2021年11月19日　中央社会保険医療協議会　総会　第498回議事録

 
○小塩会長
おはようございます。それでは、ただいまより、第498回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
なお、本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は羽田専門委員と中村専門委員が御欠席です。
それでは、早速、議事に入らせていただきます。
最初に「個別事項（その５）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料総－１に沿って御説明させていただきます。
２ページ目を見ていただきますように、本日は小児医療、周産期医療、精神科救急を御議論いただければと思って、資料を準備しております。
３ページ目からになります。
「出生数・出生率の推移」。
15歳未満の人口の推移。
小児科を標榜している医療機関数。
「15歳未満の入院患者数の推移」。
「小児医療の体制」ということで、小児・周産期のところを御議論いただくための基礎データでございます。
８ページ目からが、小児急性期医療体制でございます。
９ページでございます。
「小児入院医療管理料の概要」で１～５と分かれております。
この後、10ページ目以降ですが、無菌室や時間外・救急医療体制でございますが、小児入院医療管理料では、無菌室治療管理の加算がないことや、時間外・救急医療について、特別の評価がされていないところでございます。
11ページ目以降は「小児患者の無菌室における治療について」でございますが、年齢階級別の造血幹細胞移植の実施状況でございます。
12ページが「小児科における造血幹細胞移植の実施状況の変化」で、小児科で行われる移植件数が増えてきたというものでございます。
13ページは「小児造血幹細胞移植の実施状況」ということで、先ほどの小児入院医療管理料１～４で、小児の造血幹細胞移植のほとんどがなされている状況でございます。
14ページの造血細胞移植につきましては、無菌室治療が推奨されているというガイドラインの御紹介でございます。
15ページから、小児における時間外・救急医療体制でございます。
16ページが「小児救急患者の時間帯別の受診状況」ということで、都立小児と成育を紹介させていただいております。
17ページを見ていただきますと「医療機関ごとの時間外緊急入院患者数の分布」を並べております。
見ていただきますと、1,000件を超える医療機関も一部存在するところでございます。
18ページは「時間を要する看護業務」で「入院・転院時の情報収集」が時間を要する看護業務という回答があるという研究結果でございます。
19ページは「小児患者の退院時薬剤管理指導について」でございます。
20ページは「成育医療等の提供に関する施策の総合的な推進に関する基本的な方針」で、閣議決定されたものを挙げさせていただいております。
この中の２の（２）ですが「小児医療等の体制」ということで「医療機関・薬局の医療従事者間の連携を推進する」となっております。
21ページは、年齢階級別の医療的ケア児の数の推移でございます。
22ページが、15歳未満小児の全体の人口と小児慢性特定疾患登録件数の推移でございます。
23ページが「小児の退院時服薬指導の重要性」ということで、成育医療センターが周辺の保険医療機関、保険薬局に行ったアンケート調査の結果でございます。
小児や保護者にとって重要だと思う理由が挙げられております。
24ページが、小児の退院時の服薬指導の難しさということで、小児薬物療法テキストブックからの掲載でございます。
25ページが、小児患者の退院時服薬指導で提供する情報ということで、情報が必要となる頻度が高いと病院薬剤師が思うものの回答。
26ページが、医療的ケア児、小児慢性特定疾患児の退院時服薬指導で提供する情報ということで、その内容のアンケート調査でございます。
27ページは、医療的ケア児の退院時に、保険薬局等に文書で提供されている情報ということで、実際に特記事項に記載されている内容でございます。
28ページに、お薬手帳で提供した情報も挙げさせていただいております。
29ページに「小児慢性特定疾患のお薬手帳による情報提供の一例」を紹介させていただいております。
30ページからが、不適切な養育への対応に係る体制でございます。
31ページが、虐待相談対応件数の状況でございます。
32ページは、CPT（Child Protection Team）があるということで、その概要をおまとめさせていただいております。
33ページに「CPTの基本的な組織構成」ということで、コアメンバー、拡大メンバー、補足的メンバーということで挙げさせていただいております。
34ページが、虐待対応組織の設置に係る現状で、医療機関において設置しているかどうかというアンケートでございます。
35ページに「虐待対応に対する現行の診療報酬上の評価」で、診療情報提供料１、入退院支援加算、小児特定疾患カウンセリング料等で一部そこに類するものが行われているというものでございます。
「CPTを実施している場合の例」を36ページに挙げさせていただいております。
38ページからは、小児高度急性期医療体制となります。
39ページからが、小児特定集中治療室管理料でございます。
40ページに「小児特定集中治療室管理料の概要」ということで、現在の点数、小児のところのA301-4を挙げさせていただいております。
ここに日数制限があることや、その下で施設基準をまとめさせていただいております。
41ページが「小児特定集中治療室管理料の現状」で、届出施設数と算定回数ということで、現在は９施設でございます。
42ページになりますが、この９施設のうち、データの取れた８施設をまとめたもので、先ほどの施設基準での基準をどう満たしているかというもので挙げたものでございます。
43ページは「先天性心疾患の現状」ということで御紹介させていただいております。
さらに、44ページは「重症先天性心疾患をもつ新生児について」ということで、その一例ということで、下のほうにNICUから一般病棟を経てPICUに入るという一連の流れを御紹介させていただいております。
45ページが「先天性心疾患の治療」ということで、ガイドラインからの御紹介になります。
46ページが「新生児特定集中治療室管理料について」でございますが「新生児特定集中治療室の概要」を47ページにまとめております。
算定対象、算定上限日数、医師の配置等の要件が書かれております。
48ページが「低出生体重児の推移」で、全国的な人口動態統計からでございます。
49ページが、慢性肺障害ということで、いわゆる低出生児が多いと言われている慢性肺障害の御紹介でございます。
50ページが「出生体重別呼吸管理必要日数」ということで、出生体重別で管理が必要な日数の統計を取ったものでございます。
51ページが、出生体重別の入院日数でございます。
53ページからが、小児医療における医療機関連携等についてになります。
54ページ、55ページで、令和２年度の診療報酬改定の御紹介をさせていただいております。
54ページが「医療的ケア児に関わる主治医と学校医との連携」で、55ページが、小児への訪問看護に関する関連機関の連携強化で、どういった改正が行われたのかというところでございます。
56ページですが「診療情報提供料１の算定要件及び算定状況」の御紹介をさせていただいております。
57ページが「現行の診療報酬上の取扱いの整理」で、診療情報提供料１は、情報提供先がどこの場合は取れて、どこの場合は取れないのかを整理したものでございます。
58ページが、学校において医療的ケアが必要な児童生徒等の状況ということで、増えてきているという状況の御紹介。
59ページが、学校において医療的ケアが必要な児童生徒数の状況ということで、幼稚園、小学校、中学校、高等学校、特別支援学校においては、幼稚部、小学部、中学部、高等部にそれぞれ分けております。
60ページが、保育所における医療的ケア児の受入れ状況の推移で、これも右肩上がりという状況でございます。
61ページは「医療的ケア児保育支援事業」があるということで、その御紹介でございます。
62ページも同様の御紹介になっております。
63ページに、診療情報提供料１が算定できなかった理由ということで、保育所、幼稚園、高等学校の学校医への情報提供であるため、算定できないケースが一定程度あるというものを示したものでございます。
64ページでございますが、自宅への退院が困難な医療的ケア児に係る医療機関と行政の連携ということで、真ん中に児童相談所がありますが、児童相談所、保健所等で調整してということで、右側の乳児院や重症心身障害児施設への入所も一部あると聞いております。
65ページが、小児慢性特定疾患についてということで、この御紹介でございます。
66ページが、小児慢性特定疾患についてで、ニーズが高い福祉サービス。
67ページが、就学の両立の状況。
68ページが、就学と両立の状況の御紹介でございます。
69ページが、学校医への情報提供ということで、チェック表を使ってということでございます。
71ページから、周産期医療になります。
「２－１ 周産期医療の現状等について」ということで、72ページが「産婦人科、産科を標榜する施設数の推移」。
73ページが「出生数と診療所での出生割合の推移」。
74ページは、周産期母子医療センターを中心に、周産期医療の体制を御紹介しております。
75ページに、基本的な方針ということで、閣議決定されたものを載せております。
76ページ以降が「ハイリスク分娩管理について」ということで、77ページが、ハイリスク分娩管理加算の御紹介で、3,200点、算定要件、算定基準を載せております。
78ページですが、有床診療所の分娩取扱施設における一定のリスクのある分娩の取扱いに係る実態ということで、一部そういった患者も取り扱っているという御紹介でございます。
79ページが、周産期医療における機能分化・連携ということで、正常分娩に対し安全な医療を提供するための周産期医療機関の施設間の連携の御紹介。
80ページも「正常分娩等に対し安全な医療を提供するための、周産期医療関連施設間の連携」の御紹介でございます。
81ページが、そのオープンシステム・セミオープンシステムということで、その連携の御紹介でございます。
83ページからが、妊産婦の支援になります。
84ページからが「重篤な疾患の診断を得た胎児に係る妊産婦の支援について」でございます。
85ページは、基本方針でございます。
86ページに、周産期医療における入退院に係る診療報酬上の評価ということで、出生前・出生後でどのような評価があるのか、どういった内容かというのをまとめさせていただいております。
87ページに、出生前検査に対する基本的な考え方として御紹介させていただいております。
88ページが、多職種による出生前の介入の一例ということで、これも御紹介でございます。
89ページが、重篤な疾患を持つ新生児のためのということで、いわゆるガイドラインという指針が定められている。日本新生児成育医学会でまとめられたものの御紹介でございます。
90ページも産科・小児科との連携の状況でございます。
91ページからが「妊産婦のメンタルケアについて」で、92ページに令和２年改定のハイリスク妊産婦連携指導料の改定状況を挙げさせていただいております。
93ページが、その算定状況でございます。
94ページが「周産期におけるうつ」の状況ということで、現状。
95ページが「支援対象妊産婦のスクリーニング」の紹介を挙げております。
96ページが、介入の方法でございます。
98ページからになりますが、精神科救急入院医療になります。
精神科救急医療に求められる役割１、２ということで、99ページ、100ページにまとめさせていただいております。
101ページに「精神科救急医療体制整備事業」の御紹介。
102ページも同様でございます。
102ページのほうで「精神科救急医療の提供に係る機能分化」ということで、平時の対応・受診前の対応、入院外の医療の提供、入院医療の提供ということで３つの役割と整理されているものでございます。
103ページが、精神科救急入院料でございます。これを103ページ、104ページでまとめております。
主な算定基準が103ページ、主な施設基準が104ページになります。
104ページの「主な施設基準」の（13）で「令和４年３月31日までの間」ということで、一部期限が切られているものがあるというものでございます。
105ページ、106ページで精神科救急入院医療の経緯を挙げさせていただいております。
107ページは「精神科入院に係る診療報酬と主な要件」。
救急だけではなくてということで、107ページ、108ページでまとめさせていただいております。
109ページが「精神科急性期入院医療における入院料届出病床数の推移」で、平成30年、令和１年、令和２年ということで、その分布を挙げさせていただいております。
110ページが、精神科救急入院料の届出医療機関等の推移ということで、ここだけ抜き出したものの推移になっております。
111ページが「精神科救急入院料１の届出病床数の状況」でございます。
112ページも同様でございます。
113ページは、精神科救急・合併入院料の御紹介をさせていただいております。
114ページが「精神病床における入院患者の入院日数」で、退院率であったり、在院期間別の割合であったりの分析でございます。
115ページが「精神科救急入院料１算定病床に入院している患者の疾病割合」で、それぞれの病床規模別に見て、どういった患者が入っておられるのかという分布でございます。
116ページが、精神病棟に入院中の患者における身体合併症の状況でございます。
117ページも同様で、身体合併症の状況の分析。
118ページが、新型コロナウイルス感染症への対応状況でございます。
「論点」になります。
121ページからになりますが「小児医療についての論点」ということで「小児急性期医療体制について」ということで、小児病棟における無菌治療室管理がより多く行われているようになっている実態を踏まえ、その評価について、どのように考えるのかということ。
小児救急患者において、夜間や休日等の時間外受診が多く見られること、時間外の緊急入院を多く取り扱っている医療機関が見られることを踏まえ、その対応に係る評価について、どのように考えるのかということ。
医療的ケア児、小児慢性特定疾患児の退院時服薬指導の実態も踏まえ、その評価の在り方について、どのように考えるのか。
Child Protection Teamによる虐待対応において、福祉・保健・警察・司法・教育等、様々な機関と連携を迅速に行い、患者が入院してから退院までの体制の整備を図ることに関する評価の在り方について、どのように考えるのか。
小児高度急性期医療体制につきましては、高度な治療を必要とする患者の幅が広がった実態を踏まえつつ、小児特定集中治療室管理料に係る評価の在り方について、どのように考えるのか。
重症先天性心疾患の患者においては、出生後に内科的管理を行い、体重増加を待って手術を受ける必要性があり、長期の入院が必要となる実態も踏まえ、その評価の在り方について、どのように考えるのか。
慢性肺疾患を伴う低出生体重児においてということで、長期の呼吸管理と入院による加療が必要であるという実態を踏まえ、新生児特定集中治療室管理料の評価の在り方について、どのように考えるのか。
小児の連携医療に係る評価ということで、医療的ケア児や小児慢性特定疾患児が安心して学校等における生活を継続することを推進する観点から、必要な情報提供の評価の在り方について、どのように考えるのか。
「周産期医療についての論点」に移りますが「ハイリスク分娩管理について」ということで、診療所においても様々な妊婦を取り扱っているという実態等も踏まえ、安全性も配慮しつつ、その評価の在り方について、どのように考えるのか。
「妊産婦の支援について」の（重篤な疾患の診断を得た胎児に係る妊産婦の支援について）ということで、出生後早期に医療的介入が必要と判明している重篤な疾患を持つ胎児とその家族に対して、多職種による連携を行い、児の出生前後に関する包括的サポートを行っていることに係る評価について、どのように考えるのか。
妊産婦のメンタルについてということで、周産期における鬱は、妊産婦とその児への影響もあることから、早期からの介入が必要とされており、産科医療機関においてスクリーニングを実施し、必要に応じて行政機関や精神科との連携支援を行っていることについて、その評価をどうするのか。
123ページになりますが、精神科救急入院医療ということで、精神科救急医療体制の現状と在り方を踏まえ、病床上限、実績要件、対象疾患・状態について、どのように考えるのかということでございます。
事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明も踏まえまして、御意見をいただきたいと思います。
最初に、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
本日も、大変多くの論点がございますので、少しお時間をいただいてコメントさせていただきたいと思います。
まず、121ページの論点についてでございますが、最初の「小児急性期医療体制について」でございます。
１点目の小児造血器腫瘍については、小児の入院医療管理料の包括範囲から無菌治療室の管理加算を外出しするなど、ガイドラインに沿った治療が促進されるよう手直しすべきであろうと考えております。
２点目の小児の救急患者への時間外救急医療体制でございますが、そうした事例は、日常的に対応している医療機関、例えば17ページで、時間外の緊急入院が年間1,000件超の医療機関も見てとれるわけですので、そういう医療機関、また、看護業務としても、時間を要する内容でありますことから、体制を整えて対応している医療機関についての評価を検討すべきだろうと考えております。
小児の時間外や休日の対応は、地域の小児科医の協力を得て、病院などを拠点化して対応している例も多くあるようにお聞きしておりますので、時間外での緊急入院の評価は、地域の医師の参加促進にもつながるのではないかと考えております。
３点目の医療的ケア児、小児慢性特定疾患児への退院時の服薬指導につきましては、親に正確に情報を伝えることが、この先の学校生活などにおいての正確な情報共有にもつながるということもございます。より丁寧に行うため、情報提供の量や頻度が多く、また、その時間や手間もかかるといった実態を踏まえれば、評価していただくべき内容だろうと考えております。
４点目の虐待事例でございますが、これに対応する組織につきましては、既に現場で自発的な取組がなされているということでございますが、多くのマンパワー、または専門的知識を要することからすれば、診療報酬上の評価をしていただく必要があると考えますし、そうすることで、このような取組を促進していくべきと考えます。
続きまして、小児の高度急性期医療体制についてでございますが、１点目の小児の特定集中治療室管理料、いわゆるPICUの評価ですが、PICUで求められる治療内容と施設基準とが合致していない部分もあるということだと理解しております。
具体的には、現行の施設基準は、救急搬送件数に着目した内容になっておりますが、PICUの算定対象者の中には、緊急入院を要する病態のほかに、本日御提示いただいております大手術後も含まれておりますことから、要件を満たすことが難しくなっているということであろうと思いますので、もう少し実態に合った施設基準にする検討をしてはどうかと考えております。
２点目ですが、医学・医療の進歩によって、先天性の心疾患が救命できるようになったものの、どうしても入院日数が長くなる場合が出てくるわけでございますから、こうした症例については、少子化の状況も考慮して、算定の上限日数を弾力的に運用すべきであろうと考えております。
３点目の慢性肺疾患に伴う低出生体重児についても、同様に診療実態を踏まえた入院日数とすべきであると思います。
小児の最後ですが「小児の連携医療に係る評価について」に関しましては、医療的ケアが必要な小児や慢性特定疾患を抱える小児が、安心して学校などを含む日常生活を送るためには、どういった点に注意が必要なのか、情報共有することが必要になりますが、小児は０～20歳ぐらいまで、年齢に応じて関係する施設とか機関が多岐にわたることがありますので、それに合わせて情報提供先も多様化する必要がございます。カバーできていない部分については、評価拡大、隙間を埋めていくことが重要であろうと思います。
情報提供の評価の在り方については、57ページに整理されておりますが、この表の赤色の部分にも評価を拡大すべきであろうと受け止めております。
また、小児慢性特定疾患児につきましての学校医との連携についても、医療的ケア児と同様の対応とすることに異論はございません。
続きまして、122ページの周産期医療の論点についてコメントさせていただきます。
１つ目の「ハイリスク分娩管理について」でありますが、分娩施設が年々減少してきておりまして、地域においては、貴重な施設となっている分娩施設ということでございますが、その中で、有床診療所も分娩施設として大変重要な役割を担っております。
施設が減少している中で、ハイリスク分娩に対応できる施設の確保は重要でございます。周産期医療機関の施設間の連携が確立しているのであれば、診療所であっても、ハイリスク分娩管理加算の算定を可能とすることも検討に値すると考えております。
ハイリスク分娩管理については、リスクもございますので、連携の在り方、また、対象とする疾患の検討や院内においての医療安全体制の充実を含めて、患者のためにも十分に安全性を確保することを前提として、また、地域の医療提供体制を壊さないように配慮しながら検討すべきであろうと考えております。
２つ目の論点の「妊産婦の支援について」でありますが、妊産婦の支援につきましては、重篤な疾患の診断を得た胎児に係る妊産婦の支援、そして、妊産婦のメンタルケアの２つに示されておりますが、いずれにつきましても評価する方向でよいと考えております。
なお、妊産婦のメンタルケアでは、本日の資料で行政機関との連携についても触れられておりますが、ここをあまり厳しく求めることになりますと、前回の改定でもございましたように、せっかく連携が取れようとしているのに、その取組を邪魔することにもなりかねませんので、あくまでも必要に応じて連携する形にするのがよいのではないかと考えております。
そして、123ページの論点、精神科救急についてでございます。
よりよい精神医療構築のためには、精神科救急入院医療に係る課題に対して議論を進めていくことについては賛成いたしております。
論点で示された内容につきましては、100ページの「精神科救急医療に求められる役割２」にありますように、精神科救急医療体制の整備に係るワーキンググループで取りまとめられた報告書に沿って検討を進めるべきと考えます。
また、現在の精神科急性期医療は、一旦入院すると、その病棟で退院まで治療することが前提となっておりますが、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築を推進する上で、患者の病状が軽快すれば、その病状にふさわしい環境で治療ができるよう、速やかに医療機関関連の連携を行うことが必要であろうと考えます。
新型コロナウイルスへの対応につきましては、精神科の患者の特性や病棟の構造上、感染拡大しやすいことが危惧されておりますし、実際にそういう事態も起こっております。したがいまして、新型コロナウイルス感染症患者の受入れを求める場合には、十分な配慮をしていただきたいと思います。
そして、精神科の救急入院医療についてでございますが、経過措置の扱いが問題になっております。地域によっては、常時対応できる医療機関は限られており、対応できる病院の病床の量で補っている現状もございます。
その一方で、地域における役割分担を踏まえた適切な精神科救急入院医療の体制の整備は着実に進める必要があろうと思いますし、急激な病床減少によって、精神科救急医療体制が後退することがないように注意しつつ、地域の体制確保に資する形となるような検討が必要であろうと考えます。
論点にありますとおり、病床数の上限と併せて診療実績や対象疾患、状態を総合的に検討していく必要があると考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
非常に重要な内容が論点になっておりますので、少し長くなりますが、論点に沿ってお話しさせていただきます。意見を述べさせていただきます。
まず、無菌室のことでございますが、無菌室管理には、単純にほかの小児入院の管理をするよりも、人的にも、管理の質的にも費用がかかる現状がございます。
また、成人の無菌室管理に加えて、明らかに小児管理のほうが特異の費用がかかるといったことがございますので、この管理室の加算をつけていただきたいと思っております。
それから、時間外救急でございますが、共働きなどが増加している現状に即して、時間外が多い時間帯に対応できる急患センターなどの整備が本来であれば必要だろうと思いますが、大病院が時間外に対応するということであれば、現実にはそういったところが地域で多く見受けられると思いますが、通常の重症の急患紹介への対応とは別のウオークイン用の医師、スタッフがどうしても必要になってまいります。その整備のためにも、別のスタッフを確保しているところには、この評価が必要になってくると思われます。
それから、以前にもお話ししましたが、小児の薬剤に関しては、成人よりもはるかに手間暇がかかりますので、病棟薬剤師の配置があればと思っております。
それから、虐待に関しまして、虐待などへの対応が必要な患者は、明らかに増加しております。
医師ももちろんですが、ソーシャルワーカー、看護師の負担が非常に多きゅうございます。１つの病院の小児・周産期で専属のソーシャルワーカーをつけたとしても、ある程度の小児病床数に対応している病院であっても、１人しかいないのが現状でございまして、どうやって多くの患者への対応の必要性に正常な機能を出せるのかという問題がございます。
医師への負担も非常に大きくて、対応が必要な家族が１家族いるだけでも、担当医は精神的に疲弊して、小児科を辞めてしまう先生方もおられるのが現実です。費用対効果を考えても、対応をしっかりとすることで、虐待により重篤となった子へのその後の莫大な医療費を考えると、１人予防するだけでも、かなり医療費に関する費用対効果が見込まれるのではなかろうかと考えます。
それから、慢性肺疾患に関しましては、長期入院の子はNICUからGCUになかなか移動できないことがございます。管理料の期間が切れても、NICUから出せないことがどこの施設でも困っている現状でございます。算定上限日数の延長は当然必要と考えます。
そのほかに、新生児の特定集中治療室管理料が取れる疾患の項目も十分ではございません。
例えば新生児の嘔吐は、哺乳栄養ができず、輸液管理が必要になり、当然、新生児センターに入院となりますが、日数が増えれば静脈栄養も必要となります。種々の外科的疾患が疑われ、検査も増えます。NICU管理の理由となる疾患の一つでございますが、現在、こういった管理料が取れない状態になっております。
それから、同じように、新生児感染も対応になっていない現状がございます。
それから、医療的ケア児に関する学校医との連携は非常に重要でございまして、そこがきちんと図れないと、医療的ケア児に対する医療の提供が厳しくなってくる現状がございます。
それから、妊産婦支援に関しまして、出生前後心理ケアについては、現在、それぞれの病院のボランティアに任されているのが現状でございます。一部の施設では行われておりますが、多くの施設では整備されておらず、診断された母親、家族が大きな不安に包まれたまま放置されているのが現状でございます。
他の診療科との兼任ではなく、産科での胎児期から新生児期にわたって横断的に関わる周産期部門、産科、新生児に専属の公認心理師や看護師の配置が必要になってまいります。このスタッフ配置の下、多職種、特に医師であれば、産科と新生児以外の外科系も含めたカンファレンスが定期的に開催され、話し合われていることが非常に重要になってまいります。スタッフの配置や月１回以上のカンファレンスの実施などの実績のある施設では、それを行うことでの加算が必要と考えます。
現在行われている施設であっても、加算がないため、参加者が任意であったり、専属のスタッフが置けないといった状況でございます。ボランティア精神ベースで継続しているのが現状です。できる施設は限られております。母親、家族を支援できる医療を日本に広く普及させるためにも、この支援が必要だろうと思います。
それから、精神領域の話でございますが、公的な病院が精神と救急を請け負っていない地域では、精神科救急入院料を算定している病院はなくては困る存在になっておりますので、ここの病床数を増減させるという話、特に減らそうという話だろうと思いますが、ここは地域の状況をよくよく考えないと、医療提供体制が崩壊する可能性が非常にあると思われます。
日本の従来の家族の形が崩れて、家族と疎遠な精神疾患の患者が増えております。また、地域で独り身の精神科患者を支えることが可能になっているために、外来で維持できる患者が増えていますが、そのような身寄りのない患者の症状が悪化したときに、措置入院などの強制力を持った入院形態で引き受けていただける精神科救急病院がある程度存在しないと、非常に地域にしわ寄せが出てくると思います。
それから、実績要件については、現状で問題はないように思われます。
対象疾患については、近年、ニーズが増えている発達障害は、19ページのグラフのICD10分類のF8の心理的発達の障害は対象とするのが現実的と考えます。
臨床現場では、３か月以内に精神病床に入院したことがない患者という制限が足かせになって、入院の引取り手が見つからない患者がいますが、枠組み的には問題なかろうかと。というのは、一度退院させて、すぐに再入院させるケースが出てくるのを防止する意味と考えております。
一部の疾患では重症者に限定されているとありますが、これは算定要件の中のオ、カ、キの条件を指していると思いますが、確かに現実的には、オ、カ、キの患者が、精神病状態や鬱状態ではないけれども、興奮して大暴れしている状況は多々存在しております。私たちの病院でも、倒れていて、搬入されて身体的に治療をしているときに、興奮して暴れる方が非常に増えております。
そういった状況でございますので、算定対象の状態については、もう少し制限を緩和して、病状では重症でなくても、状況に応じて対象にする形でもよいと考えております。
以上でございます。長くなってすみませんでした。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
私からは、121コマ目の論点であります「小児急性期医療体制について」の３番目の論点について発言させていただきたいと思います。
20コマ目にありますように、小児医療における医療機関・薬局の医療従事者間の連携を推進する観点から、小児の退院時服薬指導の重要性が高まっております。
本日の23～29コマ目の資料にありますように、小児の退院時服薬指導は、退院後の患児、家族の服薬管理に有効ですが、成人に比べて提供する情報の量が多いことや、情報が必要になる頻度が高いこともあり、成人より時間や手間がかかっている実態もございます。
特に、医療的ケア児、小児慢性特定疾患児の退院時では、医療機関から薬局に薬剤管理サマリーやお薬手帳を活用して、小児領域で特徴的な患児にそれぞれ応じた調剤時の工夫や剤形変更に関する情報等の内容の濃い情報提供が行われております。
また、医療的ケア児や小児慢性特定疾患児に特徴的な情報提供に対応した小児用の薬剤管理サマリーの様式を現在、日本病院薬剤師会が作成していると聞いております。
そのような観点から、小児医療における医療機関と薬局の連携への取組に係る評価のさらなる検討をお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、末松委員、お願いいたします。
○末松委員
ありがとうございます。
私からは、小児医療について意見を述べさせていただきたいと思います。
異論はございませんが、小児の連携医療に係る評価について、121ページの論点でございますが、医療的ケア児が学校等において、安全・安心に生活を継続する観点においては、本論点にあります関係機関の間での情報提供は必要と考えておりますため、情報提供がなされて、ケア児がスムーズに生活を送れるなどについての評価に合った報酬の在り方が必要であると考えています。
また、医療的ケア児の生活においては、受入れ側の機関は、学校だけにとどまらず、55ページにも書いていただいてありますが「学校等への情報提供の見直し」とありまして、学校等の「等」には「保育所及び幼稚園を含める」とありますが、このほかにも児童発達支援あるいは放課後等デイサービスの場もそういったところに関係していくと思っております。
情報提供とともに、専門職の配置についても、評価に関する検討が必要であると考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私も121ページ以降の論点に沿って、何点かお話しさせていただきたいと思います。
最初の小児の急性期医療体制についてですが、７ページにあります「小児医療の体制」は、まさにこの体制をしっかりと各地域で組むことが非常に重要だと思うのです。
もちろん、今日ありますように、小児地域医療センター、二次医療機関も含めてしっかりと評価することは非常に重要だと思いますが、一方で、先ほど城守委員も少し触れられましたが、例えば地域の＃8000事業、あるいは小児に限らず、輪番制の急患センター等、地域のかかりつけの先生方が輪番でやっている初期小児の救急等もしっかりとやっていると、二次以降が非常に負担軽減になる実例もよく聞きます。
そういう意味で、二次センター等をしっかりと評価するとともに、相談支援あるいは初期救急等との連携をさらに密にできるような体制構築もぜひしっかりと評価していただければよいかと思います。
２番目の医療的ケア児は、これまでの中医協の議論でも、例えば調剤、あるいは在宅、もちろん、基本科の小児も含めて様々なところで出てきた非常に重要な視点で、総合的にいろいろなところでここをしっかりと手厚くしようということが見てとれることは重々理解しています。
ここでひとつお願いですが、できればどこかの機会で医療的ケア児あるいは小児慢性特定疾患等も含めた、医療的ケア児を中心にして、総合的にどういう関わり、評価をしているのかが一つで見えるような、例えば先ほどの小児医療体制の全体像みたいなもので、医療的ケア児に対して、今回、在宅も、外来も、入院も、いろいろなところからこれだけのことを手厚く考えますよということが一目で分かるような図があると、これから非常に小児在宅をやっている保護者の方にも安心の材料になるのではないかと思いますので、もしそういうポンチ絵みたいなものができたら、お示しいただけるとありがたいかなと。これは私自身の要望ですが、お願いさせていただきます。
もう一点、ハイリスク分娩管理に関して、質問なのですが、今回、コロナ禍で一時それぞれの地域で少し問題になったコロナ感染の分娩に対して、ハイリスク分娩管理の中に入るのか、あるいはこれとは別建てで評価する形になるのか。もし現時点でお考えがあったらお聞かせいただければと思います。
あと、精神科に関しては、皆さんがそれぞれおっしゃったように、私は救急管理、特に身体合併を持った精神科に対する対応は、地域によってかなり厚いところとかなり手薄になっているところがあります。その地域差も、地域の実情を十分に鑑みながら評価できる体制をきめ細かくやっていただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
御質問いただいておりますが、後で事務局よりまとめて御回答いただきたいと思います。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
私も121～123ページの論点について、何点か意見を述べたいと思っています。
まず、小児医療ですが、小児医療に係る各論点について評価を行うことについては、おおむね理解しております。
新生児特定集中治療室管理料について、慢性肺疾患を合併した新生児の場合、入院日数が延長する傾向があるという資料を踏まえて、要件を定めて、該当する場合には、算定上限日数を一定程度広げるといったことも考えられると思います。その上で評価を行うのであれば、その効果等をしっかりと検証し、エビデンスを蓄積することが必要と考えます。
次に、周産期医療ですが、ハイリスク分娩管理における評価については理解したいと思います。
妊産婦のメンタルケアについては重要であると理解していますが、必要に応じて、行政機関や精神科との連携を行うことについては、医療機関の果たすべき役割ではないかと考えております。
続いて、精神科救急入院医療ですが、病床数の上限について、精神科救急入院を必要とする患者が多く、現在の算定病床の上限では入院が追いつかないといったことがあるのかどうか、質問したいと思います。
次に、103ページの算定対象となる患者について「エ 気分障害」は、患者の幅が広いと感じました。どういった症状・状態の方が該当なのか、要件を検討してもよいのではないかと思っております。
それから、114ページの新規入院患者の退院率で、当該期間中に退院できなかった方が一定数いるということで、患者ごとに退院できない様々な理由があると思いますが、長期入院をされている方の地域生活への移行を進める取組と、地域包括ケアを含め、サポートする体制づくりが重要であると考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
まず、小児医療につきまして、121ページの論点に従ってコメントさせていただきます。
まず、急性期の医療体制についてでございますが、特に造血幹細胞移植の患者の件について触れられておりますが、感染管理が非常に重要であり、現在、小児入院医療管理料に包括されている無菌室の治療管理加算を外出しにすることは、実情を鑑みますと、理解はいたします。ただし、併算定を可能にするのであれば、ベースとなる小児入院医療管理料を引き下げるべきだろうと考えます。単純にプラスということではなくて、もともとあったものを外出しにするわけですから、それが普通の考え方であろうと考えております。
続きまして、時間外の緊急入院の取扱いでございますが、資料が３枚ほど提示されておりますが、例えば一つの例を言いますと、令和元年と令和２年で比較されておりますが、コロナという状況を鑑みますが、単純に言うと減少している。もう少し絶対数やトレンドをお示しいただいて、評価ということであれば、それの理解が進む資料をお願いしたいと思います。現段階では、そこに関しては、少し判断しかねるという状況でございます。
続きまして、小児に対する服薬の指導でございますが、資料等にもありましたし、先ほど診療側の委員の方からも説明がありましたが、小児が成人に比べて時間がかかる、あるいは情報提供の量が多い傾向は十分に分かります。しかしながら、この算定につきましては、ほかの医療行為も含めまして、患者の状態や疾患の種類によって必要な手間が異なることもあって、トータルとして点数を設定しておりますので、小児だからという理由だけで評価を見直していいかどうかは、少し慎重に考えるべきであろうと思います。
続きまして、虐待への対応でございますが、相談件数が増加している中で、社会全体として解決しなければいけないテーマだと認識しております。その中で、医療機関が重要な役割を担っていることも理解しておりますので、診療報酬としてどのように評価していくべきかということを検討することは十分に理解しております。
続きまして、小児の中で、高度急性期の医療に関してでございますが、特に重症先天性心疾患の新生児について挙げられておりますが、診療報酬上の取扱いがガイドライン等と乖離しているのであれば、例外的、限定的に通算ルールを修正することは理解しております。
また、同様に、慢性肺疾患についても例示されておりますが、これについても、入院日数が長くなる傾向があることは理解いたしました。
続きまして、医療機関の連携でございますが、診療情報提供料１の提供先を広げることに異論はございません。診療報酬以外の全体の取組を含めて、地域でしっかりと連携していただきたいと思います。
ただ、63コマ目を拝見しますと、それが算定されない理由が出ておりますが「その他」とか「無回答」がほとんどという形になっております。これが何を意味しているのか。場合によっては、こうしたもので診療情報提供料が算定できるのだということを周知徹底していただく必要があるのかなとも感じた次第であります。
続きまして、周産期医療について、論点に沿ってコメントしたいと思います。
ハイリスク分娩管理でございますが、74コマ目に体制の関連図が書いてございますが、地域周産期母子医療センター等と連携して、安全が確保できることを前提に、一定の評価を検討できると考えられますが、ここに示されている施設間で、医療そのものの質にもし差があるのであれば、点数にも差をつけるべきであると指摘させていただきたいと思います。
これは１点事務局にお願いですが、ハイリスク分娩に対応しているにもかかわらず、加算を算定できない医療機関がどの程度あるのか。もし参考になるデータがあれば、お示しいただければありがたいと思います。
あと、妊産婦の支援でございますが、胎児に重篤な疾患が見つかった場合とか、鬱に対して早期ケアが重要であることは十分に理解いたしました。患者の理解、同意を得て、適切なタイミングでサポートを行っていただきたいと思います。
続きまして、次のテーマであります精神科の救急医療でありますが、まず、先ほど来コメントもありましたが、精神科救急医療の経過措置が今年度末に切れるという前提におきますと、大きな病院で施設基準を満たすために、精神病床全体を増やすという事態は望ましいとは思いません。それは、資料にもそうした構造になっているという言及がされております。
そうした歯止めが必要だからこそ、上限が設けられたということも十分に認識していただいて、精神科救急病床の数はどの程度が妥当であるのか見極めるべきであって、漫然と現状を延長する、認めるという形に関しては反対したいと思います。
特に、救急病床の必要量につきましては、実績要件や対象疾患の在り方等も関連いたしますので、大規模な病院では、気分障害の割合が多いことにも着目して、今後、取扱いを判断していきたいと考えております。
以上であります。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
私は、小児医療についてですが、医療的ケア児が増えていて、医療機関連携が大切だということは理解しています。
手厚くケアをしていくことも大事だと理解しているのですが、退院時薬剤管理指導については、説明に時間がかかるとか、難しいということだけで加点されていく流れはちょっとどうなのかなと思うのです。
説明に時間がかかる病気はほかにもありますし、そもそも指導するに当たっては、十分に時間を取って説明するというもともとの基本があると思うのです。それで手間がかかるからとか、時間がかかるからというだけで加算されていくのは、慎重に考えていっていただきたいと思います。
今後、ほかの病気でも時間がかかるからとか、手間がかかるからということで加算されていったのでは、患者の負担につながっていくと思うので、その辺は考えていただきたいと思います。
それから、小児慢性特定疾患児が安心して学校生活を送れるように、配慮事項などの情報提供をしていただくことは非常に大事だと思います。服薬とか食事にも気をつけなければいけないですし、運動など遊びもそうですが、そういった点にも注意する必要がある子供たちですから、それを大人がうまくコントロールしてあげないと、周りの子供たちとの間で疎外感を感じてしまうことがあります。
子供の頃に疎外感とかそういう心理的なストレスを感じてしまうのは、その後のその子の人生にも関わる話だと思いますので、お医者さんからお医者さんへだけではなくて、ちゃんと担任の先生とか教諭の人たちにきちんと詳しく情報が伝わるような体制をつくっていただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御質問、御意見はございますでしょうか。
それでは、何人かの委員の方々から御質問もいただいておりますので、事務局より御回答をお願いいたします。
○井内医療課長
まず、ハイリスク妊娠加算及び分娩加算のところの新型コロナウイルス感染症の妊婦に対してということですが、令和３年８月27日に明確化しているということで、新型コロナウイルスに感染した妊産婦は重症化リスクが高いことから算定できるということになっております。
あと、精神科救急のほうで、入院数、いわゆる病床が足りないのかということでございますが、これにつきましては、オールジャパンで定量的にこういった数が足りないというものは示されてはおりませんが、現在、精神科救急を維持しておられる医療機関等で、現状入院されている患者、精神救急で対応すべき患者の病床数が減ると、今まで対応していた対応すべき患者が一部対応できなくなるという現場の声があると認識しております。
あと、ハイリスク分娩加算の算定等については、また事務局のほうでどういった集計ができるかを検討させていただきます。
○小塩会長
ありがとうございました。
城守委員、追加のコメントがあるようですので、よろしくお願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
先ほど松本委員から、小児の無菌室の部分を外出しにする場合は基準点数を下げるのは当たり前だろうという御発言がございましたが、これは外出しで評価しようということは、その項目が包括の範囲内において正しく評価できていないという意味であろうと思いますし、そういう意味では、包括から外していってという場合においても、その基準点は下げずに、評価されていない部分を外出しにして、加算として点数づけをすることは十分にあり得ることですから、包括から外すと、基本点数は必ず外すという考え方は正しくないのではないかと思いますので、コメントさせていただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
今、城守委員からコメントをいただきましたが、そういったお考えもあることは分かりますが、普通に考えた場合に、包括で入っていたものが外出しになれば、その包括の中から下げるというのが一般の患者とか国民の考え方だと思いますので、それを代表してコメントさせていただきました。
以上です。
○小塩会長
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
包括しているものを包括から外すのは、それなりに意味があるわけです。
ですので、さきにも申しましたが、その包括の範囲内では正しく評価できていないものを評価するときには、もちろん、松本委員のように、要するに全てをそこから外して、非常に多くの加算をつけるという考え方もありますが、一方、先ほど私が申しましたように、もともとの評価が正しくないということで、その正しくない評価の部分だけを外で評価するという考え方もありますので、一つの考え方で全ての包括の外出しの議論をすることはいかがなものかということでございます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかによろしいでしょうか。
今、議論になった点も含めて、これからこの件につきまして、さらに事務局におかれましては、そのほかの委員の方々からいただいた論点も含めて、引き続き検討していただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
ということで、よろしいでしょうか。
次の議題に移らせていただきますが、よろしいでしょうか。
それでは、次の議題に移ります。
「入院（その４）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料総－２「入院（その４）」の御説明をさせていただきます。
２ページ目にありますように、本日は「慢性期入院医療について」ということで「論点」まで６つ挙げさせていただいております。
まず、３ページでございます。
「地域医療構想について」は、一般的な病院の状況ということで、４ページに病床機能報告。
５ページもその報告。
６ページがイメージ。
７ページが病床の分類イメージで、８ページが病床の推移でございます。
９ページ目に、慢性期入院医療に係る指摘ということで、本総会、基本問題小委で挙げられたものを載せております。
10ページ以降からが「療養病棟入院基本料について」でございます。
２－１でございます。
11ページからです。
「入院分科会でのとりまとめ」ということで、経過措置（注11）について、短い入院期間で、リハビリテーションを他の入院料より多く実施していることが指摘されているところからでございます。
12ページは、療養病棟入院基本料ということで、療養病棟入院料１と２。
13ページに、併せましてその経過措置の対象をまとめさせていただいております。
14ページで、その基本料の包括範囲。
15ページは、届出病床数、施設病床数。
16ページは、先ほどの経過措置のところで療養病棟入院基本料を取っているところのそれぞれの今後の意向でございます。
17ページは、経過措置を届け出ている理由が挙げられていまして、18ページも経過措置を届け出ていた病棟の状況。
19ページが、経過措置を届け出ている病棟の今後の届出の意向。
20ページからは「入院料毎の主傷病名」。
21ページが「療養病棟入院料ごとの医療区分」。
22ページが「各病棟における医療区分２・３の該当患者の占める割合の分布」。
23ページが「入院料毎の患者の検査等の実施状況」。
24ページに「入院料毎の患者のリハビリテーションの実施状況」とあります。
療養病棟入院料１、２、経過措置と分けて分析しております。
25ページも、入院料別のリハビリテーション単位（１日当たり）で、分析を入院料１、２、経過措置に分けてというものでございます。
26ページは、入院料ごとの患者の入院理由ということで「治療のため」「リハビリテーションのため」等の分析したもの。
27ページが、それぞれの平均在院日数。
28ページが、レセプト請求点数。
29ページが、入院料ごとの患者の退院できない理由。
30ページが、令和２年８月１日と令和２年10月30日でどういう患者の変化があったかという医療区分ごとの分析。
31ページが、ADL区分ごとの分析でございます。
32ページが「入院料毎の職員数」でございます。
33ページは、平成28年の改定内容でございますが、参考に、回復期のリハビリテーション病棟におけるアウトカム評価を挙げさせていただいております。
それに付随する資料で、34ページ、35ページ。
36ページに、同様に、参考に今度は地域包括ケア病棟の部分を載せています。
37ページも、回復期リハビリテーション病棟の見直しでございます。
36ページ、37ページが令和２年改定で行ったものでございます。
38ページからが、医療区分・ADL区分となります。
39ページでは「入院分科会でのとりまとめ」ということで指摘されたものでございます。
１つ目が「療養病棟において、中心静脈栄養からの離脱に向けた取り組みがなされない要因として」ということで、中心静脈栄養からの離脱の御指摘で、最後のところは「中心静脈栄養について」ということですが、医療区分３とすることが適切かどうか、引き続き検討が必要とされております。
40ページに、療養病棟入院基本料。
41ページに「中心静脈栄養の適切な管理の推進」ということで、令和２年改定で患者またはその家族へ説明を行うことが追加されたものでございます。
42ページが、医療区分３における、１項目該当している場合の該当項目がどうかということで、それぞれの項目のパーセントでございます。
43ページが、中心静脈栄養を実施している患者の割合でございます。
44ページが、中心静脈カテーテル挿入時の要件の分析で、説明があった場合の変化を分析したものでございます。
45ページが、該当区分の３か月前といわゆる調査日の該当項目の比較でございます。
46ページが「中心静脈栄養の患者について」ということで、入院料ごとに、入院中の嚥下機能評価があったか、なかったかの分析。
47ページが、同じように、入院料ごとに嚥下機能の障害があったか、なかったか。
48ページが、リハビリはあったか、なかったか。
49ページは、嚥下リハビリの中で、脳血管リハビリも併せて分析したもの。
50ページが、中心静脈栄養の患者における嚥下リハビリの実施状況であります。
嚥下機能評価があり、なしとのクロス集計になっております。
51ページが「嚥下機能評価の有無別にみた中心静脈栄養開始からの日数」の分布でございます。
52ページが「入院時点で中心静脈栄養を実施していた患者の割合」の分布でございます。
53ページが、中心静脈を実施していた患者のうち、中止または終了した患者の割合の分布。
入院後に中心静脈を開始した患者に関する分布が、54ページになります。
55ページが、入院後に中心静脈を開始した患者のうち、中心静脈栄養を中止・終了した患者の割合の分布でございます。
56ページが、入院後に中心静脈栄養を開始した患者のうち、中止・終了した患者の割合についての分析をしたものでございます。
57ページが、中心静脈カテーテル抜去の見込みを嚥下機能評価あり・なしで分布を見たもの。
58ページが、中心静脈カテーテル抜去の見込みを嚥下機能評価あり・なしで見たものでございます。
59ページが「摂食機能療法の概要」ということで、現在の診療報酬の点数「摂食機能療法」30分以上・30分未満の対象患者を挙げております。
60ページは、嚥下機能評価について、その内容の御紹介でございます。
61ページで、摂食嚥下支援加算ということで、先ほどの療法の加算の御紹介、算定回数等でございます。
62ページが、令和２年改定で「多職種チームによる」ということで、見直しがなされたものの御紹介でございます。
63ページが、いわゆる嚥下機能評価等の実施に係る連携の例ということで挙げさせていただいております。
66ページ以降は「障害者施設等入院基本料等について」でございます。
「入院分科会でのとりまとめ」ということで、指摘を受けた部分ということで、脳卒中患者に対する医療的な状態等に大きな相違がないことを踏まえて、評価の在り方ということで、障害者施設等入院基本料と療養病棟入院基本料においての比較で指摘されております。
68ページが、一般的なイメージ図。
69ページが、現在の診療報酬の看護師の配置要件であったり、施設要件であったりを取りまとめたものを障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院基本料、療養病棟と並べております。
70ページ、71ページが、それぞれの障害者施設等入院基本料、特殊疾病病棟入院料のこれまでの経緯でございます。
72ページに、平成28年度の診療報酬改定ということで、医療機能に応じた入院料の評価がされたという御紹介でございます。
73ページは、それぞれの入院料・管理料の対象疾病をまとめたものでございます。
74ページが、障害者施設等入院基本料等における施設基準ということで、満たしている施設基準の分布でございます。
75ページに、障害者施設等入院基本料の対象患者のイメージということで、全体の入院患者のうちということで「脊髄損傷等の重度障害者等」が一番上にありますが、これを中心にということで、重症の意識障害者であったり、脳卒中患者であったりという方が入院されているという実情でございます。
76ページと77ページは、障害者施設等入院基本料の算定ということで、それぞれの対象患者がどういった点数で取っているかという御紹介。
78ページ、79ページは、同様に、特殊疾患病棟入院料の患者の病態ごとにどういった点数が算定されているかの御紹介でございます。
80ページが、障害者施設等入院基本料を届け出ている病棟の対象患者の割合の分布を精神障害施設、特殊疾患病棟別に並べています。
81ページが、入院している患者の対象疾患ごとの該当割合の分布を障害者特殊疾患で分析しているもの。
82ページも、それぞれの対象疾患者を並べているものです。
83ページからが、それぞれの患者の医療区分。
84ページが、医療的な状況。
85ページが、診察の頻度。
86ページが、看護提供の頻度をそれぞれ看護配置と入院基本料別に分析したものを並べています。
87ページが「障害者施設等入院基本料の医療区分」。
88ページが「脳卒中患者における医療区分」でございます。
89ページが、脳卒中患者の医療的な状態を先ほどの入院料ごとに分析したものが89ページ。
診察の頻度が90ページ。
看護提供の頻度の91ページまでが一くくりでございます。
92ページからは、入院に係る栄養管理に対する主な評価ということで、栄養管理がどのような評価をされているかのまとめになります。
93ページが「栄養サポートチーム加算の概要」ということで、まとめております。
94ページが、栄養サポートチーム加算の算定可能な入院料のまとめでございます。
今、ずっと挙げてきております「障害者施設等入院基本料」が取れないということでございます。
95ページに、栄養サポートチームの介入効果を挙げさせていただいております。
98ページからは、緩和ケア病棟入院料になります。
98ページにその経緯。
99ページに「緩和ケア病棟入院料の見直し」ということで、平成30年。
100ページで、令和２年のそれぞれの改定内容を挙げさせていただいております。
101ページに、現在の緩和ケア病棟入院料の概要をまとめております。
102ページに、医療機関数・病床数の推移を挙げております。
103ページは、緩和ケア病棟入院料における入院患者。
悪性腫瘍と後天性免疫不全症候群に罹患している者ということですが、ほぼ悪性腫瘍の患者でございます。
104ページが「緩和ケア病棟入院料における平均在院日数」でございます。
105ページも、平均在院日数の分析。
106ページが、病床利用率。
107ページが、患者の年齢。
108ページが、緊急入院ということで、緊急入院であった患者の割合でございます。
緩和ケア病棟入院料の施設基準１に関するところで、当該病棟内の、以下でございますが、こういったところが14日となっていて、それを下回っているというのが109ページ。
110ページは、今度は施設基準２のほうで、各病棟転棟患者数で退院患者が占める割合の分析でございます。
111ページが、緩和ケア病棟入院料の施設基準。
112ページが、がん疼痛治療の概要で、ガイドブックのところの御紹介。
113ページが、疼痛の評価ということで、疼痛の評価をしているところの分析でございます。
114ページが、疼痛の評価を行っている職種の割合の分析。
115ページで、何割の患者に対して実施しているかの分析。
116ページは、同じく疼痛の評価で、評価を実施している頻度。
117ページが、評価を行っていない理由でございます。
119ページからは、有床診療所入院基本料等になります。
120ページが、医療施設数・病床数の推移。
算定回数が、121ページ。
「有床診療所一般病床初期加算等の概要」が122ページ。
123ページは「有床診療所の機能に応じた評価」で、１、２、３ということで有床診療所に求める機能でございます。
124ページ、125ページは「有床診療所の地域包括ケアモデルでの運用の支援」で、平成30年の改定。
125ページのほうは、地域包括ケア病棟入院料及び療養病棟入院基本料のところを参考に挙げさせていただいております。
126ページが、有床診療所の入院基本料の見直しで、令和２年度の改定によるものでございます。
127ページが、これからの在宅医療の体制構築。
128ページも、同じ趣旨で載せさせていただいております。
129ページは、在宅医療において積極的役割を担う医療機関で、赤字で示させていただいたところは重要でございます。
最後の「論点」で、132ページでございますが、療養病棟入院基本料については、療養病棟入院基本料経過措置（注11）について、令和３年度末で経過措置が終了することとなっているが、現に届け出ている医療機関・病床が存在していること、入院している患者の状態、行われている医療行為等を踏まえ、どのように考えるのかということ。
その次が、医療区分３のうち「中心静脈栄養を実施している状態」について、中心静脈栄養を実施されている患者に対する嚥下機能評価等の取組の現状等を踏まえ、評価の在り方をどう考えるのかということ。
次が、障害者施設等入院基本料ですが、障害者施設等入院基本料における「対象患者」以外の患者のうちの脳卒中患者の状態を踏まえて、評価の在り方をどのように考えるのか。
質の高い栄養管理を推進する観点から、栄養サポートチームの取組による評価について、どのように考えるのか。
緩和ケア病棟入院料については、新しいガイドブック等において、疼痛の数字等を用いた評価を行うこととされていること等を踏まえ、質の高い緩和ケアのさらなる推進の観点から、評価をどのように考えるのか。
最後に、有床診療所の入院基本料ですが、有床診療所が地域において担っている在宅患者等の急変時の受入れなどの役割等を踏まえつつ、在宅において療養を行っている患者の病状が急変した際の受入れ医療機関の確保をさらに推進する必要がある観点から、受入れ患者の状態に応じた有床診療所における入院医療の評価の在り方について、どのように考えるのかということで、準備をさせていただきました。
事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございます。
それでは、ただいまの説明も踏まえて、御意見等を賜りたいと思います。
最初に、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
それでは、入院（その４）でございますが、132ページの論点に沿って、少しコメントさせていただきます。
まず「療養病棟入院基本料について」ですが、療養病棟におきましても、当然ながら新型コロナウイルス感染症の影響をかなり受けているということがございます。療養病棟入院基本料の経過措置を届け出ている医療機関が現在、まだ相当数あると。
15ページによりますと、109施設、5,425床ということになっておりますので、経過措置を来年３月で終了するということでは、現場は大変混乱し、また、患者にもかなりの御迷惑というか、影響が出ると思いますので、これは延長すべきであろうと考えます。その上で、今後、地域の医療提供体制も踏まえながら、個々の医療機関にとって無理のない方法で経過措置から移行できるような制度設計を検討していくべきであろうと考えます。
また、患者にとって適切な医療が提供されることを推進する観点から、中心静脈栄養を実施している患者に対する嚥下機能評価等の取組について推進していくことが望ましいという考えは、水曜日の中医協でも議論があったところでございますが、嚥下機能評価とか嚥下リハビリ等に取り組んだとしても、医学的な理由から、どうしても中心静脈栄養が抜去できない場合もあり得るということは、この場において御理解いただければと思います。その上で、療養病棟入院基本料でもこういった取組が実施されるよう、積極的に算定できるよう施設基準を手直ししてはどうかと考えております。
また、内視鏡下の嚥下機能検査とか嚥下造影検査の実施に際しては、耳鼻咽喉科と連携することについても併せて促進していくべきだろうと考えます。
続きまして「障害者施設等入院基本料について」でございますが、脳卒中の患者については、療養病棟に入院されている脳卒中患者と比較した結果が示されております。
この中には、医療区分３の患者が一定数いらっしゃることが88ページで見てとれますし、さらに、医師の診察の頻度が90ページ、看護提供の頻度が91ページでございますが、高い患者も相当数いらっしゃることを踏まえた上で評価の在り方を検討していかなければいけないと考えます。
また、栄養管理につきましては、障害者施設等入院基本料でも栄養サポートチーム加算の評価ができるようにするのは、よいことであろうと考えます。
さらに、緩和ケア病棟入院基本料についてでございますが、これに関しましては、質の高い緩和ケアを推進する観点から、数値による評価等を導入する方向性は、理解はいたします。
一方で、117ページで、ｎは少ないですが、職員の負担が大きいために、導入できないという調査結果が示されておりますので、患者へ質の高い医療が提供されることが重要であることは前提としつつ、無理のない形での導入を検討すべきだろうと考えます。
最後に「有床診療所入院基本料等について」でございますが、有床診療所は、本日示されました在宅緊急時の対応、終末期医療などに加えて、今後、必要とされる回復期の機能をも担っていく有用な医療資源でもございます。
地域に身近なかかりつけ医機能や入院医療などを担っている有床診療所の様々な機能は、非常に多くの機能を抱えておりますので、これをしっかりと評価していっていただくべきと考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私からは、主に療養病棟入院基本料に関する論点について、少しお時間をいただいてお話しさせていただきたいと思います。
まず、12ページは、そもそもなのですが、療養病棟入院基本料の医療区分という中で、今回、経過措置の中で問題になっているリハビリテーションとは何かというと、医療区分の中では、リハビリテーションが必要な疾患が発症してから30日以内が医療区分２ということになっています。
要は、例えば肺炎等で廃用症候群を起こして、肺炎を発症してから１か月以上たってしまうと、医療区分に当たらないという廃用症候群を中心としたこういう方々を一定程度リハビリして地域へ返さなければいけない。これを医療区分１として診ざるを得ないところがあることをまず御承知おきいただければと思います。
そういう目で見ながら、現在の医療区分は、現在、経過措置の中で、例えば20ページには、経過措置は廃用症候群が非常に多いこと、それから21ページを見ていただきますと、当然ながら、経過措置は、基準を満たしていないわけですから医療区分が少ないのですが、一方で、今後、（一つに）収れんされると言われている療養病棟入院基本料１では、８割が基準ですが、現状、医療区分２・３が９割以上で、ほとんど医療区分２・３以外の患者を病棟に入れることが不可能な状況になっている。
なぜかというと、医療区分２・３が例えば肺炎が治ってしまえば、医療区分１になるので、すぐに退院していただかないと、２割という病床はすぐに埋まってしまうということで、現状、療養病床の１を取っているところは、ほとんど医療区分１を入れることができない病棟となります。しかし、本当は、在宅に帰す前にリハビリが必要な患者が一定程度いることも御理解いただけるのではないか。
そういう目線でこのデータを見ていただきますと、経過措置に関しては、様々なところで医療区分がもちろん低い、平均在院日数も小さい、一方で、リハビリが非常に多い。
これは、本来の療養病床の在り方からいかなるものだというデータの立てつけではないかと思いますが、一方で、この方々がどういうアウトカムを出しているかということで、30ページを見ていただきます。医療区分の推移です。
これは８月１日時点で入院された医療区分の中で、３か月後にどういうてんまつになったかというところだと思いますが、入院１・２は別で、一番下の「経過措置（注11）」を見ていただきますと、医療区分１であった方々が、ｎは54と少ないは少ないのですが、７割が退棟しているということです。
要は、多分、病院から地域等に帰っていることになる、あるいはほかの施設に入っていることになると思うのですが、リハビリをしっかりとして、しかも平均在院日数も比較的短くて退棟している。一定の機能は担っているという見方もできるのではないかという気がします。
ですから、ここがなぜ経過措置に行っているかというと、当然、入院１を取っているところでは、そこの方々のリハビリを継続することが不可能だから、恐らく、経過措置の病棟があればそこに入れて、リハビリをしっかりとやって退院していただこうという流れがある可能性が非常に高いのではないか。そういう面もあるのだということも御理解いただけるといいのではないかということです。
もちろん、療養病床の入院基本料として、経過措置のパフォーマンスが正しいというか、それが本来の機能かと言われれば、若干違う面もあるかもしれませんが、一方で、この経過措置の機能がなくなったとき、その方々はどこに行くか。そうすると、回復期リハとか地域包括ケア病棟に行く場合には、逆に入院基本料が上がってしまうのです。
だから、本来、療養病床でも何とか診られる、リハビリして帰せるのが、また別のところに行かなければいけない、しかも入院基本料が高い病床に行かなければいけないという逆の流れもできる可能性もあるので、その辺も含めて、経過措置の病床については慎重に見ていかなければいけないのではないかということを１点お話しします。
次に、中心静脈栄養に関してです。
これに関しては、以前から再三出ておりまして、おっしゃるように、中心静脈のみで医療区分３が３割以上あるというところですが、一方で、43ページを見ていただきますと、中心静脈栄養をしているのは、療養病床に入院している患者の全体像としては１割の方々なのです。
そして、44ページにありますように、その中で嚥下リハをしているのが10％。10％の10％ですから、約１％の方々に対して、ようやくそういう嚥下リハ等をやって、その中で少し差があるというデータづくりだと思います。
もちろん、中心静脈栄養をやりながら嚥下機能が落ちていないところも５割近くいるというデータもありますので、ここに対してしっかりと嚥下リハあるいは嚥下評価をやることに対してはやぶさかでないし、これはぜひやれる方向で現場としても取り組んでいくべきではないかと思っていますが、かといって、50ページ以降にありますように、嚥下評価をした、しないということで、本当にアウトカムが出るかというと、なかなか難しいところがあるかと思います。
嚥下リハをやった人が、抜去できた人が若干多いという５％と８％の差が出ていますが、これに関しては、逆に現状では、嚥下リハをやっているところは、抜けそうだ、何とか食べられそうだという方に評価をして、そして抜けている人が多い。やっていないところは、多分難しいと思うのでやっていない可能性もあるわけです。
このベースがどうかということもありますので、必ずしも嚥下リハをやれば全て抜けるかというとそうではない。ほとんどの理由は、持ち込みの中心静脈栄養で、急性期病棟でしっかりと評価して難しいことが分かった上で、しかも何らかの理由で経管栄養も難しいということで、中心静脈栄養を入れて入ってきた患者も多いということなので、そういうこともあるということで、嚥下リハをやれば全て抜けるかというとそうではない。
そういうこともぜひ御理解いただいた上で、繰り返しますが、療養病床で嚥下リハ、あるいは脳血管障害としてのリハあるいは評価を抱き合わせでやってほしいということに対しては、しっかりとこちらも受け止めていければと思っています。
その上で、一つ提案なのですが、まず、先ほど言ったように、療養病床でのリハビリテーションは、私は重要だと思っています。
ただし、先ほど言ったように、急性期から療養に移った段階で、例えば肺炎とか骨折の治療をしなくても、骨折を起こしただけで１か月以上たってしまったら、そこでリハビリだけの目的で療養病床に入れないことがまだ少しあります。せめて入棟時から１か月ぐらいまでリハビリで医療区分が取れるような医療区分の立てつけはできないか。これを提案として一つ挙げたい。
もう一点は、では、中心静脈栄養をやって、何とか嚥下リハを頑張って抜きました、抜いたとたんに医療区分１になると、抜いた次の日から１になりますから、療養病床に入れないのです。
そうなると、その方々はすぐに退院できるかというと、抜いても、本当に嚥下がちゃんとできるか、少し不安定なところもあって、ある程度中心静脈栄養を抜けて、医療区分がなくなったけれども、少し見ていかなければいけない状況が続くことをしっかりと想定していただくと、できればこれも抜いたことに対する一定程度のインセンティブも含めた医療区分で１か月ぐらいはそのまま見ていただくとか、そういう方法は取れないのか。
例えば褥瘡なども、褥瘡が完治した場合に、次の１か月間は褥瘡を管理する中で、継続して医療区分を認めていただいています。そういう立てつけがありますので、そういうことをすることによって、より中心静脈栄養を抜去する動機づけにもなるし、患者にとってもメリットがあるのではないか。
そういった意味で、リハビリに対する医療区分の考え方、それから、抜去に対する褥瘡と同じような考え方ができないかということを逆に提案させていただきたいと思います。
これについて、事務局として、それは考えておくということであれば結構ですが、もし現時点でのお考えがあれば、お聞かせいただければと思います。
以上です。ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございました。
先ほどの件と同じように、御質問に対する御回答は、後でまとめてお願いいたします。
続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
私からも、療養病棟入院基本料につきまして意見を述べさせていただきます。
療養病棟入院基本料の経過措置（注11）につきまして、経過措置であるという趣旨を踏まえれば、なるべく早期に終了することが望ましく、予定どおり、令和３年度末で終了することを基本とすべきであると考えております。
資料の15ページによりますと、残りは109施設とかなり少なくなってきているものと思いますが、先ほどの池端委員からの御指摘もありますように、なぜこの経過措置の区分に残っているのかといった理由についてのさらなる分析を踏まえて、経過措置終了を前提とした対応を慎重に検討することが必要ではないかと考えております。
また、中心静脈栄養につきましては、入院分科会からも嚥下機能評価やリハビリテーションの実施をより促進させるなど、中心静脈栄養からの離脱を評価する視点の検討が必要ではないかとの指摘があったことも踏まえまして、嚥下機能評価の実施を促す方向性に異論はございませんが、先ほどの池端委員からの指摘につきましても、慎重に考える必要があると考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
経過措置の終了については、経過措置の期間を一定程度定めていたことを踏まえればやむを得ないのではないかと考えます。
ただし、事由があってやむを得ない状況であるとするならば、その届出を提出していただいた上で、再延長なしで経過措置を一定期間延長するといったことも考えられるのではないかと思います。
その間、きちんと移行した医療機関にとっては、経過措置の延長に不満を持たれるのではないかとも考えます。
次に、緩和ケア病棟入院料において、数字等を用いた評価を行っている医療機関の割合が多いことを考えれば、数字等を用いた評価を進めるためにも、数字等を用いた評価を行っているところと、行っていないところとでメリハリをつけることも考えられるのではないかと思います。
有床診療所が果たす役割を考えれば、評価の充実については理解できると考えます。
一方で、減少傾向にある施設数・病床数について、地域によってどうなっているのか、状況が分かりません。有床診療所の分布が分かる資料があればお示しいただきたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
私からは、緩和ケア病棟入院料のお話で意見と事務局に確認を行いたいと思っております。
この分野で疼痛の評価は非常に重要であることは、十分に理解しております。
現在行われていますNRSを使っての評価は非常に重要な評価と思いますが、疼痛だけではなくて、症状全般の評価も当然必要になってくると思います。
今後、事務局としては、STAS-JとかIPOSと呼ばれるような評価を推進していこうとお考えなのかどうかを確認したいと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
それでは、私も132コマ目の論点に従ってコメントさせていただきます。
１つ目の療養病棟入院基本料でございますが、９コマ目あるいは11コマ目の小委員会、あるいは分科会の指摘にもありますとおり、短い入院期間でリハビリを多く実施して、減算分を取り戻して、療養１に近い診療報酬を得るという、我々からすると非常に驚くべき実態が明らかになり、役割からずれているという厳しい御指摘が含まれております。
経過措置そのものは、先ほど安藤委員からもありましたが、速やかに廃止していく前提でございますが、リハビリのニーズがあるということであれば、質が担保されたそれ相応の入院料を算定すべきであり、例えば減算を厳しくしたとしても、同様のことがまた発生する可能性がありますので、今の形で経過措置を単純に延長することには明確に反対いたします。
続きまして、中心静脈栄養に関してでございますが、皆さん方からコメントが出ておりますが、そもそも嚥下機能評価が十分に実施されずに、栄養点滴から抜けられる可能性がある患者に対して嚥下リハビリが行き届いていないことがまず大きな問題であります。それを誘引しているのは、医療区分３に中心静脈栄養が入っていることも原因だと考えられます。
嚥下機能評価がしっかりと行われて、中心静脈栄養から抜けられる患者が増えるように、入院料の要件の厳格化を主張いたします。
続いて、２つ目の論点の障害者施設等入院基本料でありますが、その他の脳卒中患者については、医療的な状態あるいは医師による診察、看護師によるケアの頻度も踏まえますと、療養病棟に準じた取扱いをすることには異論はありませんが、包括化という道を進まれるのであれば、一概に負担が増加することがないようにすべきと考えます。
３つ目の緩和ケア病棟入院料でございますが、全ての緩和病棟の全ての患者に対して、数値によった評価が実施されるべきだろうと考えます。
最後に、有床診療所入院基本料でございますが、在宅で病状が急変した患者の受入れが、地域包括ケアシステムの中で、患者に近い存在である有床診療所は重要な役割だと認識しております。
以上であります。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに。
池端委員、追加のコメントをよろしくお願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
今の松本委員の御発言について、少しコメントというか、追加発言をさせていただきたいと思います。
もちろん、中心静脈栄養を抜く努力をすることは当然だと思いますし、そのために嚥下評価あるいは嚥下リハビリをやることに対してはやぶさかでないことは、先ほど申し上げたとおりです。
ただし、中心静脈栄養とは何か、しかも療養病床で行われている中心静脈栄養は、例えば急性期で、手術等で一時的に食事ができないときに、しっかりと栄養を得るために中心静脈栄養を２週間なり３週間なりやるのとは違って、経管栄養も何らかの理由でできなくて、しかも食事が経口で取れない状況が長期に続いている方々が、療養病床に入って中心静脈栄養になっているのです。これは生きていくための最低限の栄養をそこで入れているのです。ここを抜くということは、死ねということなのです。経管栄養を抜きなさいとは簡単に言えないと思います。それと同じ状況が続いていることをぜひ御理解いただきたい。
そして、抜けない理由はいろいろとありますが、例えば経管栄養をすることができない理由は、胃や腸を手術している場合、あるいは経管栄養を一度やったけれども、そこからまた誤嚥して、逆流性の誤嚥性肺炎を頻繁に起こす方等がいらっしゃって、中心静脈栄養になる方が多いのです。この方々に関しては、中心静脈栄養を抜くと、例えば施設で経管栄養を抜きなさいと言うのと同じぐらいのことなのだということをぜひ御理解いただきたいと思います。
ですから医療側としては、抜きなさいとそう簡単に言えない現状がある。抜いたら、当然入れられる栄養がないわけですから、口からも食べられない、末梢からの点滴だけになってしまう。（そうなれば）せいぜい２週間、３週間で命を閉じることになります。それが本当にその方が求めたものであればいいかもしれませんが、そういう非常にデリケートなところもある。
中心静脈栄養は、単に医療区分３だから入れているのだというものではない。全体の１割の中のものなので、そういうこともあるのだということで少し慎重に御議論いただかないと、現場としては非常に混乱する可能性があることもぜひ御理解いただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
池端先生、どうもありがとうございました。
実態については十分に理解した上で、そうした治療、そして、そうした評価の流れができるように、ぜひこういったものをしていきたいという意図でコメントいたしましたので、そういった実態については、またそういった中でどういう形で織り込んでいくのかというのはまた議論していくべきだと思います。
ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
幾つか御質問もいただいておりますので、事務局より御回答、コメントをお願いいたします。
○井内医療課長
まず、池端委員からいただきました療養病棟等での評価の在り方という点でございますが、これにつきましては、まさに本日、中医協で御議論いただいているという認識でおりますので、事務局としては、本日の御意見や御議論を踏まえた上で、また御提示させていただきたいと思っております。
次に、島委員からいただきました疼痛評価の方法について、今後、どのように考えるのかということでございますが、これにつきましては、我々は適時、学会等からの提案等もいただいておりますので、そういった提案等も踏まえて、また必要に応じまして本中医協総会におきまして御議論いただけますよう、準備させていただきたいと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに委員の方々から追加の御意見等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
特に御意見等はないようですので、本件に係る質疑は、この辺りといたします。
今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて、引き続き対応していただくようにお願いいたします。
本日の議題は以上です。
次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日の総会は、これにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。