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2019年12月18日 中央社会保険医療協議会 総会 第442回議事録

○日時

令和元年12月18日(水)9:39~12:19

○場所

全国都市会館 大ホール(2階)
 

○出席者

田辺国昭会長 秋山美紀委員 荒井耕委員 中村洋委員 関ふ佐子委員 松原由美委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 佐保昌一委員 間宮清委員 宮近清文委員 松浦満晴委員 
松本吉郎委員 今村聡委員 城守国斗委員 猪口雄二委員 島弘志委員 林正純委員  有澤賢二委員
吉川久美子専門委員 田村文誉専門委員 半田一登専門委員
 
<事務局>
濵谷保険局長 横幕審議官 八神審議官 森光医療課長 岡田医療技術評価推進室長
樋口保険医療企画調査室長 田宮薬剤管理官 小椋歯科医療管理官 他

○議題

○横断的事項(その4)について
○調剤報酬(その4)について
○個別事項(その14)について
○令和2年度保険医療材料制度改革の骨子(案)について
○国家戦略特区における離島・へき地以外での遠隔服薬指導への対応について
○令和2年度診療報酬改定の改定率等について


 
○田辺会長
 ただいまより第442回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、染谷委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
 なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願い申し上げます。
(カメラ退室)
○田辺会長
 それでは、早速でございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
 初めに、次期診療報酬改定に向けた議論として「横断的事項(その4)について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明のほうをお願いいたします。
 では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 資料総-1に従いまして御説明をさせていただきます。
 本日は、横断事項(その4)といたしまして、ICTの利活用、また、情報共有・連携という視点で資料を整理させていただいております。
 医療におけるICTの利活用(その3)につきましては、まず、オンライン診療料の実施方法について整理をさせていただいておるところでございます。
 3コマ目を見ていただきますと、本日「オンライン診療料の実施方法について」については3点「全体に係る要件」「医療資源が少ない地域における要件」「在宅医療における要件」ということで整理をさせていただきました。
 4コマ目は、オンライン診療料の概要と算定状況でございます。
 6コマ目を見ていただければと思います。
 これは、11月8日の中医協資料でございまして、オンライン診療料の適応となり得るが、要件を満たさないため算定できない患者について、満たせない要件ごとの人数を示したものでございます。
 7コマ目をごらんいただきたいと思います。
 「緊急時の対応に係る要件について」でございます。
 上段の囲みを見ていただきますと、平成30年度改定ではオンライン診療を新たに位置づけるに当たりまして、対面診療と適切に組み合わせて、日常的な診療として行える範囲として、緊急時に、おおむね30分以内に対面診療が可能な体制を有していることが要件とされました。
 この要件の規定する対象患者の範囲については、中段に記載しておりますとおり、既に疑義解釈で、日常的に通院・訪問による診療が可能な患者を対象とするものであればよいとしております。
 他方、この要件は緊急時の対応についても、当該医療機関が対応することを求めておりますけれども、通常緊急時は必要に応じて救急の病院などを受診することも想定されますので、対象範囲と緊急時の対応を分けて整理する必要があるのではないかということを御提示したものでございます。
 続きまして、8コマ目をごらんいただきたいと思います。
 「事前の対面診療に係る要件について」でございます。
 上段の囲み見ていただきますと、平成30年の改定では、一定期間の継続的な通院で、医師、患者関係を構築し、事前に患者の状態を十分に把握してオンライン診療実施することを趣旨として、6カ月の間は毎月、同一の医師により対面診療を行っていることとされております。
 この要件は、過去1年間で6回以上対面診療実施していればよいということになっておりまして、中段に表を整理しております。例1、2、3という形で示しております、中段の表を見ていただきますと、通常の形としては、例の1のような形を想定されるかと思います。
 しかしながら、例2のようなケースについても、現在、要件を満たすこととなっておりまして、このような場合は、患者の状態把握の観点から適切とは言いがたいのではないかと考えられます。
 一方で、例えば例の3のように、過去に通院してきており、一時的に通院を中断したけれども、最近はまたしっかり通院できているといったようなケースもございまして、このように直近の通院で状態をしっかり把握できているという場合については、不適切ではないとも考えられることから、このような場合に必ずしも6回以上の通院を求めなくてもよいのではないかということで、論点を御提示しているものでございます。
 9コマ目からは「医療資源が少ない地域における要件」について整理をさせていただいております。
 10コマ目でございます。
 「医師の所在に係る要件について」でございます。
 上段の囲み見ていただきますと、現在、医師はオンライン診療を、届出を行った、要するに、通常、対面診療を行っている保険医療機関内で行うということが要件となっております。
 しかしながら、中段の図のほうを見ていただければと思いますが、離島・僻地等の場合では、医師が定期的に派遣先の医療機関、ここではB医療機関と称しておりますけれども、B医療機関で診療を行う場合がございまして、この場合に派遣元の医療機関、A医療機関のほうからオンライン診療を行うことができない取り扱いとなってございます。
 この要件については、柔軟な活用が可能となるよう見直しをしてはどうかということで論点を御提示しております。
 続きまして、11コマ目「離島・へき地等における事前の対面診療について」でございます。
 上段の囲み見ていただきますと、オンライン診療の適切な実施に係る指針において、離島・僻地などで、医師の急病時等やむを得ない場合に限り、患者の同意と事前の情報共有を行った上で、二次医療圏内の他の医療圏の医師が、初診からオンライン診療を行うことが可能とされました。
 現在、このような場合に算定可能な報酬項目がございませんが、離島・僻地の特殊性に鑑み、指針を踏まえて保険診療上の扱いを検討してはどうかということで、論点を御提示しているものでございます。
 12コマ目でございます。
 これは、在宅医療おいてオンライン診療を用いる際の要件についてでございます。
 13コマ目は、現在のオンライン在宅管理料の概要と算定状況を示したものでございます。
 14コマ目をごらんいただきたいと思います。
 3点ほど論点を御提示しております。
 左のほうに状況、そして右のほうに論点を提示しているものでございます。
 まず上段、オンライン在宅管理料の位置づけでございますが、現在、在宅時医学総合管理料の月1回訪問した場合の加算という位置づけになっておりまして、例えば月2回から月1回訪問プラス月1回オンラインという診療の形に変更することなどを想定したものでございます。
 しかしながら、月の2回と月1回の訪問では、在宅時医学総合管理の点数の差も大きいことや、現在月3回以上訪問している場合に、そのうち1回オンラインに変更することができないことから、これについては柔軟な活用が可能となるよう月2回以上訪問した場合についても、同様の評価を設けてはどうかと考えております。
 続きまして、中段のところでございます。
 連続3月の算定についてでございます。
 オンライン在宅管理は、オンライン診療料の要件と同様に、定期的な対面診療と組み合わせて活用することを担保するために、連続する3月は算定できないこととなっております。
 しかしながら、オンライン診療料とは異なっておりまして、オンライン在宅管理料は月1回訪問診療した場合の加算となっておりますので、通常定期的に訪問診療を行っている場合に、そのオンライン診療ができているという状況でございますので、3月の間に対面診療が1回も行われないということは想定というか、実際行われなく、この要件は見直してもよいのではないかと考えております。
 次に、チームで診療を行う場合についてでございます。
 指針においては、診療計画に明示されていれば、必ずしも全ての医師が事前に対面診療を行っていなくても差し支えないとされています。
 指針の記載を踏まえて、一定の条件下に限ってチームでの診療の場合の要件を見直しはどうかと考えております。
 15コマ目以降でございますが、かかりつけ医と連携した場合のオンライン診療についてでございます。
 まず、16コマ目、11月8日の中医協でも御提示させていただきましたが、指針の改訂において、患者が医師といる場合のオンライン診療、DtoP with Dと称しておりますが、それが記載をされております。
 現在、このような診療において算定可能な項目がないという状況でございますが、指針の記載のとおり、例えば難病等の希少疾患に限って評価を設けてはどうかということで、論点を提示しているということでございます。
 続きまして、その他の事項でございますけれども、18コマ目でございます。
 オンライン診療における薬剤の処方の取り扱いについてでございますが、中段の表のように整理をさせていただいております。
 現在、指針と診療報酬で症状が不変の場合については、オンライン診療時に必要に応じて薬剤を処方することが可能とされています。
 また、新たな疾患等については、対面診療が必要となっております。
 一方で、表の中の列でございますが、症状の変化がある場合については、指針において、離島・僻地、在宅診療等であらかじめ診療計画に記載している場合に限り、発症が容易に予測される新たな症状には薬剤を処方することができるとされております。
 診療報酬においては、基本的に前回と同一の薬剤の処方が想定されていますが、指針の記載を踏まえて、離島・僻地等に限った運用として、この場合の取り扱いを検討してはどうかということで論点を御提示させていただいております。
 続きまして「オンライン医学管理料の算定方法について」でございます。
 これは、現在、中段の表のように整理をしております。
 現在、オンライン診療料はオンライン診療を行った月に算定することとされております。
 一方でオンライン在宅管理料は、本来診療を行った月ではなく次回の対面診療の月に算定することとされておりまして、この場合の次回の対面診療が、前回の対面診療から2カ月以内の場合に限り算定できることとされています。
 そのため、下段の表の例の1の場合は算定可能でございますが、例えば受診の延期等で月がずれてしまって例の2のようになりますと、算定不可となってしまうということで、この取り扱いを見直してはどうかということで論点を御提示させていただいております。
 続きまして、20コマ目でございます。
 情報通信機器を用いました医学管理の位置づけについてでございます。
 現在、左の図のように、オンライン医学管理料は、医学管理の通則となっておりまして、一方で、在宅でICTを用いた場合の評価は、それぞれの管理料の加算という形で位置づけられております。
 情報通信機器は、基本的には診療の手段の1つでございまして、活用のあり方は、診療領域ごとにさまざまであることを踏まえますと、この場合の評価の位置づけをそろえまして、個別の管理をごとに項目を位置づけてはどうかということで、論点を御提示しているというものでございます。
 21コマ目、これは対象疾患について、12月11日の中医協で御提示しました慢性頭痛の資料をお示ししておりますが、前回の中医協では、エビデンスを踏まえて新たに対象疾患として位置づけることについて御議論いただきました。
 その際に、仮に対象として位置づける場合、どのような形になるのかということを御質問いただきましたため、次の22コマ目のように整理をしております。
 22コマ目の中段の図でございますけれども、現在、オンライン診療料の対象というのは、特定の医学管理料を算定する場合に限られているという状況でございます。
 仮に、その他の疾患を対象に位置づけるのであれば、例えば下段の図のように、医学管理料とは別の形で対象患者を規定することになろうかと思われまして、今回、案として、下段のような形を案として御提示をしたということでございます。
 これらを受けまして、23コマ目、論点といたしまして、3つ整理をさせていただいております。
 1点目ですが、オンライン診療の実施要件のうち、事前の対面診療の期間等の全体に係る要件や離島・僻地在宅医療に係る要件について、オンライン診療の適切な実施に関する指針の記載や、診療の実態等を踏まえた見直しを行ってはどうか。
 2つ目ですが、患者のかかりつけ医と連携して、遠隔地にいる専門的な医師が初診からオンライン診療を行うことについて、難病等の希少疾患の管理料を算定する場合に限り、当該診療を行った場合の評価を設けてはどうか。
 3つ目ですが、その他、オンライン診療時の薬剤の処方や算定ルール等の要件についても、指針や実態等を踏まえた見直しを行ってはどうかということで整理をさせていただきました。
 2つ目でございます。
 「情報共有・連携について」でございます。
 「患者の緊急時における診療情報提供について」でございます。
 25コマ目でございますけれども、これは電話等による再診の概要を示したものでございます。
 上段の囲み、電話等再診は、患者またはその家族から治療上の意見を求められた場合の点数でありまして、定期的な医学管理を前提として行われる場合は算定できないこととされています。
 また、基本的には、緊急時等の対応に係る評価でございますので、この場合に、医学管理等は算定できないということとなっております。
 下段左図、病院の13.7%、診療所の40.1%が算定しておりまして、算定回数は、おおむね横ばいか、微減の傾向となっております。
 続きまして、26コマ目でございますが、電話等再診については、平成30年度改定においてオンライン診療料を新たに位置づけたこととあわせて、緊急時等の評価であることが明確になるよう、要件を見直したところでございます。
 27コマ目、このような緊急時等の対応においては、中段の絵のように、治療上必要な指示を行うことで完結する場合と、治療上の判断から緊急医療機関の受診を指示する場合があります。
 受診を指示する場合に、必要に応じて受診先の医療機関に速やかに診療情報提供を行う場合がありますが、現在、診療情報提供料は、分類としては医学管理に含まれる項目でありますことから算定できないという状況でございます。
 これらを受けまして、論点として28コマ目に整理をさせていただきました。
 緊急時等で患者からの連絡を受けて、電話等再診を行う場合であって、患者に救急医療機関の受診を指示した上で、速やかに必要な診療情報提供を行う場合については、診療情報提供料を算定できることとしてはどうかということで提示をさせていただきました。
 以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
 では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
 23ページの論点でございます。
 1つ目の論点につきましては、これは複数の内容が含まれておりますので、個別に意見を申し上げます。
 まず、7ページ目の緊急時の対応に係る要件、30分要件ですけれども、現在の施設基準である緊急時におおむね30分以内に当該保険医療機関が対面による診察が可能な体制を有していることという要件は、これはオンライン診療の指針に記載されております基本的な理念に合致するものであり、まさしく基本的な理念として、このまま設置基準として残しておくべきと考えます。
 その上で、具体的な運用につきましては、もう既に疑義解釈で示されておりますので、あえて変更する必要はないと考えます。
 目安としての時間の記載は残すべきと考えますけれども、緊急の対応は別に考えるということについては、理解はいたします。
 続いて、8ページ目の事前の対面診療に係る要件について、例2の場合は、資料に記載されているとおり、患者の状態把握の観点から不適切であると考えます。
 一方で、例3の場合は、6月を3カ月に短縮することで、これまでよりも早くオンライン診療に移行できるようになるケースもあると思いますけれども、早くオンライン診療に移行させたとしても、対面診療と比べて医学的なメリットはないと思います。単に利便性の問題であるとあると思います。
 そのため、保険診療上の扱いとしては、緩和する必要性は乏しいと考えますけれども、一定の緩和を検討するにしても、単に合計3回の通院ということではなくて、直近、3カ月連続してきちんと診察を受け、医師と十分に診療に関して信頼関係が構築できている患者さんである必要があると考えます。
 次に、10ページや11ページ目の離島・僻地等における事例についてですが、オンライン診療を活用しなければ患者さんの診療が困難な状況であることから、柔軟な対応を検討してもよいと考えます。
 また、14ページ目の在宅医療に係る要件につきましては3つの課題がありますが、1つ目の月に2回以上の訪問診療を行った場合の在医総管に対するオンライン在宅管理料加算については、確かに、月3回以上訪問診療を行うようなケースでは、そのうち1回オンライン診療を行うこともできる可能性がありますけれども、逆に、これまでの訪問回数に加えて、本来診療を行う可能性もあるため、見直しには慎重を期す必要があると考えます。
 3つ目のチームで診療を行う場合は、全ての医師が対面診療を行っていなくてもよいとすることにつきましては、複数の医師がチームで診療を行う理由は、さまざまであると思いますので、無制限に緩和するべきではないと考えます。
 指針に合わせた見直しを行うにしても、例えば5人以内のチームに限るなど、一定の制限をかける必要があるのではないかと考えます。
 2つ目の論点、DtoP with Dにつきましては、方向性としては理解できますが、これは11月8日の総会で意見を申し上げましたけれども、幾つかの課題があると考えておりますので、細部については、引き続きよく検討する必要があるかと考えます。
 最後の3つ目の論点ですが、18ページ目のオンライン診療における薬剤の処方につきましては、離島・僻地における必要性はある程度理解いたしますが、在宅診療において症状が変化したら対面診療を行うのが基本でありますし、対面診療が不要な発症が容易に予測される新たな症状と、対面診療が必要な新たの疾患とをどう区別するのかという疑問もありますので、この点についての事務局のお考えを後でお聞きかせいただきたいと思います。
 19ページ目のオンライン医学管理料の算定方法は、対面診療の間隔が2カ月以上あいた場合に、オンライン医学管理料の算定回数をふやすことは認められませんが、算定のタイミングをオンライン医学管理料の実施月とすることについては、特に異論はありません。
 20ページ目の情報通信機器を用いた医学管理の位置づけについては、特に意見はありません。
 22ページ目の新たな対象疾患に係る算定ルールにつきましては、その前提となる慢性頭痛オンライン診療の対象疾患に加えることについて、先週の総会で主張したとおり、慎重の上にも慎重を期すべきです。
 この論点を検討する前提として、対象疾患の設定や算定要件について十分に検討することが必要と考えます。
 最後、28ページ目ですが、この点につきましては、診療情報提供料が医学管理の項目に記載されているからという形式的な理由で、算定不可となっているだけであり、電話等再診は緊急時に行うものなので、医学管理等々を算定できないとした、実質的な理由には全く合致していない内容になっていますので、論点に示された方向で修正すべきと考えます。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。1点御質問がございましたので、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 御質問がございました、離島・僻地等の処方の関係でございますけれども、基本的に新たな疾患と、それから診療計画と同一の疾患で症状の変化ありといったところは、どのような線引きをするかということでございますけれども、基本的には診療計画というのをあらかじめ決めた上で、オンライン診療を行うということでございます。当然、診療計画の中で、もともとの疾患においてこういうことがあり得ると、そういった場合は、こういう薬を処方する可能性があるといったような記載などを、もともとあったような、そういう場合に限るということも1つの案ではないかと考えております。
○田辺会長
 よろしゅうございますか。
 では、ほかはいかがでございましょうか。
 では、幸野委員、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
 個別の事項については、確認が各委員からあるかと思いますが、支払い側としては、このいずれの論点についても異論はございません。推進していきたいと思います。
 これは、要件緩和として捉えるのではなくて、いわゆるガイドラインにのっとったものに合わせていくということと、実態に合わせた運用にしていくということで、安全性も担保されており、特に問題なかろうかと思います。
 あとは、こういった要件の中で、本当にオンライン診療をやるかどうかについては、各医師の方々の判断に委ねるということにしていきたいと思います。
 支払側の総論としては、以上でございます。
○田辺会長
 ほかに、今村委員、よろしくお願いいたします。
○今村委員
 1点だけ確認で、在宅のところの14ページのことなのですけれども、今、訪問診療を中心に複数の先生方が医療を行っておられる医療機関も結構ふえていると思っていますけれども、指針だけを見ると、例えば、訪問診療を1回もしない先生が、その医療機関の中にいて、オンラインだけを担当するというような役割分担みたいなことも可能になるように読み取れるのですけれども、基本的に在宅診療を行うという意味では、やはり毎回訪問診療はしていなくても、患家にきちんと行って、患者さんの状況を直接把握するということは、医療にとって非常に大事なことだと思っているので、先ほど松本委員からも、人数というような要件のこともございましたけれども、やはり1回も訪問診療をしないで、オンライン診療だけをするという在宅医療というような医師ということは、余り望ましくはないなと思っているので、どうしても訪問診療を、必ずその先生がやらなくてはいけないということはないという趣旨で、この指針は書かれていると思いますけれども、専属でそれだけやればいいということを言っているのではないのかなと思っておりますので、そういった実際上の仕組みをつくるときには、よく御検討いただければということ。
 もう一点、指針の中では、複数の診療科という記載もあるのですけれども、例えば、訪問診療を中心に行っておられる医療機関と、そうでない別の診療科の医療機関があって、その間でオンライン診療を事前の計画の中でやっておけば、訪問診療していない違った医療機関のほうがオンライン診療だけでできるというような、そういう解釈ということがあり得るのかどうか、この辺は読み取りというか、少しわかりにくいところかなと思って私も見ていたのですけれども、その辺はいかがなのでしょうか。
○田辺会長
 では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 保険診療上は、同一の医療機関、ここが在宅医療を担当して、そしてそこから対面診療を行い、また、そこが責任持ってオンライン診療を行うということになるかと思います。
○今村委員
 わかりました。そうすると、この指針の書きぶりというのが少し、指針のほうが広いあれですので、わかりました。保険診療上、そういう整理ということですね。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょうか。
 では、間宮委員、よろしくお願いいたします。
○間宮委員
 ありがとうございます。
 オンライン診療の8コマ目のところなのですけれども、例の2というのは、不適切な感じがするのですけれども、例の3に示すようなもので、直近3カ月は毎月通っているということは、こういうのを要件にするのはいいのかなと思うのですけれども、患者によっては毎月ではなくて6週に1回とかという通院もあるので、あとは不測の事態というか、カレンダーの関係で、毎週通っていた曜日が祝日になっていたりとかということで、ずれる場合もありますし、体調で1週行けなくて1週ずれるというようなこともあるので、今回については、これで進めていってもいいと思うのですけれども、今後、実態を調査して把握していただいて、それに合わせて、また、考えていただけるといいかなと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょう。
 では、吉森委員、よろしくお願いいたします。
○吉森委員
 ありがとうございます。
 先ほど幸野委員かにらありましたように、支払い側としては、治療の継続性を確保するに当たり、医療の質や安全性の確保が大前提でありますが、要件の見直しの方向に賛成したいと思います。
 個別に何点か意見がございます。まず、7ページについて、オンライン診療の患者に限らず、緊急時は必要に応じて救急病院等を受診するのは、一般的な対応であると思っております。そのため、オンライン診療実施の指針の内容も踏まえて、事前にどの医療機関を受診するかを、医療機関と患者の間であらかじめ合意を得ておくことを含め、緊急時の対応を事前に明確にしておくことが、必要と思いますので、緊急時対応とオンライン診療を分けて整理する方向というのは、そういうことと理解しています。
 次の8ページですけれども、今、間宮委員からもありましたように、感覚として直前3回、3月という点は、事前に患者の状態を把握する必要性から言えば当然だと思いますが、既存の1年6回という要件の中で直前3回という方法もあるのだろうと思います。事前の3回だけの対面診療を要件とするのは時期尚早ということなので、既存ルールのもとで、例2にあるような直前3回、なければ6回やっていても、対象外という話になるかと思いますので、現行ルールを基本とした上での要件見直しに賛成したいと思います。
 次に、10ページにある離島・僻地について、このような対応をしていくという、柔軟な利用の観点は、今後の対応として認められると思います。今回の提案のみならず、現実的には、例えば地方に中小病院があって、都心の大学病院から1週間のうち数日間、勤務医が通っているというようなケースがあった場合に、患者に近い中小の病院で対面診療を行って、患者宅から遠い都心の大学病院でオンライン診療を行うというようなニーズもあると思います。したがって、今後の対応として、今回の対応によって何が起きるのかなど、課題把握も含めて実施していただいた次には、当然そういうことを想定して、拡大していく方向性もあっていいのではないと思います。
 次に、11ページの対応については、このようなことが現実に現場としてあるというのは理解しますので、指針に認められている点も踏まえれば、やむを得ないと思いますが、緊急時、やむを得ないというケースをある程度明確にしておく必要があると考えます。
 最後に、21ページの慢性頭痛をオンライン診療に位置づけるということについては、前回も申し上げました通り、日本頭痛学会等によるオンライン診療指針の厳格な遵守、履行が担保された上で、要件設定をきちんとしていくという方向性だと考えております。今回、医学管理料とは別に対応したいというのは、20ページで医学管理通則ではなく個別管理料というのもありましたし、そういう意味では、医学管理料のない場合についての対応として位置づける考え方は、妥当と考えております。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかは、いかがでございましょう。
 では、佐保委員、よろしくお願いいたします。
○佐保委員
 今回のオンライン診療に関しては、基本的に幸野委員がおっしゃったように、特に私も異論はありませんが、その上で2点だけ申し上げておきたいと思います。まず、医療資源が少ない地域では、オンライン診療の必要性は重要だと考えておりますが、オンライン診療では、医師不足の解消にはつながらないと考えています。
 被保険者の立場で考えれば、対面診療を受ける環境の整備が必要だと思いますし、医師の偏在対策が重要であると考えております。
 もう一点、かかりつけ医と連携して行うオンライン資料について、専門医のいない地域では必要だと考えております。
 今後、こういった方面での技術革新がさらに進むことを期待したいと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかに、では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
 今、佐保委員がおっしゃられたことは、私は非常に大事な点だと理解しております。
 過疎地とか離島・僻地で、オンライン診療がどうしても必要な方に対して提供することは必要だと思いますけれども、かえってそのことが、実際に対面診療で診る医師が少なくなるというのは、逆の負の方向に向かったりする可能性もないとは言えないので、その辺については、少し懸念を持っておりますので、この辺は慎重に進めていただきたいと思います。
○田辺会長 
 ほかは、いかがでございましょう。
 では、幸野委員、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
 細かいところなのですけれども、一応投げかけられておりますので意見を言わせていただきます。
 11ページのところで、医師が急病等で、ほかの医師の方に診てもらう場合、初診ということになるのですが、それを保険取扱上どう考えるかということについての点数設計については、やはりこれは継続的に診られている医師がかわるということなので、初診であっても点数設計上は、再診相当額を参考としてつけるべきではないかということをつけ加えさせていただきます。
○田辺会長 
 ほかに、いかがでございましょうか。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、今村委員、よろしくお願いいたします。
○今村委員
 今の幸野委員のおっしゃったこと、そういう考え方もあるかなと思って伺っていたのですけれども、ここの指針を見ると、事前に情報共有を二次医療圏の中で他の医療機関としっかりしておくということになるわけですけれども、この際に、対象となっている医療機関から二次医療圏内の先生に情報提供を事前にしておくということについての保険診療上の取り扱いというのはどうなるのですか。
○田辺会長
 では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 現時点では、情報共有に関しての、いわゆるバックアップという話だと思われるのですが、それについて何か診療報酬上評価しているということはありません。
○今村委員
 ないということですね。そうすると、それを受け取った先生も、とりあえずは、そういう緊急時の対応として用意をしておくということで、その情報だけを預かっておくと。
 別に、いわゆるレセプトを起こすわけでもなく、ただその情報だけを預かっていて、何かあった際にはバックアップをしてさしあげられるような体制を用意しておくと。
 それで、緊急時が起こって、その先生がオンラインで初めてその患者さんを診たときに、今、幸野さんは、それは初診にはならないでしょうということなのですけれども、私の感覚だと、やはりそういうきちんとした情報共有を事前に体制整備をしているという状況の中で、初めて患者さんをオンラインで診るということなので、それは細かいことですけれども、別に初診であっても全然問題ないのではないかなと思ったのですけれども、どうなのでしょうか。その先生は、それを再診で扱えということですね。何となく違和感があるのですけれども。
○田辺会長
 では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
 従来の医師の方が継続的に診られていて、情報を共有していて、一時的にかわるということであれば、それは、やはり初診と違うのかなと、再診ではないかなと思って申し上げました。
○田辺会長
 医療課長、コメントございますが、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 先ほどのバックアップですとか、そういう話については、恐らく僻地を支える体制として、地域で考えていていただくということになりますし、また、報酬とは別の形のことも考えられると思いますので、その点については、また細部ということで、そういうことだろうと思っております。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょうか。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。
 次に、次期診療報酬改定に向けた議論として「調剤報酬(その4)について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明のほうをお願いいたします。
 では、薬剤管理官、よろしくお願いいたします。
○田宮薬剤管理官
 中医協総-2をお開きください。
 調剤報酬(その4)ということで、先般12月4日に御議論いただいた際に、さまざまな指摘をいただきましたので、改めて考え方を整理などいたしまして、資料を用意させていただいたものでございます。
 まず、3コマ目でございますけれども、1つ目は同一薬局の利用推進に関してでございます。
 4コマ目をごらんいただければと思いますけれども、前回お示しした論点、それに対して、主な指摘事項を下に書かせていただいております。
 具体的には、再来局期間を短縮するのであれば、患者の来客頻度を分析し、期間を設定するべきといった御意見ですとか、あるいは再来局期間の短縮が患者にとって同一薬局を利用するインセンティブになるのかといったような御指摘があったところでございます。
 5コマ目は、前回お示しした、現在の同一薬局の利用推進に関連した薬剤服用歴管理指導料の算定要件、点数の一覧でございます。
 具体的には、調剤基本料1の薬局であって、6カ月以内の再度の来局で、お薬手帳を持参した場合に、41点という低い点数になっているというものでございます。
 6コマ目をごらんください。
 一定期間内における患者の薬局への来局回数の割合というのを、NDBデータを用いてお示ししているものでございます。
 これによりますと、薬局を2回以上利用する患者の割合は、6カ月間では約85%、3カ月間では約72%、1カ月間では約28%という状況でございます。
 仮に、薬剤服用歴管理指導料の点数が低くなる来局期限を3カ月に短縮した場合でございますと、この青の部分が13%ふえておりますけれども、約13%の患者については、当該期間内3カ月以内での来局回数は2回以上から1回になるということでございます。
 すなわち、これが13%の人の中で、これまで6カ月以内の再来局で低い点数が算定された人がいる場合には、対象から外れる可能性があるということでございます。
 ただし1カ月に短縮した場合と比較すると、その影響というのは限定的にとどまるということと考えております。
 続いて、7コマ目でございます。
 こちらは、患者のインセンティブになるのかといった御指摘がに対して、前回も口頭で回答したものでございますけれども、お薬手帳の活用状況について調べますと、お薬手帳を持っていくと患者負担が少なくなることを、約7割の患者が認知しているという状況でございます。
 また、右の円グラフでございますが、6カ月以内に同一薬局を再度来局した患者では、7割以上がお薬手帳を持参していたといったデータもあるということでございますので、一定の効果が期待できるのではないかと考えているところでございます。
 8コマ目でございます。
 こちらについては前回、適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない薬局に対する薬剤服用歴管理指導料の特例の状況がどうなっているかという御質問があったところでございます。
 下に表がございますが、社会医療診療行為別統計、平成30年6月審査分ですと、30年度中は経過措置中だったということもあって、数字は上がってきていないところでございますけれども、検証調査における薬局の抽出調査の結果を参考としてお示ししております。
 1,097の薬局のうち5つの薬局が、この特例の算定になっているという状況でございます。
 9コマ目でございます。
 再来局期限の短縮等により期待される効果として、イメージ図を書かせていただいております。
 この場合、仮に、来局期限が5カ月よりも短くなった場合ということで御理解いただければと思いますけれども、例えば医療機関Aを1カ月ごとに受診していた患者さんが、近隣の薬局aに処方箋を出して調剤してもらっていたという場合、この場合は、今までどおり、薬剤服用歴管理指導料の低い点数が算定されるということになりますけれども、5カ月ぶりに受診して医療機関Bを受診して、薬局bで調剤を受けた場合は、これまでは低い点数になっていたのですけれども、○1と書かせていただいておりますとおり、来局期限が短くなったことにより、高い点数になるということでございます。
 この場合、患者さんの行動として、医療機関Bの処方箋を薬局aに持っていくということも、もちろん考えられるわけでございますけれども、ただ、医療機関Bの処方箋を持っていくには遠いというようなことであれば、今度は青矢印のほうになりますけれども、(ア)と書いてあるとおり、1つの薬局を利用するということであれば、生活圏内の薬局を繰り返し利用するほうが便利になるのではないかということでございます。
 これと合わせまして、(イ)(ウ)に書いてあるような、前回お示ししたような対策などもあわせて、生活圏内の薬局を繰り返し利用することを推進していきたいということでございます。
 これによって、患者が薬局での重複投薬の解消等の有用性を実感し、薬剤師との関係性を構築していき、その結果、かかりつけ薬剤師、薬局の普及促進が期待されるのではないかと考えているところでございます。
 10コマ目は、先般お示しした資料でございますので、11コマ目をごらんください。
 そこで、改めて論点といたしましては、薬剤服用歴管理指導料の点数が低くなる規定について、患者が同じ薬局を繰り返し利用することを推進する観点から、患者の薬局の来客頻度を踏まえつつ、再度の来局の期間を6カ月から一定程度短縮することとしてはどうかということを書かせていただいております。
 続きまして、対物業務から対人業務の構造的転換ということでございます。
 13コマ目は、骨太の方針2019におきまして、対物業務から対人業務の構造的な転換の推進や、これに伴う所要の適正化等、診療報酬改定に向け検討するということが記載されているという旨。
 14コマ目は、先般、医療保険部会等でまとめられた基本方針におきまして、2のところの赤字部分でございますけれども、薬剤調製などの対物業務から薬学的管理などの対人業務への構造的な転換を推進するための所要の重点化と適正化を行うとされておりますので、こういった観点からの検討ということでございます。
 また、15コマ目では、「患者のための薬局ビジョン」におきましても、右側の枠囲みにありますような、丁寧な服薬指導ですとか、処方内容、重複投薬のチェックあるいは副作用・服薬状況のフィードバックなど、患者中心の業務をしっかりやっていくということもうたわれているところでございます。
 あわせて、既に9月25日に御議論をいただいたところでございますが、16コマ目でございます。
 調剤料のあり方について御議論をいただいたというところでございます。
 17コマ目でございます。
 先般の対人業務の評価に当たりまして、薬学管理料あるいは基本的な薬剤服用歴管理指導料との関係を整理すべきではないかという御指摘がありましたので用意したものでございます。
 基本的な服薬指導について評価しているものが、薬剤服用歴管理指導料ということでございまして、薬剤の基本的な説明と患者への必要な指導、それから薬歴への記録といった行為につきまして、評価をしているというものでございます。
 その下に、幾つかの加算がございますけれども、それに加えた付加的な指導を行った場合の加算ですとか、あるいは右側でございますと、重複投薬の防止をした場合の加算あるいは別の点数として、ポリファーマシー対策、残薬への対応あるいは医療機関への情報提供といったところについて評価がされているというのが、おおむねの俯瞰図ということでございます。
 以下、前回御議論いただいた対人業務の評価につきまして、御指摘を踏まえ、整理した資料を用意してございます。
 まず、1点目「吸入薬の服薬指導について」でございます。
 18コマ目でございますけれども、前回、御指摘としては、改めて評価すべきものではないのではないかといった御意見ですとか、仮に評価するのであれば、患者の理解度が低い場合あるいは患者から申出があった場合、医師が薬剤師に対して指示して実施した場合であれば理解できるとか、あるいは医療機関と薬局で2回説明があった場合に、薬局での患者負担が増えることに違和感があるといったような御指摘があったところでございます。
 19コマ目は、前回もお示しした資料ですけれども、アレルギー総合ガイドラインの中で、薬剤師がそういったチェックリストを用いた誤操作の点検、実技指導等の指導の重要な担い手であるということが記載されているということ。
 それから、20コマ目に、具体的な吸入指導のポイントなどについて挙げさせていただいたところでございます。
 21コマ目でございます。
 御指摘を踏まえまして、指導に係る要件の方向性ということでイメージを書かせていただいております。
 対象患者としては、喘息患者またはCOPDの患者ということになりますけれども、実施内容として評価する場合としては、文書を用いた説明に加えて、デモ機等の練習資材を用いた実技指導を行っている場合、要は文書のみの資料の場合は算定不可ということでどうかということでございます。
 また、算定可能な場合としいたしましては、医師から指示があった場合あるいは患者またはその家族から申出があって、医師の了解を得て行う場合ということで、本当に患者さんに対して薬局での指導が必要な場合に限定した形で、評価をすることとしてはどうかということでございます。
 以上を踏まえまして、22コマ目でございますけれども、論点として、丁寧な服薬指導を推進する観点から、喘息患者及びCOPD患者について、医師の求めがあった場合や、患者等の申出があって医師に了解を得た場合に、デモ機等を用いて吸入指導を行った場合を評価してはどうかと書かせていただいているところでございます。
 続きまして、2点目、簡易懸濁法に関してでございます。
 こちらにつきましては、23コマ目でございますけれども、退院後に簡易懸濁法による投与を行うことが決まっていれば、医療機関でその投与方法をあらかじめ伝えることになるのではないかといったような御指摘があったところでございます。
 24コマ目は、前回もお示しした簡易懸濁法についての説明資料でございますが、25コマ目をごらんください。
 御指摘を踏まえまして、入院中から簡易懸濁法を開始する場合と、退院後に簡易懸濁法を開始する場合で、少し概念図を整理したものでございます。
 実際には、医療機関及び薬局の薬剤師は、最新のデータに基づいた医師への薬剤選択の提案あるいは家族等に対する簡易懸濁法の説明指導等を行っているわけでございますけれども、上段の退院後に簡易懸濁を開始する場合ですと、薬局薬剤師が在宅医療を担う医師や看護師等とチーム医療の中で、薬剤選択の相談、提案をし、簡易懸濁法をやると決定した上で、その後、○2と書いてございますけれども、在宅での簡易懸濁法の手技等を患者家族と、必要に応じて看護師等にも説明をするといったような形かと思っております。
 一方、入院中に既に簡易懸濁法を開始している場合ですと、○1の薬剤の選択、投薬等は医療機関内で行われるわけですけれども、退院の際に、○2と書いてございますけれども、簡易懸濁法の手技等を患者家族等に説明するとともに、また、○3で書いてございますけれども、在宅の療養を担う医師、看護師と、それから薬局薬剤師に対しても、入院中の簡易懸濁法について情報提供するということになろうかと考えております。
 この退院時の家族等への説明に関しましては、26コマ目でございますけれども、退院時薬剤情報管理指導料というものが現行でもございますので、そういう意味では、この中で評価されているという形になるのではないかと考えているところでございます。
 27コマ目でございます。
 論点といたしましては、退院後に簡易懸濁法を新たに開始する患者に対して、医師の求めがあった場合や家族等の申出があって医師に了解を得た場合に、薬局において薬剤選択の提案、家族等に対し、簡易懸濁法の説明・指導を行った場合を評価してはどうかということを挙げさせていただきました。
 続きまして、28コマ目から3点目の糖尿病患者に対する調剤後のフォローアップということでございます。
 前回の御指摘としては、糖尿病患者への指導は医療機関で行うことが必要であり、電話等を用いて薬局が行うことの評価は非常に疑問であり、必要ないと考えるといったような御指摘があったところでございます。
 29コマ目、これも前回お示しした資料ではございますけれども、患者さんに対する薬局での服薬状況等の確認のフォローアップというものをどういう場合に行っているかといいますと、左側にございますけれども、薬剤の種類数または投与量が減少した患者への状況確認あるいは残薬の解消のために処方内容が変更された患者への服薬状況の確認といったケースが多くなっているという状況でございます。
 30コマ目でございますけれども、実際に糖尿病の薬といっても低血糖を起こしやすい薬、それ以外もいろいろあるのではないかといった御指摘もありましたので、日本糖尿学会の委員会報告から抜粋しておりますけれども、重症低血糖に影響した要因としては、食事の内容・タイミングの不適合が約4割、また薬剤の過量もしくは誤投与が約3割といったデータがあり、また、原因薬剤としては、右側の円グラフですけれども、インスリンやSU剤が多かったといったようなデータが出ているところでございます。
 これを踏まえまして、31コマ目に要件の方向性ということでイメージを整理しております。
 まず、対象薬剤としては、インスリンとSU剤に限定するという形でいかがかということでございます。
 また、実施内容としては、調剤後に電話等により、服薬指導を行うとともに服薬状況及び副作用の有無等を確認するということでございますが、算定可能な場合としては、医師からの指示があった場合、それから患者またはその家族から申出があり、医師の了解を得て行う場合、また、退院時共同使用料を算定する患者の共同指導時に、関係者から依頼があった場合という形で整理してはいかがかと考えているところでございます。
 それを踏まえまして、32コマ目に論点として挙げさせていただいておりますけれども、重症低血糖の原因薬剤がインスリンやSU剤であるとの報告を踏まえ、これらの薬剤の適正使用を推進する観点から、医師が必要と認め、当該医師の指示があった場合や、患者等の申出があって医師に了解を得た場合等に、調剤後に電話等により、服用上の注意等について改めて指導等を行った場合について評価することとしてはどうかとさせていただいております。
 続きまして「血液・生化学的検査の結果の活用について」でございます。
 33コマ目でございますが、前回の議論では、医療機関におけるチーム医療と同等レベルで、薬局の薬剤師に対して、処方医及び患者からの信頼がなければ、適正化はなし得ないのではないかといったような御指摘があったところでございます。
 34コマ目は、前回もお示しした資料でございますけれども、イメージとしては、医療機関Aの処方箋を持参した患者さんのケースで、その処方箋に、例えば血液検査値等の結果が、あわせて提示されたといったような場合に、その処方に対しては、患者の同意を得て薬局で、処方内容のダブルチェック等を行うわけでございますけれども、その後、医療機関Bの処方箋、こちらは、検査を実施していないケースを想定していますけれども、その処方箋を患者さんが持参した場合に、○4でありますように、薬局において当該検査値等の結果等に基づいた用法・用量等の確認を行って、○5にありますように、必要に応じて処方医に共有し、処方薬の用法・用量を最適化するという取り組みについてどう考えるかということでございます。
 35コマ目でございますけれども、これは中国労災病院の例でございますが、血液検査等の結果に基づいた疑義照会の内容としては、腎機能に基づく投与量の減量・中止の提案が最も多く、約6割で投与量の変更等があったといったようなデータがあるところでございます。
 また、36コマ目でございますけれども、医療機関と薬局の連携状況という意味では、疑義照会に検査値を活用した経験があると回答した薬局は約30%というような状況でございまして、今後、検査値等の情報提供の必要性はあると回答している薬局も多いという状況でございます。
 また、37コマ目、患者の意識でございますけれども、左側に円グラフございますが、直近1年間に血液検査等の結果をもらったことがある患者に対する調査では、約4割が、これまでに薬局に検査結果を見せた経験があるといったようなデータもございます。
 また、右のグラフでございますけれども、薬局での検査結果の活用としては、検査結果を踏まえた内服時の注意点の説明が約65%、それから薬の種類や量の変更が実際にあったのが15%程度であったというような状況でございます。
 また、検査値を提供した患者においては、引き続き検査結果を提供したいとの回答が9割を超えているということで多かったということでございます。
 以上を踏まえまして、38コマ目に論点を記載しておりますけれども、医療機関と薬局が連携しつつ、複数の医療機関を受診する患者の血液検査等の結果を処方医に共有し、処方薬の用法・用量を最適化する取り組みを推進する観点から、患者の意識調査の結果も踏まえつつ、血液検査値等の活用により、処方内容が変更となった場合の評価を拡充することとしてはどうかとさせていただきました。
 説明は、以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
 では、有澤委員、よろしくお願いいたします。
○有澤委員
 ありがとうございます。
 論点に沿って発言をさせていただきたいと思います。
 まず、同一薬局の利用推進ということで、同一薬局の利用推進については、薬剤師及び薬局による、かかりつけ機能の推進、すなわち対物中心の業務から対人業務への構造的転換の推進という大きな方針があり、より一層取り組んでいかなければならないということは、言うまでもありません。
 また、できるだけ1つの薬局を利用、活用してもらうという考え方は、医薬品の適正使用の推進のため、医薬分業のメリットを理解してもらえるよう、薬剤師会がこれまで積極的に繰り返し主張してきたことであります。
 薬剤服用歴管理指導料の再来局期間として設定している現行の6カ月という要件を、例えば3カ月に短縮することによって、スライド6にあるように、最大で13%の患者さんは増えてしまうように見えているかもしれません。
 しかしながら、この割合は、患者さんに対してできるだけ同一薬局の利用を呼びかけていくことで減らすことができ、また、スライド9にあるように、患者さんが生活圏内の薬局を利用し、薬剤師との信頼関係の構築をするということが期待されています。
 薬剤師会としても、国民、患者さんに対してより一層同一薬局の利用推進を呼びかけて、その必要性とメリットを十分に理解してもらえるように取り組んでいかなければならないと思っています。
 そのようなことから、スライド11の論点で示された、再来局の期間の設定期間を一定程度短縮することには賛成いたします。
 ただし、患者さん、あるいは現場が混乱しないように極端な期間の短縮は避けるべきであると考えます。
 それから、対物業務から対人業務ということで、まず、吸入器についてスライド22の論点であります、喘息患者などの吸入器にかかわる指導が必要なケースとしては、薬剤が切りかわったタイミング、あるいは切りかえてから一定期間を経過した後など、患者さんやその使用状況の違いによって、さまざまなケースが想定されます。
 ただし、報酬上の評価ということで考えた場合には、スライド21にありますように、処方医と薬剤師が連携して、患者さんが適切に吸入器を使用できるようにサポートすることは大変有効であり、医師からの指示があった場合や、薬剤師が医師の了解を得た場合に、文書を用いて、デモ機を使用して吸入の実技指導に当たったことについて評価することは必要であると考えます。
 次に、スライド27の論点であります。
 簡易懸濁法については、薬剤の性質上、製剤上の特性等を踏まえ、薬剤ごとにその適否を判断する必要があります。
 しかし、治療薬の選択範囲の拡大や、あるいは薬剤によるチューブの閉塞の防止、あるいは配合変化の回避といったメリットもあり、患者に適切な薬物治療を提供する上で非常に有効な方法であると考えます。
 そのようなことを踏まえれば、医師または家族からの求めに応じて、薬剤の選択の提案、家族などに対して必要な説明、指導を行うことは、医師と薬剤師の連携という観点からも一定の評価が必要な行為であると考えます。
 次に、糖尿病患者に対する調剤後のフォローアップということで、32の論点になります。
 糖尿病患者におけるインスリンやSU剤の使用に当たっては、その種類や用法・用量が変更になった場合に、特に注意が必要であると考えます。
 薬剤の使用中に何か問題が起きた場合の対応について、もちろん医師から患者さんへ指導されているものと思いますが、当然薬剤の投与後、すなわち使用期間中の患者さんのフォローアップについては、調剤した薬剤師もその責任を担っていると考えています。
 投与後、投与期間中のフォローアップに対して、医師から指示があった場合、あるいは処方医の了解を経て行う場合については、医師と薬剤師の連携のもと、薬剤の適正使用の推進の観点から評価すべきと考えます。
 最後に、38の論点になります。
 処方箋に記載された医薬品の容量などを確認する際や、処方医への疑義照会に当たり、検査結果に関する情報は、調剤を担当する薬剤師にとっては非常に有効であります。
 疑義照会において、そのような情報を活用した結果、処方内容が変更した場合については、評価の拡充を考えていただいてもよいのではないかと考えています。
 今言った対物業務から対人事業への評価に対してですが、その項目については、薬剤の専門職である薬剤師が専門的立場から医師との連携により、薬物治療に積極的に介入することによって、患者さんにとってより安心・安全に治療が行われること。それで、薬物治療効果を一層高めるということからしても、一層医療の質の向上にも寄与できるものと考えています。
 以上です。
○田辺会長
 ほかに、いかがでございましょう。
 では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
 まず、11ページ目の論点でございますけれども、患者が遠方にある大病院の門前から地域にあるかかりつけ薬剤師のいる薬局を利用することを推進しようとする意図は理解いたしますけれども、実際に、このような提案でうまく達成ができるのかどうかは、少し疑問に思っております。
 過去には、お薬手帳の利用についてうまくいかずに、方針を転換したこともございましたので、要件の設定は、さらに慎重に検討していただきたいと思います。
 対物業務から対人業務への構造的転換のところですが、議論の前提として、薬局では個人情報への配慮が確実に実施されるような取り組みが、きちんとなされているのでしょうか。
 本日検討する論点に限ったことではありませんけれども、薬局で薬の説明などをする際に、他の患者さんもいらっしゃるような場所で、症状などプライバシーにかかわる内容を伺っている状況もありますので、対人業務の評価ということであれば、まずはそういった点についてきちんと配慮がなされていることを前提とすべきと思います。
 その上で、22ページ目の吸入薬の服薬指導についてですが、前回、2号側から申し上げましたとおり、医療機関でやっていることと重複して実施することがないよう、また実施する前や後での医師との連携が重要ですので、また導入するのであれば、実施状況の十分な調査、検証をお願いいたします。
 27ページ目の簡易懸濁法のところですが、医師を含め、関係者間での理解のもと実施されることについては了承いたします。
 ただし、退院時の指導のほか、在宅医療の11月6日でも発言いたしましたように、退院後の移行期、1月から6カ月ぐらいは在宅チームへ薬剤管理を引き継ぐため、必要な患者には、病院薬剤師が訪問薬剤管理指導を行うことがあってもいいと思います。
 病院での指導を踏まえた上で、病院薬剤師が再度指導することも有用かと思いますので、その点にも御配慮をお願いいたします。
 糖尿病患者等に対する調剤後のフォローアップについての32ページ目のところですけれども、お薬手帳を持参するかどうかは患者次第でわかりませんし、文書に記載する内容が、ただ、やりましたというだけでは意味がないと思います。
 また、仮に医療機関や患者さんからの依頼があったとしても、単に薬の飲み合わせなどについてもフォローアップするだけでしたら、認知症の患者さんなどは別にしても、これはノーマルなサービスですし、それ以上の指導、例えばどのようなタイミングで服薬するかなどは、薬局が起点となって判断するのではなく医療機関が判断すべきことでございますので、調剤報酬としてこれを評価することには、慎重であるべきだと思います。
 最後の論点、38ページ目の血液・生化学的検査の結果の活用についてですが、まず薬局で持っている検査データは、その患者さんの過去の検査データである場合もあると思いますので、そのデータに基づき、適切な医学的判断ができるのかという疑問があります。
 また、34ページのとおり、もし患者から検査値を提供してもらった場合でも、疑義照会をすることが処方変更のきっかけであり、それについては評価済みでございますので、検査値を使うかどうかという点で評価が変わるというのは理解できません。
 以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかは、いかがでございましょう。
 では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
 ありがとうございます。
 今の松本委員と重複する点もございますけれども、38ページの検査データの活用についてなのですが、これは事務局に伺いたいのですけれども、この検査データの活用というのは、毎回ということをイメージされているのですか。
○田辺会長
 薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
 毎回といいますか、34コマ目にお示ししたようなケース、すなわち、医療機関Aの処方箋に添付された検査値データを、薬局のほうで把握していて、それから間もないときに、医療機関Bからの処方箋を受け付け、その中に例えば腎障害の関係で注意すべき薬剤があって、その腎機能検査値等の点で少し疑義があるといったような場合に、具体的に、医療機関Bの処方医と共有した場合、そういったケースということでございます。
○今村委員
 毎回という私の聞き方がおかしかったのですけれども、何度もという意味ですけれども、日常、我々はよく見て、疑義照会が来るのは、患者さんには、血液データは、今ほとんど自分の診療で出したときにはデータをお渡しますし、逆に大きな病院にかかっておられると、患者さん、今、こういうデータなのですけれどもといって見せられますから、大概は、患者さんは血液のデータを持っておられる。それを薬局でごらんになるかどうか、活用するかどうかという話なのですけれども、疑義照会を見ていると、腎機能が悪い、ここで言うと、クレアチニンが高い、eGFRが低い、腎機能が悪いというのは、これは一度見たらわかることですね。どんどんよくなるということは通常ないので、確かに古いデータというのは、さすがに何年も前のデータを見せられても困りますけれども、ある程度のデータを見て、この人は腎機能が悪いというのは、薬剤師さんはわかっていると。
 あるいは、緑内障があって眼圧が高いと、日ごろ眼圧が高い方が、眼科にかかっておられて、そのデータを持っておられて、内科のうちに来て、風邪薬や、せきどめを出したときに、この方は眼圧が高いけれども大丈夫ですかという疑義照会がありますと。
 そのように基本的に、今の薬剤師さんは、非常にそういう薬のことはよく御存じのわけで、一度腎機能が悪い、あるいはもう眼圧の治療をしている、抗凝固療法をしているという把握をすれば、それは1回わかれば、あとは全部疑義照会の世界なのではないかと思います。
 したがって、その都度、そのデータを見て、その都度評価をするということにはなじまないのではないかなと思っております。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょう。
 では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
 ありがとうございます。
 同一薬局の利用推進について、9ページの再来局期限の短縮等による期待される効果を見ると、期間短縮によって1つの薬局を利用するということであれば(ア)で生活圏内の薬局が便利ということは否定しません。確かに、高齢者や専業主婦の方、子供たちがいる家庭では生活圏内の薬局の繰り返しの利用は想定できますが、一方で、働いている人たちのことを考えますと、居住地と勤務地の双方を使い分けるケースが多いと考えております。
 このような方の場合、果たしてイメージ図のように、来局期限を6カ月より短くすることで、患者のインセンティブがきいて行動変容につながるかどうかというのは、疑問があります。また、かかりつけ機能や対人業務を果たしていくのであれば、一方でお薬手帳の活用もあるわけですから、1つの薬局が集約する方向性は理解できないわけではないですが、勤務地、居住地の2つの薬局を使うこともあると考えますので、期間短縮だけで、果たして考えている効果が出るのかについては、疑問を持っています。
 そういう意味では、今回の6カ月から一定程度短縮することについては、反対はしませんが、もし短縮するのであれば、患者のインセンティブをどのように誘導するための要件設定は、例えば同一薬局の場合には今低い点数にしていますが、現状のあり方の上にさらに、例えば3カ月にするなら、さらに低い点数にするなど、対人業務やかかりつけ薬剤師、薬局の推進に当たり、この手法では、若干無理があると思いますので、慎重に考えていただければと思います。
 続いて、21ページの対人業務への構造転換の論点についてです。
 吸入薬服薬指導の要件の方向性を示していただいていますが、算定可能な場合で、1医師からの指示、2患者、その家族から申出があって、医師の了解を得て行う場合、医師からの指示において、患者の了解なり同意が要ることにする必要があります。医師の指示を受けて薬剤師が指導をしようとしたら、既に吸入器は使ったことがあるという話になると、指導の必要はなくなりますので、患者の了解、同意を要件に入れるべきだと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかは、いかがでございましょうか。
 では、城守委員、よろしくお願いいたします。
○城守委員
 ありがとうございます。
 17ページですけれども、いわゆる対人業務に関しての整理をお願いしますという形で出していただいたのだろうと思うのですが、これは、基本的に薬学管理においての各項目を並べていただいたということでは、それなりに意味はあると思うのですが、私は、そもそもが、薬剤師さんの基本的な業務である服薬指導というものが、どういう範囲までを示しているのかということ、そして、どういう範囲までのものを、疑義照会として扱うのかということを、まず整理していただきたいなと思っています。
 それに基づいて、新しくつくろうとしている診療報酬の項目が、基本的な業務にどれだけの不可価値があって、結果的に、これだけの点数をつけてもいいかどうかと、そういう観点で、今後、この対人業務に対しての評価をしていかないと、先ほどから松本委員、そして今村委員がおっしゃっているように、38ページの血液検査の点に関しても、恐らく、大きな意味での疑義照会の中に全て入るのではないかなと思いますので、そういう観点での整理と、そして、議論の方向ということをお願いしたいと思います。
 以上です。
○田辺会長 
 ほかは、いかがでしょうか。
 では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
 ありがとうございます。
 先ほどの血液・生化学的検査の活用に関する患者に関してですけれども、これについては、そもそもが、薬局を一元化している、要するに同一薬局を利用しているというところに対して、患者さんにより安心・安全な薬物療法が提供できると考えています。
 もう一方で、先ほど、城守委員から指摘があった疑義照会についてですが、疑義照会については、薬剤師法等で規定をされていて、疑義が解消できなければ、調剤はできないというたてつけになっていまして、疑義照会をしたから点数がつくということではありません。
 疑義照会の結果をもって、より患者さんに対しての治療効果あるいは副作用の早期発見、防止、そういったさまざまな事象について、十分な有用性があったというところから、薬学管理料が発生すると考えておりますので、そういうことも含めて、血液・生化学的検査の活用ということも、確かにタイムラグもありますし、医療機関が異なれば、さまざまな検査が、例えば専門の眼科さんから来るものが、先ほど例示があったように、内科的に検査をとって、こちらが持っているものに対して、それぞれの診療科に対して、必要な医師に情報提供をお願いしたり、あるいは、当然処方の提案なり、変更をお願いするというケースもさまざまありますので、そういった有用性のあったものに対しての評価をお願いしたいと考えております。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょう。
 では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
 今、有澤委員のおっしゃったことは、重々承知をしておりますし、基本的に薬剤師法で規定をされているという内容であろうと思います。
 それは、法に規定された業務内容であって、先ほどから私が御説明をさせていただいているのは、その内容に対して、新しい項目が、どれだけの付加価値があって、点数をつける値打ちがあるのかどうか、その意味があるのかどうかという、たてつけで説明をしていただくと、わかりやすいということなので、そういう形での整理をお願いしたいということでございます。
 以上です。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょう。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
 では、1回休憩をとりましょうか。次は、割とページ数だけは多いと思いますので。
○岡田医療技術評価推進室長
 事務局でございます。
 それでは、10分程度休憩とさせていただきます。
 
(休  憩)
 
○田辺会長
 それでは、再開したいと存じます。
 次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「個別事項(その14)について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明のほうをお願いいたします。
 では、医療課長よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 資料総-3に従いまして御説明をさせていただきたいと思います。
 個別事項(その14)といたしまして、1つ目、医療従事者の働き方4、それから技術的事項3ということで整理をさせていただきました。
 まず、医療従事者の働き方4についてでございますけれども、本日は、これまでの議論の総整理をさせていただきたいと考えております。
 まず、3コマ目以降、これまでの議論の整理という形でまとめさせていただいております。
 4コマ目をごらんいただきたいと思います。
 これまで中医協総会におきまして、医療従事者の働き方に関する議論というのを、そこにまとめておりますように、働き方として3回、加えて救急医療、業務の効率化・合理化に関するテーマというのを2回させていただいております。
 基本的には、ここの中医協総会で議論をいただきました項目というのが、全体の働き方の全体像という形になるかと思います。
 5コマ目を見ていただきたいと思います。
 こちらは9月25日に御議論いただきました総論的な部分の論点と、いただいた御意見をまとめさせていただいております。
 6コマ目でございます。
 こちらは10月18日に御議論いただきました、労務管理・労働環境改善のためのマネージメントの実践に係る論点と、いただいた御意見となっております。
 また、7コマ目、8コマ目、9コマ目でございます。
 これは11月8日に御議論いただきました、タスク・シェアリング/タスク・シフティング、それからチーム医療の推進及び人員配置の合理化の推進に係る論点と、いただいた御意見をまとめさせていただいております。
 8コマ目でございますけれども、タスク・シェアリング/タスク・シフティングに関する具体的な項目として、医師事務補助体制加算については、対象となる入院料の範囲の拡大や実績要件の見直し等について検討すべきといった御意見や、夜間における看護業務体制の負担軽減に資する業務管理に関する項目については、項目の置きかえ等が必要ではないかといったような御意見がございました。
 9コマ目でございますが、人員配置及び会議の合理化の推進については、個別の項目の要件や会議の趣旨を踏まえた検討が必要ではないかといった御意見がございました。
 10コマ目、これは、先日、御報告させていただきました、今回改定の基本方針の概要でございます。
 重点課題として、医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進が挙げられているところでございます。
 続きまして、医療従事者の働き方の項目の中で、タスク・シェアリング/タスク・シフティング、チーム医療の推進の中で、今回新しく麻酔の関係につきまして整理をさせていただきましたので、提示させていただきます。
 まず、13コマ目を見ていただきますと、麻酔管理料の概要となっております。
 麻酔管理料1、これは縦に整理をさせていただいておりますが、常勤の麻酔科標榜医が実施した場合に取る点数でございまして、麻酔管理料2は、常勤の麻酔科標榜医の指導のもとに、麻酔を担当する医師が実施した場合に算定する項目となってございます。
 14コマ目、特定行為の研修制度の概要となっております。
 15コマ目でございます。
 これは特定行為及び特定行為区分の一覧でございまして、38行為21区分ございます。
 16コマ目、これは、特定行為研修の研修内容の見直しの概要でございまして、本年の4月に研修内容や時間の見直しが行われております。
 17コマ目でございますが、この見直しにおきまして領域別に実施頻度が高い特定行為をパッケージ化して研修するということを可能にしておりまして、例えば術中麻酔管理領域などの設定がされております。
 18コマ目でございます。
 これは、全身麻酔の場合の麻酔管理における主な医行為を整理したものになっております。
 オレンジ色の枠に記載されている行為については、該当する特定行為研修を修了した看護師であれば、医師が作成した手順書に基づいて実施ができるというものでございます。
 特に、ここに整理をしましたように、左端から麻酔の術前、麻酔導入、麻酔維持、麻酔覚醒、術後と、それぞれの麻酔の流れに沿って整理をしておりますが、その麻酔の維持という維持期については、特定行為研修修了者が実施可能な行為が多く含まれているということになっておりまして、それ以外の時期においても実施できる行為があるということでございます。
 続きまして、19コマ目、これは硬膜外麻酔の例をお示ししております。
 全身麻酔より、全体の医行為が少なくなっておりますけれども、こちらも全身麻酔と同様になります。
 また、下の緑の枠に参考として特定の実施における手順書の内容というのを記載しております。
 20コマ目でございますが、再掲になりますが麻酔管理料2につきましては、赤線でございますが、麻酔科標榜医の指導のもとに麻酔を担当する医師が、麻酔前後の診察を行い、麻酔を実施するというものでございます。
 また、気管内挿管等の主要な麻酔手技を実施する際には、麻酔科標榜医の管理下で行い、麻酔科標榜医が麻酔中の患者と同室内にいることが要件となっております。
 これらを受けまして21コマ目、論点でございますが、タスク・シェアリング/タスク・シフティングによる医師の働き方改革を推進する観点から、麻酔科標榜医の指導のもとに、麻酔を担当する医師が実施する麻酔管理の一部の診療の補助行為について、特定行為の研修や術中麻酔管理領域のパッケージ研修を修了した者が実施した場合の、麻酔管理料における評価のあり方について、どのように考えるかということで提示をさせていただきました。
 続きまして、地域医療の確保を図る観点から早急に対応が必要な救急医療体制等について整理をさせていただいております。
 23コマ目。
 まず、10月25日及び12月4日の中医協総会でお示ししました救急医療に関する論点でございます。こちらを踏まえて御議論いただいてきたところでございます。
 24コマ目をごらんいただきたいと思います。
 ここからは、医療機関における労務管理及び長時間労働による影響についてお示しをしております。
 まず25コマ目、これは2024年度から適用されます医師の時間外労働規制についての概要でございまして、上段の左端の一般則にありますとおり、一般労働者と同様の月45時間、年間360時間を基本としつつ、上段真ん中のAに示すとおり、医療機関で患者に対する診療に従事する勤務医については、時間外労働時間の上限として年960時間が適用されます。
 また、例外的にBに示すように地域医療の確保の観点から年1,860時間、Cに示すように集中的な技能向上の観点から年1,860時間とする水準が適用できることとなります。
 また月100時間を超える場合には、下のほうに示すとおり、面接指導や就業上の措置が求められることとなり、さらにA水準には努力義務として、B水準やC水準については義務として、さらなる健康確保措置が課されることとなります。
 26コマ目に、今、お話しました、赤枠内のところに追加的健康確保措置の取り扱いについて、お示しをしておるところでございます。
 27コマ目でございますが、平成30年の7月に示された医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取り組みの概要となっております。
 医師の労働時間管理の適正化に向けた取り組みなど、全ての医療機関において着実に実施されるべきものや、タスク・シフティングの推進、医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取り組みが示されております。
 28コマ目でございます。
 こちらは、医師の労働時間短縮計画の項目例として、医師の働き方改革の推進に関する検討会で提案されたものでございます。
 必須事項として時間外労働の状況や労務管理の状況、一部必須事項とすることを検討するものとして、タスク・シェアリング/タスク・シフティングに関する事項、医師の業務の見直し等が提案されています。
 29ページでございますが、労働時間短縮計画の評価に当たっては、労務管理体制といったストラクチャー、労働時間短縮の取り組みなどのプロセス、それから医師の労働管理実施後の結果、アウトカムといった視点で評価するイメージが、その表に示されておるところでございます。
 また、30コマ目でございますけれどもここには、働き方、医療安全の関係について、上段に示すように、月の勤務時間が長いほど、医療事故等の経験がふえる傾向にあるということが示されております。
 また、下段の左に示しますように、連続して覚醒した時間が続きますと、作業能力が酒気帯び運転の状況と同様に大きく下回り、下段右に示すとおり、睡眠時間が短いほど反応の誤りがふえるといったことがわかっております。
 31コマ目でございます。
 時間外労働の状況と健康状態の関係を見たものでございまして、時間外労働が長くなるにつれて、健康状態や睡眠の状況に係る病院勤務医の認識が悪化する傾向にあるということが、そこで示されております。
 続きまして、32コマ目でございます。
 週の勤務時間が年間の時間外労働が1,860時間の地域医療確保暫定特例水準を超える医師の割合を診療科別、それから年代別に見たグラフとなっております。
 診療科別では産婦人科や外科、救急科の割合が多く、年代別では20代、30代の割合が多くなっているということがわかるかと思います。
 ここからは、救急医療に係る現状と課題について整理をさせていただいております。
 まず、34コマ目は、救急医療体制でございます。
 35コマ目でございます。
 救急出動件数及び搬送人数の推移についてお示ししておりまして、年々増加傾向にあることが見て取れます。
 そこに赤枠でくくったとおり、10年間で救急出動件数は約105万件増加、搬送人数は約83万人増加となっておりまして、毎年相当の人数が、搬送人数もふえているということがわかるかと思います。
 36コマ目でございます。
 救急医療施設を年間の救急搬送受入件数別に見ますと、かなりばらついているということがわかるかと思います。
 37コマ目でございます。
 年間の救急搬送受入件数が2,000件以上の医療機関、全救急搬送の約70%を受け入れているということがわかるかと思います。円グラフが全体でございまして、2,000件以上受けている医療機関の数を合わせますとは、70%を超えたということでございます。
 続きまして、38コマ目でございます。
 年間の救急搬送受入件数が多いほど、平日夜間帯及び休日日勤帯に救急外来に従事する医師数が多いということが、緩やかにカーブが上がっているというところがわかるかと思います。
 39コマ目になります。
 これは年間の救急搬送件数と、看護師数との関係を示したものでございます。
 年間の救急搬送受入件数が多いほど、救急患者の受け入れの対応にかかる専任の看護師の配置人数が多いという傾向にあります。
 40コマ目でございまして、年間の救急搬送受入件数が多いほど、長時間勤務を行う医師の割合が多いということがわかるかと思います。
 41コマ目。
 これは、救急災害医療提供体制等のあり方に関する検討会のまとめ資料となっております。
 救急搬送の受入件数が2,000件以上の医療機関においては、中ほどの中段のところでございますけれども、2,000件以上の受け入れ医療機関においては、脳卒中や急性心筋梗塞等の緊急治療対応を行っている割合が高く、医師の労働時間が長時間となる傾向があるとされております。
 42コマ目でございます。
 同じ検討会における議論の整理をお示ししたものでございます。
 続きまして、43ページ以降でございますが、業務の効率化・合理化について整理をさせていただいております。
 44コマ目でございます。
 こちらは10月25日及び11月8日に御議論いただいた業務の効率化・合理化及びICTの利活用に係る論点でございます。
 45コマ目。
 先ほどの論点を踏まえ、いただいた御意見をお示ししております。
 届出やレセプトの記載の簡素化や研修の簡素化、カンファレンス等におけるICTの利活用を進めていくべきであるといった御意見をいただいておるところでございます。
 46コマ目でございます。
 これまでお示ししてきた書類作成、研修等の合理化のイメージを整理したものでございます。
 上から書類の作成や診療録等への記載を求めている項目については、作成する書類と診療録等に記載する事項の整理や、書類の記載者と書類内容の整理等を求めたものでございまして、例えば研修の修了を求めている項目につきましては、研修の受講頻度等の要件の見直しを進めていくと。
 それから、会議の開催を求めている項目については、ICTの利活用を含めた要件の見直しをそれぞれ進めていく方針で御了承いただいていると認識しております。
 これらを受けまして、論点としまして、47コマ目に整理をさせていただいております。
 1つ目でございますが、医療機関における医師の長時間労働等の過酷な勤務環境を鑑み、これまで行われてきた医師の負担軽減のための取り組みを引き続き推進するとともに、医療機関がみずからの状況を踏まえて行う医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取り組みを推進することは、医療の質及び医療安全の確保の観点からも重要であり、その評価のあり方についてどのように考えるか。
 また、特に過酷な勤務環境となっている救急医療体制における重要な役割を担う医療機関について、地域医療の確保を図る観点から、さらなる評価を行うこととしてはどうかということで整理をさせていただきました。
 48コマ目は、御参考といたしまして、働き方に係る見直し事項の全体像を整理した資料として、お示しをさせていただいております。
 働き方については、以上となります。
○岡田医療技術評価推進室長
 続きまして、49コマ目以降、技術的事項○3ということで、大きく2点挙げさせていただいております。
 (1)が「医療機器の効率的かつ有効・安全な利用」。
 (2)が「義肢装具の提供に係る医療機関と義肢装具事業者との連携について」でございます。
 1ページ飛んでいただきまして、51コマ目をごらんください。
 医療機器につきましての1点目といたしましてポジトロン断層撮影の共同利用をテーマに挙げさせていただいております。
 いわゆるPETと言われる撮影でございますけれども、前回は10月23日に御議論をいただきました。
 そこでの御議論といたしまして、事務局からは、30年度改定で導入をされました、高度な放射線機器を有する他の医療機関の受診の際に、現在入院している医療機関の入院料の減額緩和と同様の対応をこのPETの撮影において行ってはどうかとの御提案をさせていただいたところ、主な意見の1つ目にございますように、共同利用が促進される1つのきっかけになるという御意見。
 また、30年度改定で入りました高度な放射線治療機器の緩和により、どの程度共同利用が進んだのかという御質問をいただいていたところでございます。
 52コマ目をごらんください。
 こちらが30年度改定で対応を行ったものにつきましての実績でございます。
 欄の右側の四角囲みの中でございますけれども、出来高病棟について当該算定が行われたもの430回、特定入院料等を算定病棟については、以下に示す回数でございます。
 53コマ目をごらんください。
 こちらが全体に占める割合がどうなのかということで、左の下でございますけれども、高度な放射線治療機器の算定回数、入院分、単月で2万4783回のうち、先ほどお示しをした574回であったということでございます。
 54コマ目には、改めましてポジトロン断層撮影PETについての御説明を挙げさせていただきました。
 55コマ目をごらんください。
 論点でございますけれども、平成30年度改定の際の高度な放射線治療機器への対応を踏まえ、ポジトロン断層撮影についても同様の対応を行ってはどうかと挙げさせていただいております。
 56コマ目以降は、ガイドラインに基づく画像検査の利用ということで、こちらのCTの撮影について、57コマ目をごらんいただきますと、10月23日に前回は御議論をいただいたところでございます。
 その際の主な御意見でございますけれども、不必要な画像検査を避け、医療被ばくを減らすことの意義はわかるが、医療安全の面からは丁寧な画像検査が求められると、医療機関としても訴訟のリスク等があるので、画像検査をしなければならないというのが医療現場の実情であると。
 そうした中、例えば小児の抗菌薬のように実施しなかった場合に評価をするといった手法で、これを評価することはなじまないのではないかというものや、医療安全の面からは丁寧な画像検査が求められるというもの、また、ガイドラインに基づいて患者等の理解を得て画像診断を適切に利用するというのは当然であると。こうしたものを要件化するべきものであるといった旨の御意見をいただいたところでございます。
 58コマ目をごらんください。
 こちらが、前回もお示しをさせていただきました、日本医学放射線学会が2016年度に取りまとめられました、小児の軽度頭部外傷に係るCT撮影のガイドラインの類型でございます。
 その中でごらんいただきたいのは、下線を引いてありますけれども、小児の特に乳幼児期の意識障害の程度をきちんと把握した上で、撮影の適用を慎重に判断するという内容であるということでございます。
 59コマ目をごらんください。
 新生児、乳児または幼児に係る意識状態の把握というものが、どのように行われるべきかということについて、お示しをしたものでございます。
 下段の左側にお示ししておりますように、小児用グラスゴー・コーマ・スケールといったもので、小児の意識状態を判定していくといったようなことが推奨されております。
 しかしながら、この中で右側に書いてございますように、言語音声反応の評価などにつきましては、特に新生児、乳児などの場合には、泣き続けている場合など、さまざまな状況がありますので、その判断には高い専門性と時間、労力なども要するという状況でございます。
 60コマ目をごらんください。
 こちらは現行の算定ルールをお示ししたものでございます。
 新生児、乳幼児、幼児につきましてコンピュータ断層撮影を行う場合は、新生児加算、乳幼児加算また幼児加算といった評価が行われているということで下に掲げているとおりでございます。
 61コマ目の論点でございます。
 小児の頭部外傷に対する頭部CT検査については、日本医学放射線学会の画像診断ガイドラインに沿って実施することを、新生児、乳幼児及び幼児加算の要件とすることとし、意識状態の確認、判定に係る専門性や労力について、さらなる評価を検討することとしてはどうか。
 また、小児に対する頭部CT検査の実施状況等を把握するため、撮影に至った理由を摘要欄の選択肢から選択をすることとしてはどうかと分けさせていただいております。
 62コマ目以降は、超音波の活用についてでございます。
 63コマ目、こちらも10月23日の総会におきまして、超音波の御議論をいただいた際の主な御意見を挙げさせていただきました。
 64コマ目でございますけれども、こちらも再掲となりますが、超音波検査の機器は、高度化・多様化しており、非常に簡便に実施できる機器なども出てきているという状況でございます。
 65コマ目、こちらも再掲でございますが、現行の報酬上の評価でございます。
 66コマ目にお進みいただきまして、在宅での超音波検査の活用ということを挙げさせていただいております。
 前回の御議論の中でも、在宅での超音波について、その実態などを把握してはどうかという御意見をいただいたところでございます。
 在宅での超音波検査につきましては、66コマ目の上段に記載をさせていただいておりますとおり、超音波装置の小型化が進み、在宅などにおいても検査が行われるようになっており、近年、これは医学界の流れの中で、Point-of-care ultrasound(POCUS)というような呼称で呼ばれるようになってきているという流れがございます。
 左下の図表であらわしておりますように、在宅患者訪問診療料を算定された患者さんで、同一日に超音波検査を算定している方につきましては、単月、平成30年5月は胸腹部でございますと2,732回ということでございましたが、経年的に増加傾向が認められております。
 こうしたPOCUSのような超音波検査につきましては、迅速で詳細な評価を省略可能であり、短期間に繰り返し実施するといったような特徴がございます。
 右側に在宅での診療で行うエコーの例ということで、例でございますけれどもお示しをさせていただいております。
 67コマ目をごらんください。
 こちらが超音波検査の対象臓器ということで、前回もお出しをさせていただいたような資料でございます。
 68コマ目、こちらは10月25日に、別のCTの撮影の検討の際に御議論いただいた内容でございますけれども、下段をごらんいただきますと、これまで撮影部位を記載することということで、フリーコメント欄の手入力をお願いしておりましたけれども、その中で一番下に掲げておりますように、選択肢形式での入力をお願いしてはどうかという御議論がなされたということを参考におつけをさせていただいております。
 69コマ目でございます。
 論点のところで、在宅における超音波検査については、POCUSとして実施されており、その臨床的意義が短期間に繰り返し実施されることなどを踏まえ、新たな評価の枠組みを設けてはどうか。
 超音波検査の実態を把握するため、CTやMRI等の画像診断における摘要欄の記載事項の選択肢化の議論も踏まえ、検査を実施した臓器や領域等について、摘要欄での選択を求めることとしてはどうかとさせていただいております。
 続きまして、70コマ目以降は、義肢装具の提供に係る連携についてでございます。
 71コマ目をごらんください。
 こちらは、11月27日に本総会で御議論いただいた際の主な意見を下段に記載をさせていただいております。
 72コマ目、こちらは再掲となりますが、義肢装具の提供に係る診療につきます報酬点数を再度掲載させていただきました。
 73コマ目でございます。
 こちらは、採型法・採寸法の算定及び治療用装具の支給件数についてお示しをさせていただいております。
 上段でございますけれども、採型法・採寸法につきましては欄の右下にございますけれども、年間約127万回の算定がございます。
 治療用装具の支給でございますけれども、下段の左側、多くの割合を占めているところは、体幹装具や下肢装具であるということがおわかりいただけるかと思います。
 また、右側、その年齢でございますけれども、高齢者が多く、また小児でも一定程度見られるということがおわかりいただけるかと思います。
 74コマ目以降が採型法の例ということで、お示しをさせていただいております。
 例えば、左下にございます側弯症の場合には3カ月から6カ月に1回程度の診療頻度が必要で、一般に装具などによる治療を実施した後に、また、加えての診療が必要であるとされております。
 そうした継続診療の際には、その治療装具の適切性についての確認がなされ、必要な場合には、その調整等が行われるということでございます。
 75コマ目をごらんください。
 こちらも例(その2)といたしまして、下肢装具でありますとか、膝下離断の患者様への対応などについて例を挙げさせていただいております。
 76コマ目、特に小児につきましては、下にあります表の中に記載をしておりますように、診療頻度を比較的高い頻度で継続診療する必要がある疾患もあるということでございます。
 77コマ目、こちらは、治療用装具療養費検討専門委員会からの資料をおつけしておりますけれども、ポツの4つ目あたりをごらんいただければと思いますが、療養費支給の対象となる治療用装具は、オーダーメードで作成されたものが基本であるが、疾病または負傷の治療遂行上必要な範囲のものであれば、既製品であっても保険者判断により療養費を支給することが可能となっているというようなこと。
 また、5つ目では、近年、既製品に係る申請が増加しておるが、購入基準はオーダーメードを念頭につくられており、既製品に関する基準はないことから、既製品に関しては療養費の支給対象となるかどうか、特に曖昧になっているというような中で、一定の基準を満たす既製品をリスト化するというようなこととされているところでございます。
 78コマ目をごらんいただきますと、そのリスト化の対象に関する考え方などが検討され、79コマ目は、今後のリスト化の流れについてお示しがなされております。
 80コマ目をごらんいただきたいと思います。
 現状・課題の丸が4つございますけれども、2つ目から御説明させていただきますと、前回を掲げさせていただきました義肢装具の提供に係る工程、1234と、その上の丸の中で記載をさせていただいておりますが、行程2の採寸・採型について、多くの場合は、義肢装具士が実施しているが、患者の状態に応じて医師がみずから陰性モデルの作成などを行う場合もある。
 こうした作業を行わない場合であっても、全体として医療機関の管理のもと、義肢装具士への指示や、装着確認、適合判定、療養上の指導、継続的な治療管理等を行っている。
 また、患者の状態によっては、オーダーメードの義肢装具ではなく既製品で対応する場合もあり、この場合も医師が既製品の選択調整等を行っている。
 現行の診療報酬体系では、各項目の算定において求められる診療内容が明確なものとなっていないという中で、論点といたしまして義肢装具を患者に提供する際の医療機関と義足事業者との連携の実態を踏まえ、それぞれの役割に応じた適切な評価ができるよう、評価の体系を見直し、明確化してはどうか。
 陰性モデルの作成など、処置の実施のほか、義肢装具士への指示、装着確認(適合判定)、療養上の指導など、診療の内容に応じた評価を行うこととしてはどうか。
 また、患者の状態によっては、義肢装具に係る継続的な治療管理が必要となることも踏まえた評価としてはどうか。
 最後、既製品での対応となる場合があることも踏まえ、その診療の内容に応じた評価を行ってはどうかとさせていただいております。
 以降におつけしている資料は、参考でございます。
 事務局からは、以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
 では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
 では、21ページ目の論点について申し述べたいと思います。
 働き方改革を推進する観点から、タスク・シェアリング/タスク・シフティング進めることは重要であります。
 その際、現在研修が進められている特定行為研修を修了した看護師の方が、活躍できる場が広がることも必要と考えます。
 今回の提案につきましては、麻酔科標榜医の指示のもとで、研修を修了した看護師が、麻酔科医の一部の業務を担うということであり、医師と看護師との間で十分な連携が保たれていることを条件に賛成したいと思います。
 続いて、47ページの論点です。
 いずれの論点につきましても、総論としては示された方向性に賛成いたします。
 診療側といたしましては、医師事務作業補助体制加算や看護補助加算を充実することや、入院基本料においても評価を充実することが必要であることを改めて主張いたします。
 2つ目の論点につきまして、そこに記載されているとおり、特に過酷な勤務環境となっている救急医療体制における重要な機能を担う医療機関について、地域医療の確保を図る観点から、さらなる評価を行うことは、医師の働き方改革を進めるには、優先的に取り組む必要があります。
 これには、例えば、救急医療管理加算について、これまでに提案のあった対象患者のスコア等の記載は、医療現場に一定の負担も生じます。
 そのため、そもそもの評価を充実させることも必要ではないでしょうか。また評価する場合に、例えば救急医療管理加算の対象患者を、重症度医療看護必要度の対象とすることも検討してみてはいかがでしょうか。
 55ページ目の論点です。
 10月23日の総会で意見を申し上げましたが、この論点については賛成いたします。
 続いて、61ページ目の論点ですが、1つ目の論点につきましては、10月23日の総会で主張したとおりです。医療被ばくを減らす必要性がある一方で、医療安全の面からは丁寧な画像検査が求められており、医療機関としては相反する要求の中で非常に苦労しながら対応しておりますので、前回提案のようにCTを実施しなかった場合、評価するということではなく、今回の論点に提案されたとおり、新生児加算等を充実させることに賛成いたします。
 2つ目の論点である検査を実施した際の理由を摘要欄に記載することにつきましては、ガイドラインに沿った対応をした場合、撮影した場合に限り記載すれば十分であり、その場合も現場の負担を減らすべく、軽減すべく論点にあるような選択肢からの選択とすべきだと考えます。
 69ページ目の論点ですが、超音波検査の中にはPOCUSのように迅速に行うものから、系統的に精査するものまで、さまざまなものがあるということですが、迅速に行う検査の価値が低いかというと、そういうわけではなく、短時間で検査した上で、その情報に基づき医学的な判断を行うという医師の技術料としての評価も、現在の点数には含まれていますので、単に検査の手間や時間だけに着目した点数設定を議論するのは適切でないと考えます。
 そういった議論をするにしても、在宅におけるPOCUSのように、経時的に繰り返し確認するようなものに限定して、議論すべきと考えます。
 また、検査を実施した臓器や領域等について、摘要欄での選択を求めることにつきましては、現時点では領域別の実態について判断できるデータがありませんので、実態を把握できるよう項目の設定を行うことを目的とするものであれば、やむを得ない対応だと思います。ただ、その場合でも、少なくとも現場に負担をかけないような条件で要件とすべきと考えます。
 最後、80ページ目の論点ですが、この論点につきましては、今回の資料からわかることは、臨床の現場では多岐にわたる患者さんそれぞれの症状に応じて、医師は必要な対応を行っているということだと思います。
 そういうことですので、混乱が生じているとすれば、それは、現在の報酬体系が不明確であるということが原因であって、決して医療機関が不適切な請求を行っているのではないということと、また今後は、医療機関と関係機関のそれぞれの役割に応じた評価体系をつくるということですので、新設される点数と、現在の処置料のいずれを算定できるのか、
患者ごとに医療機関が選択できるようにすることを条件のもとで了承いたします。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかは、いかがでございましょうか。
 では、猪口委員、よろしくお願いいたします。
○猪口委員
 ありがとうございます。
 今の御意見と重複するところがありますが、申し述べたいと思います。
 まず、21ページですけれども、今、議論されているタスク・シェアリング/タスク・シフティングと、これを推進するために、このことについては賛成したいと思いますが、あくまで医師の指示のもと、包括的指示のもとということを前提にしていただきたいと思います。
 それから、47ページですが、救急医療に関して、かなり件数ということに重きを置いているのですが、1点、現在は救急のほうもメディカル・コントロール下に、救急患者さんの振り分けというのもかなりやられているという実態があります。
 もう一つ、二次救急の考え方ですけれども、これが都道府県によって考え方がかなりばらついているので、一概に二次救といっても全てが同じものを指しているわけではないという実態があるということもありますので、もちろん、重度な患者さんを数多く見ている基幹病院的な救急は、これは最も評価が必要なわけですけれども、そうでない機能分化された、その他の救急を診ているような場合にでも、これをちゃんと評価できるようなシステム、それから、地域格差で、救急患者さんの数と病院の数とが地域によっては違いますので、ただただ台数だけでということではなくて、救急を行っている病院が広く評価されるシステムというのを考えていただきたいと思っております。
 最後に、義肢装具のことですけれども、80ページですけれども、新たな評価体系をつくるという意味合いはわかりますが、医師が実際にどういうふうにしているかというと、まず指示をする、もしくは陰性モデルをつくるときに手伝うこともありますが、その指示はかなり細かく指示をしていますので、もちろん、診療録に記載もされていると思いますが、それをやっても、その後、適合というところで、仮合わせが1回や2回で済まないような装具もかなりあります。
 したがいまして、適合判定が行われる前の間に、何回も診療がありますので、そういうことも加味をした体系をお願いしたいと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかは、いかがでございましょうか。
 では、幸野委員、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
 21ページのタスクシェアについては異論ございません。
 47ページの医師の働き方改革について、これは相当議論する必要があると思う。対象となる医療機関というのはわかります。これは地域で多くの救急患者を受け入れている救急医療体制を担う機関、例えば、年2,000件以上の機関について対象となるということなのですが、では何を評価するかというところです。医師の労働時間短縮計画に向けて、これを短縮していくという取り組みについて評価するということですが、一方、医師の働き方改革に関する検討会で、今、この検討がなされているのですが、これは検討の途中なので、これの状況を教えていただきたいのですが、医師の労働時間短縮計画を、こういった救急等の病院でつくっていくと。
 どういうものを、いつまでにどういうふうにつくっていくというのは、いつごろ取りまとめられるのかというのが、まず1点で、それをもとにそれをちゃんと実行しているということが確認できた場合に、これを評価するということになろうかと思う。ですから来年の4月段階において、この対象となっている医療機関がどういうことをやっていれば、4月から加算が取れるのかということについては、並行してやっていく必要があると思うのですけれども、そのためには医師の労働時間短縮計画というものが、どういうものが、いつできていくのかということを確認する必要があると思うのですけれども、その辺の検討状況については、どうなっているかについてお教えいただきたいと思います。
○田辺会長
 では、事務局、よろしくお願いいたします。
○労働基準局医療労働企画官
 医事課長の代理で回答させていただきます、医療勤務環境改善推進室長です。
 今、御質問のありました件ですが、御指摘いただいたように医師の働き方の改革に関する推進検討会で、どのような内容を義務づけるかなどについて議論をしておりますが、スケジュールとしては、2024年の4月から、医師の時間外労働の上限規制が始まりますので、そちらに向けて、2021年度からは、義務づけられるようにということで、2020年度中、来年度中に法改正など必要な手当を行いたいという方向で、今、議論を進めてまいります。
 時短計画の内容などは、それに向けて詳細を詰めているところでございますけれども、こちらは時短の推進をやっていただきたい観点から、取りまとまり次第、いろいろ広報をさせていただいて、呼びかけをしていきたいとは思っております。
○田辺会長
 では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
 今度は、医療課のほうにお聞きしたいのですが、そういったことが並行して検討されている中で、これは緊急的にやらなくてはいけないということなのです。救急医療を行っている医療機関に対して何らかの措置をとるということなのですけれども、対象となる医療機関はわかりますが、4月時点で、何をやっていれば、その対象となるのかという、その取り組みの具体的内容というのは、今のお話ですと、あまり3月中には見えてこないような気がするのです。診療報酬ということで評価するのであれば、その要件化というのは、きっちりと患者にも見える化をされておく必要があって、本当に実態的に医師の時間短縮に向けて取り組みが行われているということを確認しておく必要があると思うのですけれども、そういったものを、どれだけこれから議論していくかというところはあるのですが、しっかりとみんなが共有した上で、この要件というものをつくっていく必要があると思うのですけれども、その辺についてどうお考えですか。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
 幸野委員のおっしゃるとおりだと思っておりまして、きちんとした要件を提示していかなければならないと思っております。
 時短計画のページが28コマ目でございますが、その上の27コマ目に、現在、緊急的な取り組みという形で、既に厚労省のほうから、各病院に求めておる取り組みでございます。
 基本的には、この中のエッセンスと、それから、それをかみ砕いたものが医師の労働時間短縮計画の中に入り込んでいるというところでございますので、当然検討の進みというのは横目でにらんでいくつもりではございますけれども、実際、病院に求めるというものについては、この中から、しっかり緊急的に取り組まなければいけないもの、そういうものを入れ込んだ形で要件をつくり、また、ここで御議論をいただいて、4月にはどういう段階、それから、経過措置を持つのであれば、これぐらいの間というような形でお示しをしながら検討していただければと思っております。
○田辺会長
 では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
 わかりました。同時並行してやっていくということは理解しました。
 その上で、これは診療報酬で対応いたしますので、やはりここに出ていますように、ストラクチャー、プロセスに加えて、やはり患者にとってはアウトカムも一定程度出す要件を課すべきだと思っていまして、対象となる医療機関は救急をたくさん抱えているところですので、非常に緊急的な対応が必要ということなので、評価となる対象の医療機関は、例えば労働時間短縮計画の毎年度の目標を設定したり、あるいは適宜進捗状況を報告して、2022年までには何をやっていく、1,860時間以内の人が何パーセントになっているとか、そういう中期的な目標立てて、その進捗具合もちゃんと報告してもらったところに加算が取れるということを、ぜひやっていただきたいなと思います。
 まさに、これは改定の基本方針でもありますとおり、現時点で勤務医が長時間労働などの厳しい環境に置かれている、この改善をしていくということ、これが緊急の課題になっているということがありますので、そういったことをきっちりとやっているというところが対象となるべきということで、これから早急に議論していくべきだと思います。
 以上です。
○田辺会長
 では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
 ありがとうございます。
 今のことに関連して再確認です。47ページの論点の医師の働き方改革についてきちんと評価していくに当たり、検討会の色々な指針や評価の視点は来年度にかけて煮詰めていくということで、そういうものを横にらみしながら評価の要件をつくっていくと考えていたのですが、今回は、労働時間短縮で緊急的な取組を推進、な対応が必要な救急医療に関してという理解でよろしいのですか。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
 これまで働き方改革に関しては、それぞれパートという形で議論をしていただきました。その中には、先ほどの医師事務の話があったり、それから看護補助加算等のタスク・シフティングの議論もありました。
 それで、本日、特に4コマ目のところに、これまでの議論の整理という形で示させていただいたとおり、医師の働き方1から3という形で議論をしていただいたものには、それぞれのパーツが埋まっておりますけれども、それ以外に今回は特に救急、これまで少し救急についても議論をいただきましたけれども、特に救急医療体制において、重要な役割を担う医療機関について、そこの部分については、働き方の観点からも、さらなる評価が必要ではないかということで、ここで論点を提示させていただいておるというところでございます。
○吉森委員
 わかりました。
 そうすると、その他の医療従事者の働き方に関する全般的な見直しに係る評価のあり方については、次回改定に向けて検討会の要件等もにらみながら考えていくという工程でよろしいわけですね。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
 救急の体制の評価に関しては、そういう形で要件等を考えていくということになると思います。
○吉森委員
 わかりました。
 そこでお願いです。48ページに働き方に関する見直し事項、全体像の整理をしていただいていますが、働き方改革の全体像の中では、医師、医療従事者の負担軽減策に係る項目としては、一般病棟における重症度、医療・看護必要度の基準のあり方について、患者像に応じた適切な評価を推進していくという観点は、看護師さん等を含めた負担軽減の観点からも非常に重要な論点だと考えていますので、患者の状態に応じた適切な入院医療の評価というような項目立てをしていただくことを要望します。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 では、佐保委員、よろしくお願いいたします。
○佐保委員
 働き方改革については、理解をしております。それを踏まえてなのですけれども、29ページに書いてある評価の視点のイメージ案の中で、ストラクチャー部分というのがありますけれども、この中には、労働基準法や労働安全衛生法で一定の要件のもとに、本来やらなくてはいけないものも含まれているのではないかと考えております。
 それぞれの医療機関の医療従事者全体について、このストラクチャー部分というのは働き方改革の土台部分と考えておりますので、評価の云々というよりは、その前段として、取り組んでいただきたいと考えております。
 以上です。
○田辺会長
 では、松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
 ありがとうございます。
 今の47ページ目の働き方改革というか、医療従事者の働き方についての論点なのですけれども、今、課長のほうから説明があったことに関しては、そうだろうと思います。
 ただ、医療機関における医師の長時間労働などの過酷な勤務環境の改善とか早急に実施すべきだと思いますし、医療の質とか、医療の安全の確保の観点からも重要だと思っておりますけれども、ただ、先ほど話があったように、緊急の場合というか、救急医療に関して進めることについては、異論はございません。
 ただ、今から検討していくに当たって、先ほど少しほかの委員からもありましたように、どういう計画を立てて、どういうふうに実施をしていって、どういうふうに進んでいるのかということが、はっきり患者にもわかるように、見える化ができるような形で進めていっていただければと思います。
○田辺会長
 では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
 本当に時間のないところありがとうございます。
 先ほど猪口委員もおっしゃったように、対象となる医療機関、救急搬送受入件数のお話が少し出ておりましたけれども、重複になりますけれども、40ページを見ていただくと、60時間以上働いている医師がいるところというのは、確かに2,000件以上は、非常に多いことは多いのですけれども、これは1,000件から2,000件でも、それほどの大きな差なく、やはり長時間労働をしています。
 25ページに、いわゆる、これからの医師の働き方の中で、時間外労働時間ABCという表がありますけれども、このB水準というのは地域特例暫定水準ということで、2035年末までの間には、960まで減らすという非常に大変な作業が待っているところで、この要件が救急件数1,000件ということになっております。
 つまり1,000件以上のところは、非常に努力が必要になってくるということなので、対象機関のあり方については慎重に検討いただきたいということを改めて申し上げたいと思います。
 以上です。
○田辺会長
 では、吉川専門委員、お願いいたします。
○吉川専門委員
 ありがとうございます。
 47ページの論点に挙げられています、救急医療体制について看護の立場から一言発言させていただきます。
 10月25日にも発言させていただきましたけれども、救急医療の現場では、医師が診療に注力できるように、看護師のほうは検査や処置の介助だけではなく、フィジカルアセスメントによる病態の把握と治療の優先順位の判断、さらには多様な背景を持つ患者さんの精神的、社会的状況も踏まえた対応などを行っております。
 そのため救急外来における看護師の配置の評価につきまして、引き続き検討をいただきたいと思います。
 特に、救急搬送を年間1,000件以上受けている医療機関においては、医師の負担が大きいことが、ここで示されておりますので、救急患者搬送時に、看護師が複数名で対応できる体制を整備する必要があると考えております。
 医師の負担を軽減できるだけでなく、より安心で安全な医療提供が可能となりますので、ぜひ看護師が複数名で対応できる体制の整備につきまして、御検討いただければと思っております。
 よろしくお願いいたします。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかは、いかがでございましょう。
 1号側の後半の部分は、では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
 後半の技術的事項については、ポジトロン、ガイドラインに基づく画像検査については、特に異論はございません。
 それから、POCUSについては、短時間に繰り返し実施される特徴を踏まえて、包括評価にすべきではないかと思います。
 それから、パルスドプラ法のような一般的に行われるようになった超音波検査については、現行の加算ということでなくて、検査料の基本部分に含めて評価すべきと思います。
 最後の治療用装具のところなのですが、前回11月27日にも一回議論をしたのですが、いろんな関与の度合いがあるということは理解しております。
 ですので、治療用装具の作成については、医療機関の関与の度合いに応じた評価というのが、今、非常に明確でないので、そこをきちんと明確にするということが一番の課題だと思います。
 現状、陽性モデルというのは、100%義肢装具士が行っているので、問題になるのは、陰性モデルを作成した場合と、作成しない場合をどう分けるかということ。
 それから、オーダーメードの場合と既製品の場合、これは、当然評価は差をつけるべきだと思いますので、その辺は今回の改定において明確にすべきだと思います。
 それから、現在の処置料、採寸、採型についても、これも算定要件は明確でないところがありますので、これも厳密に、明確にするということが必要ですし、今後、度合いに応じて多分評価が分かれてくると思うのですが、今後、設定される評価内容についても、明確な算定要件を今回の改定で設定すべきだと思います。
 あとは実態の運用になるのですが、この医師の指示とか、装着の確認の方法についても、明確な基準とか運用がないということもありますので、そこが保険者については混乱の場になっているというところもありますので、算定要件以外の運用の方法、例えば医師の指示、装着の確認の方法等について、今回の改定で明確にしていただきたいと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
 1点だけ、幸野委員がパルスドプラのことについて触れられましたけれども、医師の正確な診断を補助するためには、ある程度の性能を有する機器を購入しなければ、患者さんにとって資することができませんので、パルスドプラ法が一般化されたとはいっても、直ちに加算が不要というわけではありませんので、それについては意見を述べさせていただきます。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
 ありがとうございます。
 治療用装具の判断の中で、77ページにありますように、オーダーメードで作成されたものが基本ですが、既製品あっても保険者判断により療養費を支給することが可能となっています。この点において、非常にでこぼこが出てしまうので、論点にありますように、それぞれの役割、果たし方を明確にしていただいて、保険者がきちんと判断できるような形にしていただきたいと思います。保険者によって判断が異なることはあってはならないと思いますので、よろしくお願いします。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょう。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
 次に「令和2年度保険医療材料制度改革の骨子(案)について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明のほうをお願いいたします。
 では、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
 それでは、総-4をごらんください。
 本総会の開催に先立ちまして、保険医療材料専門部会が開催されました。
 その場におきまして、総-4の内容でございます、骨子(案)の御議論をいただき、原案を前提とした取りまとめがなされたということを御報告させていただきます。
 また、その際、部会の中で出た幾つか主なコメントを御紹介させていただきます。
 1つ目、1ページ目の下段にございます、原価計算方式のイノベーションの評価についてでございますけれども、今回の見直しの影響をきちんと検証して、必要に応じ、追加の見直しを行っていくべきだという御指摘、コメントいただいております。
 また、少し飛んでいただきまして、5ページ目でございます。
 再算定における外国価格の取り扱いでございます。
 比較水準1.3倍というものにつきまして、今後、新規収載品と同様に、1.3倍から1.25倍に引き下げることについて、今後検討していくべきとのコメントをいただいております。
 また、そのほか、再算定により、大幅な価格の引き下げの対象となる品目について、安定供給の観点から個別の事情を踏まえた配慮をすること。
 また、市場拡大再算定の対象機能区分の選択に当たっては、十分な検討の時間を設けることなどのコメントをいただきました。
 事務局からは、以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、お願いいたします。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○田辺会長
 ありがとうございました。
 それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
 次に「国家戦略特区における離島・へき地以外での遠隔服薬指導への対応について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明のほうをお願いいたします。
 では、薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
 資料の中医協総-5をお開きください。
 「国家戦略特区における離島・へき地以外での遠隔服薬指導への対応について」ということで資料を用意しております。
 まず、1ページ目には、特区における遠隔服薬指導の概要として、これまでの経緯等をまとめております。
 国家戦略特区法等に基づきまして、薬剤師による対面での服薬指導義務の特例として、国家戦略特区内で実証的に、○1離島・僻地に居住する者に対し、○2遠隔診療に基づく処方箋が発行され、○3対面での服薬指導ができない場合に限り、いわゆる遠隔服薬指導が可能とされているところでございます。
 その後、30年6月の国家戦略特区諮問会議におきまして、離島・僻地に居住する患者に対する、愛知県、兵庫県養父市及び福岡市における遠隔服薬指導の実施に関する計画が認定されたところでございます。
 これを踏まえまして、当該遠隔服薬指導が行われた場合の薬剤服用歴管理指導料の取り扱いにつきましては、平成30年7月18日の中医協総会で検討をいただいたところでございまして、そのときの考え方といたしましては、特区の条件の下、薬剤服用歴管理指導料については、遠隔服薬指導の場合も算定要件を満たし得ること、また、特区での遠隔服薬指導は、遠隔診療が行われた上で処方箋が交付された場合に行われるものであり、対面診療の原則の下で継続して診療を受けている患者が対象となることなどから、下に書いてございます○1から○4の基準を満たすことを前提として、特区の特殊性に鑑み、暫定的に薬剤服用歴管理指導料が算定できることとされたところでございます。
 2ページ目に行っていただきまして、その後、本年9月30日に規則が改正されまして、離島・僻地以外の場合でも、対面での服薬指導が困難な場合であって、あらかじめ対面による適正使用のための情報提供や指導を行っており、かつ、患者ごとの服薬指導計画に基づき遠隔服薬指導を行う場合についても、テレビ電話等による遠隔服薬指導が可能とされているところでございます。
 今後、国家戦略特区諮問会議におきまして、千葉市における離島・僻地以外における遠隔服薬指導の実施に関する区域計画の認定が検討される見込みとなっております。
 下に離島・僻地の場合と離島・僻地以外の場合の要件を整理した表をお付けしてございますけれども、処方箋につきましては両者共通でございまして、対面と組み合わせて行われるオンライン診療に基づく処方箋であることということでございます。
 要件の違いとしては、在宅での服薬指導の困難性というところで、離島・僻地以外の場合では、患者または薬局開設者の事情により、対面での服薬指導が困難な場合とされておりまして、具体的には、患者の希望する頻度や時間帯にかかりつけ薬剤師・薬局が在宅訪問を行えない場合という形で整理されているところでございます。
 その他、離島・僻地の場合に加えて、離島・僻地以外の場合については、あらかじめ対面により情報提供や指導を行っていることとか、あるいは患者ごとに服薬指導計画を作成し、当該計画に基づき遠隔服薬指導を実施することなどの要件が定められております。
 服薬指導計画の主な内容としては、取り扱う薬剤の種類やその授受に関する方法、それから対面とオンラインの組み合わせに関する事項、それから急病、急変時の対応方針などについて盛り込むこととされているところでございます。
 論点といたしましては、特区において離島・僻地以外での遠隔服薬指導が行われた場合の薬剤服用歴管理指導料の算定、取り扱いについて検討いただきたいということでございますが、対応案として3ページ目に書かせていただいております。
 特区における離島・僻地以外の遠隔服薬指導についても、遠隔診療が行われた上で処方箋が交付された場合に行われるものであること、あらかじめ対面により情報提供や指導が行われている必要があること、それから、服薬指導計画に基づき実施されるものであることを踏まえ、離島・僻地における要件を準用しつつ、対面での情報提供や指導を行った薬局において、引き続き遠隔服薬指導を行う場合については、特区の特殊性に鑑み、暫定的に薬剤服用歴管理指導料を算定できることとしてはどうかという提案でございます。
 具体的な要件案といたしましては、○1から○4の現行の離島・僻地の要件に加えまして、○5、○6を加えるということで、具体的には、○5として、患者ごとに作成する遠隔服薬指導に係る服薬指導計画に基づき実施されるものであること。
 それから、○6として、服薬指導計画で策定される取り扱う薬剤の種類、遠隔服薬指導と対面による服薬指導の頻度やタイミング等については、患者のオンライン診療の利用状況に合わせて必要な見直しを行うこと。
 これらを新たに追加したいと考えているところでございます。
 なお、かかりつけ薬剤師指導料等につきましては、必要に応じて患家を訪問して服用薬の整理をすることなど、一元的・継続的な薬学的管理を評価したものでございまして、薬剤師に患者の居住場所を訪問させることが容易でない場合に行われる特区での遠隔服薬指導については、算定を認めないこととして整理してはどうかという御提案でございます。
 よろしく御審議のほどお願いいたします。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただ説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
 では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
 総-5の参考資料のポンチ絵の資料、6ページ目に基づいて幾つか質問がございます。
 まず、薬剤師に居宅を訪問させることが容易にできないことを示す要件として、患者の希望する頻度や時間帯にかかりつけ薬剤師・薬局が在宅訪問を行えないとありますけれども、今回は離島・僻地と違い都市部ですので、薬局の数もそれなりに多くあると思います。
 ですから、患者の希望する頻度や時間帯に対応できる別の薬局に切りかえて対面指導を行っていただくことも可能だと思いますけれども、特区といえども、そういった環境にあれば、薬剤師に居宅訪問させることが容易にできないことを示す要件は満たさないという理解で、まず、よろしいのでしょうか、まず、1点御質問したいと思います。
○田辺会長
 では、事務局、よろしくお願いいたします。
○総務課長
 医薬・生活衛生局総務課長でございます。
 ここの部分につきましては、一応、ここは特区法上の要件といたしまして、患者の居宅を訪問させることが困難な場合ということが法律上の要件としてございます。
 離島・過疎地等につきましては、周辺に薬局が少ない場合あるいは離れている場合ということでございますけれども、都市部につきましては、ここの要件の考え方といたしましては、患者さんが、この薬局がかかりつけ薬局だと選択をしている中で、その薬局からの訪問が時間等の都合によって、希望する頻度や時間帯に行けないということで、そういう薬局にかかれないという場合ということを考えておりますので、そこの選択は患者さんの選択によるということでございます。その薬局との関係で来局が難しいということでございます。
○松本委員
 何だか、ちょっとよくわからないような御回答をいただきましたけれども、薬剤師・薬局の限定として、かかりつけ薬剤師・薬局を前提としてと、これもありますけれども、ここでいう、かかりつけ薬剤師・薬局とはどのように定義されているということなのでしょうか。
 調剤報酬上のかかりつけ薬剤師管理料の算定要件に準じて、240時間対応等をしたり、地域の医療機関等と連携している薬局を指すのか、あるいは単に患者さんが選択した薬局を指すのでしょうか。
○総務課長
 ここでいいます、かかりつけ薬剤師・薬局を前提としてというのは、少し誤解が生じるような書き方で恐縮でございますが、離島・僻地の場合は、当然かかりつけ薬局・薬剤師を前提としなくても、そこしか選択の余地が少ないであろうということで、特に、かかりつけ薬剤師・薬局についての要件は、実は特区の中では課されていない。
 しかし、都市部では複数の薬局が想定されるということから、かかりつけ薬局・薬剤師であるという要件をつける必要があるということで、そこにありますような対面による服薬指導をしたことがあるとか、きちんとした計画を継続的につくっているとか、こういうものを求めるという意味で、ここでは書かせていただいております。
○田辺会長
 では、松本委員、お願いします。
○松本委員
 さらに、指導を行う薬剤師というのは、毎回同一の薬剤師でなくてもよいということでしょうか。
○総務課長
 そこは、基本的には毎回同一の薬剤師であるべきだと考えております。
 ただ、不在等で対応できないという場合には、違う方があるというのも例外的には可能だと考えておりますけれども、その場合にも計画の中にはその旨が記載されているべきものと考えております。
○松本委員
 この遠隔で行う薬剤服用歴管理指導料の算定回数についてなのですけれども、これは何か一定の制限があるのか、かけるとか、設けるとか、そういう必要はないのでしょうか。
○田辺会長
 では、薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官 
今の御質問の点でございますけれども、今回、国家戦略特区における取り扱いについてお諮りしておりますのは、期中ということもございますので、既存の点数を暫定的に算定することが可能かどうか、その場合の要件などについてということで、もお伺いしているものでございます。算定回数の制限などができるかといった御趣旨かと思いますけれども、期中ということもございますので、そういった既存の要件を大幅に変えるようなことは、なかなか難しいと考えているところでございます。
 一方、今後、薬機法の改正に伴うオンライン服薬指導時の診療報酬、調剤報酬上の要件につきましては、別途資料を提出させていただき、御議論をいただきたいと考えておりますので、その際には、いただいた御意見も踏まえた形で対応していきたいと考えております。
○松本委員
 確かに特区だけの話だということでございますけれども、離島・僻地と都市部では大分状況が違うので、その辺は少し厳格にすべきではないかなと思っております。
 これは、あくまで3月までの暫定的な処置であるということでございますので、今後、薬機法改正に基づくオンライン服薬指導の要件等が定まった場合には、そちらに統合していくべきだと考えておりますので、その辺については、また議論ということになるということでしょうか。
○田辺会長
 では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
 ありがとうございます。
 私も今回は特区対応という、それに伴うものでありということで、事務局提案の一定の要件を追加して、暫定的処置として薬剤服用歴管理指導料を算定できるという提案には賛同させていただきます。
 その後の評価については、今後の議論を踏まえて、適切に対応していただくようお願いしたいということと、それから、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料については、これは事務局の提案どおり、算定は認めないということで賛同したいと思います。
○田辺会長
 ほかは、いかがでございましょう。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○田辺会長
 ありがとうございました。
 それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
 次に、報告事項でございますけれども「令和2年度診療報酬改定の改定率等について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明のほうをお願いいたします。
 では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
 資料総-6をごらんいただきたいと思います。
 昨日の予算大臣折衝を踏まえまして、令和2年度の診療報酬改定については、次のようになっております。
 まず、診療報酬の改定率は、プラス0.55%となりました。
 また、この中には、消費税財源を活用した救急病院における勤務医の働き方改革への特例的な対応のプラス0.08%が含まれるので、これを除いた改定分はプラス0.47%となりました。
 医科、歯科、調剤の改定率は、それぞれ医科プラス0.53%、歯科プラス0.59%、調剤プラス0.16%となりました。
 次に、薬価等についてでございます。
 薬価の改定率は、市場拡大再算定の見直し等の影響分も含めて、マイナス0.99%となりました。
 また、材料価格の改定率はマイナス0.02%となりました。
 続きまして、2枚目をごらんいただきたいと思います。
 「勤務医の働き方改革への対応について」ということでございますが、勤務医の働き方改革の推進のため、地域医療介護総合確保基金に対し、公費143億円程度、診療報酬改定により公費126億円程度、先ほど御説明しましたプラス0.08%分でございます。それをそれぞれ措置することとなりました。
 また、勤務医の働き方改革への対応については、今後、医師に対する時間外労働の上限規制の適用及び暫定特例水準の適用終了に向けて、上限を超える時間外労働ができる限り早期に解消されるよう、医療機関による労働時間短縮を促進する制度的対応等とあわせ、診療報酬及び地域医療介護総合確保基金の対応を検討することとなりました。
 以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
 よろしゅうございますでしょうか。
 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
 次回以降、この改定率を前提として、診療報酬改定の個別項目の議論を行っていきたいと思います。
 本日の議題は、以上でございます。
 なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、本日の総会は、これにて閉会でございます。
 御参集、どうもありがとうございました。

 

 
 


 
 

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