2022年1月12日　中央社会保険医療協議会　総会　第509回議事録

 
○小塩会長
おはようございます。ただいまより、第509回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
本年もどうぞよろしくお願いいたします。
本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は中村委員と羽田専門委員が御欠席です。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
最初に「個別事項（その13）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○宮原歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
資料中医協総－１「個別事項（その13） 歯科用貴金属材料の基準材料価格改定について」に沿って御説明いたします。
２ページ目はこれまでの歯科用貴金属価格の変動への対応をまとめたもの、３ページ目は現行の歯科用貴金属価格の随時改定方法の概要を示したものでございます。
４ページ目はこれまでの中医協における主な意見等についてまとめたものでございます。
令和２年度診療報酬改定において、現行の歯科用貴金属の材料価格の随時改定の方法が設定されたところですが、その後、価格の急な上昇が見られたことから、４月の中医協におきましてより現場の実態を反映できる制度設計の検討等を求める意見がございまして、中医協において御検討いただいているところでございます。
５ページ目は、以前にもお示ししました歯科鋳造用金銀パラジウム合金を例に、歯科用貴金属の告示価格の改定の時期と対象となった素材価格の対象期間を示したものでございます。
６ページ目は12月22日にお出しした資料でございまして、現行の３か月前までの平均素材価格を反映した場合の随時改定を行う変動率ごとの材料価格の推移となります。
７ページ目は、12月22日における御議論の際に御要望のありました、２か月前までの平均素材価格を反映した場合の変動率ごとの材料価格の推移となります。
８ページ目は、３か月前までと２か月前までの平均素材価格を反映した場合の比較を見やすくまとめたものでございます。
９ページ目が論点となります。
12月22日の中医協におきまして、歯科用貴金属材料価格の随時改定の方法として、マル１現行のままの案、マル２変動率が一律に告示価格の±α％を超えた場合に改定する案、マル３変動にかかわらず、素材価格に応じて年４回改定する案を示したところ、現行の随時改定の方法は一定の効果があったものと評価しているとの意見が出された一方で、変動幅にかかわらず、素材価格に応じて年４回改定することは感度を極力高める対応であるが、医療機関における事務負担等の課題への対応に関する意見も出されたところでございます。
これらの御意見や歯科用金属材料価格の変動状況を踏まえ、今後の歯科用貴金属材料価格の随時改定の方法についてどう考えるのかを、論点としてお示ししております。
事務局としましては、本日の御意見を踏まえて対応したいと考えております。何とぞよろしくお願いいたします。
以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等がありましたらよろしくお願いいたします。
林委員、お願いいたします。
○林委員
ありがとうございます。
令和４年度診療報酬改定における歯科用金属の随時改定の方法につきましては、時期的にも本日整理する必要があると認識しております。
前回の議論におきまして、論点提示案のマル１～マル３について既に意見を述べましたので、本日は特にマル３について簡潔に述べさせていただきます。
歯科用基金属は、その特徴として、長期的に見ても素材価格が上昇しやすい材料であることを考慮しますと、マル３の案は価格の変動に対してより高い感度で反映できる方法であると考えております。
ただ、マル３の案で対応するに当たりましては、改定頻度が年に４回になることから、随時改定の内容の周知などを速やかに行うなど、歯科医療機関など関係機関の負担等に十分配慮し、円滑に対応していただくよう、お願い申し上げます。
あわせて、歯科用貴金属の材料価格につきましては、素材価格が変動しやすく、どうしても後追いで設定されるものですので、将来的に金銀パラジウム合金の代替材料の推進を含めた中長期的な対応を検討していただくよう、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
12月20日にお願いいたしましたシミュレーションを速やかに提示していただきまして、まずはお礼を申し上げます。
この結果を拝見いたしますと、現行のまま、９ページのマル１案、一律５％の９ページのマル２案、一律０％の黄色、９ページのマル３案、それぞれ、やはり２か月前平均を取ったほうが感度が高いようには見えますので、少なくとも２か月前までの素材価格を用いる妥当性は確認できたと思います。
その上で、論点で示された３つの案についてですが、ほかの項目と同様に、実勢価格を速やかに保険税点数に反映させるという従来の考え方からいたしますと、上がる場合も下がる場合も感度を高める。マル３案を否定するものではありませんけれども、医療機関のみならず、保険者といたしましても頻回な見直しは事務負担が生じますので、年４回が限度だろうと考えます。先ほど林委員からもありましたけれども、例えば周知手続を速やかにやるということがこのマル３案を進める条件だろうと考えます。
それと、実際にパラジウムのように国際的に取引価格が乱高下する貴金属を使用する必要がなくなれば、歯科医療の現場と保険財政の両方にメリットがありますので、代替材料の導入が進むように研究開発も含めて積極的に取り組んでいただくことを改めて要望したいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御質問、御意見はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
ほかに御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとし、今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて、さらに対応していただくようにお願いいたします。
続きまして、「コロナ・感染症対応（その３）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料総‐２「コロナ・感染症対応（その３）」に沿って御説明をさせていただきます。
ここは、令和２年診療報酬改定に係る経過措置及び施設基準等における年間実績の仕様のところでございます。
２ページにございますように、令和３年９月30日というところで、全ての医療機関で令和２年度診療報酬改定に係る経過措置については適用をしておりました。その後、重点、協力、コロナ患者受入病床を割り当てられている医療機関は令和４年３月31日まで延長、それ以外のところについては令和３年10月１日より新基準が適用されたということでございます。この際、コロナ補正のほうは適用がされております。
２のほうでは、年間実績、これも同様、重点、協力、コロナ患者受入病床を割り当てられている医療機関とそれ以外で分けて対応しているというものでございます。
３ページでございますが、経過措置の内容ということで令和２年度改定のときの内容を挙げさせていただいております。
こういった状況を踏まえまして、４ページでございます。令和４年度診療報酬改定においては、新たな施設基準等が設けられるとともに、改定項目ごとに当面必要な経過措置が設けられるのではないかと考えております。さらに、新たな施設基準等が設けられることも踏まえ、令和４年度以降の経過措置等の取扱いについて以下のように考えてはどうかということでございます。
ここで、先ほどの２ページに追加しておりますのが、令和４年４月１日以降のところでございます。令和２年度の診療報酬改定に係る経過措置の部分につきましては、令和４年度診療報酬改定に伴う新たな基準の設定に伴い、令和２年度診療報酬改定に係る経過措置は終了。項目ごとに当面必要な経過措置を設ける、コロナ補正をつけるというもの。さらに、実績要件につきましても同様にしてはどうかというものでございます。
事務局からの説明は以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして何か御質問等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
松本委員、お手が挙がっています。お願いします。
○松本委員
ありがとうございます。
令和２年度改定の経過措置につきましては、４ページに記載のとおり、令和４年３月までで終了すべきであると考えております。新型コロナの治療が通常の治療に影響があるということは十分理解いたしますが、先ほど御説明もありましたけれども、コロナ対応の期間中は、施設基準を満たしているとみなすであるとか年間実績を補正する特例措置等もございますので、引き続きこうした仕組みの中でコロナ治療に配慮するということで、医療界の皆様にもぜひ御理解を賜りたいと思います。
以上です。
○小塩会長
松本委員、どうもありがとうございました。
ほかに御意見、御質問等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、特にほかに御質問等はないようですので、本件に係る質疑はこの辺りといたします。今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
続きまして、「入院（その９）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
資料総‐３「入院（その９）」でございます。
これは、昨年の中医協の中で宿題としていただいておりましたところの分析を行いましたということで、御報告をさせていただきたいと考えております。
まず、２ページからが一般病棟用の重症度、医療・看護必要度というところでございます。
５ページにシミュレーションをした条件ということで、使用データとシミュレーション条件ということで見直し案の１～４まで設定をしております。それぞれＡ項目、Ｂ項目、Ｃ項目をどのように変更するのかということを記載させていただいておりまして、それぞれの組合せを４パターンつくったというものでございます。
６ページ以降、急性期一般入院料１ということで、それぞれの見直し案を適用した場合どうなるのかということでございます。
７ページ以降でございますが、７、８、９、10と急性期一般入院料１のところ、それぞれ見直し案１、見直し案２、見直し案３、見直し案４を適用させた場合の状況でございます。
さらに、11ページからが200床以上の急性期一般入院料１のところで、これもそれぞれ見直し案１、見直し案２、見直し案３、見直し案４ということにさせていただいております。
15ページ以降が200床未満の急性期一般入院料１のところになります。これも見直し案１、２、３、４と18ページまでなっております。
19ページからが急性期一般入院料４のところでございます。
まず、20ページからが200床以上の急性期一般入院料４ということで、これも見直し案１、２、３、４ということで23ページまででございます。
さらに、200床未満の急性期一般入院料４のところで見直し案１、２、３、４というのが27ページ目まででございます。
28ページ目からが急性期一般入院料５のところでございます。これにつきましても、29ページ以降、見直し案１、見直し案２、見直し案３、見直し案４を適用させたものを載せております。
33ページが急性期一般入院料６のところでございます。34ページ以降、これも見直し案１、２、３、４となっております。
38ページからが水準を変更した場合の急性期一般入院料４というところでございます。
39ページ目からですが、200床以上の急性期一般入院料４、見直し案１、２、３、４と並べておりますが、この４枚につきましては施設基準を変更した場合ということで、必要度Ⅰの場合は22％を21％、必要度Ⅱの場合は20％を19％といった緩和を行うという前提のシミュレーションとなっております。
43ページ目以降が200床未満の急性期一般入院料４、これも見直し案１、２、３、４と46ページ目まで並んでいますが、これも施設基準を変更した場合ということで、それぞれ必要度Ⅰ、Ⅱを緩和するという場合のシミュレーションでございます。
47ページからも水準を変更した場合の急性期一般入院料５のシミュレーションが案１から案４まで48、49、50、51ページとなっております。
52ページ以降が急性期一般入院料５の水準を変更したもので、案１、２、３、４となっております。
56ページからが急性期一般入院料６で、これも案１から案４まで並べておりますが、いずれも施設基準を変更した場合ということにさせていただいております。
62ページからが治療室用の重症度、医療・看護必要度のシミュレーションになります。
65ページに以下の条件でシミュレーションを実施したということで、使用データ、シミュレーション条件ということで、０が現行どおり、１－１から１－２、２、３－１、３－２ということで、それぞれの条件を設定しております。
該当患者の割合が66ページで分析をしたもの、基準を満たす治療室の割合としたものが67ページでございます。
68ページが、重症度、医療・看護必要度におけるレセ電コードを用いた場合、どうなったのかというもので、これも分析したものを挙げさせていただいております。
論点は70ページになります。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度についてということですが、急性期入院医療を必要とする患者の状態を重症度、医療・看護必要度において適切に反映する観点から、評価項目の在り方についてどのように考えるのかということです。項目の見直し、配点方法の変更、項目の内容の見直し。
２つ目が、重症度、医療・看護必要度を用いて、急性期入院医療の必要性に基づいた急性期入院料の施設基準の見直しを進めていく観点から、評価の在り方についてどのように考えるのかということでございます。
後段ですが、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度についてということで、高度急性期入院医療を必要とする患者の状態を重症度、医療・看護必要度において適切に反映する観点から、Ａ項目の「心電図モニターの管理」及びＢ項目を評価項目から除いた上で、判定基準を「Ａ項目３点以上」に見直すことについてどのように考えるのか。
２つ目が、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度において、レセプト電算処理システムコードを用いた評価を導入し、併せて各入院料における該当患者割合について、現行との差の実態を踏まえた設定することについてどのように考えるのかということでございます。
事務局からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
最初に城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
それでは、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、この論点に沿ってお話をさせていただきますが、まず一般病棟の重症度、医療・看護必要度については、昨年末の総会でも指摘をさせていたところではありますけれども、コロナが現在収束しておらず、皆さん御案内のとおり、日本全国でオミクロン株が急速に拡大していますし、医療提供体制が逼迫している地域も出始めているという現状において、この急性期入院料の評価体系を厳格にする議論をするということは、診療側としては到底賛成はできません。
新興感染症にも対応できる充実した医療提供体制を構築するということであれば、急性期入院料の評価としては、むしろ現行よりもさらに充実した評価がなされることが自然な流れであるはずであろうと思います。そうした観点から今回のこのシミュレーションの結果を評価しますと、現状よりも厳しい結果となる見直し案ということでございますので、到底承服できるというものではありません。
特に心電図モニターの管理についてですが、現行の重症度、医療・看護必要度の状態は、内科系の診療や技術の評価が十分ではないという評価もございます。こういう中でこの心電図モニターを削除するということになりますと、処置や手術の該当割合が多くない内科系の急性期病棟に大きな影響が生じることになります。
また、次の論点である治療室用の重症度、医療・看護必要度においては、この心電図モニターを削除した上で基準を引き下げたシミュレーションが示されておりますが、これは特定集中治療室においても心電図モニターが重要かつ欠かせない指標として機能しているということの裏返しでございますし、その必要性は急性期入院料でもいささかも変わらないということをぜひ委員の方々には御理解いただきたいと思います。
そして、今回のシミュレーションでは、入院料４から６においては水準を切り下げた場合も示されておりますが、これはコロナ禍において急性期医療を守るために必要な処置であると理解をいたしております。今回、中小の医療機関というものは、コロナ感染症に対して持てる力を結集して急性期医療への対応を行ってきているという現状がございます。このような中小医療機関の急性期の評価を厳格にするということは、あり得ない改定と言わざるを得ないということを重ねて主張させていただきたいと思います。
続きまして、治療室用の重症度、医療・看護必要度についてでございますが、このコロナ禍を踏まえれば、こちらも同様でございますが、より充実した評価がなされてしかるべきであろうと考えます。現状よりも厳しい結果を選択するのは論外であると考えております。
特に、今回はＡ項目の該当性についてレセプト電算処理システムから抽出する方法も提案されておりますが、シミュレーションからは現行の評価方法よりも低く出てしまうという結果が示されております。これは平均値でありますので、最終的な患者割合については十分に余裕のあるところで設定していただいて、現行の治療室が全て救われるようにしなければならないだろうと考えております。
また、Ｂ項目につきましては削除する提案がなされておりますが、治療室では４対１や２対１といった非常に手厚い看護配置がなされており、その根拠を示すのがＢ項目であるということもいま一度認識していただく必要があろうと考えております。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
私も重症度、医療・看護必要度の論点について発言させていただきます。
高度急性期、急性期を担う利用施設の運営に関しては、重症度、医療・看護必要度は極めて重要な指標です。新型コロナウイルス感染症対応の最前線である急性期の医療施設においては、従来の医療とのバランスを保ち、地域住民の健康を守るために苦慮しながらも必死に戦っているのが現状です。城守委員の発言にもありましたが、重症度、医療・看護必要度の評価項目を大きく変えることは、急性期の医療施設にとって多大なる影響があることを申し添えておきます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私も論点にしたがって少し発言をさせていただきたいと思います。
今ほどの城守委員、島委員と全く同様な考えで、特に私の立場から言わせていただきますと、急性期医療でも地域の実態によっては様々な医療機関が存在しておりますが、入院料、規模によって中心的な役割の違いはありますが、中小規模の医療機関も、地域医療にとっては非常に重要な役割になっています。そういう中小病院が今回の改定では相当なダメージを受けることが、今回のシミュレーション結果からも分かっています。２割、３割が今の基準に満たさないということは、到底理解できることではありません。地域の医療を壊さないためにも、ましてや今、第６波が訪れて、さらに頑張れと言われている医療機関に対して、こういう後ろから鉄砲で撃つような改定は到底認められないということを、地域の現場の立場から重ねて言わせていただきます。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
まずは、シミュレーションを実施していただきまして、事務局に感謝を申し上げます。
今回のシミュレーションの結果を見ますと、Ａ項目の心電図モニターの管理の取扱いがその結果に大きな影響を及ぼすことが見てとれると思います。シミュレーションですので、結果の数値が重要であるということはそのとおりですが、重症度、医療・看護必要度の議論におきましては、そもそも何のためにこの議論を行っているのかということを常に意識して議論することが重要であると考えております。
この議論は過去の累次の改定でも行われておりますが、前回の改定では公益裁定で、基準が決められたものの、資料４ページにある現状の該当患者割合を見ますと、基準と実態の間には依然としてかなりの差があるという状態でございます。また、そもそも患者像は刻一刻と変化するとはいえ、３分の２以上の患者が基準を足さないという基準の在り方自体が本当にこのままでよいのかという思いもございます。
今回の改定の議論では、入院分科会の専門家の方たちから、心電図モニターの管理は純粋に患者の状態を反映しているとは必ずしも言えないといった御指摘があったこと、また、これまでの累次の改定を経ても、なお令和４年度診療報酬改定の基本方針や改定率の大臣折衝において医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価が求められているという状況を踏まえまして、シミュレーションに基づき、引き続き具体的な見直し内容についての議論を進めるべきであると考えております。もちろん、先ほどの診療側の委員の皆様からの御意見も十分理解できるところではございますが、しっかりと議論をしていきたいなと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
ありがとうございます。
まず、膨大なデータをシミュレーションいただき、その結果をお示しいただいた事務局に御礼を申し上げたいと思います。
急性期入院医療の必要性に応じた適切な評価によって、機能分化・連携の強化を目指す観点からこれまで議論を重ねてきたと理解をしておりますし、今後もそういった観点で議論を進めていくということが必要だろうかと思います。
こうした点も含めながら、現段階でありますが、見直し案４を基本に考えていくことが妥当ではないかと考えております。
加えて、該当患者割合の基準値につきましても、引上げの方向で検討していくこともあり得ると考えているところでございます。
いろいろな御意見を参考にしながら、今後議論を進めていければと思っております。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
入院分科会の検討結果を踏まえて、各論点について見直すことに理解をいたしますが、重症度、医療・看護必要度の変更によって、各医療機関の実態に即した基準になっているかどうか。この間、適正に運用してきた医療機関に影響が生じていないか、検証と対応が必要ではないかと考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
まず、タイトな日程の中でシミュレーションをしていただきました事務局に感謝申し上げます。
個別の内容に入る前に、安藤委員からもお話がございましたけれども、今回の改定は、コロナ禍の中で人口構造あるいは医療ニーズが確実に変化することを踏まえた上で、医療機能の分化・強化、連携についてさらに一段と推進することが極めて重要であり、このことは今回改定の基本方針にも記載されていると認識しております。
さらに、医療機能の分化・強化と連携の推進は、コロナ禍で明らかになった課題への対応も含めて、新興感染症にも強い医療提供体制の構築にもつながるため、まさに今回改定の最重要テーマの一つだと考えております。
また、急性期入院医療につきましては、これまで重症度、医療・看護必要度を用いて評価してきた経緯がございます。この歩みをさらに進めることが医療現場における取組の継続性の観点からも必然性があると考えております。
それでは、個別の内容に入りますけれども、資料の５ページにありますとおり、事務局において４つの見直し案を設定していただき、その結果が７ページ以降に示されておりますが、まず、見直し案の１については基準を緩和というものでありますので、支払側としては容認できかねる内容です。
見直し案２につきましても、影響度のパーセンテージを拝見しましたけれども、より一層の機能分化・強化につながるものとは言えないと判断しております。そもそも入院分科会で分析していた結果も踏まえれば、点滴ライン同時３本以上、心電図モニター、Ｂ項目の重複、骨の術後日数の全てに対応すべきであり、ここに示されております、見直し案４または輸血や血液製剤の管理を１点にしたままということでも問題ないのではないかと思います。
輸血や血液製剤の管理を１点にしたままの場合には、見直し案４からさらに１％程度の深掘りなのではないかと予想されます。今回お示しいただいたシミュレーション結果を踏まえて、眞田委員からもありましたけれども、第４案を軸に輸血や血液製剤の管理を１点にしたままの場合も含めて、今後議論を進めていただきたいと思います。
また、該当患者割合については、入院料４、５、６について基準値を引き下げるシミュレーションも示されておりますが、入院料１については、基準値のさらなる引上げや公平性の観点から、必要度ⅠとⅡの格差をどう考えるかということも検討課題として残っていることを主張させていただきます。
次に、62ページ以降の特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度につきましては、もともとが機能分化を狙ったものではなく、患者の状態や医療資源投入量を適切に反映した指標にすることが目的ですので、ここに示されている中では条件３－１か条件３－２ということになると思います。
レセプト電算処理システムコードを用いた評価の導入につきましては、現行の評価表と該当患者割合に差が生じることが分かりました。現場に混乱が生じないことと評価方法の有利不利が生じないことと併せて、適切な基準値を設定する方向でお願いしたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに、御意見、御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員
今、１号側の各委員からお話しいただいて感じたことを、追加で発言させていただきたいと思います。
このシミュレーションによって、４がという話が１号側の各委員からありましたけれども、４の基準を見ると、重症度１と２で、１で見れば、ここは３割以上の基準を満たさない医療機関が出るということです。基準を満たさないということで、その基準での医療行為ができない病院が３割出るということ、今年度の実態調査でも既に赤字の病院が３割、４割あるところ、なおかつその基準を満たさなくなってくるということに対して、余りにも安易に言われているので、私はショックを受けています。
この議論を聞いた医療機関、今まさに第６波にどう備えようかという医療機関、特に地域で頑張っている中小規模の医療機関はこの議論をどう考えるか。これは少しエモーショナルな話になるかもしれませんが、もともと医療機関というのは、大企業と違って（内部留保も殆どなく）、瘦せ馬に鞭を打って、とにかく頑張れ頑張れと頑張って、ぱっと気がついたら餌も減らされますよと言われたのでは、とてもではないけれども次のモチベーションにつながりません。この辺をもう少し考えていただいて、もちろん（１号側、２号側）お互いの正義はあるかと思いますが、現状の医療機関の立ち位置を、そして、今、まだまだ有事が続いているここ１～２年、まだ有事が続くという現状をぜひお考えいただければと思っています。
もう一点だけ、先ほど基準を満たさない医療機関が６割、７割ある基準はいかがなものかと。あたかも急性期一般に基準を満たさない、重症度、医療・看護必要度を満たさない患者は急性期病院に要らない患者ではないかという印象を持つような御発言がありましたけれども、決してそうではなくて、これはやはり、きちんと急性期一般病院で治療している患者は必要な患者がちゃんと入っていて、その中でさらに重症度、医療・看護必要度をつけなければならない大変な患者が３割いるということで、決してその７割は急性期病院にいなくていい患者ではないということだけは付け加えておきたいと思います。
以上です。ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに追加の御質問、コメントは。
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
今、池端委員もおっしゃったとおりでございますが、先ほどから１号側の委員の方々の御発言の中に各医療機関の機能分化・連携を進めるためにという御発言が多く見られたかと思います。今後、医療提供の体制を構築していく上において、この機能の分化・連携を進めることが重要であるということはもちろん理解をしておりますが、まずこの数字が机上の数字であるということをしっかりと御理解いただきたいと思います。
実際の医療現場は、先ほど池端委員もおっしゃったように、この数字どおりに動くものではないし、現状の医療というものは数字に合わせてそのとおりに医療が行えるものではないということを考えていただくと、特に急性期において、今回のコロナの対応等を含めて重要性が非常に増す中において、急性期の現在の医療提供体制ででも十分でないというところをさらに厳格化するということが、果たして１号側の方がおっしゃる機能分化・連携に現状において本当につながっていくのかということは、しっかり議論をすべきであろうし、認識をしていただきたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
ほかに御質問等ないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
本日、多くの委員から貴重な御意見をいただきました。今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見を踏まえて、引き続き対応していただくようにお願いいたします。
それでは、次の議題に移ります。「これまでの議題の整理案について」を議題といたします。
令和４年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を進めてまいりましたが、これまでの議論を事務局に整理してもらいましたので、このこれまでの議論の整理案について本日と次回の14日で議論したいと思います。
それぞれの改定項目の詳細な内容につきましては後日議論していただきますので、本日は、これまでの議論の整理としてこのような書き方でよいかどうかなどの議論をお願いしたいと思います。
なお、これまでの議論の整理につきましては、本日と14日の議論でまとめていただきます。それから、14日からパブリックコメントにかけたいと思っております。
それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料総－４で御説明をさせていただきます。少々長くなりますが、よろしくお願いいたします。
「令和４年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」でございます。
ここの留意事項でまとめてございますが、この資料は令和４年度診療報酬改定に向けてこれまでの議論の整理を行ったものであり、今後の中央社会保険医療協議会における議論により、必要な変更が加えられることとなるとしております。なお、項目立てにつきましては、令和３年12月10日に社会保障審議会医療保険部会・医療部会において取りまとめられました「令和４年度診療報酬改定の基本方針」に即して作らせていただいております。
それでは、３ページからが具体的な本文になります。順次読み上げさせていただきます。
まず「Ⅰ 新型コロナウイルス感染症にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」。
「Ⅰ－１ 当面、継続的な対応が見込まれる新型コロナウイルス感染症への対応」として、（１）ですが、新型コロナウイルス感染症患者等に対する診療等に係る外来、入院、在宅等における特例的な評価並びに新型コロナウイルス感染症の状況を踏まえて講じてきた患者及び利用者の診療実績等の要件に係る特例的な措置を引き続き実施する。また、令和４年度診療報酬改定において、新たな改定項目ごとに経過措置を設けることから、令和２年度診療報酬改定における経過措置を終了する。
「Ⅰ－２ 医療計画の見直しも念頭に新興感染症等に対応できる医療提供体制の構築に向けた取組」。
（１）平時からの個々の医療機関等における感染防止対策に加え、地域の医療機関等が連携して実施する感染症対策をさらに推進する観点から、外来診療時の感染防止対策に係る体制について新たな評価を行うとともに、感染防止対策加算について、名称、要件及び評価を見直す。
「１－３ 医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価」。
（１）地域において急性期・高度急性期医療を集中的・効率的に提供する体制を確保する観点から、手術や救急医療等の高度かつ専門的な医療に係る実績を一定程度有した上で急性期入院医療を実施するための体制について、新たな評価を行う。
（２）総合的かつ専門的な急性期医療を適切に評価する観点から、総合入院体制加算について、手術の実績及び外来を縮小する体制等に係る要件を見直す。
（３）急性期入院医療の必要性に応じた適切な評価を行う観点から、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、必要度の判定に係る評価項目を見直すとともに、入院料について評価の在り方を見直す。
（４）重症度、医療・看護必要度の測定に係る負担軽減及び測定の適正化を更に推進する観点から、急性期一般入院料１(許可病床数200床以上)を算定する病棟について、重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いることを要件化する。
（５）実態に即した評価を行う観点から、短期滞在手術等基本料について、対象手術等を追加するとともに、要件及び評価を見直す。
（６）集中治療領域における重症患者対応の強化及び人材育成の重要性を踏まえ、特定集中治療室等における重症患者対応に係る体制について、新たな評価を行う。
（７）集中治療領域において、特に重篤な状態の患者及びその家族に対する支援を推進する観点から、専任の担当者（入院時重症患者対応メディエーター）を配置して、当該患者等に対する支援を行う体制を整備した場合について、新たな評価を行う。
（８）日本集中治療医学会による「集中治療部設置のための指針」の改定を踏まえ、特定集中治療室等におけるバイオクリーンルームの設置に係る要件を見直す。
（９）患者の病態によって、長期の集中治療管理が必要となる場合があることを踏まえ、早期から患者の回復に向けた取組を十分行っている治療室における算定上限日数に係る評価の在り方を見直す。
（10）特定集中治療室以外の治療室においても、患者の入院後早期から離床に向けたリハビリテーション等の総合的な取組を行っている実態及びその効果を踏まえ、早期離床・リハビリテーション加算の対象となる治療室を見直す。
（11）特定集中治療室等に入室した患者に対して、早期から離床に必要な取組を行うことを更に推進する観点から、早期離床・リハビリテーション加算における職種要件を見直す。
（12）患者の早期離床及び在宅復帰を推進する観点から、早期栄養介入管理加算の対象となる治療室及び評価の在り方を見直す。
（13）高度急性期の入院医療の必要性に応じた適切な評価を行う観点から、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、必要度の判定に係る評価項目及び判定基準を見直すとともに、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価を導入する。
（14）高度急性期医療を要する患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から、救命救急入院料１及び３における重症度、医療・看護必要度における評価票を見直す。
（15）地域包括ケア病棟に求められる役割に応じた医療の提供を推進する観点から、地域包括ケア病棟入院料の要件及び評価の在り方を見直す。
（16）地域包括ケア病棟について、一般病床及び療養病床の入院患者の特性の違いを踏まえ、それぞれの役割に応じた医療の提供を推進する観点から、地域包括ケア病棟入院料の要件及び評価の在り方を見直す。
５ページになりますが、（17）重症患者における効率的・効果的なリハビリテーションの提供を更に推進する観点から、回復期リハビリテーション病棟入院料の評価の在り方を見直す。
（18）回復期リハビリテーションの提供体制の充実を図る観点から、回復期リハビリテーション病棟入院料について、回復期リハビリテーションを要する患者の状態として、「急性心筋梗塞、狭心症の発作若しくはその他急性発症した心大血管疾患の発症後又は手術後の状態」を追加する。
（19）患者のニーズに応じたリハビリテーションの提供を推進する観点から、特定機能病院において実施するリハビリテーションについて、新たな評価を行う。
（20）医療法に基づく医療療養病床に係る人員配置標準の経過措置の見直し方針及び届出状況を踏まえ、療養病棟入院基本料の経過措置の取扱いを見直す。
（21）中心静脈栄養の管理等に係る実態を踏まえた適切な評価を行う観点から、療養病棟入院基本料の医療区分３の評価項目のうち、「中心静脈栄養を実施している状態」について要件を見直す。
（22）患者の状態に応じた適切な管理を更に推進する観点から、障害者施設等入院基本料について、対象とならない脳卒中患者等にかかる入院料を見直す（特殊疾患病棟入院料等についても同様の対応を行う）。
（23）緩和ケア病棟入院料について、患者の状態に応じた入院医療の提供を更に推進する観点から、評価の在り方を見直す。
（24）有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援療養病床初期加算について、急性期医療を担う他の医療機関からの患者の受入れと、在宅からの患者の受入れを区別して評価する。
（25）慢性維持透析患者を受け入れる病床の確保を推進する観点から、有床診療所療養病床入院基本料を算定する診療所において慢性維持透析を実施した場合について、新たな評価を行う。
（26）医療資源の少ない地域に配慮した評価を更に適切に推進する観点から、入退院支援加算及び地域包括ケア病棟入院料について要件を見直す。
（27）DPC/PDPSについて、医療の標準化・効率化を更に推進する観点から、診断群分類点数表や医療機関別係数等を見直す。
「Ⅰ－４ 外来医療の機能分化等」です。
（１）外来機能の明確化及び医療機関間の連携を推進する観点から、紹介状なしで受診した患者等から定額負担を徴収する責務がある医療機関の対象範囲を見直すとともに、当該医療機関における定額負担の対象患者について、その診療に係る保険給付範囲及び定額負担の額等を見直す。
（２）「紹介受診重点医療機関」において、入院機能の強化や勤務医の外来負担の軽減等が推進され、入院医療の質が向上することを踏まえ、当該入院医療について新たな評価を行う。
（３）外来機能の明確化及び医療機関間の連携を推進する観点から、紹介患者・逆紹介患者の受診割合が低い特定機能病院等を紹介状なしで受診した患者等に係る初診・外来診療料について要件を見直す。
（４）通院患者のスムーズな在宅医療への移行を推進する観点から、外来医療を担う医師と在宅医療を担う医師が、患家において共同して必要な指導を行った場合について、新たな評価を行う。
（５）外来医療の機能分化及び医療機関間の連携を推進する観点から、「紹介受診重点医療機関」及びかかりつけ医機能を有する医療機関等が、患者の紹介を受けた医療機関に対して、当該患者の診療情報を提供した場合について、新たな評価を行う。
「Ⅰ－５ かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師の機能の評価」。
（１）ですが、地域包括診療料等について、慢性疾患を有する患者に対するかかりつけ医機能の評価を推進する観点から、対象疾患を見直すとともに、成人に対する予防接種の増加を踏まえ、予防接種に関する相談への対応を要件に追加する。
（２）小児に対する継続的な診療を一層推進する観点から、小児かかりつけ診療料について、時間外対応に係る体制の在り方を考慮した評価体系に見直す。
（３）は再掲ですので、読むのは飛ばします。
（４）耳鼻咽喉科処置について、小児に対する診療及び様々な処置の組合せを適切に評価する観点から、新たな評価を行うとともに、耳鼻咽喉科領域の基本的な処置を適切に評価する観点から、評価を見直す。また、小児の耳鼻咽喉科領域における薬剤耐性対策を推進する観点から、抗菌薬の適正使用について、新たな評価を行う。
（５）地域においてかかりつけ医機能を担う医療機関の体制について、診療実態も踏まえた適切な評価を行う観点から、機能強化加算について要件を見直す。
（６）になります。24時間の往診及び連絡体制の構築が要件である継続診療加算について、在宅療養支援診療所以外の診療所による在宅医療への参画を更に推進する観点から、継続診療加算の名称及び評価の在り方を見直す。
（７）地域の関係者との連携体制を確保しつつ、口腔疾患の重症化予防や口腔機能の維持・向上を推進する観点から、かかりつけ歯科医の機能の評価について、地域における連携体制に係る要件及び継続的な口腔管理・指導に係る要件を見直す。
（８）かかりつけ薬剤師指導料等を算定する患者に対して、かかりつけ薬剤師以外がやむを得ず対応する場合に、あらかじめ患者が選定した薬剤師がかかりつけ薬剤師と連携して実施する服薬指導等について新たな評価を行う。
「Ⅰ－６ 質の高い在宅医療・訪問看護の確保」。
（１）質の高い在宅医療の提供を更に推進する観点から、地域支援事業等への参加を在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の要件に追加する。
（２）人生の最終段階における適切な意思決定支援を推進する観点から、当該支援に係る指針の作成を在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の要件に追加する。
（３）在宅医療を支える入院機能の充実を図る観点から、機能強化型在宅療養支援病院の要件を見直す。
（４）、（５）は再掲ですので飛ばします。
（６）在宅医療における小児がん診療のニーズが高まっていることを踏まえ、在宅がん医療総合診療料について、小児に対するがん診療に係る評価を見直す。
（７）小児に対する在宅医療を適切に評価する観点から、緊急往診加算について要件を見直す。
（８）利用者が安心して24時間対応を受けられる体制の整備を促進する観点から、24時間対応体制加算について、複数の訪問看護ステーションが連携して当該体制を整備する場合の要件を見直す。
（９）感染症や災害が発生した場合であっても、必要な訪問看護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から、訪問看護ステーションにおける業務継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練の実施等を義務化する。
（10）機能強化型訪問看護ステーションの更なる役割の強化を図る観点から、研修の実施等に係る要件及び評価を見直す。
（11）訪問看護ステーションの利用者に係る関係機関との連携を更に推進する観点から、訪問看護情報提供療養費の対象者及び情報提供先等を見直す。
（12）医師の指示に基づき、医療的ニーズの高い利用者に対する理学療法士等による訪問看護が適切に提供されるよう、理学療法士等が訪問看護の一環として実施するリハビリテーションに係る訪問看護指示書の記載欄を見直す。
（13）質の高い訪問看護の提供を推進する観点から、専門性の高い看護師による同行訪問について、当該看護師が受講する褥瘡ケアに係る専門の研修に、特定行為研修を追加する。
（14）質の高い訪問看護の更なる充実を図る観点から、専門性の高い看護師が、利用者の病態に応じた高度なケア及び管理を実施した場合について、新たな評価を行う。
（15）質の高い訪問看護の提供を推進する観点から、医師が特定行為を行う必要性を認めた患者の病状の範囲及び診療の補助の内容等に係る手順書を交付した場合について、新たな評価を行う。
（16）在宅での看取りに係る評価を拡充する観点から、訪問看護ターミナルケア療養費について要件を見直す。
（17）看護補助者による複数回の同行訪問のニーズを踏まえ、複数名訪問看護加算の要件を見直す。
（18）退院日の利用者の状態及び訪問看護の提供状況に応じた評価を行う観点から、退院支援指導加算の評価の在り方を見直す。
（19）訪問看護の事務手続簡素化の観点から、難病等複数回訪問加算等における同一建物内の利用者の人数に応じた評価区分を見直す。
（20）質の高い在宅歯科医療の提供を推進する観点から、以下の見直しを行う。
歯科訪問診療の実態を踏まえ、20分未満の歯科訪問診療の評価を見直す。
在宅歯科医療における在宅患者訪問口腔リハビリテーション及び小児在宅患者訪問口腔リハビリテーションの対象患者及び評価を見直す。
在宅療養支援歯科診療所について、歯科訪問診療や医療機関の実態を踏まえ、評価の在り方を見直す。
（21）在宅医療における医科歯科連携を推進する観点から、歯科医療機関連携加算１について、医療機関が歯科訪問診療の必要性を認めて歯科医療機関へ情報提供を行った場合に係る要件を見直す。
（22）在宅患者に対する薬学的管理指導を推進する観点から、以下の見直しを行う。
在宅患者への訪問薬剤管理指導について、主治医と連携する他の医師の指示により訪問薬剤管理指導を実施した場合を対象に加える。
在宅で医療用麻薬持続注入療法が行われている患者に対して、注入ポンプによる麻薬の使用など在宅での療養の状況に応じた薬学的管理及び指導を行った場合について、新たな評価を行う。
在宅中心静脈栄養法が行われている患者に対して、輸液セットを用いた中心静脈栄養法用輸液等の薬剤の使用など在宅での療養の状況に応じた薬学的管理及び指導を行った場合について、新たな評価を行う。
（23）入院患者に対する退院時共同指導における関係機関間の連携を推進する観点から、薬局に係る退院時共同指導料について、共同指導への参加者の要件を見直すとともに、関係医療機関・医療従事者間の効率的な情報共有・連携を促進する観点から、情報通信機器の利用に係る要件を見直す。
「Ⅰ－７ 地域包括ケアシステムの推進のための取組」。
（１）医療的ケア児が安心して安全に保育所や学校等に帰ることができるよう、主治医と学校医等の連携を促進する観点から、診療情報提供料（Ⅰ）について情報提供先を見直す。
（２）小児慢性特定疾患の児が安心して安全に保育所、学校等に通うことができるよう、主治医と学校医等の連携を促進する観点から、診療情報提供料（Ⅰ）について対象患者を見直す。
（３）在宅復帰が困難な医療的ケア児に対する適切な情報提供を推進する観点から、診療情報提供料（Ⅰ）について情報提供先を見直す。
（４）周術期における適切な栄養管理を推進する観点から、管理栄養士が行う周術期に必要な栄養管理について、新たな評価を行う。
（５）入院医療における栄養管理に係る適切な評価を推進する観点から、栄養サポートチーム加算の対象となる病棟を見直す。
（６）患者の病態・状態に応じた栄養管理を推進する観点から、特定機能病院において、管理栄養士が患者の状態に応じたきめ細かな栄養管理を行う体制について、新たな評価を行う。
（７）入院患者に対する褥瘡対策を推進する観点から、褥瘡対策の実施内容を明確化する。
（８）術後患者に対する質の高い疼痛管理を推進する観点から、術後疼痛管理チームによる疼痛管理について、新たな評価を行う。
（９）は再掲ですので飛ばします。
（10）HIV感染症等の口腔に症状が発現する疾患に係る医科歯科連携を推進する観点から、総合医療管理加算等について対象疾患及び対象となる医療機関を見直す。
（11）も再掲です。
（12）症状が安定している患者について、医師の処方により、医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間に処方箋を反復利用できるリフィル処方の仕組みを設ける。
（13）患者の状態に応じた適切な処方を評価する観点から、リフィル処方箋により処方を行った場合について、処方箋料の要件を見直す。
「Ⅱ 安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革の推進」。
「Ⅱ－１ 地域医療の確保を図る観点から早急に対応が必要な救急医療体制等の確保」。
（１）地域医療の確保を図り、医師の働き方改革を実効的に進める観点から、地域医療体制確保加算について対象となる医療機関を追加するとともに、要件及び評価を見直す。
「Ⅱ－２ 令和３年11月に閣議決定された経済対策を踏まえ、看護の現場で働く方々の収入の引上げに係る必要な対応について検討」。本項目については、別途、諮問・答申を行うということにしております。
「Ⅱ－３ 医療機関内における労務管理や労働環境の改善のためのマネジメントシステムの実践に資する取組の推進」。
（１）勤務医の負担軽減の取組を推進する観点から、手術及び処置に係る時間外加算１等の要件を見直す。
（２）看護師の夜間における看護業務の負担軽減を一層推進する促進する観点から、夜間看護体制加算等について評価を見直すとともに、業務管理等の項目を見直す。
「Ⅱ－４ 各職種がそれぞれの高い専門性を十分に発揮するための勤務環境の改善、タスク・シェアリング／タスク・シフティング、チーム医療の推進」。
（１）勤務医の働き方改革を推進し、質の高い医療を提供する観点から、医師事務作業補助体制加算について要件及び評価を見直す。
（２）医師の働き方改革を一層推進する観点から、栄養サポートチーム加算等の要件に係る研修に特定行為研修を追加する。
（３）小児入院医療管理において、病棟薬剤師による介入が医療の質の向上につながっている実態を踏まえ、小児入院医療管理料を算定する病棟における病棟薬剤業務実施加算の評価の在り方を見直す。
（４）薬剤師による周術期の薬物療法に係る医療安全に関する取組の実態を踏まえ、周術期における薬剤師による薬学的管理について、新たな評価を行う。
（５）看護職員及び看護補助者の業務分担・協働を更に推進する観点から、看護職員及び看護補助者に対してより充実した研修を実施した場合について、新たな評価を行う。
「Ⅱ－５ 業務の効率化に資するICTの利活用の推進、その他長時間労働などの厳しい勤務環境の改善に向けての取組の評価」。
（１）医療機関における業務の効率化・合理化の観点から、カンファレンスの実施等の要件を見直す。
（２）医療機関等における業務の効率化及び医療従事者の事務負担軽減を推進する観点から、施設基準の届出及びレセプト請求に係る事務等を見直す。
（３）医療機関間等の情報共有及び連携が効率的・効果的に行われるよう、標準規格の導入に係る取組を推進する観点から、診療録管理体制加算について、定例報告における報告内容を見直す。
「Ⅲ 患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」でございます。
「Ⅲ－１ 患者にとって安心・安全に医療を受けられるための体制の評価や医薬品の安定供給の確保等。
（１）質の高い入退院支援を推進する観点から、入退院支援加算の要件を見直すとともに、ヤングケアラーの実態を踏まえ、入退院支援加算の対象患者を見直す。
（２）医療資源の少ない地域に配慮した評価を更に推進する観点から、入退院支援加算及び地域包括ケア病棟入院料について要件を見直す。
（３）安心・安全で質の高い医療の提供を推進する観点から、病院全体の医療安全の一環として行われる、画像診断報告書や病理診断報告書の確認漏れによる診断又は治療開始の遅延を防止する取組について新たな評価を行う。
（４）治療と仕事の両立を推進する観点から、療養・就労両立支援指導料について対象疾患及び主治医の診療情報提供先を見直す。
（５）手術等の医療技術について、以下の見直しを行う。
医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえ、医療技術の評価及び再評価を行い、優先的に保険導入すべきとされた新規技術について新たな評価を行うとともに、既存技術の評価を見直す。
新規医療材料等として保険適用され、現在準用点数で行われている医療技術について新たな評価を行う。
外科的手術等の医療技術の適正かつ実態に即した評価を行うため、外保連試案の評価等を参考に評価を見直す。
（６）質の高い臨床検査の適正な評価を進めるため、新規臨床検査として保険適用され、現在準用点数で行われている検査について新たな評価を行う。
（７）家族性大腸腺腫症の適切な治療の提供に係る評価を推進する観点から、内視鏡手術を行った場合について新たな評価を行う。
（８）人工呼吸器やECMOを用いた重症患者に対する適切な治療管理を推進する観点から、人工呼吸及び人工心肺について要件及び評価を見直す。
（９）慢性腎臓病患者に対する移植を含む腎代替療法に関する情報提供を更に推進する観点から、人工腎臓の導入期加算について要件及び評価を見直す。
（10）腹膜透析を実施している患者に対する効果的な治療を推進する観点から、在宅腹膜灌流に係る遠隔モニタリングについて新たな評価を行う。
（11）在宅血液透析患者に対する適切な治療管理を推進する観点から、在宅血液透析指導管理料について要件及び評価を見直す。
（12）プログラム医療機器の評価を明確化する観点から、医科診療報酬点数表の医学管理等の部に、プログラム医療機器を使用した場合の評価に係る節を新設する。
（13）生活習慣病患者に対する治療計画に基づいた治療管理及び生活習慣病の管理における多職種連携を推進する観点から、生活習慣病管理料について要件及び評価を見直す。
（14）歯科口腔疾患の重症化予防の観点から、以下の見直しを行う。
全身の健康にもつながる歯周病の安定期治療及び重症化予防治療について、診療実態を踏まえて評価の在り方を見直す。
フッ化物洗口指導及びフッ化物歯面塗布処置について、現在の罹患状態等を踏まえ、対象患者を見直す。
（15）医薬品等の安定供給を図る観点から、「令和４年度薬価制度改革の骨子」等に基づき、安定確保が求められている医薬品の薬価を下支えするなどの対応を行う。
「Ⅲ－２ 医療におけるICTの利活用・デジタル化への対応」。
（１）「オンライン診療の適切な実施に係る指針」の見直しを踏まえ、情報通信機器を用いた場合の初診について、新たな評価を行う。
（２）新型コロナウイルス感染症に係る特例的な措置における実態も踏まえ、情報通信機器を用いた場合の再診について、要件及び評価を見直す。
（３）新型コロナウイルス感染症に係る特例的な措置における実態も踏まえ、情報通信機器を用いた場合の医学管理等について、要件及び評価を見直す。
（４）新型コロナウイルス感染症に係る特例的な措置における実態も踏まえ、在宅医療における情報通信機器を用いた医学管理について、要件及び評価を見直す。
（５）施設において療養を行っている患者に対する情報通信機器を用いた医学管理について、新たな評価を行う。
（６）質の高い在宅歯科医療を提供する観点から、訪問歯科衛生指導時に情報通信機器を活用した場合について、新たな評価を行う。
（７）オンライン服薬指導に係る医薬品医療機器等法のルール見直しを踏まえ、外来患者及び在宅患者に対する情報通信機器を用いた服薬指導等について、要件及び評価を見直す。
（８）栄養食事指導の実施を更に推進する観点から、初回から情報通信機器等を用いた場合の栄養食事指導について評価を見直す。
（９）データに基づくアウトカム評価を推進する観点から、データ提出加算に係る届出を要件とする入院料の範囲を拡大する。
（10）適切な診療記録の管理を推進する観点から、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を踏まえ、診療録管理体制加算について非常時に備えたサイバーセキュリティー対策の整備に係る要件を見直す。
（11）は再掲です。
（12）外来医療、在宅医療及びリハビリテーション医療についてデータに基づく適切な評価を推進する観点から、生活習慣病管理料、在宅時医学総合管理料、疾患別リハビリテーション料等を算定する場合におけるデータ提出に係る新たな評価を行う。
（13）オンライン資格確認システムの活用により、診断及び治療等の質の向上を図る観点から、新たな評価を行う。
「Ⅲ－３ アウトカムにも着目した評価の推進」。
（１）中心静脈栄養や鼻腔栄養等を実施している患者の経口摂取回復に係る効果的な取組を更に推進する観点から、摂食嚥下支援加算について、名称、要件及び評価を見直す。
（２）質の高いリハビリテーションを更に推進する観点から、標準的算定日数を超えてリハビリテーションを行う場合における疾患別リハビリテーション料の要件を見直す。
（３）医学的な理由により頻回のリハビリテーション計画書等の作成が必要な場合において、質の高いリハビリテーションを推進しつつ事務手続の簡素化を図る観点から、疾患別リハビリテーション料におけるリハビリテーション実施計画書に係る要件を見直す。
（４）、（５）は再掲になります。
「Ⅲ－４ 重点的な対応が求められる分野について、国民の安心・安全を確保する観点からの適切な評価」になります。
「Ⅲ－４－１ 子どもを持ちたいという方々が安心して有効で安全な不妊治療を受けられるようにするための適切な医療の評価」。
（１）一般不妊治療に係る医療技術等について、以下のとおり新たな評価を行う。
一般不妊治療の実施に当たり必要な医学的管理及び療養上の指導等について新たな評価を行う。
人工授精の実施について新たな評価を行う。
（２）生殖補助医療に係る医療技術等について、以下のとおり新たな評価を行う。
生殖補助医療の実施に当たり必要な医学的管理及び療養上の指導等について新たな評価を行う。
卵巣予備能の検査について新たな評価を行う。
採卵の実施について新たな評価を行う。
体外受精・顕微授精の実施について新たな評価を行う。
体外受精・顕微授精により作成された胚の培養等の管理について新たな評価を行う。
胚の冷凍結保存に係る医学的管理について新たな評価を行う。
胚移植の実施について新たな評価を行う。
（３）男性不妊治療に係る医療技術等について、以下のとおり新たな評価を行う。
精巣内精子採取術の適応判定の補助に係る検査について新たな評価を行う。
精巣内精子採取術の実施について新たな評価を行う。
「Ⅲ－４－２ 質の高いがん医療の評価」。
（１）がん患者に対する質の高い医療の提供を更に推進する観点から、がん患者指導管理料の要件を見直すとともに、がん患者の心理的苦痛の緩和を図る観点から、がん患者指導管理料における職種要件を見直す。
（２）外来化学療法を実施するがん患者の治療において、専門的な治療を有する管理栄養士が、当該患者の状態に応じた質の高い栄養食事指導を実施した場合について、新たな評価を行う。
（３）質の高い放射線内用療法の提供を推進する観点から、放射線治療病室加算について要件及び評価を見直す。
（４）がんゲノムプロファイリング検査を適切に推進する観点から、がんゲノムプロファイリング検査について評価の在り方を見直す。
（５）質の高い無菌製剤処理の適切な評価を推進する観点から、無菌製剤処理料の対象となる施設に診療所を追加する。
（６）悪性腫瘍の患者に対する外来における安心・安全な化学療法の実施を推進する観点から、必要な診療体制を整備した上で外来化学療法を実施した場合について、新たな評価を行う。
「Ⅲ－４－３ 認知症の者に対する適切な医療の評価」。
（１）質の高い認知症診療を推進する観点から、認知症疾患医療センターの連携型において認知症の症状が増悪した患者の対応を行っている実態を踏まえ、認知症専門診断管理料の対象となる医療機関を見直す。
「Ⅲ－４－４ 地域移行・地域生活支援の充実を含む質の高い精神医療の評価」。
（１）治療と仕事の両立支援における心理的不安や病状の経過に伴う心理的影響等に対するサポートや、両立支援の関係者間の連携を推進する観点から、療養・就労両立支援指導料について要件を見直す。
（２）薬物依存症に対する有用な入院治療の開発を踏まえ、薬物依存症に係る入院管理について新たな評価を行う。
（３）アルコール依存症に対する集団療法の効果を踏まえ、外来におけるアルコール依存症の集団療法について、新たな評価を行う。
（４）摂食障害の治療における体制整備に係る適切な評価を推進するため、摂食障害入院医療管理加算の要件及び精神科身体合併症管理加算の対象患者を見直す。
（５）精神疾患患者の地域定着を推進する観点から、精神科外来への通院及び重点的な支援を要する患者に対して、多職種による包括的支援マネジメントに基づく相談・支援等を実施した場合について、新たな評価を行う。
（６）在宅において継続的な精神医療の提供が必要な者に対して適切な医療を提供する観点から、精神科在宅患者支援管理料について、ひきこもり状態にある患者や精神科疾患の未治療者、医療中断者等を対象に追加する。
（７）児童・思春期精神医療の外来診療において、２年以上診療が継続している実態があることを踏まえ、通院・在宅精神療法の児童・思春期精神科専門管理加算について、要件及び評価を見直す。
（８）精神保健指定医制度の見直しを踏まえ、精神保健指定医による通院・在宅精神療法について、新たな評価を行う。
（９）精神科救急医療体制の適切な整備を推進する観点から、精神科救急入院料について評価の在り方を見直す。
（10）治療抵抗性統合失調症に対するクロザピンの使用に係る適切な評価を推進する観点から、精神科救急入院料等について、クロザピン導入目的の転院受入れに係る要件を見直す。
（11）孤独・孤立による影響等により精神障害又はその増悪に至る可能性が認められる患者に対して、かかりつけ医等及び精神科又は心療内科の医師等が、自治体と連携しながら多職種で当該患者をサポートする体制を整備している場合について、新たな評価を行う。
（12）自殺企図患者等に対する効果的な指導に係る評価を推進する観点から、救急患者精神科継続支援料について要件及び評価を見直す。
（13）自殺企図患者等に対する退院に向けたアセスメント・情報提供等の必要性を踏まえ、救命救急入院料の精神疾患診断治療初回加算について、評価の在り方を見直す。
「Ⅲ－４－５ 難病患者に対する適切な医療の評価」。
（１）難病患者に対する診断のための検査を充実させる観点から、指定難病の診断に必要な遺伝学的検査について、対象疾患を拡大する。
（２）難病領域において遺伝学的検査に係る遺伝カウンセリングを適切に提供する観点から、他の医療機関の医師と連携し、情報通信機器等を用いて遺伝カウンセリングを実施した場合について、新たな評価を行う。
（３）HTLV-1陽性患者の生体移植後において、指定難病であるHTLV-1関連脊髄症の発症リスクが高いとの報告を踏まえ、生体移植時における臓器等提供者に係る感染症検査の取扱いや、HTLV-1核酸検出等の要件を見直す。
（４）知的障害を有するてんかん患者に対する診療に係る遠隔連携診療料について、評価の在り方を見直す。
（５）アレルギー疾患を有する児童等が安心して安全に学校等に通うことができるよう、主治医と学校医等の連携を推進する観点から、アレルギー疾患生活管理指導表を用いた主治医から学校医等への情報提供について、新たな評価を行う。
（６）難病又はてんかんに係る専門的な外来医療提供する医療機関が、患者の紹介を受けた医療機関に対して当該患者の診療情報を提供した場合について、新たな評価を行う。
「Ⅲ－４－６ 小児医療、周産期医療、救急医療の充実」。
（１）小児に対する継続的な診療を一層推進する観点から、小児運動器疾患指導管理料について要件を見直す。
（２）、（３）、（４）は再掲で飛ばします。
（５）造血幹細胞移植を実施する小児患者に対して無菌治療管理を実施した場合について、新たな評価を行う。
（６）一部の医療機関では時間外の小児の緊急入院を多く受け入れている実態を踏まえ、充実した時間外受入体制を整備している場合について、新たな評価を行う。
（７）小児慢性特定疾病の児童等又は医療的ケア児に対する専門的な薬学管理の必要性を踏まえ、医療機関と薬局の連携を更に推進する観点から、小児入院医療管理料を算定する病棟における退院時の当該患者等に対する服薬指導及び薬局に対する情報提供について、新たな評価を行う。
（８）医療的ケア児に対する支援の充実を図る観点から、医療的ケア児に対して薬学的管理及び指導を行った場合について、新たな評価を行う。
（９）不適切な養育等が疑われる児童の早期発見や、福祉・保健・警察・司法・教育等の関係機関の適切な連携を推進する観点から、多職種で構成される専任のチームを設置して連携体制を整備している場合について、新たな評価を行う。
（10）重篤な先天性心疾患を有する新生児に対して、高度な周術期管理及び長期にわたる集中治療管理が必要となる実態を踏まえ、小児特定集中治療室管理料について要件及び算定上限日数を見直す。
（11）慢性肺疾患を伴う低出生体重児に対して、長期の入院による呼吸管理が必要となる実態を踏まえ、新生児特定集中治療室管理料等について算定上限日数を見直す。
（12）妊産婦に対するより安全な分娩管理を推進する観点から、医療機関が地域周産期母子医療センター等と連携して適切な分娩管理を実施した場合について、新たな評価を行う。
（13）胎児が重篤な疾患を有すると診断された、又は疑われる妊婦に対して、出生前より十分な情報提供及び必要なケアを切れ目なく行い、当該妊婦及びその家族等が納得して治療の選択等ができるよう、多職種が共同して支援を実施した場合について、新たな評価を行う。
（14）精神療法が実施されていない患者について、メンタルスクリーニング検査等により多職種による診療や療養上の指導が必要と認められる場合があることを踏まえ、ハイリスク妊産婦連携指導料の対象患者を見直す。
（15）患者の重症度等に応じた質の高い救急医療を適切に評価する観点から、救急医療管理加算について対象となる患者の状態を見直すとともに、診療報酬明細書等に記載を求める内容を見直す。
（16）重篤な患者を高次の医療機関へ搬送している実態や、ECMO等を装着した重症患者に対する搬送中の専門性の高い診療の必要性を踏まえ、救急搬送診療料について要件を見直すとともに、当該搬送中の診療について新たな評価を行う。
「Ⅲ－５ 口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応の充実、生活の質に配慮した歯科医療の推進」。
（１）歯科外来診療における院内感染防止対策を推進し、新興感染症にも適切に対応できる体制を確保する観点から、歯科初診料における歯科医師及び職員を対象とした研修等に係る要件を見直すとともに、基本診療料の評価を見直す。
（２）は再掲です。
（３）ライフステージに応じた口腔機能管理を推進する観点から、口腔機能管理料及び小児口腔機能管理料について、口腔機能の低下が見られる年齢等の実態を踏まえ、対象患者を見直す。
（４）歯科診療所と病院の機能分化・連携の強化を図る観点から、歯科診療特別対応連携加算について、地域における連携状況を踏まえ、評価の在り方を見直す。
（５）歯科固有の技術について、以下の見直しを行う。
歯冠形成のメタルコア加算について、診療の実態を踏まえ、廃止する。
歯周基本治療処置について、診療の実態を踏まえて廃止するとともに、基本診療料の評価の見直し等を行う。
歯科用貴金属の基準材料価格について、素材価格の変動状況を踏まえ、随時改定の方法等を見直す。
歯科技工料調査の結果等を踏まえ、歯冠修復及び欠損補綴等の評価を見直す。
「Ⅲ－６ 薬局の地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価、薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換の推進、病棟薬剤師業務の評価」です。
（１）地域におけるかかりつけ機能に応じて薬局を適切に評価する観点から、地域支援体制加算について要件及び評価を見直す。
（２）対物業務及び対人業務を適切に評価する観点から、薬局・薬剤師業務の評価体系について、以下の見直しを行う。
これまで調剤料として評価されていた薬剤調製や取り揃え監査業務の評価を新設する。
これまで調剤料として評価されていた処方内容の薬学的分析、調剤設計等と、これまで薬剤服用歴管理指導料として評価されていた薬歴の管理等に係る業務の評価を新設する。
薬剤服用歴管理指導料として評価されていた服薬指導等に係る業務の評価を新設する。
薬剤服用歴管理指導料に係る加算について、評価の在り方を見直す。
複数の医療機関から６種類以上の内服薬が処方された患者が、薬局を初めて利用する場合又は２回目以降の利用であって処方内容が変更された場合における当該患者に対する薬学的管理について、新たな評価を行う。
（３）薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換を推進する観点から、対人業務に係る薬学管理料の評価について、以下の見直しを行う。
１は再掲です。
地域において医療機関と薬局が連携してインスリン等の糖尿病治療薬の適正評価を推進する観点から、調剤後薬剤管理指導加算について、評価を見直す。
入院予定の患者に対して、医療機関からの求めに応じて、薬局において持参薬の整理を行うとともに、当該患者の服用薬等に関する情報を一元的に把握し、その結果を医療機関に文書により提供した場合について、新たな評価を行う。
多種類の薬剤が投与されている患者又は直接被包から取り出して服用することが困難な患者に対して、治療上の必要性が認められる場合に、医師の了解を得た上で、内服薬の一包化を行い、必要な服薬指導を行った場合について、新たな評価を行う。
服用薬剤調整支援料２について、減薬等の提案により、処方された内服薬が２種類以上減少した実績を踏まえて、評価を見直す。
「Ⅳ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」です。
「Ⅳ－１ 後発医薬品やバイオ後続品の使用促進」。
（１）後発医薬品の更なる使用促進を図る観点から、以下の見直しを行う。
後発医薬品の調剤割合が高い薬局に重点を置いた評価とするため、後発医薬品調剤体制加算について要件及び評価を見直すとともに、後発医薬品の調剤割合が低い薬局に対する減算について要件及び評価を見直す。
後発医薬品の使用割合が高い医療機関に重点を置いた評価とするため、後発医薬品使用体制加算等について要件を見直す。
（２）バイオ後続品に係る患者への適切な情報提供を推進する観点から、外来化学療法を実施している患者に対して、バイオ後続品を導入する場合について新たな評価を行う。
「Ⅳ－２ 費用対効果評価制度の活用」。
（１）費用対効果評価専門部会の議論を踏まえて取りまとめられた「令和４年度費用対効果評価制度改革の骨子」に基づき対応する。
「Ⅳ－３ 市場実勢価格を踏まえた適正な評価等」。
（１）薬価専門部会の議論を踏まえて取りまとめられた「令和４年度薬価制度改革の骨子」及び保険医療材料専門部会の議論を踏まえて取りまとめられた「令和４年度保険医療材料制度改革の骨子」に基づき対応する。
（２）衛生検査所検査料金調査による実勢価格等を踏まえ、検体検査の実施料等について評価を見直す。
（３）材料加算として評価されている材料等について、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。
（４）診療ガイドライン等に基づく質の高い医療を進める観点から、診療ガイドラインの改訂や、レジストリ等のリアルワールドの解析結果を踏まえ、医療技術の評価・再評価の在り方を見直す。
（５）包括される医薬品の実勢価格や、HIF-PH阻害剤の使用実態等を踏まえ、人工腎臓について評価の在り方を見直す。
Ⅳ－４、Ⅳ－５は再掲です。
「Ⅳ－６ 重症化予防の取組の推進」。
（１）慢性維持透析患者に対して、透析中に運動等に係る必要な指導を行った場合について、新たな評価を行う。
（２）骨粗鬆症の治療における二次性骨折の予防を推進する観点から、骨粗鬆症を有する大腿骨近位部骨折患者に対して早期から必要な治療を実施した場合について、新たな評価を行う。
（３）は再掲です。
（４）高齢化の進展や認知症患者の増加を踏まえ、難聴患者に対する生活指導等を推進する観点から、高度難聴指導管理料について要件を見直す。
（５）も再掲になります。
「Ⅳ－７ 医師・病棟薬剤師と薬局薬剤師の協働の取組による医薬品の適正使用等の推進」。
（１）薬剤給付の適正化の観点から、湿布薬を処方する場合に、処方箋等に理由を記載することなく処方ができる枚数の上限を見直す。
（２）、（３）は再掲です。
「Ⅳ－８ 効率性等に応じた薬局の評価の推進」。
（１）調剤基本料について、損益率の状況等を踏まえ、同一グループ全体の処方箋受付回数が多い薬局及び同一グループの店舗数が多い薬局に係る評価を見直す。
（２）特別調剤基本料について、医薬品の備蓄の効率性等を考慮し、評価を見直す。
事務局で整理させていただいた資料は以上でございます。
○小塩会長
どうもお疲れさまでございました。
それでは、今説明していただきました内容につきまして、項目が非常に多くなっておりますので、ローマ数字で書かれております大項目ごとに議論をしていただきたいと思います。
それでは、最初に「Ⅰ 新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」、それから、「Ⅱ 安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進」について、資料のページ数で申し上げますと最初から11ページまででございますが、このⅠとⅡにつきまして御質問がございましたらお願いいたします。
それでは、最初に城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
まず、事務局におかれましては、大変膨大な量の議論の整理について、丁寧な御説明をいただき、誠にありがとうございました。御苦労さまでございました。
本日お示しになられたこの議論の整理でございますが、１ページ目の冒頭の留意事項にも記載されてありますとおり、この資料はこれまでの議論の整理を行ったものですし、今後の議論によって変更される可能性もあるということを前提に、ただいまの説明に関しまして全ての領域において了承させていただきたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ほかにいかがでしょうか。１と２の部分につきまして、御質問、御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私も城守委員のおっしゃったとおり、全体としては全て了解したいと思いますが、１点だけ言葉の内容について質問させていただきたい点があります。
４ページの「（16）地域包括ケア病棟について」というところについて、「一般病床及び療養病床の入院患者の特性の違いを踏まえ」までは資料等で理解しているつもりですが、「それぞれの役割に応じた医療提供体制を推進する観点から」というところが、それぞれの役割というのが、あたかも地域包括ケア病棟は一般病床と療養病床がそれぞれ違う役割だというように読めるのですが、そういう認識は私には全くなくて、出身が一般であろうが療養であろうが、地域包括ケア病棟というのは３つの機能をバランスよくやる病棟に収斂されているという認識で、そこにアウトカム評価をしていくと捉えていました。この「それぞれの役割に応じた」というところについて、一般と療養で違う地域包括ケア病棟の役割があるのだという認識で書かれたものかどうか、それについて確認をさせていただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
今、池端委員から御質問をいただきましたが、後でまとめて事務局から回答をお願いしたいと思います。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
基本的にはこれまで議論されてきた内容が非常によく整理されておりますので、全体としてはよくおまとめいただきましたので、この点に関してはお礼を申し上げます。
そうした上で、幾つか意見を申し上げます。
まずは全体に関わる話なのですけれども、12月に支払側で提出いたしました意見書の中で、安心・安全で効率的・効果的な医療につながるよう、これまで以上にメリハリのきいた改定とすべきということを主張しております。
今回の整理の中にあります「新たに評価する」あるいは「評価を新設する」という文言については、それに関連して当然適正化する部分もあるということで、メリハリをつける対応をすることが原則ということをまず総論として確認させていただきます。
次に、個別の内容に行きますけれども、６ページ目の最初にあります（２）の紹介受診重点医療機関についてですが、そもそも専門外来や入院に集中できるようになり、医師の負担の軽減につながることがメリットであるということはこれまで指摘させていただいております。また、基本方針にあります医師等の働き方改革等の推進にもつながるものです。したがいまして、ここで入院医療について新たな評価を行うということについては同意しておりませんので、今後どのように対応していくか、今後の個別項目の議論の中で調整させていただきたいと思います。
また、同じ６ページ目の「１－５ かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師の機能の評価」に関してですけれども、多くの行を割いていただきましたけれども、これだけで十分とは思っておりません。かかりつけ医に関する報酬体系の整理については、先般も具体案を提案いたしましたけれども、議論の継続を希望いたします。
続きまして、10ページ目の看護職の処遇改善等ですけれども、別途、諮問・答申ということですが、どのようなスケジュールで今後どのように議論していくのか。また、公的価格評価検討委員会との関係等も含めて、補足の説明が現在できるのであればお願いしたいということでございます。
続きまして、11ページにあります２－４の（５）看護職員や看護補助者に充実した研修を実施した場合については、評価ではなく要件の強化で対応することも選択肢だということを指摘させていただきます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
松本委員からも御質問をいただいておりますので、後で事務局より回答していただきたいと思います。
あと、ほかにこの前半の部分について御意見、御質問はございますでしょうか。
飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
ありがとうございます。
２番目の働き方改革等の推進ということなのですけれども、こちらで現在挙げられている施策は、病院内での医師の働き方を改革していくための施策、例えばタスクシフトといったものが重点的に列記されていると理解したのですが、それだけでは医師の働き方が改革されるという十分なボリューム的な検証はなかなかないのかなと思いました。
ほかの項目でいろいろ病院で行う診療の重点化に関しても議論されていますけれども、そういった施策に関しても、働き方改革に寄与するものは非常に重要な施策だと思いますので、どのようにそれらを含めるのか。再掲なのか、あるいは後述なのか分かりませんが、そういうことも踏まえて、それが重要な施策であることを分かるように含めていただきたいなと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、事務局、よろしいですか。幾つか御質問をいただいておりますので、現時点で回答できることがありましたらよろしくお願いいたします。
○井内医療課長
まず、池端委員からいただきました、４ページ目の（16）の「それぞれの役割に応じた」という趣旨でございますけれども、今までの中医協の中で、一般病床、療養病床で少し特性が違ったというようなデータも示させていただいております。
ただ、委員の御指摘のとおり、地域包括ケア病棟というのは、求められる３つの役割を果たしていくということではそのとおりかと思っておりますので、委員の御指摘を踏まえて、我々としては一定程度違いがあったという事実を踏まえて記載させていただいておったのですが、求められるという意味では多分違いはないと我々も認識しておりますので、そういったところで我々のほうでも少し考えさせていただければと思います。
○池端委員
ぜひよろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○高宮保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
松本委員から、看護の現場で働く方々の収入の引上げに係る必要な対応について、別途諮問・答申ということであるが、今後のスケジュール、見通しをという御質問がございました。
公的価格評価検討委員会の中間整理が12月になされています。そちらの中間整理のほうで、今年の９月までは補助金で対応、10月以降を診療報酬で対応するということとされています。それを踏まえまして、今回の令和４年度改定、全体の諮問答申はまたやっていただくことになりますけれども、それとは別途、補助金での対応の状況も踏まえながら御議論いただきたいと考えています。10月からの看護の処遇改善の対応については10月からの施行ということになりますので、一定程度前にはこのような内容になるというような結論を出さなければいけませんので、それに間に合うようなスケジュールで議論いただきたいと考えています。
以上です。
○小塩会長
松本委員、よろしいでしょうか。
○松本委員
ありがとうございました。
○小塩会長
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、後半の部分です。「Ⅲ 患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」、「Ⅳ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」について議論していただきたいと思いますが、資料で申しますと12ページから最後までとなっております。この後半部分につきまして、御質問、御意見等ございましたらよろしくお願いいたします。
佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
「３ 患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」について、今回の議論の整理において記載されていませんが、診療明細書の無料発行について発言したいと思います。
診療明細書の無料発行の徹底については、患者に対する情報提供と医療の透明化といった患者の視点を重視する観点から、この間、中医協での議論で継続的に進められてきたところです。前回改定の答申日、2020年２月７日の総会で、１号側代表からの総括意見でも無料発行の完全義務化を求めております。また、前回の総会、2021年12月24日に提出した１号側の意見でも、明細書無料発行の前進と明細書の内容を患者が理解しやすい表記へ改めるよう求めております。
この点について、今日まで議題に挙がらず、議論にならなかったことについては遺憾です。
もちろん、多くの医療機関において、これまで明細書発行にお取り組みいただいたと理解しております。しかし、現状において課題が残っています。診療明細書の発行義務化の前提となっているレセプト電子請求の義務化が全ての医療機関等で実現していない等の理由により、依然として手書き、または常勤医師が全て高齢であるという医療機関等や訪問看護事業所において発行が徹底されていないという課題があります。
特に訪問看護事業所については令和６年４月診療分から電子請求が始まると理解しております。また、訪問看護レセプトの電子化は、レセプト情報の活用の推進も目的の一つとされております。訪問看護における電子請求の開始に当たり、レセコンを導入することとなりますが、明細書の発行を前提にシステムを組むことが効率的ではないかと考えます。したがって、電子請求の開始と同時に明細書発行義務とするほうが合理的と考えますが、いかがでしょうか。
なお、手書きまたは常勤医師が全て高齢である医療機関等については、次第に減少していくものと認識しておりますが、現状において、幾つの病院、診療所、調剤薬局が電子請求、明細書の発行が免除されているのか、推移とともにお示しいただきたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
佐保委員からもデータの御要望等がございましたので、また後でまとめて事務局より回答をお願いいたします。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
それでは、14ページの３－２、（13）にありますオンライン資格確認システムの活用に関してですが、これは支払い側の意見書でも申し上げておりますけれども、あまねく医療機関や薬局で導入される必要がありますが、費用負担を含めて保険者がシステム運用に協力しており、中医協の議論でも新たな評価については明確に否定させていただいておりますので、この部分については修文を主張します。
その上で質問がありますけれども、ここに書かれている「診断及び治療等の質の向上を図る観点」がどういう意味なのか、ある程度具体的に教えていただけるとありがたいと思いますので、これを質問とさせていただきます。
続きまして、19ページの３－５の（１）で歯科の基本診療料の評価について研修等の要件見直しと組合せでされておりますけれども、これにつきましても中医協の場で反対という意見を申し述べさせていただいておりますので、評価については見直しをお考えいただきたいと思います。
続きまして20ページ、３－６の（２）調剤の評価に関する内容でございますけれども、これは以前の議論の場で、事務局のほうからたしか調剤料の作業のフローと分割があったと思うのですけれども、そういった形で示された案とすぐここが評価につながっているというところと、我々の意見ではかなりの相違が見られた部分もあるかと思います。したがいまして、ここに書いてございます評価の新設の可否、並びに従来これに関連しておりました加算等の整理等も踏まえて、今後の個別改定項目の中で議論させていただきたいと考えております。
最後に、議論の整理には書かれていないのですが、フォーミュラリについてです。薬物治療の標準化をするためのツールとしても、フォーミュラリの推進は必要と考えております。診療報酬による評価については、ガイドライン等を踏まえて、時間をかけて丁寧に議論することで結構ですけれども、効果が同等であれば、経済的な薬剤を優先的に使用することを療養担当規則等で定めることも一つの方法ではないかということを12月８日に申し上げましたところ、特段の反対意見はなかったように記憶しておりますので、12ページ以降にございます「３ 患者・国民にとって身近で安心・安全で質の高い医療の実現」、あるいは21ページ以降にございます「４ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」にぜひ追加いただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
松本委員からも御質問をいただいておりますので、後でまとめて回答していただきたいと思います。
続きまして、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
事務局におかれましては、この議論の整理をしていただいたこと、また、御丁寧な御説明をいただいたことにつき、感謝申し上げます。
整理案について、幾つかコメントをさせていただきます。
まず、20ページの３－６の薬局に関するところですが、見直しの方向性についてはおおむね議論の方向性に沿ったものと理解しました。その中で、調剤料に関する見直しについては、対物から対人への評価の転換を推進する中で、対物業務の重要性は認識していただいているものと思います。今回の改定で、調剤料を一定程度整理していただくことで見えてくるものもあると思いますので、改定後の調査などで影響を見ていくことも必要と考えます。現場への影響が大変大きい部分でもありますので、これらの観点を踏まえていただき、慎重かつ丁寧な対応をお願いしたいと思います
次に、21ページの「４ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」として後発医薬品に関しての見直しが示されています。見直しの方向性については理解します。ただ、依然として後発医薬品の供給は不安定であり、現場は非常に苦しい状況が続いています。供給不安となっている後発医薬品の調剤割合の算定に関わる柔軟な対応と併せて、後発医薬品の安定供給の確保を最優先にした対応をお願いしたいと思います。
現行のルールでは、後発医薬品の薬価収載から３か月以内に発売することとされています。これまでは後発医薬品のほとんどが収載後すぐ発売されていましたが、最近は多くのメーカーが収載を希望した中でほんの一部のメーカーしか発売ができない。収載後３か月ぎりぎりで、最後のほうになって販売するというケースが増えております。こういったことから、現場も混乱しておりますので、後発医薬品メーカーには、特に初収載の際には、後発医薬品の供給についてしっかりと収載後早期に販売できるように、販売の時期開始時期について、厚労省とも密に情報を共有していただき、発売が収載の翌月以降で遅れるのであれば、収載時に発売時期を示していただく。こういったことや、場合によっては、後発医薬品の調剤割合の算定について発売後から一定期間の猶予を設けるなど、対応はいろいろとあると思いますが、これらについても御検討いただければと思います。
最後に、23ページの「４－８ 効率性等に応じた薬局の評価の推進」についてです。（２）の特別調剤基本料に関する評価の見直し、いわゆる敷地内薬局の対応については、評価の適正化を強く求めたいと思います。さらに、敷地内薬局の妥当性については、地方厚生局の判断が重要になります。厚生労働省におかれましては、保険医療機関と保険薬局の経済的独立性が担保されない事例が発生した場合には、適宜通知などで解釈を追加していただくなど、制度の趣旨を踏まえた運用をお願いしたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
私は「３ 患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」のところでお話をしたいと思うのですけれども、ここに書かれていないのですが、診療明細書の件で意見を述べさせていただきます。
診療明細書というのは、患者自身や家族がどんな医療を受けたかが分かるものであって、患者のヘルスリテラシー向上にもつながるということから、医療を受けた全ての人が無料で受け取れる環境を整備する必要があって、これは医療提供者の皆さんの理解も得ていると私は考えています。
今回の改定の議論でもさらなる推進、完全無料発行に向けての提案がなされるものと思っていたのですけれども、今日までに特に具体的な提案がなされてなかったので、意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、入院時の診療明細書の内容について改善してほしいということがあります。手元にもあるのですけれども、知り合いから提供していただいたのですが、投薬や注射、手術、処置、検査、画像診断などを入院時に受けた場合に、受けた医療の内容についてそれぞれの実施日が記載されていないのです。そのために、自分が受けた医療との対応関係というのが確認しにくいものになってしまっているのです。これでは明細書を十分に活用できないという問題が起こる場合があるということです。
明細書の様式変更というのは、レセプトコンピューターのプログラム変更が必要になるのでしょうけれども、今回の改定で様式変更を行って、患者が受け取った明細書を活用しやすいように日付を明記することを求めたいと思います。
それから、正当な理由がある診療所というのは、令和４年４月以降も患者から求められたときだけ診療明細書を発行すればよいとされています。有料での発行も可能になっています。正当な理由というのは2010年度の診療報酬改定から導入された要件ですけれども、これは既に12年が経過しているのです。その間にレセプトコンピューターや自動入金機の改修とか入替えが進んでないのですかということです。この正当な理由を一体いつまで認めるつもりなのでしょうかということをお聞きしたいと思います。届出書のところにも回収時期の記載というのはあるのです。それは何のために聞いているのというのも聞きたいと思います。
2021年３月の診療報酬改定結果検証部会からの報告によりますと、自己負担になる患者については11.1％、自己負担のない患者については18.3％の診療所が無料発行していないとされています。一方で、患者の調査では、８割以上の人が明細書の無料発行が必要だと答えているのです。これはぜひ歯科診療所を含めて、診療所における明細書の発行状況やレセプトコンピューターと自動入金機別の正当な理由の届出状況と実態について報告をしていただきたいと思います。特に、さっきも言いましたけれども、回収時期を書いてもらうところがあるわけですから、最初に書いたときに12年後とかと書いている人もいない、書いているところもないと思うので、その辺りは整理して報告していただきたいと思います。
繰り返しになりますけれども、医療を受けた全ての人が明細書を無料で受け取って、自分が受けた医療の内容を理解した上で医療に参加するようにするために、環境整備をしていただきたいので、その実現に向けて議論を深めていただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
間宮委員からも御質問がありましたので、後で対応をお願いいたします。
続きまして、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
今、複数の委員からお話がございました明細書の無料発行についてでございますが、これは前回改定でも議論となりまして、その際、自己負担のない患者さんに対する明細書の発行について見直しを行うということとされまして、そして、経過措置が設けられたという経緯がございます。
この明細書の発行の在り方につきましては、施行後の状況も踏まえつつ議論されるべきものであろうと理解をいたしております。これまでも分かりやすく患者さんに説明するという観点でこの取組を進めてきたところではございますが、医療機関のほうも負担等もございまして、それぞれについても御配慮していただきながら一歩一歩進めてきたと承知いたしております。
その上で、先ほどからもお話がございましたが、現時点までこの中医協の場において議論されていない。本件について、経過措置の終了を待たずに早急に進めるべきという御意見には反対せざるを得ません。必要に応じて事務局から資料を御提示いただきながら、もう少し時間をかけて議論をしていただきたいと考えております。
もう一点でございますが、フォーミュラリのお話が出ておりました。１号側から、フォーミュラリに関しては、昨年度のこの中医協の場において議論をしたときも特段の反対はなかったという御意見がございましたが、２号側としては、フォーミュラリに関しては、これまで一貫して反対の姿勢を述べてきているところでございますので、この件に関しましては恐らく見解の相違があろうと思います。
フォーミュラリを療担規則に記載するというお話もございました。フォーミュラリは、定義も、そして、方法論も含めて、まだまだ確立もしておらず、明確になっていない。こういうものを療養担当規則に記載することはあってはならないということを強く発言させていただきたいと思います。
そして、オンライン資格確認に関してですが、これは長島委員より説明をさせていただきます。
○長島委員
長島でございます。
14ページ、（13）オンライン資格確認システムの活用により、診断及び治療等の質の向上を図る観点から、新たな評価を行うということに関して修文すべきというような御意見もございましたが、オンライン資格確認システムは、まさにこれから進むデータヘルス改革の基盤であり、様々な情報を共有することで患者国民にとって安全・安心で質の高い医療の実現に直結するものでございますので、当然このまま残すべきと考えます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに後半部分について御質問、御意見はございますでしょうか。
飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
ありがとうございます。
３番目の安心・安全で質の高い医療の実現ということで、国民にとって非常に重要だと思います。一方で、利用者からしてみますと、医療の質というものが分からないという大きな問題がありまして、患者の主体的な選択を可能とする情報提供が必要であるという指摘が中医協で多々ありました。その辺りを促す施策についてはどの辺りで読めばよいのかということを教えていただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
後で事務局より回答をお願いいたします。
安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
先ほど、診療側からオンライン資格確認のことについてお話があったのですけれども、私も今後のオンライン資格確認のシステムというのは非常に重要であると認識しております。ただし、新たな評価を行うという前に、現状、このオンライン資格確認のシステムが全ての医療機関で使われていないという実態があります。使われていないものを評価するというよりも、逆に言うと、それを全ての医療機関で導入していただくことをまず早急にやっていただくということのほうが先だと思っております。もちろん、それに関して、導入を促進するために、逆に言うと、評価を時限的に行うということであれば、それは私としても理解はできますけれども、それがきちんと使われていないのにもかかわらず、新たな評価を行う。しかも、その枕詞として「診断及び治療等の質の向上を図る観点から新たな評価を行う」という書きぶりについては、やはりおかしいのではないかと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに後半部分の御質問、御意見はございますか。
長島委員、お手が挙がっています。よろしくお願いいたします。
○長島委員
全ての医療機関に導入されていなくても、例えば様々な治療機械や検査機器というのは、一部の医療機関に導入されてなくても、それを評価するというのは、ごく普通に今までされてきたことかなと考えます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
あとは後半部分についていかがでしょうか。
林委員、お願いいたします。
○林委員
ありがとうございます。
先ほど御意見いただきました、３－５の（１）のところでございます。歯科外来診療における院内感染防止対策を推進し、新興感染症にも適切に対応できる体制を確保する観点から、歯科初診料における歯科医師及び職員を対象とした研修等に係る要件を見直すとともに、基本診療料の評価を見直す。ここの書きぶりで、研修等に係る要件を見直すのみでは承知しないというような御発言がございましたが、その後、いろいろと議論の後、政府における診療報酬改定におきましても、歯科において感染防止に必要な対応を行うということもされておりまして、そういったものを反映して見直していくということでございます。また、内部の中でのいろいろな適正化も含めて検討していくということで承知しておるところでございますので、御理解のほど、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問はよろしいでしょうか。
それでは、何人かの委員から御質問をいただいておりますので、事務局より現時点で回答できることがございましたら、よろしくお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、まず佐保委員と間宮委員から明細書に関しまして御指摘がございました。
事務局のほうのただいまの整理といたしましては、委員の御指摘もございましたように、令和２年の改定で正当な理由を有している診療所で自己負担のない患者を診療した場合は、当該患者から明細書の交付を求められた場合には発行するという取扱いに変更して、現在、経過措置期間中ということで、令和４年４月１日から新たな動きがまず一つあると認識しております。さらに、令和６年５月から訪問看護レセプトについても電子請求が開始される予定という認識でございます。
そういった形で、少しずつ医療現場の状況を見ながら中医協の場で議論をしていただく事項だという認識ではございますが、現在は令和２年改定のものが一定程度経過措置の間で進んでいるという認識でございます。
あと、御質問でいただきましたように、いわゆる正当な理由というようなところの医療機関、医科、歯科の診療所の施設数というようなことで御指摘をいただいております。数的に申し上げますと、令和２年７月時点で462施設あった。平成30年では552、平成29年では708、平成28年では1,044ということで、減少傾向というか減ってきているという状況ではあると考えております。また、紙レセプトで請求しているところも令和３年８月で4.6％ということで、令和元年、２年、5.7、5.2、4.6と実際に移行はしてきているものだと認識はしております。
新しく訪問看護ステーションのほうで電子化が進む、もしくはこの経過措置が終わるというようなことで、いずれにしても中医協の中で引き続き議論をいただく。ただ、そのためには医療現場の実態というのもしっかりと我々としてもウオッチしていく必要があると考えているというものでございます。
あと、飯塚委員からありました情報が分かりやすくということでありますが、まず、この議論の整理を見ていただくと、基本的にかなり具体的な項目について個々にまとめられているというものであります。どういったコンセプトでということかと思いますが、項目ごとにそれぞれどういった形で情報を見える化していくかということは、また今後中医協の議論も続きますので、それぞれの個別の項目の中で議論されていくことだという認識で事務局としてはおります。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
事務局、よろしいでしょうか。
佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
事務局からの説明、ありがとうございました。
訪問看護事業所の部分につきましては、当然のことながら、システムを開発する事業者があり、また、それを購入する訪問看護事業所があります。明細書の無料発行についてどうするかということはやはり早めに議論をしていかないと、あとで発行の部分をシステム改修すると当然システム改修費用もかかるし、システム改修する業者のほうにも負担がかかるので、議論を早めに開始していただきたいと考えております。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに追加の御質問、御意見等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
ほかに御質問等ないようでしたら、本日、多くの意見をいただきましたので、事務局におかれましては、資料の修文等を検討していただき、次回の総会におきまして修正点を確認することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
本日の議題は以上です。
次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。