2020年1月29日　中央社会保険医療協議会　総会　第448回議事録

 
○田辺会長
定刻前ではございますけれども、おそろいのようでございますので、ただいまより第448回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速ではございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
初めに「個別改定項目（その１）について」を議題といたします。
令和２年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を暫時進めてまいりましたけれども、これまでの議論を基に事務局に改定項目を整理してもらいました。本日は、このいわゆる短冊について、議論したいと存じます。
本日の議論の進め方でございますけれども、項目が非常に多くなっておりますので、本日は資料総－１の改定項目の「１ 医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」、「３ 医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進」についてを議論し、残りは次回、議論したいと存じます。
それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
資料総－１に従いまして、御説明をさせていただきたいと思っております。
まず、資料総－１の11ページから「１－１ 地域医療の確保を図る観点から早急に対応が必要な救急医療体制等の評価」ということでございます。
１、地域の救急医療体制における重要な機能を担う医療機関に対する評価の新設という資料でございます。
まず、具体的な内容を見ていただきますと、地域の救急医療体制において一定の実績を有する医療機関について、適切な労務管理等を実施することを前提として、入院医療の提供に係る評価を新設する。名称はそこにありますように「地域医療体制確保加算」ということで新設を考えております。
また、（２）のところを見ていただきますと、救急医療に係る実績として救急用の自動車または救急医療用ヘリコプターによる救急搬送が年間で2,000件以上であること。また、（３）でございますけれども、病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善に資する体制として次の体制を整備しているということで、１から６までを求めるという御提案をさせていただいておるところでございます。
続きまして２、救急医療体制の充実というところでございます。
内容といたしましては、14ページでございますが、夜間休日救急搬送医学管理料における救急搬送看護体制加算について、救急外来への搬送件数及び看護師の配置の実績に応じた新たな評価区分を設けるというものでございまして、改定案の中にありますとおり、イとロの２つに分けることを御提案させていただいております。
施設基準のほうを見ていただきますと、救急搬送について十分な実績を有していること、また、救急の受け入れを担当する専任の看護師が複数名配置されていることを要件としている。
また、実績についてはその次のページでございますけれども、中ほどにありますように、救急自動車または救急医療用ヘリコプターを用いた搬送の件数が年間で1,000件以上あることを実績として求めるという案になっております。
続きまして、16ページの１、医師等の従事者の常勤配置及び専従要件に関する要件の緩和」というものでございます。
「第２ 具体的な内容」の１、週３日以上かつ週24時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算でも配置可能としている項目につきまして、週３日以上かつ週22時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤配置で可能とするというものでございます。現在、１日８時間の就労を条件としているところが非常に少なくなっておりまして、１日の就労時間が７時間半から７時間45分ということからしますと、週３日では週24時間を満たせない方が増えて、週４日働かざるを得ないという方がいるということがありまして、この１の要件を入れております。
続きまして、医師についてはそこにあります改定案の中を見ていただきますと緩和ケア診療加算で求められておるア、イの医師につきまして、この要件を当てはまるというもの。
また、17ページの下でございますけれども、看護師については、外来化学療法加算について、非常勤職員でも配置可能とするという要件の見直しでございます。
４の専従要件について、専従を求めている業務を実施していない勤務時間帯において、他の業務に従事できる項目の拡大というものでございます。対象となる項目につきましては、改定案の中にありますように、ウイルス疾患指導料、障害児リハビリテーション料等。また、20ページを御覧いただきますと最後にがん患者リハビリテーション料についても同様ということでございます。
続きまして、21ページ、医療従事者の勤務環境改善の取り組みの推進というものでございまして、具体的内容を御覧いただきたいと思います。
総合入院体制加算、医師事務作業補助体制加算並びに処置及び手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１について、管理者によるマネジメントを推進する観点から、多職種からなる役割分担推進のための委員会または会議において、年１回以上当該病院の管理者が出席することとするという要件を新たに入れております。
また、22ページに書いてありますが、２の病院に勤務する医療従事者の勤務環境改善の取り組みがさらに進むよう、総合入院体制加算の要件であります医療従事者の負担軽減及び処遇の改善に資する計画の内容及び項目数について見直すということで、施設基準の要件の項目数２項目を求めていたものを３項目という形で増やすとともに、項目数についてはイロハニに続きまして、ホとへを新たに加えるという改正内容でございます。
続きまして、病棟薬剤業務実施加算の評価の見直しというものでございます。
具体的内容は御覧いただきまして、１、病棟薬剤業務実施加算の１及び２について評価を充実するもの。また、２でございますが、ハイケアユニット入院医療管理料を算定する治療室内における薬剤師の配置を、病棟薬剤業務実施加算２において評価するという見直しの案でございます。
続きまして26ページ、薬剤師の常勤配置に関する要件の緩和というものでございます。
具体的な内容でございますが、常勤薬剤師の複数配置を求めている要件について、週３日以上かつ週22時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算でも配置可能とするということ。ただし、１名は常勤薬剤師であることが必要という見直しでございます。
また、そこにありますように改定案でございますが、病棟薬剤業務実施加算の施設基準の見直しとなります。また、次ページにありますとおり、薬剤管理指導料についても同様の見直しでございます。
続きまして、夜間看護体制の見直しというものでございまして、具体的な内容でございますが、夜間における看護業務の負担軽減に資する十分な業務管理の体制の整備の要件について、項目内容の見直しを行うというものでございまして、エとオを新設、またケを新設するという内容でございます。
続きまして、特定集中治療室管理料の見直しというところでございます。
具体的な内容でございますが、特定集中治療室管理料１及び２の専門の研修を受けた看護師の配置について、より柔軟な働き方に対する観点から要件の緩和を行うということで、改定案の（２）にあります「なお」以下でございます。専任の常勤看護師を２名組み合わせることにより、当該治療室内に週20時間以上配置しても差し支えないが、当該２名の勤務が重複する時間帯については１名についてのみ計上することという記載を入れております。
また、２でございますが、特定集中治療室管理料１及び２において、提出が要件となっている生理学的スコア（SOFAスコア）について、特定集中治療室管理の３についても要件とすると見直すものでございます。
続きまして、７、心停止後臓器提供に係る評価の見直しということでございまして、ドナーや家族の意向に沿った臓器提供をさらに円滑に推進するため、病院等の負担、実態に見合った評価の見直しというものでございます。
２でございますが、これは医療技術評価分科会で適となったものでございますが、心停止後臓器提供については、腎臓のみでなく、膵もしくは膵腎の臓器提供においても行われるということから、同種死体腎移植と同様に同種死体膵移植術及び同種死体膵腎移植術においても移植臓器提供加算を新設するというものでございます。
続きまして、33ページは脳死臓器提供管理料の見直しということでございまして、これも提供の評価を見直すものでございますけれども、具体的内容の「また」以下でございますが、造血幹細胞移植での評価に倣い、当該管理料においてもコーディネートの評価を明確化するということで改定案にコーディネートというものについてもこの点数に含まれることを明確化するものでございます。
続きまして、入退院支援に係る人員配置の見直しというものでございます。
具体的な内容の１、入退院支援加算３について、入退院支援部門の看護師の配置要件を見直すというものでございまして、改定案のほうを見ていただきますと、入退院支援加算３の施設基準ロの中にありますように、専従の看護師というものを求めていたものでございますが、小児患者の在宅移行に関する研修を受けた専任の看護師という見直しをしておるところでございます。
続きまして、35ページでございますけれども、入退院支援加算及び入院時支援加算について、入退院支援部門における職員を非常勤職員でも可能とするというものでございまして、先ほど御説明させていただきました週３日以上で週22時間以上の勤務を行っている方の組み合わせで書くということを施設基準の中に入れるというものでございます。
続きまして、10の重症度、医療・看護必要度につきましては３のほうで御説明をさせていただきます。あわせて、11の医療機関における業務の効率化・合理化については１－４－１で説明をさせていただきます。
38ページ、１－３、タスク・シェアリング/タスク・シフティングのためのチーム医療の推進というものでございます。
１、医療事務作業補助体制加算の評価の充実というものでございます。
具体的な内容ですが、１、勤務医の働き方改革を推進し、質の高い診療を提供する観点から、医師事務作業補助体制加算について算定が可能な病棟等を拡大するとともに、評価の見直しを行う。
２、医療資源の少ない地域に配慮した評価について、僻地医療拠点病院であることが要件となっている評価を対象に追加するというものでございまして、病棟の対象拡大の対象については、改定案の括弧の星印がついた入院。次のページを見ていただきまして、包括入院をうたっているような回復期リハビリテーション病棟料、包括ケア病棟入院料等についても同様の見直しを行うものでございます。
続きまして、41ページの②麻酔科領域における医師の働き方改革の推進ということでございます。
具体的な内容でございますが、麻酔管理料２について麻酔を担当する医師の一部の行為を適切な研修を修了した看護師が実施しても算定できるよう見直すもの。２でございますが、麻酔前後の診察について、当該保険医療機関の常勤の麻酔科標榜医が実施した場合についても算定できるように見直すという改定案となっております。
続きまして、43ページ、看護職員と看護補助者との業務分担・協働の推進というものでございまして、具体的な内容を御覧いただきますと、１、看護職員の夜間配置加算の評価の充実でございます。あわせて、２、急性期看護補助体制加算等の評価の充実でございます。
続きまして、46ページの栄養サポートチームの加算の見直しということでございまして、具体的な内容でございますが、算定対象となる入院料として、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料を追加するというものでございます。
続きまして、48ページの医療機関における業務の効率化・合理化というものでございます。
具体的な内容でございますけれども、１、安全管理の責任者等で構成される会議について、安全管理の責任者が必ずしも対面でなくてよいと判断した場合において、ICTを活用する等の対面によらない方法でも開催可能とするという内容でございます。
また、２の院内研修について、抗菌薬適正使用支援加算に係る院内研修を院内感染対策に係る研修と併せて実施してよいことを明確化する。また、急性期看護補助体制加算等の看護補助者に係る院内研修の要件について見直すというものでございます。
続きまして49ページの３でございますが、院外研修についてで、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の院内研修の指導者に係る要件の見直しをするという内容でございます。
50ページ４、栄養サポートチーム加算注２等について、栄養治療実施計画の写しを診療録に添付すればよいこととし、診療録への記載を算定に当たっての留意事項として求めないこととするというものでございます。改定案を御覧いただきますと、栄養サポートチーム加算注２のほかに、外来緩和ケア管理料注４についても同様の見直し、また、がん患者指導管理利用のハ、退院時協働指導料１及び２につきましても同様の見直しを行うということでございます。
５でございますが、在宅療養指導料について、医師が他の職種への指示内容を診療録に記載することを算定に当たっての留意事項として求めないということで変更しております。また、改定案の中を見ていただきますと、星がついておりますように糖尿病合併症管理料、糖尿病透析予防指導管理料についても同様となっております。
６でございますが、施設基準の届け出について様式の簡素化や添付資料の低減等を行う。
７の診療報酬の算定に当たり、文書による患者の同意を要件とするものについて、電磁的記録によるものでもよいことを明確化する。
８でございますが、レセプト摘要欄に記載を求めていた事項のうち、画像診断の撮影部位について選択式記載とするという見直しを行うという御提案でございます。
続きまして、２、情報通信機器を用いたカンファレンス等の推進というものでございます。
まず、具体的な内容でございますが、情報通信機器を用いたカンファレンス等について、これまでやむを得ない事情により対面で参加できない場合でならなかったことを、そういう場面でなくても実施可能となるよう、要件を見直すというものでございます。また、あわせて情報通信機器を用いた退院時共同指導について、医療資源の少ない地域でなくても実施可能となるよう要件を見直すというものでございます。
続きまして、55ページでございますが、外来栄養食事指導の見直しでございます。
具体的な内容でございますが、外来栄養食事指導料における２回目以降の栄養食事指導について、情報通信機器を用いて行う指導を評価するというものでございまして、改定案を見ていただきますと、２回目以降の指導の際に、情報通信機器を使用する場合という形で評価を行うということを御提案するものでございます。
ここまでが１の項目となっております。
資料は飛びまして、307ページから３でございます。
３－１医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価ということでございまして、１、地域の救急医療体制における重要な機能を担う医療機関に対する評価の新設については、先ほど御説明したとおりでございます。
２、総合入院体制加算の見直しというものでございます。
具体的な内容でございますが、総合入院体制加算について医療機関の間で医療機能の再編または統合を行うことについて、地域医療構想調整会議で合意を得た場合に限り、小児科、産科、産婦人科の標榜及び当該診療科にかかる入院医療の提供を行っていなくても施設基準を満たすものとするという改正の内容となっております。
続きまして、３、重症度、医療・看護必要度の評価項目及び判定基準の見直しというものでございます。
具体的な内容でございますが、１の重症度、医療・看護必要度のＡ項目について以下のように見直す。
（１）重症度、医療・看護必要度１の救急搬送後の入院について、評価期間を入院後５日間に見直す。また、重症度、医療・看護必要度２において、入院日に救急医療管理加算１もしくは２または夜間休日救急搬送医学管理料を算定する患者を入院後５日間評価の対象とする。
（２）専門的な治療・処置のうち免疫抑制剤の管理について、注射剤に限り評価の対象とする。
２でございますが、重症度、医療・看護必要度のＣ項目について、評価期間を見直す。また、対象となる検査及び手術について、入院で実施される割合が９割以上のものを追加するとともに、入院で実施される割合が９割未満のものを除外するということでございます。
また、次のページの３、重症度、医療・看護必要度のＡ項目及びＣ項目について、重症度、医療・看護必要度１においても、レセプト電算処理システムコードを用いた評価とする。
４、重症度、医療・看護必要度の基準について、B14またはB15に該当する患者でＡ得点が１点以上かつＢ得点が３点以上の基準を削除するという改正案でございます。
続きまして、３－１の４、重症度、医療・看護必要度の施設基準の見直しでございます。
これは、本日議論をいただく内容でございまして、補足資料を併せて参考資料としてつけておりますので、それも御説明をさせていただきたいと思います。
飛ばしまして、315ページの５、重症度、医療・看護必要度の測定に係る負担の軽減でございまして、具体的内容でございますが、一般病棟入院基本料または特定機能病院入院基本料の届け出を行う保険医療機関であって、許可病床数400床以上のものについて、重症度、医療・看護必要度２を用いることを要件とするということでございます。経過措置につきましても、次のページの中ほどに規程を入れておるところでございます。
２でございますが、Ｂ項目の評価方法を患者の状態と介助の実施に分けた評価とする。これにより、ADLを含む患者の状態がより明確になるため、評価の手引により求めている根拠となる記録を不要とする。また、括弧内ですが、特定集中治療室用・ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の評価方法についても同様とする。
３、院外研修について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の院内研修指導者に係る要件を見直すというものでございます。
続きまして、318ページのせん妄予防の取り組みの評価でございます。
具体的内容でございますが、一般病棟入院基本料を算定する病棟において、入院早期にせん妄のリスク因子をスクリーニングし、ハイリスク患者に対して非薬物療法を中心としたせん妄対策を行うことについて、新たな評価を行うというものでございまして、新設項目でございます。「せん妄ハイリスク患者ケア加算」という加算の新設を御提案するものでございます。
特定集中治療室管理料の見直しは先ほど御説明したとおりでございます。
続きまして、320ページの特定集中治療室での栄養管理の評価でございます。
具体的内容でございますが、重症患者の集中治療室への入室後、早期、48時間以内に経口移行・維持及び低栄養の改善等の栄養管理を実施した場合の評価として、早期栄養介入管理加算を新設するという御提案でございます。
続きまして、地域包括ケア病棟の実績要件等の見直しというものでございます。
具体的な内容でございますけれども、まず、１、地域包括ケア病棟を有する許可病床数が400床以上の病院について、入院患者のうち、同一保険医療機関内の一般病棟から転棟した患者の割合が一定以上である場合の入院料を見直すというものでございます。
改定案の施設基準を見ていただきますと、通則のヌ、許可病床数が400床以上の病院にあっては当該病棟における入院患者に占める同一の保険医療機関の一般病棟から転棟したものの割合が６割未満であること。上に注９がありますとおり、これに該当する患者については所定点数の100分の●に想定する点数を算定するという仕組みの導入というものでございます。
また、次のページの上でございますが、経過措置を設けるというものでございます。
２、地域包括ケア病棟入院料１及び３並びに地域包括ケア入院医療管理料１及び３について、地域包括ケアの実績に係る施設基準を見直すというものでございます。
施設基準でございますが、ハについては自宅から入院したものの割合の１割というものを１割５分以上。ニについては、受け入れ人数でございますが、緊急の入院患者の受け入れ人数が前３月間において３人以上を６人以上に変更。
また、ホについてでございますが、いずれか２以上満たしている要件につきまして、訪問診療料の算定につきましては前３月において20回以上の算定を30回以上の算定に。訪問看護についてでございますが、前３月間において、100回以上の算定にしているものについては60回以上。併設する訪問看護ステーションからの訪問については前３月において500回以上の算定としているものを300回以上に変更。
在宅患者訪問リハビリテーション指導料について、30回以上算定している保険医療機関であることというものを新しく項目として設けております。また、５でございますけれども、介護サービスの実施ということで、介護サービスの提供実績を有している施設が併設されているということを変更して入れております。また、６の退院時共同指導料２を前３月において６回以上算定する保険であるという見直しを提案しているものでございます。
また、そのページの下でございますが、あわせて経過措置を設置するという改正案でございます。
続きまして、地域包括ケア病棟の施設基準の見直しでございます。
具体的な内容でございますが、１、地域包括ケア病棟入院料の施設基準において、入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置を要件とするという内容でございます。
また、２ページ進んでいただいて、２，地域包括ケア病棟における疾患別リハビリテーションの提供について、患者の入棟時に測定したADLスコアの結果棟を参考にリハビリテーションの必要性を判断することを要件として入れるという内容でございます。
また、次のページの３でございますが、地域包括ケア病棟入院料の施設基準において、適切な意思決定支援に関する指針を定めていることを要件として求めるというものでございます。また、これらにつきましては、経過措置を設けるという御提案になっております。
続きまして、地域包括ケア病棟の転棟時の算定方法の見直しというものでございます。
具体的内容でございますが、地域包括ケア病棟入院料の算定方法について、同一保険医療機関内のDPC対象病棟から地域包括ケア病棟に転棟した場合は、診断群分類点数表に定められた入院日２までの間、診断群分類点数表に従って算定するように見直す改定案でございます。
続きまして、次のページの12、地域包括ケア病棟の届け出に関する見直しでございます。
具体的内容でございますが、許可病床数が400床以上の保険医療機関については、地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料を届け出られないこととする。ただし、●●時点で地域包括ケア病棟入院料または地域包括ケア入院医療管理料を届けている保険医療機関については、当該時点で現に届けている病棟または病室を維持することができるという改正内容でございます。
続きまして、332ページの回復期リハビリテーション病棟の見直しということでございます。
具体的な内容でございますけれども、回復期リハビリテーション病棟入院料１及び回復期リハビリテーション病棟入院料３におけるリハビリテーション実施指数の要件について、それぞれ水準を引き上げるというものでございまして、改定案のところを見ていただきますと、１につきましては、リハビリテーションの効果に係る実績の指数が40以上である。また、リハビリテーション病棟入院料３の施設基準については、リハビリテーションの効果に係る実績の指数が35以上であることを要件とするものでございます。経過措置も置くというものでございます。
２でございますが、回復期リハビリテーション病棟に入院した患者に対して、入院時FIM及び目標とするFIMについて、リハビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付することとする。また、退院時FIMについても同様の取り扱いをするということを求めるものでございます。
次のページの３、入院患者に係る要件から、発症からの期間に係る事項を削除するというものでございまして、現行のほうを見ていただきますと、発症後または手術後２カ月以内に回復期リハビリテーション病棟入院料の算定が開始されたものに限るといった内容でございますが、これを削除というものでございます。
それから、次のページの４でございますが、回復期リハビリテーション病棟入院料における重症者の定義に日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいものとするという改正でございます。
次のページの５、回復期リハビリテーション病棟入院料１の施設基準である当該病棟に専任の常勤管理栄養士が１名以上配置されていることが望ましいとされているものを専任配置に変更するという改正案でございます。また、これについては経過措置も設けております。
６、回復期リハビリテーション病棟入院料２から６について、現状、管理栄養士の配置規程はないが、施設基準に、当該病棟に専任の常勤管理栄養士が１名以上配置されていることが望ましい旨を追加するとともに、栄養管理に関する要件を設けるという変更内容でございます。
続きまして、338ページの療養病棟入院基本料の評価の見直しでございます。具体的な内容は、療養病棟入院基本料の注11に規定する経過措置、所定点数の100分の90について、医療療養病床に係る医療法上の人員配置標準の経過措置の見直し方針及び届け出状況を踏まえて、最終的な経過措置の終了時期は次回改定時に改めて検討することとし、評価を見直した上で経過措置期間を２年間延長する。
２でございますが、療養病棟入院基本料の注12に規定する経過措置、所定点数の100分の80を算定について、医療療養病床に係る医療法上の人員配置標準の経過措置の見直し方針及び届け出状況を踏まえ、経過措置を令和２年３月31日限りで終了するという御提案でございます。
続きまして、中心静脈栄養の適切な管理ということで、２－７－６－４を参照となっております。
次のページでございますが、16、特定機能病院における特定入院料の取り扱いの見直しということでございまして、具体的な内容ですが、特定機能病院について、医療法で規定されている基準に満たない人員配置を要件とする特定入院料を届け出できないこととするということで、改正案を見ていただきますと、回復期リハビリテーション病棟入院料については施設基準ヌ特定機能病院以外の病院であること。また、小児入院医療管理料でございますが、ニに特定機能病院以外の病院であることというものでございます。
経過措置としまして、そこにありますとおり、経過措置の設定を行うということを御提案させていただいております。
続きまして、結核病棟のユニットに係る見直しでございます。
具体的内容でございますが、障害者施設等入院基本料に併せて１病棟として運営する結核病棟であって、重症度、医療・看護必要度に係る基準を満たさない場合に算定できる入院料について、常勤の医師の員数に係る要件を満たさなくなった場合でも算定できるように見直すものでございます。
続きまして、緩和ケア診療加算及び有償診療所緩和ケア診療加算の見直しというものでございます。
具体的な内容でございますけれども、末期心不全の患者を対象とする場合の施設基準について、緩和ケアチームの身体症状の緩和を担当する医師の要件の一部を見直すというものでございまして、求める経験については、悪性腫瘍患者または後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療に代えて末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療の経験でもよいこととする。
また、受講を求める研修については緩和ケア研修会、緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会に代えて、日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアトレーニングコースの受講でもよいこととするという改正提案でございます。
続きまして、348ページの19、排尿自立指導料の見直しでございます。
具体的な内容でございますけれども、現行の排尿自立指導料において評価をしている入院中の患者に対する下部尿路機能の回復のための包括的排尿ケアにつきまして、入院基本料加算において評価を行うものでございます。あわせて、算定期間の上限を12週間とするものでございまして、新たに「排尿自立支援加算」として週に１回算定できる点数の設定の新設というものでございます。
次のページの２でございますけれども、現行の排尿自立指導料について、入院中の患者を対象とした評価から入院中の患者以外の患者を対象とした評価に変更し、管理料の名称を外来排尿自立指導料に見直すというものでございます。
続きまして、353ページの短期滞在手術等基本料の見直しでございます。
これにつきましては、基本的な考え方のほうを見ていただきますと、短期滞在手術等基本料３について、対象となっている手術等の評価の見直しに伴い、当該手術の実態に即した評価を行う観点から一部の項目については評価を廃止する。また、実態に即した評価を行う観点から短期滞在手術基本料３について、対象となる手術等における平成30年度の平均在院日数を踏まえた評価を見直すというものでございます。
具体的な内容の１を見ていただきますと、短期滞在手術等基本料３の対象検査及び手術の一部項目について当該検査及び手術の見直しに伴い、評価を廃止するというものでございます。
また、２でございますけれども、経皮的シャント拡張術・血栓除去術については、評価の見直しを踏まえて引き続き短期滞在手術等基本料の対象手術とするというものでございます。
また、次のページの３でございますが、短期滞在手術等基本料３について、先ほど言った平均在院日数等、実態を踏まえた評価の見直しを行うというものの一覧でございます。
続きまして、357ページのデータ提出加算の見直しについては、２－６－２を参照となっております。
358ページはDPC/PDPSの見直しというものでございます。
具体的な内容でございますけれども、基本的にはDPC/PDPSのルールというのは今回、見直しておりませんが、今回お示しします内容については、１の診療報酬改定に関連した見直しということで、今回行います急性期入院医療の評価の見直しを本日議論いただくところでございます。その見直しに伴った必要な見直しを行うものが１でございます。
２でございますが、基礎係数、医療機関群の設定の見直しというものでございまして、現在取られております基本的な考え方、１で書かれております設定の方法を維持するものでございまして、設定の要件でございます。
DPC特定病院群というのは以下の要件を満たした医療機関とするというものでございまして、１ポツ、実施要件１から４の全てで実施要件３については６つの項目のうち５つを満たすもの。それから、各要件の基準値は大学病院の最低値、外れ値は除くものとする。各病院の基準値は、診療報酬改定に使用する実績、これは平成30年10月から令和元年９月の１年間の診療内容及び診断群分類に基づき設定するものでございます。
実績要件１、２、３、４につきましては、そこから記載をさせていただいておるものでございます。
また、363ページの機能評価係数１、機能評価係数２、激変緩和係数につきましては、前回同様ルールに従った形で必要な見直しを行うというものでございます。また、６のその他でございますけれども、医療資源の同等性、臨床的類似性の観点から診断群分類及び診断群分類ごとの評価を見直す。また、退院患者調査の調査項目については簡素化も含めた必要な見直しを行うという御提案内容となっております。
続きまして、その次のページにつきましては、見直しの詳細が書かれておるものでございます。
370ページ、23、医療資源の少ない地域に配慮した評価及び対象医療圏の見直し並びに地域加算の見直しでございます。
具体的内容でございますけれども、１、医療資源の少ない地域について、医師にかかる要件を緩和するとともに、直近の統計を用いて対象地域を見直すというものでございまして、改正案については、新規で入ったものは４の北海道帯広市以降が入っておるという内容でございます。
ただ、これにつきましては改正案の下のところでございますけれども、経過措置というものを設けるという御提案をさせていただきたいということで、そこにありますように令和●年●月●日までの間、現在指定されている地域については効力を有するという経過措置を設けたいという御提案でございます。
それから、２、医療資源の少ない地域に配慮した評価について、僻地医療拠点病院であることが要件となっている評価も対象に追加するという改正の御提案の内容となっております。
続きまして、375ページ、外来医療の機能分化の推進というものでございまして、具体的な内容でございますけれども、１、紹介状なしで一定規模以上の病院を受診した際の定額負担の見直しについてということで、（１）紹介状なしで受診した患者から定額負担を徴収する責務がある医療機関の対象範囲について、特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床200床未満を除く）へ拡大する。
（２）定額負担を徴収しなかった場合の事由について、報告を求める。
（３）自治体による条例制定が必要な法的医療機関については、条例を制定するまでの期間を考慮し、●カ月間の経過措置を設けるという内容でございます。
次のページの２でございますが、紹介率や逆紹介率の低い病院を紹介なしで受診した患者に対する初・再診料の減算に係る医療機関の対象範囲について、１と同様に特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床200床未満を除く）へ拡大をするという内容でございます。
次のページで、質の高い外来がん化学療法の評価ということですが、これは２－７－１－４を参照となっております。
外来化学療法での栄養管理の評価についても同様でございます。
４のがん患者に対する薬局での薬学的管理の評価についても、２で御紹介ということでございます。
また、生活習慣病重症化予防に関する要件の見直しについても同様でございます。
続きまして、３－２外来機能の分化の６、婦人科特定疾患に対する継続的な医学管理の評価というものでございます。
具体的な内容でございますが、器質性月経困難症を有する患者であって、ホルモン剤を投与しているものに対して、婦人科医または産婦人科医が治療計画を作成して継続的な医学管理を行った場合の評価を新設するというものでございまして、新規の項目を立てるというものでございます。
続きまして、383ページの外来緩和ケア管理料の見直しというものでございます。
具体的内容でございますが、算定対象患者として末期心不全及び後天性免疫不全症候群の患者を追加するもの。
２、末期心不全の患者を対象とする場合の施設基準について、緩和ケアチームの身体症状の緩和を担当する医師の要件の一部を以下のとおり見直すというものでございます。先ほど御紹介したとおりでございます。
続きまして、387ページの複数の医療機関による訪問診療の明確化というものでございます。
具体的な内容でございますが、在宅患者訪問診療料１の２について、主治医が診療状況を把握した上で診療の求めを行った場合には、６カ月を超えても引き続き当該診療料の算定ができるよう、要件を明確化するというものでございます。
続きまして、389ページの在宅療養支援病院における診療体制の整備というものでございまして、具体的な内容でございますが、医療資源の少ない地域においては許可病床数280床未満の医療機関についても在宅療養支援病院として届け出を可能とするというものでございます。
おめくりいただきまして、２、在宅療養支援病院について、往診を担当する医師については、緊急時の連絡体制及び24時間往診できる体制を確保していれば当該病院内に待機しなくてもよい旨を明確化するという内容でございます。
続きまして、小児の在宅人工呼吸管理における材料の評価は２を御参照いただきたいと思います。
また、在宅自己導尿における特殊カテーテル加算の見直しも２を御覧いただきたいと思います。
393ページ、機能強化型訪問看護ステーションの要件の見直しでございます。
具体的な内容でございますが、機能強化型訪問看護管理療養費１及び２の人員配置について、一部の看護職員については常勤換算による算入を可能とするもの。
２でございますが、機能強化型訪問看護管理療養費１、２及び３の人員配置基準について、看護職員の割合を要件に入れるものというものでございまして、これの施設要件を看護師の６割以上が看護職員であることという施設基準を設けるという御提案でございます。
次のページの３でございますが、機能強化型訪問看護管理療養費の実績要件のうち、ターミナルケア件数について、実績を求める期間を変更するというものでございます。
続きまして、６、医療機関における質の高い訪問看護の評価ということでございまして、医療機関からの訪問看護について一定の実績要件を満たす場合の在宅患者訪問看護・指導料並びに同一建物居住者訪問看護・指導料の加算を新設するというものでございます。
続きまして、397ページ、小児への訪問看護に係る関係機関の連携強化というものでございまして、具体的な内容ですが、訪問看護ステーションから自治体の情報提供の対象者について、15歳未満の小児の利用者を含めるもの。
２でございますが、医療的ケアが必要な児童について、訪問看護ステーションから学校への情報提供に係る要件を見直すとともに、情報提供先に保育所及び幼稚園を含めるという改正の提案でございます。
続きまして、399ページ、専門性の高い看護師による同行訪問の充実ということで、具体的内容を御覧いただいて、専門性の高い看護師による同行訪問について、人工肛門・人工膀胱の皮膚障害を伴わない合併症を対象に含めるという御提案でございます。
続きまして、訪問看護における特定保険材料の見直しということで、訪問看護において用いる可能性のある医療材料を特定保険医療材料として算定可能な材料に追加するものでございます。
続きまして、精神障害を有する者への訪問看護の見直しというものでございまして、具体的内容でございますが、精神科訪問看護基本療養費等について、訪問看護記録書、訪問看護報告書及び訪問看護療養費明細書へのGAF尺度により判定した値の記載を要件とするもの。
次のページの２でございますが、複数名訪問看護加算について、精神科訪問看護指示書への必要性の記載方法を見直すというものでございます。
また、３、精神科訪問看護・指導料について、訪問した職種が分かるよう、区分を新設するものでございます。
続きまして、11、医療資源の少ない地域における訪問看護の充実というものでございまして、具体的には複数の訪問看護ステーションが連携して24時間対応体制加算の体制を確保した場合の対象地域を医療資源の少ない地域にも拡大するものでございます。
続きまして、同一建物居住者に対する複数回の訪問看護の見直しでございまして、難病等複数回訪問加算及び精神科複数回訪問加算について、同一建物居住者に訪問看護を行った場合の評価を見直すというものでございます。
続きまして、407ページ、同一建物居住者に対する複数名による訪問看護の見直しでございまして、具体的な内容でございますが、複数名訪問看護加算、複数名訪問看護・指導加算、複数名精神科訪問看護加算及び複数名精神科訪問看護・指導加算について、同一建物居住者に訪問看護を行った場合の評価を見直すというものでございます。
410ページ、理学療法士等による訪問看護の見直しというものでございまして、理学療法士等による訪問看護について、週４日以降の評価を見直すというものでございます。
また、２、訪問看護計画書及び訪問看護報告書について、訪問する職種または訪問した職種の記載を要件とするというものでございます。
続きまして、412ページ、小規模多機能型居宅介護等への訪問診療の見直しでございます。
具体的な内容でございますが、小規模多機能型居宅介護または看護小規模多機能型居宅介護の宿泊サービスを利用している患者について、保険医療機関の退院日からサービスを利用している場合に限り、サービス利用開始前30日以内の訪問診療の算定がない場合においても訪問診療を行うことを可能とするというものでございます。
続きまして、患者の状態に応じた在宅薬学管理業務の評価ということで、具体的な内容でございますが、１、緊急時の訪問薬剤管理指導について、医師の求めにより計画的な訪問薬剤管理指導の対象となっていない疾患に対応するために、緊急に患者に訪問し、必要な薬学的管理及び指導を行った場合について、新たに評価を行うものでございます。
続いて、在宅患者訪問褥瘡管理指導料の見直しでございまして、具体的な内容でございますが、初回カンファレンスの実施及び在宅褥瘡診療計画の策定を評価するとともに、管理栄養士の雇用形態にかかわらず、褥瘡対策チームに参加できるよう、要件を見直すというものでございます。
次に、18、栄養サポートチーム等連携加算の見直しでございます。
多職種連携を推進するということから、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に栄養サポートチーム等の連携加算の新設を行うというものでございます。
入退院支援に関する人員配置については、１を御参照いただきたいと思います。
続きまして、３－４の２、入院時支援加算の見直しということでございまして、具体的には入院時支援加算について、関係職種と連携して入院前にアからクの全ての項目を実施して、病棟職員と情報共有や患者またはその家族への説明を行った場合の要件及び評価を見直すというものでございます。
続きまして、入退院支援における総合的な機能評価の評価ということで、具体的な内容ですが、１、入退院支援加算について、高齢者の総合的な機能評価を行った上で、その結果を踏まえて支援を行う場合の評価を新設するというものでございます。
めくっていただいて２でございますが、入退院支援加算の見直しに伴って、総合評価加算の取り扱いを見直すということで、これは削除というものでございます。
続きまして、有床診療所入院基本料の見直しということでございまして、具体的な内容でございますが、有床診療所一般病床初期加算の算定要件について、転院または入院した日から起算して算定上限日数を７日から14日へと延長する。
２でございますが、注５の医師配置加算及び注６の看護配置加算、夜間看護配置加算並びに看護補助配置加算について、評価の見直しを行うというものでございます。
５、小規模多機能型居宅については、前を参照していただきたいと思います。
また、診療情報の提供に関しては２を御参照いただきたいと思います。
429ページ、栄養情報の提供に係る評価の新設というものでございます。
具体的内容でございますが、入院栄養食事指導料を算定する患者について、退院後の栄養・食事管理について指導するとともに、在宅を担当する医療機関等の医師または管理栄養士に対して、情報を文書により提供を行った場合の評価として加算を設けるというものでございます。
続いて、栄養食事指導の見直しというものでございます。
具体的な内容でございますが、診療所における外来栄養食事指導料及び在宅患者訪問栄養食事指導について、当該保険医療機関以外の管理栄養士が栄養指導を行った場合を評価するというもので新設をさせていただくものでございます。
続きまして、９、周術期口腔機能管理における医科歯科連携の推進ということで、具体的な内容でございますが、周術期口腔機能管理を行う医療機関において、歯科を標榜する別の保険医療機関に予約を取った上で紹介した場合の加算の新設というものでございます。
続きまして、周術期の専門口腔衛生処置の見直しについては、２を参照。
情報通信機器を用いたカンファレンスの推進については、１を参照いただきたいと思います。
２、電話等による再診等の情報提供加算の評価ということで、具体的な内容ですが、電話等による再診の際に治療上の必要性から休日または夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる医療機関の受診を指示した上で、同日に診療情報の提供を行った場合について、診療情報提供料１を算定可能とするという改正の御提案でございます。
続きまして、周術期口腔機能管理に関して医科歯科連携の推進については前述しております。
ということで、３の項目につきまして御説明をさせていただきました。
あわせて、総－１の参考のほうを補足資料という形で用意しておりますので、説明をさせていただきたいと思います。
まず、１でございますが、救急病院における勤務医の働き方改革への特例的な対応ということで、資料を整理しております。まさに救急医療等で従事されている医師への働き方改革の推進ということで、診療報酬での対象と基金での対象をどのような形で切り分けるのか、基金の様相について中医協において説明をいただきたいという御要請があったかと思います。
３コマ目でございますけれども、まず令和２年度の診療報酬改定において過酷な勤務状況となっている救急医療体制における重要な機能を担う医療機関、先ほど御紹介させていただきましたとおり、年間救急車等の受け入れが2,000台以上の病院に対して評価を行うことを御提案させていただきました。
一方、その地域医療介護総合確保基金においては、診療報酬の対象とはならない医療機関、ただしＢ水準相当の医療機関を対象といたしまして、地域医療に特別な役割があって、かつ勤務環境が過酷な医療機関について、医師の労働時間短縮のため体制整備の支援を行うというものでございます。
そこにありますように、診療報酬での対象要件のイメージは先ほど１－１の１で説明したとおり、救急自動車等が年間2,000台以上。また、２番目にありますように、病院の医療従事者の負担軽減及び処遇の改善に対する体制として、体制が整備されていることということで、病院勤務医の勤務状況の把握やその改善の必要性について責任者を配置していること。それから、多職種からなる役割分担推進のための委員会または会議を設置し、計画を策定することを求めるということを先ほど御提案させていただいたところでございました。
基金のほうでは、対象要件のイメージといたしまして、補助の対象となる医療機関については、救急車受け入れ件数は1,000台以上2,000台未満であり、地域医療に特別な役割がある医療機関。また、救急車受け入れ件数が1,000台未満のうち、夜間・休日・時間外入院件数が500件以上で地域医療に特別な役割がある医療機関。離島、僻地等で同一医療圏に他に救急対応が可能な医療機関が存在しないなど特別な理由の存在する医療機関を対象とする。
また、地域医療の確保に必要な医療機関であって、周産期、小児救急医療機関、精神科救急等公共性と不確実性が強く働く医療を提供している場合。また、脳卒中や心筋梗塞等心血管系の急性期医療を担う医療機関など、５疾病５事業で重要な医療を提供している場合。また、その他在宅において特に積極的な役割を担う医療機関を対象として都道府県知事が認める医療機関を基金の対象と想定をしているものでございます。
２にありますように交付の要件として、連続勤務時間制限や勤務間インターバル、面接指導などに取り組み、かつ、時短計画を定めるなどを条件に交付する予定と聞いております。
また、上記の総合的な取り組みに要するICTの機器や休憩室の整備費用、改善支援アドバイス費用、短時間勤務要員の確保経費等をパッケージとして補助する基金の内容となっているものでございます。
続きまして、重症度、医療・看護必要度の関係の補足資料といたしまして、シミュレーションの結果、必要度１・２と各入院料のデータをそこにおつけさせていただいております。
前回は急性期一般１と急性期一般４の数字をお示しさせていただきましたが、本日は急性期一般５と６、特定機能病院の一般７対１につきまして、そこにお示ししているところでございます。
また、６コマ目でございますけれども、認知症ケア加算の算定の状況を急性期一般の入院料との重複の関係の資料でございます。下のほうにありますように、届け出医療機関数が3,339ございますけれども、急性期一般１については、加算１または２のいずれかを算定している割合が７割ぐらい、２から６については大体５割から６割が算定していることが分かる数字となっております。
７コマ目以降は参考資料といたしまして、１月15日の中医協資料をそのままおつけしておるということでございます。
説明につきましては、以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、以下、項目ごとに区切って議論をしてまいりたいと存じます。
まずは、「１ 医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」にかかわる部分に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
働き方に関するところでございますけれども、先ほど補足資料のほうで診療報酬の対象要件のイメージと基金事業の対象要件のイメージを御説明いただきました。このところで質問がありますので、させていただきたいと思います。
３つありまして、１つ目は、地域医療介護総合確保基金については、例えば区分１について、昨年度だけでも200億程度の執行残があると承知しております。今回の働き方改革への特例的な対応が各医療機関に行き渡るには、基金の着実な執行が必要であると考えておりますけれども、医政局においては、具体的にどのような対応策を考えていらっしゃるのかお聞きしたいと思います。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○佐々木医政局総務課長
医政局総務課長でございます。
委員御指摘の働き方改革に関連いたしまして、基金事業というのを来年度公費ベースで143億円の財源措置をいたしまして、確実な執行に努めていきたいと思っております。
具体的な対応でございますけれども、国が示す今回の補助要件の客観的な要件につきまして、都道府県向けに十分な説明を行います。補助が必要な医療機関に対しては財政的な支援が確実に行われるよう、都道府県に対して要請してまいりたいと考えております。まず、これが１点でございます。
また、基金は基本的には都道府県からの要望に応じて支払うものでございますけれども、今回、都道府県別の対象となる可能性のある医療機関数につきまして、あらかじめ各県に対してお示しをして対象となる医療機関に対して確実に財源措置がなされるように、予算計上していただくように要請する予定でございます。
また、地域医療介護総合確保基金につきましては、地方負担分が３分の１、国が３分の２ということでございますけれども、当該地方負担分の３分の１につきましては、国の財政のフレームといたしまして、地方消費税と地方交付税において各都道府県別に財源保証が確実になされるということに財源フレームとしてはなっております。こういったことがございますので、この３分の１の県負担分につきまして、財源不足によって予算計上がなされることがないように、都道府県向けに説明を徹底するということを事業執行に当たりまして、徹底を申し上げたいと思っております。
また、今回の基金事業につきましては、医師の働き方改革の推進、地域医療の確保の両立を図るために、診療報酬と相まって対応が必要なものでございますので、都道府県向けに対する先ほど申し上げました客観的な要件設定、あるいは都道府県別の医療機関の事前提示、あるいは地方負担分についての財源措置がなされている旨をきちんと御説明するとともに、この医師の働き方改革にきちんと着実に支援が行われるように、従来の基金の区分とは異なりまして、この事業専用の新たな区分を設定して都道府県に対してきちんと民間医療機関も含めて支援がなされるようにということを徹底してまいりたいと思っております。
この旨、各都道府県及び各医療関係団体に向けました予算成立後説明会などを開催いたしまして、この趣旨を徹底してまいりたいと考えております。
○田辺会長
引き続き、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
この基金の執行をきちんと行うことは非常に大事なところだと思いますので、今、おっしゃったようなことをしっかりと行っていただきたいと思います。
続いて、年間の救急車受け入れ台数2,000台以上の多くは、公立公的医療機関だと思われますが、受け入れ台数が2,000台未満の頑張っている民間医療機関への対応についてはどのように考えていらっしゃるのか、改めてお聞きしたいと思います。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○佐々木医政局総務課長
関連いたしまして、今回、御提案申し上げておりますように、年間の救急台数2,000台未満の医療機関につきましては、地域医療に特別な役割がある、かつ働き方改革の推進の上でも非常に重要だということで、体制整備に関する支援を行うことといたしております。この対象病院につきましては、本日、御説明、御提案申し上げたような形で対象病院を特定した上で、都道府県が基金を活用することには補助金を交付することになります。
繰り返しになりますけれども、その際には、国が示す客観的な要件につきまして、都道府県向けに十分な説明を行うとともに、当然、民間医療機関も含めて補助が必要な医療機関に対して財政的な支援が確実に行われるように対応してまいりたいと考えております。
先ほどの繰り返しになりますけれども、財源措置としては、各都道府県別に地方消費税と地方交付税で財源措置がなされているということでございますので、予算計上及び支援が確実に行えるように徹底してまいりたいと考えております。
○田辺会長
引き続き、お願いいたします。
○松本委員
最後に、釈迦に説法かもしれませんけれども、診療報酬は医療機関にとって安定的な収入源になりますが、基金については単年度のものでありますので、次年度以降の見通しがつかないことになりますが、この点についてはどのように考えていらっしゃるのか、お考えをお聞かせください。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○佐々木医政局総務課長
医政局といたしましても、2024年度を念頭におきまして医師の働き方改革について拡販の検討を進めているところでございます。地域医療に特別な役割があり、かつ、過酷な勤務環境になっている医療機関に対して、2020には上限規制ということも想定いたしまして、必要な支援が行われることが必要であると考えております。
なお、昨年12月17日に行われました来年度の予算編成における財務大臣と厚生労働大臣の折衝におきましても、勤務医の働き方改革の対応につきましては、今後、具体的には2024年度を想定しておりますけれども、医師に対する時間外労働の上限規制の適用及び暫定特例水準の適用終了、暫定特例水準というのはいわゆるＢ水準と言われている医療機関の960時間のＡ水準になるまでの期間のことでございますけれども、その適用終了に向けて、上限を超える時間外労働ができる限り早期に解消されるよう、医療機関による労働時間短縮を促進する制度的対応等と併せ、診療報酬及び地域医療介護総合確保基金の対応を検討することが合意されているところでございます。
次年度以降の支援のあり方につきましては、引き続き先ほどのような大臣合意も踏まえまして、財政当局と調整を行い、必要な医師の働き方改革の支援が行われるように医政局としても全力を尽くしてまいりたいと考えてまいります。
○田辺会長
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
分かりました。
暫定特例水準が解消されるまでしっかりと厚労省として、これに取り組んで努めていくというお答えをいただきましたので、それについては、しっかりとお願いしたいと改めて要請いたします。
ありがとうございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
今回の個別会計項目の議論に入る前に、一言総論として意見を申し上げたいと思っています。
診療報酬は皆さん御承知のとおり、患者が受けた医療行為、技術の対価として支払うものでありまして、その目的、趣旨、内容が国民や患者に十分に理解されるよう、国民患者にとって分かりやすく、かつ、納得感のある内容になっていることが不可欠だと考えております。
一方で、今回の改定に関する資料は500ページを超えておりまして、前回改定よりも年々さらに増えていると思っております。事務局におかれては、この議論の取りまとめにおいて膨大な作業と時間を費やしていただいたことには頭が下がる思いであります。
しかし、今回の個別改定項目を見てみますと、国民の理解、納得が得られるようにする観点は当然のことですが、医療機関の事務負担の軽減、保険者における審査支払い事務の効率化や簡素化、厚労の事務局の作業負担の軽減、働き方改革の観点からもまた、機能分化や地域医療の確保、医療提供体制の変化、医療技術の進展、ICTの進展等を受けて今回、診療報酬の内容があまりにも複雑になってきているという印象でありますし、事実非常に理解するのに困難だと考えております。
したがって、そろそろ真剣にこの診療報酬体系の抜本的な見直しを検討する時期に来ているのではないかと考えております。
医療保険制度の発展、安定的な維持について、次回以降の改定に向けては診療報酬の体系、内容そのあり方について、中医協を初めとして診療報酬制度にかかわるあらゆる関係各所部門で早急に前向きな検討していく必要があるのだと考えております。
ついては、事務局にこういう御検討を強く要望したいと思いますけれども、お考えはいかがでございましょう。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
御指摘の点でございますけれども、診療報酬体系につきましても、複雑化、細分化されている。また、分かりにくい体系になっているという御指摘については、各所からいただいておるところでございまして、それにつきましては、できるだけスリム化、簡素化していくという方向性で検討するべきだろうと思っております。
今回、どうしてもできるだけ分かりやすいということを目標にしまして、逆に増えてしまったところについては反省すべき点はあるかと思いますけれども、おっしゃるとおり、全体の体系としてもう少しスリム化をしていく、考え方を整理していくことは必要だろうと思っています。入院等においても入院分科会の中で将来的に長期的な入院体系に合わせた形でどういう評価をしていくという研究なりも一部進んでおる状況でございますので、そういうものを踏まえながらまた診療報酬体系を、かなり時間をかけてということになると思いますけれども、少しずつ進めていくべき内容だろうと思っておるところでございます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
2024年の働き方改革というエンドに合わせて、この診療報酬体系も早急に検討の緒に就いていただきたいと強く要望したいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。
では、吉森委員、再度お願いいたします。
○吉森委員
個別の話で御質問と御意見です。12ページの地域の救急医療提供体制における重要な機能を担う医療機関に対する評価の新設（３）について、病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善に資する体制整備の要件として、３から５に計画に基づく取組の実施という要件があり、医師の働き方改革推進に関する検討会で議論されている医師労働時間短縮計画の評価のあり方とパラレルな取組であると考えております。
一方で、検討会での議論を見ていますと、労働時間短縮計画やそれに基づく計画が来年度当初からすぐにスタートするのか微妙な状況ということですが、2024年から医師の労働時間の上限規制がスタートすることを踏まえますと、早急な取組が必要であり、今回改定において、重点事項に位置づけて報酬上も別立てで手当てするわけでございますから、この肝心の労働時間短縮計画に基づく計画の策定がずれ込んでいきますと、ここの３から５の取り組みについても大きな遅れが出るのではないかと懸念しております。
この懸念を払拭するためには、事務局の厚労省がいつまでに労働時間短縮計画や評価のあり方を明確に示して、各医療機関がいつまでに計画を策定するのか、その期限を明確にして対応する必要があると考えております。
そこで、事務局あるいは医政局において、このスケジュール感をどのようにお持ちなのかお考えを教えていただければと思います。
○田辺会長
では、医政局、お願いいたします。
○佐々木医政局総務課長
医政局でございます。
まず、医師の働き方改革に関連して先ほど御指摘がございました時短計画でございますけれども、検討会の中でもともと想定していたスケジュールでございますが、時短計画義務化というのはもともと2021年度を想定して検討してまいっております。
今回の診療報酬の措置につきましては、そこもあらかじめ念頭に置いていただいて、可能な限り早期に医療機関の勤務環境の改善を図っていただくという観点から診療報酬上で評価をするに当たってインセンティブをつけるという観点も含めまして、来年度からの診療報酬改定で措置をされるというふうに理解をいたしております。
評価機構等のあり方につきましては、引き続き医師の働き方改革推進に関する検討会、あるいは医療部会のほうで検討いたしておりますけれども、その中でも評価機構等につきましては2021の時短計画の義務化を受けて、その取り組みを評価するということに、2021年度から実際の評価を行うというスケジュール感でもともと検討しているという状況でございます。
したがって、スケジュール感に沿った形で診療報酬上この取り組みを促すための要件として、このような取り組みが来年度から適用されるというふうに理解をいたしております。
○田辺会長
では、引き続き、医療課長からお願いいたします。
○森光医療課長
吉森委員の御指摘のとおり、診療報酬のほうが先に進むということでございますので、今現在ある中で、勤務医の負担軽減のための計画ということで、病院内で負担軽減及び処遇改善に関する計画をまず立てていただき、進めておいていただくということを診療報酬ではまとめたいと思います。
あわせて、医政局のほうで出された時短計画の義務づけというものが来て、内容が例えばプラスアルファになるということがあれば、さらにこの内容につきまして、そちらに組み換えるということを出た段階で各医療課に求めるという前提で考えておるということでございます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございました。イメージはよく分かりました。
そもそも、この要件というか評価については、勤務医の勤務環境が改善されて実際に労働時間の短縮などの効果が図られることがより重要であると考えておりますし、先日、公聴会でも意見がありましたけれども、本来的には一定の成果があった病院に限って評価することが適切ではないかというふうにも考えております。
今回の改定では、今のお話にあるように具体的なアウトカム評価の要件化というのはこれからだ、難しいというのは理解しましたけれども、2022年の次回改定に向けて今回改定による効果の検証をしっかりしていただいて、その結果を踏まえて今後アウトカムに基づく評価の導入についても議論、検討していくことが必要だと考えております。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
では、先が長そうな気がいたしますので、ここで一旦休憩を取らせていただきます。
 
（休 憩）
 
○田辺会長
それでは、再開いたします。
次に、大きなローマ数字の３のうち、補足資料が提出されております、重症度、医療・看護必要度関係以外について、先に議論したいと存じます。
具体的には、ローマ数字の３の３、４、５を除く残りの部分につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
332ページのリハの病棟入院料の見直し、について少し意見を申し上げます。
今回、入院料１及び３の水準を引き上げること示されておりますので、これについては評価ができると思っています。しかし、前回議論の中で申し上げたように、入院料2、4、6に、今回実績数が取り入れていないというのは非常に残念に思っておりまして、次回の改定に向けては、入院料2、4、6にも実績、数値を入れ、階段状に評価して、全体的な整合性を確保した体系にしていただきたく思います、わかりやすい体系にするのか、入院料2、4を入院料3、5に統合するのか、改廃について現場の取扱いも含めて、分かりやすい体系に抜本的に見直すことが必要と考えておりますので、意見を言わせていただきたいと思います。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
これも前回の議論の繰り返しになりますけれども、246のところに余り厳しい要件をつけると、地域によっては、患者さんの行き場がなくなってしまうということも考えられますので、これについては慎重な検討が必要かと思っております。
○田辺会長
ほかは、いかがでございましょうか。
よろしゅうございますか。
それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関わる質疑は、この辺りとしたいと存じます。
最後に、ローマ数字の３の３、４、５につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
３の評価項目及び判定基準の見直しの部分で１点質問があります。
改定案のＣ項目の評価期間が、例えば、開腹手術だと、前回改定時に５日間から４日間になっておりますが、今回の案では開腹手術を含めて、期間が延びているという状況であります。
この点について、ちょっと分からないので教えていただきたいなと思っています。
評価期間が延びることで、急性期の平均在院日数に影響が生じるのではないかなと思っておりますので、理由を教えていただければと思います。
お願いします。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
今回の見直しに関しては、もともと手術項目等については、入院が、その手術を行っている患者さんのうち、入院して行っている割合が９割以上の手術で、かつ、基本的には２万点以上、いわゆる結構複雑な手技を行うような手術を対象とするといったような形で、今回見直しをさせていただきました。
そうした場合に、今までの開頭手術、開胸手術といったような対象と比較しても、基本的にそれらの手術を見ますと、平均の入院期間が結構長いという状態です。
それを今回は、中央値で切っています。ですので、全員の方がいると平均在院日数となるのですが、それの中央値という形で、この入院期間を取っておるということでございます。
ですので、対象となる手術が変わったという基本的な考え方でございますので、そういう形で、今、日数を設定させていただいているということでございます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほかは、いかがでございましょう。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
この重症度、医療・看護必要度の計算の方法を変えるということで、かなりそれぞれの病院はソフトの入れ替えとか、計算がなれるのに相当の時間が必要だと考えるのですが、当然、経過措置は相当の期間というように理解しておいてよろしいでしょうか。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
基本的には、病院がすぐに４月から対応できるというものではないことは、十分承知をさせていただいておりまして、必要な期間、経過期間を設ける必要があると考えておるところです。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
では、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合についてもよろしいでしょうか。
１月15日の総会でも述べさせていただきましたけれども、改めて何点か強調させていただきます。
まず、急性期医療、一般入院料につきましては、前回改定で大きな改革が行われ、現場に大変大きな影響を与えました。
支払側からは、これまでの改定で重症度、医療・看護必要度の引き上げを行ってきたにもかかわらず、その効果は限定的であったという御意見がございましたけれども、わずか７か月間で急性期一般入院料の１の届出が１万床も減少したという結果になっております。
さらに、今後の高齢化や現世代の人口が減少していくことも認識しておく必要があるとの意見もございましたけれども、それは、そのとおりでありますが、そうした人口構造の変化に応じて急性期病床のあり方も、自然な形で対応が進んでいくと思われます。
そうしたビジョンを持たずに、診療報酬で先走って急性期病床の在り方を壊してしまっては、高齢化社会の次の段階である多死社会を乗り切ることができなくなってしまうのではないでしょうか。
加えて、地域医療構想調整会議についても、結果がなかなか見えてこないということでございましたけれども、だからといって、診療報酬の厳格化で医療提供体制を壊してしまったら、地域住民の方々が望む医療の在り方について議論することさえできなくなってしまいます。
それから、この該当患者割合についてですが、現在の入院料１から４までの基準値が１％刻みになっていて、めり張りがないので入院料１の基準値を大きく引き上げた上で、一つ一つの階段の高さを大きくしてはどうかという提案もありました。
しかし、我々は、そのグラフの見栄えをよくするために議論しているわけでありません。また、段差を大きくすればよいという、移行が進むというわけではないと考えております。
前回改定で、なだらかな階段を作り、その効果を見極めるには、内容の重さからしても、中期、長期的なスパンが必要になるはずのものであります。
しかし、その効果を見極めることもなく、すぐに戻すということでは、まさに朝令暮改であり、前回改定で、中医協で費やした議論や、その結果を受けて、今後の対応を検討してきた医療機関の努力は、果たして何だったのかということにもなりかねません。
また、入院料４につきましては、今回基準２を除外した影響が色濃く出ております。したがいまして、入院料１の基準値から単に逆算をして、入院料４の該当患者割合を決めるようなやり方は、シミュレーション結果を無視した数値設定であると言わざるを得ず、入院料４、それも特に200床未満の病院にあっては、特段の配慮が必要になると考えております。
さらに、許可病床数200床未満の医療機関への対応ですが、１月15日のデータでは、200床以上の病院と大きな差がなかったとしても、200床以上の病院と比べれば、該当患者割合を算出する際の患者さん１人当たりの影響が大きくなるのは当然であります。
今回も評価項目や判定基準を見直すことに加えて、さらに該当患者割合も変更するのであれば、混乱なく現場に、これが導入できるように、しっかりとした経過措置を設けることは、これは測定方法が１であっても、２であっても、必須の対応であると考えます。
加えて、入院基本料は前回改定で大きな改革を行ったばかりであり、改定後、半年間は経過措置が設けられていたことからすると、実質的に現行体制は１年半しか実施されておりません。
今回、経過措置が設けられたならば、２年も経たずに変更されることになりますので、そういった意味では、経過措置が200床未満の病院に限らず、広く必要であると言えますし、200床未満の病院については、より一層の配慮が必要と考えます。
総じて申し上げますと、当然ながら入院基本料の施設基準は、全国一律に求められる基準であって、我が国のどんな地域であっても算定のためには最低限満たさなければならない基準であります。
そうしたことを考えると、患者像に応じた効率的・効果的な医療資源の投入が理想的にできている医療機関だけが算定できるような数値にすべきではなく、どのような地域であっても急性期医療を提供することが求められている医療機関であれば、クリアできるような基準にしておく必要があります。
それが加算ではなく、あくまで基本料として評価されていることの意味だと思います。資料上の数値だけを眺めていると、地域や現場の個別の実情を捨て去って、抽象的な妥当性を追い求めてしまいがちでありますけれども、ここで決めたことは、全国の医療提供体制であったり、また、地域住民の方々が受けられるように、ダイレクトに影響しますことから、基本料に関する診療報酬上の基準は、ある程度余裕を持った数字とする必要があることを、当然のことでありますけれども、改めて認識しておく必要があると考えます。
また、今回の改定では、先ほどありましたけれど、働き方改革の推進が大きなテーマとなっており、それについては、今、別の手当を行うこととなりましたけれども、手厚い人員配置を評価することは、ある意味、最もベーシックな部分であり、その算定要件を厳しくすることは、今の時代に求められている方向性とは違うようにも感じております。
総論としては、以上ですけれども、具体的な入院料１と４の基準値につきましては、猪口委員から診療側の意見を述べさせていただきます。
○田辺会長
では、猪口委員、よろしくお願いいたします
○猪口委員
我々病院としましては、２年に１回の診療報酬改定で、改定内容が多いと、本当に病院全体、右往左往するというようなことが起きるわけです。
そういうことができるだけないように、必要度１については、やはりこの27から28程度、これによって、大きく変更がないというようなことをお願いしたいと思います。
また、入院料の４ですが、入院料の４は、非常に上下の差がありますので、ここは18から19ぐらいで提案をさせていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
続いて必要度のローマ数字１と２の差のことでございますけれども、今、申し上げたような内容を考えると、やはり２ポイントの差を設けていただきたいと思います。
それから、経過措置については十分な、特に200床未満の病院については、経過措置を十分に取っていただいて、やはりこれも２ポイント程度の差を設けていただきたいと思います。
また、４のところは特に、200床未満に限らず、非常に大変なところでございますので、これについても十分な配慮が必要と考えております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
支払側の意見は、１月15日述べたとおりなのですが、改めて述べさせていただきます。
どちらかというと参考資料のほうをリファーしたいと思いますので、こちらで述べさせていただきます。
まず、今、いろいろ松本委員からも御指摘いただいたのですが、前回改定の教訓というものを改めて生かして、今回、重症度、医療・看護必要度というのを設定しなくてはいけないと思っていまして、前回改定で何が行われたかというと、７対１と10対１を統合再編して、１から７までに分けたということで、まず、１つ言えることは、７対１というのが急性期を象徴するような病棟ではないということ、急性期は１から７までの間で実績に応じて適切に配置するのだという意識が込められて作ったものであるというところが、まず、１つあるということです。
何が行われたかというと、入院料１の重症度、医療・看護必要度の基準値の妥当性なのですが、前回改定でＡ、Ｂ、Ｃ項目が見直されて、基準２のようなことが入ったことによって、どちらかというと、上振れする方向で項目の見直しが行われたにもかかわらず、これは、公益裁定になってしまったのですが、最も高い山である入院料１の基準が30％ということで、かなり低めに設定されたといったことが最大の要因になっているということが挙げられます。
そのため、入院料１から４までの基準値の差が３％しか差がないということで、１から４までの各階段の基準値が１％刻みになってしまったということが最大の要因で、転換しなかった理由も、この基準値を満たしているからというのが86％を占めているというのが象徴的な理由だと思います。
今回、そういった前回の教訓も踏まえれば、入院料１から４までの階段をもう少しめり張りをつけて、幅広い階段をつける必要があるということを、前回改定から学ばせていただいたと。
そもそも、４つの山が必要かという議論もあるのですが、この山を残すのであれば、入院料１から４のそれぞれの間隔というのは１％刻みではなくて、我々が考えるのは少なくとも３％から４％ぐらいの階段の幅を設けるべきではないかと思います。
そうなると、入院料１から４の差は、各階段の差を３％にするのであれば９％、各階段の差を４％にするのであれば12％の差をつけなくてはいけないということになるわけで、そういうことを考えつつ、入院料１をどう取るかということを考えていかなくてはいけないのですが、前回の改定で７対１と10対１の山を統合・再編し、実績に応じた適切な入院料を配置していくためには、７対１の病床をブランドのようなイメージから脱して、患者の状態に適合した入院料を適正配置する必要があって、最も高い入院料１の基準を35％に設定すれば、入院料４の基準値は約10％低い25％とすることで、各山の間隔が３％から４％となって適切な間隔が得られるのではないかと思います。
それから、参考資料の５ページにありますとおり、25パーセンタイルでは、入院料の１を30％として、入院料４を23％までにすると、間隔は７％になって、４つの山の間隔が２％で程度しか確保できないということになって、入院料４の基準値を相当低くするということになるので、これは適切ではないと思います。
今、猪口委員のほうから提案がありました、１を27から28、４を18にするという御提案なのですが、これを、もし採用すると、参考資料の５ページのところを見ていただければ分かるのですが、かなり低いパーセンタイルを取るということになるのではないかということで、例えば、参考資料の５ページを見ていただきますと、27から28を１ということであれば、まさに100パーセンタイル値にはまるわけで、入院料４も、今、18％程度とおっしゃったのであれば、これも10パーセンタイル値を取るということになるので、差はつけているのですけれども、これでは余りにも低過ぎるのではないかと、最低でも25パーセンタイル値以上をつけないと、シミュレーションに沿った改定にならないのではないかということで、この値は、ちょっと理屈が通らないのではないかなと思いますので、我々が考えているのは、25パーセンタイル値から50パーセンタイル値を参考に、今、しゃべっているのですが、そこに少し意見の相違があるのですけれども、この10パーセンタイル値を取るというのは、ちょっと違うのではないかなということで言わせていただきます。
それから、論点にあるので、測定の１と２の差なのですが、測定の１と２を比較すると、２が若干低く出ているというところもあったり、あるいは、今後は２で測定していくということを、促進していくインセンティブも考慮すれば、１と２の差については、１％程度の差をつけるというのが妥当ではないかなと思います。
それから、参考資料の論点の200床未満の医療機関については、５ページの資料によれば、測定１については、そんなに相違がなくて、測定２の場合、少し低めに出ているということも考えれば、入院料２、３の基準値について、１％程度の経過措置を設けてもいいのではないかと思います。
今の２号側の意見に対しての我々の見解は、以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございます。
今、幸野委員の御発言の中で、２点、少し違和感を感じたことがありまして、１つは、１号側としては25パーセンタイルから50パーセンタイルを考えてというお話がございましたけれども、前回申し上げたのですけれども、14ページの参考資料を見ますと、35％に入院料の１を設定すると、75％ぐらいの病院が基準から外れるということで、御提案の趣旨と少し違っているのかなと感じました。
もう一つは、１から４の間の階段の幅が狭過ぎると、これはもう少し広げたほうがいいと、それはそれで合理的な御発言だと思いますけれども、だから、１をうんと高くするのだというところに合理性があるのかということだと思います。階段をつけるという話と、入院料の１を高く設定するということはイコールではないので、猪口委員からおっしゃったような形でも、階段の幅は広がるわけです。
一番の問題は、やはり、今、申し上げたように35％というのは、75パーセンタイルになるということについて、前回の改定から比べても、これは極端な数字の上がり方になりますので、ここは十分考えていくべきではないかと思っております。
○田辺会長
では、猪口委員、お願いします。
○猪口委員 簡単に75パーセンタイルとか50パーセンタイルという話が出ているのですけれども、それは、我々の運営にとっては、今、特に急性期は非常に病院の運営が苦しい中で、２年に１回、例えば、確かに10パーセンタイルぐらいで、私は数字を言わせていただきますけれども、それでも10％の病院は落ちてしまうかもしれないわけです。
今、50パーセンタイルというのは、50％の病院が請求できなくなるということは、病院にとっては本当に死活問題になってしまうのです。だから、そういうような大きい動かし方を２年に１回すべきではないと思います。やはり安定的な病院の運営を我々は望んでいるし、効率的な運営を望んでいますので、ぜひそこのところは、大きい変更があるような数字は取らないようにしていただきたいと考えております。
○田辺会長
では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
重症度、医療・看護必要度の基準という話のわけですが、そもそも重症度、医療・看護必要度というものが、なぜ必要なのかいうことに関しては、これは病院の医療機能を分化していくための１つの指標として策定をされたわけですね。
ところが、実際、重症度、医療・看護必要度というものを規定して、それで病院の病床の医療機能というものをはかっていこうとしたら、結果、２年に１回、その内容を改定せざるを得ないと、今回もそうです。
これは、どういうことを意味しているかというと、実際の病院において医療機能というものを正確に規定するということ。そして規定したそのものを評価するということが、どれだけ難しいかということを表していると見て取れるわけです。
ですから、そういう意味においては、１つの指標にはなっていますけれども、正確に医療の機能というものを全て表しているというものではないということを、ここで皆、十分認識をするべきだろうと思います。
その中において、先ほどから診療側から、二十七、八パーセントとか、１号から35パーセンタイルという話が出ておりますが、これも基本的には、数字を合わせるということ以外、何も根拠がございません。
しかし、実際、先ほど猪口委員がおっしゃったように、医療の現場というのは、現状、かつかつの状態でやっているという中において、本当にその医療機能が正確に表されているかどうかわからない指標に対して、激変をするということは、現状の医療の提供体制というものを非常に壊す可能性が高い。
ですので、我々が提示している数字という根拠というのは、大きな激変をしないようにしていきながら、また次年度の改定で検証をせざるを得ないような制度だという認識だから、そういう発言をしているわけでございます。
ですから、そのあたりを御理解いただければと思います。
以上です。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
入院料１が高い水準であり、そこから落ちてしまっては大変であるため必死に頑張っているというのは、よく理解できます。しかし、入院患者の実態に応じて、提供体制をしっかりやっていただいて、医療の評価を出していただくということでの評価ということで、パーセンテージという水準があり、それが入院料１における、７対１の職員配置となっています。
入院料２、３があり、全く落ちてしまうわけではなく、患者実態に合わせて、体制を取るのが非常に困難であれば、入院料２、３に行くという階段を設けたと理解しております。入院料２、３に行くことが、入院料１から落ちることにどれぐらいの意味合いがあるのか。事務的に負担感があって非常に大変だと、事務体制、医療体制を整備するのが大変だという、その実効性の問題は非常に理解はできますが、評価の体系の中で入院料１、２、３、４の在り方について、点数もそれなりに配分されております。このそれなりが非常に問題かと言われると、ここを見直さないといけないのでしょうが。
そういう意味では、入院料１については患者実態に応じて、しっかり頑張っていただいている病院は評価されるべきだと思います。そのしっかり頑張っている水準が高いのか、低いのかという議論だと理解しておりますので、その点をどう考えるかというのが、１号側と２号側の捉え方の違いだと、私は思っております。
ですから、決して高いからとか、落ちてしまうとか、そういう話ではないと思いますので、しっかりと入院料２、３へ行っていただいて、役割を果たしていただくという体系にするのが、前回30年改定で議論あいたことではないかなと思っております。
○田辺会長
では、河野委員、お願いいたします。
○幸野委員
私も、いわゆる前回の改定の意味なのですけれども、やはり７対１というのは、前回改定までは急性期の象徴の病棟のように扱われてきて、そこから10対１に落ちるのは、崖から落ちるみたいな表現も使われておりましたが、前回改定の意味というのは、そういう概念を払拭して、急性期の病棟というのは、患者像に応じた、実績に応じて１から７に適正に配分していこうというのが趣旨であって、７対１を象徴的に残して、それ以外は10対１の違いをつけるということ、そういった概念を払拭しようということで、多分、統合・再編が行われたので、７対１という、入院料１というのは、１から７までの一番高い山という概念で捉えていただきたいと思っていて、その高い山から２、３に移行するということは、それは患者像に応じた病院の機能を意味するものだということで、どうも先生方の意見を聞いていると、やはり、今でも７対１というのは、急性期病床のブランドみたいな概念があるのですが、我々からしてみれば、もうそういう概念は払拭して、急性期というのは、患者像に応じた１から７までの機能を持っているものだということで、重症度、医療・看護必要度も考えていく必要があるのではないかと思っています。
前回改定というのは、そういう意味を持った改定だと思っていますので、例えば、50パーセンタイル値で行くと、６割、７割が落ちていくという発言もなされたのですが、これは適正なところに配置されるのであれば、別に７対１から、それぐらいの移行があっても、それが２になって、３になっても、これは別におかしくないことではないかなと思いますので、その違いを発言させていただきました。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
先ほど幸野委員がおっしゃったように、その患者像を考えてということになりますと、結局、重症度、医療・看護必要度のパーセンテージが上がれば上がるほど、それなりの手厚い医療・看護が必要になるわけですね。
そうすると、結局、入院料そのものが全く変わっていない中で、やはり厳しくだけすると、それは、その体制の中でどのような人員を投入するのかという話になるので、やはり、ここはそこを考えていただかないと全く同じ点数で、それだけの厳しいことをしなくてはいけないとなると、病院はやっていけないわけです。そこのところは、御理解を賜りたいと思いますし、あくまで我々としては激変的な措置をすると、これは、医療提供体制を壊すことになりますので、そのところは、しっかりとした御認識を持っていただきたいなと切に思います。
以上です。
○田辺会長
ほかは、いかがでございましょう。
では、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
パーセンテージに関係ないところで話をしてもいいですかね。
経過措置について発言したいと思います。
重症度・医療・看護必要度の見直しについては、医療現場に与える影響が大きいと思っております。
看護職員の配置基準が変わることで、現に雇用されている者、採用予定の者への影響を考えると、急激な変化というのは、働く者への影響が大きいと考えております。ソフトランディングが必要ではないかと考えております。
７対１から10対１になった場合に、看護職員の配置転換、それから採用中止といったことも考えられると思います。
今回の改定案では、経過措置が示されておりますが、一定の経過措置を設けることについては、前回同様に必要と考えております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかに、いかがでございましょうか。
これで、まとまらないままですけれども、議論が尽きたと考えてよろしゅうございますでしょうか。
御議論いただいたところでございますけれども、お聞きのように、両側の意見の隔たりが大きくて、このまま議論を続けましても、一般病床の重症度、医療・看護必要度に関わる該当患者割合の基準値については、なかなか合意に至らないのではないかと思うところでございます。
本来であれば、両側で合意していただくのが望ましいのでございますけれども、改定の議論も大詰めであり、結論を出す時期がまさに迫っているところでございます。
そのため、慣例ではございますけれども、両側から付託をいただければ、これまでの論点をまとめて、公益委員の案を提示させていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。
１号側、よろしゅうございますか。２号側、よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○田辺会長
ありがとうございます。
それでは、公益委員の案を作成しますので、暫時休憩でございます。
 
（休 憩）
 
○田辺会長
それでは、議事のほうを再開いたします。
公益委員で議論を行い、案を作成いたしましたので、これより配付いたします。
事務局、配付のほうをよろしくお願いいたします。
（資料配付）
○田辺会長
よろしゅうございますか。
それでは、公益委員の案を御説明申し上げます。
「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る該当患者割合の基準値について」。
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る該当患者割合の基準値について、公益委員の考えは、以下のとおりである。
１．今回改定においては、入院患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から、重症度、医療・看護必要度の評価項目や判定基準について、急性期入院医療の必要性に応じた見直しを行うことが検討され、これについては一定の合意が得られている。
２．他方、急性期一般入院基本料の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の基準値については、１号機側からは、重症度、医療・看護必要度１における急性期一般入院料１の基準値は、現行の水準（１＝30％、２＝25％）から、それぞれ35％、34％に引き上げ、急性期一般入院料２及び３への機能分化を促進すべきという意見があった。
また、重症度、医療・看護必要度２の基準については、１より１％程度低くすべきとの意見があった。
２号側からは、基準値の変更が医療機関に与える影響は極めて大きいことから、重症度、医療・看護必要度１における急性期一般入院料１の基準値は27％または28％に、急性期一般入院料４の基準値は18％または19％にすべきであり、許可病床数200床未満の医療機関を含め、実態に十分配慮して基準値を設定すべきという意見があった。
また、重症度、医療・看護必要度２の基準については、１より２％程度低くすべきとの意見があった。
３.今回の評価項目や判定基準の見直しのシミュレーションによると、特に急性期一般入院料４における重症度、医療・看護必要度１の該当患者割合の変動が大きく、基準値を現行の水準とした場合、相当数の医療機関が施設基準を満たさなくなることが想定される。これにより、地域の医療提供体制に過大な影響を及ぼすことがないよう、急性期一般入院料４の基準値は、実態を踏まえた適切な水準とする必要がある。
４．一方で、急性期一般入院料１から急性期一般入院料２及び３への適切な機能分化を促すことは重要であり、そのためには、該当患者割合の一時的かつ比較的小さな変動（例えば、基準値の１割未満）によって、該当する入院料の区分が変わることがないよう、各入院料の基準値に一定の間隔を設けるべきである。
５.また、入院患者の評価に係る医療従事者の負担軽減や、長期的に安定した判断を可能とする観点から、診療実績データに基づく判定方法である重症度、医療・看護必要度２を用いてことがより適切であり、基準値の設定に当たっては、重症度、医療・看護必要度２を先に設定することが適当である。
しかしながら、現在、重症度、医療・看護必要度２の届出医療機関は限定的であるため、今回は重症度、医療・看護必要度１の基準値を先に設定する。
６．以上から、重症度、医療・看護必要度１の該当患者割合の基準値について、急性期一般入院料４を22％とし、そこから一定の間隔をおいて急性期一般入院料１から３までを設定し、急性期一般入院料１を31％とする。また、重症度、医療・看護必要度２の基準値については、医療機関の実態や、２の活用をさらに推進していく観点も踏まえ、１の基準値よりも低くなるよう一定の差を設けることとする。
表のところは、それによって設定した数字でございます。ここは割愛させていただきます。
７．本日関連資料の提示された急性期一般入院料５及び６並びに特定機能病院入院基本料（７対１）等の入院料や、その他の加算等の施設基準における該当患者割合については、同様の考え方に基づき、適切に定めることとする。
８.経過期間については、前回改定時と同様に、許可病床数200床未満の医療機関について必要と考えるが、特に、地域の医療提供体制に過大な影響を及ぼすことがないよう、急性期一般入院料４に配慮することとする。
９．今後、今回改定の影響を調査・検証し、急性期一般入院基本料の適切な評価の在り方について、次期診療報酬改定に向けて引き続き検討を行うこととする。
以上でございます。
では、両側から何か御発言があれば、お願いいたします。
では、１号側、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
公益裁定でありますので、これに従いたいと思います。特にありません。
○田辺会長
では、２号側、お願いいたします。
○松本委員
診療側として了承いたします。
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、本案を合意案とさせていただきます。
本日の議題は、以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。
どうも御参集、ありがとうございました。