2021年10月13日　中央社会保険医療協議会　総会　第490回議事録

 
○小塩会長
おはようございます。ただいまより、第490回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、全員が御出席です。
最初に、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より紹介をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、紹介をさせていただきます。
保険局、水谷医療介護連携政策課長でございます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、早速議題に入ります。
初めに「再生医療等製品の医療保険上の取扱いについて」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○紀平薬剤管理官
資料総－１を御覧ください。
「再生医療等製品の医療保険上の取扱いについて」でございます。
再生医療等製品の保険適用に係る取扱いにつきましては、資料１枚目、○の１つ目の四角囲みにありますとおり、個別の製品の特性を踏まえて、医薬品の例により対応するか、医療機器の例により対応するかを個別に判断するということとしております。
２つ目の○ですけれども、今般、９月27日付で再生医療等製品が新たに薬事承認され、製造販売業者から保険収載を希望する旨の申し出がなされたものでございます。
品目の概要について御説明いたします。資料２枚目を御覧ください。
一般的名称がダルバドストロセル、販売名がアロフィセル注でございます。形状、成分、分量が、成人の皮下脂肪組織に由来する間葉系幹細胞を単離・培養したヒト（同種）体性幹細胞加工製品でございます。
こちらの医療保険上の取扱いについて、下のほうに案をお示ししております。こちらは「医薬品と同様に薬理作用による治療効果を期待して肛門周囲複雑瘻孔の瘻管内壁に直接局所投与する再生医療等製品」とされておりますことから、医薬品の例により対応することとしてはいかがかというものでございます。
以上、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ありがとうございます。
薬価として算定することについて異論はございませんが、これは他家由来の幹細胞を培養した再生医療等製品ということで、従来の自家由来の完全オーダーメイドとは違う再生医療等製品なので、今までとは違って比較的抑えた価格で使用できるということを期待したいと思います。原価計算方式で行われると思うのですが、原材料の移転価格については透明性の確保をぜひ明確にしていただいた価格設定をお願いしたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
事務局から御説明はありますでしょうか。
○紀平薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
ただいま御指摘いただきましたとおり、これまでの再生医療等製品は自己由来の細胞を使ったものが多くあった中で、他家由来としては２製品目ということになります。
算定につきましては、原価計算方式で行うかどうかも含めまして事務局のほうでも検討させていただきまして、もし原価の場合には、きちんと内容についてもできる限り企業のほうと交渉した上で検討してまいりたいと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
続きまして、「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。本件は報告事項です。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○吉田医薬品審査管理課長 医薬品審査管理課長でございます。
それでは、私のほうから、中医協総－２－１に基づきまして、最適使用推進ガイドラインについての御説明をします。
ニボルマブ（遺伝子組換え）でございますが、これを有効成分とするいわゆるオプジーボにつきましては、本年９月27日に古典的ホジキンリンパ腫に対する小児の用法・用量を追加するという承認事項一部変更の承認をいたしまして、同日付で古典的ホジキンリンパ腫の最適使用推進ガイドラインの改正に関する通知を発出しておりますので、御報告をするものでございます。
資料の２ページに「はじめに」とございますが、主な変更箇所については網かけをさせていただいております。今回、小児に対する用法・用量が追加となっているものでございます。
それから、４ページからいわゆる臨床成績が記載されてございます。まず４ページの真ん中下あたりですけれども、今回追加しました小児の古典的ホジキンリンパ腫患者においての成績が出ております。本剤投与による完全寛解、いわゆるCRが認められているという結果でございます。
７ページから８ページにかけまして安全性のプロファイルが追加されておりますけれども、新たに注意を要する事象は認められないというような結果でございます。
それから、11ページから12ページにかけまして施設要件が記載されてございます。11ページの真ん中辺りですけれども、１-1におきまして、小児のがん拠点病院と小児のがん連携病院の２つを追加させていただいてございます。網かけが抜けてございますが、小児がん拠点病院も網かけでございます。申し訳ございません。あと、下のほうですが、1-2におきまして、小児への本剤投与時に責任者として配置される医師に係る内容を追加させていただいております。
それから、13ページでございますけれども、投与対象となる患者でございますが、上のほうに書いてございますとおり、有効性に関する事項につきましては、臨床試験に基づいて有効性が示された小児患者に係る内容を記載させていただいております。安全性に関する事項には特段変更はございません。
それから、14ページから15ページは投与に際しての留意事項ですけれども、これはこれまでに作成しましたオプジーボの古典的ホジキンリンパ腫の成人の最適使用推進ガイドラインと同様の内容という形になってございます。
私のほうからは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
引き続き、事務局から補足の説明はございますでしょうか。
○紀平薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
資料総－２－２を御覧ください。
先ほど説明のありました最適使用推進ガイドラインの改訂に基づきます保険適用上の留意事項の改正についてでございます。
「３ 留意事項の内容」を御覧ください。診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項としまして、１治療の責任者の要件、いわゆる医師要件について記載いただくこととしておりますが、これまでの選択肢に加えまして、今般の小児用法・用量の追加に伴いまして、下線部ですけれども、小児血液及び小児がんを含む小児科臨床経験を有することという要件を選択肢として追加したものでございます。
９月27日に承認された日付をもちまして発出し、同日付で適用としております。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
質問というか、ガイドラインと留意事項通知については異論はございません。
１つ聞きたいのですけれども、オプジーボはいわゆる高額医薬品の象徴的なものとして、今まで特例対応とか費用対効果評価で価格の適正化が行われてきたのですが、小児の用量の追加ということになりますと、有用性加算が次期改定でつく可能性もあるということでよろしいのでしょうか。
○小塩会長
事務局、お願いいたします。
○紀平薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
今の薬価改定のルールにおきましては、小児の適用追加あるいは希少疾病の適用追加などが行われた場合に加算を行うこともできるルールとなっております。こちらの品目の該当性につきましても、次期改定の際に検討することになると思います。
以上でございます。
○小塩会長
幸野委員、よろしいでしょうか。
○幸野委員
了解しました。ありがとうございます。
○小塩会長
ほかに御質問等ございますでしょうか。
それでは、特にないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
続きまして、「医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
本日は、保険医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。
小澤委員長より御説明をお願いいたします。
○小澤委員長
小澤でございます。
それでは、説明いたします。中医協総－３－１の資料を御覧ください。
今回の医療機器の保険適用はC1が３製品３区分です。
２ページ目を御覧ください。
販売名はピュアスタットです。
５ページ目の製品概要を御覧ください。
本品は、消化器内視鏡治療における漏出性出血に対して、止血鉗子による焼灼回数の低減を目的に使用する製品です。
２ページにお戻りください。
価格につきましては、類似機能区分比較方式で評価しました。この結果、最終的な価格を１mL当たり１万3200円といたしました。外国平均価格との比は0.83です。
次に、６ページ目を御覧ください。
製品名は脳神経減圧術用補綴材です。
９ページ目の製品概要を御覧ください。
本品は、三叉神経痛、片側顔面けいれん及び舌咽神経痛に対する脳神経減圧術において、血管を神経から遠ざける目的で使用する製品です。
６ページにお戻りください。
価格につきましては、原価計算方式で評価いたしました。この結果、最終的な価格を0.1ｇ当たり3,120円といたしました。外国における販売実績はないことから、外国平均価格との比はありません。
次に、10ページ目を御覧ください。
製品名はMicra 経カテーテルペーシングシステムです。
13ページ目の製品概要を御覧ください。
本品は、カテーテルを用いて経皮的に右心室内に留置される電極一体型の植込み型心臓ペースメーカーです。
10ページにお戻りください。
価格につきましては、類似機能区分比較方式で評価しました。10ページの○の部分に有用性加算につきまして記載しております。効果発現のための当該新規材料の作用機序が類似材料と大きく異なるため、10％の加算とすることが妥当と保材専として判断いたしました。この結果、最終的な価格を117万円といたしました。外国平均価格との比は0.71です。また、費用対効果評価の対象品目に該当いたします。
続きまして、中医協総－３－２の資料を御覧ください。
今回の臨床検査の保険適用はE3の２件です。
２ページ目を御覧ください。
販売名は、minor BCR-ABL mRNA測定キット「オーツカ」。測定項目はminor BCR-ABL mRNAです。測定方法はリアルタイムRT-PCR法です。
４ページ目の製品概要を御覧ください。
本検査は、末梢血白血球または骨髄液有核細胞より抽出したRNA中のminor BCR-ABL mRNA/ABL mRNA比の測定をし、minor BCR-ABLを有するフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病の診断補助及び治療効果のモニタリングを行う臨床検査です。
２ページにお戻りください。
保険点数につきましては、D006-3 Major BCR-ABL1（mRNA定量（国際標準値））１ 診断の補助に用いるもの2,520点を参考点数としています。
次に、５ページ目を御覧ください。
販売名はアクセス ハイブリテックp2PSA。測定項目はプロステートヘルスインデックス（phi）です。測定方法は化学発光酵素免疫測定（CLEIA）法です。
７ページ目の製品概要を御覧ください。
本検査は、血清中のp2PSAの濃度を測定し、前立腺がんの診断の補助に用いる臨床検査です。
５ページにお戻りください。
保険点数につきましては、D009 腫瘍マーカー、８ 前立腺特異抗原（PSA）、15 遊離型PSA比（PSA F/T比）281点を参考点数としています。
御説明いたします内容は以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
事務局より補足はございますでしょうか。
○中田医療技術評価推進室長
事務局でございます。
総－３－１につきまして補足説明をさせていただきます。
10ページ目を御覧ください。
今回収載予定の医療機器のうち、費用対効果評価の対象が１品目ありますので御説明いたします。品目はMicra 経カテーテルペーシングシステムでございます。類似機能区分比較方式の算定で有用性加算があり、ピーク時の市場規模予測が50億円以上100億円未満であるため、H2品目に該当します。
事務局からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
医療機器の２番目の脳神経の減圧術用の材料なのですけれども、これは償還価格が0.1ｇ当たり3,120円となっていて、企業の希望というのは0.3ｇで８万となっているのですが、これで大丈夫なのですか。素朴な疑問なので、教えていただけるとありがたいかなと思います。
○小塩会長
それでは、事務局から御回答をお願いいたします。
○中田医療技術評価推進室長
事務局から回答させていただきます。
こちらの点数の根拠の際に、企業側から原価のかかる費用について御提出いただいております。詳細については詳しく申し上げない部分もございますが、企業側から御提出されている原料に関する部分、こちらが全ての原料をこの材料に使うものではないというコスト計算等になっていましたので、そういった部分を精査の上、今回の価格設定とさせていただいた次第であります。
以上であります。
○小塩会長
間宮委員、よろしいでしょうか。
○間宮委員
企業が納得して、それで特に供給に問題がないということであれば、それはそれでいいと思うのですけれども、内容が分からないので、そうですかというぐらいかなと思うのですけれども、ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御質問等ございますでしょうか。
特にないようですので、本件につきましては中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
ありがとうございます。それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
続きまして、「先進医療会議からの報告について」を議題といたします。本件は報告事項です。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○中田医療技術評価推進室長
それでは、総－４に基づきまして御報告申し上げます。
今回、先進医療会議で承認されました先進医療Ｂの技術が１件ございましたので、御報告をさせていただきます。
まず１ページ目を御覧ください。
今回承認されました先進医療Ｂの技術でございますが、整理番号153番「遺伝性網膜ジストロフィーにおける遺伝子診断と遺伝カウンセリング」におきまして、本技術に係る費用はそれぞれ表に記載のとおりでございます。
先進医療会議における判定は２ページ目を御覧ください。
事前評価では「適」となっております。
技術の説明に移ります。資料の５ページ目を御覧ください。
本技術は、遺伝性網膜ジストロフィーに対しまして、次世代シークエンサーを用いた網羅的遺伝子パネル検査及び眼科専門医等から成るエキスパートパネルを実施し、原因遺伝子を同定する技術でございまして、これらの情報を用いて治療計画／ロービジョンケア計画の策定及び遺伝カウンセリングを行うものでございます。
ロードマップにつきましては６ページを御覧ください。
本先進医療でデータを収集し、薬事承認を目指すとのことでございます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、御質問等特にないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
続きまして、「患者申出療養評価会議からの報告について」を議題といたします。本件は報告事項です。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○中田医療技術評価推進室長
それでは、総－５に基づきまして御報告をいたします。
今回御報告する内容でございますが、８月20日の第27回患者申出療養評価会議で承認されました新たな患者申出療養でございます。
まずは１ページ目を御覧ください。
今回承認されました患者申出療養の技術は、整理番号12番「BRAFV600 変異陽性の進行性神経膠腫を有する小児を対象としたダブラフェニブ・トラメチニブ併用療法に関する患者申出療養」であり、本技術に係る費用は表の記載のとおりでございます。
本制度は、申請受理から大臣告示の発出までが原則６週間となっておりますが、本件は受理が８月６日、告示適用は９月17日と６週間以内を達成できております。
技術の説明に移ります。
技術の概要は４ページ目を御覧ください。
本技術は、脳の悪性腫瘍である進行性神経膠腫の患者で、BRAFV600陽性の方を対象に、現在、転移性悪性黒色腫及び非小細胞肺がん等に適用となっております。ダブラフェニブ及びトラメチニブの投与を行うというものでございます。
ロードマップにつきましては５ページ目を御覧ください。
保険収載までのロードマップといたしましては、現在、日本を含む国際共同治験が実施されており、これらの解析結果におきまして有効性が認められた場合には適用追加を行うとのことでございます。
最後に３ページ目にお戻りください。
患者申出療養評価会議での議論についてですが、議論の概要の２ポツ目にありますとおり、事前評価担当構成員からは同意文書の修正等の必要性につき指摘がありましたが、いずれも事前に適切な回答が得られ、会議における評価につきましては「適」とされました。
以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
続きまして、「在宅（その２）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
それでは、資料総－６に沿って御説明をさせていただきます。
まずその前に、この資料、今後の議論の位置づけでございますが、この夏、７月、８月に在宅、外来、入院等、それぞれ事務局より提出させていただきました資料に基づきまして、中医協におきましてその１という形でワンラウンド議論をしていただきました。
その御意見等を踏まえ、また、我々のほうに寄せられているいろいろな団体や学会等の御意見等を加味いたしまして、その２という形でこれから各項目に沿って議論をしていただきたいと考えております。
今日は在宅ということで、その第１弾ということで在宅の分野で事務局でまとめさせていただきました資料を基に御議論いただければと思って準備をしております。本日、在宅ということですが、これからその１でありましたような項目であったり、また、個別の項目であったり、事務局のほうから資料の提供をさせていただきたいと思いますので、委員の先生方の御意見を賜れればと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
それではまず、本日の総－６「在宅（その２）在宅医療について」のところで、事務局で準備させていただきました資料の御説明をさせていただきます。
２ページ目でございますが、本日は項目といたしまして、まず在宅医療の現状、個別の具体的な項目のところで、継続診療加算、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院、外来を担当する医師と在宅を担当する医師の連携、在宅ターミナル加算を論点ということで準備をさせていただいております。
次のページに参ります。
まず現状でございますが、2025年に向けた在宅医療の体制構築というところでございます。これが在宅医療及び医療介護連携に関するワーキングで出されている資料ということで、2025年に向けということで、在宅医療の需要は高齢化の進展や、地域医療構想による病床の機能分化・連携により大きく増加する見込みということでございます。その下のほうで横軸が時間軸となっておりまして、高齢化の影響で病床の機能分化・連携に伴うということで、在宅医療の量的な供給を支えていかなければならないということが示されております。
さらに４ページ目でございます。
死亡場所の推移ということで、国民の約３割は、最期を迎えるときに生活したい場所について自宅を希望しているというものでございます。左側の円グラフが人生の最期を迎えるとき生活したい場所がどこかというもののグラフでございます。また、近年の死亡場所の推移を右側の棒グラフで表しております。
さらに５ページ、重点分野に対応していただくための課題整理と「７つの柱」の策定ということで、これも全国在宅医療会議というところで出されておりますが、在宅医療のポイントとしまして、特に医療の部分では上のほうでございますが、地域の病院と在宅医療との水平連携が不足している、かかりつけ医の在宅医療への参画と在宅医療推進を支える体制が不十分であるというようなことが示されている。質と量、両方の指摘があるという認識でございます。
６ページが、８月25日に本協議会で議論を行っていただきました在宅医療に関して主な指摘事項ということでいただいたものでございます。こういった現状を踏まえてということでございます。
７ページ以降、具体的な中身ということで資料を準備したので、説明をさせていただきます。
まず１つ目、８ページ、継続診療加算についてということでございます。在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料のところで継続診療加算というものが設けられております。在支診以外の診療所が、かかりつけの患者に対し、他の医療機関との連携等により、24時間の往診体制と連携体制を構築した場合の評価でございます。
その下に在医総管、施設総管とありますが、それぞれのところでこの継続診療加算の算定状況を挙げさせていただいております。
その下、継続診療加算の年次推移ということで、平成30年、元年、２年との算定件数、医療機関数を上げさせていただいております。
９ページ目でございます。
在宅医療における診療報酬上の評価の構造ということで、具体的な評価はどうされているかということで、基本的にはこのブロック別という形で、１の定期的に訪問して診療を行った場合の評価、在宅患者訪問診療料、ブルーの部分でございます。さらに、総合的な医学的管理等を行った場合の評価ということで、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料というものが加えられる。さらに指導管理等に関するということで、在宅人工呼吸指導管理料その他の特別な指導管理等に応じた評価というものが加わる。さらに、右側の在宅がん医療総合診療料といったものが加わる。この合算で、在宅医療の評価がされているというものでございます。
２の紫の継続診療加算の部分ですけれども、10ページ目でございますが、ここの点数の構成が機能強化型在支診・在支病の病床あり・なし、一般の在支病・在支診、その他の診療所ということで、それぞれ回った施設による人数とも併せてこういった点数構成になっておりまして、この継続診療加算というものが一番右側でございます。その他の診療所のところで、先ほどの条件を満たした場合についてはこの加算がされて赤の点数になっているという構成でございます。
次の11ページ、継続診療加算というところで、24時間の連絡・往診体制構築に向けた協力医療機関が確保できないという理由で算定していないというのが一番多いというアンケートがございます。この24時間要件、ほかのところと比べてというので12ページに一覧表でまとめております。在支診・在支病というところで単独連携ということで、それぞれマル、バツ、往診を行う体制、24時間要件で訪問看護、連絡を受ける体制とございます。この継続診療加算というのは往診と連絡が必要になってくるということでございます。
こういった現状がある中で、今、地域でいろいろな在宅医療の連携モデルが取り組まれているということで、13ページに板橋区、14ページに柏市の連携モデルを挙げさせていただいております。各地域において医療機関間でどういう有機的な関わり方、連携をするかということで、様々な取組がされているというものでございます。
13ページの板橋区のほうは、在宅医が学会等へ参加する等の事情で看取りが必要な患者の対応ができない可能性がある場合、別の在宅医が当該患者の対応を行えるシステムというものをつくっておりますということですし、14ページ目の柏市では主治医と副主治医とが相互に協力して患者に訪問診療を提供するというような形でございます。
15ページ、まずこの継続診療加算ですが、平成30年度の診療報酬改定におきまして、24時間の往診体制と連絡体制を構築した場合の評価として新設しております。その中で、継続診療加算を算定していない理由としては、24時間の連絡・往診体制構築に向けた協力医療機関が確保できないというのが最も多いということになっております。ここの継続診療加算につきましては、この加算を取る各医療機関が、現状では、単独でこういった協力医療機関を確保することが条件となっているというところで、そういった現状としてはなかなか難しいというのが挙がっているところでございます。
次の16ページに移らせていただきます。在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院ということでございます。
まず17ページ、在宅療養支援診療所等の届出数ということで、在宅療養支援診療所と支援病院の推移ということで挙げさせていただいております。
18ページで、在宅時医学総合管理料及び施設入居時医学総合管理料の算定状況を挙げさせていただいております。これはそれぞれ機能強化型であったりなかったり、病床があったりなかったりといったところで色分けをさせていただいております。
19ページでございます。
在宅医療の体制ということで、在宅医療の提供に求められる医療機能としては、上の緑のところの１から４まで、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りといった機能があるという中で、左下のところ、在宅医療において積極的役割を担う医療機関としては、１から４の機能の確保に向け積極的役割を担うということで挙げられております。ここで在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院等が挙げられているという形になっております。これは在宅医療の体制構築に係る指針の中のイメージでございます。
在宅医療における積極的役割を担うということで、具体的な項目が、これも同じ在宅医療の体制構築に係る指針で示されているというのが、それぞれの目標であったり、求められる事項ということで20ページにまとめさせていただいております。
こういった中で、21ページで在宅療養支援診療所と支援病院の施設基準の概要ということで、現状ということでありますが、機能強化型とそうでないものがございますが、機能強化型のほうでは単独型、連携型ということで、在宅医療を担当する常勤医師であったり、緊急往診の実績、看取りの実績等といった基準が挙げられているというものでございます。
22ページで在宅療養支援病院の実績ということで数値をピックアップさせていただいております。
年間救急往診件数というのを０件から31件以上まで４つのカテゴリーに分けてみましたが、０件から31件以上までいろいろあるというところでございます。
この０件のところに着目いたしまして、緊急往診は０件だということなのですが、在宅患者の年間総入院数ということで、在宅患者をどれだけ受け入れているのかということで分布をとったものが以下になります。平成29年度では入院が０というのが４施設ですが、31件以上というのが33施設あるということで、緊急往診が０ということであっても、必ずしも在宅医療を支えていないというわけではないと見てとれるという認識をしております。
23ページが在宅療養支援病院の実績ということで、今幾つのベッドを準備しているかというものが、１床から５床までということ。在支診からの在宅患者の入院受入れであったり、在支診以外からの入院受入れであったり、在宅患者さんをどれだけ受け入れているかというような分布がある。こういった形でかなり幅広になっているというところでございます。
在支診・在支病がこういった現状であるということと、一つ参考ということで、これは在宅医療からのアプローチでこういった制度がつくられておりますということですが、もう一方、入院のアプローチのほうから地域包括ケア病棟というものがございますということで、24ページで御紹介というか御説明をさせていただきます。平成26年度診療報酬改定で地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料が創設されたということでございます。これは当該入院料の役割ということで、急性期治療を経過した患者の受入れ、在宅で療養を行っている患者の受入れ、在宅復帰支援ということで在宅医療と密接に関わりのあるということで、入院のアプローチからつくられた制度でございます。
25ページのほうを見ていただきますと、それぞれ入院料、管理料で１から４までございますが、その中で実績部分ということでありますが、いわゆる在宅との関わりということで要件として課されているということがございます。
26ページ、在宅療養支援病院と地域包括ケア病棟ということですが、在宅療養支援病院において地域包括ケア病棟入院料を届け出ているという病院が６割あるということで、かなりリンクをしてきているということでございます。
ここまでが在支診・在支病で、それに伴う地域包括ケア病棟等の御説明でございます。
27ページからは少し変わりますが、適切な意思決定の支援ということがどうされているかということでございます。平成30年度の診療報酬改定におきまして、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」を踏まえた対応を要件とするということで、ターミナルケアの充実ということでターミナルケアに関する報酬が設定されています。令和２年診療報酬改定において、先ほど出ておりました地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理料及び療養病棟入院基本料におきましても、適切な意思決定支援に関する指針を定めていることを要件としたという形で動いております。
28ページで、人生の最終段階におけるということで先ほどのガイドラインを踏まえた対応を行っているのが、機能強化型在支病・在支診、単独型、連携型、それ以外ということで、どの程度あるかということを示しております。
29ページも同様の形で示しております。
30ページになります。
ここの在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院についてのところでございますが、まず１つ目のところで、在宅医療の体制構築に係る指針の中で、自ら24時間対応体制の在宅医療を提供するとともに、他の医療機関の支援も行いながら、医療や介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援を行う病院・診療所を在宅医療において積極的役割を担う医療機関、として医療計画に位置づけることが望ましいとされております。
そういった中で制度として設けられておりますが、３つ目のポツですが、在宅療養支援病院については緊急往診０の病院が存在する。ただ、緊急往診が０の病院は在宅患者の年間の受入れ数は31件以上というのが多いということで、病院によってどういった機能を持つかということが少し色分けされている可能性があるということでございます。
参考で御説明させていただきました地域包括ケア病棟入院料はということで、在宅療養支援病院、地域包括ケア病棟入院料がかなりかぶっているということ。さらに、一番下のところで「人生最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に関しましては、機能強化型の在支診・病院で約半数、在宅支援診療所・病院で約３割がもうやっているというのが現状だということでございます。
31ページからになります。
32ページで、次は入退院支援の評価ということを挙げさせていただいております。入退院支援のイメージということで、外来・在宅から入院に入ってまた外来・在宅へ戻るということ、診療報酬上の対応としましては、入院時支援加算がまずありますし、入退院支援加算、地域連携診療計画加算というもので出るときにも、退院時共同指導料というようなものが設けられているということでございます。
33ページの問題提起でございますが、外来から在宅への移行ということでございます。ここの33ページに、いわゆる外来から在宅に移行したということがございますが、そういった中で、そこの対応というところに診療報酬上の対応はないということでございます。
34ページが外来から在宅への移行ということで、外来から在宅に移行する場合もあるということを御説明させていただいており、35ページで、外来から在宅に移行する場合はどういったことをするのかということで、調整すべき内容というもののアンケート結果を載せさせていただいております。
この部分につきましては、課題（小括３）といたしまして36ページでございます。地域の病院と在宅医療との水平連携が不足している。冒頭でありましたが、かかりつけ医の在宅医療への参画等、在宅医療推進を支える体制が不十分であるというようなことも言われている中、外来医療を受けていた患者が通院困難となって在宅医療を受けることとなり、医療を提供する医療機関が変わる場合があるということについてどう考えるのかということかと思っております。
37ページ、在宅ターミナルケア加算のところでございます。
38ページに往診及び在宅患者訪問診療料ということで、ベースの診療報酬の設定を挙げさせていただいております。
39ページに在宅ターミナルケア加算ということで、在宅で死亡した患者に死亡日から２週間以内に２回以上の訪問診療等を実施した場合に算定ということで、こういった点数が設けられているというのを挙げさせていただいております。
在宅ターミナルケア加算の算定状況を40ページに挙げさせていただいておりますが、増加傾向ということであります。
41ページ、42ページということで、いわゆるターミナルケアと同等のことを行っているというような状況に近いということでも、この加算が取れないというケースがあるという紹介をしております。
上のところでは、計画的な医学管理の下に訪問診療が行われているという前提にターミナルケア加算はなるのですけれども、計画を立てた段階で計画を立てるまでに看取ってしまった場合ということであったり、42ページでは、これは最後２回となっておりますが、月に１回の診療を行っていた場合というのが挙げられているというものでございます。
43ページはその説明でございますし、44ページ、こういったところで、在宅ターミナルケア加算についてということで、在宅ターミナルケア加算は死亡日及び死亡日以前、14日以内に２回以上の往診または訪問診療等を実施した場合に算定するという要件になっている。医師が訪問診療の計画のために往診のみを行っている期間があり、計画を立てた初回の訪問診療までに看取りに至った場合、月１回の訪問診療を行っている患者の訪問診療の予定日前に状態の急変があり、往診を行ったが、そのまま看取りとなった場合に算定できないというような状況だということでございます。
46ページ、今まで挙げさせていただいた論点につきましてまとめさせていただいております。
１つ目が継続診療加算。ここでは24時間往診を行う体制の確保が難しいという中で、今、独自に各医療機関においてそういった体制を確保するという前提になっております。
市町村・医師会と連携した上で在宅医療の提供体制が構築されている場合があるということですが、この要件等についてどう考えるのかということが１点目。
その次に、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院というところで、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院のうち、約半数で適切な意思決定支援に関する指針が定められている、または定められている見込みがあるということで、ここの施設基準をどうするのかということ。あと、在宅療養支援病院機能も、いわゆる往診に行く、我々が診療報酬で求めているのと併せて、いわゆる入院を多く受け入れているというような形もある。こういった中で施設基準の在り方をどう考えるのかということ。
３つ目が外来を担当する医師と在宅を担当する医師の連携ということで、入院と在宅というのは様々な診療報酬の設定がされていますが、外来のところはどう考えるのかというようなこと。
最後に在宅ターミナルケア加算ということで、定期的に訪問診療を提供するという形なのですが、その中にうまく含有されていない部分もあるということについてどのように考えるのかということで、今回事務局のほうで資料としてまとめさせていただきました。
事務局として御説明は以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明も踏まえまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
まずは、事務局より大変御丁寧な御説明をいただきまして、誠にありがとうございます。
本日、在宅（その２）として、事務局から46ページに論点をまとめていただいておりますので、この論点に沿って意見を申し述べさせていただきたいと思います。少しお時間をいただければと思います。
まず、継続診療加算についてでございますが、これは８月25日の総会でも申し上げましたところでございますが、８ページにありますとおりに、継続診療加算はまだあまり普及していないというのが実情でございます。
この加算の趣旨は、在支診の診療所にも訪問診療に参加いただくことで在宅医療の裾野を広げることと、その患者さんを診療していた医療機関がかかりつけ医機能の延長として在宅医療を提供するということで、質の高い在宅医療を実現するという点にあるわけでございます。したがいまして、在宅医療の需要を踏まえれば、この加算がもう少し積極的に算定されるような手直しがやはり必要であろうと考えております。
この加算の算定が進まない原因としては、11ページにありますとおり、24時間の連絡・往診体制構築に向けた協力医療機関が確保できないということであり、11、13ページ、14ページにございますとおり、市町村・医師会と連携した上で在宅医療の提供体制を構築している場合を評価するということも考えられますが、ここに示されたモデルは極めて先進的な取組でございます。
したがいまして、これらの事例を参考としつつ、継続診療加算を普及させ、質を落とさず在宅医療をさらに広めていくということであれば、もう少しベーシックなところでも、例えば連携の在り方、さらには24時間体制の在り方や考え方を検討すべきであろうと考えております。また、例えば継続診療加算を算定する医療機関と連携する在支診・在支病の評価を検討するなど、もう少し取り組みやすいところから始めるということもよいのではないかなと考えております。
また、12ページには24時間要件の比較がございますが、継続診療加算で求められる24時間対応の負担は在支診等とそれほど変わらないと言えると思います。しかしながら、10ページの点数表で比較してみますと、継続診療加算を算定している在支診以外の通常の診療所と在支診等とでは大きな点数格差となっておりますことから、負担の大きさと比較して評価が見合っていないということも今後の検討課題となり得るのであろうと考えます。
続きまして、在支診・在支病についてでございます。21ページにございますように、機能強化型の在支診・在支病では、過去１年間の緊急往診が10件以上という実績が求められているわけですが、22ページの四病院団体協議会の調査結果からは、緊急往診件数が０件であっても在宅患者を多数入院させている病院があるということが示唆されております。また、26ページには、在支病では地域包括ケア病棟入院料を届け出ている医療機関も多いというデータが示されております。
地域包括ケア病棟が自宅患者の受入れを求められていることからすれば、在支病の中には、急変した在宅患者さんを入院させているがために機能強化型の緊急往診の実績を満たせていないということが示唆されているのではないかと思っております。
このような状況を考えますと、機能強化型の在支診・在支病要件を実態に合わせて手直しをしていくということが必要ではないかなと考えるわけでございます。
さらに、通常の在支診・在支病の中にも、多くの在宅患者さんを入院させているなど機能強化型と同様の役割を担っているところもあると思われますので、これらは機能強化型に準じた扱いを検討してよいのではないかなと考えております。
続きまして、３つ目の外来を担当する医師と在宅を担当する医師の連携についてでございますが、これは非常によい試みであろうと考えております。患者さんがスムーズに在宅医療に移行できるようにするためにも、外来の担当医と在宅の担当医との連携、調整が過度な負担とならないような工夫も考慮しながら、前向きに検討していくべきであろうと考えております。
特に両者がよく連携されて患者さんの抱える課題をクリアしていくということは大変重要でありますし、35ページに示されておりますように、多岐にわたって医療介護、生活上の問題について連携するということで改善につながっていくと言えると思います。その際、例えば在宅の担当医と外来の担当医が共同で指導をするときに、在宅医が患家にいて、そして、外来医はオンラインで共同指導に参画し、連携や調整ができるようにするということなどもあると思います。また、そういった医療機関は、まさに外来から在宅に患者さんをつなぎ、日常行う診療においては患者さんの生活背景を把握して、適切な診療、保健指導を行うといういわゆるかかりつけ医機能を発揮していると言えるのではないかなと考えております。その観点における評価も充実させていくとよいのではないかなと考えております。
最後の在宅ターミナルケア加算についてですが、41ページや42ページに示されているようなイメージは、事例としてはそれほど多くはないと思いますが、不合理な事例として存在するということは確かにございますので、現場の尽力に報いるような手直しが必要であると考えております。
少し長くなりましたが、私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
私も46ページの論点の１と５のところについて少し話させていただきます。
先ほどの継続診療加算についてのところですけれども、そもそも在支診以外の診療所で24時間の要件の体制が整っていれば、在支診を取っていることとなるのです。普通は取っています。そこができないから、在支診になれないということになりますので、11ページにあるとおりですけれども、もう少し連携の裾野を広げて、この要件が少し緩和されるように実態を考えていく必要があるのではないかなと思います。
在支病や在支診と連携をすることはもちろん大事な観点でありますけれども、医療機関同士の連携というのはなかなか限度もあるということは指摘しておきたいと思います。
それから、介護の在宅ターミナルケア加算のところですけれども、小児のターミナルケアについて述べさせていただきます。８月25日の中医協の資料にも、小児の緩和ケアに関しては成人とはかなり異なる点が挙げられていましたが、小児のターミナルケアは高齢者に比べてさらに労力を有するものであります。
そもそもこのターミナルケア加算ですけれども、小児特有のいろいろな問題がありますので、このターミナルケア加算の中に乳幼児加算がありますけれども、なかなかこの労力、技術に見合った評価がなされていないのではないかと指摘しておきたいと思います。
以上、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
ありがとうございました。
島委員、お待たせいたしました。よろしくお願いします。
○島委員
ありがとうございます。
私も46ページの論点について意見を述べさせていただきます。
在宅医療の重要性については、高齢化の進展や地域医療構想による病床機能の分化・連携による需要の増大が予測され、さらには、今回のコロナ対応でひしひしとこの重要性を感じているところでございます。
また、今回の提案は地域医療の現状に気配りされていて、臨床医療を行う私たちとしては非常にありがたく思っております。
まず、継続診療加算については、24時間往診を行う体制を確保していない場合でも、地域で急変時に対応できる入院施設を確保することで、24時間対応する考え方の導入が新しいフレームとして必要ではないかと考えております。そのためにも、在宅療養後方支援病院の200床以上という定義がございますが、地域によってはこういう病院が存在しない地域もございますので、ここは廃止する必要があるのではなかろうかと考えます。
それから、在宅療養診療所及び在宅療養支援病院についてでございますが、最初の論点の地域包括ケア病棟や療養病棟などはACPというものを施設基準にしておりますが、非常に重要な内容ではありますけれども、これはその都度患者さんの意向を確認したいとかということがございますので、こういう方向性は非常に重要ですが、こういう取組をしているところに関しては評価が必要で、あえてここを施設基準にまでする必要はなかろうかと思っております。
次の下の論点ですが、ここのところは在支診と在支病の定義の在り方を少し整理して、症状が増悪したときの在支病に関しては受入実績を要件化していくという形に持っていくほうがいいのではなかろうかと考えております。
それから、外来を担当する医師と在宅を担当する医師の連携については、この評価は非常に重要なことだろうと思っております。城守委員がおっしゃったように、これから先、オンライン診療が進んでいく中でD to P with Dといった取り入れ方をこれも考えていく必要があるのではなかろうかと思います。
最後のターミナルケア加算についてはまだいろいろ問題があると思いますので、ここは整理した上で、また新しい評価の仕方を構築すべきではなかろうかと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
私も論点に沿って幾つか意見を述べさせていただきます。
まず、継続診療加算の論点につきましては、在宅医療提供体制の確保に当たり、地域における連携が大変重要であると思っております。ただし、今後は質を担保しつつ、そのような連携をどのようにして推進していくのか、そして、推進していく必要があるのかということを考える必要があって、具体的な内容、要件については、今回お示ししていただいているような実例で実際にどのような連携が行われているのかといった点も踏まえながら、より詳細な検討が必要であると考えております。基本的にはこの加算ができるだけ広く適用できるような条件にするということがやはり大事であるとも考えております。
次に、在支診・在支病の論点についてですが、在支診・在支病といった在宅医療において積極的役割を担う医療機関については、他医療機関の支援や医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援など地域で連携して、在宅医療提供体制を確保するための中核的な役割を果たしていただくことが期待されていると考えております。この点は医療計画の中では既に明示されてきておりますが、施設基準上も在支診・在支病の役割として明確化することを検討してはどうでしょうか。特に他の医療機関への支援につきましては、夜間、
医師の不在時、患者の病状の急変等における支援といった点で、継続診療加算のほうで課題となっている協力医療機関の確保にも資する可能性があるのではないかと考えておりますので、論点１の観点からも検討が必要ではないかと考えております。
また、ガイドラインを踏まえた看取りに関する指針につきましては、定めていない場合の理由といった背景を踏まえた現状評価を行った上でどのように対応するのかを検討していくべきではないかと考えております。次回の議論に向けてさらなる現状分析をお願いできればと思います。
最後に、在宅ターミナルケア加算につきましては、現状加算ができないケースを２つ例示として挙げていただいておりますが、このようなケースは全体に対してどのくらいの割合で発生しているのかという点が前提情報として必要ではないのかと考えております。仮にある程度このようなケースが発生しているということであれば、現状の算定要件が実態と合っていない可能性があると考えられますので、その場合は死亡日から２週間以内に２回以上の訪問診療等を要件とした際の理由、その後、状況変化があったのかといった点も含めて検討が必要であると考えております。事務局におかれましては、算定できないケースはどのくらいの割合で発生しているものなのか、現状の死亡日から２週間以内に２回以上の訪問診療等要件とした際の理由について、次回の議論に向けてお示しいただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
今、安藤委員から御質問がありましたけれども、後でほかの委員の方々からの御質問に対する回答と併せて説明していただきたいと思っております。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
私も46ページの論点に沿って発言したいと思っております。
在宅医療につきましては、看取りを含めて国民の希望に添えるよう提供体制を充実させることが重要なのは言うまでもありません。地域での医療機関のネットワークを推進し、複数の医療機関で在宅医療を担うという仕組みづくりも重要であると考えております。
その上で、継続診療加算について、論点にある市町村や医師会との連携というのは必要であり、そうしたことを要件に入れるということも必要だと考えております。けれども、緩和する方向だけに行ってしまうと、在宅医療提供の質にも影響する可能性もあるのではないかと思っております。患者、被保険者が安心して在宅医療を受けられるような在り方の検討が必要だと考えております。
また、診療報酬の議論ではありませんが、市町村との連携促進といっても、市町村側にその業務を行うだけの人的余裕があるのだろうかという課題が考えられます。医療政策は主に都道府県が行っております。現状、市町村に経験や専門的知識を持つ職員は非常に少ないと考えます。市町村の体制強化についても併せて考えることが必要ではないかと考えております。
こうした連携業務に、市町村職員が直接携わることで当該市町村の医療政策をより向上させると考えております。一方で、市町村職員は、通常、定期的に人事異動が行われます。担当者が異動になって、それまで築いた連携が薄れてしまう可能性もあると思います。このジョブローテーションをどう考えるのかといった検討も併せて必要だと考えております。
続いて、在支診・在支病の関係でありますが、１点事務局にお願いがあります。22ページ、23ページの資料で、機能強化型とそうでないところの内訳が分からないので、これは今すぐでなくても、後日でも構いませんので、内訳が分かる資料をお示ししていただきたいと考えています。
施設基準ですが、ACPについて、介護報酬の話になりますが、令和３年度の介護報酬改定では、介護医療院を含めて各施設サービスの看取り対応が算定要件に含まれましたので、施設基準の在り方を考えるのであれば、ACPは施設基準として規定をしたほうがいいのではないかと考えております。
それから、外来を担当する医師と在宅を担当する医師の連携はもちろん重要であると考えております。連携することに対する評価というのも考えてもいいのではないかと思います。ただ、医師と医師の連携だけでいいのかどうかというのはあります。例えば、介護が必要な場合は介護支援専門員などを加えた多職種によるケアカンファレンスを併せて行うとことも条件づけしてもいいのではないかと考えております。また、連携促進のため、デジタルツールの活用や、デジタル的なネットワークの活用なども、推進していったらいいのではないかと考えております。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私は質問が１点と、46ページの論点に沿った意見を２～３点お話しさせていただきたいと思います。
まず４ページの表です。死亡場所の推移という中で、左側の円グラフになります。これはこれまで厚労省が出してきた、平成27年度だったかと思いますけれども、同じような質問の項目で棒グラフの表が常に使われていたと思いますけれども、そこでは何らかの形で自宅等で最期の場合は迎えたいということが６割ぐらい以上あるのだと出ていましたが、一方で、最期の最期まで自宅にいたいということは１割未満だというグラフが確か出たと思うのです。右のグラフにありますように、今、自宅死亡と病院死亡が50年前と大きく逆転していますが、これは全て50年前と同じように８割自宅死亡というのは、現状の医療体制を考えると難しいのではないかということで、やはりできるだけ在宅で長くいて、最期の最期、もしどうしようもなかったら入院で、そして、そこで亡くなるということもありということを前提に在宅医療を考えていかないといけないといけないのではないかと思うのです。そういった視点で論点を進めたいと思います。
まず、最期の最期まで自宅でということが１割だったというデータが今回もあるのかどうか、もしあれば教えていただきたいのが１点質問です。
その前提で、46ページに沿ってお話をさせていただきます。城守委員、島委員等、２号側の先生方がおっしゃったことは私も全く同感で、同じような論点のところは外させていただきますけれども、まず継続加算については、ボトルネックがどこなのかということを見極めた上で、必要であれば、少し継続加算を取りやすい方向でという事務局のお考えは私も大賛成で、ぜひその方向で行っていただきたいと思います。それから、在支診・在支病に関しても、それを受ける在支診・在支病ということになりますので、それも受けやすいような方策が何かあれば、何人かの先生がおっしゃったようなことで考えていただけるといいのではないかと思っています。
あと、外来と在宅は、私、在支病を持ちながら在宅も展開しているものとしては非常に重要で、島先生がおっしゃったように、まさにこういうときにオンライン診療を生かすことは非常に重要な視点ではないかと感じています。
最後ですけれども、在宅ターミナルケア加算、そんなに多くはないのですけれども、確かにこういう例は私も経験していますし見聞きしています。ただ一方で、最近私が感じているのは、このコロナ禍によって病院で面会が全くできないということで、かえってがんの末期の方々で割と在宅を指向する方が増えているような印象を持っています。そういう場合に、やはりがんですからどうしても治療に専念したい。医師側もそう考えて、患者側もそう考えて、でも、医師からこれ以上何もできないと言われた途端に、では、家に帰りましょうということになると、本当にぎりぎりまで病院にいて、最後、本当に何もできなくなった状態でぽんと在宅に帰されて、そこに我々が依頼を受けて行くのですけれども、本当に１週間ぐらいで人間関係も構築できないうちにあっという間に亡くなってしまう場合がこういうケースなるのだと思います。
けれども、私、これを何とかしたいと常々感じていて、そのためには、やはりがんの治療をしながら、あるいは緩和ケアの治療をしながらでも病院にはずっとかかっていたいという患者さんや家族のお気持ちを勘案すると、一定期間、せめて何か月間の一定期間（急性期の先生とかかりつけ医が）伴走するということが非常に重要ではないか。急性期の病院でしっかり治療をしながら、また、緩和ケアもしっかり診ていただきながら、でも、地域の先生方の外来でも診ていく。あるいは訪問診療で時々入っていただいて、何か小さなことが起きたら訪問診療の先生にお願いする。そういう在宅医療と急性期の１か月２か月ごとの定期的な診療との伴走する時間があれば、よりスムーズに在宅に移行できるのではないか。そして、在宅も進みやすく、人間関係がある程度構築できると、かかりつけの先生方も非常に入っていきやすいのです。こういう体制に対する評価、伴走をする期間が３か月なら３か月伴走することに対して、両方に対する評価があると、もう少し在宅がスムーズに進むのではないかと感じましたので、提案的なことでお話しさせていただきました。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
末松委員、お願いいたします。
○末松委員
ありがとうございます。
資料の全体的な中で、特に13ページ、14ページのところなのですが、こちらについては、地域で取り組まれている在宅医療の精神的なモデルとして挙げていただいていると思います。
しかしながら、都市部あるいは人口の多い中核都市以上での例でありまして、本市の実情を少し申し上げさせていただくのは大変恐縮なのですが、大体この基礎自治体、10万人から20万ぐらいの人口の中でいきますと、本市の場合は在宅登録医が約30の医療機関に協力をいただきまして、医師会の皆様方の協力の下、グループを組んで24時間体制をとっている状況でございます。その中でも、県内ではかなり協力をしていただいていると思っておりますが、しかしながら、ほかの市町村を見てみますと、まだこの在宅医療に対して賛同していただくというか、協力をいただく医師数は現状非常に少ない状況でございまして、訪問介護の施設も不足しているところでございます。
また、そういった地方部においては、救急医療に対するベッドを確保することで精一杯というところがございまして、この在宅医療の中で何かあった場合、先ほどの24時間対応でのベッドの確保にも限界が来ているという状況がございます。昨日も地元の医師会の皆様方との意見交換を経た中でお話をさせていただき、今回のこのコロナの影響によりまして、在宅者の増加が非常に増えました。自宅療養者が増えたことによりまして、それが終わって一息ついたところで、専門の方へあるいは医療人材の方が離職をしていく傾向が増えているというのが現状でございます。その中での訪問介護職員の離職や介護職員の離職について、行政側としても引き止める方法は何かないかとか、いろいろな対策をしているところでございますが、そこに追いつけていないという状況の中で、こういった医療人材についてもしっかりと確保していくという問題も併せて議論が必要ではないかなと考えております。
それから、そのときに出ましたのはレスパイトの入院に関わる問題でございました。このレスパイト病床の確保もしっかり議論をしていく必要性があると思っております。何が問題かというと、こういった問題もあるのですが、在宅医療を受ける家庭の家族のほうの家庭力の弱さというものも実際にはあるかと思っております。この在宅医療を受けていただく方は核家族化や共働きの家庭が非常に増加しておりまして、帰ってきてから急変したから、最終的にはお医者さんに聞く間もなく救急車を呼んで、最終的に医療機関で亡くなるというような実態も非常に多いところでございます。こういうような中で、この家庭力の弱さを支えていくのが私たち行政であり、あるいはチーム医療というようなネットワークの中でしていく状況があろうかと考えておりまして、その中でも、しっかりとした行政の中でも、先ほど佐保委員からもありましたけれども、自治体の中でのそういった医療に携わる人材育成というものもこれからの私どもの問題であると考えておりますし、この辺については、国の指導やそういった中でのところも大変期待をさせていただきたいと思っております。
ですので、継続診療加算について、この方向性について賛成をさせていただくところでございますが、それぞれの要件緩和あるいは上乗せというようなところについては、それぞれの地方の問題、実情というものもしっかり把握していただきたいと思います。丁寧な聞き取りや丁寧な実情の把握というものの中において、こういった方向性を推進していただくことでなければ、本来の地域医療のところで課題が多く山積しているという状況でありますので、そこに対してもう少しそれぞれ議論であったり、意見の聞き取りであったりというものをしていただければ大変ありがたいと思っております。
１号側はというよりは、地方の立場というような中で意見をさせていただいたところでございます。どうぞよろしくお願いしたいと思います。私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ありがとうございます。
今回の論点は、今後需要が増大する在宅医療の支え手、担い手を増やしていくということで、少し要件緩和をしてはどうかという提案なのだと思うのですが、要件緩和をするにしても、質を落とさないということが大前提になると思いますので、その総論の上で各論について意見を申し上げたいと思います。
まず不思議に思ったのは、11ページのところなのですけれども、これは後でもいいから、２号側の先生あるいは事務局の方から実態を教えていただきたいのですけれども、継続診療加算を算定していない理由というのが、医療機関が確保できないというお答えになっているのですが、このお答えをどう受け取っていいのかというのはよく分からないのですが、近隣にそういったところがないのか、あるいは、あって依頼しても断られているのか、どういう状況で確保できないのかという実態をまず教えていただきたいなと思います。
というのも、柏市とか板橋区のように事前にこういった協議が地域でなされていて、面で支えていこうという取組が行われているのであれば、こういった確保できないという状況は生じないのではないかと思っていて、事前にそういう協議が行われていなくて、突然頼むからそれはできないという現象が起こっているのではないかと思うので、今回の継続診療加算の提案は、現行の一対一の関係ではなくて、いわゆる面で支えていこう、点から面に広げていこうという緩和の提案なのだと思うのですが、そうであれば、その前提条件として、20ページの在宅医療の体制構築に係る指針にもあるように、在宅医療は地域での連携ということが非常に重要となると思いますので、地域ごとにかかりつけ医と在宅を担う医療機関がプロトコルを結んでおく。あるいは、医師会を通じて、在宅ができるところはこういうところがありますよというところをしっかりと構築しておくことが必要で、これは行政を巻き込んで、事前に在宅に関する医療の在り方というのをつくっておくということを前提に、この要件緩和は容認できると思います。こういうこともやらないで一対一から広げていくということについては、ちょっと慎重に考えていく必要があると思います。
特に機能強化型の在支診・在支病については、地域における中核的な役割を果たしているということなので、こういった自院だけの体制でなくて、地域を支援するということについても要件づけるということも検討していくべきではないかと思います。
それから、１つ問題点として、緊急往診です。在支診・在支病については24時間体制が要件になっているのですけれども、22ページにあるとおり、体制があるにもかかわらず、年間の実施が０というのはあり得ないのではないかなということで、在宅からの入院は一定受け入れているのですが、緊急往診を年間一度もやっていないというのは在支病の役割としてはいかがなものかということで、これも要件化を考えていくべきではないかと思います。
次に、ACPの問題なのですが、在支診・在支病において対象となる患者というのは、高齢な方が多いということや看取りを行う場合も多いということから、ACPを作成して家族を共有しておくことは必須条件だと思います。残念ながら、ACPの取組はまだ十分とは言えない状況にあるということで、本来であれば在支診・在支病全てにACPの作成を求めたいところなのですが、まずは機能強化型の在支診・在支病については、ACPの策定と家族の共有というのを要件化することも検討すべきではないかと思います。
それから、外来担当医と在宅担当医の連携は、先ほどから意見が出ていますように、適切なタイミングで外来から在宅に移行するということで必要な事項だとは思いますが、まさに適切なタイミングを得るために、外来側でやることと在宅側でやることというのはきちんとすみ分けて、実施するタイミングについてきっちりと整理しておくことが必要なのではないかと思います。
最後のターミナルケア加算を14日以内、これも14日を少し緩和してはという提案のように受け取れるのですが、まさにターミナルケア加算というのは、看取りにいたるまでの人生の最終段階における医療行為をどう行ったかということに対する報酬であって、14日間が妥当かどうかというのは慎重に検討する必要があるかと思いますが、どういう人生の最終段階における医療行為を行ったかによって与えられるものだと思っています。その中で、少なくともこのターミナルケア加算を取るためには、その患者に対するACPは作っておいて、家族と共有して、ACPにのっとった医療を行っているという場合に算定できるような制度設計にするべきだと思います。
論点に対する意見は以上ですが、11ページの現状について、２号側の先生あるいは事務局から、どういう状態なのかということについて後で実態を教えていただければと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、長島委員、お待たせいたしました。よろしくお願いします。
○長島委員
ありがとうございます。
外来担当と在宅担当の医師の連携についてでございますが、これは広くICTを活用した情報共有、連携を評価すべきと考えます。例えば既に入院時においては退院前カンファレンスにおいて、直接対面で参加できない場合でも、ビデオ通話システムを使った参加というものが評価されております。また、既に医師を要とする多職種連携ICTというのも広く使われて始めておりますので、そういうものを用いて、ICTを活用したものを評価すべきと考えます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
城守委員、追加のコメントがおありのようですのでよろしくお願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
先ほどの幸野委員の御質問といいますか疑問点に関して、他の診療側の先生方がこの後にお話しされると思いますけれども、まず私のほうから少し述べさせていただきたいと思います。
まず最初の継続診療加算に関する協力医療機関がなぜつくれないのかという実情をということなのですが、これはもちろん地域によって様々、医療機関が少ないということもありましょうし、地域間の特殊な事情とかということもあろうと思います。しかし、一般的に、この要件として24時間の協力・応援体制というのが要件ですよね。これを算定するのは在医総管を取っている医療機関だけということになります。ですから、協力をする医療機関にはこの点数は評価されていないのです。ですので、お願いをするにも、点数は私のほうで取るのだけれども、24時間の体制に協力していただけないかというのは、お願いをする医療機関としては大変遠慮をせざるを得ないという点が非常に大きいと私は思います。ですので、我々としては、その連携の在り方に対しての評価というのも何とかお願いしたいなと思っているわけです。
板橋のように、昔から本当に隣近所のような感じでいわゆる人間関係、信頼関係ができているというところにおいては、そういうことを抜きにしても、お互いの互助的な関係ができているというのも事実ですが、日本全国それを全ておしなべてそういうふうにしなさいというのはこの御時世なかなか難しいのではないかなということも御理解いただけるのではないかなと私のほうから思います。
２点目の在支病に関しての緊急往診が少な過ぎる、０とはどういうことだということ。そして、先ほどの幸野委員のお話ですと、強化型でない在支診も何か要件をつけたらいいのではないかみたいな御発言に聞こえましたので、これに対して少しお話をさせていただきますが、そもそも在支診・在支病、あと、後方支援病院がございますね。それぞれの役割は、在宅医療の中において中心となるのは、在宅の療養、いわゆる在宅医療そのもの、そして、バックベッド機能の２つに集約されていくと思います。御存じのように、在支診は基本的には在宅医療が中心になります。しかし、ベッドを持っている部分はバックベッド的な機能もあります。一方、在支病そのものは200床以下ということもございまして、在宅医療もしますが、どちらかというとバックベット機能も多いですが、これは地域によって様々。そして、後方支援病院はバックベッドが中心の機能となります。
ですので、それぞれがそれぞれの地域において事情が全く異なりますので、要するに、その役割というものは、どれぐらいのパーセンテージが在宅医療で、どれぐらいがバックベッド機能であるということは一概に言えないというのが基本にあるということをまず前提にお話をします。
そして、バックベッドを使うというのは、緊急往診に行く前に何か連絡が患者さんから来ますと、恐らくまずは訪問看護ステーションに連絡をして診てくれとなります。そうしますと、訪看が、先生、これはもう緊急に入院しなければいけないということになって、緊急入院になるというケースが非常に多いので、緊急往診の件数が非常に少ない。
また、訪問診療をしたときにタイミング的に看取りをするということもありますし、そういう意味において緊急往診の件数が少ないということもありますから、これは先ほどお話ししましたように、在支診がバックベッド機能も非常に重要な役割をしているということを考えますと、緊急往診の要件だけを特出しにして要件化するというのは、やはり実情見たときに若干無理があるのではないかと。
ですから、考えられるのは、緊急往診と緊急の在宅からの入院受けという件数でくくるというのが、その機能を一概として評価できる一つの方法かなと私は考えておりますが、今、幸野さんが御懸念された点に関しての私のコメントは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
幸野委員、お手が挙がっていますので、よろしくお願いします。
○幸野委員
11ページの実情はよく分かりました。要は、受け入れる側は、悪く言うとうまみがないから断っているという言い方に聞こえたのですけれども、そうであるならば、この緩和はどうなのかなと思います。ただ単にこう一対一から面に広げるというだけでも、そういったうまみがないから今後も断られるという状況があると、これは非常に質の低下につながると思うので、今の実情を聞いて本当にどうなのかなと改めて思った次第です。
板橋区とか柏市のように、医師会が市とか県にあるわけですから、そういったプロトコル的なものをきっちりと定めるということはないにしても、こういったときに在支病・在支診が受け入れてくれるとか、こういうところがありますよという情報共有だけでもしておけば、こういった状況は生まれないと思うので、そういったことを前提に緩和するということであれば賛成なのですが、今の状態のままでうまみがないから受けられないということであれば、この緩和はちょっと難しいのかなと改めて思った次第です。
それから、在支病の緊急往診の件も、バックベッドというのは分かるのですが、緊急往診の申入れが０というのはあり得ないと思うのですが、申入れがあったときにどう対応されているのかなというようなところについてもお教えいただければと思います。緊急往診の申入れがこの病院の中で０というのはあり得ないと思うのですが、その辺の事情もお教えいただければと思います。
○小塩会長
城守委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
まず継続診療加算に関して、うまみがないから受けないという言い方ですけれども、大変失礼ですよね。撤回していただきたいなと私は思います。普通に人に物を頼むのに、24時間365日連携と連絡と往診体制というのは、頼むほうが頼みにくいと言っているのです。分かりますか。そういうのはなかなか頼めないですよね。恐らく幸野さんは受ける方が断っていると受け取られているのだろうと思いますが、そうではなくて、頼むほうが頼みにくいと私は言っているのです。それが一点です。
この在宅の議論に関しては、在宅医療の裾野を広げるという観点と、そして、質を落とさない。できれば質をさらに高めていくというこの２点が重要なわけでして、それに関しては、先ほどから様々な委員の方もおっしゃっていますが、連携の在り方、そして、救急対応の在り方の考え方によって、この継続診療加算というこの項目をうまく生かした中で裾野を広げる可能性というのはまだまだあるという議論をさせていただいているわけです。
ですから、そこは勘違いをしていただくと困ります。
もう一点、緊急往診に関しては、一つ一つの医療機関の現状を聞かないと、私も全ての医療機関のことを知っているわけではございませんので、これに関しては、四病院団体協議会の方の情報をもう少しお聞きする必要があるかなと思いますが、先ほどお話ししたように、緊急的に事態が発生する場合、特に在宅の場合は、非常に全身状態に回っておられる方が多いですし、先ほど池端先生が少しお話しになられたように、最期は在宅ではなくてやはり自宅でという希望ももともと多いというベースもございますので、そのようなことを考えますと、先ほどお話ししましたように、要するに、必ず先に訪看にまず見に行ってくれないかとお願いをして、距離的に近い方も多いと思いますので、そして、結果的にそれで緊急入院になるということで、往診という形はとらないとなっているということ。そして、もともと在宅よりもバックベッド的な機能の方が多いという病院という地域の事情の２つが合わさってこういう結果が出ているのだろうと私は思います。
以上です。
○小塩会長
関連して、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。松本です。
先ほど、幸野委員からACPを要件化すべきだという話がありましたけれども、この冊子の43ページにあるとおりで、こういった事例があるということで説明を受けておりますけれども、在宅でも非常に長いお付き合いの中でACPという話が出てくるかと思います。ただ、これはまだ非常に多くの国民にそれほど広まっているということではありませんし、このターミナルケア加算の中でこれを必須要件とするということについてはもう少し議論が必要ではないかなと思いますので、時期尚早ではないかと思います。
今回のターミナルケア加算についての論点は、例えばがんの末期等で入院していたけれども、最期の最期は自宅で看取られたいという方が在宅に移られたときに、あまり時間がなく、要件を満たさないような形で亡くなられたということに対して、それをどうするかということが論点になっておりますので、この点につきましては、認めていただきたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
○小塩会長
ありがとうございました。
池端委員、追加のコメントがあるようです。よろしくお願いします。
○池端委員
ありがとうございます。
幸野委員から御質問をいただいて、私も現場で機能強化型在支病をもちながら訪問診療をやっている立場としてお話しさせていただこうと思いますけれども、先ほど城守委員もおっしゃたように、うまみと言われて私も非常に心外なのですが、継続加算というのは、８ページもありますように、在支診以外の診療所が他の医療機関との連携等により24時間の往診体制と連絡体制を構築するということになっています。ですから、全てを在支診・在支病と連携して、夜間緊急往診は全てそちらでやってね、昼間だけ私が行くよというようなことで連携することも可能は可能なのですけれども、そんなことは現実的にはあり得ない話なのです。
逆にそれを言われてしまう在支病も非常に負担が大きくなってしまうことがあって、やはりこれは、もちろんそういう病院が見つからないということもあるかもしれませんけれども、実態は、今、かかりつけ医が高齢化していて24時間365日ということにはものすごく抵抗がある方が増えているのです。訪問看護等を使えばそんなにありませんよと私も何度も地域の先生方に話しているのですけれども、そうは言っても、これをうたっているのを見ると、行かなかったらペナルティーがあるのでしょうととってしまって、なかなかこれが進まない現実で、私自身は、在支病として地域の先生方に声をかけてこちらから声をかけていっても、なかなか乗ってきてくれないという現状もある。これは地域によって違いはあると思いますけれども、そういう現状もあるということで現場の声ということでお話ししたいと思います。
それから、在支病の緊急往診０はおかしいのではないかと、私どもは当然やっています。ただし、在支病で、私は自分の病院でも地域に訪問診療をする先生が少ないので、自院からも訪問診療をやっている患者を50人くらい抱えています。その方々に対して緊急往診は当然行きますけれども、普段診ている地域の先生方に緊急往診の依頼があっても、それはよっぽど、先ほど松本委員もおっしゃったように訪問看護も入った上で、これは大変だということで連絡があって、それでかかりつけの先生方が往診できないから病院から（緊急往診）ということはかなりレアケースになってしまって、その場合だったら、では入院して診ましょうということがやはりほとんどだということで、自院で訪問診療を行っていない在支病であれば、緊急往診が少ないということはあり得るのではないかという印象を持っています。
以上、現場からの意見ということでお話しさせていただきました。
○小塩会長
ありがとうございます。
安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ただいまの幸野委員の発言から端を発して、いろいろな診療側の先生たちからの御意見もお聞きしまして、まず城守委員がおっしゃっていた頼みづらいというところですが、これはまさに現状の医療機関の方たちの気持ちが表れているお言葉なのかなと感じました。ただし、これから必要なのは、地域での面で医療の提供体制を作っていこうとするのであれば、それぞれの地域にある医療機関の方たちの考え方、メンタルも変えていただかなければいけないと思いました。
特に今回示されている板橋区や柏市の医療機関は、皆さんで協力して、順番にやっているのかどうかは分からないのですけれども、それぞれの医療機関が、例えば月曜日は私のところとか、火曜日はどこどこというのを決めながらやっていけば、そういった不公平感というのはなくなっていくのではないかと感じましたので、意見を述べさせていただきました。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
私が答えないといけないので、すみません。
先ほど非常に分かりやすい表現をと思ってうまみがないと言ったのは撤回させていただきますが、やはり頼みづらい状況を排除していくということが必要なのではないのでしょうか。面に拡大していくということは必要だと思うのですけれども、頼みにくい状況をいかにして排除していくか、それが担い手を増やしていく一つのキーになるのではないかと思っています。
20ページのガイドラインにもありますように、自らの在宅医療を提供するとともに、他の医療機関の支援を行うということも在支診・在支病の役割と位置づけられているので、こういった頼みづらい状況というのを排除していかないと、こういった緩和をしても同じ状況は続くのではないかと思いますので、意見として申し上げます。
それから、在支病のほうの０件というのは、まだどういうことになっているのかなというのが払拭できないところなのですけれども、やはり０件というのはちょっと違うのではないかなと思っていまして、何らかの形で対応するという実績が必要なのではないかなということは今の状況を聞いても感じます。というのは、31件以上受け入れている在支病もたくさんあるわけですから、受け入れられないという事情はないと思うので、そこは検討していくべきだなと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
ありがとうございました。
主に事務局に対して２点質問がありまして、一つはボリューム感に関してなのですけれども、８ページに継続診療加算がなかなか算定されないという議論がありまして、これは今後の在宅を担っていく上で、どういうふうなボリュームになっていくということが重要なのか、望ましいと考えられるのか。今の２倍なのか、５倍なのか、10倍なのか、もっと多いのか、そういうところのボリューム感が分かると、今後どういう施策を打っていくかということにかなり分かりやすいのかなというのが一点です。今後で結構です。
それから、２点目は、今も議論にありましたけれども、11ページになかなか協力機関が確保できないという議論がありました。一方で、先ほどの図ですけれども、継続診療加算を算定している医療機関も400ほどあるということなので、まず１つ目の質問としては、この方々が単独でやっているのか、それとも他と協力してやっているのかというのを知りたい。単独でやっていれば在支診になるのではないかという御議論もありましたけれども、まずその辺を知りたいということと、それから、協力しているということが多いのであれば、どうやって連携していって、今、議論にあった頼みにくいところをどういうふうに解消していらっしゃるのかというところを、今２例挙がっておりますけれども、もう少し類型化するなど、より情報を整理して、どうやればうまくそういう連携がとれるのか、どういうふうに問題を解決しているのかということを少し整理していただくと、今後の議論にかなり役に立つのではないかなと思いました。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかによろしいですか。
委員の先生方から非常に多くの貴重なコメントをいただきました。それから、一部の先生方からは質問もいただいております。それらを踏まえまして、事務局から、現時点で回答できること、コメントできることがございましたらよろしくお願いいたします。
○井内医療課長
ありがとうございました。
本日いただきました御意見等はまた事務局のほうで整理をして、今後につなげていくということをさせていただきたいと思います。
幾つか事務局のほうにも御要望ということでいただいておりますが、まずデータ分析で幾つか宿題をいただいたということでございます。我々といたしましては、まず委員の先生方の問題意を踏まえて、そういったデータが出せるかということはしっかりと考えていきたいと思っておりますし、また必要があればこの場でも見ていただきたいと思っております。そういう大前提ということではありますが、現状、いわゆる次の改定までの期間も限られている。中医協の時間も限られている。調査等がすぐにできるかどうかというようなことで、データがそもそも出せないというような現状もあるかもしれません。また、事務局の人的リソースも無限というわけではないので、各委員の方から御意見を伺った上で優先順位をつけて、また御相談をさせていただきつつと考えております。
最後に、飯塚委員から８ページのほうでこれがどれぐらいになればいいのかというようなことで事務局で何かあればということで御指摘いただきましたが、この部分につきましては、現時点で事務局では特に問題意識というかこうあるべしというものを持っているわけではなく、ここの場に現状のファクトを提示させていただいた上で、この場においてどういったことがあるのか、また、厚生労働省の中でも在宅医療のことについて検討している部署もございますので、そういったところでの検討状況を踏まえて、また今後どういったボリューム感がというようなことが示せるかもしれませんが、現時点では特に具体的な考えはないということで、そこだけ現時点でお話しできるということでお話をさせていただきます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御質問、御意見等ございますか。よろしいでしょうか。
先ほど申しましたように、非常に多くの御意見を頂戴いたしました。それから、追加的な情報提供の必要性というのも事務局に認識していただいたと思います。
今後、事務局におかれましては本日委員の方々からいただいた御意見、御質問を踏まえて、さらに対応していただくことをお願いいたします。
最後の議題になります。「歯科用金属価格の随時改定について」を議題といたします。本件は報告事項です。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○宮原歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
総－７となります。
歯科用金属価格の随時改定Ⅱにつきまして報告いたします。
１ページ目に現行の随時改定の方法等についてお示ししております。７月、１月は素材価格の変動幅がその時点での告示価格のプラスマイナス15％を超えた場合に随時改定Ⅱを行うこととしておりますが、歯科用金属のいずれの品目につきましても15％を超えていないことから、今回は告示価格の見直しは行わないとするものでございます。
２ページ目に、各品目の試算価格や前回の告示価格に対する変動率。
３ページ目に、令和３年９月までの素材価格の変動推移を示しております。
報告は以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。