2024年1月31日　中央社会保険医療協議会　総会　第582回議事録

○小塩会長
　おはようございます。ただいまより、第582回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、安川委員、末松委員、岡本専門委員が御欠席です。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　初めに「個別改定項目（その２）について」を議題といたします。
　前回に引き続き、いわゆる短冊につきまして、議論を行いたいと思います。
　本日は、前回の残りの項目について議論を行います。
　それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　おはようございます。医療課長でございます。
　それでは、資料につきまして、御説明をさせていただきます。中医協資料総－１でございます。
　まず、前回の残りの項目からでございます。目次で申し上げますと、１ページとなります。Ⅰ－１の①でございます。「賃上げに向けた評価の新設」というところでございます。
　基本的な考え方といたしまして、看護職員、病院薬剤師その他の医療関係職種について、賃上げを実施していくため、新たな評価を行うものでございます。
　第２に具体的な内容として、１ページに１がございます。外来医療または在宅医療を実施している医療機関（医科）において、勤務する看護職員、薬剤師その他の医療関係職種の賃金の改善を実施している場合の評価を新設するものでございます。イメージは下にございます。
　３ページに、２といたしまして、外来医療または在宅医療を実施している医療機関（歯科）において、勤務する歯科衛生士、歯科技工士その他の医療関係職種の賃金の改善を実施する場合の評価を新設するとしてございます。点数のイメージは下にございます。
　５ページにお進みください。
　３といたしまして、外来医療または在宅医療を実施し、入院医療を実施していない診療所であって、勤務する看護職員、薬剤師その他の医療関係職種の賃金の改善を強化する必要がある医療機関において、賃金の改善を実施している場合の評価を新設するものでございます。
　７ページにお進みください。
　４でございます。外来医療または在宅医療を実施し、入院医療を実施していない歯科診療所であって、勤務する歯科衛生士、歯科技工士その他の医療関係職種の賃金の改善を強化する必要がある医療機関において、賃金の改善を実施している場合の評価を新設するものでございます。
　次に９ページでございます。
　５といたしまして、病院または有床診療所において、勤務する看護職員、薬剤師その他の医療関係職種の賃金の改善を実施している場合の評価を新設するものでございます。
　次に11ページにお進みください。
　６でございます。訪問看護ステーションにおいて、勤務する看護職員その他の医療関係職種の賃金の改善を実施している場合の評価を新設するものでございます。
　12ページに、７とございまして、訪問看護ステーションであって、勤務する看護職員その他の医療関係職種の賃金の改善を強化する必要がある訪問看護ステーションにおいて、賃金の改善を実施している場合の評価を新設するものでございます。
　14ページでございますけれども、令和６年度及び令和７年度に賃金の改善を確実に実施するために、看護職員処遇改善評価料の施設基準を見直すものでございます。
　以上がⅠ－１の①でございました。
　それでは、次にⅡ－４の③に進ませていただきます。ページで申し上げますと、280ページとなります。
　280ページにお進みください。項目といたしましては「急性期一般入院料１における平均在院日数の基準の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、医療機関間の機能分化を推進するとともに、患者の状態に応じた医療の提供に必要な体制を評価する観点から、急性期一般入院料１の病棟における実態を踏まえ、平均在院日数に係る要件を見直すといたしまして、具体的な内容としては、当該病棟入院料の施設基準のうち、平均在院日数の基準について、18日から●●日に見直すとするものでございます。
　次に、次の項目、281ページ以降でございますけれども、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直しでございます。
　基本的な考え方といたしまして、急性期入院医療の必要性に応じた適切な評価を行う観点から、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、必要度の判定に係る評価項目及び該当患者割合の基準を見直す。
　具体的な内容でございます。
　１から３がございまして、１．一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の項目について、以下のとおり見直す。
　２といたしまして、急性期一般入院料１、特定機能病院入院基本料７対１及びと掲げるような基準につきまして、①、②の両者を満たすことを施設基準とする。
　３ポツといたしまして、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価項目の見直しに伴い、入院料等の施設基準における該当患者割合の基準を見直すというものでございまして、その下に表が掲げられているところでございます。
　それでは、大きい項目で申し上げますと、Ⅲとなりますけれども、Ⅲ以降について御説明をさせていただきたいと思います。
　ページ数で申し上げますと、521ページ以降となります。
　521ページにお進みください。
　Ⅲ－１といたしまして「①　入院時の食費の基準の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、食材費等が高騰していること等を踏まえ、入院時の食事の基準を引き上げるというものでございまして、具体的な内容といたしましては、入院時食事療養（Ⅰ）・（Ⅱ）の費用の額及び入院時生活療養（Ⅰ）・（Ⅱ）のうち食事の提供たる療養の費用の額について、それぞれ１食当たり30円引き上げるということで、お示しをするものでございます。
　それでは、次でございます。523ページにお進みください。
　「一般不妊治療管理料及び胚凍結保存管理料の見直し」でございます。
　基本的な考え方としまして、不妊治療を保険診療で実施する医療機関を広げる観点から、一般不妊治療管理料について要件を見直すとともに、不妊治療における胚の凍結保存に係る実態を踏まえ、胚凍結保存管理料について要件を見直すものでございます。
　具体的な内容は、１、２とございまして、年間20例を実施しているとする、こちらの施設基準について、医療機関単位の基準から医師単位の基準に見直すなどでございます。
　524ページ、２としてございまして、胚の凍結保存が一定程度行われていることを踏まえ、胚の凍結保存を適切に評価する観点から、胚凍結保存管理料における算定上限年数を廃止するものでございます。
　それでは、526ページにお進みください。
　「遺伝学的検査の見直し」でございます。
　基本的な考え方は、難病患者に対する診断のための検査を充実させる観点から、指定難病の診断に必要な遺伝学的検査について、対象疾患を拡大するとともに、同一検体を用いて複数の遺伝子疾患に対する遺伝学的検査を行った場合について、新たな評価を行うものでございます。
　具体的な内容としては、基本的な考え方に沿って、１、２がございます。
　それでは、531ページにお進みください。
　「抗HLA抗体検査の算定要件の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしましては「臓器移植抗体陽性診療ガイドライン」におきまして、移植前の抗HLA抗体測定の意義に係る見直しがなされたことを踏まえ、具体的な内容にございますように、日本臓器移植ネットワークに移植希望者として登録された患者であって、輸血歴や妊娠歴等の医学的に、既存抗体陽性が疑われるものについて、抗HLA抗体（スクリーニング検査）の対象患者に追加するものでございます。
　次に533ページ「人工腎臓に係る導入期加算の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしましては、慢性腎臓の患者に対して、心血管障害も含めた手厚い情報提供の実施を推進することや、それにより共同意思決定を推進するため、人工腎臓に係る導入期加算について、心血管障害の治療法の説明を要件として追加するとともに評価を見直すものでございます。
　それでは、ページを進ませていただきます。537ページでございます。
　「医療安全対策の推進」でございます。
　医療安全対策をさらに推進する観点から、医療安全対策が特に必要な特定集中治療室等の治療室及び腹腔鏡手術等について、医療安全対策加算１の届出を要件とするもの。
　具体的な内容は述べたとおりでございます。
○木下医療技術評価推進室長
　続きまして、541ページにお進みください。
　「⑨　手術等の医療技術の適切な評価」についてでございます。
　基本的な考え方につきましては、記載のとおりとなっております。
　具体的な内容につきましては、大きく２点ございまして、１点目、医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえ、新規技術の保険導入及び既収載技術の再評価を行うとともに、算定回数が極めて少なく、他の技術により置き換えられている技術について、項目を削除するものとなっております。
　続きまして、544ページにお進みください。
　「⑩　質の高い臨床検査の適切な評価」になります。
　基本的な考え方といたしまして、質の高い臨床検査の適正な評価を進めるため、新規臨床検査として保険適用され、現在準用点数で行われている検査について新たな評価を行うものでございます。
　具体的な内容といたしまして、例を挙げてございますが、例えば、E3区分で保険適用された新規体外診断用医薬品等につきまして、検査料を新設するものでございます。
○眞鍋医療課長
　続きまして、545ページを御覧ください。
　「医療機関・訪問看護ステーションにおける明細書発行の推進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、患者・利用者から見て分かりやすい医療を実現する観点から、令和６年６月より、指定訪問看護事業者による明細書の無料発行を義務化するとともに、診療所（医科・歯科）における明細書無料発行の義務の免除規定について、全ての医療機関において発行可能な環境を整備した上で、廃止するものでございます。
　具体的な内容でございます。
　１ポツでございますけれども、指定訪問看護の基準を改正する。これによりまして、訪問看護ステーションにおける明細書の無料発行について義務づけるものでございます。
　義務化に当たりましては、既に交付が義務づけられている領収証において、個別の項目ごとの金額等の記載が求められていることを踏まえ、現在の領収証を領収証兼明細書とする。また、本改正に際し、こちらに変更するシステム改修に必要な期間を考慮し、令和●●年●●月●●日までの経過措置期間を設けるとしてございます。
　546ページに２がございます。診療所（医科・歯科）における明細書無料発行の免除規定について、標準型レセコンの提供等により、全ての医療機関において明細書の発行が可能になった時期を目処として廃止するものでございます。
　続きまして、548ページにお進みください。
　項目としては「①　データ提出加算及びデータ提出加算に係る届出を要件とする入院料の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしましては、データに基づくアウトカム評価を推進する観点から、入院患者のデータ提出に係る実態を踏まえ、データ提出加算の評価及び要件を見直すとともに、データ提出加算に係る届出を要件とする入院料の範囲を拡大するものでございます。
　具体的な要件といたしまして、１から５までございます。
　データ提出加算について、データ提出に係る実態を踏まえ評価を見直すとしており、以下、２から５のような見直しを行うものでございます。
　それでは進みます。554ページにお進みください。
　項目といたしましては「③　回復期リハビリテーション病棟における運動器リハビリテーション料の算定単位数の見直し」でございます。
　基本的な考え方でございます。回復期リハビリテーション病棟における運動器疾患に対してリハビリテーションを行っている患者については、１日６単位を超えた実施単位数の増加に伴うADLの明らかな改善が見られなかったことを踏まえ、運動器リハビリテーション料に係る算定単位数の上限が緩和される対象患者を見直すというものでございまして、具体的内容は、基本的な考え方のとおりとなっているものでございます。
　続きまして、556ページにお進みください。
　「①　初期診療後の救急患者の転院搬送に対する評価」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、第三次救急医療機関等に救急搬送された患者について連携する他の医療機関でも対応が可能と判断する場合に、連携する他の医療機関に看護師等が同乗の上で転院搬送する場合の評価を新設するとともに、急性期一般入院料における在宅復帰率に関する施設基準について必要な見直しを行うものでございます。
　具体的な内容といたしまして、１．救急搬送の受入れに関する実績のある医療機関から、救急外来を受診した患者または入院３日目までの患者について、医師、看護師または救急救命士が同乗し連携する他の医療機関に転院搬送する場合の評価を新設する。イメージは、下のとおりでございます。
　２としまして、557ページでございますけれども、この搬送料の申請に伴いまして、急性期一般入院料における在宅復帰率に関する施設基準について、必要な見直しを行うものでございます。
　次に、559ページでございます。
　「②　救急医療管理加算の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、入院時に重症であり、緊急に入院を必要とする患者に対する入院医療を評価する趣旨を踏まえ、要件及び評価を見直すものでございます。
　具体的な内容といたしまして、１、救急医療管理加算について、「経過観察が必要であるため入院させる場合」など算定の対象とならない場合を明確化する。
　加算の２を算定する場合のうち、「その他の重篤な状態」の割合が●●割を超える保険医療機関について評価を見直すなどでございます。
　それでは、ページを進ませていただきます。564ページを御覧ください。
　「①　新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の新設」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、医療の質と医療安全を担保する観点から、新生児特定集中治療について十分な体制と実績を有する保険医療機関における、高度な医療を要する重症新生児に対する手厚い看護体制について、新たな評価を行うものでございます。
　具体的な内容は、基本的な考え方のとおりでございます。
　それでは、次に、567ページにお進みください。
　「③　小児緩和ケア診療加算の新設」でございます。
　具体的な内容といたしまして、緩和ケアを要する小児患者に対して、小児科経験を有する医師及び看護師を含む緩和ケアチームによる診療及びその家族へのケアを行った場合の評価を新設するものでございます。
　次に、570ページでございます。
　「⑤　小児特定集中治療室管理料における算定上限日数の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、小児特定集中治療室管理料について、臓器移植を行った小児の算定上限日数を延長するものでございます。
　571ページでございます。
　「⑥　小児抗菌薬適正使用支援加算及び小児科外来診療料の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしましては、１、小児抗菌薬適正使用支援加算の対象疾患に、急性中耳炎及び急性副鼻腔炎を追加するもの。
　２といたしまして、571ページの一番下にございますが、新型コロナウイルスの検査の取扱いの変更及び処方等に係る評価体系の見直し等を踏まえ、小児科外来診療料の評価を見直すというものでございます。
　573ページでございます。
　「⑦　医療的ケア児（者）に対する入院前支援の評価の新設」でございます。
　具体的な内容といたしまして、医療的ケア児（者）に対して、入院する前段階において、患家を訪問し、あるいは情報通信機器を用いて患者の状態や医療的ケアの手技の確認等を実施した場合の評価を新設するものでございます。
　次に、575ページでございます。
　「⑧　入退院支援加算３の見直し」でございます。
　１、入退院支援加算３の算定対象について、転院搬送された児であって退院困難な要因を有する患者の場合も算定可能とするもの。
　576ページでございますが、入退院支援加算３の施設基準であります入退院支援部門の専任の看護師の経験について、新生児の集中治療だけでなく小児科病棟における経験も含めることとするものでございます。
　578ページでございます。
　「⑨　一般病棟と一体的に運用する小児入院医療管理料３の見直し」でございます。
　具体的な内容でございます。
　小児入院医療管理料３について、一般病棟（７対１に限る）との一体的な運用を可能とする。
　２といたしまして、一体的な運用を行い成人患者との混合病棟となる場合は、小児患者が安心して療養生活を送れるよう、小児用の病床を集めて区域特定することを要件とするものでございます。
　次に、580ページでございます。
　「⑩　小児入院医療管理料における保育士・看護補助者の評価の新設」でございます。
　具体的な内容といたしましては、小児入院医療管理料の注２、注４の加算について、保育士を複数名かつ夜間に配置している場合の評価を新設するものでございます。
　582ページに２がございます。
　小児入院医療管理料に、夜間を含めて看護補助者を配置している場合の評価を新設するものでございます。
　583ページに３がございまして、小児入院医療管理料において、小児の家族等が希望により付き添う場合は、当該家族等の食事や睡眠環境等の付き添う環境に配慮することを規定するものでございます。
　続きまして、584ページでございます。
　「⑪　母体・胎児集中治療室管理料の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、専任の医師が常時、母体・胎児集中治療室内に勤務していることとする要件について、当該医師は宿日直を担当する医師であってはならないことを明確化する。
　母体・胎児集中治療室内の医師の配置要件について、専ら産婦人科または産科に従事する医師が常時●名以上当該保険医療機関内に勤務しており、当該医師に専任の医師を●名含む場合も、要件を満たすこととするものでございます。
　続きまして、586ページでございます。
　「⑫　ハイリスク妊娠管理加算の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、ハイリスク妊娠管理加算のうち、早産に係る対象患者について、現行の妊娠二十二週から三十二週未満の早産の患者から、妊娠●●週から三十二週未満の早産の患者に見直すものでございます。
　続きまして、587ページでございます。
　「①　がん性疼痛緩和指導管理料の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、がん性疼痛緩和指導管理料において、放射線治療と神経ブロックを実施する体制及び実績を有する医療機関において、当該治療が必要な患者に対して、診療方針等について文書を用いて説明を行った場合に係る評価を新設するものでございます。
　以降、再掲が続くところでございます。
　594ページにお進みください。
　「⑦　がん拠点病院加算の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、都道府県がん診療連携拠点病院及び特定領域がん診療連携拠点病院の特例型に指定された医療機関が算定する項目を明確化するとともに、地域がん診療拠点病院の特例型に指定された医療機関が算定する項目を新設するものでございます。
○小嶺歯科医療管理官
　以下、再掲が続きまして、少しページが飛びまして、599ページになります。
　「④　認知症患者に対するかかりつけ歯科医と医師等との連携による歯科医療の推進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、認知症患者について、かかりつけ歯科医と医師を初めとした関係者との情報共有・連携による歯科医療を推進する観点から、具体的には、歯科疾患管理料総合医療管理加算の対象患者に認知症の患者を追加するものでございます。
○眞鍋医療課長
　続きまして、600ページでございます。
　「①　精神疾患を有する者の地域移行・地域定着に向けた重点的な支援を提供する病棟の評価の新設」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築を推進する観点から、精神疾患を有する者の地域移行・地域定着に向けた重点的な支援を提供する精神病棟について、新たな評価を行うものでございます。
　具体的な内容といたしまして、多職種の重点的な配置、在宅医療の提供実績、自宅等への移行率の実績、診療内容に関するデータの提出等の施設基準を設定した病棟の評価を新設するものでございます。イメージは、その下に記載するところでございます。
　続きまして、603ページでございます。
　「②　地域移行機能強化病棟入院料の継続と要件の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしましては、地域移行機能強化病棟入院料について、長期入院患者の退院実績に係る要件を見直すものでございます。
　604ページに２がございまして、当該病棟において、専任の精神保健福祉士の配置に係る要件を緩和するものでございます。
　次に、606ページに、地域移行機能強化病棟入院料については、令和６年３月日までに届け出ることとしているところを延長するものでございます。
　続きまして、608ページでございます。
　「③　精神科入退院支援加算の新設」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、精神病床に入院する患者に対して、入院早期から実施する退院調整の効果を踏まえ、精神病床における入退院支援について新たな評価を行うとともに、既存の退院支援に係る評価について見直すものでございます。
　具体的な内容でございます。１として、精神病床に入院する患者に対して、入院早期から包括的支援マネジメントに基づく入退院支援を行った場合の評価を新設するもの。
　609ページ、２といたしまして、精神科入退院支援加算の新設に伴い、精神科措置入院退院支援加算について評価を見直した上で当該加算の注加算として新設するとともに、精神科措置入院退院支援加算を廃止するものでございます。
　610ページに３がございます。精神科入退院支援加算の新設を踏まえ、院内標準診療計画加算及び退院調整加算を廃止するものでございます。
　次に、611ページでございます。
　「④　療養生活環境整備指導加算及び療養生活継続支援加算の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、当該加算について、療養生活環境整備指導加算を統合するとともに、在宅精神療法を算定する患者に対しても算定可能とするものでございます。
　次に、613ページでございます。
　「⑤　通院・在宅精神療法の見直し及び早期診療体制充実加算の新設」でございます。
　具体的な内容といたしまして、１、通院・在宅精神療法について、60分以上の精神療法を行った場合及び30分未満の精神療法を行った場合の評価を見直すもの。
　614ページ、２といたしまして、精神疾患の早期発見及び症状の評価等の必要な診療を行うにつき十分な体制を有する医療機関が精神療法を行った場合について、通院・在宅精神療法に加算を設けるものでございます。
　次に、616ページでございます。
　「⑥　児童思春期支援指導加算の新設」でございます。
　具体的な内容といたしまして、20歳未満の患者に対して、多職種が連携して外来診療を実施した場合の評価を新設するもの。
　617ページ、２といたしまして、児童思春期支援指導加算の新設に伴い、20歳未満加算及び児童思春期精神科専門管理加算について、評価を見直すものでございます。
　619ページでございます。
　「⑦　心理支援加算の新設」でございます。
　具体的な内容といたしまして、心的外傷に起因する症状を有する患者に対して、精神科を担当する医師の指示を受けた公認心理師が心理支援を行った場合の評価を新設するものでございます。
　620ページでございます。
　「⑧　精神科在宅患者支援管理料の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、精神科在宅患者支援管理料の算定患者に、在宅医療の提供に係る一定の基準を満たす患者及び精神科地域包括ケア病棟入院料から退院した患者を追加するものでございます。
　それでは、ページを進ませていただきます。次は、627ページになります。
　627ページでございまして、項目としては「④　慢性腎臓病の透析予防指導管理の評価の新設」でございます。
　具体的な内容といたしまして、慢性腎臓病の患者に対して、透析予防診療チームを設置し、日本腎臓学会の「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン」等に基づき、患者の病期分類、食塩制限及び蛋白制限等の食事指導、運動指導、その他生活習慣に関する指導等を必要に応じて個別に実施した場合の評価を新設するものでございます。
○小嶺歯科医療管理官
　では、ページをお進みいただきまして、630ページ、Ⅲ－６、歯科医療の推進に係る項目でございます。「①　医科歯科連携の推進」。
　基本的な考え方についてですけれども、まず、医科歯科連携を推進する観点から、周術期等口腔機能管理の在り方を見直すものでございます。
　具体的には、急性期脳梗塞患者等、集中治療室における治療が必要な患者を、周術期等口腔機能管理計画策定料の対象に追加するとともに、周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)について、放射線治療等を実施する患者の区分を見直すものでございます。
　２番目、終末期の悪性腫瘍の患者等に対して周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)などの算定回数制限を見直すものでございます。
　続きまして、ページを飛びまして、636ページ「③　歯科疾患に対する周術期等口腔機能管理の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、入院前から外来診療において歯科疾患について口腔管理を受けていて、当該疾患に係る予定された手術を行う患者に対する周術期等口腔機能管理について、具体的には、周術期等口腔機能管理計画策定料などの要件及び評価を見直すものでございます。
　続きまして、ページが進みまして、639ページ「④　医歯薬連携の推進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、医歯薬連携を推進する観点から、具体的には、診療情報連携共有料について、名称を変更するとともに、保険薬局に対して情報提供を求めた場合及び医科医療機関からの依頼に基づく情報提供を行った場合にも算定可能とするものでございます。
　続きまして、641ページ「⑤　ライフステージに応じた口腔機能管理の推進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、ライフステージに応じた口腔機能管理を推進する観点から、具体的には、２つの見直しを行うものでございます。
　まず、１つ目、小児口腔機能管理料及び口腔機能管理料について、指導訓練が実施されるようになってきた診療実態を踏まえて、要件及び評価を見直すものでございます。
　続きまして、642ページで２つ目、口腔機能発達不全症の患者及び口腔機能低下症の患者に対して、口腔機能の獲得や、口腔機能の回復または維持を目的として指導訓練を実施した場合の評価を新設するものでございます。
　続きまして、643ページ「⑥　客観的な評価に基づく歯科医療や口腔機能管理の推進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、客観的な評価に基づく歯科医療や口腔機能管理を推進する観点から、具体的には、１番目、咀嚼能力検査及び咬合圧検査の算定対象となる患者に、顎変形症に係る手術を実施する患者や有床義歯等を新製する患者を追加するものでございます。
　２つ目、口腔機能低下症の診断を目的とする患者または口腔機能低下症の患者に咀嚼能力検査または咬合圧検査を行う場合について、要件を見直すものでございます。
　続きまして、ページ飛びまして、646ページ「⑧　かかりつけ歯科医と学校関係者等との連携の促進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、医療的ケア児が安心して安全に学校等に通うことができるよう、かかりつけ歯科医と学校関係者等の連携を促進する観点から、具体的には、診療情報提供料１の情報提供先に学校歯科医等を追加するものでございます。
　続きまして、647ページ「⑨　歯科治療環境への適応が困難な患者に対する評価の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしましては、強度行動障害を含む歯科治療環境への適応が困難な患者の歯科診療時に特別な対応が必要な患者に対して、歯科治療環境への円滑な導入を支援するとともに、患者の状態に応じた評価となるよう、具体的には、歯科診療特別対応加算の算定対象に、強度行動障害の患者等を追加するものでございます。
　続きまして、648ページ「⑩　う蝕の重症化予防の推進」に関するものでございます。
　基本的な考え方といたしまして、う蝕の重症化予防を推進する観点から、フッ化物歯面塗布処置等の見直しについて行うものでございます。
　具体的には、１番目、う蝕多発傾向者に、歯科訪問診療を行う患者を追加する。
　２番目、フッ化物歯面塗布処置について、初期の根面う蝕に罹患している患者及びエナメル質初期う蝕に罹患している患者に対して実施する場合の評価を見直す。
　それから、ページは飛びまして、650ページ、３番目といたしまして、65歳以上の初期の根面う蝕に対する非切削による指導管理及びエナメル質初期う蝕の管理に対する評価を新設し、歯科疾患管理料のエナメル質初期う蝕管理加算を削除するものでございます。
　続きまして、651ページ「⑪　歯周病の重症化予防の推進」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、歯周病の重症化予防を推進する観点から、以下の見直しを行うものでございます。
　まず、１つ目、糖尿病患者に対して歯周病安定期治療を行う場合の評価を新設する。
　２つ目、歯周病重症化予防治療について、歯周病安定期治療を行っている患者が、再評価の結果に基づき歯周病重症化予防治療に移行する場合には、２回目以降の実施であっても、初回実施の翌月から月１回算定可能とするというものでございます。
　続きまして、653ページ「⑫　歯科衛生士による実地指導の推進」です。
　基本的な考え方といたしまして、歯科衛生士による実地指導を推進する観点から、具体的には、歯科衛生実地指導料について、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が口腔機能に係る指導を行った場合の評価を新設するものでございます。
　続きまして、ページが進みまして、656ページを御覧ください。
　「⑮　歯科固有の技術の評価の見直し」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、歯科固有の技術について、実態に合わせた見直しを行うとともに、歯科医療の推進に資する技術については、医療技術評価分科会等における検討を踏まえつつ、適切な評価を行うというものでございます。
　具体的な内容として、以下、続きます。まず１番目、小児の外傷歯に対して用いる口腔内装置の製作を評価するものでございます。
　２番目、舌接触補助床の算定対象となる患者に、口腔機能低下症の患者を追加するものでございます。
　657ページに進みまして、３番目、口腔細菌定量検査の算定対象となる患者に、入院中の患者を加えるものでございます。
　４番目、非経口摂取患者口腔粘膜処置の算定対象となる患者に、経口摂取は可能であるが、ごく少量に限られる患者を追加するものでございます。
　続きまして、658ページ、５番目、口腔バイオフィルム感染症の患者に対して、口腔バイオフィルムの除去を行った場合の評価を新設するとともに、歯周基本治療の評価対象を見直すものでございます。
　続きまして、659ページ、６番目、医科点数表において評価されている処置について、診療実態を踏まえて歯科点数表においても評価するとともに、第８部処置に薬剤料の節を新設するものでございます。
　すみません、659ページの下段にもう一つありました。７番目、歯冠補綴物及び欠損補綴物の製作に辺り、ICTの活用を含め歯科医師と歯科技工士が連携して色調採得等を行った場合の評価を新設するものでございます。
　ページお進みいただきまして、664ページ、８番目ですけれども、大臼歯CAD/CAM冠について、要件を見直すものでございます。
　続いて、665ページ、９番目、クラウン・ブリッジ維持管理料について、対象となる歯冠補綴物を見直すというものでございます。
　666ページ、10番目、学校歯科健診で不正咬合の疑いがあると判断され、歯科医療機関を受診した患者に対して、歯科矯正治療の保険適用の可否を判断するために必要な検査・診断等を行う場合について、新たな評価を行うものでございます。
　11番目、歯科点数表第８部「処置」の抜髄等において、歯科麻酔薬を使用した場合の薬剤の費用の算定方法を見直すものでございます。
　続きまして、667ページ、12番目、区分C2（新機能・新技術）で保険適用された新規医療技術については、新たに技術料の新設等を行うものでございます。
　13番目、医療技術評価分科会における検討結果を踏まえまして、新規技術の保険導入及び既存技術の診療報酬上の評価を行うものでございます。
　提案のうちの具体的なものを幾つかを挙げさせていただいております。
　14番目、口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進及び臨床の実態等の観点から、既存技術の評価の見直しを行うものでございます。
○安川薬剤管理官
　669ページ、薬局でございます。
　「①　薬学管理料の見直し」でございます。
　具体的内容を１で、麻薬管理指導加算について、実施に当たって参考となるガイドラインを示すとともに、フォローアップの方法を明確化するもの。
　２は、ハイリスク薬の指導を評価する特定薬剤管理指導加算１について、算定対象となる時期を見直すこと。
　次に３、患者に対して重点的な服薬指導が必要となる場合は、新たに加算で評価するものでございます。
　次に、679ページ、③、薬剤調整に関する評価ですが、嚥下困難者用製剤加算を廃止して、自家製剤加算で算定可能とすること。
　あと、医薬品が供給不足の際の調整の場合も算定可能とするものでございます。
　続きまして、684ページ「①　調剤基本料の見直し」は、調剤基本料２の対象となる範囲を拡大するものでございます。
　次に、685ページ「②　地域支援体制加算の見直し」でございますが、こちらは、ほかの体制評価の項目を踏まえまして、点数を見直すとともに要件を強化するものでございます。
　特に、調剤基本料１を算定する場合の実績要件に関して、通常回数等の数値は黒丸で示しておりますが、今回具体的な要件を提示したほうが議論しやすいということで、本項目は特別に数値を入れたものにしております。
　また、２つ目で、夜間・休日対応につきまして、輪番制とか、周囲の薬局と連携した体制というのは引き続き可能なのですが、地域の関係者がこういった体制を把握できるように、行政機関や薬剤師会を通じて、地域における夜間・休日の対応を公表・周知するよう見直すものでございます。
　続きまして、飛びますけれども、706ページですが「③　休日・深夜加算の見直し」でございます。
　自治体からの要請を受けて開局して対応した場合も加算を算定することを明確化するものでございます。
　次に708ページ「④　いわゆる同一敷地内薬局に関する評価の見直し」でございますが、特別調剤基本料をＡとＢにして、敷地内薬局は、特別調剤基本料Ａとして施設基準の届出を求めることにするものです。
　関連する評価として、敷地内薬局は院内の調剤と同程度ということで、基本料関連の評価を見直すこと。
　また、712ページ目の４のところで、薬学管理料を見直す。
　あと、713ページの５で、医療機関の多剤処方の薬剤料の取扱いと同様に、敷地内薬局の多大調剤時の薬剤料を減額すること。
　また、６は医療機関側の対応ですが、処方箋交付が月4,000回を超える医療機関の敷地に集中率９割を超える敷地内薬局がある場合は、処方箋料の評価を見直すものでございます。
　また、716ページ目、①は「長期収載品の保険給付の在り方の見直し」ですが、こちらは選定療養の仕組みを導入するため、対象となる長期収載品の範囲、保険給付の対象範囲、また、医療上の必要性がある場合や医薬品の在庫がない場合に選定療養としないことなどの取扱いを示しており、本年10月１日から施行することとしておるものでございます。
　また、717ページ「②　医薬品取引状況に係る報告の見直し」ですが、こちらは、流通改善ガイドラインが本年度中に改訂されることを踏まえ、妥結状況など、取引状況の報告内容を見直すものでございます。
○眞鍋医療課長
　続きまして、721ページでございます。
　「③　プログラム医療機器についての評価療養の新設」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、イノベーションの促進の観点から、一般的に侵襲性が低いプログラム医療機器の特性も踏まえつつ、薬事上の第１段階承認を取得したプログラム医療機器及びチャレンジ申請を行うプログラム医療機器の使用または支給について、評価療養として実施可能とするものでございます。
　具体的な内容としまして、１と２がございます。
　１といたしまして、薬事上の第１段階承認を取得しているものの保険適用がされていないプログラム医療機器であって、市販後に臨床的エビデンスが確立された後、承認事項一部変更承認申請等を行うことで第２段階承認を取得し、保険適用を目指しているものの使用または支給であって、次の（１）から（３）の事項を満たすものについて、保険診療との併用を認め、評価療養として実施可能とするものでございます。
　２といたしまして、既に保険適用されているプログラム医療機器であって、保険適用されていない範囲における使用に係る有効性に関し、使用成績を踏まえた再評価を目指すものの使用または支給であって、次の事項を満たすものについて、（１）（２）にございますが、それについて保険診療との併用を認め、評価療養としての実施を可能とするものでございます。
　次に、722ページでございます。
　「①　医療DX及び医薬品の安定供給に資する取組の推進に伴う処方等に係る評価の再編」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、医療DX及び医薬品の安定供給に資する取組をさらに推進する観点から、処方等に係る評価体系の見直しを行うというものでございまして、１から４がございます。
　722ページに１がございまして、一般名処方加算について、医薬品の供給不足等の場合における治療計画の見直し等に対応できる体制の整備並びに患者への説明及び院内掲示にかかる要件を設けるとともに、評価を見直すものでございます。
　723ページでございます。
　２といたしまして、後発医薬品使用体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算について、医薬品の供給が不足等した場合における治療計画の見直し等に対応できる体制の整備並びに患者への説明及び院内掲示にかかる要件を設けるとともに、評価を見直すものでございます。
　726ページに３がございます。医療DXの推進による効率的な処方体系の整備が進められていること並びに一般名処方加算、後発医薬品使用体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算の見直しに伴い、薬剤情報提供料及び処方箋料の点数を見直すものでございます。
　727ページに４がございます。いわゆる湿布薬の処方枚数制限の規定に関して、該当品目の承認状況を踏まえ、「湿布薬」の用語を見直すものでございます。
　続きまして、729ページでございます。
　「②　バイオ後続品の使用促進」でございます。
　具体的な内容といたしまして、入院医療においてバイオ後続品を使用している保険医療機関において、患者に対して、バイオ後続品の有効性や安全性について十分な説明を行った上で使用し、成分の特性を踏まえた使用目標を達成した場合の評価を新設するものでございます。
○木下医療技術評価推進室長
　続きまして、733ページ、④といたしまして「再製造単回使用医療機器の使用に対する評価」になります。
　基本的な考え方でございますが、再製造単回使用医療機器の使用を推進する観点から、再製造単回使用医療機器の使用実績を有する医療機関において、手術における再製造単回使用医療機器の使用について新たな評価を行うものでございます。
　具体的な内容につきましては、記載のとおりでございます。
　続きまして、735ページにお進みください。
　「①　実勢価格等を踏まえた検体検査等の評価の適正化」でございます。
　基本的な考え方といたしまして、衛生検査所検査料金調査による実勢価格等を踏まえ、検体検査の実施料等について評価を見直すものでございます。
　具体的な内容といたしましては、１つ目、衛生検査所検査料金調査により得られた実勢価格等に基づき、保険償還価格と実勢価格の乖離が大きい検査について、評価を見直すもの。
　また、２といたしまして、材料加算として評価されている材料等について、実勢価格及び当該材料の使用実態等を踏まえ、評価を見直すものでございます。
○眞鍋医療課長
　続きまして、737ページにお進みください。
　「②　人工腎臓の評価の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、人工腎臓について、包括薬剤の実勢価格を踏まえ、評価を見直すものでございます。
　738ページ「③　検査、処置及び麻酔の見直し」でございます。
　具体的な内容といたしまして、下記の処置、検査及び麻酔について、評価を見直すものでございます。
○安川薬剤管理官
　745ページでございます。
　③の投薬用の容器に関してでございますが、こちらは、患者が容器を返還した場合に、実費を返還する規定を廃止するものでございます。
　以上です。
○眞鍋医療課長
　以上で一通りの御説明となりますけれども、これに加えまして、前回金曜日に、この短冊を出させていただきました後、私ども再度内容をチェックした中で、事務的な誤りがございました。また、外部からも幾つか御指摘をいただいたところでございます。
　その主なものにつきまして、単純な字句の修正は除きますけれども、内容に係る私どもの事務的な過ち等の修正につきまして、何点か口頭にて補足をさせていただきます。
　本日用意しております短冊については、修正後のものでございますけれども、そのうち主なものを御説明させていただきます。
　それでは、59ページを御覧ください。
　項目といたしましては、特定集中治療室管理料等の見直しの中の59ページのところでございます。
　59ページの真ん中辺りに、４ポツがございまして、治療室内に配置される、ここは「専任の」となってございますが、これが正しゅうございまして、前回の短冊で「専従の」となってございました。ここを専任と修正してございます。
　それでは、幾つかございます。123ページにお進みください。
　こちらは、項目といたしましては、医療DX推進体制加算の新設の中の項目でございますけれども、123ページの上半分辺りに、（６）から始まってございますが（９）のところでございますけれども「現行の医療情報・システム基盤整備体制充実加算と同様に」のところで、記載漏れがございまして、これは「B001-2に掲げる」の以下、小児科外来診療料、B001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料など、ここの記載を追加しているものでございます。
　それでは、ページは進みまして、262ページでございます。
　項目としては、療養病棟入院基本料の見直しでございます。
　262ページの真ん中辺りに、７ポツといたしまして、療養病棟に入院中の患者に対し、「静脈経腸栄養ガイドライン」等を踏まえた栄養管理に係る説明を実施した上で」と書かせていただいてございます。これが正しゅうございまして、前回では、人生の最終段階に係るガイドラインという記載でございましたが、ここは「静脈経腸栄養ガイドライン」ということが正しゅうございまして、こちらのように、修正をさせていただいているところでございます。
　以上、主なものでございました。
　以上で、事務局からの説明を終わらせていただきます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、項目ごとに区切って議論をしていきたいと思います。
　最初にⅠ－１の「①　賃上げに向けた評価の新設」について、この項目につきまして、御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　どうもありがとうございます。
　今、説明がございましたⅠ－１の「①－賃上げに向けた評価の新設」につきましてでございますが、政府の方針に基づきまして、評価料の全額を対象職員の賃上げに充当することや、その実態を医療機関ごとに検証することを前提として、事務局案を了承したいと思います。
　また、評価料の（Ⅱ）につきましては、施設基準の11項にも記載がございますけれども、主として保険診療等から収入を得ていることを条件とすることは妥当だと考えます。
　今後施行に向けて、通知や事務連絡で詳細なルールを定めることになりますが、賃上げの方法、実態把握の運用について、まだ不明な部分がございますので、透明性の高い仕組みにするとともに、特に外来においては患者負担が増加いたしますので、丁寧な周知をお願いしたいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　本日の短冊資料に示された内容は、これまでの議論を踏まえたものであり、異論ありません。
　ただ、算定に当たって、提出が求められる計画書や届出様式につきましては、可能な限り分かりやすくシンプルなものとして、賃上げに必要な財源が確実に医療機関に届くようにしていただく必要があると考えます。
　また、実際の運用に際しては、実務的な様々な疑問、例えば、法定福利費、定期昇給、補助金の扱い、各医療機関における配分方法などが生じると予想されますので、６月の施行に向けて、国としても丁寧な説明と周知をしていただく必要があると考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　賃上げに向けた評価の新設に関して、今回、看護職員処遇改善評価料の対象に、以前にも申し上げておりました、病院薬剤師が追加されなかったことは残念でございますが、この賃上げに向けた評価の新設の対象には病院薬剤師が含まれていますので、ここで確実に賃上げにつながるよう、状況をしっかり検証していただきたいと思います。
　また、実際の処遇改善においては、従事者の離職防止、人材確保のためにも、各医療機関の労使でしっかり話し合って決めていただきたいと思いますので、今後、運用の中で通知などに、その旨記載していただくことをお願いいたします。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　今回の追加があった医療従事者の人材確保や賃上げに向けた取組につきましては、基本料に溶け込ませるのではなく、こうした形で加算として別途評価することにより、各医療機関などにおける賃上げの実態をしっかりと把握できるのではないかと思っております。
　実態把握と効果検証を綿密に行えるよう、また、今回の加算が現場の医療従事者の方々の確実な待遇改善につながるようにしていただきたいと思います。
　特に、効果検証がしっかりできるようなアンケートや調査をしていただければと思っております。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　特にほかには御意見等ないようですので、続きまして、Ⅱ－４の「③　急性期一般入院料１における平均在院日数の基準の見直し」。それから「④　一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直し」について、これらの項目につきまして、御意見がございましたら、よろしくお願いいたします。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　それでは、Ⅱ－４の③並びにⅡ－４の④につきまして、一括してコメントをさせていただきます。
　まず、最初に総論といたしまして、入院医療の評価については、全般的に言えることですけれども、2025年を目前に控えた今回の改定では、人口減少と高齢化が進む中、地域医療構想に基づく病床再編の実態を踏まえれば、病床機能の分化、強化、連携を加速することが必要です。
　特に急性期病床については、2022年度病床機能報告によれば、日本全体で必要病床数を２割程度上回る想定であり、また、地域ごとに見ても大半の構想区域で急性期病床が必要量より多い状況にございます。
　人口構造や医療ニーズを踏まえれば、入院料の在り方をこれまで以上に患者の状態と、医療資源の投入量に見合った評価にすることが、地域医療構想に沿った急性期病床の適切な集約につながるものと考えております。
　それでは、見直しにつきまして、具体的な意見を申し上げます。
　まず、平均在院日数の要件につきましては、入院外来分科会で検討していただいたデータから、平均在院日数が14日以下と15日以上の医療機関群において、全身麻酔手術、救急搬送、認知症患者、要介護患者、入院料とリハビリを除いた医療資源投入量、専門的な治療・処置等、多くの項目の状況に格差が見られます。
　また、15日を超えますと、医療資源投入量が入院料の２、入院料の４と大きく変わらないことも分かっております。
　したがいまして、入院料１の平均在院日数の基準は14日とすべきです。
　次に、重症度、医療・看護必要度の評価項目でございますが、緊急入院後の評価を１日とし、抗悪性腫瘍薬の注射剤を従前どおり２点とすべきであり、これまでの議論のシミュレーション案で言いますと、見直し案１を提案いたします。
　その理由としては、救急医療管理加算１を算定する患者の医療資源投入量が、１日目から２日目にかけて急激に減少していること。また、抗がん剤の注射だけをもってA3点とすることは、外来化学療法を推進する流れに逆行するためでございます。
　続きまして、該当患者割合の①、A3点以上またはC1点以上の基準につきましては、事務局の推計によりますと、Ｂ項目の廃止による該当患者割合の影響が、昨年の12月22日の資料によりますと、マイナス7.7％でございますので、現行の該当患者割合から８％を引いた20％が適当でございます。
　最後に該当患者割合の②、A2点以上またはC1点以上の基準につきましては、現行の28％が前回の改定で新型コロナの影響や、地域医療への配慮を踏まえて、200床未満への緩和措置をベースに設定されたものであり、平時に戻った今回は、前回改定以前に立ち戻り、29％とすべきです。
　A2点以上で基準を満たすということは、B3点以上を条件とする現行基準からの、ある意味緩和であり、相応の該当患者割合は当然と考えます。
　そもそも評価項目の見直しは、患者の状態や医療資源投入量をより精緻に反映させるものであり、それによって基準を満たせなくなるから緩和するという発想は、不適当ということも強く指摘させていただきます。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。私も一括して意見を申し上げます。
　１月10日に審議した入院(その10)のところで主張いたしましたが、国民の生命と健康を守るという意味で、非常に大切なことでありますので、改めて主張いたします。
　まず、今回の重症度、医療・看護必要度の見直しは、より機械的に判定される仕組みになっている印象であり、医療の現場で重症者として治療されている患者さんを、適切に拾い上げることができない可能性が危惧されます。
　また、７対１病棟におけるＢ項目の削除や、評価対象となる診療行為を必要度Ⅱの項目に限定することなども、個々の患者さんの状態に応じた適切な医療を提供するために必要な現場の裁量を狭め、実際の重症度の評価と乖離してしまうことも懸念されます。
　こうしたことを踏まえれば、項目の見直しについては、今回のシミュレーションで示されている見直し案の中で、最も影響が少ない案４よりも、さらに影響が少ない見直し案も含めて検討すべきであり、その上で、平均在院日数については、現行の18日から変更すべきではありません。
　また、該当患者割合に係る判定基準についても相当慎重に検討しなければ、これまでの改定とは次元が異なる深刻な打撃を急性期病棟に与えることが憂慮されます。
　加えて、診療報酬は全国一律の評価となっており、大きな変更をすることで、地域医療に非常に大きな悪影響を与える可能性があることを踏まえますと、中医協は慎重の上にも慎重を重ねて判断する必要があるということです。
　つまり、日本全体でマクロに見れば、あるいは平均値だけを見れば、今回の見直しで７対１の削減数がこの程度であれば問題ないと思われるかもしれませんが、その削減される病床が、地域の急性期医療の提供にとって致命的な損失になる可能性があることを深く、重く受け止めていただく必要があります。
　平均在院日数を短縮し、急性期病床を減らすということは、地域において手厚い入院医療を受ける機会が減り、受けられたとしても短期間で退院、転院を余儀なくされるという事態が起こり得るということです。
　その結果、質の高い急性期医療を必要とされる患者さん、特に急性期病棟に多く入院されている高齢の患者さんを中心に、不便や不安を強いることが懸念されます。
　以前から厳しい状態であった病院の運営は、現在、今回手当される人件費上昇以外にも、光熱費などの物価高騰、コロナ禍のダメージの残存などがあり、さらに悪化し、限界と言える病院が数多く存在しております。以前の平時とは全く異なる状況です。
　さらに、改定のたびに重ねてきた平均在院日数や重症度、必要度の厳格化により、病院側で対応できる余地はどんどん狭くなり、ほとんどない状態です。
　したがって、今回の改定における平均在院日数の１日、１つの項目の見直し、当該患者割合の１％の違いによる影響は、前回改定とは比較して、ずっと大きく病院にのしかかり、死活問題に直結してしまいます。
　地域住民の急性期入院医療をぎりぎりの低空飛行で支えてきた全国各地の病院へ、さらに重荷を背負わせて墜落させてはなりません。
　また、地域の病院機能そのものが損なわれたり、大きく弱まることになれば、医療機能の分化や医療介護の連携も、その母体を失い、かえって進まなくなります。
　これらの状況を鑑みて、２号側としては、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与するという健康保険の目的及び中医協の決定が、地域医療に与える大きな影響、特に悪影響については、その決定をした者が責任を負うことになるということを踏まえて、中医協の責務として、国民の急性期医療に支障が生じるような決断をすべきではないと強く主張いたします。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　私も長島委員からの発言に、趣旨として同じなのですけれども、私の言葉でも述べさせていただきたいと思います。
　私も何度も発言してまいりましたが、現在、重症度、医療・看護必要度というものは、急性期入院基本料に直接ひもづいており、この変更は医療機関の経営に大きな影響を及ぼします。
　再度主張しますが、見直しをするにしても、地域の医療提供を維持するためには、できる限り影響が大きくならない案、また、カットオフ値を設定すべきであります。
　先日も発言しましたが、今回の医療経済実態調査の結果で示されたとおり、多くの日本の病院は、医業損益が大きな赤字の中で厳しい運営をしております。民間の医療法人ですら、二期連続医業損益が赤字という結果でした。
　実調の結果を、一時的なコロナの補助金を加えて評価すべきか、加えないべきかに関して、１号側、２号側で意見が分かれましたが、昨年10月の補助金がなくなった以降、さらに地域の病院は厳しい経営状況に置かれています。医療を提供している多くの病院が赤字に陥っている状態です。
　そもそも過去、なぜ、７対１の入院基本料の病床が減らなかったのでしょうか。それは地域で適切な病院医療を患者に提供するために、現場が必要としていたからです。実際に医療従事者が必要な、すなわち人手を要する患者が増加していたからです。入院患者に占める高齢者の増加に関しては、何度も指摘されています。病院の現場は、年々治療上、人手を要する患者が増えている中、何とか医療提供を維持するために必要な人員を必死に確保してきました。
　そして、それに対応できる入院料算定を必死になって維持していく努力を行ってきました。それが地域医療を守るために現場が行ってきたことであり、今までの改定でも地域の医療提供体制に大きな悪影響が生じることを避けてくることができました。
　しかし、前回改定において心電図モニターが外されたことから、現在はかなり厳しい状況になっております。10月以降、新型コロナ感染症対応に際して与えられていた重症度、医療・看護必要度の算定に関する特例が撤廃されました。その後、多くの病院から、必要度の維持が困難になっているという声を聞いております。
　2022年改定での心電図モニターの廃止は、それほど大きな影響を病院医療に、もう既に与えています。１月10日のシミュレーション結果の資料にも示されておりましたが、シミュレーション時点で、既に4.5％の病院は現行の基準を満たしておりません。特に200床未満では10％の病院が既に基準を満たせなくなってきております。
　今回、改定の中医協議論において、私は何度も病棟における人的資源の投入量に関しての分析を求めてきましたが、結局、資料は提出されることはなく、議論に至りませんでした。現場が求めている病棟運営を維持する診療報酬上の仕組みが全く検討されないまま、入院基本料に直結する重症度、医療・看護必要度の厳格化が進められようとしています。
　この見直しにより、地域の医療現場では、求められる医療提供を継続できない病院も出てくることを強く危惧いたします。
　見直しにおいては、地域の入院医療提供体制の維持にできる限り大きな影響を与えないよう、地域における病院医療提供体制に取り返しのつかない結果を及ぼさないよう、できる限り影響が大きくならない案、また、カットオフ値を設定すべきだと、再度強く主張いたします。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見は、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。私も私の言葉で、今、長島委員、太田委員がおっしゃった点と同じ内容になるかと思いますけれども、意見、コメントをさせていただきます。
　まず、今回の改定の一丁目一番地、基本方針というのは、医療部会、医療保険部会から示されたように、あくまでも医療従事者の人材確保、賃上げに向けた取組ということ、これについては、恐らく１号側も２号側も異論がないところだと思います。現に冒頭の議論では、それについては一定の御理解をいただいたかと思います。
　そもそも医療従事者の賃金を上げられるための0.88あるいは0.28の加算ということがあっても、ベースの収入が担保された上での加算であって、そのベースの基本的な収入が明らかに減額される状況で、医療従事者の給与を上げろといっても、とても無理だと、具体的に言えば、一般企業で職員の給与を上げろと言って、一方で定価は下げなさいと言って、それが成り立つかと、基本的に考えていただければお分かりだと思います。これは、今、特に急性期病院に対する、この１号側が示した案では、とてもではないけれども、経営判断だけで維持できるものでは決してありません。
　基本的には、やはり私も太田委員がおっしゃったように、長島委員もおっしゃったように、今一番大事なことをやり遂げるためには、基本的には、いじるべきではない。入院平均在院日数にしても、重症度、医療・看護必要度もいじらなくて、まず、きちんと職員に給与がアップできるということを担保できる状況に持って行った上で、いろいろな改革をしなくてはいけないのではないかと思います。
　そういう意味では、私も基本は現状維持、あるいはどうしても変えなくてはいけないのであれば、案４以下の、さらに緩い緩和にしなければいけないし、その激減緩和をしなかったら、本当に病院の経営者は、頭を抱えている中で、奈落の底に落とすようなことになるのではないかと、本当に感じています。
　しかも、今、この中医協でこの判断をすることによって、実際にそうなったときに誰が責任を取るか、中医協委員、我々２号側だけではなくて１号側も、そして公益側も合わせた中医協としての判断で、そういうことに陥ったということの責任を取らなくてはいけないということも考えれば、当然激減緩和をしなくてはいけないことですし、そういう意味で、何が一番大事かということを、もう一度考えていただいて、そして今後の判断をしていただきたいと思っています。
　前回も言いましたように、賃金を上げるためのアクセルを踏みながら、一方で急ブレーキをかけるようなことをしては、全く意味がないのではないかと思っていますので、ぜひその辺をお考えいただければと思います。
　ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょう
　佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　先ほど松本委員が発言したとおり、病床機能の分化、強化を進めていくということは必要でございます。患者の状態と医療資源投入量に見合った評価に見直すべきと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　いかがでしょうか。
　鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。
　病院の皆様方の経営というのが、少し垣間見られたような御意見をたくさんいただいたかなと思います。
　一方で、私ども支払側はデータでお話しするしかないという部分もございますので、松本委員がおっしゃっているように、見直し案１、該当患者割合①が20％、②が29％、平均在院日数14日、データ上はこの数値が望ましいと考えております。
　また、少し分からないところもあって、この場での質問になるのは、非常にふさわしくないのかもしれませんけれども、やはり急性期から出なくてはいけないと言われる患者も一定数いて、結構そこの方々が行く場がないという現実もあるのかなとも思っております。実際に私の父親もそうでしたが、自宅で過ごしてください、と言われたけれども難しいというケースもなきにしもあらずなので、やはり、経営の視点と患者の在り方の視点というのは、どこかでもう少し整理して議論をしなくてはいけないのかなとは思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　この③と④について、私も松本委員の意見に賛同いたします。これまでも発言してまいりましたけれども、地域医療構想の実現に向けて、今回改定において病床機能の分化、連携を一層進めていく必要があると考えております。
　そうした観点からは、急性期においても患者の状態と医療資源の投入量に合わせた適切な評価を進め、機能分化が一層進むような指標を設定し、医療機関の行動変容を促すべきであると考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、鈴木委員、お願いいたします。
○鈴木委員
　御指名ありがとうございます。
　私も急性期一般入院料１の見直しについては、松本委員の意見に賛成です。
　まず、やはり患者の立場、先ほど鳥潟委員のお話があったように、患者の立場として、まず、急性期一般のところで、手術や専門的な措置を短期間でしっかりして、その後、自宅やリハビリ専門の病棟に早く移ることが、患者としては望ましいのではないかと。
　そういった機能の強化や分化のために重症度、医療・看護必要度を精緻化し、松本委員が提案したような基準を設定することは、地域医療構想の実現につながるものと期待しております。
　この地域医療構想というのは、地域の人口の動向、いわゆる減少傾向や、医療ニーズを踏まえて医療関係者や保険者が協議して設定されたと聞いております。そういった中で、でも実際としては、ほとんどの地域で急性期の病棟が多いという形で聞いております。ですから、そういうことを踏まえましても、今の松本委員の意見にと思っております。
　我々の主張は、この基準を満たさない患者さんを入院させないようにするとか、入院が14日を超えた患者さんを退院させろということではないのです。重要な患者さんを多く受け入れて、早く病態を安定させることが急性期の病棟を評価することとして考えておりますので、ぜひ御理解をいただければと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　私も松本委員の意見に賛同したいと思います。患者が納得のできる効率的な医療を達成するためには、急性期病棟の機能分化は必要なことだと考えております。
　以上です。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　急性期医療提供のための原資が診療報酬そのものであり、それしかございません。そこが大きく変えられることで、そもそも急性期医療提供が困難になるということ、これは当然機能強化もできない、機能分化もできない、そして何よりも地域の住民、患者さんにとって最大の不利益、不幸である。
　したがって、大きな改変をすべきではない、また、それができるような状況ではないということを、医療の現場からひしひしと実感しております。極めて危機的な状況であります。平時ではございません。
　以上です。
○小塩会長
　太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　私からも追加で発言させていただきます。
　先ほど患者さんの立場で、患者さんのことを思ってと、全く同じでございます。我々病院関係者も医療機関の機能分化を進めていくことそのものに異論はありませんし、今までも我々は地域の医療提供体制に大きな問題が生じないように努力しながら、現場では、地域での病院間の機能分化はかなり進んできております。入院料の算定そのものとの議論というのはあるのですが、機能としてはしっかり患者さんが地域で医療を受けられるような形での連携は、いろいろな形で進んできています。
　しかし、今回、あまりにも一気に急激な制度変更を診療報酬上行われると、我々はその機能分化を今後も進めていくことに対応することはできません。医療提供体制が地域の医療需要に応えられない状態というものは、その制度変更によって起こり得ます。その場合、地域の患者さんが非常に困ることになるわけです。
　今回、高齢者救急にフォーカスを当てた地域包括医療病棟というものが新設されます。７対１入院基本料病棟で、高齢者の救急応需に主に対応されている状況から、高齢者に重要な医療を包括的に提供する新設の病棟へ移行させていくという施策の流れというものは、私も間違っていないとは思っています。
　しかし、この病棟の算定要件や点数が、現場が必要な医療提供が可能で、地域の高齢者救急医療を支えていく上で十分なものになるかに関しては、しばらく推移を見ていく必要があります。
　この新設の病棟が想定どおりに有効に機能しなかった場合、今回の重症度、医療・看護必要度の厳格化は、地域の高齢者救急の応需体制を崩壊させる可能性すらあるかと思います。
　さらに、今年の改定は、医師の働き方改革の施行のタイミングとも重なっており、地域の医療提供体制が非常に不透明な中、行われる改定です。地域の医療提供体制に不測の事態を避けるためにも、重症度、医療・看護必要度の変更には最大限慎重に対応すべきだと思います。
　ですので、繰り返しになりますが、見直しにおいては、できる限り大きな影響を与えないよう、また、地域における病院医療提供体制に取り返しのつかない結果を及ぼさないよう、しっかりと配慮して、案そのもの、またカットオフ値を設定すべきだと主張いたします。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　簡単に追加でコメントをさせいただきます。
　今、１号側の先生からいろいろ御意見をいただきました。今、太田委員もおっしゃったように、決して機能分化に反対しているわけではなくて、ただし、今、例えば、平均在院日数18日から14日、４日間縮めるということはどういうことか、今、鈴木委員、決して早く退院させろということではないとおっしゃいますけれども、では、どうやって４日縮めるのでしょうか。今でも不必要な患者を入れているわけではない、いろいろな事情で延びている患者さんを４日縮めるということは、全員に４日早く退院してくださいと、やはり退院支援をするしかないのです。
　今、鳥潟委員がおっしゃったように、現実でも厳しい状況で、退院させてなかなか行き場所がない、でも、何とか退院支援室でいろいろなところを使いながらやっている。さらに一気に４日縮めるということはどういうことか、これは本当死活問題です。患者さんにも物すごい大きな迷惑をかけます。患者代表の方も了解したということですけれども、現実にそういうことが起きることに、我々は責任を取れるのでしょうか。それをぜひ考えていただきたい。なおかつ、重症度も厳しくすれば、よりそういう患者さんがどんどん（急性期病院から）出てくる。もちろん、その受皿として機能分化、回復期機能をしっかり持ちましょう、あるいは、今回の新たな包括病床をつくりましょうという、でも、今日言って明日その病棟に変われるわけではありません。７対１から10対１に移る、では、その余剰の看護師をどう配置するか、いろいろな病床の基準をどうクリアしていくかということを考えながら、じっくり考えながら経営判断をしなくてはいけないのに、それをいきなり、重症度は一番厳しい案をとおっしゃいますけれども、これをやったことによって、とてもではないけれども、機能分化をする前に病院が潰れてしまったら、機能分化もくそもないのではないでしょうか。本当にそれで皆さんいいと思っていらっしゃいますか。機能分化というのは、あくまでも存続し合ってこその機能分化であって、なくなってしまったら、一旦つぶれた病院は、もう立ち上がれません。その辺をぜひお考えいただきたいと思います。
　ちょっと私は、今の議論が信じられません。ぜひよろしくお願いします。
○小塩会長
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　今、２号側からたくさん御意見をいただきました。
　では、こうしたデータ、実態、シミュレーション、そうしたものというのは何をベースに行われているのでしょうか。皆様方と同じお仕事をしている皆様方のお仲間の行動の実証で、証ですよ、皆様方のお仲間がこのように行動されているから、こういう数字が出てきているのですよ。皆様方が熱弁を振る舞うのは分かりますけれども、大多数の方はこうやって動いていらっしゃるという現実は、しっかり受け止めていただきたいと思います。
　それで、私は冒頭に地域医療構想と病床機能報告に触れましたけれども、先ほど鈴木委員からもありましたけれども、地域医療構想の議論に関しては、医療関係者の方がしっかり入っていらっしゃるはずです。それに対して向かっていないのであれば、では、なぜ向かわないのか御説明をいただかないと、これは、日本全体でこう進めましょうという議論の結果であり、病床機能報告がそのように進んでいないという、これはファクトです。今、いろいろ言われましたけれども、それを進めるために、できるだけ緩和してほしいというのがございましたけれども、具体的に数値はどういう形で出されるのですか。それがないと議論が進みません。我々は先ほど具体的に、何％、何％と全部申し上げました。皆様方は、現状維持にしたら、地域医療構想で求めるものが実現するという御理解だということでよろしいのですね。
　私からは以上になります。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　ただいま松本委員から、地域医療構想のお話が出ましたが、当初地域医療構想に出てきたのは、その地域で足りない機能の病院を増やしましょうということで、本来は出てきたはずなのです。それを効率よく、効率よくということで、どんどん急性期のベッドを減らしていった。そこに大きな問題があるわけです。
　ただ、今回、高齢者のベッドを見たときに、入院からリハビリをしていきましょうと、これは機能分化・連携なのでしょうか、当初から考えれば、やはり患者さんに対して必要な医療、リハビリも医療なのです。それがしっかり分かってきたのに、リハビリが医療から少し離れて介護のほうに行ったということも、医療費の抑制策で出てきた話です。地域医療構想で、このようにベッドを効率よくといったのも、本来その地域で必要なベッドを増やしていこうということで出てきたことが地域医療構想なのです。それがいつの間にかベッドを減らす、ベッドを減らす、医療を効率よくしていこうと、データを出していきましょう、データの中には、最頻値、平均値、偏り、ばらつきがあっても平均したら全部中央が出てきます。でも、それが医療でしょうか。皆さん、患者さんとして入院されたときに、もう退院なのですかと、こういう状態で、家で見ていいのですか、そういう患者さんのことを僕らはずっと聞かされてきているのですね。これは、在院日数を減らされてきたばっかりに、そういうことが起こってきております。だから、現場の本当の患者さんの声を聞いていただきたいのです。我々は少しでも早く退院して、社会復帰をしてほしいです。ただ、高齢の方々は、そこは時間がかかるわけです。
　今、人が増えてきた、高齢者が増えてきているのです。だから、その部分はしっかり見ていただかないといけないのです。若い人が入って、手術して、はい出ていきますと、この期間とは違うのですよ、今、高齢者がこれだけ増えてきて、これだけ入院医療に日数がかかるといったことが起こるわけです。僕らは、現場では本当にみんな感じて医療をしているわけです。ですから、患者さんから本当に苦情を聞きます。我々は患者さんの声を聞いて、ここで発言をしております。データに基づくということは、その取り方によります。それで、みんな現場で一生懸命やって医療費抑制に対して対応していっているわけですね。そこで平均値が出てくる、これで行けるからと、医療というのは、そういう問題ではありません。命と健康を守っております。そして、患者さんからもそういう指摘を受けます。それを受けながら我々は医療をしながらやってきて、ここでも、できるだけ影響を少なくとお話をさせていただきます。
　こういうことを言いながら、本当に我々は情けなく思っていますよ、自分の適切な医療ができなくなってきているのです、患者さんに、医療費を下げるということは、患者さんに適切な医療がだんだんできなくなってくるということなのです。取り方によっては、医療の経営に関わるでしょうけれども、経営とは関係ないのですよ、命と健康を預かったら、そんな経営の問題どうのこうのではないのです。それで在院日数を４日も減らせ、これは、あり得ない問題ですね、ましてや入院する患者さんが高齢の方々ばっかりなのですよ。若い人にも早く追い出せということなのです。それでいいのでしょうか。我が国は皆保険制度を取って、本当に世界から見たらいい医療をしているわけですよ。本当に医療費も、実は介護費を入れてやっても、世界から見たら６位、７位です。それだけの安い費用でやっているわけで、現場ができなくなってきたとはっきり言っている中で、まだ減らしていくのでしょうか。もっと患者さんに寄り添ってほしいなと思います。患者さんは、本当に20％ぐらいしかおられません。その声は届かないのです。その声を届けるのは僕らなのです。僕らが中医協でそういう意見を言うことが、本当に大切なことで一生懸命遠慮しながら、影響少なく、影響少なくと言いながら発言をしているわけです。そういうことも皆さん、御理解をいただきたいと思います。
　本当に、日本はこれでいいのかということを考えてほしいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　すみません、池端委員が先にお手が挙がっていますので、お願いいたします。
○池端委員
　地域医療構想の話が出ましたので、少しお話をさせていただきたいと思います。
　地域医療構想は全く進んでないかというと、進んでいると思うのです。2025年119万床という当初の目標がありました。今は、ほぼ全体の病床数では119万床近くになってきています。
　ただ問題は、高度急性期、急性期、回復期まで入れたデータ90万床、これもほぼ予定どおりなのですけれども、そのうちの急性期と回復期のバランスが悪いということが確かに上がっている。20万床ぐらい、まだ回復期が足りないのではないか、逆に言うと、急性期が20万床ぐらい多いのではないかと、ここをどう落とし込むか、それで今回包括的な、急性期ですけれども、急性期の中に、ある程度リハ、栄養、口腔を包括的に、高齢者を中心の救急を診ていこうという病床をつくる、これは大きな意味では、回復期機能ということもいえるかもしれない。
　こういう非常にいいものが、私はできてくると思います。ここに移るための期間というのは一定程度必要ですね。そのために、それをなおかつ後ろから突き落とすように、重症度と平均在日数をやってしまっては、本当に考えていこうかというところもなく、そこの奈落のところに落としこまれて、結局、潰れてしまったでは話にならないのではないかということを申し上げたい。
　一方で、今回の改定、私はすばらしい改定は、いろいろあると思います。急性期にリハをしっかりやりましょう。あるいは、地域包括ケア病床、60日はちょっと長過ぎるということに対しても適正化が入っています。いろいろな仕掛けがあるので、これでも十分厳しい改定だと思っていますし、でも、それは甘んじて我々は受けてこうと覚悟しているわけですので、その上に、今回のこの提案を、１号側が言うようなことをやってしまったら、それこそ元も子も、何もかも移る前に潰れてしまうのではないかということを申し上げたい。
　でも、地域医療構想は確実に進んでいますし、今回の改定でも十分進む仕掛けはいっぱいあると私は思っています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　データに関してコメントをさせていただければと思います。
　まず、先ほど申しましたが、日本全体でマクロで見た数字あるいは平均値で見た数字というのは、ごく一面しか捉えることができないということで、例えば各地域における医療提供体制あるいは患者さんの状況あるいは医療機関の機能など、個別性、地域性というのが隠れてしまいます。
　したがって、一律に見れば影響がなさそうでも、各それぞれの地域においては、大きな影響が出る可能性は極めて大きいと思っておりますし、個々の患者さんも、例えば14日という平均であっても、患者さんの状況によっては、18日、20日、25日もいるから平均で14日と18日になっていますので、そこのところを平均の上下には様々な状態の方がいることを十分御認識していただきたいと思います。
　また、データとしても、先ほど太田委員も指摘されましたが、やはり今回出ているデータは一部、一面しかすくえない。ただし、データがなければ議論ができませんので、今回のデータを基に議論することは当然重要でありますが、一方、ここのデータが現場の感覚とかなり乖離しているということも、現場ではよく分かりますので、そこのところを私ども申し上げているというところで、このデータに根拠がないわけではないし、このデータを基にしっかり議論する必要があるが、ここだけでは分からないこと、あるいはこのデータと違うところがありますよ、だから、しっかりと患者さんに不利益が生じないような改定にすべきだということを申し上げるということで、決してデータが使えないと言っていることではないということで御理解をいただければと思います。
○小塩会長
　それでは、江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　ありがとうございます。
　この５年、10年、経年的に起きていることは、急性期医療、慢性期医療、全国平均の病床稼働率が、じわじわと低下してきています。
　これについて、そして、いろいろな将来推計がありますけれども、全国の地域によっては、入院の受療、いわゆる入院医療のニーズもピークアウトしている地域も出始めてきているのが現状です。
　したがいまして、在院日数を短縮すると、確実に起こることは、病床の稼働率の低下です。ここは確実に生じますから、そうすると、地域においては、急性期医療が倒れる地域が確実に出てくるという状況があるので、それが１点。
　それから、もう一つ病院経営の生命線は、やはり稼働率というのは、非常に病院経営の中での生命線になります。
　そういった中で、しっかりと、まずは、今、病院の収支差の平均値が、民間も含めて全てマイナスに振れている状況です。
　そういった中で、まずは、医療機関が倒れることがあってはなりませんし、病院の費用の大体６割、病院の種類にもよりますが、急性期、慢性期、いろいろありますけれども、６割強は人件費でございます。それから、今回の処遇改善以外にもベースアップをしていかなくてはいけない。0.28％の中で、経営も立て直し、そして職員の基本的なベースアップも行っていかないといけないという状況にあって、まずは病院経営と、それから地域医療の提供体制に与える影響というのを踏まえて、慎重に考えていかなくてはいけないので、もちろん、機能分化というのは、我々も当然進めるべきですし、必要な場所で、必要な患者さんが、必要な医療を、必要な医療機関を、いろいろなフェーズで、急性期、回復期、慢性期で受けて、ちゃんと在宅に帰るというのは、これは、１号側、２号側の皆さん共有していることだと思いますから、それを踏まえた上で、まずは、今回の必要度の見直しと、在院日数の見直しで、本当に地域によって急性期医療が倒れる地域がないのか、それから病院経営に与える影響はいかがなものかというのは、慎重に考える必要があろうかと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいですか。
　非常に多くの御意見を頂戴いたしましたが、ただいま議論をいただいた項目につきましては、１号側の委員の方々、それから、２号側の委員の方々の御意見の隔たりが非常に大きくて、このまま議論を続けても、なかなか合意には至らないのではないかと思います。
　したがいまして、このⅡ－４の③、④についての議論は、一旦ここで保留とさせていただいて、次の項目に進みたいと思います。
　「Ⅲ　安心・安全で質の高い医療の推進」について、御意見がございましたら、よろしくお願いいたします。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　それでは、次のパートに移りたいと思います。
　まず、Ⅲ－２の「①　一般不妊治療管理料及び胚凍結保存管理料の見直し」についてコメントをさせいただきます。
　事務局案に賛同するものでございますが、次回の令和８年度改定では、正常分娩の保険適用が議論になることが想定されますので、次回改定に向けて、不妊治療や周産期医療も含めまして、診療報酬による対応をどのようにしていくのか、トータルで考えていくのが重要な視点であるということを、まず、指摘させていただきます。
　次にⅢ－２の「⑪　医療機関・訪問看護ステーションにおける明細書発行の推進」についてでございますが、医療DXが進む中で、マイナポータルを通じて、薬剤情報や診療行為等の情報が得られるようになったことを踏まえますと、明細書発行体制等加算をこのまま継続することが適切なのか、これも次回改定に向けた課題だと認識しております。
　続きまして、Ⅲ－７の「①　薬局薬剤師の業務実態及び多職種連携のニーズに応じた薬学管理料の見直し」についてでございますが、服薬管理指導料の算定要件に、長期収載品で選定療養の対象となる先発品を選択しようとする患者に対して、説明を行った場合との記載がございます。選定療養の導入をきっかけに、後発品に切り替えることが重要でございますが、今回の御提案は、説明を行えば後発品に切り換えなくても算定できることになりますので、説明の結果、患者の選択がどのように変化したのか、しっかり検証することを前提に了承いたします。
　次に、Ⅲ－９の「①　長期収載品の保険給付の在り方の見直し」についてですが、選定療養の導入に賛成でございますが、この仕組みは、長期収載品を使うことで、保険給付を減らすためではなく、先ほど申し上げましたとおり、これまで以上に後発品を使用するインセンティブを働かせることが目的でございます。
　そのためには、正しい制度の周知が必要ですので、今年10月からの施行に向けて、医療関係者、患者が共通の理解を持てますよう、政府には御支援をよろしくお願いいたします。
　一方で、後発医薬品調剤体制加算の見直しが行われないことは、非常に残念でございます。
　安定供給が困難な品目に配慮はしつつも、後発品が入手できる場合には、しっかりと後発品を使用することが重要です。
　長期収載品の選定療養が導入されることを踏まえれば、後発品の使用割合を使用するという加算の基準について、さらに引き上げることも必要だと考えておりますので、次回改定では、必ず議論をさせていただきたいと考えております。
　続きまして、Ⅳ－１の「②　バイオ後続品の使用促進」についてでございますが、政府目標が設定され、第４期医療費適正計画の一環として、保険者としても普及を推進することになりますので、医療現場におかれましても、積極的な取組をよろしくお願いいたします。
　最後に、今回は議論できませんでしたが、医療保険制度の持続可能性の観点から、医薬品等の保険給付の在り方が重要な課題だと認識しておりますので、次回改定に向けて議論できることを期待しております。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ただいま、Ⅲについての御意見を頂戴したのですけれども、松本委員、Ⅳも説明していただき、ありがとうございます。
　あとはどなたか、それでは、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　Ⅲ－３の「③　回復期リハビリテーション病棟における運動器リハビリテーション料の算定単位数の見直し」、554ページでございますけれども、これは前回の中医協総会でも意見をしましたけれども、もう一回発言をさせていただきたいと思います。
　今回、基本的な考え方では、１日６単位を超えた実施単位数の増加に伴うADLの明らかな改善が見られなかったことを踏まえという形で書いてありますけれども、あくまでもはっきりしていたのは、FIMの改善が見られなかったというだけであります。
　前回も御説明しましたけれども、FIMというものは、どちらかというと介護者から見た尺度になります。例えば、移動というジャンルがあります。これを、自立、部分介助、空き助があり、完全介助という形に分けて、７点に振っていくのですが、これは車椅子で、御自身が移動できても、自分の足で歩いて移動できても、同じ点数に評価されるということになります。
　ですので、当然、運動器の疾患の方というのは、ある一定程度移動は何とかできるのですけれども、それをもともとは、日常生活で自立していたわけなので、何とか歩けるようにして、よちよちでも、杖歩行でも歩けるようにして返さないことには、自宅に帰れないので、FIMの点数は変わらないけれども、リハビリを行うということは、往々にしてあるわけであります。
　ですので、今回の６単位に絞るという形のデータの分析・解釈は、非常に稚拙だと思っておりますので、もう一度、可能であれば御検討をいただきたいと思います。今後もリハビリテーションの効果を見ていく上において、FIMだけで判断していくということがまかり通っていくという形になりますと、回復期リハビリテーションの機能そのものの評価として問題があるのではないかと思っておりますので、その辺に関しましては、しっかりと御対応、御配慮をいただきたいと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私も554ページの、今、回リハの運動器に関して、１号側がおっしゃるように、データ的には、今、太田委員がおっしゃったように、ADLで変化がなかったということです。ただこれも先ほど長島委員もおっしゃったように、平均なのですね。だから、疾患あるいは患者によっては、ある時期、例えば短期集中的にしっかりやれば、ぐっと上がる患者さんもいらっしゃるし、疾患によってはそういう患者さんもいらっしゃるということ。平均で押し並べていくと、こうなってしまったかもしれませんけれども、個々のケースあるいは期間によってはということがあるので、今回、これをこの場で言ってしようがないかもしれませんけれども、次回改定までに、しっかりその辺、もう少し詳しい検証をしていただいて、場合によっては、９単位でもアウトカムが出るというデータが出れば、ぜひ見直しも御検討いただきたいと思いますので、それだけ付け加えさせていただきたいと思います。
よろしくお願いします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　今、長期収載品の在り方と後発医薬品の調剤体制加算に御意見をいただきました。
　まず、長期収載品の保険給付の在り方なのですけれども、先日、薬局で患者さんから選定療養について、質問を受けました。
　この経緯を知っている私が説明したのですが、なかなか理解してもらえなく、正直言って非常に大変でした。
　平成９年の薬剤一部負担金の導入のとき、現場はかなり混乱したのですけれども、今回は、１つは、仕組みが複雑であること。それから、対象となるケース、それからならないケース等があること。また、後発品との価格差や投与日数等により負担金が変わること、安定供給の影響などから、現場の混乱、患者への説明は、前回と比べものにならないくらいだと考えています。
　患者さんにきちんと説明し、理解、そして納得してもらうこと。また、これまでと異なったアプローチで、さらなる後発品の使用促進に取り組んでいきたいと思っています。
　この問題に関しては、国も責任を持って国民へ十分な周知をお願いしたいと思っております。
　また、後発医薬品の調剤体制加算ですけれども、年が明けても、先発、後発を問わず、供給問題について全く改善の兆しが見られません。新たな限定出荷等の情報が毎週現場に来ています。
　東京にいて、夜、地元の薬局に帰ると、薬が入手できずに調剤済みとならなかった患者さんの薬が何人分も調剤台の上に並んでいる状況です。
　医薬品の在庫管理手配、患者さんへの説明、医師への相談、それから入荷後の患者さんへの届け等に追われて業務時間も延びており、現場ではぎりぎりの状態が続いています。
　そのような厳しい状況にあっても、医療保険制度の持続可能性の観点から、供給問題によって後発品の積極的な使用促進が止まるようなことがあってはいけないと思います。
　今やこの加算の意義としては、後発医薬品を使用する体制を整えるためのインセンティブということだけではなく、このような状況にあっては、これまで築き上げてきた後発医薬品の置換え状況などを後退させないための、言わば防波堤として、現場では捉えていると思います。
　また、調剤報酬においては、後発品の使用割合の要件が最低でも80％、一番高い加算で90％となっているため、これ以上要件のハードルを単純に上げるということについては、正直なところ現実的ではないと思いますので、御理解をいただけますよう、お願い申し上げます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかに、高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　医療機関と看護ステーションにおける明細書の発行について、コメントをさせていただきたいと思います。
　今回、明細書の無料発行義務の免除規定を廃止されることが盛り込まれたことは評価しています。このことをできるだけ早く通知していただきますよう、厚生労働省からも後押ししていただきたいとお願いします。
　以上です。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。それでは、ほかに御意見は特にないようですので、次の「Ⅳ　効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上」につきまして、御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　この項目につきましては、よろしいでしょうか。
　先ほど、松本委員から御意見をいただきましたが、ほかに御意見ございますでしょうか。
　それでは、特に、ほかには御意見等ないようですので、今度は改めて、前回と今回の短冊全体を通じまして、御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　前回の381ページの感染症の入院患者に対する感染対策、個室管理の評価というところで、１つ御質問をさせていただきたいのですけれども、ここに対象患者とあります。ここには、一般病床または感染症病床に入院する患者に限るとありますが、この新たな新型コロナを含めた感染症対策に対する個室は非常に重要だと思いますけれども、今回の新型コロナウイルス感染症に関しても、地域包括ケア病床等でも患者を受け入れてほしいということで受け入れて、そして、個室管理等もさせていただいていますが、ここは、この加算の算定対象にならないかどうか、それについて事務局のお考えをお聞かせいただければと思います。
○小塩会長
　ただいま、池端委員からいただいた御質問ですけれども、事務局、いかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。御指摘ありがとうございました。
　今回、このように記載させていただいてございますが、感染管理が特に重要な感染症であって、院内感染を起こす可能性がある患者さんにつきまして、医学的に必要な個室管理を実施した場合には、加算対象にすべきだと考えてございます。
　今の御指摘を踏まえまして、必要な修正について検討をさせていただきたいと思います。
○池端委員
　では、ぜひ、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかは、いかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。ほかに御意見等ないようですので、先ほど保留といたしました、Ⅱ－４の「③　急性期一般入院料１における平均在院日数の基準の見直し」、同じくⅡ－４の「④　一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直し」につきまして、本来であれば、両側で合意していただくのが望ましいのですが、改定の議論も大詰めになっておりますので、結論を出す時期が迫っております。
　そのため、もし両側の委員から付託をいただければ、これらの論点をまとめまして、公益委員の案を提示させていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
　１号側、よろしいでしょうか。
○松本委員
　はい、了解いたします。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　２号側、いかがでしょうか。
○長島委員
　はい、了解いたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、公益委員の案をこれから作成いたしますので、一旦休憩いたします。
 
（休　　憩）
 
○小塩会長
　それでは、議事を再開いたします。
　公益委員で議論を行い、案を作成いたしましたので、公益委員の案を説明いたします。
　２件を一括して読み上げたいと思います。
　急性期一般入院料１における平均在院日数並びに一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価項目及び該当患者割合の基準等について。令和６年１月31日。
　急性期一般入院料１における平均在院日数並びに一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価項目及び該当患者割合の基準等について、公益委員の考えは以下のとおりである。
　１．今回改定においては、入院患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から、急性期一般入院料１における平均在院日数、重症度、医療・看護必要度の評価項目や該当患者割合の基準について、急性期入院医療の必要性に応じた見直しを行うことについて、議論が行われてきた。具体的な見直しについては、評価項目の見直しについて４つの案が示され、両側委員において、当該評価項目の見直し及び該当患者割合基準の見直しについてシミュレーションを行うことに合意し、シミュレーションの結果が示された。
　２．これらの議論の中では、１号側からは、将来の医療ニーズ及び人口構成の変化を踏まえ、下記の意見があった。
　患者の状態や医療資源投入量に関するエビデンスに基づき、病床機能の分化や強化を着実に推進する必要があり、特に急性期一般入院料１の病床数は近年増加しており、限られた医療資源を集中的に投入するためにも、病床の集約化を図るべきである。
　平均在院日数の基準については、急性期一般入院料１における医療提供の実態を踏まえ、基準を14日以内とすべきである。
　重症度、医療・看護必要度については、令和６年１月10日中医協総－４のシミュレーションにおいて提示された見直し案のうち、見直し案１を採用した上で、該当患者割合もさらに引き上げるべきである。
　２号側からは、医療提供体制への影響の観点から、下記の意見があった。
　今回の重症度、医療・看護必要度の見直し案は、適切な医療提供に必要となる医療機関の裁量の幅を狭めるものであり、コロナ特例が終了した10月以降急性期病院の経営は厳しくなっていることを考えると、項目の見直しは、見直し案１から４までの中で最も影響の小さい案４よりも、さらに影響の小さい見直しを検討すべきである。
　また、平均在院日数の基準については、現行の18日以内から変更すべきではない。
　重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の基準についても、医療現場への影響を考えれば、慎重に検討すべきである。
　表は、説明を省略いたします。
　３．シミュレーションにおける評価項目の見直しによる影響について、該当患者割合の基準を満たす医療機関割合の変化が、急性期一般入院料１のうち重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いる医療機関において大きく、中でも案１及び案３による見直しの場合に特に大きいことが示された。したがって、該当患者割合の基準を現行の水準とした場合、相当数の医療機関が基準を満たさなくなることが想定される。
　４．一方で、患者の状態に応じた適切な入院料が選択され、医療資源が適切に配分されるよう、地域医療に配慮しつつも、急性期一般入院料１から他の入院料への転換を含めた、適切な機能分化が促される取組を進めることは重要である。今回の診療報酬改定において後期高齢者の中等症の急性疾患ニーズに応える地域包括医療病棟が新設されること、入院基本料の見直しが見込まれていること及び前回改定における重症度、医療・看護必要度の見直しにおいて、一定程度の医療機関が基準を満たさなくなることが想定されていたにもかかわらず、実際には急性期一般入院料１の病床数は増加したことを考慮すると、今回の改定においては該当患者割合の基準を一定程度高く設定することが、将来の医療ニーズ及び人口構成の変化を踏まえ、入院患者の状態に応じて適切に医療資源を投入する体制の構築を進めるに当たり重要と考えられる。
　５．以上から、平均在院日数の基準は16日以内とした上で、見直し案４を採用し、シミュレーションで示された実態を踏まえつつ、重症度、医療・看護必要度について、該当患者割合の基準を２つに分けた上で、機能分化の推進という観点から、専門的な急性期治療を要する患者の集約化のため、該当基準割合①は18％よりも高く20％とする。その上で、地域の実情に鑑み、該当基準割合②については、27％とする。
　６以降は、記載のとおりでございます。
　ただいま、公益委員の案を申し上げましたが、両側から御発言がございましたら、よろしくお願いいたします。
　まず、１号側は、いかがでしょうか。
○松本委員
　提示がございました、公益裁定案に異論はございません。１号側として了承いたします。御尽力をいただきました、公益の皆様方にお礼を申し上げます。どうもありがとうございました。
○小塩会長
　２号側は、いかがでしょうか。
○長島委員
　公益委員に裁定を委ねましたので、小塩会長の御尽力に免じまして受け入れたいと思います。
　ただ、最近の公益委員の御発言からは、裁定を安心して委ねにくいと実感しているところであります。
　今後の中医協における審議の質を高めるために、改めて、公益委員は個人ではなく、公益を代表する委員であり、あくまでも中立的な立場で、支払い側委員と診療側委員の意見を調整し、裁定を行う役割を担っているということをしっかり御自覚いただいた上で、発言していただきたいと考えております。
　また、公益裁定の持つ重大性として、裁定結果を基にする改定が、地域医療に与える影響については、その決定を行ったものが責任を負うことになるという御自覚も持っていただきたく思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、本案を合意案とさせていただきます。
　続きまして「答申書の附帯意見案について（その１）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは「答申書附帯意見（素案）」につきまして、中医協資料総－２を用いまして、御説明をさせていただきます。
　お昼を回っておりますので、簡潔な説明に努めさせていただきます。
　まず、全体の構造でございます。今回１ページから４ページまでございますけれども、全体で27個の附帯意見とさせていただいてございます。
　構造といたしましては、まず、全般的事項、これは例年この場所にあるものでございまして、今回は、今回の改定に関わる大臣折衝などの趣旨を踏まえまして、次の項目として賃上げ全般を位置づけてございます。
　その次に医療DX、そして働き方改革、人材確保とさせていただいているところでございまして、その後に、入院医療といたしまして、１ページから２ページにわたりまして、５、６から10までの項目を記載させていただいてございます。
　また、外来医療に関しましては、その後に続きまして、11から15まで、２ページから３ページにわたる内容について記載をさせていただきました。
　それ以降、在宅医療等、そして精神医療、リハビリテーションへの対応等、医療技術の評価、歯科診療報酬、調剤報酬、最後の４ページでございますが、敷地内薬局、後発医薬品の使用促進、長期収載品、薬価制度、保険医療材料制度、そして最後に施策の検証、この施策の検証の項目は、毎回改定でこの位置にございますけれども、このような構成とさせていただいております。
　非常に簡潔でございますが、御説明とさせていただきます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、お願いいたします。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　どうも御説明ありがとうございました。
　本日は、附帯意見のまだ素案ということでもございますので、次回に間に合いますように、改めて事務局に具体的な追加や修正をお願いする可能性もございますが、この場では、取り急ぎ２点コメントいたします。
　１点目は、入院医療についてでございます。
　これまで想定しておりました、地域医療構想が2025年までということですので、次回改定の際には、ポスト地域医療構想を意識した議論も想定されます。
　新設されます地域包括医療病棟を含めて、入院料の在り方について、急性期から回復期、慢性期まで病床機能をどのように分化・強化するのかという議論も必要だと考えております。
　２点目は、外来医療についてです。
　今回、生活習慣病関連の医学管理料の中で、リフィル処方や長期処方の活用が位置づけられていることは歓迎しておりますが、リフィル処方につきましては、前回令和４年度改定における見込みとは大きくかけ離れた実態がございますので、ナンバーの12に含まれるかもしれませんが、長期処方と併せまして、令和４年度改定でリフィル処方に改定率の枠が設定されたことも念頭に置いた検証を、ぜひお願いしたいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　私から１点だけ、入院医療の５でございます。
　ここの最後の文章「また、地域包括医療病棟の新設に伴い、10対１の急性期一般病棟については、その入院機能を明確にした上で、再編を検討すること」ということで、再編ありきという形の書かれ方になっているかと思います。
　当然、今後のこの病棟が持つ役割ですとか、機能を検討していく、また、その評価等の在り方を検討していくことに関しては、当然行っていかなければいけないわけでありますけれども、附帯意見の内容が非常に具体的になり過ぎていると思いますので、そこに関しましては、一度文章のほうを御検討いただければと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。２点コメントをしたいと思います。
　１点目は、敷地内薬局に関してです。これまでも、敷地内薬局についての問題点について議論してきましたが、そのことが記載されていると思っております。
　その中で、保険医療機関と薬局の関係性を踏まえた議論、特に契約における関係性と、それが健康保険事業の健全な運営の確保に及ぼす観点も含めて議論することが必要なので、議論に当たっては、その点も含めてしっかりと検討していくべきと考えます。
　２点目は、薬価制度に関してですが、薬価における評価の在り方について検討を行う上で、流通改善は課題となっており、過度な薬価差、それから薬価差の偏在、総価取引など、流通改善が前提となると考えます。
　担当部署が医療課とは別になりますが、関係する検討会で根本の改善に向けて、対応いただくことをお願いいたします。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞田委員、まずお願いします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　１点、27番目の施策の検証について、少しコメントをさせていただきたいと思います。
　今回は、医療機関、薬局の経営状況については、医療経済実態調査等の結果に基づき、議論することを原則とするという記載となっておりますが、一方では医療経済実態調査については、医療機関等の回答率が５割前後と非常に低く、議論の前提、エビデンスとして活用するに当たっては大きな課題があるのではないかと、こういった御指摘は公益委員からもあったところでございます。
　こうした記述を附帯意見に載せるということでありますと、より信頼性の高いデータの収集に向けて、厚労省におかれましては対策を御検討いただくこと、また回答率の向上に向けて関係団体により一層御努力をいただくということが大前提ではないかと思います。
　さらに付け加えて申し上げれば、医療経済実態調査「等」とあるように、５割程度の回答率にとどまる実調以上に、医療機関、薬局の経済実態を的確に把握できる、そういったデータ資料等があれば、その活用を妨げるものではないと考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　私からは、医療DXのところにコメントをさせていただきたいと思います。
　医療DXの中で、電子カルテについての記載がありますが、私が、これまで発言してまいりました、電子カルテの保存義務期間のことについての記載はありません。
　今回の改訂におきましては、以前、眞鍋医療課長が御説明いただきました形でということになるのだと思いますが、今後検討していくということでもありますので、一歩ずつでも進めていただくことにつながりますように、附帯意見の中に電子カルテの保存義務期間の延長について、今後、検討していくことという文言を追加していただきたいとお願いしたいと思います。
　以上です。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ただいま、電子カルテの保存義務期間の延長について、記載すべきという御意見がございました。そのようなニーズがあるということは十分理解できるところではありますが、まず、１点として、医療DXを推進することで、患者さん御自身がマイナポータル等を通じて、電子カルテに関わる情報を閲覧できる仕組みを拡大していくことが、現在、検討されております。
　また、カルテの保存期間は、医師法に規定されるものでありますことから、ここ中医協ではなく、まずは、社会保障審議会等の審議会で方向性を検討していただく必要があると思います。
　したがいまして、まずは、そちらでの議論を進めていただくことが先決であると考えます。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　働き方改革、人材確保について、１点申し上げます。御指名ありがとうございます。
　医師の働き方改革をさらに推進するには、医療機関全体の取組、各医療従事者の負荷の軽減が重要ですので、時間が超過しているのに申し訳ないですけれども、具体的に言えば、４の部分を「医師の働き方改革のさらなる推進を図る観点から、医療機関全体の取組に対する評価の在り方、タスク・シフト、タスク・シェアの進捗及び各医療従事者の負担の増減、人材確保が困難である状況の中での看護補助者の定着等について、今回改定の影響の調査検証を行うとともに、実効性のある取組につながる適切な評価の在り方等について、引き続き検討すること」といった記載に修正のお願いをしたいと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見はいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。ほかに御意見等ございませんようですので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。
　本日、何名かの委員から修正の御意見もいただきましたが、本日いただいた御意見を踏まえて、本日提示していただきました附帯意見の案を修正していただき、次回の総会で取りまとめたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。長時間どうもありがとうございました。