2021年10月22日　中央社会保険医療協議会　総会　第492回議事録

 
○小塩会長
それでは、ただいまより、第492回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、末松委員、秋山委員、田村専門委員が御欠席です。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
最初に「個別事項（その２）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料に従いまして説明をさせていただきます。
中医協資料総－１「個別事項（その２）がん・疾病対策について」でございます。
２ページ目でございます。
本日、事務局でまとめました資料の構成といたしましては、１つ目ががん対策に係る評価、２つ目が難病対策に係る評価、３つ目がアレルギー疾患対策に係る評価でございます。がん対策に関しましては、外来化学療法、栄養食事指導、がんゲノムプロファイリング検査、放射線内用療法の４点を挙げさせていただいております。
それでは、具体的な説明をさせていただきます。
まず、がん対策に係る評価の外来化学療法についてでございます。
３ページ目からでございます。外来化学療法の流れということで、外来化学療法については、多職種が協同して外来における化学療法を実施している。左から診察で、右のほうが自宅で、外来というところを中心にいろいろな職種の方がそれぞれのパートを持ってやっているというものでございます。
４ページ目でございます。仕事を持ちながら悪性新生物で通院している者ということで、上のほうが平成22年の国民生活基礎調査を基にした特別集計、下のほうが平成31年のものでございます。見ますと、仕事を持ちながら通院をしているという方が増加傾向ということでございます。
５ページ目に行きますと、入院日数の短縮化と通院治療へのシフトということで、左のほうが在院日数の推移ということで、悪性新生物（がん）の退院患者における平均在院日数が短くなってきている。一方、右側が悪性新生物の入院患者、外来患者数の推移ということで、外来患者数が増加してきているという傾向でございます。
６ページになります。第３期がん対策推進基本計画の中で、現状と課題というところで、薬物療法を外来で受ける患者が増加している。拠点病院の薬物療法部門では、薬物療法に関する十分な説明や、支持療法をはじめとした副作用対策、新規薬剤への対応等の負担が増大している。
取り組むべき施策として、外来薬物療法に関する多職種による院内横断的な検討の場を設けること。一番下になりますが、専門的な医師や薬剤師、看護師、がん相談支援センターの相談員の人材育成、適正配置に努める。それらの専門職等が連携し、患者に適切な説明を行うための体制整備を行うとなっております。
７ページ目、外来化学療法に必要な体制についてでございます。左側が要件、右側がそれぞれの役割ということでまとめさせていただいております。
その下、８ページでございます。外来化学療法に係る副作用ということで、新規薬剤の開発もあり多岐に渡り、副反応、副作用の発症時期が異なっているという説明でございます。
右上のほうを見ていただきますと、自分で分かる副作用、検査で分かる副作用があるという中で、それぞれいろいろな急性悪心や嘔吐、アレルギー反応等が早く出ますけれども、例えば右のほう、手足のしびれや耳鳴り、脱毛というのはかなり時期がたってから出てくるというように、作用機序の関係で発症時期が多岐にわたるということでございます。
さらに９ページでございますが、外来化学療法の１月当たりの投与回数ということで、縦軸が月当たりの外来受診回数１回から10回というところで、そのうち月当たり外来化学療法の投与回数は何回しているかということで、１回から総計10というところまであるということで、かなり多様化した受診が行われているという状況でございます。
10ページになります。外来化学療法加算の算定要件と算定状況でございます。外来化学療法に関しましては、ここにあります外来化学療法加算１、２というものがございます。１のほうが施設基準のところにありますようにかなり体制をしっかりするという形になっております。一番下に届出医療機関数、算定回数がございます。１のほうの算定回数につきましては伸びてきているという状況でございます。
11ページで外来化学療法に関するその他の加算の御説明をさせていただいております。
12ページで外来化学療法の評価のイメージというところでございます。最初の３ページの中に、診療報酬でどういった形で評価されているのかというものを追記させていただいております。赤のところにありますが、左のほうから副作用の発現等に係る医師による一連の治療管理や指示、右側のホットライン等の、帰宅後も速やかに対応できる体制の整備といった相談のところが診療報酬では少し手薄になっているかなというような形でございます。
13ページ、論点のところでございますが、患者が望む治療の場で抗がん剤治療を実施できる環境を整えるに当たり、安心・安全な外来化学療法を推進していく観点から、外来化学療法加算等の評価についてどのように考えるかというところでございます。
14ページ以降が栄養食事指導についてでございます。
15ページでございます。外来化学療法実施時の栄養指導等の例を挙げさせていただいております。抗がん剤の副作用がかなり多岐にわたるということですが、これに伴いまして、栄養管理・指導のポイントも多岐にわたるというものでございます。
左上の棒グラフが外来化学療法における栄養相談ということで、左の食欲不振等が多いということではありますが、かなりいろいろな訴えがあるということでございます。
16ページが、がん病態栄養専門管理栄養士というものが現在認定される制度となっているという御紹介でございます。
17ページが、今、御説明させていただいたがん病態栄養専門管理栄養士の配置がそれぞれいわゆる退院時の食事摂取割合の改善、体重の減少割合、入院日数を延長しないというようなことに有意な影響があるというような論文がまとまっているというものでございます。
18ページ目が、個々の食事指導料が診療報酬上どのような形で評価されているかという一覧でございます。
19ページ、そのうち一番大きなものの中で外来栄養食事指導料というものがあります。令和２年に一定の変更改正をさせていただいているというものでございます。
20ページは、栄養食事指導料に係る主な変遷ということで点数等の変遷の御紹介をさせていただいております。
21ページは栄養食事指導料の算定回数ということで、ここも紹介をさせていただいております。
22ページが外来栄養食事指導料の概要ということで、一番大きなもの、外来栄養食事指導料１、２というものがあるということでございます。この１の中でございますけれども、月２回以上の指導を実施するというのが要件になっているというものでございます。下の棒グラフがその算定回数の推移でございます。
23ページを見ていただきますと、外来栄養食事指導料のところで、外来栄養食事指導料の注２、先ほど月２回と言っておりましたが、月２回の指導ができないため算定できない場合というのが生じているというものでございます。これは外来をどのようにやっていくかということで、それぞれ計画に沿ってやっていく中で、どうしてもその計画の中で２回できないことがあるということの御紹介でございます。
24ページでございますが、論点といたしまして、がん患者に対する専門的な知識を有した管理栄養士の栄養指導の効果を踏まえ、評価の在り方をどのように考えるかというものでございます。
25ページ以降ががんゲノムプロファイリング検査についてでございます。
26ページ、がんゲノム医療の提供体制ということで、平成31年４月時点、令和３年２月現在ということで挙げさせていただいております。中核拠点が11か所から12か所、昼間にありますがんゲノム医療拠点病院が33か所新たにできている。連携病院というのも156から161。今回の遺伝子パネル検査というのは、中段以上のところでできるという形。がんゲノム医療の提供体制というのはオールジャパンで充実してきているという御説明でございます。
27ページでございますが、がんゲノムプロファイリング検査の行程ということで、医療機関が患者に説明をし、検体を検査会社に送付という流れで、左から右になっております。検査会社が検査のレポートを返し、エキスパートオピニオン、医療機関のエキスパートパネルのほうで十分に精査をした上で患者への説明、治療が行われているというものでございます。診療報酬上の評価としては、最初の検体提出時に8,000点、結果をきちんと説明するときに４万8000点という形になっております。最初から患者の説明までが１月半程度かかるというのが通常のようでございます。
28ページがこの実施件数ということで、右肩上がりというかニーズに応えているという状況でございます。
29ページががんゲノムプロファイリング検査の算定不可症例数でございます。これにつきましては、前段の検体提出のところは取れるけれども、結果説明時のところで患者の予期せぬ死亡、病態の変化等によって算定不能になっているものが一定数存在しているということでございます。
30ページでございます。論点といたしましては、がんゲノムプロファイリング検査を適切に推進していく観点から、現在のがんゲノムプロファイリング検査の評価の在り方についてどのように考えるかというものでございます。
31ページ以降、放射線内用療法についてでございます。
32ページでございますが、放射線治療室で行われる治療、放射線内用療法といたしまして、主に前立腺がん等で行われている密封小線源治療と甲状腺がん等で行われているRI内用療法というものがございますという御説明でございます。
33ページで、RI内用療法のほうを取り上げております。RI内用療法を受けている患者を入院させる病室の構造の基準というのが、放射性同位元素により汚染されるおそれがあるということで、密封小線源治療を受けている患者のみを入院させる病室に係る構造設備の基準に比べて、出入口付近に汚染の検査に必要な放射線測定器を設置する等の厳格な基準が設けられているという形でございます。
34ページのほうは、密封小線源治療を実施する病室の一例でございます。
35ページがRI内用療法を実施する病室の一例ということで、先ほどありましたように、治療後一定期間のクールダウンが必要とされて、こちらのほうがより充実した設備が必要となっております。
このRI内用療法についてということで、36ページでございますが、入院・外来治療をあわせた、ヨウ素I-131を用いた治療数というのは大きく伸びてきているというもの。
37ページ、甲状腺腫瘍に対するRI内用療法についても、補助療法という形になってニーズが高まっているというものでございます。
38ページが提供体制ということで、これからというところもございますが、徐々に充実してきているという御説明でございます。
39ページ、こういった治療室の加算ということで、放射線治療病室管理加算というものがあるという御説明でございます。ここに関しましては、先ほどの密封小線源、RI内用療法いずれも同じ2,500点となっております。
40ページでございます。診療用放射線照射器具及び診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室に係る構造設備の施設基準の相違点、内用療法の需要の増加等を踏まえ、放射線治療室管理加算による評価の在り方についてどのように考えるかというものでございます。
41ページからが難病対策になります。
42ページ、難病の医療提供体制のイメージということで、真ん中に拠点病院というものがございますが、左下の小児科の診療所、医療機関と連携をする。こういったところを中心に、左の難病対策地域協議会や右の療養生活環境支援、就労・両立支援等も連携をして診ているというものでございます。真ん中の下のほうに患者から一般病院・診療所（かかりつけ医）との連携というのも紹介させていただいております。こういった体制でやっているというものでございます。
43ページでございますが、難病の医療提供体制の構築の経緯ということで、平成27年に難病法が施行され、それ以降、基本方針が決められたりということで、一番下になりますが、平成30年４月から国において難病医療支援ネットワークの整備・推進が始められ、充実してきているというものでございます。
44ページ、45ページ、46ページが、今お話しさせていただきました経緯の中でどういったものが取りまとめられてきたかの御紹介でございます。
47ページでございますが、難病診療連携拠点病院を含めた医療機関の連携ということで、拠点病院が44自治体79医療機関で、右側の分野別の拠点病院が23自治体61医療機関ということで、これにつきましては整備が進んできて、連携がより重要になってきているという状況でございます。
48ページがてんかんの医療提供体制となります。これにつきましては、平成26年に厚生労働省の告示ということで、「良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」というものが取りまとめられまして、この一番下になります。専門的な診療を行うことができる体制を整備し、てんかんの診療ネットワークを整備するということになっております。
49ページになりますが、てんかん地域診療連携体制整備事業ということで、ネットワークの強化ということで全国で均一なてんかん診療を行える体制の整備が今急ピッチで進められているところでございます。
50ページでその事業の内容を御紹介させていただいております。
51ページが現在のてんかん支援拠点病院のマップになりますが、てんかん全国支援センターが１か所ということで、てんかん支援拠点病院が今全国に23か所整備されてきたところでございます。これは将来的に各都道府県に１つということで整備を進めていく段取りと聞いております。
52ページはてんかんの医療連携体制ということで、てんかんの全国支援センターと先ほどの拠点病院及び一般のサービスということで、そういったところでの連携の仕方が示されております。
53ページになります。かかりつけ医と他の医療機関との連携強化のところで、令和２年の改定ということですが、新しく診療情報提供料（Ⅲ）というものができているところでございます。
54ページが医療機関間の連携の具体例でございます。これにつきましては、基本的には難病、てんかん両方を指しているということでございますが、まず診療情報提供料（Ⅰ）というものが算定可能。これは先日もお話しさせていただきましたが、専門機関からのいわゆる情報提供というので取れないケースがあるというものでございます。
55ページ、56ページはそれぞれ難病及びてんかんの場合ということで、どういった状況になっているかということで、一部取れない状況が出てきている。いわゆる専門の機関から情報が戻ってくるところで一部取れないところがあるというようなものになっております。
57ページで、論点といたしまして、難病等の医療提供体制について、これまでの診療報酬での対応を踏まえ、医療機関間の連携に係る評価の在り方をどのように考えるかということになっております。
58ページからがアレルギー疾患対策に係る評価のところでございます。
59ページ、「アレルギー疾患対策の推進に関する基本的な指針」というものをまとめさせていただいております。左側にあります二の１、「アレルギー疾患を有する児童が適切な学校教育を受けられるよう助言・指導」というのが、この基本的な指針の中で明記されているというところでございます。
60ページは児童生徒のアレルギー疾患有病率の御紹介でございます。かなり多くのアレルギー疾患を有している方がおられるということになっています。
61ページ、学校におけるアレルギー疾患対応の取組ということで、ガイドラインを活用した取組が進められているということで、このガイドラインの中で、いわゆる情報の把握・共有ということで学校生活管理指導表（医師の診断）の活用の徹底が挙げられているというものでございます。
62ページになります。アレルギー疾患の正確な情報の把握・共有のため、学校生活管理指導表が以下の流れで活用されているということで、これが医療機関から学校へいって情報の共有がされているというものでございます。
63ページ、64ページが学校生活管理指導表の具体例でございます。63ページの上のほうにありますけれども、これについては医師が作成するものとなっております。
65ページでございます。アレルギー疾患を有する児童生徒の管理に対する取組ということで調査がされて、その結果でございますが、学校における配慮や管理が必要なアレルギー疾患を有する児童生徒はいますかに９割が「はい」ということで、さらに、管理を行うに当たり、先ほどの学校生活管理指導表を活用していますかに「はい」が94.1％となっております。
次は66ページ、今度は保育所におけるアレルギー疾患対応の取組ということで、保育所におけるものにつきましてもガイドラインがあり、生活管理指導表は医師・保護者・保育所の重要なコミュニケーションツールとして利用されているという現状でございます。
67ページは医師が記入した厚生労働省作成の生活管理指導表の使用状況でございます。
68ページは食物アレルギー児が在籍する施設数及び学校生活管理指導表の提出状況を挙げさせていただいております。
69ページは保育所内のアレルギー対策におけるかかりつけ医の役割を示させていただいております。
70ページ、診療情報提供料（Ⅰ）ということで、例えば７は義務教育諸学校に提供する場合でありますが、これは障害児である患者についてということになっておりますので、今まで御説明させていただいたものについては対象になっていないということでございます。
71ページが医療的ケア児に関わる主治医と学校医との連携ということで、令和２年に行われた診療情報提供料（Ⅰ）の見直しのところでございます。
72ページ、論点のところですが、アレルギー疾患を有する児童等に対する取組を適切に推進する観点から、アレルギー疾患生活管理指導表を用いた主治医から学校医等への情報提供に係る評価の在り方をどのように考えるかとさせていただいております。
事務局で準備させていただきました資料は以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明も踏まえまして、何か御意見、御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
今回もおのおのの論点に従いましてコメントをさせていただきたいと思います。
まずは13ページの外来化学療法についてですが、安心・安全な外来化学療法を推進する観点から、副作用の発現にかかる管理や緊急時の相談対応等について体制整備に万全を期す必要があるという今回の問題意識でございますが、そのための評価をしていく方向でよいと考えております。
また、仕事をしながら通院している患者さんが増えている実態から、化学療法、投与日以外での受診日においてICTを活用した診療を可能とし、受診方法の選択肢を増やすことも必要ではないかと考えます。
さらに、抗がん剤治療薬の副作用等に関わる勉強会や研修会に参加することで、化学療法の担当者以外の医療従事者の知識、理解が深まることから、資質向上につながるものと考えております。
なお、がん診療における多職種連携の観点について、必要に応じて後ほど専門委員の御意見も伺っていただければと存じます。
続いて、24ページの栄養食事指導についてですが、疾病の治療におきまして食事指導が非常に重要であるということは言うまでもございません。
19ページに外来栄養食事指導料の算定要件注２があります。月２回以上の指導をした場合に限り２回目に算定する。ただし、外来化学療法加算を算定した日と同一日であるということという規定は、レジメンで来院日が決められることにより、月２回の算定が不可能となるパターンがありますし、また、月途中で不幸にも亡くなられるという場合もございます。化学療法の副作用として、食欲不振や悪心、味覚障害、口内炎、消化管症状などの発生頻度が高く、副作用のため、栄養障害に陥ると骨髄抑制などの有害事象の発生につながります。化学療法を継続し、治療を続行するために状態を維持することが必要でありまして、患者さんの精神的なバックアップにもつながると考えます。栄養状態の適切なアセスメントと栄養、代謝、病態に応じた栄養管理が重要になることを考えますと、専門知識を持った管理栄養士の介入について、月２回の指導要件と合わせて整理をするとよいのではないでしょうか。
また、緩和ケア病棟では、診療報酬としては入院料に包括されていますが、リハビリを実施しているところもございまして、亡くなられるまでの質の高いリハビリも大変重要であるということは指摘しておきたいと思います。
続いて、30ページのがんゲノムプロファイリング検査でございます。検体提出時と結果説明時にそれぞれ診療報酬の8,000点と４万8000点を算定する構造になっていますが、検体提出後から結果判明までの１月半の間に予期せぬ死亡があった場合、検査費用の大半を占める４万8000点が算定できない事例が一定数あるということでございます。医療機関は、要件となっている精度管理やエキスパートパネルを実施するために、結果的に費用が持ち出しとなっておりますことから、きちんとした結果説明等が実施される体制が確保されている場合に医療機関が赤字とならない対応が必要であることは言うまでもないと思います。
次は40ページの放射線内用療法についてでございます。本日提出された資料から、治療後の対応が異なる密封小線源治療とRI内用療法が一本の点数算定となっている矛盾が指摘されておりますことから、おのおのに合った加算に改変すべきことは明らかであろうと考えております。
続きまして、57ページの難病対策等でございますが、日常診療、医学管理を行う医療機関では、難病等の診断治療において、専門的な医療機関や難病診療の連携拠点病院、難病診療分野別拠点病院等との連携が重要となります。この際、診療情報提供料（Ⅰ）により紹介を行って要件を満たした場合には、紹介先の医療機関において診療情報提供料（Ⅲ）が算定できるということになりましたが、難病に対する指導内容や今後の治療方針について専門的な医療機関から情報提供をするに当たり、かかりつけ医機能に係る届出の有無によって診療情報提供料（Ⅲ）の算定ができたりできなかったりするということは不合理でありますので、一昨日の中医協でも議論となりましたが、やはり見直しが必要であると考えます。
最後のアレルギー疾患対策につきましては、松本委員からコメントさせていただきます。
○小塩会長
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
松本です。ありがとうございます。
アレルギー疾患対策基本法が平成26年に公布されております。以来、アレルギー疾患対策が総合的に推進されてきております。多くの学校や保育所においては、主治医から発行されるアレルギー疾患生活管理指導表が活用されています。まさに患者の命に関わる問題でございます。アレルギー疾患を有する児童に関して、主治医から学校医や保育所の嘱託医等への学校生活管理指導表を活用した情報提供が行われる場合については、71ページにあります、前回改定で見直しをした医療的ケア児に関わる主治医と学校医との連携と同様に、診療情報提供料（Ⅰ）の算定対象とすることでよいと考えます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
私からは、がん対策に係る評価についての外来化学療法について発言をさせていただきたいと思います。
本日の資料にあるとおり、外来化学療法を安全に実施するために、医師、薬剤師、看護師等の医療スタッフが十分に連携をして、多岐、多様にわたる副作用を早期に発見するように努めているのが現状であります。医療機関の薬剤師においては、帰宅後に起こる可能性のある遅延性の副作用の症状や発生時の対応等を患者に説明するとともに、副作用の状況や薬物療法に関する計画等を保険薬局、薬剤師とも情報共有するなどしております。これらの業務は、患者の苦痛や不安を軽減し、安全な外来化学療法を推進していくことに貢献できると考えており、このような取組のさらなる評価を御検討いただけるようにお願いしたいと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
意見を述べさせていただきます。
がんの疾病対策につきましては、密封小線源治療とRI内用療法で必要な放射線被曝防止の程度が異なるところ、診療報酬上は同じ扱いとなっております。また、アレルギー疾患生活管理指導表を用いた主治医から学校医等への情報提供に関わる評価がないといった、現状と診療報酬制度が合っていないのではないかと思われるような点を今回は御指摘いただいているものが多いという印象でございます。
このように、現状と合っておらず、不合理な点につきましては、見直しを行う方向で検討すべきであると考えております。
特にこの論点は、仕事と治療の両立や疾病を有する小児の安心・安全な登校など、患者の生活に大きく影響を及ぼしやすい分野でもあり、そのような観点も踏まえた検討が重要であると考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
論点に沿って幾つか意見を述べさせていただきます。
最初の外来化学療法の話ですが、13ページにありますように、安心・安全な外来化学療法を実臨床の場で行うためには、人員も含めて体制整備がかなり必要になってまいります。そこで、12ページの下で赤で表現されている副作用の発現等に係る医師による一連の治療管理・指示は非常に重要な話ですし、それから、化学療法後のホットライン等の帰宅後も速やかに対応できる体制の整備といった内容をきちんと織り込んだ上で、この外来化学療法の評価をもっと高めていただきたいというのが意見です。
当然これに伴って、患者さんの身体の状況をきちんと確保するためにも、24ページの管理栄養士の働きも高く評価していただきたいと思っております。
それから、30ページのがんゲノムプロファイリング検査ということで、こういう新しいがんに対する治療戦略的な取組、26ページにありますように、がんゲノム医療の現在の状況では、中核拠点病院、がんゲノム医療拠点病院といったところできちんとした遺伝子パネル検査を行いながら、がん診療連携病院がこのように少しずつ増えてきておりますが、それぞれのがんの治療を行っている病院ではここに参加できるように、裾野を広げていくということが非常に重要ではなかろうかと思いますが、実際にここに参加するとなると、かなりきちんと勉強した人たちがいろいろな専門職種としてここでも入らなくてはなりませんので、そういった方向性を推し進めていっていただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございました。
私も２点ほど意見を言わせていただきたいと思います。
まず、12ページに外来化学療法の評価のイメージ図があります。この連携のイメージ図は非常に重要だと思っておりますし、この外来化学療法はこれからどんどん進んでいく方向にあるかと思いますので、ぜひこれをさらに連携できるような体制をということです。
その一点として、１つ提案というか要望なのですけれども、右下のホットライン等の帰宅後も速やかに対応できる体制の整備も非常に重要ですが、一方で、外来化学療法をやっているがん患者、就労もしている患者さんというのは、一般の生活習慣病等でかかりつけ医にかかっている方々も多いのです。だから、この方々はがん拠点病院で外来化学療法をやりながら、一方で慢性疾患に関してはかかりつけ医にかかっているという伴走して診ているということも結構ありますし、その中で化学療法による副反応等、あるいはいろいろな症状の変化ということに対して、まずかかりつけ医に相談されることも結構ありますので、化学療法をやっている専門医療機関とかかりつけ医との連携もスムーズに進むような仕組みがさらに加わると、より安心できる体制ができるのではないかということで、これは意見としてお話しさせていただきます。
あと、最後のアレルギー疾患に関しても非常に重要な視点だと思っております。特に学校に関しては学校医というのがありますけれども、保育園に関してはこういう方々が非常に多くなっていて、お母様方からもよくそういうことでお話があって、保育園も相当気を使っているところがあります。実は私も保育園を経営していることもあって、これは非常に関心があるところですが、そういうことに対して、今回、評価の在り方を前向きに検討するということは非常にありがたいと思います。
そこで１点、言葉のあやみたいなところがありますけれども、72ページの論点のところに、アレルギー疾患生活管理指導表を用いた主治医から学校医等への情報提供をということで、恐らくこの「学校医等」の中に嘱託医も入っているというイメージだと思いますが、前の71ページの医療的ケア児に関わる主治医と学校医の連携というところでも「学校医等」という言葉で、実はこれは学校医だけしか入っていないかと思いますので、できれば今回保育園の嘱託医にもこういう情報提供を出すということを伝える意味では、ここに「嘱託医」という言葉を入れていただけるとより分かりやすいかなという感じがしましたので、これは意見として言わせていただきます。
以上です。ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
各論点について、評価すること、算定できるようにすることについては理解をいたします。ただ、加算を追加することについては、これまでにも挙げられた診療報酬が複雑化しているという課題をどう考えるかといった点についても検討が必要ではないかと考えております。
その上で、２点意見を述べたいと思います。
13ページ、外来化学療法について、働きながら治療を受けて、仕事と治療の両立を図ることは重要であり、安心・安全な外来化学療法等の評価について、体制整備につながるように充実を図ることについては理解いたします。
それから、72ページ、アレルギー疾患生活管理指導表を用いた主治医から学校医等への情報提供に係る評価については理解いたしますが、アレルギーを持つ子供について、誰が一元的にしっかり把握しなければならないのかという点、学校医なのか、学校や保育所等なのか、その点も検討したほうがよいと考えます。学校の養護教諭などの方が毎日児童生徒の近くにいると思いますので、例えば主治医から学校側に情報提供をして、その後、学校医と連携するとして、主治医から学校側への情報提供を評価するといったことを流れとして整理してはいかがかと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
私もアレルギーの学校生活管理指導表についてなのですけれども、現在、学校生活管理指導表というのは、かかっているお医者さんが書いて、それを保護者が受け取って、学校に提出するという流れだと思うのですが、今回の論点については、学校医等にということで情報提供をするというようなことなのですけれども、これは同じラインというか、違う話なのか、結局は学校医から学校に対して何らかの指導、情報提供をするということなのか、これは分かりにくいなと思って、教えていただければいいなと思っています。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
次に幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
前半のがん対策というのは非常に重要なテーマでありまして、この対応については、いずれの論点も方向性としては理解しますが、やはりメリハリをつけた対応が必要ということだけは申し上げておきたいと思います。
最初の外来化学療法については、私たちはやはりがんイコール入院というイメージがあるのですけれども、がんを外来で治していくということを推進していくというのは非常に重要なことであって、仕事と治療を両立するという観点では、これはどんどん推進していくことで評価もしていくということは重要なことだと思います。その際、医療機関へのインセンティブとして、単純に評価を引き上げるという発想ではなくて、入院の必要性というのもあるかと思いますので、それを適切に見極めて、患者に対して通院への切換えを行うということをきちんと説明して、外来治療を優先して取り組んでいくという方向性が重要だと考えます。
次の論点の栄養食事指導については、レジメンに沿っていろいろ指導も行うということであるので、これも致し方ないというか、必要だと思います。
それから、ゲノムプロファイリング検査の論点については、途中で患者の方が亡くなってしまう可能性もあるということから、制度設計を変えたいということなのですけれども、勉強不足で教えていただきたいところがありまして、これをどういうふうに変えていくかという前に、まず、がんゲノムプロファイリング検査の委託会社に検査を委託するのですけれども、この辺のコストがどれぐらいかかっているのかというところ、場合によっていろいろあると思うのですが、その辺をお教えいただきたいというのと、途中で亡くなった場合であっても、プロファイリング検査の知見がエキスパートパネルをやることによって知見の集積になるのか、それとも亡くなってしまったら全く無駄なものになってしまうのか、その辺について、重要な要素だと思うので、専門的な方の意見をお聞きしたいなと思います。
それから、40コマ目の放射線内用療法については、密封小線源治療とRI内用療法で実態が異なるというのは理解しました。引上げを行うということであれば、密封小線源治療については引下げということも併せて行うべきではないかと思います。
57コマ目の難病対策と最後のアレルギー対策については、医療機関と学校との連携を強化するという方向性は理解します。必要なことだと思います。ただし、今どういう状況で行われているのかは教えていただきたいなと思います。
それから、診療情報提供料は（Ⅰ）も（Ⅲ）も相対的にどんどん拡大される方向なのですが、診療情報提供料をどこまで見るのか、医療保険で見るのかということについては一度整理する必要があるのではないかと思います。
意見としては以上ですが、何点か確認をお願いします。
○小塩会長
ありがとうございます。
幸野委員から幾つか御質問がありましたけれども、後でまとめて事務局より答えていただくといたしまして、他の委員の方、あるいは専門委員の方、御意見、御質問はございますでしょうか。
吉川専門委員からお手が挙がっていますので、よろしくお願いいたします。
○吉川専門委員
ありがとうございます。
外来化学療法の現状と、多職種連携について看護師の立場から意見を述べます。
７ページにあるように、化学療法が患者に対して確実に安全に安楽に行われるためには、多職種がそれぞれの専門性を発揮して連携を推進する体制構築が不可欠だと考えています。特に外来通院でがん化学療法を継続しながら生活、就労する患者を支えるためには、副作用に対するセルフモニタリングをはじめとした患者のセルフケア支援が非常に重要になります。
多職種連携の中で看護師がどのような役割をしているか具体的に申し上げると、例えば、緊急時や副作用の対応など、患者自身が対処方法や相談するタイミングが分からないと、医療者の介入が遅れてしまうことがあるので、病院への連絡が必要な状況について説明し、指導している。そして、患者・家族から相談を受けた場合には、必要と判断したときに緊急時に速やかに受診につなげる対応を行っています。
また、患者・家族から同意を得た上で、看護師が定期的に電話連絡を入れ、副作用の出現状況や症状の程度を把握し、症状緩和のためのセルフケアの指導を行うなどのフォローアップも行っています。その際には、多職種間で正確に情報共有ができるように、情報共有のシートなどを準備、活用し、自宅での経過観察の結果や指導内容を共有しています。最近では治療と就労の両立についての具体的な対応方法に関する相談を受ける機会が非常に増えています。
このような看護師の役割を遂行するためには、外来化学療法に関わる看護職の実践能力の育成・強化が重要になります。特に専門看護師や認定看護師は、看護師の教育や臨床実践でのリーダーシップを発揮して、外来化学療法室全体の調整や外部との交渉などの役割も担っています。
今後も外来化学療法の増加が見込まれていく中で、外来受診時の対応はもとより、自宅で生活されている患者への支援として、多職種連携を含め、12ページの外来化学療法のイメージ図にあるように、さらなる体制整備の強化、そして、その評価が必要と考えています。
以上です。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ほかに御意見はよろしいでしょうか。
追加のコメントが松本委員からあるようですので、よろしくお願いいたします。
○松本委員 事務局からのお答えの前で大変失礼ですけれども、アレルギー疾患のことについて委員の方々からいろいろ御質問がございました。
例えば管理指導表につきましては、学校医等ということで代表して提出しますけれども、実際的には、先生方がおっしゃっているとおり、学校全体としてこれを捉えて、例えば養護教諭、それから、学校にもしいらっしゃれば看護師等が関わって、その対策を行う。例えば食物アレルギーの方がいらっしゃれば、給食などで食べられない、食べると非常に重篤な症状を起こすような方については、しっかりと対策を立てる。また、これを提出することによって、これまでは生活の中で食べられないと思い込んでいたものが逆に食べても大丈夫だということにもなるといったこともあります。
案件によっては、私、埼玉県でこれも取り組んでいるのですが、その例で恐縮ですけれども、都道府県にはアレルギー疾患の対策協議会が既にできております。これは基本法にのっとっております。そういった中で、この管理指導表をアレルギーの専門の医師がもう一回チェックさせていただいて、さらに必要な検査を勧めるとか、あるいは必要な助言を与えるとかということも都道府県によってはなされていることを報告させていただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、事務局、お願いいたします。
○井内医療課長
それでは、幾つか御質問をいただきましたので、お答えできる範囲で答えさせていただきます。
まず、今、松本委員からもありました学校生活管理指導表ですけれども、これはあくまでふだん患者さんがかかっている主治医から学校への情報提供ということで、その学校の代表が学校医という位置づけだと考えております。学校医を中心に、学校の中でその状況をしっかり把握して、今、松本委員からありましたような対応をしていただくということにつながると考えております。
プロファイリングのところで、まず検査会社に委託するのにどれぐらいの費用かということでございますが、今、我々が聞いている範囲ではこの時点で40万円ぐらいと聞いております。
あと、エキスパートパネルに至らなかった場合にどうなるのかということで、その患者さんの治療についてエキスパートパネルが行われるかどうかというのも医療機関の判断かと思っております。ただ、そこの途中でC-CATと書いておりますが、検査会社でデータ自体は集積されているという認識をしております。
診療情報提供料の整理ということですが、多岐にわたってきているということもありますので、ニーズに合わせてやっていきますが、ここは一定程度整理はしているつもりではございますが、必要に応じて見えやすい、分かりやすい形というのは我々としても努めていきたいと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに追加の御意見はございますでしょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
今の検査とエキスパートパネルの関係なのですが、検査結果が出てC-CATに知見が集積されて、そのときに患者がお亡くなりになった場合もやはりエキスパートパネルは実施されるということでよろしいのでしょうか。
○小塩会長
事務局、お願いいたします。
○井内医療課長
このエキスパートパネルは、あくまで個人の患者さんへの説明のために治療方針を決めるものと考えておりますので、患者さんがいなければエキスパートパネルは行われないのではないかと我々としては考えています。
○幸野委員
分かりました。それであれば、それに応じた点数設計をしていくべきだと思います。
○小塩会長
ありがとうございます。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
私もアレルギーがあるので、アレルギーの対応というのは重要だと思っていますし、最近、学校や保育所などでいろいろ事故も起きていますので、それに対して対応するというのは非常に重要だと思っています。
お答えいただいたのですけれども、これは、今までは主治医が書いたものを親が学校に提出して、結局、親が説明するような形になっていると思うのですが、今回の取組というのは、主治医が書いて学校側にきちんと説明するとか情報提供をするということなのか、学校に対して説明したり提出するのは今と同じく親がやるという話なのかというのを確認したいなと思いました。情報提供をする限りは、もちろん保護者が間に入って説明するというのはありなのでしょうけれども、ただ、親は専門家ではないので、実際に担当する担任の先生とか養護教員の先生方にどういう専門的な対応をしなくてはいけないのかというのをお知らせするのはやはり主治医なのかなと思いますので、この辺り、どういう仕組みにするのかということを教えていただきたいです。
○小塩会長
この点に関連いたしまして、松本委員からお手が挙がっていますので、よろしくお願いいたします。
○松本委員
御質問いただきましてありがとうございます。
この生活管理指導表は、これまでも主治医が書きまして、患者さんの例えば親に渡して、それを親が学校に提出するという流れです。これは、これまでいわゆる診療報酬上の対応評価がなかったということで、自費で行われておりました。そうすると、特に子どもさんの場合は自己負担が普通はあまり発生しませんので、なかなかここが進みにくいということもあって、今回は診療報酬上の評価をしていただいて行うことになったとしても、流れとしてはそんなに大きく変わるわけではありません。書いたものを親に渡して、親から学校に提出していただくということになりますので、内容はそのとおりであります。診療情報提供書のスタイルにのっとってこれを行うという提案であります。
以上です。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
今、松本委員のほうから自費で行われるということだったのですけれども、これはある意味、新たな保険適用ということになるのですが、これは自費の場合は今までどれぐらいの料金が発生していたのか、それは医療機関によってばらばらなのか、取らない医療機関もあるのか、その辺の実情をお教えいただければと思います。
○小塩会長
この点についてはどうでしょうか。
松本委員、お答えいただけますでしょうか。
○松本委員
私が答えるのが適切かどうか分かりませんけれども、これは当然のことながら自費での範疇でございますので、これを公定価格として定めることは公取にひっかかるものでできません。証明書とか診断書と同じような取扱いになっております。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
事務局からも御回答があります。お願いします。
○井内医療課長
事務局としても正確にどの範囲でどれぐらいの頻度で幾らぐらいのものが取られているかというのは把握しておりません。松本委員からございましたように、これについては完全に医師と保護者の間で決めているということでございます。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
ほかに、御意見はございますでしょうか。
このテーマにつきましても、委員の先生方から多くの貴重なコメントをいただきました。今後、事務局におかれましては、それを踏まえて対応していただくということをお願いしたいと思います。
以上で本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
続きまして、次のテーマです。「調剤（その２）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○紀平薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
資料総－２を御覧ください。
「調剤（その２）」として資料を用意しております。
２コマ目、本日御用意しております資料の内容でございます。
３コマ目、「薬局、薬剤師の概況」ということで、７月の調剤（その１）のときにお配りしました資料の再掲、またはそのアップデートとなります。
４コマ目、薬局数の推移と、右側、同一法人の薬局の店舗数の推移でございます。
５コマ目、薬剤師数の推移。
６コマ目、医療機関・薬局の施設数とそれぞれの施設に所属する薬剤師数、年間処方箋の発行回数の病院・診療所別となります。
７コマ目、処方箋受取率の年次推移でございます。
８コマ目、薬局の店舗当たりの薬剤師数と１か月間の処方箋受付回数となります。
９コマ目、１薬局当たりまたは薬剤師１人当たりの処方箋枚数の推移でございます。
10コマ目、調剤医療費の推移ということで、概算医療費に占める調剤医療費、そのうちの調剤の技術料の内訳となります。
11コマ目、調剤医療費の内訳としまして、技術料と薬剤料、技術料の中の調剤基本料、調剤料、加算料、薬学管理料の内訳でございます。
12コマ目、調剤報酬の体系ということで、左側に調剤技術料、右側に薬学管理料がございまして、左側の調剤技術料の中には調剤基本料と調剤料があるというものでございます。
13コマ目が技術料に占める調剤基本料、調剤料、薬学管理料の推移でございます。
14コマ目以降が「薬局に関する指摘事項等」でございます。
15コマ目、「医薬分業が目指すもの」ということで、従前よりお示ししているもの。
それから、16コマ目が平成27年に厚労省からお示ししました医薬分業に対する基本的な考え方でございます。
17コマ目、患者のための薬局ビジョン、18コマ目がその続きでございます。
19コマ目は、医薬・生活衛生局で開催しておりました薬剤師の養成及び資質向上等に関する検討会におきまして、本年６月に取りまとめられた報告書となります。その中から、「今後の薬剤師が目指す姿」ということで薬局に関する記載を抜粋したものとなります。
20コマ目がその続きでございます。
21コマ目は、平成30年になりますけれども、厚生科学審議会の医薬品医療機器制度部会のほうで取りまとめられました報告書の中におきまして、別添としまして「医薬分業の今後のあり方について」というものが取りまとめられております。
22コマ目がその続き、23コマ目もその続きでございます。
24コマ目以降、「対人業務に係る評価について」ということで、まず総論でございます。
25コマ目、患者が薬局に求める機能・患者が薬局を選択する理由というものでございます。
26コマ目が薬局における対人業務の主な評価ということで、現行設定しております調剤報酬の薬学管理料に関する項目でございます。
27コマ目は薬学管理料の算定状況についてということで、令和２年の６月審査分のそれぞれの算定回数をお示ししております。
28コマ目からが「かかりつけ薬剤師・薬局の推進について」というものでございます。
29コマ目、薬剤服用歴管理指導料と、その下、薬剤服用歴管理指導料の加算についての現行の項目でございます。
30コマ目は薬局での調剤業務の流れということでお示ししているものですけれども、青枠部分が主に調剤料として評価をしている部分、緑の点線枠部分が主に薬学管理料で評価している部分となります。
31コマ目、処方箋調剤に関する業務にかかる時間というものでございます。右側を御覧いただきますと、処方箋１枚当たりの処理時間ということで合計で12分程度ですけれども、下のなお書きにありますとおり、この中には、いわゆる調剤の中で液剤の計量調剤や一包化といったものが含まれていないですとか、上の項目を御覧いただくと分かりますとおり、調剤した結果の薬歴記載については含まれていないというものとなります。
32コマ目、薬剤種類数に応じた服薬指導等に要する時間というものでございます。左側のグラフが服薬指導の平均所要時間、右側が薬歴作成の平均所要時間ということで、６種類未満と６種類以上に分けた場合、このような結果になっているというものでございます。
33コマ目は、「患者のための薬局ビジョン」の中で示されておりますかかりつけ薬剤師とそれに求められること。
それから、34コマ目が、同じく「患者のための薬局ビジョン」の中からかかりつけ薬剤師が必要となる、あるいは重要であるような患者さんの対象が示されております。
35コマ目、かかりつけ薬剤師による薬学管理の状況等ということで、どういった管理が行われているかということでございます。
36コマ目、現行のかかりつけ薬剤師指導料でございます。
37コマ目、かかりつけ薬剤師指導料等の算定状況ということで、折れ線グラフが薬局数、棒グラフが算定回数となります。
38コマ目、患者年齢別に見たかかりつけ薬剤師指導料等の算定割合となります。小児のところと高齢者のところで割合は比較的高いというものになります。
39コマ目、かかりつけ薬剤師がいてよかったと実感した経験ということで、内容としましては、服用薬を一元的に管理していただいたことがいてよかったと実感したというような項目がございます。
40コマ目、かかりつけ薬剤師に重視することといったもので、内容としても同様のものとなります。
41コマ目、かかりつけ薬剤師指導料等の届出がされていない理由ということで、真ん中のほう、時間外の24時間電話相談が困難であるためですとか、その下のほう、在宅への訪問をする時間が取れないためなどの項目が挙がっております。
42コマ目、かかりつけ薬剤師以外が対応する場合についてでございます。まず左側の円グラフは、通常かかりつけ薬剤師指導料を算定している患者さんに対してかかりつけ薬剤師以外が対応する場合ということで、そのようなケースがあったかどうかということを薬局単位で見たものの結果となります。かかりつけ薬剤師以外が対応せざるを得なかった場合があるという薬局が60％強あるというものでございます。また、右側、かかりつけ薬剤師以外が対応する場合、どのようなケースがあるかということで、担当が勤務外のとき、担当が業務中といった項目が挙がっております。
次に43コマ目、かかりつけ薬剤師以外の対応における体制と課題ということで、左側ですけれども、かかりつけ薬剤師が対応する場合の体制ということで、薬歴で申し送り事項が共有されている、あるいは薬歴に申し送り事項を記録しているといった内容がございます。また、右側、課題としましては、薬剤師によって指導内容や相談への返答が変わらないように注意する必要があるなどの項目が挙がっております。
44コマ目、かかりつけ薬剤師・薬局の推進についてということで、ここまで御説明したような内容となります。
45コマ目、「重複投薬、ポリファーマシー、残薬等への対応に係る評価」ということになります。
46コマ目、ポリファーマシーの現状等です。
47コマ目、年齢階級別に見た薬剤種類数、構成割合などでございます。
48コマ目、多剤処方の問題点ということで、これも従前からお示ししているものですけれども、高齢者では６剤以上の投薬が特に有害事象の発生増加に関連しているというものでございます。
49コマ目、「高齢者の医薬品適正使用の指針」というもので、厚労省のほうでまとめたものとなります。
50コマ目は、以前、この「高齢者の医薬品適正使用の指針」を診療報酬の中でも利用を推進すべきという御指摘をいただいていたものでございます。現行の点数の中で調剤点数、医科点数のほうでこの指針を参考とすることというものが要件として記載されている項目はこのようにございますというものです。
51コマ目、それ以外のポリファーマシー対策に関するような指針をお示ししております。
52コマ目、ポリファーマシーに対する取組に係る診療報酬の評価ということで、左側が医療機関、右側が薬局における評価の点数となります。
53コマ目は薬局における減薬に関する取組の評価です。服用薬剤調整支援料というものがございまして、まず服用薬剤調整支援料１としまして、算定要件にございます、６種類以上の内服薬が処方されている場合に、提案により２種類以上減少した場合に算定できるものとなります。
54コマ目は令和２年度に新たに追加した項目でございます。服用薬剤調整支援料２ということで、減薬のための処方変更の提案等を行った場合に算定できるものとなります。
55コマ目、ただいま御紹介しました服用薬剤調整支援料１と２の算定状況でございます。左側は算定をしている薬局数ですけれども、１を算定している薬局、２を算定している薬局がそれぞれこのような数値となっております。一方、右側のほうは、服用薬剤調整支援料２を算定している薬局のうち、１を算定している薬局数はこちらでお示ししております３薬局のみとなっております。つまり、服用薬剤調整支援料については、１を算定している薬局と２を算定している薬局が分かれてしまっているというような状況になっております。
56コマ目が服用薬剤調整支援料１と２の算定回数別の薬局割合となります。左側が支援料１、右側が支援料２のそれぞれの算定回数となります。
57コマ目が、服用薬剤調整支援料２を算定している薬局におきまして、減薬に係る処方変更の提案等を行った場合ですけれども、その結果としてどうなったかというものになります。右側ですけれども、この支援料２を算定している薬局において、提案により重複投与が解消されたというお答えがあった薬局が合わせると４分の３以上となっております。
58コマ目、重複投薬、残薬解消に関する評価ということで、現行の点数、調剤報酬の項目をお示ししております。
59コマ目、重複投薬・相互作用等防止加算と外来服薬支援料の算定回数の推移をお示ししております。
60コマ目、ただいま御説明いたしました内容についてでございます。
61コマ目、「保険薬局と保険医療機関との連携について」でございます。
62コマ目、薬物療法に関する連携のイメージ図でございます。
63コマ目は、薬機法改正、薬剤師法改正におきまして、追加で服薬状況の把握や処方医へのフィードバック等が規定されたというものでございます。
64コマ目は令和２年度改定におきまして追加された項目でございます。調剤後薬剤管理指導加算としまして、糖尿病患者さんでインスリン等の糖尿病治療薬について調剤後のフォローアップを行うというものでございます。こちらは対象保険薬局としまして、地域支援体制加算を届け出ている保険薬局とされております。
65コマ目は、吸入薬指導加算としまして、喘息等の患者さんにおきまして吸入薬の服用について指導を行い、その後フォローアップを行うというものとなります。
66コマ目、フォローアップの指示等についてでございます。保険医療機関のほうから保険薬局にフォローアップの指示があったかどうかというもので、左側が糖尿病患者さんでは20％程度、右側、吸入薬の指導については40％から50％となっております。
67コマ目は糖尿病患者に対するフォローアップでございます。こちらについては保険医療機関が感じるメリットについてお聞きしたもので、左側を御覧いただきますと、患者が正しく服用できるようになったですとか、アドヒアランスが向上したなどの回答が得られております。
68コマ目は吸入薬の指導についてということで、保険医療機関が感じるメリットとしまして、こちらも左側、患者が正しく吸入できるようになった、アドヒアランスが向上したなどの回答をいただいております。
69コマ目はがん患者に対する対応ということで、特定薬剤管理指導加算２というものがございます。こちらは令和２年度に設定されたものでございます。
70コマ目は特定薬剤管理指導加算２の届出状況ですけれども、下の円グラフを御覧いただきますと、届出ありというものは16.5％となっております。
71コマ目は退院時共同指導料の話でございます。退院時共同指導料につきましては、算定回数としてはこのような数字となっております。要件としまして、真ん中ほどの※ですけれども、ビデオ通話を用いて共同指導を行った場合でも算定可能とされておりますけれども、その要件としまして、医療資源の少ない地域に属するものであって、やむを得ない事情により医療機関に赴くことができないときとされております。
72コマ目、退院時薬剤情報管理指導料というものでございます。
73コマ目は、患者さんが入院されるときの医療機関への情報提供でございます。情報提供を行ったことがあるかというものについては、「はい」が16.2％となっております。
74コマ目、患者さんが退院されるときに医療機関からの情報提供があったかどうかということで、医療機関から情報を共有する体制があるという割合は22.1％となっております。
75コマ目は退院時カンファレンスに関するもので、「参加した」という回答があったのは1.6％となっております。
76コマ目は、患者さんが入院する際に医療機関に代わって持参薬の確認と整理を行っているかと薬局に対してお聞きした回答ですけれども、「はい」が16.2％となっております。
77コマ目は医療機関にお聞きしたものです。患者の持参薬の整理を薬局に依頼することがあるとお答えがあったのは16.8％ということで、依頼しない理由を右側に記載しております。それから、下のほう、薬局に担ってほしい支援ということでは、「ある」とお答えがあったのが72.6％で、その内訳が右側にございます。
78コマ目は医療機関における持参薬整理ということで、右側上のほうが持参薬の整理の際に困ること、その下に持参薬の整理の際に必要な情報というものが挙がっております。
79コマ目、医療機関における入院時の持参薬整理ということで、薬局薬剤師からの情報提供文書があった場合には、持参薬確認の負担軽減につながったなどの回答が得られております。
80コマ目、ここまで御説明したような内容をまとめております。
81コマ目、「医療的ケア児の薬学的管理について」でございます。
82コマ目、小児の薬物療法に関する情報の特徴でございます。
83コマ目は、小児医療等における専門的な薬学管理に対応するために、医療機関・薬局の医療従事者間の連携の推進がうたわれているというものでございます。
84コマ目、医療的ケア児についての説明資料でございます。
85コマ目、年齢階級別の医療的ケア児数となります。
86コマ目は医療的ケア児の調剤に係る平均所要時間となります。冒頭で御紹介しました通常の場合というものが12分程度とありますけれども、医療的ケア児の場合は平均としても２時間強というような結果になっているというものでございます。
87コマ目、医療的ケア児の調剤を行う上での配慮すべき薬学的管理ということで、薬用量の調節や薬ごとに応じて別包とするような判断といったものが挙げられております。
88コマ目、医療的ケア児の調剤を行う上で必要な対応というものが挙げられております。
89コマ目、ここまで御説明したような内容をまとめております。
90コマ目、「在宅患者訪問薬剤管理指導に係る評価について」でございます。
91コマ目、薬局薬剤師と病院薬剤師の連携状況でございます。
92コマ目は在宅医療における薬剤師の主な役割をまとめたものでございます。
93コマ目は在宅医療への移行に伴う薬局の役割ということで、こちらも何回か御紹介しておりますけれども、真ん中のほう、処方の提案ということで、在宅医療の際に特に必要となるような処方内容についてあらかじめ提案を行うといったものが挙げられております。
94コマ目、薬局における訪問薬剤管理指導業務に関する点数の一覧でございます。
95コマ目、無菌製剤処理加算と乳幼児加算に関する御説明でございます。
96コマ目、訪問薬剤管理を行っている薬局数の推移ということで、左が医療保険に関するもの、右側が介護保険に関するものとなります。薬局全体およそ６万件のうち、このような数字となっているものでございます。
97コマ目、在宅患者訪問薬剤管理指導の個別の算定状況の実施状況でございます。多くは介護保険のほうで行われておりますけれども、医療保険についてもここ数年数字が少し上がりつつあるというものでございます。
98コマ目、在宅薬剤管理のケース別の実施状況ということで、患者さんの状況の内訳をお聞きしたものでございます。
99コマ目、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定できなかった理由をお聞きしたものでございます。右側、棒グラフのほうですけれども、多かった回答としましては、算定要件を満たさない臨時処方薬の指導管理のためですとか、間隔が６日以上空かないため、それから、主治医以外の他科からの処方薬の指導・管理のためなどの項目が挙がっております。
100コマ目、ここまで御説明した内容をまとめております。
101コマ目、ここまで御説明したものの論点でございます。
まず、かかりつけ薬剤師・薬局の推進についてです。薬剤服用歴管理指導料について、薬剤種類数が多い場合に服薬指導の事項が増え、内容が複雑になることから、説明時間が長くなることを踏まえて、その評価についてどのように考えるか。薬剤情報の一元的な把握による薬学的管理の評価についてどのように考えるかを挙げております。
それから、重複投薬、ポリファーマシー及び残薬等への対応に係る評価としましては、保険薬局における重複投薬の解消を推進する観点から、服用薬剤調整支援料の在り方についてどのように考えるかとしております。
保険薬局と保険医療機関との連携については、調剤後のフォローアップにより、患者の状況等を把握し、保険医療機関に情報提供を行った場合の評価についてどのように考えるか。退院時共同指導料の算定状況等を踏まえ、現行の算定要件等についてどのように考えるか。保険医療機関と保険薬局の連携を強化し、より質の高い医療を提供する観点から、入退院時における保険医療機関と保険薬局の取組の評価についてどのように考えるかとしております。
医療的ケア児の薬学的管理につきましては、医療的ケア児等については、調剤を行う上での薬学的管理に考慮が必要な事項が多く内容が複雑であることを踏まえ、小児患者に対する薬学的管理指導の評価についてどのように考えるかとしております。
在宅患者訪問薬剤管理指導に係る評価につきましては、在宅患者に対して当該患者の在宅療養を担う医師と連携した他の医療機関の医師の指示に基づき、訪問薬剤管理指導を実施した場合の評価についてどのように考えるかとしております。
それ以降、参考資料としまして、103コマ目、104コマ目は前回改定に係る答申書の附帯意見。それから、105コマ目としましては骨太の方針を記載しております。
資料につきましては以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明も踏まえまして、御意見等ございましたらよろしくお願いいたします。
有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
若干長くなるかもしれませんが、御了承いただきたいと思います。
まず、地域住民の方々に対して、生活の身近な場所において薬剤師が薬剤の供給を担うことが大切であると考えております。医療安全確保の下、薬剤の調整などの対物業務を適切かつ効率的に実施することが重要であり、薬剤の供給という対物業務を適切にかつ効率的に行っていくことを前提として、これまで指摘されているとおり、引き続き患者、住民との関わりの度合いの高い対人業務により一層取り組んでいくこと、患者や地域住民の薬物療法、健康増進を支えていくことが薬剤師の役割と認識しています。
その上で、地域包括ケアシステムにおいては、各地域の実情に応じて、多職種あるいは複数医療機関と連携して、薬剤師がその専門性を踏まえた役割を担っていくことが重要であり、患者に対して一元的、継続的な薬物療法を提供する中で、ポリファーマシーへの対応、重複投薬の解消、相互作用の防止、残薬解消等適切な薬学的管理を行うことを通じて、地域住民の生活を支えていくことが薬剤師に求められていると認識しています。患者が複数の医療機関を受診しても、身近にあるかかりつけ薬局へ行くことで、服薬情報の一元的把握により薬物療法の安全性、有効性が向上すると考えられます。
このような観点からすれば、現在、日本全国の各地で展開されている敷地内薬局については、果たしてその機能を十分に発揮できるのかという疑問も考えざるを得ません。
そういった観点から、論点に沿って発言させていただきますのでよろしくお願いします。
まず、かかりつけ薬剤師・薬局の推進であります。
薬剤服用歴管理指導料における薬剤種類数はかかりつけ薬剤師の推進の一つの論点でありますけれども、薬剤服用歴管理指導料については、決して薬剤の種類数ありきではないですが、確かに種類数が多くなると、その分、薬剤の飲み合わせ、あるいは相互作用、副作用など、薬学的知見で様々な観点による評価検討をする材料が多くなり、より複雑になっていき、薬学的判断も含め、指導時間であったり、薬歴の記入、その他の所要時間が長くなるという要因も一つであります。引き続き検討していくことも必要と思います。
次に、かかりつけ薬剤師・薬局の２点目の論点であります。かかりつけ薬剤師の引き続きの推進は重要なことで、調査結果を見ますと、かかりつけ薬剤師がいてよかったと実感した経験では、自分の飲んでいる薬を把握してくれること、かかりつけ薬剤師に重視することは、いろいろな医療機関に出される薬について重複がないか、飲み合わせが大丈夫か確認してくれること、自分の飲んでいる薬を全て把握していることが最も求められております。対人中心への転換を促進する観点から鑑みますと、かかりつけとしての役割である一元化の推進とともに、生活情報や習慣なども含めたオンライン資格確認の本格運用も踏まえた、投薬状況だけにとどまらない、患者さん個人の事情に合わせたきめ細やかな薬学的指導を意識した対応にシフトしていくべきと考えます。
その中で、かかりつけ薬剤師以外の対応についてですが、かかりつけ薬剤師指導料を算定している患者さんにかかりつけ薬剤師以外が対応することがあると回答した薬局が全体の６割という結果になっております。やむを得ずかかりつけ薬剤師以外の薬剤師が対応した場合でも、患者さんに対してかかりつけ薬剤師と同様の対応をした場合について、一定の評価を検討することの必要性については理解します。ただし、かかりつけ薬剤師指導料を安易に要件緩和することは、薬局の都合ありき、算定ありきとなり、かかりつけ薬剤師の形骸化が起こることにつながりないかねないため、その懸念も含め、検討していただきたいと思います。
次に、服用薬剤調整支援料の在り方についてであります。
重複投薬、ポリファーマシー及び残薬の解消についてですが、患者さんにとっても非常に重要なもので、引き続きの推進が必要と考えます。調査結果によると、服用薬剤調整支援料２を算定している薬局では、服用薬剤調整支援料１の算定が非常に少なかったことが示されている一方で、減薬の提案により実際に減薬につながった割合が高かったことが示されています。服用薬剤調整支援料１と２の要件の在り方については一度整理をしていただき、現行の仕組みをより機能的にし、現場にそのスキームをなじませることが、現場の意識づけも含め、根本的な取組の推進につながると考えます。
調剤後のフォローアップについてです。保険医療機関に情報提供を行った場合の評価として、保険薬局と保険医療機関の連携の各論点でありますが、調整後のフォローアップにつきましては、インスリン製剤が処方された患者さんについて、調剤のフォローや吸入薬指導について保険医療機関にもメリットを感じていただいているところであります。より推進していくためには、情報連携がより効果的に推進されることや、より多くの薬局で取り組めるような要件などの手直しも必要と考えます。
また、外来化学療法を受けているがん患者さんについて服薬指導を行い、その結果を医療機関へ情報提供した場合の評価については、令和２年度改定で特定薬剤管理指導加算２が新設されました。医療機関と連携しがん患者に対応できる薬局は一定数あり、それらの薬局においてがん患者に対する専門的な薬学的に管理を実施しているところであります。
また、薬機法改正により、がんの専門医療機関連携薬局の認定制度が本年８月から始まっており、がん専門医療機関と連携した専門的な薬学管理の実施がより求められているところであります。薬局におけるがん患者に対する薬学的管理等の実施を一層推進するための評価は必要と考えます。
次に、退院時共同指導料の件であります。
現在、退院時共同指導料の算定要件でありますが、現行、医療資源の少ない地域でやむを得ない事情により退院時共同指導を実施する医療機関に赴くことができない場合のみオンラインの参加が認められています。昨今の状況を鑑みますと、原則オンラインの参加は可能にすべきと考えます。
入院時における医療機関と保険薬局の取組の評価ということで、入退院時における医療機関と薬局の取組ですが、さらなる連携の強化を必要と考えます。特に入院時の薬の整理が大変で、紹介元以外の医療機関からの薬を服用しているケースもあり、一元管理をしている薬局が介入することで患者さんの入院がスムーズにいくようサポートができると思っております。薬局としても、入院前に薬局に来ていただくことや、入院することがあらかじめ分かっている場合は、薬局にも入院先や入院日の情報をいただくなどのお声がけも進めてまいりたいと考えております。また、お薬手帳などを通じた保険医療機関への情報共有の徹底も重要なことですので、これらのことが推進されるような評価も御検討いただきたく思います。
次に、医療的ケア児に対する薬学的管理指導の評価であります。
医療的ケア児の薬学的管理の論点ですが、医療的ケア児に対する調剤は成人と異なり、特に成長スピードや症状のきめ細やかな変化が多く、それらに合わせた細かい薬の調整、散剤の調整、様々な投与経路、あるいは保護者の負担を考慮した投与方法について薬学的知見で判断しながら対応しているところでありまして、非常に時間を要するものが多いのが現状です。在宅での対応も含め、これらのことに鑑みた評価をお願いしたいと思います。
最後に、在宅患者訪問薬剤管理指導に係る評価であります。
在宅療養を担う医師と連携した他の医療機関の医師の指示で在宅対応を実施した評価をお願いしたいと考えておりまして、在宅療養を担う医師と連携した他の医療機関の医師の指示で在宅対応を実施した評価ですが、調査結果にもありますが、在宅療養を担う医師と連携した他の医療機関の医師の指示により在宅対応を実施するケースは現場で多く発生しております。在宅患者でも事情は様々で、幾つかの診療科をまたいでの対応が必要というケースもありますが、現行の要件では、在宅療養を担う医師とは別の医療機関の医師の指示により在宅対応を実施しても、在宅の点数を算定できないものとなっております。他の医療機関の指示であっても、訪問薬剤指導を計画的に実施した場合には評価の対象とすべきと考えます。
在宅対応の課題として、間隔を６日以上空けなければならないといった要件がございます。これについては、現場が柔軟に運用しやすいような手直しが必要と考えます。特に、間に連休が入ったり、患者さんの都合で通院日があったり、あるいはデイサービスに行ったりという様々な要因で、なかなか６日以上空かないケースも多いということであります。
また、末期の悪性腫瘍患者や中心静脈栄養患者では、月４回を超えて訪問薬剤管理指導の算定が認められておりますが、それ以外の医療的ケア児など、きめ細やかなフォローをするケアが必要な患者さんについて認めることも併せて御検討いただければと思います。
大変長くなって申し訳ありませんが、私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
何点か意見を述べさせていただきます。
かかりつけ薬剤師・薬局の推進につきましては、対物業務から対人業務への移行のため、前回改定のポイントとして評価の拡充等を行ったところでございますが、例えば37ページのかかりつけ薬剤師指導料等の算定状況を見ますと、算定薬局数は微増しているようにも見えますが、近年は横ばい傾向とされております。現状、評価の拡充は行ってきているものの、地域で求められている役割がなかなか果たせていないという状況が続いているのではないかと認識しております。これまで評価の拡充を行ってきたもののなかなか進んでいない経緯を踏まえまして、どのような点が本当にネックになっているのかという要因分析をしっかりと行った上で評価の在り方を検討していくべきであると考えております。
また、薬剤種類数が多い場合の評価につきましては、同種類の薬剤を継続して処方されている場合など、薬剤種類数が多くとも、説明には比較的時間を要さない場合もあると考えられること、また、重複投薬等を見直すディスインセンティブともなりかねないことから、医療的ケア児の薬学的管理ほどの大きな差が生じている場合については理解できますが、一般論としましては慎重に検討していくべきであると考えております。
重複投薬、ポリファーマシー及び残薬等への対応に係る評価につきましては、服用薬剤調整支援料１と２の在り方の再整理を検討することに異論はございません。ただし、重複投薬等への対応については、今後はオンライン資格確認や現在検討中の電子処方箋の導入等により、薬剤師がより対応していただきやすい環境になっていくものと思いますので、そのような点も念頭に置きながら慎重に検討していく必要があると考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
かかりつけ薬剤師・薬局の推進については、先ほど安藤委員が申し上げた意見と同様でありますので、省略したいと思います。
ポリファーマシーの解消については進めるべきと考えておりますけれども、服用薬剤調整支援料を見直すということであれば、その必要性が明確に分かる資料を基に慎重に検討すべきではないかと考えております。
また、ポリファーマシーについては、その背景に、患者自身が精神的な理由から多剤服薬を行っている例も少なくないのではないかと思われます。薬局と医療機関の連携にとどまらず、精神的ケアの視点からも多機関、多職種の連携が必要ではないかと考えております。
医療的ケア児の薬学的管理の評価については、一定の理解はいたしますが、どういった評価をするのかについてはさらに慎重な議論が必要ではないかと考えております。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ありがとうございます。
個々の論点に入る前に、総論なのですが、私、中医協委員になって６年間ずっと言い続けてきた主張なのですが、40年にわたる医薬分業が何をもたらしたかというと、調剤に偏重する門前薬局です。これを何とか是正するため、改革するために数次の改定でいろいろな対人業務が打ち切られてきたのですが、これからもこれは必要で、改革するために何が必要かというと、実は今、調剤基本料と薬剤服用歴管理指導料、調剤料、薬価差だけで経営が成り立っているのです。これを改革していかないと、今後の薬局改革はあり得ないということを私はずっと申し上げてきました。
その上で各論点に入るのですが、まず１つ目の薬剤服用歴管理指導料について、種類数が多い場合に新たな評価をしてはどうかというのは今までの議論と全く逆行する考え方で、こういう提案がなされること自体私は信じられない思いです。薬剤服用歴管理指導料というのは、ほぼ95％ぐらい技術料として算定されているのですが、これに加算をつけるということは、対人業務とはいえ、薬局・薬剤師改革に逆行する方向ではないかと思っていて、まさに調剤基本料と薬剤服用歴管理指導料と調剤料と薬価差で成り立つ経営を助長していくのではないかと思っていまして、これは絶対に明確に反対させていただきます。
薬歴指導というのは薬剤師の本来業務であって、薬剤師の力量を発揮する場面であります。これを長いから、短いからといって、その点数に差をつけるというのは本当に必要なのでしょうか。あるいは、真摯に薬剤師として取り組んでいる方は、本当にこのような点数をありがたい点数と思うのでしょうか。それは違うと思います。薬局改革をやろうとしている薬剤師さん自身も、こんな点数は必要ないと言われると思います。これは本当に違う観点だと思います。
この点については、日本薬剤師会の有澤先生の意見、本当にこういう点数がほしいと薬剤師の方は思われているのか、後でお聞きしてみたいと思います。
これについては、安藤委員もおっしゃいましたが、減薬のディスインセンティブともなりますので、明確に反対させていただきます。これは違った方向だと思います。
２点目の○の一元的な管理については、実態として、一人のかかりつけ薬剤師で対応するというのは現実的にはない場合もあろうかと思いますので、かかりつけ薬局として患者を支えるということであればあり得ると思いますが、かかりつけ薬剤師の責任の下でしっかり質を担保して、患者が来局したときに不在でも、ほかの薬剤師の方がしっかりと対応してもらって後でフォローするという体制を取れれば、これはあり得ることではないかと思います。
それから、２点目の服用薬剤調整支援料の在り方についてなのですが、これは安藤委員もおっしゃいましたが、これからちょっと変わってくるのではないかと思います。それは、一昨日本格運用となったオンライン資格確認、それから、今後、いつになるかは分からないと思うのですけれども、電子処方箋が導入された場合に投薬状況が一元的にシステム上で確認されるようになる。電子処方箋が導入されたら、リアルタイムで薬剤の情報が把握できるようになるということから、今までのようにお薬手帳をいろいろ確認して疑義照会をするという手間が一気に省けてくるということになるわけで、こういうことになれば、今あります服用薬剤調整支援料２のような情報提供の業務は薬剤師さんの当然の義務になってくるのであって、加算というつけ方というのは変わってくるのではないかと思いますので、電子処方箋はいつになるか分からないのですが、そういったことも十分勘案して設定する必要があると思います。
それと、服用薬剤調整支援料２だけではなくて、重複投薬・相互作用等防止加算の在り方も電子処方箋が入った場合にはやはり見直していくべきではないかと思います。
ということで、今回、電子処方箋の導入というのはどう関連づけられているのかというところについては後でお聞きしたいと思います。
それから、調剤後のフォローなのですが、医療機関の連携を強めるということでは推進する方向で、これは見直してもいいのではないかと思います。地域支援体制加算を取ってなくても、フォローをやっているところにはしっかりとつける。逆に、地域支援体制加算を取っていなくてもこういうことはしっかりやっていただくということで、方向性としては理解いたします。
それから、医療的ケア児の薬学的管理についてという論点なのですが、これは事前に確認すればよかったのですが、医療的ケア児の薬学管理を評価するということなのですが、２行目に「小児患者に対する薬学的管理の評価について」と、医療的ケア児なのか小児患者の評価なのか、すり替わっているような感じがするので、ここは後で事務局にお聞きしたいと思います。
それから、在宅患者訪問薬剤管理指導に係る評価については、主治医でなくても医療機関との連携をして在宅をやるということは必要だと思うので、特に異論はないのですが、在宅というのは介護の分野のほうが圧倒的に多いので、これ以上のところを先にやってしまうと介護のほうにも必ず当たりが出てくると思うのですが、その辺の平仄をどう考えられているのか。やることについては否定するものではないのですが、医療より介護の在宅のほうが圧倒的に多いので、介護のほうもそういうふうな方向にしていくつもりなのか、その辺について事務局の考え方を後でお聞きしたいと思います。
私のほうは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
幸野委員から幾つか御質問がありましたけれども、後でまとめて事務局より回答をお願いいたします。
続きまして、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
私からは、薬剤服用歴管理指導料で、６種類以上の調剤になると時間が長くなるから点数をつけようかという話なのですけれども、私も７種類ほど出してもらっているので、肌感として感じるのは、毎回毎回薬の説明を一種類一種類受けているわけではなくて、薬が１種類ぐらい変わったときに薬の説明を受けるわけで、ふだんはそういうことがない限りはいつもと同じですねと言って受け取るということなので、特に指導とかということは受けている覚えがないという感じがします。
これは５薬局で76枚の処方箋でかかった時間を計ったというのですけれども、１薬局当たり15枚程度の処方箋の処理の時間を計測したからといって何が分かるのかなと思いますので、本当に時間がかかって薬局の薬剤師の皆さんの業務に負担が非常にかかるというのだったら、それはまた考えたほうがいいと思いますけれども、患者は好き好んで薬の種類増やしてもらっているわけではないので、薬が増えることによってまたさらに自己負担が増えるというのはやはり避けていただきたいと思いますので、これは明確に反対したいと思います。
それから、かかりつけ薬剤師がいないときにほかの薬剤師が対応したときに何か点数をということなのですけれども、そもそも薬局というのはそこに来ている患者さんの薬歴というのはお薬手帳とかで把握できるわけですから、特に私は必要ないと思いますし、かかりつけ薬局という考え方で言えばわざわざプラスする必要もないのかなと思います。
かかりつけ薬剤師になっている方の声も聞こえてくるのですけれども、患者との距離感が近くて、精神的にも結構負担だという話も聞こえてきますので、それだけのことをやっていただいているわけですから、かかりつけ薬剤師以外の人がそれを十分にできるかというと、それは疑問だなと思いますので、このことについても通常の薬局での調剤という形でいいのではないかなと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
多くの委員からかなり御意見が出ておりますので、簡単でございますが、私からも少しコメントさせていただきたいと思います。
調剤報酬の在り方につきましては、皆さんがおっしゃるように、これまで対物業務の評価から対人業務の評価という形で対応してきているという経緯がございますので、今回の改定も引き続きこの形でいくということであろうと思います。
その上で、その論点について少しコメントさせていただきます。
最初のかかりつけ薬剤師・薬局の推進についてでございますが、処方された薬剤種類数に応じて説明が長くなるということは現場の仕事としては理解いたします。ただし、一方、間宮委員もおっしゃっておられましたが、診察の結果、同じ処方になった場合は、お薬の数が多くても、薬局での説明というのはそれほど多くの時間を取れないということも多々あると思いますので、単に薬剤数を基準にするのではなくて、メリハリをつけた考え方がこの点に関しては必要になってくるのではないかなと思います。
次に、重複投薬やポリファーマシー、残薬への対応に関してです。これも先ほど１号側から御意見がありましたとおり、今回オン資確認システムが稼働して、この先、電子処方箋という形のレールは敷かれているわけでございますが、現在、まだその工程においても、それが実際に現場で稼働するのは明確にどこだということまでは決まっていないという状況もございますし、今回のオン資確認システムの稼働のスタート状況を見ても、最初はいろいろ混乱もあろうと思いますので、一定程度の時間がかかると思います。
ですので、今、我々は来年の改定に向けた議論をしているわけですので、そういう点においては、現在の服用薬剤調整支援料２の算定に関してのコメントになると思うのですが、この算定をしている薬局からの提案によって重複投薬が解消されて、実際に減薬に成功したとしてもその評価がないというお話であろうと思いますが、患者さんの診断、治療は医師が主導しており、特に高齢者は複数の診療科が関与するということも多いことから、薬局単位で完結するということはないわけであります。評価体系を検討されるのであれば、患者さんのお薬の一元管理について、薬局における調剤や薬剤管理は医療機関の薬剤師やかかりつけ医との連携が必要という点を踏まえた要件が必要と考えます。
また、算定可能なタイミングについても、支援料１のような月１であるのか、適当なのか、それとも支援料２の３月に１回とするほうが現実的なのかといった点についても慎重に検討する必要があろうと思います。
３つ目の保険薬局等と保険医療機関との連携についてでございますが、薬局と医療機関の連携はもちろん大変重要でございます。退院時共同指導料の算定回数が少ないということですが、病院から在宅へ移行する患者さんに対する訪問薬剤管理指導を想定したものでありまして、実際には訪問診療をするドクターがお薬を院内処方する場合もございますし、退院時薬剤情報管理指導料で情報共有が足りている場合も多いのではないだろうかと思います。共同指導にICTを活用するということはやむを得ない事情において可能となっております。これは71ページの注意書きに書かれているところでありますが、まずは医療機関のチーム医療を担う薬剤師が中心となって、地域の実情に応じて、病院薬剤師と薬局薬剤師の連携が図られるものと理解をしています。つまり、退院時共同指導料が必要かどうかは、患者さんの病態と地域の実情によっても異なるということであります。また、入院時の服用状況や持参薬の把握については、基本的には患者を受け入れる病院において責任を持って実施するべきものと考えます。
従いまして、保険薬局に入院前の服薬状況等の把握をお願いするというよりは、79ページにもありますとおり、薬局から患者さんが入院する医療機関に対して情報提供を行うということが本筋ではないかなと考えます。
22ページの４つ目の○でございますが、医療機関の薬剤師業務が十分に評価されていないと記載されていますが、患者さんの安全のために病院薬剤師への評価もしっかり行っていっていただきたいと思います。これはこれと関係ないです。
そして、４つ目の医療的ケア児の薬学的管理でございますが、調剤を行う上での薬学的管理に考慮が必要な事項が多く内容が複雑であることから、小児の患者さんに対する薬学管理指導の評価が提案されたものと思います。ただ、その内容として見ますと、87ページにありますとおり、粉砕や脱カプセルなどの規格単位に満たない薬用量の調整であったり、あるいは散剤の配合変化等による別包包装やハイリスク薬の粉砕・脱カプセルによる曝露やコンタミへの対応等となっておりまして、対人業務というよりはむしろ調剤作業という対物業務の側面が大変強いように思われます。小児の患者さんに対するこうした対応を否定するものではありませんけれども、位置づけとして、対物業務としてではなく薬学管理とすることが本当に適切なのかどうかということで、整理が必要ではないかと考えます。
また、論点とは異なりますが、先ほど幸野委員もおっしゃっておりましたように、我々もこの医薬分業のあるべき姿というものがどのように事務局として考えられておられるかということについてお尋ねしたいと思います。
16ページに５年以上前の資料が掲載されておりますが、期待された調剤医療費における医療費の適正化というのは達成できているのでしょうか。何がどのように適正化できているのかどうかということも事務局からコメントをいただきたいなと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私からも３点ほどお話をさせていただければと思います。
まず冒頭に、先ほど幸野委員、そして今、城守委員もおっしゃったように、私も対物から対人へという大きな流れは非常にいい視点だと思っておりますが、今、幸野委員もおっしゃったように、現状でどこまでそういうふうにシフトしているのかというと甚だ疑問なところもあると思います。その辺の大きなくくりとして今後どう考えるかということを私もお伺いできればと思っています。
その上で、何点か論点に沿ってお話ししたいと思います。
まず、かかりつけ薬剤師・薬局の推進ということについて、これは前回のかかりつけ医機能ということでも論点になりましたが、24時間連携が非常に難しいということが挙がっています。これに関しては、実際に患者さんの立場に立ってどうかというと、本当に深夜帯の連携が必要、あるいは急な出動が必要ということは極めてまれと考えております。そうであれば、その辺を少し連携しやすくするように、例えば基幹薬局等を設けて、そこで深夜帯は24時間連携することで認めるとかといった方法もあるのかということで、その辺は全体で24時間対応ということがどの職種でも厳しくなってきているのは御承知のとおりかと思いますので、そういう対応もありかと個人的には感じました。
２つ目の視点は、これも城守委員もおっしゃったように、特に退院時カンファレンスに薬局の方々の参加が非常に少ない。1.何％という非常に少ない数字が出ました。これでオンライン参加をということで、方向性としては理解していますが、今までもやむを得ない場合は参加できるようになっていますし、私自身も実際に自分がやっている範囲で言えば、自院から退院する場合は、他の基幹病院から退院する場合に私が在宅としてかかる場合は全て訪問薬剤指導をやる薬剤師は参加しています。これは慣れの問題とか気持ちの問題でどうにでもなるような気がいたします。それを全てオンラインでよしとしてしまって本当にいいのかどうか、やはり一堂に会してということを原則にして、やむを得ない場合はということでオンラインというものがあると思いますので、この中医協の総会もそうですけれども、対人のよさも大事で、特に最初に一回会っておくということは非常に重要だと私は感じていますので、その辺は全てオンラインでオーケーということはどうかなという感じをしていますので、そういう意見を言わせていただきました。
最後に、小児在宅、いわゆる医療的ケア児に関しても、これも137分と大変な御努力で調剤をしていることは、私自身もそこまでとは思っていなかったので、改めて数字を見て驚きましたが、一方で、先ほど城守委員もおっしゃったように、これは対物業務の範囲なので、ここをどうするかというのは、だからといってどうこうということはもう少し全体を見ないといけないのではないかと。一方で、特に小児の在宅ケアに関して、この訪問薬剤指導というのは非常に重要だということは私自身も感じていますし、小児の専門医の先生方もやっています。小児の薬剤というのは、量や服用させる時間、剤形あるいは服用の方法等がかなりきめ細かく決められていきます。そこを御両親に伝えるということは非常に薬剤師としては、しかもそれを在宅でやっていただけると非常にありがたいので、ここが進むということは非常に重要だと思いますので、それについては、さらにやりやすい環境をつくっていただくための改定であればぜひ進めていただければと思っていますので、その辺もぜひお願いしたいと思います。
以上です。ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
まず論点のところで、医療的ケア児の薬学的管理とか医療的ケア児について非常に問題点をいろいろ指摘していただいたことにまずもって感謝申し上げますけれども、一つ、人工呼吸器をつけられたり、気管切開を行った患者さんが退院したとして、何が問題になるかと言いますと、薬の問題ももちろんありますが、次の日から問題になるのは実はもっとベーシックな問題で、人工呼吸器に使う水の問題があります。これは１人１日１リットルぐらいは使いますので、１月に30リットル必要になります。もう一つは、事故時とか災害時の電源の問題であります。こういったベーシックな問題があるということは改めて指摘しておきたいと思います。
実は私もこの中医協の委員、３期になりますので、今月で退任になりますけれども、少しだけお話をさせていただくことをお許しください。
今回、保険医療機関や調剤との連携や医療的ケア児、在宅などの議論がありましたので、こういったベーシックな問題を診療報酬で対応というのは非常に微妙だとは思いますけれども、そういったところの命に関わるような問題をしっかりと議論していくことが必要ではないかなと思って、委員の先生方や厚労省にはお願いをしておきたいと思います。
私からは以上です。ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
何点か御指摘等も受けておりますので、できる限りの範囲でお答えもさせていただきたいと思っております。
まず、薬学的管理について御指摘を受けました。基本的に出された処方は医師が診療に基づいて必要とされた薬を出すわけですけれども、当然薬局のほうでもそれをチェックします。その時点から減薬ということも考慮に入れてしっかりと調剤に取り組む、調剤設計をしていくという形になりますので、決して種類数が多いからということではなくて、ただ、少なくとも１種類、２種類よりは６種類以上であれば様々な薬学的考察をかけなければならないということであります。例えば飲み合わせ、副作用あるいは相互作用、注意事項であったり、服用のタイミング、あるいは、服薬期間中に製薬メーカーさんからの様々なDI情報が変わっていたり、そういったものに関しては常にチェックをして、それらを照合して出しているというのが現状でありますので、その辺のところは御考慮いただきたいと思います。決して増やしてそのままスルーして出しているわけではなくて、必要なものなのかどうかということをちゃんと確認しているということであります。
また、例えば同じものが繰り返し出されているときは手間が少ないだろうというのですが、そういったことはなく、見かけ上はそのように見えるかもしれませんが、言ったような医薬品情報の随時の更新についてきちんとチェックをして、かつ、生活環境等もいろいろ変わってきたものを患者さんからの情報を得た上で解析して、その上で、投薬を行っている、服薬指導を行っているということであります。
もう一点は、医療的ケア児の薬学的管理指導の評価は対物が主ではないかという指摘についてです。特に医療的ケア児の場合は、単純に成人の製剤を粉砕したとかというだけではなく、それぞれの子どもによって大人の製剤のほんの少しの量をどうやって投薬させるか。子どもによっては全く飲めない味だとかという様々なものもあります。そういったものの観点を様々検討した中で判断しているということでありまして、確かに手作業もありますが、それをまた２つに分けるというよりも、どちらかというと包括的な管理という位置づけで検討いただければいいのではないかと考えております。
取りあえず私からは以上になります。
○小塩会長
ありがとうございます。
長島委員、お手が挙がっています。お願いします。
○長島委員
ありがとうございます。
先ほどからお話が出ておりますオン資確認や電子処方箋を使った薬剤情報の把握に関してですけれども、先ほど城守委員も指摘したように、まずしばらくは広く普及するという状況にはないということ、それから、将来的にも、ここで重要なことは、調剤薬局だけではなくて医療機関、医師が薬剤の一元的な把握あるいは重複投薬等の情報を把握できるということです。薬剤治療のスタートである医療機関においてしっかり把握ができ、対応が可能になるということで、今後、将来的には、医療機関、医師あるいは医療機関の薬剤師等の関わりがますます重要になると考えられます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
有澤委員にあえてお聞きしたいのですが、私、この中医協の委員をやっているときに薬剤師の方との交流もいろいろさせていただきました。本当に自ら改革しようとされている薬剤師の方がたくさんいらっしゃるのですが、そのような方が、１つ目の○に掲げてありますたくさん種類が多いといった場合に本当に加算をつけるということを望んでおられるのか。私はそんなことはないと思うのですが、どうなのでしょうか。
○小塩会長
有澤委員、もしお答えできるようでしたら、御回答をお願いいたします。
○有澤委員
望んでいるというよりも、現場でこういったものにしっかり取り組んでいる人たちに評価を与えていかなければいかないといけないのではないかと考えております。実際にそれぞれの現場にいる者からこういうものを評価してくれと言われたわけではなくて、私も現場も知っていますので、その中でやはり気がつくところで、一定程度の将来も含めて頑張っていただきたい旨のようなものを心に置きつつ、発言させていただいております。
もう一点、話が変わりますが、先ほどオンライン資格確認の話が出ておりましたけれども、これは本格運用したとしても、レセプト情報で上がってくることになります。電子処方箋はまた別だと思いますけれども、OTCだとか健康食品だったり、サプリメントであったり、そういったような情報、あるいは労災とか自費でかかった場合はそういったものに載ってこないということを考えると、交通事故の自賠責などですね。それらのケースは確かに少ないと思いますが、オンライン資格確認で患者さんの情報が全て入手できるというわけではないですし、当然生活像とかといったものというのは全部吸い上げられるわけではないので、先ほどからも言われているように、当面の間、電子処方箋なりオンライン資格確認というのはまだまだ道半ばでありますので、そういったことは御念頭に置いていただきたいと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
ありがとうございます。
１点だけ、主に事務局にお願いですけれども、情報を一元化して、ポリファーマシーだとか重複投与を減らすことは非常に重要だと認識しています。ただ、これが実際にどれぐらいの問題なのかというのは必ずしも今の情報では見えてこないと認識していまして、実際にどの程度重複投与がある、あるいはポリファーマシーがあって、これが薬局でどの程度対応していただいているのかというエビデンスをぜひ出していただいて議論ができるといいのかなと思います。NDBのデータがあるので、こういったデータを使えば、定義は多少ありますけれども、簡単にデータを出せると思うので、こういうものをベースに議論をしていければよいのかなと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。
それがなければ、事務局から現時点で回答していただけることをお願いいたします。
○紀平薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
たくさんの御意見をいただきありがとうございました。参考にさせていただきまして、また次回に向けて資料の準備等させていただきたいと思います。
幾つか御質問いただきました事項につきましてお答えさせていただきます。
まず、幸野委員から処方箋についてのお話をいただきました。ほかの委員の方からもご意見をいただきましたけれども、電子処方箋につきましては仕組みの概略やスケジュールについては示されておりますけれども、これを用いた場合にどういった点が効率化され、あるいは逆にどういった点が追加で手間等がかかるのかといったものが実際に見えてきたところで検討することではないかと考えております。
続きまして、最後の101コマ目の論点のところで、医療的ケア児について御質問をいただきました。101コマ目で、医療的ケア児等というところと小児患者の関係性について御質問をいただきました。基本的に今回お示しした資料の中では医療的ケア児についての事例ということでお示ししておりますけれども、こちらで小児患者と書きましたのは、小児全体ということではないのですが、池端委員からも御指摘いただいたような小児在宅といった視点から見たときにどういう患者さんたちまでフォーカスに当たるのかという点についても御議論いただきたいというものでございます。
それから、在宅に関する事項につきまして、介護との関係について御質問をいただきました。これにつきましては、また関係の部局とも相談しながら、その関係性について整理をしていきたいと考えております。
それから、城守委員などからそもそもの医薬分業の考え方などについて御質問をいただきました。資料でいきますと、15コマ目、16コマ目の辺りになるかと思います。いわゆる医薬分業につきましては、医師から処方箋を交付され、薬剤師がその視点から処方箋について薬学的な評価を行って、必要があれば疑義照会を行って調剤を行うものとされておりますけれども、これについて、処方箋ごとにそういった行為を行うということではなくて、薬剤師のほうで患者さんのある意味全人的な薬物療法についてきちんと把握をして評価を行うというものが医薬分業の目指すところということで、16コマ目のような記載があるものと認識しております。
こちらの目標として医療費の適正化なども記載されていて、その効果はどうかという御質問もいただきました。具体的なところ、例えば重複投薬・相互作用等防止加算や服用薬剤調整支援料などの実績があった場合には、それなりに医薬品、薬剤の減薬が達成されているということで薬剤費の適正化も一定程度あったものと思われますけれども、定量的にどこまでお示しできるのかということについては今後の課題かと考えております。
また、最後に飯塚委員からいただきました、一元化あるいはポリファーマシーの点について今後いろいろなデータ等も活用できる中で重複投薬について評価できないかという御指摘でございます。これについては、常々何か評価できるものがないかという検討はしておりますし、今後も何かお示しできるものがあればお示ししていきたいと考えております。
一方で、重複投薬と申しましても、同じ成分の医薬品が重複して出されているというものはシステム的にも簡単に確認ができると思いますけれども、例えば同じ薬効を持った違う成分が投薬されている場合、これも広義では重複投薬と呼んでいますけれども、そういった場合の評価については薬学的な専門的な評価が必要なものと考えております。システム上でも一定程度例えば同じ薬効群でといった評価もできると思いますけれども、一方で、同じ薬効群の成分であっても違う疾患に対して用いられていたり、それが重複して使われた場合に逆によくない場合など、様々なケースがありますのでそれは個別の判断が必要になってくるものと思います。システム上でどこまでの情報が整理できて、それに加えて薬剤師がどのような観点で追加の評価が必要なのかという点については、今後皆様の御意見もいただきながら整理をしていきたいと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
さらに委員の方々から追加の御意見等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
特に御意見等ないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りといたしまして、今後、事務局におかれましては、本日、先生方からいただいた御意見を踏まえて、さらに検討していただくようにお願いいたします。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
長時間どうもありがとうございました。