2021年7月7日　中央社会保険医療協議会　総会　第482回議事録

 
○小塩会長
　皆さん、おはようございます。ただいまより、第482回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
　なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、末松委員が御欠席です。
　まず、厚生労働省におきまして、異動がございましたので、事務局より紹介をお願いいたします。
○宮原歯科医療管理官
　７月１日付で歯科医療管理官に着任しました、宮原でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございました。よろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　初めに「次期診療報酬改定に向けた主な検討内容について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
　それでは、資料総－１に沿って御説明させていただきたいと思います。次期診療報酬改定に向けまして、中医協総会において本年７月より次期改定の論点等について議論を進める予定とさせていただいており、中医協の中でも御了承をいただいております。その中で、今後、具体的にどのような検討を行っていくのかということを一旦まとめさせていただいております。
　項目につきまして、１ページにありますコロナ・感染症対応、外来、入院、在宅、歯科、調剤。さらに、個別事項として、働き方改革、不妊治療、医薬品の適切な使用の推進、歯科用貴金属の随時改定。いろいろと御議論がある中で、こういった項目でいかがかというものでございます。
　２ページ目を見ていただきますと、前回中医協の中で提示させていただき、御了承いただきましたスケジュールでございます。その中の「中医協総会」の７月からの「次期改定の論点等」の矢印に当たるものでございます。この１ラウンド目を終えたところで、次期改定における議論というところでより個別、より具体的な内容の検討をさらに深めていただきたいと思っております。
　スケジュール及び１ラウンド目の内容につきましては、以上でございます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　次期診療報酬改定に向けた主な検討内容と検討スケジュールについて説明をしていただきましたが、この件につきまして御質問等はございますでしょうか。
　城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。
　前回の改定は、令和２年４月から実施されたわけでございますが、まさに同じ時期から拡大しました新型コロナウイルス感染症によりまして、現場は改定前の状況とは大きく異なっております。昼夜の別なく、各医療機関の先生方の役割に応じて、医療現場全体で懸命に分担、対応することとなっておりますし、また、患者さんの受療行動も大きく変容したことから、新型コロナウイルス感染症の緊急経済対策や薬価財源を活用した診療報酬上の特例措置が講じられたほか、施設基準の経過措置を延長するなどがなされてきたわけでございます。
　しかし、新型コロナウイルス感染症が医療現場に与えた影響は非常に大きく、令和２年度の医療費は、前年度より約1.3兆円減少し、本来伸びるはずの医療費よりも約2.1兆円の減少となっているのが現状でございます。
　このような状況を鑑みれば、次回の改定は、通常どおりの手法で対応できるものではないと思います。検証調査や医療経済実態調査が実施されますが、その結果が前回改定の影響なのか、それともコロナの影響なのかを区別できるのか、大変難しい問題であろうと思います。
　このコロナとの闘いは、非常に長い闘いになっております。このような状況の中で、次回改定に向けては、これまでのコロナ対応の特例措置の効果に関する検証も踏まえつつ、令和２年度改定で行った改定内容をコロナ禍に合わせて手直しすることが重要なミッションになると我々は考えております。
　以上のような観点を踏まえつつ、総－１で提示されました論点整理するテーマ、スケジュールにつきましては、１、２号側として異論はございません。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見、御質問等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、ただいま城守委員からいただいた御意見も踏まえながら今後、議論を進めていきたいと思いますので、引き続きよろしくお願いいたします。
　それでは、本件に関わる質疑は、この辺りといたします。
　続きまして、次期診療報酬改定に向けた議論として「コロナ・感染症対応（その１）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
　それでは、中医協資料の総－２に沿って御説明させていただきます。
　今回、１つ目といたしまして「コロナ・感染症対応」ということでまとめさせていただいております。
　資料構成につきましては、まずはファクトベースのところで現状を並べさせていただいております。そのファクトを示す簡単な集計、さらに政府の考え方等があるものについては、そういったものも並べさせていただいているというものでございます。本日は、こういったファクトベースの資料でございますので、委員各位から様々な御意見をいただけると思っております。
　先ほどスケジュールのほうでも御説明させていただきましたが、秋以降、この１ラウンド目が終わった後に進められる具体的な検討におきまして、このシリーズでいただきました御意見等を踏まえ、事務局としても鋭意作業を進めていきたいと思っておりますので、御協力よろしくお願いいたします。
　それでは、中医協総－２でコロナ・感染症対策を説明させていただきます。資料が多いので、かいつまんでの説明になります。よろしくお願いいたします。
　最初は、３ページからですが、新型コロナ感染症の発生状況。
　４ページで国内の発生動向。
　５ページで重症者の推移。
　６ページで陽性者、死亡者のそれぞれの年齢階級別の集計。
　７ページで重症者割合。
　８ページで都道府県別の集計等を並べさせていただいております。
　さらに、９ページ、10ページ、11ページで新型コロナ感染症に対する医療機関への支援策（主なもの）を抜粋させていただいております。これにつきましては、前の中医協総会でもお話しさせていただきましたので、詳しい内容については割愛させていただきます。
　現在、我々のほうで手持ちの集計として持っておりますのが、新型コロナ感染症への医療機関支援ということで、おおむね2.1兆円の補助が入っていると。診療報酬に関しましては、昨年度は1.4兆円の減がトータルということになっております。
　12ページから、診療報酬における特例的な取扱いでございます。
　ここにつきましては、まず、13ページは、４月８日に最初に対応させていただいた外来における対応、入院における対応でございます。
　14ページは、４月18日の重症の患者への対応と特定集中治療室管理料等の評価の２倍の引上げ等々についての御説明でございます。
　15ページになります。５月26日の対応ということで、先ほどのものを３倍にするというもの。
　16ページが、９月15日の中等症患者に対する診療・管理の実態に合わせた診療報酬の評価。
　17ページでは、小児特有の感染予防ということで、外来における小児診療等における評価。
　18ページが、新型コロナ感染症患者の療養病床での受入れ等について、また、回復患者についてということで、12月15日、１月13日、１月22日のそういったところでの対応を書かせていただいております。
　19ページでございます。往診・訪問診療、また、訪問看護に係る評価でございます。
　20ページは、本年４月からの各医療機関等における感染症対策に係る評価でございます。
　21ページは、電話等を用いた初診・再診のところで、電話等を用いた診療報酬上の特例的な扱いの説明をさせていただいております。
　22ページで、新型コロナウイルス感染症に係るPCR検査の保険適用ということで、検査価格の実態を踏まえということで1,800点というところを挙げさせていただいております。
　23ページで、新型コロナウイルス感染症に係る抗原検査の保険適用の対応を書かせていただいております。
　24ページ、25ページで、新型コロナウイルス感染症に伴う診療報酬上の対応（施設基準等）をどのように見ていったかというところ。
　26ページで、経過措置及び実績要件の取扱いを並べさせていただいております。
　27ページ以降は、特例的な対応に係る診療報酬の算定状況で、９月までではございますが、主なものについて、算定状況が出たものを並べさせていただいております。
　29ページに、救命救急入院料の算定。
　30ページに、特定集中治療室管理料の算定。
　31ページは、ハイケアユニット入院医療管理料の算定。
　32ページに、二類感染症患者入院診療加算の算定。
　33ページは、救急医療管理加算の算定の状況でございます。
　34ページでは、コロナ特例もありますが、外来関連の算定の状況でございます。
　35ページが、院内トリアージ実施料の算定。
　36ページは、コロナ特例ではないですが、影響を受けるものといたしまして、初診料の算定状況。
　37ページで、再診料の算定状況。
　38ページで、外来診療料の算定状況。
　39ページで、電話等初診の算定回数の推移。
　40ページで、電話等再診料の算定回数の推移。
　41ページで、オンライン診療料の算定回数の推移を並べさせていただいております。
　42ページからは、検査等の算定状況でございます。
　43ページに、核酸検出等の算定回数。
　44ページに、手術の算定回数。
　45ページは、カテーテル及び内視鏡の状況でございます。
　46ページ以降が、その他の措置ということで、47ページは、経過措置等の取扱いというところで、令和２年の診療報酬改定に係る経過措置、年間実績、DPC係数を現在、どのように取り扱っているかというところを載せさせていただいております。
　48ページは、経過措置の中身の説明でございます。
　49ページ以降ですが、レセプトの算定件数等を挙げさせていただいております。
　50ページが、医科・歯科・調剤・総計別のレセプト件数。
　51ページが、入院・外来別のレセプト件数。
　52ページが、病院・診療所別のレセプト件数。
　53ページが、医科診療所の診療科別のレセプト件数。
　54ページに、制度別レセプト総点数を載せさせていただいております。
　55ページが、診療種類別の総点数で、
　56ページが、入院・外来別のレセプト点数。
　57ページが、病院・診療所別のレセプト点数。
　58ページが、医科診療所の診療科別レセプト点数でございます。
　これらにつきましては、対前年度比で載せさせていただいております。３月以降が対前々年度比となっております。
　59ページは、新型コロナウイルス感染症受入医療機関における入院の実績点数ということで、これについても挙げさせていただいております。
　60ページ以降でございますが、ここからは、診療報酬における感染症の対応ということで、診療報酬での対応にどういうものがあるかというのを挙げさせていただいております。
　まず、61ページに新型インフルエンザ流行時の療養病床における対応、陰圧室管理の評価。
　62ページは結核病棟の評価。
　63ページも結核病棟入院基本料。
　64ページも陰圧室、無菌治療管理加算等でございます。
　65ページ、66ページが、今回のコロナ対応に資するかどうかというところで、一番近いものとして、院内における感染防止対策の評価ということで、感染防止対策加算１、２ということで、施設基準等も定めてやっていると。
　さらに、66ページで、感染防止対策の相互評価ということで、感染防止対策地域連携加算ということで、地域でネットワークをつくって感染対策を行うというものが既にございます。
　67ページは、医療機関に応じた入院医療の評価ということで、一類感染症・結核病棟入院基本料等。
　68ページに、感染症対策・薬剤耐性対策。
　69ページは、抗菌薬適正使用。
　70ページが、外来における抗菌薬適正使用。
　71ページは、感染症対策・薬剤耐性対策の推進ということで、支援チームの役割の拡充。これが既存のところでございます。
　72ページ以降でございますが、今後の感染症対策ということで、現在、政府で決定したものであったり、今後の予定を入れさせていただいております。
　まず、73ページでございますが、経済財政運営と改革の基本方針2021として、６月18日に閣議決定されたものでございます。
　中身につきましては、「感染症で顕在化した課題等を克服する経済・財政一体改革」の中で、感染症を踏まえた診療報酬上の特例措置の効果を検証するとともに、感染症患者を受け入れる医療機関に対し、減収への対応を含めた経営上の支援や病床確保・設備整備等のための支援について、診療報酬や補助金・交付金による今後の対応の在り方を検討し、引き続き実施するとなっております。
　74ページで、医療経済実態調査について挙げさせていただいております。この７月から調査票の配布を行いながら進めていくものでございます。
　これにつきましては、中医協の中でも御議論いただいておりますが、直近２事業年度分だけではなくて、できる限り直近のデータを把握するという観点から、令和３年６月の損益の状況、その比較対象である令和元年６月及び令和２年６月の損益の状況についても調査するところでございます。
　75ページでございます。今回の新型コロナ感染症への対応は、特に重症患者については、集中治療室を中心に進めていただいたところもあると考えております。そういった中で、集中治療医学会のほうでも調査をするということでございましたので、ここに挙げさせていただいております。
　76ページが、新興感染症の感染拡大時における医療提供体制の確保に関する事項の医療計画への位置づけということで、医療計画の中身について挙げさせていただいております。
　これらを踏まえまして、77ページでございます。「第８次医療計画の策定に向けた検討体制（イメージ）」ということで、これが６月18日の第８次医療計画等に関する検討会に出された資料でございます。この検討会の中に地域医療構想、外来、在宅等のいわゆるワーキングがつくられるということ、さらに、右のほうになりますけれども、新興感染症や５疾病との連携といったイメージで進めていかれるということでございます。
　78ページでございますが、それぞれの項目がどういったスケジュールで進められるかということが同日に示されておりましたので、これについても挙げさせていただいております。
　最後の79ページでございますが、コロナ・感染症についての課題と論点でございます。
　今挙げさせていただいたような中身でございますが、論点といたしましては、一番下になります。
　現行の特例措置の効果検証等も踏まえつつ、今後の新型コロナウイルス感染症対策の在り方について、どのように考えるのか。
　第８次医療計画に向けた検討状況も踏まえつつ、新型コロナウイルス感染症をはじめとする新興感染症等に対応する医療提供体制の構築に向けた取組について、どのように考えるのかということが大きなテーマになるのではないかと考えております。
　事務局からの資料の説明につきましては、以上でございます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　本日は、次期診療報酬改定に向けた議論の言わばキックオフということですので、改定に向けて検討すべき論点等につきまして、委員の方々から様々な御意見を伺いたいと思っております。
　それでは、ただいまの説明も踏まえまして、御意見等がございましたら、お願いしたいのですけれども、いかがいたしましょうか。最初に２号側の委員の方々の御意見を頂戴した後で、１号側の委員の方々の御意見を伺うという順序でよろしいでしょうか。
　それでは、城守委員のお手が挙がっています。よろしくお願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。
　まず、79ページの１つ目の論点でございます。今後の新型コロナウイルス感染症対策の在り方につきましてですが、コロナ禍における基本診療料の在り方として、現在、各医療機関が手厚い感染対策を実施していることの評価として、特例的に初・再診料や入院料への加算が認められております。すなわち、外来であれば、乳幼児感染予防策加算は100点、医科外来等感染症対策実施加算、また、入院であれば、入院感染症対策実施加算が認められております。
　新型コロナウイルス感染症の流行を期に、たとえ近い将来、コロナが収束したとしても、医療機関は今後も人的・物的・時間的費用を費やして感染対策を万全にしていくことを考慮しますと、こうした基本的な診療行為の費用については、当然ながら継続すべきであり、また、基本診療料に包括して評価していくことも検討すべきと考えます。
　さらに言えば、外来であれば、新型コロナウイルス感染症を疑う患者を受け入れた場合の評価として院内トリアージ実施料、入院であれば、中等症の新型コロナウイルス感染症患者に対する診療への評価として救急医療管理加算等々が特例的に算定できるということになっております。例えば７対１の一般病棟において、感染した患者を受け入れるために、４対１あるいは５対１のハイケアユニット入院医療管理料と同等の看護配置の体制とした場合は、平時のように実績を積み上げて厚生局に届出するのではなくて、簡易な報告をすることでハイケアユニットの入院医療管理料を算定できるようになっております。
　こうした特例は、コロナ禍における診療報酬上の対応として、これまで中心的な役割を果たしてきておりますので、今後の感染症対策として恒久化していくことも検討すべきではないかと考えております。
　また、コロナ関係の検査を実施する際に、再使用いたします鼻腔・咽頭の拭い液の採取料でございますが、現行は５点となっております。コロナ禍でのリスク、感染防止対策等を鑑みますと、現場感覚からはかけ離れた低い点数設定となっておりますので、基本的な技術の再評価が必要であると考えます。
　また、先ほど事務局から御説明いただきました感染対策に対する様々な加算や項目は、主に入院が中心となってございますので、今後は、外来に対してもこのような項目設定を検討すべきではないかと思っております。よろしくお願いしたいと思います。
　２つ目の論点でございます。第８次医療計画の検討状況も踏まえた新興感染症に対応できる医療提供体制の構築についてでございますが、これは医政局でこの医療計画に関しての検討会で検討されるということになっておりますので、その検討状況も踏まえて中医協でも検討できるように、事務局にはしっかりとした準備をお願いしたいと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　２号側の意見は、ほぼ城守委員に伝えていただきましたけれども、あえて論点に関して少し意見を述べさせていただきます。
　９月30日まで経過措置を延長した項目等は、感染の状況に応じてさらに経過措置を延長するのかどうかといったことは慎重に判断すべきと考えますが、感染症への診療報酬上の評価として、十分な感染対策を行った上での初診・再診については１回当たり５点、入院については、入院料によらず10点、調剤については１回当たり４点、訪問診療については１回当たり50円、また、６歳未満の乳幼児の初・再診に医科100点、歯科55点といった加算は、こういう感染対策を行ったことで、インフルエンザなどのコロナ以外の感染症が激減したということや、第８次医療計画の新興感染症への対応からも、この加点の点数が十分かどうかは別にして、継続する必要があると考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。
　今ほどの城守委員、島委員からのお話に関しては、私も全面的に賛成させていただきたいと思います。
　あと、かぶる話もあるかもしれませんけれども、加えて少し意見を言わせていただきたいと思います。
　まず、73ページの経済財政運営の基本方針2021の閣議決定にありますように、ここにはコロナの影響を含めた支援、整備等の支援に関して「診療報酬や補助金・交付金による今後の対応の在り方を検討し」となっています。ここは、どこまでを診療報酬でやるのか、どこまでであれば補助金・交付金でやるかというところの大きな枠が決まらないと、中医協の議論がなかなか進まないのではないかと思います。この辺の考え方を並行してにらみながらの対応になるかと思いますけれども、少なくとも現時点で診療報酬に対応したものは、それが状況に応じてきちんと維持できるような形の議論が必要ではないかと思っています。
　なお、74ページにありますように、医療経済実態調査がこれから行われるわけですけれども、そもそも今回の１年前からのコロナ禍の入院医療体制の脆弱性が当初盛んに言われましたが、これは入院基本料も含めて、いわゆる日本の病院の有事に対する余裕のなさに起因するものではなく、日本の入院医療体制の脆弱性にあるのだと思います。
　特に、毎年行われている経済実態調査によって利益率をほんの数％認められる、認められないという中で、診療報酬を厳しく制限された中、病院経営としては、公立、私立問わず内部留保がほとんどない状況で、数か月の診療報酬のダウンで賞与が払えないということが実際に起きているわけですので、この辺を抜本的にどう考えるか、そして、有事に対する対応に関して、診療報酬上、どこまでを見るのかということも議論が必要ではないかと思っています。それが１点。
　２点目は、47ページ、48ページの経過措置の点数以外のところの経過措置があります。ここに関しても、現状のコロナの状況を鑑みますと、９月30日でこれをぶつっと打ち切ることで、施設基準等も含めてかなり厳しい状況になるかと思いますので、この辺も延長を含めて慎重な対応をぜひお願いしたいと思っています。
　最後です。３点目は、65ページまで進んでいただいて、御承知のとおり、これまでの感染対策防止加算等で、１が400点、２が100点とあります。
　ただ、ここの施設基準は、当初これだけのパンデミックを想像した感染対策防止加算ということではなかったのだと思いますけれども、ほとんどの病院・診療所等がこの感染対策を広くやらなければいけない状況になっています。この加算の基準をいかに広げていくかということも一つ大事ではないかと。１、２を取っているところだけではなくて、２は１に、２も取れていないところは、２を取れるようにということで、さらに３段階目を設けて、感染対策をできる医療機関をさらに増やしていくといった対策で、薄くてもいいからそういうことを点数づけて、感染対策を広げていくという対応も診療報酬上では必要ではないかということ。この３点を意見としてお話しさせていただきました。
　以上です。ありがとうございました。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
　ありがとうございます。
　薬局も医療機関と同様に、薬局としてコロナ・感染防止対策を徹底して行った上で、医薬品提供体制を維持しております。その対応は、今後も引き続き行っていかなければならないと考えています。
　また、最近は東京などのコロナ感染者数もやや増加しているということから、今後の感染再拡大が懸念されるところであり、薬局における感染対策の徹底は重要であります。
　現場がこの長期間の対応で今以上に疲弊しないように、引き続きの対応が必要と考えます。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。日本歯科医師会の林でございます。
　意見は、先ほど２号側委員から出た意見に賛同いたします。同じでございます。
　１点、歯科からの追加でございますが、かかりつけ歯科医の役割も明確化されてきております。79コマ目の論点でございますが、経済財政運営と改革の基本方針2021の記載で、フレイルのところにオーラルフレイルという言葉も入りましたし、ICTの歯科における活用も明記されてきてございます。
　全身との関連性を含む口の健康管理の重要性は、昨今、かなり明確になってきております。今回の新型コロナウイルス感染症を通じて、そのことが特に重要視されてきております。口腔ケアの重要性、さらに口腔機能を含めた口腔健康管理と言われる言葉の位置づけをはじめ、より分かりやすく、明確に国民に周知していきたく思っております。中医協におかれましても、引き続き検討のほどよろしくお願いしたいと思っております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、１号側の委員の先生方の御意見を頂戴したいと思います。
　最初に、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございます。
　私からは、新型コロナに関する診療報酬での特例的な対応につきましては、現場での御負担に鑑みれば、当然の対応であると考えております。
　一方で、これまでの対応は、現場の実態等をヒアリングした上でのものとはいえ、定量的な根拠が示されないまま、例えば重症・中等症患者の評価を短期間に２倍、３倍、５倍とすることを持ち回り開催で決定するなど、十分な根拠や議論がなされないままに決定されてきた経緯もございます。特に、外来における小児診療等に関わる評価につきましては、１号側委員から多くの意見があったにもかかわらず、それらの意見に対する十分な回答や対応もなく実施されてきたと承知しております。
　このため、特例的な対応の今後の在り方を検討するに当たりましては、その前提として、しっかりとその効果検証をしていただくとともに、改めて定量的な根拠に基づき、真に必要な対応、特例的な対応を実施する際の基準、解除する際の基準を事務局側で整理していただきたいと思います。
　また、2020年度改定に関わる経過措置の延長や実績要件の特例に関しましては、これらの措置による影響について、４月、５月に医療機関からの報告を受け、事務局で集計作業をした上で、７月からの総会で議論することになっていたと存じます。10月以降の取扱いを検討しなければならないことを考えますと、あまり時間もなく、早期に議論を開始すべきであると考えております。医療機関からの届出は予定どおり得られたのかなど、当初のスケジュールどおりに進んでいると考えてよいのかどうか、できれば事務局から現状を教えていただければと思います。
　また、これらの議論につきましては、今後の診療動向の予測とかワクチン接種の進展などの最新の状況を踏まえるとともに、医療計画における新興感染症拡大時における医療提供体制の在り方とも整合性を図るなど、今後の対策の在り方を幅広い視野で議論できるよう、資料を御準備いただきたいと思います。
　そして、先ほどの２号側の城守委員の御意見ですけれども、本当に必要な感染症の対策については、それこそ診療報酬で継続的に恒久化することも視野に入れながら、これから議論していけばいいと思います。
　ただし、その議論をする際に、その効果をきっちりと資料に基づいた形でやるということであればよろしいかと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　１点だけ質問をさせていただくのと、併せて意見を述べたいと思っております。
　質問ですけれども、53ページの小児科、耳鼻咽喉科の患者数がこの間ずっと低い状態が続いているということについて、理由をどのように分析しているのかというのをお伺いしたいと思います。これは受診控えなのか、それとも例えば手洗い、うがいの浸透によって、疾病にかかる患者が減少しているといったことなのか、もし分析をしていたら教えてくださいというのが質問です。
　意見です。論点なのですが、新型コロナウイルス感染症の影響がどこまで続くか、先が見通せない状況ではあります。今の臨時的な取扱いは必要だと思っております。
　ただ、現在のような診療が続くのであれば、もはや臨時的な取扱いではなくて、診療報酬としてきちんと議論することも必要ではないかと考えております。
　それから、診療報酬上の臨時的な取扱いについて、これまで中医協で議論してきた中で、診療報酬と医療機関の運営支援について整理することが必要だということを意見として述べております。この際、診療報酬と公費を整理するといったきちんとした見直しが必要ではないかと考えております。
　新興感染症等に対応する医療提供体制の構築に向けては、主に医療部会で議論することになろうと思いますが、地域ごとの検討はもちろん重要でありますが、日本全体での医療提供体制についての議論が重要だと考えております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　今、佐保委員から御質問をいただいたのですけれども、後でまとめて事務局から回答していただきます。よろしくお願いいたします。
　それでは、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　まず、今、１号側からいろいろと意見をいただきました基本診療料の引上げあるいは感染症防止の恒久化という意見が出されたのですが、これについては明確に反対したいと思います。
　これがつけられた経緯は、中医協で全く議論されておりません。政府の予算の中で予算化されて５点、４点とついたのですが、全くエビデンスもなく、中医協で感染防止に対することが必要だということで、何点が必要だということを全く議論されていない中で、中医協の外でつけられた点数を今後も継続していくことについては、もしそういう議論をするのであれば、ちゃんとエビデンスを蓄積して議論していくべきだと思います。これを安易に恒久化するとか、基本診療料を継続するということについては、否定させていただきます。
　それを前提に、論点について一つ一つ申し上げたいのですが、１つ目の論点の○につきましては、今後の新型コロナウイルス感染症対策につきましては、補助金でどうやるのか、交付金でどうするのか、診療報酬でどうするのかという役割は、まず明確にすみ分けるべきだと思います。病床確保とか減収補塡といった診療行為が発生しない部分については、補助金や交付金で対応して、実際にコロナ患者を受け入れた場合は大変なので、こういうものについては診療報酬で対応していくべきだと思います。これは診療報酬の大原則だと思っています。
　それから、コロナ患者を受け入れることによって負担が増える病床への対応については、今まで臨時的とか特例的措置がいっぱい出されているのですが、これは一定程度コロナが収束するまで継続することについてはやむを得ないと考えておりますが、これがつけられた経緯を見てみますと、例えばICUを３倍にするとか、救急管理加算を５倍にするというのは、緊急避難的に決められた数値であって、人手が３倍かかる、５倍かかるということで、あまり議論もないままつけられた点数であるので、継続することについてはやむを得ないと思うのですけれども、どこかの時点で本当はどれだけの費用がかかるのかということについては精緻化する必要があると思っています。
　また、今回のコロナ禍で不足しており、さらに充実すべき感染症対策を新たに診療報酬で評価したいということがうかがわれるのですが、例えばどういうものを想定されているのかということについて、事務局にお伺いしたいと思います。点数を新たに本則としてつけるのであれば、それなりのエビデンスを集積して議論する必要があると思いますので、もしそのようなものが今時点であるのであれば、その具体例を示していただきたいと思います。
　以上が１点目の論点です。
　２つ目の論点の第８次医療計画への対応なのですが、これについてはちょっと理解し難いところがあります。2024年から始まる第８次医療計画で、2022年で何を想定されているのか、まずは事務局にお伺いしたいと思います。
　確かに、第８次医療計画からは５疾病・５事業に加えて、新興感染症対応ということで５疾病・６事業ということになったのですけれども、これは76ページの下にありますように、各都道府県が医療計画を作成するに当たって、感染拡大時に迅速に病床の機能を転換するということや、病院間の連携を図るような計画を作成するということを決めたものでありまして、そこになぜ診療報酬を絡める必要があるのか。しかも、2024年から始まる第８次医療計画に向けて、なぜ2022年の診療報酬でこれの対応をしなければいけないのか。そこについて、事務局の意見をお伺いしたいと思います。
　それについては、いかがでしょうか。
○小塩会長
　今、御質問をいただいたのですけれども、後でまとめて答えていただきたいと思うのですが、幸野委員、ほかに御意見等がございましたら、続けていただければと思います。
○幸野委員
　１つだけ強調しておきたいことがあるのですけれども、73ページに書いてあるように、今、いろいろと検討されている中で、感染症を受け入れた医療機関の減収の対応をどうするかということで、診療報酬や補助金・交付金で対応すべきということが検討されているのですが、やはりこれは違うと思います。診療報酬の大原則を覆すものであって、病院会の会長とかもこれは違うと否定されておりますが、私も診療報酬の大原則を覆すもので、減収補塡を診療報酬で対応するというのは、絶対にあってはならないと思います。これをやり始めると、診療報酬は一体何なのかということになりますので、こういうことについては、絶対に否定しておきたい。これだけは強調しておきたいと思います。
　これまでも言い続けてきたことなのですけれども、コロナに対する対処療法をどんどん積み上げていくのではなくて、まさに中医協で議論すべきは、医療機能の分化、強化、連携を推進することがパンデミックへの対応にもなるということなので、対処療法をどんどん積み重ねていくのではなくて、コロナ禍で学んだことを積み上げて、医療機能をどのように分化、連携、強化していくかということを議論していくことが必要なのだと思います。
　以上、意見でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
　ありがとうございます。
　今、１号側の委員からいろいろと御意見がありましたけれども、その御意見に対しては、私も全く同感で、異論はございません。
　それから、先ほど皆さんから話があったように、13～26ページの中で、特例的に対応している医療報酬の算定状況について記載されておりますけれども、現在の新型コロナウイルス感染症の状況を考えますと、現実的な対応について続けていくべきだと考えます。
　しかしながら、いずれかの時期にその対応が適正なのかどうか、しっかりと効果を検証していく必要があると考えます。
　また、この効果を検証して考えていく中で、診療報酬でどこまで対応していくのか、また、補助金や交付金でどこまで対応するのかということをしっかりとすみ分けた上で検討していく必要があるのではないかと思います。意見です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　吉川委員のお手が挙がっています。よろしくお願いいたします。
○吉川専門委員
　「手を挙げる」ボタンがなく、申し訳ございません。
　論点にあります新型コロナウイルス感染症の在り方につきまして、２点ほど意見を述べさせていただきます。
　１つ目ですが、専門性の高い看護師の複数名配置についてです。これまで診療報酬の改定で医師とか専門性の高い看護師の配置が評価されてきたことにつきましては、非常に評価しております。
　今般の新型コロナウイルス感染症への対応におきまして、感染管理認定看護師とか感染症看護専門看護師は、自分の病院のみならず、専門性の高い看護師がいない医療施設とかクラスターが発生した介護施設へも出向きまして、支援を行ってまいりました。
　感染症の対策は、自施設のみならず、地域一丸となった取組が非常に重要となりますけれども、認定看護師や専門看護師が１人配置では、外部へ出向くことができないということがありまして、複数配置が必要となります。
　現在、感染防止対策加算１を算定する200床以上の医療機関のうち、既に５割以上の医療機関では感染管理認定看護師を２名以上配置しており、複数配置を行うことで、感染管理対策加算の連携施設以外も含めた多くの施設への支援が今回、可能となりました。そのため、新興感染症に対応できる医療体制の構築を考える上で、専門性が高い看護師の複数配置について検討していただきたいと考えております。
　２点目は、今般の新型コロナウイルス感染症では、介護施設などの施設系でのクラスター発生への対応が非常に必要となり、支援をしてまいりました。
　介護施設への支援は非常に重要ではありますが、医療と介護の連携部分をどのように考えていくかということにつきまして、今後検討が必要と考えております。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　ほかに。
　城守委員、お手が挙がっていますけれども、お願いできますでしょうか。
　城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。
　先ほどから１号側の委員から我々と同じような御意見、また、真っ向違う御意見を様々にいただいております。
　その中で、先ほどから幸野委員がおっしゃっている診療報酬は一体何なのだというお話について、少し意見を述べさせていただきたいと思います。
　これに関しましては、中医協において、医学的に有効性、安全性が認められた技術をエビデンスに基づいてどのように評価していくのかということが仕事ではあるわけですが、それと同時に、医療機関の運営を安定化させて、それによって地域の医療提供体制を維持していくという大きな役割がございます。ですので、そういう意味においては、点数設定そのものに対して、補塡という考え方ではなくて、先ほど私がお話ししたような役割を考えれば、決しておかしいものではないと言わせていただきたいと思います。
　そして、２点目ですが、感染防止対策等に関しての恒久化に対する反対意見という御意見でございます。これも、特例的な今回の対応をしっかりと検証することは必要ではございますが、実際の医療現場においては、入院においても、外来においても、在宅においても、まず、その人が感染しておられるのかどうかという区別がつきません。ですので、全ての人に対して、コロナを受け入れる、受け入れないということではなくて、同じようにしっかりとした感染対策をする必要があるという現実があるということです。
　もう一つ、地域で医療機関がそれぞれの役割分担をしているという現実がございます。これは、コロナを受け入れている医療機関、そして、後方支援をしている医療機関がございます。それぞれの医療機関の機能、人員配置、また、構造とか設備の関係でそれぞれが調整をして、役割を都道府県ごと、地域ごとによって成立させていっているという状態なわけでございます。
　そして、もう一つ、コロナ以外を受け入れて、しっかりとその治療をする医療機関がございます。これらがうまく機能することによって、コロナの患者も、非コロナの患者も同時に診ていける体制が地域ごとに継続できるということになるわけです。
　今お話ししたようなことを勘案しますと、このコロナ、そして、今後、さらにいろいろな新興感染症が起こってくる可能性がございます。それらに対して徹底した感染予防策の継続が必要になりますので、先ほど池端先生もおっしゃいました基本的な感染症の予防策に対しての項目または考え方、そして、それに対しての点数設定が恒久化というよりは、基本的なところに組み込んでもいいのではないでしょうか。さらに申しますと、これは在宅にもしっかりと手当てをすべきであろうと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　松本委員、関連して御意見をお願いします。
○松本委員
　ありがとうございます。私も意見を述べさせていただきます。
　現在、有事への対応と平時への対応のはざまで、医療機関も非常に努力しておりますけれども、また、大変苦しんでもおります。
　デルタ株以降も、感染力の強いコロナウイルスの新たな変異株がいつまた出現するのかも分かりません。そういった新興ウイルスが非常に牙をむいている状況が続いております。したがって、医療機関の感染対策は、しばらく、あるいはもっと長く続くと考えられます。
　コロナウイルスの感染症にかかった方の対応ももちろん大事ですけれども、さらにそれを予防するという観点も同じぐらい大切であります。コロナウイルスで厳しい状況にある医療機関の十分な体力の回復が今後の地域の医療提供体制を支えるものだということは改めて申したいと思います。経過措置の対応も含めて、現在のコロナウイルスの特例的な対応をしっかりと継続させていただきたいと思います。よろしくお願いしたいと思います。
　先ほど補塡かどうかという話がありましたが、基本診療料のみでは、現在の地域医療提供体制がなかなか維持し難いという現実があってのいろいろな対応であることはもう少し明記すべきだと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。追加で少しお話しさせていただきたいと思います。
　今ほど城守委員、松本委員からもお話がありましたことと関連しますが、そもそも診療報酬とは何か、幸野委員からもそれで補塡するのはおかしいという御意見もありましたが、私は報酬という言葉はあまり好きではありませんが、一方で、医療機関は、診療報酬の公定価格によって経営を成り立たせるように努力しているわけですので、それが今、パンデミックによる一時的な減収であれば補塡ということになりますけれども、それが継続的に必要だ、例えば新興・再興感染症を６事業目に入れるということで、それが継続的に必要なこととなれば、当然ながら報酬としてしっかりと継続的に見ていくほうに回すべき。
　もちろん、検証は必要だと思いますけれども、報酬ということで経営を維持していただかなかったら、病院・診療所とも成り立たなくなっていく。今の日本の体制はそういうことで成り立っているのだと感じていますので、ぜひそういう御理解もいただければと思います。よろしくお願いします。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　基本的な根本論に移りましたので、ちょっと意見させていただきたいと思いますが、そもそも診療報酬とは何かというところに立ち返りたいと思いますが、診療報酬は、診療行為を受けた患者に対する対価という大原則は変えるべきではないと思います。これを減収分を診療報酬で補塡するという考え方に変えるのであれば、では、増収になった場合はどうするのかという議論も出てくるのではないかと思います。そういうことを今回、崩していくのかということを本当に議論するのかということだと思います。ほとんどの医療機関が増収になった場合、１点単価10円をどうするのか。そんな議論にまで発展していかなければいけないと思うので、私は、診療報酬の大原則は変えるべきではないと思います。
　それから、今回つけられた感染対策の５点、４点なのですが、これは中医協の議論を全く経ずして、どちらかというと減収対策的な意味が強いと思います。院内感染とかに対する加算は今ありますし、これを取るのは、医療機関としては当然のことだと思いますので、それに新たに５点、４点、10点とつけるというのは、中医協の議論を外れたところで、どちらかというと減収対策で取られたということなので、今回、これを恒久化するということであれば、エビデンスをしっかりと示して、この５点、４点はどんな効果があったのかということをしっかりと検証した上で、続けるのであれば続けていくということを、しっかりとエビデンスを出してもらった上で議論していくべきだと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいでしょうか。
　既に数多くの貴重な御意見を頂戴いたしました。
　これから本日いただいた議論を踏まえて対応していくことになるのですけれども、現時点で事務局から委員の方々にお答えすることがございましたら、お願いいたします。
○井内医療課長
　それでは、事務局に幾つか御質問をいただいておりましたので、答えられるところはお答えさせていただきたいと思います。
　まず、その前に、１号側、２号側両委員から活発な御意見をいただいております。こういった御意見の中で検討がより進みますように、事務局としても資料をそろえてまいりたいというのが基本方針でございます。
　その上で、まず、いわゆる今の９月30日までの実績要件等の経過措置についての調査がどこまで進んでいるのかというところでございますが、今御指摘いただきましたように、粛々と進めているということでございます。
　いずれにいたしましても、今回は、次期診療報酬改定に向けた議論のキックオフという形でさせていただいております。当然、その中で関連するので、本日もたくさんの御意見をいただいておりますが、この９月30日までの経過措置につきましては、また改めて議論をいただきたいと思っております。それまでに事務局で可能な限り資料をそろえていく努力を行っていきたいと思っております。
　あと、53ページのレセプト件数の減の理由が分かるかという御質問でございましたが、これにつきましては、ここに示しているファクトということで、推測等はあるのでしょうけれども、明確にこれということは分からないと考えております。
　また、感染症に関して、現時点で新たな評価を事務局として何か想定しているのかという御質問もいただきましたが、当然ですが、現時点において、事務局では特に何も想定しておりません。委員各位の御意見等を踏まえながら、事務局としても論点、資料をそろえていくという趣旨でございます。
　次に、第８次医療計画の中で、いわゆる診療報酬では何を想定しているのかということでございますが、いずれにいたしましても、新興感染症に関しての検討が厚生労働省内、医政局でも進められていくと考えております。その検討の経緯もございますので、その検討の経緯、進み方を適時中医協にも御報告させていただきまして、何か必要なことがあれば、何をするのかということも含めて中医協の中での御議論に資するのではないかという趣旨でございます。
　あと、コロナ特例に関しまして、種々御意見をいただいております。ここに示しておりますように、補助金等と診療報酬で医療機関を守って患者を守るという形で、かなり特例的に動いているものであります。２年に１度の診療報酬改定であれば、我々のほうでも必要な資料をそろえ、きちんと現場の把握をしということを鋭意図っております。
　計画的に進めているところですが、コロナ対応については、そういったこともなかなかできず、かといって感染症が待ってくれるわけではないという状況の中で、迅速で適正かどうかということをバランスを取りながら進めさせていただいているつもりでございます。その中におきましても、中医協の中でも御議論していただいているつもりでございます。
　急激な変化は、今までほどではないとは思いますが、今後ともしっかりと議論していただけますよう、特に、定例の改定につきましては、本日いろいろと御指摘をいただいておりますが、事務局としても最大限必要なエビデンス、データを取りそろえるよう努力を図ってまいりたいと考えております。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　幸野委員、お手が挙がっていますけれども、いかがでしょうか。
○幸野委員
　今の医療課長の意見に対しての意見なのですが、２つ目の論点の第８次医療計画なのですけれども、これは2024年から始まる医療計画でして、今はまだ2021年なので、３年後から始まることで、多分、2023年に各都道府県で医療計画の策定が始まると思うのですが、その計画が始まる前の２年前の時点において、なぜ診療報酬で医療計画の対応をするという話が出てくるのかというのは、今の説明を聞いても全く理解できません。次の2024年で何か必要なものが出てきたということであれば、それは検討する余地はあると思うのですけれども、医療計画が全く白紙の中で、なぜ診療報酬で対応するという話が出てくるのか、全く理解できない話だと思います。これはぜひ取り下げていただきたいと思います。
○小塩会長
　医療課長、お願いします。
○井内医療課長
　幸野委員の御指摘いただいている点につきましてですが、新興感染症に関する対応の検討が進められるというふうに我々は理解しております。その検討状況がどう進むかということを踏まえて、必要に応じて中医協にも情報提供をと考えております。そういった意味で何らかの対応が必要であればということで、ここに挙げさせていただいているものでございます。
○小塩会長
　幸野委員、よろしいですか。
○幸野委員
　ですから、第８次医療計画がまだ全く議論されていない状況の中で、なぜこのような提案が出てくるのかということをお聞きしたかったわけです。
○小塩会長
　医療課長、お願いします。
○井内医療課長
　これから検討、議論が進められると聞いております。中医協での議論は、本日をキックオフに秋、冬と進めていただいている。それと同時並行で進んでいくと認識しておりますので、その進捗状況を見てという理解でございます。
○小塩会長
　よろしいでしょうか。
　ただいまの件も含めまして、委員の方々からいろいろと御意見、御質問をいただきました。次回以降、事務局でさらに検討していただいて、できるだけエビデンスを用意して、先生方の議論に資することをお願いしたいと思います。
　この件はよろしいでしょうか。ほかに御意見がなければ、次の議題に移りたいと思います。よろしいでしょうか。
　それでは、次に「外来（その１）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○井内医療課長
　それでは、資料総－３に沿って御説明させていただきたいと思います。これにつきましても、外来に関するファクトで、現状の簡単な分析等々を簡単に載せさせていただいております。
　そういった中で、資料の数も多いので、時間も限られておりますので、簡単にかいつまんで説明させていただきます。
　まず、外来医療を取り巻く環境ということで、３ページ以降から、日本の人口の推移、健康寿命と平均寿命の推移、日本の人口ピラミッドの変化、医療施設数の年次推移等を挙げさせていただいております。さらに、診療科別の医療施設数の年次推移、小児科を標榜している医療機関数、推計外来患者の年齢階級別の推移であったりその割合、さらに年齢別平均傷病数と外来受診率なんかが10ページになります。
　さらに、11ページは、15歳未満の外来患者数、人口の推移でございます。
　12ページに、平成25年８月６日の社会保障制度改革国民会議報告書でこういった考え方が取りまとめられ、なお、さらに診療報酬等でも手だてが打たれているというもののまとめでございます。
　13ページで、外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等に関する報告書、医療計画の見直し等に関する検討会の概要というところで挙げさせていただいております。
　15ページで、良質かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律の概要を載せさせていただいております。
　16ページに「かかりつけ医」と「かかりつけ医機能」ということで、日本医師会、四病院団体協議会の合同提言というところで「『かかりつけ医』とは（定義）」「かかりつけ医機能」等が取りまとめられたものを載せさせていただいております。
　17ページで、慢性疾患におけるかかりつけ医の役割の例ということで、関係の専門家の方から学会等も含めて、例えば慢性心不全、慢性腎臓病、慢性の疾患のかかりつけ医について、このようなことができるのではないかというのが挙げられているというので御紹介させていただいております。
　18ページは、診療内容と医療費についてでございます。
　ここからは簡単なデータをまとめさせていただいておりますが、まず、19ページが入院外受診延日数、年齢階級別の割合の推移。
　20ページが、診療所の入院外受診延日数の診療科別の内訳。
　21ページが、年齢別の入院外１件当たりの受診日数。
　22ページが、受診１回当たりの診療報酬の構成。
　23ページが、入院外１日当たりの診療報酬点数の推移。
　24ページに、主な傷病の総患者数ということで、傷病別で挙げさせていただいております。
　25ページから、外来診療に係る診療報酬上の評価について挙げさせていただいています。１の「初・再診料等について」からオンラインまで６つの項目に分けてございます。
　まず、27ページの初・再診料についてのところで、初診料の変化の変遷。
　28ページに、再診料・外来管理加算の評価の変遷。
　29ページに、処方料及び処方箋料について挙げさせていただいております。
　30ページに、この処方料、処方箋料に適用する形で、それぞれの算定回数をまとめさせていただいております。
　31ページが、病院・診療所別の初・再診の算定回数の年次推移。
　32ページが、定期的に通院している医療機関数でございます。
　33ページから、かかりつけ医機能に係る評価で、まず、34ページに、かかりつけ医機能に関する評価の経緯ということで、平成26年度の地域包括診療料、地域包括診療加算から始まりまして、令和２年までどのような変遷があったかというものを挙げさせていただいております。
　35ページは、地域包括診療料・加算についてということで、これが現状、どういった点数の形になっているかというもの。
　36ページは、かかりつけ医調査の結果ということで、かかりつけ医に求める役割、決めているかどうか等をそれぞれ挙げさせていただいている。
　37ページが、地域包括診療料・加算の算定・届出状況。
　38ページが、地域包括診療料・加算を届け出ていない理由。
　39ページは、地域包括診療料・加算の施設基準において満たすことが困難な要件等を挙げさせていただいております。
　40ページが、認知症地域包括診療料・加算について、現在、どういった要件になっているか、どういった点数かという御説明を挙げさせていただいております。
　41ページは、認知症地域包括診療料・加算の算定・届出の状況でございます。
　42ページは、小児科の外来診療の評価ということで、小児科外来診療料、小児かかりつけ診療料の説明でございます。
　43ページは、今の点数の算定・届出状況でございます。
　44ページが、小児に係る初・再診料等の算定条件ということで、一番左に初・再診、外来ということで、３歳、３歳以上から６歳未満、６歳から15歳と並べさせていただいて、それぞれ乳幼児加算、小児科外来診療料、小児かかりつけ診療料がどの程度算定されているかの図でございます。
　45ページが、機能強化加算。
　46ページが、機能強化加算の算定・届出の状況でございます。
　47ページからが「生活習慣病に係る評価について」ということで、48ページに生活習慣病に係る評価の経緯を並べさせていただいております。
　49ページが、その生活習慣病の診療の評価の内容。
　50ページが、生活習慣病管理料の算定状況でございます。
　51ページに、生活習慣病の管理に係る報酬の算定状況。
　52ページに、生活習慣病管理料の算定について困難なものを挙げさせていただいております。
　53ページからは「外来機能の分化の推進について」ということで、54ページに、紹介状なしで受診する場合の定額負担の現行のルールを書かせていただいております。
　55ページに、徴収を認められない患者及び徴収を求めないことができる患者の要件。
　56ページに、それぞれの病院の機能別、さらに規模別ということで、いわゆる定額負担を行う義務である、任意であるところの範囲。
　57ページにつきましては、特定機能病院等における紹介率・逆紹介率ということで、特定機能病院、地域医療支援病院、許可病床400床以上というところで、それぞれ載せさせていただいております。
　地域医療支援病院に対する評価ということで、これは入院初日に1,000点というのがございますという紹介でございます。
　59ページは、紹介率・逆紹介率の低い病院に対する初・再診料等の減算ということで、減算規定。
　60ページで、紹介率・逆紹介率による初診料・外来診療料の減算の変遷を挙げさせていただいております。
　61ページからは、定額負担対象病院の外来患者数の内訳ということで、初診と再診に分けておりまして、左側が定額負担が義務、右側が任意のところで、初診の患者数に応じて、紹介状なしの患者がどれぐらいいたかというもの等を載せさせていただいております。
　62ページが、特別の料金を徴収しなかった患者の内訳ということで、徴収を認められない、徴収を求めないことができる患者の要件がございましたので、それぞれの要件におけるパーセントを出しております。
　63ページからは、定額負担の徴収額の設定ということで、初診、再診の金額の設定ということでございます。
　64ページも、徴収額別でそれぞれ分析をしたものでございます。
　65ページも同様でございます。
　66ページは「全世代型社会保障検討会議　中間報告（令和元年12月19日）」でございます。
　この下のほうになります。下線を引いているところについて、令和元年12月19日の時点で決定した中間報告と、全世代社会保障改革の方針ということで閣議決定されたものを67ページに載せさせていただいております。
　68ページが、令和２年12月23日の医療保険部会でまとめられた、議論の整理でございます。
　69ページが、医療保険部会で取りまとめられた見直し案でございます。２つ目の○ですが「日常行う診療はかかりつけ医機能を担う身近な医療機関で受け」というところから、以下のように見直してはどうかということが取りまとめられたものでございます。
　70ページからは、医療機関間の連携に係る評価でございます。
　71ページに、診療情報提供料１の概要。
　72ページに、診療情報提供料１において算定可能な加算等。
　73ページに、診療情報提供料２の概要。
　74ページに、かかりつけ医と他の医療機関との連携の強化ということで、診療情報提供料３の御説明をさせていただいております。
　75ページが、診療情報提供料それぞれのところの算定回数。
　76ページが、算定医療機関等でございます。
　77ページから、オンライン診療に係る評価ということで、オンライン診療に係る評価の経緯を、平成９年からということで、現在までの部分を挙げさせていただいております。
　79ページが、オンライン診療についてということで、現在のオンライン診療の点数とそれぞれの算定要件。
　80ページが、情報通信機器を用いた場合の医学管理料、遠隔連携診療料であったりを挙げさせていただいております。
　81ページからは、新型コロナウイルス感染症患者の増加に対してということで、コロナで特例的に行われた措置ということで、中段にあります「電話等を用いた初診」が可能となった。電話等の再審も事務連絡で対応しているというものです。
　82ページに、どのような点数設定になっているのかということを挙げさせていただいております。
　83ページ以降に、オンライン診療に係る基本診療料の算定医療機関数であったり、算定回数を初・再診と比較しながら載せさせていただいております。
　85ページは、オンライン診療料の算定状況でございます。
　83ページ、84ページが電話等初診・再診で、85ページがオンライン診療料でございます。
　86ページが、オンライン診療料の届出の意向ということで、現在やっていないところが届け出るかどうかの意向。
　87ページで、オンライン診療を実施した理由。
　88ページで、オンライン診療を算定していない理由。
　89ページは、オンライン診療を受診した感想でございます。
　90ページに、平成30年の検証結果も参考で載せさせていただいております。
　91ページに、オンライン診療を受けたことがない理由を挙げさせていただいております。
　92ページも、オンライン診療を受けたことがない理由でございます。
　93ページは、オンライン診療に使用しているシステム等について、どういうものか。
　94ページで、費用についてどうしているのか、どの程度かというものでございます。
　95ページは、ICTの活用方法でございます。
　96ページで、既に診療報酬にある遠隔診療のところでの対応も併せて挙げさせていただきました。医師対医師であったり、医師対患者ということで、いわゆる一般的な診療以外にということで挙げさせていただいております。
　97ページが、オンライン診療に係る取りまとめでございます。これが経済財政運営と改革の基本方針2021ということで、令和３年６月18日に閣議決定されたものでございます。
　その中の社会保障の欄で、さらに、中段ですが、規制改革実施計画（令和３年６月18日閣議決定）ということで、この箱枠の中が、オンライン診療、オンライン服薬指導の特例措置の恒久化というテーマで閣議決定されております。
　ここからは参考ですので、少し飛ばさせていただきまして、外来医療についての課題と論点ということで、103ページ、104ページにまとめさせていただいております。
　104ページの論点は、現状、事務局でできるだけ幅広にという意味での論点ということでございますが、中長期的に地域の医療提供体制が人口減少や高齢化等に直面する中、外来機能の明確化・連携やかかりつけ医機能の強化等を推進し、患者にとって安心・安全で質の高い外来医療の提供を実現するための診療報酬の在り方について、どのように考えるのか。
　オンライン診療を安全性・信頼性を確保しながら推進していく観点から、オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しを踏まえ、診療報酬上の取扱いも含め、実施に向けた取組を進めることになるが、その際に考慮することとされている対面診療との関係等について、どのように考えるかと考えております。
　事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明も踏まえ、何か御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　恐縮ですが、今回も２号側の委員の方々から御意見を伺います。
　城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。
　今回、外来についての議論のキックオフということでございますので、25ページ以降の各項目について、総論的にコメントさせていただくことで、意見という形で述べさせていただければと思います。今回、項目が非常に多うございますので、少し長くなりますことをお許しいただければと思います。
　まず、26～32ページの「初・再診料等について」でございます。
　医療機関経営を維持するための唯一の原資が診療報酬でありまして、その中には、医師などの技術料、医療従事者の人件費や設備関係費などが含まれております。
　初・再診料は、外来診療において最も重要な診療報酬であることは言うまでもございません。診療行為の根幹を総合的に評価した報酬であり、コストが適切に充当されなければ、医療機関の経営は安定するものではございません。
　続きまして、33ページ以降の「かかりつけ医機能に係る評価について」です。
　生涯を通じて健やかに過ごしていくためには、かかりつけ医が学校医や産業医としての機能を担う中で、予防や健康づくりに努めていくことや、不幸にして病気にかかられた場合には、治療に当たる一方で適宜専門医療機関を紹介すること、さらに、住み慣れた地域で生涯を終えたいという思いに寄り添って、地域包括ケアシステムの要として生活を支える体制づくりを推進していくこと。このような防ぎ、治し、そして支える医療をかかりつけ医が中心となって国民に提供していく姿こそが、人生100年時代の医療を象徴する姿であると考えております。
　そのため、日本医師会では、16ページにございますように、四病院団体協議会と合同提言をして以降、今後のさらなる少子高齢社会を見据えて、地域住民から信頼されるかかりつけ医の機能のあるべき姿を高めるべく、その能力を維持・向上するために、かかりつけ医機能研修制度を実施しており、受講者は既に延べ４万5000人に上り、一層の充実とさらなる普及・定着を図っている状況にあります。
　かかりつけ医機能の評価の経緯が34ページにありますが、次回改定においても引き続きかかりつけ医機能の一層の充実が図られるような対応をすべきと考えております。
　次は、47ページからの「生活習慣病に係る評価について」ですが、生活習慣病の診療に係る診療報酬上の評価としては、資料にお示しいただいたとおり、生活習慣病管理料や糖尿病合併症管理料などがございますが、いずれも算定回数が少し減少傾向にあるということです。
　その原因として、調べていただいておりますが、調査結果からは、点数設定とカルテや療養計画等への記載がボトルネックにもなっているということもございますので、そうした点も含めて改善しつつ、もう少し使い勝手のよいものに設計することも検討していくべきではないかと考えております。
　53ページからの「外来機能の分化の推進について」ですが、外来機能分化を進めるためには、患者が地域に戻ることが極めて重要でございます。そういうことから、初診時の定額負担については、まだ十分とは言えないものの、一定の効果が現れていますが、再診時が機能していない状況が見てとれます。ですので、再診時の定額負担を強化することが重要であろうと考えております。
　その一方で、医師個々人に努力を求めるだけではなくて、医療機関としての紹介率や逆紹介率の割合についても検討を進めるべきであると考えます。
　続いて、70ページからの医療機関間の連携についての評価ですが、前回改定で診療情報提供料Ⅲが新設されたことは評価しておりますが、提供料Ⅰと比べると、当然ながらコロナの影響も多々ございますし、まだまだ普及しているとは言い難い状況になっています。
　コロナ以外の原因としては、算定可能な医療機関が限定されていることや、算定回数が３か月に一度とされていることが考えられますので、医療機関間の連携を評価する、また、進めるという観点から、そうした点ももう少し見直すことも検討すべきと考えております。
　例えばですが、大病院受診の適正化や、第８次医療計画に向けて検討されています医療資源を重点的に活用する外来への情報提供についても、診療情報提供料Ⅲを算定可能とすること等についても検討することがいいのではないかと考えてございます。
　最後ですが、77ページ以降の「オンライン診療に係る評価について」です。
　我々は、以前から一貫して、医療においては対面診療が原則であるという主張をしております。その上で、離島・僻地など地理的アクセスが制限されていたり、難病・小児慢性疾患などで診療できる医療機関が限られており、アクセスも困難な場合など、対面診療が容易ではない場合であれば、適切にオンライン診療で補完すべきということでございます。オンライン診療は、解決困難な要因によって医療機関へのアクセスが制限されている場合に対面診療を補完するものであり、安全性と信頼性をベースにすることがオンライン診療を行う大前提でございます。
　さらに、国が国民にかかりつけ医を持つことを勧めておりますことから、オンライン診療も当然、それに寄り添った仕組みとなるべきであり、例外的にかかりつけ医でないドクターが初診からオンライン診療を行うことに関しては、かかりつけ医から提供された診療録や診療情報の提供書などに基づいて、医学的見地から対面診療と同等の患者情報が得られたと判断される場合にのみ認められるべきであろうと考えております。
　一方、オンライン診療を誰が行うにしても、患者と医療機関の距離や対面診療との適切な組合せ、さらに、処方できる医薬品の範囲等を定めておく必要があり、今後、医政局の検討会で議論が行われていくことと承知しております。
　オンライン診療を適切に実施することが難しいと判断した場合には、速やかに対面診療に切り替えることが必要でありますし、初診をオンライン診療で行わざるを得ない場合でも、その後の診療は対面診療と適切に組み合わせて行うべきであります。オンライン診療のみで完結する医療はないものと考えております。
　かかりつけ医をお持ちでない初対面の患者にオンライン診療を行うことは、リスクがあります。まずは対面診療を実施すべきであります。患者の安心・安全が必要不可欠であるということを第一に、かかりつけ医によるオンライン診療を実施していくべきです。
　今回の調査結果を見ても、医療機関からも、患者からも、対面診療のほうが優れている、できるだけ対面診療を受けたいと考えているという意見が多いことからも、診療報酬上の取扱いとしても、単なる利便性を評価するのではなく、対面診療が原則であることを中心に検討を進めるべきであると考えております。
　大変長くなり、申し訳ございませんが、以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　まず、確認ですけれども、104ページの外来機能の分化の推進の２ポツ目で、紹介患者への外来を基本とする医療機関のうち、一般病床200床以上の病院にも対象範囲を拡大する。また、より外来機能の分化の実効性が上がるよう、保険給付の範囲の一定額、例として初診の場合は2,000円程度を控除し、それと同額程度の定額負担を追加的に求めるよう仕組みを拡充すると記載してありますが、ということは、今まで定額負担を求めていた特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院も、紹介状なしで受診した初診患者から7,000円を徴収するということなのでしょうか。まず、そこを確認したいと思います。
　それから、論点に関する意見でございますが、１つ目の○で、今後の日本の医療の在り方を考えると、今まで中医協でも一生懸命に議論してきましたかかりつけ医の確立と、そこから紹介を受ける高度専門外来との連携が必要になってくるだろうと思っております。
　ただ、かかりつけ医に関しましては、日本医師会と四病協の共同宣言等もありますが、今までやってきた地域包括診療料や加算とか、認知症に関する包括診療料や加算、小児かかりつけ診療料、それから、前回の改定でつくりました診療情報提供料Ⅲといったものとともに、先ほど城守先生がおっしゃっていたような、日本医師会での研修をきちんと受けているといった条件をはっきりさせることが、国民にも非常に分かりやすいかかりつけ医の存在になるだろうと思っておりますので、その辺を今後、きちんと協議していく必要があるのではなかろうかと思っております。
　２つ目のオンラインに関しては、あくまでも対面診療が主たるものでありまして、それを補完する存在としてのオンライン診療という考え方でよかろうかと思いますが、実際、コロナ禍においては、特例的にもオンラインの診療がかなり行われておりますけれども、あくまでも安全性という面を考えると、そういうところのスタンスでいくことが非常に重要だろうと思っています。
　先ほど城守先生からも出ておりましたけれども、遠隔地域とかに関しまして、あるいはもっと高度な専門の先生方の意見を聞くことに関しましては、D to P with Dといったやり方は、オンラインでも非常に優れているのではなかろうかと思っております。意見でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　島委員から御質問がありましたけれども、後でまとめて事務局より説明をしていただきます。
　続いて、恐縮ですが、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
　ありがとうございます。私からは２点お話しさせていただきたいと思います。
　まず、島委員からも御質問があった点なのですけれども、56ページにもありますように、今回、200床以上に関する窓口負担の定額制ということなのですが、ここで200床以上にするということですが、その分外来の保険診療から一定額の2,000円を控除するという手法が、私はどうしても理解できなくて、医療保険部会でも少し意見を言わせていただきましたが、これは選定療養の本筋から少し離れてしまうのではないかという気がしています。
　もしこの手法を今後、選定療養ということで、こういうことが可能になってくるということになると、選定療養は、基本的に患者の希望に応じて選定療養を受ける、受けないということはあるはずなのですけれども、今回の場合、それを200床以上に全てとなると、200床以上に関しては、そこを受診したために、その病院における基本的な診療を受ける権利を奪ってしまうことになるのではないか、そういう考え方もできるのではないかということがありまして、こういう手法は、あくまでも特例であるということを医療保険部会で強調させていただきましたけれども、その辺について、現状で医療課として何かお考えがあれば、お聞かせいただきたいと思います。
　それから、オンライン診療に関しては、基本的には今、城守委員、島委員がおっしゃったとおり、これはあくまでも例外的な措置ということで、門戸を開けるということに対しては私も一定程度理解しているつもりです。
　ここで質問なのですけれども、これに関しては、学会、例えば特に高齢者に関している老年医学会等からも提言等がなされるとお聞きしていますが、その辺について、何かスケジュール感とかそういうことを実際に受けた形で議論が始まるのかどうか、その辺について、今何か分かっていることがもしあったら、教えていただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　池端委員からも御質問をいただきましたけれども、これも後でまとめてお答えいただきたいと思います。
　続きまして、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
　ありがとうございます。
　コロナの感染症の拡大に伴う対応により、オンライン診療の件数は増加しています。オンラインも含め、電話等の情報通信機器といったものを使ったものも増えている。薬局でも、コロナ感染症拡大に伴うオンラインあるいは電話等の対応を行っております。
　ただし、薬局では、物としての薬を提供するというものが伴いますので、ほとんどの場合、患者が薬を取りにきたり、あるいは家族の方が見えられたり、もしくは薬局側から患者宅へ届けたり、宅配業者等の利用ということもありますけれども、ほとんどの場合は直接取りにこられたり、届けたりが多いと聞いております。オンラインなどで服薬指導を行った場合でも、こういったケースに鑑みれば、感染症対策が必要なケースが多いのは現状であります。
　また、医療機関がオンライン診療や電話等で対応された場合でも、薬局は医療機関に対して必要な情報等の連携あるいは情報の共有を行ってまいりますが、オンラインや電話での対応によって、対面のやり取りが減るからこそ、薬局と医療機関の情報提供や情報共有、連携がますます重要なものであると言えます。
　今後、薬局と医療機関の連携をより一層深めていくためには、これらのオンライン診療の普及に伴う対応を含め、情報提供、情報共有の在り方について、引き続き中医協の場で議論をする必要があると考えます。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　それでは、１号側委員の先生方の御意見を伺います。
　安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
　ありがとうございます。私からは何点か意見を述べさせていただきたいと思います。
　最初に、かかりつけ医機能に関わる評価についてです。医療保険者としましては、かかりつけ医とは、診療だけではなく、疾病の予防や保健指導等の健康づくりなど、地域の関係者と連携し、地域における医療、保健、福祉の向上をリードできるようなお医者さん、方々であってほしいと考えております。これは16ページの医師会さんの提言と似たようなところがございますけれども、我々としてはそのように思っております。
　これまで診療報酬において、かかりつけ医機能に関わる様々な評価が行われてまいりましたが、かかりつけ医の在り方が十分に理解・議論されておらず、行政、医療機関、国民の間でまだまだ十分なコンセンサスが得られていないと感じております。
　かかりつけ医機能を評価するのであれば、いま一度原点に立ち返り、かかりつけ医の在り方を整理するとともに、特にかかりつけ医機能が果たされることによる患者のメリットを明確にした上で、それに見合った評価をするべきであると考えております。現行の評価体系では、必ずしも報酬に見合うだけのメリットが患者に還元されていないように思いますので、国民目線での議論が行われるように強く要望したいと思います。
　続きまして、外来機能の分化の推進についてでございます。外来機能の分化の推進について、大病院の受診時定額負担に関しては、昨年末の医療保険部会で取りまとめられた議論の整理において、ある程度見直しの方向性が整理されたと思いますが、控除分や定額負担の増額分の額を幾らに設定するのかについては、大病院の負担軽減や医師の勤務環境改善が実現できるような水準に設定するべきであると考えます。
　また、再診につきましては、今回の見直しの効果が弱いことが懸念されますが、とりわけ再診におきまして、特別の料金を徴収しなかった患者が多くなっておりますので、再診を続ける患者への対応につきましては、除外要件の在り方とセットでより効果的な対応を検討すべきであると考えております。
　特に、資料総－３の62ページの特別の料金を徴収しなかった患者の内訳を見ますと、再診の場合、保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者とその他の理由がそれぞれ約２割と多くなっていることから、具体的にどのようなケースで除外したのか、事務局において詳細な実態を把握していただき、実態に基づく議論を行うべきであると考えます。
　この点は、以前、中医協の場におきまして、事務局から実態等を把握する仕組みを設けるとの御発言があったと思いますが、その後の検討状況につきましては、いかがでございましょうか。
　最後に、オンライン資格確認に関わる評価についてです。オンライン資格確認に関わる評価について、98～102ページに検討会での取りまとめを提示していただいておりますが、102ページのまとめを見ますと、今後検討すべき論点が示されております。
　論点の中には、中医協でオンライン診療の要件等を議論する際の前提となるようなものが含まれているように思うのですが、今後、どのようなスケジュール感で結論が出され、中医協においては、その結論を踏まえた議論をいつ頃行うのか、行うことができるようになるのか、進め方のイメージを共有していただければと思います。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　安藤委員からも幾つか御質問をいただいておりますが、これも後でまとめて回答していただきたいと思います。
　続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　ありがとうございます。
　今、安藤委員からお話がありましたが、私からは、かかりつけ医のこととオンライン診療について、２点意見を述べたいと思っています。
　16ページの提言にも書かれている総合的な能力を有するかかりつけ医が全国にいることで、外来機能の明確化・連携も進むことになり、地域の医療提供体制が整備されれば、患者、被保険者に安心をもたらすこととなると考えております。
　そのためには、かかりつけ医の標榜に当たって、一定の明確な基準を設けることが受診する立場にとって分かりやすくなるのではないかと考えております。患者、被保険者から見ると、かかりつけ医というけれども、何だろうと曖昧に感じている、理解できていないといったことではないかと考えております。
　それから、オンライン診療につきましては、今後も必要になるのではないかと考えておりますが、対面診療の必要性の整理も含めて、オンライン診療の質の担保といった課題もさらに検討する必要があると考えております。今後、オンライン診療が普及していくといった一方で、質の低下が起きるのではないかと危惧しております。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
　ありがとうございます。私からは、オンライン診療に関して少し付言させていただきたいと思います。
　コロナによる特例対応がなされている中にあって、オンライン診療には一定のニーズがあると考えられますので、こうしたニーズに応じて、当然、安全性・信頼性を確保することを原則としながらも、オンライン診療の普及を図っていく視点も重要ではないかと思います。
　点数そのものは、最終的に中医協において議論し、決定すべきことでありますけれども、その前提として、現在、関係各所において行われている議論や、そこで指摘される普及に当たっての課題などに耳を傾けていくことも重要ではないかと考えています。
　その中で、普及に向けた課題として、診療報酬上の対面診療との評価の違いが要因の一つとして指摘されているのであれば、今後、診療報酬の対応の在り方についても検討を進めていくべきではないかと考えています。
　以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　続きまして、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　外来医療につきまして、次期改定は、かかりつけ医をどうしていくかということが最大の論点になると考えています。先ほど１号側の先生からもかかりつけ医を推進していくべきだという心強い意見が出ましたので、次期改定において、何らかの対応をすることが必要だと思います。
　外来医療の今後のコンセプトは、12ページにあるように、大病院の外来は、紹介患者を中心として、一般的な外来受診は、まずはかかりつけ医を受診するという受療行動を国民に徹底させることが必要だと思います。今般のコロナ禍でも分かりましたように、国民が必要なときに必要な医療を受けるためには、かかりつけ医をベースにした外来医療の機能分化・連携強化が必要だということが分かりました。
　患者がかかりつけ医に何を求めるかというところは、36ページに書いてあるのですが、どんな病気でもまずは診療し、必要なときに専門医を紹介してくれるというところを求めていると分かります。いわゆるゲートキーパー的な機能を患者は求めているわけです。特定の領域に偏らず、まずは医師と患者が１対１の関係で、幅広い疾患を診療できるしっかりとした関係を構築し、安心・安全で質の高い医療が提供される場合に評価するような医療費の配分を次期改定でぜひ行っていくべきだと思います。その際、留意する点としては、患者の経済的な負担にも考慮しなければいけないと思っています。
　今般、医療法が改正されて、外来機能報告が義務づけられたり、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関を地域で特定していくことと、かかりつけ医を普及させることは、まさに外来医療の車の両輪の関係にありまして、地域における患者の流れをより円滑にしていくよう、実効性のある仕組みにしていくことが重要であると考えています。
　ただ、現状を見ていますと、患者と医師の間で、かかりつけ医の関係が必ずしも明確ではない。国民は、かかりつけ医という言葉は自然に使っているのですけれども、自分なりに理解しているのですが、それぞれ異なったイメージを持っていると思っていますので、中医協の議論の枠を少し超えるかもしれないのですが、まず行うべきは、かかりつけ医が持つべき基本的機能を国がしっかりと定めて、しかも国民目線に立って明確にして、国民に共通した認識を持たせることが重要だと思います。その上で、国民自らが、その機能を有する医療機関から、自分のニーズに基づいて患者自らが選ぶという行動が必要だと思います。
　今のかかりつけ医に対する診療報酬上の評価はどうかといいますと、問題提起させていただきますが、2016年頃からかかりつけ医機能を評価した診療報酬の地域包括診療料、小児かかりつけ診療料が相次いで新設されたわけなのですけれども、残念ながら普及には至っていないというのがあります。要因としては何かというところを自分なりに分析しているのですが、やはり患者の視点が欠けている評価ではないかと思います。本当に患者がかかりつけ医として希望したいという評価になっているのかというと、そうではないと思っていると思います。
　特に、我々が問題にしています機能強化加算は典型的な例ではないかと思っています。在宅医療をやっているから、うちの医療機関はかかりつけ医だということを現役世代に言われてもぴんと来ないと思います。これまで新設された様々なかかりつけ医機能が普及していないという問題点もあって、患者の視点も抜けているというところもあるので、次期診療報酬改定においては、かかりつけ医が非常に重要な要素となるので、ここで一度ゼロベースに戻って、今まで構築されてきたものを抜本的に再構築すべきだと思います。これについて、事務局の考えを後でお聞かせいただきたいと思います。
　今までは、かかりつけ医の推進・普及という定性的な目標を掲げるにとどまっていたのですが、もうそれは限界に来ていると思います。政府内では、かかりつけ医を持つことを制度化することも検討されています。
　しかしながら、制度化はちょっとイメージが湧かなくて、制度化するには相当な時間もかかると思いますので、まずは高齢者や慢性疾患患者だけではなくて、希望する全ての国民がかかりつけ医を持てるような診療報酬上の対応を今回、検討することが必要になってくるのではないかと思います。
　ということで、１号側も、２号側も、かかりつけ医を推進していくべきだという意見は今日、一致しましたので、何らかの対応をぜひ行うべきだと思います。
　２点目のオンライン診療なのですが、これは現在、去年の410通知で発出された恒久化に向けて検討会が行われており、一定の方向性がまとめられようとしていますので、診療報酬改定においては、その方向に沿った要件の見直しを行うべきだと思います。
　特に特徴的なのは、初診からオンライン診療を行うということが議論されていますが、これは医師の裁量が拡大されるという方向にあるのですが、そうではあっても、やはり安全性、効率性、患者の負担軽減から、適切に普及していくことが要件設定として求められると思います。懸念されるのは、これがビジネス的に利用されることは必ずあってはならないと思います。
　それから、対面診療との関係でいろいろと意見が出ているのですが、オンライン診療が対面の補完という要素もあるとは思うのですが、今、全ての分野でデジタル化が叫ばれているところを踏まえれば、対面診療、オンライン診療、デジタル化それぞれの長所を生かして相互に補完するという考え方も必要なのではないかと思います。
　また、かかりつけ医の議論とも密接に関係すると思っていまして、オンライン診療がかかりつけ医を持つきっかけになることになれば、かかりつけ医と信頼関係を築いた先にオンライン診療があるという場合があってもいいのではないかと思っています。
　以上、意見でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　ありがとうございます。
　かかりつけ医についてなのですけれども、現状では、患者一人一人がかかりつけ医は何だろうというのをはっきりと理解しているとは思えないわけです。国民一人一人がかかりつけ医を持つことは非常に大切なことなのですけれども、現状では、患者が今通っている医療機関がかかりつけ医かなみたいな感じで思っていることが多いのではないかと思うのです。
　もちろん、診療科によって違うのですけれども、それは本当の意味でかかりつけ医なのだろうかと考えると、私はちょっと違うのではないかと思っていて、今患者が置かれている状況を総合的に判断して、交通整理と言ったら変ですけれども、きちんと適切な医療機関につなげていける能力のある医療機関がかかりつけ医と思いますので、実際にそういう紹介とか、大きな大学病院なんかと連携がきちんと取れている医療機関をかかりつけ医として認めて、そういう医療機関と付き合っていきましょうと勧めていくことが必要なのではないかと私は考えていますので、そういったことの推進もお願いしたいと思います。
　それから、オンライン診療なのですけれども、オンライン診療を実施するに当たっては、安全性とか信頼性の担保が絶対条件だと思います。もちろん、対面診療をしないとか、検査が遅れるということで診断の遅れとか、検査に基づく医療の提供が適正にできないということがもしかしたらあるかもしれません。
　なので、対面診療は非常に重要と私も思いますけれども、対面診療が全てではないと思いますし、どっちが先かという話にもなると思うのです。まずオンライン診療で受診して、これは対面で診療して、きちんとした検査が必要だとお医者さんのほうで判断すれば、一度病院に来て、きちんと検査して診断をしたいということを伝えていただければ、それは受診機会が拡大していくというか、受診機会を多くしていくことになりますので、いわゆる対面への誘導という意味では、オンライン診療は非常に有効なのではないかと思っていますので、そういった面も含めてオンライン診療がどんどん拡大していくようにしていっていただきたいと思います。
　ただ、不正は論外ですけれども、ビジネス的な利用の仕方とか、食い物にするといった方向に行かないように気をつけていかないといけないと思いますので、その辺りは厳しくルールづくりをしていくべきだと思いますが、先ほども言いましたけれども、患者が受診する機会を広げるという意味で進めていっていただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　城守委員、追加の御意見はございますでしょうか。
○城守委員
　ありがとうございます。
　先ほどからかかりつけ医に関して、様々な見解が各委員から述べられております。
　かかりつけ医というイメージがそれぞれ違うということも、今お話をお聞きしていてよく分かったと思いますが、資料の16ページを御覧ください。日本医師会と四病院団体協議会が2013年度に提唱した「『かかりつけ医』とは」ですが、まず、皆さんかかりつけ医とかかりつけ医機能をごっちゃにしておられる可能性がありますので、それはまず、明確に分けたいと思います。
　かかりつけ医は、16ページに書かれていますように、受診をするときに、いろいろな病気の相談等が何でもできて、そして、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門的な医療機関に紹介するということが基本であると思います。かかりつけ医は、まず、患者とドクターとの信頼関係がないと成立しない概念だと思います。ですので、まずは何でも相談できて、必要なときには専門の医療機関に紹介していただけるというのが基本的なかかりつけ医のコアな部分であるということが一つの共有すべき認識であろうと思います。
　それに関して、資料の36ページを見ますと、かかりつけ医調査のところで、患者がかかりつけ医に何を求めているのかということが様々な項目で記載されておりますが、患者は非常に多くのことを求めておられる。これは１人が全てを求めているのではなくて、個々によってニーズが違うということです。ですので、これらの項目に関して、それぞれの機能を発揮するためにあるのがかかりつけ医機能という概念だと思ってください。
　それによって、日本医師会においても様々な研修会等でその機能を強化するという役割をしていますし、診療報酬上においても機能強化加算、さらには小児科のかかりつけ診療料や初診時の機能強化加算等もですが、そういうものは、かかりつけ医のコアな、何でも相談できて、専門医を紹介できるということを核としつつ、それ以外に様々な機能を有した人に対して診療報酬でそれを評価するというのが、これまでの中医協の議論であったと思います。
　ですので、そういう意味においては、かかりつけ医の先生を選ぶのは患者さんであるということは間違いないですが、その先生がかかりつけ医であるかどうかということは、恐らく手挙げ等です。そういうことが医療情報ネット等で分かるようにしていけばいいのではないかと私は思っておりますし、それに対しての機能評価に関しては、診療報酬でしっかりと評価するという形にしていけばよろしいと思います。
　ただし、その前提として、フリーアクセスは担保されるべきであろうと思いますし、先ほどから制度化して、かかりつけ医にかからないとどこもかかれないという形の御意見もあったようですが、日本医師会としては、それは明確に反対させていただきたいと思います。
　そして、２点目のオンライン診療に関してですが、オンライン診療は、平成30年から新設された診療項目でございますが、先ほどからいろいろとお話が出ておりますように、中医協において有効性・安全性をエビデンスをもって評価する項目としては、少し外れている項目であろうと思います。しかし、これを診療報酬の中に組み込んでいって議論するということになりますと、それなりの根拠が要りますので、それを今後、明確にしていく必要があろうと思います。
　ただし、例えば日本医学会連合というアカデミアの団体がありますが、そこが出しておられるガイドラインを見ましても、問診、いわゆるオンラインで話を聞いて、動画で診る、その２つで診断できる疾患はほぼないという記載がございます。
　ですので、そういうことをしっかりと認識した上で、有効性と安全性をどう評価するのかということを中医協の場で中立性、独立性を担保した形で今後、しっかりと議論していけばよいと思いますが、ここは先ほど１号側の委員もおっしゃったように、営利主義に走る人たちに利するような制度設計になることがないということをこの委員で、皆で共有しながらしっかりとこの議論に臨めればと思います。
　私からは以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　続きまして、松本委員。
○松本委員
　松本でございます。ありがとうございます。
　先ほど城守委員からお話がありましたとおりですけれども、日本の医療の患者にとって最大のメリットは、国民皆保険の中でフリーアクセスが担保されていることだと考えております。
　したがいまして、かかりつけ医とかかりつけ医ではない医療機関を分けたときに、患者の選んだ医療機関がかかりつけ医であるか、ないかという区別は現実的にできないと私は思っていますので、そこのところはしっかりと考えていただかないと、患者にとってまた不利益が生じてまいります。そこのところはしっかりと確認を取って、考えていかなければならないと考えております。よろしくお願いいたします。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　安藤委員、お願いします。
○安藤委員
　ありがとうございます。
　オンライン診療について、１点だけ意見を述べさせていただきたいのですけれども、もちろん、患者の安心・安全を担保するのは大原則。そして、先ほど来申し上げられていますけれども、営利主義の方たちに利さないようなものにするというのも大原則だと思います。
　そして、もう一つ申し上げておきたいのは、これだけテクノロジーが発達して、IT技術を活用してオンライン診療をできるような世の中になってきているのですから、患者さんのために門戸を開き、お医者さんに受診できるという幅を狭めないような形でやっていただきたい。
　つまり、オンライン診療という診療方法が出来上がったわけですから、そのことを活用して診療できることによって救われる患者さん、そして、忙しいときにそんなに時間をかけずに診療できる人たちがたくさんいると思います。そういう可能性を閉じないようにすることも大切なことだと思いますので、そのことを頭の中に入れて、今後議論していければと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　中村委員、お願いいたします。
○中村委員
　ありがとうございます。
　ちょっと違った観点でもよろしいでしょうか。
○小塩会長
　お願いします。
○中村委員
　これまであまり出なかったポイントになりますが、１点意見を述べさせていただきたいと思います。個々の項目というよりは、本日の外来機能に関する説明全体に関する意見になります。
　恐らく、記憶のある方もいらっしゃるかと思いますが、令和２年度の診療報酬改定の答申書の附帯の意見について、全般的な事項として、「近年、診療報酬体系が複雑化していることを踏まえ、患者をはじめとする関係者にとって分かりやすいものとなるよう検討すること」が明記されているかと思います。
　今回の診療報酬改定の議論は、新型コロナウイルス感染拡大の対応が一つの優先的な課題ではありますが、国民、患者並びに関係者にとって分かりやすい診療報酬制度にすることは、今後、患者負担が増えていく中で（2022年度からも予定）、大変重要な課題になっていくと思っています。
　特に気になっているのは、以下の３点になります。
　第１点は、患者の自己負担が増えていく中で、分かりやすくないと、あるいは理解が十分ではないと、国民あるいは患者からの疑問の声が強くなりかねないということです。本日の資料の52ページで、生活習慣病管理料の算定について困難なものとして、自己負担額が上がることへの患者の理解が得にくいといった回答がありました。理解と分かりやすさはかなりつながっていると思いますので、分かりやすさは非常に重要かと思います。
　第２点は、分かりやすくないと、あるいは理解が十分でないと、患者あるいはその家族からの苦情・問合せ等で医療現場の業務負担が増えてしまいかねないと危惧しております。
　第３点は、苦情・問合せの対応の負担から、医療機関が負担を避けるため、算定点数を申請しなければ（患者に請求しなければ）、せっかく改定において点数を新たに設定したり、あるいは加算したりしても、改定の効果が薄れてしまうことを非常に危惧しております。
　コロナ禍ということでいろいろと大変かと思いますけれども、外来のみならず、今後の診療報酬改定の議論において、分かりやすい診療報酬制度に向けていろいろと議論できたらと思っていますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございます。
　飯塚委員、お願いします。
○飯塚委員
　最後のページですけれども、論点の１つに中期的な地域の医療提供体制の人口減少や高齢化にどのように対応していくのだという点が挙がっております。
　地方部では、急速に人口が減少することは確実です。さらに、高齢化が進むということです。こういう現状を考えますと、特に若い年齢層を主たる患者層とする診療科あるいは診療所が単独で存立しづらくなるというのは明らかだと思うのです。そういった患者が地方からいなくなるということです。
　したがって、例えば小児科とか産科、あるいは耳鼻科といったところなのではないかと思いますけれども、そういった医療へのアクセスをどのように確保していくかということを診療報酬を含めて考えていく必要が非常にあるのではないかと思っています。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　間宮委員、追加の御意見がありましたら、お願いいたします。
○間宮委員
　ありがとうございます。
　オンライン診療について言い忘れていたことがありまして、難病の患者なんかで遠くの医療機関に行かなくてはいけないことがあるときに、オンライン診療は、体の負担という意味で非常に助かるわけですが、お医者さんによっては、オンライン診療をやる、やらないというのは、同じ病気であっても統一されていないというか、地域によってとか、医師個人の考えによってオンラインをやるか、やらないかというのが分かれているみたいなのです。そういうのは患者にとっては不公平だなと思ってしまうこともあると思いますので、これは学会なんかで、同じ疾患についてはオンラインで対応するとか、対応できないのであれば、理由をきちんと明確にしていただくことも必要なのかなと。
　これは診療報酬には直接関わることではないかもしれませんけれども、患者にとっての受診機会を簡易にできるものを担保するという意味では非常に必要なのではないかと思います。公平性を担保することが大事かなと思いますので、その辺りも検討していただきたいと思います。
　以上です。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　多くの御意見を委員の皆様方から。
　吉川委員、お願いします。失礼いたしました。
○吉川専門委員
　患者にとって安心・安全で質の高い外来医療の提供を実現することについて、70ページ以降の医療機関間の連携、情報提供に係る評価についてと、17ページにあります慢性疾患に関することについてですが、慢性疾患においての看護師の役割につきまして、看護職の立場から意見を述べさせていただきます。
　医療機能の分化・連携、また、医療機能の明確化に伴いまして伴い伴い伴い、患者に関する診療情報を複数の施設間で提供し合ったり共有すること、そして、継続した医療やケアが受けられることは、患者への安心・安全で質の高い医療につながることは明らかになっております。
　看護職は、個別性の高い看護が転院とか退院などによって途切れることなく継続して提供されることを目的に、看護情報提供書を作成して、転院先とか訪問看護ステーション、ケアマネジャー、行政などに提供し、継続看護に活用しております。地域によっては、既に看護情報提供書の内容の様式を統一したりしており、情報伝達の漏れとか業務の効率化にもつながるということと、患者や家族から、どこの施設に移動しても自分のことを理解してもらえて、安心感や信頼感につながるという評価も得ております。
　継続看護、継続支援の視点から、転院先とか行政等への看護情報提供書を記載して渡しておりますが、これらに関する重要性につきましてぜひ議論、検討していただきたいと思っております。
　２つ目は、慢性疾患に関する看護師の役割についてですが、17ページにあります慢性疾患患者、特に心不全の患者につきましては、臨床経過の特徴として、増悪を繰り返していることと、予防から治療、また再発予防、重症化予防まで非常に切れ目のない医療とか看護の提供が求められております。特に、専門的知識を持っております心不全看護認定看護師は、再入院率の低下とか緩和ケアの推進など、在宅療養の継続にも大きく貢献しております。
　現在、国で循環器病対策推進基本計画が作成されておりますけれども、地域において、心不全患者が継続的に、かつ、全人的な医療を受けられるように、専門性の高い看護職による療養指導を行うこと、そしてその評価も必要と考えておりますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○小塩会長
　吉川委員、どうもありがとうございました。
　多くの委員の方々から貴重な御意見を頂戴いたしました。
　次回以降、事務局で対応していただきたいと思うのですけれども、いろいろと御質問もいただきましたので、現時点で対応していただくことがございましたら、説明をお願いしたいと思います。
○井内医療課長
　１号側、２号側からたくさんの御意見をいただきました。これを踏まえまして、外来のところにつきましても、事務局として今後の資料づくりをしていきたいと思います。
　本日、幾つか質問をいただきましたので、事実関係というところで御説明させていただきます。
　まず、外来機能のところで、67ページを見ていただければと思いますが、２段落目の「現在、特定機能病院及び一般病床200床以上の地域医療支援病院について」というところでございます。ここにあります「対象範囲を拡大する」というところで「また、より外来機能の分化の実効性が上がるよう、保険給付の範囲から一定額（例：初診の場合、2,000円程度）を控除し、それと同額以上の定額負担を追加的に求めるよう仕組みを拡充する」とあります。これが令和２年12月15日の閣議決定になります。
　御質問でいただきましたいわゆる保険給付の範囲から一定額を控除しという範囲ですが、この文面からも分かりますように、特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院で今回の紹介患者への外来を基本とする医療機関全てが含まれます。
　あと、外来機能のほうで、調査するということでの御質問でございました。62ページだと思います。特別徴収をしなかった患者の内訳についての調査で、個別のところで質問項目がないのですが、何か書かれているものを引っかけて、さらに詳細な状況が分からないかということについては、今、鋭意取り組んでおるところでございます。まとまりますか、どうかというのもあるのですが、できるだけまとめさせていただいた上で、必要なタイミングで中医協の場に諮らせていただきたいと思っております。
　次に、オンラインでもいただきました。オンラインのほうで、いわゆる学会等で何らかのということがありますが、我々のほうでも個別の学会は承知しておりませんが、また我々のほうでも専門家のほうでどういった議論がなされて、どういった取りまとめがなされているのかということをしっかりと見た上で、必要に応じて中医協の場に持ってくることはさせていただきたいと思います。
　また、オンラインについて、医政局でやっている「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」との関係であったり、そのスケジュール感であったりということの御質問がございました。これにつきましては、まさにこちらの検討会を行っている最中と聞いております。ここの中で、本日も議論していただいておりますが、オンライン診療の在り方、利便性であったりといういいところと、いわゆる安全性のところをどう配慮するかというところが議論されていると承知しております。これらの方向性が取りまとまった場合に、中医協にその結果をお持ちして、基本的には沿った形になるとは考えておりますが、その方向性を踏まえた上で、中医協の中でも適切な議論をしていただきたいと思っております。
　あと、かかりつけ医のところでいろいろと議論をしていただきました。事務局の考え方ということで御質問がございましたけれども、現時点においては、特にこれをこうするということは当然ございませんので、本日１号側、２号側両方からいただきました御意見を基に論点整理等を行ってまいりたいと思っております。
　事務局からは以上でございます。
○小塩会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。
　次回以降、もう少し突っ込んだ議論を引き続きさせていただくということですので、よろしくお願いいたします。
　ということで、本件に係る質疑はこの辺りといたします。
　本日の議題は以上です。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。