2019年11月27日　中央社会保険医療協議会　総会　第436回議事録

 
○田辺会長
　それでは、定刻より若干前ではございますけれども、ただいまより第436回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、染谷委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
　なお、佐保委員におかれましては、おくれて御到着とのことでございます。
　会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
　それでは、早速でございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
　初めに「医療経済実態調査の結果に対する見解について」を議題といたします。
　11月13日の総会で、医療経済実態調査の結果が報告されたところですけれども、本日は、一号側委員、二号側委員、それぞれから「医療経済実態調査の結果に対する見解」が提出されております。
　まず、一号側委員から、資料の説明をお願いいたします。
　では、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
　皆様、おはようございます。本日もよろしくお願いします。
　まず、一号側から11月13日に公表されました第22回医療経済実態調査結果に関する、健保連が行った分析を御報告いたします。
　資料は総－１－１を御参照願います。
　よろしいでしょうか。
　目次が２ページありまして、１ページ目、これが主な分析結果でございます。全体の概要でございます。後でお読みいただければと思います。
　２ページ目は、本分析における出典と用語の解説になっておりますので、省略させていただきます。
　３ページから、ポイントをかいつまんで説明申し上げます。
　３ページは、全体を俯瞰した概要でございます。
　損益差額率ですが、これは、損益額の収入に占める割合を示しています。
　長期的なトレンド、経営状態を把握するために、いつものとおり、平成23年度から８年間のトレンドの分析を行っております。
　まず、左の表の一般病院全体は、平成30年度加重平均は、左から４列目にあるとおり、マイナス1.6％の赤字になっておりますが、国公立を除くと、２列目の右のとおり、1.5％の黒字になっているというところが見てとれます。
　そして国公立は、平成27年度から、真ん中あたりにありますが0.6、1.0、1.5と、収支は改善傾向にあるというところが見てとれます。
　真ん中あたりの一般診療所ですが、個人、医療法人とも、31.8％と６％と、黒字となっております。
　また平成29年度に比べて、ともに0.1％の減少となっておりますが、ほぼ横ばいであると析できます。
　右の方に移りまして歯科診療所でございますが、全体で20.5％の黒字となっており、29年度と比較しても0.2％ポイント上昇しているというところが見てとれます。
　一番右の保険薬局ですが、これは大型門前薬局に対する調剤基本料の評価が見直されたこと等から、法人を中心に、平成29年度と比較して、損益差額率は低下しております。全体で5.5％の黒字であり、経営としては比較的安定にあるというような分析が見てとれます。
　次の４ページに移らせていただきます。
　これは、一般病院の開設者別の分析をしております。
　一般病院の医療法人は、平成30年度を見ていただきますと、一番左ですが、2.8％の黒字であり、平成23年度以降安定的な黒字が続いているとうかがえます。
　国公立がマイナスなのですが、それぞれ2.3％、13.2％と赤字幅は大きく、一般病院全体の平均を押し下げている要因になっているというところが見てとれます。
　その国公立を除けば、平成30年度は右から３列目を見ていただくと、1.5％となっておりまして、平成28年度からも改善傾向にあるというところが見てとれます。
　５ページに移っていただきたいと思います。
　一般病院の機能別の損益差額率を分析しております。
　全体的に言えば、療養病棟60％以上を除けば赤字なのですが、右側の表の国公立を除く一般病院では、特に特定機能病院を除いて、0.2％から4.9％の黒字となっているというところが見てとれます。
　特定機能病院がマイナス2.5％という赤字を出しているのですが、これは推定なのですけど、控除対象外消費税の影響を受けているのではないかというところが見てとれるところでございます。
　６ページです。
　DPC対象病院の開設者別に見ております。
　DPCの対象病院は国公立を除き、黒字を維持しています。
　また、表の真ん中あたりですが、公的、それから社保については、平成30年度は、平成29年度の赤字から黒字に転換していると、改善しているというところが見てとれるところでございます。
　７ページに行きます。
　これは、病床規模別の損益差額率を分析しております。
　左の方が一般病院全体ですが、療養病床を60％以上除けば、赤字となっておりますが、右の表を見ていただければ、国公立を除けば、平成30年度は500床以上を除き、0.6から1.4の黒字になっているというところが見てとれます。
　その中でも特に民間の100床から300床規模の病院が、比較的利益率が高いというところが見てとれます。
　８ページでございます。
　次は、一般診療所でございます。
　診療所ですが、これは個人の一般診療所では左の棒グラフのとおり、個人、医療法人とも有償無償にかかわらず、山が高く、黒字となっているというところです。
　真ん中のグラフは、有償無償にかかわらず、安定的な黒字を維持し続けているというところが見てとれるところであります。
　９ページに移っていただきたいと思います。保険薬局でございます。
　開設者別、店舗数別に見てみますと、全体的な収益は悪化傾向ですが、黒字は確保されているというところが現状となっております。
　これは、診療報酬改定によるものなのか、店舗数の増大による過当競争の激化によるものかについては、さらに分析が必要ではないか思われます。
　法人については、同一グループの店舗数が多い薬局ほど、損益差額率が高く、平成30年度の一番右を見ていただきたいのですが、法人20店舗以上の薬局については、7.6％の黒字というふうに一番高くなっているというところが見てとれます。
　それから、下から４行目からを見ていただきますと、施設数なのですが、一番右の施設を見ていただくと、どんどん大規模化が進んでいるというところが見てとれるというところでございます。
　10ページに移ります。
　保険薬局の調剤基本料別、立地別を分析しています。
　調剤基本料別に見ると、いずれも黒字であります。
　左から４列目の同一グループで、月４万回以上の処方箋を受けている門前薬局、これ調剤基本料の３のイに当たりますが、これが9.6％と最も高い水準であり、大型門前薬局であるにもかかわらず、平成30年度、29年度と比較して、1.4ポイントの低下にとどまっているというところが見てとれます。
　それから、右の表の立地別に見てみますと、病院前と敷地内薬局、病院敷地内の薬局が悪化傾向にあると。
　診療所前、診療所敷地内、医療モール内の損益差額率が結構高いという傾向が見てとれます。
　共通して言えることは、調剤基本料の見直しで門前薬局は、収益が若干悪化傾向にありますが、右から２列目の「左記以外」、これは面分業をやっている薬局というふうに見ておりますが、やはりこれは、それほど診療報酬改定による影響を受けてないということが見てとれると思います。
　11ページに移らしていただきます。
　続いて保険薬局の立地別・処方箋集中率別に分析しております。
　左から80％未満、真ん中が80から95、一番右が95％以上の集中率なのですが、集中率が80％未満の保険薬局では、大病院前以外で損益差額率が５％以上の黒字となっています。
処方箋集中率が80％以上だと、中小病院前、それから大病院前の損益差額率が２から３％
となっていますが、収益は徐々に悪化しているというところが見てとれます。
　共通して言えることは、門前薬局は診療報酬改定で、収益は徐々に悪化しておりますが、面分業を行っている薬局は、それほど影響を受けていないということが見てとれるというところでございます。
　次に参ります。
　次は費用の面、それから付加価値率、労働分配率を比較しております。
　このグラフは、収入に占める費用の割合を示しております。
　薬局を除き、共通して給与費、いわゆる人件費が５割を超えているというのが、共通したトレンドになっております。
　表の真ん中あたりは、国公立の収益に対する給与費、減価償却費の割合ですが、ほかの病院と比べて６割超と高く、高コスト体質になっているというところが見てとれます。
　それから、一般診療所、右の表ですが、平成29年度と比較して、30年度の給与費が0.1ポイント上昇しているのですが、医薬品比率が0.4％ポイント低下したことにより、損益差額率は、ほぼ横ばいだったというところが見てとれます。
　歯科診療所は、右から２つ目なのですが、前回調査と比較して材料費やその他の費用の率が低下したことで、損益差額率は改善しております。
　保険薬局は一番右になるのですが、医薬品比率が66.5％を占めておりまして、平成29年度で比較して、0.5ポイント上昇しているというところが見てとれます。
　13ページに参ります。
　費用の一般病院・開設者別を見ております。
　共通していることは、人件費が約５割、半分を占めているというところです。
　それから、棒グラフが高くなっております。真ん中のところですが、公立病院は、給与比率が60％と依然として高い水準にあり、公的病院の給与比率50.8％と大きな開きがあるという費用構造の差があるというところが見てとれます。
　それから、医療法人の給与費は、左から３列、４列目を見ると、平成29年度で比較して、0.4ポイント上昇しているのですが、医薬品比率がその四つ上ですが、低下したことで黒字が拡大したということが分析できます。
　14ページに参ります。
　病院・機能別・病床規模別の構造を見ておりますが、見てのとおり、左の表の病院の機能別及び右の表の一般病院の病床規模別に、国公立とそれ以外の施設の費用構造を比較すると、やはり、国公立における給与費や、減価償却費率の高さが、そのまま損益差額率に影響しているのではないかというところが見てとれます。
　国公立の費用構造の改革というところが、急務な課題になっているというところが見てとれます。
　15ページに参ります。これは、付加価値額です。
　付加価値額とは、一般企業で言えば、粗利に当たるものですが、病院が生み出した価値で収益とか給与の原資になるものでございます。これの一人当たりの労働生産性というのを示しております。
　数字は、常勤医療従事者、一人当たりが、どれだけの価値を生み出したかというのを数値であらわしております。
　常勤医療従事者一人当たりの付加価値額は、個人と社保がそれぞれ1396万、1319万と、棒グラフの右のほうにありますが、最も高く、国立と公立では、1221万、1203万と、比較的生産性が低いというところが見てとれるというところでございます。
　16ページに参ります。
　次は、労働分配率でございます。
　労働分配率とは、生み出した付加価値をどれだけ人件費に還元しているかというのをあらわした数字でございます。
　一般病院の労働分配率は、いずれの開設者についても70％超となっており、生み出した付加価値の７割超が人件費に充てられているという状況になっています。
　特に公立は、労働分配率が90.1％と依然として高い水準にあり、これが赤字の最大要因になっているのではないかというところが見てとれます。
　一般診療所、歯科診療所の労働分配率は、それぞれ3.9％、63.9％、59.1％で、平成29年度からほぼ横ばいというところが見てとれます。
　保険薬局の労働分配率は51.8％で、平成29年度から2.7ポイント上昇しておりますが、経年で見るとほぼ横ばいと言えるのではないかというふうに思われます。
　17ページに参ります。
　今度は給与を比較しております。見てのとおりでございますが、一般病院の病院長の平均年収は、医療法人が最も高く、3000万。国公立と1000万ぐらいの開きがあるというところが見てとれます。
　公立病院は、過去調査からの経年で見て、損益差額率が悪化傾向にあるにもかかわらず、病院長の平均収入は2131万と、平成23年度以降で最高になっているといったところが見てとれます。
　それから、一般診療所の院長の平均年収は、有床診が3466万と、医療機関の中では最も高い給与となっていると。
　無床診は2745万で、平成29年度と比較してほぼ横ばいということが言えると思います。
　18ページに参ります。
　職員給与の比較でございます。
　ここを見ていただきたいのは、グラフではなくて、数値のほうの下から４行目以降なのですが、平成23年度を100とした場合、平成30年度がどれだけの伸び率になっているかというのを見ていただきたいのですが、一番右の列を見ていただきますと、平成30年度は、看護職員のみが、100に対して102.7と、2.7ポイント増加しているのですが、その他の職種については、この８年間、ほぼ横ばいか微減という状況であるということがわかります。
　診療報酬は、本体プラス改定がここ十年間続いておりますが、医療従事者の給与には余り還元されてないということが見てとれる数字でございます。
　それから、最後の19ページ、これは職員給与をそれぞれ比較しております。
　見てのとおり、同一職種内においても、職員の所属する開設者別によって、平均収受、平均年収にはかなり差があるというところが見てとれます。これは、ご覧のとおりだと思います。
　以下、20ページ以降は、次回調査に向けた意見とか、参考資料をつけておりますが、時間の関係もございますので、説明は割愛させていただきます。後でご覧になっていただければと思います。
　説明は、以上でございます。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　続いて、二号側委員から、資料の説明のほうをお願いいたします。では、よろしくお願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　二号側委員を代表いたしまして、私のほうから見解を述べさせていただきます。
　１ページ目ですけれども、令和元年11月13日に報告された第22回医療経済実態調査によりますと、病院の損益差額率は、一般病院でマイナス2.7％となっております。
　医療法人では、病院長給与を引き下げたものの、チーム医療が進む中で職員数が増加し、給与費率は横ばいでございました。２ページ目でございます。
　また、３ページ目ですが、医療法人の３分の１が赤字だったということは注目すべきポイントだと思っております。
　４ページ目です。
　急性期一般入院料１は、医業収益が若干増加いたしましたけれども、その他は横ばいであり、急性期一般入院料１も含めて、急性期一般入院料及び地域一般入院料の損益差額率はほとんど改善しておりません。
　療養病棟入院基本料１、医療区分２・３の該当患者割合８割以上に比べて、療養病棟入院基本料２、同５割以上は、医業収益の伸びが低く、国公立以外では、損益差額率が低下しております。
　６ページから７ページ目に関して説明いたしました。
　次は、８ページ目でございます。
　精神科病院は、一般病院に比べて医業収益の伸びが小さく、損益差額率も水面上ぎりぎりのままでありました。
　一般診療所は、医業収益が横ばいでありました。
　医療法人は、院長給与を引き下げたものの、看護補助職員等の増加により、入院収益なしの損益差額率は横ばいでありました。
　入院収益あり、いわゆる有床診療所は、医業収益の減少が影響して損益差額率が低下しております。
　また、病院と同じように、一般診療所、医療法人の３分の１が赤字だったということは、これも大きなポイントです。
　一般診療所の損益差額率が一般病院よりも高いという指摘もございますが、一般診療所と一般病院は損益差額の計算式が異なるので、単純に比較はできません。
　また、医療法人の損益差額の絶対額は、一般病院、5290万3000円でございますし、一般診療所は1040万9000円でございます。
　在宅療養支援診療所では、医業収益は伸びましたが、給与費を賄い切れず、在支診以外と比べて損益差額率は低いです。
　一般病院では、看護職員、医療技術員等が増加しておりますが、医療法人の一人当たり給与費は、国公立に比べて100万円前後かそれ以上低く、タスク・シフティングに向けた多職種の採用が難しい状況です。
　また、減価償却費と設備関係費の合計の比率は、どの開設者でも低下しており、設備関係コストが抑制されていくことがうかがえます。
　平成30年度診療報酬改定を踏まえた個人立歯科診療所の直近２事業年の保険診療収益は0.16％にとどまっております。診療報酬改定率プラス0.69％に対し、その増加率は小さく、歯科医療機関の約８割を占め、地域歯科医療を担う個人立歯科医療機関の経営は依然として厳しい状況が続いております。平成30年度は前年度と比較し、歯科診療材料費の増加は1.5％と大きく、その他の医業費用など医療経費等がふえている可能性が示唆されます。歯科医療の特殊性から、従来より、院内感染防止対策の推進・充実を図ってきたところでございます、機器の修繕整備、消耗材料等のコストは存在し、今後も経費率を押し上げる要因になる可能性が高くなっております。
　これまで繰り返し指摘しているとおり、既に経営努力や経費削減努力は明らかに限界に達しております。安全・安心を前提とした歯科医療提供体制の根幹を揺るがしかねない状況でございまして、加えて求められている歯科医療、口腔健康管理の充実を図るためには、迅速かつ抜本的な対応が求められております。
　保険薬局の損益状況につきましては、個人立・法人立ともに、保険調剤収益の減少及び給与費の増加の影響により損益差額、率は悪化しており、個人がマイナス1.0％、法人はマイナス1.4％と厳しい経営状況となっております。
　後発医薬品の調剤割合の増加や薬価改定の影響により、医薬品等費の費用は圧縮傾向にあるものの、医薬品の備蓄品目数の増加や対人業務の充実のための人員増に伴い、医薬品の管理コストや人件費は増加しております。
　同一グループにおける店舗数別で見ても、店舗数の規模にかかわらず、いずれも損益差額率は悪化しており、特に地域の医薬品供給の中核を担う小規模な薬局の損益差額率は、１～２％程度しかなく、経営基盤が極めて脆弱でございます。
　また、１施設当たりの固定負債額等を考慮すると極めて厳しい経営状況で、このままの状況が続けば、今後の地域の医薬品供給に支障を来すことになりかねません。
　以上、見てまいりましたが、今回の医療経済実態調査結果から、医療機関等は総じて横ばいの経営状況となったことが示されております。
　我が国におきましては、政府全体の取り組みとして、一億総活躍社会の実現を目指す最大のチャレンジとして、働き方改革が掲げられております。医師の働き方改革を実現するためには、タスクシェアやタスクシフトあるいはチーム医療の強化をしなければなりません。そのための人員確保は喫緊の課題となっております。
　また、国民のニーズは多様化しており、きめ細かい医療サービスを提供するためにも、多職種の人員を確保することが最重要となっております。
　しかしながら、足下の賃金動向を見ますと、他産業に比べて医療分野の賃金の伸びは低く、看護補助職員等の人材確保も大変難しくなっている状況にございます。このような状況が続けば、医療従事者の確保に困難を来し、医療サービスの質の低下を招くおそれがあるばかりか、医療技術の進歩などによる医療の質の向上にも対応ができないと考えております。
　以上で、見解を終わります。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　続きまして、一号側委員、二号側委員で御説明になられた委員以外の方で補足的な御説明等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　まず一号側、いかがでございましょうか。
　よろしゅうございますか。
　二号側はいかがでございましょうか。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いします。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。
　本日の議論も踏まえまして、12月上旬上旬ごろに、一号側委員、二号側委員から次期改定に対する御意見を提出いただきたいと考えておりますので、各号の委員におかれましては、御準備のほうをよろしくお願いいたします。
　次に、報告事項でございますけれども「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明のほうをお願いいたします。
　では、医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。
○山本医薬品審査管理課長
　医薬品審査管理課長でございます。
　それでは、最適使用推進ガイドライン、アテゾリズマブ（遺伝子組換え）、販売名テセントリックの最適使用推進ガイドラインについて御報告申し上げたいと思います。
　お手元資料、総－２－１をごらんいただければと思います。
　実は本日、２本の最適使用推進ガイドラインについて御報告申し上げたいと思います。
　１本目が、テセントリック1,200mg製剤でございますが、11月22日付で、既存の承認の用法・用量を変更いたしました。
　それに伴いまして、同日付で、最適使用推進ガイドラインの改定について、通知を発出しております。
　そして、２本目でございますが、これは９月20日に、840mg製剤を乳癌に対して承認して、新しい乳癌の最適使用推進ガイドラインを、昨日、通知を発出しております。
　この乳癌につきましては、PD-1あるいはPD-L1抗体におきまして、承認するのは初めてでございます。
　今、総－２－１をお開きいただいているかと思いますが、これは１本目の非小細胞肺癌の改定の資料となっております。
　それでは、重立った改定部分を御紹介させていただきたいと思います。
　２ページごらんください。
　変更箇所に網掛けをしておりますが、効能効果については変更しておりません。
　用法・用量につきまして、従来は、カルボプラチン、パクリタキセル、ベバシズマブ、３剤の併用としておりましたが、このたび、それ以外の抗悪性腫瘍薬との併用においても、有効性、安全性が確認されたことから、用法・用量の書き方を、従来の書き方から他の悪性腫瘍剤との併用においてと変更させていただいておりまして、具体的な有効性、安全性が確認された併用、用法・用量につきましては、後ろのほうで具体的に記載をしております。
　続きまして、臨床成績の項でございますが、４ページから記載をしております。
　今回のものにつきましては、７ページ、８ページに、その有効性のデータが記載されております。
　臨床試験におきまして、プラチナ製剤とペメトレキセドの併用投与あるいはカルボプラチンとパクリタキセルの併用投与に本剤を上乗せしたときの有効性が示されております。
　また、続くページで、安全性についても記載をしておりますが、従来の用法・用量と同様のプロファイルとなってございます。
　後ろの方に行きまして、19ページでございますが、投与対象となる患者さんの記載でございますが、網掛けした部分でございますが、今回改定に伴いまして、承認をしました用法・用量の記載をさせていただいております。
　以上が、１本目の最適使用推進ガイドラインの改定に関する御説明でございます。
　続きまして、恐縮ですが、資料総－２－２をお開きいただければと思います。
　こちらにつきましては、新しく作成いたしました乳癌の最適使用推進ガイドラインでございます。
　構成につきましては、これまでのガイドラインと同様でございます。
　２ページをごらんください。
　効能効果や用法・用量については、枠内に記載をさせていただいております。
　用法・用量については、パクリタキセルと併用して投与する用法・用量でございまして、効能効果は、PD-L1陽性のホルモン受容体陰性かつHER2陰性の手術不能または再発乳癌としております。
　４ページから６ページに臨床成績をお示ししております。
　５ページのところで、転移再発乳癌に対する全身性の前治療歴のないホルモン受容体陰性、そしてHER2陰性の手術不能または再発乳がんの患者さんを対象とした臨床試験が実施されておりまして、パクリタキセルに本剤を上乗せすることで、無増悪生存期間が有意に延長したという結果が得られております。
　７ページ、８ページに、医療施設の記載をしております。
　今回乳癌でございますので、○１―２として、乳癌の化学療法及び副作用を発現時の対応に十分な知識と経験を有する医師を責任者として配置するよう記載をしております。
　そのほかの内容は、これまでのテセントリックのガイドラインと同様でございます。
　９ページにつきましては、有効性について臨床成績に基づきまして、有効性が示された患者さんの要件を記載しております。
　また安全性に関しては、従来のテセントリクと同様の内容となっております。
　10ページ、11ページ、投与に際しての留意すべき事項という点についても、これまでの従来のテセントリクの最適使用推進ガイドラインと同様の内容となっております。
　簡単ではございますが、以上でございます。
○田辺会長
　では、引き続き薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
　それでは、資料の総－２－３をお開きください。
　ただいま、医薬品審査管理課長から説明がありました、アテゾリズマブ（遺伝子組換え）製剤、品目名テセントリク点滴静注につきましては、非小細胞肺癌等につきまして、最適使用推進ガイドラインに基づき留意事項通知を発出しているところでございます。
　今般、先ほど説明がありましたとおり、「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」における、他の抗悪性腫瘍剤との併用投与の追加。
　それから、「PD-L1陽性のホルモン受容体陰性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌」の効能・効果の追加に係る最適使用推進ガイドラインの改定及び策定が行われたことを踏まえまして、承認事項一部変更承認等に合わせまして、留意事項を改正する旨の通知を発出しておりますので、その御報告でございます。
　留意事項の具体的な内容につきましては、資料の「３　留意事項の内容」の欄をごらんいただきたいと思います。
　まず、今般のガイドラインの改定及び策定を踏まえまして、（２）の診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項として、新たに項目を追加し追記しております。
　具体的には１）の非小細胞肺癌に関しましては、本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合に明記することとしている併用療法のところに、新たに、「白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）及びペメトレキセドとの併用投与」及び「カルボプラチン及びパクリタキセル（アルブミン懸濁型）との併用投与」を追加しているということでございます。
　それから２）の乳癌につきましては、新たに策定されたガイドラインでございますので、診療報酬明細書の摘要欄におきまして、以下の事項を記載するよう規定したところでございます。
　具体的には、○１にありますとおり、ガイドラインの医療施設の要件のいずれに該当するか。
　それから、○２、治療の責任者の要件のいずれに該当するか。
　それから、○３として、PD-L1陽性、ホルモン受容体陰性及びHER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載いただくということでございます。
　留意事項通知の発出及び適用日でございますけれども、非小細胞肺癌につきましては、1200mg製剤の承認事項一部変更承認がされました、11月22日付。
　乳癌につきましては、新たに840mg製剤が薬価収載されました、本日、11月27日付としたところでございます。
　以上、御報告いたします。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に、これも報告事項でございますけれども「先進医療会議からの報告について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明のほうをお願いいたします。
　では、医療技術評価推進室長、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　医療技術評価推進室長でございます。
　それでは、中医協総－３に基づきまして御報告をさせていただきます。中医協総－３をお開きください。
　今回御報告する内容でございますが、先進医療Ｂの案件１件でございます。
　まず、１ページ目をごらんください。
　このたび承認されました先進医療Ｂの技術は、整理番号132番、胃上皮性病変に対するプローブ型共焦点レーザー顕微内視鏡の診断能に関する多施設前向き研究でございます。
　本技術に係る費用は、表のとおりでございます。
　また、先進医療会議における総合判定としては適でございました。
　それでは、技術の説明をさせていただきます。
　６ページ目をごらんください。
　本技術は、上段の赤枠のところにございますとおり、内視鏡検査で、未診断の胃病変が見つかった患者を対象としておりまして、中段、左側に紺の大枠の中で囲っておりますように、既存の白色光非拡大観察と１）としてありますけれども、そうしたの観察と、２）NBI、これはNarrow Band Imagingというもので、そうした拡大内視鏡観察）ＮＢｉｅこれナローバンドイメージングと、いうもので拡大、そうしたNBI拡大内視鏡による観察とともに、今回の評価技術でございます、フルオレセインという経口造影剤を投与した後に、このpCLEと、これがプローブ型共焦点レーザー顕微内視鏡でございますけれども、それを用いた観察を行うと。
　この三者の診断を比較するといった試験デザインとなっております。
　フルオレセインを用いたpCLE観察につきましては、1,000倍の拡大組織像が可能ということで病理組織診断に近い評価が期待できる技術でございます。
　ロードマップでございますけれども、７ページ目をごらんください。
　今回の技術で使用いたしますフルオレセインが薬事適用外となっておりますので、本先進医療の結果をもって未承認薬等検討会議のスキームを活用して、その適用拡大を目指すとのことでございます。
　事務局からの説明は、以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に、次期診療報酬改定に向けた議論として「個別事項（その11）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明のほうをお願いいたします。
　では、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　医療技術評価推進室長でございます。
　総－４をごらんください。
　個別事項（その11）といたしまして、技術的事項にリハビリテーションに有床診療所というテーマを掲げさせていただいております。
　ページを飛ばしていただいて、３コマ目をごらんください。
　まず、技術的事項２でございますけれども、本日は「１　検査」について４項目、「２　処置・手術等」につきまして３項目、「３　その他」として１項目を課題として挙げさせていただきました。
　４コマ目でございますけれども、まず、遺伝学的検査について御説明をさせていただきます。
　５コマ目をごらんください。
　こちら遺伝学的検査の、これまでの経緯をお示しさせていただいております。
　遺伝学的検査でございますが、平成18年度改定におきまして、幾つかの疾患を保険収載いただきました。
　以後、対象疾患の拡充をしてきておりまして、現行は75疾患を対象にしているところでございます。
　６コマ目でございます。
　平成28年度の改定では、指定難病35疾患を含む、38疾患の追加をいただいたところでございます。
　この際の評価でございますけれども、資料中段にございますように、指定難病の診断に必要な遺伝学的検査に関して、関係学会が作成した遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守して検査を実施することで、遺伝学的検査の有効性等を担保できるということを踏まえて、対象疾患を拡充するという考え方に基づき、疾患の拡大を行ったところでございます。
　７コマ目でございます。
　前回改定での対応でございます。
　前回改定では、遺伝学的検査の評価を細分化しつつ、適切なものとするとともに、対象疾患の追加を行ったところでございます。
　細分化としましては、改定後、従来、１区分であったものを、３つの区分に分けた評価としております。
　８コマ目に、対象疾患の追加及び区分に応じた分類をお示しさせていただいております。
　９コマ目でございます。
　こちらは28年度改定の際の御議論を再度御紹介させていただくものでございます。
　こちら遺伝学的検査の実施に当たっての確認が必要な事項ということで、このときは日本医学会が2011年に出されたガイドラインを踏まえました対応したところでございます。
　そのガイドラインの内容でございますけれども、遺伝学的検査は、その分析的妥当性、臨床的妥当性、臨床的有用性などを確認した上で、臨床的及び遺伝学的に有用と考えられる場合に実施をするということで、この３点、分析的妥当性、臨床的妥当性、臨床的有用性をそれぞれ確認しながら、保険の収載を行っていくという対応をしたところでございます。
　10コマ目をごらんください。
　こちら分析的妥当性の担保に関する要件ということで、学会が策定をされました遺伝学的検査の実施に関する指針を用いて、こうした施設基準を課すことによって、分析的妥当性を担保しようということとしているところでございます。
　11コマ目をごらんください。
　こちらは臨床的妥当性、中段でございますけれども、その確認ということで矢印の右側、四角囲みの中でございますけれども、難病の診断につきまして、当該疾患の診断のために必須な検査を位置づけるということで臨床的妥当性を確認していくという対応を行ったところでございます。
　12コマ目をごらんください。
　本日、御検討いただきたい事項でございます。
　遺伝学的背景や臨床症状、他の検査所見等でも診断がつく場合であっても、そうした疾患であっても、これらの要素では診断がつかなかった場合に、遺伝学的検査の実施によって診断がつくという方がいらっしゃいます。
　このような疾患においては、他の検査所見等で診断がつかない場合であって、遺伝学的検査を実施しないと診断がつかないという状況でありますので、患者によっては診断に必須とも言えるという状況でございます。
　例としまして、右側でございますけれども、アルポート症候群という疾患を例示させていただきました。
　本疾患の診断基準は１、主項目、これが持続的血尿となっております。
　２の副項目の１といたしまして、ある遺伝子の変異、２といたしまして免疫組織化学的異常、３は電子顕微鏡での特有の所見というものがあります。
　下のところのポツでございますけれども、主項目に加えて副項目の１項目以上を満たすといった場合には診断ができるということになります。
　こうした場合に、副項目の２、３が整わない場合に、１の遺伝子の変異が確認できる場合をもって診断がつくといったような疾患が多数ございます。
　こうした状況を踏まえまして、13コマ目でございます。
　厚生労働省健康局におきまして、診断基準に遺伝学的検査を含むものでありまして、診療報酬上の遺伝学的検査の対象となっていない指定難病のうち、分析的妥当性、臨床的有用性が確認されている疾患につきまして、その位置づけの分類を行いましたところ、Ａ類型、これは従来との考え方と同様でございますけども、全ての患者にとって、診断に必要な疾患は２疾患。
　Ｂ類型といたしまして、先ほど御紹介したような一部の患者にとっては、診断に必須な疾患、51疾患あると。
　Ｃとしましては、診断に必要ではないが、参考となるもの７疾患という分類となったところでございます。
　14コマ目には、Ａ類型、Ｂ類型の疾患、15コマ目にはＢ類型を掲げさせていただいております。
　16コマ目は、Ｃ類型いうものでございまして、17コマ目の論点でございます。
　遺伝学的検査を実施しないと全く診断がつかない２疾患及び他の検査所見等で診断がつかない場合に、遺伝学的検査を実施しないと診断がつかない51疾患について、診断に遺伝学的検査の実施が必須の指定難病として遺伝学的検査の対象疾患に追加してはどうかという論点を挙げさせていただいております。
　19コマ目以降は、悪性腫瘍遺伝子検査についてでございます。
　19コマ目をごらんください。
　組織検体を用いた悪性腫瘍遺伝子検査につきまして、平成30年度改定におきましては、患者から採取した組織等を用いて、同一がん腫に対して２項目以上の悪性腫瘍遺伝子検査を実施した場合に、算定できる点数の上限を設けるという措置を講じたところでございます。
　左の下にある囲みの中でございます。
　一方その後も新規の遺伝子検査技術が相次いで収載をされておりまして、その都度臨床的位置づけや検査技術の特性を踏まえた評価を行っている状況でございます。
　右側に示したものでございまして、括弧内は準用の点数を示しております。
　20コマ目をごらんください。
　コンパニオン診断等の技術革新に伴いまして、同一のがん腫に対して同時に実施する可能性がある遺伝子検査の項目数の増加が見られております。
　例えば、肺がんでございますと、下の表の緑色の部分は、30年度改定以降に収載された遺伝子検査となっております。
　加えまして、同時にまとめて複数の遺伝子を測定できる体外診断用医薬品等の登場も見られております。
　さらにALK融合遺伝子など、従来は病理診断で調べられていた遺伝子もあわせて測定をするという場合も出てきております。非常に複雑な状況になっているということでございます。
　21コマ目をごらんください。
　こちらは４期の非小細胞肺がんの例をお示ししております。
　まず、肺がん診療のガイドラインのほうで、調べるべき遺伝子変異というものをお示しした上で、その下でございますけれども、収載のタイミングによって行う検査というものが異なってくるというものをお示ししております。
　令和元年６月の段階では、同一医療機器にて同時に測定可能な検査が導入されているという状況でございます。
　22コマ目でございます。
　同一の体外診断用医薬品または医療機器で、同時に複数の遺伝子を測定する場合につきまして、現行、既に悪性腫瘍遺伝子検査、現行の収載にはない新規の測定項目、例えば下の肺がんの例で言いますと、５個遺伝子変異を例示させていただいておりますけれども、このBRAFという下から２番目とALKという一番下が含まれている場合には、その上の２つ、EGFRとROS1というものにつきましては、先ほど御説明をした２項目というものの適用を行いまして、4,000点となっておりますけれども、この4,000点に加えてBRAF、ALKの分を追加した点数となる。
　さらに、この４つは同一医療機器で測定をし、さらに別な方法で一番上にありますK-Rasというものを測定した場合には、さらにそれを加点するといったような運用となっているという現状を示したものでございます。
　23コマ目をごらんください。
　こうした非常に複雑な運用となっている状況も踏まえまして、保材専からいただいている意見を、ここに掲載をしております。
　こうした状況踏まえまして現状・課題、24コマ目でございます。
　悪性腫瘍遺伝子検査は、遺伝子ごとに遺伝子検査の項目を立てておりまして、新たな遺伝子検査が導入されるたびに、項目の新設を行っているところでございます。
　一方、近年、医薬品の適用判定の目的を対象に対応するため、遺伝子変異を検出する、いわゆるコンパニオン診断としての検査の収載が相次いでおりますが、そのがん種や測定項目によって技術料に差を設けているところでございます。
　同一の診断用医薬品等で、同時に複数の遺伝子を測定する場合も出てきておりますが、新規の項目が含まれている場合には、これらには30年度に導入をしました複数遺伝子検査に係る運用は適用されず、当該項目に相当する所定点数を足し合わせて、技術料を設定するという状況となっております。
　また、個々の技術料として評価する場合、測定する遺伝子の組み合わせに応じた技術料を設定することになりますし、測定項目が追加、変更されるたびに新規技術料を設定する必要も生じてまいります。
　また、測定項目の数は同じであっても、その組み合わせによって異なる技術料が設定をされるという可能性もございます。
　さらに現在は、２項目及び３項目以上の検査を実施した場合に、算定できる点数の上限を設けているところでございますけれども、同時に４項目以上の検査が実施される可能性があるというがん種も出てきているところでございます。
　さらに、この同一の組織のみならず、血液の検体を用いた遺伝子検査におきましても、同一の検体を用いて複数の遺伝子を測定する場合がございます。
　こうした場合、組織検体を用いた悪性腫瘍遺伝子検査と同様に、検査の作業工程に重複する部分が生じているという状況もございます。
　長くなりましたが、25コマ目の論点をごらんください。
　今後も同一がん腫に対して、同時に複数遺伝子検査を実施する事例がふえてくることが想定されますことから、新規の遺伝子検査の収載に際して、複数遺伝子検査に係る運用が適用されるよう、遺伝子ごとに項目を立てるのではなく、それぞれを臨床的な位置づけや検査技術に応じて整理できるような項目立てとしてはどうか。
　具体的な遺伝子検査については、留意事項通知に記載をすることとし、新規遺伝子検査を収載する場合には、留意事項通知の変更で対応できることとしてはどうか。
　同一がん腫に対して同時に実施する可能性がある遺伝子検査の項目数が増加していることを踏まえ、複数遺伝子に係る運用について、項目数を充実させることとしてはどうか。
　最後が血漿検体を用いた遺伝子検査についても、同一検体を用いて複数の遺伝子を測定する場合には、重複する作業工程を考慮した上で技術料を設定することとしてはどうか。
とさせていただいております。
　26コマ目、やや抽象的でわかりにくい部分がございますので、論点に挙げさせていただいているものをイメージとしてお示しをしたものが、26コマ目でございます。
　右側をちょっとごらんいただきますと、遺伝子検査の中で、１つ目として、処理が容易なもの。
　また、２、処理が複雑なもの、これは右側にありますように臨床的位置づけや検査技術ごとに点数を設定してはどうか。
　また、それぞれにつきまして、注１、注２でありますように、複数の項目数を充実させてはどうかといったようなイメージもあわせてお示しをさせていただいているところでございます。
　27コマ目以降をごらんください。
　こちらは、検体検査判断料でございます。
　28コマ目をごらんください。
　検体検査につきましては、検査の実施料及び判断料を合算した点数の算定をするということになっております。
　現在、悪性腫瘍遺伝子検査は、尿・糞便等検査判断料、また、その他の遺伝子関連検査及び染色体検査は、血液学的検査判断料２の部分に属しております。
　29コマ目をごらんください。
　これらの遺伝子検査でございますけれども、尿・糞便等検査や血液学的検査の区分に属しておりますけれども、これらの区分に属する、本来ありました検査の内容とは、測定項目の性質に差異が認められるという状況でございます。
　また、例えばEGFRという遺伝子検査を血漿、血液で行った場合と、組織を検体として行った場合に、異なる評価となるという状況も生じております。
　30コマ目をごらんください。
　こうした状況を踏まえました論点といたしまして、検体検査判断料の区分として、遺伝子関連・染色体検査判断料を新たに設け、その特性を踏まえた評価を行うことについてどう考えるかとさせていただいております。
　31コマ目以降は、認知機能検査や、その他の心理検査についてでございます。
　32コマ目をごらんください。
　認知機能検査に係る診療報酬ということで、認識機能検査やその他の心理検査を実施した場合、当該該当する検査を報酬算定できるということとなっておりまして、30改定におきまして、以下のとおり操作が容易なものとして、長谷川式知能評価スケールや、MMSE等の評価を対象として加えたところでございます。
　33コマ目をごらんください。
　この操作が容易なものに該当する認知機能検査等は36種類という状況でございますが、これらには、その内容を分類してみますと、スクリーニング検査、これは疾患の早期発見等に用いるもの、また、面談等により、重症度評価や症状の推移などを治療効果の判定や方針の検討に用いられるものに分けられると考えております。
　また、この操作が容易なものの算定状況を見てみますと、実態の円グラフにありますとおり、同一の患者につき連続で算定されているものが約１割見られたという状況でございます。
　34コマ目をごらんください。
　このMMSEや長谷川式は、ガイドライン上、スクリーニングというふうに位置づけられた検査でございます。
　また、心理検査等の信頼性につきまして、繰り返し行うことで練習効果が生じまして、その信頼性が損なわれるということの指摘もあります。
　また臨床試験等では、一定の間隔をあけて実施をするということが行われているところでございます。
　35コマ目をごらんください。
　こうしたことを踏まえまして、論点でございますけれども、スクリーニング検査の性質や臨床的な位置づけ、検査の信頼性確保のため、実施間隔に係る考え方を踏まえ、こうした検査については、実施間隔に係る要件を設けることとしてはどうかとさせていただいております。
　36番目以降、処置・手術の中で、最初は人工内耳植え込み後の調整についてでございます。
　37コマ目をごらんください。
　このページでは、難聴について説明をさせていただいております。
　外耳、中耳、内耳と、耳の構造がございまして、難聴の種類には下に示しますとおり、伝音難聴、感音難聴と、その原因の所在する部位によって異なる分類もなされております。
　38コマ目をごらんください。
　こちらは、補聴器と人工内耳を示しております。
　人工内耳は、高度難聴で適用となるものでございます。
　39コマ目をごらんください。
　人工内耳でございますけれども、人工内耳の調整というものが必要となります。
人工内耳を手術によりまして内耳に植え込む手術を行います。
　こうした手術後２、３週間目の中で、実際に音声信号処理装置を体外にあるコンピュータに連結をしまして、一つ一つの電極にどのような刺激を行っていくのかということを決めてまいります。
　この際には、音の高さ、大きさ、時間情報等の設定を組み込むということを行います。
　どの程度の頻度で行うかということでございますが、５つ目の○のところにございますとおり、状態が安定するまでの３カ月程度は１、２週間に１回安定すれば、成人であれば年に１、２回、小児であれば就学までの間は、一月から三月の間に１回程度の頻度で、耳鼻科専門医の指示のもと言語聴覚士が行うという状況がございます。
　40コマ目をごらんください。
　補聴器適合検査、こちらは収載をされている項目でございます。
　それと比較をいたしました人工内耳の調整でございます。
　先ほど頻度を申しました。権者でございますけども、耳鼻咽喉科医が指示、言語聴覚士が実施しているという状況で、初回60分程度、安定後は40から60分、所要時間がかかっているという状況でございます。
　41コマ目をごらんください。
　こちら人工内耳に係る現行の診療報酬を紹介したものでございます。
　人工内耳用材料といたしまして、インプラント、また、音声信号処理装置などが算定できるということとなっております。
　中段、植え込み術の評価もなされております。
　また、管理料といたしまして、高度難聴指導管理料も算定できるという状況でございます。
　42コマ目をごらんください。
　論点でございます。
　人工内耳植え込み術後の調整について耳鼻咽喉科医や言語聴覚士の専門性を踏まえ、評価を行うことについてどのように考えるかと掲げさせていただいております。
　続きまして、義肢装具の提供に係る医療機関と義肢装具事業者との連携についてということで、44コマ目をごらんください。
　こちらは、本年７月に挙げさせていただきました資料でございます。
　医療機関以外の事業者との連携という中で御議論いただきました。
　左側の図でございますけれども、義肢装具の場合ということで挙げさせていただきました。
　左側の医師が技師装具士等の業者に対し指示を行い、医師は診察装着確認、これは診療報酬で査定をすると。
　それで、療養費として装具の作成を行うという仕組みとなっております。
　45コマ目をごらんください。
　こちらは、診療報酬について説明をしたものでございます。
　技師装具の提供でございますけれども、通常、１患部の診察、２採寸、こちらは寸法や角度の測定・記録、または採型、これはギプス包帯法による陰性モデルの作成、これを２としまして採寸、採型と。３義肢装具の作成、この２で行ったものに基づきまして陽性モデルというものを作成したり、プラスチック成型作成、また、適合検査を行うと。
　最後に４の工程としまして、医師による装着確認、療養上の指導という工程でなされると。診療報酬におきましては、医療機関内で行われる１、２、４の工程を包括的に処置料として評価をしているというものでございます。
　下に関連する項目を挙げております。
　46コマ目でございますけれども、参考といたしまして、技師装具の作成工程、こちらは療養士の支給基準を用いております。
　この中で、一般に採寸は技師装具の作成に必要な寸法や角度を測定、記録することを指し、採型は陰性モデルの採型を指すということが記されております。
　続きまして、47コマ目をごらんください。
　医療機関と事業者との連携ということでございます。
　義肢装具は医師の指示に基づき、技師装具士によって作成をされます。
　義肢装具の作成過程において、採寸、採型については、義肢装具士のほか、医師や看護師が行う場合も想定をされます。
　一方、医療機関と義肢装具事業者との連携の実態に関しまして、日本技師協会に対して聞き取り調査を行ったところ、多くの場合は医療機関内で、技師装具士が医師の指示を受けて、採寸、採型を行っている旨の回答が得られたというところでございます。
　以下は、統計等のデータに基づくものではございませんが、協会に対する聞き取り調査の結果をお示ししておるものでございます。
　48コマ目でございます。
　こちらは、医師の指示等に関する評価で、別の項目でございますけれども、参考として掲げさせていただいているものでございます。
　49コマ目をごらんください。
　こちら論点でございます。
　義肢装具を患者に提供する際の医療機関と技師装具事業者、50コマ目ですね、失礼いたしました。
　義肢装具事業者との連携の実態を踏まえ、それぞれの役割に応じた適切な評価ができるよう、評価体系を見直すこととしてはどうか。また、採型に関する処置料について項目を整理することとしてはどうかとさせていただいております。
　51コマ目以降は、吸着式血液浄化療法でございます。
　52コマ目をごらんください。
　こちらは、重症の敗血症及び廃血性ショックに対する吸着式血液浄化療法を議題として挙げさせていただいております。
　こちらは、2016年に関係学会がガイドラインを作成されております。
　下段の点線囲みの中にありますように、廃血性ショックに対しては標準治療として、PMX-DPHと言われる、この療法を実施しないことを弱く推奨するというガイドラインが出されております。
　上段に戻っていただきまして、３つ目の○でございますけれども、このガイドラインが発出された後のエビデンスを見てみましても、腹腔内感染症をというものを、従来のガイドラインでは対象としておりましたが、それ以外についても、PMX-DPHは標準治療と比較して、死亡率の改善は認められなかったという報告。また、５報のRCTのメタ解析においても、死亡リスクはリスク比1.03倍でありまして、予後改善効果は認められなかったとの報告がなされております。
　53コマ目でございます。
　論点でございますけれども、吸着式血液浄化法の診療報酬上の取り扱いについて、その治療目的や診療ガイドラインの趣旨、またエビデンスも踏まえ、算定要件の見直しを行うことについて、どのように考えるかとさせていただいております。
　技術的事項の最後でございます。
　保険収載後に市場が拡大した医療技術への対応ということで、55コマ目をごらんください。
　こちらは、保材専からの意見を上げております。
　保材専からの意見でございますけれども、医療機器または体外診断用医薬品においても、同一製品について適用追加等により、市場が拡大する製品は存在すると。
　これによって、財政影響が無視できない範囲に及ぶこともあり得ることから、医薬品と同様、適応追加等により市場が著しく拡大した場合には、価格を引き下げる方策を検討してはどうかという意見が寄せられたところです。
　また、材料部会での御意見も掲げております。
　56コマ目は、７月にお示しをしました、収載後に市場が拡大した製品の例ということで、遺伝子変異解析プログラムの例を挙げさせていただいております。
　右側でございますけれども、使用患者数が適用の拡大によりふえているというものを、お示ししております。
　58コマ目に進んでいただきまして、論点でございます。
　体外診断用医薬品や遺伝子パネル検査等の一部の医療機器につきまして、収載後に市場が著しく拡大した場合の技術料の見直しについてどう考えるか。
　新規収載及び適用追加等に伴う算定留意事項の変更に当たって、保材専において審議を行う際に、将来的な可能性も含め、収載時の市場規模予測を大きく上回り、これによって財政影響が無視できない範囲に及ぶことも想定されるものについて、技術料の見直しを検討する基準をあわせて審議をし、個々に応じた基準を設定することとしてはどうか。
　なお、既に収載されている遺伝子パネル検査等の悪性腫瘍遺伝子検査については、将来的な市場の拡大が想定されることから、現時点で市場規模予測の２倍以上という基準を設定してはどうか。
　技術料の見直しを検討する基準が設定されたものについては、定期的に１年または２年にNDBデータによる算定回数等の確認を行うこととしてはどうか。
　５点目でございます。算定された設定された基準を超えるような市場の拡大が認められた場合には、まず、保材専において技術料の見直しの妥当性について検討することとし、検討に当たっては必要に応じ、関係学会や製造販売業者の意見を聴取することとしてはどうか。
　最後、保材専において技術料の見直しの妥当性が認められたものについて、中医協総会において具体的な見直しを検討することとしてはどうかとさせていただいております。
　技術的な内容については、以上でございます。
○田辺会長
　では、引き続き医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
　続きまして、リハビリテーションのその２ということで、説明をさせていただきます。
　60コマ目でございます。
　60コマ目につきましては、前回にもお示しをいたしました、診療報酬の現状の整理でございます。
　61コマ目でございます。
　疾患別リハビリテーションに係る施設基準のうち、赤枠でくくったところでございます。
ここはそれぞれの療法士に係る配置の基準を整理しているところでございます。
　62コマ目に、脳血管疾患等リハビリテーション料の算定要件等を示しております。
　ページ右側の中ほどでございます。
　施設基準のほうを見ていただきますと、専従・常勤の療法士の合計に係る記載がございます。
　また、言語聴覚療法のみを実施する場合の施設基準が設けられておりますけれども、この脳血管疾患等リハビリテーション２につきましては、言語聴覚療法のみを実施するという場合の配置基準が設けられていないという状況がございます。
　63コマ目を見ていただきますと、脳卒中の患者においては、構音障害、失語等の言語機能に係る障害が見られ、その改善のために、言語聴覚療法が有効であるというふうにされておるところでございます。
　続きまして、呼吸器リハビリテーション料の算定要件のほうをお示ししております。
　ページ右側の施設基準におきまして、理学療法士または作業療法士の配置を求めているというところでございます。
　一方で、65コマ目を見ていただきますと、呼吸器リハビリテーションを要する患者さんの中には、発声発語器官の機能低下によるコミュニケーションの障害や、嚥下機能障害があり、言語聴覚士による介入が必要な方が一定数おられるということがわかるかと思います。
　66コマ目でございますが、がん患者リハビリテーション料の算定要件をお示ししておるところでございます。
　ページ右側の対象患者の要件を見ていただきますと、対象となる疾患名と治療行為の組み合わせ、これが列挙されて、アイウエオカキクという形で示されておるということでございます。
　この67コマ目のほうにお示ししておりますが、全国のがん患者の罹患者、また、その初回の治療法という内容を見ますと、現在の要件と合わない患者数が一定程度見られるという状況でございます。
　次に、68コマ目からは、摂食機能療法についてお示しをしております。
　以前、９月18日の中医協にも御紹介しましたとおり、算定回数は増加傾向にございます。
　69コマ目を見ていただきますと、一方で、摂食機能療法の加算として、鼻腔栄養や胃ろうの患者に対して多職種によるカンファレンスを行った場合を評価した、経口摂取回復促進加算１と２がございますが、算定回数は減少しておりまして、届出施設も加算１は40施設、加算２は１施設のみの届出となっております。
　70コマ目でございますが、摂食・嚥下機能について、医師、摂食・嚥下障害看護の認定看護師の言語聴覚士、管理栄養士による多職種から構成されますチームの介入によりまして、機能の維持・改善に効果が見られたという報告がありまして、そこにつけさせていただいております。
　また、スライドの下の表には、それぞれのチームの各職種の役割というのを例示しておるところでございます。
　さらに、71コマ目でございますが、医師、歯科医師、看護師、リハビリ職、管理栄養士、歯科衛生士、薬剤師から構成される摂食・嚥下チームの介入が、脳卒中患者の肺炎発症の減少に有意に関係しているという御報告もございます。
　これらを含めまして、まとめました72コマ目に論点として３つ整理をさせていただいております。
　１つ目、脳血管疾患等の患者に対する言語聴覚療法の必要性や、呼吸器リハビリテーションにおけるコミュニケーション療法の位置づけ等を踏まえ、疾患別リハビリテーション料に係る療法士の配置の検討を見直すこととしたらどうか。
　２つ目ですが、がん患者リハビリテーション料について、直近のがん罹患率や治療選択時の多様化等の実態を踏まえ、対象となる患者の要件について見直すこととしてはどうか。
　３つ目ですが摂食機能療法について、多職種チームによる介入を推進する観点から、現行の経口摂取回復促進加算の算定要件等を見直すこととしてはどうかということで整理をさせていただきました。
　続きまして、リハビリテーションに係る手続きについてでございます。
　まず、74コマ目に現在の疾患別リハビリテーション料の算定に係る運用の整理をお示ししております。
　リハビリテーションの実施に当たっては、まず、リハビリテーションの実施計画を定める必要があることとしておりまして、その後に、必要に応じてリハビリテーション総合実施計画書や目標設定等支援管理シート作成するということになっております。
　この運用について、リハビリテーションの実施計画を定めるまでの期間によって、リハビリテーションの開始時期がおくれる場合があるということや、医師の具体的指示がある場合には、計画の策定と並行してリハビリテーションを実施しても問題がないのではないかといったような御意見をいただいているところでございます。
　75、76については、それぞれのリハビリテーション総合実施計画書及び目標設定等支援管理シートの概要を改めてお示しをしておりますが、77コマ目は、前回リハビリテーション実施計画書と総合実施計画書の様式等を整理してはどうかということでお示しした資料となっております。
　78コマ目に、具体的な整理のイメージを示しております。
　まず、リハビリテーション実施計画書の基礎部分を大きく２つに整理いたしまして、その上で、患者さんの年齢等に応じて、計画書に応じて、用いている補助部分、例えばそこにありますように高齢者の場合、小児の場合といったような形でつけるというイメージでございます。
　リハビリテーション総合実施計画書については、実施計画に多職種が介入して作成する固有の部分を加えることによって作成できるという全体のイメージでございます。
　これらを含めまして、79コマ目に論点で２つ整理をさせていただきます。
　１つ目が疾患別リハビリテーションを実施する際のリハビリテーション実施計画書の取り扱いを明確化するとともに、計画書作成までの間の医師の具体的な指示に基づき提供される疾患別リハビリテーションの取り扱いを整理することとしてはどうか。
　２つ目が、リハビリテーション実施計画書と、リハビリテーション総合実施計画書の様式について、急性期から回復期、生活期、維持期までの一貫した管理を推進するとともに、書類作成に伴う現場の負担を軽減する観点から、様式の整理及び取り扱いの明確化をすることとしてはどうかという論点の整理でございます。
　続きまして、有床診の関係でございます。
　有床診につきましては、まとめて今回が初めてでございますので、現状及び役割とも、あわせて整理をさせていただいております。
　81コマ目でございますが、有床診は施設病床数とも減少傾向となっております。
　一方、82コマ目を見ていただきますと、地域別に見ますと、都道府県ごとに病床のうち、有床診療所の病床の占める割合が異なることが見てとれます。
　有床診の病床の割合が比較的多い地域について、さらに二次医療圏別に見ますと、全病床の約４分の１を有床診療所の病床が占める医療圏もあるということで、重要な役割を果たしている地域もあるということでございます。
　83コマ目には、現在の有床診療所の入院基本料の概要をお示ししております。
　84コマ目でございます。
　今、入院基本料の１から３の赤でくくりました枠で示しております、その算定の要件となっております事項を示しております。
　85コマ目を見ていただきますと、有床診の入院基本料１から３をとっているところにおいては、入院患者のうち高齢者が占める割合が多く、また、いずれの入院料においても高齢となるほど長期入院が多くなるということが見てとれます。
　86コマ目でございます。
　また、医政局の検討会資料でございますが、有床診療所が担う役割として、早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡し機能、緊急時に対応する機能、在宅医療の拠点としての機能、終末期医療を担う機能などが多く挙げられております。
　87コマ目は、各年の実績等でございまして、かなり実績もあるということが見てとれるかと思います。
　88コマ目以降は、平成30年度診療報酬改定の概要でございます。
　89コマ目は、前回、新設した介護連携加算について、お示しをしております。
　95番目に、入院基本料との算定などの算定状況というのも、あわせて示させていただいています。
　92コマ目、93コマ目に、有床診療所入院基本料の加算、これの要件等をまとめて整理をして、お示しをしております。
　94コマ目を見ていただければと思います。
　医師配置加算ですとか、看護配置加算等の届出状況でございますが、ほぼ横ばいで経過しているということがわかるかと思います。
　95コマ目には、実際の人員配置の状況をお示ししておりまして、また、医師配置加算や看護配置加算、看護補助加算を届けている医療機関においては、その届出基準よりも多くの人員を配置しているという状況が見てとれるかと思います。
　続きまして、96コマ目を見ていただきますと、急性期医療を担う一般病棟からの転棟等の受け入れを評価した有床診療所、一般病床初期加算の算定状況を示しております。
　97コマ目には、同様の趣旨で設けております、他の入院基本料の加算について算定可能な期間を示ししております。
　見ていただきますと、例えば、一般病棟入院基本料、地域一般入院基本料につきましては、一日につき150点で、14日まで算定といったようなことでございまして、有床診だけが入院から７日までという規定が入っているということが見てとれるかと思います。
　98コマ目からは、栄養管理に関する資料をお示ししております。
　平成26年の診療報酬改定において、入院栄養食事指導料に栄養ケア・ステーションや他の医療機関と連携して入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を設けております。
　99コマ目には、栄養管理実施加算の算定要件と算定回数を示しておりますが、算定回数はほぼ横ばいとなっております。
　続いて、100コマ目でございますが、診療所における外来・在宅患者訪問栄養食事指導の算定回数の推移をお示ししております。
　101コマ目を見ていただきますと、診療所における常勤換算の管理栄養士の数は、施設数と比較し少ないことが見てとれます。
　他方、糖尿病に関心の高い診療所においては、管理栄養士の雇用率が高く、栄養指導の実施状況も高いという報告もございます。
　以上をまとめまして、102コマ目に論点を示しております。３点でございます。
　１つ目は、有床診療所が地域において担う役割や患者の受け入れ状況、職員の配置状況等を踏まえ、有床診療所における入院医療に係る評価のあり方についてどのように考えるのか。
　２つ目が、急性期病棟等からの患者の受け入れに係る評価について、その趣旨を踏まえ、算定可能な期間などの算定要件とみなすこととしてはどうか。
　３点目が、診療所における栄養食事指導を推進する観点から、他の医療機関等と連携した栄養食事指導の評価についてどのように考えるのか。
　続きまして、個別事項でございまして、２点整理をさせていただいております。
　まず、開放型病院共同指導料の概要ということで、104ページにお示しをしております。
　開放型共同指導料の概要は、そこについておりますが、算定回数は減少傾向でございまして、施設基準を見ておりますと、そこの中ほどに下線を引いたところでございます。
　アのところにありますように、二次医療圏の当該病院の開設者と直接関係のない20以上の診療所の医師もしくは歯科医師が登録していること、または当該地域の医師もしくは歯科医師の５割以上が登録していること。
　これが要件となっているというようなことでございまして、この施設基準において、このような要件を満たすことは難しいというような御意見を聞いておるところでございます。
　続きにつきまして、105コマ目でございますが、平成30年度の診療報酬改定において新設しました小児運動器疾患指導管理料の概要を示しております。
　この要件につきましては、下線で引いておりますように、他院からの紹介患者であることや、６歳未満の時点で診療を開始していること等が算定要件となっております。
　また、106コマ目には、小児の運動器疾患に係る資料をお示ししております。
　患者数を年齢階級別に見ますと、10から14歳に患者数が多いことが見てとれます。
　また、診療頻度については、疾患にもよりますが、おおむね２から６カ月ごとの管理が必要でございまして、特に診療開始から間もない時期や、装具などによる治療を実施した後には、より頻回に診療が必要であるというふうにされておるところでございます。
　以上まとめまして、107コマ個目に論点を整理しております。
　１つ目、開放型病院共同指導料について、その趣旨等を踏まえ、施設基準等について必要な見直しを行うこととしてはどうか。
　２つ目、小児運動器疾患指導管理料について、その算定状況や小児の運動器疾患の患者数及び標準的な管理方法を踏まえ、算定要件等の見直しを行うこととしてはどうかということで整理をさせていただきました。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　さすがに説明が続きましたので、ここで一旦休憩をとりまして、その後、議論のほうに入ってまいりたいと思います。
○岡田医療技術評価推進室長
　事務局でございます。
　それでは、10時35分をめどで再開とさせていただきます。
　よろしくお願いいたします。
 
（休　　憩）
 
○田辺会長
　それでは、再開したいと存じます。
　以下では、２つに区切って議論してまいりたいと存じます。
　初めに、58ページまでの技術的事項に関する点に関しまして御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　17ページの遺伝学的検査でございますけれども、ここは厚生労働省の提案に賛成であり、異論はありません。
　続きまして、25ページ目の論点の悪性腫瘍遺伝子検査についてですが、まず、ここで言う技術料とは、資料にもあるとおり、実質的には体外診断用医薬品や医療機器等の物代が含まれているものであります。そして、同一の検体を使用しているにもかかわらず、個別の物代を踏まえて設定されている点数を積み上げるのは不経済と考えますので、厚生労働省の提案に賛成いたします。
　また、測定する遺伝子の種類がふえ、著しく市場が拡大する場合についてですが、この後の58ページで論点になっている、保険収載後に市場が拡大した医療技術の対応とあわせて検討すべきと考えます。
　30ページ目の検体検査判断料についてですが、技術の進歩に応じて点数表の体系を実態に合わせて改善するということですので、異論はありません。
　35ページ目ですが、33ページによれば「１　操作が容易なもの」を同一患者で二月連続で算定されているのは１割程度ということですが、１の操作が簡単なものにつきましては、スクリーニング検査だけではなく、治療効果の判定や方針の検討に利用する検査も含まれております。33ページの真ん中の表にもありますように、さまざまな検査がありまして、全て一律というわけではありません。必要だという判断をした場合には、その方には検査ができるように、検査の内容をよく精査し、関連する学会等の意見も聞きながら、質の高い診療が実現できるよう、適切な要件の設定を検討していただきたいと思います。
　42ページ目の人工内耳ですが、厚生労働省の提案に賛成であり、異論はありません。
　50ページ目の義肢装具の提供に係る評価についてですが、義肢装具の採寸・採型について、多くの場合は義肢装具士が実施しているということですが、その場所やギプス材料は医療機関が提供し、患者の状態に対して医師や看護師が立ち会い指示をするなど、全体として医療機関の管理のもとで実施されているという実態があります。また、装具作成後は、医師による装着確認、適合の判定を行い、療養上の指導が行われており、このような医療機関が果たしている役割については、適切に評価されるべきと考えます。
　53ページ目ですが、52ページに掲載されている集中治療医学会等が定めたガイドラインによれば「実施しないことを弱く推奨する」ということで全く否定されているわけではありませんし、対象も敗血症性ショック等の致死率の高い疾患であることから、算定要件の見直しをするにしても、一切算定できない等の厳格な内容にすべきではないと考えます。
　58ページ目の論点の保険収載後に市場が拡大した医療技術への対応についてですが、悪性腫瘍遺伝子検査のところでも申し上げましたけれども、医療機器や体外診断用医薬品についても、適応追加等に市場が拡大する製品がありますので、医薬品と同様に市場が拡大した場合の対応ルールを検討すべきであります。
　なお、市販後における売り上げの推計は、国がNDBを用いて技術の算定回数や材料費の請求を確認するのがよいと思いますけれども、事務局で対応可能かどうかも含め、時期や推計方法については、まずは事務局で検討してもらいたいと思います。
　ここで質問をさせていただきます。１つ目の質問として、２番目、３番目の論点では、収載時の市場規模予測の２倍という提案がなされておりますけれども、この２倍というのは何か根拠があっての基準なのでしょうかということと、さらに質問として、財政影響という意味では、収載時の市場規模予測の何倍まで拡大したかという基準だけではなくて、薬価の市場拡大再算定のように、年間販売額が一定の額を超えたかどうかという基準を設けるようなことも今後の検討課題としてあるのではないかと思いますが、この点についてもいかがでしょうか。
　以上でございます。
○田辺会長
　では、２つ質問がございましたので、事務局、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　事務局でございます。
　ただいま御質問いただきました２点、まず１点目が、論点のところに挙げさせていただいております市場規模予測の２倍の根拠でございます。まず、１つ目の論点の２つ目の○に書いておりますのは、これはあくまで例として２倍ということで、実際にこれを何倍にするのかというのは、専門家が集まっております保材専において実際の臨床の動向等を踏まえた個々個別にその基準を検討してはどうかという趣旨で記載させていただいたものでございます。
　３つ目の○にございます遺伝子パネル検査のほうの２倍につきましては、実際に遺伝子パネル検査等の悪性腫瘍検査は医薬品の投与判定に用いるものが多くございまして、実際に、医薬品の投与判定の際の適応追加などで使うことになりますので、医薬品の対応を参考に２倍と書かせていただいたところでございます。
　もう一点、年間販売額という絶対的な基準についての御質問でございますけれども、現状、論点で書かせていただいている考え方といたしましては、実際にどの程度の額にしていくのかといったあたりは、まずはこうした倍数的な基準をもとに運用させていただいて、医療技術の場合に、どの程度の額に設定するのがよいのかといったことを改めて決定いただくということでどうかという趣旨で記載をしていないという状況でございます。
○田辺会長
　では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　医薬品の場合とは確かに規模が違うと思いますけれども、やはりこの辺の額についても今後少し検討することは必要ではないかと思いますので、ぜひお願いしたいと思います。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　１点だけ、33ページの簡易な認知機能検査のことについて御意見と御質問をさせていただきたいと思いますけれども、前回の改定で、この新しい点数が入ったのは非常に意味があったと思っています。特に高齢化に伴って、これから認知症の患者さんが潜在的にも非常にふえてくる中で早期の発見をする、そして、専門的な医療につなげる早期介入というのは非常に重要だと思っています。
　そういった中で、御指摘されているような、先ほど松本委員もお話しされましたけれども、算定が連続していると言っておりますが、実は診療報酬で請求するときには、このスクリーニングの検査と治療効果の判定や方針の検討に利用しているような検査という区別を全くしていなくて、簡易な検査ということで一くくりにしているので、これは例えばスクリーニング検査を連続してするということであれば、それはそれで問題があるのかもしれませんけれども、先ほどのお話のように、目的がわからずに、ただ連続ということで期間を連続してはいけないというようなことをしてはいけないと思うので、その前に、まずはきちんと簡易検査というものを大きく２つ分けるとか、何かの工夫が要るのではないかなと思っています。
　それと、これは20万件ぐらい算定されているのですけれども、これは算定件数ですけれども、算定医療機関の数というのはわかっているのでしょうか。これは御質問です。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　わかっておりません。済みません。
○今村委員
　重要なことは、こういうスクリーニングをして、その結果として、疑いが強い人を専門的な医療機関につなぐということがすごく大事なことであって、どれだけの医療機関がやっておられるかということはしっかり把握していただきたいし、そういった連携がとれたか、とれなかったかということを、とれたところをきちんと評価するという何かの仕組みもあわせて考えていただきたいなと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　ありがとうございます。
　47コマ目の＜日本義肢装具士協会に対する聞き取り調査＞ということで「統計等のデータに基づくものではない」という注意書きはしてありますが＜医師の義肢装具士への指示＞というところで、処方箋で指示しているのが３割程度で、処方箋ではないけれども文書にて指示しているのが１割程度となって、その下の医療機関で直接口頭にて指示というところがちょっと気になっていて、これは本当に口頭だけで、変な言い方をしたら、これやっておいてと言って、それで、はいはいと言ってつくり始めるという話なのか、これは何だか不思議だなと思っていて、医師の指示としてはきちんと記録が残るようにしないといけないでしょうし、何のために何をどういうふうにつくるのかということは医療機関側からきちんと指示を出すということが必要だと思うのですけれども、そのあたりというのは、実態はどういうふうに把握されているのでしょうか。
○田辺会長
　それでは、事務局、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　実態としては、我々としてはこの聞き取りというのが一つの実態を示すものかなということでお示しさせていただいておりまして、それ以上詳しく定量的なものというのは手元にございません。
○田辺会長
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　やはり実態はちゃんと把握しないといけないと思いますし、これは患者にも当然負担がかかってくる話ですし、きちんとした指示書みたいなものがないと、もしできてきたものが全然違うとかとなってきたときに、どちらの責任というか、責任ばかりの話ではないのでしょうけれども、またつくり直しだの何だのという話になる可能性もあるわけですから、きちんとした証拠が残るものというのを残すべきではないかなと思うのですが、そのあたりは今後きちんと把握して、さらに、口頭だけでいいということではいけないと思いますので、きちんと証拠を残すという形にしていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　この装具の関係ですけれども、実態はどうなっているかというと、ほとんどチーム医療の一つみたいなもので、義肢装具士がいて、そこに医師がいて、実際に患者さんがそこにいて、ここにはこういう装具が必要だから、ここをこう気をつけて、こういうふうにつくれということは必ず指示をしております。しかも、１週後、２週後あたりに仮合わせをして、それも義肢装具士と一緒に、やはりこのところはもう少しこうしたほうがいいのではないかとか、そういうことで調整をして、さらにその後でき上がりということで、これは必ず医師は関与しながらやっているものであって、どこか口頭で指示をしてやっておけというような簡単なものではないというのが実態であります。
○田辺会長
　ありがとうございます。
　では、ほかに。
　間宮さん、お願いします。
○間宮委員
　それは書類というか、カルテとして残るのですか。やはり残らないといけないと私は思うのです。
○猪口委員
　もちろんどういうものをつくったかというのは、カルテに記載されております。
○田辺会長
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　ありがとうございます。
　まず、17ページの個別技術、方向性については特に異論はございません。
　25ページの悪性腫瘍遺伝子検査に関する論点について、今後増加が予想される複数の遺伝子検査を同一でということで、現行の遺伝子ごとの単項目測定検査の評価から、臨床的な位置づけや検査技術に応じて整理した評価体系に見直したいという考え方は理解できるところではありますが、適切な評価をすることは、遺伝子項目ごとに検査の技術と費用構成及び原価におけるそれぞれの差異を踏まえた合理的妥当性のある評価体系が必要だと考えます。
　そこで、26ページに考え方のイメージがございますが、ここで質問ですが、まず１の処理が容易なものの中にイとロがあって、「ロ　その他のもの」となっているのですが、それと２つ目の処理が複雑なものとありますが、具体的にどのようなセグメントをするのか、位置づけなのか、教えていただきたく思います。技術の難易度、検査工程のあり方等によって判断し、その判断基準は当然明確に線引きできるということなのでしょうが、どのようにお考えなのか。その辺をまず一つ教えていただきたいと思います。
　また、ちょっと細かいのですが、「１　処理が容易なもの」という中で、注１にイ、ロ、ハ、ニとあって、項目数がニは５項目以上となっていて、一まとめで書いてあります。処理が容易なもののイとロの違いは、注１ではどう考えるのかというのが一つ。２つ目として、注２に、処理が複雑なものは２項目と３項目以上となっているのですが、３項目以上で終わりなのか、そこからは全部同じ点数なのか。注１は３、４、５となっているのですが、この辺の考え方はどのように整理しているのか教えていただきたいと思います。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　事務局でございます。
　まず御質問いただきました、１のロでその他のものというのは何があるのかということでございますが、イに含まれないものとして想定されるものは、例えば医薬品の適用判定とかではなく、そもそも疾患の予後を規定するとされるような遺伝子変異などもございますので、そうしたものが含まれるのかなと考えます。
　また、このイやロについて、注１という考え方をどう組み合わせていくかという御質問だったかと思いますけれども、そこら辺につきましては、まだ具体的にそれぞれの検査の性状に照らしてどういうふうに扱っていけばいいのかということを検討する必要があるかなと思っております。
　さらに、１と２がそれぞれどういう分けなのかということでございますけれども、その点につきましては、主にその検査にかかるコストに応じた分類になるのかなと思っております。
　最後が、注１と注２の項目数の違いでございますけれども、こちらはあくまで今、存在しているものを前提にイメージとして記載させていただいたものだということでございます。
　以上でございます。
○田辺会長
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　現状を踏まえて、これから検討をするということなのでしょうが、１のイとロというあたりについての明確な線引きについては、恣意的にではなくて、それぞれの技術評価なのか、工程の評価なのかを踏まえて、きちんとしたものにしていただきたいというのが要望事項です。
　続いて、30ページは特に異論はありません。33ページの操作が容易な認知機能検査に該当する検査で、先ほど診療側の先生方がおっしゃっていたように、スクリーニングと治療効果の判定や方針の検討に利用で２つあるとのことですが、35ページの今回の論点については、スクリーニングの検査の性質という整理になっており、これは33ページに類型が２つある中のスクリーニングだけという理解でいいわけですか。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　事務局としては、そのようなことで記載をさせていただいております。
○吉森委員
　そうしますと、治療効果の判定や方針の検討について、資料に「必要な目的や間隔で実施」と「間隔で」という記載がありますが、この点に関してはどう考えるかという整理は、また後刻ということですか。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　スクリーニングの下にあります、治療効果の判定や方針の検討に利用のところの横に間隔とございますけれども、こちらにつきましては、患者さんの状況に応じて、臨床の現場で個々に決定されるべきものだという理解をしておりまして、これについて一律に決定していくというのは困難ではないかと考えています。
○田辺会長　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　そうしますと、スクリーニング検査のように、連続して治療効果の判定や方針にこれを用いるのに疑義が生じることがないと、信頼性が損なわれないという考え方でよろしいわけですね。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　信頼性が損なわれないような形で、臨床の現場で実際されるべきものだと考えています。
○吉森委員
　わかりました。
　最後、義肢装具は後でまた議論をしていただくのでちょっと飛ばしまして、58ページの保険収載後に市場が拡大した医療技術への対応という論点です。これについて、順番に色々論点整理をして見直しをと上から順番に記載されていますが、１点だけ質問です。技術料の見直しを検討する基準として、販売額が収載時の市場規模予測を大幅に上回り、財政影響が無視できない範囲に拡大した場合に見直しをすることを主としたメルクマールとして検討すると読んだのですが、もしそうであるならば、財政影響は、医療機器も医薬品も、絶対額においては、影響額という意味では基準設定は同じだと思いますので、当然ながら、医薬品と同じ年間販売額という基準を設けるのは自然だと考えています。そもそも技術料の見直しの基準は、医薬品と医療機器の市場の規模の違い及び医療機器及び技術については、個々の機能区分の整理も必要だと思いますし、その辺を考えて対応すべきだと思いますので、その考え方については、財政影響をどう重視するという観点と、材料価格制度を補完する観点で見直す。この２つの観点を分けて考えるべきだと思いますが、いかがでしょうか。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　その考え方について、事務局としても異論はございません。
○吉森委員
　そういうことで、やはり財政影響が前面に出てしまうと、当然ながらその影響額において、医療機器業界と医薬品業界では規模の差は歴然でありますので、そこ分けて、まずは医療材料価格制度を補完するという観点で、当初の市場規模とどう違ったか、２倍なのかどうなのか、基準を明確にして対応すべきだと思います。
○田辺会長
　では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　認知機能について、今、吉森委員と事務局の間のやりとりを聞かせていただいて、もう一度確認をさせていただきたいのですけれども、33ページの上の３つの○の２つ目に、２つのものが混在していると。だから、スクリーニング検査と治療効果の判定や方針の検討にかかわる検査はまじってしまっているという記載があります。
　その次の○が、今度は操作が容易なスクリーニング検査のものと思わせるように書いてありますけれども、それが連続で算定されていると書いてありますけれども、さっき私が言ったことが間違っているのかどうか。つまり、今の診療報酬では、これを区別して請求していないのではないかと申し上げたのですけれども、請求のときに区別できているのですか。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　区別できておりません。
○今村委員
　とすれば、２つの中身が混在しているのに、一律にその機関でやるのはおかしいのではないかということを申し上げていたわけです。ちゃんとそれが明確に、どちらの用途でやった検査かわかるようにしてください。そうでなければ、それは単純に連続でやったからということで、そういうルールをかけるというのは間違っているのではないかということを改めて申し上げたいと思います。
○田辺会長
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　この検査に関しては、スクリーニングと呼ぶことに私は若干異論があります。というのは、MMSEとか長谷川式に関しては本当に広く日本中に行われている検査であって、例えば在宅から何か悪くなって入院してくるというときにも、それを一つの指標というか、経過を観察する意味で非常に重要なのです。入院してからも、ある程度のリハビリテーションでまたその点数も変化しますし、それが在宅に戻ったとき、それを書くことによって、また在宅で診る先生は、ああ、こういう状態だったんだということがわかって、ですから、月１回ぐらいの検査は必要だと思いますし、もちろん落ちついているときも毎月やるという意味ではなくて、そういうことは必要に応じて必要なもので、全てをスクリーニングというふうに片付けることは間違いだと思います。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　義肢装具について、確認をしながら意見を言わせていただきます。
　まず、45ページの義肢装具の診療報酬上の扱いで、義肢装具の提供は「１患部の診察」「２採寸（製作に必要な寸法や角度の測定・記録）又は採型（ギプス包帯法による陰性モデル作成）」「４医師による装着確認」で、一番最後の行に、医療機関内で行われる、今言いました１、２、４の工程を包括的に処置料として評価していると書いてありますが、ということは、この１、２、４のどれかが欠けても、これは評価できないということでよろしいですね。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　今の御質問でございますけれども、１、２、４の工程の個々の状況によってそれは異なると考えております。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　ですから、はっきりおっしゃっていただきたいのですけれども、これは医師に対する評価なので、例えば２の採寸を医師がやらなかった場合は２をやっていないことになるので、評価できないということでよろしいですね。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　それは、一律には言えないと思います。
○幸野委員
　書いてあることとちょっと違うのではないですか。これは、医師がこういうことをやった場合に包括的に評価するとなっているので、医師がやっていない場合は、評価はできないということでよろしいですね。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　医療機関内で行われるという前提に立った判断というのがあり得るのかなと思っております。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○幸野委員
　医療機関の中に義肢装具士が入ってきて、医師の指示のもとに義肢装具士が採寸とか採型を行った場合は、医師はやっていないので評価できないですね。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　繰り返しになりますけれども、個々の状況ごとに医師の関与というのがさまざまだというふうに認識をしております。
○幸野委員
　いや、この文章をどう読んでも、医師がやっていないのに評価するのはおかしいと読めるので、これ以上言ってもしようがないのですけれども、そこはそういうふうに理解します。
　治療用装具については、総論的に実態を言わせていただくと、療養費の中でも、柔道整復療養費や、あん摩、はり・きゅうマッサージ療養費と同じように不正が頻発している状態です。
　数年前にも、愛知県のある業者で１億円を超える不正が発覚して、新聞等でも大きく報道されたのですが、どんな事例かというと、医師が指示したものと全く別のものを作って患者に渡して請求しているとか、インターネットで売っている既製品をオーダーメードでつくったような形にして、数千円で済むようなものを数万円かかって請求しているという事例が多く見受けられるということ。愛知県の例は氷山の一角で、保険者の調査によると今も野放し状態になっているというのが実態です。
　もう一つの問題が、一人の患者への装具の装着までの一連の行為を、医療機関と義肢装具業者が重複して算定しているということです。医療機関は採型料を算定し、業者は作成料を算定しているといったことが見受けられるという大きな問題があって、これは看過できないです。
　その要因は、この資料にも書いてあるとおり、医師の処置料の評価範囲が明確でないということにあると考えていまして、今回この制度設計を行うに当たっては、医師が採寸料、採型料を取るときの算定要件を明確に基準として設定すべきと思います。
　そして、私の言っていることに間違いがあれば指摘していただきたいのですが、１点目として、確実に明確化すべきことは、現在の採寸法とか採型法というのは、オーダーメードが前提になっているということでよろしいですね。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
　療養費の全体の話について言及いただきましたので、後ほどその補足もさせていただければと思いますけれども、今の御質問につきましては、既製品につきましても採型・採寸がございまして、これも従来からこういう取り扱いで来ておりますが、オーダーメードではない、レディーメードのものについての価格について議論があるということだと思うのですけれども、採型・採寸という意味では、さまざまな調整の必要性に合わせてやってきているということであります。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○幸野委員
　既製品の装具は規格された区分から装具を選ぶだけであって、医師の採寸・採型の行為は全く行われていないのですけれども、これがなぜ算定できるのかということについてはどうお考えですか。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
　既製品装具につきましても、装具そのものの全体が最初から製品化されていて、何の措置もしないで、そのまま患者に適合するものかというと、必ずしもそうではないということがございますので、ベルトをどうやってつけるかとか、患者にどう装着するかとかといったことも含めて、患者に合ったものにするための調整というのが必要な面がございますので、そういう点について採型・採寸が行われているということでございます。
○幸野委員
　いや、それは違うのではないかと思います。今後の議論になるのですけれども、そういったことも議論していきたいと思います。
　あと、２点目としては、先ほど言いましたように、作成の過程において行われた行為というのは、例えば、医師が少し関与して共同で実施した場合というのもあろうかと思いますが、この場合に二重請求されているというのが現状です。ですから、共同で装具を作成した場合でも、医療機関もしくは義肢装具士のどちらかからしか請求できないということを明確に基準として設定していただきたいと思いますが、これについてはいかがですか。
○田辺会長
　では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　その点につきましても、中医協での御議論かなと事務局としては考えます。
○幸野委員
　重複請求が多いという実態がありますので、ぜひこれはどちらかしか請求できないと明確にすべきで、その場合に、療養の給付が優先されるということを明確に基準としてうたうべきだと思います。
　それから、陰性モデル、陽性モデルを義肢装具士が作成しているのは10割ということなのですが、そういった場合には、作成した場所にかかわらず、先ほど言いました45ページの２で、医師は関与していないので、この場合、医療機関は採寸料、採型料を算定できないということを明確にうたうべきだと思います。
　そもそも論ですが、採寸料、採型料というのは、処置料として採寸・採型を行った場合の手技を評価したものと理解していますので、義肢装具士に指示とか装着確認を行った場合というのは採寸料、採型料は算定できないということも明確に算定基準にうたっていただきたいと思います。
　それから、48コマ目に訪問看護指示料がなぜか出されているのですが、そもそもこの療養費というのは、健康保険法87条によれば、支給決定は保険者の裁量、判断に委ねられるもので、治療用装具の指示とか装着というのは本来意見書として扱われるべきと考えています。これを訪問看護指示料の指示とは同等に扱えない。どちらかといえば、右側の療養費同意書交付料の類いのものだと考えていますので、看護料と同等に扱うべきではないと思います。
　療担規則の６条では、保険医療機関は患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関または保険医の証明書、意見書等の交付を求められたときは無償で交付しなければならないとされていまして、そのただし書きとして、あはき等に係る同意書についてはこの限りはないと規定されていて、治療用装具の指示書も、患者が療養費を受けるために保険者に申請書を出すときに添付するものですので、これと同等のもの、いわゆる療養費同意書交付料と同等のものとして扱われるのが妥当だと思います。
　以上、意見ですが、この問題はさらっと論点として掲げられているのですけれども、非常に大きな問題で、今も不正が野放しにされているという現状があります。そういったことも踏まえて、今回の論点は非常に漠然としているので、これは今回の議論で終わらすのではなくて、どのような制度設計にしたいのかというところが見えてきたら、もう一度議論の場をつくっていただきたいと思います。
　それから、現時点でも、医師が指示のみを行った場合の評価が明確でないことから、指示のみで採寸料、採型料を算定されている事例が野放し状態にされているという現状があります。今後どのような制度設計になるかは今後の中医協の議論になるのですけれども、まずは今の野放しになっている状態をとめるために、何らかの通知で医師の指示のみでは採寸料、採型料は取れないということを通知として出していただきたい。これは早急に通知として出していただきたいということを要望いたします。
　以上です。
○田辺会長
　では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　幸野委員のお考えに対して、きちんと反論を述べさせていただきたいと思います。
　まず１点目は、二重請求とか重複請求という言葉自体で決めつけておられていますけれども、これは二重請求でも重複請求でもありません。現在の診療報酬の制度にのっとって算定をされているものだと思います。
　医療機関で行う採寸・採型と義肢装具士が行う採寸・採型を全く同じと考えていらっしゃいますけれども、それは別々の内容を評価したものであると思っております。例えば、先ほど猪口委員もおっしゃいましたけれども、肘とか肩をこういった角度で固定するのではなくて、医師が一緒に確認をしながら、そこに立ち会って調整を行うとか、それから、どこどこの形はここで切ってほしいとか、もうちょっと伸ばすべきだとか、そういったことも立ち会いながら確認してやっているというのが現場の状況でございます。
　したがって、ただ簡単に口頭で指示だけ出してやっているわけではありません。つまり、ここの論点は、請求方法の解釈や運用について疑義が生じている制度になっているということが問題だと思いますので、幸野委員のおっしゃるような、現場で不適切な扱いがされているから是正するという前提で議論をするのは正しくないと思います。
　あくまで医学的判断に基づいてきちんと医師が立ち会い、また、指示を出し、それを確認して、最後の決定に持っていくということを包括的に行っているというのが正しい解釈だと考えております。
　もう一つ、御指摘の療養費同様、同意書交付料ですけれども、幸野委員のおっしゃるように、患者が保険給付を受けるために保険医療機関や保険医に証明書や意見書交付を求めるものであり、医師の指示を評価しているものではありません。
　一方、採型・採寸における医師の指示は、患者の状態に関する医学的な判断に基づいて、それに適した補装具の作成を指示したものであって、おっしゃるような指摘は少し適切ではないと思います。
○田辺会長
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　先ほど、義肢装具を医師の指示で作成する、ここを非常に軽んじられたことを言われたので、一言反論させていただきます。
　我々、整形外科とかリハビリテーションにおいて、義肢装具というのは極めて重要な部門であり、それを、正確なものをつくる。また、つくった以上、医師がこれでオーケーといくまでは何度でもつくり直すこともあるわけです。それで、それをつくった際には、２年３年と患者さんはそれを使うわけですから、そんなにいいかげんな安いもので終わらせているわけでも何でもない。また、我々も、きちんとしたものをつくるために多くの時間をかけて学習をして、その上で発注をしているので、できあいのものを、はい、これをつけてと、そんな簡単なことでやっているものではないと、非常に侮辱された言葉だと思って反論させていただきます。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　それならこちらも言わせていただくのですが、愛知県で起きた事例というのは、医師が指示したものと全く別のものをつくっている事例というのが多かったのですけれども、では、なぜこういうことが起こるのでしょうか。これは義肢装具士も認めているのです。
○猪口委員
　一部の医療機関でそういうことがあったことについては、我々も非常に遺憾に思っております。
○田辺会長
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　現場実態としては、今、診療の先生方がおっしゃっていたように、趣旨にのっとってきちんと治療用装具を作成していただいているという実態がある一方、今、こちらから申し上げているように、不適切な実態もあります。
　なぜこのようなことになっているのかという要因について、義肢装具の評価の制度設計をした時代においては、昔は医療機関でほとんどやって、治療用装具業者は少なく、そこで別途発注してというようなことだったのかもしれませんが、時代は変わり、分担がしっかりできてきた。
　しかし、一方で、現場での採寸・採型の取り扱い実態の評価が旧体系のままであるために解釈に様々な疑義が生じ、このような隙間を縫うような本当にあってはならないことが起きているのだと思います。今回評価の見直しの論点が出てきたわけでございますので、診療側の先生がおっしゃっているように、医療機関の役割は十分必要な行為であるし、それがないと患者に対しての義肢装具はできないというのが出発点だと思いますので、その点と義肢装具業者の関わり方、役割をきちんと評価体系の中で明確にできるように、曖昧なところは残さないような体系にすべきだと思います。次回、その点に留意して議論を深めていくという方向性でお願いしたいと思います。
○田辺会長
　では、松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
　ありがとうございます。
　今、先生方からお話があったように、適切にやられている先生方がほとんどだと思います。ただ、そうではない不適切なことをやられた先生方がいたということも事実なので、ではどこでどうするのかということになるのだろうと思いますけれども、今から議論していく中で、ちゃんと医療機関で義肢装具をつくっていくということは一連の流れだと思います。それは、患者という立場から言うと、その中でやっていただいたことの対価として払っていくものがどうしても出てきますから、それがダブって二重にということがあってはいけないと思いますので、その評価の仕方を曖昧にしないような形ではっきり分けていけるような評価の仕方をつくっていかなければいけないのだろうなと思います。
○田辺会長
　では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　ありがとうございます。
　議論は大体尽くされたかなと思うのですけれども、私も整形外科なのですが、現場として、療養費と処置料との、要するに、採寸・採型という意味というところだけにここで焦点が当たっていると思うのですけれども、この45ページにあるように、基本的には幸野さんがおっしゃったように、これはいろいろなものが入っているという制度そのものの不備といいますか、誤解を招くような問題があるということがそもそもの問題なのであって、現場は二重取りをしている感覚というのは全くないということは重ねて御理解をしていただきたいと思います。
　そういう意味も含めて、この問題は事務局も含めて、保険者も、そして、我々現場の医師も納得ができるような整理をしっかりとしていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　では、議論は、今日はここまでにしておいていただきたいと思いますが、ぜひお願いしたいことが２点ございまして、制度設計をどのようにするのかというのが全く見えませんので、それが見えた段階で再度議論するということをここでお約束いただきたいということ。
　もう一つは、現在も算定要件がすごく曖昧なので、どういった場合に医師が採寸料、採型料を取れるか曖昧な基準のまま放置されているので両方請求されているというケースも続いているという現状で、４月の診療報酬改定まで待っていることもできないので、今の時点でどういった場合に医師が採寸料または採型料を取れるのかということをきっちりと、現時点で結構ですから示していただきたい。今後どのようにするかという制度設計は中医協の議論でまたやるということでよろしいので、今の時点でどういう基準なのか、医療課としてお考えなのかというのをぜひ通知していただかないと、保険者も健保組合もすごく混乱している状態ですので、そこは早急に出していただきたいと思います。
　この２点は強く要望いたします。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　１点目の中医協にお示しするという点でございますけれども、当然ながら、どのような形で４月から新たに点数の整理を行うのかというのは、先ほどありましたように、実態に合わせた形で、そしてまた、いろいろな方のきちんとした役割をそれぞれ評価した形でつくるという形で再度提示をするということで、事務局の案として提示させていただきたいと思っております。
　２つ目の件でございますが、先ほど申し上げたとおり、一律で整理ができないという状況ですということでお話をさせていただきましたので、現状で一律で何かここで線引きですという通知はできないという状況でございますので、２つ目についてはなかなか困難であるという状況でございます。
○田辺会長
　では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
　今の課長のコメントに同意をするわけですが、この通知を出すということは要件を変えるということですので、それはこの中医協の議論ですので、それを経ずにそのまま事務局のほうから通知を出すことはあり得ないと思います。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　くどいようですが、45ページに定義されている、算定できる場合は１、２、４をやった場合と書いてあるので、そのとおり通知を出していただければいいのですが、それともこの文章が違うということですか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　ここでお示ししているのは、そういう形で包括的に評価をしているということをお示ししております。基本的におっしゃられているのは、包括的な評価ということの中のさらにどういうケースであれば、この点数の算定に当てはまるか当てはまらないのかということを、細部で、いろいろなケースにわたってお示しするということになるかと思いますが、それは一律ではないので、さらに言うと、現在までの算定の要件ではそれをきっちりと線引きをしてお示しすることはできないということで、逆にこの中医協で御提示させていただいているというところでございます。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　では、通知までいかなくても、Q&Aぐらいでも出していただけないでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　同様でございます。先ほどと同じでございまして、同様にお示しすることは難しいと考えております。
○田辺会長
　では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　課長のお考えでよろしいかと思いますけれども、Q&Aとか通知というのは現段階で出すべきではないと重ねて発言いたしますが、採寸に関して、多分、幸野さんの御理解と我々の理解が大分違うと思っております。
　採寸というのは、例えば装具士がやっているような部分と、我々が言っているきちんとそこに立ち会って、ここのところとここのところをちゃんとこんな角度でやって、それをまた、先ほど猪口先生もおっしゃいましたけれども、次回に来たときにそれを修正して、またはかり直してやるとか、そういったことを一々確認しながら、そこに同席してやっていて、例えば次回に来たときに、お腹とか腰とかが当たって痛いとかというのがあった場合には、それを切り直したり伸ばしたり、いろいろなことを確認しながらやっていくということなので、そこのところを採寸あるいは採型という形で呼んでいますけれども、その内容が、ちょっとかかわり方が違うという理解だと考えております。
○田辺会長
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、次のパートに入ってよろしいでしょうか。
　お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
　治療用装具、療養費につきまして御指摘いただいたことがございますので、補足させていただきます。
　治療用装具、療養費そのものの制度につきまして、社会保障審議会に専門委員会が置かれておりまして、幸野委員から御指摘いただいたような事例もそこで共有されまして、平成29年に御議論をいただいて、平成30年に一旦手続の明確化でありますとか、写真を添付していただくことによって確認するなどの取り組みをしてきたということがございます。
　これにつきましては、引き続き社会保障審議会で議論が続いているということもございますので、それはそれとしてまたお願いしたいと思っておりますので、補足させていただきました。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　そう言われるのであれば、その審議会を早期に開催していただけませんでしょうか。今、本当に野放しで、待ったなしの状態なので、治療用装具に特化していただいても構わないので、不正対策について委員会を開催することを要望いたします。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
　では、残りの半分のリハビリ、有床、その他の３つに関しまして、御意見等ございましたらよろしくお願いいたします。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　72ページ目の論点でございますけれども、１つ目の論点については賛成いたします。具体的には、62ページ目の脳血管疾患等リハビリテーション料については、施設基準にございます言語聴覚療法のみを行う場合の２には、言語聴覚士の人員配置が求められておりませんので、言語聴覚士を配置した場合の評価を今後検討してはどうかと考えます。
　65ページ目の呼吸器リハビリテーションについても、言語聴覚士の介入によって発声や嚥下障害の改善が認められているということですので、こちらも何らかの評価方法を検討してはどうかと思います。
　２つ目のがん患者リハビリテーション料につきましては、66ページにあるとおり、現在は対象患者が、がんの部位別にポジティブリスト化されており、これだとどうしてもリハビリの対象にならない患者が出てきてしまうと伺っております。そこで、リハビリが必要な患者さんを広く救えるような評価体系、例えば手術や化学療法、放射線療法を実施したがん患者さんとするなどの評価体系に改めるべきだと考えます。
　３つ目の論点も賛成でございまして、69ページ目の経口摂取回復促進加算につきましては、対象者の拡大や施設基準の緩和要件等を行っているにもかかわらず、算定回数が減少しておりますので、施設基準にある言語聴覚士の専従や常勤といったところを緩和してはどうかと考えます。
　79ページ目ですが、いずれの論点につきましても、書類作成に伴う現場の負担を軽減するという配慮を行うという点で賛成いたします。
　102ページ目の有床診療所のところですが、１つ目の論点についてです。有床診療所が地域包括ケアシステムの中で複数の機能を担って貢献していくためには、複数医師体制が望ましいと考えます。実際に、95ページ目の調査結果からも、医師配置加算を算定している医療機関は平均して３名以上の医師を配置していることがわかりますが、現在の医師配置加算は２人以上であることしか評価していません。これでは、複数医師を抱えている有床診療所の経営基盤が安定しませんので、実際の配置状況を踏まえてさらなる評価を検討すべきと考えます。
　また、同様のことが看護配置加算や看護補助配置加算にも当てはまっており、現在の点数では必要な人材の維持が困難となっています。人員配置数に応じた評価をするというのは入院料の基本的な考え方ですし、また、勤務環境改善のためにも加算の引き上げを検討すべきと考えます。
　続いて、２つ目です。有床診療所における急性期病棟等からの患者の受け入れに係る評価としては、96ページ目にあるとおり、現在は一般病床における初期加算と療養病床における救急・在宅等支援療養病床初期加算があります。
　ただ、ここで97ページに掲載されている病院の加算と比較してみますと、例えば表の一番上の「A100 一般病棟入院基本料」の「２　地域一般入院基本料」の場合は、救急・在宅等支援病床初期加算という名目で、算定期間も14日までとされております。有床診療所の一般病床初期加算とは、名称や、算定期間も７日と14日などと差がございます。有床診療所も、こうした病院と同様に地域医療を支える受け皿として機能しておりますので、そうした意味では、算定期間などについても病院と同等の扱いとすべきと考えます。
　３つ目の論点につきましては、論点に示された方向性に賛成します。他の医療機関や栄養ケア・ステーションの管理栄養士と連携した場合の評価を検討すべきと考えます。
　最後に107ページ目ですが、２つの論点が示されておりますが、【現状及び課題】に記載されている問題点を解消していくような方向性で検討を進めていくべきと考えます。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　ありがとうございます。
　１点だけ事務局に御質問がございます。
　有床診療所での入院栄養指導の状況ということで、これは非常に重要だと思います。この場合に、栄養ケア・ステーションや他の保健医療機関からの管理栄養士の派遣というか、そういう方との連携ということですけれども、99ページにありますように、入院栄養食事指導料２を取っておられる。算定自体は非常に少ないわけですけれども、これは、ケア・ステーションからなのか、他の保健医療機関なのかという内訳はわかっているのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　内訳については、現在わからないという状況です。
○今村委員
　それは、調べていただければわかるのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　これについては、診療行為別での点数での回数になっておりますので、その内訳として取っておりませんので、そこについては不明ということでございます。
○今村委員
　わかりました。診療報酬の話ではなくて提供体制のお話なので、この中医協の場で議論することかどうかというのはあるのですけれども、例えば訪問ケア・ステーションというのは各県にあるのだという理解をしていますが、恐らく県内に１カ所というような形が多いのではないかなと思っていて、そうだとすると、結局、県の中の中核都市というか、例えば県庁所在地に置かれているとすると、県内の地域全体をカバーするなどということは現実的にはできないわけですので、そういった連携自体は非常に重要ですけれども、連携がもっととれるような他の保健医療機関との間のやりとりというのも、もっと高く評価しないと、なかなか他の医療機関からも栄養士さんを出していただくということは難しいのではないかなと思っているので、その点もぜひ御配慮いただければと思います。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　ありがとうございます。
　今の102ページの有床診に関してする論点について、86、87ページの有床診の地域で果たしている役割の現状では、施設数や病床数において横ばい、減少傾向にあります。また、95ページの人員配置状況などを見ますと、地域において様々な機能を担って一定の役割を果たしていることは理解できますが、地域の実情に合わせて患者のニーズ、地域における役割における環境変化を踏まえた検討を行うのが必要と考えます。
　今村委員からもありましたように、中医協の議論ではないと思いますが、地域医療における有床診の位置づけ、必要性を改めて整理して、その整理を踏まえた上で有床診の入院医療に係る評価のあり方を検討するという方向性も必要ではないかと思います。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　何点か意見を言わせていただきます。
　まず、61ページの疾患別リハビリテーションの施設基準の中に、専従常勤という考え方があります。これは現在、厚生局の調査等がありますと、とにかく院内から出てはいけない、ここでしか仕事をしてはいけないという解釈になってしまうのです。
　ところが、例えば退院する患者さんの家屋調査に行くとか、連携している院外のカンファレンスに行くとか、そういうことも認められないというような判断になってしまうのです。
　ですから、ここの常勤の専従ということの考え方を、先ほども松本委員からありましたように、もう少し緩く、現実に合わせていいものに変えていっていただきたいと思います。
　それから、79ページのリハビリテーションの現状及び課題の論点ですが、今、リハビリテーションの実施計画書の取り扱いですけれども、ここにある論点のとおりだと思っております。
　例えば診療ですと、まず初診料というのがあって、そこで診断をして治療が始まるわけです。リハビリテーションも、まず、医師からの指示によって、そこで療法士の評価というのが入ります。その評価も非常に難しいものから、そうではないものまであるわけですけれども、一定の期間の評価がないと計画書が立たないわけですので、そこのタイムラグはぜひないようにしていただけたらと思っております。
　また、リハビリテーションの総合実施計画書等は作成する手間を軽減していただく方向でぜひお願いしたいと思います。特に、これは患者さんに見せて同意をいただくサインも必要になりますので、ぜひ患者さんにわかりやすい表現、我々医師と療法士だけがわかるのではなくて、患者さんがこれを見て、ああ、こういうかというようなわかりやすいものにしていただいたほうが実質的にうまくいくのではないかと思っております。
　あと、最後の個別事項のことですが、開放型病棟ですけれども、非常に数も少ないし減ってきてしまっている。そういうことを踏まえて、これはあるべき姿としてはいい形でありますので、例えば在支病と在支診の連携強化型というものでもある程度算定できて、また、連携している診療所の先生が病院にいつでも患者さんを診に来られるような、そういう使いやすい設計をお願いしたいと思います。
　それから、最後の小児の運動器疾患指導管理料の話ですが、これは多分小学校から高校までの運動器の健診が始まったときに、そこで異常が指摘されたときに専門医に紹介して、そこで診断をするということがるる起きているわけですが、そのためにあるものではないかなと私は思うのですが、これは保健医療機関からの紹介ではないとだめなのです。ですから、むしろそれは現場で、学校医さんがこれはちゃんと調べたほうがいいということを、整形外科医なりそういうところに紹介した場合には、そこで算定できるというのが本来の趣旨のように思いますので、ぜひそういうような形に変えていただけたらと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
　冒頭、おくれてきてしまって申しわけございません。
　私からは１点だけ、102ページの有床診療所についてでございます。
　有床診療所については、地域包括ケアをしっかり頑張っておられるというところがあると率直に感じております。
　その一方で、地域包括ケアに資するせっかくの社会資源であるのに、各加算を届け出ていないという有床診療所が少なくないと見てとりました。加算を届け出ていない有床診療所について、さらにどういった状況なのかという分析を行うとともに、届け出取得に向けた取り組みが必要ではないかなと考えております。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
　ありがとうございます。
　72コマ目の論点の３番目であります。69コマ目にあるように、経口摂取回復促進加算ということで、ここの中で月に１回以上の多職種によるカンファレンスということで、薬剤師は決して明記されていませんが、参加できるものだと理解していますけれども、実際に70コマ目にあるように、摂食・嚥下チームの介入によって、かなり改善がされるということであります。
　特に、薬剤による嚥下に対する影響というのが意外とありまして、こういったものに対しての抽出であったり処方提案、あるいは服用薬の財形だとか服用方法についての提案というのは、薬の専門家である薬剤師がかかわることで、なお一層効果的なものになると思っておりますので、もし算定要件等を見直すのであれば、医療機関の過度な負担にならない程度に、チームの中に薬剤師を明記していただきたいと発言させていただきます。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、吉川専門委員、お願いいたします。
○吉川専門委員
　ありがとうございます。
　72コマ目の３つ目の論点について、１つだけ意見を述べさせていただきます。
　摂食・嚥下機能を維持・改善するための取り組みは、看護の立場からも非常に重要であると考えております。
　70コマ目にありますように、摂食・嚥下障害看護認定看護師を含めた多職種チームでの介入は、摂食・嚥下機能の維持・改善に寄与していることが明らかになっておりますので、摂食・嚥下障害看護認定看護師などをチームに位置づけ、より効果的で質の高いケアが提供できるような施設基準を検討していただく方向で進めていただければと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。
　では、半田専門委員、どうぞ。
○半田専門委員
　ありがとうございます。
　先ほど猪口委員のほうからありましたけれども、74コマ目は非常に大事な視点の問題だと思います。
　それで、このタイムラグを今後どれぐらい設定するかというのが、今までは評価書、実施計画表をつくるのに数日間かかってきたわけです。それは、評価してサマリーをつくるだけで数日かかっていて、今後は、入院して治療も始まるわけです。併走することになったときに、どれぐらいのゾーンを実施計画書で見てくれるのかというのは、現場としてはかなり重い課題というか、これは今までのタイムラグと同じ日に設定されると、これは実施計画書をつくるだけでかかった日にちなのですけれども、治療を並行するとちょっと長くかかるなというところをどう考えるかということで、ぜひ御検討をお願いしたいと思います。
○田辺会長
　ほか、いかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　本日の議題は、以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。