2020年4月24日　中央社会保険医療協議会　総会　第456回議事録

 
○小塩会長
ただいまより、第456回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
なお、本日は、コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
また、今回は会議の公開については、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、岩田専門委員が御欠席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに「先進医療会議からの報告について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局、医療技術評価推進室長でございます。
それでは、中医協総－１の資料を御覧ください。こちらは、３月５日に開催をされました第84回先進医療会議におきまして、評価の結果が出されております。このことにつきまして、御報告をさせていただきます。
この会議で承認をされました先進医療Ｂの技術が１件でございます。今回承認をされました先進医療Ｂの技術でございますが、整理番号138番「固形がん患者における初回治療時の包括的ゲノムプロファイル検査の実現性と治療選択への有用性を評価する前向き研究」でございます。
本技術にかかる費用等は、それぞれ表に記載のとおりでございます。
２ページ目を御覧ください。
先進医療会議における判定でございますけれども、一番下の部分「適」という判定がなされております。
技術の概要を説明させていただきます。ページを飛んでいただきまして、５ページを御覧ください。
本技術は、非小細胞肺がん、乳がん、胃がん、大腸がん、膵がん、胆道がんの６つのがん種の患者様に、現在、保険診療において標準治療終了後に行われている、がんゲノムプロファイリング検査を初回治療時に行い、その臨床的有用性を評価する研究でございます。
ロードマップにつきまして、６ページ目を御覧ください。
本先進医療の結果を踏まえまして、保険適用の範囲の拡大を検討する予定でございます。
その際には、本試験の結果に加え多面的な評価を行うことができるよう、表にお示ししている右下の部分にございますけれども、費用対効果研究や標準治療後の遺伝子パネル検査の前向き観察研究を並行して行うこととなってございます。
事務局からの説明は以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいまの御説明につきまして、何か御意見等がありましたら、どうぞ。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
よろしいでしょうか。
それでは、本件に関わる質疑は、この辺りといたします。
では、次に「歯科用貴金属価格の随時改定について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
資料、総－２を御覧ください。総－２につきましては、歯科用貴金属の随時改定につきましての資料でございます。
１枚目の資料でございますが、こちらのほうの一番右側の図でございますけれども、こちらの図につきましては、先日、３月25日の中医協総会で、７月、１月に行われる随時改定にプラスマイナス15％を超えた場合に発動するというような御審議をいただいたところでございます。
そのルールに基づきまして、２こま目を御覧ください。
上のほうに１から７番まで数字が振ってございますけれども、１から４までが過去の告示価格になってございます。直近の告示価格が４でございますが、貴金属の素材価格を試算したものが５になります。その５と４を比較したときの変動率が６になります。６を見てみますと、上から６番目の金属が27.8％、上から10番目の金属が16.7％になっておりまして、プラス15％を超えていることから、７番目といたしまして下線が引いてある金属の価格だけ今回は変更したいと考えております。
説明は以上です。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御意見等はございますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
特に御意見はないようですので、本件に関わる質疑はこの辺りといたします。
次に「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○森光医療課長
資料、総－３を御覧いただきたいと思います。「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」ということで資料を提出させていただいております。
２ページ目を御覧いただきたいと思います。
本日は４点、整理の資料をつけさせていただいております。１点目が「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の主な対応状況について」ということで、これまでの対応状況をまとめたものになります。２つ目が「在宅医療における新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」でございます。３つ目が「歯科診療における新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」でございます。４つ目が「新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく臨時の医療施設における診療報酬上の対応について」というものでございます。
まず１つ目「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の主な対応状況について」、簡単に御説明をさせていただきます。
３ページ目から、整理を行った資料がついております。
まず、３ページ目、４ページ目につきましては、これまで診療報酬上の算定等につきまして柔軟な取扱いを示したものとなっております。これまで出されたものがまとまっております。
５ページ目、６ページ目の中で、赤字で書かれたものが前回のウェブで協議いただきました４月８日以降、事務連絡等で発出し、柔軟な対応等を示したものとなっておりまして、例えば（10）の外来における対応ですとか、入院における対応、それから（12）がオンラインの関係でございまして、初診から電話や情報通信機器を用いた診療の実施ということで事務連絡を出させていただいております。
また、前回の持ち回りで開催させて御了解いただきましたものが（13）（14）という形でついておりまして「重症の新型コロナウイルス感染症患者に対する診療について」、それから（14）が「患者の重症化等を防ぐための管理及び医療従事者の感染リスクを伴う診療について」で、お認めいただいたものがついているところでございます。
続きまして、７ページからは「在宅医療における新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」をまとめております。
資料が８ページ以降ついておりますが、その前に少し背景につきまして御説明させていただきます。
現在、新型コロナウイルス感染症が拡大しているということで、在宅の現場において患者さん、それから患者さんを看護されている方、また施設に入所されている方は、施設のほうから訪問をできるだけ控えるように、もしくは訪問しないでくれといったような形で要請される事案が相次いでいるという御意見を頂いております。
これにつきましては、基本的には必要な医療が受けられるようにということで説得に当たっていただいている状況ではございますけれども、少し現場が混乱をしている状況を踏まえて、それぞれどのような訪問、在宅医療になっているのか、状況、サービスにつきまして、どのような対応が必要かということで取りまとめたものとなっております。
まず、８ページ目でございますけれども、在医総管及び施設総管を算定している患者についての計画的な訪問診療を実施できない場合、これにつきまして臨時的な取扱いを設けてはどうかという提案でございます。
資料を見ていただきたいと思いますが、最初の枠の下の（※）に書かれてあるとおり、まず臨時的取扱いの前提として、患者等が感染への懸念から訪問を拒否する場合であったとしても、まずは医療上の必要性等を説明して、患者さん及び家族、それから施設の方等の理解を得て、訪問診療の継続に努める。これが大前提だろうと思っております。
その上であっても、どうしても訪問を控えるよう要請があった場合、その対応を想定していることが前提の御提案ということに御留意いただければと思います。
まず、在医総管等のうち、月２回以上の訪問診療が要件とされる患者。これを算定した患者さんにつきまして、訪問診療を実施せずに電話等による診療を実施した場合の通常の取扱いというのは、まず「通常」のところでございますが、訪問診療１回と電話等の診療を１回行った場合は、月１回の場合の管理料を算定。また、一月に訪問診療を実施せず電話診療のみとなった場合は、管理料は算定不可となっております。
しかしながら、令和２年４月、今月については新型コロナウイルスの感染拡大により緊急事態宣言が発令される状況がありまして、患者、それから家族、施設等が感染の不安から訪問を控えてほしいと要請したために説得が間に合わずに、訪問診療を実施できず、やむを得ず電話等での診療を実施している事例があると聞いております。
このような状況を踏まえまして、まず、令和２年４月のみの特例的な対応について御提案をさせていただいております。３月に月２回の在医総管を算定し、今月も定期的な訪問診療を実施している予定であった場合には、訪問診療を月１回実施し、電話等での診療を１回実施した場合と、訪問診療を実施せずに電話診療だけを行った場合について、どちらも月２回の在医総管を算定可とすることを御検討いただければと考えております。
さらに２）でございますが、５月以降、新型コロナウイルスの感染が拡大している間については、臨時的な取扱いとして一月に限りまして訪問診療１回と電話での診療１回となった場合について、月２回の在医総管を算定することについて御検討いただければと考えております。
なお、５月以降については、二月以上連続で同様の状況となる場合は、二月目以降は診療計画を変更し、月１回の管理料を算定する通常の取扱いとしてはどうかと考えております。
この取扱いについては、この在宅の管理料というのは、そもそもが24時間対応ですとか、そういう形で訪問診療だけではなくて、訪問診療をしている患者さんに対して固定的にかかっている、24時間サービス等を評価した管理料であることが今回提案した背景にあるということも併せて御説明をさせていただきます。
次に、９こま目でございますが、月１回の訪問の場合でございますが、前の月に月１回の場合の在医総管等を算定した患者に対して、訪問診療を実施せず、電話等による診療を行った場合についてになります。
通常、この場合、在医総管等は算定不可となっておりますけれども、この４月については、特例的に月１回の在医総管を算定可能としてはどうかという御提案になります。なお、５月以降については通常どおりの取扱いをしてはどうかと考えております。
続きまして、往診時に新型コロナウイルスへの感染予防策を講じた上で診療を行った場合について、外来診療と同様に院内トリアージ実施料を算定可能としてはどうかという御提案をさせていただいております。
次に、10こま目でございます。訪問診療と同じように、訪問看護につきましても同様の事例があるという御意見を頂いておりまして、訪問看護については下の図のように「臨時的な取扱い」というところでございますけれども、このように訪問看護管理療養費のみを算定できることにしてはどうかという御提案となっております。
「算定の要件」が、四角で囲っておりますが、見ていただきたいと思いますけれども、月に１回は訪問看護を実施した上で、電話等により病状確認や療養指導を行った日に算定可能とすると。これは全部に共通しますけれども、利用者、そしてその家族に同意を得るということを要件として想定をしております。
また、スライドの一番下になりますけれども、往診における院内トリアージ実施料と同じ趣旨で、訪問看護においては特別管理加算を算定することとしてはどうかという提案も併せてさせていただきます。
11ページ目でございます。続きまして、訪問薬剤管理指導における臨時対応についてでございます。
同様に、この薬剤の訪問管理指導についても、患者、家族、そして施設から訪問を控えるよう要請されることを踏まえまして、臨時的な取扱いとして、訪問薬剤管理指導に代えて、電話や通信機器を用いて必要な薬学的管理を行った場合は薬剤服用歴管理指導料の点数を算定できることとしてはどうかという御提案でございます。この薬剤服用歴管理指導料というのは、通常は薬局でお薬の指導を行った際の評価ですけれども、それと同じ取扱いでございます。
算定の要件というところがございますけれども、基本的には前月または同月に在宅患者訪問薬剤管理指導を算定している患者に対して、計画に基づく訪問薬剤管理指導の代わりに電話等の薬剤管理指導を行った場合に、在宅患者訪問薬剤管理指導料と合わせて、原則月４回まで算定可能とすることとしてはどうかと考えているところでございます。
御提案につきましては以上でございます。
続きまして、歯科でございます。
○小椋歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
資料の12こま目、13こま目を御覧ください。「歯科診療における新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」でございます。
13こま目でございますけれども、上の四角でございますが、医政局から新型コロナウイルスの感染拡大に際しての電話等を用いた診療の時限的・特例的な取扱いについてという事務連絡が、令和２年４月●日と書いておりますけれども、こちらは本日発出すると伺っております。４月24日となりますけれども、これが発出されたことを踏まえまして、この診療報酬の取扱いについて以下の対応としてはどうかということでございます。
真ん中の図でございますけれども、こちらは当該医療機関の受診歴がなしの場合、当該医療機関の受診歴がありの場合を模式的にイメージ図で示したものでございます。
こちらの図につきまして、下の四角でございますけれども、時限的・特例的な対応として、電話等を用いた初診について、歯科医師が診察可能であると判断し、診察及び処方等を行った場合には、電話等を用いた初診料として185点を算定することとしてはどうかというのが１点目でございます。
２点目といたしまして、電話等を用いた診療を行う以前より歯科疾患管理料または歯科特定疾患療養管理料を算定していた患者に対して、電話等を用いた初診及び処方、医学管理等を行った場合には、管理料として55点を算定することとしてはどうかというのが２点目でございます。
説明は以上です。
○森光医療課長
続きまして「新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく臨時の医療施設における診療報酬上の対応について」を御説明させていただきます。
資料の15ページを御覧いただきたいと思います。「新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく『臨時の医療施設における医療の提供』等について」ということでまとめたものでございます。
「１．背景」を御覧いただきたいと思います。
まず、この特別措置法、特措法と短く省略しておりますが、その第48条１項に特定都道府県知事、これは現在全ての都道府県知事になっておりますけれども、都道府県知事は区域内において医療機関が不足し医療の提供に支障が生じると認めた場合には、臨時の医療施設を開設し医療を提供しなければならないとされております。
この臨時の医療施設でございますけれども、２つ目の○の中ほどでございますけれども、迅速に設置をする趣旨から、消防法上の防火対象物や建築基準法上の特殊建築物として課される技術的基準が緩和されることと、医療法の第４章に規定する病院等の開設許可、構造設備等に関する基準が適用除外となっているものでございます。
３番目でございますけれども、医療法の適用除外の対象ですが、これは第４章のみでございまして、それ以外の章、総則ですとか、医療に関する情報の提供ですとか、医療の安全の確保、こういったものに関しては適用されるものでございます。
そのため、臨時の医療施設というのも、機能や収容できる入院患者数等によって、病院または診療所のいずれかに該当する。その病院、診療所に関する諸規定もこれが適用されるとなっております。
臨時の医療施設に関する保険適用でございますけれども、健康保険法に基づく保険医療機関として指定を受けることも可能となっております。ですので、臨時の医療施設に係る診療報酬の算定方法等を検討する必要があるということでございます。
実際、現在、幾つかの県では、既に臨時の医療施設を開設するよう準備をされている情報も聞き及んでいるところでございます。
16ページでございます。この臨時の医療施設の診療報酬上の算定方法をどういうふうに考えていくかということへの御提案が16ページに載っております。
まず【対応の方向性】でございますが、特措法上の臨時の医療施設の診療報酬の算定につきましては、基本的に通常の保険医療機関と同様の点数を算定できることにするけれども、その運用に当たっては、臨時・応急的な施設という性質に鑑みて、実情に応じた柔軟な対応とすることとしてはどうかということで御提案をさせていただいております。
具体的には２つまとめております。
まず、入院基本料の算定でございますけれども、この入院基本料の算定というのは、特措法に基づいて応急的に医療を提供する臨時的な施設であることを踏まえまして、そこにありますように、結核病棟入院基本料を準用することとしてはどうかということで御提案をさせていただいております。
といいますのは、一般病棟については、重症度、医療・看護必要度ですとか、そういうことで非常に細かいいろいろな規定があったりしておりますけれども、結核病棟入院基本料につきましてはそういうものがありませんし、また、通常よりも看護配置についてはバラエティーに富んだ形の数字が用意されているということで、この入院基本料を準用してはどうかということで考えております。
また、入院基本料に係ります入院診療計画等の基準につきましては、臨時の医療施設の性質に鑑みまして、実情に応じた柔軟な対応としてはどうかと考えております。
そこに例として書かれておりますように、例えば計画につきましては簡素化したもの、標準的なフォーマット。基本的にはコロナの患者さんが入るということでございますので、標準的なフォーマットを使用することで構わないのではないか。
それから、各種届出書類の提出に関しては、これはとても時間を要するものがたまにありますので、そういうものについては、事後の届出でもよいとすることではどうかということでございます。
また、入院基本料に係ります加算の算定でございます。この加算の算定につきましては、通常どおりの施設基準、それから算定要件とすることとしてはどうか。いわゆる、そもそもその加算に伴って決まっております要件を守っていただいた場合には加算が取れる、その要件に満たさない場合は取れないという普通のルールをそのまま適用してはどうかというのが２番目になります。
ただ、※にありますけれども、先日お認めいただきました新型コロナウイルス感染症の中等症・重症の受入れに係る時限的・特例的な対応、具体的には救急医療管理加算ですとか二類感染症患者入院診療加算などについては、要件を満たせば算定可能ということで対応してはどうかということで御提案をさせていただいたところでございます。
以上でございます。
○小塩会長
御説明ありがとうございました。
今の議題は全部で４つのポイントに分かれているかと思います。１つ目は「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の主な対応状況について」。これは今までの私たちの取組の整理かと思います。２つ目が、在宅医療の話。３つ目が、歯科診療の話。４つ目が、臨時の医療施設に関する議論でありました。
それぞれ一つずつ議論していきたいと思うのですけれども、１つ目は今までの取組の整理ですので、特に御意見はないかと思うのですが、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
松本でございます。
まず、６ページ目の「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の主な対応状況について」のところで（13）の重症の新型コロナウイルス感染症患者に対する診療として、ICU等の評価を倍増させ、算定期間も拡大する特例が認められました。この対応については大変評価しておりますけれども、対象は大人のみでありました。
しかしながら、大人以外にも小児の患者も徐々に増えてきており、４月22日の時点で10歳未満の患者さんは187名となっており、数は少ないですけれども、その中には重症化している患者さんもいらっしゃいます。
したがいまして、今後はPICUやNICUなどにつきましても、ICUと同様な評価にすべきではないかと考えますけれども、まずこの点について、事務局のお考えをお聞かせください。
○小塩会長
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
今回、私ども、重症の新型コロナウイルス感染症に関する診療等について御提案をさせていただきましたが、当然、小児についてもこの対応に含まれると考えております。特定集中治療室管理料等と同様の取扱いを、小児の集中治療室等についても同様の取扱いになるものだと考えております。
ただ、御指摘を踏まえまして、誤解のないように、事務連絡等によりしっかり明確化することをさせていただきたいと思っております。
○小塩会長
ありがとうございます。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
大変ありがとうございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○小塩会長
ありがとうございました。
では、１点目はよろしいでしょうか。
○城守委員
すみません。もう一つ、いいですか。
○小塩会長
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
６ページ目の一番下の○のPCR検査の保険適用に関してなのですが、現在はPCRに関しては、コロナが疑われる方に関して、またはコロナ感染症の治療目的として入院をしている者に対して、退院可能かどうかの判断に適用があるわけですが、報道等でもありますように、基本的に病院に無症で来られた方の中にも一定程度、コロナ感染症の方がいらっしゃるという報告もございます。
病院においては、感染に関して現在、病院のクラスターという形で非常に感染も多くなっておりますし、そういうことが起こりますと、その病院の機能は一気に低下し、停止をしてしまうことにもつながるわけです。
そういうことを考えますと、いわゆるPCR検査の感度であるとか、それぞれの問題はありますが、少しでも院内における感染の機会を減らすという意味においては、コロナではなくて病院に入院をされる患者さんに対してもPCR検査の保険適用はあってもいいのではないかなと思うわけです。
その辺り、事務局としてはどのようにお考えでしょうか。
○小塩会長
お願いします。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局でございます。
ただいま御質問いただいた件でございますけれども、PCR検査につきましては、医師が感染を疑い、医師がその患者さんの診療に必要だとした場合に算定できるものとなることと考えております。
ただいま御質問いただいたような、どのような場合に診療の中で必要な検査としてこの検査を位置づけられるのかは、具体的にどういう検査が当たるのかは様々な治験を集積して検討させていただきたいと考えております。
○城守委員
とりあえず、各病院のデータ等を集積していただいて、実際、症状のあるような人がどれぐらいあるのかどうかをまず調べていただいて、必要性をまた御検討していただければと思いますので、よろしくお願いします。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御意見ございますか。
佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
まず１点、３ページ目で、実情に応じた柔軟な運用をすべきということについては反対するものではないと思っております。
しかし、曖昧な指示になれば、かえって運用についての問い合わせが増えてしまって、医療機関や保険者、自治体などの負担が増えることも想定されるのではないかと考えております。こうした柔軟な運用の通知、周知については、十分御留意を頂きたいと考えております。
２点目ですが、今、城守委員からもお話がありましたが、私も同様な御質問をしようと思っていました。北海道新聞の記事によると、札幌医科大と旭川医科大、北大の３附属病院が23日に、新型コロナウイルスの院内感染を防ぐために、無症状の患者に対して手術や内視鏡検査、救急医療などの診療を行う前に、感染の有無を調べるPCR検査を保険適用か公費で行えるよう求める共同声明を出したと報じております。PCR検査が十分に実施されないことで、無症状の感染者が診療を受けた場合、他の患者さんや医療従事者の感染の危険が高まると書いております。
そういったことで、私のほうからも、どういうふうに検討されているのかをお伺いしたかった次第でございます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
では、推進室長、お願いします。
○岡田医療技術評価推進室長
先ほど城守委員から頂いた御質問、ただいま佐保委員から頂いた御質問、院内感染、医療従事者への感染について、どのようにこのPCRの検査を保険で取り扱っていくのかということをまさに急ぎ検討させていただいてお諮りしたいと思いますので、何とぞよろしくお願いいたします。
○小塩会長
ほか、よろしいでしょうか。
吉森委員、お願いします。
○吉森委員
ありがとうございます。
今の件について、検討案もそのとおりだと思います。ただ、現状を見てみますと、そんなに時間をかけて検討していられないのではないかと思いますが、どういうふうに時期をお考えなのでしょうなのか。
先ほどエビデンスというお話もありましたが、具体的なスケジュール感というか、これをいつまでも検討して適用しないということであると現場での検査が、できないということではないのだろうと思うのですが、その辺についてどうお考えなのか、もう一度お聞かせ願いたいと思います。
○小塩会長
では、お願いします。
○岡田医療技術評価推進室長
吉森委員がおっしゃいますように、医師が必要と考えた検査は保険においてできるということでございます。その中で、リソース等も限られる中で、具体的にどのような患者さんに行うことが全体を通じていい形になるのかについては、これも大至急、急いで検討し、お示しをさせていただきたいと考えております。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
染谷委員、お願いいたします。
○染谷委員
今の御提案ですけれども、コロナ以外で入院していらっしゃる方々に対するPCR検査はやはり必要なのだと思うのです。しかし、それを受け入れる民間の検査センターといいますか、検査体制は十分確保されているのでしょうか。
○小塩会長
お願いします。
○岡田医療技術評価推進室長
検査体制の拡充につきましても、非常に重要な課題ということで、今、省全体を挙げて鋭意取り組んでいるところでございます。都道府県の皆様、または医療機関の皆様と協力をしながら拡充に向けて取り組んでいるということで御理解いただければと思います。
○小塩会長
あと、よろしいでしょうか。
吉川委員、お願いします。
○吉川委員
ありがとうございます。吉川です。
城守委員からも御発言がありましたけれども、院内感染防止のために、ぜひ無症候の患者であっても、医師が必要と判断した場合には保険適用で検査を実施できるようにしていただきたいと思います。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
医療課長からお願いします。
○森光医療課長
先ほど吉川委員もおっしゃいましたけれども、医師が必要と考えた場合については、保険は適用となっております。ただ、今回検討させていただくのは、どのような場合が一番ふさわしいのかを至急検討させていただくということでございます。
○小塩会長
ほかに、御意見、御質問はよろしいでしょうか。
それでは、２番目の点に移ります。
「在宅医療における新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」、御意見、御質問はございますか。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
８ページと９ページのところでございますけれども、在医総管、施設総管に係る臨時的対応として、５月以降は少なくとも１回は実際に訪問診療を実施しなければ、在医総管、施設総管を算定することができませんが、施設側などが感染を心配して、本来であれば医療上訪問診療を継続して実施する必要がある患者さんにつきましても訪問を拒否するようなことがあっては、この対応は機能しないことになります。
そこで、まず厚生労働省へのお願いとなりますが、施設等に対して医療上の必要性による訪問診療を拒否しないような要請をすることも検討していただきたいと思いますが、これについてはいかがでしょうか。
○小塩会長
医療課長、お願いします。
○森光医療課長
御指摘のとおりだと考えておりまして、現在、老健局と相談をしておりまして、老健局もこれは速やかに対応したいということで、近日中に指導の事務連絡、また、それを基にした指導をするということでいただいているところでございます。
○小塩会長
引き続き、松本委員、お願いします。
○松本委員
ありがとうございます。
それでは、この在宅医療における臨時的対応案については、賛成いたします。
続きまして、10ページ目ですが、訪問看護ステーションにおける臨時的対応についてですが、今回ステーションによる訪問看護につきましても特例的に電話等での対応を認めてはどうかと提案をされておりますけれども、看護職ではなく理学療法士や作業療法士が電話等によって対応した場合も特例の対象となるのでしょうか。この点につきまして、事務局にお答えいただきたいと思います。
○小塩会長
お願いします。
○森光医療課長
今回、訪問看護の電話等での対応というものについては、基本的にスライド10ページの要件のところを見ていただければと思いますが、電話等により病状の確認、そして療養指導を行ったということがマストになります。そういうことを実施することを要件と考えておりますので、今回につきましては看護職員のみが対象と考えております。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
松本委員、お願いします。
○松本委員
ありがとうございます。
それでは、この訪問看護ステーションにおける臨時的対応案につきましては、賛成いたします。
ありがとうございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに、御意見、御質問はありますでしょうか。
有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
11ページのところで、まず１点は確認なのですが、薬剤服用歴管理指導料の算定について、訪問を実際に行わない場合でも可能ということでありますが、それに従っていけば、薬剤服用歴管理指導料に係る加算について、要件を満たせば算定するものとして考えてよろしいのかどうかという点。
もう一点はお願いですが、この臨時的対応については医療保険の在宅となっているのです。実際に薬局が行っている在宅というのは居宅、介護保険を使っているものが多数ありますので、この辺はここで議論することではないと思いますが、老健局等、厚生労働省全体できちんとその辺の対応をお願いしたいと思っております。
以上です。
○小塩会長
今、御質問がありましたので、薬剤管理官からお願いいたします。
○田宮薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
今、有澤委員から御質問があった件でございますけれども、薬剤服用歴管理指導料を算定する際に、加算についても、要件を満たしているということであれば算定は可能と整理をしたいと考えております。
また、介護保険との関係のところにつきましては、関係部署に対して、そういった意見があったことをお伝えしたいと思います。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御意見はありますか。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
ありがとうございます。
今、電話再診が認められて、かなりの数が電話再診で行われるようになっておりますけれども、実際、ファクスが指定された薬局に行った後、その薬というのは実際にどのように動いているか、有澤委員が御存じでしたら教えていただけますでしょうか。つまり、郵送になっているのか、結局、その薬局に患者さんや家族が取りに来ているのか、我々にはそういう情報がすぐには来ないので、それを教えていただけたらと思いますが、いかがでしょうか。
○小塩会長
有澤委員、お答えいただけますでしょうか。
○有澤委員
私も現場に実際出ておりますので、見ていますと様々な例があります。多くは薬局の近隣に住む方々が、ふだん、病院に通って近所の薬局でもらっていた方が、実際に通院できないということで近隣の薬局を指定する。そこから先は、実際に家族の方が取りに来られたり、あるいは届けてくれと配送をしたり、配送業者で送ってほしい。ただ、配送業者に関しては、かなり薬に関しての配送を断られるケースが多いので、ほとんどの場合は近隣の患者さんという概念がありますので、できる限り薬局が患家に届けてということが多いように聞いております。
○猪口委員
ありがとうございました。分かりました。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに御意見はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、２番目の件につきましては、これで御了承いただいたことにします。
３番目、歯科診療についてでございますけれども、これについて御意見、御質問はありますでしょうか。
林委員、お願いいたします。
○林委員
ありがとうございます。
総－３、13こま目に関してでございます。
第454回総会における、新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話等を用いた診療に対する時限的・特例的対応を受け、歯科においても必要な項目は同様の対応をお願いしてきたところでございます。新型コロナウイルスの急速な感染拡大の状況下、歯科医療機関に来院できない患者への有益な対応の一つとして、評価し、賛同いたします。
その上で要望でございますが、資料下の箱書きの２つ目でございます。「『歯科疾患管理料、歯科特定疾患療養管理料』を算定していた患者に対して」とございますが、歯科疾患在宅療養管理料の対象患者も含めて御検討いただきたく思っております。
また、今後このような状況が長期化した場合、ホテルや在宅で療養中の軽症感染患者から、歯科治療の必要性があり、歯科医師がコロナ感染患者を直接診療することも想定されます。具体的なケースとしましては、重症の口腔顎顔面外傷、異常出血、歯性感染症など早急に対応が必要なものや、急性炎症、悪性腫瘍、開口障害、歯痛、歯冠修復物の脱離など、放置することで早期に進行し、重症化してしまうものなどが想定されます。
その場合、診療を提供する場所の問題や、医療提供者側も感染リスク低減のために相応の感染対策資源や人員体制が必要です。歯科医師、歯科衛生士の感染リスクは高く、医療連携の構築や、電話や情報通信機器を用いた診療の柔軟活用、並びに十分な感染対策資源の供給と医療保険上の担保をしっかりとお願いしたく思っております。
現在、対象患者のケースは少なく、必要ないとか、本当に歯科医が対応するのかといった問題ではなく、今後起こり得る可能性に関しまして、患者や国民に資するよう、現時点で考え得る十分な配慮をお願いしたく要望いたします。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございます。
では、事務局からお願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
先ほど先生がおっしゃいましたように、歯科には手技を伴う行為が多いので、例えば歯を削るとか歯石を取るとかという行為が多くて、そういうものがなくてどこまで対応が可能なのかも十分検討した上で今後どのような対応ができるのかも考えていきたいと考えております。
○小塩会長
ありがとうございます。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
松本でございます。
医科と同様に、歯科においても時限的・特例的な対応として、電話等を用いた再診についての対応案を了承したいと思いますが、歯周病などの急性炎症を歯科医が問診を行わず、電話等で診断ができるのか。しかも、過去に受診歴のない患者さんに対して診断し、例えば抗菌薬を処方することの危険性、難しさがあることは申し述べておきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
今の点について、よろしいでしょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
確認です。13こま目の診療報酬上の評価が行われる場合、３つ目以降の○で微妙に書き方が異なっているのですが「歯科医師が電話等を用いた診療が可能と判断した場合」。それから、その次は「現在受診中では無いが、新たに生じた症状に対して、診療を行う場合」。再診の場合は「受診中の患者に対し、新たに別の症状についての診断・処方を行う場合」と微妙に書き方が異なっているのですが、先ほどの管理官の説明によりますと全て診療及び処方と説明されましたので、この診療報酬上の評価を受ける場合、この３つの場合は全て診療と処方があった場合に算定できると理解してよろしいのでしょうか。
○小塩会長
管理官、お願いします。
○小椋歯科医療管理官
ありがとうございます。
こちらの図の中で、上の青いところに「健康相談」とか「受診勧奨」という記載があると思います。健康相談であるとか受診勧奨であるときには、これは当然、電話等を用いた初診あるいは再診というものは算定できないとなっておりますので、原則として健康相談でないとか受診勧奨でないことが明らかという場合には算定できるとは思いますけれども、メルクマールとして一つ、処方というものがあるのかなとは考えてございます。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
○幸野委員
そうであるならば、通知には診療及び処方というようにはっきりと明記していただければと思います。
○小塩会長
それでは、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
今の皆さんの意見とも同じ方向性なのですが、そもそも論で教えていただきたく質問と意見です。
感染症拡大リスクへの対応としての時限的・特例的対応として、電話を用いた診療を評価するのは、医科と同様に方向性については理解できますが、歯科において、電話等を用いた初診、特に受診歴のない方に対する初診について、どのような口腔状態であるか把握するのは電話ではかなり判断が難しいと考えております。診療可能性をどのように判断して診療するのか、具体的なイメージを教えていただければというのが、まず一点です。
○小塩会長
お願いします。
○小椋歯科医療管理官
歯科の場合は、やはり処置などが伴いますので、電話等で聞いただけではかなり限界があるのかなとは思っております。この初診のときに考えられる症例としては、本来で言えば厳密な初診ではないのですが、ほかの先生のところで、神経麻痺でありますとか口腔乾燥症でありますとか、定期的に薬を処方されていましたと。それで、何らかの原因でその先生のところがコロナの影響とかで閉院していますといった場合には、違う先生のところに連絡をして、神経麻痺、口腔乾燥症の薬を処方してくださいということがあるかもしれないと思っております。
あとは、これも本当に特異的な例かと思いますが、紹介状をもう既にほかの先生からもらっている場合でありますとか、考えられるものはかなり限定的でありますけれども、そのような対応があるのではないかと考えております。
○小塩会長
ありがとうございます。
吉森委員、お願いします。
○吉森委員
イメージはある程度分かりました。そもそも受診歴のない初診の患者さんに対しては、健康相談、受診勧奨と先ほど説明がありましたが、これらとの境目が非常に曖昧になると懸念されますし、先ほど幸野委員もおっしゃっていましたように、今回の臨時的対応において、薬剤の処方の必要性がある診療のみに限定して評価するのであるならば、その点についてはしっかりと事務連絡等に明記していただきたい。
健康相談と受診勧奨との診療行為の違いを明確に理解できるような形でそれぞれ事務連絡に書いていただき、医療機関を公表していただく。これは対象としてはどこでもできるわけではなくて、きちんとできる医療機関を公表することを前提にしていると考えていいと思うのですけれども、その認識でよろしいのでしょうか。
○小塩会長
管理官、お願いします。
○小椋歯科医療管理官
こちらの場合も、医師の場合と同様で、そのように考えております。
○吉森委員
そうであるならば、やはり患者、国民に対してしっかりと丁寧な周知を、今の処方を必要とする診療だというところも併せて通知をお願いしたいと思います。先ほどありましたように、事務連絡にも診療情報提供書に、それぞれの情報提供等の基礎疾患の情報把握のやり方等も含めて、患者の状態を把握、確認できることをしっかりと明記していただきたいというのが要望であります。
もし、そういうことがないのであれば、この初診料の185点、通常の初診料の４分の３という医科と並びのような考え方については、やや高い印象もありますので、その点をしっかりと担保していただきたいというのが意見でございます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
よろしいでしょうか。ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。
有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
先ほどの発言で若干補足をしたいのですが、配送業者さんが断る事例が多々あるように発言をしましたが、一部でありまして、様々な温度管理等、扱いに難易性があるようなものに関しては断られるケースがあるということであります。
それから、もう一点です。通常は医療機関から処方箋が患者さんの手元に行って、本来は患者さんの意思によって薬局を選択するケースが原則でありますが、今回は0410通知によって直接薬局に処方箋のファクスが入ってくる、連絡が来て入ってくるというケースになっています。
そこでその後の問題が、医療機関からまた直接、患者さんに処方箋が送られて、患者さんのほうがわざわざそれを持参しなければならないケースも散見されますので、ぜひそこのところは医療機関に対して、0410通知に従って、患者さんから求められた薬局に郵送することを再度周知していただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
医療課長、何かありますか。
○森光医療課長
その点につきましては、誤解のないように、明らかにしていきたいと思います。
○小塩会長
ほか、歯科について御意見はありますか。
林委員、お願いいたします。
○林委員
ありがとうございます。
先ほどの電話での初診の診断に関してですけれども、当然、診断ができないようなケースで処方したりとかということはないわけでございますが、その補助器具といたしまして、画像のやり取りとかも含めて、しっかりと診断ができた上での話ということでございます。それができない場合は医療連携等、あるいは外来での診療という形に結びつけていくことで、国民のこの時期における混乱につながらないようにお願いしたいということで御理解のほどをよろしくお願いします。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御意見はございますでしょうか。どなたか、お手を挙げていらっしゃる方はいらっしゃいますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、最後の議論に移ります。
臨時の医療施設における診療報酬についての議論ですけれども、お手が挙がっておりますので、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
松本です。ありがとうございます。
14ページ以降の件でございますけれども、今回の提案については了承いたしますが、特措法上の臨時の医療施設は地域によって様々なものが登場してくると思われます。今回の案はとりあえずの大枠の対応であり、個々の事例によって柔軟な対応と運用をしていく必要があることが想定されます。
また、臨時の医療施設は通常の医療機関とは異なり、レセコンもないなど、十分な事務処理能力がないことも場合によっては予想されます。
さらに、今回の提案は入院医療に関するものですが、外来医療の場合でも各種の届出や様式等の書類作成等につきましては、その実情に応じた柔軟な運用ができるような配慮をお願いしたいと思いますが、これについてはいかがでしょうか。
○小塩会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
御指摘のとおり、各都道府県、様々な形での臨時の医療施設を設置していく話を聞いております。基本的には、その状況に合わせた形で柔軟な対応を検討していきたいと思っております。
○小塩会長
ありがとうございます。
松本委員、お願いします。
○松本委員
よろしくお願いいたします。
今後、このコロナウイルス感染症の感染がこれ以上拡大していけば、いろいろな想定もしないような部署にもこれが影響するということが起こり得ますので、それについてはしっかりと対応をお願いしたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
今回の臨時医療施設に関する対応について、対応方針には特に異論はございませんが、１点要望でございます。
今回、東京都、神奈川、大阪などにおいては、軽症者や症状の出ていない方をホテルに隔離し、健康観察を行う取組というのも広まってきていると聞いております。これ自体は非常に重要な取組であり、実情に応じ柔軟な運用について対応するのは理解できるところであります。このような臨時医療施設について、医療保険適用施設として対応する以上は、こうした取組が何らかの区別もなく保険適用されるということではなく、医療の安全及び質を確保する観点も含めて、医療施設としての最低限必要な基本的な基準、またはルール及び禁忌事項を明確にしていただいて、それが遵守されている臨時の医療施設に限って保険適用すべきだと考えます。
その他の条項については、実情に応じて柔軟な運用をしていくということで理解しますので、その辺は厚労省から医療現場へ確実に通知、伝達をしていただくとともに、その実施状況もしっかりとフォローアップしていただきたいというのが要望でございます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
御指摘のとおり、やはり医療施設として、特に入院医療などを提供するものに当たっては最低限、患者さんの安全を守るという視点から守らなければいけないことがあると私どもも考えております。それにつきまして、至急整理をしてお示しをするということはさせていただきたいと思っております。
○小塩会長
ありがとうございます。
猪口委員、お手が挙がっています。
○猪口委員
ありがとうございます。
今、医療施設を新たに造るという話と、ホテルがかなり利用されていると思うのですが、そのホテルも一定の医師とか看護師の要件を満たせば、これは臨時の有床診療所になるのか、病院になるのか、分かりませんが、そういうもので認めていくということでよろしいのでしょうか。
○小塩会長
医療課長、お願いします。
○森光医療課長
そこは様々な形で、ホテルを利用しての宿泊療養というものについても、医療提供体制をどのようにするのかは各県いろいろ様々だと聞いております。基本的には、先ほど吉森委員がおっしゃられたとおり、最低限、入院医療を提供している施設として、やるべきことをやられている場合については認める。そうでない場合には、例えば診療所という形でそこから提供するというような、いろいろな形があると思いますので、それに応じた形での保険医療機関として認めることになるかと思います。
○猪口委員
分かりました。ありがとうございます。
○小塩会長
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
すみません。論点からは少し外れるのですが、保険者としての要望をこの場で申し上げてよろしいでしょうか。
○小塩会長
はい。よろしくお願いします。
○幸野委員
先ほど、御紹介いただきました様々な対応は、現在の、日本は国難とも言える状況ですので、否定するものではありません。新型コロナウイルスの影響がどこまで続くか全く見通せない中、健康保険組合では母体の企業の業績が悪化の一途をたどっているというのが現状です。場合によってはリーマンショック以上に悪化して、公的保険の財源となる保険料収入が激減し、極めて厳しい保険財政となることが想定されます。
先般、財務省と厚労省の調整によって、コロナウイルスに対する臨時的な措置として国費300億円が投じられました。これは医療費ベースでいけば900億から1000億増加することが見込まれています。一方、外来、入院ともに患者が減少していることも聞いており、保険者の支出の５割を占める保険給付がこれからどのように変動するのかは全く見通せず、健康保険組合が強く懸念しているのが現状でございます。場合によっては、期中における予算の組替えなども必要になると想定されます。
そこで、これは中医協の場でお願いすることではないのかもしれませんが、予算や財政の見直しを立てやすくするために、医療費がこれからどのように変動していくのかを適宜御報告していただければ幸いです。例えば、四半期ごとに今年度の医療費の推移を適宜、調査課から御報告していただける場を、中医協でつくっていただければありがたいのですが、いかがでしょうか。
○小塩会長
幸野委員から御要望がありましたけれども、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
御要望につきましては、私どもとしてもしっかりデータをまとめたものに関してお出しすることをさせていただきたいと思います。
○小塩会長
よろしいでしょうか。
○幸野委員
ありがとうございました。ぜひお願いします。
○小塩会長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
ほかに御意見等がないようでしたら「新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について」という議題の３番目でございますけれども、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩会長
それでは、異議なしということでございますので、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。
本日の議題は、以上でございます。
なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。