2020年1月15日　中央社会保険医療協議会　総会　第445回議事録

 
○田辺会長
定刻でございますので、ただいまより第445回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、染谷委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
荒井委員におかれましては、おくれて御到着と伺っております。
引き続き、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より紹介をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
異動がありましたので、御紹介をさせていただきます。
医薬・生活衛生局吉田医薬品審査管理課長でございます。
○吉田医薬品審査管理課長
どうぞよろしくお願いいたします。
○田辺会長
ありがとうございました。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速ではございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
初めに「医薬品の薬価収載等について」を議題といたします。
本日は、薬価算定組織の坪井委員長にお越しいただいております。
坪井委員長より、御説明をお願いいたします。
では、坪井委員長、よろしくお願いいたします。
○坪井委員長
皆さん、おはようございます。
薬価算定組織委員長の坪井です。
ことしもよろしくお願いいたします。
私からは、今回検討いたしました新医薬品の算定結果等について御報告いたします。
まず、中医協総－１－１をごらんください。
今回の報告品目は、資料の表紙の一覧表にありますとおり、２成分２品目です。
それでは、算定内容について御説明いたします。
最初は、ドウベイト配合錠、資料の２～３ページをごらんください。
本剤は、HIV感染症を効能・効果とする内用薬であり、緊急収載品目となっています。
本剤は、有効成分と含量が同一のテビケイ錠50㎎及びエピビル錠300の組み合わせを最類似薬として、類似薬効比較方式（Ⅰ）により算定いたしました。その結果、本剤の算定薬価は、１錠4,814.70円となりました。
続きまして、２番目、ピフェルトロ錠です。資料の４～５ページをごらんください。
本剤は、HIV-1感染症を効能・効果とする内用薬であり、緊急収載品目となっています。
本剤は、効能及び薬理作用等が類似するエジェラント錠25㎎を最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ⅱ）により算定いたしました。その結果、本剤の算定薬価は、１錠2,147.80円となりました。
以上になります。
○田辺会長
ありがとうございました。
引き続き、事務局のほうより、補足と説明をお願いいたします。
では、薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
資料総－１－２をごらんください。
ただいま坪井委員長から説明がありました、ドウベイト配合錠及びピフェルトロ錠100㎎の薬価収載に関しまして、14日の処方制限ルールの例外的な取り扱いに関する御提案でございます。
これらの薬剤につきましては、HIV感染症の治療薬であり、これまでの抗HIV薬と同様に、市販後は原則として全例調査が義務づけられるなど、厳格な安全性確保の枠組みが設けられているところでございます。
これを踏まえまして、従来どおり処方日数の制限を設けないこととしてはどうかという御提案でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
坪井委員長、御説明をどうもありがとうございました。
次に、報告事項でございますけれども「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明をお願いいたします。
では、医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。
○吉田医薬品審査管理課長
医薬品審査管理課長でございます。
それでは、お手元の中医協総２－１から２－３に基づきまして、私のほうからまず御説明いたします。
まず、資料の説明に入ります前に、全体の経緯について簡単に御説明します。
まず、ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）を有効成分とする、販売名キイトルーダでございますけれども、これについては、これまで５本の「最適使用推進ガイドライン」が作成されておりますけれども、先般、12月20日に腎細胞癌、あるいは頭頸部癌の効能追加の薬事承認がなされ、同日付で腎細胞癌、頭頸部癌の「最適使用推進ガイドライン」を策定、それから通知を発出したところでございます。
また、アベルマブ（遺伝子組換え）を有効成分とする、販売名バベンチオでございますが、こちらも同じく12月20日付で腎細胞癌の効能追加の薬事承認を行いまして、腎細胞癌の「最適使用推進ガイドライン」を策定、それから通知したというものであります。
こちらについては、既に「最適使用推進ガイドライン」が既に１本ございますので、今回２本目という形になります。
それでは、中身について、資料に基づいて御説明いたします。
資料総－２－１、まず、キイトルーダの腎細胞癌でございます。
めくっていただきまして、２ページの「はじめに」でございますが、効能・効果、用法・用量につきましては、この枠内に記載してございますけれども、効能・効果は根治切除不能または転移性の腎細胞、用法・用量としましては、アキシチニブとの併用におきまして、１回200㎎を３週間癌間隔で点滴静注、そういったような用法・用量となってございます。
さらにめくっていただきまして、４ページから、いわゆる「臨床成績」を記載してございます。４、５ページあたりに有効性についてございますけれども、化学療法歴のない根治切除不能または転移性の淡明細胞型腎細胞癌患者を対象とした臨床試験におきまして、本剤とアキシチニブとの併用投与での有効性が示されているという結果になってございます。
６ページには「安全性」のデータが出ておりますが、安全性プロファイルは既承認の効能・効果と同様というような形になってございます。
めくっていただきまして、８ページから９ページにかけまして「施設について」でございますが、これについては、他剤での既存の腎細胞癌の「最適使用推進ガイドライン」と同様の内容となってございます。
10ページでございます。「投与対象となる患者」でございますけれども、有効性に関する事項につきましては、今回行いました臨床試験に基づきまして、投与、有効性が示された患者、それから投与対象ではない患者についての記載がなされているところでございます。
11ページでございますが「投与に際して留意すべき事項」ということで、いわゆる適正使用についての理解をしてもらってから使用するといったこと、それから主な副作用のマネジメントの内容、最後には、定期的に画像検査等で効果の確認を行いながら使っていただくこと、そういったような従来と同様の内容の記載となってございます。
続きまして、総－２－２でございます。同じくキイトルーダの頭頸部癌についてのガイドラインでございます。
めくっていただきまして、２ページ目でございます。「はじめに」という中の効能・効果、用法・用量は、同じく枠内に記載をさせていただいています。効能につきましては、再発または遠隔転移を有する頭頸部癌ということでございまして、用法・用量としましては、１回200㎎を３週間間隔で点滴静注、そういった用法・用量になってございます。
少し飛ばしまして、４ページから10ページにかけまして、いわゆる「臨床成績」が記載されております。
４、５ページは全体像でございますが、化学療法歴のない再発または遠隔転移を有する頭頸部扁平上皮癌患者を対象としました臨床試験におきまして、本剤と化学療法剤、5-FUとかプラチナ製剤ですが、それとの併用投与、それから本剤の単独投与それぞれの有効性が示されたという結果になってございます。
少しめくっていただきまして、７、８ページのところでございますけれども、いわゆるPD-L1発現状況の指標でございます、いわゆるCPSという指標がございますけれども、これにより有効性が異なる傾向を示唆するといった結果が得られているものでございます。
具体的には、CPSが１未満の患者集団におきましては、併用投与群では化学療法との併用投与対照群とハザード比が１程度ということで同程度、それから単独投与の場合にはハザード比が１以上ということで、同程度の効果でありますが、CPSの程度によって有効性に差が出るといったような結果になっているものでございます。
めくっていただきまして、９ページから安全性プロファイルをお示ししておりますが、既承認効能効果と同様の安全性プロファイルとなってございます。
めくっていただきまして、11、12ページでございます。これについても、他剤での既存の頭頸部癌の「最適使用推進ガイドライン」と同様の記載内容となってございます。
13ページから14ページに「投与対象となる患者」をお示ししております。
特に「有効性に関する事項」、13ページでございますが、１は臨床試験で有効性が示された患者、３は有効性が逆に確立していない患者を記載、これは通常どおりでございますが、これに加えまして、先ほど御説明しましたとおり、２でございますけれども、CPSにより有効性が異なるという傾向を示唆する結果が得られていることを踏まえまして、２ではCPSを測定した上で、本剤投与の可否を御判断いただく。そういったような記載を追記しているという状況でございます。
それから、15、16ページでございますけれども「投与に際して留意すべき事項」ということで、これにつきましては、これまで本剤キイトルーダでの他の「最適使用推進ガイドライン」と同様の留意事項が書いてあります。
その中でも特に重要な３では、CPSの内容についてでございますが、それ以外については基本的に同様の内容という形になってございます。
最後、総－２－３でございます。今度はバベンチオ点滴静注ですけれども、これについての腎細胞癌でございます。
めくっていただきまして、２ページ「はじめに」とございますが、効能・効果、用法・用量、これも同様ですが、効能・効果は根治切除不能または転移性の腎細胞癌、用法・用量はアキシチニブとの併用での１回10mg/kg（体重）を２週間間隔で点滴静注、そういった内容でございます。
４ページから８ページにかけまして「臨床成績」が示されております。
化学療法歴のない根治切除不能または転移性の淡明細胞型腎細胞癌患者を対象とした臨床試験におきまして、本剤とアキシチニブとの併用投与での有効性が示されているという結果でございます。
安全性プロファイルは、７ページからでございますけれども、既承認の効能・効果、メルケル細胞癌でございますが、それと同様の安全性プロファイルとなってございます。
めくっていただきまして９ページから10ページが「施設について」それから11ページが「投与対象となる患者」となってございますが、基本的に先ほど総－２－１で御説明しましたキイトルーダでの腎細胞癌の最適ガイドラインと基本的に同様の内容となってございます。
最後、12、13ページでございますが「投与に際しての留意すべき事項」ということで、これについては、本剤バベンチオの他のガイドライン、メルケル細胞癌での最適ガイドラインと同様の記載内容となってございます。
私のほうからは以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
引き続き、事務局から補足の説明をお願いいたします。
では、薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
資料の総－２－４をごらんください。ただいま医薬品審査管理課長から、資料総－２－１及び総－２－２より説明がありました、ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）製剤、品目名キイトルーダ点滴静注につきましては、非小細胞肺癌等について「最適使用推進ガイドライン」に基づき、留意事項通知を発出しているところでございます。
今般、腎細胞癌と頭頸部癌に係る「最適使用推進ガイドライン」が新たに策定されたということを踏まえまして、承認事項一部変更承認が行われた昨年12月20日付で留意事項を改正する旨の通知を発出しておりますので、その御報告になります。
留意事項の具体的な内容については、「３ 留意事項の内容」の項をごらんいただきたいと思いますけれども、今般の改定を踏まえ「（２）診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項」として新たに追記してございます。
まず「１）腎細胞癌」につきましては、ガイドラインの記載を踏まえまして、○１として「医療施設の要件のいずれに該当するか」、○２として「治療の責任者の要件のいずれに該当するか」を記載いただくということでございます。
「２）頭頸部癌」につきましては、ガイドラインの記載を踏まえまして、○１「医療施設の要件のいずれに該当するか」、○２として「治療の責任者の要件のいずれに該当するか」、○３として、本製剤につきまして、他の抗悪性腫瘍剤（5-FU及びプラチナ製剤）と併用する場合には、その旨もあわせて記載を求めるということでございます。
続きまして、総－２－５をごらんください。ただいま医薬品審査管理課長から、資料総－２－３により説明がありました、アベルマブ（遺伝子組換え）製剤、品目名バベンチオ点滴静注につきましては、メルケル細胞癌について既に「最適使用推進ガイドライン」に基づき留意事項通知を発出しているところでございます。
今般、腎細胞癌に係る「最適使用推進ガイドライン」が新たに策定されたということを踏まえまして、承認事項一部変更承認が行われた昨年12月20日付で留意事項を改正する旨の通知を発出しておりますので、その御報告ということになります。
留意事項の具体的な内容でございますけれども「３ 留意事項の内容」の項をごらんいただきたいと思いますが、今般の改定を踏まえ「（２）診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項」として新たに追記しております。
具体的には、腎細胞癌に関しまして、ガイドラインの記載を踏まえ、○１として「医療施設の要件のいずれに該当するか」、○２として「治療の責任者の要件のいずれに該当するか」ということについて新たに記載を求めるということとしたものでございます。
説明は以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に「入院医療（その７）」についてを議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
「入院医療（その７）」ということで資料を整理させていただきました。総－３の資料をごらんいただきたいと思います。
まず、本日は重症度、医療・看護必要度の見直しを踏まえました施設基準の設定についてということで整理をさせていただいております。
３、４コマ目をごらんいただきたいと思います。現在の重症度、医療・看護必要度の評価項目の概要となっております。
５コマ目をごらんいただきたいと思います。急性期一般入院基本料の施設基準と点数等をお示ししたものでございます。
現在、入院料１において、必要度１は30％以上、必要度２は25％の基準となっております。
また、入院料の２と３は原則必要度２の場合に限ることとされておりますが、許可病床数が200床未満の医療機関に限り、必要度１を用いた届け出も可能であり、また、必要度２の該当患者割合も２ポイント緩和されているというものでございます。
入院料４から７の基準については、表に記載のとおりとなってございます。
６コマ目をごらんいただきたいと思います。平成30年度改定における急性期一般入院料２、３に係る施設基準の設定と経過措置についてお示しをしております。
上段に記載のとおり、入院料２、３を届けるには、入院料１の算定実績が必要となっております。
また、下段に記載のとおり、入院料２、３の届け出に当たって、許可病床数200床未満の医療機関等について経過措置が設けられております。
７コマ目でございますが、平成30年度改定における重症度、医療・看護必要度を用いた施設基準の見直しの概要をそこに示しております。
８コマ目と９コマ目をごらんいただきたいと思います。議論の参考として、本日おつけをしております。平成30年度の改定で、必要度を見直す際に行いました一般病棟７対１入院基本料のシミュレーションの結果をお示ししております。８コマ目が必要度１、９コマ目が必要度２を用いて、それぞれ同じ医療機関でございますが、1,495の医療機関を対象として、シミュレーションを行った結果をお示ししているというものでございます。
平成30年度の改定では、この結果を踏まえて御議論いただいて、最終的に急性期一般入院料１の施設基準として、必要度１については30％、必要度２については25％と設定しております。この水準は、結果的にシミュレーションにおける25％tile値におおむね一致しているというものでございます。
10コマ目に移っていただきたいと思います。
今回、シミュレーションを行うに当たりまして、これまでの議論を踏まえた対応、方針を整理してお示ししています。
昨年の12月20日の中医協の総会におきまして、その資料を上段の４つの○を条件として御提示をさせていただきましたところ、当日、議論におきまして、対象患者に追加すべき項目など幾つか御意見をいただきました。
これらを踏まえまして、下段の枠に囲ったところでございますけれども「対応方針」ということで記載しておりますとおり、３つ足しております。
内科の重症患者を含め、救急の患者を適切に評価する観点から、救急医療管理加算１、２及び夜間休日救急搬送医学管理料を対象に追加。
２つ目でございますが、基準２につきましては、評価対象から除外するが、B14、B15は引き続きＢ項目の評価対象とする。
３つ目の○ですが、現行の評価との関係や、在院日数の実態を踏まえて、新たに評価対象とする手術は２万点以上の手術、評価日数は在院日数の中央値の５割程度とする。また、全ての条件に適用した場合の影響とは別に、基準２の見直しによる影響と、新たな救急患者の評価による影響を個別に確認するということで整理をさせていただきました。
11が、シミュレーションの条件について詳細をお示ししております。
中段の色がついたところに記載しておりますとおり、必要度１と２共通の対応として、基準２の除外やＡ項目、Ｃ項目に係る見直しを行う。
また、必要度２のみの対応といたしまして、Ａ項目に救急医療管理加算または夜間休日救急搬送医学管理料を算定する患者を追加、必要度１のみの対応といたしまして、Ａ項目の救急搬送後の入院の評価を入院後５日間に変更という条件を置いております。
以下、結果をお示ししております。
まず、12コマ目から13コマ目でございますが、急性期一般入院料１のうち、12コマ目が必要度１、13コマ目が必要度２の届出施設についてシミュレーションを行った結果をお示ししております。
資料を見る上で御注意いただきたいのは、先ほど平成30年の改定の際にお示ししましたシミュレーションは、対象施設が同じ施設を対象として必要度１と２をお示ししております。今回は、それぞれ届け出られている施設ごとに集計をしておりますので、対象となる届出施設が異なっておるということにつきまして御留意をいただきたいと思っております。
まず、12コマ目でございますが、左側のグラフは、現在の基準で評価した場合の各医療機関の該当患者割合、右側のグラフが見直し後の基準で評価した場合の該当患者割合となっております。
それぞれの分布における50％tile値、25％tile値、10％tile値を表中に記載をしておりますが、必要度１の届出施設においては、見直しによってそれぞれの値が約３ポイント程度下がるという結果になっております。
13コマ目をごらんいただきたいと思います。必要度２の届出施設においては、現在と見直し後でそれぞれの値がおおむね同程度の水準となってございます。
続きまして、14コマ目をごらんいただきたいと思います。急性期一般入院料のうち、必要度１の届出施設の結果をお示ししております。
結果を見ていただきますと、現在と見直し後でそれぞれの値が約９ポイント程度下がる結果となっております。
15コマ目に整理をしております、入院料１のシミュレーションにつきまして、現在の基準に今回の各条件の見直しを適用した場合の結果をお示ししております。
表中の一番左の列が現在の割合でございます。
一つ右の列が、現在の基準に基準２の除外のみを適用した場合。
次の列が、現在の基準に救急患者の評価の追加のみを適用した場合。
一番右の列が、現在の基準に全ての条件を適用した場合の数値となっております。
全ての条件を適用した場合の数値については、先ほども御説明のとおり、必要度１の届出施設は約３ポイントの低下、必要度２の届出施設はおおむね同水準となっております。
続きまして、16コマ目を見ていただきたいと思います。入院料１、４のシミュレーションにつきまして、入院料１の許可病床数200床以上と未満で分けた結果と、それぞれの集計対象となった施設をお示ししております。
必要度１の届出施設において200床以上と未満を見ると、見直し後はおおむね同程度の水準となっております。必要度２についても、50％tile値や25％tile値はおおむね同程度の水準ですが、200床未満の集計対象数が少ないことに御留意をいただきたいと思います。
17コマ目でございます。論点といたしましては、４つの点につきまして整理をさせていただいております。
１点目ですが、急性期一般入院料１の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の施設基準について、現在の基準を設定するに当たって、過去に行ったシミュレーション結果や、今回の評価項目、判定基準の見直しの上で行ったシミュレーション結果を踏まえ、どのように考えるか。
同様に、急性期一般入院料４の該当患者割合の施設基準について、シミュレーション結果を踏まえ、どのように考えるか。
３点目ですが、急性期一般入院料１及び４の施設基準の検討とあわせて、急性期一般入院料２、３の扱いを含め、急性期一般入院料の施設基準における該当患者割合の基準値の間隔についても検討してはどうか。
４点目ですが、施設基準を検討するに当たって、許可病床数が200床未満の医療機関への対応についてどのように考えるかということで論点を整理させていただきました。
説明につきましては以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
まずは総論的な意見といたしまして、これまでは重症度、医療・看護必要度などの施設基準上の数値の上げ下げを通じて、急性期病床のあり方を診療報酬で誘導し、決定しておりました。
しかしながら、こうしたやり方は、日本全国各地域において、必要な医療提供体制を検討し、診療報酬は地域医療構想が描いた医療提供体制を推進するよう、医療機関がどのような医療機能を選択したとしても、その経営が成り立つように寄り添うものであるという考え方とは相入れないものであります。そうした理念を無視した単なる数字上のやりとりは、生産的ではありません。
さらに、急性期一般入院料につきましては、前回改定で大きな改革を行ったばかりであり、先日示されました調査結果では、平成30年11月１日から令和元年６月１日までのわずか６カ月間で急性期一般入院料１を届けている病棟が３ポイント分減少し、機械的に試算すると、これは約１万床に相当するという結果も示されております。
これは、あくまで届け出病床でございますので、稼働病床率も考えれば、急性期病床の減少は確実に進んでおり、前回改定の影響は明らかだと思います。
こうした意味からも、今回の診療報酬改定で重症度、医療・看護必要度の評価項目や、判定基準を変更するにしても、該当患者割合については、現状と同等にした上で前回改定の効果について、改定のたびにということではなく、中長期的に検討していくべきであると考えます。
また、今回示されたシミュレーション結果ですが、まだ不十分な点があると考えておりますので、指摘させていただきます。
１点目でありますけれども、今回は判定基準からいわゆる基準２を除外することのほかにも、Ａ項目から免疫抑制剤の内服薬を除外することや、Ｃ項目の手術、検査を追加することなどが検討されておりますが、それぞれの変更点ごとのシミュレーション結果が示されておりませんので、個々のファクターがどのような影響を与えるのかもう少しイメージができるようにしていただきたいと思います。これは質問でもございます。
また、２点目といたしましては、今回の見直しによって、大幅な影響を受ける医療機関の有無をイメージするために散布図、例えば、横軸を現在の該当患者の割合、縦軸を見直し後の該当患者割合とした上で、現在の基準であれば、問題なく該当患者割合を満たしているが、見直し後は該当患者割合を満たせなくなるような医療機関がどの程度あるかをイメージできるような図を作成していただきたいと思います。
例えば、12ページとか14ページ目にある、この並んでいる医療機関は、この順番どおりに並んでいるわけではありませんので、それぞれどこに対応しているかは全くこの状態ではわからないということもあります。
さらに、３点目ですが、今回、基準２を除外することが提案されている一方で、前回の中医協でもありましたけれども、認知症ケア加算の見直しや、せん妄予防の取り組みについての検討が進められておりますが、そうした手当ても踏まえて、これはセットとして最終的な仕上がりを見据えたシミュレーション結果も示していただきたいと考えます。
とりあえず、以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
何点か御質問があったと思いますので、よろしくお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
まず、それぞれのファクターの影響についてということで御質問があったかと思います。
それぞれのファクターの中の、まず、免疫抑制剤の影響ですとか、そういうものにつきましては、入院分科会のほうでの報告書等にどのぐらいの患者さんが免疫抑制剤を投与されているということでポイントをされているかですとか、そういう形でそれぞれの項目についての影響といいますか、どれぐらいの割合というものを示させていただいていたかと思います。
また、基準２についても、どのぐらいの患者さんがそれぞれの入院料、１から７までどれぐらいいらっしゃるのか、また、それが減ったときにどれぐらいの数になるのか、それぞれの個別のことについては出させていただいたかと思います。
今回、そこに入っていないのは、救急の関係ですとか、そういうところについては、個別の影響については入っておりませんので、今回、そこがどれぐらいふえるのかということについては、今回の資料の中に入っているかと思います。
ですので、今回お示ししたのは、それらをトータルとして合わせたときに全体として影響が出るのかという形で、今回お示ししたということで考えております。
ただ、おっしゃるとおり、それぞれの病院がどのように動くのかということを２つ目の御質問でおっしゃられているのかと思います。それにつきましては、どのような形でお示しができるのか、またはどういう形ができるのかについては、少し御相談をさせていただきたいと思っておるところでございます。
○松本委員
最後の、前回もお話ししましたけれども、セットで議論すべきだということに関しましては、医療課長は前回にそのとおりだとお答えをいただいておりますので、いかがでしょうか。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○森光医療課長
認知症ケア加算等の仕上がりを入れたときの仕上がりの話でございますけれども、認知症ケア加算について等の個別項目との関係という意味では、私も今すぐにはお答えはできませんけれども、認知症ケア加算をとっている施設と、例えばこの入院料をとっている施設が重なっているかどうかですとか、そういうことをお問い合わせということであるのであれば、それは何らかの資料ができるかどうかということについては検討させていただきたいと思います。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
２点目と３点目については、よろしくお願いしたいと思いますし、１点目のところですけれども、確かに全てを細かくシミュレーションをやっていくと、非常に膨大な資料になることは理解いたしますけれども、例えば、Ａ項目から免疫抑制剤の内服薬を除外した場合に、おおよそどの程度の影響度があるかということはある程度わかるのではないかと思いますので、もし次回でもそういうことがおわかりでしたら、またお示ししていければと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
何点かあるのですけれども、まず、質問させていただきたいのは、前回変更させていく中で、内科の重症度を反映する項目が少ないという指摘があったと思うのですが、これに対しては救急管理加算を入れるということがそれに対応しているのだということでよろしいのでしょうか。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
内科の患者さんの、特に急性期で見るような状況について、どのような形で対応すればいいのかということで、いろいろ御知恵をいただいたところではございますけれども、今の判定の中で、把握していない患者さんの病状というものをいろいろ検討させていただきましたけれども、なかなか適合するものが見つからないという中で、幾つか御例示いただきました。
例えば肺炎等で急に入院が必要になって入ってこられた方が内科的な治療、まさに急性期で必要な治療を受けられるということを想定したということであれば、救急管理加算もしくは夜間休日の医学管理料、こういう形で把握することができるのではないかということで今回入れさせていただいたところでございます。
○猪口委員
救急管理加算の項目そのものも、もう少し現実に合ったものに変えていくように、いろいろなデータをお願いしたいということは前にもお話しさせていただいていますので、今回はもう無理ですけれども、次回に当たって、附帯意見等でその辺も入れていただけたらと思います。
それから、パーセンテージの設定なのですけれども、前の在宅復帰率のときにもお話しさせていただきましたけれども、この意味合いというのは、平均値だとか何分の一を落とすとか、そういう発想ではなく、ここに設定することがいろいろな急性期の病院の目標値になるという考え方が正しいのだと思います。
決して、ここから下はだめとか、ここから上でなければいけないというようなことではなく、そういう目標値だという基本的な考え方にしていただきたいということが１点。
それから、先ほどもお話に出ていましたB14、B15、認知症等の問題ですが、これは今回これを除いたシミュレーションになっているということだと思います。
そうすると、やはり除くことによって、相当値が落ちていくはずなので、そこのところを十分に加味した値にしないといけないのではないかと考えております。
それから、論点の３つ目が非常に重要だと思っています。
これは、まず１と４の施設基準を合わせるということと、２、３をどうするか、間隔をどうするか、これはもうとても基本的な話で、前回はとりあえず２、３というものをああいう形で入れましたけれども、結果としては、余り２、３のほうに移っていないし、ゆくゆくは急性期は、一つのラインに沿った重症度によって、それぞれの病院がどこを選ぶかということがちゃんと決められるというような形が望ましいと思いますので、ぜひ今回そのような形にしていただきたいと思っております。
また、ローマ数字の１と２があるわけですけれども、２に関しましては、なるべく２のほうに誘導したいというようなことを考えるならば、やはり１よりも２を選びやすいような設定にすべきであろうと思っております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、幸野委員、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
論点につきまして、１号側で検討して意見を取りまとめましたので申し上げたいと思います。
まず、論点に入る前に、総論なのですが、この急性期の重症度、医療・看護必要度については、2014年から累次の引き上げを行ってきたということにもかかわらず、病床が転換されたかというと、常に想定より低く、限定的なものになっているというのが今までの事実であったということは、ここで皆さんで共有しておく必要があると思います。
それから、今後ですが、やはり急性期病床の患者人数は、日本の高齢化、それから現役世代の人口減少によって少なくなっていくということは間違いないということも認識しておく必要があると思います。
そんな中で急性期病床の機能分化、それから地域医療構想が行われているわけなのですが、地域医療構想調整会議においても、なかなか結果が見えてこないという現実があるというところも認識しておく必要がある。
そういった中で、旧７対１の、今は入院料１については、これは真に急性期の患者を診る病床ということで、そのふさわしい基準値を設定しているということが今回の改定において求められていくことだと思います。
前回の改定で、急性期病床の大きな再編、統合が行われたのですが、残念ながら旧７対１の入院基本料１の基準値が実態よりも低く設定されたということによって、入院料１から４までの基準値が１％刻みになって、あまりめり張りのない設定となったと言わざるを得ないということがあると思います。
その結果、旧７対１からの転換が6.5％程度と限定的なものになったという事実もあったということで、そういった背景を考慮しつつ、今回基準値を設定していく必要があると思います。
前置きはそんなところなのですが、論点に沿って言いますと、１つ目の論点の入院料１の基準値をどう考えるかというところなのですが、見直し後の該当基準割合のシミュレーションが16コマ目にあるのですが、これを見ますと、25％tile値で平均30.5％、50％tile値で平均32.7％になっているのですが、今回もＡ、Ｂ、Ｃ項目の大きな見直しを行ったため、多少の上振れがあるのではないかというふうなことも考慮して基準値を設定していく必要があるのではないかと思います。
また、入院料１から４に一定の差をつけるためには、やはり入院料１については、シミュレーションによる値よりさらに高く設定をして、１％刻みのような細かな階段ではなく、もう少し幅の広い階段にするためにも、入院料１については高い設定が求められると考えております。
また、測定１と測定２の関係なのですが、これをデータで比較してみますと、測定１では、やはり測定２よりも若干数値が高く出ているということや、先ほど猪口委員もおっしゃいましたが、今後、やはり測定２のほうでこの基準値を出すということに全ての医療機関を誘導していくということをやっていく観点からも、やはり測定１と測定２には多少の差を設ける必要があるのではないかと思います。
これらを勘案しまして、１つ目の○の論点にあります入院料１については、測定１による基準値を35％、それから測定２による基準値を１％低い34％とするということが妥当ではないかと考えます。
２つ目の論点の入院料４なのですが、入院料４につきましても、シミュレーション結果から入院料１については測定１による基準値を25％、それから測定２による基準値を１％低い24％とするということが妥当であると考えます。
３つ目の論点なのですが、これも先ほど猪口委員がおっしゃいましたが、やはり１から４については、少し階段を設けることが必要で、そのためには、１から４の差をある程度持たなければいけないということで、そういうことも考慮していくということを考えますと、今の提案のパーセンテージによりますと、入院料１と４の差が測定値１、２とも10％の差になるということを考えますと、入院料２、３をどういう点数設計にするかについても一定の間隔が出るということになるので、こういったことも担保できるのではないかと考えます。
それから、最後の論点の200床未満の経過措置をどうするかということだと思いますが、データを見てみますと、測定１については200床以上と未満で余り大きな差はないというデータが出ておりますので、経過措置を設ける必要はないのではないか。
それから、測定２による場合については、課長も御説明でｎ数は少ないのですけれども、若干200床未満のほうが低くなっているということを考慮いたしますと、経過措置をどうするかということについては、200床未満の医療機関については測定２による場合のみ入院料２、３の基準値について１％程度の経過措置を設けてはどうかと考えます。
以上、論点に対する１号側の意見でございます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました
ほかはいかがでございましょう。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
今、幸野委員のほうから急性期一般入院料１について、基準１の場合に35％という提案がありましたけれども、医療機関側としては非常にある意味常軌を外れていると言うしかない御意見です。
12ページ目をごらんいただきたいと思います。35％といいますと、見直し後の患者該当割合は、グラフ上ではっきりわかりませんけれども、70％とか75％tileのところあたりになるわけです。つまり、70％は外れてしまうという御提案でございますので、これはほとんどの急性期一般入院料１をとっているところに、70％に大変な影響、また、相当な医療機関はある意味なくなりなさいと言っているのに本当に等しい考えなので、この35％という提案は余りにも無謀な、余りに配慮のないというか、遠慮のない御意見なのでしょうけれども、これに対しては大反対です。
また、同じように、必要度１と２で差をつけるということは、これは必要なことだと思いますので、それについてはいいかと思いますけれども、これについてもやはりそれなりのパーセントで差をつけなければなりませんし、それから、必要度２で換算したときのパーセントも、たしか１に関しては34％という御提案をいただきましたけれども、これも13ページ目の見直し後の患者割合を見ますと、これも恐らく60から70％tileぐらいは指すのではないかと、この図からは推測されます。
同じように14ページ目の急性期一般入院料４に関しましても、たしか21では25％という御提案をいただきましたけれども、これも同様にこのグラフで見ると、これも50％tileに近いような数字になっております。
特に、急性期一般入院料４のところは、これをごらんになるとわかりますけれども、急性期一般入院料１が、これはどの病院も割合に、特に真ん中のところはそんなに大きな差は出てきておりませんけれども、特に４のほうは今回のシミュレーションの影響度が非常に高いという結果が出ていまして、非常に差が出ております。
そういった中で、一番低いところはもう13％ぐらいを指していますので、こういった医療機関に、例えば、今御提案いただいたような25％とかという数字を目標にしろと言っても、非常に無謀な設定だと思います。
したがいまして、先ほど御提案いただきました一般入院料１に関しまして35と34、それから入院料４に関しまして25と24という提案をいただきましたけれども、これについては大反対いたします。
それから、経過措置のことでございますけれども、16ページ目にあるように、特に必要度２のほうでは、許可病床数200床未満の医療機関は、非常にｎ数が少ない。それから、急性期一般の４のところも非常にｎ数が少ないことがございますので、こういったところはある意味では必要度２に意欲的に取り組んでいるところかということも言えるかと思いますので、こういったところの配慮を必要とすれば、必要度１と２の差をつけることと、200床未満について経過措置を設けることについては、やはり今までどおり行うべきだと反論いたします。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
総論的に、今、松本委員、猪口委員、また幸野委員からもありましたように、やはり重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の議論については、個々の患者の状態に応じて適切に医療資源が投入されて、より効果的、効率的に質の高い入院医療を提供できる施設基準になっている。これはもう皆さん御周知の当たり前の議論で、大前提だと思います。その考え方に基づいて評価の対応方針を議論していく、そういう意味で該当患者割合の条件の見直しをするために、条件、ルールを提示いただいて、総合的なシミュレーションをしていただいた事務局には敬意を表したいと思います。
15、16ページにその結果が出ており、現行の条件と見直し後の条件の割合比較において、この上段の必要度１においては、入院料１では３％ぐらいの差が出てきています。入院料４では８％も低下しています。
ところが、その必要度２のDPCデータを用いたほうを見ますと、ほぼ同等の結果になっています。この差異は何かをまず着目すべきと思いますし、必要度１では、見直し後の条件での評価の対応データが少なかったのではないかというようなことも考えられます。他の理由もあるのだと思いますが、ここをどう考えるかという議論の余地はあるとすれども、はっきりと言えることは、必要度２をこの評価に用いることは、医療現場の過剰な労働を割いてこういうスコアとる仕組みを考えますと、今後の方針としては必要度２の対応を中心に考えていくというのは重要な論点であると考えます。
そういう意味で、該当割合の基準についても、入院料１については、急性期医療を提供する機能において、医療のニーズの高い患者に対し、必要な医療資源が効果的かつその質が担保されて投入されていることを評価する水準であるということが必要である。そ野天を踏まえ、前回改定で入院料２、３に階段を設けて弾力的に７対１のニーズに応じて円滑な対応ができるという仕組みにしました。
このようないう考え方で考えていけば、16ページを見ますと、必要度１のデータに議論はありますが、50％tileで例えば一般１では32.7％、25％tileでも30.5となっていますので、現行水準の30％を維持するということは果たしていかがなものか。先ほど幸野委員からありましたが、高い水準目標を設定して、35％にして、どのように入院料２、３に移行していただくのか、機能をしっかりと分化していくのかということも必要な考え方であると思います。
必要度２については、やはりその格差が必要。前回は５％の格差でございました。今回のシミュレーションを見ますと、３％とか１％とか、それぞれ差はありますけれども、格差はつけるべきだと思いますし、考え方としてはそれに準拠して、各水準を考えていくことが必要であると思います。
現状の基準の25％とか、４であれば22％ですけれども、これを見ましても25％tileでも１では29.7％、４では23.3％ということになっていますので、この辺はしっかりとどう判断するかも含めて考えていく必要があると思っております。
また、一方で、今回のシミュレーションでは、基準２を単純に除外して算定をしたというシミュレーションになっていますが、11月15日の中医協の議論で基準２について議論したときに、資料として出されておりましたのは、B14、B15の項目をＢ項目に残すということであったのを考えていけば、基準１や基準３と重複していた病棟が２、３割あったということを考えますと、これを残せばこのシミュレーション以上に上振れしたデータが示されるというのは想像にかたくないと思います。
そういうことも考えれば、今回のデータでも前回の基準値を上振れした形になっておりますので、いずれにしろ上振れが見込まれるのではないかということも、これはやってみないとわかりませんが、そういうことを考えれば35というのはあながち非常に高いということは言えないのではないかと思っております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
35が余りにも高過ぎる数字だということは、改めて申すまでもありませんけれども、先ほども述べさせていただきました。
少しまた追加をさせていただきたいと思います。
例えば、前回のシミュレーションで８ページ、シミュレーションというか「％tile」で示されておりますけれども、このときの並び方と今回示されたシミュレーション１の12ページ目とは、かなり並び方には意味合いが違うということも指摘させていただきたいと思います。
仮に25％tileの前回の意味と今回示された25％tileの意味は別物でございますので、そのことについて述べさせていただきます。
つまり、平成30年度改定以前は、３カ月を超えない期間における１割以内の一時的な変動であれば、届け出の変更は不要とする措置がありました。いわゆる旧７対１基本料の施設基準である重症度、医療・看護必要度を25％を下回る医療機関も、これは含まれている中でのこの25％tileでございました。８ページ目でございます。
しかしながら、平成30年度改定で入院基本料を細分化した結果、それぞれの入院料の重症度、医療・看護必要度の値がかなり近接した数字になったので、１割以内の変動を認める余裕がなくなってしまったことから、現在は、重症度・医療・看護必要度を満たせない月があれば、すぐに急性期一般入院料１から退場しなければならないということになっています。
そのため、今回示された、例えば25％tileの意味は、現在の施設基準なら30％、これは必要度１ならですけれども、２なら25％を下回る医療機関がない中での25％tileとなっています。つまり、全て30％をクリアしたところだけがこの表に載っているわけです。
要するに、前回は基準を満たせない医療機関も含んだ上での25％tileであったのに対して、今回は基準を満たした医療機関しかない中での25％tileであり、つまり、25％tileということは、それだけで４分の１には該当してしまうわけですから、数字としては同じ25％tileでも大分厳しい数字になっています。
したがって、この上辺の数字だけで議論することには明確に反対いたしますし、先ほどから申し上げているとおり、35％の基準値の意味が70とか75％tileに相当するということは、非常に無謀な数字であることはここでも繰り返し述べさせていただきます。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
35％が異常な値だとおっしゃいましたが、別に高いボールを吹っかけたわけでも何もなく、真面目に検討した内容でございます。
最初に総論で申し上げましたが、今、入院料が前回の改定で１から７まで設定されたわけなのですけれども、その一番高い山である旧７対１がなかなか動かないという現状がある中で、先ほども申し上げましたけれども、急性期病床の患者は明らかにこれから減っていくという中で、これだけ旧７対１、入院料１の病床が今35～36万床あると伺っておりますが、必要なのかということを改めて考える必要があって、急性期の機能に応じた１から７まで、その病床に応じたものを適切に配分していく、いわゆる機能分化を図っていくという必要がある。
そのためには、今、過剰に多い旧７対１、入院料１については、２、３、４に適正に配分するというふうなこと、そのためには、その階段を大きくつくるということからしても、入院料１の基準については、高く設定しないとまた階段が１％刻みになって低くなっていく。
では、入院料４の差をがくっと下げて階段をつくるのかというと、それも妥当でないということからすると、入院料１についてはある程度高い数値で、真にこの急性期の患者を診る病床ということで、適切な医療機関のみが入院料１をとるということで35％は決して無謀な数字でもなくて、適切な数字だということで我々は提案した次第です。
以上です。
○田辺会長
では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
今、患者割合の必要度のパーセンテージの話になっていますけれども、そもそもこれを決める根拠となっているこの医療・看護必要度の考え方なのですけれども、これはここ何回かの改定のたびに内容が変わるという経過があります。
要は、この医療・看護必要度というのは、本来、皆さんがおっしゃっているように患者さんに対して、医療資源の投入量をどれだけ必要とする患者さんが多くおられるのかどうかということを、何とか数値化しようという形で示している一つの項目であるわけですけれども、これだけ改定のたびに内容が変わるというのは、それだけ患者さんの病態像を正確にあらわすということが、難しいということの証でもあるわけです。ですから、この値だけでその上限を大きく上げたり、下げたりということが本当にその急性期の医療現場の現状を正確に示しているのかどうかということはどこにも証拠がない。
そういう状況において、一定程度の数字を提示するという必要はありますけれども、現状と大きくかけ離れた数字設定というのは、やはり現場に大きな混乱をもたらすということも間違いない。まず、こういう認識を持っていただきたいと思います。
それと、地域医療構想の調整会議が現状で各地域で行われていますけれども、その内容を見ますと、決して国が何年か前に示した高度急性期、回復期の必要病床数というものと合致している内容かというとそうではない。それはなぜかというと、要するに地域医療構想で国が示した病床数というのは、あくまで参考値であって、さまざまな仮定のもとに計算をされたデータです。ですから、必ずしもこれを診療報酬でその数値に誘導しなければいけないということも現状ではないわけです。
ですから、そういうことを考えると、現在の地域医療構想で余りそういう大きな動きが出ていないということは、急性期の病院の現状が、そういう状況に各地域でなっているのだろうということにもなりますから、その２点を考えますと、いきなり大きな数字設定、または数字の大きな変更というものは、やはり現場に大きな混乱を及ぼすだけで、決して地域医療構想に寄り添う診療報酬の改定にはならないと思いますので、そういう観点で議論を進めていただきたいと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
先ほど、前回１号の方が35％を要求されて、結果としては上振れしているだろうということを少し説明したいと思うのですが、８ページが前回のものです。
結果として前回はこの25％tileに近い30％が選ばれたわけです。ある程度実際７対１相当については１万床以上がもうそこで減ってきているし、実際その病床利用率はもっと減ってきているわけです。
それが２年たって、２年は丸々たっていませんけれども、12ページでどうなったかということを言いますと、この50％tileがやっと35％を少し超えているぐらいです。これはベッド数も減らして、平均値が上がった上でやっと35なのです。
つまり、あのときに35を選んだら、50％減っている。どんなに努力しても50％減ってしまったということになるわけです。
しかも、ここから最後、また次の見直しで今回また３％下がっているわけですから、ここで35という数字はあり得なくて、これはもう７対１相当をやっている急性期１の病院が７割方運営を変えなければいけないというようなことになるわけで、幾ら高齢化とか患者さんが減ったといっても、こんな急激にベッドを減らすなんてことはあり得ないのです。
ですから、これはむしろ私も先ほど言いましたように、これは何％以下はもうだめですというのではなく、設定することによって我々も努力しながら、また、もしかすると、人口減ということで病床も減るかもしれませんが、そこに合わせていく、頑張って合わせていくのだというそれぞれの病院の努力を喚起するような設定にしないと、日本の急性期医療そのものが崩壊していってしまうと考えますので、余りその無謀な数字設定はしないようにお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、吉川専門委員、お願いいたします。
○吉川専門委員
今回の重症度、医療・看護必要度のシミュレーションの結果につきまして、看護の立場から一言発言させていただきます。
必要度の判定基準から基準２が除外されたとしましても、基準２に該当するような患者さんが入院していることには変わりはありません。
そのため、看護の必要量としましては、これまでと同じ、もしくは今度ＡとかＣの項目の基準が変わったことによりまして、新たな患者が加わることも予測されますし、そのためにそれ以上になるということも考えられます。
認知症やせん妄などがある患者さんも含めまして、全ての患者さんに安全で効果的な医療、そして看護を提供するために、その病棟に必要な看護職員をきちんと配置できるよう、引き続き検討いただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございました。
２号側の委員につきましては、今まで多くの委員がおっしゃったので、共通のこともあろうかと思いますけれども、先ほど幸野委員から言葉のやりとりの話ですけれども、高い球を投げているつもりはないという御発言がありましたけれども、前回改定というのは、25％tileのところで結果的にその線を切った。
今回、いろいろ見直しを行ったということで、この12ページのグラフにありますように、少なくとも50％tileでも32.7％、それを何の根拠もなく35％にするということは、tileでいえば75％tileのところで線を切るということでありまして、前回が25％tileで結果的に切るということになったものをいきなり75％tileで切るという根拠はどこにあるのか、全く私は理解できない。それはやはり高い球を投げておられるということではないかと感じています。
それと、個々の医療機関、現場では、こういった中医協の議論というものをつまびらかに見ているわけではなく、改定が終わった後に初めて自分たちがどういう立場に立つかということがわかるわけで、先ほど松本委員もおっしゃったように、それぞれのこの並びというのは全然今回のシミュレーションをしたことによって変わっているわけです。
一生懸命に現場の病院は、自分たちがよい医療を提供しようということで、それなりに頑張っておられるわけで、それは先ほど猪口委員もおっしゃったように、目標であって、そういう目標が設定されることによって、自分の病院がそれをクリアできるのだったら一生懸命頑張ってクリアするし、そうでなければ下の段階におりるという、そういうことでこの診療報酬が設定されているわけで、このようにいきなり大きな改定が起こった、それも２年の間でこれだけいろいろなことがころころ変えられると、全く予見性が病院としてはできないということで振り回されてしまうということにもなりかねません。こういったいきなり高い数字を上げて、ただ減らせというような発想でやるのはいかがかと思っておりますので、改めて申し上げさせていただきたいと思います。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
パーセンテージの話ではないのですけれども、４つ目の○の許可病床数200床未満の部分の扱いについてでございます。そもそも経過措置として設けられたものであると認識をしておりますので、本来、終了に向かっていく方向性だろうと考えております。
医療を受ける患者にとっては、200床以上だろうが200床未満だろうが変わらないと考えておりますので、今回経過措置ということであったとしても、将来的な方向性というのはそういうことではないかと考えております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
今の200床以上、以下の病院をどうするかというお話ですが、実は、これは200床のほうが若干いいぐらいの結果が出ているのです。
これはどういうことかというと、特に必要度２の200床未満もある程度の数字が出ているということは、200床未満はやれることは何でもかんでもではなく、結構限られるので、同じ母胎の中でも上振れ、下振れが大きいのです。
したがって、同じ基準でいってしまうと、どうしてもやっている医療が限られている中で落ちてしまうということがあるので、そこを少し見ていただきたい。こういう意味合いだと理解していただければと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
１号側の委員が既に話している内容をなぞるような話になってしまいますけれども、前回の改定の趣旨としては、高齢化等によって地域における入院ニーズなどが変化する中、医療機関が入院患者の医療の必要性に応じた適切な評価を選択できるように、旧７対１と旧10対１との間に中間的な評価である急性期一般入院料２と３を設けたと理解しております。こうした趣旨からすれば、やはり急性期一般入院料１から２、３への移行を進めることが引き続いて重要な課題であろうと思います。
資料の見方はいろいろありますけれども、15、16ページの今回のシミュレーションの結果では、急性期一般入院料１について該当患者割合が25％tile値で約30％となっておりますけれども、現在の実態としては、前回の見直しによって入院料１から２、３への移行が、これも評価の仕方によるのですけれども、必ずしも進んでいないという実態があるということですので、やはり今回の改定においては、数値をどのレベルに置くか、35あるいは34を基本に急性期一般入院料１については考えておりますけれども、やはり機能分化をさらに後押しするためにも、急性期一般入院料１の基準そのものを現行よりも引き上げる必要があると考えております。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
冒頭でも総論のところでお話をしました。城守委員からも先ほどお話がありましたが、診療報酬はあくまで地域医療構想に寄り添うべきという理念がございますので、これを無視した数字上のやりとりになってしまうことについては賛成できません。
根拠なく何％tileというのに機械的に落としていくという考えについてはあくまで反対いたします。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、島委員、よろしくお願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
先ほどからも話が出ておりますように、前回の改定で決めた基準をどうにかクリアして、患者さんたちに良質な医療を提供しようということが急性期医療の基本的な考え方ですので、結果としてこの14ページにありますような形というのは、その努力の評価だと思います。
今出ている35％というのは、さっきから何遍も話が出ていますが、急性期の入院料１のところを基準にとっているところの75％、４分の３を落としてしまう。これだけ頑張っているところを評価しないという話になってしまいますので、あくまでも猪口先生が言われていたように、これは目標値としてきちんと設定すべきであって、それに向かってそれぞれの医療施設がやれること、やれないことがありますので、きちんとそれをクリアできるところはそういう評価を受けるという形の考え方でないと、いきなり35％なんていう話になってくると、はっきり言って急性期医療は崩壊するだろうと思います。その辺はよく考えていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
急性期の４の基準についてですけれども、かなりやはりこの４、いわゆる10対１、それから４、５、６あたりは、14、15、Ｂ３点、Ａ１点がなくなることによる影響というのは、どうもこれを見る限り、急性期の１よりはかなり大きく出ています。というのは、やはりそちらのほうでかなりそういう患者さんの吸収が多かったかというような値だと思います。
これは今回これを除外して計算するということになっていますから、そうしますと、かなりそこは加味して値を設定していただかないと、本当に認知症等の急性期の患者さんが行き場を失うということにもなりかねませんので、これも十分に加味をした数字にしていただきたいと考えております。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
ここで一旦休憩をとらせていただきます。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局でございます。
10分程度の休憩とさせていただければと思います。
 
（休 憩）
 
○田辺会長
それでは、再開いたします。
次に「これまでの議論の整理（案）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明をお願いいたします。
１月10日の中医協総会での意見を踏まえまして、これまでの議論を事務局に修正していただきましたので、修正点を確認していきたいと存じます。
それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
議論の整理についてでございますけれども、総－５のほうで幸野委員から御指摘いただきました点につきましては簡単に資料をまとめておりますので、その点を先に御説明をさせていただきたいと思っております。よろしいでしょうか。
資料総－５でございます。前回、基本方針の中に沿った内容になっていないのではないかという御指摘をいただいたかと思っております。特に、基本方針の中の医学的妥当性や経済性の視点も踏まえた処方を推進ということについて、どのような形で対応するのかということだったかと思います。それにつきましてまとめております。
２コマ目をごらんいただきたいと思います。基本方針ということで一番左手に欄を入れておりますが「中医協での論点」ということで出させていただきました２点、上のほうが後発医薬品の推進ということで、後発医薬品体制加算等をどのように見直すのかということで中医協で御議論いただいたかと思います。
また、下のほうでございます。バイオ後続品に関しまして、バイオ後続品を知らない患者にバイオ後続品を推奨する際の情報提供、また新たにバイオ後続品を導入する、または現在使用しているバイオ医薬品をバイオ後続品に切りかえる場合の患者への説明、症状の観察等について評価をすることを検討してはどうかということで御議論いただいたかと思っております。
これらを受けまして、今回の議論の整理では、一番右端の欄にあるような内容を記載しておるというところでございます。これが全体像でございます。
後発医薬品の推進に関しましては、何度もここの場で議論されておりますので、詳しくは申し上げませんが、３コマ目にバイオ後続品の関係について少し、もう一度ではございますけれども説明をさせていただきます。
バイオ後続品につきましては、バイオ後続品のあるバイオ医薬品が対象薬剤となっている、項目として２つそこに参考までに上げております。１つが在宅自己注射指導管理料、２つ目が外来化学療法加算でございます。
在宅自己注射指導管理料につきまして、対象となる薬剤を見ていただきますと、赤で示しておりますように、一番大きく占めておりますのがインシュリン製剤となっております。
次に、バイオ後続品の使用割合ということで４コマ目を見ていただきますと、バイオシミラーという形で表現させていただいておりますけれども、その欄の中を見ていただきますと、今どういうシェア状況になっているかというところでございます。
これが赤で囲ってありますように、やはりインシュリンが非常に大きく占めている。他のところと見ていただきますと、２桁オーダーが違っている数量が出されているということがわかるかと思います。確かに後続品への切りかえの割合を見ますと、やはり３割程度しかまだ切りかわっていないという状況がそこに見えるかと思います。
５コマ目に、その使用割合の推移というのを見ていただきますと、入院に関してはかなりの割合が切りかわっている。ただし、どうしても医科入院外に関して、それから調剤の部分については、まだまだこれから検討する余地があるというようなところがあるかと思います。
また、６ページ目にありますように、大体その薬剤費をどれぐらい軽減するのか、この資料についても６月に出させていただいたものでございますが、フィルグラスチムですと、１クールで約２万7000円軽減される。それから、インシュリンにしますと１カ月約1,000円、それからエタネルセプトに関しては、約５万円軽減されるというような数値もお出ししていたかと思います。
そのときの論点ということでお出ししましたものでございますが、まさにバイオ後続品の関係では、一番多い使用意向を聞いて、対象患者として多いのが関節リウマチと糖尿病ということですので、使用意向等にも聞いておりまして、関節リウマチの患者では37％、糖尿病の患者さんでは44.4％が使用してみたいと答えられている。
ただし、情報というのは、なかなかまだ行き渡っていないというようなことでありまして、そこに赤で引いておりますように知りたい情報としては「副作用などの安全性が先発品と比べて同等であるか」が最も多く、次いで「効果が先発品と比べて同等であるか」それから「費用負担について」ということを聞きたいという要望があるということを踏まえまして、この後発医薬品、バイオ後続品の推奨ということと、それから切りかえる場合の患者の説明、これは同じものではありませんので、しっかり説明しなければいけない、患者さんに合ったものでなければならない。それから、導入後に症状をしっかり観察しないといけないといったような手間を評価することはどうかということで御提案をして、御賛同いただいたということで、今回この議論の整理の中にもこのようなバイオ後続品を導入する場合の新たな評価というようなことを御提案して、御了解をいただいていたかと思っております。
こういうことを考えますと、基本方針に入っておりますのが医学的妥当性や経済性の視点も踏まえた処方の推進ということに対応したものとして考えられるのではないかと事務局で整理をしたということで御説明をさせていただきました。
続きまして、資料総－４のほうに移らせていただきたいと思います。総－４は、前回の御議論を踏まえまして修正をさせていただいております。誤字ですとか脱字については説明を省かせていただきます。
まず、８ページをごらんいただきたいと思います。２－７－２で「認知症の者」という形で表現をさせていただいたところでございますけれども、島委員から御指摘をいただきまして「認知症患者に対する適切な医療の評価」という記載に変えさせていただいております。
続きまして、変更した部分でございます。２－７－６でございますので、11ページをごらんいただきたいと思います。
11ページの一番最初の部分でございます。10日の議論で外来における抗菌薬の使用状況等について把握をするというようなことを要件に含めてはどうかということで御議論いただき、御了解いただいたかと思います。ですので、今回そこの（１）のところの一番下の行でございますが「外来における抗菌薬の使用状況の把握等を含め要件を見直す」という形で記載を変更させていただいております。
続きまして、これは確認でございます。戻りまして５ページ目のところでございますけれども、間宮委員のほうから明細書の関係で、全額公費負担の患者を除くと括弧で書いてあるというところの整合性についてということで、どういうものを指しているのかということで御質問があったかと思います。記載は変更しておりませんけれども、この全額公費負担というのは、公費優先の形で医療を受けられている方ということで、基本的には医療保険のほうの範疇のカバーされている方ではない方を指しております。
上の、その手前の「公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者」というものに関しては、例えば市町村からの自己負担の補助といったような場合がある患者のことを指しているということで説明をさせていただきました。
また、ちょっと先に戻りまして、表現は変えておりませんけれども、14ページ目のところを見ていただきますと、10日に歯科の麻酔薬につきまして御議論いただいたかと思います。
（６）の３を見ていただきたいと思います。「抜歯等の手術における歯科麻酔薬の算定に係る評価を見直す」という形で記載をさせていただいております。
修正等、御説明につきましては以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいま説明いただいた内容につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
私が意見したことに対する説明でございますので、私のほうからコメントをさせていただきます。
改定の基本方針もそうなのですが、私がもう一つ指摘したのは、改革工程表2019にこれがちゃんと対応したのかという指摘もさせていただきました。
今御説明いただきましたバイオ後続品、糖尿病患者に対するインシュリンについては、これは経済的な面も考慮した対応ということで、対応されたという説明で、それは理解するのですが、これをもって工程表とか基本方針に対応したというのは、ちょっと言い過ぎではないかと思います。
例えば、11月22日に生活習慣病管理料の算定要件を議論した際には、治療中断の理由に経済的な負担というふうな患者さんが一定程度存在するという資料が示されて、私としては、薬剤変更時の費用説明なんかについては当然要件化されるものである提案だと考えていたのですけれども、それは盛り込まれなかったというところに疑問は残るというところでございます。
先般もおっしゃったように、改革工程表や基本方針等、診療報酬上の対応が１対１の関係ではないということは理解しておりますが、これをもってこれに対応したということについては、まだ不足であって、経済性も考慮した処方というのは、今後も課題としては残ると考えています。
あと、基本方針にうたわれた医学的妥当性や経済性の観点も踏まえた処方を推進という方針については、単に後発医薬品やバイオ後続品の推進を求めるということではなくて、「使用ガイド付きの医薬品集」のような、医薬品の適正使用を医療機関がルール化するということを求めていたのだと認識しております。
その対応として、12月13日に「使用ガイド付きの医薬品集」を試行的に推進する観点から、高度な医療の提供、高度な医療技術の開発を実施する能力を有し、地域の拠点となる特定機能病院において「使用ガイド付きの医薬品集」の作成、維持を行う体制を評価することについて検討することとしてはどうか、という論点が示された中で、既に取り組んでいる医療機関も少なからずある中で、こういった高度な機能を有している特定機能病院から実証的に始めていくというのは、至極現実的な方法だと思っておりました。
これについては、診療報酬上の対応を行っても、この取り組みは費用対効果が非常に高い取り組みですので、団塊の世代の方たちが後期高齢者化していく2022年度に向けて、これは最後のチャンスかと思っていたので、これは次期改定でぜひやっていくべきと主張してきたわけです。
生活習慣病治療薬変更時の患者への説明とか「使用ガイド付きの医薬品集」の作成については、患者の経済的な負担軽減に対する対応であって、この２つの対応が次期改定において、いずれも見送られたということについては極めて残念だと考えております。
「使用ガイド付きの医薬品集」の作成について、多くの委員から時期尚早という意見ということで事務局もそう判断されたということなのですけれども、時期尚早という意見を肯定されるのであれば、次回改定において同じような議論とならないように、これを次回改定への附帯意見という形にして、次回改定までに必要な準備を行って、次回改定についてはぜひ実現できるように今後の準備をお願いいただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
繰り返しの議論になりますけれども、先ほど幸野委員からお話がありました生活習慣病管理料のところで、患者さんに経済的な負担を説明するということに関しましては、改めて現実的ではないということをお話ししたいと思いますし、この件につきましては、今回の改定では行わないということは妥当なことだと思っております。
それから、もう一つの「使用ガイド付きの医薬品集」のことについてでございますけれども、これも今、幸野委員から時期尚早という言葉がありましたけれども、診療側としては根本的に反対しております。
つまり、医療機関においてこのガイドラインの使用目的もさまざまでございます。例えば、医療経済的な考え方なのか、病院、医院の経営的な視点なのか、あるいはあくまで学術的な視点なのか、その目的もさまざまでございます。決して患者さんの経済的な理由をもってのみで行っているわけではありません。
いろいろな取り組みが行われている中で、これを診療報酬で評価することはいかがなものかというのが診療側の考えでございますので、きょうは附帯意見のことを議論する場ではないと思いますけれども、これを附帯意見に入れることについても改めて反対いたします。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございます。
今、松本委員が述べたこととほとんど同じなのですけれども、その中で幸野委員が非常に強くおっしゃっている改革工程表の中でのいわゆる生活習慣病の管理ということですけれども、これはなぜ現実的ではないかということの理由を一つ追加で説明させていただきたいと思うのです。
例えば、医療機関が糖尿病の患者さんに対してお薬を出すときに処方箋で出します。これは例えば調べようと思えば、その薬剤が１錠当たり幾らだということは見ることができます。
私なんかは、自分でそのレセプトのコンピューターを見て、自分で処方箋をその場で発行していますから、コンピューター上にその薬価が出てきますので、それを説明することはできるのですけれども、必ずしもみんなドクターがそういうことをしているわけではないので、ざっくりとした金額ぐらいのイメージで多分つかんでおられるのだと思います。
患者さんの負担は、薬の説明を医療機関が説明しますけれども、その薬をどこでもらわれているかというと薬局でもらわれる方が大部分です。でも、調剤の技術料が幾らになって、仕組みをほとんどそんなことは医療機関は理解していないわけです。そこまで含めて患者さんの負担を説明できるかといったら、そんなドクターはどこにもいません。つまり、お薬の値段だけでは変わらない。
我々は、実は、後発医薬品の推奨のために、このお薬を使うとこれぐらい安くなりますという説明をしたら、患者さんが、先生、薬局に行ってお薬をもらったら全然変わりませんでしたということもよくあるわけです。
要するに、患者さんの負担というのは、そういう総合的な金額で負担が発生しているので、そのことを全て医療機関の医師が理解をして、調剤薬局で一体どのような調剤報酬のいわゆるプロセスあるいは金額になっているかということは現実的には理解しようがないのです。
そこまでわかった上で説明しろと言われるのは、これは無理なことであって、やはり現実的にはそういった、ざっくりとした、患者さんが例えば説明を求めてくれば、それは説明するのは当たり前のことだと思いますけれども、それを要件にするということはあり得ないと思っておりますので、追加をさせていただきます。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
今、薬局のほうの話が出ましたけれども、私どももきちんと処方箋に基づいて、どういう負担がかかるのかと質問があれば、きちんと懇切丁寧に、また明細も出しておりますし、あわせて当然、医薬品の情報提供文書の中には、後発品に置きかえたらこんなふうに値段が変わりますよということもあわせて情報開示をした上で、患者さんの希望を募っているということもしっかりやっています。
これは、何も加算がつくとか、何か点数で評価をくれということではなく、全ての薬に対してしっかり説明の責任を持って業務をやっているということであります。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
幾らが幾らになりますよとか、細かいことをわざわざ説明するということではなく、例えばきょうも例に示されましたように、バイオ後続品があるのであれば、こういったものもありますから使用されますか、というふうな説明もありますし、あなたのこの高血圧の薬には何種類ありますが後発医薬品もあります、これを使用されますかというふうな、そういう説明だけでもかなり経済的には違っていて、一部の患者さんには、これを理由に治療を中断しているという事実もデータとして出ているわけです。
そういう方たちをなくすためにも、先生方が、こういった継続的な管理をされている患者さんについて、幾らが幾らになるということを事細かに計算して説明するということではなくて、経済的な処方についての方法もあるということも説明していただくというのは患者にとって非常にありがたいことなので、それぐらいの説明は要件に生活習慣病管理料を算定されているのであれば、説明いただきたいということが一点。
それから、今、松本委員のお話では、我が国においてガイド付き医薬品集はもう永久にできないような感じに聞こえてしまうのですが、そうであれば、実際に今取り組んでいる医療機関は幾らもあるわけで、こういったところが安全性、経済性でどのような効果を出しているのかというのは、十分にこれから検証して、本当に効果が出ているのであれば、そういったものは横展開していく必要があるので、これをのっけから否定されるというのはちょっと違うのではないかと思います。
今やられているところの効果をしっかり検証して、次期改定に結びつけるべきだと思います。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
今の「使用ガイド付きの医薬品集」については、ちょっと誤解があると思います。私どもは別に、例えば医療機関でやっていることについては何も反対はしておりません。
そこの病院でいろいろな考えに基づいてやられることは全然否定していなくて、要するに、それを診療報酬で評価することについては必要ないということをお話ししているだけなので、別にやられていることを否定しているわけでは決してないことは繰り返し述べさせていただいております。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございます。
先ほど、私が実例として、なかなか医療機関側でお薬のことを説明するのは難しいと言っているのは、幸野委員の意味合いとちょっと違っていたという御指摘だと思いますけれども、後発医薬品の使用率も非常にふえてきている。幸野委員からすれば、まだまだそれは十分ではなく、もっと100％に近づけるというお話なのかもしれませんけれども、少なくとも70数％まで来ている。あるいは一般名処方についても、かなり現場では浸透してきていると思います。
これは当然のことながら、患者さんの薬剤負担を減らすということが、医療機関側の一つの患者さんに対する配慮であることも間違いないわけで、例えば、一般名処方にしますとどういうことが起こるかというと、当然のことながら患者さんに薬局に行って、患者さんの御自分の判断でそういった安いお薬を使うこともできる、後発医薬品を使うこともできるのですよという説明をする。
当然のことながら、処方箋を出したときに、今まで自分がもらっていた薬と全然違う名前で出てくる処方箋があるわけです。何々さん何々と出てきて、それでは先生、薬が変わってしまっているのですけれども、いやいや、そうではないのですよという説明も、当然医療機関側は相当な時間をかけてしているわけです。
なので、これを生活習慣病管理のいわゆる要件にするということに対して、要件にするといったら、細かいいろいろなルールがいっぱい発生するわけです。さっき幸野委員がおっしゃったように、簡単にちょっと一言、こんなこともありますよなんていうのでは要件に多分ならないと思うので、そういう意味では、要件にするようなことではないのではないですかということを申し上げたいということです。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでしたら「これまでの議論の整理」については、特に文言の修正の御意見はなかったと判断しておりますので、この内容で、誤字脱字はちょっとまだ残っている可能性はありますので、その点を除きましてこの内容でまとめたいと存じますが、よろしゅうございますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、そのようにさせていただきます。
次に、報告事項でございますけれども「令和２年度診療報酬改定について（諮問）」を議題といたします。
本日、厚生労働大臣より諮問がなされておりますので、事務局より資料の説明をお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
資料総－６をごらんいただきたいと思います。中央社会保険医療協議会会長田辺国昭殿に対しまして、厚生労働大臣加藤勝信より諮問書が出されております。読み上げさせていただきます。
（令和２年度診療報酬改定について）
健康保険法（大正11年法律第70号）第82条第１項、第85条第３項、第85条の２第３項、第86条第３項、第88条第５項及び第92条第３項、船員保険法（昭和14年法律第73号）第59条において準用する健康保険法第82条第１項（船員保険法第54条第２項及び第58条第２項に規定する定めに係る部分に限る。）及び船員保険法第65条第12項において準用する健康保険法第92条第３項（船員保険法第65条第10項に規定する定めに係る部分に限る。）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第46条において準用する健康保険法第82条第１項及び国民健康保険法第54条の２第12項において準用する健康保険法第92条第３項並びに高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）第71条第１項、第74条第８項、第75条第５項、第76条第４項、第78条第５項及び第79条第３項の規定に基づき、令和２年度診療報酬改定について、貴会の意見を求めます。
なお、答申に当たっては、別紙１「診療報酬改定について」（令和元年12月17日）、別紙２「勤務医の働き方改革への対応について」（令和元年12月17日）及び別紙３「令和２年度診療報酬改定の基本方針」（令和元年12月10日社会保障審議会医療保険部会・社会保障審議会医療部会）に基づき行っていただくよう求めます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
諮問については異論はないのですが、別紙２でついているところは、これはいつも確認したかったので、この機会でちょっと確認させていただきたいのですが「勤務医の働き方改革への対応について」というところで、診療報酬の126億円は0.08％ということでわかるのですが、その下の総合確保基金が毎年ついているのですが、これに143億円が勤務医の働き方改革への対応ということで上乗せされると理解しておるのですが、この診療報酬上の対応とこの基金による働き方改革への対応をどのようにすみ分けられているのかということについて、ちょっと我々も見えにくいところがありまして、これを機会に御説明いただければと思うのです。医療課ではないかもしれないのですが。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
この点につきましては、次回以降、どのような形で、診療報酬についてはここで御議論でございますが、基金についてのどのような形でこれを働き方改革として組み立てるのかということについては、次回以降担当の課から御説明をさせていただきたいと思います。
○田辺会長
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
では、この143億円というのはどういう根拠でつけられたのですか。根拠はないのですか。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
それにつきましても、またその際に御説明をさせていただきたいと思います。
○田辺会長
幸野委員、よろしゅうございますか。説明は次回以降あると思います。
ほかはいかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようですので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
こちらの諮問を受けまして、令和２年度診療報酬改定に向けて、さらに検討を進めてまいりたいと存じます。
本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「その他」として資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
資料総－７をごらんいただきたいと思います。パブリックコメントについての内容でございまして、本日御議論いただきました議論の整理をパブリックコメントという形でお示しをし、御意見をいただきたいという内容でございます。
そこにありますとおり、意見の募集についてということで、本日からホームページで示させていただきたいと思っております。
締め切りでございますけれども、１週間後の１月22日までの意見の募集という形をとらせていただきたいと思っております。
御説明につきましては以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきましては、報告事項でございますので、特段の御質問等がなければ、この形で進めて、ということでお願いしたいと存じます。
よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
どうも御参集ありがとうございました。