2023年７月５日　中央社会保険医療協議会　総会　第548回議事録

○小塩会長
　ただいまより、第548回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　薬価専門部会と同様、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、末松委員と羽田専門委員が御欠席です。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　最初に「再生医療等製品の医療保険上の取扱いについて」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○安川薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　資料総－１を御覧ください。
　再生医療等製品の価格につきましては、承認されたものを個別の製品の特性を踏まえて、医薬品の例により対応するか、医療機器の例により対応するかを判断することとしております。
　本年６月26日付で再生医療等製品ルクスターナ注が薬事承認され、保険収載を希望する旨の申出がなされております。
　２ページ目を御覧ください。
　類別は遺伝子治療用製品（ウイルスベクター製品）でございます。
　形状、成分、分量等につきましては、ヒトRPE65タンパク質を発現する遺伝子組換えアデノ随伴ウイルス指向性とする再生医療等製品でございます。
　一番下を御覧ください。医療保険上の取扱い（案）でございます。
　下線を引いているところございますけれども、発現するRPE65タンパク質が作用を発揮すること、また、本品は網膜下に注射して投与する点も医薬品のような投与法であることから、医薬品の例により対応することでいかがかというものでございます。
　説明は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。特に御質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　続きまして「医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
　本日は、医療保険材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。小澤委員長より、御説明をお願いいたします。
○小澤委員長
　小澤でございます。
　それでは、説明いたします。
　中医協総－２－１の資料を御覧ください。
　今回の医療機器の保険適用は、C1が２製品、１区分。C2が1製品、1区分です。
　２ページ目を御覧ください。
　販売名は、INDIGO システムです。
　６ページ目の製品概要を御覧ください。
　本品は、急性下肢動脈閉塞症、急性上腸間膜動脈閉塞症または重症な急性深部静脈血栓症において、速やかな治療が必要であり、外科的血栓摘除の実施が困難または実施しても有効な治療効果が得られないと予想される患者を対象として、血流の再開を図るために使用することを目的とした血栓除去デバイスです。
　２ページ目にお戻りください。
　価格につきましては、類似機能比較計算方式で評価しました。この結果、最終的な価格44万8000円といたしました。外国平均価格との比は0.79です。
　次に、７ページ目を御覧ください。
　製品名は、ゴアCTAG胸部大動脈ステントグラフトシステムです
　11ページ目の製品概要を御覧ください。
　本品は胸部大動脈瘤、合併症を伴うStanford B型大動脈解離及び外傷性胸部大動脈損傷の治療に用いるステントグラフトシステムです。
　８ページにお戻りください。
　価格につきましては、類似機能比較計算方式で評価しました。
　○の部分に補正加算についての説明を記載しております。
　構造等における工夫により、類似機能区分に属する既収載品に比して、患者にとって低侵襲な治療が可能となることや、合併症の発生が減少するなど、より安全かつ有効な治療ができることが客観的に示されていることから、プラス５％の改良加算とすることが妥当と、保材専として判断いたしました。
　この結果、最終的な価格を149万円といたしました。
　外国平均価格との比は0.62です。
　次に、12ページ目を御覧ください。
　製品名はオンコタイプDX乳がん再発スコアプログラムです。
　15ページ目の製品概要を御覧ください。
　本品は、ホルモン受容体陽性かつHER2陰性の早期浸潤性乳がん患者の腫瘍組織における21遺伝子の発現量に基づき、再発スコアを算出し、そのスコア結果を分析及び評価することにより、浸潤性乳がん患者における化学療法の要否の決定及び遠隔再発のリスクを提示するソフトウエアプログラムです。
　12ページにお戻りください。
　価格につきましては、本品は、特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料にて評価することが妥当と保材専として判断いたしました。
　このため、外国平均価格との比はございません。
　続きまして、中医協総－２－２の資料を御覧ください。
　今回の臨床検査の保険適用はE3の１件です。
　２ページ目を御覧ください。
　販売名は、ID NOW ストレップ A2です。
　測定項目は、Ａ群β溶血連鎖球菌核酸検出です。
　測定方法は、等温核酸増幅検出法（NEAR法）です。
　４ページ目の製品概要を御覧ください。
　本品は、咽頭ぬぐい液を検体として、核酸検出法の一種である等温核酸増幅検出法によりＡ群β溶血連鎖球菌核酸を検出することでＡ群連鎖球菌感染の診断補助に用いる臨床検査です。
　２ページにお戻りください。
　保険点数につきましては、D023 微生物核酸同定・定量検査、３ 淋菌核酸検出 204点を参考点数としています。
　御説明いたします内容は、以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
○眞鍋医療課長
　事務局から補足をさせていただければと思います。よろしいでしょうか。
○小塩会長
　お願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　ただいま、小澤委員長から御説明いただきました医療機器のうち、総－２－１、オンコタイプDX乳がん再発スコアプログラムについて補足をさせていただきたいと思います。
　総－２の参考を御覧いただければと思いますけれども、経緯がございまして、こちらの医療機関は、もともと令和３年11月の中医協で保険適用について承認いただき、12月１日に保険適用する予定であったものですが、その後、米国本社の解析プログラムに日本からアクセスするためのポータルサイトが未完成であるとの報告を受け、保険適用を留保としていたものでございます。
　２ページの下段に、そのときに御議論いただきました再発を防止するための対応（案）について記載されているところでございます。ここに記載のあるような再発防止策などが取りまとめられてございます。
　４ページ目でございますが、こうした対応案を踏まえまして、その後、実際に行った対応について記載をしております。
　こちらは、その経緯、厚労省においても確認をさせていただいたものでございますけれども、また、その後、企業からも開発完了に係る自己宣言書も受領しております。
　こういったことから、６月15日の保険医療材料専門組織において改めて審議を行っております。
　また、今回改めて中医協にお諮りするものというものでございます。
　企業から提出されました自己宣言書、また、再発防止策については、こちらの資料の５ページから６ページに添付しているものでございます。
　補足説明は、以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ただいまの事務局からの補足説明も踏まえまして、全体として何か御質問ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。特に御質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　続きまして「主な施設基準の届出状況等について」を議題といたします。
　本件は報告事項です。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　資料は、総－３－１「主な施設基準の届出状況等」、総－３－２「主な選定療養に係る報告状況」でございます。
　各年７月１日時点におきまして、各医療機関等から地方厚生局への報告に基づいたデータを定期的に御報告させていただいております。通常ですと、毎年９月頃御報告しておるのですが、今回、診療報酬改定を控えていることもございまして、７月に報告を早めたものでございます。
　今回は、令和４年７月１日時点における報告状況を取りまとめてございます。主な施設基準の届出状況につきましては、過去３年分、主な選定療養に係る報告状況につきましては、過去４年分整理してございます。
　個々のデータの説明につきましては、今回は省略いたしますが、今後の審議等の際に御活用していただければということで、資料としてお示しする形で御報告させていただきます。
　簡単ではございますが、説明は以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明について、何か御質問等ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思います。
　続きまして「入院について（その１）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、総－４を用いまして、入院について御説明させていただきたいと思います。
　２ページに目次をお示ししてございます。
　３ページ目から５ページ目にありますとおり、高齢化率の上昇によりまして、今後、総人口が減少する中で、高齢者人口が当面増加し続けると推計されてございます。
　入院患者数も全国単位で見てみますと、引き続き、増加するということも見込まれているところでございます。
　６ページから９ページ目でございますけれども、傷病分類別に見た入院受療率や死因の推移、死亡者数の将来推計でございます。
　死因としましては、悪性新生物、心疾患とともに、老衰が増加傾向にあること。そして死亡数についても、2040年まで増加傾向になる推計が示されているところでございます。
　次に、11ページ以降でございます。
　各入院料の病床数等の状況でございます。
　11ページにありますとおり、総数としては、病床数は緩やかな減少傾向でございますけれども、12ページでございますが、急性期一般入院料１につきましては、令和２年以降、やや増加しております。
　14ページから16ページでございますけれども、こちらは病床ごとの平均在日数を示しているものでございます。
　14ページのとおり、全体としては減少傾向、15ページの一般病棟入院基本料の病床では横ばいとなってございます。
　17ページ、18ページ目は、病床稼働率でございます。
　令和２年以降は、新型コロナへの対応の病床確保の影響も考えられるということがございますけれども、稼働率が減少していることが示されております。
　19ページから21ページ目でございますけれども、これは各入院料につきまして、横断的に平均在院日数、病床利用率、認知症患者さんの割合、要介護度などをお示ししてございますけれども、急性期の病棟においても、認知症患者さんや要介護度の高い方が、一定の割合で入院していることが示されております。
　22ページ、こちらは入院料ごとの主傷病の内訳でございます。
　上位の疾患には、誤嚥性肺炎が、いずれも多いところでありますが、やはり急性期一般入院料１などでは、悪性腫瘍の患者さんの数が比較して多いなど、入院料の間で異なる傾向が見て取れるところでございます。
　23ページ目、24ページ目は、看護補助者に関する状況であります。
　医療機関に勤務する補助者の数は、平成26年以降減少しているということ。そして、急性期看護補助体制加算は微増傾向であるものの、看護補助加算は減少傾向となっていることが示されております。
　続きまして、26ページ目以降、地域医療構想及び機能分化でございます。
　26ページ目から28ページ目でございますが、地域医療構想や病床機能報告制度の基本的な考え方を示してございます。
　29ページは、病床機能報告における病床数の速報値として、総数は119万床ということで、医療需要に基づく推計となっているものでございます。
　次に、30ページは、それぞれ入院料の病床機能報告における取扱い。
　31から32ページは、入院料の評価体系と機能。
　33から34ページは、入院料ごとの機能や連携の在り方と、令和４年改定における改定内容の関係。
　35ページ目でございますが、評価体系と在宅復帰率の考え方についてお示しをしているものでございます。
　36ページ目は、診療報酬体系がこれまで地域医療構想にどのように寄り添ってきたかという経緯でございます。
　37ページは、平成29年から令和４年にかけての病床数の推移でございます。
　38ページ目でございますけれども、急性期入院医療についての、これまでの中医協総会などでの御意見をまとめたもの。
　39ページ目は、同時改定に向けました意見交換会における意見を御紹介するものであります。
　次の項目です。「（２）入院医療における医療費」でありますけれども、41ページからは、入院医療における医療費ですが、41ページ、42ページのとおり、入院医療費は増加傾向となっているところでございます。
　43ページ、44ページはスキップさせていただきます。
　45ページでございますが、入院料ごとの１日当たりのレセプト点数、入院料に応じて、それぞれかなり請求点数に多寡があるということをお示しさせていただいているものでございます。
　次に、２ポツの「（１）急性期入院医療」、ここから急性期、回復期、慢性期と進んでまいります。
　46ページからでございます。
　47ページに、急性期入院医療に関する評価を一覧としてお示ししてございます。
　48ページ目は、これまでの変遷ということでございます。特に７対１は、平成18年に導入されてから、48ページにあるような改定を行ってまいりまして、49ページにありますような病床数の変遷を示しているというものでございます。
　次に、49、50ページでございますけれども、こちらは、一般病棟入院基本料を届けている施設における救急医療の体制を紹介してございます。
　三次医療に関しましては、急性期一般入院料１を算定する病院が主になっているということでございます。
　51ページ目からは、令和４年度改定で新設された急性期充実体制加算についてでございます。
　52ページ目は、この加算の届出の有無による病床数や手術件数の比較でございます。届出ありが、400床以上が多いという傾向になってございます。実績としても全身麻酔の件数や、救急搬送件数が多くなっているということ。
　53ページ目は、こちらの加算の届出を行っていない医療機関における届けていない理由をお示ししているものでございます。手術件数などということでございます。
　54ページ目から57ページ目は、一般病棟の重症度、医療・看護必要度につきまして、令和４年度改定における見直しと、見直し後の基準ということになります。
　57ページにありますとおり、医療必要度Ⅱを用いることを要件とする対象を拡大しているというものでございます。
　59ページ目に進めていただきまして、各施設における必要度該当割合の平均でございますけれども、令和３年から４年にかけて、急性期一般入院料１では、４から６％程度。急性期一般入寮４では、１から３％程度低下しているということが示されております。
　60ページ目から64ページ目は、特定集中治療室、ICUなど、高度急性期医療に関する資料となります。
　63ページは、治療室の届出状況を示しております。特にハイケアユニットの入院医療管理料については、施設数、病床数は増加していることをお示ししているものでございます。
　66ページ目からは、同時改定に向けました意見交換会における資料の引用でございます。
　急性期一般入院料の入院患者さんのうち、高齢者の割合が年々増加しているということをお示ししてございます。
　67ページは、介護施設、福祉施設からの入院患者の入院先を示しておりまして、急性期一般入院料への入院が75％となっているものでございます。
　傷病名としては、68ページになりますけれども、誤嚥性肺炎、尿路感染症、うっ血性心不全などが上位となっていることをお示ししてございます。
　次に70ページ目に行かせていただきますけれども、こちらから回復期でございます。
　71ページ目、地域包括ケア病棟入院料の施設基準のイメージとなります。
　72ページ目、地域包括ケア病棟入院料に係る具体的な施設基準となります。
　前回、令和４年度診療報酬改定の変更内容を青字でお示しているものでございます。
　73ページ目からが、地域包括ケア病棟のこれまでの歴史というか、経緯でございます。
　74ページ目は、26年度及び28年度診療報酬改定。
　75ページは、平成30年度以降の診療報酬改定についてでございます。
　76ページ目以降は、届出病床数の推移でございますが、いずれの病床数も増加傾向ということでございます。
　77ページに進ませていただきます。
　こちらは入院料体系でございますけれども、在宅復帰に含まれる退院、転院を太い矢印でお示ししたものでございます。
　これらを分子として参入できることによりまして、在宅復帰に向けて、流れに沿った連携の取組を促進しているというものでございます。
　78ページ目は、地域包括ケア病棟を有する病院の救急の状況でございます。ばらつきはあるものの、100件以下の医療機関が多いという状況でございます。
　79ページ目でありますが、地域包括ケア病棟を有する病院の救急の受入れの判断の基準についてでございます。
　次に、80ページ目以降が、回復期リハビリテーション病棟についてでございます。
　80ページ目は、イメージでございまして、81ページは具体的な施設基準。
　82から83ページが、これまでの評価の変遷ということでございます。
　84ページ、こちらは入院料別の届出病床の推移となってございまして、全体として増加傾向になっていること。
　最後の88ページに飛びますが、こちらは回復期リハビリテーション病棟に入院した患者における入棟時FIM、退棟時FIM及びその年次の変化になってございます。
　次に、慢性期医療のチャートに移ります。89ページからでございます。
　まず、90ページでございますが、慢性病棟入院基本料の概要ということでございます。
　前回改定におきましては、経過措置病棟についての点数につきまして、療養病棟入院料２の100分の75の点数を算定するという見直しを実施してございます。
　91ページ目は、療養病棟入院基本料の報酬体系で、医療区分とADL区分に基づく報酬体系となっているものをお示ししてございます。
　92ページから93ページは、主な改定の経緯となります。現行の医療区分、ADL区分に基づく報酬体系、平成18に創設されております。以後、医療区分については、累次の改定で見直しが、実施されてきているというものでございます。
　次に94ページでございますけれども、これは届出施設及び病床数の推移となってございます。
　経過措置となる届出施設数は、ここにございますとおり、令和４年７月１日時点で57施設、2,826床となってございます。
　95ページ、経過措置でございますが、令和６年３月31日までとされております。
　それでは、次に進ませていただきます。
　ここから以降は、障害施設等あるいは特殊疾患病棟入院料でございますが、こちらの説明は割愛させていただきます。
　次に106ページに進んでいただけますでしょうか。
　こちらは、その他の評価ということでございます。
　106ページ目から114ページ目が、DPC/PDPSにおける評価の基本事項の説明でございます。
　ここでポイントとなりますのは、110ページ目でお示ししてございますけれども、DPC対象病院数の経年的な変化でございます。全体としては増加傾向でありますこと、一方で、算定病床数が100床を下回る病院が増加傾向にあることでございます。
　113ページ、114ページ目でございますけれども、点数設定方式について、お示しするものでございます。
　令和４年度改定では評価体系の見直しを行って、より入院初期の点数を引き上げるような、そういった見直しを行ったところでございます。
　次に、まず、短期滞在手術等基本料について、115ページから122ページまでございます。
　ここのポイントでございますけれども、118ページにありますとおり、令和４年度改定では、この短期滞在手術等基本料１の対象手術等及び施設基準の見直し等を行ったところでございます。
　119ページと120ページでございますけれども、現行の対象手術等、例えば、短期滞在手術等基本料１であれば、令和４年度改定で、15項目から38項目に増やしたこと。
　120ページでは、基本料３のほうでございますけれども、19項目から57項目に増やしたことをお示ししているものでございます。
　121ページ、122ページは、年次推移をお示ししてございます。
　次、（４）その他の評価ということで、入退院支援でございます。
　123ページ目から130ページ目までが、こちらの入退院支援のスライドでございますが、129ページにポイントがございます。
　入退院支援加算１・２を算定した患者さんの退院困難な要因を示しております。
　入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であるが最も多かったところ。
　次に、その他の評価といたしまして、緩和ケアでございます。131ページ目から136ページ目でございますけれども、135ページにありますとおり、緊急入院で緩和ケア病棟に入院した患者さんの割合は、病棟ごとにばらつきはありますけれども、おおむね３割未満となっているところでございます。
　最後に課題と論点、137、138にお示ししてございます。
　論点のみ読み上げをさせていただきます。
　急性期入院医療について、高齢者の救急搬送件数の増加等を踏まえまして、急性期病棟と地域包括ケア病棟に求める役割・機能について及びこれらの機能分化を促進し、個々の患者の状態に応じた適切な医療資源が投入される効率的かつ質の高い入院医療の提供を推進するための評価の在り方についてどのように考えるか。
　回復期入院医療について、在宅患者等に対する救急医療を含め、地域包括ケア病棟に求められる役割やその評価の在り方及び回復期リハビリテーション病棟における質の高いリハビリテーションを推進するための評価の在り方についてどのように考えるか。
　慢性期入院医療について、療養病床に係る医療法施行規則における看護師等の員数等についての経過措置が終了すること等を踏まえ、長期にわたり療養が必要な患者に対する適切な入院医療の評価の在り方についてどのように考えるか。
　以上の論点とさせていただいております。
　駆け足で大変失礼いたしました。事務局からの御説明は、以上でございます。
○小塩会長
　どうもありがとうございます。非常にハイペースで、御説明をありがとうございます。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等、御意見がございましたら、よろしくお願いいたします。
　最初に、長島委員、お願いいたします。
○長島委員　ありがとうございます。論点に沿ってコメントします。
　１つ目の論点です。高齢者の救急搬送件数の増加の背景として、先日の医療計画の審議でも申し上げたように、これまでの施策が高度急性期の評価を重視し、二次救急の評価が十分になされてなかった影響があります。三次救急からの下り搬送や救急医療機関から退院する際の出口問題への対応についても、救急に関わるサービスの負荷等の視点も念頭に置きつつ、評価を検討していく必要があると考えます。
　急性期病棟と地域包括ケア病棟の機能分化を促進するために、診療報酬で強引に誘導していくというやり方では、かえって、現場の医療機関や患者さんに混乱を招くことになるため、その促進策は、実態や影響も踏まえて慎重に検討すべきと考えます。
　22ページに、入院料ごとの入院患者の傷病の内訳が示されており、誤嚥性肺炎が目立っております。
　しかし、２年前、令和３年８月の入院(その１)における資料では、悪性腫瘍がひとくくり、骨折外傷もひとくくりとなっており、急性期入院１や２、３では悪性腫瘍が最も多く、骨折、外傷が２番目、それ以外の入院料では、骨折外傷が最も多いなど、入院ごとの特性がつかみやすくなっておりました。
　しかし、今回の資料では、疾病が臓器や部位ごとに細かく細分化されたため、誤嚥性肺炎が目立つ一方、大きな特性がつかみにくくなっております。
　事務局におかれては、なぜ２年前と違うまとめ方をされたのか、その理由と意図を教えてください。
　また、前回創設した急性期充実体制加算については、本来の目的を果たしているか、よく見ていく必要があります。
　また、総合入院体制加算とは役割が違うはずであり、その算定の仕方によって地域医療への影響も異なるため、慎重に見ていく必要があります。
　論点２つ目の回復期については、前回改定に対する対応結果がどうなったのかを確認する必要があります。
　すなわち、回復期リハビリテーションは、経過の早い段階、つまりまだ重症な段階できちんと引き取るような動きになっているか。地域包括ケア病棟は、自院転棟ばかりでなく、退院からの転棟を引き受ける体制となっているかという点の確認です。
　論点３つ目の療養病床ですが、療養病棟入院料の経過措置の扱いが来年３月までとされております。
　94ページに届出施設数や病床数が示されておりますが、丁寧にフォローしていただき、現場や入院中の患者さんに混乱が生じないような形での、きめ細かな対応をよろしくお願いいたします。
　特に有床診療所が心配されますが、現在の状況が分かれば、事務局から教えてください。
　その他ですが、短期滞在手術等基本料については、改定のたびに対象を拡大してまいりましたが、今後も実態に基づく見直しという視点が重要です。
　私からは以上ですが、続けて江澤委員から発言させていただきます。
○小塩会長
　それでは、江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員　１点だけ意見を申し上げさせていただきます。
　在宅や介護施設からの入院患者について、病態に応じたふさわしい病棟への入院が望ましく、例えば脳卒中や心筋梗塞で、御本人が治療を望まれる場合は、高度急性期あるいは急性期病棟で治療すべきであります。
　一方で、誤嚥性肺炎や尿路感染症の入院治療については、対応可能な地域包括ケア病棟・病床で、より一層対応していくことも検討していく必要があると思います。
　ただし、地域包括ケア病棟は、看護配置が13対１であり、救急医療管理加算の設定もなく、対応できる救急医療に限りがあることは、認識すべきことであります。
　大切なことは、平素からの介護施設や高齢者住宅と、地域包括ケア病棟を有する中小病院や、在支病との顔の見える良好な連携関係が前提となることであります。入退院支援のさらなる充実が期待されるところであります。
　先ほどの資料の78ページに、地域包括ケア病棟・病室を持つ医療機関における救急搬送の受入れ件数のグラフが示されておりますが、介護施設や高齢者住宅からの即日緊急入院の場合においては、平素から、医療機関と連携が取れているほど、救急車による搬送よりも、介護施設等の職員による搬送が、付添いによる搬送ですけれども、多くを占めるのが実態でありますので、したがって、搬送手段にかかわらず、緊急入院の医療資源投入量は高いと言えます。
　したがって、緊急入院について論じる際は、救急車による搬送のみならず、介護施設や高齢者住宅のスタッフが付添い搬送する即日入院、あるいは医療機関が患者さんを迎えに行く緊急入院も踏まえて考えるべきと考えます。
　今申し上げている中小病院と介護施設、高齢者住宅との連携、さらには在宅医療でのかかりつけ医との連携、これらは、後方支援を含めた在宅医療を支える基盤となります。
　また、感染症法の見直しでは新興感染症に対し、都道府県連携協議会で平素からの対応について議論することとなりますが、こうした連携体制は、新興感染症の対応力強化にもつながるもので重要と考えます。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ただいま、長島委員、江澤委員からコメントをいただきましたが、先ほど長島委員から急性期の傷病のカテゴリーの仕方が、今までと違うのではないかという御質問がございましたが、それについて事務局から御回答はありますでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　こちらの資料の22ページでお示している入院患者さんの主傷病の内訳というものでございます。
　前回改定のようにカテゴライズをしておらずに出させていただいております。事務局の意図といたしましては、回答数は限りがありますということから、なるべくそれをカテゴライズすることで、逆に恣意的になってはいけないという慎重な配慮もありまして、このような出し方をさせていただいたところでございます。
　ただ、長島委員の御指摘のように、もう少し大くくりでポイントを捉えられるような資料の出し方も大事だと思っておりますので、今後の出し方については、また工夫の検討をさせていただきたいと思います。
　また、２つ目のお尋ねで、有床診への配慮ということがございました。これは、療養病床のことでよろしかったでしょうか。
○長島委員
　はい。
○眞鍋医療課長
　こちらでございますけれども、途中、かなりはしょった説明で恐縮でございましたが、令和６年３月までの経過措置の療養病床でございますけれども、こちらは、医政局のほうにおいて丁寧にフォローをしていただいてございます。
　その情報でございますけれども、今年の、６月末時点におきまして、医療療養病床を有する医療機関のうち、この経過措置の対象となっていまして、なおかつ令和６年４月以降、つまり来年度以降の対応方針が未定の医療機関で、その中で、厚労省において状況が把握できていない医療機関の数は４、これは全て診療所ということでございまして、ここまで減少しているということでございます。また、引き続き丁寧にフォローしていきたいと考えております。
　事務局からは、以上でございます。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。それでは、ほかにお願いいたします。
　島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　論点の１つ目と２つ目の前半について意見を述べさせていただきます。
　高齢者の救急搬送件数が増加しているという現実の中で、対応する医療機関は、二次救急医療機関になると思います。
　さらに高度医療が必要と判断されれば、三次救急施設へ搬送されるべきであり、自施設で対応可能であれば、入院管理を行い、経過がよければ自宅あるいはもともといた入居施設に戻ることになると思いますし、さらに入院継続が必要ならば、連携の取れた近隣の医療施設に転院することになります。
　自施設に地域包括ケア病棟を有する二次救急医療機関も同様であります。どういう症状で、どのようなバイタルかによって、救急隊は搬送先を選びます。
　したがって、最初のトリアージによって、効率的な医療が得られるかが変わってまいります。
　次に、61ページにありますように、22年度改定で特定集中治療室に関して、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価が導入され、看護業務の軽減が図られたわけですが、ハイケアユニット用の評価表を用いる救命救急入院料１、３及びハイケアユニットにおいても、ICUと同じようなレセプト電算処理システム用コードを用いた評価を、次回改定ではお願いしたいと思っております。
　さらに、ICUにおいて集中治療の専門医が少ないということがございますが、そのことによって治療室内の患者が、安全に管理されないことがないように、遠隔ICUの導入も検討していただきたいと思います。
　以上でございます。
　引き続いて、池端先生に、発表をお願いします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　では、２つ目の後半と、３つ目のことについて、幾つかお話をさせていただこうと思います。
　まず、78、79ページのところですけれども、先ほど長島委員からもありましたように、地ケア病棟を有する病棟の救急の状況ということで御説明されています。
　ただ、これは、地ケア病棟を有している病院の救急ということで、一般病床等を持っている、そこで救急を受けている、そういう病院のパフォーマンスもここに入ってしまっていると思いますので、本来、前回の改定で地域包括ケア病棟の救急に対する縛りができたことに対して、それが、どうしっかり動いているかということを見るためには、むしろ一般病床を持っていないところとか、あるいは持っていても救急搬送した患者さんが地ケア病棟に直接入ってそこで救急（対応）を受けているところが、どれくらいあるか、こういう分析の仕方も非常に重要ではないかと思いますので、もし可能であれば、事務局のほうで、入院等調査分科会等でその辺のデータも含めて少し議論をしていただいて内容をまた総会に上げていただけるとありがたいかなと思いますので、これは要望としてお話をさせていただきます。
　その中で、地域包括ケアが受ける救急は一体何かというと、意見交換会でもありましたように、高齢者救急等は地ケア等で受けるべきということがありましたが、私は高齢者の救急とひとくくりにするのは非常に危険だと思います。高齢者救急でも、緊急に手術をしてちゃんと治して帰せる疾患もいっぱいあるわけですので、そこに対して全てを地域包括ケアで受けることは不可能であるし、やはり二次救急が中心になる病態も幾つもあります。ここをあまり限定的にやっていくと、大きなミスマッチを起こす可能性が非常に高いのではないかと思います。現場感覚で言うと、地域包括ケア病床を持っている、あるいは高度急性期は持っていなくて地域包括ケアが中心の病院であれば、身の丈に合った救急搬送、高齢者でも、ここは受け入れられるけれどもここは無理だねということを、例えば79ページにありますように、自院の通院歴、入院歴の有無等で受入れを判断して、あるいは患者の症状によって受入れの可否を判断しているというふうにやっていくのが現実なのです。
　実は、先ほど島委員もおっしゃったように、地域の救急隊員はその辺は分かっているのです。ある程度、これは二次救急、三次救急に直接行くべきだ、ここは地域のところでいいということが分かること、そしてふだんから連携が取れていれば、患者さんあるいは施設の側から、この患者さんは何々病院へ行ってくださいということを救急隊員に言って搬送できる。それは、もう連携ができていて、この病態だったらあそこで受けられるねということが分かる、それが分かっている関係、これこそまさに医療介護連携で、それが地域包括ケアシステムの中の非常に有効なシステムだと思います。そういうことも御理解いただいて、あまり縛り過ぎない、ある程度自由度が高い救急の見方というのは、非常に重要ではないかということがありますので、私のほうからもお話をさせていただきました。
　もう一点、この点については、先ほど江澤委員がおっしゃったとおり、私も全くそうで、自院もそうなのですけれども、高齢者救急を受ける場合に、救急搬送をしてくるのではなくて、たとえば誤嚥性肺炎でそんなに１分１秒を争うものでなければ、スタッフが連れてきて、あるいは家族と一緒に連れてきたりということで受ける、そういう救急も十分あります。これも救急の患者の一部ですので、ここも分かるような資料、データづくりがあれば、ぜひお願いしたいと思います。
　今、地域包括ケア病棟には、DPCデータが全て出ていますので、これで救急の患者がどうかというのは全部出るはずなので、それも含めて、本当に地域包括ケアがどういう救急を受け入れているか、しかも、地域包括ケアだけを持っているところと、一般病床を持っているところと、どういうパフォーマンスの違いがあるかということも、少し分かるデータがあると、今後分析がしやすいのではないかということで、それも事務局のほうに、可能であれば、今後検討していただければと思っています。
　地域包括ケアについては、以上のことです。
　あと、回復期リハビリに関しては、88ページが論点になるかと思います。要は、入棟時、退棟時のFIMの関係、FIM利得が要件に入っていたことで、恣意的にFIM利得が低いのを取っているのではないかと、ひょっとしたらそう取られがちなデータだとは思います。しかしこれはもう少ししっかり分析しなければいけないし、私はむしろ、入り口よりも出口のほうが大事であって、FIMが一定程度よくなって、でも、例えば３か月なり６か月なりで退院支援をやって、ばっと帰すときに、リハがその後の在宅とかで落ちていないのか、せっかく徹底的にリハしてFIMを上げても、在宅あるいは施設に行ったときに、また結局ADLがどんと下がってしまっていないか、ここは連続的にリハを提供すべき、これは同時改定のところの意見交換会でも出ましたけれども、そういうことも併せてデータを取りながら、本当にいいFIM利得になっているかどうかということもしっかり見なくてはいけない。そういうことも、ぜひ今後、その２、その３で何かお示しできるデータがあれば、教えていただきたいと思っています。
　そういうことで、ここは、あまり恣意的には見ないでいただきたいという気はしています。
　最後、療養病床に関しては、先ほど長島委員もおっしゃっていただきましたし、そして、事務局からもお答えをいただきましたので繰り返しになりますが、経過措置の２に関しては、最終的に４病院だけが残って、そこも聞き取り調査をして、全て大丈夫ということが分かって経過措置をなくすことができました。
　今回も現実的には、かなり少ない病棟までを落とし込めたということなので、さらに丁寧にして、患者さんに迷惑をかけることがないようにだけはしていただいて、何とかこの経過措置をゼロに持っていくように、今後も努力をいただければと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　歯科の立場から少し発言させていただきます。
　先ほどありました22ページでございますが、入院患者の主傷病の内訳でございますけれども、カテゴリーの問題もございますが、誤嚥性肺炎が多いということの記載がございます。
　歯科は、生活の質に配慮した、そういった観点から取り組んできておるところでございます。
　定期的な口腔健康管理、これは、誤嚥性肺炎の重症化あるいは再発予防に寄与できると考えております。
　入院中は周術期と口腔健康管理で連携をいただいておるところではございますが、疾患が誤嚥性肺炎で、歯科が関わっておられないような方々の退院における引き継ぎに関しまして、退院時共同指導等の歯科への視点をしっかりと加味していただいて、今後とも推進していっていただきたく考えております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　引き続きまして、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　今後の議論に向けてということで、２点お願いをしたいと思っております。
　１点は、入院医療においても、患者さんに質の高い医療を提供するために、薬学管理は欠かすことができないファクターであり、先日の中医協の資料でもお示しいただいたとおり、病院薬剤師はチーム医療推進の流れの中で、多くの業務に関わっています。働き方改革のためのタスク・シフト/シェアだけでなく、さらなる医療の質の向上の観点も含めて、例えば病棟薬剤業務実施加算の状況についても検討すべきポイントであろうかと考えますので、事務局におかれましては、今後の議論に向けて、資料などの準備をお願いできればと思います。
　もう一点は、入退院支援についてですけれども、39コマ目の意見交換会の資料にもあるように、薬局の関わり方の視点も重要となります。
　特に今回、136ページの緩和ケア病棟入院料における在宅復帰率のところにありますけれども、医療機関で緩和ケアを受けていた患者さんが外来や在宅に円滑に移行するためには、医療機関と薬局があらかじめ患者さんに関する情報、それから使用する医療用麻薬、状態変化に応じた治療計画などを共有していくことが必要となります。これは、必要というよりは、現場から言えば、不可欠ではないかと思っています。
　現場での取組が進められるよう、今後の議論においては、その辺りも検討できるような資料の準備をお願いできればと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　今、森委員からも御発言がありました。それから、先ほど池端委員からも御発言があったのですけれども、事務局におかれましては、さらに議論を深めるために、資料の追加が、もし必要でしたら、よろしくお願いいたします。
　続きまして、安藤委員、お手が挙がっております。お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございました。
　私からも１点意見を述べさせていただきます。
　地域医療構想につきましては、全ての団塊の世代が後期高齢者になる2025年に向けて、病床の機能分化・連携を進めるものであり、今回は目標年度前の最後の改定のタイミングであると認識しております。
　66ページにありますとおり、高齢化が進む中で、急性期一般入院料の算定に占める高齢者の割合は増加傾向にあり、急性期医療が高度かつ集中的な医療を必要とする患者への対応に重点化されるよう、さらなる機能の分化を検討していくべきであると考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　１点目は、入院医療に関してですが、日本の将来人口推計（令和５年推計）が公表され、少子高齢化が一段と進む状況が予想されております。
　こうした中で、入院医療について、患者の状態や病院の機能に応じた評価を一層進めるとともに、機能分化と連携の強化が求められていると考えます。こうした観点で、メリハリのある改定を進めていただきたいと考えます。
　２点目は、129ページの入退院支援加算対象者における退院困難な要因について、この中の⑫と⑬、ヤングケアラーのことです。わずかながらパーセンテージが入っているということで、前回の改定でヤングケアラーについての項目が増えたところです。
　この割合が増えるということは、ヤングケアラーが問題を抱えているということになりますので、そこは増えることは単純には喜べないとは思いますが、こうして早期に発見すること、支援もさることながら、早めに発見をして早めに支援をしていくといったことが、ヤングケアラーにとっては大変重要なことと考えております。こうした考えからして、入退院の支援の際に、必要な対応が図られるということを期待しております。
　最後に１点質問です。81ページの回復期リハビリテーション病棟入院科の施設基準の中で、入院料１と３の中に、第三者評価について、「受けていることが望ましい」となっていますが、実際に第三者評価を受けている割合がどれぐらいか、事務局にデータがあれば、後ほどでいいので教えてください。
　よろしくお願いします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　今、佐保委員から御質問がありましたが、データは、今、お示しすることはできますでしょうか。また、後ほどでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　申し訳ございません、今、手元にはございません。たしか調査をしていたような記憶があるのですが、確認をさせていただいて、お時間をいただけますでしょうか。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、松本委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　安藤委員からもございましたけれども、次期改定は、地域医療構想が想定した2025年を目前に控えた時期でもあり、急性期一般１の病床数が増加していることをはじめ、前回改定の効果を十分に検証した上で、かなり踏み込んだ対応をすることで、病床再編を加速させるべきだということを、改めて主張させていただきます。
　続きまして、資料総－４の138ページにあります論点に沿って、意見を申し上げます。
　まず、資料の19ページを見ますと、急性期一般については、平均在院日数が伸びて、病床利用率が低下していることが分かります。
　その理由として、コロナ禍で重症な患者に絞った影響もあると思いますが、一方で59ページを見ますと、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合は低下しております。
　前回改定で心電図モニターを除外した影響も考えられますが、該当患者割合の基準を引き下げたことで、機能分化の効果が相殺されてしまい、まだまだ急性期の病床が過剰な可能性もありますので、背景を詳細に分析することが必要だと考えております。
　続きまして、高齢者の急性期医療あるいは救急搬送については、２号側からの委員からも多数御意見を得たところでございます。
　資料の20ページ、21ページあるいは66ページを併せて拝見しますと、急性期一般では65歳以上の患者が相当数を占めており、また、要介護の患者やADLの低い患者がそれなりに入っていることが分かります。
　一方で69ページを見ますと、俗に言うリハビリ職は、明らかに回復期リハビリ病棟や地域包括ケア病棟に多く配置されております。
　高齢者の急性期については、早期のリハビリが可能な地域包括ケア病棟で受け止めていただくことが望ましい姿かと思いますけれども、先ほど来、１号側から出ている意見も頭に置きながら、急性期病棟からの下り搬送も含めて議論し、病床機能の分化、強化や連携をさらに進める必要があるかと考えております。
　続きまして、急性期充実体制加算についてですが、53ページに届出を行っていない理由が示されておりますけれども、そもそもこの加算自身は、コロナ禍の教訓を踏まえまして、特に高度で専門的な医療の実績を評価するために創設されたものであり、届出を目指して機能は強化すべきであり、要件を緩和することはあり得ないと考えております。
　続きまして、資料の63ページ、64ページにあります、ハイケアユニットについてなのですけれども、年々届出数が増加いたしまして、64ページには重症度、医療・看護必要度の該当患者割合も増えております。
　どのような状態の患者に、どのような医療が提供されているのか、詳しく分析した上で必要度の在り方は検討すべきだと考えます。
　続きまして、回復期に移りたいと思います。
　地域包括ケア病棟については、資料の76ページを見ますと、病床数自体は増加しておりますけれども、一方で、78ページを見ますと、救急患者をほとんど受け入れていない病院もございます。
　先ほど申し上げたとおり、高齢者の救急については、地ケア病院の貢献に期待しておりますけれども、地ケア病院の救急体制について、実績を詳細に分析しながら議論を進める必要がございます。
　その際には、79ページの一番上にございます、自院での治療歴の有無で受入れの可否を判断するのをどう考えるかについては、議論の余地があるところだと感じております。
　次に、81ページにございますが、回復期リハビリテーション病棟入院料１と３について、これは、佐保委員からもコメントがございましたけれども、前回改定で第三者評価が努力義務になったところでございます。
　質の高いリハビリテーションを推進する観点から、入院料１、３は、第三者評価の義務化も視野に入れて検討してはどうかと考えますので、実績の把握並びに回復期リハ病棟全体を通じて、実績要件をさらに厳格化し、機能強化を推進すべきだろうと考えます。
　続きまして、慢性期の関係ですが、先ほど来からも出ておりますけれども、95ページにありますが、医療法の経過措置が切れるにもかかわらず、診療報酬の経過措置病床が引き続き残るということは、あり得ないことだと考えております。
　しっかりと経過措置病床を終了させて、高齢者人口のさらなる増加を踏まえ、在宅医療との役割分担を含め、療養病床の在り方について議論を進めるべきだと考えております。
　最後に、論点にはございませんが、116ページ以降にございます、短期滞在手術等基本料についてコメントいたします。
　短期滞在１については、日帰り手術を推進する観点から、前回改定で対象手術や施設基準が見直されたと承知しておりますけれども、資料の121ページを見ますと、算定回数は増加しているものの、診療所に比べて病院の届出数が伸びておりません。
　右側にあるグラフを見ますと、特に三角のところが病院でございますけれども、伸びていないことが分かるかと思います。
　外来で実施できる手術を入院で実施しているということがないように、医療機関にはデータを示していただき、適切に外来で手術が実施されますよう、必要な対応を検討すべきと考えております。
　いささか長くなりましたが、私からは以上になります。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　日本医師会の茂松でございます。
　少し患者さんの視点に移るのですが、最近は高齢者といえども、高額薬剤を用いながら疾患をコントロールしているという病態が起こっております。
　その中で、やはり内服とか注射の処置、療養のベッドの包括払いをしているベッドがあるという中で、なかなかそこに入院ができないといったことも起こっておりますし、老健施設などにおいても、かなり高額薬剤が使えなくて入所、入院できないといったこともございますので、その観点からも要望をしたいと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思っております。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　すみません、時間がない中、申し訳ありません。
　今、松本委員のおっしゃったことに、少しだけコメントをさせていただきたいと思います。地域包括ケア病棟、79ページの自院の通院歴・入院歴の有無によって受入れ可否を判断しているというのは、少しいかがなものかという御意見がありましたが、救急指定病院ということであれば、もちろんそこをトリアージしてしまうのは、いかがなものかという御意見も理解はさせていただきますが、一方、地域包括ケア病棟の種類を考えると、ここは、むしろ前回の外来（その１）でもありましたように、救急を受ける受けないについて、いわゆる病院が持つかかりつけ医機能として顔の見える連携をしている患者さんかどうかということで、入院の受入れを判断するということも、これは一定程度ありかなと思うので、そういう意味でのこともあるということだけ、少し御理解をいただけるといいかと。決して反対するというわけではないのですけれども、そういうことで受け入れるところもあるのではないかということを御理解いただければと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　今の意見に追加しまして、地ケアのベッドというのは、救急を受け入れるという状態ではない中で、それなりに受けているということで、特に最近、認知症の患者さんが増えてきているということで、本当にそこの管理が非常に必要だということで、看護師さんの数も必要以上に必要になってくると。その中で、13対１でやるというのは、非常に難しいのではないかなと、現場ではお聞きしております。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　飯塚委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　51ページに、急性期の充実体制加算という議論がありまして、前回改定で導入されたと。特に非常に救急体制の中の高度なものを集約化していこうということが、背景にあるのではないかと、私は理解しておりますが、それがどのように進んできているのかというのを、今後データ等で見せていただければなと思います。
　経済学では、例えば、こういった集約化というものを見る場合に、ハーフィンダール・インデックスのようなものを使うのですが、何でもいいのですけれども、どのように体制が変化してきているかというのを、今後、継続的に見させていただきたいなと思います。
　もう一点なのですが、他の委員からもお話がありましたけれども、急患の方をどの病院に運ぶのかというのは、救急隊員が決めるというわけですので、ここで病床の機能分化を議論しているわけですけれども、その上で、この救急隊とどう取り組んでいくのか、あるいは連携するのかというのは非常に重要で、診療報酬とは外れるかもしれませんけれども、その辺、どういう組織的な取組がされてきているのかというのを一度整理して、御説明いただけないかなと思います。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　今日も非常にたくさんの御意見をいただきました。それから、先ほどの飯塚委員もそうなのですけれども、追加的な資料をできれば用意していただきたいという御要望も、複数の委員からいただいております。
　本日いただいた委員の方々からの御意見、御質問、それから御要望を踏まえて、事務局におかれましては、引き続き対応をしていただくようにお願いいたします。よろしいでしょうか。
　それでは、本日の議題は以上ですので、これで終わりにしたいと思います。
　次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。長時間、どうもありがとうございました。