2021年11月12日　中央社会保険医療協議会　総会　第496回議事録

 
○小塩会長
　ただいまより第496回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　なお、本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
　また、今回も会議の公開については、前回に引き続き試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、鈴木委員、末松委員、羽田専門委員が御欠席です。
　早速議事に入らせていただきます。初めに「外来（その３）について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
　資料の総－１の「外来（その３）」に沿いまして御説明をさせていただきます。
　２ページでございますが、「外来機能分化の推進に係る現状等について」以下５点につきまして、資料を準備させていただいております。
　３ページ目は、１つ目の「外来機能分化の推進に係る現状等について」の御説明でございます。外来医療の今後の方向性のイメージということで、社会保障制度改革国民会議報告書（H25年８月６日）より抜粋をさせていただいております。フリーアクセスの基本は守りつつ、限りある医療資源を効率的に活用するという医療提供体制改革に即した観点からということでございます。
　医療機関の適切な役割分担を図るため、緩やかなゲートキーパー機能の導入は必要、大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診はかかりつけ医に相談することを基本とするシステムの普及、定着は必須ということでございます。この考え方をポンチ絵にしたものがその下です。
　４ページ目になります。外来医療の機能の明確化ということで、令和３年２月８日の医療部会の資料でございます。課題と改革の方向性をまとめていただいております。
　５ページと６ページで、外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等に関する報告書、令和２年12月11日の医療計画の見直し等に関する検討会のものでございます。２ページにわたりまして具体的な方策についてということで、「（２）医療資源を重点的に活用する外来｣、「（３）外来機能報告」、「（４）地域における協議の仕組み」等が挙げられています。
　６ページの下でございますが、国民の理解の促進というのも書かれております。
　７ページになります。「『医療資源を重点的に活用する外来』（仮称）を地域で基幹的に担う医療機関について（案）」ということで、趣旨とその明確化の方法がまとめられております。
　８ページになります。「大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡充について」ということで、これは令和２年12月23日の社会保障審議会医療保険部会においての資料でございます。
　見直し案の２つ目でございます。日常行う診療はかかりつけ医機能を担う身近な医療機関で受け、必要に応じて紹介を受けて、患者自身の状態にあった他の医療機関を受診し、さらに逆紹介によって身近な医療機関に戻るという流れをより円滑にするため、現行の紹介状なしで大病院を受診する場合の定額負担を以下のように見直してはどうかということでございます。
　マル１が、新たに設けられる「紹介患者への外来を基本とする医療機関」にも、対象医療機関を拡大することです。
　マル２が、かかりつけ医機能を担う地域の医療機関を受診せず、あえて紹介状なしで大病院を受診する患者の初・再診については、一定額を保険給付範囲から控除し、同額以上に定額負担の額を増額するというものです。
　一定額の例として、初診の場合、少なくとも生じる程度ということで2,000円ということが挙げられております。
　９ページは令和元年12月19日の全世代型社会保障検討会議の中間報告です。後段の「具体的には」以降に考え方がまとめられております。
　10ページは全世代型社会保障改革の方針で、令和２年12月15日の閣議決定されたものでございます。ここにつきましては、２段落目の「現在、特定機能病院及び」以下のところで考え方、方向性がまとめられているものでございます。
　11ページになります。議論の整理ということで、令和２年12月23日、社会保障審議会医療保険部会のものでございます。大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大ということで取りまとめられているものでございます。
　12ページが「『医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関』の基本的な考え方（案）」として、10月20日の外来機能報告等に関するワーキンググループでまとめられたものを挙げさせていただいております。
　13ページも同様でございます。
　14ページでございます。「外来機能分化に係る主な指摘事項」ということで、本総会において今までいただいている意見をまとめさせていただいております。
　15ページからは「保険給付範囲からの控除額・追加負担額について」ということでまとめさせていただきました。
　16ページは、紹介状なしで受診する場合等の定額負担ということで、現行の制度をまずまとめさせていただいております。保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携の更なる推進のため、平成28年度から一定規模以上の保険医療機関について、定額の徴収を求めていたところとなっております。
　マル１は「特定機能病院及び一般病床200床以上の地域医療支援病院については、現行の選定療養の下で、定額の徴収を責務とする」となっております。
　マル２は「定額負担は、徴収する金額の最低金額として設定するとともに、初診については5,000円（歯科は3,000円）、再診については2,500円（歯科は1,500円）とする」となっております。
　マル３は「緊急その他やむを得ない事情がある場合については、定額負担を求めないこととする」ということでございます。これが現状ということでございます。
　17ページに「保険給付範囲からの控除額・追加負担額について」ということで、全世代型社会保障改革の方針、議論の整理を再掲させていただいております。
　18ページが「定額負担の徴収額の設定状況（医科）」で、これが現状調べたものでございます。上のほうが初診の場合、下のほうが再診の場合ということで、定額負担、義務となっている病院では5,000円～のところが511件で一番多いということです。任意となっているところも5,000円～が148件で、合わせて1,000円～、2,000円～というところも多いです。再診の場合は同様に見ていただければ、義務、任意ともに2,500円～が多いというものでございます。
　19ページが、同様に歯科をまとめたものでございます。
　20ページが「徴収額の金額帯ごとの患者の受診動向」ということで、一番左側の医科受診時の負担額別に、右側に赤で囲っておりますが、例えばマル５であれば、外来初診患者数全体に占める紹介状なしの初診患者の割合についての分析がなされております。
　21ページが同様のまとめで、再診についてでございます。
　22ページが「診療を受ける際に少なくとも生じる額について」ということで「全世代型社会保障改革の方針（令和２年12月15日閣議決定）」や「医療保険部会『議論の整理』」ということで、控除額については「例：医科・初診の場合、2000円程度」、追加負担額について「それ（＝控除額）と同額以上」とされているものでございます。
　23ページからは「除外要件の見直しについて」ということで、24ページに全世代型社会保障検討会議と医療保険部会で除外要件の見直しについて言及がされているところでございます。
　25ページになります。外来機能報告等に関するワーキンググループの中でも、除外要件の検討が言及されております。
　26ページです。これが現行の除外要件ということで、左側が選定療養（平成８年度～）、右側が定額負担義務（平成28年度～）についてでございます。
　徴収を認められない患者ということで、緊急の患者、国の公費負担医療制度の受給対象者等、上から５つで、下のところが徴収を求めなくても良い患者ということで、10項目挙げられているものでございます。
　27ページになります。それぞれの先ほどの項目に該当する患者数ということで、27ページが初診、28ページが再診となっております。
　30ページからが「紹介・逆紹介の推進について」となります。
　31ページも社会保障審議会医療保険部会の議論の整理ですが、赤字のところで、大病院からかかりつけ医機能を担う地域の医療機関への逆紹介を推進するという言及があります。
　32ページが紹介率・逆紹介率を高める現行の取組でございます。
　紹介率・逆紹介率の低い病院に対する初診料と外来診療料の減算という制度がございます。初診料が214点、外来診療料が55点となるというものでございます。対象がその間に書いておりますが、特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床200床未満を除く。）というところでございます。その下のほうに対象病院の条件ということで、紹介率が50％未満、逆紹介率が50％以上の場合を除くということになっております。
　33ページで、紹介率・逆紹介率が要件になっている報酬のほかに、一番上の医療法の要件にもなっているというところの御紹介で、その計算方法を載せております。
　34ページが、その減算の変遷でございます。
　35ページが、定額負担調査の結果ということで、左が初診患者の特定機能病院ということで、それぞれの初診患者数に占める割合、紹介状のあるなし等の人数でございます。右側が初診、許可病床400床以上の地域医療支援病院になります。
　36ページが初診時の紹介率の分布で、右側が初診時の逆紹介率の分布ということになります。
　37ページは「外来医療における患者の流れと、紹介率・逆紹介率（イメージ）」というものになります。右上に計算方法の考え方も書いているものです。
　39ページからになりますが、今度は「医療資源重点活用外来を地域において基幹的に担う医療機関に係る評価について」の「当該医療機関に係る評価について」ということで、資料を準備させていただいております。
　医療資源が重点的に活用される外来というのは、医療計画見直しに関する検討会で検討されております。その中で、40ページにイメージが示されておりますし、41ページで趣旨、明確化の方法、どういった外来がどういった趣旨でやるべきなのかというものをまとめさせていただいております。
　42ページで、この医療資源を重点的に活用する外来の参考といたしまして、現在ございます地域医療支援病院制度の概要ということで、地域医療支援病院の趣旨、主な機能、承認要件ということでまとめさせていただいております。
　43ページが地域医療支援病院の診療報酬上の評価という形になります。
　44ページが機能分化・強化による入院医療を含む病院の機能への効果のイメージになります。
　46ページからになります。医療機関間の連携に係る評価ということでございます。かかりつけ医と他の医療機関との連携の強化のところで、診療情報提供料があるというものです。
　47ページと48ページで、外来のところでも同じような資料を出させていただいておりますが、Ａ、いわゆる診療所から専門的なＢの医療機関へという中で、Ａの医療機関が診療情報を提供するのはＩで算定ができる。帰ってくる場合はIIIなのですけれども、IIIで算定できないケースがあるという御説明をさせていただいております。
　論点というところでございますが、51ページになります。紹介状なしで受診する場合等の定額負担につきましては「全世代型社会保障改革の方針」等において「外来機能の分化の実効性が上がるよう、保険給付の範囲から一定額（例：初診の場合、2,000円程度）を控除し、それと同額以上の定額負担を追加的に求めるよう仕組みを拡充する」こととされているが、具体的な控除額・追加負担額について、診療を受ける際に少なくとも生じる額との関係も踏まえて、どのように考えるかということでございます。
　２つ目が、医療保険部会の「議論の整理」において「再診を続ける患者への定額負担を中心に、除外要件の見直し等を行う」こととされておりますが、見直しの方向性についてどのように考えるのかです。
　紹介・逆紹介の推進ということで「大病院からかかりつけ医機能を担う地域の医療機関への逆紹介を推進する」とされているということも踏まえ、専門性の高い医療機関の外来における紹介率・逆紹介率の在り方について、どのように考えるのかです。
　次が、医療資源を重点的に活用する外来を地域において基幹的に担う医療機関に係る評価ということで、医療機関についての評価をどのように考えるのかです。
　最後が、医療資源を重点的に活用する外来を地域において基幹的に担う医療機関と地域の他の医療機関との連携を図るために、評価の在り方をどのように考えるのかという論点があるのかと事務局では考えております。
　事務局から準備させていただきました資料は以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明も踏まえまして、御意見をいただきたいと思います。最初に城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。51ページの論点に沿ってコメントさせていただきたいと思います。
　最初は、紹介状なしで受診する場合の定額負担についてであります。この定額負担の徴収につきましては、改めて申し上げますが、徴収を義務とする定額負担は、16ページにありますとおり、保険医療機関相互の機能分担及び業務の連携のさらなる推進のためでありまして、この機能の分担、業務の連携が実現されますと、将来的には徴収の必要がなくなるもので、それを目指しているものであるということだと思います。
　今回の控除額、追加負担額の取扱いは、機能の分担や業務の連携をさらに進めるための取組であると理解はしております。したがいまして、これまで医療保険部会等でも例示されていましたとおり、紹介率・逆紹介率の低い大病院の減算を参考にしながら、この設定はなかなか判断は難しいとは思いますが、医科の初診であれば2,000円、再診であれば500円とするのが適当であろうと考えております。
　ただ、控除額によって患者さんは窓口での支払いが増えてしまうわけでありますが、医療機関の収入が増えるわけではなくて、むしろ患者さんにその旨のより丁寧な説明が必要となるなど、現場の負担が増えてしまうという、大変分かりにくい仕組みとなっているわけでございます。
　そこでお願いとなりますが、控除額の説明を医療現場のみに委ねるのではなくて、ぜひとも国や保険者の皆様からも積極的に御周知、御説明をしていただきたいと強くお願いしたいと思います。
　次に除外要件の見直しにつきましてですが、前回改定の議論の際に、初診時の定額負担についてはそれなりに効果が出ているということが検証調査の結果から見てとれたことから、今回、特に再診時を中心に効果的な対応を検討していく方向性は理解いたしますけれども、地域の医療提供体制によって、他の医療機関を受診できる環境にない場合などがありますことから、そうした配慮は引き続き必要であると考えますし、先ほどの控除額や、この後の紹介率・逆紹介率の推進、医療資源を重点的に活用する外来など、複合的な対応が予定されておりますことから、患者さんや医療現場に与える影響もよく見ながら検討していく必要があろうかと考えます。
　続いて、紹介・逆紹介の推進についてでございます。紹介状なしで受診をする場合等の定額負担について、これを実効性あるものにするためにも、特に大病院から地域のかかりつけ医等への逆紹介を推進するということをセットで対応していく必要があると考えます。
　そのためにも、医療機関としての紹介率・逆紹介率の割合についても併せて検討するというスタンスがよいと考えております。今回は、現行の紹介率・逆紹介率の割合だけではなくて、算出方法の見直しも含めた御提案がなされていると理解しておりますが、地域によっては逆紹介できる医療機関が限定されてしまうということもありますので、事務局におかれましては、見直しを行った場合にどのような影響が生じるのかなどを、もう少しお調べいただきますようお願いしたいと思います。
　次に、医療資源を重点的に活用する外来を地域において基幹的に担う医療機関に係る評価でございます。これは44ページのイメージ図にありますとおり、外来の機能分化が進むことで、医療資源重点活用外来ではこれまでよりも外来医療が限定されて、その分、入院機能が強化されることが想定されるのです。そうした場合の入院料を評価するという方向性には賛同したいと思います。
　ただ、その場合、43ページにありますように、地域医療支援病院の入院診療加算との整合性について、しっかり検討しておく必要があろうかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　また、医療機関によって、当然ながら入院と外来の比重が異なるということは容易に想定されますので、そうした点にも配慮した制度設計が可能かどうか、事務局には引き続きの御検討をお願いしたいと思います。
　最後の医療資源重点活用外来との連携に、診療情報提供料のIIIを活用する御提案については異論はございません。賛同したいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　私も城守委員と同じような意見でございますが、51ページの「外来機能分化の推進についての論点」の項目に沿って意見を述べさせていただきます。
　まず、紹介状なしで受診する場合等の定額負担についてですが、最初の○については、10ページの「全世代型社会保障改革の方針」で「大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大」の８行目の「現在、特定機能病院及び一般病床200床以上の地域医療支援病院について、紹介状なしで外来受診した場合に定額負担（初診5,000円）を求めているが、医療提供体制の改革において、地域の実情に応じて明確化される『紹介患者への外来を基本とする医療機関』のうち一般病床200床以上の病院にも対象範囲を拡大する。また、より外来機能の分化の実効性が上がるよう、保険給付の範囲から一定額（例：初診の場合、2,000円程度）を控除し、それと同額以上の定額負担を追加的に求めるよう仕組みを拡充する」と書いてあります。
　その下に対象拡大のイメージが描かれております。これらの病院に対して、医療提供体制の改革の観点からも、外来機能の分化、強化、かかりつけ医などの地域医療機関との連携を図ることは極めて重要なことでございます。この新しい制度を推し進めていくことになりますので、これらの医療機関に対するフリーアクセスは原則なくなったということです。
　外来機能の分化の実効性が上がるために2,000円程度追加を求めて、初診料から控除する仕組みは、我々医療を行う者にとっても分かりにくく、国民はさらに理解し難いと思いますので、国民の医療に対する不信を生じさせないためにも、事務局におかれましては、６ページの２の（３）にありますように、国民に対する新しい制度の説明と啓発を行っていただきたいと強くお願いします。
　２つ目の○に関しては、地域完結型医療をさらに進展させるためにも、再診に関しては地域において自院以外に定期的に診療できない患者以外は、地域に還元することを推進すべきと考えます。
　紹介・逆紹介の推進については、上記の取組を徹底することで、紹介率・逆紹介率はおのずと上昇してまいります。特に救急患者を多く診ている医療機関では、紹介率も逆紹介率も100％を超える医療機関も出てまいります。
　最後に、医療資源を重点的に活用する外来を地域において基幹的に担う医療機関に係る評価についてですが、基本的には手挙げ方式となっており、また、医療施設の存在に関しては「地域医療構想調整会議」などの地域の会議で承認を受ける必要があると思います。
　患者さんを診療情報提供料Ｉで紹介して、その患者さんを受けた医療機関はこのように今後診療してまいりますという返事を、診療情報提供料IIIで出すことによって情報共有が図れると考えられます。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。私からは２点発言したいと思います。
　定額負担については、11ページの議論の整理の中で、こうした仕組みは医療保険財政のためではなく、外来機能分化のために行うものであるため、例外的、限定的な取扱いとすると共に、制度指針について、国民への説明を丁寧に行うこととされています。この取りまとめを踏まえた検討であるべきと考えております。
　また、生活困窮者が負担できず、希望の医療機関を受診できないといったことがないよう、配慮が必要ではないかと考えております。
　もう一点です。地方では医療機関数が少なく、患者が行ける医療機関が限られるといったことも踏まえて、除外要件については、地域の実態も考慮に入れた検討が必要ではないかと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございます。
　私も論点に沿って何点か意見を申し述べさせていただきます。
　まず、紹介状なしで受診する場合等の定額負担の論点につきまして、現行の特定機能病院等が5,000円以上とされていることとのバランスや、医科・初診の点数を踏まえれば2,000円程度という設定は妥当ではないかと考えております。また、先ほど城守委員から、実施時に広報をということで、我々保険者の方からも、加入者に対して、この点につきましては分かりやすい広報をするべきであると考えておりますので、それにつきましては実施するとお答えしておきます。
　また、除外要件につきましては「全世代型社会保障検討会議」で指摘された場合については、現行の要件でもおおむねカバーされているのではないかと考えられますが、地域にほかに当該診療科を標榜する保険医療機関がない場合については、徴収を認めない場合に見直すことを検討してもよいのではないかと考えております。
　一方で、その他の該当例には、予約受診の患者が挙げられておりますが、このような制度の趣旨にそぐわない例については対象とならない旨を明示しておくことも必要ではないかと考えております。
　次に、医療資源を重点的に活用する外来を地域において基幹的に担う医療機関に係る評価の論点につきましては、医療計画の見直し等に関する検討会が行われており、こちらのほうの議論の状況を踏まえた検討が必要であると考えております。他の医療機関との連携の観点も含め、複合的な観点から、評価の在り方について検討する必要があると考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　今、城守委員と島委員のおっしゃったことについては全面的に賛成させていただきます。
　その上で、１点だけ確認をしたいと思います。８ページは社会保障審議会医療保険部会で出た内容ですが、２つ目の○のマル２のところに控除の方法が出ていて、最後に（例外的・限定的な取扱）となっています。
　選定療養という基本的な考え方からすると、この選定療養とはあくまでも患者さんが選べる療養の仕方ということになりますが、今回はそこからその分を控除するということで、本来の外来で診られる基本料からその分が引かれてしまうということになるので、島委員もおっしゃったように、立てつけとしてはかなり無理があると思うのです。一方では、考え方としてはフリーアクセスを損なっているのではないかという気がしています。ですから、極めて例外的、限定的だということで、これがアリの一穴ではないですけれども、これによって今後、どんどんこういう選定療養の使われ方をするということはあってはならないと思いますが、極めて限定的であり、いずれ制度が成熟すればなくなっていく可能性もあるという理解でいいのかどうか、もしお答えがあればよろしくお願いいたします。
　あと、何人かの委員もおっしゃったように、本当にここの説明を丁寧にやっていただかないと現場はかなり混乱すると思います。今日、たくさんのメディアの方が聞いてらっしゃると思いますけれども、メディアの方の情報にも十分目を配って、丁寧な説明を国民にしていただければと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　１つ御質問がありましたけれども、後でまとめて事務局より回答していただきたいと思います。
　続きまして、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。今までの２号側委員の城守委員、島委員、池端委員の御発言と全くかぶるところではございますけれども、医療機能の強化、分化というところで、外来におけます基幹的に担う医療機関と地域の医療機関との連携というのは、本当に重要だと考えております。
　ただ、歯科におきましても、地域によりましては基幹病院そのものが外来機能を担わざるを得ないという状況もございますので、そういった側面をしっかりと理解していただきまして、特例的な対応を手厚くしていただきたいと思ってございます。
　また、何度も同じ発言になりますけれども、こういった仕組みの丁寧な国民への周知というものは重ね重ねお願いしたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。私も論点に従ってコメントをしたいと思います。
　まず、定額負担の件でございます。22コマ目に大体目安らしいものが示されていますけれども、10ページ以降の資料等を拝見しても、初診が2,000円程度、再診が500円程度というのは、まずまず妥当な線だろうという理解をしております。
　広報についていろいろ御要望があったのですけれども、できましたら、事務局、厚労省で保険者あるいは医療機関側で思いが違わないように、できるだけ協調的なマテリアルの提供をいただけると非常にありがたいということを申し添えておきたいと思います。
　続きまして、除外要件でございます。現行の除外要件のうち、特にその他の保険医療機関が認めた患者というのは、再診等では非常に高い割合を占めておりますので、その整理をしっかりして、受ける医療機関で違いとか格差が生じないようにはすべきだろうと思っております。
　28ページに具体的に４つぐらい示されておりますけれども、例えば、こういったものを明確にしていただくことが必要ではないかと思います。ここに挙げていただいたものからすると、予約受診の患者さんなどは除外に該当しないということは検討していただいていいのではないかと思います。
　次に紹介・逆紹介の推進でございますけれども、外来の機能分化が進むように、紹介率や逆紹介率による初診科の減算措置については、一定の効果が上がっているということは38ページ等でコメントでも出ておりますので、それをより厳格的に運用していただきたいと思います。
　一方、医療資源重点活用外来を基幹的に担う医療機関について、これも求められている機能を踏まえれば、こうした紹介率・逆紹介率の基準を検討すべきではないかと考えております。
　続きまして、今、申し上げました医療資源重点外来の評価でございますけれども、もともと趣旨が、患者の受療行動を変えることを通じて専門外来や入院に集中できるようになり、医師の働き方改革等にも資するという大きなメリットがあるということは、44ページの一番下の段に枠囲みになっておりますけれども、そこに記載されております。
　先ほど城守委員から、入院料を評価することは賛同するという御意見がありましたけれども、この資料等を拝見する限り、そういった入院料を評価するという御提案をいただいたということには理解が届いておりませんので、そういうことを申しておきます。
　最後に、医療機関の連携に伴います診療情報提供料の運用の見直しについては異論はございません。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見、御質問はありますか。
　飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
　今日いただいた資料で一番着目した一つに21ページの資料がありましたけれども、再診の際に、実際に特別の料金を徴収した患者さんは、一番右のカラムで2,000円のカラムで0.1％ということになりますので、実質的には全くこういうものが使われていないということで、先ほど来議論にあります病院と診療所の機能分化という目標というか考え方から、今のやり方は非常にうまくいっていないということなので、これを何とか考えていくべきだと思っています。
　既に議論がありましたけれども、一旦定額を超えてまた控除をしてというやり方が、私もよく分からない非常に難しい仕組みだと思うのですけれども、一般の利用者にはこれは分からないと思います。
　先ほどありましたけれども、基本的には病院と診療所を患者さんがどう選択するかというところに、お金の面も加えて考えていただこうということなので、それが非常に分かりやすい仕組みになっていないと、何のために価格を変えているのか分からないので、今の制度は既に決定しているのかどうか分からないのですが、もう少し分かりやすい制度に変えていくというのが非常に重要だと思いますので、そういう余地があるのであれば、ぜひ検討いただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかに御質問、御意見はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
　先ほど池端委員から御質問をいただきました。それから、ほかの委員の方々からいろいろ御意見いただきました。それを踏まえて、事務局からコメントをいただきたいと思います。
○井内医療課長
　まず、池端先生からいただきました例外的、限定的な取扱いにつきましては、医療保険部会でもそういった前提での合意事項だと理解しております。我々といたしましても、池端先生の御意見と同等の理解をさせていただいております。
　あと、フリーアクセスのところについても、同じ事象を指しているとは思いますが、我々といたしましてはフリーアクセスの基本は守りつつという形で考えているということです。
　恐らく、どういった形になるかというところの認識は同じとさせていただいていると思っておりますが、我々の考え方としてはそういうことかと思っております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかによろしいでしょうか。
　特にほかに御質問等がないようですので、本件に係る質疑はこの辺りといたします。今後、事務局におかれましては、本日いただいた多くの御意見も踏まえて対応を引き続きお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
　続きまして「入院（その３）」を議題といたします。これも事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
　資料の総－２－１、総－２－２と、順番に説明をさせていただきます。
　資料の総－２－１は回復期入院医療についてということで、論点まで含めて、２ページ目の１～５となっております。
　３ページ目から説明させていただきます。一般的な病床の分類です。
　４ページが病床数の推移です。
　５ページが病床機能報告制度の御紹介です。
　６ページが地域医療構想についての御紹介です。
　７ページが2019年度の病床機能報告において、それぞれの病床ということで、2022年の見込み及び必要量を示したものです。
　８ページが入院医療の評価の基本的な考え方です。
　９ページが「在宅復帰率」の設定により想定される在宅復帰の流れでございます。
　10ページが回復期入院医療に係る主な指摘事項ということで、上段に総会、下段に基本問題小委ということでございます。
　11～13ページに地域包括ケア病棟の経緯をまとめさせていただいております。
　11ページの平成16年度の診療報酬改定で、亜急性期入院医療管理料が創設されたというところがスタートです。
　12ページの現在の平成26年度で地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の創設がなされて、その下のポンチ絵にあります「急性期治療を経過した患者の受け入れ」「在宅で療養を行っている患者等の受け入れ」「在宅復帰支援」の３つの役割を持った地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料ができたというものでございます。
　14ページでございますが、現在の地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の施設基準となっております。入院料１～４、管理料１～４ということでございます。看護職員数であったり、重症患者割合であったり、それ以外に特徴的なところとしては、在宅復帰率の設定、一般病棟から転棟した患者の割合の設定、自宅から入棟した患者割合、自宅からの緊急患者の受入れ等の設定がなされているというところが特徴でございます。
　15ページが平成30年から現行の形に変わったときのイメージであります。
　16ページが地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の届出医療機関数と病床数でございます。
　17ページと18ページで回復期リハビリテーション病棟の経緯ということで、歴史的な経緯です。
　19ページは同等でございますが、現行の回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準ということで、入院料１～６でございます。これも基本的なところで、リハビリに関するものであったり、先ほどの重症者の割合、重症者における退院時の日常生活機能の評価であったり、リハビリテーションの実績指数であったり、リハビリに関する条件設定が多いというものでございます。
　20ページに回復期リハビリテーション病棟の届出に関する事項ということで、届出をするときの一定の要件でございます。
　21ページが回復期リハビリテーション病棟の平成28年度改定の前後で増えた、１から６になったところのイメージです。
　22ページが地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料のところと、回復期リハビリテーション病棟入院料の変遷でございます。
　23ページからが地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料についての説明でございます。
　24ページと25ページが先ほど冒頭の最初のほうで説明をさせていただいたところです。
　26ページに地域包括ケア病棟・病室を届け出ている理由をまとめさせていただいております。
　27ページが地域包括ケア病棟の役割ということで、３つの役割があるということです。
　29ページの１つ目から、一般病棟からの転棟についての分析結果です。
　地域包括ケア病棟・病室の自院の一般病棟からの転棟割合が30ページでございます。分布は多岐にわたるということですが、入院料１、入院料２のところでそれぞれの病棟数を、どれだけ一般病棟からの転棟者がいるかという分布を示しております。
　31ページで地域包括ケア病棟の先ほどの分布のところを、400床未満と400床以上で分けた分析でございます。
　32ページからが自宅等からの入棟の分析です。自宅から入棟した患者の割合を、入院料１、入院料２、管理料１、管理料２ということで、その分布を示しております。
　34ページが緊急患者の受入れ数の分布でございます。
　35ページが地域包括ケア病棟を有する医療機関における救急についてということで、救急の現状の体制でございます。
　36ページが地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の施設基準でございます。
　「実績部分」の点線囲みの一番下に「地域包括ケアの実績」がございます。これが一番下の、さらに赤で囲んだ部分ですけれども、以下のマル１からマル６のうち、少なくとも２つを満たしているという条件になっているのが、入院料１～３、管理料１～３でございます。
　これについて、どういった状況になっているのかということが、以下、37ページ以降の分析でございます。
　マル１からマル６がどの程度、入院料、管理料別に満たされているかという総括的な表が37ページです。それぞれマル１からマル６までというのが、38ページから43ページまでがその分布ということで占めさせていただいているものでございます。
　44ページが在宅復帰率になります。
　45ページが入院医療管理料別の在宅復帰率の医療機関別の分布でございます。
　46ページが入棟元の構成割合の分布ということで、入院医療分科会で地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について、どういった御意見があったかということであります。
　一番下で「役割の一部しか担えていない場合の評価について他の場合と分けて考えることなど、地域包括ケア病棟の機能の差を踏まえた評価について検討を行うべき」という御意見が挙げられているという現状でございます。
　それを踏まえましてということになります。48ページは「地域包括ケア病棟・病室の入棟元」ということで、もちろん、地域包括ケアは３つの機能を有するということで、その割合は医療機関ごとにばらばらで結構幅があるというものになります。
　上のほうが「自院又は他院の一般病棟からの入棟割合」で、下のほうが「自宅等からの入棟割合」ということで、医療機関ごとにその割合を並べたものでございます。
　49ページ以降が「患者の入棟元別の分析について」になります。
　50ページは、役割が３つありますという説明でございます。
　51ページが入棟元別の年齢の分布です。
　52ページが主傷病名の分布です。
　53ページが入院理由です。
　54ページが在棟日数と在宅復帰率です。
　55ページがリハビリ単位数です。
　56ページが重症度、医療・看護必要度です。
　57ページが医療的な状態ということで、安定しているか、安定していないかの分布です。
　58ページが医師による診察の頻度の分布です。
　59ページが入棟後７日間のレセプト請求点数の分析になります。
　60ページ以降が入棟元の構成割合別の分析になります。
　61ページは、先ほど各医療機関によって、上のほうの自院から来ている患者さんが多い医療機関、下のほうの自宅から入棟した方が多いところということで、赤で囲んだ２つのところは、自院の一般病棟からの入棟割合が８割以上の病棟を抽出したものと、自宅等から入棟割合が８割以上の病棟を抽出して、それぞれ分析、比較をしたというのが62ページ以降になります。
　患者の状態ということで、自宅からが多い場合が上で、自院の一般病棟からが多いのは下ということで、安定している人、時々不安である人、常時不安である人の割合です。
　63ページが医師の診察頻度、同等の区分けをした上での分類です。
　レセプト請求点数の分類が64ページになります。
　65ページ以降が病床種別の分析ということで、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料のところで、これは入院分科会の指摘でございます。
　病床種別ということで67ページになりますが、一般病床か療養病床かで分けた分析が続きます。
　67ページが年齢です。
　68ページが主傷病名です。
　69ページが患者の入棟元です。
　70ページが退棟先です。
　71ページが平均在棟日数です。
　72ページが救急実施の有無です。
　73ページが医師の診察の頻度です。
　74ページが入棟後７日間のレセプト請求点数です。
　75ページが病床種別の重症度、医療・看護必要度になります。
　76ページが一般病床と療養病床に、さらに自院から入棟した人が多い、自宅から入棟した人が多いというもののクロスの集計でございます。
　77ページが入退院支援ということです。
　78ページから入退院支援の評価ということで、まず、入退院支援の説明になっております。
　入退院支援の概要というところで、下を見ていただくと、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を算定している病棟においては入退院支援加算１のみ出来高で算定可という形になっております。
　入退院支援加算の状況を説明しているのが79ページの下です。
　80ページ、令和２年の改定で施設基準の見直しが行われたというものでございます。
　81ページで入退院支援加算１の届出の有無です。
　82ページで入退院支援加算についての分析ということで、届出ありと届出なしのところで許可病床数の比較です。
　83ページは届け出るのが困難な理由の分析でございます。
　２－７、自院のDPC対象病棟からの転棟でございます。これが令和２年に地域包括ケアの転棟の算定方法が見直されたというものでございます。
　86ページになりますが、その理由ということで、DPCと地域包括ケア病棟入院料の点数の入院後の変遷です。それに合わせて、高くなるタイミングで転棟している場合が多いのではないかということで変更されたということで、87ページが変更の後に変わりましたというものでございます。
　90ページからが回復期リハビリテーション病棟入院料になります。
　質の高いリハビリテーションの提供ということで、入院分科会での指摘事項をまず91ページに挙げております。ここでは入院料５及び６の在り方について、対応を検討するべきとなっております。
　92ページが平成28年度の改定前後で、改定後が現行ですけれども、そのイメージでございます。
　93ページがそれぞれの要件です。
　94ページが入院料別の在宅復帰率の分布でございます。
　95ページがリハビリテーション実施指数ということで、入院料別で出しています。
　入棟時、退棟時でのFIMの年次推移が96ページです。
　97ページが入院料別に見た入棟時運動FIMの平均値の年次推移です。
　98ページも入院料別に見た入棟までの日数の年次推移になります。
　99ページがFIM及び日常生活機能評価ということで、それぞれどちらをとっているか、また、両方をとっているか、入院料別の分布です。
　100ページが日常生活機能評価のみを使用している理由の分析です。
　101ページからは病院機能評価の御紹介になります。病院機能評価が日本医療機能評価機構によってリハビリテーション病院を対象にもやられています。
　102ページは病院機能の評価の体系です。
　103ページで評価項目であったり、104ページでその要件をまとめさせていただいております。
　105ページは高度専門機能の評価の項目ということで、リハビリに関する評価の項目でございます。
　106ページが入院料別の病院機能評価の認定状況です。それぞれの入院料でそういったものを受けているか、受けていないかの分布でございます。
　107ページが第三者評価ということで、これがいわゆる認定されている病院と、認定されていない病院のところで、入院時運動FIMの平均を出しているというものでございます。入院時の日常生活機能評価点数が横軸で、それに合わせて入院時のFIMを縦軸につけたということです。それが、認定のあるところとないところでどう違うかということで、認定がないところが入棟時は低く出るという傾向が一定程度あるのではないかということです。
　108ページで、入院料別の原因疾患を並べています。
　109ページが原因疾患の年次推移です。
　110ページが入院料別の重症度でございます。
　111ページが入院料ごとの実績指数の分布です。
　112ページが入院料ごとの疾患別リハビリテーションの総単位数です。
　113ページが入院料ごとの１日当たりの疾患別リハビリテーション単位数です。
　114ページが患者の疾患状態別に見た入院料ごとのリハビリテーションの総単位数です。
　115ページがリハビリテーションの１日当たりの単位数です。
　116ページで、１日当たりのリハビリテーション単位数が同一の患者におけるFIMをどれだけ変化させているかということで入院料別の評価をしています。
　入院料別に重症者の割合の分布を見ているというのが117ページです。
　118ページが入院料の届出の状況になります。
　118ページから120ページまでは、例えば118ページであれば、令和２年３月の時点での届出がどうだったか、入院料１だったのが半年後に令和２年の入院料がどうだったかの比較になります。
　一番上を見ていただくと、2020年３月に入院料１だったものが、青のところは2020年10月にも入院料１だったのが99.2％という見方になります。
　2020年３月の入院料２だったところの12.8％がその半年後、７か月後、10月には１に上がっているという見方になります。
　119ページが2019年と2020年で、入院料１のところが開設して１年以内か２年以内か３年以内かという分布が120ページになります。
　121ページが回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準の見直しということで、令和２年のものでございます。
　122ページが回復期リハビリテーション病棟の病棟数、病床数の現状です。
　123ページが入院料ごとの管理栄養士の配置状況の変化です。
　124ページが入院料別の管理栄養士の施設の配置状況です。
　125ページが管理栄養士の病棟配置の効果ということで、体重減少発生リスクを低値にさせるという結果が125ページです。
　126ページがリハビリ計画書における栄養項目の記載状況でございます。
　127ページはリハビリテーションを要する状態についてというものです。
　128ページが入院分科会での回復期リハビリテーション病棟入院料に対する御指摘です。
　129ページが疾患別リハビリテーション料に関する施設基準ということで、心大血管疾患リハビリテーション料から呼吸器リハビリテーション料までそれぞれやって、それぞれの人の要件です。
　130ページが回復期リハビリテーション病棟の入院患者です。こちらは入院患者に限定です。入院患者に係る主な要件ということで、それぞれ一番上の脳血管から順番に５つということです。
　131ページが疾患別リハビリテーション料の届出で、心大血管疾患リハビリテーション料が一番上で、脳血管がその次です。
　132ページに移って、廃用症候群、運動器、呼吸器となっています。
　133ページが理学療法士・作業療法士の職員数の分布を心大血管リハビリテーション料の届出のあるなしで分けているというものです。
　心臓リハビリテーションのニーズを示すデータとして、134ページですが、心大血管疾患のリハビリの新規患者が増えているというものになります。
　135ページが心臓リハビリテーションの回復期病棟のニーズです。
　136ページが心大血管疾患リハビリテーションに係る評価指標についてということで、心肺運動負荷試験があるという御紹介でございます。
　139ページになります。特定機能病院におけるリハビリテーションについてということです。
　特定機能病院制度の概要を140ページにまとめています。
　141ページに特定機能病院入院基本料の概要です。
　142ページに、先ほどもありました疾患別リハビリテーション料に係る施設基準についての概要です。
　143ページに特定機能病院における疾患別リハビリテーションの届出状況ということで、現在、特定機能病院が４病院あるということで、いずれのところも廃用症候群はないのですが、それ以外は（Ｉ）をとっています。
　144ページは特定機能病院におけるリハビリテーションの状況ということで、いずれも回復期リハビリテーション入院料１の施設基準を上回っているということでございます。
　145ページはリハビリテーションの状況ということで、回復期リハビリテーションの要する状態、それに対して１日当たり何単位やっているかという現状でございます。
　特定集中治療室での早期からの取組ということで、早期離床・リハビリテーション、早期栄養介入管理加算というのがございます。
　147ページが特定機能病院における心大血管リハビリテーション及び術後のリハビリテーションをどの程度やっているかというものです。
　148ページが特定機能病院における研修会の状況でございます。
　論点になります。151ページになりますが、地域包括ケア病棟入院料・入院管理料についてということで、地域包括ケア病棟に求められる３つの役割について、病床規模や病床種別による患者の背景・地域における運用の在り方等が異なることも踏まえつつ、役割の一部しか担えていない場合の評価の在り方についてどのように考えるのか。
　回復期リハビリテーション病棟入院料については、回復期リハビリテーション病棟入院料５及び６の在り方について、どのように考えるのか。
　さらに、実績要件の在り方について、どのように考えるのか。心大血管疾患リハビリテーション料を届け出ている医療機関が存在すること等を踏まえ、回復期リハビリテーションを要する状態の在り方についてどのように考えるのか。
　特定機能病院におけるリハビリテーションについてはどのように考えるのかが資料２－１になります。
　続きまして、資料総－２－２、入院横断的個別事項の御説明をさせていただきます。
　まずはデータ提出加算になります。３ページに入院分科会での指摘事項ということで、一番下にありますが、データに基づく評価を推進する観点から、データを提出させる取組は重要ではないかということでございます。
　４ページが入院料ごとの許可病床の状況です。
　入院料ごとの電子カルテ等の導入状況ということで、５ページと６ページにまとめています。
　７ページがデータ提出加算の概要です。
　８ページがデータ提出加算の施設基準です。
　９ページがデータ提出加算の届出を要件とする入院料の拡大の経緯ということで、急性期１は、平成26年以降、28年、30年、令和２年と、エリアが拡大しているというものです。
　10ページと11ページでデータ提出加算の見直しということで、令和２年改定のものをまとめさせていただいております。
　12ページにデータ提出加算の届出医療機関の推移です。
　13ページに届出医療機関の割合です。
　14ページに入院料ごとのデータ提出加算の届出医療機関の割合です。
　15ページがデータ提出加算を届けることが困難な理由です。
　16ページは、データ提出加算の算定条件の一つとなっています診療録管理体制の要件を満たすことができないからデータ提出加算をとれないといった理由を並べたものです。
　17ページがDPC導入の影響評価に係る調査の概要の中身ですが、これがいわゆるデータ提出加算で出していただくデータの一覧になります。
　18ページが、17ページにある様式１の詳細です。
　19ページにDPCデータ利活用の例を挙げさせていただいております。
　20ページがDPCデータを提出している病床：回復期リハビリテーション病棟入院料ではどうかという割合です。
　21ページは療養病棟入院基本料ではどうか。
　22ページは地域一般入院料ではどうか。
　23ページでは障害者施設等入院基本料ではどうか。
　24ページでは特殊疾患病棟入院料・入院医療管理料ではどうか。
　25ページでは緩和ケア病棟入院料ではどうか。
　26ページは精神病棟入院基本料ではどうか。
　27ページは精神科救急入院料ではどうかというものでございます。
　28ページ以降は診療録管理体制加算でございます。
　29ページは診療録管理体制加算の概要ということで、算定要件として、適切な診療記録の管理を行っている体制を評価するということで、赤字で真ん中にありますが、医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに準拠した体制であることとなっております。
　30ページに医療情報システムの安全管理に関するガイドラインの概要の御紹介です。
　31ページで、このガイドラインで求めるセキュリティ体制というのが31ページです。
　32ページに、参考でセキュリティ体制の強化という、医政局のほうから出たものです。
　33ページが医療機関におけるセキュリティ体制の実態ということで、調査がなされたものの御紹介が34ページ以降です。
　管理体制が34ページです。
　情報システムのメンテナンス情報が35ページです。
　訓練の実態ということで36ページ以降でございますが、37ページで教育実施状況、38ページで教育の対象者、39ページで教育の方法となっております。
　40ページで入院分科会の取りまとめ、診療録体制加算についての御指摘でございます。
　42ページが入退院支援加算になります。入退院支援加算は何回も出てきておりますが、入院したときの、いわゆる退院を見据えたときの計画づくりでございますが、イメージが43、中身が44です。45に、それに付随するというか、類する入院時支援加算１、２、地域連携診療計画加算の御紹介です。
　46ページに入院料ごとの入退院支援加算１または２の届出状況です。
　47ページに入院料別の入退院支援加算の算定状況です。
　48ページは、左側が入退院支援加算の算定状況、右側に地域連携診療計画加算の算定状況でございます。
　49ページが入退院支援部門を設置していない理由です。
　50ページが、なかなか退院できない場合の理由です。
　51ページが退院困難な理由です。
　52ページが入退院支援加算１を届け出ることが困難な理由です。
　53ページが退院支援の積極的な取組や促進等を困難にしている理由です。
　入院料等の平均在院日数が54ページでございます。
　入退院支援加算の届出の有無と平均在院日数の比較をしたものが55ページです。それぞれの入院料ごとでございます。
　56ページも入院料別の退院支援に向けた施設間の連携の状況の分析です。
　57ページと58ページでヤングケアラーの御紹介をしております。
　59ページの論点ということで、入退院支援のところにつきましては、地域の関係者とのさらなる連携や円滑な退院調整の促進など、入退院支援をさらに推進することに係る評価について、どのように考えるのかということです。あと、ヤングケアラーのことでございます。
　60ページ以降が救急医療管理加算の御説明になります。
　61ページが入院分科会での御指摘です。
　62ページが救急医療管理加算の概要１と２でございます。
　63ページが算定状況です。
　64ページ、救急搬送入院のうち、救急医療管理加算の算定患者割合ごとの医療機関の割合が左でございます。救急医療加算の算定のうち、加算２が占める割合の比較が右側になります。
　65ページが救急医療管理加算の状態の内訳です。
　66ページが意識障害または昏睡の患者について、JCSとの比較をしています。意識障害または昏睡の患者のJCSごとの患者の割合が左側になります。右側が意識障害または昏睡に準ずる状態の患者のJCSごとの患者の割合になります。
　67ページが救急医療管理料１の算定患者で、意識障害または昏睡の患者のうち、JCSがゼロの患者の割合ごとの医療機関の割合です。こういった分析をしています。
　68ページが呼吸不全で重篤な状態で、これも同じようなNYHA心機能分類との比較をしているというのが69ページでございます。
　70ページと71ページは、呼吸不全又は心不全で重篤な状態とP/F比の分布の分析でございます。
　広範囲熱傷とBurn Indexとの比較をした分析が72～74ページで続きます。
　その他重症な状態の患者の内訳で、その他、重症な状態、救急医療管理料の中で出てきているものの状況でございます。
　その他重症な状態の患者の介入状況が76ページにまとめてあります。
　77ページが意識障害または昏睡の方に行われている処置や手術でございます。
　78ページですが、救急医療管理加算は救急入院が必要な重篤な状態の患者に対する医療の評価であることを前提として、患者の状態を適正に評価していくための判断基準等についてどのように考えるかでございます。
　79ページからです。入院分科会の取りまとめということで、入院分科会からの指摘が80ページになります。
　治療早期からの回復に向けた取組の中で、まずは81ページ、特定集中治療室での早期の取組ということで、現在評価がされているものということで、早期離床リハビリテーション加算と、早期栄養介入管理加算を挙げさせていただいております。
　その中で、82ページで効果があったものの御紹介です。
　83ページが早期離床・リハビリテーション加算の算定状況です。
　84ページが届出状況です。
　85ページは早期離床・リハビリテーションの入院料別の算定状況です。
　86ページが早期離床・リハビリテーション加算を届け出ていない理由の分析です。
　87ページは早期離床やリハビリテーションの実施状況です。
　早期離床やリハビリテーションに係る職種を88ページでまとめています。
　89ページで早期リハビリテーションの算定の対象となっていない治療室での活動の状況です。
　90ページは、チーム活動がない治療室において、早期離床やリハビリテーションに対する、多職種によるチームについて「必要性を感じている」か「検討中である」という分類です。
　91ページ、早期栄養介入のところで、早期栄養介入管理加算の実績です。
　92ページが届出の状況です。
　93ページが届出をしていない理由です。
　94ページが実施状況ということで、入院料別の分析です。
　95ページが管理栄養士数です。
　96ページが栄養管理の実施内容です。
　97ページが今後の意向です。
　98ページが質の高い入院医療を推進するための、治療早期からの回復に向けた取組についてどのように考えるのかとなります。
　99ページからになりますが、今度は病棟における栄養管理についてになります。
　診療報酬における栄養項目に関する評価の主な変遷が100ページになります。
　101ページ、102ページから、平成24年に行われております栄養管理実施加算の簡素化ということで、加算だったのが要件化されたという経緯の御紹介です。
　102ページで管理栄養士が主体的に関わる業務の御紹介です。
　103ページが管理栄養士の業務のイメージです。
　104ページが入院前から入院後の一連の流れの中でどのような評価があるかということです。
　105ページが管理栄養士の病棟業務の内容の例です。
　106ページで業務にどれだけ関わっているかということです。
　107ページが病棟に配置された管理栄養士の具体的な患者への対応イメージです。
　108ページが特定機能病院で入院時の栄養状態がどういう状態かということ。
　109ページで、管理栄養士の病棟業務の効果ということで、在院日数の短縮効果が見られたというものです。
　110ページが入院料別の管理栄養士の配置の状況です。
　111ページが管理栄養士１名当たりの担当病床数の分布です。
　112ページが論点になります。病棟における栄養管理の評価の在り方についてどのように考えるのかというものです。
　113ページ以降が周術期における栄養管理ということです。
　114ページが診療報酬上の評価です。
　115ページが先ほどもありました入院前から退院後の評価です。
　116ページが周術期の患者の病態の変化です。かなり栄養管理が大きく異なってくるという状況です。
　117ページが術後の栄養摂取開始の状況で、疾患別、年齢別というものです。
　118ページがガイドラインの御紹介です。
　119ページが術後の経口栄養剤の摂取の状況です。
　120ページが周術期のマネジメントです。これを踏まえて、121ページは、質の高い栄養管理を推進する観点から、周術期における栄養管理の取組について、評価をどのように考えるのか。
　122ページは褥瘡対策についてということで、入院基本料の加算の簡素化。これは24年に入院基本料に包括されたという経緯を持ちます。
　124ページに評価の変遷があります。
　125ページは現在の要件です。
　126ページは現場で行われている褥瘡発生予防・発生後全身管理のアルゴリズムでございます。
　127ページと128ページが全身管理、薬学的介入の御紹介です。
　129ページが褥瘡対策チームのそれぞれの方の役割の御紹介です。
　130ページが褥瘡対策チームによる回診の実施状況でございます。
　131ページが院内研修です。
　132ページが褥瘡対策で、入院料別の褥瘡対策チームを構成する職員数です。左が医師、看護師ですけれども、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、その他というのも、スケールを変えていますけれども、一定程度参加しているというものです。
　133ページ、褥瘡予防・管理ガイドラインの内容も踏まえ、褥瘡対策チームによる取組に係る評価について、どのように考えるのかということでございます。
　事務局で準備させていただきました資料は以上でございます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。お疲れさまでございます。
　これから、ただいまの説明につきまして御意見をいただきたいのですけれども、回復期についてと入院横断的個別事項について、まとめて御意見をいただきたいと思います。
　最初に城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。今、事務局から大変長い御説明、そして、多くの論点ということですので、できるだけ短くしたいとは思うのですが、しばらくお時間をいただければと思います。よろしくお願いします。
　まず、回復期について、151ページの論点に沿ってコメントいたしたいと思います。
　地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理加算についてなのですが、この地ケア病棟の３つの役割の一部しか担えていない場合の評価の在り方という論点であります。ここで御理解いただきたいのは、まず、地域包括ケア病棟が担うこととされている３つの役割が均等に果たすということを評価したものではないということを御理解していただければと思います。
　おのおのの地域の医療提供体制や病院の特性などによって、どうしても濃淡が生じるということであるわけで、例えば、近隣に在支診とか在支病がある病院においては、在宅患者の受入れ件数が少なくなるのは自然なことであろうと思いますし、また、近隣に急性期病院がない医療機関であれば、自院の急性期病棟での患者さんを治療して、その後、地ケア病棟に転院等させる、在宅復帰につなげる運用となって急性期から入ってくる患者さんのほとんどが自院からの転棟という可能性も出てくるわけです。これらについて、地ケア病棟の活用方法として否定されるべきものではないということであろうと思います。
　ただ、その地域包括ケア病棟の役割は、今、申しましたように急性期機能から回復期、また、在宅患者さんの急変時の受入れ体制の機能等、大変その機能は幅広いものがあるということで、その評価が大変難しいということはしっかり理解しているところでございます。
　続きまして、回復期リハビリテーション病棟入院料についてでございます。まず、この入院料５、６についてですけれども、現行制度では新たに回リハ病棟入院料の届出を行う場合は入院料５または６を届け出ることとされているわけです。すなわち、実績要件を積んでから上の入院料に変更していくという仕組みになっておりますことから、今回の調査結果にかかわらず、新規に届出を行う場合の仕組みの必要性自体は変わらないということであろうと思います。
　その上で入院料５、６の中には、思うように実績数が伸びなくて、上の入院料に移行できないという病棟もあるということが入院分科会で御指摘をされているということでありますが、この回リハ病棟の入院料は、看護配置やリハの専門職の配置、社会福祉士や管理栄養士の配置に加えて、休日のリハビリ提供のほか、実績部分等と、様々な基準を組み合わせて、それぞれの病院の特性やマンパワーなどを考慮して選択できるようになっておりまして、現在の体系は平成30年度改定で見直されたばかりということになっています。
　前回改定では、リハビリ実施指数とか日常生活動作の評価、入院患者の要件等々、見直しは行いましたが、改定直後の新型コロナの感染拡大の影響等も考慮すれば、今回大幅な見直しをするべきではないだろうと思いますし、入院料５、６から上に上がれないという場合は、原因分析をもう少し詳しく見ていただく必要があろうかと思いますし、このデータをもって単に廃止をするという方向性の議論というものは暴論に近いのではないかと思います。
　次に実績要件の評価方法については、病院機能評価の利活用が示されておりますが、まだまだ十分に普及をしているというところまでは言い切れない状況にあろうと思いますことから、性急な要件化ということではなくて、実態に合わせた利活用ということが望ましいのではないかと思います。
　また、心大血管リハの評価につきましては、回リハ病棟で心大血管疾患リハを提供できるようにすることと、現行の疾患別リハで実施されている循環器の医師を配置することなどの実施要件等があるわけですが、心大血管リハが二者択一であるかのような議論になっているわけで、この検討に当たっては両者の違いや必要性について留意する必要があるとは思いますが、いずれにしても患者さんや臨床現場に不具合が生じないような制度設計にすべきであろうと思っております。
　最後の特定機能病院におけるリハビリテーションについてですが、そもそも特定機能病院では、リハビリというのは、リハビリの教育や研究などに尽力いただいていると理解しておりまして、今回示されたデータからは、特定機能病院で回復期リハを行えば、こうなって当然であるというものであろうと思います。
　今回示されたデータからすると、特定機能病院における回復期を含めたリハの実態は、通常の回復期リハ病棟とは大きく異なっておりますので、少し違った評価方法を考えることも検討に値するのではないでしょうか。その際、地域の医療提供体制を壊さないような配慮も必要と考えますので、実態を踏まえつつ検討をしていただければと思います。
　続きまして、横断的個別事項ということで、これも各論点にも沿ってコメントいたします。
　まずは41ページのデータ提出加算の件でございますが、入院分科会の調査結果では届出が困難な理由として、電子カルテシステムが導入されていない、また、診療録の管理体制加算の要件を満たせないといったことが明らかになっておりまして、これらの対応には一定の時間を要するということを考えれば、こうした点については十分な配慮が必要であろうと思います。また、医療情報システムの安全管理については、その必要性は理解するところではありますけれども、現在の実施状況なども踏まえながら、無理のない範囲で、例えば猶予の期間を設けるなど、導入を進めていくべきだろうと考えます。
　サイバーセキュリティは現在問題になりつつありますが、この対応、対策に関しましては、医療機関のシステムや規模などによって大きく異なるということになります。また、電子カルテなどの診療記録や管理にとどまらず、オンライン請求やオンライン資格確認など、いわゆる医療機関全体のシステムに関する課題にもなるわけですので、１つの診療報酬の加算点数で対応できるというものではないと思われますので、この対応に関しては補助金のほうがよいのではないかと考えます。
　次は入退院支援についてでございます。これは地域包括ケアの観点からも、今後、入退院支援を推進していくということには賛同いたしますけれども、現状では入退院部門の設置や専従の人員配置などの要件が理由で届出が困難となっている場合もありますし、要件の検討が必要と考えております。
　その一方で、十分な人員を配置して充実した退院調整を実施している医療機関とか、多くの施設と連携している医療機関については、より充実した評価を行うことも検討に値するのではないかと思っております。
　また、退院困難な要因にヤングケアラーを追加するということはよい取組だろうと考えます。なお、地域連携パスの評価は、平成28年度改定の際に退院支援加算の評価として組み換えられましたけれども、その後、普及があまり進んでいないようですので、ここも患者さんのためにも、もう少し算定がしやすくなるような手直しが必要かなと考えております。
　次は、救急医療管理加算についてです。これは論点に書かれておりますとおり、この加算は、緊急入院が必要な重篤な状態の患者さんに対する医療の評価でございまして、なおかつ、緊急搬送受入れの中心を担う２次救急の医療機関への評価でもございます。また、前回改定で、患者さんの状態を適正に把握するための取組を進めたわけでございますけれども、入院分科会で議論されましたように、例えば、Burn Indexがゼロの患者さんであっても、顔面熱傷とか気道熱傷をした場合はゼロにカウントされてしまうわけですけれども、全身管理が必要になります。
　また、JCSゼロの患者さんであっても、いわゆる非開胸式のマッサージをしている、また、人工呼吸をしているという緊急性の高い処置を行っている場合もあるということを踏まえますと、指標による評価だけではなく、行われている治療も併せながら、緊急入院が必要な状態の患者さんの把握をする方法として、もう少ししっかりとした検討が必要であろうと思います。
　続きまして、治療早期からの回復に向けた取組についてですが、これは診療報酬上の評価の対象外であっても取り組まれている医療機関の存在が明らかになっておりますので、そうした現場の取組が評価されるべきだろうと考えます。ただし、関連職種の特定の治療室への常勤とか専従を求めますと、結局導入できない、導入しづらくなるということが懸念されますので、現場の取組に水を差すようなことがないように、必要に応じて柔軟な対応ができるような配慮をお願いしたいと思います。
　次は栄養管理に関して、病棟と周術期と続きますのでまとめて申し上げますが、これはいずれもその必要性は理解するところですが、きめの細やかな質の高い栄養管理が必要な患者さんに対して、医療機関の管理栄養士さんが柔軟な関与ができるという仕組みを検討すべきであろうと考えております。
　最後でございますが、褥瘡対策についてでありまして、これはガイドラインの内容も踏まえた栄養補給方法の計画をガイドラインなどに基づいて定めていくことはいいことであろうと思います。
　大変長くなり、申し訳ございません。私からは以上です。
○小塩会長
　続きまして、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。サイバーセキュリティ対策について追加させていただきます。
　国のサイバーセキュリティ対策において、医療の分野は金融、電力、通信などと並んで重要インフラの14分野の一つに位置づけられております。したがいまして、医療情報システムの安全管理も含む医療におけるサイバーセキュリティ対策は、重要インフラに対する国の費用負担も含めた総合的な対策を行うべきものと考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。幾つかの論点に関して意見を述べさせていただきます。
　まず、心大血管リハビリテーションに関することでございますが、これは入院分科会でも議論になっておりますけれども、日本リハビリテーション病院施設協会、回復期リハビリテーション病棟協会からの意見を述べさせていただきます。
　まず、心大血管リハビリテーション料に関して、状態が安定している回復期リハビリテーション病棟で行う場合は、循環器内科や心臓血管外科の医師配置ではなく、他の疾患別リハビリテーション病棟と同様に、一定の研修を受けた医師が実施できるようにすべきです。実際、脳血管等のリハビリテーション医療に関しても、脳神経内科医や脳外科医の標榜や配置が求められているわけではないということです。
　２つ目に、回復期リハビリテーション病棟は、脳血管疾患または大腿骨頸部骨折等の患者に対して、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に行うための病棟でございます。心大血管リハビリテーションを実施するのであれば、回復期リハビリテーションを要する状態に、従来の外科手術または肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後または発症後の状態の項に、急性発症した心大血管疾患治療時の安静による廃用症候群を加えるべきであるということです。
　また、廃用症候群リハビリテーション料に関しては、従来の施設基準を変えるべきではなくて、心大血管疾患リハビリテーション料の算定が可能としても、標準的な実施時間である１回１時間、３単位程度は変えず、１日１回までとすべきであるというようなことでございます。
　その根拠として、回復期リハビリテーション病棟に廃用症候群で入院している患者全体の急変死亡率は13.2％であり、循環器疾患による廃用症候群で入院した患者の急変死亡率は8.8％で、これよりも高く、脳血管疾患は8.6％と大きく変わらないということから、この循環器と脳血管領域では特別に安全性が危惧される対象患者ではないというのが根拠であります。
　回復期リハビリテーション病棟のところに、心大血管疾患リハビリテーションを廃用症候群として入れるというのは今後はありかと思いますが、これで済まないようなリハビリが必要な患者さんたちとのすみ分けを整理して、事務局としては何かお考えがあるなら教えていただければと思います。
　入退院支援加算のところでございますが、実際に入退院時支援加算という内容のことを一生懸命、患者さんが入院する前に取り組んでいるところは多うございますが、入退院支援加算が体制的にかなり充実したものでないと取れないのです。この加算がないと入院時支援加算が取れないということになっておりますので、ここのところはこの制度を進めていく上でも、もう少し内容を変えていったほうがいいのではなかろうかと思います。
　病棟における栄養管理に関する課題ですが、ここは疾患ごとの特徴を捉えた栄養評価と患者との信頼関係を構築するためにも、管理栄養士の病棟配置とチーム医療の一員としての評価が必要だろうと思います。周術期における栄養管理に関わる課題及び論点にあります外来からの栄養管理、特に低栄養やフレイルに対してチーム医療の評価があると、周術期における栄養管理がさらに推進されると考えます。
　最後に褥瘡でございますけれども、急性期の病院はある程度整備された環境があると考えますが、施設によっては専門性に特化した褥瘡回診や褥瘡対策チームの設置が困難であることが予測されます。しかしながら、褥瘡発生リスクのある高齢者を受け入れている病院では今後どんどん整備していく必要があり、これが重視されると考えます。
　施設によっては褥瘡対策の知識に特化した、皮膚・排泄ケア認定看護師や創傷管理分野の特定行為を履修してきた看護師さんたちが在籍するところが多うございますので、地域の施設と連携して褥瘡対策に貢献していくことも今後の課題と考えます。
　褥瘡の中には、いわゆる自重関連褥瘡という、いわゆる褥瘡というものと、医療関連機器や圧迫創傷、MDRPUといったものがございます。これに関しては、臨床工学技士が関与する医療機器が多くを占めておりますので、専門的知識を有する職種のチームへの参画が非常に重要であると考えます。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
　ありがとうございます。私からは２点、入院横断的個別事項の中から発言をさせていただきます。
　１点目は、入院医療の周術期における栄養管理のところです。119コマ目にあるように、術前管理を行った患者の経口栄養剤のアドヒアランスですが、提供した量の半分以下しか摂取できていないという患者さんの割合が示されています。
　こちらに関しては、実際に現場の病棟薬剤師の取組についての紹介になりますが、経口栄養剤を目の前に直接お出しをして、それらの開封方法であったり味の好みなどを患者さんに確認しながら対応していたり、それらの情報を、患者さんが退院後も継続して療養が受けられるように、患者さんの家族であったり介護関係者等に適切に情報を提供するなど、アドヒアランスの向上の取組を行っております。これらの取組は引き続き推進してまいりたいと考えています。
　２点目に褥瘡対策であります。こちらについては、資料の127コマ目と128コマ目にあるように、褥瘡予防管理ガイドラインでは多くの薬学的介入が必要とされています。褥瘡対策チームにおける薬剤師の役割は、褥瘡の薬物療法として創面の水分含有量をチェックしながら、それに合った外用薬やドレッシング剤の提案などをしており、褥瘡の早期治癒に貢献していると思っております。薬剤師も加わった褥瘡対策チームによる取組に関わる評価も御検討いただければと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　私は入院の、特に地域包括ケア病棟を中心に、少しお時間をいただいてお話をさせていただこうと思います。
　まず、22ページにありますように、地域包括ケア病床は近年急速に病床数が増えて、今や回復期リハビリテーション病棟を超した９万床以上の病床数になっているということで、本来は回復期を中心にした地域包括ケア病床を一定数増やしたいということについては、大分目的がかなってきているのかなと思います。
　その意味で、当初、地域包括ケア病床はどういう病床を狙ったかというと、当然ながら３つの機能ということでありましたが、地域包括ケア推進のために、入院機能も含めた地域に密着した医療機能を担ってほしいということと、もう一方は、ちょっと苦しんでいた７対１からも、場合によっては、こういう機能になっていくために病床を７対１から下りてきていただくということも狙ったのではないかと思います。
　そういう意味で、７対１病棟から地域包括ケア病棟に入ってきた数も入っているということになると、それをよしとすればいいのではないかという点もあるかと思います。
　その上で、36ページにありますように、この基準にのっとって、各地域包括ケア病床がそれぞれ入棟別、さらに病床種別に今回テーマを絞っていろいろなデータを出していただきましたけれども、あくまでも36ページにありましたように、施設基準をきちんと満たした上で９万床の病床が運営していることも事実かと思います。
　そういうことを踏まえて61ページの入棟別の分析を見ますと、当然ながらその基準を満たした中でも、自院の一般病床から８割以上の病棟、一部は100％というところもあります。一方で、８割以上が自宅からの入棟を入れているところもあるという、あくまでも施設基準を満たした中でのものだということで、この表だけ見ると、これがいかがなものかとか、けしからんとか、私はそういうものでは決してないと思っています。
　ただ、いろいろなところから、大病院からも地域からも集まってきた、あるいは、一般からも療養からも入ってきた地域包括ケア病床９万床余りをこれから今後どう育てていくかということに関して、どうしたらいいかという知恵を出していただくための資料として私は読ませていただきました。ですから、ぜひ、前向きな方向性を出していただけるといいのかと思います。
　そういう意味で少し分析をしていきますと、入棟元の違いから見ると、自院から８割以上のところは少し安定している人が多いねとか、そういうことが出ていますけれども、これは大した差ではないのです。その３つの機能をこれからバランスよく満たしていただく地域包括ケアに育っていくためにはどうしたらいいかという観点であれば、逆に施設基準の中で、今のところ在宅からの患者はゼロでもいいという基準がありますから、ここをゆっくりとした形で少しずつ条件化していく、あるいはインセンティブを少しずつつけていくというといったことで、本来ある地域包括ケア病床にゆっくりと収れんしていくといった立てつけがこれから求められるのではないかという気がしています。これが１点です。
　その次に病床種別ごと、一般から来た地域包括ケアと療養から来た地域包括ケアです。まず、３ページを御覧ください。本来、地域包括ケア病床というのは、ここにありますように、初めて医療法上の一般病床と療養病床のどちらから来てもいいということを大胆に打ち出したわけです。この一般と療養というのは医療法上の違いですけれども、当然立てつけも違っていて、医師の配置基準は当然一般のほうが多いです。
　一方で、今日は資料にはお示しされておりませんが、療養に関しては４対１以上の介護士等の配置基準もあるのです。ですから、そういう意味では４対１以上の看護師の配置基準と介護士の配置基準がありますから、２対１の介護体制ができているのが療養病床ということも、そういうインセンティブも逆にあって、その違いがあっても地域包括ケアに来ているところがあるのだということを、その違いを今更浮き出して、違いがあるからあなたは駄目ですねと言ってしまうのはいかがなものかという気がしています。
　そういう目線で67ページからの資料を見ていただきますと、年齢分布はそれほど違わないのです。若干高い年齢が療養に多いかもしれません。28、29は、そんなに変わらないのです。71ページは若干療養のほうが平均在院数が長いのです。
　次のページも救急実習の有無で見ていますが、これは病床全てと言っていますけれども、療養病床だけで見ているわけで、病院全体を見て救急体制をとっているかとっていないかということを調べたもので、病棟ごとの機能を見ているわけではなく、病院全体の機能を見ているのです。
　どうもこの資料が病院全体を見た機能の種別と病棟だけを見た種別で、あくまでも今回は病棟の種別を見ていくべきであって、救急実施をしていても、その救急実施の救急患者は恐らく一般病床に全部行って、それから地域包括ケアに下りてくる、こういう流れもあるのではないかということが読み取れるのではないかと思います。ですから、これをもって救急をやっていないということでは決していないのだということを知っておいていただきたいと思います。
　73ページ以降もそうです。医師の配置で高い低いがありますので、医師の診察が多い少ないは多少ありますけれども、一方で75ページを見ていただきますと、一般と療養、自宅と一般とそれぞれ見ていますが、重症度、医療・看護必要度はそれほど差がないのです。
　もう一回70ページに戻っていただきますと、退棟先を見ていただくと、一般からも療養からも自宅等に行っているのは50％強というところで、ほとんど差がないのです。死亡退院が10％、５％で多少差がありますけれども、いわゆるアウトカム評価です。ストラクチャー評価をこれから再び先祖返りしてやるのではなく、アウトカム評価ということで考えれば、重症度が同じ方が、しかもアウトカムをきちんと在宅に半分以上返しているという機能を、療養から来ても一般から来てもきちんとやっていますね、汗をかいていますねということで、ここに対しては決して差をつけるべきではないと思っています。そういった目線で、ぜひこの資料を読み取っていただけるとありがたいかと思っています。
　最後になりますけれども、例えば、大企業の合併でも、都市銀行の合併でも、もともとの出身の都市銀行それぞれの性質がありますから、合併すると最初のうちはどうしても元の企業の風土とか企業の得意分野が多少違います。しかし、だんだん収れんして、それぞれの特徴を生かしながら大きなものになっていく。
　地域包括ケア病床も、一般と療養との違い、あるいは大病院からと中小病院からの違い、いろいろな違いがそれこそ地域包括ケア病床として集まっていて、これからしっかり３機能を満たすものに育てるのだということで、これから前向きな議論で、前向きなインセンティブをつけていくといったことで、この資料を見ていただけるといいかと思っていますので、私の個人的な考え方かもしれませんけれども、ぜひそういう目で見ていただけるとありがたいと思います。
　もう一点だけ。データ提出加算については、療養とかでももう６割近くなっているので、これは質問なのですけれども、今後のデータ提出加算は一定程度、それぞれの機能がかなり満たしてきますので、この利活用を中医協等で利用できるところがあるのか、あるいは、そういう見込みがあるか、見込みがあるとすればどういうところで使えるのか、その辺がもしお分かりになったら教えていただければという質問が１点です。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。御質問についての回答は、また後でまとめてお願いしたいと思います。
　佐保委員、お願いします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　私からは回復期について１点、個別事項について３点述べたいと思います。
　地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について求められている３つの役割をきちんと担えているところと、役割の一部しか担えていないところの評価にメリハリをつけてもよいのではないかと考えております。
　それから、入退院支援加算についてです。ヤングケアラーの早期発見、適切な支援は大切であると考えます。一方で、支援に必要な職員数が十分確保できないことは課題であり、今後の全体的な人材不足を考えれば、単に評価を見直すことだけでは解決できないこともあろうかと考えます。
　様々な社会資源の活用、連携が必要であり、該当者への支援に当たっては、該当者が安心できるよう、丁寧な支援が重要であると考えます。
　緊急医療管理加算については、判断基準を明確にしたほうが、医療機関で判断に迷うことがないのではないかと考えています。
　病棟における栄養管理と周産期における栄養管理について、共通して栄養管理が大切だということは理解できますが、管理栄養士の人材、数そのものが不足しているのではないかと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。
　地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について、先ほどの佐保委員と少し重なる内容もあると思いますが、コメントさせていただきます。
　今回の入院分科会からの指摘がありましたとおり、地域包括ケア病棟については３つの役割のバランスが様々になっておりました。自院の一般病棟からの転棟が大多数を占める医療機関、あるいは、他の医療機関や自宅等からの入棟が多数を占める医療機関があるといった実態が明らかになったわけであります。
　62ページから63ページにおいて、「自院の一般病棟からの転棟が８割以上の医療機関」と、「自宅等からの入棟が８割以上の医療機関」において、患者の状態、あるいは医師の診察の頻度に差があることも示されているわけであります。これらを踏まえれば、地域包括ケア病棟に求められる３つの役割をどこまで担えているのかといった視点で、評価を見直してメリハリｆをつけるということがあり得るのではないかと考えております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございます。私も何点か論点に沿って、意見を述べさせていただきます。
　まず、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料につきましては佐保委員、眞田委員と同じような意見でございますが、入院分科会からの御指摘のとおり、役割の一部しか担えていない場合など、機能の差を踏まえた評価の在り方を検討すべきであると考えております。特に一般病棟からの転棟患者につきましては、自宅とその他からの入院患者と比較しますと、相対的に安定している状態の患者が多い等のデータを踏まえして、対応を検討していくべきであると考えております。
　続きまして、回復期リハビリテーション病棟入院料の論点につきましては、長期間入院料５及び６にとどまっているところ、つまり、実績要件が長期間満たせていないところにつきましては、上限年数を設けるといった対応を検討してはどうかと考えております。
　特定機能病院におけるリハビリテーションの論点につきましては、特定機能病院の実績が高いことには敬意を表しますが、特定機能病院で回リハ病棟入院料の届出がなされているのは一部の病院のみであるため、このデータのみで特定機能病院のリハビリテーションについて特別に扱うということには違和感がございます。
　続いて、診療録管理体制加算の論点につきまして、実際に実施されている対策等を踏まえまして、ガイドラインに準拠した体制の要件をさらに具体化することを検討すべきであると考えております。
　入退院支援の論点につきまして、加算１については加算２や届出なしと比較して、平均在院日数が短いという実績が出ている一方で、加算２につきましては、病棟種別によっては届出なしよりも平均在院日数が長くなっている場合があるというデータを踏まえまして、評価のメリハリを強化すべきであると考えます。また、ヤングケアラーへの支援の追加につきましては、佐保委員と同様の意見でございまして、賛同いたします。
　緊急医療管理加算の論点につきまして、前回の改定におきまして加算２で算定された患者の実態を把握するための分析を進め、算定要件を明確化すべきであるという意見を支払い側から述べさせていただいております。
　資料の75ページに、加算２の「コ．その他の重症な状態」の患者の内訳につきまして、入院時に多く見られた状態を挙げていただいておりますが、過去の資料の数値と照らし合わせますと、例示されている件数を足し合わせても、コで算定されている件数の半分に満たない件数となっております。
　以上を踏まえますと、加算２の実態についてはまだ把握し切れていない部分もあるのではないかと思っておりますが、前回改定での指摘を受けて分析していただいた結果と認識しておりますので、現時点で活用可能なデータ分析を基に、患者の状態を適正に評価すべく、算定基準の明確化を検討していくべきであると考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　まず、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料についてコメントさせていただきます。
　ほかの支払側委員の方も言及されておりますけれども、ここで求められております３つの役割を果たしていない医療機関があるのであれば、その評価にメリハリをつけるということに関しては同意見でございます。
　先ほど、特に診療側から、地域によって求められる役割は違うのだといった御意見がございましたけれども、それは当然あり得るべき話だとは思いますが、その３つの役割を均等に果たしなさい、あるいはバランスが悪いから駄目であるということを申し上げているのではなくて、資料にもいろいろとありますけれども、患者の状態であるとか医療資源の投入量に違いがあるのであれば、それを十分に勘案した評価があってしかるべきであるという意見を述べさせていただきます。
　続きまして、回復期リハビリテーション病棟入院料でございますけれども、先ほどから出ております入院料５と６でなかなか実績が上がらないところにつきまして、届出から一定の期間に算定を制限するとか、点数そのものの妥当性であるとか、そうしたものの議論を今後もっと深めるべきであると考えます。
　また、入院料１、３、５のリハビリ実績指数が95コマ目で提示されておりますけれども、これを見る限りでは実績が大分上がってきているということと、当初定めた基準値よりも高い数値に来ているものも見えておりますので、そうしたもので、基準値の引き上げ、見直しというのも可能ではないかと考えております。
　また、実績指数が算定されていない入院料２、４、６についても、算定要件上は対応が必要ではないかと考えます。
　続きまして、横断的事項でございますが、まず、長島委員からも言及がございましたが、こうしたデータのやり取りや管理、情報提供の評価等もしている中で、サイバーセキュリティに関する対策はしっかりやっていただくということを明確化していただきたいと思いますし、これに関して補助金という言及もございましたが、それはぜひ考えていただきたいと思います。
　あと、入退院支援ですけれども、ヤングケアラーに関してございましたが、対応の必要性は十分に理解しております。ただ、非常に幅広い範囲のケアが必要かと思いますので、診療報酬以外の取組も総合的に見せていただいて検討したいと思います。
　救急医療管理加算でございますけれども、先ほどから何人かの委員も言及されておりますが、今回、指標の導入によって、JCSであるとかBurn Indexがゼロの患者がいるとか、こうした処置がされているという実態が見えてまいりましたので、そうした指標と実際に実施されている治療がうまく組み合わされた基準を検討していただいて、算定の適正化に結びつけるべきであろうと考えております。
　先ほど安藤委員からも言及がございましたが、加算２についてどうした状態であったかというのが、75コマ目に参考としてリストが示されておりますけれども、そうしたものも十分に勘案しながら、そういった状態を明確化して、将来的には２ではなくて、廃止して１を目指すべきではないかというのは考えております。
　その他、横断的事項が多数ございますけれども、医療の質を高めるという観点から、算定要件の在り方を検討するべきであるということで総括させていただきます。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　ありがとうございます。
　私からはヤングケアラーの早期発見というところで、やっとヤングケアラーに非常に注目してもらえるようになったというのは非常にいいことだと思います。古くは、私も被害者の一人ですけれども、サリドマイド薬害被害で上肢に障害を負ったお姉さんが生理を迎える頃に、自分でできないので、弟さんが学校でお手伝いを人知れずにやっていたということがありました。そういうことは予想できる話であって、大人が先回りしてきちんとケアすべきことなのです。それをできていなかったというのは大人の側に問題があります。これからはそういうことが少しでも少なくなるように対策をしていくことが必要だと思います。
　この入退院時の加算ということで、もう既にやっていることではありますけれども、ただ、これは人材が確保できないから実施できていないということが実態としてあるわけです。これはヤングケアラーの早期発見で、それをケアするということで加算が実現できたとしても、同じような理由で実施できないということになっては意味のない話なので、病院関係者、医療関係者が患者の支援自体が重要だということで、必ず専従の職員をつけることを推進していくということを業界で一丸となってやっていってほしいと思います。
　ただ、そういう人材確保をして、そういう体制ができたとしても、そこから地域の専門家にどうつなげていって、そこからまたさらにどういう支援がヤングケアラーの人たちにできるのかということが重要なので、これは国で考えることが大事だと思います。それらも含めて、きちんとサービスを提供できるような状態を考えながら進めていっていただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見はございますでしょうか。よろしいですか。
　それでは、御質問も幾つかいただいておりますので、事務局からまとめてコメントをいただきます。
○井内医療課長
　明確に２ついただいたかと思っております。
　１つは、心大血管リハのニーズが多くなってくる。また、そのやり方等についても様々な意見がある中でどうしていくのかということでございます。入院分科会でもお話をいただいておりますし、本日もいろいろ御議論いただいたと思っておりますので、そのときに事務局の考えはあるのかということでございましたが、現時点では特にこれというのはありませんので、本日いただいた御意見も踏まえまして、どのような方法がいいのかというのはまた考えさせていただいて、中医協の場で御議論いただければと思っております。
　また、池端先生からは、データ提出加算で出てきたデータの利活用のお話をいただいたと思っております。このデータについては、当然、中医協の中での議論に資する分析を行うというのには活用できますので、我々といたしましても、今までもそういったデータを使って提供させていただいているつもりでございます。また、今後、委員の先生方からもこういった分析をして、こういったことの方向性を考えるべきではないかという御示唆をいただけましたら、事務局のほうでもそういったことができるかどうかということを、我々の能力の範囲内で考えさせていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。ほかには御意見ございますでしょうか。よろしいですか。
　それでは、特にほかには御意見がないようですので、本件に係る質疑はこの辺りといたします。今後、事務局におかれましては、本日いただいた委員の方々からの御意見を踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
　本日の議題は以上です。次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　本日の総会はこれにて閉会といたします。長時間どうもありがとうございました。