2023年11月29日　中央社会保険医療協議会　総会　第568回議事録

○小塩会長
　それでは、ただいまより、第568回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
　診療報酬基本問題小委員会と同様、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、末松委員、岡本専門委員が御欠席です。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　最初に「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、令和６年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価等につきまして、中医協総－１のシリーズの資料を用いまして、御説明をさせていただきたいと思います。
　先だって開催されました、基本問題小委員会におきまして、原案のとおり、本総会に御報告、そして御審議いただくことで了承されてございます。
　それでは、具体の中身を御説明させていただきます。
　１ページを御覧ください。まず、現状についてでございます。
　２つ目の○でございますが、本年２月から６月にかけまして、関係学会等から合計858件の、重複分を含めると863件の提案書が提出されてございまして、その後、ヒアリングやワーキンググループでの意見交換などを踏まえまして、その提案内容や重複提案の有無の確認を行った上で、評価の対象となる技術案、後で御説明申し上げますものを作成しております。
　また、６年度改定に向けては、３つ目の○にありますようなガイドライン等で記載ありとされたもの、あるいはレジストリの登録を要件として保険適用された技術、こういったものにつきましては、報告の提出を求めることなどをしてございます。
　対応でございますが、２ページ目にお進みください。
　①、②とあって③でございますが、これが新しい今年度の取組でございますけれども、保険医療材料専門組織におきまして審議を行った医療技術につきましても、こちらは、当分科会で審議をすることが必要とされたものに関しましては、評価の対象としたところでございます。
　「（２）報告書について」ということでございますけれども、１つ目の○にありますとおり、全ての対象技術から報告書の提出を受け、事務局において追加の質問やヒアリングを行い、２つ目にございますとおり、ガイドライン等で記載ありとされた技術に関しましては、様々な医療技術において取組の状況・内容等が異なる中で、臨床試験やレジストリ登録による取組もあったところでございます。
　３つ目の○でございますが、レジストリの登録が要件となっている医療技術につきましては、症例がまだ不足しているということで、改正が進んでいないのが約半数。
　一方で、論文を上梓したものに至ったものは14.3％という結果でございました。
　また（３）にありますような医療技術の体系的な分類という取組を進めてございます。
　それでは、３ページに進みます。
　「３．令和６年度診療報酬改定に向けた医療技術評価等の進め方について（案）」でございます。
　（１）評価の対象等でございます。
　１つ目の○でございますけれども、各技術が分科会における評価の対象となるか否かについて検討いたしました。
　その結果、これは、参考で申し上げますと、参考２の資料にその詳細がございますが、今後、医療技術評価分科会における評価の対象となる技術とされたものが760件でございます。新規284、既存476でございます。これが今後分科会において評価を行うこととされました。
　一方で、分科会における評価の対象とならない技術とされたものが98件ございました。
　次に、２つ目○でございまして、先進医療として実施されている技術33件でございますけれども、これは、先進医療会議の検討結果を踏まえて評価する必要がありますので、連携をすること。
　そして、３つ目の○でございます。これが、先ほど申し上げました保険医療材料等専門組織で審議された医療技術のうちということでございますけれども、４件を評価の対象とすることとしてございます。
　今後のスケジュールでございますけれども、来年１月を目途に、これらの技術で、評価の対象とするとした技術に関しまして、結果を取りまとめまして、中医協総会に報告し、そして、中医協総会において最終的な検討を行っていただくということをまとめてございます。
　「（２）報告書について」でございますけれども、先ほどのガイドラインや、レジストリなどの、こういった取扱い、それから医療技術の体系的な分類についてということに関しましては、記載のとおりの御議論があったところでございます。
　そして、先ほど開催されました基本問題小委員会でございますけれども、１号側、２号側、各側から、これまでの検討を了承するといった御発言とともに、それぞれここにございますような手続について、きちんと進めていただきたいという御発言があったところでございます。
　事務局からの説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　よろしいでしょうか。特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　続きまして「調剤（その３）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○安川薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　資料総－２を御覧ください。２ページ目に項目を書いていますが、本日は、薬局の体制評価を中心に資料をまとめております。
　まず、調剤基本料の「（１）総論」です。
　３ページ目は、調剤基本料の考え方。
　４ページ目は、現在の調剤基本料。
　５ページ目は、令和４年度改定の内容。
　６ページ目は、以前にお示しした調剤基本料別の構成比率でございます。
　７ページ目は、医療経済実態調査に基づく処方箋集中率と処方箋受付回数の分布です。
　８ページ目は、備蓄状況で、処方箋集中率が高いほど、処方箋受付回数が多いほど、備蓄品目数が少なくなる傾向があります。
　９ページ目は、医療経済実態調査のデータでございますが、立地別の損益率で、医療モール等で損益率が高い結果となっています。
　10ページ目は、法人店舗数別で、大半は損益率が減少しており、令和４年改定で基本料見直しを行った300店舗以上の薬局は、損益差額が最も大きくなっているというものでございます。
　11ページ目は、店舗数をもう少し細分化したものでございます。
　12ページ目は、基本料別のデータですが、特別調剤基本料を算定する、いわゆる敷地内薬局では、損益率が増加しており、損益差額は最も大きくなっております。
　13ページ目、医療資源の少ない地域にある薬局の特例であり、ここで示している地域で開設している薬局は、処方箋集中率や受付回数にかかわらず、一番点数が高い調剤基本料１が算定できることになっております。
　14ページ目は、処方箋集中率と受付回数のグラフでプロットしたものです。
　医療資源の少ない地域にある薬局は、全体の2.2％であり、基本料１が算定できる特例対象が358あります。
　こういったところで開設している薬局は、集中率が高い薬局も比較的多いですが、受付回数が1,000程度とか、備蓄品目数も1,000品目ぐらいであり、平均以下の小規模な薬局ということにもなっております。
　15ページ目、処方箋受付回数別のデータです。
　全体的に損益率が減少していますが、1,000回未満の薬局は減少幅が大きいです。
　16ページ目は、処方箋集中率別のデータです。
　17ページ目は、複数の医療機関から処方箋を受け付けた結果、受付回数が多い薬局についてのことでございます。
　同一建物の医療モールであれば、複数の医療機関の処方箋受付回数を合算して計算しますが、最近では同一区画等の土地に複数の医療機関があり、そこで薬局が処方箋を受け付ける形態が出ております。
　この場合、医療モールの扱いではないため、受付回数が多くても、基本料が高い区分で評価されている現状があります。
　18ページ目は、処方箋受付回数が多い4,000回を超えるような薬局では、損益率、損益差額が高くなっております。
　19ページ目は、受付回数が4,000回以上の薬局では、集中率が70％未満では損益率が増加しているという状況です。
　20ページ目「（２）特別調剤基本料」、いわゆる敷地内薬局の関係です。
　21ページ目は、現行制度。
　22ページ目は、経緯。
　23、24は、厚労省の関係会議で指摘されている内容です。
　25ページは、医療経済実態調査の費用別の数値を調剤基本料別で集計したところ、特別調剤基本料の医薬品等費の額が、ほかと比較して突出して高くなっております。
　右の調剤医療費でも薬剤費の割合が高くなっております。
　26ページ目は参考ですが、医薬品流通では過度な薬価差の偏在解消が課題となっており、対応策が検討されていますが、薬局や医療機関による過大な値引き交渉の影響が指摘されており、薬局、医療機関は節度ある対応が求められているものでございます。
　27ページ目、敷地内薬局は、医療機関が公募して改正されることがありますが、具体的な公募要件の例です。
　医療機関側から薬局の開局時間など、機能を指定しているケースがあり、本来、薬局は医療機関から独立した機能を持つべきですが、そうとは言い難い要件が課されていることが見受けられます。
　31ページ目まで飛んでください。
　こちらは、特別調剤基本料を算定する薬局は、最近は年100程度の薬局が新規に開設されております。特に300店舗以上のグループが開設することが多いです。
　32ページ目は、医療機関側から見たデータですが、特に特定機能病院では、全体の３割以上に敷地内薬局があり、そのうち３割強が複数の敷地内薬局を開設している実態があります。
　次に33ページ、病院別の敷地内薬局の開設状況ですが、特定の同一グループによる開設が多くなっております。
　病院側も敷地内薬局の運営実績を求める場合があり、特定の同一グループを意識している公募になっていることもあります。
　34ページ、そのような特別調剤基本料の土地賃借料、建物賃借料でございますが、ほかの基本料の薬局と比較して明らかに突出しており、その額も平均値では赤字のとおりですが、実際には大きな額となっていることもあります。
　35ページ目、独立した構造につきましては、建物が同じであれば、医療機関と薬局が一体となっていると認識されてもおかしくない状態になっているケースもあります。
　36ページは、以前にお示ししましたが、敷地内に薬局があるのに、医療機関が連携していると考えられていなかったことが多いという調査結果です。
　37ページ目は、退院時における薬局との連携課題ですが、敷地内薬局がある医療機関の方が、退院時の薬局の情報が分からないと回答しているものが多く、これは退院患者の居住地によるので、一概に説明はできないのですけれども、医療機関から見ると、退院する患者のかかりつけとなる薬局とは認識されていない結果となっております。
　38ページ目は、高度な薬管理の状況は、特別調剤基本料のほうが、算定率が高いという結果になっています。
　地域で高度な薬学管理を担う役割を果たしていると考えられる一方で、同一敷地にある医療機関に対応した役割にすぎず、院内の調剤所と同程度とも言えます。
　39ページ目、敷地内薬局は、平成28年の構造設備の規制緩和により、いわゆるフェンス規制が緩和されたことにより、開設が可能になったものです。保険薬局の独立性と患者の利便性を両立させる前提で行ったものですが、現状をまとめました。
　医療機関の独立性、先ほど示したような公募要件で、薬局の機能を指定していることとか、特定のグループ企業による開設に偏っている現状、また、医療機関と同じ建物に開設している状況がございます。
　構造設備規則は、昭和の時代の第二薬局問題に始まり、医療機関と薬局の双方の不適切な事案により、ルールがつくられてきた歴史がありますが、このような状況がさらに進んでいくと、医療機関と薬局との間の独立した関係者に、さらに影響が出ることを懸念しております。
　経営状況は、損益率は増加しており、医薬品等費、土地賃借料、建物賃借料の費用が、ほかの基本料の薬局と比較して、突出して高くなっているという状況でございます。
　また、薬局のかかりつけ機能も期待されているほどの内容ではありません。
　こういった状況から一番下にありますが、令和６年の診療報酬改定では、これまでの情報に基づき対応し、さらに、今後の改定でも敷地内薬局の実態を踏まえ、対応することが考えられます。
　次に40ページ、体制評価として考えられるイメージですが、今は、敷地内薬局に対する基本料として設定しておりますが、調剤基本料はグループ単位での評価も行っておりますので、敷地内薬局を有しているグループ企業は、開設状況に応じて、基本料を調節することも考えられるのではないかということでまとめております。
　次に41ページ「２．地域支援体制加算」です。
　42ページ目は、現行制度。
　43ページ目は、加算の算定状況。
　44ページ目は、評価構造のイメージ。
　45ページ目は、施設基準です。
　46ページ目は、地域支援体制加算で示されている各種実績要件について、地域支援体制加算別でどの程度実施しているか示しているデータです。
　47ページは、加算算定状況と後発品の調剤割合です。加算を算定している９割以上の薬局が、調剤割合が70％以上となっております。
　48ページ目は、地域支援体制加算の届出をしていない薬局で、実施が低いものは、24時間体制や在宅対応などでございました。
　49ページ目は、薬局は処方箋を持たなくても、住民がアクセスできるような業務を行うべきとしており、調剤だけが薬局の役割であるかのような調剤薬局という名称を用いられる現状を変えていくべきとして、取り組むべき業務が列挙されております。
　健康サポート機能とか、あと緊急避妊薬、これは昨日から薬局の試行的販売が始まりましたが、女性の健康に関する相談等の対応が求められるとしております。
　50ページ目が、以前にお示ししたものですけれども、右側は市販薬を置いていない薬局が一定数存在するというデータでございます。
　51ページ目は、薬局は敷地内の禁煙をすべき施設でございますけれども、禁煙ができていない施設や、薬局や併設する店舗販売業において、たばこが販売されている薬局は、まだ、これだけ存在するというものでございます。
　52ページ目は、地域住民への取組として抗原検査キット、学校薬剤師の取組、緊急避妊薬の取扱いを示しております。地域支援体制加算の薬局のほうが多く実施されているという現状がございます。
　53ページ目は、地域性体制加算と、地域連携計画、これは薬機法の認定薬局の関係でございます。市販薬の要件は、健康サポート薬局の要件を記載しております。
　54ページ目は、地域連携薬局の認定や、健康サポート薬局の届出との関係でございます。
　56ページ目は、災害や新興感染症の発生時等の対応を評価した連携強化加算。
　57ページ目は、関連品目の取扱い状況でございます。
　58ページ目「３．その他の個別事項」でございます。
　まず、服薬指導に関してですが、59ページは、特に充実した服薬指導が必要な場面として、新たな薬剤の処方、処方変更時等が多い結果となっております。
　60ページ目、服薬指導に用いる資材としては、新薬で作成が求められているリスク管理計画に基づき、患者向け資材というのをつくることがあるのですが、こういった資材を用いる場合も３割程度あるというものでございます。
　61、62ページ目は、リスク管理計画に関して、薬局でどういった業務に活用していたかというのを調査した結果でございます。
　62のほうでは、患者向け資材を活用した薬局は、全体の76％程度、リスク管理計画を活用している薬局は、２割弱程度でございました。
　63ページ目は、インフルエンザ薬の注意喚起として、お子さんの異常行動のおそれがあるので、対策を取ったかどうかを調査した結果です。
　先ほど、リスク管理計画に基づく患者向け資材を使って説明したほうが、対策を取っていたという結果になっております。
　64ページ目は、服薬指導のめり張りに関しては、認知症患者に対しても服薬管理をしっかりする必要があるというものでございます。
　65ページ目は、認知症患者の服薬管理を行うことによる、患者のメリットの調査結果でございます。
　66ページ目「薬剤服用歴の取扱い」です。薬剤服用歴、いわゆる薬歴は、令和元年の法改正で、薬剤師法に基づく調剤力の記載事項の一部として規定をされております。
　この薬歴の記載、67ページ目、多くの時間をかけているという、以前もお示しした内容の別の観点の調査結果でございます。
　68ページ目は、記載の負担軽減のための工夫を半数の薬局ぐらいで実施しているというものでございます。
　69ページ目、改めて薬歴の関係でございますが、服薬管理指導料における薬剤服用歴の記載事項でございます。
　この薬歴は、次回の服薬指導３で参照して活用するためのツールになるので、記載が必要なのは当然でございますけれども、薬剤師が実施したことを全てそのまま記録することを求めているのではなく、必要な要点を記録することが本来の趣旨ということで、算定根拠のために漏れなく詳細に記録するというものではないと認識しております。
　次に71ページ目、最後ですけれども、薬剤の容器の取扱いです。軟膏やシロップなどの薬剤は容器に入れて患者に交付しますが、容器の取扱いは、基本は貸与で、患者が希望したら実費負担で容器を交付できますが、患者が返却したら容器代を返還するという取扱いが規定されています。
　ただし、現実問題として、容器が返却されても再利用することがないというのが実態でございます。これは、薬局に限らず、医療機関も同様の取扱いとなっております。
　72は課題、73ページ目に論点をまとめております。
　調剤基本料は、資料でお示しした区分別の様々な収益状況等の情報を踏まえまして、調剤基本料について、どのように考えるか。
　いわゆる敷地内薬局は、開設状況、収益状況、医療機関における公募状況等の関係性や、かかりつけ機能を踏まえて、診療報酬上の評価をどのように考えるか。
　地域支援体制加算は、地域への貢献をより推進する観点から、どのように考えるか。
　また、健康づくりの取組、認定薬局の状況等から、地域性体制加算の在り方について、どのように考えるか。
　その他の事項として、めり張りをつけた服薬指導、薬剤服用歴の在り方、薬剤の容器の取扱いに関して、それぞれどのように考えるかという点をお示ししております。
　説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　最初に、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　資料と論点に沿ってコメントをさせていただきます。調剤ということで、発言が少し長くなりますけれども、御容赦いただければと思います。
　まず、論点の調剤基本料についてですが、これは加算を含めて、保険薬局の建物、設備、医薬品備蓄費用、水道光熱費等、保険薬局の維持・運営のための基礎となる評価となります。
　調剤基本料は、平成４年度改定までは、薬局の規模などによらない単一の評価でしたが、１か月の処方箋受付回数が5,000回を超えるような大型の薬局が出現してきたため、平成６年４月の改定で別扱いとなり、その後は処方箋枚数と処方箋集中率という軸を設けて、医療経済実態調査の結果も踏まえて、経営効率に応じた評価の見直しが行われてきました。
　薬局には、かかりつけ機能の強化とともに、医薬品供給拠点としての役割の充実が求められており、調剤報酬の構造を踏まえると、いわゆるファーマシーフィーとしての調剤基本料と、その加算は、まさに薬局の基本機能を下支えする基礎となる評価であり、非常に重要な役割を持つものです。
　調剤基本料についての論点の１つ目の○についてですが、基本的には、医療経済実態調査の結果を基に、調剤基本料を設定していくものと理解しておりますが、今回の調査結果からも、物価、人件費の高騰の影響もあり、処方箋枚数が少なく、中小規模の薬局は、非常に厳しい経営状況の中にあることが明らかになりました。
　実際に、日本薬剤師会で賃上げ状況についての調査を実施しましたが、約３割の薬局で賃上げを実施できておらず、賃上げを実施できている薬局でも、全体の賃上げ率は1.99％、賃上げ金額としては、全企業平均の半分にも満たず、全産業平均を大きく下回っている状況です。
　したがいまして、薬局が地域の医療や医薬品の提供体制を支えていくためには、薬局の基本機能をしっかりと下支えする必要があり、そのためにはファーマシーフィーとしての調剤基本料とその加算は、ますます重要になってきているものと思います。
　処方箋枚数が少なく、中小規模の薬局、特に医療資源の少ない地域にある薬局も含め、この辺りについては、集中率と一部の効率性の観点だけに着目するのではなく、地域に必要とされている機能を持続可能な形で提供するという観点からの配慮が必要だと考えます。そのような配慮がないと、地域の医薬品提供体制が成り立たなくなってしまいます。
　２つ目の○についてですが、敷地内薬局に関しては、令和４年度の改定で診療報酬と調剤報酬で対応されましたが、その後も誘致、出店が止まらないばかりか、先日、敷地内薬局の誘致をめぐり、医療機関の元事務部長、敷地内薬局の運営会社の役員が逮捕、起訴されるという事案が発生しました。
　適切な医薬分業のためには、これは昭和50年代から繰り返し指摘され続けてきましたが、保険薬局は、経営上はもちろん、保険医療機関からの経済的、構造的、機能的に独立していることが不可欠であること。敷地内薬局は、国の目指す医療の姿に逆行すること。保険医療に係る財源は、国民皆保険制度で成り立っているため、公費、保険料等を、このような使い方をするということは、適切ではないと日本薬剤師会として繰り返し指摘してきたところです。
　このような事案が発生してしまったことは、誠に遺憾としか言いようがありません。このような事案が発生した背景には、27ページ、28ページにもありますように、医療機関が行っている公募要件にも問題があります。相変わらず、薬局の運営とは関係のない医療機関の施設の建設を敷地内薬局の誘致条件にするものや、逮捕された件に関しては、先日の業界誌報道によれば、20年間、25億4700万円の家賃等の提案をして出店が決まったとの報道がありました。地元関係者の話では、平均家賃の約15から20倍になるとのことです。
　今回の改定においては、誘致する医療機関側、開設する薬局側の双方において、さらなる強い対応をすべきと考えますが、該当薬局の調剤基本料等での対応には限界があり、別の方法が必要で、資料の40ページ目に示されている対応は１つの方法と考えます。様々な側面での対応が必要と考えます。
　また、保険薬局の保険医療機関からの独立性については、新規指定時のみではなく、更新の際にも提出されている書類や誘致条件、契約内容などについても手続の中でしっかりと確認することが必要なのではないでしょうか。
　次に、地域支援体制加算についてですが、地域包括ケアシステムのさらなる進展が求められる中、薬局薬剤師は、かかりつけ機能を強化して、地域の医療機関や薬局と連携しながら、薬学的専門性を生かした対人業務を充実させ、地域に必要な薬剤師サービスについて、積極的に取り組んでいくことが求められています。
　地域支援体制加算は、薬局がかかりつけ機能を発揮し、地域に貢献するための体制を評価するものであり、一定の開局時間、かかりつけ薬剤師の在籍、医薬品の備蓄品目数、在宅の実績、麻薬の提供体制、医療機関や地域との連携体制の実績等を要件とし、調剤基本料によらない施設要件と調剤基本料の区分による要件があります。
　論点の１つ目の○と２つ目の○についてですが、薬局がかかりつけ機能を発揮し、地域医療に貢献する薬局の整備は重要で、機能強化に向けて、さらなる推進への対応と、それに向けた検討が必要です。
　また、地域において求められる薬剤師サービスとして、抗原検査キットの販売など、感染症への対応、健康相談、一般用医薬品などの適正な販売、災害時等への対応が求められており、そうした地域貢献への視点も踏まえた評価も必要と考えます。
　特に禁煙の取組については、2018年の健康増進法改正により、薬局は第一種施設として、施設内禁煙が義務化されています。
　地域住民の健康を守るという意味でも、薬局が禁煙指導、受動喫煙対策に取り組んでいくことは重要な視点と考えます。
　また、地域連携薬局は、薬事の視点での評価であり、単に認定していることを要件にすることは、地域連携薬局が果たしている役割や機能等を踏まえ、慎重に考える必要があります。
　また、連携強化加算は前回改定で導入された項目で、都道府県等と連携して、災害や新興感染症の発生時等に、地域への医薬品提供や衛生管理を積極的に対応する薬局を評価するもので、さらなる推進と評価の充実が必要と考えます。
　最後に、その他の事項についてです。
　論点の１つ目の○についてですが、RMP、リスク・マネジメント・プランは、医薬品の開発から市販後まで一貫したリスク管理を行い、市販後の安全対策の一層の充実強化を図るために策定されているもので、重要な特定されたリスク、重要な潜在的リスク、重要な不足情報の３つのリスクが記載されており、それらの情報を活用し、処方内容の分析や指導管理をすることにより、より質の高い薬学的管理指導、市販後の安全対策につながります。
　リスク・マネジメント・プランに基づく患者向け情報資材の使用による指導管理は、より有効で安全な薬物治療のために効果的であり、これらの取組を進めることは重要と考えます。
　２つ目の○についてですが、薬剤服用歴は患者の基礎情報、処方調剤関連情報、服薬状況、他科受診、併用薬、介護・看護状況、薬物治療の問題点などが経時的に記載されており、患者の指導管理、質の高い調剤業務に欠かすことができない記録です。
　今後も質の高い業務のために、薬歴の充実は欠かすことができないものですが、調剤（その１）で示された薬歴の記録のためだけの１週間当たりの残業時間は、１時間以上が約３割で、３時間以上も要する場合も一定数報告されました。
　薬歴は、患者指導管理に欠かすことができないものですが、個々の算定に当たり、多くの記載や関連文書を求めるものがあり、行ったことを漏れなく記載しないと算定要件を満たさず、要件の記載が３ページ半にわたるものがあるなど、当日の薬歴がA4の1枚になることも少なくありません。
　記録する本来の趣旨に立ち返ると、69ページ目のような考え方のとおり、全てのことを漏れなく記録するものではないので、業務の質を落とさない形で、対人業務の充実に結びつけるため、現場の負担軽減となるような合理化と見直しにより、現場の薬剤師や指導監査を担当する方々の考え方を変えていく必要があると考えます。
　３つ目の○についてですが、投薬時の容器については、再利用できるものについては、実費を返還することになっていますが、患者さんも再利用を望んでいませんし、衛生上の観点から再利用ができないのが実態で、衛生上の点、実態からも見直しをお願いいたします。
　また、64ページ目に示されている認知症患者に対する服薬管理の必要性についてですが、認知症の患者さんは、軽度でも薬を飲み忘れたり、服用することを忘れて、決められた量よりも過剰に薬を飲んでしまったりということがしばしば起こることから、たとえ１種類の薬でも服薬管理をすることが困難なことが多くあります。
　認知症の患者さんは１人での服薬をすることが難しく、薬剤師が、患者、家族、かかりつけ医をはじめとする多職種と連携して対応することが不可欠となります。
　こうした取組が進むよう、評価が必要と考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　次は、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　私も73ページの論点について、幾つかコメントいたします。
　まず、調剤基本料の２つ目の○については、療担規則、薬担規則の解釈の見直しを行った時点で想定されていた課題であり、物理的距離の利便性ではなく、地域の患者さんに薬物治療の支援で貢献する薬局の評価を、今までも手厚くしてきたと認識しております。
　規制見直しから10年が経過しようという今、何か対応できるか問われても限りがあるかもしれませんが、事務局において、特段の提案がありましたら教えていただきたいと思います。
　次に、地域支援体制加算についてです。
　医薬局が、薬機法及び薬剤師法で目指そうとする薬局像や薬剤師像は、医療以外の業務が多く含まれているものになります。
　そういった機能について、どこを医療保険で手当するのかという視点で、中医協の役割としては、切り分けをすることが一層重要になっているように感じます。
　最後に、その他の事項の初めの○です。
　リスク管理計画に基づく資材の活用が提案されていますが、医療現場においては、客観性が担保された情報を患者さんに伝えることが大事であります。
　そこで事務局に質問です。国内の制度に基づき、製薬企業が資材を作成している場合、厚生労働省やPMDAにおいて、資材そのものを確認しているのでしょうか。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　今、長島委員から２点御質問をいただきましたが、事務局、いかがでしょうか。
○安川薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　基本料関係、まず、敷地内薬局の関係でございます。取り得るいろいろな方策というところがございますけれども、１つの要素としては、今回提案したような基本料の考え方というところもあります。
　あと、どういった方向、どういうことが考えられるかにつきましては、本日いただいた意見も踏まえまして、どういった方策を取り得るか、整理していきたいと考えているところでございます。
　次に、もう一つの情報提供資材の関係でございます。RMP自体は、リスク管理計画そのものは、新薬承認の際に、必要事項というところで、どうリスクを捉えるかというところを審査の段階でも確認されているというものでございますので、一定程度のちゃんとした情報の質という面では、ある程度確保されているものと認識しているところでございます。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。
○長島委員
　ありがとうございました。
○小塩会長
　ほかに御質問、御意見ございますでしょうか。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　それでは、73ページの論点に沿って、コメントを差し上げたいと思います。
　まず、調剤基本料につきましては、健保連は、以前からベースとなる基本料を低い水準で一本化し、地域支援体制加算で差をつけるべきだという主張をしてまいりましたが、今回の医療経済実態調査の結果を見ましても、店舗数、立地、処方箋の受付回数や集中率によって、損益率に違いがあることが改めて確認されました。
　したがいまして、基本料の一本化を将来的な課題として認識しつつ、当面は、３ページの左側に示されております、経営効率に着目した評価という観点で、引き続き、基本料を適正化する余地があると考えております。
　また、特別調剤基本料を算定する、いわゆる敷地内薬局についてでございますが、資料の12ページを見ますと、令和４年度に損益率が増加し、損益差額がほかの調剤基本料の薬局に比べて高いことが分かります。
　また、31ページを見ますと、これまでの改定で適正化を図ってきたにもかかわらず、この特別調剤基本料を算定する薬局が毎年かなり増加しており、医療機関からの独立性という観点で、望ましい姿とは言えませんが、もはや１つのビジネスモデルとして確立された印象さえ受けます。
　特に33ページを見ますと、大学病院をはじめとする基幹病院が300店舗以上のチェーン薬局と密接に関係している構図も見て取れます。
　一方で、特別調剤基本料の点数を引き下げることにも限界がありますので、40ページに御提案のあるようなグループとして、調剤基本料を調整することも選択肢になると考えます。
　続きまして、地域支援体制加算についてでございますが、地域医療への貢献度に応じた評価となるよう、実績要件を見直す方向で検討すべきです。
　例えば、46ページを見ますと、重複投薬・相互作用等防止加算、服用薬剤調整支援料、麻薬調剤などの実績に差がございますので、こうした実績を指標として、めり張りを効かせることも考えられると思います。
　また、夜間、休日の実績については、総じて実績が低くなっておりますけれども、例えば、医療機関の当番制度のように、地域面で対応していくということであれば、そうしたものをそれなりに広報、周知して一般市民にも分かるようにしていただくことが、結構重要ではないかと考えております。
　また、地域貢献の視点として、新たな項目があれば、要件として追加することも検討する余地は十分あると考えております。
　その他の事項についてでございますが、特に服薬管理が必要な患者に対して、60ページにあるようなリスク管理計画等のツールを活用することは、取組として進めていただきたいと考えます。
　また、68ページにございます、薬剤服薬歴の在り方については、オンライン資格確認システムの活用なども踏まえ、適切に情報を把握できることも前提としながら、薬剤師の業務負担を軽減する方向で進めていただきたいと考えます。
　また、71ページにあります、薬剤の容器については、返却されたものがほとんど再利用されていない実態や衛生面を踏まえますと、貸与を廃止すべきと考えます。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問、御意見はございますでしょうか。
　眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　私からは、論点のその他の事項の２つ目の○について、コメントをさせていただきたいと思います。
　７月に議論がありましたときに発言をさせていただきましたけれども、薬剤の服用歴の記載に関する負担は、診療報酬上で追加的に評価するのではなくて、まずは記録作業の効率化あるいは負担軽減を図っていくべきだと考えております。
　論点にありますように、必要な情報を記録するという趣旨を維持する範囲において、記載の合理化を進めるということについて賛同するものであります。
以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　よろしいでしょうか、飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
　１点伺いたいのですが、31ページのところに、敷地内薬局が非常に増えていて、毎年100程度どんどん開設されているということで、かなり大きな流れになっていると思いますけれども、診療側に伺いたいのですが、これは、大きな病院等で、それまで病院内で行っていた薬局機能というものを外注するという方向で進んでいるように見えるのですけれども、これはどういう背景で、そういう形になっているのか、もしお分かりの点がありましたら、教えていただけますか。
○小塩会長
　飯塚委員から御質問がございましたが、お答えできますでしょうか。
　それでは、森委員、御質問に対する御回答をお願いいたします。
○森委員
　病院側のことなので、病院がどういうことで出しているかということまでは承知していないのですけれども、特に大きな病院の場合には、このように敷地内薬局に誘致を行うことが、例えばホームページ等で案内されて、その条件が出されて、それに薬局が応募する、このような形になっていると理解しております。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
○小塩会長
　では、太田委員、お願いします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　先ほど、院内処方から敷地内薬局へという話ではなくて、基本的には、既に院外処方に振っているところが、ほとんどの大学病院、公立病院、それを新たに敷地内に戻すという形の流れなのだろうと認識しています。
　一番の理由は、やはり病院の経営状況だろうと、私は率直に思います。実調でも出てきておりますけれども、公立病院、大学病院の経営状況というのは、非常に厳しい中で、生き残りを模索する中で、やむを得ずというところが多いのではないかと認識しております。
　以上です。
○小塩会長
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　私も今の太田委員と全く同じことを、コメントしようと思います。
　院内から院外ではなくて、もう既に院外には複数の薬局が点在して周囲にある中で、敷地内薬局がフェンスの規制緩和で撤廃されたということで、院内に入れる。
　では、何のメリットがあるかというと、近いというメリットもありますけれども、それと同時に、私が見聞きしている感じでは、その設備、例えば駐車場を一緒に建てるとか、いろいろな附帯の設備を併せて建築して、その費用は病院ごとに違うのだと思いますけれども、そういういろいろな附帯的なメリットも考えて契約をされて、敷地内薬局と大手の大きな公立病院が、どんどんそういう関係になっているというのは、地方でも同じというのが現実です。
　それ以外のこともコメントしますけれども、もともと調剤というのは、本来は、病院、診療所が、薬でもうけているのはおかしいねといって、院外処方に出したというのがきっかけだと思いますけれども、それで、ほとんど病院の機能と調剤は分けた。そして、ちゃんと面でかかりつけ薬局が育ってくればいいのですけれども、それが、また、患者の利便性という名のもとに、また病院に近づいてきて、院内に認められるようになってきた。
　患者さんにとっては、特別調剤基本料が安くなればなるほど、患者さんの負担は減るのです。すると、近くのほうが安いといって、近くに行くという、そういう行動につながることもあるので、適正化だけでうまくいくことではないと思います。
　一方で、ビジネスモデルと先ほど松本委員がおっしゃったように、まさにビジネスモデルで、決して違法ではないのですね。だから、これを10年間放っておいた我々にも責任があるのではないか、ここをちゃんとしたかかりつけ薬局を育てるためにどうしたらいいかということを、待ったなしで議論しなくてはいけないのではないかと感じています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　森委員、お願いします。
○森委員
　いろいろありがとうございました。
　松本委員から指摘がありました、地域支援体制加算の実績要件など、どれも重要な項目だと思っております。
　ただ、この中には薬局の努力だけで算定を増やすことができないものもありますけれども、非常に重要なものですので積極的に取り組んでいきたいと思っています。
　また、夜間、休日に関しては、今後、非常に重要で、ただ、薬局は小規模なところが多いので、そこは、自薬局での対応を基本とした上で、地域の中でどう体制を組んでいくかということも、重要な視点だと思っています。
　それから、そのことをきちんと患者であったり、地域住民であったり、それから医療関係者にしっかり周知をしていくことも重要だと思っております。
　また、長島委員からRMPに関した御意見がございましたけれども、薬局としても、何でもかんでもそういうものを使うというのではなくて、きちんと情報を吟味した上で、今、使っているところで、先ほどのコロナ治療薬なのですけれども、異常行動が出る場合、一概に異常行動と伝えても、患者さんは、どう対処していいか分からないことがありますので、以前、タミフルで異常行動が出て、子供さんへの指導だったのですけれども、例えば、子供さんが２階に出ているのであれば、異常行動を起こすと、飛び降りるということがありますので、１階に寝かせて必ず目を離さないでくれとか、そういう具体的な指導をするときに非常に有用な資料となっていますので、きちんと評価した上で、そういうものをつくっていきたいと思っております。
　あと、敷地内薬局に関しては、意見が出ていましたけれども、本当に、今、国の考えている地域包括ケアシステムの逆行となるものなので、これに関しては、しっかりと対応することが必要ではないかと思っています。
　今後も、地域包括ケアシステムの中で、多職種等と連携しながら、しっかりと薬剤サービスが提供できるようにしていきたいと思っています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　飯塚委員、お願いします。
○飯塚委員
　14ページのところに、医療資源の少ない地域にある薬局という議論がありまして、今後、人口が地方の都市でどんどん減少していきますので、非常に周囲に医療資源がないところの薬局というのは、どんどん増えていくことが考えられると思いますので、こういったところをしっかり維持するというのは、やはり重要なのかなと思いました。
　一方で、11ページのほうの資料を見ますと、その薬局の損益率が、この中に入っているのかどうなのか、ちょっとよく分からないですけれども、同じような１店舗、２店舗であっても、こういった医療資源の少ない地域にある薬局と、そうではない局は、かなり状況が違うのかと思いますので、そういう観点も考慮が必要かもしれません。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　いかがでしょうか。ほかに御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて、対応していただくようにお願いいたします。
　それで、次の議題に移る前に、訂正とお願いがございます。先ほどの総－１、基本問題小委員会からの報告ですけれども、この件は、承認事項でございました。大変失礼いたしました。
　それで、改めて確認していただきたいのですけれども、先ほどの質疑、特に御意見ございませんでしたので、この小委員会からの報告につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか、改めて確認をさせていただきたいと思うのですけれども、よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。大変失礼いたしました。
　それでは、次の議題に移ります。「在宅（その５）について」でございます。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○安川薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。資料総－３を御覧ください。
　本日、在宅で薬剤師が行う訪問薬剤管理指導関連で、２ページ目の項目に沿って御説明いたします。
　３ページ目は、地域包括ケアシステムにおける薬剤師・薬局の役割のイメージ。
　４ページ目は、同時改定の意見交換会での薬剤管理に関する主な意見。
　５ページ目は、これまでの中医協の中の意見。
　６ページ目は、訪問薬剤管理の評価イメージで、①から⑤について、本日議論いただく予定でございます。
　７ページ目、８ページ目は、現行の報酬上の評価。
　９ページ目は、薬局における在宅業務の実施割合で、７割以上の薬局で実施されているというものでございます。
　10ページは、在宅医療の報酬上の評価ですが、薬局の体制評価である調剤基本料は、外来の場合と同じとなっております。
　11ページ目、医療用麻薬は、在宅対応する薬局のほうが多く備蓄しており、注射剤は、在宅対応の薬局のみで備蓄されていると。医療用麻薬は管理が大変ですが、在宅になると、このような管理が必要となるというものでございます。
　12ページ目、在宅において、医療材料も必要になることがありますが、医療材料が患者に応じて様々な規格の材料を取りそろえていく必要があり、管理が大変で医療材料を購入すると、薬局の購入の場合には、いわゆる逆ざやが生じてしまう薬局も４割ぐらいあるという状況でございます。
　13ページ目は、在宅では無菌製剤処理が必要なることがあり、今、共同利用を含めて体制を構築しているということで、在宅を行う場合は、外来とは異なる種類の医薬品、医療材料等の準備が必要であり、備蓄にかかる負担とか、大きくなっている状況の中、体制評価で、どういったことを考えるかというのが課題としております。
　次、14ページ目「２．終末期の訪問薬剤管理について」です。
　15ページは、薬剤師のターミナルケアの関与は、４分の１の薬剤師が経験ありとされていますが、課題としては負担の大きさのほかに、緊急訪問しても、報酬が算定できないケースがあるという回答が多かったものでございます。
　16ページ目に、訪問薬剤管理指導の評価は、訪問回数の上限が設定されており、麻薬を扱うような末期の悪性腫瘍の患者等の場合は、回数が多く設定されていますが、それでも１か月では、トータル12回の算定が限界でございます。
　17ページ、麻薬の処方実態でございますが、がんのがん性疼痛以外の疾患でも麻薬が処方されている実態があるということ。
　18ページ目、これは調剤側の調査ですけれども、同様にがん以外の患者に対しても、麻薬調剤を行うことがあるというものでございます。
　19ページ目は、ターミナルケアにおける薬剤師の訪問回数の調査です。こちらは、がん患者に対して看取りに関わる機会が多い薬局に対する調査です。
　看取りに近づくと、１週間当たりの訪問回数が増えていき、週４回以上訪問するケースも一定数存在していると。患者の状況変化により、医師の処方に基づく緊急の対応がその都度必要になるというものでございます。
　20ページは、がん以外の在宅患者のターミナルケアにおける薬剤師の訪問回数の調査です。
　がん以外の患者の場合でも、看取りに近づくと週３回以上訪問するケースなどもありますが、がんの患者さんではないので、回数制限も少なく、月８回を超える算定ができないとなっております。
　21ページ目、ターミナルケアの関与は、看取り後も不要になった医療用麻薬の回収・廃棄などは、法令上取り扱えるのが免許を持っている薬局・医療機関に限られますので、看取り後の対応も必須となっております。
　こういった形で、訪問回数の頻度が多くなるような医療実態に対して、どのように整理するかというのが課題となっております。
　22ページは参考で、訪問看護の場合は、特定の疾病等の場合は、算定日数の制限がない扱いというのも挙がっております。
　23ページ「３．訪問薬剤管理における時間外対応について」です。
　24ページ目は、在宅患者の夜間休日体制は、４分の３の薬局で対応しているという結果です。
　25ページ目は、夜間休日の訪問は、約３割の薬剤師が実施しており、そのうち４割は月１回程度の頻度で実施しているというものでございます。
　訪問内容の大半は調剤ということで、その薬剤を届ける行為も含んでおりますが、あと３割では、麻薬調剤も対応しているというものでございます。
　26ページは、開局時間外の訪問薬剤管理の状況です。上半分は、定期訪問の状況ですが、医師の処方時間や患者の希望によっては、開局時間外になることもありますが、通常、深夜、早朝になることはありません。
　一方で、計画外の訪問は、深夜、早朝に医師から指示が出ることもあるので、そのような時間帯に訪問する実績が生じているというものでございます。
　27ページは、薬剤師の在宅訪問の評価ですが、夜間、休日の業務に対する評価は、調剤業務に対応する評価はありますが、これは、来客患者の時間外対応と同様なので、訪問の評価ほどの点数がないというものでございます。訪問に関しては、評価がない状況でございます。
　28ページ目は、具体的な評価ですが、医師の訪問の評価のような点数の規模は設定されておりません。
　29ページ目「４．在宅移行時の訪問薬剤管理について」です。
　30ページ目、在宅に移行する際の薬剤師の関わりと評価のイメージですが、在宅移行時には、在宅で適切な服薬管理ができているか、これまでの残薬整理とか、家庭の状況を踏まえた服薬管理方法の調整、あるいは医師の処方内容の相談をすることなど、特に薬を多く服用する患者さんに対しては、移行期だからこそ、必要な業務が多くあるというものでございます。
　このため、退院時の医療機関との連携から初回訪問までの間に業務が発生することもあったり、あるいは初回訪問で、特に手厚い対応が必要なケースがありますが、明確にこういった業務を評価する仕組みがありません。
　31ページ、処方薬の薬剤管理は、外来受診時の対応が多いのですけれども、新規の在宅患者の受入れ時など、療養の場を移り変わるときに薬剤の整理というのが求められているというものでございます。
　32ページ目、これは具体的な移行時の業務で、初回訪問前の段階や初回訪問の際に、残薬確認や家族と相談して、適切な服薬管理を決めていく、あるいは医師や看護師等の関係者と、処方内容の相談とか必要な情報共有も行うというものでございます。
　次に33ページ、認知症患者に対しては、服薬管理の難しさがあるので、在宅ではケアマネジャーさんとかとの連携が必要というものでございます。
　あと、34ページ、在宅の場面では、薬を処方する際には、外来のように処方箋が交付されてやり取りするよりも、最初から処方医と連携して処方内容を調整するような、病院薬剤師の病棟業務で行うような行為が、在宅の場面では生じています。
　そうなってくると、処方箋交付時には調整後の内容になっていますので、処方内容の紹介をする必要がないため、外来の場面と評価される範囲が異なっているというものでございます。
　35ページ目は、そういった処方内容を調整した具体例でございます。
　36ページ目は、以前も紹介しましたが、医師と同行して訪問するケースがあり、こういった場面では、在宅の処方内容を調整するということになります。
　37ページ目「５．高齢者施設等における薬剤管理について」でございます。
　38ページ目に、在宅や施設の患者の訪問は、施設における評価の範囲や、緊急時に訪問する対応の評価がなかったりしております。
　39ページ目は、施設類型における課題を示しております。
　40ページ目は、施設でも麻薬の対応を行うことがあるといった内容でございます。
　41ページ目は、令和４年の調剤報酬改定で評価した、在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算というのと、あと、42ページ目の在宅中心静脈栄養法加算ということでございますが、こちらについては43ページ目のように、介護報酬のほうで評価の枠組みがないので、今、介護給付費分科会で議論されているという状況でございます。
　44ページは、特別養護老人ホームの対応です。現行制度は、平成28年の改定で特養の訪問について評価を新設しましたが、外来患者に対する評価と同様になっております。
　45ページ、特養では、残薬の確認や、新規入所者の持参薬確認とか、再分包とか、そういったことに関する業務が、負担が大きい業務とされております。
　46ページ目のように、特養に定期的に訪問している薬局は12％ほどであり、そのうち大半は持参薬の確認を行っているという状況です。
　47ページ目は、特養から薬局への相談内容としては、薬剤の特性に応じて対応すべきことの相談が多いということ。
　48ページ目は、薬局が特養に訪問することにより、施設職員の業務負担軽減等に役立っているとの調査結果でございます。
　49ページ目は、特養への訪問実態です。週１回以上訪問するのは71.9％であり、１回の訪問では、20人以上に対応することが74％ほど占めているというものでございます。
　患者１人当たりの薬学的管理の実施時間で換算すると、５分以上かけている場合もあれば、１分以内の場合もあり、業務時間に差があるというものでございます。
　あと50ページ、１か月の患者１人当たりの算定回数ですが、月10回以上算定している患者がわずかですが存在していると。
　また、薬局ごとに患者当たりの算定加算の平均を取ると、月５回以上算定している薬局というのも存在しているという状況でございます。
　次、51ページ、特養といった施設訪問も含めまして、患者の服薬支援としては、服用薬剤を服用ごとにまとめる一包化の作業を行うことがありますが、こういう施設や、患者家族の求めに応じて対応することも、今後、ますます必要となっていくというものでございます。
　そういった意味では、対応していく必要があるのですが、こういった施設ごとに異なる求めに、どこまで応じていくかという点は、今後の薬剤師の業務の課題ではないかと考えているところでございます。
　最後、52、53ということで課題と論点をまとめております。
　最後、53ページ目に５つまとめていますが、１つ目として、在宅患者に訪問する提供体制を確保できている薬局の体制評価。
　２つ目として、終末期の患者さんに対して、頻回に訪問すること等を踏まえた業務の評価。
　３つ目として、時間外対応や緊急時に訪問する場合の評価。
　４つ目として、在宅移行時に多職種と連携しながら業務を行うことへの評価や、処方医と連携して、処方内容を調整した場合の評価。
　５つ目として、高齢者施設における①から③に示した業務に関する評価に関して、論点を示しております。
　説明は以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。論点に沿って、コメントをさせていただきます。
　１つ目の論点についてですが、在宅患者の数は2040年以降にピークを迎えると言われており、薬局薬剤師は、かかりつけ医をはじめとする多職種と連携して、在宅においても、より質の高い薬物治療を提供していくことができるよう、質量の両面から体制整備をしていくべきと考えます。
　今後、在宅医療が進展し、これまで入院で行われていた医療が在宅でも行われるようになってきています。
　がん治療の選択肢も外来や在宅に広がっている中で、中心静脈栄養法や医療用麻薬の持続注射療法なども利用しやすい環境が整ってきており、ターミナル期を在宅で過ごされている患者さんも増加しています。
　また、近年は重度の重症慢性心不全の患者さんも増えており、これらの患者の呼吸苦の緩和のために、非がん患者にも麻薬の使用が進んできています。
　このような背景から、今後さらにニーズが見込まれる医療用麻薬の提供体制については、医療用麻薬の備蓄、管理、適時適切な医療用麻薬の提供と薬学管理、ターミナルケアへの参画、刻々と変わる状態に応じた処方変更への対応、夜間、休日の緊急時の対応などが必要で、このような対応ができる薬局への体制評価をお願いしたいと思います。
　また、無菌調剤はクリーンルーム、クリーンベンチ等が必要で、物理的な観点から全ての薬局で受け入れることは難しく、地域の中で連携して受入れ体制を整備する必要があると考えます。
　次に、２つ目の論点についてですが、ターミナル対応では、19ページ目にあるように、看取りが近づくと、訪問回数が増加する傾向がありますが、訪問による薬学管理の算定回数には制限があり、医師からの指示で緊急訪問しても算定ができないケースもあります。
　また、３つ目の論点にも関連しますが、26ページ目に示されているように、終末期では様態の急変に伴う投薬も発生しますし、痛みのコントロールが相当難しくなり、レスキュー投与の頻度と量が増加するため、麻薬が不足してしまうことも起きるため、一定数、深夜、早朝に調剤、訪問が必要となるケースがあります。
　現行のルールでは、医師の処方に基づき、このような対応を実施しても、訪問に関する時間外に関する評価はございませんが、重要な業務の１つですので、この辺りには対応する薬局のためにも、適切な評価をお願いします。
　また、21ページ目にあるように、看取り後９割以上は患者宅を訪問し、医療用麻薬の回収、医療材料などの回収を実施しています。
　特に医療用麻薬の回収は、不正流通防止、乱用防止の観点から、欠かすことができません。こうした実態を踏まえ、何かしらの評価をお願いできればと思います。
　４つ目の論点についてですが、在宅移行時には、患者の療養環境、服薬状況の確認、残薬整理、介護・看護状況等を確認し、患者個々に応じた薬剤の調整、服薬管理方法等の検討を踏まえ、医師との処方内容の調整や、ケアマネをはじめとする多職種との情報共有など、時間をかけて対応することが多くあり、このことは、シームレスでより質の高い在宅医療につながっています。
　また、37ページ目に示されているとおり、医師の診察への同行が進んでおり、同行時に患者の服薬状況に応じた処方提案が積極的に行われており、医師調査においても期待されています。
　また、ケアカンファレンス時などでも、医師へ処方提案を行っており、処方前の段階で医師と薬剤師が処方内容を調整し、その内容が処方に反映されます。
　しかし、このような場合には、医師への疑義照会は不要となるため、処方箋交付後に疑義照会を行ったときのような評価がありません。
　さらに言えば、最近ではICTを利用した多職種連携も進んできているので、このような観点も必要かもしれません。
　このような医師に対して、事前に処方調整や処方提案を行った場合などについて、何かしらの評価をお願いしたいと考えます。
　次に、５つ目の論点についてですが、39ページ目にあるように、高齢者施設は、利用者の状況やニーズに合わせて多様化しており、それぞれの施設によって、医師、薬剤師、看護師等の配置や、医療の提供状況、介護スタッフの配置、入居者の要介護度や生活環境などは様々であり、その施設の特性に応じた対応が必要となります。薬剤師は施設の関係者と密に連携して、入所者の情報を収集し、医師や施設スタッフと連携した服薬支援や、薬学的管理を行っていますが、施設によっては調剤報酬を算定できないケースがあります。
　40ページ目にありますように、施設内で医療用麻薬を使用した疼痛管理が実施可能と回答した施設は、特養では15.7％となっております。
　麻薬に関しては、厳格な管理とともに薬学管理が不可欠です。患者の望む場所で療養できる、施設で安全・安心に麻薬が使用できることは重要な視点です。
　現在、特養では、末期がん患者のみ訪問薬剤管理指導が実施可能でありますが、施設の類型から末期がん患者以外の場合、同等の業務を行っても評価されていません。
　また、切れ目なく適切な薬物療法の継続という視点では、ショートステイを利用する人が増加していますが、ショートステイ時の薬学管理も重要で、ショートステイ入所時の服用薬、服用方法等、施設への情報提供、利用期間中の薬学管理等を行っても算定できません。施設の類型等によらず、ニーズ、実態に合わせた評価をお願いしたいと思います。
　また、45ページ目にありますように、特養入所時に、それまで服用していた薬を整理し、施設職員への説明と、施設の特性に応じて安全に予約できるような調剤方法を検討し、再分包等を行っています。
　このような業務は、大きな負担となっていますが、評価されていませんので、特養入所時の対応として、評価が必要と考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかにございますでしょうか。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。私も論点についてコメントします。
　まず、１つ目です。今回、論点に記載されている体制は、既に調剤基本料自体において評価されているのではないでしょうか。既存の評価との違いを整理し、必要があるのであれば、基礎の評価から切り出す必要があると考えます。
　２つ目です。19ページ、20ページの資料を見ると、終末期に訪問回数が多いケースがあることは理解しました。ただ、その多い回数の訪問が、どういった必要性に基づいて行われているのか、資料では読み取ることができないと思います。
　ターミナルケアの対応は、薬剤師が中心となっているわけではありませんので、多職種の対応との関連性も含めて、説明をお願いしたいと思います。
　３つ目です。27ページを見ますと、調剤管理料の時間外加算が設定されている中で、指導料にも加算を評価するのは、なぜでしょうか。重複評価になるような印象も受けますので、まずは評価の必要性について整理が必要であると考えます。
　４つ目です。この論点で示されているような業務は、退院時共同指導料あるいは初回の在宅患者訪問薬剤管理指導料に含まれているようにも思いますが、なぜ別途評価するのか、その根拠を明確にしておく必要があるのではないかと考えます。
　また、ほかの職種と連携するのですから、薬局薬剤師だけが評価されるようであれば違和感を感じます。
　最後です。②については、50ページに特別養護老人ホームに入所している患者を訪問した場合に算定できる服薬管理指導料３が、一部の患者において月10回以上算定されている実態が示されておりますが、これもどういった背景で頻回に施設に行く必要があるのか、明確にする必要があると思います。
　また、③については、短期入所中において、薬学管理が適切に継続できない課題があるようですが、今回の資料では、具体的な内容が明らかではありません。また、ふだんから在宅で薬剤管理指導を行っている薬剤師が、入所を見越して対応することも考えられ、何が課題なのか、もう少し整理する必要があるように思います。
　以上、全体として、今回の事務局の提案は、課題や評価の医学的背景や必要性が明確になっていない印象を受けましたので、事務局におかれましては、より理解につながる資料の提供をお願いしたいと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　長島委員、幾つか問題提起をなされましたけれども、現時点で事務局から回答をお願いするということではございませんか。
○長島委員
　もし、現時点であればですけれども、難しいようでしたら、次回以降、資料として提供していただければと思います。
○小塩会長
　分かりました。
　事務局、よろしいでしょうか。現時点で何か御回答できるものがございましたら、お願いいたします。
○安川薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　どういったことが準備できるか、そういったところは改めて整理したいと思っておるところでございます。
　今回、様々な観点の論点を示しているところは、通常の業務が評価されている点数は当然あるのですけれども、そういったところに、プラス様々な業務が発生していることをどう考えるかという視点で整理したつもりでございます。
　また、薬剤師の観点で、いろいろ訪問回数がこうなったという話もありますが、基本的には医師が処方箋を出したことに対して、対応しなければいけないというところの実態があるがゆえに、こういったターミナルとかの必要性の現場の声ということを踏まえて、資料をまとめさせてもらったところでございます。
　いずれも、どういうことが明確に説明できるかというところも含めて考えていきたいと思っております。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　それでは、論点に沿ってコメントしたいと思います。
　まず、在宅対応している薬局において、無菌製剤処理や麻薬の備蓄、医療材料の取りそろえなど、在庫負担が生じていることは理解いたしますけれども、体制評価ということについては、調剤時の評価との関係も考慮して、どのような方法があるのか、具体案を見た上で判断したいと思います。
　次に、19ページ、20ページの関係でございますけれども、終末期の患者に対する訪問薬剤管理指導については、看取り直前の14日前辺りから訪問回数が多くなっている実態を踏まえ、在宅患者訪問薬剤管理指導料や在宅緊急訪問薬剤管理指導料の月当たりの算定回数は、見直しの余地があると考えます。
　続きまして、訪問薬剤管理指導の時間外対応や、緊急時の対応の訪問については、資料の26ページを見ますと、計画外訪問において、深夜、早朝の緊急処方の実態があることが分かります。
　その内容について、追加処方による緊急対応など、患者の状態に応じた緊急の訪問が必要な状況があるのであれば、緊急時の訪問を評価することも考えられます。
　在宅移行時の多職種と連携した対応については、30ページを見ますと、医師等の関係者との調整、自宅での薬剤管理状況含めた薬剤の調整など、薬剤師が担うべき役割があるにもかかわらず、評価がない、十分でないということですので、一定の評価を検討することも考えられますが、既存の評価に含まれている業務との切り分けや、退院時と初回訪問のどちらで評価するのかといった具体的な案を示していただきたいと思います。
　続きまして、34ページにございます、処方医と連携して処方内容を調整する取組については、重複投薬・相互作用等防止管理料の中で評価できるようにすることも考えられます。
　また、高齢者施設における薬剤管理については、一定のニーズがあることは理解しますが、介護保険との関係や業務の効率性を踏まえて慎重に判断をしたいと思います。
　先ほど、長島委員が最後に言われた観点でございますけれども、私も同様の印象を受けましたので、それについては、やはり必要性であるとか、連携あるいは分化しなくてはいけないものもありますので、その点をしっかり切り分けて説明をいただく必要があるかと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　53ページの論点の５つ目の○の②に関してですが、資料の49ページの薬局における特別養護老人ホームへの訪問実態を見ますと、１分以内が42.3％とあり、業務時間に差があることが示されております。
　詳細な状況は分かりませんが、訪問時の薬学的管理は重要と思いますので、より丁寧な指導が必要ではないかと考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。いろいろ御指摘ありがとうございました。
　幾つかあって、少し順不同になりますけれども、まずショートステイなのですけれども、ショートステイは、薬剤師として大変心配をしているところで、最近、ショートステイを利用される方は多くなったのですけれども、ショートステイ先では、１つは、患者さんに慣れていないということ。それから、慣れていない薬が多く持ち込まれるのと、薬局によって調剤方法が様々で、様々な調剤方法の薬が持ち込まれたときに、この患者にどう飲ませて、どういうことを注意するのかというのが、実はこれまで、すっぽ抜けていたのです。
　それで、ロングショートも増えてきた中で、その中での薬学管理もありますので、ここは、安全・安心に使えるように情報提供を含めて、しっかりと取り組んでいく必要があるのではないかと思っています。
　それから、事務局からもありましたけれども、ターミナルケアのときに、もちろん薬剤師が単独で勝手に行けるわけではなくて、頻回訪問、それから夜間に関して、レスキューが必要になったり、麻薬が足りなくなったりしたときに、医師の処方に応じて訪問していることになります。
　それで、現状、夜中に訪問しても、訪問に関しての評価がないということもありますので、そこは今後、急なときに、そういうことにきちんと対応できるように、評価をいただきたいと思っております。
　それから、特養の指導なのですけれども、１分以内というのもありましたけれども、実は、あれは指導だけで、その前に、例えば残薬を確認したり、様々なことをしたりしています。
　それから、症状が安定している人は、正直言って１分以内ですけれども、４割ですけれども、見ていただくと５分とか15分もありますので、そこは、メリハリをつけながら仕事をしているところになりますので、特に施設の職員の方等と連携をしながら、しっかりと取り組んでいかなければいけないことだと思っています。
　私のほうからは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかは、いかがでしょうか。
　それでは、ほかに御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりといたします。
　今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて、対応していただくようにお願いいたします。
　そろそろお昼なのですけれども、誠に申し訳ございません。まだ重要な案件が残っておりますので、ここで休憩を挟みまして、一息つけていただきたいと思います。
 
（休　　憩）
 
○小塩会長
　それでは、続きまして「個別事項（その８）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、個別事項８、テーマとしては認知症でございます。これにつきまして、中医協資料総－４を用いまして、御説明をさせていただきます。時間の関係もございますので、ポイントを絞って御説明をさせていただきます。
　２ページ目に目次がございます。
　３ページ目、４ページ目、日本の人口の推移と、そして認知症の有病率等についてでございます。
　現在、約700万人と推計されてございますが、今後増加してくるということでございます。
　次、６ページでございますけれども、こちらは、認知症施策大綱ということでございます。共生と予防を両輪として施策を推進するということが示されてございます。
　７ページ目、８ページ目、これは、先般成立いたしました共生社会の実現を推進するための認知症基本法の概要でございます。
　この中では、認知症の人の意向を十分に尊重しつつ、良質かつ適切な保健医療サービス及び福祉サービスが切れ目なく提供されることが基本理念に含まれているところでございます。
　９ページ、単独世帯の認知症高齢者の増加は、85歳以上で特に顕著であること。そして、2025年には、85歳以上の男性７％、女性の14％が、独居認知症高齢者になることが推計されているものをお示ししてございます。
　次に進ませていただきます。
　11ページ、認知症に係る医療・介護などの提供体制のイメージでございまして、かかりつけ医と認知症サポート医、認知症疾患医療センターの連携が示されているところでございます。
　12ページ、認知症初期集中支援チームでございますけれども、複数の専門職が、家族の訴え等によりまして、認知症を疑われる人や、認知症の人及びその家族を訪問し、アセスメント、家族支援等の初期の支援を包括的・集中的に行い、自立支援のサポートを行うチームということで、お示ししてございます。
　14ページ、こちらは、人生の最終段階におきまして、医療・ケアを受けたい場所に関する希望のアンケート結果でございまして、認知症の患者さんというカテゴリーにおきましては、一番右に赤で囲ってございますが、介護施設との回答が多くなっていることを示してございます。
　それでは、２つ目の項目、かかりつけ医による認知症対応ということでございます。
　17ページ目から22ページ目、こちらは、これまでの外来における認知症についての改定の概要でございます。
　主に、かかりつけ医と認知症疾患医療センター、また、19ページでございますけれども、認知症サポート医との連携が推進されてきたことをお示ししてございます。
　23ページでございます。
　認知症に係ります、診療情報提供書加算等の算定状況でございます。
　認知症専門医療機関紹介加算の算定回数が、令和４年時点で１か月当たり約1,500回となっていることを示してございます。
　24ページから27ページ目、こちらは、かかりつけ医機能に係る定義や改正医療法の内容でございまして、ここは割愛させていただきます。
　28ページは、医師に係る研修の修了状況ということでございます。様々研修はございますけれども、それらの研修をどの程度修了されているかということのアンケート結果を示してございます。
　次、29ページから33ページ目でございます。
　こちらは、在宅のパートでも御紹介をさせていただきましたが、地域包括診療加算、また、認知症地域包括診療料加算の概要と算定状況を示してございます。
　次に進ませていただきまして、34ページ、かかりつけ医の認知症対応能力向上のための取組の経緯となります。
　かかりつけ医には、認知症の早期発見、早期対応を行えるように、日常の診療とともに、認知症の人や疑いのある方々に適切に対応し、必要に応じて適切な医療機関等と連携を図ることが求められていると。これは、上の四角にあるとおりでございます。
　35ページは、都道府県や指定都市が行います、かかりつけ医認知症対応力向上研修の概要でございます。
　各地域におきまして、認知症の発症初期から状況に応じた認証の人への支援体制の構築を図るということを目的としており、令和３年度の実績といたしまして、修了者約７万2000人となっているところでございます。
　また、36ページでございますけれども、こちらが先ほどの研修の受講前後の状況でございますけれども、受講によりまして、認知症対応力、様々項目がございますが、これらが改善している、向上していることを示してございます。
　37ページ目から39ページ目が、この研修修了の状況や、かかりつけ医機能との関係ということでございまして、この研修を受けていただいた方に関しまして、様々かかりつけ医機能も高いということがお示しをできているかと思います。
　次に、40ページ目から41ページ目は、日本医師会による研修内容となります。
　日医かかりつけ医機能研修制度の応用研修会におきましては、40ページに赤で囲ってございますけれども、こういった内容が組まれているということをお示ししてございます。
　それでは、３つ目の項目、44ページ目からでございますけれども、44ページ目、45ページ目は、認知症ケア加算の概要と算定回数の推移でございます。
　認知症ケア加算の全算定回数のうち、身体的拘束を実施した日の割合は、約３割ということでございまして、やや増加傾向にあるということでございます。
　44ページを御説明させていただきますが、認知症ケア加算の点数設定の中で、上の箱にありますように、身体的拘束を実施した日は、所定点数の100分の60に相当する点数により算定、いわゆる減算規定が設けられているということでございます。
　次、47ページ目、48ページ目でございます。
　平成30年度の診療報酬改定以降、看護補助者の配置に係る加算等におきましても、身体拘束等の行動制限を最小化する取組が要件の１つとなっているところでございます。
　49ページ目から53ページは、身体拘束の実施状況についてでございまして、同一の入院料でもばらつきがあること、そして、また、身体拘束の実施率が50％を超える病棟や治療室も一定程度あることをお示ししております。
　次に、54ページでございます。
　認知症ケア加算を算定する病棟では、身体拘束が実施される相対リスクが0.76倍、いわゆる、そうでない施設よりも低いといった結果も示されております。
　55ページから56ページ目は、身体的拘束を予防・最小化するための医療機関としての取組状況を示してございます。
　57から58でございます。
　医療機関における身体的拘束を最小化する取組事例や、身体的拘束予防ガイドラインの概要を示しているものでございます。
　59ページ目から60ページ目は、介護保険における規定でございます。
　61ページ目から63ページ、これまでいただいた御意見。
　そして、64ページ目は、せん妄と基認知症についてお示ししたものでございます。せん妄と認知症は似た症状を示す疾病でございますけれども、別の病態として扱う必要があるということでございます。
　せん妄がある患者さんのうち、急性期一般病棟入院料１では約５割、２から６では約７割の方が、認知症も併せて有しているということでございまして、65ページ目から67ページ目は、せん妄ハイリスク患者加算の概要。
　68ページ目は、この加算と認知症ケア加算で求める取組の内容を示しているものでございます。
　論点に進ませていただきます。72ページでございます。
　２つ大きいくくりがございます。「かかりつけ医による認知症対応について」ということでございます。
　１つ目の○でございますけれども、こちらは様々研修がございますが、研修の受講を地域包括診療料加算の施設基準の要件とすることについて、どのように考えるか。
　２つ目の○でございます。認知症初期集中支援チーム等の施策へ協力していることにつきまして、こちらを地域包括診療加算の施設基準の要件に追加することについて、どのように考えるか。
　２つ目のテーマでございます。「入院医療機関における認知症対応について」ということでございますけれども、入院医療機関におきまして、身体的拘束を予防・最小化するためのマニュアルなど、こういった取組を推進する方策について、どのように考えるか。
　２つ目の○でございます。既に身体的拘束の行動制限を最小化する取組の実施を求めている看護補助者の配置に係る加算等につきまして、身体的拘束を実施した場合の評価について、どのように考えるか。
　３つ目でございます。先ほど申し上げた、認知症とせん妄の症状の類似性に鑑みて、加算の取扱いについて、どのように考えるかという論点とさせていただいてございます。
　駆け足で失礼いたしました。事務局からの説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　72ページの論点に沿って、コメントいたします。
　まず、かかりつけ医による認知症対応についてです。高齢化に伴い、認知症を有する患者さんが増加し、約900万人と見込まれる中で、認知症患者さんに対する十分な医療、そしてケアが提供されることは、大変重要です。
　診療報酬においては、認知症疾患医療センターや、認知症サポート医と、かかりつけ医との連携が推進されてきたところですが、かかりつけ医も専門の医療機関への紹介も含め、初期対応あるいは継続的なフォローアップを担っており、認知症対応の中で、地域で果たせる役割があると考えます。
　今回の論点では、診断後支援や、BPSDへの対応など、かかりつけ医認知症対応力向上研修に含まれる内容を、かかりつけ医が受講していることを地域包括診療料加算の要件として追加することが提案されています。
　かかりつけ医の認知症対応力を向上させるための取組として、こうした研修が今も既に行われており、資料でも提示されたように、日本医師会においても日医かかりつけ医機能研修制度を実施して、認知症対応力向上研修の内容と同様の研修に取り組んでおります。
　こうした取組が重要であり、さらに推進することについては理解できる部分が多くあります。
　しかし、一方、実態としては35ページにあるように、既に地域包括診療料加算を届出している施設においても、かかりつけ医認知症対応力向上研修の受講者は、35.2％と約３分の１に限られています。
　関連して事務局への質問ですが、35ページで、かかりつけ医認知症対応力向上研修の修了者は、約７万2000人と示されておりますが、これは実人数でしょうか、それとも延べ人数でしょうか、恐らく延べ人数ではないかと思います。
　このような状況のもとで、研修を受講しなければ、地域包括診療料加算の算定を認めないと、いきなり要件化することは、要件の設定方法と実態、役割が乖離し過ぎており、飛躍しています。したがって、承服しかねる提案だと考えます。
　次に、入院医療機関における認知症対応についてです。まず、身体的拘束について論点になっていますが、精神科における身体的拘束については、当然ながら、患者さんの疾患や状態が異なり、精神保健福祉法に基づき運用されているため、ここでは精神科以外の拘束について議論すると理解しますが、その上で申し上げます。
　トップマネジメントも含めた、組織的に身体的拘束を予防・最小化に取り組むことは重要です。
　しかし、こうした取組には非常に多くのコストがかかるため、どのようなものが定義上、身体的拘束と見なされるのか、どのような拘束はやむを得ないものと判断されるのかを、十分に明らかにした上で、身体的拘束を可能な限り減らす取組をしている医療機関が十分に評価されるような仕組みが必要だと考えます。
　私からは以上ですが、小塩会長におかれましては、看護協会の専門委員からも意見を求めることについて、御検討いただければ幸いです。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ただいま、長島委員から35ページの数字、研修の修了者数の見方について御質問がございましたが、この点について、事務局いかがでしょうか。
○老健局
　老健局からお答え申し上げます。
　35ページの受講者数については、延べ人数ということでございます。
○小塩会長
　長島委員、よろしいですか。
　それでは、ほかに御質問等ございましたら、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　72ページの論点の幾つかに意見をさせていただきます。
　入院医療機関における認知症対応の１つ目の部分です。身体的拘束の予防・最小化というのは非常に重要なことであり、全ての医療機関が取り組んでいかなければいけないものだろうということは、間違いなくそのとおりです。
　46ページに、認知症ケア加算の説明がございます。認知症ケア加算、１、２、３とありますが、全ての加算で身体的拘束に関して、それを減らしていく、適正化していくというものが算定の要件になってございます。
　そういう意味で、この加算というのは、身体的拘束を予防・最小化する上で非常に重要なインセンティブになっているものなのですが、今年７月に報告をいただいた主の施設基準の届出状況では、まだ、この１、２、３の算定をしている病院数は4,000病院程度にとどまります。
　この認知症対応の裾野をより増やしていくために、同加算をさらに評価していくことを検討することも１つかなと思います。
　そして、２つ目の身体的拘束の予防・最小化する取組に関連する看護補助者の配置に係る加算との関係の部分であります。
　ここで資料の出方を見ますと、いわゆる身体拘束を行った日に、同加算の減算をすることが想定されているような形ですけれども、これには、明確に反対いたします。
　非常に厳しい病院の運営状況、また、看護補助者の不足の状況の中で現場は対応してございます。これで減算をされるような形になりますと、より現場が疲弊して、さらに逆効果の影響が出てくる可能性があるからです。
　そうではなく、例えば、現場で１か月身体拘束の実施が完全に行われなかった病棟に関して、看護補助加算に関してプラスの評価をするという形であるならば、検討する余地はあると思いますが、減算に関しては、明確に反対させていただきます。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　認知症につきましての論点、入院医療機関における認知症対応についての１つ目の○の身体拘束等の適正化の推進に関して、歯科の立場から発言いたします。
　身体拘束を最小化することは、理解しておりますが、入院の認知症患者さんに対しまして、歯科医療を実施する際に、安全確保のため、歯科医療上必要に応じた固定や身体保持は重要なケースもございまして、これまでどおりできないと、患者さんの不利益になる場合もあると考えておりますので、現状を鑑み整理していただきたいと思っております。
　よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私も論点の、今、太田委員のおっしゃったことと、ほぼ同じなのですけれども、追加のコメントをさせていただきます。
　入院医療機関における認知症対応について、認知症に限らず、身体拘束を最小化するという取組は、入院医療においても非常に重要だということは、もちろん御指摘のとおりだと思いますし、それを少しでも減らしていく努力をしなくてはいけない。
　ただ、認知症ケア加算というのは、あくまでも認知症を診るための加算が、身体拘束をすることによって減算ということはありますけれども、看護補助者の加算とは、それとは趣旨は異なるものだと、私自身は感じています。
　もちろん、47ページの基準において、認知症に対する取組ということで、47ページの看護補助者の配置の加算の要件の見直しの中で、○の１つ目に、身体拘束等の行動制限を最小化する取組の実施とありますけれども、やむを得ず、身体拘束をせざるを得ないところは、必ずゼロではないということ、そこに対して減算というようなことをやると、本当にモチベーションも下がるし、太田委員もおっしゃったように、とても現場ではついていけない項目にならざるを得ないのではないかと思います。
　もう一点、身体拘束は、どこまでの身体拘束を言っているのか、介護の世界では、かなり広い身体拘束、例えば、転倒予防のマットを敷くのも身体拘束ですし、４点柵をつけるのも身体拘束です。
　一方で、皆さんが感じている身体拘束は、恐らく縛ったりとか、ミトンをつけたりとか、そういう拘束だと思います。そこら辺、どこまでを医療機関において身体拘束というか、この辺もまだ明確でない中で、これをいきなり減算ということを、事務局案として出してきたことに対しては、私自身は強い違和感を感じて、現時点では、明確に私も反対したいと思います。
　１点だけ、実質の身体的拘束というのは、どこまでの拘束を想定しているのか、もし、事務局案があれば、お聞かせいただきたいと思います。
○小塩会長
　ただいま、池端委員から御質問がありました、身体的拘束の定義づけみたいなものにつきまして、事務局より御説明をお願いできますでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　現在の認知症ケア加算における身体的拘束の解釈でございますけれども、46ページ目にお示ししてございます。
　46ページ目、算定要件という上の箱がございますけれども、疑義解釈資料の送付について（その１）ということで、身体拘束は具体的にどのような行為かということの答えの中に「身体拘束は」という文章がございます。
　現在、認知症ケア加算においては、身体拘束による減算の取扱いを、この疑義解釈の解釈に従って行っていると承知をしてございます。
　以上です。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　ありがとうございます。
　資料の60ページに、介護保険の身体拘束に関連する３要件の資料が掲載されております。
すなわち、切迫性、命に関わるかどうか、非代替性、どうしてもほかに代替する方法がないのかどうか、一時性、必ず一時的であること、これらの３つの要件が全て満たした上で、管理者のリーダーシップのもと、施設全体でどういう対応を取るかということを判断するということでございます。
　この考え方、プロセスについては、医療分野でも十分応用が可能ではないかと思っております。
　したがいまして、組織的に取り組んで、身体拘束をしない組織風土をどうつくるかということが大事でありますから、そういった観点から申し上げると、看護補助加算とひもづけるのは、なかなか理解ができないものだと思っております。
　また、身体拘束は、当然ゼロを目指すべきでありますし、医療現場においては、改善の余地もあるということを前提で申し上げますけれども、例えば、胃ろうは、患者さんが引き抜いても、この３要件に該当するかというと、そうではないケースが多いかと思います。
　一方で、造設したばかりの胃ろうを引き抜くと、致死性の腹膜炎を生じて、命に関わるということで、やむを得ない対応を取らざるを得ないケースもあり得るというのが現実でございます。
　したがって、身体拘束廃止においては、適切なプロセスが重要であって、論点に身体拘束を実施した場合の評価とありますけれども、そういったことよりも、適切なプロセスであるかどうかを評価することが非常に重要であると考えております。
　最後の論点について、一言だけ申し上げます。
　認知症とせん妄の症状の類似性とありますけれども、せん妄は、薬剤や手術を原因として、一時的に生じる病態でありますし、認知症は、御存知のように進行性の疾患でありまして、全く異なるものであります。
　したがって、両者の取組について、アセスメント内容も実施する取組もそれぞれに応じて異なっておりますので、仮に認知症ケア加算にせん妄対策の取組を付加するのであれば、現行よりもしっかりと評価していただきたいと思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　認知症への対応につきましては、診療報酬以外の施策も含めまして、医療・介護・福祉による総合的な取組が特に必要な分野だと考えております。
　同時改定の意見交換会でも発言いたしましたが、資料の11ページを拝見いたしますと、地域包括支援センターをハブとした分担と連携、さらにはバトンリレー方式の分担・連携が重層的に機能して、初めて適時・適切なサービス提供が成立するものと考えております。
　その際、72ページの論点の１つ目にございます、かかりつけ医の役割が非常に重要だと認識しております。
　これまでの改定では、資料の17ページ以降に示されておりますように、かかりつけ医と認知症疾患医療センターや認知症サポート医との連携が評価されてまいりましたが、資料の４ページにありますように、2025年には約700万人とされる認知症の患者数を踏まえ、23ページを見ますと、認知症関係の診療報酬の算定回数がまだ少なく、まだまだ認知症への対応が十分とは言えない状況にあると感じております。
　さらに、2060年には、認知症患者が850万人に増加すると推計されており、かかりつけ医の認知症対応力を向上させることは喫緊の課題であります。
　36ページを見ますと、かかりつけ医認知症対応力向上研修の受講により、知識、理解、対応、行動の全項目が改善しております。
　38ページ、39ページを見ますと、この研修を修了した医師が所属する施設において、かかりつけ医機能を有している割合が高いことや、介護との連携に積極的に取り組んでいることが分かります。
　こうした実態を踏まえれば、かかりつけ医に係る評価である地域包括診療料、地域包括診療加算について、この研修の受講は要件化すべきと考えます。
　続きまして、入院医療における認知症対応についてコメントいたします。
　まず、大前提として、身体拘束ゼロの取組を進めることは当然でありますが、60ページに示されております、介護保険施設等の運営基準と同様に、医療機関においても、生命または身体を保護するため、緊急、やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行ってはならないことは規定すべきです。
　一方で、先ほど来、診療側委員の御発言を伺っておりますと、医療現場で身体拘束を今すぐ完全になくすことは、なかなか難しい事情も理解ができます。
　拘束が必要になる事態があるかもしれませんけれども、少なくとも全ての医療機関が最小化に取り組むべきだと考えます。
　また、行動制限の最小化が要件になっております、看護補助者の配置に係る加算等については、認知症ケア加算における減算と同様に、業務負担等も考慮して、身体拘束の有無によるめり張りをつけることもあり得るのではないかと考えております。
　認知症ケア加算について、せん妄ハイリスク患者ケア加算と同様に、せん妄のリスク因子の確認及びハイリスク患者に対するせん妄対策を求めることに異論はありませんけれども、これらの加算の評価については、急性期一般入院基本料との関係を踏まえて、慎重に判断させていただきたいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。
　端的に申し上げます。かかりつけ医に関連する加算の要件に認知症対応の観点を組み込んでいくことに関しては、とても必要な対応と考えております。ぜひ、そのように進めていただきたいと思っております。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　資料の37ページに、かかりつけ医認知症対応力向上研修の修了割合が記載されておりますが、高齢化が進み、認知症患者が増えることが見込まれる中、この研修は基礎的かつ大切な研修と認識しております。
　かかりつけ医の認知症対応力向上に向けて、ぜひ受講をしていただきたいと考えております。
　72ページの論点、かかりつけ医による認知症対応についての１つ目の○にある地域包括診療料加算の施設基準とすることについても、検討が必要ではないかと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　私も身体拘束について、意見を述べさせていただきます。
　身体拘束の予防・最小化に対するマニュアルは、おおむね９割の病院で作成されているということですが、それでも資料に書かれているように、急性期、４、５、６及び一般療養の算定をしている病院をはじめ、全体的に、まだ、この取組を進めていかなくてはならない状況にあると思います。
　また、24時間連続で拘束している割合も７割ということですので、拘束する必要があるということは理解しますけれども、患者の尊厳ということを考えますと、身体的拘束の予防・最小化に向けて、着実に進めていくよう要件付けなどの手立てを講じる必要があると考えています。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　支払い側から地域包括診療料加算における、この研修の要件化をすべきという御意見がございましたが、先ほど実態を述べましたように、現在、この届出をしている施設においても、受講者は３分の１にすぎません。３分の１にすぎないのに要件化するということは、むしろ裾野を狭めるということで、逆効果になると考えます。
　ただし、もちろん、こうした取組は大変重要であり、さらに推進することの重要性は十分理解しております。ただし、かえって逆効果になるのではないかと危惧する。したがって、要件化には反対いたします。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　今、要件化に反対という意見がございましたけれども、そうしますと、32ページの認知症地域包括診療料の算定基準の研修要件のところに、関係団体主催の研修を修了しているということがございます。
　これは、事務局への質問でございますが、この関係団体主催の研修というのは、どの研修を意味しているのか、それを、まず確認したいのが１つございます。
　それの状況を確認した上で、今回の資料の中に、日医の研修の資料も紹介されております。
　一方で、都道府県がやっている研修も紹介されておりますので、そのカリキュラムは、どの程度統一されているとか、あるいは含まれている、含まれていない、少し整理をしていただかないと、できるだけ、長島さんの言われるように、負担を増やすということではなくて、そういう知識を皆さんが持っていただくことが重要なので、その辺の研修の統一化とか、その辺については、少し御意見を伺いたいと思います。
○小塩会長
　今、松本委員から研修について御質問ございましたが、事務局いかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。事実関係について御説明申し上げます。
　32ページ目、認知症地域包括診療料加算に研修要件がございまして、関係団体主催の研修を修了していること。この関係団体主催の研修というのは、40ページ目にございます、日本医師会生涯教育制度の中の、この認知症の研修の部分でございます。
　以上です。
○小塩会長
　松本委員、よろしいでしょうか。
○松本委員
　まず、事実関係は分かりました。
　そうすると、今回の資料の中で、認知症対応力向上研修の御紹介があり、なおかつ36ページは、前後の状況の御紹介もあったということになると、逆に日医さんの研修を受けた状況がどうだったかという比較をしないと、なかなかここの判断がつきかねるというのと、先ほどカリキュラムを統一することで、できるだけカバーできることがあるのかどうか、そこは、次回があるのか、私は分かりかねますけれども、それについて検討と御説明をまたお願いしたいということでございます。
○小塩会長
　江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　今の点について、少し説明をさせていただきたいと思います。
　私は、地元の県の医師会の役員のときには、認知症対応力向上研修の企画の担当でもございまして、今、日本医師会のかかりつけ医研修でも担当をさせていただいております。
　その上で申し上げますけれども、都道府県のかかりつけ医の認知症対応力向上研修は、都道府県から都道府県の医師会に委託をして、年に４回なり５回なり開催を定期的に行っているものでございます。１回当たり大体４時間以上の研修でございます。
　一方で、日医のかかりつけ医研修は、まず、年に１回ライブで配信するものがありまして、その後は、各都道府県で、またDVDを用いて、同様の１日８時間ぐらいの研修を行っています。
　これは、研修受講者だけでいうと、毎年約１万人でした。コロナ禍で六千人台に落ち込みましたが、今年は、また順調に人数が回復してきております。
　日医のかかりつけ医研修の中においては、毎回、認知症を必ず入れるということではないのですけれども、かかりつけ医機能ですから、比較的認知症のテーマを多くしております。
　これらの研修の位置づけは、かかりつけ医は、あくまでも患者さんが選ぶものであるので、より患者さんに選んでいただけるかかりつけ医になるための自己研鑽と、我々は位置づけているところでございまして、しっかりとそういった研鑽を積んでいただきたいところでございます。
　一方で、かかりつけ医、特に認知症地域包括診療料加算を算定している、かかりつけ医においては、もはや認知症はコモンディジーズで、日常たくさん診療をさせていただいております。
　そういった中で、我々は、研修は幅広く受けていただきたいと思っているところで、もちろん認知症に精通した方、あるいは認知症をこれから勉強しようとか、これから認知症の患者さんを診ようとか、そういう医師にもたくさん受けてもらいたいと思っております。内容も一般的な内容もあれば、専門的な内容も、その都度、工夫してプログラムをつくってきたところでございますので、殊さら、地域包括診療料加算にこだわるものではなくて、日本のこれからの高齢社会の中で、認知症が急増するという状況で、これは全ての医師が、認知症に関わることは想定されますから、自己研鑽の一環として、ぜひ受けていただくということで対応していることは申し上げたいと思います。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、先ほど長島委員から、木澤専門委員からの御意見を伺ってはどうかという御要望がございましたので、それでは、専門委員、お願いいたします。
○木澤専門委員
　ありがとうございます。
　身体的拘束の予防・最小化につきましては、組織的な取組を強化する方向に賛成いたします。
　特に身体的拘束の実施、解除基準の明確化は基本であり、医療機関における取組を広く進めることが必要です。
　また、身体的拘束を実施した場合の評価につきましては、身体的拘束の定義について、医療機関が共通理解を持つことが前提となると思います。
　46ページにあります認知症ケア加算における身体的拘束の定義は、患者の身体または衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限とありますが、医療機関によって定義の解釈が異なることのないよう留意が必要と考えます。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。それでは、今日もたくさん御意見いただきましたが、ほかに御質問、御意見がないようでしたら、本件に係る質疑は、このあたりとして、今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見を踏まえて、対応していただくようにお願いいたします。
　それで、本日御用意した議題は以上なのですけれども、事務局から「その他」として資料が提出されております。説明をお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。資料総－５を御覧いただきたいと思います。
　先週11月24日に第24回医療経済実態調査につきまして御報告をしたところ、松本委員、長島委員から、それぞれ追加の資料の御要望をいただきました。
　本日、時間との関係で詳細な御説明は省かせていただきますが、２ページ目、３ページ目に一般病院、一般診療所における利益率、参考補足資料で出させていただいた推計についての計算式、考え方をお示ししております。
　また、６ページ目に長島委員のほうからいただきました、病院長・医師の平均給与の分布につきまして、お示ししてございます。資料を御参照いただければと思います。
　事務局からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　事務局におかれましては、迅速な対応をありがとうございました。
　この資料も含めて、しっかり分析をさせていただいて、後日、見解を述べたいと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　まず、資料の準備、御提示いただきまして、どうもありがとうございました。
　内容を確認した上で、また、追加の要望をさせていただくかもしれませんので、引き続き御対応のほど、よろしくお願いしたいと思います。
　また、確認した上で見解を述べたいと思っております。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　先日お願いいたしました、職種別の給与に関する資料をお示しいただきまして、ありがとうございました。
　見解の際には、本日お示ししていただいたものを含む医療経済実態調査の結果と、日本歯科医師会で調査を行いました個人立の歯科診療所の実態も踏まえまして、資料としてお示しさせていただきますが、安全・安心な歯科医療提供を継続するため、人材確保につきましても喫緊の課題と考えておりますので、御理解のほど、よろしくお願いしたいと思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。ほかに御意見等ございませんようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。長時間、どうもありがとうございました。お疲れさまでした。