2023年11月８日　中央社会保険医療協議会　総会　第562回議事録

○小塩会長
　おはようございます。ただいまより、第562回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、末松委員、岡本専門委員が御欠席です。
　本日の中医協につきましては、まず、総会において、委員の交代について御報告し、部会及び小委員会に属する委員の説明を行います。その後で、一度総会を中断いたしまして、薬価専門部会・費用対効果評価専門部会の合同部会を開催いたします。その後、改めて総会を再開し、その他の議題の審議を行いたいと思います。
　長丁場になりますが、どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、最初に委員の交代について御報告いたします。
　今回は４名の交代がございます。
　まず、２号側委員ですが、島弘志委員が、このたび退任されまして、後任として太田圭洋委員が本日付で発令されております。
　続きまして、専門委員ですが、羽田健一郎専門委員、赤名正臣専門委員、村井泰介専門委員が、このたび退任されて、その後任といたしまして、それぞれ岡本章専門委員、藤原尚也専門委員、荒川隆治専門委員が本日付で発令されております。
　なお、各委員からは「自らが公務員であり、高い倫理観を保って行動する」旨の宣誓をいただいております。
　それでは、新しく委員になられた太田委員より、一言御挨拶をいただきたいと思います。よろしくお願いします。
○太田委員
　日本医療法人協会の太田でございます。本日から中医協の議論に参加させていただきます。
　中医協の議論では、医療保険財政の持続可能性に配慮しつつも、病院現場の実情を知る者として、地域の医療提供体制の維持、持続可能性の重要性に関しても発言させていただき、今後の改定議論に参加させていただきたいと思っております。
　不慣れで至らぬところもあるかと思いますけれども、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　最初に、委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても異動が生じます。
　部会、小委員会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項等の規定によりまして、中医協の承認を経て、会長が指名することとされております。
　委員のお手元には、総－１といたしまして、新しい中医協の委員名簿とともに異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしております。
　まず、太田委員ですが、島委員からの交代となりますので、４ページを御覧ください。診療報酬基本問題小委員会、続きまして、７ページ、保健医療材料専門部会、８ページ、費用対効果評価専門部会に所属していただきたいと思います。
　続きまして、藤原委員ですが、赤名専門委員からの交代となりますので、６ページの薬価専門部会、それから８ページの費用対効果評価専門部会に所属していただきます。
　続きまして、荒川専門委員ですが、村井専門委員からの交代となりますので、６ページを御覧ください。薬価専門部会に所属していただきたいと思いますが、そのように指名することとしてよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきます。
　なお、岡本専門委員におかれましては、羽田専門委員からの交代となりますので、部会、小委員会への指名はなく、総会の専門委員として御所属いただきますので、よろしくお願いいたします。
　冒頭に申し上げましたとおり、ここで総会を中断いたしまして、薬価専門部会・費用対効果評価専門部会の合同部会の審議を行います。その後に、改めて総会を開催したいと思います。
　それでは、本日の総会は、一時中断いたします。
 
【再　開】
 
○小塩会長
　それでは、総会を再開いたします。
　議題の２つ目「入院（その２）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、議題の２つ目、入院（その２）につきまして、資料総－２を用いまして、御説明させていただきます。
　今回は「急性期入院医療について」ということでございます。
　資料の２ページ目に本日の目次がございます。
　３ページ目から７ページ目までが、人口動態に関する資料でございまして、全体の人口の減少の一方、後期高齢者の数が増加すること、そして生産年齢人口が一貫して減少すること。こういったことを示しているものでございます。
　また、死亡者数は2040年まで増加するということが推計されてございます。
　次に８ページ目以降でございます。
　現行の診療報酬の評価体系、そして地域医療構想についてお示ししてございます。
　進めていただきまして、15ページにございますとおり、地域医療構想の観点では、必要量の推計からすれば、回復期病床が不足であり、急性期病床が過剰となっております。
　また、18ページから22ページのとおり、一般病棟入院基本料の中では、急性期一般入院料１が微増傾向にあること。そして、急性期病棟の平均在院日数については、全体的には横ばいと、一方で、病床稼働率は減少していると、こういった状況を示してございます。
　次に、23ページ目から26ページ目でございます。
　こちらは、急性期医療に関する課題として、これまで御議論いただいた資料でございます。
　近年、高齢者の人口増加に伴い、特に軽症中等症の高齢者の救急搬送が増加しておりまして、高度急性期病院からの迅速な転院の必要性が指摘されているところでございます。
　次に、27ページ目です。
　こうした現状におきます、急性期病棟の患者の状況についてでございますが、まずは、27ページ目では、急性期病棟における高齢者の割合が増加していることを示してございます。
　28ページ目では、高齢者施設から急性期病棟に入院する場合の疾患として、誤嚥性肺炎や尿路感染症、うっ血性心不全が多いことを示してございます。
　また、30ページ目では、これら高齢者が多い疾患につきましても、多くが急性期一般病棟入院料１、いわゆる７対１病床に入院しているということ。
　そして、この病棟に入院する場合、特に救急搬送により入院する割合が高いということを示してございます。
　次に、32ページ目でございます。
　こちらは、急性期病床におけます75歳以上の患者さんでございますけれども、１日当たりの出来高実績点数が減少する傾向にあり、特に33ページ目にお示ししましたとおり、疾患別に見た場合には、誤嚥性肺炎や尿路感染症が、急性期一般入院料１に入院した場合と、地域一般入院料に入院した場合とで、１日当たりの医療資源投入量が大きく変わらないということが示されているものでございます。
　次に、35ページ目でございます。
　ここからは、こうした高齢の入院患者に対する課題ということでございまして、入院による安静臥床を原因とした機能障害が問題であること。
　そして、できるだけ早期のリハビリが重要であるとされる一方で、39ページ目以降の資料にお示ししましたとおり、急性期一般入院料１においては、リハビリの提供単位数が低い、そして、配置されているリハビリ専門職員の数も少なくなっているということを示してございます。
　また、ADL維持向上等体制加算につきましても、少しページは進みますが、46ページ、47ページ目のとおり、届出施設数が限定的ということを示してございます。
　49ページ目、50ページ目は、こうした現状の中で、急性期入院医療全般について、これまでいただいた主な意見をまとめてございます。
　主なもののみ御紹介申し上げますが、三次救急と二次救急の機能分化の推進が必要ではないか。急性期の高齢者について地域包括ケア病棟など、早期のリハビリが可能な病棟で対応することが重要である一方で、看護配置が13対１である、こういった病棟では限界があることも認識すべきではないか。三次救急医療機関等に搬送された患者の迅速な下り搬送が重要ではないかなどの御意見に加えまして、介護の必要性が高い病棟においては、介護職員の活用を進めるべきではないかといった御意見があったところでございます。
　それでは、ページを進ませていただきます。
　52ページ目からでございますけれども、急性期入院医療に係る評価についてでございます。
　まず、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度についてでございます。
　53ページ目、54ページ目にまとめてさせていただいておりますけれども、これまでには、救急搬送後の入院の項目の評価日数について、短縮が考えられるのではないか。急性期の医療ニーズに着目した評価体系とする観点からは、７対１病棟の必要度基準にＢ項目はなじまないのではないかといった御意見に加えまして、各項目の必要な見直しについての御意見をいただいているところでございます。
　55ページ目からは、一般病棟用の必要度についての御議論の参考といたしまして、必要度の見直しの経緯について御紹介をしているものでございます。
　ここから、これまでの改定におきまして、どのような見直しが行われたかということを、そのときの改定資料を用いましてサマライズしてございます。
　67ページ目までお進みいただきまして、その概要をまとめてお示ししてございます。
　もともとは、医療機能の分化・連携を推進する観点から、医療ニーズに着目した急性期の患者さんへの対応を評価する基準として、平成20年度に導入されました。
　その後は、急性期患者の特性をより評価することが可能な基準とするために、個別項目の見直しが行われてございます。
　医療資源投入量を反映する診療実績の指標の１つとして用いられているところでございます。
　また、Ｂ項目につきましては、術後の早期離床を勧めると、むしろ低く評価されることを踏まえ、項目の削除などが行われてきたといった経緯がまとめられてございます。
　70ページ目からは、入院・外来医療等分科会で行いました必要度の分析結果でございます。
　70ページ目のとおり、全体の該当患者さんの割合は、令和３年から４年にかけて低下している一方で、71ページ目から73ページ目にお示ししますとおり、注射薬剤３種類以上の管理の該当する割合は、項目の見直しを受けて、全ての入院料で増加しておりました。
　また、創傷処置と呼吸ケアの項目は、項目内容は変更されてございませんが、必要度Ｉの施設においては、該当割合が上昇しているところでございます。
　次に、75ページ目からは、入院料の疾患別の必要度の状況を示してございます。
　疾患は、誤嚥性肺炎や尿路感染症など、高齢者に多い疾患に注目して分析を行っております。
　まず、75ページ目にお示ししますとおり、急性期一般入院料１の患者さん全体では、基準２または３に該当する割合が高い、Ｂ項目得点３点以上の割合は低いという特徴がございました。
　また、個別項目を見ますと、76ページ目にお示しするとおり、急性期一般の１では、他の入院料と比較いたしまして、専門的な治療・処置の割合が特に高く、救急搬送後の入院の割合も高くなっておりました。
　78ページ目では、疾患ごとの１日当たり平均医療資源投入量と必要度該当割合の関係性について示してございます。
　誤嚥性肺炎や尿路感染症、チャートの左の下のほうでございますけれども、こちらは、医療資源投入量は低いものの、必要度の該当割合は急性期入院料１の基準以上となっているところでございます。
　79ページ目でございますけれども、誤嚥性肺炎や尿路感染症につきまして、必要度の該当状況を見てみますと、入院５日目までは、全疾患の平均よりも高い一方で、６日目以降が逆転して全疾患の平均を下回ることが示されてございます。
　また、80ページにございますとおり、これらの疾患はＢ項目得点３点以上の割合が高く、81ページ目にお示しますとおり、個別項目としては、専門的な治療・処置の該当割合は低い一方で、救急搬送後の入院の該当割合が高いという傾向にございました。
　82ページ目は、これらの疾患につきまして、必要度基準の該当割合、そして救急搬送後の入院の該当割合との相関が高いこと。
　83ページ目では、救急搬送後の入院以外の項目の該当割合が急性期入院一般入院料１でも、他の病棟でも変わらなかったことが示されているところでございます。
　こうした分析結果を踏まえまして、救急搬送後入院につきまして、日数の短縮化が分科会で御提案されているということでございます。
　85ページ目から100ページ目にかけましては、注射薬剤３種類以上の管理や呼吸ケア、創傷処置、抗悪性腫瘍剤の使用、こういった項目についての分析結果を掲載してございます。
　詳細な説明は時間の関係から割愛させていただきますが、分析結果を受けまして、注射薬剤３種類以上の管理の対象薬剤や上限日数について見直すべきではないか。
　呼吸ケアや創傷処置の項目につきましては、評価基準を必要度Ⅱに統一すべきではないか、創傷処置に該当する診療行為から、重度褥瘡処置の実施は削除すべきではないか。外来での実施率が高い化学療法について外来での実施を推進する観点から、抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）及び抗悪性腫瘍剤の内服の管理について、必要な見直しを行うべきではないかといった指摘があったところでございます。
　続きまして、Ｂ項目、Ｃ項目でございます。101ページ目以降でございます。
　Ｂ項目に関する分析結果でございます。
　まず、入院初日にＢ項目得点が３点以上である割合でございますが、これは、特定機能病院や急性期一般入院料１で低い。そして、地域一般入院料などで高い傾向にある。
　次に、102ページ目にありますとおり、入院２日目以降にＢ項目得点が３点以上となるかにつきましては、入院初日にＢ項目３点以上であるか否かの影響が多いことが示されてございます。
　また、103ページ目では、入所初日にＢ項目得点が２点以上や３点以上であった患者が、その後、Ｂ項目得点３点以上になるかどうかについては、特定機能病院や急性期一般入院料１では、むしろ低いと、地域一般入院料などでは高いという傾向にあったことを示してございます。
　104ページ目からは、Ｃ項目の分析結果を掲載してございます。これにつきましては、Ｃ項目の対象手術に関しましては、入院での実施率を踏まえて検討すべきではないか、短期滞在手術の対象となっている手術を入院で実施した患者さんにつきましても、評価対象とすべきではないかといった御意見があったところでございます。
　ページは進みます。111ページ目以降でございます。
　こちらは、一般病棟の中で必要度Ⅱのほうを要件とする範囲についてでございます。
　112ページ目のとおり、200床以上の医療機関のうち、急性期２及び３の入院料では要件化されていないところでございますけれども、必要度Ⅱを届け出ているところが多く、また、200床未満の急性期１、急性期一般入院料１でございますけれども、こちらも要件化がまだされていないところなのですけれども、半数以上が必要度Ⅱに移行していることが示されているところでございます。
　続きまして、平均在院日数についてということでございまして、114ページ目からでございます。
　これまでには、急性期一般入院料１においては、基準の短縮化が考えられるのではないかなどの御意見をいただいたところ、118ページ目以降、急性期一般入院料１の病棟につきまして、平均在院日数による区分ごとに分析を行っているところでございます。
　平均在院日数の長い群におきましては、ICUなどの治療室の届出割合が低いこと、全身麻酔手術や救急搬送の件数が少ないこと、入院患者のうち高齢者の割合や認知症を併存する割合、要介護度が高い方が多いこと、高齢者施設から入院の割合が高いこと、必要度の該当患者割合が低く、Ｂ項目得点３点以上の方の割合が高く、専門的な処置、治療の実施割合が低いこと、１日当たりの医療資源投入量が低く、急性期一般入院料２や４と大きく変わらないことなどの分析結果を掲載しているところでございます。
　ページを進ませていただきます。「その他の急性期入院医療の実績及び体制に基づく評価について」ということで、132ページ目以降でございます。
　急性期充実体制加算などの急性期入院医療の実績及び体制に基づく評価についてでございます。
　133ページ目にございますとおり、地域において急性期医療を集中的・効率的に提供する体制を確保する観点から、前回改定令和４年度の改定におきまして、急性期充実体制加算が新設されました。
　139ページ目に進みますが、その間は基準などを掲載してございますけれども、139ページ目にございますとおり、それまでは急性期医療の体制は、総合入院体制加算によりまして一定程度評価されてございまして、急性期充実体制加算との関係性といたしましては、入院医療の提供における総合性と、それから高度専門的な急性期医療の実績の２つの軸で、現在、評価がなされているものと承知してございます。
　148ページ目に、これまでの意見をまとめてございますけれども、149ページ目以降に急性期充実体制加算に関する個別の論点に関する資料を掲載してございます。
　まず、150ページ目でございますが、こちらは、急性期充実体制加算の届出医療機関における提供医療体制につきましてでございます。
　150ページ目にありますとおり、もともと、総合入院体制加算を届け出ていた医療機関が多いということ。
　152ページ目の上から３つ目の棒グラフにありますとおり、小児科と産科の入院医療の提供割合について、令和２年から令和４年にかけて低下していることが示されており、また、154ページ目のとおり、こちらへ切り換えた医療機関のうち一部に、精神科の入院医療の提供をやめている医療機関があることも、お示ししているところでございます。
　156ページ目以降は、急性期充実体制加算の施設基準のうち、許可病床300床未満の医療機関に適用される施設基準についてでございます。
　許可病床300床未満の医療機関におきましては、救急搬送件数や手術等の実績につきまして、病床数当たりの数を満たしていれば、届け出ることが可能となっているところでございます。一定程度要件が緩和されているということでございますけれども、この300床未満で届出を行っている医療機関においては、157ページ目にお示ししますとおり、手術件数等の実績、診療実績が少ないこと。
　また、160ページにありますとおり、都市部に存在し、同一の二次医療圏に他の急性期充実体制加算の届出施設や特定機能病院が存在することを示してございます。
　161ページ目からは、急性期充実体制加算の届出医療機関における化学療法の実績についてでございます。
　163ページにお示ししますとおりで、この加算の届出医療機関におきましても、化学療法を１サイクル以上外来で行う患者さんの割合にはばらつきが大きいこと。現行の施設基準においては、化学療法の件数の要件はあるものの、外来での実施割合については、要件となっていないところでございます。
　166ページ目からは、心臓胸部大血管手術の実績についてでございます。
　心大血管手術と略称することが多いのですけれども、この心大血管手術は、手術件数が多い施設において死亡率が低いと、こういった集約化の効果という報告があるところでございまして、こうした手術については、働き方改革の観点からも集約が必要とされていると承知をしてございます。
　一方で、168ページにありますとおり、総合入院体制加算の施設基準には、こうした心臓外科の手術が要件として入ってございますけれども、急性期充実体制加算の施設基準には入っていないところもお示ししております。
　最後に、171ページ目から課題と論点でございます。
　172ページ目に論点につきまして、ここは抜粋して、かいつまんで読み上げさせていただきますと、増大する高齢者の急性期医療のニーズに効率的に対応し、適切な医療資源を投入しながら、高齢患者等のADLを維持する取組を推進するための入院医療に対する評価の在り方についてどのように考えるか。
　７対１病棟においても、高齢患者の割合が増加する中で、医療機関間の機能分化による効率的な医療を提供を推進する観点から、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の在り方や、急性期一般入院料１の平均在院日数についてどのように考えるか。
　地域における総合的な入院医療の提供体制を確保する観点から、急性期充実体制加算を届け出ている医療機関の体制の評価についてどのように考えるか。
　許可病床300床未満の医療機関に適用される施設基準についてどのように考えるか。
　急性期充実体制加算における化学療法に係る実績要件についてどのように考えるか。
　急性期充実体制加算の届出医療機関における心臓胸部大血管手術の取扱いについてどのように考えるかとさせていただいております。
　資料の御説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　それでは、最初に、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　172ページの各論点についてコメントします。
　まず、急性期医療の現状を踏まえた対応についてです。
　今後、医療従事者の人材確保がより困難になることに加え、人口減少や、高齢化率の上昇等を踏まえれば、大きなトレンドとして、三次救急からの適切な下り搬送の推進や、高齢者の救急やケア・リハに必要な体制を整えた病棟を評価することは理解できます。
　ただし、単に下り搬送という事象のみを取り出して評価するといった急激な路線変更を行えば、地域の医療提供体制を壊してしまう可能性があります。
　そこで要望です。患者さんの状況に応じて医療機関の判断があることを前提に、どのような点数設定であればよいのか、検討できる資料を事務局に求めます。
　次に、急性期一般入院基本料の施設基準等についてです。
　一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のうち、救急搬送後の入院、緊急に入院を必要とする状態の評価日数です。
　重症度、医療看護必要度については、今回、高齢患者の評価という観点から分析されています。例えば、救急搬送後の入院、緊急に入院を必要とする状態であれば、75歳以上の患者は全年齢と比較して、入院初期に該当割合が高く、医療資源投入量が少ないことなどが示されています。
　しかし、だからといって、例えば、救急搬送後の入院の評価日数を単に今より短縮し、それを高齢患者に限らず、全年齢の患者に当てはめる評価方法とするのは行き過ぎた対応です。
　また、高齢者を年齢で区切って評価を変えることは、救急搬送の現場の運用を変え、混乱を招きかねないことは、過去の報酬対応でも実証されてきています。
　そこで要望です。点数設計としてどのような形があるのか、必要な資料の提示を事務局に求めます。
　入院で投与される割合にばらつきがあることを踏まえた、抗悪性腫瘍剤の使用等の対象薬剤です。抗悪性腫瘍剤の使用等については、専門的な治療・処置の１つとして評価されておりますが、急性期一般入院料１や特定機能病院において実施率が高く、急性期医療の評価として適切な項目と考えられます。
　ただし、その得点が２点であるため、抗悪性腫瘍剤を使用しただけでは基準に該当しなくなっているのが現状です。
　このほかにも、昇圧剤の使用や抗不整脈の使用などは、まさに救急期医療に対する評価としてふさわしいものですが、これらを実施した場合は、例えば３点として評価するなどをして、それだけでも基準に該当するよう見直すことも考えられるのではないでしょうか。
　急性期一般入院医療１におけるＢ項目の取扱いです。Ｂ項目について、急性期医療に特化した評価とするという観点から、７対１病棟にＢ項目による評価は適さないという指摘がなされていますが、単純にＢ項目をなくすだけであれば、Ａ得点２点以上の患者さんが全く評価されなくなってしまいます。Ａ得点２点に該当する患者さんも、専門的な治療や処置を行うなど、医療機関としては急性期医療を行っておりますので、何らか評価できる仕組みとすべきと考えます。
　直近における入院での実施率及び入院から手術実施までの日数を踏まえたＣ項目の対象施設及び評価日数です。
　Ｃ項目の対象手術及び評価日数については、直近のデータを踏まえて拡充すべきです。
　短期滞在手術等基本料の対象となる手術等を実施する患者の取扱いです。
　短期滞在手術の対象患者については、入院により実施されている割合が高いものがあることから、外来での実施がより促進されるよう、必要度の評価対象に加えるべきという指摘が、入院・外来分科会であったと承知しております。
　しかし、これまでの改定において措置されてきた考え方と逆行することになりますので、今後の扱いも含めて整理が必要と考えています。
　必要度Ⅱの届出施設の増加等を踏まえた必要度Ⅱの届出を要件とする範囲です。
　許可病床数200床未満の病院などでは、まだ必要度Ⅱの導入割合が高いとは言えないので、実態に応じた対応を検討すべきと考えます。
　平均在院日数です。平均在院日数については、入院・外来分科会において、急性期一般入院料１における平均在院日数は90％以上の施設で、施設基準である18日よりも２日以上短かったことや、平均在院日数の長い群では、全身麻酔手術や救急搬送の件数が低いことなどが指摘されたと承知しております。
　しかし、平均在院日数を短縮化したとしても、現場の医療機関は、国から示された方針に従うように真面目に努力し対応いたします。
　ただ、そういった数字の追いかけっこをすることが、患者さんにとって幸せなことなのか、立ちどまってよく考える必要があると思います。
　次に、その他の急性期入院医療の実績及び体制に基づく評価についてです。
　１つ目の○については、地域の中核病院が総合入院体制加算から、急性期充実体制加算にシフトすることが示されておりますが、その場合であっても、しっかりとした産科、小児科、精神科医療が提供されるよう、重点的に評価することが考えられます。
　それと同時に、地域において総合入院体制加算、特に加算１を算定する医療機関が果たす役割は非常に大きいことが、これまでも示されてきております。
　したがって、急性期充実体制加算が新設されたこのタイミングで、総合入院体制加算１については、きちんとその役割に合った評価に引き上げることを検討する必要があると考えます。
　２つ目の○については、300床未満の緩和された施設基準については、これらの施設が所在する二次医療圏においては、全て急性期充実体制加算の届出医療機関があり、また１つの二次医療圏を除き、全て特定機能病院があったということではありますが、急激な廃止は医療機関の経営を直撃し、地域の医療提供に影響するはずですので、どのような対応が可能か、慎重に検討すべきと考えます。
　３つ目の○については、10月18日に開催された総会で、がんが議題になった際にも一部議論しましたが、急性期充実体制加算や、総合入院体制加算の届出をしている施設も含めて、入院で実施している化学療法の内容や、外来で化学療法を実施できる体制の整備に必要な人員体制の確保、さらに地域の他の医療機関との役割分担も考慮しながら検討する必要があると考えます。
　最後に、４つ目の○については、施設基準に心臓血管外科手術の実施件数を追加することも考えられますが、現在、既に急性期充実体制加算の届出を行っている医療機関については、一定の経過措置が必要になると考えます。
　私からは以上ですが、小塩会長におかれましては、看護協会の専門委員からの発言の機会も御検討いただければ幸いです。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、最初に太田委員、お手が挙がっていますので、太田委員からお願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　本日初めての議論への参加ではありますが、今回改定における入院医療に関しての非常に重要な会議でございますので、論点に関しての意見の前に、私が入院基本料というものが病院運営において、どういう位置づけのものと考えているかについて、特に病棟における人件費コストと、その関係性に関して少しお時間をいただき、お話をさせていただければと思います。
　我々は、入院基本料というものは、病棟における入院管理に必要なコストを担保する必要があるとの基本認識でおります。
　診療報酬制度はあくまでも支払制度であり、その原則を無視して入院基本料が設定されることはあってはならないと感じております。
　現在の入院基本料は、平成12年に入院時医学管理料、看護料、入院環境料を包括し設定された点数でございますが、その大部分は看護料でありました。病棟で必要な人件費を担保する点数だということです。重症度、医療・看護必要度も当初は看護必要度として、看護師の手間、すなわち病棟で必要な人件費を適切に評価できる指標として開発が始まったものでした。
　それが徐々に病院の機能分化のための指標としての意味合いが濃くなっていったことは、本日の資料に示されているとおりです。
　本日提示いただいた資料において、医療資源投入量に関しての資料が幾つか出されております。ここで言う医療資源投入量というものは、出来高換算点数から入院料、リハビリテーションを除いたもの、すなわち、処置、手術、薬剤などのコストを指しますが、しかし、それには患者の治療に必要な人件費部分は入っておりません。
　現在の病院において最も貴重で高価な医療資源は何かといえば、それは人です。医療従事者です。病院のコストの半分以上は人件費です。その最も重要な医療資源の必要量に関しての資料が、本日示された資料には含まれておりません。
　病院は、効率的に医療を提供していく努力を継続していきますが、機械が、ICTが、病棟における患者のケアをしてくれるわけではありません。医療は人が行うものであり、そして治療に人手がかかる疾患、患者層というものが多数存在します。
　我々は、病院の機能分化に反対ではありませんが、機能分化した先で、主に高齢者を中心に受け入れる病棟において、ケアに必要な人的コストが担保される診療報酬点数が必要と考えております。
　もしそれが不十分な場合には、現場は不足するスタッフで非常に労力がかかる患者をケアすることを強いられることとなり、医療現場の持続可能性が損なわれることとなるからです。
　そして、現在の入院基本料が、重症度、医療・看護必要度に直接ひもづいている現状では、必要度の見直しに関しては、人的医療資源を含む医療提供コストの観点も含め、慎重に検討していく必要があると思っております。
　以上の上で、173ページの論点に関して、個別に意見をさせていただきます。
　１つ目の急性期医療の現状を踏まえた対応についてですが、今回問題視されている誤嚥性肺炎や尿路感染症など、高齢入院患者に関して、どれぐらい看護ケアが必要な状態なのか、適切な医療ケアを行うのに必要なマンパワーがどれくらいなのかを検討する必要があるかと思います。
　両疾患患者のＢ項目がどれぐらいの数値になっているのか、また、それが他の疾患と比較して、どの程度なのかなど、看護必要量に関する資料を、今後の検討のために可能であれば、準備いただきたいと思います。
　２つ目の急性期一般入院基本料の施設基準についてですが、１つ目の論点と関連しますが、現在の重症度、医療・看護必要度が入院基本料に直接ひもづいている現状では、軽率な基準の変更は医療提供を行っている現場に大きな影響を及ぼすことから、しっかりとした分析、すなわち病棟で必要なマンパワー、人件費の分析が行われるまでは避けるべきではないかと考えます。
　特に高齢者救急の受入れに大きな影響を及ぼすであろう、救急搬送後の入院、救急に入院を必要とする状態の見直しは、慎重に検討しなければならないと思います。
　また、同様にＢ項目の７対１病棟の評価から削除することに関しても、慎重に対応する必要があるかと考えます。
　３つ目の急性期充実体制加算に関してですが、精神科、産科、産婦人科など、地域で必要な医療が継続して提供していくことを促す方向での算定要件の変更には賛成いたします。
　300床以下の施設基準に関しては、もともと病床数にある程度依存する絶対数の数値による施設基準要件よりは、より効率的な医療提供体制を評価することが可能となる病床数当たりの基準というものは、一定の合理性もあるかと考えます。
　地域の医療環境により症例数は大きくばらつきます。その中で、効率的に高度な医療提供を行う医療機関の評価をすること自体は間違っていないとも思いますので、この変更に関しても慎重に行っていく必要があるかと思います。
　化学療法に関しては、化学療法をほぼ入院で行っている医療機関がどのような事情によるものか、さらなる検討が必要であると思います。
　小児医療に重点化している医療機関では、そのような形態があり得るかもしれません。また、北国などで外来化学療法が冬場には困難となる医療機関の存在も聞いたことがございます。どのような事情によるものかをさらに検討した上で、対応を考えていくべきだと思います。
　心臓胸部大血管手術を要件に加えることに関しては、反対ではありません。ただ、総合入院体制加算と急性期充実体制加算の両加算の趣旨につき、整理すべきであるかと思います。その趣旨により、各加算の施設基準の要件が別々であってもよいか、より一致させるべきかを検討すべきであると考えます。
　最後に、事務局への要望となりますが、今回、高齢者医療をどの入院料病棟で行っていくかということを議論していくこととなりますが、各病棟がどこまでの患者層、疾患に対応可能かを判断していく必要がございます。
　そのためには、各入院料病棟における人的資源の配置状況を参考として議論する必要があると思います。
　今後の議論の参考として、６月21日の本総会において報告されました、令和４年度調査における各入院料ごとの40床当たりの看護職員、看護補助者数など、病棟配置の人的資源に関する資料を次回議論までに御準備いただきますようお願いいたします。
　長くなくなりましたが、以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　論点の１つ目について、コメントをさせていただきます。
　急性期の入院において、廃用性機能障害を防止することは、極めて重要と考えています。そのためにはADLを評価し、休日も含めて必要とされるリハビリテーションを提供する体制が求められると思います。
　また、介護ニーズが高まる中で、これまでの看護補助さんと介護福祉士の役割は、当然異なっておりますので、今一度整理した上で、また、介護人材不足の状況下の中で、どういった体制がふさわしいのかの検討が必要かと思います。
　最後に、下り搬送につきまして、誤嚥性肺炎でも亡くなられる方も一部いらっしゃいます。また、搬送先も誤嚥性肺炎であれば摂食嚥下リハビリテーションや適切な栄養管理の対応が求められると考えますので、したがいまして、対象となる病態や、搬送先のマッチングなど、丁寧な対応が必要と考えております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　オンラインで、池端委員、お手が挙がっていますので、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私も、今、３人の先生方がおっしゃった内容と、なるべくかぶらないところで少しお話をしたいと思います。
　まず、172ページの最初の論点のところです。急性期医療の現状を踏まえた対応、今、江澤委員もおっしゃったように、私も、これだけ高齢者を急性期医療の担い手で見ている中で、やはりADLを維持するための対応というのが、もう少し充実すべきではないかということを考えています。
　資料にもお示しいただいたように、急性期医療を提供する急性期入院基本料のところの病棟でのリハスタッフの充実がまだ十分ではないという資料もありましたので、ここを何らかの形でしっかり充実して、回復期とか療養では、当然のごとく24時間365日、リハが提供される体制がほぼ構築されていますが、そこに近い体制をつくるための仕組みが必要ではないかと思います。
　一方で、ADL維持向上加算を取っているとこが少ないというデータが出ましたけれども、この80点というのは、さすがにちょっと、そこでリハ体制を充実させるといってもかなり厳しい加算の点数ではないかと思います。それについて、しっかりしたリハを提供することを担保にして、そこを少し、インセンティブをさらに増やすということも含めて、めり張りをつける形が重要ではないかと感じました。
　２点目は、今、長島委員等がるるお話されました。３番目のその他の入院医療体制の実績に基づく評価については、139ページの総合入院体制加算と充実体制加算の図は、非常に私は重要ではないかと思います。ここの連携とかすみ分けというのが、今ひとつ前回、急性期充実体制加算ができ上がったときには示されていなかったのではないかと。ここで総合入院体制加算とのすみ分けをどうするかというのが明確になっているので、ここに合わせて、一定程度の取組が必要ではないか。
　そのためには、各地域に少なくとも総合性を持った医療機関がしっかり各医療圏毎に漏れなく体制が取れるような、そういう形の意味での少し変更とか、そういうことは十分考えられるのではないかと感じています。
　ただ、急性期充実体制加算と総合入院体制加算が、こういうすみ分けをするのですよということを、もう少し広く理解していただくことが、国民に対しても、あるいは医療機関に対しても理解していただいて、そのために、こういう仕組みを少しいじりますよということが分かるような仕組みの変更あるいは追加、あるいは施設基準の見直し等を御検討いただけるといいのではないかと思います。
　最後にありました、心大血管に関しては、これを充実体制加算に入れることも、私は反対しませんが、ただ、この心大血管に関しては、非常に集約化が重要だというデータも出ています。これを今やっていないところに、さらにそれを施設要件として入れてしまうと、逆にそれは集約化とは逆方向に動く可能性もありますので、その辺は少し慎重に考えたほうがいいのではないかと思います。
　もう一点、300床未満のところの急性期充実体制加算についての施設基準等に関しては、私は地方では、もともと人口が少ないところで、400床以上を求める病院ではなくても、非常に高機能で、急性期充実体制加算の施設基準を取れるところは非常にありますし、そこが非常にいいパフォーマンスをしているところも、地方には十分考えられます。必ずしも数だけで取れる、取れないということは、もうこれからの時代では、少し見直さなくてはいけないのではないか、必ずしも大きいほうがいいということではなくて、小さい高機能のところでも、しっかりした急性期充実体制加算を取れるような病院も存在し得ると思いますので、その辺も現場のパフォーマンスを見ながら慎重に対応されるといいのではないかと感じています。
　以上３点、感じたことをお話しさせていただきました。よろしくお願いします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかにはいかがでしょうか。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　まず、総論として述べたいことがございます。資料の15ページを見ていただきたいと思いますが、ここに、地域医療構想における2025年度の病床の必要量が、一番右端に示されております。
　一方で、真ん中のほうに、2022年度病床機能報告の2025年見込みというものが出されておりますけれども、その内訳を拝見しますと、マクロ的には、依然として急性期病床が過剰であり、回復期病床が不足する見通しであります。
　そういった状況でありながら、18ページには、急性期一般１の病床数が増えているということが示されております。
　そうした状況を重く受け止めまして、病床機能の分化強化や連携をさらに進めなければ、医療ニーズの変化には対処できないということを改めて認識すべきであると考えます。
　それと、先ほど太田委員のほうから医療経営の立場から、コストということで主に御発言がございましたけれども、診療報酬というのは御承知のとおり、診療サービスに対する対価ということでございますので、そちらも、どちらかというと、そういった観点から御発言のほうはしたいと思います。
　それでは、172ページにあります論点に沿ってコメントをいたします。
　いささか分量が多くなりますが、御容赦賜りたいと思います。
　最初に、急性期医療の現状を踏まえた対応でございますけれども、32ページの資料を見ますと、65歳以上では年齢が進むほど１日当たり出来高点数が低くなる一方で、入院期間が長期化して、１入院当たりの出来高点数が高くなる傾向が見られております。
　また、33ページ、34ページを見ますと、高齢者に多い疾患では、入院医療の区分によって、医療資源の投入量に大きな違いがないことを踏まえますと、疾患の種類や患者の状態を考慮して、適切な病院で受け入れる必要があるということでございます。
　また、36ページ以降では、ベッドで寝たきりになりますと、ADLが低下すること。
　38ページ以降では、早期からのリハビリが有効であることは明らかですので、患者にとっても安心で、効率的・効果的な医療を提供する観点から、医療資源をそれほど必要としない患者については、下り搬送なども活用しながら、リハビリ専門職が多く配置されております回復期リハ病棟や地ケア病棟で対応し、急性期病床は医療資源を集中的に投入する必要のある患者に重点化することが望ましいと考えます。
　続きまして、急性期一般入院基本料の施設基準でございますけれども、その中の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度でございますが、救急搬送後の入院につきましては、78ページ以降の資料に示されておりますけれども、高齢者に多い疾患に着目した分析の結果を見ますと、79ページ、82ページに示されているとおり、５日目以降に該当割合が急激に落ちております。これはなぜなのかと。
　これは、病態が急に変化したというよりは、救急搬送後５日間のＡ得点２点の影響であり、患者の状態に応じた評価という観点から見ますと、適切な指標ではないと考えられます。
　むしろ、軽症の患者を７対１病棟で入院させる誘因になり、２号側が主張されております、下り搬送促進を妨げる可能性もありますので、機能分化の観点からも適正化すべきでございます。
　次に、注射薬剤３種類以上の管理についてでございますが、資料の87ページを見ますと、入院料の区分が下がるほど該当割合が高くなり、以前の指標である点滴ライン３本以上と異なる傾向があり、その要因としては、88ページに示されておりますけれども、使用される薬剤の種類の変化が影響していることが考えられます。
　急性期の病態を適切に評価する観点から、入院期間が長くなるにつれて割合が上昇するアミノ酸・糖・電解質・ビタミンを対象薬剤から除外した上で、そもそも薬剤３種類以上の管理については、評価日数に上限を設けるべきと考えております。
　次に、呼吸ケアなどの取扱いについては、53ページに示されております分科会の報告のとおり見直すことで、進めていただきたいと思います。
　続きまして、抗悪性腫瘍剤の対象薬剤についてでございますが、資料の100ページに示されておりますけれども、入院で使用する割合が低い薬剤を評価の対象から除外するなど、外来化学療法を推進する流れに逆行しないような対応を検討すべきと考えます。
　続きまして、Ｂ項目についてでございますが、資料の75ページあるいは101ページを拝見しますと、入院医療区分が下がるほど、Ｂ得点３点に該当する患者が増加する傾向にあり、急性期の機能を適切に反映されていないと考えられるため、評価の対象から除外すべきと考えます。
　分科会の報告においても、本日の論点でも７対１病棟に限定した表現になっておりますけれども、急性期全般の評価として、患者の状態を評価する指標としては、Ｂ項目を除外した形で議論を進めるべきだと主張いたします。
　また、105ページにございますけれども、Ｃ項目の対象手術につきましては、直近の状態を踏まえて、対象技術と対象日数を見直すべきと主張いたします。
　続きまして、108ページに示されております、短期滞在手術等基本料３の対象となる手術等でございますけれども、入院外の実施割合が高いものは、短期滞在３の要件を満たさない患者も含めて、一律に重症度、医療・看護必要度や平均在院日数の対象とすべきだと考えます。
　続きまして、資料の112ページに示されておりますけれども、必要度Ⅱの届出を要件とする範囲については、200から399床の急性期一般２、３では、おおむね全ての施設が、さらに200床未満の急性期一般１では、半数以上が必要度Ⅱを届けている実態を踏まえますと、必要度Ⅱへの統一に向けて対象を拡大すべきと考えます。
　次に、平均在院日数についてでございますが、資料の116ページにございますけれども、急性期一般１の医療機関の場合、９割以上が施設基準である18日より２日以上短いことや、急性期一般１のうち、平均在院日数が長い群は、急性期医療の中身や、患者の状態が急性期一般２、４と大きな差がないことから、機能分化を推進する観点からも、急性期一般１における平均在院日数の基準を短くすべきだと考えます。
　さらに、ほかの急性期入院医療につきましても、機能分化に向けた対応を検討すべきでございます。
　ここの論点にはございませんけれども、急性期一般入院基本料に係る看護必要度につきましては、令和４年度の改定において、コロナ禍での地域医療への影響度を考慮して、該当患者割合を緩和した経緯がございます。新型コロナの５類への移行など、今は状況も変わっており、急性期病床の機能分化強化の観点からも適切な該当患者割合を設定するためにも、今後、評価項目の見直しを念頭に入れたシミュレーションを実施することを事務局に要望いたします。
　次に、その他の急性期入院医療の実績及び体制に基づく評価でございます。
　急性期充実体制加算については、高度かつ専門的な急性期医療として十分な体制を評価するものであり、要件を緩和すべきではないということが基本的な考えでございます。
　資料の140ページにございますが、総合入院体制加算からの移行が進んでいる実態があり、また、資料の150ページに示されますように、一部に精神科の入院医療を取りやめた医療とかもあるようですが、急性期充実体制加算を健全に運用させていくためには、近隣の医療機関を含めて、地域の医療ニーズを満たしているのか、注視していくことが必要でございます。
　続きまして、資料の160ページに移りたいと思いますが、300床未満で急性期充実体制加算を届け出ている医療機関が所在する二次医療圏においては、全てほかに急性期充実体制加算の届出医療機関があり、例えば、神奈川県の二次医療圏では、特定機能病院も存在しております。
　したがいまして、300床未満を対象とする病床当たりの実績要件は、必要がないのではないかと感じております。
　続きまして、162ページに移りますが、急性期充実体制加算については、外来化学療法の体制整備が要件となっておりますけれども、外来化学療法が要件になっていない総合入院体制加算の医療機関に比べて、入院で化学療法を実施している傾向が見られます。
　こうした要件と実態の差を踏まえ、急性期充実体制加算の医療機関でしっかり外来化学療法が実施されるよう、外来化学療法の体制だけではなく、実施割合を要件として設けるなど、施設基準の厳格化が必要ではないかと考えております。
　最後となりますが、総合入院体制加算において要件になっております、人工心肺を用いた手術及び人工心肺を使用しない冠動脈、大動脈バイパスの実施件数が急性期充実体制加算の要件に入っていないとのことですが、手術件数が多い施設において死亡率が低いとの報告も踏まえますと、急性期充実体制加算においても実績要件とすることを検討すべきではないかと思っております。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、よろしいですか。
　鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　１点のみですけれども、急性期一般入院料１における平均在院日数ですが、先ほどもおっしゃっていましたが、90％以上の施設で施設基準よりも２日以上短かったという調査結果、実績が出ているので、それを踏まえて、平均在院日数の基準について、短縮化を検討していただきたいと考えております。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　まず、入院・外来医療等の調査評価分科会における、これまでの検討結果を踏まえて、改定を検討する必要があるということを申し述べておきます。
　それから、資料９ページの令和４年度改定に関する資料にも書かれているように、入院医療の評価は、個々の患者の状態に応じて適切に医療資源が投入され、より効果的・効率的に質の高い入院医療が提供されるようでなければならないと考えてます。
　その上で２点申し述べます。
　１点目ですが、急性期医療においても、ADLの維持向上は大切だと思いますが、７対１病棟の必要度基準において、資料の101ページ以降にあるＢ項目に関するデータを見ると、その取扱いについては検討の余地があると考えます。
　44ページのリハビリテーション専門職の配置の状況を踏まえても、とりわけ高齢者などへの医療ニーズに応えられるよう、地域包括ケア病棟などへの移行を推進すべきと考えます。
　２点目ですが、先ほど松本委員からの発言と重複する部分があると思いますが、172ページ、論点の急性期一般の施設基準の中にある３つ目の中ポツでございます。
　これにつきましては、資料53ページの入院・外来医療等の調査評価分科会の検討結果とりまとめにも書いておりますとおり、評価負担の軽減や評価基準の平準化のため、呼吸ケアや創傷処置の項目については、評価基準を必要度Ⅱに統一を検討すべきと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、鈴木委員、お願いします。
○鈴木委員
　御指名ありがとうございます。
　私のほうからも、資料の75ページ目のところで、急性期の一般入院基本料についての御意見を１つ申し上げさせていただきます。
　私のほうの認識として、急性期の病棟というのはどちらかというと、手術とか専門的な治療が必要だということで、集中的に受入れをして、それによって入院料の差をつけるというのが基本だという認識をしておりましたが、その中で、やはり75ページ目の中の左から３番目のＢ得点の話、これについては、少し他の基準と逆行しているような形ということで、急性期の評価としては、ふさわしいかどうかというのは、今回の資料では、少し疑問に感じ、また、101ページ目も同様な印象になっておりますので、そういった印象を受けております。
　Ｂ項目という考え方としては、専門的な治療を受けて、本当に自分であまり動けない患者さんの介護職員等の介助という場合に点数がつくという形で認識しておりますが、なかなか、たまたまほかに入っていた高齢者の方との区別もつきにくいということを考えると、Ｂ項目の評価は、急性期の指標としては、あまりなじまないのかなと。看護とかの手間で医療費を払わないとか、高齢者は駄目だということではなくて、あくまでも急性期の指標にはなじまないのではないかと受け取れますので、どちらかというと、Ｂ項目のほうを削除というのが妥当な判断と考えております。
　私のほうからは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　眞田委員、お待たせいたしました。お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　私からは、論点の最初の２つにつきまして、簡単にコメントをさせていただきたいと思いますが、急性期医療の現状を踏まえた対応についてであります。
　論点に示されたとおり、今後、現役世代の減少に伴い、医療従事者の人材確保が困難になること。あるいは高齢者の医療ニーズが高まるということは確実でありますので、今回の診療改定におきましても、効率的な医療提供体制の構築に向けた対応が必須であると考えます。
　２つ目の論点の急性期一般入院基本料の施設基準等についてでありますが、先ほど申し述べた効率的な医療提供体制の構築には機能分化ということが不可欠でありますので、入院・外来分科会の指摘を受けて、その施設基準等を見直していくということに全く異論はございません。
　特に、先ほど多くの方がコメントされておりますけれども、Ｂ項目の７対１病棟での取扱いであるとか、あるいは平均在院日数等につきましては、ぜひ見直しを検討すべきであると考えております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　では、最初に茂松委員、お手が挙がっていますので、お願いいたします。
○茂松委員
　今回一番問題になりますのは、やはり高齢者救急というところが問題になっているのだと思いますし、今までの議論でも、確かに同じことを１号側と意見を交わしているかと思います。
　現場としましては、高齢者の救急というのは、運ばれてきて、これが本当に重症なのか、軽症なのか、中等症なのか、その場で判断をせざるを得ないのです。こればっかりは、本当に現場の意見としか言えないことであります。これを最初から、地域包括で見なさいとか、いろいろな医療資源の少ないところで、どうだという話がありますが、やはり、これは人の死というものが関わってきておりますから、ここの部分は、我々としては、高齢者救急も普通の若い人の救急も同じとして捉えていただきたいということと、高齢者が多くなれば多くなるほど、Ｂ項目というのは非常に大変になります。ですから、幾ら手術をしても、救急を助けても、その救急現場で、ベッド上でのリハビリということは非常に重要であります。そういうことがないと、社会復帰ということも、なかなか考えられません。
　そういうことから考えますと、やはりＢ項目の問題、高齢者救急の問題、これは最初から救える医療機関へまず運んで、それで診断をつけて、そこで落ち着けば下り搬送といったこともあるかと思いますし、確かに簡単な救急のところに行って、上り搬送ということもあり得るわけですね。そういうことが現場としてあるということの御理解をしっかりいただきたい。これは、本当に１号側と２号側と分かれるところだと思いますが、現場をやっている意見としては、しっかりと述べておきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　総論として申し上げます。
　机の上の理論では正しく見える。マクロ、日本全体のデータとしては正しく見える。しかし、実態の医療現場とは乖離がある。あるいは局所、あるいは地域で見ると大きな乖離があるということはよくあることです。
　特に医療においては、国民、患者の皆様の生命と健康に関わることですので、安定性、継続性が極めて重要であります。
　したがいまして、何らかの変更を行う場合には、仮にその方向性が正しいとした場合であっても、その方向性ではよい結果が出ても、薬で言えば、副作用が出るということは十分に考えられます。
　したがって、ある局面だけを見るのではなくて、全体への影響を見て、しっかりと検討する必要があります。
　実態はどうなのかというデータをきちんと示していただく必要があるし、それをやったことで、ほかにどのようなマイナスの影響があるのかということ、これもしっかり見た上で、丁寧に慎重に進める必要があると考えております。
　そういう意味では、本日は、例えば、注射薬剤３種以上の管理の対象薬剤、あるいは呼吸ケア及び創傷処置の部分についてコメントをいたしませんでしたが、ここも含めて、きちんと必要な検討に値するデータが必要である、それを事務局にしっかり出していただいて、また、それは、その局面ではよい効果があるかもしれないけれども、ほかのところに悪い影響がないのか、特に、安定性、継続性という観点で大丈夫かということで、きっちりと議論していくことが重要だと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいですか。
　先ほど長島委員から、専門委員の御意見も伺ってはどうかという御要望がございますので、よろしいでしょうか。
　では、木澤委員、お願いいたします。
○木澤専門委員
　ありがとうございます。
　論点の急性期一般入院基本料の施設基準等についての、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度、７対１病棟におけるＢ項目の取扱いについてです。
　急性期の患者さんというのは、ふだんは自立していても、術後の倦怠感、痛みや化学療法後のふらつきなど、介助が必要な状態にあります。看護職が見守りや介助を行うことで、安全・安楽な入院治療を受けることができています。
　また、臨床現場において、必要度基準に該当するか否かや、該当する患者割合の数値のみを見ているのではなく、病棟の全ての患者について必要度を測定し、Ａ項目、Ｂ項目、Ｃ項目と組み合わせることによって、病棟の全体像を把握し、それに応じて必要な看護機能や看護配置を検討しています。
　よって、７対１病棟も含め、Ｂ項目は急性期から回復期、慢性期までどの場においても、非常に重要な情報であります。
　７対１病棟の評価基準をＡ項目、Ｃ項目のみとする場合においても、測定は重要と考えております。
　私からは以上となります。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　よろしいですか。ほかには特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　何人かの委員から御要望もいただきましたので、今後、事務局におかれましては、そういった御要望、それから本日いただいた様々な御意見も踏まえて、対応していただくようにお願いいたします。
　続きまして「調剤（その２）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○安川薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　では、総－３を御覧ください。調剤（その２）でございます。
　２ページ目、本日の内容を示しております。
　薬局に関しては、体制評価とか、そういった内容もございますけれども、そちらに関しては、また別途、議論をいたします。
　まず、薬局、薬剤師の状況でございます。
　３ページ目、調剤医療費の内訳。
　４ページ目は、処方箋１枚当たりの技術料の推移で、７月の調剤（その１）で示したデータを更新しております。
　６ページ目は、調剤医療費の課題で、かかりつけ薬剤師、薬局の推進のため、累次にわたる調剤報酬改定で対応していますが、かかりつけ機能の推進のほか、医薬品の供給拠点として必要な体制維持も、薬局にとっては一層重要になってきているというものでございます。
　７ページ目からは、かかりつけ薬剤師の推進です。
　飛びまして、11ページ目、かかりつけ薬剤指導料を算定している薬局は、算定していない薬局と比較して、服薬指導に係る加算の算定割合は高くなっているというものでございます。
　12ページ目、13ページ目も同様に取組が進められているという結果でございます。
　15ページ目、令和４年改定で、かかりつけ薬剤師以外の薬剤師が対応する場合の特例が設けられました。
　16ページ目がその実績で、特例を算定している薬局は半数程度ありますが、算定回数は多くないという状況です。連携するためには、患者から事前に同意を得る必要があります。
　17ページ目、かかりつけ薬剤指導料は、薬学管理料の一部が算定できないこととされております。
　18ページ目は、実際には算定している薬剤師は、算定しない薬剤師より資料に示している業務を多く実施している傾向がありました。
　次に、19ページ目、夜間・休日対応です。
　20ページ目、夜間・休日対応は、地域の外来患者の対応である①、あるいは、かかりつけである患者に対する②、あるいは計画訪問している在宅患者の緊急時等の調剤・訪問対応の③ということが想定されており、ケースによって対応すべき状況が異なっているというものでございます。
　21ページ目、こちらは、かかりつけ薬剤指導料を届け出ていない理由として、夜間・休日対応ができないことを理由にするものが多かったというものでございます。
　22ページ目は、夜間・休日対応で負担が大きいことや、負担が偏ってしまう等の課題があるという結果でございます。
　次に、23ページ目は、薬剤師としての対応は、自局内での輪番制、当番制での対応が多く、24ページ目は、薬局としての対応になりますが、薬局全体の半分を占めるのが、常勤薬剤師が２人以下の薬局になります。
　そうなると、自局のみでの24時間対応は難しく、対応できていない割合が多くなっているというものでございます。
　25ページ目のように、複数の薬局と連携して対応するところも一定割合あるというものでございます。
　26ページ目、医療機関側から示された課題ですが、急遽調剤に対応することができる薬局や、麻薬や抗がん剤など、特殊な医薬品を扱っているかといった、薬局の機能に関する情報が分からないという意見が多かったというものでございます。
　27ページ目は、薬局に関する周知の現状でございます。自らの薬局やグループのホームページ等で周知していることの回答が多いというものでございますが、夜間・休日対応といった情報がなかったり、地域の医療・介護関係者は、それぞれのホームページで確認するしかないので、そうなると、情報入手手段としては、現実的ではないというものでございます。
　28ページ目は、夜間・休日対応などの情報について、地域の薬剤師会が必要な情報を周知しているところがあるというものでございまして、29ページも同様に、県内の各地区の一覧を周知する例でございます。
　あと、30ページ目は、夜間・休日対応以外の事例として、在宅関連の情報を関係機関に提供しているというものでございます。
　31ページ目は、夜間・休日対応のような地域で求められる役割は、地域の実情に応じて体制構築すべきもので、地域の薬剤師会が中心的な役割を担うということが、この医薬局で議論していた薬局管理の会議のまとめでも指摘されているものでございます。
　次に33ページ目、調剤後のフォローアップでございます。
　34ページ目は、フォローアップの実施状況で、新規処方、処方の変更があった患者に実施されており、その結果、６割ぐらいが医療機関への情報提供等の対応をしていたものでございます。
　35ページ目は、心不全、認知症、糖尿病など、医療機関からもフォローアップのニーズが高くなっているものでございます。
　36ページ目、心不全患者に関しましては、第二期循環器病対策推進基本計画で、かかりつけ薬剤師、薬局による対応が言及されておりまして、再入院を防ぐためには、適切な服薬を継続する必要があるというものでございます。
　37ページ目、こちらは心不全患者に確認すべき事項をフォローアップシートとして作成し、医療機関と薬局が情報共有を行うことで、再入院を回避する取組をやっている地域もあります。
　38ページ目、こちらは循環器の領域で、フォローアップが必要な患者や、その実例を示しております。
　次に、40ページ目でございます。糖尿病患者のフォローアップは、加算と対象となっている薬剤に限らず、糖尿患者に対してフォローアップのニーズがあるという医療機関の意見がありまして、41ページ目のように、成果として患者、医療機関にメリットがあったと報告されております。
　42ページ目は、フォローアップの実施方法です。60歳以上の方であれば、電話が多いですが、60歳以下であれば、情報通信機器を利用した様々な方法のニーズが高いという結果でございます。
　次に43ページ目、保険薬局と保険医療機関等との連携です。情報提供に関する調剤報酬の評価は、45ページ目のとおりでありまして、情報提供先などによって、様々な提供１、２、３と分かれております。
　47ページ目が情報提供の状況。
　48ページ目は、服薬情報提供料２に関するもので、これは、情報提供先が医療機関と患者と両方が取り得るものなのですけれども、どちらかに集中して情報提供している薬局が多いという状況でございます。
　49ページ目は、診療所が受ける情報と、ほしい情報との関係性。
　50ページ目は、前回、調剤（その１）でもお示ししましたが、医療機関の薬剤師による受け止め方の結果でございます。
　51ページ目、入院時の情報提供については、算定割合が少ない状況でございますが、薬局としても医療機関からの依頼がないということが理由として多い結果となっております。
　次に、53ページ目以降、介護関係との連携に関しまして、53ページ目、ケアマネジャーとの連携は、６割程度の薬局で実施されており、服薬状況に関してケアマネジャーさんと薬局の双方向でやり取りできるシートを作成して、対応している地域もあります。
　また、55ページ目に示していますが、介護分野の服薬状況は、患者の生活との関わりが重要ですので、生活様式と薬剤の関係が、情報提供できるような様式、こういったものも厚労省の研究班でも作成しているところでございます。
　次に56ページ、重複投薬、ポリファーマシー及び残薬等の対応でございます。調剤料の見直しに伴う評価の在り方も含めます。
　減薬の評価に関しましては、58ページ目のとおりでありまして、調剤管理加算に関しては、前回の調剤（その１）の際に示しましましたが、59ページ目の資料で状況を示しております。
　調剤管理加算の分析としては、60ページ目でございますが、算定状況は１割強で対応しており、算定できない理由は、患者がいないことと、あと、過去１年間の服用薬剤調製支援料の算定実績が満たせないという理由もありました。
　61ページ目、こちらが加算を算定している患者で、疑義紹介や多剤解消の提案により解消できた割合が高かったという結果でございます。
　62ページ目は、加算を算定している薬局は、残薬の解消や多剤投薬防止の取組が多く実施されたというものでございます。
　63ページ目は、埼玉県薬剤師会のポリファーマシー対策の取組でございます。
　64ページ目は、その中で調剤管理加算を算定した患者で、処方が変更された事例も一定割合あったという結果でございます。
　65ページ目は、薬局における疑義照会の件数内訳。
　66ページは、そうなったときのきっかけでございます。
　68ページ目は、調剤料の見直しに関連しまして、内服薬の投与日数の分布でございます。
　71ページ目は、調剤業務に係る個別の関係の事案になりますが、自家製剤加算と嚥下困難者用製剤加算がございまして、こちらは一定条件下で、錠剤を粉砕したときに算定できる加算というのもあるのですけれども、要件が類似しております。
　また、最近の事例として、安定供給の問題で、必要な製剤がない場合に、例えば、錠剤を粉砕して粉にしても、もともと散剤が薬価収載されていると必要な加算が算定できないという課題もあると。
　いずれにしても、調剤における調製内容の負担等に応じた評価も必要となっているというものでございます。
　次に72ページ、最後に医療用麻薬の提供体制でございます。
　74ページ目は、医療要麻薬につきましては、がん以外の患者でも使用されており、麻薬が不要となったものは改修が必要ですので、実際に業務としても多く対応しているというものでございます。
　76ページ目のように、在宅を行っている薬局では、麻薬の備蓄品目数が多くなっているというものでございます。
　備蓄に関する課題としては、77ページ目のように、様々な管理コストが生じてしまうという意見が多いものでございます。
　78ページのように、医療材料につきましても複数規格の取りそろえが必要とかがありますので、同様に管理が大変というものでございます。
　81ページ目は、医療用麻薬の課題としては、最近は皮下注射による投与も増加しており、投与時は液量の制限があることから、医療用麻薬を希釈せずに原液を利用するという場合もございます。
　そうなったときに、82ページ目のような原液の調製では、無菌調製の中での行為ではあるのですけれども、混合することを前提にした無菌製剤処理加算というのがあるのですが、こちらが算定できないという状況でありまして、こういった調剤は、麻薬調剤の４分の１ぐらいを占めているというものでございます。
　最後に課題と論点、83ページ目以降に書いておりますが、83、84ページの課題は、これまでの資料の概要を記載しております。
　85ページ目は、論点でございますが、かかりつけ薬剤師・薬局に関して、あるいは重複投薬、ポリファーマシー及び残薬等の対応に関して、医療用麻薬の供給体制に関して、資料のとおり論点を示しているところでございます。
　説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　最初に、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　ポスト2025年、2040年を視野に入れ、薬局・薬剤師の責務は、国民が望む場所で質の高い医療を受けられるように、地域に必要な医薬品を過不足なく提供し、安心・安全に医薬品を使用できるようにすることです。
　そのためには、各地域の医療計画に対応した形で、自治体や薬剤師会などの関係者が連携して、医薬品提供計画を策定して実行していくことが必要となります。
　医薬品提供の中で、対物業務は、医薬品の専門家である薬剤師が、その物性、生物学的特性、製剤学的特性等の理解と、職能に基づき行う重要な業務です。
　そうした対物業務を基盤とした上で、かかりつけ機能を強化して、それぞれの患者に合わせて最適化した調剤、対人業務に取り組み、地域共生社会の実現を目指し、地域包括ケアシステムの中で、かかりつけ医をはじめとした多職種多施設と連携して、患者地域住民の医療、健康を支えていくことだと認識しています。
　その上で、資料と論点に沿ってコメントをさせていただきます。調剤ということで発言が少し長くなってしまいますが、御容赦いただければと思います。
　まず、資料の薬局・薬剤師の状況についてですが、６ページ目に調剤医療費における課題が示されていますが、薬局には、かかりつけ機能の強化とともに医薬品供給拠点としての役割の充実が求められており、調剤報酬の構造を踏まえると、医薬品の供給拠点としての体制確保のためには、いわゆるファーマシーフィーとしての調剤基本料とその加算により、薬局の基本機能を下支えすることが必要であることは強調させていただきます。
　特に、医療資源の乏しい地域にある薬局にとっては、とても重要な視点となります。
　次に、論点のかかりつけ薬剤師・薬局の推進についてです。
　一人一人の患者さんに対して、一元的、継続的な薬学管理に責任を持って提供し、その効果を最大化するためには、かかりつけ薬剤師の推進、かかりつけ機能の強化が重要となります。
　ポツの１つ目についてですが、医療機関等への情報提供や吸入指導、インスリンの手技の指導については、かかりつけ機能を発揮する中で、これらの情報提供や指導を実施していくことで、より効果の高いものになると考えますし、実際にかかりつけ薬剤師の資質を持った薬剤師のほうが、実施できているというデータも示されています。
　このようなことを踏まえて、これらの取組が一層進むよう評価を見直すべきものと考えます。
　次に、ポツの２つ目と３つ目についてですが、休日夜間対応は、かかりつけ機能だけではなく、地域の医薬品提供体制を支えるものとして重要な事項の１つです。
　そのためには、それぞれの薬局のかかりつけの患者への相談や対応という観点と、例えば、夜間・休日の救急対応のように、何かあったときに、地域の中で対応できる体制の整備という観点が必要だと考えます。
　ただし、薬局は中小の薬局が多く、24ページ目にあるように、１店舗当たりの薬剤師が２人以下の薬局が約半分を占めており、時間外の対応の課題として、薬剤師の精神的、身体的負担が大きいこと、薬局の勤務人数が限られていることが課題となっています。
　持続可能な形で、夜間・休日対応ができるように、自薬局での対応を原則とした上で、地域での薬局同士の連携による体制確保など、働き方に配慮しつつ、どのようなことが必要なのかということについて、フィージビリティも考慮に入れての見直しが必要と考えます。
　そのためには、夜間・休日対応について、地域における体制構築とともに、周囲の医療・介護関係者や、住民に対して周知することも必要であり、例えば、自治体や薬剤師会が中心となっての夜間・休日の輪番体制の整備や、インターネットや広報誌を通じた地域住民などへの周知、医療・介護の関係者の定期的な意見交換などが重要と考えます。
　このような役割は、各地区の薬剤師会が責任を持って取り組んでいくべきであり、日本薬剤師会としてもしっかり進めてまいります。
　次に、ポツの４つ目ですが、フォローアップ業務の推進は重要な視点であり、適正使用の推進、服薬アドヒアランスの向上、副作用の早期発見、受診勧奨や医療機関へのフィードバックにつながり、35ページ目にあるとおり、診療所や病院からもフォローアップのニーズがある糖尿病、心不全、認知症に関しては、取組が進むよう、何かしらの見直しや評価は必要と考えます。
　特に、患者数の増加に伴って心不全パンデミックが到来する可能性がある状況では、循環器疾患の薬物治療における薬局・薬剤師によるフォローアップを検討する価値は十分にあると考えます。
　次に、ポツの５つ目にあります。服薬情報等提供料についてですが、医療機関、歯科医療機関と薬局の連携強化や、より質の高い医療提供のために、より取組を行いやすい形に手直ししていくことも必要です。
　特に、入退院支援としての情報連携の在り方については、医療機関側の業務負担の改善にもつながるものになり得るため、服薬情報等提供料３については、さらなる推進のための検討が必要と考えます。
　また、ポツの６つ目になりますが、介護保険における介護支援専門員などの多職種との情報連携も不可欠です。
　その際に、質の高い指導や、在宅におけるチーム医療の推進のためには、単なる服薬情報だけではなく、嚥下や口腔機能、排便や睡眠の状況など、患者の生活情報を多職種で共有することにより、有意義な連携が一層進められるような対応が必要と考えます。
　次に、重複投薬、ポリファーマシー、残薬等への対応に係る評価についてです。
　ポツの１つ目と２つ目ですが、前回の改定で、調剤料等の見直しにより、構造的な転換が進められ、現場もその趣旨に合わせて、業務の評価の見える化などに努めているところで、対人業務充実や、各評価の役割の明確化に向けた対応が必要だと考えます。
　調剤管理加算については、61ページ目や64ページ目に示されているとおり、現場でのポリファーマシー解消や、重複投薬防止などに一定の効果は示されているものと考えます。
　引き続き、この取組を進めていくことは重要と考えます。
　また、71ページ目で示されている自家製剤加算と、嚥下困難者用製剤加算などについては、現場が混乱しないよう、もっと分かりやすい内容にすることや、評価をうまく整理するなど、実際の調製業務に応じた見直しは必要と考えます。
　また、供給問題等の影響により、現場に必要な製剤がないため、やむを得ず対応する場合については、製剤学的特性に基づく現場対応は認めてよいのではないかと考えますので、この辺りの明確化などはお願いしたいと思います。
　次に、医療用麻薬の供給体制についてです。
　ポツの１つ目ですが、医療用麻薬は様々な成分、規格、剤形の医療用麻薬が流通しており、患者さんの状態等に応じた使い分けが必要となります。
　また、薬局において医療用麻薬を取り扱うには、通常の医薬品とは異なり、関係法令による規制に従った厳格な保管管理を行う必要がありますし、廃棄には所要の手続等が必要となります。
　地域の様々なニーズに対応するために、多様な剤形、成分、種類を取りそろえ、備蓄管理を行うことは、薬局にとって管理コストのみだけではなく、廃棄ロスも含めて大きな負担となっています。
　また、78ページ目にもあるとおり、医療材料の供給についても、患者さんごとに提供する医療材料の規格が異なることから、複数の規格をそろえる必要や、包装単位が大きい問題、そして償還価格が仕入価格を下回る、いわゆる逆ざやもあり、現場では大変苦労しています。この辺りについては、報酬上で何かしらの配慮が必要かと考えます。
　ポツの２つ目についてですが、医療用麻薬の無菌製剤について、高濃度の医療用麻薬を持続注射することも多くありますので、原液のまま無菌環境のもとでの調製、充填した場合についても評価の対象とすべきと考えます。
　最後に、本日の資料では示されていない敷地内薬局についてですが、前回の改定で、さらなる適正化がなされましたが、医療機関により誘致や出店が止まらない状況です。１年間で100か所以上もの場所で誘致、出店が続いていますが、敷地内薬局は、構造設備規制の緩和により生じたものとはいえ、現状における医療機関と薬局との関係を考えると、国の方針に大きく反するものだと考えます。
　敷地内薬局については、次の調剤に関する議論の際に取り上げていただければと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　私からも論点についてコメントいたします。かかりつけ薬剤師、薬局についてです。
　２つ目の○の周囲の薬局と連携した夜間・休日対応については、重要な機能だと思いますが、具体的には、どのような薬局と連携するのかについて、薬剤師の養成や配置の観点からも、よく検討する必要があると考えます。
　４つ目の○の調剤後のフォローアップについては、薬剤師の本来的な業務に含まれるものだと思いますが、評価を拡充するのであれば、単にニーズに応えればよいというだけでなく、例えば、フォローアップが必要な扱いの難しい薬剤であることなど、専門的な薬学的管理が求められ、その手順や効果が確認できるのかについて検討するべきではないかと考えます。
　５つ目と６つ目の○の情報提供については、46ページにも示されているとおり、患者さん、薬剤師の判断による情報提供、つまり服薬情報提供料２の算定件数が増加しております。
　単に情報を提供するだけでなく、薬局と医療機関あるいは介護関係者との連携を強化するということは、薬局だけでなし得るものではなく、医療機関や介護関係者にも対応が求められる共同作業です。
　そのためには、どのような情報提供が必要か、あるいは情報提供した結果、どのような効果が得られたのか、医療提供体制全体から見て、どのような必要性があるのかという視点も必要ではないでしょうか。
　重複投薬、ポリファーマシー及び残薬等への対応に関わる評価についてです。
　重複投薬等については、医療機関側でも標準的な問診票を活用したり、最近は、医療DXにおけるオンライン資格確認や電子処方箋による薬剤情報の一元的把握などをして対応してきているところでもあり、薬局のみが重複投薬に対応する状況でもなくなってきております。
　そうした医療DXも含む全体の枠組みを踏まえた上で検討していくべきかと考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　総－３、85ページの論点のかかりつけ薬剤師・薬局の推進についての中で、４つ目の○、調剤後のフォローアップの業務を推進することに関しまして、歯科の立場から意見を述べさせていただきます。
　35ページにありますように、フォローアップが必要な疾患として、糖尿病や認知症などが記載されておりますが、これらの疾患に加えまして骨粗鬆症薬等、様々な口腔との関連薬剤や、ポリファーマシーによる口腔への影響も非常に重要な視点と考えております。
　医科歯科連携に加えて、うまく医歯薬連携が進められるよう、御検討をいただきたく思っております。
　また、５つ目の○、保険医療機関と保険薬局の連携の強化につきましても、口腔管理の視点からも併せて、しっかりとした連携構築を御検討いただきたいと思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　それでは、論点に沿ってコメントをいたします。
　まず、かかりつけ薬剤師・薬局の推進についてでございますけれども、10ページに示されております、かかりつけ薬剤師指導料でございますけれども、13ページの資料を拝見しますと、届出なしの薬局と比較しまして、ポリファーマシー解消の取組など、多く実施されていることからも機能の発揮を期待するものでございます。
　その上で、17ページ等に薬学管理料の一部が算定できないということについては、指導料の中に包括する業務の範囲を含めて考え方を整理すべきと思います。
　続きまして、薬剤師の夜間・休日対応の負担軽減策でございますが、資料の24ページを拝見しますと、輪番制での対応が多くなっておりますけれども、近隣の薬局と連携して24時間対応をしている実態が少ない状況が分かりました。
　地域支援体制加算を届け出ている薬局との連携あるいは自治体や薬剤師会を通じた地域の医療・介護関係者への周知などを、より積極的に進めることが重要ではないかと思います。
　続きまして、調剤後のフォローアップでございますけれども、症状の悪化、再入院の回避などにつながることを踏まえれば、対象拡大を含めて取組の推進の方向性に異論はございません。
　続きまして、資料の49ページ以降になりますが、服薬情報等提供料でございますけれども、算定が年々増加しており、取組が進んでいる状況が分かりますが、令和４年度に新設した服薬情報等提供料３については算定回数が少なく、その理由として医療機関からの依頼がないためが最も多くなっております。
　医療機関からは、持参薬に関する負担やリスク軽減につながるメリットが挙げられておりますので、薬局がより積極的に地域医療連携に参画していくことが重要ではないかと思っております。
　続きまして、重複投薬、ポリファーマシー及び残薬等への対応に関する評価でございますけれども、資料の58ページを見ますと、減薬等の取組についてはポリファーマシー対策としても大変重要であると認識しております。
　その上で、服用薬剤調整支援料については、減薬の実績の有無による評価のめり張りを強化すべきではないかと思います。
　続きまして、59ページ以降に記載がございます、調剤管理加算についてでございますが、ポリファーマシー対策に逆行する懸念がございましたけれども、実態を見ますと、多剤投薬や残薬の解消につながっていることが分かりました。
　一方で、加算の算定なしの薬局でも一定程度の取組が行われていることから、もう少し実態を見極める必要があると考えております。
　続きまして、医療用麻薬の供給体制についてでございますが、資料の79ページにございますけれども、在宅も含め、多様なニーズのある医療用麻薬の提供体制については、不動在庫を抱えてしまうリスクが、課題として最も多くなっております。
　そうした課題への対応として、北海道薬剤師会の取組などの事例について、積極的に横展開を行っていくことが必要だと考えます。
　また、無菌環境のもとでの希釈をしない調製に対する評価でございますが、地域におけるニーズを満たすために必要であることを踏まえれば、希釈の有無で関連するほかの業務にどういった違いが生じるのか等の実態を踏まえて、検討することが必要だと考えます。
　私からは以上になります。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。
　まず、全体として、こちらの資料は、薬剤師の方の潜在的な能力の可能性について、非常に感じる資料だったなと感じております。
　その中で、保険者としまして、ポリファーマシーについては、非常に努力を重ねているところですが、薬剤師の皆さんの御協力により、ここはもっと結果が得られるものなのではないかなと思っております。
　薬剤師の方々が積極的に様々なことに取り組んでいただけるようなことが重要であると思っておりますので、71ページのように算定要件が実態に合わないケースについては、見直していただきたいとも思っております。
　また、66ページで処方内容を照会したきっかけとして、オンライン資格確認という項目で0.1％にとどまっておりますけれども、電子処方箋が普及することにより、この部分の割合が増えていってより確実な情報が得られるようになっていただけたらと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　池端委員、オンラインでお願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　１点だけ、質問と意見を言わせていただきたいと思います。
　論点の中のかかりつけ薬剤師・薬局の○の２つ目と３つ目、私も夜間・休日対応は非常に重要だと思っておりまして、特に医療の面でも、地域包括診療料を算定する要件として、たしか私の記憶だと、24時間で対応できる薬局との連携が要件化されていると思いますが、なかなか地域でその薬局が見当たらないこともよく見聞きします。
　これを、こういう連携で対応することを、しかもそれをしっかり地域の薬剤師会とか、自治体とかと共同して、地域の住民の方々にもお知らせしていく、この２つ目、３つ目の取組を、ぜひ進めていただきたいと思っていますし、それがかかりつけ機能のアップにもつながっていくのではないかと思います。
　１点、事務局に質問なのですけれども、この24時間対応をする薬局との連携というのが、地域包括診療料の算定要件になったと思いますけれども、今、○の２つ目にある薬局同士の連携で24時間対応するということで、その要件を満たすと考えていいのかどうか、その辺について、１点だけ質問をお願いいたします。
○小塩会長
　池端委員から御質問をいただきましたが、事務局はいかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　今、手元の規定を確認させていただきたいので、少しお時間をいただけますでしょうか。このパートか、あるいは次のパートが終わった後にでも御回答をさせていただきたいと思います。
○小塩会長
　承知いたしました。
　池端委員、よろしいでしょうか。
○池端委員
　はい、よろしくお願いします。
○小塩会長
　ほかは、いかがですか。
　それでは、飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　私も夜間・休日の対応についての論点ですけれども、医療、介護、調剤、今後、様々な面で重要になっていくことだと思っています。
　利用者の目線で考えてみますと、夜間・休日に可及の質問等があって、ふだん利用している薬局が対応できないというのであれば、誰かに対応してほしいと思うのが非常に自然かなと思います。
　かかりつけの薬局が対応できないということであれば、地域の他の薬局あるいはオンラインでも全然構わないと、利用者は思うかもしれませんが、他の薬局に委託することを、かかりつけ薬局にやっていただけるということは、非常に重要なのかなと考えています。
　もう一点、周知の論点が挙がっておりましたけれども、夜間・休日対応をどう周知するかですけれども、患者がコンタクトをするのは、恐らくふだん利用している薬局であろうと思いますので、各自のホームページ等でそういった対応を周知するというのが、一番の自然な対応ではないかなと思いました。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　１点だけ簡単に申し上げます。35ページに調剤後のフォローアップが必要な疾患で、薬剤師が考える場合と診療所病院が考える場合がありますが、森委員もおっしゃっていただきましたけれども、今後、心不全も地域では急性期と、かかりつけ医の連携もかなり進んできておりますので、ぜひ心不全、認知症も含めて、かかりつけ医と薬局連携を深めるように進めていただければと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　あとはよろしいですか。
　森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　様々な御意見ありがとうございます。まず、時間外対応なのですけれども、休日・夜間に何かあったときに、患者さんがいつでも相談でき、必要なときに調剤ができる体制というのは重要だと思っています。
　先ほどもお話ししましたけれども、個々の薬局では限界があるので、そこは自薬局での対応を原則とした上で、地域の薬局が連携して地域医療を支えていく、そのようなことに取り組んでいきたいと思っています。
　もう一点、そうしたことが、医療関係者、それから地域住民に見える化というのも非常に重要ですので、そこも進めていきたいと思っております。
　それから、調剤後のフォローアップなのですけれども、これは患者さんが安全・安心に薬を使用する上で極めて重要な業務と思っています。個々の患者の特性、それから、使用薬剤の特性に応じてフォローアップを行い、必要に応じて医師への情報提供を行っています。
　心不全に関しては、特に重症化になって入院する、また、入院した患者は１年以内に４分の１が再入院しているという状況があります。きちんと服薬をしてもらうこと、水分の制限がどうか、それから症状の変化で、例えば横になれないというときには、すぐに緊急受診する必要性がありますので、そのようなことをしっかりと医師と連携をしながら取り組んでいって、心不全に関しての対応もしていきたいと思っています。
　保険薬局と保険医療機関との連携なのですけれども、49ページにありますように、様々な情報提供を行っています。
　その中で医療機関が求める情報との差があるということなのですけれども、１つは、医療機関側が一般的に薬局に求めるもの、個々の患者で求めるものということで２つあると思っています。
　在宅では、医師の指示書に、その患者さんにフォローしてほしい情報が記載されています。ぜひここは医師と連携をより密にして、必要な情報を提供していきたいと思っております。
　また、入退院時の情報共有に関しては、さらに進めなくてはいけませんので、ここは何らか進むような方策が必要だと思っております。
　あと、ポリファーマシーに関しては、今後もしっかりと取り組んでいくということと、最後に麻薬の無菌調製なのですけれども、麻薬の使い方が変わって、以前は、麻薬に関して、薄めて投与するのが当たり前だったのですけれども、今は麻薬の使用量が大分上がって、原液で投与することも増えてきました。
　そのため、これまで対象になっていなかったということですので、同じ無菌下で調製をするということで評価をいただければと思います。
　私のほうからは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。
　池端委員、お願いします。
○池端委員
　何度もすみません。
　今、森委員がおっしゃった内容ですけれども、私も本当に薬剤師と医師の連携は、薬剤師は、病名とか、なかなか見えない中で、いろいろ連携しなくてはいけないので、大変なところがあります。特に在宅の場合は、いわゆる退院前のカンファレンスとか、地域ケア会議とか、地域担当者会議とか、そういうところに、ぜひ出てきていただいて、そして、かかりつけの先生と連携することで、ぐっと連携が進むので、そういう方向も、ぜひ今後体制としてやっていただけるといいかなと思いましたので、一言追加させていだきました。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはよろしいですか。
　ほかには、御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりといたします。
　今後事務局におかれましては、本日いただいた御意見を踏まえて対応していただきたいのですけれども、先ほど御質問がありましたけれども、御検討いただくということでお願いいたします。
　それで、もう一つ議題が残っているのですけれども、ここで休憩をさせていただきたいと思います。５分間休憩で36分再開ということですので、よろしくお願いいたします。
　それでは、休憩に入ります。
（休　憩）
○小塩会長
　それでは、再開いたします。
　次の議題に入る前に、前の調剤（その２）につきまして、池端委員から御質問いただきました。その回答を事務局からお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　先ほどの調剤に係る御議論の中でいただきました質問でございます。
　地域包括診療料に係る薬局との連携の要件についてでございます。
　通知の文書を読み上げますと、24時間開局している薬局であることということになってございますので、その薬局が個別に連携をして、全体で24時間ということではなく、個別の薬局が24時間、その一つ一つの薬局が24時間開局していること、これが要件となってございます。
　なお、24時間開局している薬局のリストを患者さんに説明した上で、患者さんが選定した薬局であること、こういった要件も追加されているところでございます。
　御説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員、よろしいでしょうか。
○池端委員
　理解しましたけれども、それだと、なかなかハードルが高いので、これも地域連携を進める意味では少し緩和も、ぜひ御検討いただければということを意見として言わせていただきます。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、続きまして「外来（その２）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、外来（その２）につきまして、資料総－４を用いまして御説明をさせていただきます。
　こちらは、情報通信機器を用いた診療に係る資料となってございます。
　２ページ目に目次がございます。
　３ページ目を開けていただきまして、３ページ目と４ページ目は、これまでの中医協における御意見、４ページ目は、入院・外来分科会における取りまとめの結果でございます。
　５ページ目でございますが、こちらは情報通信機器を用いた診療のこれまでの経緯をおまとめしてございます。
　平成30年３月に指針がまとめられ、30年度の診療報酬改定で導入されてきたと、その後の経緯をおまとめしてございます。
　次に、６ページ目から10ページ目でございますけれども、こちらはオンライン指針の改訂の経緯となってございます。
　令和４年に改訂され、そして、また令和５年３月にも改訂されているということでございます。
　11ページ目から13ページ目が、オンライン診療の推進に向けた基本指針ということでございまして、特に12ページ目、13ページ目に、令和５年９月12日の資料をおつけしているところでございます。
　次に、14ページ目、15ページ目でございますけれども、前回改訂の概要でございます。
　まず、14ページ目で、公益裁定がなされた事項であるということ。
　また、15ページ目で、こちらの評価の体系をお示ししてございます。
　16ページ目、情報通信機器を用いました初診料等の届出医療機関数でございます。経時的に増加しており、令和５年７月１日時点で約8,500の医療機関となっております。
　17ページ目は、初診料等の算定回数の推移でございます。
　18ページ目でございますけれども、令和４年におきます、情報通信機器を用いた初診料等の算定回数をお示ししたものでございまして、初再診療と全体で申し上げますと、その中で占める割合は0.036％ということでございました。
　19ページ目、20ページ目は、オンライン診療を受けた患者さんの感想などの調査結果でございます。
　21ページ目は、オンライン診療に使用しているシステム及びシステムの利用に係る費用の中央値ということでございまして、中央値は500円だということをお示しするものでございます。
　22ページ目、オンライン診療の受診者のうち、受診医療機関の所在地が居住地と異なる割合というものが6.8％であったことをお示ししてございます。
　23ページ目は、患者の住所が医療機関と異なる市町村または特別区である場合の診療件数の割合でございます。
　それが97.5％を超える医療機関が、情報通信機器を用いた診療件数が10件以上の医療機関では4.8％、100件以上の医療機関では3.4％であったということを示すものであります。
　24ページ目であります。これはオンライン指針の抜粋でございますけれども、こちらの体制に関する事項といたしまして、患者の急病急変時に適切に対応するため、患者が速やかにアクセスできる医療機関において、直接の対面診療を行える体制を整えておくことが最低限遵守する事項として定められております。
　25ページ目は、NDBデータの分析結果でございます。全診療件数のうち、情報通信機器を用いた診療が１割を超える医療機関は6.9％であり、５割を超える医療機関は0.4％でございました。
　26ページ目、27ページ目は、情報通信機器を用いた初診と再診料等にかかる傷病名を示してございます。
　28ページ目は、情報通信機器を用いた診療が全診療の５割を超える医療機関における初再診外来診療料に係る傷病名をお示ししているものでございます。
　初診では、COVID-19が37.9％、再診料外来診療料では、不眠症が39.7％と最多であったところをお示ししてございます。
　29ページ目は、日本医学会連合における提言でございます。オンライン初診料の初診に適さない症状については、例えば、以下のように示されております。
　発熱については、重症化のリスク因子がなければ、オンライン診療は可能とされているところでございます。
　30ページ目は、オンライン診療でございますけれども、オンライン診療における薬剤処方、管理につきまして、初診の場合には麻薬及び向精神薬の処方を行わないこととされてございます。
　31ページ目、不眠症を主傷病とする患者さんに対する情報通信機器を用いた診療のレセプト請求点数の内訳でございます。
　また、情報通信機器を用いた診療日において、初診から向精神薬が処方されている実態が見受けられたところでございます。
　次に、２つ目の項目「情報通信機器を用いた疾病管理」というところでございます。
　33ページ目から34ページ目は、前回改定の内容でございます。
　35ページ目、令和４年度改定前から算定可能な医学管理料につきましては、令和２年から令和４年にかけて算定の増加を認めてございます。
　令和４年度改定により算定可能となりました医学管理料としては、皮膚科特定疾患指導管理料が277回、これは令和４年６月審査分でございますけれども、最多でございました。
　36ページ目、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、いわゆるCPAP療法の概要でございます。
　37ページ目、コロナ特例におきます情報通信機器等を用いた診療によるCPAP療法の管理料には、１か月当たり約8,000件の程度の算定ということで推移したところでございます。
　38ページ目は、CPAPに用います診療内容をお示ししているものでございます。
　39ページ目は、情報通信機器を用いた診療で、睡眠時無呼吸症候群に対するCPAP療法を有効かつ安全に実施するための基準につきまして、日本遠隔医療学会から学会声明が示されたものでございます。
　40ページ目は、今年５月に閣議決定されました花粉症対策の全体像におきまして、オンライン診療可能な医療機関の周知が示されていることを紹介するものでございます。
　それでは、次に３つ目の項目でございます。「へき地における情報通信機器を用いた診療」ということでございまして、42ページ目、第８次医療計画における僻地の医療提供体制におきまして、オンライン診療を含む遠隔医療の活用ということが盛り込まれてございます。
　43ページ目「へき地における医療の体系図」を示しております。
　44ページ目は、僻地医療拠点病院の実績となります。オンライン診療実施している医療機関、15病院、この中では4.5％となっております。
　45ページ目、情報通信機器を用いた診療の届出を行っている僻地拠点病院でございますが54施設、僻地診療所が75施設でございました。
　僻地拠点病院、そして僻地診療所におきまして、情報通信機器を用いた診療の算定回数は、それぞれ約100回ということでございました。
　46ページ目から48ページ目、離島僻地におけるオンライン診療には、D to P with Nが有効であるということが示されているもの、こちらは資料としてお示ししてございます。
　４つ目の項目でございます。遠隔連携診療料でございます。
　50ページ目、51ページ目が遠隔連携診療料の概要でございます。
　52ページ目に算定回数をお示ししてございますが、令和４年一月当たり４回ということで低調であることをお示ししておりますが、以下の資料で有効であるということをお示ししてございます。
　53ページ目は、北海道の事例。
　54ページ目は、対象患者さんのうち、確定診断後の患者さんが診療件数の75％を占めたとの報告がございました。
　55ページ目は、D to P with Dを実施することによりまして、患者さんの安心感につながり、適切な治療につながった報告があるというところでございます。
　それでは、論点でございます。
　58ページ目ございますけれども、まず「情報通信機器を用いた診療の現状について」ということでございます。
　オンライン指針上、直接の対面診療を行う体制が求められている一方で、診療するほぼ全ての患者が他の市町村に所在している医療機関があることを踏まえまして、患者の所在と医療機関の所在の関係の分析を進めるために、どのような方策が考えられるか。
　限られてはいるが不眠症に対し初診から向精神薬が処方されていた実態を踏まえ、適切な情報通信機器を用いた診療を推進するためにどのような方策が考えられるか。
　次の２つ目の項目では、情報通信機器を用いた疾病管理を推進する観点から、例えば、睡眠時無呼吸症候群の診療について、情報通信機器を用いた診療を実施する上での、有効性・安全性を担保するための一定の基準を関係学会が示されたことを踏まえ、CPAP療法に係る情報通信機器を用いた診療の評価についてどのように考えるか。
　３つ目の項目、僻地の医療体制構築のための指針では、人員不足等地域の実情に応じてオンライン診療の活用が可能とされておりますが、僻地医療拠点病院及び僻地診療所の情報通信機器を用いた診療が普及していない現状にある。
　こうしたことを踏まえ、僻地におけるD to P with Nが有効であることを踏まえ、僻地における情報通信機器を用いた診療を推進するために、どのような方策が考えられるか。
　最後の項目「遠隔連携診療料」でございますか、診断確定後の指定難病患者に対するD to P with Dの有効性を認めたことから、その対象患者を拡大することについてどのように考えるかという論点とさせていただいております。
　御説明は以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたらお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　58ページの各論点についてコメントします。
　まず、情報通信機器を用いた診療の現状についてです。
　前回改定では、対面診療の実効性を担保するために設けられていた、時間要件や、実習割合に関する制限が廃止されました。
　その一方で、レセプト請求時に、対面の点数と、情報通信機器等を用いた点数を分けて請求することとともに、医師の所在や患者さんの所在についても、保険医療機関が毎年７月に行う定例報告で報告するということで、オンライン診療の指針で求められている対面審議を行う体制が確保できているかを一定程度は把握できるようになっているとは受け止めております。
　ただ、７月報告は、報告事項の意図や記載すべき内容が、現場に十分浸透していない印象もあり、実態の十分な把握が困難です。そこで、この報告の見直しをすべきと考えます。
　指針の改訂において、オンライン診療の適切な実施のために、ホームページや院内掲示等において、指針を遵守した上で実施していることを公表するとされたことも踏まえて、直接の対面診療を行う体制の確保も含めた、指針を遵守している実態であることが把握できる報告へ見直しを検討すべきと考えます。
　あわせて、入院・外来分科会で行う調査あるいはマイナ保険証に記載されている住所情報などで補うことも、今後の分析の方法として検討すべきと考えます。
　次に、不眠症に対して、初診から向精神薬が処方されていた実態については、明らかに指針を遵守していないので、不適切な診療になると考えます。
　麻薬や向精神薬については、濫用等のおそれがあることから、麻薬及び向精神薬取締法によって、その取扱いが厳格に規制されていますが、指針においても、安全性の担保のため、初診での処方は行わないとされていますので、都道府県を通して指導していただく必要もあるとともに、厚生局や保健所からも指導するなどして、実態把握を行うべきです。
　特に睡眠薬の中で、依存性の高い薬物、特に、いわゆるベンゾジアゼピン系薬物は、濫用されやすく、初回に限らず、常に処方量の確認や、適切な服薬を指導する必要があります。
　したがって、本来であれば、オンライン診療における初診時に限らず、再診時においても、睡眠薬や抗不安薬などの依存性のある薬物については、１回の診察における処方量の上限などの設定を厳しく管理する必要があると考えます。
　これを怠りますと、依存症や、その結果としての副作用や事故の発生にもつながりますので、オンライン診療での向精神薬を処方に関しては、患者さんの安全を守るために、十分に注意し、しっかりとした対応が必要と考えます。
　こうした点を踏まえますと、精神科領域におけるオンライン診療の活用については、他の領域とは異なる精神科領域の診療特性に基づいて、診療報酬上の評価の安易な拡大により、患者さんにとって不利益が生じる可能性を念頭に置いて、よくよく慎重に議論すべきと考えます。
　ここで、オンライン診療全体の今後のさらなる普及策について意見を申し上げます。
　不適切なオンライン診療が増え、患者と医療者に不安や不信が生じることが、普及に対して最大のブレーキになります。
　効率性や利便性のみを重視した安易な拡大は、不適切な診療につながりやすく、普及にかえって逆効果です。
　また、医療においては、一旦何か問題が生じた場合には、取り返しがつかないという特性があることも重々理解しておくべきです。
　したがって、有効性と特に安全性を確保し、必要性の高いところへ着実に広げていく、そのことで安心と信頼を高めることこそが最大の普及策になるとともに、結果として早道になると考えております。
　その観点から、次の３つについてコメントをいたします。
　情報通信機器を用いた疾病管理については、今回はCPAP療法が取り上げられておりますが、これについては、関係学会から示された指針が守られることをしっかりと担保されるようにすること。これが、有効性と安全性の確保のために重要であると考えています。
　僻地における情報通信機器を用いた診療です。
　離島・僻地におけるオンライン診療はオンライン診療の望ましい在り方として推進するべきだと考えております。
　そして、その方法としては、今回の資料にも示されているとおり、僻地における医療環境を考えれば、現実的には、D to P with Nが有効であると考えられます。
　また、診療報酬上の評価だけではなく、それを支えるためのインフラ整備や、人材育成も極めて重要です。
　そこで要望です。基金や補助金等を拡充することも含めて、併せて対応することが必要であると考えますので、事務局においては、関係する部局と連携し、そのような措置の拡充状況についても御提示ください。
　最後に、遠隔連携診療料です。
　同様に、遠隔連携診療料の対象患者拡大、例えば、診断確定後の指定難病患者も対象患者に追加することなどについても、前向きに検討すべきと考えます。
　ただし、指定難病と言っても幅が広いので、どのような評価方法が適当か、例えば現行では、１年間を限度として、３か月に１回に限り算定できるとされていますが、そのような一律の基準で適切なのか検討する必要があると考えます。
　私からは以上ですが、小塩会長におかれましては、看護協会の専門委員に発言の機会を検討していただければ幸いです。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　情報通信機器を用いた診療において、薬学管理指導と薬の提供も重要な視点です。
　30ページ目では、薬剤処方管理における推奨される事項では、かかりつけ薬剤師・薬局のもと、一元管理を行うことを求めることが望ましいと示されていますが、オンライン診療を実施した医療機関と連携して、薬学管理指導を実施し、必要な医薬品の適時適切な提供をすることが不可欠となります。
　また、論点にも示されている僻地における対応については、僻地においても、薬局薬剤師による薬学管理の実施等、医薬品の提供ができるよう体制確保を行うことが必要ですので、オンライン診療の推進に当たっては、薬の提供だけが取り残されることがないような視点も大切です。
　そのためには、情報通信機器を用いた服薬指導の提供も手段の１つであると考えますので、医薬品の供給拠点としての機能とともに責任を持って対応できるよう、薬剤師会としても、体制確保や体制構築に取り組んでいく所存です。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　それでは、論点に沿ってコメントをいたします。
　まず、オンライン診療に係る患者の所在に関してでございますけれども、資料の23ページにもございますが、医療機関と市町村が大きく異なる割合を占める医療機関が一定数存在しております。
　指針ではオンライン診療が困難な場合に、連携するほかの医療機関で対面診療を実施することは認められており、必ずしも指針に沿っていないとは言えませんけれども、対面診療が必要になったときに適切な対応が取れるかの不安もあります。
　ただ、異なるということに関しましても、隣接する市町村の場合もありますので、やはり患者所在地と医療機関の距離などを尺度にして、もう少し分析をしていただきたいと思います。
　続きまして、31ページにございますけれども、初診からの向精神薬との処方についてでございますが、これは、長島委員からも御発言がありましたけれども、明らかに指針を逸脱しており、不適切な診療実態があると言えます。
　まずは指針の遵守を学会や医療関係団体と連携して周知の上、健全にオンライン診療を普及させていくことが重要だと考えます。
　続きまして、36ページ以降にございます、CPAP療法に係るオンライン診療の評価でございますが、これについては、学会の声明にもございますけれども、時限的、特例的措置期間中が外れたということがありますけれども、その期間中の実態を踏まえまして、適切なオンライン診療の運用を担保した上で実施すべきでございます。
　続きまして、48ページ以降にございます、僻地におけるオンライン診療のD to P with Nにつきましては、推進すべきと考えますが、48ページにも課題の記載がございますけれども、課題への対応としては、オンライン診療支援に係る研修の受講、具体的には、やはりスキルの習得が心配されておりますので、医療に関するもの、ITに関するもの、そうしたものを研修の受講の要件とすることが必要だと考えます。
　最後に、遠隔連携診療料でございますけれども、患者の安心につながるという点や、限られた医療資源を有効活用する観点からも、遠隔連携診療の実績がある疾患について、対象拡大をすることについては、異存はございません。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　私も先ほど長島委員や松本委員から発言がありました、情報通信機器を用いた診療のところで、診療するほぼ全ての患者さんが、他の市町村に所在している医療機関があるというのは、これは本当に患者が速やかにアクセスできる医療機関において、直接対面診療を行える体制があるのかどうかというのが、疑問に感じました。
　先ほど松本委員がおっしゃったように、どれほど距離があるかというのは、この資料だけでは分かりませんので、実際、これが適切かどうかというのが、正直、今は分からないところでありますので、今後、いろいろなデータから、そういったところを分析できるのではないかと思っております。ぜひ分析していただいて、これはオンライン診療の信頼性にも関わる大きな問題でもあると思いますので、ぜひ分析と、その結果をお示しいただければと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　オンラインで、池端委員、お手を挙げていらっしゃいますので、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私も、今、皆さんがおっしゃったように、やはり対面診療ができる体制を原則とするという指針から考えると、大半が居住地以外のところの患者でオンライン診療が行われているというのは、少し筋が違うかなと思いますので、しっかり実態を捉えた上で、適切な対応が必要ではないかと思います。
　それと、当然ながら不眠症等の精神病薬等も含めて、これは、私自身も長島委員がおっしゃったように、再診も含めて適切な運用が必要ではないかということを、まず申し上げたいと思います。
　その上で、３つ目の僻地における情報通信機器を用いた診療、これは、それこそオンライン診療の有用性が非常に示されるところではないかと思います。
　１点、御紹介なのですけれども、ここの診療内容としては、僻地拠点病院と僻地診療所とのオンライン診療、D to P with N等々が有効ということがありますけれども、実は福井県で取組を始めているところなのですけれども、実際に僻地診療所で、例えば急な急病、医師１人あるいは２人しかいないところで急病になったり、急に診療ができなくなったときに、急に拠点病院に医師派遣をお願いしても、なかなかそれの対応ができないということをどうしようかということで議論があった中で、僻地診療所同士というのは、実は、案外顔の見える連携、特に国保診療所等が多いので、顔の見える連携ができているので、そこの僻地診療所同士で、緊急な場合にD to P with Nで対応して、それが結構うまくいっているという例があって、これをもう少し進めてはどうかということで、今、ワーキングを立ち上げて取り組み始めているところです。
　こういう使い方も一部ではあるのではないか、もちろん、僻地医療に対する拠点病院との関係というのは、あくまでも医師を派遣することが原則ではありますけれども、急な対応のときに、僻地診療所というのは、僻地診療所同士は、いろいろなことが、慢性疾患にも慣れているし、しかも意外に顔が見える連携ができているので、意外にスムーズにそういう情報通信機器を用いた診療に移行できるということが分かりましたので、こういう使い方もあるということを御紹介しておきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　長島委員、お手が挙がっています。お願いします。
○長島委員
　先ほど支払側の皆様からも、やはり距離というのが重要だという御指摘がございましたが、距離よりも現実的には、多分、時間が現実的かと思います。これを調べるのは、極めて大変ですが、以前、制限としてあった30分要件、これが現実的には、極めて実は有効だったということが改めて確認されたと思います。
　また、極めて割合が多いところを見ますと、１割要件をもう少し増やすという考えもあったと思いますが、以前、対面診療の実効性を担保するために設けられていた時間要件、割合要件、極めて優れた現実的な方法だということを改めて思い出していただければ幸いです。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　もう既に多くの委員の方がコメントをされておりますので、重ねてになるかと思いますが重要だと思いますので、発言をさせていただきたいと思います。
　まず、論点の最初の情報通信機器を用いた診療の現状についてでありますけれども、オンライン診療は、患者の安心・安全を担保した上で実施されるということが大前提でありますので、今回指針に反する事例、初診での向精神薬の処方であるとかが確認されたというのは大変残念であり、これについては、しかるべき対応がなされるべきだと考えます。
　また、先ほどの議論にありました、患者の所在でありますけれども、こちらも、どのような事情によって、こうした極端な数字になっているのか、実態の把握をしっかりすべきだと思います。
　こうした、安心・安全を担保する取組を大前提として、そのほかの論点についても申し上げたいと思います。
　情報通信機器を用いた疾病管理でありますが、今回は睡眠時無呼吸症候群の患者について、オンライン診療で管理するに当たっての条件や要望が出されていると理解しておりますが、これまでもエビデンスに基づき、こうした対象疾患の追加はなされてきたところであります。
　対面診療との適切な組み合わせなど、患者の安心・安全を確保するための適切な要件を設定することを大前提としながら、オンライン診療を活用していく方向で、前向きに検討すべきだろうと思います。
　また、僻地における情報通信機器を用いた診療でありますが、こちらも僻地における医療提供体制確保の観点から検討を進めるということに違和感はございません。
　最後の遠隔連携診療料でありますけれども、遠隔連携診療料の対象疾患等については、前回の改定においても、さらなる活用の余地がないか、検討すべきであろうという旨を発言してまいりましたけれども、今回、炎症性腸疾患、IBDについて遠隔連携診療の有効性というのが示されたということでありますが、この対象患者に今回追加することに異論はございませんが、１点を事務局に確認をさせていただきたいのですけれども、IBD以外も含めて診断確定後の指定難病患者を想定されているのか、あるいは、今回IBDの疾患のみなのかについて、お考えがあれば教えていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　今、眞田委員から御質問がございましたが、事務局、いかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
　今回、IBDの例を御説明させていただきました。
　私どもとしては、難病の実態を踏まえまして、指定難病に広く適用できるのではないかと考えてございますが、一方で、今日、また実態を見てという御指摘もありましたので、私どもとして、もう一度確認をして、また御提案をさせていただきたいと思っております。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。ありがとうございます。
　高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　私からも重複してしまうのですけれども、患者の立場から発言させていただきたいと思います。
　オンライン診療における薬剤の処方管理において、初診から向精神薬が処方されたという実態があると聞きました。これを踏まえますと、オンライン診療は患者にとって便利な面もありますけれども、その一方で、国の指針を守られないと非常に危険な側面もあるということが分かりました。その指針には初診から処方できない薬剤があるとはっきり明記されているわけですから、患者の安全を脅かすような、このような実態が解消されるよう厳しく対応していただくことを、患者の立場からお願いしたいと思います。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　先ほど、長島委員から専門委員の御意見も伺ってはいかがかという御要望がございましたので、それでは、木澤専門委員、お願いいたします。
○木澤専門委員
　ありがとうございます。
　僻地における情報通信機器を用いた診療についてですが、離島僻地などの医療資源の少ない地域にとって、オンライン診療、特にwith Nが大変重要と考えております。
　48ページに、オンライン診療におけるD to P with Nの有効性が示されておりますけれども、課題としてデバイス操作など、オンライン診療の支援に必要なスキルの習得や、ふだんからの医師とのコミュニケーション等、人的コストやスキルの必要性が指摘されています。
　僻地におけるオンライン診療の推進には、これらの課題解決に向けた評価の在り方を検討することは重要と考えております。
　また、オンライン診療の適切な実施に関する指針、47ページにございますが、こちらにおいてD to P with Nを行う看護師等は、原則、訪問診療を定期的に行っている医師と同一医療機関の看護師等、あるいは訪問看護の指示を受けた看護師等とされております。
　しかし、必ずしも医師と同じ医療機関に所属している看護師や訪問看護とは限らない場合もありますことから、それらも念頭に置いた評価の整理が必要と考えます。
　以上となります。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問、御意見は、それでは、安川委員からお願いいたします。
○安川委員
　意見といいますよりも、情報提供になるかと思いますけれども、遠隔連携の診療に関してですが、アメリカのニューメキシコ大学がホストになって、遠隔連携の診療の支援の仕組みが、かなりアメリカの中で行き届いているところがあるのですけれども、そこで何をしているかといいますと、D to P with Dというところでいうと、相手方の遠隔地の僻地の診療所のドクターと、それから患者さんはもちろんなのですが、そこに必ず薬剤師が入ると。ですから、このD to P with DのＰは患者のＰであると同時に、ファーマシストのＰが入っています。
　そこで何をやっているかというと、必ずしも薬に対して習熟されていないお医者さんに対して、その薬はこうやって使ってくださいというのを、その場で薬剤師が指導するという仕組みをつくっています。
　そういう取組も円遠隔連携診療、診療というか診療支援という形で、何か同時に取り組めるといいのかなと、今、思って伺っておりました。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　飯塚委員、お願いします。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　論点に関しまして、まず、不適切なオンライン診療に対する懸念については、共有をいたします。
　一方で、18ページの資料にありますように、恐らく全体的に適切であるオンライン診療もあまり進んでいないというのが実態かなと思いました。
　本日、僻地の議論がありましたけれども、僻地のみならず、地方の小都市では、今後、人口減少が非常に大幅に進むと、これは、もう確実でありまして、そのような状況でオンライン診療が、今後、重要な役割を果たしていく場合も多いだろうと考えられます。
　したがって、僻地に限らず、医師の少数な地域というのも把握されておりますから、そういったところでオンライン診療が、同様に進んでいないのか、その場合、なぜ進まないのかというのを利用者側の状況等も含めて、実態把握をして、今後のそういった人口減少をも踏まえて検討していく必要があるかなと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　１つだけ、今、遠隔連携診療の話が出ましたので、情報提供です。
　今後、我が国は僻地だけではなくて地方で、人口が減っていってなかなか専門医にかかりづらくなるということが想定され大きな課題だと思います。今、話がありましたが、腎不全、透析の世界でも、福島県では福島県立医大の先生が、かなり離れたところの先生と連携しながら、いわゆるD to P with Dという形で、何とかその地域で維持透析を維持できる体制というのを構築している例があります。
　これから専門性の高い治療というのを、なかなか地方部では受療していくことが難しくなっていく中で、このD to P with Dという最後の部分というのは、かなり今後重要になってくるのではないかと思っております。
　ですので、先ほど炎症性腸疾患の例がございましたが、このような例は、いろいろな領域で、多分出てきているのではないかと思います。そういう意味で、しっかりと情報を集めていただいて、何らかの形で進めていくことができるような形で御配慮いただけたらと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　ほかに特に御質問等ないようでしたら、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　本日の総会は、これにて閉会といたします。長時間どうもありがとうございました。