2023年11月10日　中央社会保険医療協議会　総会　第563回議事録

○小塩会長
　それでは、ただいまより、第563回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
　薬価専門部会と同様、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、末松委員、岡本専門委員、田村専門委員が御欠席です。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　最初に「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。本件は報告事項です。
　同部会の永瀬部会長より報告をいただきまして、引き続き、事務局より補足をお願いいたします。
○永瀬部会長
　診療報酬改定結果検証部会長の永瀬です。
　令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査につきまして、資料総－１－１にありますとおり、令和５年度に調査を実施した５項目として「（１）リフィル処方箋の実施状況調査」「（２）歯科医療機関における院内感染防止対策の評価等に関する実施状況調査」「（３）かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査」「（４）後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」「（５）オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査」の報告書を取りまとめましたので、御報告いたします。
　それでは、事務局より、資料の説明をお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　それでは、総－１－１を御覧いただきたいと思います。今回の検証調査の概要でございます。
　本年度、昨年度に引き続きまして、５つのテーマについて検証調査を行っております。
　調査の報告内容につきましては、検証部会の委員、外部有識者などから構成されました調査検討委員会におきまして、具体的な検討を行っていただきました。
　資料は、それぞれ調査ごとに総－１－２から総－１－６までございます。
　報告書本体は、５つの調査を合計いたしますと、1,500ページを超えますので、パワーポイントの概要資料を作成してございます。こちらでもかなり大部でございますので、本日は、この中からさらに絞って御紹介させていただきます。スライドの右下にページ番号をそれぞれ記載してございますので、御参照いただければと思います。
　それでは、まず、１つ目の調査でございます。総－１－２－１を御覧いただきたいと思います。リフィル処方箋の実施状況調査についてでございます。
　調査結果は４ページからになりまして、１ページ目から３ページ目までは、調査の概要になります。調査の目的、対象、方法、回収状況などを示してございまして、今年度の調査については、医師票を追加させていただいております。これが大きな変更点となってございます。
　飛びまして、８ページ目を御覧いただきますと、リフィル処方箋を発行した理由についてでございます。昨年度の調査と、傾向に大きな変化はございませんでした。
　最も多かったのが「症状が安定していたから」でございまして、その次に「患者の希望があったから」が続きます。
　今回は、前回調査よりも「患者が感染症に罹るリスクを減らすことができるから」とする病院における回答割合が増えているといった状況がございます。
　27ページ目以降は、患者調査の郵送調査となります。
　30ページ目を御覧いただければと思います。
　リフィル処方箋を利用することについて、メリットになると感じるものについてお尋ねしてございます。
　こちらについて見ますと「通院にかかる時間的負担（予約・移動・待ち時間）を減らせる」とする割合が最も多い。
　また、31ページ目では、一方でデメリットになると感じるものについては「医師に診てもらう機会が減ってしまう」といった回答が最も多かったという状況でございます。
　総－１－２－１の説明は以上でございます。
　続きまして、２つ目の調査でございます。「歯科医療機関における院内感染防止対策の評価等に関する実施状況調査（案）」でございます。
　９ページ目を御覧いただきますと、院内感染防止対策の取組状況についてでございます。新型コロナウイルス感染症の流行以降、施設に関する感染対策に加えまして、診療内での感染対策である「必要に応じてN-95マスクを使用している」が増加してございました。
　総－１－３－１の説明は以上でございます。
　続きまして、３つ目の調査、総－１－４－１「かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査報告書（案）」でございます。
　４ページ目以降が調査結果となりまして、保険薬局調査になります。
　ページは少し飛びまして、７ページ目を御覧いただきたいと思いますが、かかりつけ薬剤師指導料等の届出状況についてでございます。届出ありの割合は71.4％となってございます。
　かかりつけ薬剤師指導料等の届出なしである理由を見ますと、時間外の24時間電話相談が困難（人手不足等）とする割合が最も多く、43.1％となってございました。
　続きまして、診療所・病院調査になりまして、16ページ目まで飛んでいただけますでしょうか。
　こちらは、薬局からフィードバックされる情報のうち、診療の役に立つと考えられる情報についてでございまして、診療所・病院ともに感じるメリットとして最も多い回答は、患者の服薬状況でございました。
　続きまして、患者調査のほうでして、19ページ目を御覧いただきたいと思います。服薬期間中のフォローアップについてでございまして、右側のグラフがフォローアップを受けてよかったとする点でございまして、こちらを見ますと「薬剤師に服薬後の症状や体調の経過に問題がないことを確認してもらい安心できた」とする割合が最も多くなってございます。
　総－１－４－１の説明は以上でございます。
　続きまして、総－５－１－１、４つ目の調査「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査報告書（案）」についてでございます。
　まず、保険薬局の施設調査が３ページ目以降となりますが、少し飛びまして４ページ目を御覧いただきたいと思いますが、不安定供給の中における後発医薬品の供給体制の変化についてでございます。
　後発医薬品の供給体制が１年前と比較して悪化したと回答する薬局の割合は57.1％となってございました。
　下のほうに令和４年度の調査結果がございますが、こちらとほぼ同程度の割合ということでございます。
　少し飛びまして、続きまして、医療機関、施設調査のほうに移りたいと思います。22ページ目を御覧いただけますでしょうか。
　22ページ目でございますが、医薬品の安定供給問題に関する一般名処方加算の特例の措置についてでございますが、診療所・病院の医師におきまして、１年前と比較して一般名処方の件数が増えたという結果が出てございます。
　続きまして、歯科診療所調査、25ページ目以降になりますが、ページを飛んでいただきまして、26ページ目を御覧いただきますと、１年前と比較した後発医薬品の供給体制の変化について尋ねてございますが、変わらないとする割合が70.1％となってございます。
　続きまして、患者調査のほうですが、33ページ目を御覧いただきたいと思います。
　33ページ目は、ジェネリック医薬品の使用に関する患者の考えについて尋ねてございまして、できれば、ジェネリック医薬品を使いたいとする割合は、郵送調査のほうで38.9％、インターネット調査で40.5％と最も多く、こちらの傾向は令和４年度と同じ程度の割合となってございます。
　総－１－５－１の説明は以上でございます。
　続きまして、５つ目の調査、総－１－６－１「オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査報告書（案）」でございます。
　飛んでいただきまして、８ページ目を御覧いただきたいと思いますが、マイナ保険証の利用による場合と比較して、問診等により薬剤情報等を取得した場合の負担について尋ねてございます。
　マイナ保険証の利用による情報取得と負担は変わらないとする割合が28.8％、マイナ保険証の利用による情報取得よりも業務上の負担がかかったとする割合が20.2％となってございます。
　９ページ目でございますが、マイナ保険証の利用による診療情報・薬剤情報等の活用状況、活用内容、活用効果についてでございまして、右上が活用内容でございますが、患者の薬剤情報が89.4％。
　中ほど、下のほうにございますのが、活用の結果得られた効果でございますが、薬剤情報参考に重複投薬や併用禁忌を避けることができたとする割合が46.8％となってございます。
　病院調査、歯科診療所調査、薬局調査も、おおむね同様の傾向が見られたということでございまして、続きまして、患者調査の御説明に移りたいと思います。
　31ページ目まで飛んでいただきまして、こちらを御覧いただきますと、マイナ保険証利用のメリットの認知度についてでございます。
　こちらですが、紙媒体を忘れるなどして持参しない場合でも、医療機関・薬局で薬剤情報等の情報が確認できるとする割合が60.3％でございまして、医薬品の重複や飲み合わせの問題などが分かり、処方調整できるとする割合が51.9％でございました。
　１ページ飛んでいただきまして、33ページ目を御覧いただきますと、こちらはマイナ保険証利用による実感したメリットについて尋ねてございます。やはり、紙媒体を忘れるなどして持参しない場合でも、医療機関・薬局で薬剤情報等の情報が確認できるとする割合が39.0％でございまして、それ以外にも診療情報、薬剤情報等の伝え間違い、伝え忘れが減ったとする割合が26.2％という結果でございました。
　患者調査は、インターネット調査も行っておりますが、ほぼ同様の結果が出ております。
　資料の説明以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　それでは、松本委員、お手が挙がっていますので、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　まず、膨大な調査結果を取りまとめていただいた検証部会の先生方と、事務所に感謝を申し上げたいと思います。
　いただいた内容は、御説明にもありましたけれども、いずれも大変重要なデータですので、事務局においては、ぜひ今後の資料作成に活用していただきたいと思いますけれども、本日、私どもからは、リフィル処方箋とオンライン資格確認システムの２件について、簡単にコメントしたいと思います。
　まず「リフィル処方箋の実施状況調査報告書（案）」、総－１－２－１でございますけれども、40ページを拝見いたしますと、医療費への影響が、前回改定で見込んだマイナス0.1％に遠く及ばないということは、明らかでございます。
　これについては、制度の周知をはじめ、リフィル処方箋の拡大に向けた、さらなる対応が必要だと考えております。
　続きまして、オンライン資格確認の関係でございますけれども、資料の検－６－１を拝見いたしましても、診療所並びに病院とも、診療情報や薬剤情報などを活用していない実態というのが示されております。
　一方、資料の総－１－６－２のほうでは、患者調査の結果の中で245ページに行きますけれども、メリットを認知している患者では、メリットを認知していない患者に比べて、メリットを実感した割合が10倍から20倍と非常に高いことが分かりました。
　現在、国を挙げてマイナンバーカードの保険証利用を促進しており、システム運営費を全国民が負担し、診療報酬でも手当をしておりますので、医療現場におかれましても、患者がメリットを実感できるように、情報の積極的な活用をぜひお願いしたいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　オンラインで、林委員がお手を挙げていらっしゃいますので、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。検証部会の報告も重ねて御礼申し上げます。
　私からは、総－１－３－１でございますけれども、歯科医療機関の対応でございますが、新型コロナウイルス感染症流行以前から、何度も申し上げておりますが、スタンダード・プリコーションは、歯科では行ってまいりました。
　感染拡大時には、飛沫感染など、エアロゾル対応が求められる中で、必ずマスクを外して唾液に常に触れる環境下で処置を行う必要がございまして、歯科医療の特性上、９ページに記載がありますように、これまで以上に徹底した感染対策に取り組んできたところでございます。
　同ページの結果におきまして、コロナ期間や５類移行後に、一部設問で減ったように見える部分もございますが、先ほども申し上げましたように、歯科の医療の特性上、それらを実施せずに診療を行うことはございません。
　政府の基本対応の方針並びに当ガイドラインを遵守し、適切な範囲での有形無形の対応を行っている結果と考えております。
　歯科医療機関におきましては、引き続きスタンダード・プリコーションを適切に実施しながら、安全・安心な歯科医療提供に努めておりますので、御理解いただきたいところでございます。
　事務局におかれましては、その辺りを考慮しながら、調査結果を解釈いただきたく、よろしくお願いいたします。
　続きまして、14ページの図表なのですけれども、２－67、歯周病安定期治療の算定患者数、並びに16ページの図表２－73の歯周病重症化予防治療の算定患者数につきましては、この数値のみでは分かりにくいところもございますので、さらなる精査をお願いしたく思っております。
　少し長くなりますが、続きまして、総－１－６－１でございます。オンライン資格確認等システムの導入推進に向けて、日歯も会員への周知を行うなど、推進に取り組んできたところでございます。
　18ページの導入状況のグラフでございますが、義務化対象外のため稼動していないと回答した医療機関が、歯科は他科に比べて幾分多く、8.2％ございます。
　これら義務化対象外の医療機関におきましても、今後、資格確認限定型が導入される予定とは聞いておりますが、これらの医療機関におきまして混乱が生じないよう、できるだけ分かりやすく丁寧に進めていただきたく、よろしくお願いしたく思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　オンライン資格確認のシステムを、さらに活用していくことが極めて重要であるということは全く同意見でございます。
　ただ、そのためには、医療機関、調剤薬局にて活用しやすい環境を整備すること、これが極めて重要であります。
　現在は、例えば電子カルテを対応して連携していれば、電子カルテの画面で見ることができますが、そうでなければ、例えば受付で紙に印刷して持っていかなければいけないなど、つまり、ツール道具として、まだまだこなれておりません。もっと現場で使いやすく、見やすくすることが大変重要であります。
　そのためには、環境整備とともに、日本医師会としての好事例や、各医療機関の工夫を収集しまして、これをぜひ横展開していきたいと思っております。
　また、メリットは、事前に認知しているとメリットを実感しやすいと、まさにそのとおりかと思います。そのためには、そこのところの様々な関係者が全員で一致して、協力して、メリットの分かりやすい周知をしていくことが極めて重要かと思います。
　そのために、一度マイナ保険証を使っていただくことが大変重要です。そこで、三師会でも厚労省と協力して、ポスターなどをつくって、一度お使いくださいというのも作成しましたし、保険者の方々もそのように努力されておりますので、みんなで頑張って、しっかりと活用してまいりましょう。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　薬剤師会もマイナ保険証の利用を積極的に進めています。処方箋とマイナ保険証とお薬手帳を持って、薬局にぜひ来てくださいということです。
　その中でやらなくてはいけないことは、まず、マイナ保険証を使ったらどんなメリットがあるのだという説明もそうなのですけれども、実際に薬局でも薬剤情報や特定健診情報を使って調剤しているのですけれども、そのことをうまく見せられていないところがあるのかもしれません。そのような情報を確認して大丈夫だということを、患者さんにも説明しながら調剤することが、実感してもらえることではないかと思っています。
　ただ、もう一点、この資料の中で、薬剤情報が確認できたというのはあるのですけれども、現状ではレセプト情報の確認が主になるためで、タイムラグがありますので、ぜひお薬手帳は、これまでどおり持参していただいて、薬局に来ていただければと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　先ほど１号からリフィル処方の実績が伸びていないという報告がございましたが、これにつきましては、やはり処方権というのは医師にございまして、患者さんの状態を診て処方を考えているということであって、落ち着いている場合は、１か月ぐらいですと、本当に１か月１回診ていくということは非常に重要であって、そこで本当にリフィルが必要であるかということを考えると、医師は、あまり必要ではないのかなと考えてしまいます。
　そういう意味では、少し長めに処方を出すことでカバーできるということで、リフィルを使うまではないのではないかというのが、本来の実績の姿ではないかと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　鈴木委員、お願いいたします。
○鈴木委員
　御指名ありがとうございます。
　今回、私のほうは、特別調査結果についてではないのですが、後発医薬品について、少しお話をさせていただきたいと思います。
　今回、製薬会社さんのいろいろな報道によりまして、どちらかというと、ジェネリックの医薬品を使いたくないという気持ちの方が増えてしまうのではないかということが懸念されておりますので、引き続き、皆さん方で盛り上げていって、こういった活用をしたいという形であればということで考えておりますので、意見でございます。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはよろしいでしょうか。
　飯塚委員、お手が挙がっています、お願いします。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　総－１－６－１に関しまして、オンライン資格確認ですけれども、既に議論がありましたけれども、なかなか現時点では、患者さんから見てメリットが見えていないということがあるのかなと思っています。
　最終的には、こういった新しい制度、システムを使って、患者の健康の増進につなげていくというのが１つ大きな目的だと思いますので、そういったことを達成するために、どうやって施策を展開するかということを、今後をしっかり考えていく必要があるかと思っています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　ほかには特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　続きまして「入院時の食費について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　総－２「入院時の食費について」を御覧いただきたいと思います。
　こちらにつきまして、昨日の社会保障審議会医療保険部会におきましても同様の資料を提出いたしまして、御議論をいただいてございます。
　まず、資料の御説明をさせていただきたいと思います。
　１ページ目を御覧いただきますと、入院時の食費をめぐる状況についてでございます。大きく２つ書かせていただいております。
　１つ目、病院給食の委託単価についてでございますが、現状、入院時の食費に関しましては、１食あたり640円としておりまして、そのため１日当たりにならしますと、1,920円となってございます。
　基本的には、公定価格でございまして、こちらに基づいて提供していただいているという状況ですが、病院給食の委託単価を見てみますと、昨今の食材料費等の高騰によりまして、②番、③番と、この表にございますが、2021年、2022年にかけて、基本的には公定価格を上回っているという状況でございまして、特に2022年にかけて、その差は広がっているという状況でございます。
　また、このページの中ほどより、家計の食費支出について並べてございます。CPIですとか、家計調査における食料支出について、いずれも近年大幅に上昇しているという状況が見て取れるかと思います。
　２ページ目を御覧いただきますと、施設等給食における食材の価格と使用頻度の変化についてでございます。
　左側が食材価格の変化についてでございますけれども、特に卵ですとか、魚、油脂といったものをはじめとする多くの食材について、管理栄養士のほうからは値上がりしたという声が届いてございます。
　右側を御覧いただきますと、使用頻度についてでございまして、やはり卵は約５割、果物、魚などは２割強使用頻度が下がったと回答してございます。
　一方で、冷凍食品、冷凍野菜は２割前後の使用頻度が上がったという回答をしてございます。
　３ページ目を御覧いただきますと、社会保障審議会医療保険部会、医療部会におきまして、診療報酬改定の基本方針について御議論いただいた際に、それぞれ食費の関係でいただいた御意見というのを並べてございます。
　大きく傾向を申し上げますと、約30年間入院時の食事療養費については、見直しが行われていないということで、近年、特に病院の給食部門というのは赤字となっていて、給食業者のほうも提供困難となっている現実があるということで、骨太の方針に基づき、基本的には、値上げをしていくべきであるといった御意見を多くいただいたという状況でございます。
　４ページ目を御覧いただきますと、先ほど御紹介した骨太の方針2023、今年の６月16日に閣議決定されたものでございますが、診療報酬の関係で申し上げますと、この改定においては、物価高騰などの影響を踏まえながら、必要な対応を行っていくとされてございます。
　５ページから６ページにかけて、現行の入院時食事療養費の概要についてでございます。
　５ページ目を御覧いただきますと、左側に入院時に必要な食費は、１食当たりの総額と、自己負担分を国が定めまして、その差額を保険給付としまして、入院時食事療養費という形で支給してございます。
　右側の棒グラフのようなものを御覧いただきますと、原則として食材費と調理費については、自己負担という形で設定をしておりまして、栄養管理に関しては保険給付という形にしております。一般所得者の方の場合、総額640円で、自己負担分が460円という形で設定をしてございます。
　６ページ目を御覧いただきますと、入院時食事療養費の制度発足以来の変遷でございます。
　総額について御覧いただきますと、平成９年に一度消費税の改定の関係で、1,920円に上がって以来、１日当たりから１食当たりの算定に、平成18年に変わっておりますが、１日当たりで見た場合は1,920円というのがずっと続いている状況でございます。
　自己負担の関係は、食材費に加えまして調理費の部分も、基本的には自己負担でという形で変遷しておりますが、平成30年４月に460円という形で設定されて、それ以来、その額が続いているという状況でございます。
　ちなみに※印がございますが、介護保険におきまして、入所者の食費の基準費用額、補足給付との関係で設置をされているものがございますが、こちらを１食当たりに換算しますと約482円というなってございます。
　７ページ目を御覧いただきますと、健康保険法における関連する条文についてでございまして、85条に入院時の食事療養費の規定ございますが、この２項を御覧いただきますと、基本的には、中ほどに平均的な家計における食品及び特定介護保険施設等における、食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して、厚労大臣が定める額とございます。
　こちらについてが、先ほど申し上げた食材費とか調理費といった自己負担分にかかる費用の規定になります。
　８ページ目は御参考ですが、令和３年度の介護報酬改定におきまして、基準費用額の見直しが行われております。
　そういったものを踏まえまして、９ページ目を御覧いただきたいと思います。「入院時の食費の課題と論点」ということで、まず、課題ですが、昨今の食材費等は特に足元で大きく高騰しているところ、公定価格のため価格転嫁もできず、病院経営に影響、病院食の質が下がりかねない状況であると。
　現行の入院時の食費は、食材費及び調理費として１食当たり460円の自己負担としております。介護保険の食費の自己負担は、先ほどの補足給付との関係で設定されて基準では、１食当たり約482円とされておりまして、入院時の食費との差は22円となってございます。
　以上の点を踏まえつつ、食材費等の高騰を踏まえた対応を行う観点から、入院時の食費の見直しについて、どのように考えるかということでございまして、自己負担の部分については、基本的には先ほど申し上げた社会保障審議会医療保険部会のほうでの御議論を中心にいただいておりまして、中医協のほうでは、自己負担を含めた総額について主に御議論いただくという形になってございます。そのために並行して、このような形で資料提出させていただいております。
　資料の説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等お願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　総－２の７ページに掲載された健康保険法の条文には、食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して、厚生労働大臣が定める額とあります。
　平均的な費用という観点からは、これまで様々なところで繰り返し主張されているとおり、物価の高騰にもかかわらず、入院中の食事療養費は約30年間も据え置かれ、もはや経営努力のみでは、食事療養の提供が極めて困難な状況になっております。
　当然ながら、食事療養は病気治療の一環として非常に重要なものであり、その質が下がることは、医療の質の低下を意味します。
　このようなことを踏まえれば、本日の論点に示されているとおり、入院時の食費については、食材費等の高騰を踏まえた対応を行わざるを得ないのではないかと考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　林委員、お手が挙がっています。オンラインでお願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　総－２の５ページにつきまして、11月２日に閣議決定されました、総合経済対策への対応として、入院時の食費への見直しが緊急的に対応される形になっておりますが、入院患者への適切な栄養管理と、健全な医院経営に資するものとして理解しております。論点については賛同いたします。
　ただ、物価高騰に伴い、食材のみならず、医療機器や材料などの価格も上昇しておりますので、医療界全体が納得できるような形で、次期、医療・介護・障害福祉サービス同時改定での対応に加えまして、あらゆる方策の検討をお願いしたく思っております。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　長島委員とほぼ同じような意見になりますけれども、病院団体としても、一言コメントをさせていただきます。
　長島委員からもおっしゃったように、本来、食事療養費というのが、30年近く上がっていないこと自体が、本来、今まで何をやっていたのだろうかということを、医療保険部会のある委員もおっしゃっていましたが、実は病院団体としても、これまで改定のたびに、そこを挙げておりました。
　ただ、いろいろな諸般の理由で、なかなかここに対して手をつけていただけなかった。今回は本当に長年の思いを何とかここで突破していただきたいということを強く要望したいと思います。
　今、資料にもありましたように、長島委員もおっしゃった、食事というのは、特に病院においては、大事な治療の１つであり、特に高齢者が増えているときに、いかに食べていただけるか、そして、いかにバランスのいいものを食べていただくか、そこには、食材が、卵、魚、野菜というのは、新鮮なものを使えるかどうかというのは、非常に大きなところになります。
　そこが、今、冷凍食品どんどん置き換わってしまっている。しかも、さらに食事を請け負っている企業も急に手を引かなくてはいけなくなってしまったりということで、非常に困っている病院も散見されます。
　そういったこと、特に高齢者が増えている病院の実態を考えていただくと、本当に一刻も早く手を打っていただきたいと思いますし、場合によっては、もちろんこの診療報酬での手当も重要です。それまでのつなぎとしてのいろいろな対応も、他の方法も含めて考えていただいて、一刻も早く手を打っていただきたいというのが病院の現状だと思いますので、少し報告させていただきます。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。
　鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。
　入院時の食費の見直しに関しては、合意をいたしております。非常に重要な項目だと思いますし、先ほど池端委員もおっしゃっていましたように、食べることは基本的なことですので、ぜひ充実していただければと思っています。
　ただ一方で、物価高騰などで家計支出も影響を受けていますので、それらの実情を踏まえた水準になるように検討を深めていただければ幸いでございます。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　現下の物価や、賃金の状況を踏まえれば、見直しの必要性は理解いたします。医療機関における食材費や調理に要する費用など、実態が分かる詳細なデータがあれば、こういった議論も深まると考えますので、データ提示の検討をお願いしたいと思います。
　また、療養の一環という視点から見れば、患者の自己負担だけではなく、保険給付分についても併せて検討する必要があると考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　各委員も申されておりますけれども、入院時の食費については、自宅でも同様に必要なものであり、一方、従来から食材費と調理費は自己負担額に入るものとして整理された経緯がございます。
　また、介護保険における食費の取扱いを踏まえますと、食材費の高騰に対応するために、自己負担の引上げが必要だということは、理解ができる範囲でございます。
　一方で、保険給付分には影響はないのかという話が、今、佐保委員からございましたけれども、その点については、また、今後の審議の中で明らかにしていただきたいと思います。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか、ほかには特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりといたします。
　今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見、御要望を踏まえて御対応いただくようにお願いいたします。
　続きまして「外来（その３）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、外来（その３）につきまして、資料総－３を用いまして、御説明をさせていただきます。
　２ページを御覧ください。こちらが資料の目次でございます。
　ページを進めます。３ページ目、４ページ目は、外来医療に係るこれまでの中医協総会等での御意見でございます。
　５ページ目は、意見交換会における意見の取りまとめ。
　６ページ目は、入院・外来医療分科会の検討結果取りまとめの抜粋でございます。
　進めさせていただきます。７ページ目から11ページ目でございますけれども、こちらは初診料等の推移等をお示しするものでございます。
　11ページ目でございますけれども、初再診の算定回数でございますが、令和２年に、これは恐らくコロナの影響ということでございますけれども、算定回数が減じていること、その後、回復基調にあるということをお示しするものでございます。
　12ページ目でございます。
　こちらは、高血圧・糖尿病・脂質異常症を主病とする患者における再診料・外来診療料のデータでございますけれども、３か月に３回ということは、１か月に１回と類推されるわけでございますが、算定されている患者の数が最多であったこと。そして、再診料・外来診療料が、３か月間に４回以上算定されている患者さんの割合は、令和元年から令和２年にかけて減少していたことなどをお示しするものでございます。
　13ページ、内服薬の投薬日数は、令和元年度から令和２年度にかけて伸びを認めております。
　14ページ目、令和元年から令和２年にかけまして、処方日数が14日以内であります医薬品件数の割合が減っていることを示してございます。
　15ページ目は、生活習慣病にかかる患者さんの数が増えていることを示してございます。
　16ページ目は、診療ガイドライン、それぞれの疾患のガイドラインにおきまして、指導内容ということでございますが、生活習慣の指導の重要性が示されているということをお示しするものでございます。
　次の項目、17ページ以降でございます。
　外来機能の分化の推進ということでございますけれども、18ページ目は、紹介受診重点医療機関の概要でございまして、19ページ目から20ページ目は、R4年、前回改定における紹介状なしで受診する場合の定額負担の見直し内容をお示ししてございます。
　21ページ目から24ページ目は、改定後の定額負担の実態ということで、調査の結果を示してございます。
　25ページは、冒頭御紹介申し上げました、紹介受診重点医療機関の公表状況でございまして、令和５年10月１日時点で930の施設ということで公表されていることをお示ししてございます。
　それでは、医療DXについてでございます。27ページから32ページ目までございます。
　ここは、医療DXの工程表、そして全国医療情報プラットフォームの全体像等を、チャートをお持ちしてお示しするものでございます。
　33ページは、デジタル社会の実現に向けた重点計画というものでございますけれども、ここにおきましても、医療分野におけるデジタル化の推進ということが明記されてございます。
　34ページは、新たな経済対策、先週の金曜日に閣議決定されたものでございますけれども、こちらにおきましても、医療現場における文書の電磁的活用の推進ということが示されているところでございます。
　それでは、２つ目の項目「かかりつけ医機能に係る評価について」で①から⑤まで項目を用意させていただいてございます。
　まず「①　総論」でございます。
　36ページが、全世代型社会保障構築会議、昨年の12月の報告書の抜粋でございまして、かかりつけ医機能が発揮される制度整備につきましての記載がございます。
　次に、37ページ目は、今年６月の骨太の方針、この中におきましても下線を追加させていただいておりますが、かかりつけ医機能が発揮される制度整備の実効性を伴う着実な推進ということが示され、そして、38ページ目でございますけれども、こちらは、平成25年の日本医師会・四病協の提言を抜粋してございます。
　次に、39ページ目から、ページは大分進みますが、44ページ目まででございますけれども、これは改正医療法の内容となるところでございます。かかりつけ医機能が発揮される制度整備などについての記載を抜粋してございます。
　次に、45ページ目までお進みください。
　45ページ目でございますけれども、改正医療法、また、全世代型社会保障構築会議の報告書、日本医師会・四病協提言、それに記載のあるかかりつけ医機能、そして、それが診療報酬上どのような診療料なり加算なりで対応しているかということを、事務局において整理をし、表にしたものでございます。
　次、46ページ目から51ページ目まで行きますけれども、こちらは意見交換会を始めまして、介護との連携、サービス担当者会議における主治医とケアマネの連携についての資料をお示ししてございます。
　52ページ目から54ページ目でございます。
　52ページ目が、かかりつけ医機能に係る評価についてということで、それぞれの診療報酬項目があるものでございます。①診療行為、②体制整備、③そのほか、連携や紹介等に対する評価で、このような項目があるということ。
　そして、53ページ目、54ページ目は、かかりつけ医機能に係る、これらの評価の経緯ということでございます。
　この後、御紹介します、地域包括診療料は平成26年に、そして、認知症地域包括診療料加算に関しましては平成28年に創設されて、その後、機能強化加算などが平成30年にできたということなどをお示ししてございます。
　次に、55ページ目から62ページ目は、今、申し上げた地域包括診療加算についての概要、また、算定の状況、届出の状況などでございます。
　ここは、詳細な説明は割愛させていただきまして、次が63ページ目からでございますが、こちらは認知症、地域包括診療加算についての現状と概要でございます。
　認知症患者さんが増えるトレンドにあることは、65ページ目でお示ししているところでございます。
　進みます。68ページ目から70ページ目でございますが、機能強化加算の概要等となります。
　71ページ目でございますけれども、こちらは機能強化加算の全算定件数に占める主傷病名の割合でございますが、高血圧が1.9％など、若干文字が多いスライドで恐縮ございますけれども、この表の左上のほうに、生活習慣病の主病名である割合をお示ししているものでございます。
　72ページ目でございますが、医療機関が有するかかりつけ医機能としまして、機能強化加算の届出がある、そういった医療機関のほうがかかりつけ医機能を有している割合が高いというアンケートの結果でございます。
　また、73ページ目、患者がかかりつけ医に求める役割といたしまして、必要時に専門医を紹介してくれるというものが最多であることをお示しするものでございます。
　74ページ目から75ページ目は、介護との連携についての調査結果でございまして、１点字句の訂正をさせていただきます。
　74ページ目の上の箱２つ目の○でございますが「機能強化加算を届出している医療機関の方が介護のとの」の「の」を取っていただいて「介護との連携に取り組んでいた」という記載に訂正いただければと思います。
　それでは、ページを進ませていただきます。76ページ目でございます。障害福祉サービスとの連携についての調査結果でございます。
　77ページ目は、医療機関における書面を用いた患者への説明について、内容といたしましては、病状についての説明が最多であったこと、また、機能評価加算の届出をさせていただいている医療機関のほうが、それ以外よりも積極的に書面を用いた説明を実施していたということをお示しするものでございます。
　79ページ目でございます。医師に係る研修の修了状況でございます。
　慢性疾患に係る適切な研修を修了した医師約４割、日本医師会のかかりつけ医機能研修を全て修了した医師は36.9％の医療機関に配置されていたということ。
　80ページでございますが、疾病に対して定期的、ここでは３か月に１回以上ということでございますけれども、定期的に通院している医療機関が２以上の患者さんの割合が以下のとおりであったということでございますけれども、高血圧、脂質異常症、糖尿病といった生活習慣病については、２以上の医療機関を受診している割合は、０から２ということでございまして、少のうございました。
　続きまして、81ページ以降でございます。「②　時間外対応加算について」であります。
　82から83ページ目が、届出状況でございます。
　84ページ目は、小児科かかりつけ医診療料に関しまして、これは、時間外対応加算が要件となっていることを表でお示ししてございます。
　85ページ目は、算定届出状況でございまして、86ページ目から88ページ目は、小児かかりつけ診療所の施設基準の届出を行っていないと、そういう理由でございますけれども、この時間外対応加算１、２、先ほど要件と申し上げましたが、この要件を満たせていないという理由が多いということをお示しするものでございます。
　90ページ目、時間外対応加算の概要でございまして、91ページ目が、その届出医療機関数が横ばいとなっていることをお示ししてございます。
　92ページ目、近年、導入されているサービスでございますが、情報化社会の進展に伴いましてということで、診療所の時間外対応を補助する多様なサービスが見られることを紹介してございます。
　93ページ、一部でございますけれども、診療所で対面診療を実施する医師以外によるオンライン診療により、時間が対応加算における電話等の問い合わせを実施している体制を取っている医療機関が存在することをお示ししてございます。
　次に「③　書面を用いた説明について」となります。
　95ページ目から96ページ目、こちらは、先ほど御紹介した改正医療法の概要でございますけれども、ここでは、全ては読みませんけれども、疾患名、治療計画等について適切な説明が行われるよう努めなければならないと、書面を用いた御説明につきまして、努力義務というものが規定されたところでございます。
　97ページは、入院診療計画と、外来に対して書いてございまして、入院では、入院診療計画書というのを医療法の規定に沿いまして、診療報酬において施設基準で策定するということ、そして説明することを義務づけているところでございます。
　外来における患者さんへの説明につきましては、医療法の改正がなされたところでございます。
　98ページ目、99ページ目は、生活習慣病管理料、こういった診療報酬項目では、詳細な計画書を策定し、交付するということが求められていることを示してございます。
　「④　特定疾患療養管理料について」でございます。
　101ページは、この管理料の概要となります。生活習慣病等を主病とする患者さんに対して、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養所の管理を行うことを評価するものでございます。
　102ページは、この加算の類型のものでございまして、こちらはプライマリ機能を担う地域のかかりつけ医師が総合的に病態分析を行い、それに基づく処方管理を行うことを評価したものであります。
　103ページは、非常に歴史のある点数でございますが、特定疾患療養管理料の評価・要件の経緯。
　104ページが、対象疾患の経緯ということで、これは、追加されてきているということをお示しするもの。
　105ページは、全算定件数に占める主傷病でございますけれども、左上に、これは生活習慣病であろうというものをくくり出してございますけれども、生活習慣病が多いということで、これをお示しするものでございます。
　106ページでございますけれども、かかりつけ医機能に係る評価等の対象疾患の患者さんとなっておりまして、赤字でお示ししておりますのは、高血圧、糖尿病、脂質異常症となってございます。
　地域包括診療加算、そして、生活習慣病管理料、特定疾患療養管理料のいずれにおいても算定対象となっているということをお示ししてございます。
　107ページ目から109ページ目は、以上３疾患でございますけれども、これの外来患者における日常的な管理指導等に係る診療報酬として算定している実態でございます。
　外来管理加算と特定疾患療養管理料が多く、地域包括診療料加算と生活習慣病の管理料の算定が少ないということをお示ししてございます。
　110ページ目、特定疾患療養管理料は３か月に３回算定されている患者さん、これは数で見れば31％で一番多いのですが、１回の方も約３割、２回という方も３割ということでございます。４回以上算定されている患者さんが12.1％であったということでございます。
　次、111ページ目から112ページ目、こちらは時間外対応加算、在支診、在支病の届出状況、113ページ目、114ページ目でございます。
　これは、特定疾患療養管理料を算定している施設が有しているかかりつけ医機能につきましては、機能強化加算や地域包括診療料加算の届出がある施設に比べまして、全ての項目において該当している割合が低かったことを示してございます。
　115ページ目から117ページ目でございますけれども、これは介護との連携、障害福祉サービスとの連携、書面を用いた患者さんへの説明でございまして、この特定疾患療養管理料を算定している有無におきまして、一定の傾向を調べたものでございますが、特段大きな傾向は認められなかったということでございます。
　次、118ページ目でございます。
　生活習慣病の管理を中心といたしました評価のイメージですが、生活習慣病を対象といたしました場合のかかりつけ医機能と、疾病管理の軸における特定疾患療養管理料の位置づけをお示ししたものでございます。
　次に「⑤　かかりつけ医機能に係る評価等の併算定状況について」でございます。
　120ページ、外来管理加算の概要でございます。
　検査、リハビリテーション、精神科精神療法、処置、手術等を行わずに計画的な医学管理を行った場合の評価となるものでございます。
　121ページ目は、これまでの経緯。
　122ページ目が、併算定についての整理でございます。
　123ページが、併算定の実態を示すものでございまして、124ページ目が、この診療のレセプトのイメージというものでございます。
　こういった課題を示させていただきまして、論点が129ページ目と130ページ目にございます。
　まず、外来でございますけれども、全体としては、現状等をお示しして、紹介状なしで受診した患者等からの受診時定額負担に係る論点。
　そして、医療DXを推進する観点からの論点をお示しし、これは、かかりつけ医機能ということでの論点でございますけれども、130ページにもありますように、地域包括診療加算以下、○が６つほどございますけれども、時間外対応加算、それから書面を用いた説明、特定疾患療養管理料、そして併算定について、ここに記載のような論点を掲げさせていただいているところでございます。
　事務局の説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　意見を述べる前に、事務局に確認したいことがあります。入院・外来医療等の調査評価分科会と総会の役割についてです。
　2022年３月23日の総会において、それまでの入院分科会の名称を現在のものに改めた上で、所掌事務に外来医療を含めることを承認した際に、分科会と総会の役割について、２号側の委員から、次のように確認しました。
　運営要綱には、調査専門組織は、診療報酬体系の見直しに係る技術的課題に対し、専門的な調査検討を行うと記載されております。
　したがいまして、分科会で御議論いただくのは、あくまで技術的な課題に関する調査検討であって、診療報酬体系の見直しの方向性を議論して決定するのは、あくまで総会であり、総会は分科会の検討結果に縛られるものではないことを、改めて事務局に確認させていただきたい。
　これに対し、事務局からは、事務局としても同じように考えておりますとの回答でありました。
　現在もこの役割についての考えは同じであるということでよろしいでしょうか。まずは御確認いただければと思います。
○小塩会長
　今の御指摘のところ、分科会と総会との関係につきまして、事務局から御説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。御質問ありがとうございました。
　分科会と総会との関係というお尋ねでございます。その当時の見解は現在も同じでございます。分科会は、あくまで技術的な課題に関する調査検討を行うもの。そして、その報告は、基本小委を経て総会でさせていただき、その後、方向性や結論については、総会で御議論いただき、決定していただくもの、この認識に関しては、変わりはございません。
○小塩会長
　よろしいですか、お願いします。
○長島委員
　ありがとうございました。
　それでは、それぞれの関係、役割について、総会と分科会の全ての委員の共通認識としていただいて、今後の議論を進めていただくと。
　また、事務局におかれましても、資料作成の際には、このことに十分御留意いただきたいと思います。
　それでは、129ページ、130ページの論点についてコメントします。
　まずは、外来医療に係る現状等についてです。
　１つ目の○については、前回改定で受診時定額負担を引上げ、紹介受診重点医療機関の創設を見据えた対応を実装しました。ある意味、先んじて前回改定では手を打ったと言えます。
　現場では、ようやく紹介受診重点医療機関の公表が始まったところであり、その状況をようやく見る段階になったところだと思いますので、ここから一つ一つ丁寧にフォローしていく段階に入った。まだ、そのような段階であると申し上げたいと思います。
　また、２つ目の論点については、医療情報プラットフォームの構築や、電子カルテ情報の標準化が浸透するまでは、医療DXで将来共有される３文書６情報に含める情報を電磁的な方法も含めて、救急医療機関等に文書で情報を提供すること。あるいは既存の地域医療情報連携ネットワークを活用した場合を、診療報酬において、どのようになじませていくのか、将来の基盤構築に向けた取組を推進していく観点が重要と考えられます。
　続いて、かかりつけ医機能に係る評価等についてです。
　地域包括診療加算や機能強化加算では、点数設定当初より、介護保険との連携についても視野に入れた点数になっております。
　現場で様々な取組がある中、殊さら、サービス担当者会議のみに着目して、かかりつけ医機能が不足しているとか、かかりつけ医機能を強化するという議論をすることには違和感があります。
　以前にも発言したとおり、サービス担当者会議等への参加は、様々な連携方法の中の１つの手段であり、ほかにも様々な連携方法あるいは質を高める方法はあります。例えば、現行制度でもケアマネジャーに対する情報提供は、診療情報提供料として評価されていますが、あまり活用されておらず、同時改定に向けた意見交換会では、必要な項目や様式の統一化を検討する必要性が指摘されたところですので、医療DXによる連携の在り方を踏まえながら、そうした検討も深めていくべきだと思います。
　調査結果からも明らかなとおり、時間的な課題等もあり、また、全ての患者に対して会議が必要ということでもありません。高齢者が増加する一方で、働き手の増加が見込めない中、いかに効率的で質の高い医療を提供していくのかという議論をしている中、会議の参加だけが重点的に取り上げられるということは、この流れに逆行しているとも受け取られかねないということに注意が必要です。
　あくまでも現場にとって無理がなく、患者さんのニーズに合う形を検討すべきであると考えます。
　続いて、時間外対応加算についてです。
　この加算は、病院と診療所の機能分化の観点から、休日・夜間の軽症患者の病院への受診を減らして、勤務医の負担軽減を目的として創設されたものです。
　かかりつけ医と患者さんの信頼関係のもと、時間外等の緊急対応をどのように提供するか、患者さんの安心をどのように確保していくかが重要ですが、そもそも患者さんとの信頼関係を築いた医師が、地域における連携も活用しつつ、時間外に対応することを評価するのが、この加算が本来想定したことであり、それもあって、地域包括診療加算や小児かかりつけ診療料の算定要件とされているはずです。
　このようなことを踏まえれば、今回、92ページで示されたような、外部業者のサービスを特出しし、それを利用した場合、同じように評価するということは、これまでの考え方と相容れないと考えます。
　書面を用いた説明については、医政局の検討会での厚生労働省令に関する議論にもよると考えていますが、医療法では、特に説明が必要としている省令で定める場合であって、かつ、患者さんや家族から求められた場合とされており、無条件で全ての患者さんや家族に書面を交付したり、ましてや算定要件にすべきとするような話ではないと考えます。例えば、特定疾患療養管理料の算定においても、書面での説明をしなければいけない場合または患者さんや家族から求められた場合であれば、しっかりと対応していると認識しております。
　その一方で、症状が安定している場合であれば、継続的な加療を進める程度になりますし、同じ点数の中で、患者さんの状態に応じた指導を実施することが重要です。
　書面の有無にかかわらず、診療報酬を算定する以上、医師にはその患者さんを管理している責任が伴います。
　また、前回改定で機能強化加算について、文書を医療機関の見やすい場所に置き、患者さんが持ち帰ることができるようにしましたが、実際には持ち帰った患者さんはほとんどいないのが現場の状況であります。
　さらに、かかりつけ医だからといって、全ての診療で文書による説明を行うことは、働き方改革の観点からも、現実的な対応では全くないと考えます。
　外来診療において、文書による説明を必要とするケースはどういったものか、しっかり見極めていく必要があり、それを踏まえれば、文書による説明が要件化されるのは、現場感覚から極めて乖離していると思います。
　続いて、特定疾患療養管理料です。
　留意事項通知に明記されているとおり、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医が、計画的に療養上の管理を行うことを評価したものです。
　今回の資料では、特定疾患療養管理料を算定している医療機関が、機能強化加算や地域包括診療加算等を算定する医療機関と比較して、かかりつけ医機能を有している割合が低いことなどが指摘されておりますが、今、申し上げたとおり、特定疾患療養管理料は、地域のかかりつけ医師が、計画的に療養上の管理を行うという特定の疾患に対する医師の診療行為そのものを評価しているのであって、機能強化加算などのように、時間外対応等の機能を有する体制整備を評価している点数ではないので、点数の設定経緯からすれば、当然のことではないかと思います。
　特定疾患療養管理料の対象疾患は多々あり、その中の主な疾患をより専門的な観点で療養上の管理をしている場合も含まれることから、夜間・休日対応等をしていないことを問題にするのは、この点数の歴史や意味を踏まえない、成り立ちや意味を無視した論点立てであると言えます。
　また、論点後半の生活習慣病の増加等に対応する効果的・効率的な疾患管理及び重症化予防の取組推進に向け、生活習慣病に係る診療報酬上の療養指導の評価の在り方について、どのように考えるかという点について、特定疾患療養管理料は、プライマリケアとして患者さんが重症化する前に、早期に医師が管理することで重症化予防に寄与しており、これまでの長い歴史の中で、まさにそのとおりの貢献をしてきた大変重要な点数であると認識しております。
　加えて、現在の診療報酬上の評価において、この点数は、初診再診料と同様、内科系の医師の技術料の評価として大変重要な位置づけとなっておりますので、特定疾患療養管理料の動向は、地域の医療機関の経営や医療提供体制に大きな影響を及ぼすことになり、ひいては、医師をはじめとした医療従事者が極めて強い不安を抱く可能性が高いということをしっかりと受け止めて、念頭に置き、検討していただく必要があります。
　最後が、かかりつけ医機能に係る評価等の併算定についてです。
　それぞれの点数が創設された際の位置づけ、趣旨、役割、そして、これまでの経緯を踏まえた検討が必要であります。
　まず、外来管理加算は、基本診療料として評価されるものであり、施設の利用料などが含まれる再診料と別に、検査や処置等を行わず、詳細な診察や丁寧な説明を行うことを評価したものです。
　実際に、留意事項通知を見ていただければ、提供される診療内容の事例として、問診し、患者の訴えを総括する。身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明を行う。これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明、指導を行う。また、患者の潜在的な疑問や不安等を酌み取る取組を行うなど、丁寧さを明確に表現していることがお分かりいただけるかと思います。
　そして、特定疾患療養管理料等の特掲診療料は、基本診療料とは異なり、一括で支払うことが妥当ではない特別な診療行為に対して個別的な評価をなし、個々の点数が設定されているものです。例えば、特定疾患療養管理料は、先ほど述べたとおり、プライマリケアとして計画的に療養上の管理を行うことで、患者さんの重症化を予防することなどを評価したものです。
　一方で、生活習慣病管理料は、もともと運動療法指導管理料として評価され、専門的な管理の必要な患者さんへ、治療管理を目的としたものの算定しづらいという現場の意見を受け、その視点からも中医協において議論を行い、これまで点数の引下げや要件緩和が断続的に行われ、現在の形になった経緯がありますが、一貫して、生活習慣病について、より専門性の高い総合的な治療管理を行うことを評価した点数です。
　つまり、単に対象疾患が同じであれば、医師の労力も提供される医療も同じだろう、まとめてしまえばよいという乱暴な議論は、論点が飛躍し過ぎていると言わざるを得ません。
　地域包括診療加算等は、先ほど触れたとおり、夜間・休日対応等を含む、かかりつけ医機能を有する医療機関における複数の疾患を有する患者さんに対して、継続的かつ全人的な医療を提供することを評価したものです。
　このように、それぞれの点数が設定された時点できちんと整理を行いながら、対象疾患への関わりや機能の違いについて理解した上で、中医協において答申がなされ、これまで細かな疑義解釈を積み重ねてきているものです。
　したがって、１つの病名に対して複数の点数が存在しているとしても、これは、医療機関の特性、体制あるいは患者さんの状況等に応じて医師が判断するものであり、先ほど述べたように、点数の対象とする疾患が同じであるからといって、全てをまとめていいというものではないということを改めて指摘したいと思います。
　要件に合致するものの中から、最適な点数を選択して算定できるという点で優れた仕組みであると言えます。
　それを今回は、例えば、体制評価の点数と診療の点数の併算定を同一視して、併算定自体が問題であるかのように書かれていますが、こういったこれまでの経緯、運用をあえて無視して、今さら何を整理するというのか全く理解できません。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　次はいかがでしょうか。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　それでは、論点に従いまして、コメントしたいと思います。
　まず、外来医療に係る現状等についてでございますけれども、この実態について、例えば、資料の12ページを拝見しますと、生活習慣病の月２回以上の受診は１割程度にとどまっておりますし、また、新型コロナが拡大した令和２年以降には受診頻度が、あるいは14ページに示されております、14日以内の処方割合も低下しております。
　そういたしますと、生活習慣病については、月１回の受診で十分なのではないかという実態が見えてきていると思います。
　したがいまして、月２回以上の受診に対する診療報酬上の評価については見直すべきだと考えております。
　症状が安定している患者については、２、３か月に１回の受診という形態を医師による適切な治療計画のもとより普及させていくべきであり、それに併せてリフィル処方箋の活用も推進すべきと考えております。
　続いて、論点に沿ってコメントいたしますが、25ページを拝見いたしますと、紹介受診重点医療機関については、受診時定額負担の義務化の対象から200床未満の病院が除外されておりますけれども、実態としては、そこに書いてあるとおり、200床未満の紹介受診重点医療機関が公表されておりますので、外来機能の分化・連携に向けた対応を検討することも考えられるのではないかと思います。
　また、27ページ以降、医療DXについて、医療情報プラットフォームの活用により、紙媒体の文書による情報共有は、将来的には不要になるのではないかと思います。
　医療DXが進めば、文書自体が電子化されることから、紙媒体の文書による連携を評価している診療報酬については、電子媒体を前提とした規定に見直し、効率化も踏まえて評価することが必要だと考えます。
　続いて、次の論点のかかりつけ医機能に係る評価でございます。
　かかりつけ医機能についてですが、この機能は外来だけではなく、医療全体、さらには介護との連携を含めて非常に重要なポイントでございます。
　２年前の前回改定では、医療法改正の方向性が見えていないということで、しっかり議論ができませんでしたが、今回は、かかりつけ医機能の定義も明確になり、医療法改正に基づく制度整備の大枠も見えておりますので、かなりの見直しができるのではないかと期待しております。
　それでは、130ページの論点に沿ってコメントいたします。
　まず、かかりつけ医とケアマネのコミュニケーションについては、先日の総会において、２号側委員からも、顔と顔の見える関係が重要だという御発言がございました。
　まさにサービス担当者会議は、医療と介護の関係者間の真の連携を推進するための仕組みだと考えております。
　そうした観点で、資料61ページを見ますと、地域包括診療料・加算における介護保険制度に関する要件として、主治医意見書に関する研修受講が最も多くなっております。
　一方、74ページを見ますと、主治医の意見書作成については、機能強化加算届出の有無にかかわらず、ほぼ全ての医療機関が対応可能となっており、かかりつけ医機能の具体的要件とする必要性は乏しいのではないかと考えます。
　少なくとも、かかりつけ医に係る評価である地域包括診療料については、サービス担当者会議の参加の実績を要件として、今回トリプル改定というタイミングだからこそ、追加することを主張いたします。
　次に、資料の71ページを拝見いたしますと、機能強化加算が算定されている傷病名の１位は新型コロナですが、その後に続くものは、急性上気道炎など、いわゆる風邪に類するものが上位を占めております。
　機能強化加算は、かかりつけ医機能に係る評価という位置づけですけれども、少なくともこれまでの発熱外来のように、どのような患者にも対応することを公表することを要件にすべきであると考えます。
　次に、資料の73ページを拝見しますと、患者がかかりつけ医に求める役割として、どんな病気でも、まずは診療してくれるという割合が77.9％になっているのに対し、72ページの外来施設票では61.4％にとどまります。
　機能強化加算については、単に患者からの相談に乗るだけではなくて、どんな病気でも、まずは診療してくれる機能を強化していくべきと考えますが、この点について、もしよろしければ、２号側からの御意見を伺いたいと思います。
　次に、76ページを拝見いたしますと、障害者福祉サービスの連携については、機能強化型の届出がある施設でも、医師意見書の作成が64.3％で、情報共有を相談支援員と行っているは37.2％にとどまり、これは連携が不十分であるということを示しております。
　介護における主治医とケアマネの連携のように、障害福祉においては、主治医と相談支援専門員の連携が重要であり、これもかかりつけ医機能として、ぜひ推進すべきであると考えております。
　論点にはございませんけれども、我々健保連が実施したレセプト分析の結果では、限られたデータではございますが、時間外診療や多剤服用、重複検査の抑制については、機能強化加算の有無による統計的な有意差が見られませんでした。こうした機能の発揮を促すために、実績要件を設定すべきだと考えます。
　続きまして、時間外対応加算についてでございますが、資料の92ページを見ますと、診療所の時間外対応を補助するサービスが紹介されております。
　時間外の対応は、かかりつけ医機能の非常に重要な要素であり、医療機関が果たしている役割として、常勤の医師が対応する場合と同等に評価することには、長島委員からも御発言がありましたけれども、疑問があります。
　様々なサービスが提供される中で、実態に応じた評価体系を見直すことは必要ですが、この件に関しては、まずはしっかりと実態を把握した上で、そもそも診療報酬で評価することが適切なのかを含めて議論すべきであると考えます。
　次に、書面を用いた説明でございますけれども、資料の77ページを拝見いたしますと、書面を用いた患者の説明については、機能強化加算の医療機関でも、患者の病状や治療内容への説明が６割程度にとどまっております。
　医療法改正に基づく、かかりつけ医の制度整備も視野に入れ、病状や治療内容に関する書面での説明を義務化すべきと考えます。
　また、資料の95ページを見ますと、医療法改正に基づき、患者が希望する場合に、かかりつけ医機能として提供する医療の内容を交付する仕組みが、令和７年４月から施行されます。
　生活習慣病管管理料の療養計画書と内容の位置づけが重なると思いますので、今後、医療DXを推進していく中で、電磁的方法の提供も含め、効率的な情報提供を図ることが必要だと考えております。
　続きまして、特定疾患療養管理料でございます。
　資料の103ページを見ますと、先ほど長島委員からもありましたけれども、昭和33年という、かなり昔に医師による指導を評価する報酬として新設され、現行では、計画的な療養上の管理を評価するという位置づけになっておりますけれども、101ページの算定要件を見ますと、計画書を用いた患者への説明が、そこには求められておりません。
　そのため、生活習慣病管理料に比べて、専門的な管理が適切に行えるかという懸念がございます。
　その一方で、プライマリケア機能や、かかりつけ医の役割を十分果たしているのかという疑問もあり、特定疾患処方管理加算を含めて、現行の算定要件のまま評価を続けることには反対いたします。
　さらに、105ページを見ますと、主傷病名の上位を占めております、糖尿病、脂質異常症、高血圧症といった、俗に言う生活習慣病と、がんなどの疾患を同様に評価することには違和感がございます。特定疾患療養管理料で何を評価すべきなのか、整理が必要です。
　続きまして、110ページにいきますと、この特定疾患療養管理料の算定回数は３か月で４回以上が12.1％を占め、月２回まで算定できる規定によって、頻回受診が促されている可能性もございます。
　資料の12ページにもあります、先ほど言及もいたしましたが、新型コロナの感染拡大以降、月２回の受診が減少していることから、受診回数を減らしても適切に病態を管理できることが伺えますので、月１回の算定に適正化すべきです。
　また、以前、診療側のほうから特定疾患療養管理料の対象疾患を追加すべきだという御提案がございましたけれども、この管理料は、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の管理を行うことを評価しており、療養上の指導が有効であるという十分なエビデンスと当該管理料の趣旨に基づき、対象疾患の追加については慎重に議論すべきだと考えます。
　次に、かかりつけ医機能に係る評価等の併算定についてです。
　120ページを見ますと、外来管理加算は、計画的な医学管理を行った場合の評価として位置づけられておりますけれども、算定要件の、例えば①番、外来管理加算は、処置、リハビリテーション等を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できる。
　②、算定するに当たっては、医師は丁寧な問診と詳細な身体診察を行い、それらの結果を踏まえて、患者に対する説明を行うとともに、患者の療養の疑問や不安を解消するための取組を行う。
　③、診察に当たっては、②に規定する項目のうち、患者の状態等から必要と思われるものを行うとして、必ずしも全ての項目を満たす必要はないといった内容から見ますと、対象疾患や診療科の条件もなく、処置、リハビリ、検査、手術などは行わないことや、丁寧な問診や詳細な診察、懇切丁寧な説明という、我々からすると基準が非常に曖昧な条件のみで算定ができるということで、評価の妥当性に非常に疑問を持っております。
　また、同様に計画的な管理を評価する診療報酬である特定疾患療養管理料、生活習慣病管理料、地域包括診療加算と併算定できる構造は、保険者のみならず、患者にとっても理解し難いと言わざるを得ません。
　したがいまして、外来管理加算については、廃止を強く主張いたします。
　また、地域包括診療加算と特定疾患療養管理料や、生活習慣病管理料の併算定についても、計画的な管理の二重評価であると言わざるを得ず整理すべきです。
　これは、参考情報でございますが、健保連が２年前に公表いたしましたレセプト分析の報告書では、地域包括診療加算や認知症地域包括診療加算を算定する患者の場合、外来管理加算と特定疾患療養管理料を併算定している三重評価が約８割という結果が出ておりますので、今回の改定で、こうした重複評価を是正することは不可欠だと考えております。
　私からは以上になります。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　オンラインで、林委員のお手が挙がっておりますので、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　総－３の130ページの論点、５つ目の〇につきまして、歯科の立場から発言いたします。
　医科歯科連携の観点から、かかりつけ医と、かかりつけ歯科医の連携は非常に重要であり、生活習慣病に関する管理につきまして、糖尿病は歯周病との関連が示されているところであり、医師と歯科医師が連携して医療提供をすることは、双方の治療を行う上で有効であると考えております。そういった観点からも、生活習慣病管理料等は非常に重要と考えております。
　令和２年度の診療報酬改定時には、生活習慣病管理料の糖尿病患者の部分で、療養計画書の記載項目に歯科受診の状況の記載欄を追加いただいているところでございますが、歯科の臨床現場の感覚といたしましては、連携が進んでいるとは、まだまだ感じられておりません。
　今後、医療DXの進展とともに、将来的には医療情報の共有は行いやすくなり、推進に期待しておるところではございますが、当面の策として、引き続き、より連携が進むような方策を、ぜひ御検討いただきたいと思っております。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　まず、先ほど外来管理加算の廃止という、私から言いますと暴論がございました。これは、全く容認できません。これは、詳細な診察や丁寧な説明という医療行為を全否定するものです。そのようなことを言われれば、医療現場は到底、このまま地域医療を続けられるのだろうかと、大変な不安に落ち込むものであります。絶対に容認できません。
　それ以外のことについて、少し意見を述べます。
　まず、受診回数の減少や、処方期間の長期化、これはコロナ禍という受診したくてもできないという極めて困難な状況において行われたことであるということを理解する必要あると考えます。
　それから、様々な電磁的な方法は、医療DXが進めば、まさに大変役に立つものですが、今まだ経過の途中であり、対応できていないところが多くあるというところで、ここを義務化、要件化するということは、まさに現実を無視した机上の空論であります。
　さらに、顔の見える関係ということで、サービス提供会議も１つの場面にすぎません。ほかにもいろいろ顔の見える関係を深めることができます。
　それから、あらゆる疾患あるいは病態への対応ということで、これは１人の医師、１つの医療機関で全てに対応するということは非現実的であります。これは地域の様々な医療機関がしっかりと連携することで、地域を面としてかかりつけ医機能を発揮してくということ、これが最も現実的であり、有用であると考えております。
　さらに、書面交付の義務化というのも、そもそもの必要性、有効性、さらに負担の増大による現場の医療への困難さ、これをしっかりと考えれば、あり得ないと考えております。
　また、各種の点数については、先ほども述べました、それぞれの点数にきちんとそれが設定されたときに、どういう目的、どういう趣旨であったか、さらにその後、何回も丁寧に検討を重ねて、少しずつしっかりと修正してきたという歴史があるというものを、もう一度しっかりと踏まえていただきたいと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私も２点ばかりコメントと、あと１つ質問も含めてさせていただきたいと思います。
　まず、私も松本委員がおっしゃった外来管理加算は、これまでの長年の経緯から考えて、それを廃止と、今、ここでおっしゃるのは、私もすごくショックを受けまして、これは本当に根幹に関わる問題ですので、私としても全面的に反対をさせていただきたいと思います。
　その上で、主治医と介護支援専門員の連携、私は、これは前も申したとおり、松本委員もおっしゃったように非常に重要で、特に今回同時改定ですので、特に重要だと思っております。
　そういう見方で46ページの図を見させていただきますと、介護支援専門員は、主治医意見書を取得した医師に対して、４割の方がケアプランを提示している。逆にいうと６割の方には提示していないということになります。しかも、４割の提示した中で、主治医から活用されていないと不安を感じるのが、さらに４割ということは４×４たったの16％の主治医のみが、対応に不安を感じていない事になります。
　では、残りの84％は連携に不安を感じており、そもそも６割はケアケアプランをもらっていないということになります。主治医とケアマネ連携では、やはりケアマネの方ももう少し積極的にケアプランを、私は全面的に、全てのケアプランを主治医意見書を求めた方には提示すべきだと思っています。
　実は、少し話が長くなるかもしれませんが、私は前にお話ししたかもしれませんが、県の中で、以前、ケアマネ協会の県の会長をさせていだきました。もう一つ、県医師会では、介護保険担当の理事をさせていただきました。両方に言えるのは、医師会ではケアマネが全然連携してくれないということでおしかりを受けて、ケアマネ協会をやっているのなら、もっとちゃんと言いなさいとおっしゃる。一方、ケアマネ協会からは、かかりつけの先生がなかなか対応してくれないということで、両方がお互いに責め合っている。ただ、実はその中の１割、２割の方をお互いに責め合っているのです。
　でも、両方ともに結構連携しているところも十分あるので、ここは、もう少し歩み寄りが必要、これは本当古くて新しいテーマだと思いますけれども、何らかの形でさらに進むように、仕掛けは絶対必要だと思います。ただサービス担当者会議の義務化の話が出ていますが、これは絶対に反対。
というのは、やはり、めり張りをつけないといけない、主治医意見書を書いても、ずっと継続的に書いて安定している場合には、電話１本で、前のサービスでいいよということで済んでしまう場合もあります。
　入院して初めて介護のプランを受ける場合は、これは、実際に担当者が集まって、全ての担当者、主治医も薬剤師もあるいは他の介護サービス担当者も全て集まってやる、しっかりした退院前カンファレンスも含めて、担当者会議は必要です。
　こういうものもありますし、文書一本で済む場合、電話で済む場合、ファクスで済む場合、いろいろな場合を合わせ技で連携を深めていこうということで現場は対応していますので、全て担当者会議を義務化としたら、医師はとても追いつかないし、時間の設定、場所設定も担当者会議を開くのは非常に大変なのです。
　私など、自分の病院を提供して、そこでやっていただく、あるいは訪問診療だったら訪問診療の場で提供して、ケア担当者がやるのですけれども、なかなか皆さんの日程が合わなくて難しいと。
　ですから、そこは、いろいろなツールを使いながら連携を深めるということは、やぶさかではありませんけれども、これを義務化することは、とても現場はついていけない状況だと思います。
　一方で、いろいろなところで文書の義務化ということも出ましたけれども、これも全て文書を義務化したときにどうなるかというと、恐らく想像するのは、非常に画一的な文書をぱっと出して、そこでサインして、それでおしまいになってしまう。
　やはり、これは懇切丁寧な外来での説明をして、そして、そこで患者さんから了解をいただくという、これを基本としつつ、何らかの証明が必要ということになるかもしれませんけれども、そういうことにならないように、ただ文書を出せば全て終わるのだということではないことも、ぜひ御理解いただきたいと思っています。これは意見です。
　もう一つは、55ページの地域包括診療料、これもかかりつけ医機能の重要な診療料だと思いますけれども、前回の中医協総会でも、私は質問をさせていただきました、地域包括診療料というのは、実は200床未満の病院も、かかりつけ医機能を担ってくださいということで、この地域包括診療料を算定できることになっていますが、現在、前回のお答えにもありましたように、その要件になっている当該の院外処方を行う場合は、24時間開局薬局であることということが義務化されています。
　52ページを見ますと、令和３年度の段階で、地域包括診療料を算定している病院は、全国でわずか48病院となっています。これは、24時間開局薬局が非常に少ないせいではないかと感じています。
　そこで、事務局に御質問をさせていただきたいのは、24時間開局している薬局が全国でどれくらいあるのか、数字をもし把握されているのなら教えていただきたいと思います。
　その上で、確かに24時間対応は、かかりつけ医機能として大事なことは十分理解できますけれども、私自身が、今、在支病でやっている24時間連携というのは、実は夜間・休日等に対応する場合には、調剤に関して言えば、薬は院内の常備してある薬で対応できてしまう。急に必要ならば、解熱剤とか抗生剤とか等々ですので、それらは準備して、本当に開局した薬局にお願いしなければいけないケースは、非常に少ないのが現状だと思います。
　ですから、前回の議論でもあったように、かかりつけ薬局でも常に自薬局が開局しなくても、連携し合ってその地域でどこかの１つ薬局が開局していれば、そこと連携することによって、十分在支病のかかりつけ医機能というのは発揮できるのではないかと思っていますし、訪問診療でもそうです。緊急呼び出しや、訪問看護があって、医師に連絡したときには、その処方は院内処方あるいは事前に、すぐ熱を出すことがあるから、頓服で解熱剤を出しておくとか、そういう対応でほとんど済むことも多いので、本当に24時間開局しなくてはいけないということは、かかりつけ医機能の求められるものと、少し齟齬があるのではないかと思うのです。そういう少し緩和したものも必要ではないか、それによって、診療所と在支病が連携し合って、かかりつけ医機能を発揮することができるのではないかと思うので、これについても、もし今でも全国的に24時間開局薬局が少ないのであれば、そういう緩和も、ぜひ御検討いただければと思います。
　その２点です。質問は１点だけです。よろしくお願いします。
○小塩会長
　今、池端委員から御質問がございました。地域包括診療料についての御質問ですけれども、事務局、よろしいでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　24時間開局という面で、これを厳密に規定した診療報酬項目というのはございません。ですので、これを全国で幾つあるかという詳細な数というのは、私ども把握をしてございません。
　それで、今、池端委員からおっしゃっていただいたような、例えば、薬局の報酬の中で、24時間連携して対応しているという、報酬上届出があるようなものであれば、把握できることがあるのですけれども、そういったもので、今後議論を深める中で御提示をさせていただきたいと思います。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。
　茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　ありがとうございます。
　先ほどの外来管理加算を廃止するということについては、全面的に我々は反対したいと思います。
　といいますのは、やはり外来管理加算は、計画的な医学管理という中で、毎日毎日の患者さんの状態を見ながら、私たちは丁寧に話を聞いて、それに対応するものであります。今、経済の状態が悪くなり、家庭環境も悪くなり、おうちでのもめごとということがあったりして、患者さんは、それで受診をされるということがあります。そういうことについて、しっかり話を聞いて、それに対応しないと、血圧は落ちてこないですし、糖尿病も悪化してくるということがあります。
　このことについては、毎日１回ずつ丁寧にやるということが非常に大事であると、これは、本当に診療の基本であろうかと思います。そういう意味では、これは絶対に廃止してはいけないと思っております。
　もう一つは、２、３か月に１回の診療でいいではないかと、落ち着いていればということがありますが、今回コロナを経験して、本当に２、３か月に１回受診に来られた患者さんの経過を見て、糖尿病の方が本当に悪化しているということを、我々はまざまざと見ました。これはデータでしっかり出てきております。
　ということから考えると、まず、１か月に１回は必ず診るということは、非常に慢性の疾患については、診ていかないといけないと、我々はそういう経験をしたことをお伝えしたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　よろしいですか。
　江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　ありがとうございます。
　幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、今、話題になっているサービス担当者会議ですけれども、おおむね多職種が集まって、日中に行われることが常でありまして、そうすると、例えば１人で開業していらっしゃる診療所の医師とかは、当然、診療時間中に抜けていくというのが、物理的に困難であるというのは、サービス担当者会議に参加しづらい大きな要因だと思っています。
　一方で、例えば、診療所の医師でもケアマネタイムとかをつくって、この時間は、ケアマネジャーの方に来ていただいて連携を取るとか、あるいは池端委員もおっしゃったように、自分の医療機関に来ていただけるのが可能であれば、そこで会議を開くといった取組も少しずつ増えてきているのが実態でございますので、いろいろな事情がある中で、当然、義務化というのは、もともと無理というか、すべきではないと考えているところでありまして、こういった限られた状況の中で、どう情報を共有していくかという仕組みを考えることが非常に重要だと思っておりますので、いろいろな好事例をまた共有しながら取り組んでいく必要があろうかと思います。
　また、主治医意見書が、かかりつけ医機能ではないのではないかという御意見もあったかと思いますけれども、介護保険制度が発足されて23年たって、主治医意見書が非常に定着して、主治医意見書というのは、主治医、かかりつけ医しか書けない様式になっておりますので、したがいまして、主治医意見書が、これだけ多くの全ての医療機関で定着したということは、むしろ全ての医療機関でかかりつけ医機能が発揮されていると、とらえるのが普通ではないかと思っています。
　もう一つケアマネジャーとか、障害福祉サービス等の相談支援専門員との連携は極めて重要でございますし、障害福祉サービス等報酬改定のほうでも、日本医師会のほうから相談支援専門員と、かかりつけ医の連携の強化というものは要望しているところでございます。
　現在、老健事業等において、ケアマネジャーから主治医、医療機関への書式と、障害サービスの相談支援専門員から医療機関への書式の様式をちょうど見直しておりまして、なるべくこれを有効活用できるために書式も見直しつつ、それから、それを双方が求める仕組みというのも提案しておりますので、ぜひその辺りの連携強化を、我々も大変望んでいるところでございます。
　また、かかりつけ医は、患者さんがあくまでも選ぶものでありますし、受診頻度も患者さんの状態とか状況によって、当然頻度は２週間に１回、月に１回あるいはいろいろその他変わるわけでございますので、その診察のときに、いろいろな診療行為なり、評価なり、加算に伴うような医療行為というのが発生しますから、それも含めて、その辺りはぜひ考えていただきたいと思います。
　最後の併算定のところに列挙してある加算というのは、これまでも中医協において丁寧な議論の上、積み重なってきたものでありまして、それぞれに特性、役割が違いますので、それぞれ外来管理加算を含めまして、当然、これはこれまでどおり存続して、しっかりと、こういったことで患者さんにサービスを充実していくということが、大変重要ではないかなと思います。
　最後に１点、紹介受診重点医療機関につきまして、200床未満についても、選定療養という話があったかもしれませんが、現在、紹介受診重点医療機関の一般病床200床以上が選定療養の対象になるということで、紹介とか、逆紹介のやり取りが増えるということで、外来患者さんの数が減少ということもあり、いろいろ影響を及ぼすということがあって、紹介受診重点医療機関の一般病床200床以上には、紹介受診重点医療機関の入院診療加算、800点というものがついております。これは一般病床200床未満の紹介受診重点医療機関には設置されておりませんので、当然選定療養の対象にはならないと考えているところでございます。
　ぜひそういった形で、かかりつけ医機能を、これからどんどん発揮して、そういった仕組みの中でしっかりと患者さんに対する診療を重視していくということが、大変重要だと思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　では、鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。
　診療側の先生の皆様の御説明で、かなり理解が深まったところではありますけれども、やはり、かかりつけ医機能の一層の強化に向けては、ICT化のさらなる推進というのは絶対欠かせないのだなということを思いました。
　ただ、書面を用いた説明の際に、電磁的な交付を可能にするなど、いろいろな方策が考えられるとは思うのですけれども、介護分野において、科学的介護情報システムLIFEのように、現場での使い勝手が悪いと指摘されるようなケースも出てきておりますので、ぜひ診療報酬上の評価を検討する場合は、現場の効率性の向上及び医療の適正化に資するICT化となるように十分御留意をいただきたいと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　外来医療の機能分化と機能連携強化に向けては、かかりつけ医機能はなるべく実績を見ていく方向にすることが必要と考えてます。
　また、資料の78ページに、患者がかかりつけ医を決めていない理由が挙げられていますが、その中で、「どのような医師をかかりつけ医として選んだらよいか分からないと」いう理由が約２割を占めております。かかりつけ医機能を有する医療機関を増やすだけでなく、患者への周知も重要だと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　130ページのかかりつけ医機能に関しまして、コメントをさせていただきたいと思いますが、かかりつけ医機能の強化に向けては、国民目線、患者目線での分かりやすさ、あるいは納得性というものが重要な視点になるのではないかと思っております。
　自らが受けるどのような医療に対して、どのような負担をしていくのかといったことが分かりやすく示されていくという、その努力を重ねていくことが必要なのではないかと思っております。
　そういった意味で、今後、医療法の改正に基づいて、かかりつけ医機能報告が創設されるわけでありますけれども、既存のかかりつけ医機能に関わる評価体系を改めて整理するということは、今回の診療報酬改定でも検討を進めることができるのではないかと思っています。
　122ページに、併算定について整理をいただき、評価の概要等についても記載をされておりますが、患者から見て、こうしたそれぞれの違いを理解するのは難しいのではないかと、改めて感じたところであります。例えば、外来管理加算は計画的な医学管理を評価する。特定疾患療養管理料は計画的な療養上の管理を評価する。生活習慣病管理料は総合的な治療管理を強化する。それぞれについて、その違いをしっかりと患者、国民が理解していくことができているのだろうかと、改めて感じたところであります。
　また、かかりつけ医機能を評価すると明確にされている評価が、併算定可能であるということも患者目線で、ここは納得性があるのだろうかという疑問が残るところでもあります。
　それぞれの評価、趣旨を踏まえ、国民目線で分かりやすい、理解ができるといったことから併算定を見直していくということについては、賛同したいと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、鈴木委員、お願いいたします。
○鈴木委員
　御指名ありがとうございます。
　私のほうからは３点ほど、まず、皆さんも医療DXは、ぜひということで、先生方はお忙しいとは存じますが、やはり時間がないということが解決できる方法としては、医療DXが１つのツールだと思っています。ですから、いろいろなところで医療機関が連携するようなところで、紙媒体を取りやめるとか、そういったことを推進、ただ、推進するだけで、頑張りましょうだけでは、なかなか成立しにくいということで、もう少し、例えば期限的な部分とかの目標値をもっとはっきりとする。例えば、今、世間で言っていますように、インボイスだとか、電子帳簿とか、ある程度期限があって、それでも、やはりそれぞれの経過措置があったりとか、そういう部分もありますので、もう少しここをしっかりと時間軸を決めて、きっちりやっていくということが、先生方の時間を軽減する１つの状況になるのかなという感じはします。
　それで、私は、かかりつけ医の機能の評価について、やはり特定疾患療養管理料ですか、こういった部分のところで、今回、皆さんのお話からすると、やはり計画書を作成しなくても費用が発生するという形になっております。ですから計画書をつくるのは、先生方は非常にお忙しくて大変だというのは分かります。ただ、医療DXを推進すれば、もう少し、それと期間があっても同じような形でずっと推移しているということはあるかもしれませんが、後から何かあったときの検証とか、トラブルがあったときの検証とか確認とかという形の１つの素材となるという形として考えられますので、せめて計画書は作成するということで、やはりそれがステップになって、それが医療DXにつながっていったり、ほかの方々にも影響すると考えますので、この辺は、ぜひ、計画書を作成することを条件にするようにお願いしたいと思います。
　最後にもう一点、先ほど話題になっている外来管理と生活習慣とか地域包括とかという形になっておりまして、それぞれ継続的で先生方にとっては、いろいろな形で違うのですということがあるのですが、先ほど眞田委員もおっしゃったように、こちらとしても曖昧さも大分残っているという形もありますし、なおかつ、この表で124ページ目ぐらいにあるように、重複して算定されているということもありますので、もう少し整理できないか、その曖昧さをいかに整理できないかということかもしれません。それもまた、先生方の頭の中で違うのですよとおっしゃるかもしれないのですが、医療を受けている側としては、やはりこの辺のところが分かりにくい。
　もっと言うと、もっと分かりやすい医療報酬の体系づくりのためには、そういった整理をもう少しお願いできればと思っております。
　私のほうからは、以上３点でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　長島委員、お願いいたします。
〇長島委員
　かかりつけ医は、患者さんが選択するものであるという大前提がございます。その観点からすると、やはり患者さんから見て、その医療機関がどのような機能を持っているかということが分かりやすい形で、しっかりと提供できていると、それを基に選択できるという環境を整備することは極めて重要かと思います。
　そのような観点で、今、かかりつけ医の機能の情報について、厚労省においても検討が進んでいるかと承知しております。
　そのような形で、診療体系をいじるのではなく、そこの中にある機能がどのようなものであるかということをできるだけ分かりやすくお伝えして、選択しやすくするという方向性で進むべきと考えております。
　以上です。
○小塩会長
　太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　私も外来管理加算に関して、一言発言させていただきたいと思います。
　私もほかの２号側の先生と同じく、この外来管理加算の廃止を主張されたことに関して、すごくショックを受けています。
　121ページに、外来管理加算の経緯が書かれております。私も内科系の医師で、毎日かかりつけのような形で患者さんを診ているのですけれども、もともとこれは内科の診療で、様々なほかの処置がない中で、全人的に患者さんを管理しながら診ていくものに対する役割と、いわゆる内科的なテクニックを評価する点数であったと思います。売上に、ほかの診療行為に当たらないようなものを評価するというところからスタートしていったものになります。
　もちろん生活習慣病の患者さんを私もたくさん診ていますし、糖尿病でも高血圧を診ていきますけれども、かかりつけ医的に、その患者さんが、何か別の病気になって、どこかの病院にかかったとか、どこかで薬をもらったとか、様々なことを一緒になって診ながら、また、何か新たな症状が出たときに、いろいろな疾患を重ねて持っていらっしゃいますので、それを新たに診断していき治療に導いていきます。内科というのは、全人的にその患者さんを管理していくということをやっている診療科なのです。それをある一定程度評価するというところからできてきた点数なります。
　124ページに、こんな感じのレセプトのイメージというのがありますけれども、まさに私の外来は、多分一番左側みたいな感じのレセプトができ上がっているのだろうと思います。再診があって、ほとんど何も処置もない外来管理加算があって、特定疾患を取って、あとは処方を出しているという形です。ただ、この形の点数の中で、実際に患者さんをかかりつけ医として管理している。ほかに様々な、今、議論になった点数がありますけれども、そちらのほうはなかなか取れないということで、この点数でしっかりとかかりつけ医機能を果たしていると思っています。
　ですので、この領域は、非常に複雑にでき上がってきている点数体系ですので、ここの部分を非常に容易にいじるということは、地域で実際にかかりつけ医機能を果たしていらっしゃる内科系の先生に、非常に大きな影響を及ぼすと思います。確かに分かりづらいという御発言が支払側の先生からあることは理解しますけれども、非常に慎重にここの部分は検討していく必要があるかと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　たくさんのコメント、どうもありがとうございました。
　２つだけコメントしたいと思います。
　今回の診療報酬改定に先立って、介護と医療の共通の懇談会があったと思います。そこで私が最も痛感したのは、非常に残念だけれども、医療と介護の連携というのは、言葉ほどには進んでいなかったということでございます。
　これに関して、皆さん多分、共通した認識だと思うのですけれども、具体的にどう進めていればいいかということで、資料の74ページでしたか、先ほど、サービス担当者会議への出席を義務づけると御提案いたしました。では、それを進めるために、先ほどいろいろな方法があるとおっしゃられたけれども、どれをということを提案いただかないと、我々は、こういうことはどうですかと御提案を申し上げました。これだと、従来のままでやって、やはり連携があまり進まないね、先ほど、ケアプランが来ている、来ていないというお話もございましたけれども、そういう形での議論を進めていかないといけないのではないかと感じております。
　それと、次のかかりつけ医機能の評価でございますけれども、これが、やはり分かりにくいというのは、今、いみじくもレセプトを見られて、これに対して、先ほど長島委員が言われたように、これこれ違うのですという説明をできる医師の方あるいは医療事務の方が全国どれだけいらっしゃるのでしょうか。まず、整理をするということについては御理解をいただかないと、今、かかりつけ医機能の制度設計について議論を進めておりますけれども、ここを全く度外視して、そこだけ行くわけには、やはり行かないと思います、はっきり言いますと。
　かかりつけ医については、今まで持っておられなかった方も持っていきましょうという中で、今まで、そういうことを受けていなかった方の対象も増えていきますので、そういうことからすると、やはり整理ということが非常に重要かと思いますので、従来どおりで行ってくださいということに関しては、承服しかねます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　日本の医療というのは、海外と比べて違うというのは、恐らく皆様御存じだと思うのですが、やはり日本の医療というのは、本当に患者さんの状態に合わせて寄り添うという医療をしております。
　ですから、標準的な医療というのを決めておりますが、そこから逸脱することは多々あるわけですね。その中でクリアカットに物事を考えていくということは、なかなか難しい。ましてや日本の医学、医療を学ぶ者というのは、本当に初心的なことから専門的な医療まで学んだ者が開業していっているということであって、それぞれの目線で患者さんを診ていくということがあります。
　そういう点で言うと、海外とは少し違った医療であろうと。これは、本当に海外の医療、医学を見てこられた人は、日本の医療のよさというものは非常に分かってもらえると思います。それだけ複雑性・多様性があるということで、それに対応するために、これは、こうである、これはこうであるということを決めにくい医療を日本はやっていると御理解をいただければと思うのです。
　その中で、医療DXを進めていこうというのは、標準的なものを決めながら、そこにも当てはまらないものも出てくる、そこにどう対応していくかということを悩みながら、我々はやっていかなければいけないということを考えています。
　それだけは、御理解をいただければと思います。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　サービス提供者会議も１つの極めて有効な手段であることは、誰も否定しておりません。ただし、その医療機関や介護側施設の状況、あるいはそのときの患者さんの状態等によって、様々な連携の方法がありますということで、例えば、先ほど情報提供ということとか、池端先生や江澤先生からも、こういう方法があるということで、たくさん例示されました。
　そのようなたくさんある中のものの１つだけを、有効性はあるけれども、１つだけ、全員がやるのが困難なところを、要件化する、義務化するというのは現実離れしていて、現実的によくないということです。当然、連携は進めるべきで、様々な方法を現場からもどんどん提案していきたいと思っております。
　それから、様々な点数がありますが、そこを算定しているわけですから、つまりいろいろな点数の中から、この患者さんに、このような診療行為を行ったというので、これが最適であるというものを選んでいるので、当然理解して選んでいるわけです。
　以上でございます。
○小塩会長
　江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　ありがとうございます。
　今、医療と介護の連携の話があったと思いますけれども、私の認識では、介護の現場も関わっておりますけれども、もう随分、医療と介護の連携は進んでいると思っています。私の認識は、進んでないということは全く思っていなくて、この介護保険制度ができて、本当に着実にうまく進んできて、そして、例えば在宅医療を行っている医師は、当然、多職種協働で、連携しないと在宅医療は提携できませんし、それから、例えば特養の医師もいらっしゃるし、いろいろな医師の活躍の場があって、それぞれの専門性あるいは診療科の特性あるいは急性期、回復期、慢性期、そういった特性に応じて介護の連携の度合いとか、深まりとか、頻度というのは当然異なってきますけれども、しっかりと必要とされる医療の情報の連携でありましたり、いろいろな連携がある中で、そして、その医師の特性に応じた連携の仕方がありますから、それは当然、サービス担当者会議１つに絞ることではなくて、要は目の前の患者さんと利用者さんに支障がないというのが一番大事で、そのためにどういう方策がいいのかということで、いろいろな連携の仕方がありますから、１つに固執して、これだけは絶対に義務だというのは、非常にバランスが悪いと思いますので、その辺りは、とにかく利用者、患者さんに対して支障がないという連携をどのように図っていくのか、いろいろな方法もたくさんありますので、その辺りを御検討いただきたいと思います。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　私も、今、松本委員が、では、どういう方法があるのかということで、一例を挙げさせていただきますと、今回は診療報酬で何とか縛ってという形だと思いますけれども、実は、それぞれの都道府県でもおやりだと思いますけれども、ケアマネ協会と医師会とが合同で研修会をやったりしていて、私も、（医師とケアマネとの連携を）古くて新しい問題として、先ほどお話ししましたけれども、実は、それはお互いに１割、２割のところを責め合って、連携が取れていないと言っているのだけれども、８割ぐらいは結構取れてきているのです。
　というのは、おっしゃるように、少なくとも回復期や療養の病院あるいは診療所は、介護と連携しなかったら、もうサービスが成り立たない、医療だけでは済まないことは随分理解されてきており、これは進んできています。ただ、それを100％にしているかというと、していないことが１つ。だから、もっともっと頑張りましょうということはあります。
　我が県のことばっかり言って申し訳ないですが、福井県の場合は、ケアマネが、もし自分の担当者が入院したら、必ず３日以内に病院にその情報を提供することを、義務化というのではないのですけれども、要件化して県内でルールづくりをしており、今、90％ぐらいの方が、ケアマネが全ての病院に連携しているという実態もあり、こういうことで結構進んできているのです。
　ただ１つだけ、私が少し懸念しているのは、実は患者さんが自分の手術をした先生がかかりつけ医と思って、そこで退院するときに主治医意見書を書いてもらうと、そこからケアマネや介護側に情報が伝わっていかないのです。本来は、急性期から地域の先生方にバトンタッチをして、そこでかかりつけ医になってもらい、ケアマネと連携するのが一番合理的だと思うのですけれども、基幹病院とか、手術をした病院の先生がかかりつけ医だと思って、そこと連携するのは非常に難しくなっている。これがなかなか進んでないところの１つの理由ではないかということも、実感として感じていますので御報告をしておきます。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。
　もう12時を15分も過ぎております。ほかに特に御質問等ないようでしたら、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思うのですが、よろしいでしょうか。
　失礼しました、飯塚先生、お手が挙がっていました。ごめんなさい。お願いします。
○飯塚委員
　すみません、手短に、論点の129ページのところで、今日議論にあまりならならなかったことなのですけれども、外来機能の分化・連携ということで、紹介状なしの病院外来の受診が減ってきたという状況は理解しているのですが、一方で、結果として本当に機能の分化・連携が進んできているのかというのは、必ずしもクリアではないと感じています。
　外来機能の分化・連携というのは、国民会議からずっと議題なのですけれども、特に病院外来の受診あるいは特に再診、それが減ってきているのかどうなのかというのを、あるいは診療所への紹介が増えているのかというのを、一度事務局からは資料を御提示いただきたいと思います。
　もう一点あるのですが、今、議論にありました、医療と介護の連携なのですけれども、日本語ではかなり連携というのはよいことというニュアンスがあるように、私個人は感じているのですけれども、一方で、やはりコストがあるということも認識する必要があると思っています。
　言い換えると、連携にも費用と効果の発想のようなものが必要で、連携によって医療と介護の、１つは費用が減るのかと、あるいは費用が増えてもアウトカムが十分に改善するのかという観点から、どういった連携を進めるべきなのかというのを十分考える必要があるように感じています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　飯塚先生、失礼いたしました。
　ほかは、いかがでしょうか、よろしいでしょうか。
　それで、もし、ほかに御質問等ないようでしたら、取りあえず、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見を踏まえて、対応していただくようにお願いいたします。
　それでは、本日、もう一件、入院（その３）を御用意していたのですけれども、重量級ですので、しかも、ここは午後１時までには渡さないといけないということですので、誠に申し訳ないのですけれども、入院(その３)は、次回あるいは次回以降の審議事項とさせていただいて、本日は、これで総会を閉会させていただきたいと思うのですけれども、よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　それでは、本日の議題は、これにて終了ということにさせていただきます。
　次回の日程、それから案件につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。