2023年10月４日　中央社会保険医療協議会　総会　第557回議事録

○小塩会長
　おはようございます。ただいまより、第557回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、永瀬委員と羽田専門委員が御欠席です。
　それでは、まず、委員の交代について御報告いたします。
　安藤伸樹委員におかれましては、このたび退任され、後任として鳥潟美夏子委員が本日付で発令されております。
　鳥潟委員からは「自らが公務員であり、高い倫理感を保って行動する」旨の宣誓をいただいております。
　それでは、新しく委員となられた鳥潟委員より、一言御挨拶をお願いいたします。
○鳥潟委員
　今、御紹介に預かりました鳥潟と申します。全国健康保険協会より参りました。よろしくお願いいたします。
　このような日本の皆保険の維持の一端を担うような重要な会議に参加することができまして、光栄というか、一方で、責任を強く感じております。
　20年後に、今日のこの議論がいい結果になったなというような、そういった会になったらいいかなと思っております。極めて個人的な思いをお話しさせていただきました。
　これからも、どうぞよろしくお願いいたします。
○小塩会長
　鳥潟委員、どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　最初に委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても異動がございます。
　部会、小委員会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項等の規定により、中医協の承認を経て、会長が指名することとされております。委員のお手元に総－１といたしまして、新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしております。
　今回は安藤委員から鳥潟委員への交代となりますので、まず、３ページを御覧ください。
　３ページの調査実施小委員会、続きまして、４ページの診療報酬基本問題小委員会、続きまして、６ページの薬価専門部会、最後に８ページ、費用対効果評価専門部会につきまして、鳥潟委員に所属していただきたいと思いますが、そのように指名することでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、そのようにさせていただきます。
　続きまして「在宅（その２）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　おはようございます。医療課長でございます。
　それでは「在宅（その２）」につきまして、中医協資料総－２を用いまして、御説明をさせていただきます。
　資料は大部でございますので、要点を絞って御説明させていただきたいと思います。
　まず、２ページ目でございます。
　今日の目次でございますけれども「１．在宅医療の現状等について」「２．患者の特性に応じた訪問診療について」以下、７項目をお示ししてございます。
　ページを進んでいただきまして、３ページ目と４ページ目が医療計画の資料でございます。前回の中医協でもお出ししたものでございますけれども、重要な点でございますので、ここは丁寧に御説明をさせていただきます。
　まず、４ページ目でございますけれども「在宅医療の体制」ということでございまして「第８次医療計画の見直しのポイント」とございます。
　その中で、上に概要がございます。その下の左でございますけれども「在宅医療の提供体制」といたしまして、緑の網掛けのところがありますが、破線の四角でございますけれども、①から④、退院の支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りと、こういった４つの求められる医療機能があるということでございます。
　その下でございますけれども、在宅医療において積極的役割を担う医療機関、在宅医療に必要な連携を担う拠点といったものの組み合わせで、整備をしていきましょうということが取りまとめられてございまして、こういった体制を第８次の医療計画で都道府県がつくっていくことになるところでございます。
　その下にダイヤのマークが３つございますけれども、国が都道府県に対しまして、訪問診療及び訪問看護必要量の推計等を提供する。都道府県は、国から提供を受けたデータを踏まえ、在宅介護の提供体制も考慮しながら在宅医療の体制整備を進めるといったことが書かれているところでございます。
　また、４ページの右下でございますけれども、それぞれ在宅医療における各職種の関わりということでございまして、訪問看護、歯科診療、そして薬剤師さんの関わり、そしてリハビリの関わり、また、栄養の関わりといったことが記載されているところでございます。
　次の５ページに行きまして、先ほどの在宅医療の提供体制をより分かりやすく、大きく書いた図でございます。
　次に７ページに進ませていただきます。
　前回の７月12日、在宅（その１）を開催したわけでございますが、その中医協における主な御意見ということでございます。
　１つ目の○にありますように、2040年に向けてさらに需要が増大するということでございまして、状態や疾患に応じて患者さんが希望される場所で看取りがされるよう、診療報酬上も適切な対応をすることが必要といったこと。
　そして、４つ目の○でございますけれども、緊急訪問の提供体制の充実が必要だが、地域連携の下で計画的な訪問診療が行うことを基本としつつ、検討していく必要がある。
　次は、ICTの有効な活用が重要。
　そして、その２つ下でございますけれども、在宅医療を専門としているような医療機関では効率性が異なることに留意する必要がある。こういったコメントもいただいているところでございます。
　また、下から２つ目でございますけれども、看取りでございますが、ターミナルケアの充実が重要であり、がんや非がんに関わらずということで、緩和医療を提供することが必要と。
　次がリハビリの重要性、そして一番下が、栄養ケア・ステーション等の栄養管理の重要性ということで、コメントをいただいたところでございます。
　それでは「２．患者の特性に応じた訪問診療について」ということで、次のチャプターに移らせていただきます。８ページ以降でございます。
　まず、９ページは、診療報酬の構造をお示ししてございます。
　①、②、③でございますが、定期的に訪問をして診療を行った場合の評価、それに加えまして、総合的な医学管理を行った場合の評価があると。それに加えまして、あとは個別に、例えば在宅人工呼吸器指導管理料など、個別の管理料などがつく場合がある。
　そして右側には、在宅がん医療、総合診療料など、特定の疾患に対する評価もあると。こういった構造になっているところでございます。
　10ページから12ページ目は、これまでの診療報酬改定における在宅医療の評価の変遷でございます。
　13ページ目、14ページ目、ここは在宅の基本的な点数でございますので、ここも御説明をさせていただきたいと思いますが、まず、在宅の最も基本的な診療料であります、往診料と在宅患者訪問診療料の記載がございます。
　まず、往診料ですが、患者または家族等患者の看護等に当たる者が、保険医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保険医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に、可及的速やかに患家に赴き診療を行った場合の評価でございます。それが往診料で、これは緊急の訪問ということでございます。
　その下に在宅患者訪問診療料とございます。こちらは、下の矢羽根にございますけれども、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院による療養が困難な者に対して、患者の入居する有料老人ホーム等に併設される保険医療機関以外の、すみません、これは、２の解説でございますけれども、通院による療養が困難な者に対して行われるものということでございます。
　この訪問診療料は、よく定期的に行われる訪問を評価するものでございます。
　次に、14ページでございますけれども、在宅時医学総合管理料及び施設入院時等医学総合管理料、これは在医総管であったり、施設総管と略称することが多うございますけれども、総合的な管理を評価したものとなってございます。
　ページを進ませていただきます。16ページ目でございます。
　在宅患者訪問診療料の算定回数と、平成24年度と令和４年度の在宅医療を行っている患者の要介護度別、日常生活自立度別の割合をお示ししたものでございます。
　上のグラフにございますとおり、黒い網掛けに白抜きで、現在、R4年と書いていますけれども、月当たり95万回余りの在宅の訪問診療料が算定されているということでございます。
　こういった算定回数が増加している一方ではありますけれども、要介護度４・５の患者さんの割合は減っているということでございます。裾野が広がっていると言ってもいいのかもしれません。
　次に17ページ目でございます。要介護度別、日常生活自立度別の患者の診療時間を示してございます。
　要介護度や、認知症患者さんの日常生活自立度が上がれば上がるほど、診療時間が長いということでございますが、一方で、ばらつきが多く、一番長くありますのは、要介護度で申し上げますと、非該当・未申請、日常生活自立度で申し上げれば、自立、ここの項目の方々が一番長いですけれども、これは様々な病態の方々が含まれていることによるものとも考えます。
　18ページ目でございます。
　難病等の患者と包括的支援加算の算定の患者さんにつきまして、往診料の算定割合、看取り加算の算定割合を比較したものでございます。
　19ページ目は、在宅患者における看取りにつきまして、要介護度４・５の患者さんが看取りに関する因子であるとの報告があったので、紹介をしているものでございます。
　20ページ目でございます。
　頻回訪問加算についてでございます。頻回訪問加算を算定している患者さんは、悪性腫瘍以外の患者さんがほとんどでございまして、それらの患者さんは、悪性腫瘍の患者さんと比較して、３か月以上連続で算定している割合が高いということでございます。
　21ページ目から23ページ目は、訪問診療の同一建物等の複数患者への訪問診療や、機能強化型の在宅療養支援診療所・病院の考え方や施設基準の概要を紹介しているものでございます。
　24から25ページ目でございますけれども、近年の在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料の算定回数と、在宅療養支援診療所等の届出数の推移を示しているものでございます。
　算定回数は、全体的に増加傾向でございますけれども、機能強化型の在宅療養支援診療所、そして病院の月２回の施設総管で、平成29年から1.6倍に急激に増加しているということをお示ししてございます。
　次に、26ページ目でございますけれども、居住場所別の患者さんの状態になります。在宅のほうが、施設よりも要介護度４・５、重い方や、日常生活自立度の高い患者割合が高いという結果でございました。
　27ページ目でございますけれども、居住場所別の訪問診療の理由となる場所、疾患につきまして、高齢者施設等、こうした施設の患者さんにおきましては、訪問診療を行う理由となる疾患が認知症であるという割合が高かったことを示してございます。
　28ページ目は、月当たりの訪問回数、単一建物、患者数ごとの診療時間を示しております。訪問実施回数が多い患者さんでも、単一建物、患者数が多いと、診療時間は短い傾向ということでございます。
　29ページ目でございますけれども、医療機関ごとの在宅患者訪問診療料の算定回数につきまして、特に機能強化型の在宅療養支援診療所・病院で算定回数が突出して高い医療機関が認められているところでございます。
　30ページ目は、医師１人当たりの訪問診療回数を示したものでございます。平均は、上の箱にありますとおり、46.8回ということでございますけれども、一部で、月300回を超える場合も存在するということでございまして、この訪問診療の回数が多いほど、高齢者施設等に訪問診療を行っている割合が高いという傾向でございました。
　31ページ目でございますが、訪問診療が月500件以上の医療機関につきまして、訪問診療の算定回数と頻度の分布を示してございます。患者お一人に、平均月４回以上訪問診療を提供している医療機関が一部存在します。それらの機関は、それ以外の機関と比較しまして、ターミナルケア加算や往診料の算定回数が低い傾向にございました。
　32ページ目でございますけれども、訪問診療が月500件以上の医療機関につきまして、訪問診療の算定回数と、高齢者施設等入居者に訪問診療を行っている割合の分布を示してございます。
　高齢者施設等入居者を中心に、訪問診療を行っている医療機関が多いということで、施設割合80％以上の医療機関は、それ以外の医療機関と比較しまして、ターミナルケア加算や往診料の算定回数は低い傾向にございました。
　次のチャプター「３．往診について」でございます。
　34ページ目でございますけれども、こちらは往診料、それから、往診に関する各種加算の点数の概要でございます。
　35ページ目は、各種加算の算定回数の推移でございます。
　次に、36ページ目でございますが、往診に関する新型コロナウイルス感染症の特例につきまして、現在の取扱いを示してございます。
　37から38ページ目は、往診料及び往診加算の都道府県別の算定回数の推移となってございます。
　39ページ目、それから40ページ目でございますけれども、こちらは在宅療養支援診療所・病院の概要を再度お示ししてございます。
　41ページ目は、医療機関ごとの往診料の算定回数でございまして、特に機能強化型で往診料を多く算定する医療機関があったということをお示ししてございます。
　次に、42ページ目でございますけれども、こちらは在宅患者訪問診療料と往診料の算定回数で、一部医療機関で在宅訪問診療料を算定しないで、往診料を多く算定する医療機関が見られたところとでございます。
　43ページ目では、在宅療養支援診療所等の届出の有無別、往診加算の算定内訳別をお示ししてございますけれども、特に在支病におきまして、夜間や休日の深夜の往診を多く実施していると、そういう加算も多く算定している医療機関が多かったことを御紹介しております。
　44ページ目から45ページ目は、小児に係る往診等の算定状況を示してございまして、46ページ目は、小児における外来受診と往診のレセプトのイメージをお示ししてございます。
　47ページ目以降が、小児の夜間受診における訪問診療の有無別等の分析結果をお示ししてございます。　
訪問診療を実施していない患者さんの往診は、多くが初診であったということでございます。
　48ページ目、小児におけるレセプト請求点数を示してございます。
　全体として外来受診より往診のほうの請求点数が高いこと、そして、往診の中でも訪問診療ありの小児より、訪問診療なしの小児のほうの請求点数が高いといった結果を示してございます。
　ここからがレセプトの分析でございまして、49ページ目から52ページ目までは、小児のレセプト内容の詳細を分析してお示ししてございます。
　主傷病名を御覧いただきますと、49ページでございますが、訪問診療を行っている、要は定期的に診療を行っている小児に関しましては、18トリソミーや脳性麻痺といった主傷病の患者さんが多く、訪問診療を行っていない小児に関しましては、急性上気道炎等が多かったことを示してございます。
　52ページは、処方された薬剤等についてお示ししてございます。
　53ページ目から55ページ目は、15歳以上の患者さんにつきまして、小児と同様に分析をしております。
　ページを進ませていただきます。４つ目の項目でございます。
　56ページ目からでございますけれども「在宅医療における24時間の医療提供体制の確保について」ということでございます。
　57ページ目でございますが、訪問診療の将来推計と、推計の患者数でございますけれども、必要量が2040年にかけて増加し、そして、2040年以降にピークを迎えるということが示されてございます。
　58ページ目でございますが、第８次医療計画の指針に記載のある積極的役割を担う医療機関の御紹介ということでございます。
　次に、59ページ目から61ページ目は、これも先ほど出させていただいたスライドの再掲となりますが、在宅療養支援診療所・病院につきましての施設の推移や届出を行っていない医療機関に、その理由等を示したものでございます。
　次に、62ページ目から64ページ目でございますけれども、在宅療養移行加算につきまして、算定回数等の推移や算定していない理由をお示ししてございます。
　65ページ目でございますけれども、在宅患者訪問診療料の算定回数の地域差について、前回お示しした資料でありまして、前回の中医協で詳細を分析するべきとの御指摘も踏まえましたので、66ページ目から、より詳細な分析をお示ししております。
　67ページ目でございますけれども、在宅療養支援診療所等における在宅患者訪問診療料の算定回数が、全国平均より下回っている都道府県の多くは、在宅医療支援病院におきましても、その訪問診療料の算定回数が少ないという結果であったということでございます。
　次に、５つ目の項目でございます「在宅における緩和ケアについて」ということでございまして、70ページ目からでございますけれども、71ページから72ページ目は、緩和ケアに関する総論的な内容をお示ししてございます。
　73ページ目は、在宅療養支援診療所・病院でない診療所・病院において、急性増悪時等の緊急受入れ先を確保できないことが、悪性腫瘍患者の受入れのできない理由として挙げられていることを紹介してございます。
　74ページ目は、24時間の往診体制を有する在宅療養支援診療所につきまして、１年間の新規がん患者さんの受入れを行っていない診療所は、10％ほどであったというのに対しまして、１年間で一度も在宅看取りを行っていないという医療機関が30％程度であったという報告がありました。こういったことをお示ししてございます。
　75ページ目でございます。
　こちらは、がん患者さんの自宅療養について、継続が困難になった場合に、入院している割合が高いとの報告ありました。こういったことのお示しでございます。
　76ページ目から77ページ目でございます。
　緩和ケア病棟の入院先に関する資料でございます。
　76ページで、病棟種別の在宅患者の受入れ実績がある病棟の割合を示してございまして、在宅医療を受けている末期の悪性腫瘍の患者さんを受け入れている緩和ケア病棟の割合が高いという結果でございました。
　78ページ目に進みます。
　こちらは、緩和ケア病棟の病床数と、在宅医療を受けている患者の入院時の入院先の割合の関係を示してございます。
　79ページ、80ページ目は、在宅がん医療総合診療料の概要を示してございます。
　81ページ目では、在宅がん医療総合診療料の算定回数、そして、在宅医療を受けている悪性腫瘍の患者さんの入院数の関係を示してございます。
　在宅がん医療総合診療料の算定回数が多い都道府県は、在宅医療を受けていらっしゃる悪性腫瘍患者さんの入院数が少ない傾向にあることをお示ししてございます。
　次に、82ページでございますけれども、緊急入院等の患者さんにつきまして、それぞれ入棟先を示してございます。
　83から84ページ目では、緩和ケアの提供を受けている患者さんの緊急入院時に関する診療報酬の項目の紹介でございます。
　次に、85ページ目でございますけれども、こちらは人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン。ここで意思決定支援ということで、これは基本的なスライドでございますけれども、こちらをお示ししてございます。
　次に、86ページ目から87ページ目は、近年のICTの発展に伴いまして、こういうものを用いた情報共有についてのイメージを示すスライドでございます。
　87ページにお示ししますように、人生の最終段階に関する意思決定の情報の共有を行うことで、在宅緩和・ケアを受けている患者さんの急性不安対応目的での入院患者割合等は小さくなることを示してございます。
　次に、６つ目の項目でございます。「在宅における看取りについて」。
　88ページ目以降でございますけれども、89ページ目は、死亡の場所の推移を示してございます。
　いわゆる病院における死亡者数というのが、暫減でございますけれども減ってきておりまして、自宅等における死亡者数の割合が増えてきているということでございます。
　次に、90ページ目から93ページ目は、看取りに関連する診療報酬における評価の概要をお示ししてございます。
　94ページ目から95ページ目は、退院時共同指導料に関する概要をお示ししてございまして、96ページ目は、人生の最終段階について、最期は自宅で看取ってもらいたいと、一方で、それまでの医療・ケアは入院で受けたいと、こういったことを示すアンケートの結果をお示ししてございます。
　97ページ目でございます。
　こちらは、在宅医療を開始する患者さんの余命の見込みについてでございまして、訪問診療を開始する時点で、短い患者さんも一定数いらっしゃるということをお示ししてございます。
　98ページ目では、在宅での看取りを行った患者さんで、入院してすぐ看取りになった患者さんは一定数いらっしゃること。そのような患者さんに対して、退院時共同指導料の算定が少ないということを示してございます。
　99ページ目から100ページ目は、患者さん御本人の望む看取りを行うための切れ目のない医療提供体制について、退院時の共同指導や退院後速やかに訪問診療を実施できる環境整備が必要である点について、イメージと事例でお示ししているものでございます。
　最後の項目でございますけれども「訪問栄養食事指導について」でございます。
　101ページ目からでございます。
　102ページ目に、在宅患者訪栄養食事指導料の概要を示してございます。
　103から106ページでございますけれども、こちらは、在宅で療養されている高齢者におきまして、栄養障害や摂食・嚥下障害が認められる者が多いこと。
　その一方で、訪問栄養食事指導の実施というものは、非常に少ないという状況を、そういう診療報酬項目が算定されていないという状況をお示ししてございます。
　また、105ページには、その理由というものもお示ししているところでございます。
　106ページ目から107ページ目は、令和２年度診療報酬改定におきまして、外部の管理栄養士による栄養食事指導を評価する見直しが行われた際の資料をお示ししてございます。
　108ページ目でございますけれども、こちらは医療保険におきましても介護保険におきましても、自施設の管理栄養士による訪問栄養食事指導が約９割実施されておりますが、外部の管理栄養士さんとの連携によるものが約１割と、これも少ないということをお示ししてございます。
　109ページには、栄養ケア・ステーションと診療所の連携状況、そして課題、アンケート結果を示してございます。
　次に110ページですが、こちらは第８次医療計画における記載でございます。
　訪問栄養食事指導を充実させるために、管理栄養士が配置されている在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所、栄養ケア・ステーション等の活用も含めた体制整備を行うことが求められているところでございます。
　111ページでございますけれども、こちらは、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院に係る基本的な考え方を改めてお示しするものでございます。
　112ページ目から115ページ目が、課題と論点でございます。
　課題につきましては、今まで御説明して参ったことを要約してございます。
　また、論点は最後の115ページ目でございますけれども、先ほどのそれぞれの項目「患者の特性に応じた訪問診療の提供について」「往診について」「在宅医療における24時間の医療提供体制の確保について」「在宅における緩和ケアについて」「在宅における看取りについて」「訪問栄養食事指導について」ということで、それぞれの項目について、ここに記載のような論点をお示ししているところでございます。
　駆け足で失礼しました。御説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問がございましたら、よろしくお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　115ページの論点に沿って、コメントをいたします。
　論点の１つ目「患者の特性に応じた訪問診療の提供について」です。
　１つ目の○の包括的支援加算については、16ページで示されているとおり、要介護度や日常生活自立度に応じて、診療時間が長くなっている傾向が見られています。
　現在の包括的支援加算の対象患者には、様々な特性の患者さんが入っており、その特性に応じた診療内容について十分に評価できているか、丁寧に見ていく必要があります。
　資料で示されているように、患者の状態による評価として、介護度のみに加え、医療の視点も勘案して、もう少し細かい分析をしてみると違った側面も見えてくるのではないかと思います。
　２つ目の○の頻回訪問加算については、対象患者のほとんどが悪性腫瘍以外の患者であることや、この加算が新設された際に、症状が重度化して診療頻度が増加した場合の評価を考えるべきといった議論があったことを踏まえれば、悪性腫瘍以外の患者のうち、現在の算定要件では評価し切れていない症状が重度化して、診療頻度が増加した場合として、どのようなケースがあるのかといった視点があり得ると思います。
　３つ目の○の在医総管、施設総管の実施状況については、診療の効率性に加え、提供されている医療の内容や質にも着目する必要があると思われます。
　例えば、人口が減少している地域では、高齢者の集住化が進められており、訪問診療の算定回数が多くなるのは必然である場合もあります。
　また、１回当たりの訪問時間が短くても、チームで在宅に対応しており、訪問看護ステーションあるいは施設の職員がフォローして、医師の診察時間を効率化している場合も多々あります。
　さらに、ターミナルケア加算については、患者さんやその御家族の意向等によって算定が左右されます。在宅医療の質を担保することは重要ですが、これらの算定のみが必ずしも適切なパラメーターではないというのが現場の感覚です。
　このような現場の実態を踏まえた上で、どのような評価軸が適切か議論していくことが必要です。
　また、今回は在支診・在支病に着目した分析をされていますが、在宅専門診療所と、それ以外でも傾向が違うと思いますので、後日データを提出していただきたいと思います。
　続いて、論点の２つ目「往診について」です。
　２つ目の○に、訪問診療を行っている患者に対する往診と、訪問診療を行っていない患者に対する往診の特性の違いを踏まえた往診料の在り方について、どのように考えるかと記載されておりますが、患者個人の状態によって、様々な背景があることが自然です。
　したがって、訪問診療が入っている患者さんと、そうではない患者さんを一律に区別することが、現場の視点で見たときに、果たしてなじむかどうか、議論が必要です。
　一方、往診を行う施設単位でその機能を見たときに、訪問診療を行っているかという指定に加え、在医総管、施設総管をどの程度行っているかという視点も併せて検討することも、別の切り口として検討してはどうかと提案いたします。
　３つ目の論点の24時間の医療提供体制の確保については、在宅療養移行加算が、まだ十分に機能していないことが課題と考えます。
　その原因は、24時間の往診体制は必要要件ではないものの、24時間連絡体制を取る必要があるとされており、在支診ではない診療所にとっては、依然として敷居が高いことや、連携する医療機関に診療報酬上のメリットがない点にあるというのが現場の実態です。
　そうした点を改善することが、今後増加する在宅医療への対応として重要であると考えます。
　その際、前回の改定でも機能強化型在支診・在支病の要件に入った項目、市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所等と連携することや、地域において24時間体制での在宅医療の提供に関わる積極的役割を担うことが望ましいという項目や、機能強化型在支病の要件に入った項目、在宅療養支援診療所等からの要請により、患者の受入れを行う病床を常に確保していること及び在宅支援診療所等からの要請により、患者の緊急受入れを行った実績という項目について、取組の実態を見ていくことで、さらに強化していくべき内容が見えてくるのではないかと思います。
　４つ目の論点の「在宅における緩和ケアについて」。
　ICTを活用した連携を進めるのは、患者さんや、その御家族の御希望に寄り添うという意味でも、多忙な現場の負担を軽減させるという意味でもよいことであると考えます。
　実際に全国各地のICTによる地域医療連携ネットワークにおいては、医療・介護の多職種連携が大きな役割を占めており、多職種間のデータの共有に加え、コミュニケーションも活発に行われています。
　その結果、在宅における緩和ケアにおいても、有用な活用例が多くあるとお聞きしております。
　また、今回は論点にされておりませんが、在宅における緩和ケアとしては、呼吸不全や心不全といった、がん患者さん以外の疼痛ケアの在り方についても、今後検討していくべきであると考えます。
　５つ目の論点「在宅における看取りについて」は、入院から在宅に移行する際に、入院医療機関と在宅担当の医療機関との連携が進むよう、退院時共同指導の在り方を検討することも重要ですが、がん末期の患者さんなどでは、退院後、状態の急変により、短期間での看取りとなることもあります。
　そのため、在宅ターミナルケア加算の算定要件である死亡日前14日以内に２回以上の往診または訪問診療を行うことができない場合もあります。この問題については、前回改定に向けた議論でも取り上げられておりましたが、今回も検討が必要であると考えます。
　また、この問題に関しても、先ほど述べたICTによる連携が大変有用であると考えます。
　実際に入院していた病院、在宅、さらに状態が悪化した場合の入院予定の病院のスタッフが、一緒にICT連携を行うことで、まさに切れ目のない医療提供を可能にしている例もございますし、それが患者、御家族の安心にもつながっているとお聞きしております。
　最後、６つ目の論点「訪問栄養食事指導について」は、論点にあるとおり、在宅療養支援診療所・病院の役割や、都道府県栄養ケア・ステーションとの連携の在り方について検討していくことも重要ですが、在宅での栄養管理、食事指導については、介護の占める割合が高いと思いますので、介護の対応とセットで議論していくことが、同時改定に向けた検討の仕方として重要であると考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　ありがとうございます。
　資料に沿って、幾つか意見を述べさせていただきます。
　まず、16ページに「要介護度別患者比率」というのが中ほどに出ております。ｎが少ないので全体像を正確に表しているとは思えませんが、また、資料にはございませんが、平成24年の在宅患者訪問診療料の件数は、国の資料では43万9833件となっております。仮に今の43万9833件に、平成24年の要介護４と５の割合を掛け算しますと、約26万件になります。
　R4の件数、95万7658件に、同じく要介護４と５の割合を、R4の４と５の割合を掛け合わせますと、41万件となっておりまして、この数に基づくと、1.57倍に増加しています。
　ちなみに、平成24年からR4にかけての要介護４プラス５の要介護認定者の数の増加は1.15倍にとどまっていますので、したがいまして、重度者への対応も含めて、幅広く在宅医療の対応が強化されていると考えております。
　引き続き、重度者や看取りに対応する在宅医療を推進すべきと考えております。
　続きまして、17ページに、こちらもｎが少ないので評価し難いわけですけれども、要介護度が上がるにつれて診療時間は長くなる傾向がある一方で、認知症は自立が最も長く、一定の傾向はあまり見られないような感じとなっております。
　診療時間は、ばらつきが多く、患者さんの状態、治療方針の変更の有無、本人、家族への説明と同意、ドクターの経験等によって変動するものであって、必ずしも診療の質と相関するものではないと思っております。
　続きまして、24ページでございます。
　こちらに施設総管について、機能強化型在支診・在支病による算定が、平成29年からR4において1.6倍と示されております。
　12ページ、13ページには、集合住宅の厳格な減算が示されておりますが、そういった設定にもかかわらず、増加しているということは、我が国の人口減少社会における、超高齢化の状況における医療提供体制としては、ごく自然な傾向ではないかと考えています。
　続きまして、42ページでございます。
　往診料の算定回数に対しまして、訪問診療の算定回数が少ない医療機関が一定数存在することにつきまして、かかりつけ医のあるべき在宅医療としましては、長年診ている患者さんが通院できなくなって在宅医療に切り替えて、訪問診療で日常的に医療を支え、急変時等には往診で対応することが望ましいと考えています。
　また、例えば、内科医が訪問診療や在医総管、施設総管を算定する場合に、他の診療科の医師が往診のみをするケースもあり得ることは、留意しておく必要があると思います。
　いずれにしましても、地域に根差して、地域に責任を持って住民の命を守る在宅医療の在り方が重要と思います。
　続きまして、67ページに在支診・在支病による訪問診療の算定が、ともに少ない分布が示されておりますけれども、これらの少ない地域においては、介護保険施設で在宅医療を賄っておりまして、地方都市や人口過疎部では共通の傾向でありますので、地域の実情に応じて提供体制、提供量というものは検討すべきことだと思います。
　また、看取りにつきましては、本人の意思の尊重が極めて重要であるわけですけれども、死が近づくにつれまして、本人、家族の気持ちの揺れ幅が大きくなるため、度重なる頻回の話し合いを行うことが大切であります。
　最期の死の場所につきましては、死に場所よりも死に方のほうが重要であって、自宅のみならず、病院を希望する方も一定数いらっしゃって、最期の場所がどこであっても、死の瞬間まで尊厳が守られることが最も重要であります。患者さんの願いをかなえる在宅医療の推進を期待しております。
　在宅医療の提供体制につきましては、医師の在宅医療への参入の最大のハードルは、24時間365日１人で対応することが困難と感じていることであります。これは当然のことでありますが、１人で24時間365日対応することは、システムとはなりません。例えば、同じ地域の在支病等の中小病院や、有床診と在宅医が、日頃から定期的な症例カンファレンス等のミーティングを行うことによって、在宅医が不在時等の対応できないときに、中小病院等が対応をカバーするバックアップ体制が構築できると考えます。
　患者さんの医療提供に支障のない、こういった仕組みを報酬で評価し、推進していくことも検討の課題かと思っております。
　最後に、訪問栄養指導につきまして、介護保険の居宅療養管理指導とともに重要性が高まっております。
　リハビリテーション、栄養、口腔の一体的取組が推奨されておりまして、在宅での多職種協働の仕組みが検討課題であります。
　リハビリ専門職は地域にかなり供給されている一方で、管理栄養士はニーズに対して不足しております。したがいまして、医療機関や老健等の余力のある施設からの派遣による支援も検討すべきではないかと思います。
　一体的取組においては、歯科診療機会の確保あるいは歯科衛生士との連携の仕組みもシステム化していく方向が必要かと思います。
　あわせまして、潜在的な低栄養の要介護者も多く、ニーズの把握のためのスクリーニングも充実していくべきと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　在宅医療についての発言をさせていただきます。
　在宅に関する資料が提示されていますが、どのような医療においても医薬品の提供、薬学管理は不可欠なもので、2040年以降に向けた各地域における医療提供体制と医薬品提供体制の整備を併せて考えることが必要です。
　日本薬剤師会でも、多職種との連携を前提とした医療計画に連動した地域レベルでの医薬品提供体制の構築を目指しています。
　特に在宅における緩和ケアにおいては、医療用麻薬の使用は不可欠で、第８次医療計画においても、麻薬調剤や無菌調剤等の高度な薬学管理が可能な薬局の整備を進めていくこととなっています。
　自宅や施設など、患者さんの望む場所での医療が過不足なく提供できるよう、休日夜間を含めた緊急対応なども含めて、医師を中心とした多職種連携の下で対応できるよう検討することが必要で、薬局における在宅訪問についても、今後の在宅の中で検討していただけるようお願いします。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　まず、総論として在宅医療につきましては、今後、需要がさらに拡大していくことを踏まえますと、そうしたニーズ、すなわち量をどう満たしていくかとともに、そのサービスについて質が確保、担保されることは言うまでもありませんけれども、検討の際には、医療の支え手が限られていること、今後減少が見込まれることも踏まえまして、これまで以上に効率化の視点も意識しなくてはならないことを、まず強調させていただきたいと思います。
　それでは、115ページの論点に沿ってコメントをさせていただきます。
　まず、１点目の患者の特性に応じた訪問診療の提供のうち、包括的支援加算と頻回訪問加算については、対象患者の重点化が必要だと考えております。
　特に頻回訪問加算については、20ページの円グラフにありますように、悪性腫瘍以外の算定割合が非常に高く、重症化した場合の評価であるにもかかわらず、長期に連続で算定されている実態を踏まえますと、適正化の視点で対応を検討すべきと考えます。
　また、30ページ、31ページを拝見しますと、訪問診療をかなり多く実施している医療機関があることや、施設の患者を多く見ている医療機関でターミナルケア加算が少ないことが分かります。
　効率的に訪問診療を実施している実態を踏まえますと、ここにおいても適正化すべきという観点が必要かと思います。
　続きまして、往診に移りますが、49ページ以降を見ますと、訪問診療のありなしで、主傷病名や医療内容に違いがあることが分かります。
　往診は、主に緊急時に外来を受診できない患者などが念頭に置かれたものであることを考えますと、必ずしも実態が合っていないように思いますので、本来想定している患者が困らないようにすることを考慮しつつ、診療報酬上の対応を図っていくべきです。
　続きまして、24時間の医療提供体制の確保についてでございますけれども、医療法の改正もございまして、今後議論を深めてまいりますかかりつけ医機能として、極めて重要な要素ですので、安易に在支診・在支病の要件緩和をして対応していくということには賛成しかねます。
　在支診・在支病には、しっかりと求められている役割を果たしていくことが重要だと考えております。
　一方で、今後増え続けていくニーズに対応していくためには、在支診・在支病だけで対応できないことは十分に理解ができますので、在支病以外の医療機関との連携の中で、患者にとって安全・安心な体制をどう構築していくかが課題だと考えております。
　前回改定でこれを推進するために新設した、在宅療養移行加算が62ページに記載がございますけれども、さらに強化するということよりも、まず実態を把握していただきたいということが重要だと思っております。
　続きまして、在宅における緩和ケアでございますが、資料の73ページを見ますと、受入れ先が十分に確保できず、在支診・在支病ではない医療機関が末期の悪性腫瘍患者を受け入れていないことから、患者ニーズに対して十分ではないことが分かります。ICTの活用も踏まえて対応していくことも重要な課題ではないかと認識しております。
　次に、在宅における看取りでございますが、これも患者のニーズに応えられているかが重要な視点であると考えております。
　これまでも診療報酬上で充実を図ってきた経緯を踏まえますと、診療報酬上自体に課題があるのか、提供体制そのものに課題があるのかは、しっかりと見極める必要があると考えます。
　最後に訪問栄養食事指導についてでございますが、109ページの栄養ケア・ステーションの活用が不十分な状況が分かりますので、まずは周知を図ることが不可欠ですが、ケア・ステーションだけでは絶対数が少ないことが分かりますので、管理栄養士がいる在支病・在支診が他の医療機関をサポートすることもあり得るのではないかと考えております。
　また、この訪問栄養食事指導が医師の判断で必要と認めたものに対して実施されるとのことですけれども、公的医療財源で給付するものとしては、もう少しどういった場合に指導が必要となるのか、運用の明確化を図っていくことも重要なポイントだと考えております。
　私からは以上になります。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　末松委員、お手が挙がっておりますので、お願いいたします。
○末松委員
　ありがとうございます。
　私からは115ページ、論点の最初の患者の特性に応じた訪問診療の提供について、少し意見をさせてください。
　地域包括ケアの推進、また、地域医療体制の構築において、在宅医療に係る体制の在り方は大変重要な観点であると考えております。
　特に高齢者の場合、患者の状態により、医療と介護の連携が非常に重要となるため、基礎自治体においては、医療、介護、福祉等の関連職種が連携し、在宅医療ケアシステムの構築が急務となっております。
　令和６年度はトリプル改定でありますことも踏まえ、特に医療・介護連携の観点から、体制構築を促進し、効果的な運用につながる評価が必要と考えます。
　医療費がますます増大する中、令和４年度の診療報酬改定の効果の検証をさらに重ね、評価の充実が望ましい点などを明らかにしていただきたいと考えております。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　次に、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　私からは、115ページの１番目の論点について一点、それから質問が一点ございます。
　在宅医療は、住み慣れた生活の場で安心して医療を受けるものであり、地域包括ケアシステムにとって不可欠ということは、前回の在宅（その１）の議論でも発言をさせていただきました。
　在宅医療の医療資源は地域差もあると思われますが、とりわけ在宅医療を必要とする患者、国民が困らないような在宅医療の提供と、メリハリのある診療報酬が必要と考えます。
　次に一点質問です。
　31ページの枠囲み１つ目の〇で、訪問診療の頻度が平均月４回を超える医療機関が一定数存在したとありますが、頻度が高い患者の疾患等について、何か分析等をされていれば教えてください。
　現時点で詳細が不明であれば、後日でよいので教えていただければと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　今、佐保委員から御質問がありましたが、事務局、お答えしていただけますでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　御質問ありがとうございました。
　31ページの頻回の訪問診療患者さんの属性ということでございましたけれども、申し訳ございません、今、手元にはその分析がございません。NDBデータでございますので、どういったお示しの仕方が分かりいいか等も含めて、少し検討させていただいて、次回以降、また、お示しをさせていただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　佐保委員、よろしいですか。ありがとうございます。
　ほかは、いかがでしょうか。
　高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　人生の最終段階における看取りを希望する場所について説明がありましたが、その際に、患者の意思決定への支援は非常に重要と考えております。
　また、在宅における看取りの状況について、訪問診療の提供のない看取りのうち、14日以内の入院歴のあった患者の中で、退院時共同指導料の算定を受けている患者は1.6％と非常に少ない割合と説明がありました。
　その理由については、詳しくは分かりませんが、重要なことは入院先医療機関と、在宅で看取りを行う医療機関の連携を強化すること、また、入院先医療機関と訪問診療を行う医療機関の連携を強化することが非常に重要と考えております。
　また、在宅診療の算定の多い都道府県では、在宅医療を提供している悪性腫瘍の患者の入院数が少ないという結果が出ているとの説明がありました。このことについても、今後も患者が希望する医療を受けられるようつなげることが非常に重要と考えます。
　以上です。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　長島委員、お手が挙がっております、お願いします。
○長島委員
　先ほど１号側委員から適正化が必要であるという御意見がございました。まさに適正化は必要でありますが、そのときに最も重要なことは、何をもって適正というのか、何をもって適正だと評価するのかということでございます。それをなくして適正化はあり得ないということでございます。
　それで、本日、御提供いただいた資料に関しては、先ほど、私や江澤委員が様々指摘したように、やはりＡかＢかという単純な二分法では抜け落ちてしまう様々な多様性あるいは変化の必然性があるということで、そこのところは、やはり、実態を踏まえた上で多角的な検討、評価軸が重要かと思います。
　その上で、何をもって適正であり、何をもって適正と評価するのか、そして、それが国民、患者の皆様の幸福に本当につながるのかという視点で考えるべきかと思っております。
　私から以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私からは、まず、在宅医療そのものについて、少し大きな話をさせていただきたいと思います。
　先ほどお示しいただいた資料にもありますように、入院はこれから地域によって増えるところ、減るところがあります。外来はどんどん減っていく一方で全国で減っていく。
　一方で在宅医療というのはこれから全国どこでも増えていく、2040年に向かってピークを迎える非常に大事な医療。これは規模感も含めて大事な医療になると思うので、本当におっしゃるように、効率化も大事ですし、しかし支援も大事だということになるかと思います。
　在宅医療というのは地域医療の原点だと思いますし、もともと介護保険も地域が原点になる。それで介護保険の保険者というのは市町村になったという経緯があります。在宅医療も基本は地域ということを念頭に置かなくてはいけない。
　その中で、普通であれば外来に通えなくなって在宅に移行する。そうしたら、かかりつけの先生がそこに行くという、これが在宅医療の原点だと私は思っています。
　ただし、そこが原点とは言いながらもできない。（事もある）地方で言えば、本当に過疎で医療機関もないところにどうするのか、あるいは夜間、24時間連携ができない、１人診療所だけではカバーできないところをどうするか、こういうところを組み合わせてやっていく。そこの一番いい例が、今回コロナ禍で、本来、在宅医療ではなくてもいいけれども、受診できない方が往診でコロナを診ていただく、それは、規模が大きな在宅事業所がそこに展開した、これは一定の役割はあったかと思います。
　ただ、それが全て、今後のコロナが平時に収まった段階で、便利だから、家にいるから、外来に行くのが面倒くさいから、緊急で来てよということを往診で全て賄うことが、もしまかり通れば、これは医療財政も逼迫してしまう。ここは、やはりある程度の歯止めが必要ではないか。
　そういう組み合わせも必要だし、歯止めも必要だということを、今後の方向性を考えながら、いろいろな角度について落とし込まないと、一方だけ見ていると、一方を落としてしまうということがある。特に介護保険と同じで在宅医療というのは地域差が非常にあります。
　先ほど、どこかの資料でありましたけれども、都道府県ごとに対人口比で割れても、在宅医療、在支診・在支病が多いところ、少ないところがあります。これは、なぜ少ないかというと、行こうにも行けない、都会は在宅医療が非常に発展しやすいのです。自転車でぐるっと回って採算を取れる、訪問診療の数を稼げるところがあります。施設総管が入れば、なお、そういうことになりますね。
　だから、この辺の効率性をどう見るか、地方の非効率性をどう見るか、両方とも必要だと思うのです。その落としどころは、非常にさじ加減が難しいかもしれませんけれども、避けては通れないところだと思います。そういうことを考えながら、いろいろな効率化も含めてやっていただきたいなというのが、総論的な私の考え方です。
　その中で、少し各論をお話しさせていただきますと、まず、訪問診療と往診の関係です。やはりそういう観点で考えれば、往診がほとんどで、訪問診療がないというのは、少し原理原則から考えると違うかなと思いますので、ここは何らかの歯止めが、場合によっては必要。
　ただし、先ほど言ったように緊急往診ができないような状況のところもあります。そこに何らかの形で、そのときだけ行く。普通の医療で言えば、急性期病院と慢性期病院の関係もあるかもしれない、在宅でも、救急車で運ばれることではないけれども緊急往診が必要なところがあるかもしれない。そのサービスを残しながら、でも一般には違うというところは、必要かなと思います。
　あと、在支診・在支病、あるいは一般の往診だけやっているところと、病院との関係ですけれども、これも先ほど言ったように、午後から往診、基本私は、日本医師会がおっしゃっているように、午前中に外来をやって、今後は通えなくなった方に往診を行く。それで、24時間で一応連絡が取れる。でも、土日、急に困ったときに、土日はいないからどうしようとか、そういうときには在支診・在支病と連携を取って、そして在支病にもメリットがある形の連携を取れるような体制をつくっていただいて、面で在宅を支える、こういう考え方が必要ではないかと思っています。
　それから、在宅の看取りが少ない、特に一定数、病院からがんの末期で在宅に帰って、結局、訪問診療、往診等を使わずに亡くなってしまう方が一定数いるということですけれども、これに関しては、私は、がんを結構やっているほうなのですけれども、伴走期間が必要です。在宅をやっているときに、急に渡されて、１週間後に亡くなるということに対しては、訪看も訪問診療も入れないし、入ったとしても信頼関係ができなくて、なかなかうまくいかない、やはり辛くなったから病院に戻してと言われて、戻ってそこで看取ってしまうことがあるのです。
　ただ、やはり最低でも３か月ぐらいの伴走期間がないと。いわゆる治療をやっている病院と在宅医療やっているところの医療機関が伴走すること、これは、最初は月に１回でもいいです、２回でもいいです、訪問看護が入って、24時間の連携が取れて、緊急のときには入りますよということの連携を取って、でも、一方で病院では、がんの治療を続けながら、緩和ケアも同時に行っていく、そういう伴走があって最終的に、もう病院に通えなくなったから、では、在宅のほうに切り替えますということで、そこで週１、週２、週３、そして看取るという、こういう段階の期間が一定程度ないと、患者さんと医療機関の、いわゆる信頼関係をつくるまでに看取らなければいけなくなってしまう。これが病院へ戻してしまって、医療費もそこで食ってしまうということがあると思うので、そういう伴走を少しお互いに認めるようなきっかけが何かできないかなと常々感じています。
　病院の先生は、最後まで治療したいということで、どうしても抱えこんでしまうところがあって、そこを少し伴走することがオーケーということが、何か仕掛けができるといいかなと思っていますので、それは私の個人的な意見かもしれません。
　それから、ICTを使ってこれをやることが、私は、ICTはいいと思いますけれども、在宅で看取るということを考えると、ICTだけでは絶対無理です。やはりどこかで対面で連携をすることがないと、この信頼関係はできない。やはりそこは対面を原則としつつ、ICTを使うということが必要ではないかと思います。
　最後、栄養管理指導に関しては、私、ここで言ったのか忘れましたけれども、栄養ケア・ステーションは全国でできているのですけれども、結局、管理栄養士を持っていない診療所から、栄養ケア・ステーションを利用しようと思うと、そこで、まず、雇用契約を結んで、そこからいった形で報酬を請求しないとできない体制に、たしかなっていると思うのです。
　これをもう少しできるような体制にしないと、なかなか栄養ケア・ステーションで人が配置されても、診療所との関係、どこで診療報酬請求をするかというと、どうもそういう契約がないとできないということを私は伺い、これは正確ではないのですけれども、そういうことをお聞きしているので、この辺をもう少しシステムとして、自由にできるような体制をすると、診療所でも訪問栄養指導等の処方を出せることになると思うので、検討していただければいいかなと思っています。
　以上、少し長くなりましたけれども、私が、今の在宅に関する現場の感覚としての意見を言わせていただきました。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　在宅における多職種連携のICT活用について、栃木県のほうで長く経験しておりますので、少し追加させていただきます。
　栃木県で最初から言っていたのは、全ては顔の見える関係が基本であると、その基盤の上にICTを活用して初めてうまく使えるのだと。顔の見える関係のないところにICTを使っても、うまくいきませんと常々申しております。まず顔の見える関係をしっかりつくった上で、これは多職種間も当然、患者間も全く同じことです。その上で使うと非常にうまくいく。信頼関係のないところにやってもうまくいきません。これは私の経験でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、お二人の手が挙がっております。最初に、島委員、お願いいたします。
○島委員　私からは一点だけですが、この往診について、往診というのは昔からある制度ですけれども、患者、家族からの求めに応じてと、まさにかかりつけ医機能ということだろうと思いますが、現実問題として、患者さんのおうちに行って、非常に重篤なので、ここで救急車を呼ぶというケースがあると思います。
　最初から御家族が救急車を要請するというケースも当然あると思いますので、この辺の切り分けが、患者さんや御家族に委ねられているというのが、きちんと、今、整理されていないのではないかという気がしますが、その辺のデータがあれば、また、いつか示していただけると助かります。よろしくお願いします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　今、データの御依頼がありましたので、事務局で御検討をお願いいたします。
　それでは、茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　ありがとうございます。
　在宅医療を重要視するということは、当然これからを考えて必要なことであるのですが、やはり忘れてはならないのは、今、池端先生が言われましたように、通院できる患者さんは、できるだけ最後まで通院していただくという取組が一番大事で、かかりつけ医はそこを一生懸命考えているのですけれども、なかなか患者さんが、コロナなどがありまして、自宅から出なくなったりすると、フレイルで動けなくなる。それで通院ができなくなるということで、そういうときに、すぐに多職種連携が入るということと、かかりつけ医機能の中でそこを重要視していただくと、あくまでも通院できる患者さんに、最後まで引っ張っていくということが重要であろうと思うのです。
　少し動けないからといって通院をやめさせるということは、これはあってはならないことでありますので、できるだけ外来で、そこをしっかりとかかりつけ医が診ていくことも重要であろうと、その辺の考慮も必要かと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　今、茂松委員のほうから、通院できる範囲ではということがありましたけれども、我々保険者のほうも正しい医療のかかり方という観点で、安易に往診を使うということは、決して望ましいと思っておりません。特に今いろいろな形で負担が少ない方が、どうしてもそういう傾向がありますので、それについて、我々も啓発を図っており、気持ちは一緒だと思いますので、また、よろしくお願いと思います。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　一点、質問を言い忘れましたので、すみません。細かいことです。27ページの高齢者施設に行っている患者の疾患ということで、認知症が52.9％、非常に高いというのが出ています。
　この疾患というのは、主病名を入れた疾患、それとも病名を羅列した中で、高齢者がこれだけあったのか、もし、これが訪問診療の主病名として高齢者施設が、この認知症のために訪問診療に行っているということが52％だと、少し私自身は違和感を感じるのですが、それはいかがでしょうか。
○小塩会長
　事務局、今の池端委員の御質問に対して、お答えできますでしょうか。
○眞鍋医療課長
　ありがとうございます。
　27ページの訪問診療を行っている患者さんの疾患というところでございますけれども、調査自体は複数回答でございまして、それを集計したものです。ですから、主であるかどうかというのは、ここでは分からないということになります。
○池端委員
　了解しました。
○小塩会長
　ほかに御質問等ございますでしょうか。
　飯塚委員、お願いします。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　２号側から現場の状況をいろいろ教えていただきまして、どうもありがとうございました。
　少し追加で、もしよろしければ教えていただきたいのですけれども、例えば、24時間対応が１人でできないというお話がありまして、まさしくそうなのだなということで、これまでも、いろいろ対応を考えてきていると思うのですが、１つ可能性としては、例えば、複数の医療機関、24時間で１人はできないけれども、複数が連携をして、そういう医療機関同士がやるという方向も当然考えられると思うのですけれども、そのような方向性はないのか、どれぐらいあるのかといったところ。
　もう一点は、対応としまして、もう今議論がありましたけれども、専門的に在宅医療を行っているようなところと、積極的に苦しいところを提携するという方向性もあるかと思いますが、それも少し御議論があったかと思いますが、なぜその辺が非常に難しいのか、もう一度教えていただけたらと思いました。
○小塩会長
　今、飯塚委員から御質問がありましたけれども、もし可能でしたら、御回答を２号側の委員からお願いしたいのですけれども、よろしいでしょうか。
○長島委員
　長島でございます。
　最初にコメントで述べさせていただきましたけれども、24時間医療提供体制の確保について課題となっているのは、やはり、24時間往診体制が必要要件ではなくて、24時間連絡体制を取る必要とされたけれども、それでも在支診ではない診療所について、依然として敷居が高いのだということと、一方、連携する医療機関側に診療報酬上のメリットがないという、この２つが１つのハードルになっているのではないかということで、そういうことで言うと、前回の機能強化型在支診・在支病のところで、しっかりと在支診以外の診療所とも連携することとか、24時間体制の在宅医療の提供に積極的役割を担うことなど、あるいは在支診の要請により患者の受入れの行う病床を常に確保することとか、要請による患者の緊急受入れといった実績というのが入っていますので、これをしっかりと実現していただく。あるいは、そこのところをしっかりと評価していただくということかと思います。
　また、１人だけでは、当然、24時間365日は大変なので、やはり地域で面として連携する形で対応するということでは、先ほど御指摘のような複数のところでというのも１つの考え方だと思いますけれども、もう一つ、専門のというところで、これはやはり地域医療が決して混乱したり、支障を来さないという意味で、地域におけるところの連携があくまでも前提になるだろうとは考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　ありがとうございます。
　今、若手の医師の中で、そういう訪問診療をチームでしていくという試みが非常に多くなってきております。それは、みんな医師会員でございます。
　そういう方々が、例えば高齢になって、かかりつけ医で往診ができないときに、そのチームと連携を組んで往診に入れるといったことが、今後、恐らく進んでくると思っていますし、医師会としましても、そういう取組を重要視していきたいということで、今、そのチームも、恐らく全国で二十幾つの都道府県に広がってきているということを聞いておりますので、そういうところが、恐らくもう少し出てくると、もっと連携が取れるのではないかなと思っております。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員　今の飯塚委員の質問、私自身も経験していることを少しお話ししたいと思います。
　今、茂松委員もおっしゃったように、各都道府県でもかなりそういうチームができつつあるし、システムとしては結構できています。いわゆるグループ診療になったり、あるいは主治医、副主治医制ということ、当県もそれをやっている地域が幾つかありますけれども、実際に、それが動いているかというと、あまりきちんと動いていない。なぜかというと、在宅の場合は特に、患者さんと医師の関係は一対一なのです。本当に看取りのときに、自分が行かなくて別の方が行くということに対しては、医師側も少し抵抗があるし、患者さん側も抵抗があるという現実があって、本当に仲よしで、飲み友達のグループ医師などは非常にうまくいっています。
　それが少し時間がかかってもうまくいっているところもある。長崎のネットワークのように非常にうまくいっているところもありますので、私もそこはしていかなくてはいけないのではないかと思っています。
　それから、いわゆる専門にやっているところとか、定義は別としてメガ在宅と呼んでいるところとの連携はどうかという御質問だったと思いますけれども、そこはそこで、それをする場合には在医総管なりをきちんと取らせてくれということを言ってきます。そうすると、そこが主になってということになるので、緊急で夜間だけ行きますよということは、なかなか難しいところがあります。個人のかかりつけ医の先生の往診と、往診専門のところとの連携がうまくいくようでいかないのが現状だと思います。
　何かシステムを少し変えれば、うまくいく可能性はあると思いますので、現状はそういうことだということを御理解いただければと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問、御意見等ございますか。
　江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
　手短に申し上げます。全国各地の医師会からの事例報告で、今、池端委員がおっしゃったように、主治医、副主治医制でうまく回っているところ、あるいは前段で申し上げました在支病とか中小病院と連携してカバーしてやっているところ、これはシステムがございまして、やはり主治医というのは、ターミナル期とか、絶対に思いを込めて長年診てきた患者さんですから赴きたいわけですけれども、一方で、どうしても不在のときとか、期間がありますので、そういったところをカバーし合うという好事例は、大分蓄積してきています。
　この背景は、平成23年度から医政局で在宅医療の運営拠点事業、そして27年度から老健局に移って在宅医療・介護連携推進事業が継続的に全国の市町村で行われていて、こういったことも背景に、いい方向に進んでいると思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　非常にたくさんの御質問、御意見を頂戴いたしました。ほかには特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりとさせていただきます。
　今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見を踏まえて対応していただくようにお願いいたします。よろしくお願いします。
　続きまして「DPC対象病院の合併に係る報告について」を議題といたします。本件は報告事項です。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、DPC対象病院の合併に係る報告について、資料総－３を用いまして御説明をさせていただきます。
　１、概要にも記載してございますように、DPC対象病院に合併の予定があり、合併後もDPC制度への継続参加を希望する場合には、DPC制度への継続参加の可否について、医療課において確認をし、その結果について御報告を行うことをしてございます。
　基本的な考え方は、資料の参考におつけしてございます。適宜御参照いただければと思います。
　今回、資料の２ポツの合併事例にございます、医誠会病院及び城東中央病院につきまして、10月１日に合併し、医誠会国際総合病院として、合併後もDPC/PDPS制度に継続参加するということでございますので、御報告をさせていただきます。
　御説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　茂松委員、御質問ですか。
○茂松委員
　御報告ありがとうございました。
　これにつきましては、大阪でも特に地域医療構想調整会議、また、大阪府医療審議会というところで議論をされまして、そういうところの意向がなかなか尊重もされなかったということでございますので、その辺は今後も考えていただければいいかなと思っております。了承はいたしますので、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいでしょうか、コメント、質問等ございますでしょうか。
　それでは、特に御質問はほかにございませんようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。