2022年1月26日　中央社会保険医療協議会　総会　第513回議事録

○小塩会長
おはようございます。
ただいまより第513回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
なお、本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うことにしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、羽田専門委員が御欠席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに「再生医療等製品の医療保険上の取扱いについて」を議題といたします。
事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○紀平薬剤管理官
薬剤管理官でございます。資料総－１を御覧ください。
再生医療等製品の医療保険上の取扱いについてでございます。
再生医療等製品につきましては、承認されたものにつきまして、個別の製品の特性を踏まえて、医薬品の例により対応するか、医療機器の例により対応するかを判断することとしております。
本年１月20日付で、再生医療等製品、２製品が薬事承認され、保険収載を希望する旨の申し出がなされております。これらにつきまして、その取扱いについてお諮りするものということとなります。
まず、１品目についてでございます。２ページ目を御覧ください。
販売名がアベクマ点滴静注でございます。
類別がヒト体細胞加工製品。
形状、成分、分量等につきましては、患者の白血球アフェレーシス産物から選別した末梢血Ｔ細胞に、遺伝子組換えレンチウイルスベクターを用いて遺伝子を導入した再生医療製品というものとなります。
一番下「医療保険上の取扱い（案）」でございます。
この品目については、審査報告書におきまして「医薬品と同様に薬理的作用による治療効果を期待して、静脈内に投与される再生医療等製品」とされており、また、静脈内に点滴で投与する点も医薬品のような投与法であることから、医薬品の例により対応することでいかがかというものでございます。
○中田医療技術評価推進室長
引き続きまして、２点目につきまして、御説明申し上げます。４ページ目を御覧ください。
販売名は、サクラシーでございます。
効能、効果につきましては、角膜上皮幹細胞疲弊症における眼表面の癒着軽減を目的とするものでございます。
また、用法・用量につきましては、患者の口腔内の頬粘膜部から、粘膜組織を直径 6 mm、2～4 箇所から採取することとしております。
また、この移植につきましては、眼表面の癒着を解除し、結膜瘢痕組織を可能な限り除去した後、露出した眼表面に縫合して移植するものでございます。
また、移植後は、必要に応じて治療用コンタクトレンズを装用する等の治療を行うものでございます。
保険上の取扱いでございますが、既収載の角膜上皮細胞をシート状に培養し眼表面に移植する再生医療等製品と同様に、医療機器に類似した使用方法であることを踏まえ、医療機器の例により対応してはどうかというものでございます。
事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。特に質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
次に「個別改定項目（その１）について」を議題といたします。
令和４年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を進めてきましたが、これまでの議論をもとに、事務局に改定項目を整理してもらいました。
本日は、このいわゆる短冊について議論したいと思います。
本日の議論の進め方ですが、項目が非常に多くなっておりますので、本日は、資料総－２の改定項目のうち「Ｉ 新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」と「Ⅲ 患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」のうち１から３までについて議論したいと思いますので、この範囲につきましては、本日、議論を尽くしていただきたいと思います。残りは、次回議論したいと思います。
それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料総－２に従いまして、説明をさせていただきます。
本日は、Ⅰの項目及びⅢの１から３となっております。
まず、資料の１ページ目からでございます。
【Ⅰ－１ 当面、継続的な対応が見込まれる新型コロナウイルス感染症への対応】からでございます。
マル１でございます。「令和４年度診療報酬改定におけるコロナ特例等に係る対応」でございます。
具体的な内容を見ていただきますと、新型コロナウイルス感染症患者等に対する診療等について、外来、入院、在宅等において講じてきた特例的な評価について、引き続き実施する。
「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その26）」等で示している施設基準や患者及び利用者の診療実績等の要件に係る臨時的な取扱いを継続する。
令和４年度診療報酬改定において、改定項目ごとに当面必要な経過措置を設けるとともに、令和２年度診療報酬改定における経過措置を終了する。
令和４年度診療報酬改定前の施設基準等のうち、１年間の実績を求めるものについて、現在講じている特例的な対応も終了するというものでございます。
次に２ページになります。
「外来診療時の感染防止対策の評価の新設及び感染防止対策加算の見直し」でございます。
基本的な考え方のところからでございますが、平時からの個々の医療機関等における感染防止対策に加え、地域の医療機関等が連携して実施する感染症対策をさらに推進する観点から、具体的な内容に飛びますが、診療所について、外来診療時の感染防止対策に係る評価を新設するというものでございます。
ページが飛んでいただきまして、５ページ目のところになりますけれども、これまでの感染防止対策加算による取組を踏まえつつ、平時からの感染症対策に係る取組が実施されるよう、感染防止対策加算の名称を感染対策向上加算に改める。
また、現行の感染防止対策加算について、新興感染症の発生等を想定した訓練の実施等を要件に追加することとともに、より小規模の感染制御チームによる感染防止対策の取組に係る評価として、感染対策向上加算３を新設するというものでございます。
次は、ページ数がまた飛びますが、16ページのほうになります。「高度かつ専門的な急性期医療の提供体制に係る評価の新設」でございます。
基本的な考え方といたしまして「地域において急性期・高度急性期医療を集中的・効率的に提供する体制を確保する観点から」とございます。
具体的な内容として、高度かつ専門的な医療及び急性期医療の提供に係る体制や、精神疾患を有する患者の受入れに係る体制を十分に確保している場合の評価を新設するというものでございます。
次が18ページ「総合入院体制加算の見直しで」ございます。
基本的な考え方のところに「総合入院体制加算について」とありますが、具体的な内容で施設基準として、年間実績を求めている手術に、「人工心肺を使用しない冠動脈、大動脈バイパス移植術」を追加する。
さらに次のページになりますが、総合入院体制加算の施設基準である外来を縮小する体制を確保しているものとして、紹介受診重点医療機関も含むこととするとしております。
さらに21ページのほうで「マル３重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直し」でございます。
基本的な考え方といたしまして、急性期入院医療の必要性に応じた適切な評価を行う観点から、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、必要度の判定に係る評価項目を見直すとともに、具体的な内容のところでございますが、２のところ、入院料等の施設基準における該当患者割合を見直すとなっております。
次が24ページ、マル４でございますが「重症度、医療・看護必要度Ⅱの要件化」。
基本的な考え方が「重症度、医療・看護必要度の測定に係る負担軽減及び測定の適正化をさらに推進する観点から」とございます。
具体的な内容で、許可病床数200床以上の保険医療機関において、急性期一般入院料１を算定する病棟については、重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価することを要件とするというものでございます。
26ページ、マル５でございます。「短期滞在手術等基本料の評価の見直し」。
具体的な内容といたしましては、短期滞在手術等基本料１について、麻酔科医の配置に係る要件を見直すとともに、麻酔を行う手術の実施状況を踏まえ適切な評価を実施する観点から評価を見直す。
次のページになりますが、２のところで、短期滞在手術等基本料２について、算定件数等の実態を踏まえ、評価を廃止する。
３のところが、短期滞在手術等基本料３について、在院日数や医療資源投入量が一定の範囲に収斂している手術等について、短期滞在手術等基本料３の対象手術に加えるとともに、これまで対象となっていた手術等について、実態を踏まえ、評価の見直しを行うとございます。
さらに、34ページのほうになりますが、
短期滞在手術等基本料３の対象手術等のうち、入院外での実施割合が高いものについて、短期滞在手術等基本料１の対象とする。
また、平均在院日数や重症度、医療・看護必要度の評価において、短期滞在手術等基本料１の対象手術等を実施した場合を、評価の対象から除くとなっております。
次が37ページになります。「特定集中治療室等における重症患者対応体制の強化に係る評価の新設」でございます。
基本的な考え方といたしまして「集中治療領域における重症患者対応の強化及び人材育成の重要性を踏まえ」とございます。
具体的な内容といたしまして、特殊な治療法に係る実績を有する保険医療機関の特定集中治療室等において、専門性の高い看護師及び臨床工学技士を配置するとともに、医師、看護師又は臨床工学技士が、重症患者への看護に当たり必要な知識・技術の習得とその向上を目的とした院内研修を実施するなど、重症患者対応の強化に資する体制を確保している場合の評価を新設するとございます。
次が40ページになりますが「重症患者等に対する支援に係る評価の新設」。
基本的な考え方といたしまして「集中治療領域において、特に重篤な状態の患者及びその家族等に対する支援を推進する観点から」とございます。
具体的な内容ですが、患者の治療に直接関わらない専任の担当者である「入院時重症患者対応メディエーター」が、当該患者の治療を行う医師、看護師等の多職種とともに、当該患者及びその家族等に対して、治療方針・内容等の理解及び意向の表明を支援する体制を整備している場合の評価を新設するとしております。
42ページになります。「マル８ バイオクリーンルーム設置に係る要件の見直し」でございます。
具体的な内容といたしまして「バイオクリーンルームの設置の要件を廃止し、手術室と同程度の空気清浄度を有する個室及び陰圧個室の設置が望ましいこととする」とあります。
43ページ「マル９ 救命救急入院料等における算定上限日数の見直し」でございます。
基本的な考え方といたしまして、早期から患者の回復に向けた取組を十分に行っている治療室における算定上限日数に係る評価の在り方を見直す。
具体的な内容といたしましては、急性血液浄化又は体外式心肺補助（ECMO）を必要とする患者や臓器移植を行った患者について、救命救急入院料及び特定集中室管理料における当該患者に係る算定上限日数を延長するということでございます。
47ページになります。「早期離床・リハビリテーション加算の見直し」でございます。
具体的な内容といたしまして、早期離床・リハビリテーション加算の算定対象に、救命救急入院料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料及び小児特定集中治療室管理料を算定する治療室を加えるというものでございます。
次が52ページ「早期離床・リハビリテーション加算における職種要件の見直し」でございます。
基本的な考え方といたしまして、早期離床・リハビリテーション加算における職種要件を見直す。
具体的な内容として、職種に言語聴覚士を追加するというものでございます。
54ページ「早期栄養介入管理加算の見直し」。
基本的な考え方、早期栄養介入管理加算の対象となる治療室及び評価の在り方を見直す。
具体的な内容といたしまして、経腸栄養の開始の有無に応じた評価に見直す。
２に飛びますが、次のページですが、救命救急入院料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は小児特定集中治療室管理料を算定する病室について、早期栄養介入管理加算を算定可能とするというものでございます。
58ページになります。「重症度、医療・看護必要度の評価項目及び判定基準の見直し」でございます。
基本的な考え方といたしまして「高度急性期の入院医療の必要性に応じた適切な評価を行う観点から」とございます。
具体的な内容といたしまして、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、１、「心電図モニターの管理」の項目について、患者の９割以上該当している実態を踏まえ、評価指標から当該項目を廃止するとともに判定基準を見直す。
２のところで「Ｂ 患者の状態等」の項目について、入院患者の状態に応じた適切な評価の実施及び医療従事者の業務負担軽減を推進する観点から、評価指標から当該項目を廃止するとともに判定基準を見直す。
３、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価を導入する。なお、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価する場合の患者割合の基準を見直すということでございます。
次が59ページ「マル14 救命救急入院料１及び３における重症度、医療・看護必要度の評価の見直し」でございます。
「高度急性期医療を要する患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から」とございます。
具体的な内容は、救命救急入院料１及び３における重症度、医療・看護必要度の測定に用いる評価票について、特定集中治療室用の評価票からハイケアユニット用の評価票に変更するというものでございます。
次が「マル15 地域包括ケア病棟入院料の評価体系の見直し」。
基本的な考え方といたしまして、地域包括ケア病棟に求められる役割に応じた医療の提供を推進する観点から、地域包括ケア病棟入院料の評価体系及び要件を見直す。
具体的な内容といたしましては、１のところで「地域包括ケア病棟入院料における在宅復帰率の要件について」ということで、以下のとおり見直すということで（１）（２）ということでございます。在宅復帰率の要件のところでございます。
さらに、次のページにいっていただきまして、62ページのところでございます。地域包括ケア病棟入院料２及び４における自院の一般病棟から転棟した患者割合に係る要件について、許可病床数が●●以上●●床未満の医療機関についても要件化するとともに、当該要件を満たしていない場合は、所定点数の100分の●●に相当する点数を算定することとするというもの。
さらに次の63ページでございますが、地域包括ケア病棟入院料における自宅等から入院した患者割合及び在宅医療等の実績要件について、以下のように見直すということで（１）から（３）というところでございます。
さらに、68ページのところの４でございますが、地域包括ケア病棟入院料１若しくは２又は地域包括ケア入院医療管理料１若しくは２を算定する病棟又は病室を有する保険医療機関であって、許可病床数が●●床以上のものについて、入退院支援加算１に係る届出を行っていない場合は、所定点数の100分の●●に相当する点数を算定することとするというもの。
さらに69ページの５、一般病床において地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合、第二次救急医療機関であること又は救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であることを要件とするとしております。
さらに次のページになりますが、６のところで、急性期患者支援病床初期加算及び在宅患者支援病床初期加算について評価を見直すとしております。
73ページ、マル16になります。「地域包括ケア病棟入院料の見直し」。
基本的な考え方といたしまして、一般病床及び療養病床の入院患者の特性の違いを踏まえ、地域包括ケア病棟入院料の評価体系及び要件を見直すというものです。
具体的な内容のところで、療養病床である場合には、以下のところで、所定点数の100分の●●に相当する点数を算定することとする。ただし、当該病棟又は病室について自宅等からの入院患者の受入れが●●割以上である場合、自宅等からの緊急の入院患者の受入実績が前三月で●●人以上である場合または救急医療を行うにつき必要な体制が届出を行う保険医療機関において整備されている場合においては、所定点数を算定するとございます。
次が75ページ「マル17 回復期リハビリテーション病棟入院料の評価体系及び要件の見直し」となります。
基本的な考え方のところで「回復期リハビリテーション病棟入院料の評価体系を見直す」とあります。
具体的な内容といたしまして、回復期リハビリテーション病棟に入院する患者のリハビリテーションに係る効果の実態を踏まえ、回復期リハビリテーション病棟入院料の評価の在り方について、以下のように見直すということで（１）（２）がまとめられております。
さらに77ページのほうに、２のほうで回復期リハビリテーション病棟入院料１から４までに係る施設基準における重症患者の割合を見直し、回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２については●●割以上。３、４については●●割以上とするということ。
次が78ページのところで、公益財団法人日本医療機能評価機構等による第三者の評価を受けていることが望ましいというところでございます。
80ページになります。「回復期リハビリテーションを要する状態の見直し」。
基本的な考え方といたしまして、回復期リハビリテーション病棟入院料について、回復期リハビリテーションを要する患者の状態として、「急性心筋梗塞、狭心症の発作若しくはその他急性発症した心大血管疾患の発症後又は手術後の状態」を追加する。
具体的な内容のところが、それを追加し、算定上限日数を●●日以内とするとなっております。
83ページのほうで「特定機能病院においてリハビリテーションを担う病棟の評価の新設」ということでございます。
具体的な内容といたしまして、令和４年３月31日をもって廃止予定であった特定機能病院における回復期リハビリテーション病棟入院料について、現に届出がされている特定機能病院の病棟において一定程度の役割を果たしていることが確認されることから、特定機能病院におけるリハビリテーションに係る役割を明確化することとし、「特定機能病院リハビリテーション病棟入院料」と位置づけ、当該入院料に係る施設基準を見直すということでございます。
86ページのマル20でございます。「療養病棟入院基本料に係る経過措置の見直し」。
具体的な内容のところで、医療療養病床に係る医療法に基づく人員配置標準の経過措置の見直し方針及び届出状況を踏まえ、療養病棟入院基本料の注11に規定する令和４年３月31日までの経過措置について、評価を見直すとともに、当該経過措置の期間を２年延長するというものでございます。
次のページ、87ページの２のところで、機能的自立度評価方法（FIM）の測定を月１回以上行っていない場合は、１日につき●単位まで出来高での算定とする。
医療区分２の患者であって、疾患別リハビリテーション料を算定する患者に対して、FIMの測定を行っていない場合においては、医療区分１の場合に相当する点数を算定するとなっております。
次が90ページのところで「中心静脈栄養の実施に係る療養病棟入院基本料の見直し」。
基本的な考え方、療養病棟入院基本料の医療区分３の評価項目のうち、「中心静脈栄養を実施している状態」について要件を見直す。
具体的な内容は、当該病棟が患者の摂食機能または嚥下機能の回復に必要な体制を有していない場合においては、療養病棟入院基本料の医療区分３の場合の点数に代えて、医療区分２の場合に相当する点数を算定することとするとなっております。
92ページの「障害者施設等入院基本料等の見直し」。
障害者施設等入院基本料について、対象とならない脳卒中患者等に係る入院料を見直す。
具体的な内容といたしまして、障害者病棟に入院する重度の意識障害を有さない脳卒中の患者について、当該病棟に入院してから90日までの間に限り、療養病棟入院料の評価体系を踏まえた評価に見直す。特殊疾患病棟入院料についても同様の取扱いとするというものでございます。
次が96ページ「緩和ケア病棟入院料の見直し」。
「緩和ケア病棟入院料について」ということで、具体的な内容が、がん疼痛薬物療法ガイドラインに沿った評価指標を用いて疼痛の評価を実施し、療養上必要な指導を行った場合について新たな評価を行うとともに、緩和ケア病棟入院料の評価を見直すとなっております。
98ページに「有床診療所入院基本料等の見直し」。
具体的な内容といたしまして、有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援療養病床初期加算について、急性期医療を担う医療機関からの受入れを行った場合と、在宅からの受入れを行った場合の評価を見直すとなっております。
101ページ「有床診療所における慢性維持透析患者の受入れに係る評価の新設」。
基本的な考え方のところに、有床診療所療養病床入院基本料を算定する診療所において、慢性維持透析を実施した場合について、新たな評価を行う。
102ページが「医療資源の少ない地域に配慮した評価の見直し」。
基本的な考え方のところで「医療資源の少ない地域に配慮した評価を更に適切に推進する観点から」ということで、具体的な内容で、入退院支援加算のところで、常勤の看護師又は社会福祉士の配置に代えて、非常勤の看護師又は社会福祉士を複数人配置した場合であっても当該要件を満たすこととするとしております。
次の103ページ「DPC/PDPSの見直し」でございます。
具体的なところで、診療報酬改定に関連した見直しが１、２が医療機関別係数の見直しということで、（１）が基礎係数のところ、さらに進んでいただいて、108ページのところが（２）で機能評価係数Ｉ、（３）が機能評価係数Ⅱ、（４）が激変緩和係数。
さらに、次のページの109ページの３のところが「診断群分類の見直し」というところで、さらに４のところで「退院患者調査の見直し」というのを入れております。
次が117ページからになります。「紹介状なしで受診する場合等の定額負担の見直し」でございます。
具体的な内容のところで、紹介状なしで受診した患者等から、定額負担を徴収する仕組みについて、以下の見直しを行うということです。
１、紹介状なしで受診した患者等から定額負担を徴収する責務がある医療機関の対象範囲についてということで、現行の特定機能病院及び一般病床200床以上の地域医療支援病院から、「紹介受診重点医療機関」のうち、一般病床200床以上の病院にも拡大するとなっております。
次の118ページのところに、定額負担を求める患者の初診・再診について、以下の点数を保険給付範囲から控除する。
３のところで、定額負担の金額を以下のとおり変更する。
さらに次のページの除外要件について、以下のとおり見直すということが続いております。
120ページからになります。「紹介受診重点医療機関における入院診療の評価の新設」でございます。
基本的な考え方のところで「『紹介受診重点医療機関』において、入院機能の強化や勤務医の外来負担の軽減等が推進され、入院医療の質が向上することを踏まえ」となっております。
具体的な内容のところで、入院医療の提供に係る評価を新設するとしております。
121ページ「初診料及び外来診療料における紹介・逆紹介割合に基づく減算規定の見直し」でございます。
基本的な考え方といたしまして、外来機能の明確化及び医療機関間の連携を推進する観点から、紹介患者・逆紹介患者の受診割合が低い特定機能病院等を紹介状なしで受診した患者等に係る初診料・外来診療料について、要件を見直すとなっております。
具体的な内容のところの１で「対象病院に、一般病床の数が200床以上の紹介受診重点医療機関を追加する」でございます。
さらに次のページ、２のところで、「紹介率」・「逆紹介率」について、実態に即した算出方法、項目の定義及び基準に見直すということであります。
次が126ページ「外来在宅共同指導料の新設」でございます。
外来医療を継続的に受けている患者が在宅医療に移行するに当たり、患者等において外来医療を担う医師と在宅医療担う医師が連携して、当該患者に対する指導等を実施した場合に、在宅での療養を担う医療機関が算定する外来在宅共同指導料１及び外来医療を担っていた医療機関が算定する外来在宅共同指導料２を新設するというものでございます。
次が128ページ「紹介受診重点医療機関とかかりつけ医機能を有する医療機関との連携」ということでございます。
基本的な考え方は「外来医療の機能分化及び医療機関間の連携を推進する観点から」とございます。
具体的な内容１のところで、診療情報提供料（Ⅲ）について、名称を「連携強化診療情報提供料」に変更すると。
２のところで、地域の診療所等が「紹介受診重点医療機関」に対して患者の紹介を行い、紹介先の「紹介受診重点医療機関」においても継続的に当該患者に対する診療を行う場合であって、紹介元の診療所等からの求めに応じて診療情報を提供した場合の評価を新設するということでございます。
次が132ページでございます。「地域包括診療料等における対象疾患等の見直し」でございます。
基本的な考え方のところで「地域包括診療料等について、慢性疾患を有する患者に対するかかりつけ医機能の評価を推進する観点から」とございます。
１つ目が対象疾患の追加、３つ目のところに予防接種に係る相談に対応することを要件に追加するとしております。
次が135ページ「小児かかりつけ診療料の見直し」でございます。
基本的な考え方が「小児に対する継続的な診療を一層推進する観点から」と。
具体的な内容といたしまして、小児かかりつけ診療料について、診療時間外における対応体制の整備の状況によって、施設基準を細分化し、当該体制における評価体系とするというものでございます。
139ページ「耳鼻咽喉科処置の見直し」でございます。
基本的な考え方といたしまして「耳鼻咽喉科処置について、小児に対する診療及び様々な処置の組合わせを適切に評価する観点から」とございます。
具体的な内容は、６歳未満の乳幼児に対して耳鼻咽喉処置を実施した場合の加算を新設。
２のところで、耳鼻咽喉科領域における６歳未満の乳幼児に対する抗菌薬適正使用に係る評価を新設するというものでございます。
141ページ「機能強化加算の見直し」。
「地域においてかかりつけ医機能を担う医療機関の体制について、診療実態も踏まえた適切な評価を行う観点から」とございます。
具体的な内容が、機能強化加算を算定する保険医療機関が、地域の医療提供体制において担うべきかかりつけ医機能を明確化するというものでございます。
147ページになります。「継続診療加算の見直し」。
基本的な考え方のところで「24時間の往診及び連絡体制の構築が要件である継続診療加算について」とございます。
具体的な内容は地域の医師会又は市町村が構築する当番医制等に加入し、市町村・医師会とも連携して、必要な在宅医療体制を確保した場合の評価を新設するとともに、名称を在宅療養移行加算に変更するというものでございます。
○宮原歯科医療監理官
150ページ目になります。「かかりつけ歯科医の機能の充実」に関する項目でございまして、地域の関係者との連携体制を確保しつつ、口腔疾患の重症化予防や口腔機能の維持・向上を推進する観点から、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準について、介護施設等における歯科健診への協力を追加するとともに、実績要件に、歯周病重症化予防治療の実績を算入可能とするものでございます。
○紀平薬剤管理官
続きまして152ページ「地域における薬局のかかりつけ機能の評価」でございます。
具体的な内容です。かかりつけ薬剤師指導料等を算定している患者に対して、当該患者のかかりつけ薬剤師以外の薬剤師が、かかりつけ薬剤師と連携して必要な指導等を実施した場合の特例的な評価を新設するというものでございます。
○井内医療課長
153ページにいきます。「在支診及び在支病における地域連携の推進」でございます。
具体的な内容は、機能強化型の在支診、在支病において、市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所等と連携することや、地域において24時間体制での在宅医療の提供に係る積極的な役割担うことが望ましい旨を施設基準に明記するというもの。
さらに155ページ「在支診及び在支病における適切な意思決定支援の推進」。
具体的な内容は、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」、これに基づく意思決定支援に係る指針を作成していることを要件とするというもの。
156ページ「在宅療養支援病院の実績に係る要件の見直し」。
具体的な内容は、機能強化型の在支病について、緊急の往診の実績に代えて、後方ベッドの確保及び緊急の入院患者の受入実績または地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１若しくは３の届出により要件を満たすこととするというものでございます。
158、159ページのところは、重複ですので飛ばします。
160ページ「在宅がん医療総合診療料の見直し」。
具体的内容は、在宅がん医療総合診療料について、小児に係る加算を新設する。
161ページ「緊急往診加算の見直し」。
具体的な内容は、小児は、緊急の往診を要する病態が成人と異なることを踏まえ、小児患者に対して、当該病態が予想される場合に往診を行った場合について、緊急往診加算を算定可能とする。
さらに、次の162ページ「複数の訪問看護ステーションによる24時間対応体制の見直し」とあります。
具体的内容は、複数の訪問看護ステーションが連携することで、24時間対応体制加算を算定できる場合の要件について、業務継続計画を策定した上で、自治体や医療関係団体等が整備する地域の連携体制に参画している場合を追加するとしております。
164ページ「業務継続に向けた取組強化の推進」ということで、基本的な考え方のところで、計画等の策定、研修の実施、訓練の実施を義務化するとございます。
165ページ「機能強化型訪問看護ステーションの見直し」ということで、具体的な内容ということで、機能強化型訪問看護療養費１及び２について、他の訪問看護ステーションや地域住民等に対する研修及び相談の対応実績があることを必須の要件とするとともに、評価を見直す。
さらに次のページで、機能強化型訪問看護管理療養費１から３までの要件において、在宅看護等に係る専門の研修を受けた看護師が配置されていることが望ましいこととするというもの。
167ページが「医療的ケア児等に対する訪問看護に係る関係機関の連携強化」ということで、１のところで情報提供先に指定特定相談支援事業者及び指定障害児相談支援事業者を追加するというもの。
さらに次のページで「情報提供先に高等学校等を追加し」とあります。対応となる利用者の年齢を引き上げるということでございます。
次が170ページの「訪問看護指示書の記載欄の見直し」のところで、医師の指示に基づき、医療的ニーズの高い利用者に対する理学療法士等による訪問看護が適切に提供されるようということで、訪問看護指示書の記載欄を見直すものでございます。
次のページの「専門性の高い看護師による同行訪問の見直し」ということで、専門性の高い看護師による同行訪問について、褥瘡ケアに係る専門の研修を受けた看護師として、特定行為研修修了者を追加するものでございます。
173ページが「専門性の高い看護師による訪問看護における専門的な管理の評価の新設」ということで、基本的な考え方のところで、質の高い訪問看護の更なる充実を図る観点から、専門性の高い看護師が、利用者の病態に応じた高度なケア及び管理を実施した場合について、新たな評価を行うというもの。
175ページですが「訪問看護における特定行為の手順書の交付に係る評価の新設」。
具体的な内容は、訪問看護ステーション等の看護師に対して、医師が特定行為の実施に係る手順書を交付した場合の評価を新設するもの。
177ページの「退院日のターミナルケアの見直し」。
具体的な内容として、訪問看護ターミナルケア療養費の算定要件において、死亡日及び死亡日前14日以内に２回以上実施することとされている訪問看護について、退院日の退院支援指導を含めて判断できるということにするというものです。
179ページ「複数名訪問看護加算の見直し」。
具体的な内容といたしましては、複数名訪問看護加算における看護補助者が同行する場合の加算について、看護師等が同行する場合も算定可能とするというもの。
181ページ「医療的ニーズの高い利用者の退院支援の見直し」。
具体的内容は、退院日に看護師等が長時間の退院支援指導を行った場合の評価を新設するというもの。
次のページが「同一建物居住者に対する訪問看護に係る評価区分の見直し」。
具体的な内容は、同一建物内の利用者の人数に応じた評価区分を設けている加算について、同じ金額の評価区分を統合するというものでございます。
○宮原歯科医療管理官
184ページ目となります。「質の高い在宅歯科医療の提供の推進」でございます。
質の高い在宅歯科医療の提供を推進する観点から、歯科訪問診療や医療機関の実態を踏まえた見直しを行うものです。
具体的な内容としましては、１つ目に、歯科訪問診療の実態を踏まえ、診療時間が20分未満の歯科訪問診療を行った場合の減算の割合について、歯科訪問診療１から３のそれぞれについて見直すものです。
２つ目としましては、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の対象疾患の追加。小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の対象患者と評価の見直しを行うものでございます。
３つ目は185ページの下になりますが、在宅療養支援歯科診療所１及び２の施設基準について、歯科訪問診療の実績要件を変更するとともに、施設基準の関連項目の評価を見直すものです。
続いて188ページ目になります。「在宅医療における医科歯科連携の推進」でございます。
在宅医療における医科歯科連携を推進する観点から、診療情報提供料（Ⅰ）の歯科医療機関連携加算１について、医療機関が歯科訪問診療の必要性を認めて歯科医療機関へ情報提供を行った場合の要件を見直すものでございます。
○紀平薬剤管理官
189ページ「患者の状態に応じた在宅薬学管理の推進」でございます。
具体的な内容です。まず１つ目が、在宅患者への訪問薬剤管理指導について、主治医と連携する他の医師の指示により、訪問薬剤管理指導を実施した場合を対象に加えるというものです。
２ポツ、在宅で医療用麻薬持続注射療法が行われている患者に対して、薬学的管理及び指導を行った場合について新たな評価を行うというもの。
続いて190ページ目、３ポツ、在宅中心静脈栄養法が行われている患者に対して、薬学的管理及び指導を行った場合について、新たな評価を行うというものとなります。
続きまして192ページ「薬局に係る退院時共同指導料の見直し」でございます。
具体的な内容です。退院時共同指導について、患者が入院している医療機関における参加職種の範囲を医療機関における退院時共同指導料の要件に合わせて拡大するというもの。
また、あわせまして、薬局の薬剤師が、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導に参加する場合の要件を緩和するというものでございます。
○井内医療課長
次が195ページになります。「ICTを活用した遠隔死亡診断の補助に対する評価の新設」でございます。
基本的な考え方としては、医師がICTを活用した死亡診断等を行う場合において、研修を受けた看護師が当該医師の補助を行うことについて、新たな評価を行うものでございます。
197ページ「医療的ケア児に対する支援に係る主治医及び学校医等の連携強化」ということで、具体的な内容が、情報提供先に保育所等を追加するとしたものでございます。
198ページが「小児慢性特定疾患の児に対する支援に係る主治医及び学校医等の連携強化」ということで、具体的内容は、対象患者に、小児慢性特定疾患支援の対象患者を追加するというもの。
次の199ページ「医療的ケア児に対する支援に係る医療機関及び児童相談所の連携強化」ということで、具体的内容で、情報提供先に児童相談所を追加するというもの。
さらに200ページ「周術期の栄養管理の推進」のところで、具体的内容で、最後のところ、術前・術後における適切な栄養管理を実施した場合の評価を新設する。
次の201ページ「栄養サポートチーム加算の見直し」ということで、具体的な内容、障害者施設等入院基本料を算定する病棟を加える。
さらに203ページ「病棟における栄養管理体制に対する評価の新設」ということで、具体的な内容のところで「栄養管理を行った場合の評価を新設するとともに」とございます。
入院中の栄養管理に関する情報を他の保険医療機関等に提供した場合について更に評価するというものでございます。
205ページ「褥瘡対策の見直し」ということで、具体的な内容ということで、薬学的管理や栄養管理を実施することに関し、診療計画への記載を求めるというもの。
さらに206ページのほうになります。「手術後の患者に対する多職種による疼痛管理に係る評価の新設」ということで、具体的内容で、多職種により構成される術後疼痛管理チームが、質の高い疼痛管理を実施した場合の評価を新設するというものでございます。
○宮原歯科医療管理官
208ページマル９の「在宅医療における医科歯科連携の推進」につきましては、１－６－㉑の再掲となりますので割愛いたします。
209ページ目です。「マル10 総合的医療管理に係る医科歯科連携の推進」の項目となります。
HIV感染症等の口腔に症状が発現する疾患に係る医科歯科連携を推進する観点から、総合医療管理加算等について対象疾患と対象医療機関を見直すものです。
○井内医療課長
それでは、213ページ「処方箋様式の見直し（リフィル処方箋の仕組み）」でございます。
具体的内容といたしまして、リフィル処方箋について、具体的な取扱いを明確にするとともに、処方箋様式をリフィル処方箋に対応可能な様式に変更するというものでございます。
216ページ目です。１の最後マル13にありますが「処方箋料の見直し」。
具体的な内容といたしまして。リフィル処方箋により、当該処方箋の１回の使用による投与期間が●●日以内の投薬を行った場合には、処方箋料における長期投薬に係る減算規定を適用しないこととするというものでございます。
ここまでが、Ⅰのところでございます。
次からⅢのところでお話をさせていただきたいと思います。
Ⅲ－１の「マル１入退院支援」ですが、244ページになります。
具体的な内容ということで、入退院支援加算１及び２について、算定対象である「退院困難な要因を有する患者」として、ヤングケアラー及びその家族を追加するというもの。
次のページになりますが、２のところで、入退院支援加算１の施設基準において、転院または退院体制等に係る連携機関の数を20以上から●以上に変更するとともに、評価を見直し、当該連携機関の職員との面会について、ICTを活用した対面によらない方法により実施することを認めるというものでございます。
次の247ページのところは、済んでおりますので割愛します。
248ページのところです。「画像診断情報等の適切な管理による医療安全対策に係る評価の新設」でございます。
具体的な内容は、画像診断報告書や病理診断報告書の確認漏れ等の対策を講じ、診断又は治療開始の遅延を防止するための体制を整備している場合の評価を新設するというものでございます。
250ページ「療養・就労両立支援指導料の見直し」ということで、具体的な内容としましては、１で、心疾患、糖尿病及び若年性認知症を追加。
２のところで、当該患者が勤務する事業場の衛生推進者を情報提供先に追加というものでございます。
○中田医療技術評価推進室長
次の252ページが「手術等の医療技術の適切な評価」ということで、具体的な内容１ということで、医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえ、新規技術の保険導入及び既収載技術の再評価を行うというものでございます。
254ページの２のところで、C2区分で保険適用された新規医療材料等について、技術料を新設するというものでございます。
255ページの「質の高い臨床検査の適切な評価」ということで、E3区分で保険適用された新規体外診断用医薬品について、検査料を新設するというもの。
256ページ「家族性大腸腺腫症の適切な治療の推進」ということで、内視鏡により大腸ポリープを徹底的に摘除した場合の評価を新設。
257ページ「人工呼吸器等の管理に係る評価の見直し」というもので、具体的な内容が、人工呼吸を実施する患者に対して、自発覚醒トライアル及び自発呼吸トライアルを実施した場合の評価を新設する。
さらに、次の次のページ、259ページで、ECMOを用いた重症患者の治療管理について、取扱いの明確化をするというもの。
さらに次の260ページ３のところで、ECMOを用いた重症患者の治療管理について、治療管理に係る評価を新設するというものでございます。
262ページが「人工腎臓に係る導入期加算の見直し」ということで、
具体的な内容は、人工腎臓に係る導入期加算について、腎代替療法に係る所定の研修を修了した者の配置要件の追加等の見直しを行うというものでございます。
次が265ページの「在宅腹膜灌流に係る遠隔モニタリングの評価の新設」というもので、具体的な内容が、継続的な遠隔モニタリングを行い、来院時に当該モニタリングを踏まえた療養方針について必要な指導を行った場合の評価を新設する。
さらに267ページ「在宅血液透析指導管理料の見直し」。
具体的な内容で、日本透析医会が作成した「在宅血液透析管理マニュアル」に基づいて行うことを要件化するとともに、当該管理料の評価を見直す。
268ページが「プログラム医療機器に係る評価の新設」。
基本的な考え方は、プログラム医療機器の評価を明確化する観点からというものでございます。
具体的な内容が、プログラム医療機器等医学管理加算及び特定保険医療材料の節を新設するというものでございます。
○井内医療課長
270ページ「生活習慣病管理料の見直し」というものでございます。
具体的な内容が、１のところで「総合的な治療管理について」ということで、多職種と連携して実施しても差し支えないことを明記する。
３のところで、患者ごとに薬剤料が大きく異なっている実態を踏まえ、投薬に係る費用を生活習慣病管理料の包括評価の対象範囲から除外するというものでございます。
○宮原歯科医療管理官
273ページ目になります。
「歯科口腔疾患の重症化予防の推進」に係る項目でして、具体的な内容としましては、全身の健康にもつながる口腔疾患の重症化予防の観点から、歯周病安定期治療（Ｉ）及び（Ⅱ）について、歯科診療の実態を踏まえ、整理・統合し、評価を見直すほか、274ページの中段以降になりますが、フッ化物洗口指導及びフッ化物歯面塗布処置につきまして、う蝕の罹患状況等を踏まえ、対象患者の範囲を見直すものでございます。
○井内医療課長
次が276ページ「情報通信機器を用いた初診に係る評価の新設」でございます。
基本的な考え方といたしまして「『オンライン診療の適切な実施に関する指針』の見直しを踏まえ」ということでございます。
具体的な内容は、初診料について、情報通信機器を用いて初診を行った場合の評価を新設するとしております。
次が278ページでございます。「情報通信機器を用いた再診に係る評価の新設及びオンライン診療料の廃止」ということで「新型コロナウイルス感染症に係る特例的な措置における実態も踏まえ」としております。
具体的な内容が、再診料について、情報通信機器を用いて再診を行った場合の評価を新設するとともに、オンライン診療料を廃止するとしております。
280ページのところで「情報通信機器を用いた医学管理等に係る評価の見直し」ということで、基本的な考え方で「新型コロナウイルス感染症に係る特例的な措置に係る実態も踏まえ、情報通信機器を用いた場合の医学管理等について、要件及び評価を見直す」としております。
その下、１のところですが、検査料等が包括されている地域包括診療料、認知症地域包括診療料及び生活習慣病管理料について、情報通信機器を用いた場合の評価対象から除外する。
次のページの２のところで、ウイルス疾患指導料、以下ございますが、そういったこれらの点数について、情報通信機器を用いた場合の評価の対象に追加するとしております。
283ページのところで「在宅時医学総合管理料におけるオンライン在宅管理に係る評価の見直し」ということで、具体的な内容といたしましては、在宅時医学総合管理料について、訪問による対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせて実施した場合の評価を新設するとともに、オンライン在宅管理料を廃止するというもの。
その次が285ページになりますが「施設入居時等医学総合管理料におけるオンライン在宅管理に係る評価の新設」というもの。
具体的な内容が、施設入居時等医学総合管理料について、訪問による対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせて実施した場合の評価を新設するとなっております。
○宮原歯科医療管理官
287ページ目でございます。「訪問歯科衛生指導の実施時におけるICTの活用に係る評価の新設」ということで、質の高い在宅歯科医療を提供する観点から、訪問歯科衛生指導時に情報通信機器を活用した場合について、新たな評価を行うものでございます。
○紀平薬剤管理官
288ページ「情報通信機器を用いた服薬指導の評価の見直し」でございます。
具体的な内容です。１が、外来患者に対する情報通信機器を用いた服薬指導について、要件及び評価を見直すというものとなります。
続いて289ページ、２ポツです。在宅患者に対する情報通信機器を用いた服薬指導について、こちらも要件及び評価を見直すというものとなります。
○井内医療課長
293ページ「情報通信機器等を用いた外来栄養食事指導の評価の見直し」ということで、具体的な内容のところで、外来栄養食事指導料１及び２について、初回から情報通信機器等を用いて栄養食事指導を行った場合の評価を見直すとしております。
295ページ「データ提出加算に係る届出を要件とする入院料の見直し」ということで、具体的な内容ということで、データ提出加算に係る届出を行っていることを要件とする入院料について拡大するというものでございます。
299ページ「診療録管理体制加算の見直し」になります。
具体的な内容として「非常時に備えたサイバーセキュリティ対策が講じられるよう」ということで、許可病床数が400床以上の保険医療機関について、医療情報システム安全管理責任者の配置及び院内研修の実施を診療録管理体制加算の要件に加えると、また、医療情報システムのバックアップ体制の確保が望ましいことを要件に加えるとともに、定期報告において、当該体制の確保状況について報告を求めることとするとなっております。
その次の301ページの「マル11 標準規格の導入に係る取組の推進」ということですが、Ⅱ－５－マル３となっております。
ページ数といたしまして、243ページになります。Ⅱの項目にあります中身でございます。
具体的な内容といたしましては、診療録管理体制加算に係る定例報告において、電子カルテの導入状況及びHL7 Internationalによって作成された医療情報交換の次世代標準フレームワークであるHL7 FHIRの導入状況について報告を求めることとしております。
302ページのマル12になりますが「外来医療等におけるデータ提出に係る評価の新設」。
これが「外来医療、在宅医療及びリハビリテーション医療について、データに基づく適切な評価を推進する観点から」となっております。
具体的な内容として、診療報酬の請求状況、治療管理の状況等の診療の内容に関するデータを継続して厚生労働省に提出している場合の評価を新設ということでございます。
次が305ページの「オンライン資格確認システムを通じた患者情報等の活用に係る評価の新設」でございます。
具体的な内容といたしましては、１、オンライン資格確認システムを通じて患者の薬剤情報または特定健診情報等を取得し、当該情報を活用して診療等を実施することに係る評価を新設するということでございます。
○紀平薬剤管理官
あわせまして、次のページ、２ポツでございます。保険薬局において、オンライン資格確認システムを通じて患者の薬剤情報または特定健診情報等を取得し、当該情報を活用して調剤等を実施することに係る評価を新設するというものでございます。
○井内医療課長
307ページ「摂食嚥下支援加算の見直し」でございます。
具体的な内容としては、本加算の名称を摂食嚥下機能回復体制加算に変更、また、新たな実施要件を設けるとともに、人員配置に係る要件を見直すというものでございます。
次が313ページ「疾患別リハビリテーション料の見直し」。
具体的な内容は、疾患別リハビリテーション料における標準的算定日数を超えてリハビリテーションを行う場合において、月に１回以上機能的自立度評価方法（FIM）を測定していることを要件化するというものでございます。
315ページ「リハビリテーション実施計画書の署名欄の取扱いの見直し」ということで、リハビリテーション実施計画書及び実施総合計画書の署名欄について、患者等に当該計画書に係る説明を行う際、説明内容及び当該患者等の同意を得た旨を診療録に記載することとしており、同意を得ていること等が事後的に確認できる場合には、患者等の署名を求めなくても差し支えないこととするというものでございます。
317ページの「データ提出加算に係る届出を要件とする入院料の見直し」。
318ページの「外来医療等におけるデータ提出に係る評価の新設」につきましては、既に出ておりますので割愛をさせていただきます。
事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、項目ごとに区切って議論したいと思います。
まずは、Ⅰのうち、Ⅰ－３のマル３、重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直し以外の部分について、何か御意見がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
どうもありがとうございます。
会長からも今日議論を尽くすようにというお話がございましたので、いささか少し時間が長くなりますけれども、御容赦を賜りたいと思います。
まず、項目ナンバーのⅠ－１のマル１、新型コロナ対応についてでございますけれども、感染拡大が続いている現状を踏まえれば、特例措置を引き続き実施することが現実的だと考えます。
ただ、特例措置の内容そのものについては、全てが今のままでよいかというと、それについては、少し疑問があります。
令和４年度改定の作業が落ち着いた段階で、これまでの知見、感染の実態等を踏まえて評価の在り方を検証し、必要に応じて見直すべきと指摘させていただきます。
次に項目ナンバーⅠ－２のマル１、感染防止対策でございますけれども、コロナ特例の感染症対策実施加算を単純に復活させるということではなく、コロナの経験を踏まえて各種の連携を盛り込んだ、事務局においてよく練られた内容であると受け止めております。
次の医療計画の見直しが、どのような方向になったとしても、新興感染症に強い医療提供体制を構築するために必要な対応であり、平時においても、患者の安心・安全が高まるよう、基本的には事務局案のとおりで結構ですけれども、２つだけコメントをさせていただきます。
１つ目は、診療所の外来感染対策向上加算についての要望です。
施設基準の４番を拝見いたしますと、感染対策向上加算１の届出病院との連携が必須条件とはなっておらず、地域において基幹病院を中心とする体系的な感染症対策が必ずしも担保されているとは言えないと感じております。
発熱外来に対応できるような診療所を確保する必要性、基幹病院のキャパシティ、連携強化加算との重層的な評価ということを踏まえれば、御提案いただいた施設基準でやむを得ないと思いますが、医師会との連携で加算を算定する診療所についても、感染対策向上加算１の医療機関が確実に把握できるように、医師会と確実に情報を共有する必要があるということを指摘させていただきます。
２点目は記載がございませんが、点数の水準についての意見です。
この加算は体制に着目した評価ということで、原則全ての患者が対象になりますが、今回は有事への備えという側面もありますが、医療費を負担する側からいたしますと、これに関しては、抑えた点数になることを強く希望いたします。
続きまして、項目Ⅰ－３のマル１、急性期充実体制加算についてですが、これはまさに急性期の中でも、特に機能の高い病院を評価するものであり、具体的な施設基準は、今後通知で規定することになると思いますが、コロナ禍の教訓も踏まえて、医療機能を強化する観点から、加算評価にふさわしい基準を設定すべきと考えます。
次に項目Ⅰ－３のマル４の必要度の測定方法につきましてですが、より妥当性が高く、看護師等の負担軽減にもつながる必要度Ⅱを200床以上の病院に要件化することは当然であると考えます。
続いて項目Ⅰ－３のマル15、地域包括ケア病棟入院料です。
機能強化の観点から、実績基準や救急要件を厳格化するとともに、院内転棟の患者が多い場合に、相応の評価とすることは不可欠だと考えております。
特に院内転棟の取扱いは、求められている３機能を必ずバランスよく果たさなければならないということを申し上げているわけではございませんし、また、地域の実情を無視するということでもございません。あくまでも患者の状態や医療資源の投入量を適切に評価するためのものであり、これが見送られるということになれば、入院料自体の水準を全体的に引き下げるしかないと指摘させていただきます。
これに関連いたしまして、次の項目Ⅰ－３のマル16の療養病床の取扱いにつきましては、地域で果たしている機能に着目した評価の見直しということで、改定案は妥当な内容だと考えます。
続きまして、Ⅰ－３のマル17の回復期リハビリテーション病棟入院料です。
改定に向けた議論の中で、支払側から意見しましたとおり、６つある回復期リハの入院料は再編が必要であります。
今回、評価体系を６つの区分から５つの区分にし、入門編の届出期間を制限する案については、これまでの支払側の意見を踏まえた御提案としていただいており、事務局案を強く支持するものであります。
また、重症患者割合を引き上げることについても、機能強化にとっては必要なことであり、ぜひ実施すべきであると考えます。
また、リハビリテーション実績指数の引上げについても考えるべきだと思います。
また、第三者評価が導入について、もう少し幅広く推奨すべきとは思いますが、まずはリハビリ実績指数が設けられる区分からということで今回は理解しております。
続きましてⅠ－３のマル20、療養病棟入院基本料です。
経過措置の注11は、本来であれば今回で廃止すべきであると思いますが、患者に迷惑がかからないように延長するということであれば、基本料は85％からもっと思い切った形で引き下げるべきではないかと考えます。
また、療養病棟の役割からかけ離れたリハビリを是正するために、一定以上の単位数を包括するという案は妥当だと思いますが、FIMの測定を月１回行えば、包括を回避できるということでは、実効性に疑問がありますので、実態を把握して場合によっては個別に対応することも必要かと考えます。
次に項目Ⅰ－３の㉑にある療養病棟における中心静脈栄養の取扱いについてですが、摂食嚥下機能の回復に必要な体制を促すことと、中心静脈栄養の評価の適正化を両立させる仕組みだと受け止めております。
まずは、体制が整っていない場合に医療区分２とするルールを導入するところから始めて、患者が中心静脈栄養から脱せられるように、引き続き検討すべきであると考えております。
続きましてⅠ－４のマル２の紹介受診重点医療機関についてです。
外来の機能分化・強化や医師等の働き方改革を推進するために、各地域において紹介受診を重点的に担うことができる医療機関にしっかり手を挙げていただくことの必要性は十分理解いたします。
ただし、基本的な考え方にも記載がありますとおり、入院や紹介患者に集中できるという観点で、既に医療機関にとっては十分メリットがありますので、それにプラスして、全ての入院患者に加算される仕組みは、費用を負担する患者、保険者の立場からいたしますと、納得しにくい側面があることは指摘させていただきます。
紹介率、逆紹介率による減算の状況や、地域における役割分担、医療従事者の負担軽減などを総合的に検証しながら、地域医療支援病院の入院初日1,000点という点数も含めて、継続的に検討する必要があると考えております。
続きまして項目Ⅰ－５のマル４、耳鼻咽喉科の乳幼児処置加算についてです。
領域をまたがる組み合わせに着目した評価をということで、中医協で議論したと記憶しておりますが、具体案として示されたものは、想定とやや異なる設計になっているというのが率直な印象であります。
乳幼児加算という切り口で見れば、何種類やっても乳幼児加算は１回と見えますが、典型的な組み合わせの要素は乏しく、単に乳幼児の評価を引き上げだけだという見方もできます。なぜ、今この見直しが必要なのかということを、これは改めて説明をいただきたいと希望いたします。
続いてⅠ－５のマル５の機能強化加算についてですが、かかりつけ医機能の評価に関する支払側の主張の一部を反映いただき感謝申し上げます。
細かく見れば、要望はまだまだありますが、算定施設において果たすべき役割が算定要件、施設基準として明確化され、実績評価が導入されたことは、大きな一歩だと感じております。
続きましてⅠ－７、マル12、マル13のリフィル処方についてです。
新薬や麻薬、向精神薬、湿布薬を除いては、特段の制限を設けず、医師の判断で繰り返し使用可能な処方箋を発行した場合、長期処方の減算を受けないということで、患者、医療機関双方にメリットがありますが、上限が３回と定められているということが、分割調剤を引きずっているのかという印象を持っております。まずは実効性を高めるという観点から、通知や事務連絡などを含めて、これ以上の制限をかけずにスタートし、医療現場と患者の認知度を高めながら、活用が広がることに期待をしております。
以上、長くなりましたが、ありがとうございました。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
事務局に御質問があったかと思いますが、その前に、城守委員からお手が挙がっておりますので、コメントをお願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
今回、この短冊協議ということでございますが、診療側として何点かしっかりとしたコメントをさせていただきたいと思いますし、一部、先ほど１号側からお話がございました点についても、コメントをさせていただきたいと思います。
まず、Ⅰ－３のマル15、マル16の地域包括ケア病棟でございますが、今回、この地域包括ケア病棟については、３つの役割に着目して様々な見直しが予定されております。
しかしながら、地域包括ケア病棟は、そもそもが急性期病床削減の受け皿として設定された側面もございますので、実績要件等について過度にハードルを引き上げますと、かえって地域の機能分化と連携が阻害されてしまう危険性があると考えます。
また、今回着目されている３つの役割については、基本的には大病院だけで対応するものではなくて、各々の地域において機能分化と連携を図りながら、主に中小病院が中心となって対応することで、地域全体で患者さんを支えるというのが、この地域包括ケア病棟の趣旨でもございました。
したがいまして、中小病院が運用する地域包括ケア病棟については、適切な運用が阻害されないように、特段の配慮が必要であろうと思いますので、お願いをしたいと思います。
続きまして、Ⅰ－３のマル17、回復期リハビリテーション病棟でございますが、ここは、特に先ほど１号側から、この実績指数を引き上げるべきという御指摘もございましたが、この回復期リハビリテーション病棟入院料というものに対する評価の見直しとしては、重症患者割合の見直し、また、第三者評価を受けることが望ましいという要件の追加が行われて、さらに入院料体系の再編もありまして、かなり今回大きな見直しになっていると考えられますので、これに対しては、十分な経過措置を講じていただく必要があろうと思いますし、これに加えて、リハビリテーション実績指数の見直しまで行うということは、診療側としては、到底賛同できるものではございません。現場に大変な混乱が生じるということは容易に想定されますので、そこはしっかりとお願いしたいと思います。
続きまして、Ⅰ－４のマル２の、紹介受診重点医療機関における入院診療の評価の新設でございますが、ここも外来の機能分化の推進というものは、定額負担の見直し、また、紹介率、逆紹介率による減算など、これまでは、ある意味、病院にペナルティーを与えるような施策で進められてきておりましたが、今回は、この外来医療を制限する代わりに、勤務医の外来の負担軽減等を入院医療に医療資源を投入した場合を加算で評価するというものでございまして、こうした積極的な評価も組み合わせるということで機能分化が促進される側面もあると考えますので、我々としては、この項目に賛同いたします。
続きまして、Ⅰ－５のマル４の耳鼻咽喉科処置の見直しに関して、先ほど１号側から御意見がございました。
これまでも、診療側としては、この耳鼻咽喉科処置について、様々な組み合わせで実施している実態があることから、実態を丁寧に把握した評価とするようお願いをしてまいりました。
12月24日の総会において示された組み合わせのデータを見ましても、かなり多様な種類の組み合わせが存在するということ。
また一方で、何かしらの組み合わせで処置は実施されており、加算を設けるにしても、一対一での対応では難しいということが想定されるということが読み取れるような結果であったと受け止めております。
したがいまして、この乳幼児の処置加算というものを、いずれかの処置を行った場合に、１回算定するような構造は、実態に即したものであると考えられますし、また、抗菌薬の適正使用に係る取組の評価や、基本的処置の再評価など、実態を踏まえた適切な評価だということで診療側としては考えております。
続きまして、機能強化加算の部分でございますが、これはⅠ－５のマル５でございます。
今回、幾つかの部分で実績を求めるような改定案というものが示されておりますが、これまで主張してまいりましたとおり、この加算は、医療機関の体制を評価したものである、体制加算であるということを、まず、しっかりと再認識していただきたいと思います。
また、地域において、今後ますます必要とされるかかりつけ医機能が広く普及するというような点数設計等をする必要がございます。
そうしたことから、実績要件については、実態を踏まえて、過度な設定とすることは避けるべきであると考えますし、これもそのようにお願いをしたいと思います。
続きまして、Ⅰ－７のマル12、マル13のリフィル処方でございます。
これは今回、大臣合意を踏まえて、リフィル処方箋の導入ということになるわけですが、これは患者さんにとって適切な治療が行われるということについて、十分配慮した運用が現場でなされるということを期待しております。
確かに現行制度でも、投与日数は医師の裁量とされておりますし、特定の薬剤を除けば制限はございません。
ただ、これまでも繰り返し主張しておりますとおり、そして皆様方も、もう十分御理解をされておられますとおり、長期処方にはリスクがございますし、不適切な長期処方というものは、是正が必要でございます。
そのために、定期的に患者さんを診察して、医学的な管理を行うということが、まさに、安心・安全で質の高い医療であると考えますし、実際に過度な長期処方は、医学的根拠が問われかねないというために、日数制限がないといっても、医師は、無制限に処方を行わないのが現実でございます。
しかし、今回、このリフィル処方箋という新しい仕組みができることによって、医師や患者さんの対応がこれまでと異なる可能性もございます。新しいこの仕組みを導入する際には、患者さんの健康に大いに関わるということでございますので、慎重の上にも慎重に、そして丁寧に始めるということが望ましいと考えております。
私のほうからは、以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいま、松本委員、城守委員から、それぞれ御意見を頂戴いたしました。
事務局のコメントの前に、では、池端委員、すみません、御発言をお願いいたします。
○池端委員
では、私のほうからは、主に入院医療に関して、特に松本委員の発言について少しコメントさせていただきたいと思います。
まずⅠ－２のマル１、感染防止対策については、私もこの場で発言させていただきましたように、大きく広げていただきたいということで、新たに人員配置要件を軽減した、３ということを入れていただいたことは非常に評価させていただきたいと思います。そして、また、外来にも広げていただいたことも非常にありがたいことだと思いますし、医療機関全体でこのことには取り組んでいきたいと思っています。
その中で松本委員から、医師会とのことで云々というお話がありました。確かに医師会も、これからしっかりやらせていただきまして、私も県医師会を預かっている１人として、代表して、このことに対して診療所と連携をとりながら、研修も今後しっかりと取り組んでいくことを表明させていただきたいと思います。
次にⅠ－３の15、16の地域包括ケア病棟に関してです。３つの機能を十分発揮できるようにということで要件の見直しとか、一部施設基準の見直し等の御提案もいただいております。理解できるところもありますが、これだけの要件の見直し等が行われますと、かなり現場としては大変な苦労をせざるを得ない状況かと思います。
その辺を含めて、十分な実態を把握した上で、必要な経過措置等も十分御検討いただきたいことを強く要望したいと思います。
それから、次にマル17、マル18の回リハに関しても、城守委員と同じように実績指数に関しては、そこまで今回大きく見直しということになると、相当な混乱起きる可能性が高いのではないかと思いますので、城守委員と同じく、これの変更は避けていただきたいと思っております。
最後に、Ⅰ－３のマル20、マル21の療養病棟に関することですが、経過措置のマル11に関しては、これまでの資料にありますように、患者本来の目的と違うリハビリテーションを中心にしたというところがあるということに対しては、一定の理解をさせていただいております。
ただ、それによっても大きく減算をとなると、そこにいらっしゃる入院している方々の行き場所がなくなるということがないように、これも実態を十分理解し、把握していただきながら、くれぐれも患者さんが困らないようにということを念頭に、通知等でしっかりその辺を丁寧に見ていただければと思っております。
また、中心静脈栄養に関しても、嚥下リハビリとか嚥下評価を併せてやることに関しては、私たち自身も一定の理解をさせていただいております。
ただし、１つ申し上げておきたいことは、今は中心静脈栄養に患者さんは、全体で療養病床の約１割しかいらっしゃいません。その１割の方々のかなりの部分が、実は、もう、これまで急性期病院等々で十分評価して、なかなか経口には切り換えられない、いろいろな理由で、経口あるいは胃ろうに切り換えられないことで、やむを得ない状況で中心静脈栄養を継続的にやっている方々が圧倒的に多いということも御理解いただいて、これが全て嚥下リハをやれば外れるというものではないということは、申し上げておきたいと思います。
以上です。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、事務局からコメント、それから、御質問に対する御回答がありましたらよろしくお願いいたします。
○井内医療課長
事務局から３点お答えさせていただきたいと思っております。
まず、外来感染対策向上加算のところで、院内感染対策向上加算を取っている医療機関、医師会と確実に情報共有ということでございます。
これにつきましては、資料総－２でいきますと、４ページでございます。（15）のところに、この外来のところの外来感染対策向上加算のところの施設基準となっておりますが「新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて発熱患者の外来診療等を実施する体制を有し」とまずなっております。そのことについて、ホームページ等により公開していることというのが施設基準となっており、都道府県とも連携ができておりますし、ホームページでも公開をしていると、それで発熱外来を実施するということですので、そういったことについては、地域で十分情報の共有ができるものという理解をしております。
さらに、あと２つですが、回復期リハビリテーション病棟入院料のところで、実績指数というところですが、今般の御提案の中にも第三者評価の導入という部分、望ましいということでつけさせていただいているということを追加させていただきます。
さらに、耳鼻咽喉科処置の見直しということでございますが、これに関しましては、中医協の中でも耳鼻咽喉科領域に関しましては、解剖学的機能的に密接に関連しているというようなことで複数の処置が実施されていると、項目の組み合わせが様々ではあるけれども、かなりの頻度で一緒にされているというようなことをお示しいたしました。それで、臨床実態に応じた形になるような仕組みにするようにという御指摘をただいただいているというような認識でおります。
そういった中で、典型的な組み合わせというのは、特定はなかなか難しいというものではありますが、処置の組み合わせが一定程度行われているという臨床の現場の実態、そういったものを前提といたしまして、今回の評価の形式というのを検討していただくのが適当ではないかということで、このような形で示させていただいております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御意見等ございますでしょうか、Ⅰのところでございます。Ｉ－３のマル３以外のところで御意見ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。ほかに御意見等ないようですので、次にＩのうち、Ｉ－３、マル３、重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直しについて、御意見を頂戴いたします。よろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
今挙げられました一般病棟の重症度、医療・看護必要度につきましては、今回の改定で最も重要なテーマの１つだろうと考えております。
また、先ほど言及いたしました急性期充実体制加算とセットで、メリハリを利かせるべきとも考えております。
以前にも総会等で申し上げておりますが、人口構造の変化と、コロナ禍の教訓を踏まえれば、入院機能の分化・強化、連携の加速化は、もう必須の状況であります。
評価項目につきましては、入院分科会の報告を真摯に受け止め、Ａ項目のうち、点滴のライン３本を薬剤３種類に変更することや、心電図モニターを削除すること。Ｂ項目のうち、衣服の着脱を削除すること。Ｃ項目のうち、手術の該当期間を11日から10日に短縮することは、全て実施すべきであると考えております。
事務局から示された選択肢は４つございましたけれども、これらの課題に応えられるものは見直し案４だけでございました。しかも、この見直し案４には、輸血や血液製剤の管理を１点から２点に引き上げるという形で現場への配慮もなされております。
また、シミュレーション結果を拝見いたしますと、見直し案４の場合、急性期一般入院料１は８割程度に重点化され、機能分化を促す効果も期待できます。
さらに、今年から団塊の世代が後期高齢者になり始め、そうした状況に対応した地域医療構想実現に向けて、残された期間が３年間しかないことを踏まえれば、機能分化をさらに促すために、これまでの流れを継続し、入院料１の該当患者割合を引き上げて、基準値の段差を大きくすることも必要だと考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
私からも21ページのＩ－３のマル３、重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直しにつきまして、意見を述べさせていただきます。
今回の改定の議論におきましては、入院分科会から心電図モニターの管理は、純粋に患者の状態を反映しているとは必ずしも言えないといった御指摘がありました。
私ども支払側の委員は、医療に関するプロフェッショナルではございません。プロフェッショナルである入院分科会でのこの指摘を、我々支払側は非常に重く受け止めております。
これまでの累次改定の中でも、令和４年度の診療報酬改定の基本方針や、改定率の大臣折衝におきまして、医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価が求められているという状況を踏まえまして、先般の中医協の総会におきまして提示された見直し案４を基本として、実態に即した具体的な評価の見直し内容についての議論を進めるべきであると考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、続きまして城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
皆様、現在、日本全国で新型コロナウイルス感染症が非常に蔓延をして、連日、各都道府県においても過去最多を更新していると。１日当たり新規感染者数も、昨日は、実に６万人を超えているという状況でございまして、医療提供体制が大変な現状にあるという様々な報道がなされております。
これまで繰り返し主張してまいりましたとおり、コロナ禍のこの現状において、急性期の入院料の評価体系を厳格化するということは、通常では、私は考えられないのではないかなと思いますし、全く同意はできません。
医療関係者は地域医療を確保するために、感染リスクにさらされながら必死で頑張っているわけでございますが、以前、池端委員からも御発言がありましたが、このような状況で、この機能分化を強行するということは、必死で対応している医療機関に対して後ろから鉄砲で撃つ、そういうような改定になるわけですので、認められるものではないと考えております。
また、その中小病院は、かかりつけ医機能も有しながら、コロナ感染症や、その他の疾患に対して、その機能や規模に応じて持てる力を結集して、急性期医療に対応をしている現状がございます。
中小病院は病床数が少ないために、評価項目の内容や、該当患者割合が変更されますと、その影響は非常に大きくなりますので、無理な厳格化がなされますと、コロナ対応のみならず、通常医療をも含めた地域の医療提供体制が大きく壊れてしまうおそれもございます。
したがいまして、中小病院の急性期の評価を厳格化するということもあり得ない改定と言わざるを得ないと考えます。
そして、先ほどから１号側の方から出ております、評価項目のうちの心電図モニターの管理でございますが、現行の重症度、医療・看護必要度というものは、内科系の診療や技術の評価が十分ではないという評価がある中で、この心電図モニターを削除すると、処置や手術の該当割合が多くない内科系の急性期病棟というものが大きな影響を受けるということになります。
特殊な処置等は加えない患者さんにおいて、心電図モニターというものは、重要かつ欠かせない指標として機能しているということもございます。
この中医協の答申前にもかかわらず、内科系病棟を中心に様々なところから、大きな影響を及ぼすということを懸念する声が多数上がってきております。
こうしたことから、評価項目の内容についても、また、該当患者割合についても、今回は一切変更すべきではないということを診療側としては強く主張したいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます、池端です。
私も、重症度、医療・看護必要度について、病院協会の立場でお話をさせていただきたいと思います。今ほど城守委員からもお話がありましたように、特に今、象徴的ともいえる心電図モニターを外すということに関してですけれども、そもそも心電図モニターをつけていることと重症度が必ずしも一致しない、それはそうかもしれません。ただ、これまで内科的な重症度をどう判断するかというと、ニアリーイコール心電図をつけている方を、重い方で大変な手間がかかっているというで評価しているわけで、今ここで、重症度から外したとしても、現在入院している方の心電図のモニターを外すわけではありません。そして、その方々は、今も厳然といらっしゃるわけです。それが、例えばそれを（重症度から）外すことで重症度の必要度Ⅰの場合は、案４であれば、３割以上の医療機関がそこから脱落していきます。例えば７対１から10対１に落ちるとしましょう。そうしたら、同じ方々を、今まで７対１で診ていた方々を10対１で診なければいけなくなる中、患者像は全く変わっていないわけです。
そこを、その体制で診なさいという状況が、現場でどういうことが起きるかということを、もう一度、現場のイメージを想像していただきたいと思っています。シミュレーションが出てから全国各地で、中小病院も含めて、自院でシミュレーションをしてみて、そして大変なことだ、大変なことだという声が本当にあちこちから聞こえてきます。
なおかつ、今、この中医協でも何度か資料が出されたと思いますけれども、コロナを受け入れているところと、受けていないところの重症度というのは、何故かコロナを受け入れていないところよりも、受け入れているところが、重症度が下がっているというデータが出たことがあったかと思います。
例えば、（失礼ながら）１号側の方はイメージがわきにくいかしませんけれども、コロナの患者がいるとしましょう。その方が呼吸器はつけていないけれども酸素をしていて、いつ状態が変わるか分からないから心電図モニターをして点滴、でも２本ぐらい、薬剤も２つぐらいしか使っていない、この状況の人が全て重症度から外されてしまうわけです。
そうであれば、現場の方々、今、コロナで一生懸命闘っている方がどう考えますか、７対１が10対１に落ちるということは、今でさえ、ただでさえ人手が足らない、コロナは手がかかると言って診ている方々が、さらに減らせといって、できるはずがないのです。
そういう状況であることを、ぜひお知りいただきたいと思います。
ここの中医協で、こういう議論をしていること、もちろんそれぞれの立場で言わなくてはいけないこともあることを重々承知していますし、機能分化が重要なことは重々承知しています。
ただ、今、何度も言うように、有事です。この段階で今それをやり切るということは、現場からしたら到底あり得ない、考えられない、そして、本当に混乱が起きる可能性が十分あるということを私はすごく危惧します。その責任は、我々中医協委員が負わなくてはいけません。これは１号側も２号側もありません。もし、これで現場が混乱する、コロナを受け入れる病院等がどんどん減っていく、患者はどんどん増えてくとなったときに、我々は責任を取らなくてはいけないのです。そういう現実をもう一度よく御理解いただきたいと思います。現場は一生懸命闘っています。そして、この中医協の議論もしっかり皆さん聞いております。そういう責任を持って、この議論を進めていっていただければと思っています。本当に切実な思いが現場から聞こえてくるので、その代表として言わせていただきました。
ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに、この件につきまして、御意見はございますでしょうか。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
今、２号側の委員から、このコロナの状態でという御発言もありましたけれども、先ほどコメントいたしましたが、コロナの特例の延長に関しては、我々はそれを進めることが現実的であるというコメントも差し上げておりますし、急性期の充実に関しましても、充実体制加算については、セットでということも申し上げております。
また、今回論点になっておりますシミュレーションでの４つの見直し項目ですけれども、急性期の指標としてふさわしくないもの、心電図モニターと骨の手術、さらには評価が重複しているもの、これがＢ項目に挙がっているものでございますが、それと評価の齟齬、点滴３本といった現行の問題点を是正するものです。こうした問題点の是正を放置したまま進めることは必ずしもいいとは思いません。
特に、先ほど安藤委員からもありましたけれども、心電図モニターの管理については、現場をよく知る方が参加されております入院分科会からの取りまとめコメントでもありますので、これについては十分にお含みおきいただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御意見ございますでしょうか。
城守委員、お願いします。
○城守委員
ありがとうございます。
まず、先ほどから１号側がおっしゃっておられる入院医療分科会、確かに入院のデータを分析する会ではございますが、ここはあくまで、単純に検証されたそのデータを分析するというだけで、この会で何らかの方向性を示すということを行う役割の会ではございませんし、そういうものではございません。まず、この入院医療分科会というのは、そういう役割があるというところであるという認識を、まず持っていただきたいと思います。
その上で、今、お話がございましたように、今回の改定において様々な評価もされているのでというお話でございますが、まず１点、今回評価されているのは、主に重装備、非常に人員が豊富であったり、設備が豊富であったりしているところをさらに評価する、上乗せ評価になっているというのが特徴になってございます。
一方、現在のこのコロナにおいては、もちろん基幹病院はしっかりと対応していただいていると思いますが、それ以外の、先ほど申しました中小病院も、池端先生がおっしゃられたように、コロナの対応、そして、現在、救急対応で通常の救急が受け入れられないという現状になっているということからもお分かりのように、通常医療に対しても、この中小病院が面として支えるという役割をしているわけです。
ですので、そういうところに対しての評価が、今回されていなくて、逆に厳格化をするということは、地域医療が非常に弱る、きしむということは、１号側の皆様も容易に想像されるのではないかなと思います。
ですので、このコロナの状況において、コロナ特例があるから大丈夫だというお話ではなくて、ここで大きな改正をしてしまいますと、かつかつで、現状、頑張っていただいている中小の病院を中心とした医療提供体制が大きく傾いてしまうということを、我々は、お話をさせていただいているわけでございます。
ですので、そこはしっかりとお含みおきをいただいて、今回の改定に臨んでいただければと思います。
私のほうからは、以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。御意見ございますでしょうか。
いかがでしょうか。
特にほかには御意見がないようなのですけれども、この意見につきましては、１号側、２号側の御意見が非常に隔たりが多いと思いますので、一旦ペンディングとさせていただいて、次のテーマに進めさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。
それでは、続きまして、Ⅲの１から３のうち、３－２のマル１からマル８以外の部分について御意見を頂戴いたします。よろしくお願いいたします。
安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
私からは、305ページのⅢ－２の「マル13 オンライン資格確認システムを通じた患者情報等の活用に係る評価の新設」について、意見を述べさせていただきたいと思います。
この新設につきましては、医療保険部会でも、今後、オンライン資格確認の導入促進について議論がなされる予定となっておりますが、まずは、この評価の新設の目的、そして位置づけについて改めて事務局側に確認をさせていただきたいと思います。
オンライン資格確認の普及を進めるという方向性には、もちろん賛成でございます。しかしながら、今回お示しいただいている加算により促進することについては、加算の対象となるオンライン資格確認の運用開始施設が、１月９日現在で、まだ10.4％という普及が十分ではない状況が、適用加算が適用される４月１日までに急激にその施設が増加するとは、とても思えません。
診断及び治療等の質の向上という点で、患者がメリットを感じられるような活用がなされるのか、導入促進の効果がある仕組みとなっているのかといった点で、大変疑問が残るものと考えております。
また、患者側にとっては、追加的な費用負担が発生することとなり、特に、305ページの一番下の※印の部分につきましては、患者がマイナンバーカードを持参しない場合や、マイナンバーカードを持参したものの、情報取得の同意をしなかった場合であっても、加算がなされるものと認識しております。
この場合、患者本人にとってみれば、特にメリットはなく、むしろマイナンバーカードを持参しないことに対する、ある種のペナルティーとも受け取られかねないような仕組みとなっております。
仮に患者が、この加算を受けないようにするためには、このシステムが導入されていない医療機関へ行かなけ
ればならなくなり、今回のオンライン資格確認システムを普及することと、まるで反対の結果になってしまうことも大変危惧されております。このような場合にも加算を認めることに対する正当な理由を事務局側にお伺いしたいと思います。
我々協会けんぽの4000万人を超える加入者に対して、私どもは、加入者の御理解、納得を得る必要がございますので、その点について御教示いただければと思います。
その上で、オンライン資格確認につきましては、医療保険部会を含めたところで、たびたび発言してまいりましたように、まずは厚生労働省におきまして、総合的な全体像をお示しいただき、利活用の場面、ユースケースを整理し、その役割、効果や受益者等を踏まえ、費用負担の在り方を議論すべきであると考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
今、安藤委員から御質問がございましたので、まず、それを事務局に答えていただけますでしょうか。
分かりました。それでは、事務局から答えていただく前に、２号側の委員として、長島委員、コメントをお願いいたします。
○長島委員
ありがとうございます。
実際に私は、オンライン資格確認システムを導入しており、まだ数は少ないですけれども、このシステムを使って実際に患者さんの薬剤情報等の閲覧もしております。
その際、それを見ながら患者さんに、あなたはこのようなお薬をお飲みなのですねと話しながら、実際に診療に役立てております。これは、まさに患者さんにとっての安全・安心で質の高い医療につながるものであり、患者さんもそのように御説明すると、これはすごく役に立つのですねと、非常によろこばれております。
このように実際に使って、患者さんにも、しっかりとメリットを理解していただくとなれば、患者さんも当然御理解なさると。また、これはぜひ、マイナンバーカードを持っていくべきだというふうになると確信しております。
今回、このような形で、オンライン資格確認を通じて情報を活用できるということが評価されるということは、現在、まだ導入されていないところに、このメリットあるいは重要であるということが伝わるという非常に強いメッセージになるということで、さらに普及の推進につながるものと思っております。
ただ、残念ながら、導入をしたいと希望しても様々な環境が十分に整備されていないために、なかなか導入ができない、導入が遅くなっているということが事実としてございますので、これは診療側としても、そのような様々な環境の整備については、ぜひ、整備を進めて、関係者と協力して導入しやすくする、その結果として、普及が広がるということに努めたいと考えておりますし、患者さんにも、きちんと診療に役立っているということを御理解いただければ、さらに患者さんもマイナンバーカードを持ってきていただけるということにつながると確信しております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいま安藤委員、それから長島委員からオンライン資格確認についての御意見を頂戴いたしました。
今、末松委員と佐保委員からお手が挙がっていますけれども、このオンライン資格確認についての御意見でしたら、この場で頂戴したいと思うのですけれども、いかがでしょうか。
それでは、末松委員、お願いいたします。
○末松委員 ありがとうございます。
私からも少し述べさせていただきたいと思います。初診料、再診料、外来診療料につきましては、オンライン資格確認システムの普及に向けての促進策といたしまして理解をしているところではございますが、データヘルス改革の一環として、全国で医療情報を確認できる仕組みを整えるものであり、環境整備には公費が投入されておりますため、さらなる患者負担を強いることのないよう、カードリーダー等機器等の普及状況を見極めた上で、時限的な算定とするべきと考えております。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
私は、この件ではないので、後でいいです。
○小塩会長
承知しました。
松本委員、いかがでしょうか。オンライン資格確認について御意見ございますでしょうか。
○松本委員
ありがとうございます。
オンライン資格確認システムを診療に活用した場合の電子的保健医療情報活用加算と、診療に活用しない場合に算定できる初診の加算につきましては、以前から主張しておりますとおり、基盤となるシステムの運用コストを保険者が既に負担していることを踏まえれば、これを活用した場合に、診療報酬を加算するということに関しては納得できません。
その上で加算を算定するのであれば、追加の自己負担が発生することも含めて、患者に対する説明責任をしっかり果たしていただき、点数自体も低い水準に設定すべきであると思います。
さらに、この加算につきましては、個別に患者の同意を取得し、オンライン資格確認システムから取得した情報を活用することを担保するよう、算定要件で規定すべきです。
これは、事務局への質問ですけれども、この資料の305ページの一番下の※印マークがあるところに書いてあります時期の問題でございますが、オンライン資格確認システムそのものは、令和５年３月末までに、おおむね全ての医療機関で導入するという政府目標が掲げられております。
それに向けて導入を加速するのであれば、令和５年３月までとするのが妥当ではないでしょうか。普及状況を見ながら延長したとしても、令和６年３月をもって完全に打ち切るべきです。
また、現在のカードリーダー等の申込み状況を見ますと、医療機関の規模や病院、診療所、薬局でかなり差がございますので、その取扱いに差をつけるというのもあり得るのではないかということも併せて指摘させていただきます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、関連して長島委員、コメントをお願いいたします。
○長島委員
政府目標の時期はございますが、先ほど申しましたように、導入したいと考えても、環境が整備できず、なかなかできない、遅くなるというところが多いことから考えますと、導入したくても、この政府目標の期限ぎりぎりになってしまうというところは少なくないと想定されますので、当然、その後も続けていただかないと、この実効性がないということかと思いますので、やはり、次期診療報酬改定のタイミングに合わせるというところは、ごく自然なことかと思います。また、この情報活用による評価というものは、今後もずっと医療の質の向上、安全・安心につながるものですので、これは永続的に評価を続けるものと考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、安藤委員も関連したコメントをお願いいたします。
○安藤委員
今、長島委員から御説明がありましたが、現在、全体で56.6％の施設しか申込みがされていないという状況。そして、医療診療所においては44.3％という状況になっております。これをやはり、申込みぐらいは何とか100％に近づけていただける努力をしていただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
長島委員、お願いいたします。
○長島委員
診療側としましても、先ほど申しましたように、導入のための障害となるような環境を整備するために、関係各所と相談しながら、それの普及を努めるというようなことを、しっかりと努めてまいりたいと考えております。
○小塩会長
ありがとうございます。
オンライン資格確認について、ほかに御意見はございますでしょうか。
では、なければ事務局からコメント、それから回答をお願いいたします。
○井内医療課長
事務局のほうに、今回の、このオンラインに関して、電子的保健医療情報活用加算につきまして、幾つか御質問いただきました。
事務局のほうの考えのほうを述べさせていただきます。
まず、我々としては、実際、このオンライン資格確認によって、保健医療情報というのが、医療機関及び患者さんの間で共有されて、より円滑にプラスアルファの情報を持っての医療が行われるということについては、患者さんメリットがあると、いわゆる診療の対価に値するものだと考えております。まず、そういったことが将来的にも普及していくというのが前提だと考えております。
現時点におきましては、カード利用者と導入医療機関、こちらのほうが、まだ100％には達していないという中で、こういったことが活用されるという環境がどう整っていくのか、そういった中で患者さんにどういったメリットを付与できるのかというようなこと、そういったことを総合的に勘案させていただきまして、今回の提案というような形にさせていただいております。
その上で、あと時期のほうにつきましても御質問のほうがございました。
この診療報酬におきましては、２年に一度の改定を行うというのが基本的なベースとなっているタイムスケジュールというのがございます。
そういった中で、こういった加算、診療報酬上の位置づけというのを考えるというタイミングが、２年に一度というのは、今、御指摘のあった政府目標と、齟齬を来すというものではないと考えておりますので、我々としては６年３月31日というような御提案にさせていただいているというものでございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、この件以外で御意見がございますでしょうか。先ほど、佐保委員、お手が挙がっていたようですけれども、いかがでしょうか。お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
私からは、244ページの入退院支援の推進ということで、ヤングケアラー及びその家族を、大変困難な要因を有する患者の中に入れていただいたということは、評価できると思います。
ヤングケアラーの問題、昨今、重要になってきております。もちろん医療分野だけではなく、きちんと支援を行っていくべきであり、ヤングケアラー支援に対する予算もついていると認識をしておりますが、一層の推進を図るべきと考えております。
日本では、ヤングケアラーの定義はございません。何歳までという定義はございませんので、こういった児童「等」という表現で適切ではないかと考えております。
もう一点、療養・就労両立支援指導料の見直しについて、250ページですが、これについても治療と仕事の両立を推進するということは非常に大事なことだと考えております。
１月21日の中医協の中央公聴会で、宿野部様から御意見を頂戴したと思います。
疾病名でくくるよりも、患者の状況に合わせた対応をしてほしいという患者の声も踏まえて、今後検討が必要ではないかと考えております。
私からは、以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
まず冒頭に、オンライン資格確認システムについて、事務局からの御発言並びに長島委員からの普及に努めて、多分、これは組織として御尽力いただけるという御発言が出ましたので、これについては、なかなか納得はしがたいものではありますが、理解をいたしたいと思います。
続きまして、コメントのほうに移らせていただきます。
まず、項目のⅢ－１のマル３でございますけれども、報告書管理体制加算の新設です。
報告書の管理漏れを防ぐことは、組織のガバナンスとしては当然の取組だということで以前に主張をさせていただきましたが、体制の確保の裏づけとして、診療報酬を新たに充てるということであれば、当然、確認漏れが防げないような医療機関への算定は不可とすべきであると考えます。
まずは、こうしたもののデータが必要ですので、確認状況に関する報告を求めるなど、今後につながる運用上の工夫を、ぜひお願いいたします。
続きましてⅢ－１のマル13、生活習慣病管理料についてです。
この中に投薬を包括範囲から除外するという記載がございましたけれども、そういうことであれば、患者負担に迷惑がかからない水準まで点数は引き下げるべきであると考えます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
私からは、Ⅲ－１のマル４の療養・就労両立支援指導料の見直しについてなのですけれども、今回の改定で、対象疾患に心疾患と糖尿病と若年性認知症が追加されて、情報の提供先には衛生推進者が追加されることについては評価したいと思います。
ただ、この指導料の算定数が、これまでどうも少ないという実態があるようですので、やはり、さらなる要件緩和が必要なのではないかと考えています。
事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドラインでは、雇用形態にかかわらず、全ての労働者が対象になっていますし、個別事例の特性に応じた配慮が必要なのだということは書いてありますので、これは、やはり就労に関して困難を感じている疾患を持つ全ての労働者が、安心して相談できる窓口の設置ですとか、適切にそれを受け止めることができる人材の配置で、さらに同僚の労働者の方たちや管理職に対する理解をするための意識啓発でも必要だと思います。
それと、やはり本人からの申出がないと始まらないので、やはり制度の周知ですとか、申出しやすい環境というのを作っていくということが必要かなと思いますので、その辺りも含めて、さらに検討していっていただきたいと思います。
ちょっと１つ質問なのですけれども、メンタルヘルスに関してはどのように対応していくつもりなのかということを、少し考えがあれば教えていただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
事務局いかがでしょうか。
○井内医療課長
療養・就労両立支援指導料のところでの御質問と認識しております。
この中の対象疾病に関しましては、厚生労働省の中の担当部局のほうで、この両立ができるようにということでガイドラインがどんどん作られていっております。今回の疾病が追加されたというのも、そういったところで、ガイドラインがどんどんできているということに合わせて、こういった変更というのを御提案させていただいているところでございます。
このメンタルヘルスのところにつきましても、実際、診療報酬でどうこうするというよりも、実際の現場でどういった対応をするかという内容が固まってきた上で、診療報酬の中でどう評価するかということも議論されるべきだと考えておりますので、まずは、そういった、いわゆる現場での対応が、いかにあるべきか、どうするのかというようなことの議論の行く末に注視した上で、また、必要なタイミングで御提案をさせていただきたいと思っております。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御質問、御意見等ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、ほかに御意見等ないようですので、次のテーマ、Ⅲ－２のマル１からマル８、オンライン診療についてですが、これにつきまして、御意見等よろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
それでは、オンライン診療につきまして、支払側としての統一の見解を申し述べさせていただきます。
我々支払側委員は、昨年12月24日の総会に意見を提出しておりますが、そこにも記載のとおり、安全性と有効性を前提として、オンライン診療を提供する医療機関が増加し、効率的で利便性の高い医療を患者が享受できるよう、診療報酬を通じた環境整備を推進すべきであると考えております。
算定要件や施設基準につきましては、厚生労働省の検討会において取りまとめていただいたオンライン診療の適切な実施に関する指針を反映したものにすることを原則とすべきであり、指針の趣旨を超える制限を設けるべきではないと考えております。
そのため、従来設けられておりました距離要件や患者割合要件等については、撤廃すべきであると主張いたします。
ただ、患者の安全・安心という面で問題が発生しないかどうかは、継続的に事後検証し、オンライン診療に関する実態の把握を行い、問題があれば、速やかに対策を打つことが大前提となります。
また、報酬水準については、オンライン診療の推進に資するため、通信料等の実費負担を含む、トータルでの患者負担に配慮しつつ、オンライン診療について対面診療と同内容、同水準で実施される行為は、医学管理料も含めて対面診療との違いを踏まえた適切な報酬に設定する必要があると考えております。
なお、具体的な報酬水準については、経団連の眞田委員から、対面診療と同内容、同水準で実施されるものについては、同等の報酬水準とすべきであるという強い意見があったことを申し添えておきます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
それでは、診療側としてⅢ－２のマル１からマル５に関して、オンライン診療のコメントをさせていただきたいと思います。
まず、先ほどもお話に出ておりましたが、オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しや、コロナ特例を踏まえた上で、今回、様々な変更が提案されておりますが、これまで主張してまいりましたとおり、我々といたしましては、無責任な診療が行われて地域の医療提供体制が壊れてしまうようなことは、決してあってはならないと考えております。
特に、対面診療が必要になった場合は、連携する保険医療機関に依頼するなどして、自分たちでは対応しないような無責任な診療を助長するというようなことがあってはならないと考えますし、オンライン診療のみを行っているという医療機関が、もしあれば、それは地域の医療提供体制に大きな影響を及ぼすということも懸念をしております。
オンライン診療は、対面診療と適切に組み合わせるということが重要でございまして、このことは、先に申しました、この指針にもしっかりと記載をされております。
したがいまして、現行の運用においても求めている、日常的に通院または訪問による対面診療が可能な患者として定めている、おおむね30分以内に通院または訪問が可能な患者と、こういう要件は、今後も必要なものと考えておりますし、オンライン診療の実施割合の上限を１割としているこの要件につきましても同様に考えてございます。
また、先ほど松本委員からお話がございましたが、このような無責任な医療機関が跋扈するというような制度設計になってはいけませんので、今後、そのような医療機関を確認できて、そして、速やかに指導や監査ができるような体制も必要であろうと考えておりますので、その辺りは事務局のほうに、よろしくお願いをしたいと思います。
また、点数設計につきましては、対面の場合は、問診と視診に限定されるオンライン診療と異なり、医師の五感を活用して行っており、さらには、基本診療料には、簡単な処置や検査の点数が含まれた点数や、医療機関の施設利用料、外来における看護職員等の費用も含まれた点数となっております。
したがいまして、オンライン診療の点数設定は、対面診療の質の高さを勘案した点数設定とすべきであって、万が一にも、先ほども少しお話がございましたが、対面と同じ点数とするということが予定されているのでありましたら、それは、医師の技術料を根本から覆す話でございますので、到底受け入れることはできません。
現在、時限的、特例的対応で設定されている初診の場合の点数水準というものがございますが、これを基本として検討するものでしかないと考えてございます。
私のほうからは、以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
今の城守委員の発言に少し追加させていただきます。私も全く同じで、今、松本委員のほうからお話がありました、同内容、同水準であれば同じ点数でというような依頼があったということですけれども、そもそも対面診療とオンライン診療、同内容、同水準というのは、私はあり得ないという考えを持っています。
やはり、お互いに補完し合うものであるべきであり、これはいみじくも前回の公聴会で、患者様の代表として発言された宿野部様も、そのようにおっしゃっていました。あくまでも補完し合うもので、対面診療の重要性も十分認識しているという御発言があったかと思います。
例えば、具体的に言うと、安定した血圧の患者さんで、１か月、２か月ごとに診ている患者さん、血圧に関しては安定している、そのときに、聴診、打診をしているときに、はっと気づいて、今までなかったような不整脈が見つかったり、あるいは、実はここが痛むと言って腰に手を当てて、ちょっと診ようかといって、そこで違う病気が見つかるということもよくあります。
そのために対面診療の重要性がそこにあるので、単に血圧だけ見ていて、血圧が安定しているからいいだろう、オンラインでいいだろうということではないという、そういう対面診療の非常に重要な点もあるということを、ぜひお含みおきいただければと思います。その上で、あくまでも補完する関係でオンライン診療をどんどん進めていくということに対しては、私もやぶさかではないという立場を取っています。
以上です。よろしくお願いします。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
ありがとうございます。
安全・安心という観点からは、現在のオンライン診療の適切な実施に関する指針の基本理念のところで、オンライン診療による診療が適切でない場合には、速やかにオンライン診療を中断し、対面による診療に切り替えることが求められるとありますので、オンライン診療をやっていて、医師が、これは対面診療が必要だという場合には、その医師がしっかりと対面診療に速やかに切り換えられるということが非常に重要です。
また、これは医師の観点だけではなくて、患者さんの観点からも、患者さんがオンライン診療を受けながら、これはやはり対面診療のほうがいいと考えた場合には、速やかにその当該医師が対面診療に切り替えられるということも極めて重要かと思います。
そういう意味では、遠方であれば、速やかに当該医師が対面診療に切り替えるということができませんので、このような条件というのは必須であると考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
先ほども申し上げておりますけれども、厚生労働省の検討会において取りまとめられた、あくまでもオンライン診療の適切な実施に関する指針を反映した形で物事を進めるべきであって、その指針を超える制限等については、設けるべきでないということを再度主張させていただきます。
また、報酬水準につきましても、先ほど来申し上げておりますけれども、通信料等の実費負担を含むトータルでの患者負担に配慮しつつ、オンライン診療について対面診療と同内容、同水準で実施される行為は、医学管理料含めて対面診療の違いを踏まえた適切な報酬という形で申しております。
それと以前、総会の場で、オンライン診療で一連の診療行為がクローズすることが結果的にありますかということをお問い合わせしたところ、結果的にはあり得るというような御回答も得ております。そういう形で、オンライン診療が済む可能性があるということも申し上げておきます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
城守委員、お願いします。
○城守委員
ありがとうございます。
今、松本委員のほうが、このオンラインの指針に基づいてというお話がございましたが、この指針は、基本的には保険診療だけではなくて、自由診療も含めたものを必要最低限遵守すべき項目と、そして、守ることが推奨される項目という形で記載をされているのでありまして、要するに、この指針を基に保険診療として適切な要件設定をするということは、何ら矛盾するということではないと申しておきたいと思います。
それと、この点数設定に関してですけれども、先ほども申しましたが、このオンライン診療というのは、対面診療よりも、どうしても診療レベルが劣るわけです。そこで、この医師の技術料としての評価を考えたときに、この劣る技術を対面と同じ点数で評価するということというのは、当然あり得ないのではないかなと、私どもは思うわけです。
さらには、先ほど１号側の松本委員が、安全性・有効性を担保しつつという形で、この点数設定を行うというお話をされておられましたが、この安全性・有効性というものが、現在確定しているわけでもないので、これまでの中医協において様々な要件設定をしつつ、その安全性・有効性を確認しながら現在に来ているというところですので、まだまだこれは発展途上段階というところでございます。
ですので、そういうことを考えますと、まだまだ１号がおっしゃっておられる有効性・安全性というものが全て確認されているわけではございませんので、それを含めても対面診療と同様の点数を設定するということは、いかがなものかなとコメントをさせていただきたいと思います。
私のほうからは、以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかにオンライン診療につきまして、御意見ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
ただいま、非常に多くの御意見を頂戴いたしましたが、この件につきましては、両側の御意見の隔たりが非常に大きいと思います。
ということで、本日、これまで議論していただきましたが、まず、Ⅰ－３のマル３の一般病棟用の重症度、医療看護必要度に係る評価項目及び該当患者割合、それから、Ⅲ－２のマル１、マル２、マル３のオンライン診療に係る算定要件、施設基準及び点数水準の２件につきましては、両側の意見の隔たりが多く、このまま議論を続けても合意には至らないのではないかと思われます。
本来であれば、両側で合意していただくのが望ましいのですが、改定の議論も大詰めであり、結論を出す時期が迫っております。そのため両側から負託をいただければ、これらの論点をまとめて、公益委員の案を提示させていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
１号側、よろしいでしょうか。
○松本委員
はい、了解いたします。
○小塩会長
ありがとうございます。
２号側、いかがでしょうか。
○城守委員
はい、了解いたします。
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、公益委員の案を作成いたしますので、しばらく休憩といたします。

（休 憩）

○小塩会長
お待たせいたしました。それでは、議事を再開いたします。
公益委員で議論を行い、案を作成いたしましたので、公益委員の案を説明いたします。２件を一括して読み上げたいと思います。
資料は、お配りしたものです。
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価項目及び該当患者割合の基準について、令和４年１月26日。
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価項目及び該当患者割合の基準について、公益委員の考えは以下のとおりである。
１．今回改定においては、入院患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から、重症度、医療・看護必要度の評価項目や該当患者割合の基準について、急性期入院医療の必要性に応じた見直しを行うことについて、議論が行われてきた。
２．これらの議論の中では、１号側からは、将来の医療ニーズの変化を踏まえ、下記の意見があった。
入院患者の状態に応じて適切に医療資源を投入する体制の構築を進めることが求められる。新型コロナウイルス感染症の感染拡大においては、地域医療の様々な課題が浮き彫りになってきたところであり、重症度、医療・看護必要度については、急性期入院医療における患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から、必要性に応じた見直しを進めるべきである。
さらに、令和４年１月12日中医協総－３のシミュレーションにおいて提示された見直し案のうち、見直し案４を採用した上で、該当患者割合もさらに引き上げるべきである。
２号側からは、新型コロナ禍での病床の確保や新型コロナウイルス感染症患者の受入れ等、医療機関には通常と異なる対応が求められてきたことから、そのような状況での重症度、医療・看護必要度に係る見直しは、医療機関の負担の増加につながるため、そもそも実施するべきではない、との意見があった。
見直し案４については、この注を御覧ください。
３．こういった議論の背景も踏まえ、両側委員において、評価項目や判定基準の見直しのシミュレーションを行うことに合意し、議論が進められた。
当該シミュレーションにおいては、見直しの案として４つのパターンが示されたところである。そのうち、見直し案４の組み合わせの場合、該当患者割合の基準を満たす医療機関数の変化が、特に急性期一般入院料１の重症度、医療・看護必要度Ⅰにおいて、大きいことが示された。したがって、該当患者割合の基準を現行の水準とした場合、相当数の医療機関が基準を満たさなくなることが想定される。
４．一方で、急性期一般入院料１から、急性期一般入院料２及び３等への適切な機能分化を促し、患者の状態に応じた適切な入院料が選択されるよう、取組を進めることは重要である。今般の感染症対応により浮き彫りとなった課題にも対応するよう、新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる医療機関に対する特例的な措置を継続した上で、新型コロナウイルス感染症の感染拡大が見込まれる中であっても、将来の医療ニーズの変化を踏まえ、入院患者の状態に応じて適切に医療資源を投入する体制の構築を進めることが求められる。
５．見直し案１または２においては、現行の該当患者割合の基準を適用することにより、該当する医療機関が増加する試算となっている。これを踏まえると、見直し案３の組み合わせが妥当と考えられる。
 （※２）見直し案１、２、３については、注を御覧ください。
６．その際、シミュレーションによると、急性期一般入院料５については、見直し案３であっても大きな影響を受ける結果となっており、該当患者割合の基準を引き下げるシミュレーションも示されている。簡素でわかりやすい診療報酬としていく観点が重要であることも踏まえ、急性期一般入院料５と６について、一体とする評価体系へと見直した上で、それぞれの入院料間に、適切な該当患者割合の間隔を設けながら基準を設定していくことが適切と考える。
７．なお、これらの見直しに当たっては、新型コロナウイルス感染症に係る影響や地域医療への影響も鑑み、許可病床数200床未満の医療機関に対する一定の緩和措置を講じることが必要である。加えて、重症度、医療・看護必要度Ⅱの活用を進め、医療従事者の負担軽減も図っていく視点も重要と言える。
８．以上から、見直し案３を採用した上で、シミュレーションで示された実態も踏まえつつ、下記の表のとおり、重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合の基準について、急性期一般入院料１を31％と据え置いた上で、許可病床数200床未満の医療機関については、28％と引き下げることとする。さらに、重症度、医療・看護必要度Ⅱについては、それぞれ、28％、25％とし、重症度、医療・看護必要度Ⅰと一定の差を設けることとする。
また、急性期入院料４及び５の重症度、医療・看護必要度Ⅰについて、それぞれ20％及び17％とし、急性期入院料４については、許可病床数200床未満の医療機関の場合に18％とする。重症度、医療・看護必要度Ⅱの基準については、急性期入院料１と同様に、重症度、医療・看護必要度Ⅰの基準と一定の差を設けることとする。
具体的な数字は、表を御覧ください。
次のページ、９に移ります。
９．なお、特定機能病院入院基本料（７対１）等の入院料や、その他の加算等の施設基準における該当患者割合の基準については、同様の考え方に基づき、適切に定めることとする。
10．今後、今回改定の影響を調査・検証し、急性期一般入院料の適切な評価の在り方について、引き続き、今後の診療報酬改定に向けて検討を行うこととする。 見直し前の基準も参考に掲げてあります。
続きまして、オンライン診療に係る算定要件、施設基準及び点数水準について、令和４年１月26日。
オンライン診療に係る算定要件、施設基準及び点数水準について、公益委員の考えは以下のとおりである。
１．今回改定においては、オンライン診療について、令和２年度診療報酬改定における見直しに加え、新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴う時限的・特例的な対応（以下、「時限的・特例的な対応」という。）が令和２年４月から実施されたことに伴う影響、さらに、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（以下、「指針」という。）の見直しが行われたこと等を踏まえて議論が行われてきた。
２．これらの議論を踏まえ、１号側からは、算定要件及び施設基準は、見直しが行われた「指針」に基づいて設定するべきであり、「指針」を超える制限を設けるべきではないとの意見があった。また、点数の水準については、対面診療と同内容・同水準で実施される行為は、対面診療と同等の水準とすることも含め、相当程度の引き上げが必要との意見があった。
２号側からは、算定要件及び施設基準は、「指針」を踏まえつつ、オンライン診療が対面診療の補完であることも考慮し、診療報酬において必要な設定を行うべきとの意見があった。具体的には、対面診療の実効性を担保するため、一定時間内に通院または訪問が可能な患者に利用を限定することや、オンライン診療のみを専門に扱う医療機関により地域医療に悪影響が生じないよう、オンライン診療の実施割合に係る上限設定は維持することが必要との意見があった。また、点数水準については、対面診療でしか実施し得ない診療行為があること等を踏まえ、対面診療と同等の評価は行い得ず、「時限的・特例的な対応」として設定された水準を基本として設定すべきという意見があった。
３．算定要件及び施設基準については、「指針」に基づいて見直しを行うことが今回の検討の前提であり、また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大下において、オンライン診療が活用されてきたことも踏まえれば、患者が適切にオンライン診療を受けることができる環境を整備することが重要となる。一方、オンライン診療の質を確保し、医師が必要と判断した場合にはオンライン診療ではなく、対面診療が行われることも重要である。
４．以上を踏まえると、オンライン診療の算定要件及び施設基準については、「指針」の規定を前提とし、その趣旨を明確化する観点から設定すべきである。「指針」において、「対面診療を適切に組み合わせて行うことが求められる」とされていることから、保険医療機関において、対面診療を提供できる体制を有すること、また、「指針」において、「オンライン診療を行った医師自身では対応困難な疾患・病態の患者や緊急性がある場合については、オンライン診療を行った医師がより適切な医療機関に自ら連絡して紹介することが求められる」とされていることから、患者の状況によってオンライン診療では対応が困難な場合には、他の医療機関と連携して対応できる体制を有することを求めることが適切である。これらも含め、「指針」に準拠した診療の実施を要件化することを前提として、医療機関と患者との間の時間・距離要件や、オンライン診療の実施割合の上限については要件として設定しないことが適切である。
なお、今後、オンライン診療の実態の把握・検証が可能となるよう、施設基準の定例報告において、オンライン診療の実態についての報告項目を盛り込むなど、必要な対応を講じるべきである。
５．点数水準については、「時限的・特例的な対応」の初診料が214点に設定され、対面診療の場合の初診料288点と比較して、約74％の水準となっている。
６．オンライン診療では、対面診療との比較において、触診・打診・聴診等が実施できないことを踏まえると、点数水準に一定程度の差を設けることは妥当であると考えられる。一方、オンライン診療のみで診療を終え得ることや、国民にオンラインでも適切に診療を届けていくことの重要性も勘案すると、オンライン診療に係る初診料については、対面診療の点数水準と「時限的・特例的な対応」の点数水準の中間程度の水準とすることが適当である。
７．また、医学管理料については、対面診療の場合の点数が 87 点から1,681点までであるところ、オンライン診療の場合では一律 100 点に設定されている。また、「時限的・特例的な対応」においては一律147点となっている。オンライン診療に係る医学管理料の点数水準についても、オンライン診療の初診料の対面診療に対する割合と整合的に設定することが適当である。
８．今後、今回改定の影響を調査・検証し、オンライン診療に係る適切な評価等の在り方について、引き続き、今後の診療報酬改定に向けて検討を行うこととする。
以上です。
両側から御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
１号側いかがでしょうか。
○松本委員
ありがとうございました。
まずは、裁定案の作成に際しまして御尽力を賜りました公益委員の方にお礼申し上げます。
２つの公益裁定案について了承いたします。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
２号側、いかがでしょうか。
○城守委員
ありがとうございます。
まずは、公益の皆様方におかれましては、この裁定に御尽力いただきまして感謝申し上げます。
２号側といたしましては、公益裁定でございますので、了承いたしたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、本案を合意案とさせていただきます。
本日の議題は、以上です。次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日の総会は、これにて閉会といたします。長時間どうもありがとうございました。