2020年6月10日　中央社会保険医療協議会　総会　第461回議事録

 
○小塩会長
ただいまより第461回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は染谷委員、岩田専門委員が御欠席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに、「地域包括ケア病棟の取扱いについて」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
○森光医療課長
資料の御説明をさせていただきたいと思います。
総－１「地域包括ケア病棟入院料の取扱いについて」でございます。
本日、この地域包括ケア病棟における病床数の届出の制限につきまして、御議論を頂きたいと考えているところでございます。
２ページ目を御覧ただきたいと思います。
令和２年度、診療報酬改定におきます地域包括ケア病棟入院料に関する見直しをまとめた資料となっております。
地域包括ケア病棟入院料につきましては、令和２年度の診療報酬改定の御議論の中で、そこにありますように実績要件、それから施設基準の見直し、転棟に係る算定方法の見直しを御議論いただきました。
また、併せて今回議題にさせていただいております、届出に係る見直しを令和２年の診療報酬改定の見直しとして議論を頂きました。
この議論の結果、許可病床数が400床以上の保険医療機関につきましては地域包括ケア病棟入院料を届けられないこととする。ただし、令和２年３月31日時点で地域包括ケア病棟入院料を届け出る保険医療機関については、当該時点で現に届出ている病棟を維持することができるという形で、見直しをしていただいたということでございます。
３ページ目を御覧いただきたいと思います。
地域包括ケア病棟入院料及び管理料の現行の施設基準の全体像を示しているところでございます。
表の下から２番目の「許可病床数200床未満のみが対象」の欄を御覧いただきたいと思います。
○でお示ししている部分については、200床未満の医療機関のみが届出できる入院料でございまして、－にてお示ししております部分については400床未満の医療機関が届出可能な入院料となっているものでございます。
４ページ目を御覧いただきたいと思います。
今回、議題にさせていただきました届出に関する部分についてでございまして、現在ある地域医療構想の区域において進められております病院の再編・統合の例ということで、御相談のある内容でございます。病床数については、特定の病院とならないように一部変更させていただいているところでございます。
当該、構想区域におきます地域医療構想の下、それぞれ400床未満の公立病院と民間病院が統合いたしまして、400床以上の病院を新たに開設するという予定になっていると聞いております。
中央にお示ししておりますとおり、民間医療機関のＢは従前より地域包括ケア病棟を有している。統合後の新病院においても地域包括ケア病棟を有するという形で新病院を設立するという構想ができているということでございます。
令和２年度の診療報酬改定においては、400床以上の病院というのは新規に地域包括ケア病棟入院料を届けられないということとなったため、この構想に基づく新病院では、現在のところでは地域包括ケア病棟を有することができないという状況になっているということでございます。
５ページ目を御覧いただきたいと思います。
今後、地域医療構想に基づき行われる病院の再編・統合のイメージ図をお示ししております。
先ほどお示しした例は上のパターン１でございまして、複数の病院を統合し新病院を設立するパターン。
また、既存の病院が他の病院を吸収して400床以上となるパターン。こういう、２のようなパターンもあるかと思います。
６ページ目を御覧いただきたいと思います。
このような形で今後、地域医療構想が進んでいくという中で、論点のまず１にありますように、2025年の地域医療構想の実現に向けて、複数の病院の再編・統合において400床未満であった病院が、再編・統合により400床以上となるような場合、地域包括ケア病棟を新たに届け出ることができないということになっている。
２つ目にありますように、新規届出ができないことによりまして地域の医療提供体制の見直しに支障が出るということが懸念されるということでございまして、地域医療構想において医療提供体制の見直しの結果、400床以上となった病院については地域包括ケア病棟を届け出ることを認めることとしてはどうかということで、お諮りしたいというものでございます。
ただ、今回のこの御提案につきましては、前回の見直しの議論を踏まえまして、１から３がありますとおり、３つの場合のみに限ってはどうかという御提案でございます。
そこにありますように、届出に当たっては１、複数の病院の再編・統合を伴う医療提供体制の見直しであるということ。２つ目が、再編・統合対象となる病院のいずれかが地域包括ケア病棟を有しているということ。３つ目が、地域医療構想調整会議において再編・統合後の病院が地域包括ケア病棟を有する必要性があると合意を得ていることを要件としてはどうか。
また、これは従前のとおり、再編・統合後の病院における地域包括ケア病棟というのは１病棟までとしてはどうかということで御提案をするものでございます。
御説明につきましては、以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
ただいまの説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
６ページ目の論点でございますけれども、令和２年度診療報酬改定の際に病院の機能分化推進のために400床以上の病院は新規に地域包括ケア病棟入院料を届出できないこととされました。
一方で、2025年に向けた地域医療構想に基づいて、各地域におきましては地域の医療提供体制や医療連携の見直しが検討され、病院の再編・統合が進んでいます。
この論点にもありますように、地域医療構想調整会議において、再編・統合後の病院が地域包括ケア病棟入院料を有する必要があると地域において合意が得られているのであれば、元の病院のいずれかが地域包括ケア病棟を有しているという条件で、１病棟に限って再編・統合後に結果的に400床以上となる場合にも地域包括ケア病棟入院料を届出できることと認めてよいと考えます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかはよろしいですか。
幸野委員、お願いします。
○幸野委員
この議論を振り返ると、昨年の12月６日に「400床以上の病院が届け出る場合は１病棟となっているが、病床数が大きな医療機関における自院内転棟と転出の実態を踏まえ、特に許可病床数が大きい医療機関が、当該病棟を届け出る場合はその旨について地域の意見を求めること」について意見を交わしました。診療側からは、地域医療構想調整会議は望ましい方向性に活性化しているとは言い難いので、この提案については時期尚早で、一律に規制したほうがより実効性があるということで意見がまとまりました。
支払い側は、地域医療構想調整会議で、このような場合における議論の位置づけをさらに明確化すべきだと意見を述べました。
結局、診療側の意見通り、一律に400床以上については規制となったのですが、今回の場合は再編・統合で既にどちらかの医療機関が地ケアを持っている場合ということなので、事情は異なると思います。これは統合において例外的な措置になるので、調整会議で地ケアを存続させる必要性について、どのような議論が行われて合意に至ったのかは明確にしておくべきだと思います。
６ページに３つの制限をかけていますが、今回は例外的には賛同していいと思います。しかし、やはり地域医療構想調整会議の中でどのような議論があって合意に至ったのかをまずは「見える化」する必要があります。結論から言いますと、６ページ目の３つの要件に、地域医療構想調整会議で、地ケアを残す必要性について、どのように議論されたのか提出するということを義務づけていただきたいと思います。
というのも、似たような加算があるのが、総合入院体制加算です。これは地域医療構想調整会議で合意を得たら、小児科、産科、婦人科を統合しなくても算定でき、これについては同会議の概要を書面で提示することが義務づけられています。これと類似していると思いますので、地ケアについてもやはり合意だけではなく、書面での議事概要の提出を義務づけることを４つ目の条件として付け加えていただければ、例外的な措置として認めてもいいのではないかと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
今の点につきまして、医療課長からお願いします。
○森光医療課長
幸野委員の御意見につきましては、合意を得ているという確証ということでございますので、要件というか届出をしていただく際にどのような内容の添付を求めるかといったようなところで対応させていただければと考えております。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに、島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
この論点のところで、届出に当たってというところで、きちんと内容がフォローされていると思います。
再編・統合、あるいは吸収・統合という形であって、ともに地域包括ケア病棟あるいは病床がないといったところは合併して400床以上になっても、もともとつくっておりました400床以上は届け出られないということでいいだろうと思いますし、どちらかがあって地域にとって必要だということであれば調整会議できちんとそれを確認する。
それから、ともに地ケア病棟があったという場合の統合になったときにも、あくまでも１病棟までということで非常に理にかなっているだろうと思っておりますので、この論点に関しては、賛成いたします。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
猪口委員、お願いします。
○猪口委員
ありがとうございます。
このようなことも多分現実的には起きてくるのだろうと思いますが、地域医療構想調整会議でもちろん議論の中身が分かることも重要ですけれども、どのように地域包括ケア病棟を使っていたかという実績をきちんと示していただくということが条件の上で必要なのではないかと思っております。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに、御意見ございますでしょうか。
それでは、ほかに御意見等ないようでございますので、本件につきまして中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
次の議題に移ります。
今度は報告事項です。「薬価専門部会からの報告について」を議題といたします。
事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○林経済課長
経済課長でございます。
総－２以降に基づきまして、令和２年度の医薬品の薬価調査の実施について、現在、薬価専門部会で議論を行っております。
その議論の状況の中間報告というか、現状について御報告をし、御意見等を伺いたいということで御報告をさせていただきます。
まず、５月27日と本日の２回にわたって議論を行っております。総－２をお開きいただきますと、５月27日に事務局より提示した資料でございます。
１コマ目を見ていただきますと、まずこの議論の内容でございますが、本年度につきましては平成30年度の薬価抜本改革の際に、いわゆる中間年改定を今年度行うための薬価調査を行うこととされております。その具体的な実施方法等については、抽出で行う等となっておりますけれども具体的な方法については決められていないということでございまして、議論を開始したいということでございます。
２コマ目は、いつもやっている方法等、資料がついてございますが、本日提示した論点につきましては６コマ目、７コマ目を御覧ください。
５点ほど論点を提示しております。１点目、現状、新型コロナウイルス感染症発生の対応において販売、購入サイドともいろいろな影響があるということで、関係団からをヒアリングしてはどうかということで、これを今日、先ほどの薬価専門部会で行いました。後で御報告いたします。
２点目、スケジュールにつきまして、予算編成等に間に合わせるということも踏まえて通常改定と同様のスケジュールを踏襲してはどうかということです。
３点目が抽出率についてでございます。今年度の中間年に向けた調査につきましては抽出で行うということになっておりますが、どのような抽出割合、方法で実施するのが適当かという論点でございます。
４点目が購入側調査でございます。基本的に薬価調査は販売側調査を全数調査で実施いたしますが、その正確性を確認するための購入側調査というものをサンプルで行っております。これについて、現下の感染状況等を踏まえた負担も踏まえてどう考えるかということでございます。
５点目が昨年末に発覚しましたJCHOと主要卸との談合の疑い事案について、在調査中ですけれども、今年度どうするかということです。これについては該当する卸事業者とJCHOの取引分に限って除外してはどうかという提案をしております。
以上に基づき議論をいたしまして、いずれにしても次回、関係業界からヒアリングをすべきということでございましたので、本日、先ほど開催した薬価専門部会で卸売業連合会と製薬団体から意見を聴取してまいりました。
総－３をお開きいただきますと、日本医薬品卸売業連合会からの意見聴取の資料でございます。こちらに基づきまして、渡辺会長から意見が述べられております。
「はじめに」ということで、先ほど触れました公取の調査に基づく対応ということで、コンプライアンス強化の取組等をやっていることの御紹介がありました。
２コマ目から具体的な内容でございますが、卸連としては中間年の薬価調査を実施できる状況ではないということを強く述べておられます。
具体的な状況といたしましては、２コマ目にありますように医薬品流通が通常時と大きく異なった状況にあるということ。通常の営業活動を自粛して配送に特化し、価格交渉はほとんど行われていないという状況が御紹介されております。
３コマ目でございますけれども、緊急事態宣言は解除されている状況でございますけれども、医療機関等からの訪問自粛要請が続いておりまして、極めてタイトな期間での今後の薬価交渉になるということで、適切な価格交渉が難しい状況であるということでございます。
以上を踏まえると、薬価調査を実施できる状態ではないということでございますが、仮に実施した場合の問題点ということで、３つほど示されております。
１つ目が、そもそも現在の状況が中間年の薬価調査を実施したことを決定した前提とは大きく異なっているのではないかということです。流通改善に取り組むということが中間年改定の実施を決めた際のいわゆる一つの前提であったのではないかということですが、そういう状況が、このコロナの状況によって大きく異なっているということが問題点の１つということでございます。
２つめの問題点といたしましては、現状でも医薬品の供給にいっぱいの状況でございまして、第２波、第３波が発生した場合、薬価調査に対応することが非常に難しいという状況にあるということでございます。
３点目の問題点は、６コマ目でございますけれども、このような状況下、つまり従来どおりの価格交渉を行うのが困難な状況で無理に調査を行えば、実施してもその結果というのは適正な価格に基づいた結果にならないので、大きな疑問が残るのではないかということでございまして、かつ、今後の流通改善の取組にも支障を与えかねないということでございます。
７ページ目に、今申し上げた見解のまとめということで、取りまとめて御発言がございました。
次に、日本製薬団体連合会から総－４に基づきまして、意見表明がされております。
米国研究製薬工業協会、いわゆるPhRMAと、欧州製薬団体連合会、いわゆるEFPIAとも３団体、意見が一致しているということで、代表で日薬連の手代木会長から意見の表明がされております。
「はじめに」ということで、関係者の皆様へのコロナ対応への尊敬等の表明がされた後、現状の紹介がございました。
３スライド目でございますが、現状は医療提供体制の確保や、医薬品の安定供給のために、感染症の発生を受けてこういった取り組みをしっかりと継続する必要があるということでございまして、今後の警戒を怠ることなく、この取り組みを継続していかなければいけない認識だということでございます。
４コマ目でございますが、特に製薬業界としては治療薬やワクチンの早期開発。そして、これを安定的に供給、提供すること。４コマ目が研究開発で、５ページ目が安定供給でございますが、こういったことに全力を挙げている状況だということが、御紹介されました。
特に安定供給につきましては、そういったことでいろいろと緊急時における対応方針、欠品などが生じた場合でも支障が生じないような対応方針の整理。あるいは、例えばインドからということで、非常に原薬等の確保が困難になっている状況の中での対応を迫られていること。
これらが、各社とも今は原価が上昇する圧力のある中で、薬価改定を行うというのは非常に厳しいということが説明されております。
スライド６ページ目でございますが、こういった状況の中で薬価調査や薬価改定を行えるような状況にはないということが、まとめとして意見として述べられているということでございます。
PhRMA、EFPIAとも、この意見と同じ意見であるということが説明をされております。
これらに基づきまして、先ほどの薬価専門部会で様々なやり取りがされております。
今後のスケジュールについてやり取りがございましたので、その点だけ紹介いたします。
事務局といたしましては、このような形で薬価調査の実施自体について様々な懸念というのが現場からも表明されております。特に、２号側委員からも同様な意見が示されていると認識をしてございます。
そういった状況でございますが、一方で政府といたしましては、いわゆる中間年改定の実施につきましては、昨年の骨太方針にも閣議決定として記載されるなど現状では実施しないことが決まっているわけではないということでございますので、実施するとした場合について、どのような薬価調査を実施するかということについて、一定の事務的な準備というものも必要と考えております。
この薬価調査につきましては総務省の承認統計となっております。統計調査の承認手続、あるいは業者の調達の手続、こういったものに一定の時間を要することを考慮しますと、また予算編成に間に合わせるということで、通常年と同じようなタイミングでの調査実施を考えますと、６月中にはこの調査内容についてある程度の方向性を固めていきたいと考えておりますので、そういったスケジュール感であります。
そして、実施の可否については、骨太の方針が今年は７月という方向性が出ておりますけれども、それに向けて様々な御意見を踏まえて政府として決定をしていくということになろうと思いますが、そういったことも踏まえて具体的な議論を今後進めていく必要があると考えていると、事務局から申し上げているところでございます。
以上、簡潔でございますけれども、これまでの薬価専門部会における議論の状況を御紹介いたしましたので、総会の委員の皆様方からも御意見がございましたらよろしくお願いしたいと持っております。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
林委員、お願いいたします。
○林委員
ありがとうございます。
医薬品の調査に関しましては、市場実勢価格を適時に薬価に反映し、国民や医療機関への不合理な負担を少なくする目的もございます。必要性は十分理解しております。
次の中間年改定では、今年度秋に何らかの薬価調査を行い、特に乖離が大きかったところを重点的に改定すると承知しております。
具体的なやり方の議論を含めても必要でございますが、現場が通常の医療提供体制になっているかというのが大きな問題と思っております。
現状、新型コロナ感染症により医療機関も流通の卸もかなりの打撃を受けているという中で、各方面に調査の負担を強いるだけで正確な価格調査ができるとは理解し難く、薬価調査の見送りを歯科からも要望したいと思っております。
よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに、御意見はございますでしょうか。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
ありがとうございます。
確かに、コロナの患者さん、特に入院患者さんは一時期よりも大分減ってきていることは事実かもしれませんが、実際、現場の病院の運営から言いますと、まだまだ外来患者さんが少ないこと、入院患者さんも従来のところに戻っているわけではないのです。
４月は我々調査しましたけれども、５月はどの病院もさらに悪くなっているということも、よく言われております。ですから、これが落ち着くのはまだ当分先のことになります。そのほかに、第２波、第３波ということにも備えなければいけないわけで、この異常事態の中で調査を行うということは、我々にとっても負担が増すわけでありますし、ぜひ今回は調査を見送っていただきたいと切に思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
有澤委員、先にお手が挙がっていましたので、お願いします。
○有澤委員
ありがとうございます。
緊急事態宣言が解除されたとはいえ、先ほど猪口委員からもあるように、患者さんも減っている。薬局も同様でありまして、ではそれで価格交渉が進められるのかとなると、やはりそうではなくて、今現在、第２波あるいは第３波にならないように今、努力をしているところであります。
そういった点からも、価格交渉における接触というのがやはり一番の問題になりますし、ただでさえ納品時の検品をしっかりしなければいけない。あるいは、今、通常の流通と違った形で薬が動いていますので、返品等の作業もあって、これに対したやはり対面でないとできないというのも、現状であります。
そういった努力もしている中で、価格調査について進めるということについても、反対をしていきたいと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
島委員、お願いします。
○島委員
ありがとうございます。
林委員や猪口委員、有澤委員の意見に全く同感でして、実際、コロナの感染症患者を受け入れている私どもの病院としては、今、大分沈静化してきておりますが、第２波、第３波に備えて、まだそういう患者さんの受入れの体制を続けております。
当然、こういう卸業者さんたち、あるいは製薬業者さんたちの出入りもかなり制限をする状態を続けているわけです。ですから、そういう現場の状況から、こういう異常事態のときのアンケートに基づくような数値を出したとしても、まともな数値が得られるとはとても想像できません。そういうふうな数値を出したからには、それがなぜそういうふうにおかしいのかという検証までしなくてはならなくなりますので、非常に時間と労力の無駄が予想されますので、今回のこういう状態の中での調査は避けたほうがいいのではなかろうかと思っております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに、御意見、御質問ございますでしょうか。
佐保委員、お手が挙がっています。よろしくお願いします。
○佐保委員
ありがとうございます。
本来であれば、先ほどの薬価専門部会で言わなくてはいけなかったかもしれないのですけれども、今回の調査についての率直な感想を述べさせていただきたいと思います。
薬価調査の目的は、国民皆保険の持続性とイノベーションの推進を両立し、国民が恩恵を受ける国民負担の軽減と医療の質の向上を実現するためと理解しています。
この目的を踏まえれば、仮に今年の調査がどうしても無理だという話になったとしても、調査の実施方法やスケジュールについての議論は継続していくべきと考えております。
その一方で、現下の新型コロナウイルス感染症の影響を受けて、調査や調査結果が薬価改定の基礎資料となることが事実上困難であると早期に予想されるのであれば、今回の調査、改定は困難だと知りつつ準備等、作業することになると思っております。
それもどうなのかと考えておりますので、率直な感想として述べさせていただきます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問はありますでしょうか。
よろしいですか。
それでは、ほかに御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思います。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。