2023年6月21日　中央社会保険医療協議会　総会　第547回議事録

○小塩会長
　おはようございます。ただいまより、第547回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、鈴木委員、羽田専門委員、田村専門委員が御欠席です。
　本日の中医協総会につきましては、まず、総会におきまして委員の交代について御報告いたします。
　そして、部会及び小委員会に属する委員の指名を行った後、一度総会を中断いたします。
　その後、診療報酬基本問題小委員会、診療報酬改定結果検証部会、保険医療材料専門部会及び薬価専門部会を開催いたします。
　その後に改めて総会を再開し、その他の議題の審議を行いたいと思います。
　それでは、まず、委員の交代について御報告いたします。
　秋山美紀委員におかれましては、６月20日付で退任されました。
　その後任といたしまして、本田文子委員が６月21日付で発令されております。
　なお、本田委員からは「自らが公務員であり、高い倫理観を保って行動する」旨の宣誓をいただいております。
　それでは、新しく委員となられた本田委員より、一言御挨拶をお願いいたします。
○本田委員　ありがとうございます。
　一橋大学の本田文子と申します。日本の診療報酬制度は、ヘルスシステムの機能に非常に重要な役割を担っていると理解しておりまして、その診療報酬制度の改定に直接関わる機会をいただきまして、非常に身の引き締まる思いでございます。
　公益委員として役割を果たすことができますように努めてまいりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○小塩会長
　どうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございました。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　最初に、委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても異動が生じます。
　部会、小委員会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項等の規定によりまして、中医協の承認を経て、会長が指名することになっております。
　委員のお手元に総－１といたしまして、新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしております。
　今回は秋山委員から本田委員への交代となりますので、３ページをお開きください。調査実施小委員会、それから４ページ目の診療報酬基本問題小委員会、５ページ目の診療報酬改定結果検証部会、最後に、６ページの薬価専門部会につきまして、本田委員に所属していただきたいと思いますが、そのように指名することとしてよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。
　それでは、冒頭に申し上げたとおり、ここで総会を中断いたします。
　診療報酬基本問題小委員会、診療報酬改定結果検証部会、保険医療材料専門部会、そして、薬価専門部会の審議を行った後に改めて総会を開きたいと思います。
　それでは、本日の総会は、一時、中断いたします。
 
【再開】
 
○小塩会長
　それでは、総会を再開いたします。
　議題といたしまして「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を取り上げます。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、議題の診療報酬基本問題小委員会からの報告につきまして、中医協総－２及び総－３、そして総－３の参考資料を用いまして御説明をさせていただきたいと思います。
　まず、資料総－２でございます。「令和４年度調査結果（速報）概要」でございます。
　令和４年度入院・外来医療等における実態調査につきまして、昨年10月26日に中医協総会にて御承認いただいた内容に沿いまして、昨年11月に調査を実施しております。そして、令和２年度の調査と同程度の回収率となっているところでございます。今回は、その結果の速報ということで、調査項目ごとに結果をお示しし、基本問題小委員会で御議論いただいてございます。
　今後、入院分科会等で引き続き御議論いただきますとともに、中医協総会におきましても、入院や外来の議論において、こちらの速報にございます様々なデータを活用して、私どもとして資料を準備させていただきたいと思ってございます。
　以上、簡単でございますが、総－２でございます。
　続きまして、総－３「DPC/PDPSに係る令和５年度特別調査の実施について（案）」でございます。
　こちらにつきましては、総－３を御覧いただければと思いますけれども、令和５年５月10日の中医協総会での御了承事項に基づきまして、DPC/PDPSに係る令和５年度特別調査の具体的な設計が分科会において行われました。そして、先ほど基本問題小委員会へ報告されたものでございます。
　１ページ目の「２．背景・目的」とございますとおり、調査項目は２つ設定されてございます。
　（１）のコーディングにつきましては、令和４年度の特別調査の結果も踏まえまして、コーディングに係るさらなる実態把握が必要と考えられましたことから、部位不明・詳細不明コードの使用割合に着目した調査を実施するというものでございます。
　次に（２）でございますが、これは、短期滞在手術等の入院外での実施状況につきまして、DPC対象病院における外来実施割合が低い手術等が存在する中で、令和４年度特別調査において、外来で実施可能な症例を入院で診療している等の意見も見られたことも踏まえまして、実態把握のための調査を実施するというものでございます。
　具体的な調査の実施方法につきましては、２ページ目「３．調査の実施方法について（案）」にお示ししているところでございます。
　全DPCの対象病院1,761ございますけれども、調査区分（１）につきましては、該当する23の施設、調査区分（２）につきましては、短期滞在手術等の入院外での実施割が低い病院、高い病院それぞれについて、最大30施設を調査対象とし、各区分につきまして数施設程度ヒアリングを行うということでございます。
　こうしたことを御議論いただきまして、こちらへ報告、またDPC/PDPSの特別調査につきまして、この原案のとおり、総会に御報告することとされたものでございます。
　これ以外に特に基本問題小委員会では、特段の御指摘はなかったところでございます。
　事務局の説明は、以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。特に御質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　続きまして「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。
　診療報酬改定結果検証部会の永瀬部会長より御報告をいただきまして、引き続き、事務局より補足をお願いいたします。
○永瀬部会長
　検証部会長の永瀬です。
　本日御報告する資料は「令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）の調査票案について」です。
　まずは、本調査票案の作成において、中医協委員の皆様には、短い期間で調査票案の御確認の上、御意見を頂戴しましたことを、この場を借りて厚く御礼申し上げます。
　いただきました御意見につきましては、できるだけ反映する方向で検討を重ねて作成した調査票案を本日お出ししております。
　本日御報告するのは、令和５年度に実施する５つの調査となっております。
　リフィル処方箋の実施状況調査
　歯科医療機関における院内感染防止対策の評価等に関する実施状況調査
　かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む、調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
　後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査
　オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査の５項目に係る調査票案です。
　今後スケジュールに基づき調査を実施し、それぞれの報告書がまとまり次第、改めて御報告したいと思います。
　それでは、事務局より、資料の説明をお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　資料ですが、総－４、総－５、総－５参考でございます。
　令和４年度診療報酬改定の結果検証調査につきましては、令和４年６月15日の中医協で御承認いただきました調査計画に基づきまして、２か年に分けて実施することとしております。
　今回令和５年度に調査を実施する５項目について、調査票案を作成しております。
　作成に当たりましては、５つの調査ごとに公益委員、有識者等で構成した調査検討委員会におきまして、具体的な調査票の内容を御検討いただいております。
　また、短期間の中、事前に中医協委員の皆様にも、原案２回御確認いただきまして、そこでいただいた御意見につきまして、できる限り調査票のほうに反映させていただきました。御協力賜りまして、誠にありがとうございました。
　今後のスケジュールとしましては、本日調査票案が御承認いただければ、７月下旬を目途に調査を実施いたしまして、回収・集計・分析を経て、調査結果について報告書を作成し、まとまり次第、10月末から11月上旬頃をめどに、中医協に御報告したいと考えております。
　個別の調査票の説明に移る前に、まずは総－４について御説明できればと思います。
　医療情報・システム基盤整備体制充実加算につきまして、インターネット調査を事前に実施しております。
　本調査の結果を報告した上で、本年の調査票案についてお諮りします。
　時間の関係で、ポイントを絞って御説明できればと思います。
　総－４の１ページ目、２ページ目ですが、こちらは概要となっております。
　昨年12月23日の中医協附帯意見におきまして、早急に患者・国民の声を丁寧かつ幅広に聞き、初診及び今回追加された再診において、取得した医療情報の活用による医療の質の向上の状況等について、十分に調査・検証を行うとされてございます。
　これを受けまして、本年５月２日から15日にかけて2,000人を対象に、直近３か月のマイナンバーカードの健康保険証利用の有無で、1,000人ずつを人口分布に応じて割りつけた上で調査を実施しております。
　２ページ目、インターネット調査の質問項目となっております。
　全体で８問、メリットの認知度ですとか、薬剤情報の提供に関する同意の有無、もしくは実感したメリットなどについて調査・把握をしております。
　３ページ目からが、調査の結果の概要でございます。
　３ページ目、基本の属性でございますが、マイナンバーカードと健康保険証を一体化している方の割合は、約６割となっております。全国平均は５割ほどですので高い数字となっております。
　また、直近３か月の利用につきましては、２割となっておりまして、先ほどの６割と合わせてみますと、全体から見れば12％程度となっておりまして、こちらも全国平均の６％程度よりも高い数字となってございます。
　なお、調査は2,000人と申し上げましたが、この３ページには9,900人という数字が出てまいります。これは、マイナンバーカードの利用歴で1,000人ずつ集める必要ございましたので、1,000人集まるまで質問を続けたところ、結果的に9,900人に質問をしたというところでございます。
　４ページ目、この加算の認知度でございます。
　受診歴の有無で比較しますと、ありは６割、ないしは４割ということで、ありのほうが高い傾向で認知しているのが分かっております。
　５ページ目、６ページ目ですが、加算の点数差または低い点数の算定のために同意が必要であることについて質問しております。いずれも受診歴ありのほうが高い割合となっております。
　７ページ目、メリットの認知度についてでございます。
　１つ以上のメリットを認知している方の割合、５割弱となっております。
　各項目で見ますと、おおむね２から３割程度を認知しているという状況でございまして、いずれも受診歴ありのほうが高い数字となっております。
　飛びまして、９ページ目を御覧いただきますと、メリットの認知度について受診回数別で見てみますと、受診回数が多くなるほど、メリットの認知度も高くなる傾向が見て取れます。
　15ページ目まで飛んでいただけますでしょうか。
　15ページ目を御覧いただきますと、実感したメリットについての質問でございます。
　１つ以上のメリットを実感した割合は、４割強となっておりまして、各項目で見ますと10％台前半となっております。
　同じく16ページ目、受診回数別に分析したところ、受診回数が多くなるほど、メリットの実感割合も高くなる傾向が見て取れます。
　17ページ目ですが、同意の有無別で見たものでございます。同意があるほうがメリットの実感というのは高くなる傾向がございます。
　最後、20ページ目を御覧いただけますでしょうか。
　メリットの認知が実感につながるかどうかを見てございます。青色はメリット認知した人がメリットを実感した割合、オレンジはメリットを認知していなかった人がメリットを実感した割合でございます。
　メリットを認知していなかった方も、いざ使ってみると、実感している傾向が出ているのが見て取れます。
　続きまして、総－５を御説明いたします。
　資料が大部で恐縮でございますが、時間の関係上、ポイントを絞って御説明いたします。資料のページ番号につきましては、右下の通しのページ数で御説明いたします。
　右下の通しページ、２ページを御覧いただきますと、実際に調査を実施する際には、色を外しますが、本日は御説明用に、コロナに関する質問には黄色マーカー、前回調査から新規に追加した質問には青色マーカーをつけております。
　右下の通しページ３から５ページを御覧いただけますでしょうか。
　各調査票に共通しておりますが、調査の概要といたしまして、調査の目的、調査の対象を記載しております。
　調査の手順としましては、紙媒体への記入後、郵送返送いただく方法は原則とした上で、調査票につきましては、回答者の負担軽減のために専用ホームページより電子調査票をダウンロード、入力の上、メールへの添付により返送するオンライン上での回答を選択できるようにしてございます。
　また「３．主な調査事項」では、新型コロナウイルスの影響に関する項目、今回新設した項目、前回調査から削除した主な項目を一覧できるようにまとめてございます。
　これらは、今回新規調査となりますオンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査を除き、各調査とも共通となっております。
　順番は前後いたしますが、先ほどの御説明との関係もありまして、最後の５つ目の調査、オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査から御説明できればと思います。
　144ページ目以降が、各調査票案となってございます。
　144ページ目からは、病院・診療所票となります。施設の概要、オンライン資格確認等システムの導入状況、電子化カルテシステムの導入状況、医療情報システム基盤整備体制充実加算の算定状況、マイナンバーカードの健康保険証利用に対する診療情報、薬剤情報等の活用状況などについて調査を行うこととしております。
　歯科診療所調査票においても同様の内容で調査を行います。
　152ページからが、保険薬局票となっております。
　薬局の概要、オンライン資格確認等システムの導入状況、電子薬歴システムの導入状況、または医療情報システム基盤整備体制充実加算の算定状況、マイナンバーカードの健康保険証利用に対する診療情報、薬剤情報等の活用状況などについて調査を行います。
　156ページからが患者票となります。
　患者の基礎的な情報ですとか、医療機関や保険薬局の利用状況、医療情報システム基盤整備体制充実加算の認知、マイナンバーカードの健康保険証利用状況などについて調査を行います。
　インターネットを用いた患者調査票においても、同様の内容で調査を行う予定としてございます。
　続きまして、１つ目の調査のリフィル処方箋の実施状況調査について御説明いたします。
　７ページ目以降が、病院・診療所票となっております。
　リフィル処方箋に関して、制度の認知、発行枚数の把握状況、トレーシングレポート受領頻度、患者からの希望の有無、リフィル処方箋発行に係る検討についての今後の見通しなどについて、調査を行うこととしております。
　10ページ目以降が医師票となります。
　リフィル処方箋に関して、制度の認知、発行の有無、割合、患者からの希望の有無、リフィル処方箋発行に係る検討についての今後の見通しなどについて、調査を行うこととしてございます。
　12ページ目からが保険薬局票になります。
　リフィル処方箋の対応状況、医療機関との連携、リフィル処方箋に関する薬局薬剤師への影響などについて調査を行います。
　17ページからは、患者票となります。
　リフィル処方箋を交付された経験と、利用意向などについて調査を行うこととしております。
　続きまして、２つ目の歯科医療機関における院内感染防止対策の評価等に関する実施状況調査を説明させていただきます。
　29ページ目以降が、各調査票案となりまして、29ページからは施設票となっております。
　医療機関の概要、院内感染防止対策の実施状況、歯科疾患の重症化予防をはじめとした各種診療料、加算の算定状況や実施状況、他職種連携の取組状況などについて、調査を行うこととしてございます。
　43ページからが患者票となります。
　患者の診療内容を含む基礎的な情報ですとか、歯科疾患に係る定期的な管理の受診状況、かかりつけ歯科医の認識や、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の認知度などについて、調査を行うこととしております。
　続きまして、３つ目、かかりつけ薬剤師、薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査となります。
　54ページ目以降が各調査票案でございまして、54ページからが保険薬局票となります。
　薬局の概要ですとか、医療機関との連携に関する設問に加えまして、麻薬調剤の実績、かかりつけ薬剤師に関する取組などについて調査を行うこととしてございます。
　68ページ目以降が、診療所票、73ページからが病院票となります。いずれも施設の概要、医薬品の処方状況や保険薬局との連携状況などについて調査を行うこととしております。
　飛びまして、79ページ目からが患者票となります。
　医療機関や保険薬局の利用状況ですとか、服薬期間中のフォローアップ、かかりつけ薬剤師についての考えについて、調査を行うこととしてございます。
　続きまして、右下の通しページ88ページ目以降が、後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査となります。
　93ページ目以降が各調査票案でございます。
　全体として例年の調査票と同様の調査内容としておりますが、その上で、医薬品の供給不足の影響についての設問というのは、昨年に引き続き設けてございます。
　最後に、168ページ目を御覧いただけますでしょうか。
　電子レセプトデータの活用についてでございます。
　検証調査におきましては、調査対象者の負担を軽減し、回収率の向上を図るために、また、幅広い対象について状況を把握するために、NDBデータのレセプト情報より、診療報酬の算定状況などを分析することで調査の一部とするとしてございます。
　こちらは、平成27年度以降毎年実施しておりまして、今年度も引き続き実施したいと考えております。
　下のほうの表に、調査項目ごとにNDBデータを用いて実施する主なものを提示してございます。
　NDBデータ自体は全数調査となりますので、単純に全体としての診療報酬項目の算定傾向などを把握する場合には、こちらのデータを利用いたします。
　一方、検証調査に該当した医療機関の状況等において、算定回数とクロス集計して分析するような場合は、NDBデータだけでは利用できませんので、そのような場合、調査票においても、算定回数などを御回答いただくとしてございます。
　長くなりましたが、説明は以上でございます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございました。
　資料総－４、医療情報システム基盤整備体制充実加算に係るインターネット調査について、コメントをさせていただきます。
　問８で、マイナ保険証を利用して、少なくとも１つ以上のメリットを実感した割合が４割強であること。
　問８－２で、診療情報の提供に同意した場合のほうが、同意しない場合よりもメリットの実感割合が高いということを踏まえますと、やはり、ここのメリットというのが実際にあり、また、そのメリットが活用できる体制を整備しておくことの有用性も、この調査において一定程度は示されたのではないかと思います。
　また、８－５のところで、メリットを事前に認知していなくても、実際に使ってみると、メリットが実感できるということを踏まえますと、やはり実際に、マイナ保険証を使っていただくということが、最も有用と考えられます。
　その観点からは、しっかり普及させるために、まずは、国をはじめ、関係各社が、国民・患者の皆様に、心に届くような分かりやすい丁寧な説明を、さらに続けることと同時に、現在、マイナ保険証にまつわる不安がありますので、これは、各方面が、現在、その不安を払拭するための確実な対策をお示しになっていると思いますが、それをしっかりと進めていただくと、これが最も重要かと思います。
　また、今後の調査に関しましてですけれども、メリットを実感していない方が５割強あるということですが、その背景として考えられますのが、この情報共有というのが、ほかの、つまりマイナ保険証で受診して、医療機関以外の、ほかの医療機関で治療を受けている場合は、特定健診をしている場合に、初めて生じるものである。
　したがって、ほかを受診していなかったり、特定健診をしていなければ、当然、そもそもこのメリットが生じない。あるいは、ほかの医療機関を受診していても、その内容は極めてシンプルであるという場合は、メリットも極めて小さいということは、当然想定されますので、もし次の調査を行う場合には、そのような観点も含めてしていただけるとより有用な調査になるのではないかと思います。
　私からは、以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問、御意見ございますでしょうか。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　私からも総－４について、コメントをしたいと思います。
　医療情報・システム基盤整備体制充実加算に係るインターネット調査につきましては、中医協の附帯意見にもございますけれども、我々支払側から強く求めたことでもあり、調査結果を迅速に取りまとめていただきました検証部会の委員の皆様方並びに事務局に、改めて感謝申し上げます。
　それでは、調査結果について幾つかコメントをさせていただきます。
　まず、４ページを拝見しますと、マイナンバーカードで受診したことがある方で、加算の認知度が高いということですけれども、受診歴のない方でも３、４割が加算されることを知っているという結果になっております。
　これは、恐らくほかの診療報酬項目と比べますと、高いのかなという素朴な印象を受けております。
　一方で６ページを見ますと、マイナンバーカード利用の場合に加算が低く、かつ、情報提供の同意が必要であるということは、受診歴なしの方では、その理解が２割程度にとどまっております。
　また、７ページを見ますと、受診歴ありであってもメリットの認知度は２、３割で、特に知らないという方の割合も目立っております。
　さらに、15ページで実感したメリットを聞いておりますが、各項目で見ますと、10％前半と低く、特になしというのも６割近い結果となっていることから、メリットそのものを十分に実感できているという状況にはなっていないのではないかという理解でございます。
　引き続き、医療現場で薬剤情報や診療情報をしっかり活用して、医療の質の向上に努めていただくとともに、多くの患者がマイナンバーカードを利用するメリットを感じることができるよう、我々保険者としても、さらなる周知広報に取り組む必要があると受け止めております。
　この点に関しては、国、医療機関、マスコミの皆様にも御協力をいただければと考えております。
　また、今後は本格的な検証調査を実施することになりますので、時系列の比較も含め、より詳細な実態が把握できるものと期待しております。
　私からは以上になります。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに、安藤委員、お手が挙がっておりましたでしょうか。
　では、お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございます。
　私も総－４に関して、コメントをさせていただきます。
　先ほど松本委員、そして長島委員のほうからも御指摘がありましたけれども、やはり診療報酬上の評価を行うに当たりましては、オンライン資格確認システムを活用した診療を受けた患者が、対価を支払うにふさわしいメリットを感じるということが大前提であると考えております。
　その意味で、今回の調査結果におきまして、６ページに示されておりますが、医療機関への受診が増加してくる50代以降の方々について、ほかの年代と比べて加算そのものの認知度や、低い点数の算定のために、患者情報提供の同意が必要である旨の認知度が低いことについては、懸念すべき点であると思っております。
　また、15ページに実感したメリットが報告されておりますが、それもやはりかなり低い数字になっております。
　今後、我々協会のほうとしましても、引き続きマイナンバーカードを健康保険証として利用することのメリットにつきましては、周知していきたいと考えておりますが、国としましても、引き続き丁寧な広報に取り組んでいただければと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　私からも今回、先行してインターネット調査を実施したことについて感謝申し上げます。
　その上で、調査結果を見ますと、依然として加算やマイナ保険証のメリットの認知度は、残念ながら低いと考えております。情報流出など、マイナンバーカードの取得に不安を抱く人もおります。丁寧な説明や対応が必要と考えます。
　どのような周知方法が効果的なのか、年代別のメリットの認知経路を参考にしながら、取組を進めることが必要と考えます。
　また、昨年末の附帯意見では、初診及び今回追加された再診において取得した医療情報の活用による医療の質の向上の状況等について、十分に調査検証を行うとあります。
　今後実施する令和５年度調査では、こうした点がしっかり把握できるよう、お願いいたします。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　マイナンバーカードは、薬局でも持参されている患者さんが大分増えてきました。その上で、薬剤情報や特定健診情報に関しての閲覧に関する同意をいただいていて、そのプロセスを薬局では調剤室の中で、様々な確認をしています。
　必要に応じて、何かあれば、医師に疑義照会等をしているのですけれども、その過程を患者さんに見せられていないというのが、なかなか実感してもらえないことの一つと思いますので、そういうプロセスを含めて、国民がしっかりと安心して使ってもらえるように、今後、業務を進めていきたいと思っています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　私も総－４に関しまして、支払い側の委員として、今回の中医協の附帯意見を重く受け止めていただき、先行した調査実施を行っていただいたことに感謝を申し上げたいと思います。
　この問題は、ここで終わりではなく、令和５年度の検証調査結果も踏まえて、しっかりと丁寧な深い議論を進めていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　どうもありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　私も第１号側委員といたしまして、この調査をしていただいたことに、まず、お礼を申し上げます。
　その上で患者として１つ意見を述べさせていただきます。
　マイナ保険証が、患者にとって医療の質の向上が実感できるものになるように、ぜひ今後の調査においても患者の意見、国民の意見を深く聞いていただくことを希望したいと思います。ありがとうございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。ほかには、特に御質問、御意見等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　続きまして「保険医療材料専門部会からの報告について」を議題といたします。
　本日は、保険医療材料専門部会の笠木部会長から御報告をお願いいたします。
○笠木部会長
　それでは、中医協資料総－６を御覧ください。
　本日の保険医療材料専門部会におきまして、令和５年度に実施する特定保険医療材料価格調査について議論いたしまして、事務局の提案のとおりに進めていくこととしたいと存じますので、御報告をいたします。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　事務局から補足はございますでしょうか。
○鶴田医療機器政策室長
　事務局からは、特にございません。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。特に御質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　続きまして「薬価専門部会からの報告について」を議題といたします。
　本日は、薬価専門部会の安川部会長から御報告をお願いいたします。
○安川部会長
　中医協資料総－７を御覧ください。
　本日、薬価専門部会におきまして、令和５年度に実施する医薬品価格調査につきまして、総－７にございます項目について議論をいたしました。
　結果、事務局提案のとおりに、今後進めていきたいと存じますので、御報告をいたします。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　事務局から補足はございますでしょうか。
○安藤医薬産業振興・医療情報企画課長
　事務局でございますが、特にございません。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
　特に御質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　続きまして「外来について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　それでは「外来について（その１）」とございますけれども、中医協資料総－８を用いまして、御説明をさせていただきたいと思います。
　なお、資料が大部でありますことと、時間の関係からポイントを絞った御説明に努めさせていただきます。そのようになりますことを御了承いただければと思います。
　それでは、資料を御覧ください。
　２ページ目から６ページ目までが、今後の日本の人口の推移、日本の人口のピラミッド変化等を示すものでございます。
　７ページ目以降が、年齢別の平均傷病者数、外来受診、また、推計患者数、年齢階級別の推移。
　９ページ目が、15歳未満の外来患者数と人口推移となっているものでございます。患者数と人口推移につきまして、お示しをするものでございます。
　10ページ目以降でございます。
　10ページ目は、医療施設等の年次推移でございます。無床診療所が増加傾向、有床診療所が減少傾向、また、一般診療所の総数が近年増加傾向ということをお示しするものでございます。
　11ページ目、診療科別の医療施設数の年次推移でございます。平成26年から小児科と外科の減少傾向が続いているところを示しているところでございます。
　12ページ目は、外来医療の今後の方向性について、平成25年の社会保障制度改革国民会議報告書の抜粋をお示ししているものでございます。
　13ページ目以降は、外来機能等に係る検討内容の報告書等の取りまとめを示しております。
　13ページ目、14ページ目は、令和２年２月に取りまとめられました、医療計画の見直しに関する検討会の報告書となります。
　13ページ目の下のほうにございます、現在の紹介受診重点外来の基となります、医療資源を重点的に活用する外来について記載があるところでございます。
　15ページ、16ページ目、このような議論に基づきまして、令和３年５月に医療法改正がなされております。
　17ページ、18ページ目でございますけれども、こちらは、外来医療計画、外来機能報告につきまして、それぞれの概要を示す１枚紙を示してございます。
　19ページ目、20ページ目におきましては、外来医療の機能の明確化、連携のイメージ、また、紹介受診重点医療機関についてお示しをしてございます。
　21ページ目でございますけれども、これは昨年の12月にまとめられました、全世代型社会保障構築会議の報告書の抜粋となります。
　その中におきましても、かかりつけ医機能が発揮される制度整備について、言及のあるところでございます。
　22ページ目は、かかりつけ医、そして、かかりつけ機能ということで、日医・四病協の提言の抜粋でございます。
　23ページ目は、割愛させていただきます。
　24ページ目でございます。
　このたびの医療法改正の内容となってございます。一番下の４、医療・介護の連携機能及び提供体制等の基盤強化につきまして、その中で、①かかりつけ医機能について、国民への情報提供や、かかりつけ医機能の報告に基づく地域での協議の仕組みを構築し、協議を踏まえて、医療・介護の各種計画に反映することが盛り込まれているところでございます。
　27ページ目に進ませていただきます。
　先ほど申し上げました、医療法改正によるかかりつけ医機能を発揮する制度整備について、その具体的内容として（１）から（３）が示されてございます。
　（１）は医療機能情報提供制度の刷新、（２）が、かかりつけ医機能報告制度の創設、（３）は患者さんに対する説明となっているところでございます。
　29ページ目に進ませていただきます。
　こちらは先週金曜日、16日に閣議決定された骨太からの抜粋でございまして、かかりつけ医機能が発揮される制度の実効性を伴う着実な推進という記載がなされているところでございます。
　30ページ目、同時改定の意見交換会で、御意見をいただきました、外来医療に関する御意見となります。
　31ページ目から33ページ目で、これも意見交換会で提示した資料でございますけれども、主治医とケアマネージャーとの連携状況についての様々な課題をお示しする資料となってございます。
　34ページ目以降が、診療内容と医療費となってございます。
　35ページ目でございますけれども、入院外の受診延べ日数でございますが、やや減少傾向にある。特にコロナの影響だと思いますけれども、令和２年、３年度は減少しているということが示されております。
　36ページ目は、診療所の入院外受診延べ日数を診療科別に見たものでございます。
　37ページ目が、年齢階級別の入院外１件当たりの受診日数でございます。
　レセプト当たりの受診日数は、近年減少傾向ということでございますが、年齢が上がるにつれて、減少幅が大きくなるところでございます。
　続きまして、41ページ目に進ませていただきます。
　外来診療に係る診療報酬上の評価について、お示ししてございます。
　42ページ目からが、初診料、再診料などについてございます。
　43ページ目、44ページ目、初診料等の変化の変遷について、お示ししてございます。
　平成18年に、病診で統一したところをお示ししているところでございます。
　45ページ目、病院診療所の別の初再診の算定回数の年次推移でございます。
　46ページ目は、横断的な事項といたしまして、特掲診療料の届出または算定状況を示しております。約９割の医療機関で特定疾患療養管理料を算定しているところが示されております。
　47ページ目、時間外対応加算の届出状況となります。
　時間外対応加算１を届け出ているところが、23.7％という結果となってございます。
　48ページ目からが、かかりつけ医機能に係る評価についてでございます。
　49ページ目、こちらは、評価の概要につきまして、診療行為に対する評価、②が体制整備に対する評価、③そのほか、連携や紹介等に対する評価といたしまして、３つの観点から分類し、事務局で作成して、まとめたスライドとなります。
　50ページ、51ページ目でございますが、これは、かかりつけ医機能に係る評価の経緯、変遷でございます。
　52ページ目が、地域包括診療料及び加算についてでございます。
　青文字下線のところは、令和４年度の改定による改定箇所でございます。対象疾患を追加しております。また、予防接種に係る相談を、健康管理の要件に追加しているというものでございます。
　53ページ目、地域包括診療料加算の算定、それから届出の状況となります。記載のような状況でございます。
　54ページ目、55ページ目でございますけれども、こちらは令和４年度の入院・外来調査の実態調査の結果を引用してございます。
　地域包括診療料や加算を届け出ていない理由について、お示しするものでございますけれども、このとおりの理由でございます。
　56ページ目は、認知症地域包括診療・加算についての概要でございます。
　57ページ目、こちらの算定回数ですが、月当たり約1,400回で推移しています。算定回数は平成30年に増加し、以降は低下傾向というものをお示ししてございます。
　58ページ目、こちらは、改定検証の結果でございますけれども、施設が有するかかりつけ医機能として、認知症に関する助言や指導を行う、約半数の医療機関が行うものとして回答しているところでございます。
　次に59ページ目でございますけれども、これは意見交換会でも出した資料でございます。
　人生最終段階における医療・ケアを受けたい場所といたしましては、認知症と診断された場合には、介護施設と選ばれる方が約５割ということで最多となっているものでございます。
　61ページ目に進ませていただきまして、小児科の外来診療の評価について、お示ししてございます。
　青文字の下線が、前回の診療報酬改定での改定箇所でございます。
　次に62ページ目、小児かかりつけ診療料の算定回数でございますが、令和２年に一旦減少したということでございますけれども、令和３年には増加しているところでございます。
　63ページ目は、初診料等の算定状況を示してございます。
　右側に四角の枠囲みがございますけれども、令和３、４年におきまして、初再診料、外来診療料における６歳未満の小児の算定回数と比較しまして、小児科外来診療料は70％程度、小児かかりつけ診療所は10％となってございます。
　64ページ目、65ページ目が、機能強化加算の、こういった診療報酬項目の概要となってございます。
　前回改定で算定要件追加とともに、施設基準として実績要件が追加されたものでございます。
　66ページ目は、その届出施設でございます。算定回数もお示ししてございます。
　67ページ目でございます。ここ以降が、生活習慣病に係る評価でございます。
　68ページ目には、この評価の変遷をお示ししており、69ページ目、70ページ目でありますが、こちらは生活習慣病管理料等の算定要件に関する見直しについて、お示ししてございます。
　令和４年度の診療報酬改定では、投薬にかかる費用を包括評価の対象範囲から除外するということを行いました。
　71ページ目、生活習慣病の管理を中心に行うに当たっての評価のイメージを示しているところでございます。
　生活習慣病の管理を専門的なものとして行う場合におきましては、生活習慣病管理料、そして、かかりつけ医機能をより重視したものとして、地域包括診療料加算ということでお示ししてございます。
　72ページ目は、生活習慣病管理料を算定している回数医療機関数をお示しするものでございます。
　74ページに進ませていただきまして、こちらは、入院・外来調査の結果でございますけれども、生活習慣病管理料の算定につきまして、困難を感じることとして、療養計画書を作成して、説明の上、計画書に署名を受けること。自己負担が増額することについて、患者の理解を得にくいことが多くなっているところでございます。
　75ページ目、生活習慣病管理料におきまして、検査・問診、重点を置く領域と指導項目、服薬指導等についての療養計画書を作成し、患者さんに対して説明の上、当該計画書に署名を受けることが、診療報酬上の要件として求められているものでございます。
　76ページ目、これは有名なエビデンスでございますが、糖尿患者に対する医科歯科連携の有効性についてお示しをするものでございます。
　77ページ目、78ページ目は、前回改定で創設されました、外来データ提出加算、そしてそのスケジュールをお示ししするものでございます。
　80ページ目へ進ませていただきます。
　外来機能分化の推進についてでございます。
　81ページ目、82ページ目でございます。
　前回改定で紹介状なしで受診する場合等の定額負担の見直しをお示ししてございます。
　83ページ目でございますけれども、こちらも前回改定で行ったところでございますが、紹介患者の受診割合が低い特定機能病院等を、紹介状なしで受診した患者等にかかる外来診療料につきまして、定義や計算式の見直しを実施したことを示してございます。
　84ページ目は、これらの評価の変遷。
　85ページ目は、外来医療における患者の流れと、紹介率、逆紹介率のイメージでございます。
　次に、88ページ目まで進ませていただきます。
　88ページ、89ページ目でありますが、紹介なしで外来受診した患者さんの割合の推移でございます。
　紹介なしで外来受診した患者さんの割合を、病床規模別に見たものが88ページでございます。
　全体的な減少傾向にあるということでございます。
　病床数が多い病院におきまして、比較的減少が顕著であるということでございます。
　また、89ページ目は、特定機能病院、地域医療支援病院、病院としたものでございますけれども、特定機能病院でも減少傾向にあるということが示されているものでございます。
　次に、91ページ目に進ませていただきます。
　こちら以降が、情報連携に係る評価ということでございます。
　92ページ目から95ページ目は、診療情報提供料の概要でございます。
　こちらは、96ページ、97ページにありますとおり、前回改定では、連携強化情報提供料といたしまして、算定上限回数を三月に１回から１か月に１回に、これは多く算定できるとするとともに、紹介受診重点医療機関と診療所との連携が新たに評価されたものでございます。
　98ページ目は、診療情報提供に係る報酬の算定状況でございます。
　99ページ目に進ませていただきます。
　その算定状況の経時変化でございます。令和２年には低下しているということがございます。
　100ページ目以降が、医療DXに関連した資料となってございます。
　４月26日の中医協でもお示しした資料でございます。
　次に進ませていただきます。105ページ目以降が、オンライン診療に係る評価でございます。
　106ページ目に、オンライン診療に係る評価の経緯を示してございます。
　平成30年度以降、オンライン診療資料の指針が作成されましてから、平成30年度診療報酬改定では、オンライン診療料を創設し、令和２年４月には、コロナの時限的、特例的取扱いを踏まえまして、診療報酬でも特例措置を設けておりました。
　令和４年１月には、指針の一部改定を踏まえまして、令和４年度の診療報酬改定で、これを踏まえた対応を行っているものでございます。
　107ページ目は、その指針の概要。
　そして、108ページ目、109ページ目でございますけれども、令和４年１月の指針改定で、初診からのオンライン診療が行えることになったというものでございます。
　次の110ページ目でございますけれども、こちらは、本年３月の指針改定でありまして、セキュリティー面での改定がなされているということでございます。
　次に、113ページ目以降116ページ目までは、前回改定の内容を御紹介するものでございます。様々、オンライン診療が解禁されたことから、算定可能な医学管理料を拡充するなどのことを行ってございます。
　117ページ目、情報通信機器を用いた初診料等の届出医療機関数は経時的に増加しております。
　令和５年４月１日現在におきまして、約7,500医療機関となっているところでございます。
　次に、119ページ目に進みます。
　６月８日の入院・外来分科会資料でお示したものでございますけれども、回答施設のうち、およそ３割の医療機関が、情報通信機器を用いた初診料等の届出を行っているところでございます。
　また一方で、情報通信機器を用いた初診料等の施設基準の届出を行っていない医療機関に対しまして、今後、こういった届出を行う意向についてお伺いしましたところ、届出の意向なしと回答した施設が８割を超えていたということでございます。
　また、現時点で届出を行わない理由が121ページ目でございまして、施設基準を満たすことが困難であるためといった回答もございました。
　122ページ目でございます。
　オンライン診療を受診した感想についてお聞きしたものでございますけれども、対面診療であれば、すぐに受けられる検査や処置が受けられないと感じたなど、あるいは様々な感染症のリスクを心配する必要はなかったという割合が高かったところでございます。
　123ページ目、124ページ目は、外来患者さんを対象とした調査でございます。
　インターネット調査とともに、オンライン診療を受けたことがない理由に関しましては、対面のほうが十分な診療を受けられると考えているからが最多であったところでございます。
　125ページ目は、費用徴収をしているかどうかということでございます。徴収額の中央値は500円であったということが示されてございます。
　126ページ目は、自施設の患者さんに対するICTの活用方法につきまして、患者さんへの診療情報の共有というものが４割程度だったということでございます。
　128ページ目、129ページ目は、いわゆるDtoPwithDの評価であります遠隔連携診療料の概要となります。
　この算定回数は、一月当たり４件となっているところでございます。
　130ページ目、131ページ目が、以上を踏まえた課題と論点となってございます。課題につきましての説明は、省略させていただきまして、論点について述べさせていただきます。
　中長期的に地域の医療提供体制が人口減少や高齢化等に直面する中で、令和５年の医療法改正を踏まえたかかりつけ医機能の強化等や外来機能の明確化・連携を推進し、患者にとって安心・安全で質の高い外来医療の提供を実現するための、診療報酬の在り方について、今後の医療DXの推進も踏まえ、どのように考えるか。
　生活習慣病対策、外来機能の分化を推進していく観点から、効果的・効率的な医療を提供するための、診療報酬の在り方についてどのように考えるか。
　前回改定を踏まえ、今後のオンライン診療の適切な評価についてどのように考えるか。
　事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　今回は外来の最初の議論となりますので、総論的なコメントをさせていただきます。
　まず、論点にありますとおり、かかりつけ医機能や外来機能の在り方につきましては、今回の医療法改正を踏まえ、医政局において、省令改正に向けた議論がなされ、今後の方向性なり、絵姿が明らかになってくるものと認識しております。
　一方で、これまで診療報酬による評価においては、患者さんへのサービスや、医療機関の体制などに着目しながら、きめ細かく評価を組んできており、前回の診療報酬改定においても、その視点からさらにサービスの質が上がるよう、評価の見直しをしてきたものと思います。
　省令改正に関わる議論が始まるこの時点においては、まずは、きちんとこれまでの改定における評価の検証などを踏まえ、一つ一つ議論を進めていくものと考えます。
　その上で、今回の論点について、現時点でのコメントをさせていただきます。
　まず１つ目では、安心・安全で質の高い外来医療の提供を実現するための診療報酬の在り方について、今後の医療DXの推進も踏まえ、どのように考えるかと問題提起されております。安心・安全で質の高い医療提供は、医療DXの最大の目的であり、期待される効果です。
　ただし、医療DXは、まだ始まったところであり、今後、その基盤を整備し、拡充し、普及させていく必要があるため、一定程度の時間がかかります。
　したがいまして、当面は、医療DXに加えて、アナログ的な対応や、現在、利用可能なIT技術も含めた過渡期における評価の在り方を検討していく必要があると考えます。
　例えば、全世代型社会保障構築会議の報告書では、かかりつけ医機能の在り方の１つとして、複数の医療機関との緊密な連携が示されております。
　これは、将来的には全国医療情報プラットフォームが構築されることで実現することでもありますが、実現までの間は、現在、利用可能な地域医療情報連携ネットワークや紙の文書も含めた、現状の医療提供体制を生かしながら、そこにうまく着地できるような評価の在り方を検討していくのも、今後の１つの方向性ではないかと思います。
　２つ目の生活習慣病対策や、外来機能の分化についても、例えば糖尿病であれば、医科歯科連携による治療効果の改善が、エビデンスとしても示されておりますので、そうした連携を深めていくべきだと思います。
　また、３つ目のオンライン診療につきましては、前回改定で、初診の評価が新設されたほか、対面診療と組み合わせて行うことの実効性が大きく緩和されるなど、大幅な変更がなされています。
　その結果として、実施回数の増減だけではなく、質と安全性の確保がしっかりなされているかが大変重要な視点です。
　したがって、改定後の動向につきましては、入院・外来医療等分科会でも調査いただいているところですが、それに加えて、医療機関が、厚生局に提出する７月の定例報告でも、患者さんの所在や、対面診療との比率、診療前に事前相談を行った件数等を報告することになっておりますことから、それらも調べていただき、前回改定後の実態を資料として提示いただきますよう、事務局にお願いいたします。
　また、不適切なオンライン診療を防ぐためには、資料の110ページに示された内容を踏まえて、本年３月に、オンライン診療の適切な実施に関する指針が一部改定されました。
　その中で、安全性、必要性、有効性の視点から、学会のガイドライン等を踏まえて、適切な診療を実施しなければならないことや、ホームページや院内掲示等において、指針を遵守した上で実施している旨を公表することなどが追加されましたので、これらが守られているかどうか、これも評価する際の重要な視点となると思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　次はいかがでしょうか。
　それでは、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　本日の論点の生活習慣病に係る評価について、歯科の立場から発言させていただきます。
　76ページにも、糖尿病患者に対する医科歯科連携の有効性の資料が示されておりますが、先ほども長島委員、事務局からもございましたが、既に、糖尿病診療ガイドラインでも、歯周治療を行うことは、推奨グレードＡということで、エビデンスが蓄積されてきております。
　40ページの総患者数でも分かりますように、糖尿病患者は２番目に多く、他の疾患等と重複することも多い疾患でございます。
　68ページの生活習慣病に係る評価の経緯にもありますように、令和２年度の改定におきましても、歯科受診状況を確認することが追加されてきております。
　糖尿病のみならず、歯周病も早期からの関与や、多職種との連携した管理によって重症化予防が進むと思われますので、本改定でも糖尿病を含め、医科歯科連携がさらに進む施策の検討を、引き続き、よろしくお願いしたく思っております。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　安全・安心で質の高い外来医療の提供を実現するに当たっては、薬剤師薬局が、かかりつけ医との連携を推進するとともにかかりつけ機能を発揮することも重要な視点だと考えます。引き続き、このような連携を通じて、患者さんを支えていきたいと考えています。
　また、オンライン診療についてですが、コロナ禍で薬剤師・薬局は、医療機関と密に連携し、調剤や服薬指導、地域への医薬品の供給をしっかりと担い、オンライン診療、オンライン服薬指導への対応を行ってきました。引き続き、オンラインの対応は、かかりつけ医と薬剤師・薬局の密な連携を通じて、地域の患者さんを支えていけるよう、医療機関との連携推進や、適切な医薬分業の在り方の視点を踏まえて、オンライン診療において、地域の薬局と適切に連携できるような御検討いただきたいと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。池端です。
　まず、かかりつけ医機能を含めた外来の機能分化の点と、それから、オンライン診療を含めた医療DXについて、私なりに意見を述べさせていただきたいと思います。
　今回は、先ほど長島委員からもありましたように、概要の御説明でしたので、大きな視点での全体の意見ということでお話をさせていただきます。
　まず、かかりつけ医機能については、骨太の方針でも出ておりますように、非常に重要な観点だとは思いますが、これを、いろいろなかかりつけ医機能の項目が出ておりますが、全て一人医師の診療所だけで機能するということは難しい地域も随分あるかと思います。
　これについては、むしろ、200床未満の中小病院、特に在宅療養支援病院とか、地域包括ケア病床を取っているような中小病院の機能、それには多職種も中に入っていますので、この方々の機能といかに連携をして、地域で、地域包括ケアのエリアの中で、かかりつけ医機能を担うという、こういうコラボした機能を展開することが、現実に合っているのではないかという気がしております。
　ですから、決してバッティングするわけではなくて、例えば、週末の土日だけ24時間は病院でお願いするという方法もあるでしょうし、医師の働き方改革につながると思いますので、そういうかかりつけ医機能を少し幅広く、一部の地域密着型の病院の機能も使いながら、この機能をそれぞれの面で行っていく、そういう観点で、診療報酬上どういうことができるかということも、ぜひ御検討いただけるといいのではないかと思います。
　一方で、外来の機能分化に関しては、地域医療構想上の資料等にも出ておりますように、入院は、それぞれ地域で、医療圏ごとに、今後2040に向けて多少増えるとか減るとかありますが、外来はほとんどの医療圏で減っていきます。2040年に向けて、どんどん外来は減ってくという推計が出ておりますので、逆に、患者さんが減っていくときこそチャンスだと私は思っていて、特に基幹病院等の外来は、何となく患者さんが、基幹病院、大きな大学病院等にかかることをステータスのように感じてかかっている方がまだまだいらっしゃる、そこを、本当に機能に合った分化ができるかということで、そういう意味では、紹介受診重点医療機関等をさらに広げていくこと、そのためには、紹介患者をどんどん増やすこととともに、今、診療所に関しても外来が減っていくことに対して、やはり自分たちもしっかり見ていく、あるいは特徴も出していこうと、そういうことをこれから黙っていたら患者さんが減っていく時代ですので、お互いに連携し合おうということが、逆に、お互いの気持ちとして協力し合う関係ができるのではないかと。
　そういう意味で、私はチャンスと見て、ぜひこの外来の機能分化をさらに進める方向性を打ち出していただけるといいかなと思っています。
　それから、医療DXに関しては、オンライン診療に関して、私はこれを決して否定するつもりでもありませんし、今回のコロナ禍で一定の機能を果たしたと思っています。
　ただし、このオンライン診療というのは、あくまで私は診療の選択肢の幅を広げる１つだと思います。一方でここにも全てを持っていくことで医療費が下がる、医療費を削減すべきだと言うと、これでは少し違った方向にゆがんでしまうのではないかと思います。あくまでも診療の選択の幅を広げる１つのツールだということ、そして、そこを利用すると便利だと感じる方に対しては提供する、やはり対面がいいと思っている方々には、しっかりとした対面の診療もできる体制を維持していく、こういうことが必要ではないかと思っています。
　医療DXのよさというのは、先ほど長島委員からもありましたように、安心・安全、それから効率化、そして働き方改革にもつながっていくところ、こういうところが非常に重要だと思いますので、どんどん広げていかなくてはいけないですけれども、それが繰り返しますけれども、医療費削減に直結するということだけを考えて、これを進めていこうとすると、ゆがんでくると思います。
　結果として医療費が削減することはやぶさかではないですけれども、その辺の議論の間違いがあると、変な議論になってしまうような気がしますので、その辺はしっかり押さえながら、今後進めていければと思っています。
　以上２点、私から意見を述べさせていただきました。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　それでは、島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　コロナが２類から５類に変更されて、実際の病院の外来とかは、かなりコロナ以前に比べると、受診の抑制というか、受診者が減っているというのが現状です。
　それを考えますと、それまで受診されていた方は、本当に必要だったのかなということも思いますが、やはり地域できちんと医療を展開していくことを考えると、今、池端先生も言われましたように、それぞれの医療施設、病院、診療所、そういったところの持っている機能をきちんと連携を図りながら、そういった形で患者さんをきちんと地域で見ていくということが、非常に重要だということは実感しております。
　それから、オンライン診療に関しましては、コロナで、確かに病院に足が遠のいたということで、そういったことを受ける方たちも増えただろうと思いますが、やはり基本は対面だろうと思っておりますので、そこのところと上手にバランスを取りながら、このオンライン診療というのは、生活の中で必要なものになってきておりますので、病院や診療所でも、そこをきちんと考えながら対応していくことが必要になっていくのではなかろうかと思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　どうもありがとうございます。
　今後の人口構造の変化を踏まえますと、外来医療においては、かかりつけ医機能の強化、オンライン診療の活用が重要なテーマであることは、皆様方も認識されているとおりかと思います。
　したがいまして、131ページの３つの論点については、非常に適切な問題提起であると考えております。
　かかりつけ医機能については、前回の改定では、医政局の議論を待ってからということで、議論を十分に行うことができませんでした。
　ただ、24ページ以降に記載のとおり、全世代型社会保障改革の一環として、医療法にかかりつけ医機能が明記され、かかりつけ医機能報告制度の大枠が決まりました。
　詳細な制度設計はこれからですが、かかりつけ医機能に対する診療報酬について、令和６年度改定に向けて中医協で議論し、医療法とも整合する形の体系的な見直しを行うべきと考えております。
　この点は、政府の方針にも、国民、患者の視点からも必須の対応であるということは、強く主張いたします。
　そうした観点から、具体的なものを幾つか述べたいと思います。
　１つは、時間外に対応できる機能が非常に重要であるということです。
　その視点で47ページの時間外対応加算の届出状況を見ますと、算定要件が、ほかの２つほど厳しくない加算３の割合が極めて低いですが、例えば輪番制であれば、診療所に医師が１人といった場合でも対応できるのではないかと考えます。
　連携というのは、かかりつけ医機能の重要な要素ですので、輪番も含めてしっかりと時間外の対応を進めていただきたいと思います。
　また、この連携の観点では、医療と介護の連携も含めまして、かかりつけ医に関する評価の要件とすることも考えられると思います。
　また、医療法の改正によって、患者が希望する場合、かかりつけ医機能として提供する医療内容の書面交付が令和７年４月より施行となります。
　そういたしますと、75ページにございます生活習慣病管理料の療養計画書と、内容、役割が重なってくることも考えられます。
　加えて、医療DXを推進する中で、より効率的な情報共有の方法もあると思いますので、どこから情報を抽出し、共有すべきかなどもしっかりと整理することが必要だと考えております。
　今、述べました療養計画書に関連しましては、資料の中には、特に記載はございませんが、特定疾患療養管理料では、要件になっておりませんけれども、計画書に基づきしっかり管理すること、そして、書面交付になることも十分考えられると思っております。
　そうした点を踏まえれば、特定疾患療養管理料についても、計画書の作成について議論すべきではないかと思っております。
　この特定疾患療養管理料につきましては、46ページに算定状況が出ております。
　これは、約９割の医療機関で算定されておりますけれども、一方で、生活習慣病管理料については、４割弱と低くなっております。
　今回のテーマにも挙がっております、生活習慣病の管理をどういった形で評価していくのか、特定疾患療養管理料と生活習慣病管理料の対象となっている患者像を十分分析していただいた上で、議論を深めていく必要があると考えますけれども、現時点で71ページにイメージ図がございますが、この中に特定疾患療養管理料を記載するとすれば、どの辺りに位置づけられるのか、これについては、事務局にお尋ねしたいということでございます。
　かかりつけ医機能の議論に当たっては、同様に計画的な管理を評価している地域包括診療加算と特定疾患管理料が併算定できることも踏まえまして、単純に加算を新設するという発想ではなく、既存のかかりつけ医機能の評価について、先ほども述べましたけれども、体系的に整理すべきです。
　機能分化の観点について申し上げますと、86ページの前回改定で申請されました紹介受診重点医療機関入院診療加算が大変重要です。
　各都道府県における議論が遅れぎみであることは承知しておりますけれども、その指定状況や算定状況についてのデータの準備も、ぜひお願いしたいと思います。
　続きまして、オンライン診療についてコメントいたします。
　120ページを見ますと、届出の意向がない理由として、対面診療のほうが優れているためという回答が７割を超えております。
　患者調査のほうでも、124ページを拝見しますと、対面診療より意思疎通が取りづらいことや、検査、処置が受けられないというデメリットが感想として多く出ております。
　一方で、122ページには、感染リスクの低減、受診の時間帯や待ち時間の短縮、リラックスして受診できるといったメリットを患者が感じていることも明らかになっております。
　対面診療と比べて、メリット、デメリット双方があることを踏まえて、適切にオンライン診療の活用を推進していくべきだと考えております。
　また、122ページを見ますと、オンライン診療を受けた理由として４人に１人が、対面診療より気軽に受診できるからと回答しており、安易な受診につながっていないかといった心配、懸念もございます。
　医療資源にも保険財政にも限りがあることを踏まえ、上手な医療のかかり方も意識し、患者が適切にオンライン診療を利用できることが重要であり、その動向を注視していくべきです。
　また、最後に遠隔連携診療料につきましては、129ページを見ますと、算定実績が極めて乏しいようでございますけれども、課題を明らかにした上で、今後改めて議論する必要があると考えております。
　いささか長くなりましたが、ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　今、松本委員から71ページの図についての御質問がございましたが、事務局から回答をお願いできますでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。
　松本委員からのお尋ねについて、御回答させていただきます。
　御指摘の特定疾患医療管理料でございますけれども、それを71ページの図に落とし込むと、どのような位置づけになるのかというお尋ねでございました。
　御指摘いただきました特定疾患療養管理料でございますが、これは、もともとは非常に古い点数と認識してございまして、生活習慣病等の厚労大臣が別に定める疾患を主病とする患者さんにつきまして、プライマリーケアを担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の管理を行うことを評価したものでございます。
　御指摘のとおり、生活習慣病管理料と違いまして、詳細な医療計画の作成等は要件としておりません。また、施設基準も設けられていないところでございます。
　ただ、一方で対象とする疾患が非常に広うございまして、結核や、がん、甲状腺の障害、また、生活習慣病である糖尿病なども入ってございます。ほかにも不整脈や心不全や脳血管疾患なども、リストとして挙がっているところでございます。
　こういったことから、必ずしも生活習慣病に限らないという性格がございますので、単純な比較はできないところでございますけれども、御指摘を踏まえまして、整理ということに関しましては、私ども事務局として受け止めて検討をさせていただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　松本委員、よろしいでしょうか。
○松本委員
　ありがとうございました。
　今後の議論の中で、ある程度の位置づけが多分明確になってくると思いますので、それを待ちたいと思います。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかは、いかがでしょうか。
　それでは、安藤委員が先にお手が挙がっているようですので、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございます。
　２点、意見を述べさせていただきます。
　まず、かかりつけ医に関しましては、今国会で成立した全世代型社会保障法にも、医療機能情報提供制度の刷新であるとか、かかりつけ医機能報告の創設が盛り込まれたところでございます。
　既存の診療報酬の枠組みにつきまして、こうした状況の変化も加味して、改めて中医協で議論をすることが必要であると考えております。
　続きまして、122ページのオンライン診療の患者調査につきまして、オンライン診療を受けた理由としまして、感染症の予防のため、通院する時間がないからに次いで多いのが、対面診療より気軽に受診できるからとなっております。
　先ほど松本委員のほうからも御指摘がありましたけれども、私としましては、これに関しましては、ウィズコロナ社会における円滑な受診に加えまして、メンタルヘルス関係での受診等、医療機関を訪れること自体に抵抗があったり、訪れる姿を見られたくなかったりといったニーズにも応えられる可能性を示しているのではないかと考えております。
　診療ガイドラインの遵守であるとか、セキュリティー確保といった懸念点も考慮に入れつつ、オンライン診療の可能性について、議論を深めていければ幸いだと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それは、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　私からは３点、意見を申し上げます。
　最初に、かかりつけ医機能の強化等や外来機能の明確化を推進するに当たっては、「患者にとって、安心・安全で質の高い医療」という観点での議論が欠かせません。
　資料25ページにある全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律に係る附帯決議でも、「本法のかかりつけ医機能に係る制度改正については、同機能が発揮される第一歩と位置づけ、全ての国民患者が同機能を有する医療機関を選択して利用できるよう速やかに検討し、制度整備を進める」とあります。
　今後、診療報酬の在り方を議論するに当たっては、附帯意見の内容も踏まえながら、国民・患者の視点で検討を進めることが必要と考えます。
　続いて、資料の31から33ページにかけて、主治医と介護支援専門員の連携状況について記載があります。
　連携状況を見ると、まだまだ連携が取れているとは言い難い状況が読み取れます。医療と介護の連携という観点からも、以前から連携の必要性が指摘されてきたことも踏まえて、さらに連携を深める必要があると考えます。
　３点目ですが、オンライン診療に関してです。
　オンライン診療に関しては、安全性、必要性、有効性、プライバシーの保護等の個別の医療の質を確保するという観点も踏まえながら、オンライン診療その他の遠隔医療が幅広く適正に推進されることが必要と考えます。
　患者調査の結果など、国民・患者の声を踏まえつつ、今後のオンライン診療の適切な評価を検討していくべきと考えます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　次に、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　私も２点申し上げたいと思います。
　論点の最初の１つ目の○、かかりつけ医機能に関連しまして、令和６年度は同時改定であることを踏まえれば、医療と介護、これの連携の強化に向けた見直しが重要になろうかと思います。その際、単純な報酬の上乗せにならないよう、国民負担にも配慮をして検討、議論を進めていくべきではないかと思います。
　２点目でありますけれども、３つ目の○のオンライン診療について、各委員からいろいろな御意見が出ておりますが、今回オンライン診療については、算定回数が減少しておりますけれども、届出医療機関数は増加を続けており、まだ普及途上にあるのではないかと考えております。
　実際に122ページのオンライン診療の受診経験がある患者調査の中の質問で、対面と比べて十分なコミュニケーションを取れないと感じたかという問いに対して、そう思わないと答える層が約８割を占めているということ等、実際にオンライン診療を受けた場合に、ネガティブな印象を持つ割合は低いのではないかとも見受けられます。
　待ち時間の減少や、感染リスクの少なさ等、メリット感じている層も多くおられます。
　また、令和４年度の調査結果速報概要の211ページ、216ページを見ますと、患者調査及びインターネット調査のいずれにおいても、症状に応じて使い分けたいと考える層が多く、ここにも一定のニーズがあることが伺えます。
　資料の中で言及されているような不適切な事例の注意喚起など、患者の安心・安全というのは最も重要であり、大前提であることは言を待ちません。
　一方で、人口減少、高齢化が進む中で、オンライン診療、遠隔医療の適切な普及に向けて、前向きな検討が必要だと考えます。
　以上でございます。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに、高町委員、お願いいたします。
○高町委員
　ありがとうございます。
　私からは、かかりつけ医機能の整備強化の議論について、意見を述べさせていただきたいと思います。
　この議論を通じて、患者の一人一人が、医療の質が向上したと確信を持てることが重要だと考えております。
　例えば、急に体調が崩したとき、気になる症状が出たときに、その患者の普段の健康状態や薬の情報を把握して、適切に初期診療を行っていただける、また、普段の健康相談に乗っていただける、夜間や休日の診療に対応していただける、必要な場合には、専門機関や介護サービス、障害者福祉サービスなどとの連携をしていただける、このようなことをしていただけると、患者は、安心して日常生活を送ることができるでしょうし、安心して診療を受けることができると思います。
　また、これらの点は、薬害スモンの患者から、最近よく聞かれる希望でもありますので、ぜひよろしくお願いします。
　しかし、その一方で、私たち患者は、どの診療機関でも同じような対応をしていただけるのかどうか、どこにかかれば、このような対応をしていただけるのかどうかといったことが判断できない状況にあるのも事実だと思います。
　したがって、それらが判断できるような実績を含めた情報を、患者が把握できるような状況にしていただきたいと思います。
　これらのことを踏まえて、今後の議論を進めていただければと考えております。
　よろしくお願いします。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　長島委員、お手が挙がっております。お願いします。
○長島委員
　様々な加算とか管理料がございますけれども、これは、やはりそれぞれ趣旨とか算定要件も異なっているということを踏まえ、また、かかりつけ医機能を有する医師が、基本的な医学管理に加えて、専門的な医学管理を行うことも当然あり得るということを、まず御理解いただければと思います。
　さらに、医療DXにおける情報連携に関しまして、先ほど診療報酬改定結果検証部会の資料総－４のアンケートの結果について、ほかの医療機関等にかかっていない場合は、情報を共有のメリットが実感できないということ、それは、患者さんの立場からして、そこの質問事項に関するメリットは実感できないだろうということで、医療提供側、医師側からすれば、この方が、ほかの薬剤を処方されていないということが確実に確認できるということは、極めて大きなメリットであるということですので、そのようなメリットはあるけれども、あのようなアンケート調査だと出にくいと、あるいは判断ができないということですので、一応補足させていただきます。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　既に多くの御意見をいただいているのですけれども、ほかは、いかがでしょうか。
　飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
　飯塚です。ありがとうございます。
　本日は外来ということで、いただいた資料の中の12ページの資料は、2013年の国民会議の資料ということで、地域の拠点病院から、診療所等に外来の患者さんに移っていただいて、診療所で診ていただくことを増やしていかなくてはいけないということだと思います。
　まさしくこのとおりだと思いますが、さらに現在は、６月14日に働き方改革の議論をやりましたけれども、この観点からも、ますますこういったことを進めていかなくてはいけないということだと理解しています。
　実際に、これは、かなり古い段階から、いろいろな施策を打ってきているわけですけれども、どのようにこういった拠点病院等での外来診療のボリュームが推移してきているのかというのを一つ、今後、データを示していただいて、議論の題材にしていただけないかなと思います。
　それと関連して、少し議論にもありましたけれども、夜間とか休日の拠点病院等での外来診療等のボリュームについても、働き方改革に非常に関連しますので、そういったものも見ていく必要があるかなと思います。
　こういったものをベースに、今後どういった施策を打っていくのかということを考える必要があるのかなと思います。
　関連しまして、最後の論点のところも、いろいろ重要な論点を挙げていただいていますけれども、働き方改革、今回非常に重要な議題ですので、それを進めるために、こういった外来の在り方をどう考えていくのかというのも十分ここに入れていただいて、今後、議論を進めていただきたいなと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか、追加の御質問、御意見ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。それでは、ほかに御質問、御意見等ないようですので、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思います。
　本日、かかりつけ医とかオンライン診療あるいは外来医療の役割分担等々につきまして、多くの貴重な御意見を頂戴いたしました。
　本日いただいた御意見も踏まえて、事務局におかれましては、対応をしていただくようにお願いいたします。
　本日の議題は以上ですが、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。長時間、どうもありがとうございました。