2019年11月22日　中央社会保険医療協議会　総会　第435回議事録

 
○田辺会長
ただいまより第435回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、染谷委員、岩田専門委員、田村専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速ではございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに、次期診療報酬改定に向けた議論として、「外来医療（その２）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
それでは、資料総－１に従いまして、外来（その２）につきまして御説明をさせていただきたいと思います。
本日は、生活習慣病、ニコチン依存症、外来化学療法の３点につきまして資料をおまとめしております。
初めに、生活習慣病の重症化予防につきまして資料を整理しておりますので、御説明させていただきたいと思います。
４コマ目に飛んでいただければと思います。これは、平成30年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見でございまして、その中の７番にありますように、生活習慣病管理料を含む生活習慣病の診断・治療に係る評価の見直しの影響を調査・検証し、エビデンスに基づく生活習慣病の重症化予防により効率的・効果的な推進のあり方について引き続き検討することとされておりました。
５コマ目を見ていただきたいと思います。生活習慣病のある方につきましては、高血圧、糖尿病、脂質異常症の指摘・疑いがある者の割合は、年齢とともに増加する傾向にございます。
また、６コマ目を見ていただきますと、生活習慣病につきましては、不健康な生活習慣の継続により、生活習慣病が発症し、段階的に進行していくことをあらわしたものになっております。
７コマ目を見ていただきたいと思います。これは、高血圧、糖尿病、脂質異常症の管理を評価いたしました、生活習慣病管理料の概要になります。
赤字で示しておりますところが特に算定要件のところでございますけれども、この生活習慣病管理料を算定するためには、少なくとも１カ月に１回以上の総合的な治療管理が行われなければならないとなっております。
また、管理方法の変更等を行った場合に、理由、内容を診療録に記録することを求めておるということでございます。
左下が算定回数、右下が年齢別の算定回数でございまして、60歳代が最も多いというのが見えるかと思います。
８コマ目、生活習慣病管理料のうち算定回数が最も多いのは高血圧症でございまして、特に「処方箋を交付する 高血圧症」となっています。
次いで「処方箋を交付する 糖尿病」がよく算定されていることがよくわかるかと思います。
９コマ目、糖尿病が強く疑われる患者の数は増加傾向でございまして、2012年の時点で約950万人とされております。
10コマ目、これが前回の診療報酬改定でございまして、この生活習慣病管理料につきましては、重症化予防を推進する観点から、３点の改定を行っております。
一つが、療養計画書の項目の追加でございまして、血圧の目標値、特定健診の受診状況を記載することになっております。
また、管理方法を変更した理由等の記載を求めております。
また、ガイドラインを参照するといったことを要件に追加したという改定を行っております。
続きまして、11コマ目は腎症への対応ということで、糖尿病の透析予防に係る指導の評価ということで、糖尿病透析予防指導管理料が設けられております。この糖尿病性腎症第２期以上の患者への透析予防診療チームによる指導を評価しておりまして、現在、右下にありますように、届出医療機関数は約1,500施設となっております。
12コマ目を見ていただければと思います。さらに進行いたしました糖尿病性腎症に対する質の高い運動指導の評価といたしまして、高度腎機能障害患者指導加算が設けられております。
13コマ目を見ていただければと思います。これは、糖尿病のうち神経障害への対応でございまして、神経障害の結果、足潰瘍や閉塞性動脈硬化症、糖尿病性神経障害などの患者の、糖尿病性足病変のハイリスクの要因患者に対する指導の評価として、糖尿病合併症管理料が設けられております。
右下にありますように、届出医療機関数は増加傾向でございまして、約2,500施設が届け出をしている状況でございます。
14コマ目、慢性維持透析患者の下肢末梢動脈疾患についての指導管理や重症下肢虚血病変の評価も設けられている状況でございます。
15コマ目は、糖尿病の合併症の中で、今御説明いたしました腎症や神経障害に加えて網膜症がございますが、それに関する病態と疫学を15コマ目にまとめております。囲みの中にありますとおり、糖尿病性網膜症については、100万人程度の患者がいると試算されております。
また、糖尿病性の網膜症というのは、後天的な視覚障害の要因でございまして、中ほどにありますとおり、年間約3,000人がこの疾患により失明しているという状況もあるということでございます。
16コマ目は、糖尿病の診療ガイドラインでは、診断の確定時と定期的な眼科受診が推奨されておりますが、学会の認定教育施設においても眼科検査の実施率というのは６割程度にとどまっているという状況でございます。
17コマ目は、私どもの検証調査の中で糖尿病を主病としている患者に対して定期的な眼科受診を推奨しているということをお尋ねしたところ、病院では75％、診療所は82.4％であったという結果でございました。
続きまして、18コマ目は、生活習慣病に係る外来患者の通院の状況等をまとめたものでございます。平成30年の結果検証調査からとってきておりますけれども、生活習慣病で通院している患者のうち、２カ月に１回以上の頻度、要するに１カ月に１回ではなくて、それよりもう少し間があいた形での通院をされているという患者の平均患者の割合という数を出しておりまして、病院では平均で78.4人、診療所は34.8人の方が、２カ月に１回以上程度の通院頻度で通院されているということでございました。
19コマ目を見ていただければと思います。生活習慣病の治療に用いる薬剤の投与日数の分布でございまして、糖尿病に用います血糖降下薬につきましては、約３～４割が31日以上の投薬でございます。
また、脂質異常症の治療薬につきましては、約２～３割が31日以上の投薬であるということがわかるかと思います。
20コマ目、生活習慣病管理料の算定に当たり、最も困難に感じることとして、「病状が安定している等の理由により受診間隔が月１回より長いため」と回答した病院が20％、診療所では12.9％となっております。
続きまして、21コマ目は、治療を中断した生活習慣病の外来患者数及び中断の理由についてまとめた資料でございます。平成31年１月から３月までの間に、脂質異常症、高血圧または糖尿病を主病として治療管理のため通院されていた患者さんが、令和元年６月末現在は通院していないという患者のうち、治癒、転医または死亡により通院終了となった患者を除いた患者のおおむねの平均の人数です。病院では19.1人、診療所では7.3人となっております。
また、そこには経済的な負担により、糖尿病治療を中断する患者が、一定数存在すると推計されるという状況でございました。
22コマ目、生活習慣病の患者の薬物療法・投薬内容の変更に当たり説明していることとして、病院では、「薬剤の服用に当たっての注意点」が最も多く、診療所では、「変更の理由」が最も多いという状況でございました。また、「薬剤等の費用」を説明している病院は50％、診療所は30.6％という結果でございました。
続きまして、生活習慣病の中での２番目でございますけれども、在宅妊娠糖尿病患者指導管理料につきまして、資料をまとめておりますので御説明をさせていただきます。
まず、24コマ目は、在宅妊娠患者指導管理料の概要でございます。妊娠中の糖尿病患者または妊娠糖尿病の患者であって、血糖自己測定を行っている方が算定対象でございまして、これは妊娠中のみの算定となってございます。
算定件数は、そこの下段につけております。
25コマ目、妊娠糖尿病の既往のある女性というのは、将来の２型糖尿病の発症リスクが高いという報告がございます。そのため、「糖尿病診療ガイドライン2019」においても、妊娠中に妊娠糖尿病または妊娠中の明らかな糖尿病と診断された場合、産後６～12週時に75グラム経口糖負荷試験を行い、耐糖能の再評価を行うことが推奨されているという状況でございます。
26コマ目に、以上をまとめまして論点として整理をさせていただいております。
まず１つ目、生活習慣病管理料について、生活習慣病の重症化予防を推進する観点から、糖尿病の患者の定期的な眼科受診の必要性や患者の受診頻度、患者が受診を中断する理由を踏まえ、算定要件の見直しを検討してはどうか。
２つ目、在宅妊娠糖尿病患者指導管理料は妊娠中の患者に限定されているが、妊娠中の糖代謝異常は、分娩後の将来的な糖代謝異常にも影響を与えることや、妊娠期からの継続支援の観点から、産褥期（分娩後12週間以内）の者についても、算定できるよう見直すこととしてはどうかということで整理をさせていただきました。
27コマ目以降ですが、ニコチン依存症管理料等についてということでお諮りするものでございます。
まず、これにつきましては附帯意見が28コマ目にまとまっておりまして、そこにあるとおり、引き続き検討することとなっております。
29コマ目、現在のニコチン依存症管理料の概要となっております。右下にスケジュールを示しておりますとおり、12週間にわたりまして５回の診療を行うことになります。治療に当たっては学会が示している「禁煙治療のための標準手順書」に沿って治療を行う必要があるとなっております。
30コマ目は、喫煙の状況とニコチン依存症管理料の現状でございます。
喫煙率は男女ともに年々低下傾向にございます。
ニコチン依存症管理料の算定回数は、平成26年まで増加傾向でございますけれども、近年は低下傾向にあるのが見えるかと思います。
31コマ目、32コマ目は、５月にも示した資料でございますが、年齢階級別の喫煙率というのを見ますと、働く世代の喫煙率が最も高い状況にあるのがわかるかと思います。
33コマ目を見ていただければと思います。これが年齢別の保険者種別ごとの喫煙率となっております。
続きまして、34コマ目は、28年の改定で行ったものでございまして、ニコチン依存症管理料の見直しということで、対象患者の見直し、施設基準の見直しが行われております。
続きまして、35コマ目は、近年、加熱式のたばこが普及しておりまして、これに関しての科学的知見ということでまとめたものでございます。
まず、左のグラフでございます。加熱式たばこの主流煙には紙巻きたばこと同様のニコチン含む製品があることがわかっております。
右のグラフにありますように、主要な発がん性物質の含有量は、紙巻きたばこと比較して少ないという状況でございますが、現時点では計測できていない化学物質もこの中に含まれていると考えられておりまして、下にありますように、健康影響を与える有害物質が含まれていることは明らかでありますが、発売から間もないこともありまして、将来の健康影響を予測することが困難であるため、今後も研究や調査を継続していくことが必要であるというふうに、現在のところ評価されているものになっております。
36コマ目、ニコチン依存症管理料は５回の治療を行うことになっておりますが、上段、５回の治療を終了する者の割合というのは36％となっています。
下段、５回の治療を終了した者の禁煙成功率は90％であるということでございました。
37コマ目、年齢階級別の算定状況をまたお示しいたします。５月に初回の管理料を算定した患者は、８月に５回目の管理料を算定することになります。平成30年５月の初回の管理料の算定回数と、８月の５回目の管理料の算定回数の比率を見ますと、年齢が上がるごとに比率が高いことがわかっております。
また38コマ目、保険診療以外で禁煙指導している場合の実施状況を見ておりますが、実施している病院は約５％、診療所では約10％でございました。保険診療以外で行う理由としては、定期的な受診が困難と回答した病院は半数、診療所では約15％でありました。
続きまして、39コマ目、情報通信機器を用いたニコチン依存症治療についてお示しいたします。右上に治療スケジュールを示しておりますが、初回診療を対面で実施し２回目以降の診療を情報通信機器を用いて行った群と、全ての診療を対面で行った群を比較したRCT研究の御紹介をさせていただきます。
９から24週目の継続禁煙率を見ますと、情報通信機器を用いた群では74.1％、全て対面で行った群では71.9％でありまして、有意差を認めておりません。
40コマ目からは、昨年、国会で成立いたしました健康増進法の一部を改正する法律に伴う対応について、資料をまとめております。
41コマ目、42コマ目は法律の概要となっております。
43コマ目に進んでいただきまして、医療機関においては本年７月１日から敷地内禁煙となりまして、喫煙場所を設ける場合は屋外で必要な措置をとられた場所に設ける必要があるとなっております。
44コマ目を見ていただきますと、これは診療報酬の施設基準において、施設内禁煙や屋外禁煙を求めているものがございます。健康増進法では屋外に喫煙場所を設けることができるため、地域包括診療加算等で求めている敷地内禁煙の要件は、一部、健康増進法よりも厳しい要件となっております。
一方、屋内禁煙の要件として設けているものについては、健康増進法により全ての医療機関に求められる要件となっているという状況でございます。
45コマ目をごらんいただきたいと思います。これらを含めまして、論点の整理をさせていただいております。
まず１つ目、ニコチン依存症管理についてですが、加熱式たばこに関する科学的知見や、対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた診療の効果を踏まえ、加熱式たばこの取り扱いや対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた診療の取り扱いについて検討することとしてはどうか。
２つ目、健康増進法の一部を改正する法律の施行に伴い、医療機関が原則敷地内禁煙となったことを踏まえ、施設基準において求めている施設内禁煙及び屋内禁煙の要件について、見直しを検討してはどうかという整理をさせていただきました。
続きまして、外来化学療法についてでございます。47コマ目をごらんいただきたいと思います。これは外来化学療法加算の概要でございます。外来化学療法の加算というのは、加算１と加算２がございます。
加算１は、算定要件にレジメンを用いて治療を行うことや施設基準にレジメンを評価し承認する委員会の開催などの要件がございます。
また、加算１、加算２にそれぞれ腫瘍用薬を投与した場合に算定する加算Ａ、それから、関節リウマチの患者に対してインフリキシマブ製剤等を投与した場合に算定する加算Ｂがあります。
下のグラフの左側が加算１の届出医療機関数及び算定回数でございまして、算定回数については増加傾向があります。
下のグラフの右側でございますが、加算２の届出医療機関数及び算定回数は、横ばいないし微減となっております。
続きまして、48コマ目、病院の入院外の薬剤料についてでございます。
左の棒グラフは、入院外の「投薬」「注射」についてでございまして、平成19年と平成29年を比較しますと、技術料に比べて薬剤料の伸びが大きくなっていることがわかるかと思います。
「注射」の薬剤料の伸びというのは、外来での抗がん剤治療がふえたことなどが要因として推測されておりまして、実際、「外来化学療法加算」の算定回数は増加傾向にございます。
49コマ目をごらんいただきたいと思います。医療機関ごとの外来化学療法加算１のうちの加算Ａ、抗癌剤の投与の算定状況を見ますと、平均が月113回、中央値が73回となっております。
それから、50コマ目、年齢階級別の外来化学療法加算の１の加算Ａの算定状況を整理しております。そうしますと、70-79歳が最も多いものの、40歳代、50歳代の患者さんについても一定程度算定されていることが見えるかと思います。
51コマ目は、悪性腫瘍の治療のために、仕事を持ちながら通院している方が、現在32万5000人いるとされております。
さらに52コマ目、近年、がん治療の平均在院日数が短くなる一方で、外来患者がふえているという図になっております。
53コマ目は、がん患者に対する説明、指導を評価したがん患者指導管理料でございまして、算定要件中に診断結果及び治療方法等について、患者が十分に理解し納得した上で、治療方針を選択できるように説明及び相談を行うことを求めております。
左下が算定回数でございまして増加傾向です。また右下は届出施設数ですが、これも増加傾向にあります。
54コマ目は、チーム医療において薬剤師が主体的にかかわる業務として、赤で書いてありますように、外来化学療法を受けている患者に対し、医師等と協働してインフォームドコンセントを実施するとともに、薬学的管理を行うことが挙げられております。
ここからは、外来化学療法の薬剤師の関与等についてまとめております。
まず、55コマ目、薬局薬剤師へのアンケートの結果によりますと、薬局の薬剤師ががん患者を対応するに当たりまして不足している情報というところをお尋ねしております。そうしますと、「レジメンごとの内服期間や休薬期間等のスケジュール」と回答しました薬局が最も多かったという結果でございます。
56コマ目、病院における薬局と外来化学療法時のレジメンの共有の状況でございます。
左の円グラフは、薬局とレジメンを共有していると回答した病院は約５％となっております。
右の棒グラフでございますが、レジメンの共有の方法としては、病院薬剤師と薬局との連携で、薬薬連携による勉強会を実施と回答した割合が60％と最も多いという状況でございます。
57コマ目は、外来化学療法時の医療機関の薬剤師と薬局の薬剤師の連携について、横浜市立大学付属市民総合医療センターの事例を紹介しております。薬剤部のホームページにレジメン情報等を公開いたしまして、がん化学療法に関する情報をお薬手帳に記載をしているという取り組みを行っております。
また、薬局薬剤師はこれらの情報を把握した上で、服薬指導を実施し、必要に応じて、服薬指導にて気がついた情報等について、医療機関にフィードバックしているという取り組みになります。
58コマ目、左の円グラフは、薬局から医療機関にフィードバックされた情報のうち一番多いものは、副作用報告・支持療法薬の提案というものの割合が多かったということでございます。
59コマ目は参考といたしまして、薬局から医療機関へのトレーシングレポートの利活用の状況についてお示ししております。
右の棒グラフでございますが、トレーシングレポートに対する病院薬剤師のかかわりは、迅速な対応が必要な情報である場合、医師へ伝達・連絡するが最も多い状況でございますが、対応はさまざまに分かれておるということもわかるかと思います。
続いて、60コマ目は、がん化学療法時の服薬情報等の情報提供事例について御紹介をさせていただきます。これは厚生科学研究費で実施された研究の事例でございます。外来で経口抗がん剤を服用している患者を対象に、次回受診時までの間に薬局薬剤師が患者に電話をし有害事象の有無を聞き取り、その結果を医療機関に伝達するという内容でございます。
右下の円グラフにありますとおり、医師へのアンケートでは本取り組みに対する肯定的な意見が非常に多かったことがわかるかと思います。
続きまして、61コマ目、国立がん研究センター東病院での取り組みの御紹介でございます。病院薬剤師が医師の診療前に、患者からの服薬状況等の情報を収集し、医師がその情報を活用しているというものでございます。
62コマ目、医療機関の薬剤師における外来がん診療支援業務の状況でございます。
左の円グラフですが、外来化学療法加算１の加算Ａを算定する施設では、約50％で注射抗がん剤が投与されている患者に対して、病院薬剤師が外来がん診療支援業務を実施していることがわかるかと思います。
続いて、63コマ目以降については、外来での栄養食事指導の関係について、資料をまとめております。
栄養指導についてでございますが、がん患者に対する外来での栄養指導の評価として行った場合には、外来栄養食事指導料という点数が算定できることになっております。
算定要件としてはそこに下線で引いておりますように、初回にあってはおおむね30分以上の指導、それから、２回目以降にあってはおおむね20分以上の指導を行うことが求められております。
次に、64コマ目をごらんいただきたいと思います。がん外来化学療法患者の栄養状態についてでございます。外来化学療法を実施している患者のうち、約２～４割の患者が何らかの栄養介入が必要となっておりまして、栄養に関する一番の主な訴えとしては、食欲不振、体重減少、味覚障害が半数を超えるという状況でございます。
65コマ目を見ていただきますと、がん患者に対しまして、専門的な知識を有した管理栄養士が患者の症状等に合わせた栄養指導を継続的に実施した場合に、体重が維持されるとともに、食事からの必要栄養量の摂取の割合も維持されることが示されております。
続いて、66コマ目、外来化学療法を実施しているがん患者に専門的な知識を有した管理栄養士が栄養指導を実施した場合に、体重が維持され、味覚障害出現患者における栄養摂取低下の割合も少ないということが示されております。
また、この場合の平均的な栄養指導時間としては約５分ということとなっております。
67コマ目、これまでに示した２つの薬局等の連携の話、それから、薬剤師の積極的な関与及び管理栄養士の積極的な関与の推進をまとめました図でございます。外来化学療法の質の向上のための総合的な取り組みのイメージを事務局で作成したものでございます。外来化学療法室で治療を受ける際、管理栄養士により栄養食事指導を実施。また、薬局ではレジメン情報に基づく患者への服薬指導を実施し、必要に応じて医療機関へ必要な情報をフィードバックする。また、次回診察に向けた対応として、管理栄養士は栄養指導内容、患者の状態を共有、病院薬剤師は薬局からフィードバックされた情報を分析、報告するということでございます。また、病院薬剤師が必要に応じて医師の診察前に患者面談を実施し、得られた情報を医師に報告する。
以上が、外来化学療法の質の向上のための連携のイメージとして示させていただきました。
これらをまとめまして、医療機関の体制としてはレジメン情報等の共有。定期的なレジメン等の説明会の実施。がん化学療法に対する薬局との連絡窓口の設置などの連携体制を整備する。
また、薬局から得られた情報を分析・整理し、診療に活用することができる病院内の体制の整備。
薬局側の体制としては、レジメン等の理解のため勉強会への参加などの連携体制を整備し、患者から得られた情報を分析・整理し、医療機関にフィードバックすることができる体制の整備。
これらが必要とまとめております。
論点でございますが、69コマ目の下でございます。４つ、分けております。
１つ目、がん患者指導管理料につきまして、患者の治療方針の選択に資する取り組みを推進する観点から、外来での化学療法の実施が可能な患者に対しては、外来での化学療法について説明することを求めることを検討してはどうか。
２つ目、外来化学療法を実施する医療機関と薬局との連携を強化し、より質の高い医療を提供する観点から、外来化学療法の施設基準の見直しを検討してはどうか。
３つ目、医療機関から共有されたレジメン等を用いた薬局における服薬指導や、薬局から医療機関への服薬状況等のフィードバック等を行うことの評価のあり方を検討してはどうか。
また、外来化学療法を実施しているがん患者に対する専門的な知識を有した管理栄養士の栄養指導の効果を踏まえ、評価のあり方をどのように考えるかということで、論点を整理させていただきました。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
では、松本委員、お願いします。
○松本委員
まず、26ページ目の論点ですが、糖尿病の患者さんが定期的に眼科を受診することは大変重要なことであると思います。
一方で、患者さんの受診頻度等についてですが、症状が安定している場合は受診間隔を月１回よりも長くすることなども考えられるかもしれませんけれども、しかしながら、そうすることで長期処方が増加し、残薬が増える等の弊害が非常に懸念されますので、ここは慎重に検討すべきだと思います。
２つ目については了承いたします。
続いて、45ページ目ですが、加熱式たばこによる受動喫煙による健康への影響については、販売されたばかりということでデータはないということですが、有害物質が含まれていることは明らかであることから、加熱式たばこであろうが、依存症を治したいという患者さんについてこの点数の対象とすることには異論がありません。
また、対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた診療については、通常の対面診療との違い、例えば呼気一酸化炭素濃度測定器の利用や処方箋の取り扱いなどの違いで、対面診療やオンライン診療との違いを整理した上での検討が必要であると考えます。
２つ目については、健康増進法の改正に伴う施設基準の見直しを行うべきでありますが、一つは44ページの総合入院体制加算の施設基準では、エのところで緩和病棟等、精神科病棟等がある病院については一定の配慮がなされており、分煙でも差し支えないとされていますけれども、ここのところがどうなるのかを後でお聞きしたいと思っております。
それから、69ページ目の外来化学療法です。
１つ目の論点についてですが、53ページ目のがん患者指導管理料の算定要件にありますように、通常入院治療や外来通院のメリットなどについて患者さんに説明し、理解、納得された上で、患者さんが選択しているものと考えます。
したがいまして、施設基準の見直しということではなくて、もう少し詳しく記載する等の対応でも済むのではないかと考えております。
２つ目の外来化学療法につきましては、患者さんができるだけ身近な医療機関で治療が受けられるような対応が必要と考えます。その観点で施設基準の見直しを検討すべきであると思います。
３つ目の論点ですが、患者さんは地元のかかりつけ医からがんセンターや大学病院に紹介され、働きながら治療するということで、外来化学療法が選択されるというのが通常の流れだと考えます。その際、当然副作用が出る可能性がありますことから、出た場合の対応について事前に相談しているものと思われます。ふだんの管理を地元のかかりつけ医がする場合、大学病院などからレジメン情報等が提供された上での対応となりますので、その上で、院外処方であれば地元のかかりつけ薬剤師のいる薬局にも、かかりつけ医あるいは大学病院からレジメン情報等が提供されていると思います。
かかりつけ医がいるとかいないとか、あるいはかかりつけ薬剤師、薬局があるないなどのいろいろなパターンが考えられますので、57ページの例だけを取り上げて評価を考えるのは早計と考えます。
４つ目の論点ですが、化学療法を実施している患者さんへの栄養食事指導につきましては、入院であれば当然のように管理対応いたしますけども、外来で治療する患者さんへの栄養指導も当然必要であります。
医療現場では、患者さんへの指導内容は的確に行われておりますが、63ページ目の外来栄養食事指導料にある初回おおむね30分以上、２回目以降はおおむね20分以上という算定要件のために算定できない場合が出ております。この要件を満たさないけれども、有用な指導を実施しておりますことから、外来化学療法を実施する患者への栄養指導の評価も必要と考えます。
１つ御質問をいたしましたので、よろしくお願いします。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
先ほど御質問がありました総合入院体制加算１の施設基準で、緩和ケア病棟等を有している場合どうなるのかということなのですが、これにつきましては、屋内は禁煙となりますので、現在分煙を認めている緩和ケア病棟を有する場合には、屋外の喫煙場所等の設置を認めるといったような配慮が必要だろうと考えております。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
２点御質問があります。
ニコチン依存の治療料の話なのですけれども、加熱式たばこの一酸化炭素濃度は、通常の紙巻きたばこと同様と考えてよいのかどうか。データを私は知らないので教えていただきたいのが１点です。
それから、情報通信機器を用いた依存症治療のエビデンスなのですけれども、治療の継続が続いたというのは、対面と変わりないもしくは非常にすぐれているという結果なのだと思うのですけれども、最終的に喫煙がやんだ、禁煙できているという確認は何でしているのかを教えていただければと思います。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
加熱式たばこの関係ですが、おっしゃられるのは呼気中の一酸化炭素濃度の測定ということでございましょうか。それは加熱式たばこのみを使用されている患者では、呼気中の一酸化炭素濃度の測定はできないということで、現在手順書を遵守することにしておりますが、それが沿うことができないというふうに聞いております。
そうではなくて、もともと含まれているということでしょうか。
○今村委員
含まれているかいないかという問題と、実際上これを指導、管理ということにすると、先ほど松本委員もおっしゃったように、医療機関には呼気の一酸化炭素が測定できる機器を整備することが条件になっているので、それとの整合性の問題があるのでちょっと伺ったということです。
○森光医療課長
わかりました。そういう情報通信機器を用いた関係の話でございますが、まず最終的な確認の方法でございますけれども。
○今村委員
いやいや、対面であったとしても、いずれ機器を設置することが要件になっているので、その整合性はいかがですかということです。
○森光医療課長
それにつきましては、紙巻きたばこはおっしゃるとおり、一酸化炭素濃度の測定でははかれないという状況でございますので、今後、もし加熱式たばこについても対象と認めていただけることであれば、どのように確認するのかといったことについては、学会とも相談をして手順書の見直しも含めて考えていただきたいと考えています。
○今村委員
ありがとうございました。
もう一点の、情報通信機器を用いた場合の最終確認は何でされているのですか。
○森光医療課長
まず、これは２つありまして、１つは御本人への聞き取り、もう１つはこれは紙巻きたばこを対象としておりますので、呼気中の一酸化炭素濃度で確認をしているということでございました。
○今村委員
この絵を見ると、24週目まで対面は初回だけになっているので、情報通信機器を用いた場合でもその確認の機会で対面という診療行為は必ず入るという理解でよろしいのですか。○田辺会長
では、医療課長、お願いします。
○森光医療課長
これはRCTの研究でございますので、もしこれが認められるのであれば、それはいつのときに対面を入れるべきなのかとか、どこで測定すべきであるのかといったことについては、また別途検討する必要があると思っております。
○今村委員
ありがとうございました。算定要件の中に厚生局のほうに、いわゆるどれだけ禁煙が実現したかという割合を報告することになっているので、確実に御本人がやめていますという話ではだめなので、そこのところは明確にしていただきたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
今のところを重ねてですけれども、39ページ目のRCT研究の24週目までずっと情報通信機器を用いているというのは、実際問題としてはどうなのかなということは今、今村委員が言ったとおりですので、ここはもし行うにしてもしっかりと対応するような形は考えなければいけないと思います。
○田辺会長
では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。57のところになります。外来化学療法時の医療機関薬剤師と薬局薬剤師の連携ということであります。医療技術の進展によって薬物療法が高度化しているといった中で、悪性新生物等の治療において通院しながら治療を受け、そして仕事を行う患者さんがふえているという中で、やはり内服の抗がん剤、レジメンに従って飲ませるというところでは、現在審議されている薬機法の改正案であっても、服薬期間中のフォローが求められています。こうした中で、さらなる医療の質の向上と医療安全の確保の観点から、薬局、薬剤師、あるいは医療機関の薬剤師が連携をしていくというこの姿は、大変重要だと思っております。
一概にですね、先ほど松本委員から指摘があったように、かかりつけ医があったり、薬局もかかりつけ薬剤師であったり、病院の前の薬局であったり、さまざまな事例があると思いますが、少なくともこういった流れを評価することによって、副作用報告、支持療法案の提案ということができることもありますし、医療機関の医師の負担軽減にも幾ばくかの貢献も見られると思いますので、ぜひこの評価のあり方については検討していただきたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、林委員、お願いいたします。
○林委員
ありがとうございます。
生活習慣病の重症化予防についてでございますが、17コマ目に、眼科の受診勧奨の状況の資料が掲載されてございます。今般、日本糖尿病学会から更新されました「糖尿病診療ガイドライン2019」におきましては、２型糖尿病患者への歯周病治療について、エビデンスレベルがこれまでグレードＢだったものが、グレードＡになってございます。
また、より強固に相互関係が示されておるところでございます。
糖尿病の管理につきましては、糖尿病患者を診る医科医療機関と歯周病治療を行う歯科医療機関との連携につきまして、こういった重症化予防に資する双方の連携がより進む方策の観点からも御検討いただきたいと思ってございますので、よろしくお願いいたします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
ニコチン依存症管理料についてです。これについてはこれまでも申し上げておりますけれども、まずはその効果を検証することが重要だと思います。今回の検証調査を行うにあたっては、特に、治療終了後の継続的な禁煙状況についての検証が必要であることについて、指摘をさせていただきましたが、この点については今回の調査項目に盛り込むことは見送られました。
そもそも、ニコチン依存管理料についてはいろんな問題を抱えていると認識しておりますので、こうした検証等がなされない段階で加熱たばこなどについてその妥当性を論ずる、あるいは管理料を見直すこと自体が問題ではなかろうかと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。糖尿病と眼病対策の件ですけれども、糖尿病の方は失明のリスクが非常に高いということで、眼科のコントロールというのは非常に重要であって、聞いた話、指導された話だと、目の状態によって治療方針も変わってくるということがあるということで、非常に重要だということだと思います。
日本糖尿病眼学会から糖尿病眼手帳が2002年から発行されているということで私も持っているのですけども、それを活用した効果とか状況を何か把握されていることがあるのかを聞きたいです。
あと、糖尿病の受診間隔なのですけれども、これは月に１回じゃないと算定できないということがありますが、これは患者にとってみれば、月１回通うというところで、ちょうど受診した日から次の１カ月後に、ちょうどそのあたりに用事があるとか、家族的なイベント、人生のイベントがあるというときに、やはりちょっと１周、２週ずらしたいっていうことも過去には私も何回もあります。そういう意味では、余り長くなってしまうのはいけないと思うのですけれども、２カ月以内ぐらいまでの範囲で算定できるようにしたらいいのではないかと思います。
以上です。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
おっしゃられましたのは、糖尿病手帳ではなくて糖尿病眼手帳ということなのでございますが、それについては事務局としても、医療課としては把握しておりませんので、学会等にお尋ねをしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
把握していないということなので、ちょっと意外だなと思いましたけれども、やはりそういうものがあるわけですから、糖尿病連携手帳というものもありますけれども、それもあわせて、これは医療機関同士の情報共有とかだけではなくて、患者が自分の情報をきちっと手に持っていて、それでそれぞれの医療機関に、自分の状況はどういう状況なのかというのを共有することが大事だと思いますので、これぜひ利活用する方策を考えていったほうがいいのではないかなと思いましたので申し上げました。
以上です。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
26ページの１つ目の生活習慣病管理料についてが、ここでお示しされている資料にある糖尿病のガイドライン等を見ますと、糖尿病診断確定時に糖尿病網膜症の有無を評価すべきということであります。しかし、認定教育施設で６割という資料も出されておりますので、糖尿病を主病として生活習慣病管理料を算定するということであるならば、診療ガイドラインをきちんと遵守し、診断確定時の眼科受診及び定期的な受診の管理を行うことは要件に入れてもいいと思います。
もう一つ、患者が受診を中断する理由を踏まえてとあり、21ページに、医療費が経済的負担であるという理由で糖尿病治療を中断する患者が少なからず推計されている研究があると提示されています。この経済的中断理由で治療継続ができないことについて、要件としてどう考えるかイメージが湧かないのですが、事務局がこの資料を出したのは、何かの背景があるのでしょうか。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
やはり生活習慣病ということで非常に長く通っていただかなくてはいけないということが一つあります。そうした場合に、診療の中において患者さんの負担ということについても、診療科としても一定の配慮をしなければいけない可能性がある。そうしたときに、特に、例えばお薬の変更したようなときにいろいろ御説明する中で、どのくらい費用がかかるのか減るのか。そこら辺について御説明をしていただくことで、長くきちんとした通院ができるようになるのではないか。
特に、経済的な問題を抱えている可能性のある方には、そこについても気になる、気になるけれども、なかなか御質問がしづらいということに関しては、少しこういう形で求めてはどうかということでの御提案でございます。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
意図というか背景はよくわかりました。要件として、今おっしゃったように、薬の変更時は薬の内容やジェネリック医薬品も含めて費用的な説明は考えられます。しかしながら、少なくとも経済的負担の状況には個人差があり、診療サイドで個人の状況を把握してそれぞれ説明するのは実務的に可能なのかどうかと疑問に思います。要件として入れて、診療報酬上で対応したいというのは分からないでもないですが、若干違和感があることだけは申し上げておきたいと思います。
もう一つ、ニコチン依存管理料については、継続的な治療を６回ということで、先ほど診療側の委員の先生からもありましたように、きちんと効果測定が可能な体制の中で、脱落率とか継続率を勘案すれば、通信機器を用いるに当たり治療上の懸念がないのであれば、まずは始めてみるという方向性は理解できるところだと思っております。
最後の化学的療法について、通院で治療を受けながら働き続けられるという観点から言えば、外来化学療法という選択肢があるということを患者に知らしめるのは非常に大きな論点だと思います。ぜひ、患者が十分に理解し納得した上で、治療方針を選択できるような体制整備を充実していただきたいと思っております。
２つ目、３つ目の論点については、医療機関と薬局が連携してレジメン等のフィードバックも含めて対応していくのは非常に重要で、医療機関と薬局の薬剤師の密な連携が図られ実効性があるような仕組み、体制、それに伴う評価のあり方、施設基準を見直していくという方向性はぜひ進めていただきたいと思います。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
済みません。時間のない中で恐縮です。直接の本日の論点ではないのですけれども、資料が出ているのでそれに関して保険者にもお願いということなのです。喫煙が全てのがんの最大のリスク、全ての動脈硬化性疾患の最大のリスク、死亡原因の最大のリスクだとわかっていますし、医療費全体に与える大きなインパクトの要素なわけです。
先ほど宮近委員からも、こういったニコチン治療の管理料の、いわゆる継続性云々というお話もありましたけども、そういうことを考えると、これはやはりすごく重要なことだと思います。
ただ、治療の前にそもそも喫煙がどの程度行われているかというのは、従来、国民健康・栄養調査で6000人ぐらいの規模で、年々減っているというデータが示されていましたけれども、33ページにありますように、思っていた以上に働いている世代の喫煙者が多く、男性が多いということです。
さらに保険者ごとにこれだけの格差があって、共済と協会けんぽでは男性は20％ぐらい、女性も15％ぐらい喫煙率に差があるということで、これは大変大きな問題だと思っています。特定健診という制度が入って、いわゆる特定保健指導も行うということですけれども、非常にリスクの高い人に対しての積極的支援というものに対する喫煙の影響というのは大きいこともわかっています。現在、特定保健指導の実施率が非常に低い中で、ハイリスクに対するアプローチも重要ですけれども、やっぱりポピュレーションへのアプローチが非常に重要になってきていると思います。
やはりこれだけ保険者に差があるということは、相当に大きな影響が国民に与えられていると私は思っていますので、ぜひとも保険者の方も、いわゆる管理料のお話も大事なのですけれども、ぜひともその被保険者に対して、喫煙のリスクについて改めて積極的に指導していただければと思っています。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
今村委員のおっしゃるとおりで、我々保険者、特に協会けんぽでは、禁煙対策について、運輸業や小売業や飲食業の方々の比率が非常に高いということから、各支部で業種別に禁煙対策に組んでいます。この点に関しては、各地の医師会の先生方にも参加いただいて、色々な取組を行っているということだけは、申し上げておきたいと思います。
○今村委員
ありがとうございます。
引き続きぜひよろしくお願いいたします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
時間が限られておりますので、重複した部分は避けたいと思っています。
26ページの生活習慣病の管理料の算定の受診間隔の話なのですが、これはしっかり月１回の総合的な治療管理をしないといけないと思っていますので、ここはそのままでいいかなと思っています。
68ページの外来化学療法についてなのですが、働きながら治療を受けて、仕事と治療の両立を図ることは重要と考えております。患者が安心して治療を受けるためにも、示された論点での検討が必要と考えます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
まず生活習慣病については、やはり保険者として一番怖いのは重症化することです。これを予防するというのが一番で、そのためには医師の管理下にいかに置き続けるか、中断させないかということが重要なのですが、21ページの中断する理由を見てみますと、一番多いのは、仕事のため忙しいからというのが23.7人。
その次が、医療費が経済的に負担であるからというのは13.4人です。これは無視できないところで、もしこういった理由で中断するということであれば、仕事が忙しいために中断させない方法を考えていく必要があると思います。その一つとしては、オンラインを活用した診療で継続させるということも必要ですし、あと、医療費が経済的に負担であるからというのが多いということについても、薬剤の費用の説明というのを管理料の要件に設定すべきだと思います。
特に血糖降下薬については、投与日数31日以上の長期投薬が３割を超えているということで、あとは後発医薬品がないDPP-4阻害薬のように、かなり高目な先発医薬品が多く処方されるケースが多いので中断するになっているのかなということも考えられます。
薬剤にも経済的な負担を要因に治療を中断し重症化するケースが想定されるため、この管理料を算定されている先生におかれては、フォーミュラリーと言ってはちょっと言い過ぎなのですけれども、経済性を考慮した処方をまず優先していただく。それをちゃんと患者に説明して、これぐらいの費用がかかりますということを説明することも必要ではないかと思います。
それから、前回改定では血圧の目標値を追加するという改定が行われたのですが、やはり生活習慣病の管理料を算定するのであれば、この目標値を記入するだけではなくて一定度の目標を達成したというアウトカムの評価を入れてもいいのではないかなと思います。
それから、ニコチンのほうなのですが、これは情報機器を使ったものを導入するかどうかという前に、対面での治療終了割合が３割というのはすごく低い水準でありまして、これがどういったことになっているのかを分析するのがまず必要で、その後に情報機器を使ったものを入れて、それが改善するのかを検討していく必要があると思います。
資料によりますと、平成28年度から対象者の拡大を行ったのにもかかわらず、算定回数がその時期から減少しているというのが、本当に喫煙率の減少によるものなのかどうかというところは検証していく必要があると思います。ともすれば、脱落者が多いのではないかということも懸念されます。
34ページの右下にありますものも28年改定で行われたのですが、平均継続回数が２回未満での医療機関は減算、100分の70を受けているのですが、こういったものがどれぐらいの割合があるのかという資料もぜひ提示していただいて、こういったところが足を引っ張っている要因になっているのではないかということも懸念されますので、資料として示していただきたいと思います。
情報機器を用いて行った場合について、対面診療と継続喫煙率に優位性がないことが示されているのですが、ニコチン依存症管理料に対する情報機器を用いて行う手法を導入する前に、まずは現状の対面診療における３割の治療終了者割合を向上させるための対応が先決ではないかと考えます。ということで、情報通信機器を用いた診療を対象とする場合は、慎重に検討していく必要があると思います。
それから、加熱式たばこについては、健康影響について今後も調査研究を継続していく必要があって、これを対象に含めるかどうかというのは時期尚早だと思います。
外来化学療法については、薬局との連携等々を施設基準に入れるということについては賛同いたします。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
今、幸野委員からも、オンライン情報通信機器を用いるのは慎重にという言葉をいただきましたので、あえてもう一つお願いしますけれども、やはり月に１度の受診ができるような職場環境といったものを考えていただくのが大事ではないかなと常々発言しておりますので、それについていつも御回答が全くないという中で、利便性だけでいろいろ考えていくのは無理があるのではないかと思います。
それから、月に１回の受診ということに対しましては、佐保委員が先ほどおっしゃったとおり、私どもはこれが原則だと思いますので、この原則はしっかりと守っていきたいと思います。
それから、費用の説明ですけれども、患者さんによってはいろんな治療、検査、それから、薬も１剤だけではなくて数種類の薬剤、外用剤とか注射薬、いろいろなものを一緒にすることもありますし、何種類もお薬を出している中で、その費用を一々その診療の場で説明していくことは本当に不可能に近い条件です。その医師が診察するたびに説明をしなければいけないことになると、これは本当に大変な負荷ですし、患者さんもそこまでを求めているのかどうかということもあります。
私の経験でお話ししますけども、非常に高額な薬を使う必要がありますねって言った途端に、私は患者さんに非常にしかられました。先生がいいと信じているお薬を使っていただけるのであれば、私どもはそれはちゃんと受け入れます、その費用のことだけを先に言わないでくださいと言われたことが私の経験でもあります。
本当に患者さんが一人一人、本当にそんなに費用のことを、すべての方がそれを絶対的な条件として考えているわけではない。もちろんその考慮はしなくてはいけないと思いますけども、それを診察の場で一々全部言うことはなかなか無理があるのではないかと思います。私も例えば診療の場で、非常にものすごく高額な薬を使ったりとか、あるいは手術をしなければいけない場合にはそれなりの説明はするように心がけてはいると思いますので、その辺については少し御理解を賜りたいと思います。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
補足ですけれども、先ほど幸野委員から、生活習慣病の患者さんの通院の話、それから、医療費の話がありましたけれども、一つの大きな理由は、自覚症状が全くない病気だからこそ通院が大変だ、お金が大変だという話になって、これは本当に痛くてしようがないときは必ず通院もされますし、多少費用がかかっても治してくださいということになるのですね。
これは医療機関側もこの生活習慣病の性格というか、自覚症状がなくてもこれは将来大変大きな病気につながるのだということは、我々も説明はしているつもりですけれども、それが十分でないのかもしれない。ぜひともこれは先ほどと同じように、保険者の方たちもその生活習慣病というものの自覚症状がないからということで通院を控えることがないようにということは徹底していただければと思っています。
それと、先ほどDPP-4阻害剤という具体的なお名前が出ました。これは財政制度等審議会でもこの薬がある意味挙げられたこともありますけれども、やはり日本人の糖尿病と、アメリカ人あるいは海外の西洋人の糖尿病は性格が違う。日本人は、非常に高齢者の糖尿病の患者がふえてきて多いということで、低血糖そのものが認知症に非常につながったりリスクもあるということで、やはりすぐれた部分があるので日本でDPP-4阻害剤が使われているという事実もあります。費用が高い薬をあえて好んで使っているということではないということだけは、よく御理解をいただきたいと思います。
○田辺会長
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
治療の継続ということで、私も健康保険組合の責任者をやっていたので、この重症化予防で患者の継続治療をやっていたのですけれども、結局行かない人の理由を聞くと、毎回行っても同じことしかやってくれないということなのです。血圧をはかって、どうですか体調は変わりありませんか、ありません、ではお薬を同じものを出しておきますね。これが実態なのですよね。それだったら、もういいやということになって、同じことしかやってくれないという理由が一番多くあります。
ですから、本当にこの医者に毎月かかる必要があるのだという付加価値を示していただきたい。それが治療の継続につながると思います。これは実態ですので、保険者側からの意見として言わせていただきます。
○田辺会長
では、今村委員、お願いします。
○今村委員
そういう患者さんあるいは医師との関係というのがない、全くありませんということは言うつもりもありませんけれども、やっぱり信頼した先生にずっと通われている患者さんも多数いらっしゃるわけですよね。
ですから、今の御意見は、結局脱落した人の御意見なのだと思います。なるべくそういう医療ではないようにしていくことは大事だと思いますけれども、全ての生活習慣病を診ているような医療機関がそういう治療をしているということではないということだけは御理解ください。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして、「入院医療（その２）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
資料総－２に基づきまして説明をさせていただきたいと思います。
本日は、入院医療（その２）となります。
２コマ目を見ていただきますと、本日の議題、テーマでございますけれども、療養病棟入院基本料についてというのが一つです。
もう一つが、データ提出加算についてということで、この２つになります。
続きまして、まずは、療養病棟入院基本料について御説明をさせていただきたいと思います。
４コマ目は、現在の療養病棟入院基本料の概要でございます。
５コマ目は、点数の説明、そして、６コマ目がこれまでの経緯となっております。
７コマ目は、平成30年度診療報酬改定で行いました基本料の再編・統合を示したものでございまして、療養病棟入院基本料は20対１看護職員配置を基本とした評価に一本化いたしまして、医療区分２・３の該当患者割合に応じた２段階の評価となっております。
また、赤枠で囲った看護職員配置が、25対１、それから、30対１の病棟につきましては経過措置となっております。
８コマ目を見ていただきますと、これらの25対１、30対１の病棟につきましては、医療法上も令和５年度末までの経過措置となっております。
9コマ目、平成30年度改定時に令和２年３月31日までの経過措置を設けたということでございます。
10コマ目から22コマ目までは、入院調査の検証調査の結果でございまして、改定前にそれぞれ入院料を届け出ていた病棟が改定後にどの入院料を届け出ているかの状況を示したものでございます。
まず、10コマ目、20対１を届け出ていた病棟については、改定後に入院料１を届け出ていることが最も多くございました。
また、11コマ目は、改定前に25対１を届け出ていた病棟については、改定後に入院料２を届け出ている病棟が最も多いということになっております。
また、12コマ目は、改定前に経過措置を届け出ていた病棟については、改定後に経過措置１を届け出ている病棟が最も多かったとなっております。
13コマ目は、現在の介護医療院の開設状況を示しております。令和元年９月末時点で、介護医療院開設数は248施設・1万6000床余りとなっております。
14コマ目、療養病棟入院基本料の届け出施設及び病床数の推移です。令和元年10月１日時点の速報値では経過措置１の届け出数が173病院、8631床。
経過措置２の届け出数は４病院、157床となっております。
15コマ目、療養病棟入院料の医療区分の該当状況ですが、入院料１では全体の９割、入院料２では全体の７割を占めております。
16コマ目、療養病棟入院料の医療区分の該当状況について、病院ごとの分布を見ております。入院料１については95％以上が最も多く、入院料２については50％以上から60％未満、次いで、70％以上80％未満が多いという状況でございます。
続きまして、17コマ目は、経過措置１を届け出ている医療機関について、経過措置１を届け出ている理由を聞いておりまして、一番多い回答としては、医療区分２・３の該当患者割合５割を満たすことが困難であるためというのが最も多いということでございました。
18コマ目からは、それぞれの入院料を届け出ている病棟の今後の届け出意向を示したものでございます。
入院料１については現状維持が最も多く、転換意向があったものは9.5％となっております。
19コマ目、入院料２については現状維持が最も多く、転換意向があったものは21.9％となっております。
続きまして20コマ目、経過措置１については44.7％に転換意向がございまして、転換先としては、入院料１、介護医療院、入院料２の順に多いということでございます。
続きまして、21コマ目からは、医療区分についてでございます。そこにありますように入院分科会の取りまとめでは、赤の下線でありますように、栄養の投与方法を検討するに当たっての患者及びその家族への丁寧な説明や、中心静脈カテーテルを長期に留置する場合の適切な管理を推進する必要があるのではないかと記載がされております。
22コマ目をごらんいただきたいと思います。医療区分の項目については、左下に示すとおり、中心静脈栄養については、医療区分の３に該当するということになっております。
続きまして、23コマ目、医療区分ごとの主傷病名を見ますと、いずれの区分においても脳梗塞、脳出血が多いという状況でございます。
24コマ目、療養病棟に入院している全患者のうち、中心静脈栄養に該当する患者は全体の約２割となっております。
25コマ目、医療区分３に該当している患者のうち、中心静脈栄養に該当する患者の割合を見ております。入院料１では約５割、入院料２では約６割となっております。
26コマ目、入院調査において病棟への入棟時及び調査基準日に中心静脈栄養に該当していた患者の在院期間を見ております。そうしますと、約半数が181日以上となっております。
また、27コマ目をごらんいただきたいと思います。26コマ目は、２つの時点だけを見た該当の状況でございますが、DPCデータを用いて追加の分析を実施したものでございます。
中心静脈カテーテルから投与されている高カロリー輸液を連続して投与した日数を見ております。そうしますと、30日未満の医療機関が最も多かったのですが、90日以上の医療機関も存在しております。
また、入院期間に占める高カロリー輸液の投与日数の割合の平均を見ますと、60％以上という医療機関が多いことがわかるかと思います。
28コマ目として、日本麻酔科学会のガイドラインをおつけしております。
続きまして、29コマ目、医療区分３の「中心静脈栄養を実施している状態」であるかを評価する際の留意点を中段に記載しております。
下段で示すように、酸素療法を実施している場合には、月末に酸素療法が必要な状態かを確認することを求めておりますが、中心静脈栄養についてはこのような記載がございません。
30コマ目は、同じように経口摂取ができない方のために用いる胃瘻の関係でございますが、その場合、長期の栄養管理を実施する者の留意点ということで、胃瘻造設術を実施する際には、中段で示すように、胃瘻造設の必要性を説明することを求めております。胃瘻のほかにも中心静脈カテーテル等の長期の栄養管理に用いる方法がございまして、増設時に算定する診療報酬項目がございます。それを整理したものとなっております。
続きまして、31コマ目からは、その他といたしまして、膀胱留置カテーテルの抜去に向けた取り組みについてまとめております。入院分科会の取りまとめでは、療養病棟において膀胱留置カテーテルの早期抜去に向けた取り組みを適切に推進するため、排尿自立指導料についての必要な見直しを検討してはどうかと記載をされております。
32コマ目、療養病棟における膀胱留置カテーテルの留置の状況を示しております。
膀胱留置カテーテルを留置している患者は全体の24％。
中ほどの円グラフですが、そのうち約75％の患者が３カ月以上留置をされております。
右の円グラフですが、膀胱留置カテーテル抜去後の患者につきましては、留置していた期間をお尋ねしますと、３カ月以上の割合が最も多いという状況にございます。
続きまして、33コマ目、膀胱留置カテーテルの留置の状況ということで、病棟ごとの入院患者に占める膀胱留置カテーテルを留置している患者の割合を見ております。10％以上20％未満が最も多いという状況ですが、50％以上の病棟も存在しております。
34コマ目、膀胱留置カテーテル抜去後に、下部尿路障害の症状を有する患者や、症状が生じると見込まれる患者に対して、病棟でのケアや多職種チームの介入による包括的排尿ケアについて評価した点数として設けられたものでございます。
平成30年の時点では、578施設が届け出をしております。
排尿自立指導料を算定している病棟において、入院患者に占める膀胱留置カテーテルを留置している患者の割合を見ますと、20から30％％未満の病棟が最も多く、60％以上の病棟はないという状況でございます。
36コマ目、また、排尿自立指導料を算定している病棟のほうが算定していない病棟に比べ、膀胱留置カテーテルを留置中の患者が少なく、抜去後の患者が多いことがわかるかと思います。
37コマ目、排尿自立指導料を算定していない理由をお尋ねしております。そうしますと、療養病棟においては「経験を有する医師の確保が困難」という返事が一番多いということでございました。
これらを受けまして、論点として39コマ目に３つの論点を提示させていただいております。
１つ目、療養病棟入院基本料経過措置２は、令和２年３月31日までの経過措置となっているが、届け出状況及び介護医療院の開設状況等を踏まえ、当該経過措置について、どのように考えるか。あわせて、療養病棟入院基本料経過措置１についても、届け出状況等を踏まえ、どのように考えるか。
２つ目、医療区分３の「中心静脈栄養を実施している状態」について、療養病棟において、中心静脈栄養を長期にわたって実施している患者が存在していることを踏まえ、適切な中心静脈カテーテルの管理を推進する観点から、医療区分の評価を行う際に、中心静脈栄養の必要性の確認を求めることを検討してはどうか。あわせて、中心静脈カテーテル等を長期の栄養管理を目的として留置する際に、患者への適切な情報提供を推進する観点から、必要性や管理の方法について、患者または家族等への説明を求めてはどうか。
３つ目、排尿自立指導料について、膀胱留置カテーテルの抜去に向けた取り組みを推進する観点から、当該使用料を算定していない理由等を踏まえ、要件の見直しを行ってはどうか。
続きまして、40コマ目からは、データ提出加算について資料を整理しております。
42コマ目をごらんいただきたいと思います。平成30年度診療報酬改定におきまして、データ提出加算を要件とする病棟の拡大を踏まえまして、データ提出加算の評価方法を見直すとともに、評価を重視させたというところでございます。
作成するデータの質を評価するために、提出データ評価加算というものもあわせて設けております。
43コマ目は、平成24年度改定後にデータ提出加算の要件となる入院料は拡大をしているというところでございます。
44コマ目は、データデータ提出加算と入院料に係る現状でございます。
まず急性期１と地域包括ケア病棟は、許可病床に関係なくデータの提出が必須となっております。
また、急性期２から７と回復期リハビリテーションの１から４の病棟も、許可病床に関係なくデータの提出が必須ですが、50床未満または、保有する病棟が１のみの場合は、令和２年３月31日まで経過措置が設けられております。
回復期リハビリテーション５と６の病棟と療養病棟は、許可病床200床以上の場合はデータ提出が必須となっておりますが、回復期リハビリテーション病棟５、６及び療養病棟だけで200床未満の医療機関については、令和２年３月31日まで経過措置を置いているということでございます。
45コマ目のスライドに、当該経過措置について御説明をしております。データ提出加算が要件となる入院料で主に構成されているＡ病院、例えばですが、Ａ病院のような病院がある一方、データ提出加算が要件とならない入院料が主となっているＢ病院のような病院も存在していることから、新たに経過措置を設けているということでございます。
46コマ目から、データ提出加算の算定についての現状を説明いたします。全病院のうち50％程度の病院がデータ提出加算を算定しております。
病床数で見たものが47コマ目でございまして、60％程度がデータ提出加算を算定している。
48コマ目、一般病院で見ますと、60％の病院がデータ提出加算を算定しています。
49コマ目、病床数でございまして、80％程度がデータ提出加算の算定となっています。
50コマ目、回復期リハビリテーション病棟を届け出ている病床数で見ますと、今度は60％程度がデータ提出加算を算定している。
51コマ目、療養病棟を届け出ている病床数で見ますと、30％程度がデータ提出加算を算定しているということでございます。
52コマ目、平成30年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見において、赤で示したとおり、データに基づくアウトカム評価の推進の観点から、より適切な評価に資するデータ提出項目の追加やデータ提出を要件化する対象病棟の拡大等について引き続き検討することとされております。
続きまして、53コマ目以降は、要件となる入院料について御説明をしたいと思います。
まず、54コマ目、入院分科会においてはデータ提出の対象病棟を拡大する必要性があるのではないかという意見がありました。
一方で、医療機関における電子カルテ等のシステムの導入状況も踏まえ、許可病床の少ない病院については配慮が必要ではないかという意見もございました。
55コマ目、平成30年診療報酬改定において、データを提出する範囲を回復期リハビリテーション病棟、療養病棟に拡大したところですが、それらをもとに分析を行う等の利活用が可能となっております。今回も活用した例をそこに示しております。
56コマ目、データ提出加算に係る現状の表の再掲となっております。
表の右下ですが、現在データ提出が必須となっていない病棟は、許可病床数200床未満の病院の回復期リハビリテーション病棟５、６と療養病棟となっております。
57コマ目、データ提出加算が要件となる病床を拡大した場合の見込みを示しています。回復期リハビリテーション病棟５、６を算定している病院については、データ提出加算の対象を許可病床数が50床以上200床未満の医療機関に広げた場合、データを提出する病床の割合は87.2％となるという見込みでございます。
58コマ目では、療養病床を届け出ている医療機関を規模別に示しております。そうしますと、療養病床を届け出ている医療機関のうち、許可病床数が200床未満の病院を約８割。
それから、病床数で見ますと許可病床が200床未満の病院の病床は約７割となっております。
続きまして、59コマ目、療養病棟入院基本料を算定しています病院について、データ提出加算の対象を許可病床数が50床以上200床未満の医療機関に広げた場合、データを提出する病床の割合は91.7％となるということでございます。
60コマ目は、医療施設調査においての電子カルテの普及状況の推移となっています。平成29年において、一般病院のうち47％程度の病院が電子カルテシステムを導入しております。
ただ、病床規模別に見ますと、40床以上で85％、200床未満で37％となっております。
61コマ目は、ここまでを踏まえ、データ提出加算が要件となる入院料の見直しの案を提示しております。後ほど詳しく触れさせていただきます。
続きまして、ここからは、データ提出の届け出にあたり必要な手続き等について説明をさせていただきます。
63コマ目は、急性期一般、療養病棟、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟については、データ提出加算に係る届け出を行っていることが施設基準となっております。
下には施設基準をつけております。御参考にしていただきたいと思います。
64コマ目、データ提出加算の算定開始までの流れを示しております。年４回設定している締め切りに合わせまして、データ提出開始届出書提出し、試行データを２カ月間作成していただきます。試行データが適切に提出されていた場合、データ提出加算に係る届出書を提出いただき、受理された翌月から加算開始となります。
65コマ目、そのデータ提出加算の届け出を行う場合のスケジュールの１例でございます。データ提出加算開始の届出書の提出からデータ提出加算の算定開始まで、最短で６～８カ月必要となっております。
66コマ目、これは急性期一般入院料１を新しく届け出る場合、例えば施設基準において、データ提出加算を届け出ていることが要件となっている入院料を新規に届ける場合には、下にありますように、６～８カ月間の期間を要するということになっております。
67コマ目、今度はまた逆にデータ提出加算が算定できなくなるという場合のことでございます。算定できなくなる理由として、例えば診療録管理体制の加算の施設基準を満たさなくなる場合や、データ提出の遅延等が、年度中に累積し３回認められた場合等があります。平成30年度では、３回累積して遅延か認められた医療機関は１件となっております。
下にデータ提出加算と診療録管理体制の施設基準をつけております。
続けて、68コマ目、データ提出加算の届け出が要件となっている急性期一般病棟入院料等は、データ提出加算の要件が満たさなくなった場合、再び当該加算を届け出るまでの間、データ提出加算の届け出が要件となっていない入院料を算定することになるため、例といたしましては急性期一般入院基本料や一般病床の回復期リハビリテーション病棟入院料は地域一般入院料を算定することになります。
これらから踏まえまして、論点として整理をさせていただきました。
あわせて先ほどの、データ提出を求める病棟の拡大として示しております61コマ目を見ながら見ていただければと思います。
まず、論点のところの最初でございます。データ提出加算が要件となる入院料につきましてです。データを用いた診療実績の適切な評価のため、データ提出の対象を拡大することとしてはどうか。
まず、急性期一般入院料の２～７と回復期リハビリテーション病棟の１～４についてですが、許可病床が50床未満または保有する病棟１病棟のみの場合と、当該病院の許可病床全体として200床以上となるが、回復期リハビリテーション病棟を５、６及び療養病棟が200床未満の病院についてデータ提出を不要とした経過措置は、終了することとしてはどうか。
次に、回復期リハビリテーション病棟５、６と療養病棟について、許可病床数が200床未満の病院について一定の経過措置を設けつつ、データ提出加算を要件とすることとしてはどうか。
回復期リハビリテーション病棟５、６または療養病棟の病床だけで200床未満の病院であって、電子カルテシステムが導入されていない等、データの提出を行うことが困難であることについて正当な理由がある場合は、一定の間データ提出加算に係る届け出を行っていない場合であっても当該入院料を算定できる経過措置を設けることとしてはどうかということでございます。
また続けて、データ提出加算の届け出に必要な手続きについてでございます。
新規に急性期の病棟を届け出ている場合やデータ提出加算が算定できなくなった場合について、看護要員や平均在院日数等の趣旨基準を満たしているにもかかわらず、データ提出加算に係る届け出を行っていないことから地域一般入院基本料等を算定することを踏まえ、どのように考えるか。
例えば、新規に急性期の病棟を届け出る場合には、データ提出加算の要件を満たすまでの一定の期間に限り、急性期一般入院７を算定できることとしてはどうか。また、データ提出加算が算定できなくなった場合についても、同様の見直しを検討することとしてはどうか。
新規に療養病棟入院基本料を届け出る場合や療養病棟病院基本料を算定する医療機関がデータ提出加算を算定できなくなった場合について、今後データ提出加算の対象を拡大した後に、データ提出の状況を踏まえた上で検討することとしてはどうかということで、論点を整理させていただいております。
続けて71ページ以降は、データ提出加算の算定のルールについて整理をしております。
まず、72コマ目、入院分科会の取りまとめの中では、そこにありますように療養病棟においてのみ提出を必須としている要介護度や、低栄養等の有無についての項目である要介護情報については、急性期病棟においても提出を必須とすることとしてはどうか。
また、診療報酬上の他の項目において定められている記載事項との整理が必要ではないかという御意見をいただいているところでございます。
73コマ目は、データ提出の概要でございます。
続きまして、そのうち様式１の、病態等の情報について74コマ目で示しております。
調査項目としては、そこにありますように患者情報、入院情報、退院情報、診断情報、手術療法、その他診療情報というのがございます。これは各病棟単位で作成するということでございます。
そして、75コマ目は、提出項目の概要でございます。様式１というのは当該病院を退院した全ての患者がデータを提出する際に求めているものでございまして、病棟グループごとに作成いたしますが、様式１には、例えば急性期の診療内容、重症度の項目のほか、回復期や慢性期に特有の項目も追加して、データを提出いただいておるという状況でございます。
76コマ目、要介護情報については、低栄養等の有無のみをデータとして提出することを求めておりますが、一方で、平成30年度入院医療等の調査では、栄養摂取の状況については、経管栄養なのか経静脈栄養等の状況なのかといった情報を詳細に調査をしておるというところでございます。
77コマ目、褥瘡に係る評価については、診療報酬上の算定要件において定められている項目が、入院料の通則に定められております。データ提出加算における項目とは記載内容が異なっておりまして、データ入力の際に新たな負担が生じているということでございます。
78コマ目以降は、入院期間とデータ提出加算の算定方法について御説明をいたします。
79コマ目を見ていただきますと、データ提出加算は入院期間にかかわらず、入院中１回に限り退院時に加算する、とされております。
80コマ目を見ていただきますと、算定する入院料によって入院する患者の在院日数や退院患者数が異なります。
例といたしまして、急性期一般入院料１の平均在院日数が13日で、退院患者数が3,931人であるのに比べ、療養病棟入院基本料１の平均在院日数305日、退院患者数は206人となっております。
81コマ目以降は、提出データ評価加算について御説明をさせていただきます。
82コマ目には、入院分科会の取りまとめにおける記載事項の中で、見直しについて記載がございます。そこにありますように、未コード化傷病名の平均が４％であるという現状を踏まえて、評価対象とする割合について見直してはどうかという御意見でございました。
また、未コード化傷病名の割合を減少させるという当初の目的は達成したのではないかという意見があった一方で、データ提出加算が要件となる入院料の範囲の拡大に合わせて未コード化傷病名の割合がふえることも予想されるため、評価のあり方については引き続き慎重に検討すべきではないかという意見もございました。
83コマ目は、この平成30年度の改定において作成するデータの質を評価するため、未コード化傷病名の割合が10％未満の医療機関を提出データ評価加算として設けたものでございます。
84コマ目、データ提出加算１及び２を算定する病院は3,907病院でございますが、提出データ評価加算を算定する病院は2,200病院でございまして、データ提出加算２を算定する病院の90％以上が当該加算を算定しているという状況でございます。
85コマ目、医科の診療報酬明細における未コード化傷病名の割合は、平成29年で５％、平成30年で４％と減少が見られております。
提出データ評価加算の基準、１割を満たさないという医療機関は平成30年では１割程度あったという状況でございます。
86コマ目、様式１における未コード化傷病名の割合はほとんどの医療機関で１％未満で０％の医療機関も相当数あるという状況でございます。
ここまでのことを整理いたしまして、論点として、88コマ目に整理させていただいております。
まず、提出するデータの項目についてでございますが、提出するデータの項目について、入院医療の適切な評価という観点から、急性期の病棟においても、要介護度や要介護情報の入力を必須とすることとしてはどうか。
２つ目が、データ提出加算における要介護度における項目について、データの利活用の観点から、平成30年度入院医療等の調査を参考に経管・経静脈栄養の詳細をデータ提出加算の提出項目に追加してはどうか。
３つ目ですが、褥瘡に係る項目について、データ提出加算の項目以外で既に入力している項目と、データ提出加算における項目が異なっていることを踏まえ、データ提出加算の項目以外で入力している項目に合わせることとしてはどうか。
データ提出加算の算定方法についてということで、論点を１つ整理させていただいています。データ提出加算について、療養病棟は急性期の病棟と比べ、平均在院日数が長く退院患者少ないことを踏まえ、データ提出加算の対象範囲の見直しと合わせて評価のあり方を見直してはどうか。あわせて、提出データ評価加算について算定状況を踏まえてどう考えるか。
２つ目が、提出データ評価加算についてですが、今後、データ提出加算の対象となる入院料を見直し、回復期リハビリテーション病棟や療養病棟の対象範囲を見直す場合、未コード化傷病名の割合がふえる可能性があります。このような状況を踏まえ、提出データ評価加算の要件等についてどう考えるか。
提出データ評価加算の対象について、データ提出加算２を算定する病院のうち約９割の病院が提出データ評価加算を算定している現状を踏まえ、評価する対象について見直すこととしてはどうか。
未コード化傷病名の割合について、１年間の平均が減少している現状を踏まえ、未コード化傷病名の割合の評価基準について見直すこととしてはどうかということで、論点を提示させていただいております。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
39ページ目の１つ目の論点からお話しいたしますと、14ページ目の届出施設数を見ますと、療養病棟入院基本料の経過措置２を算定しているのは４施設ということであります。
まず、それらの利用機関の今後の意向等を改めて丁寧に確認した上で、今後の対応について検討すべきと考えます。
また、経過措置１につきましては、これは医療法の基準に反しているわけではありません。
また、20ページによれば、他の病棟への転換の意向があるのは36.2％足す8.5％で45％程度がまだありますことから、この経過措置を延長すべきと考えます。
２つ目につきましては、療養病棟には中心静脈栄養にかわる栄養投与方法がない患者さんも多く入院されておりますので、その中心静脈栄養を行うことに対してのマイナスの評価がなされないように配慮すべきです。
その上で、示された方向性については賛成いたします。
排尿自立指導料につきましては、できるだけ膀胱留置カテーテルの抜去が推進されるように、要件を緩和する必要があると思います。
続きまして、70ページ目でございますが、まずデータ提出加算が要件となる入院料について、61ページ目の図に基づいて意見を申し上げます。
最初に、許可病床数が50床未満または、保有する病棟が１つのみの場合については、許可病床数だけではなくて病床稼働率も考慮しますと、実際には大分規模の小さな病院ではないかと思います。
また、データ提出加算を算定するのは、コーディング委員会を設置するための人員なども必要ですので、そうした規模の小さな病院でデータの提出を必須とすることは、慎重な検討が必要だと思います。
次に※１の、許可病床数全体としては200床以上となるが、回復期リハビリテーション病棟５、６及び療養病棟が200床未満の病院に対して設けた令和２年３月31日までの経過措置につきましては、現在の経過措置の利用状況等を見て判断する必要があると思います。
続いて、回復期リハビリテーション病棟の５、６や、療養病棟であって、200床未満50床以上のところについてですが、回リハの５、６を算定しているところは少数ですし、今後さらに届け出数が減っていくことも予想されます。
また60ページによれば、200床未満の病院は、電子カルテシステムの普及状況がおくれておりますので、少なくとも２年間の経過措置を設けることを提案いたします。
論点の４番目については賛成いたします。
続いて、データ提出加算の届け出にあたり必要な手続きの１番目と２番目の論点ですが、データ提出加算の要件を満たすことは施設基準でありますが、加算の点数、入院中１回で150点から210点からすると、現在の扱いはかなり厳しいペナルティーとなっております。
従いまして、今回の論点で示された方向性、急性期一般入院料７等を算定できるようにする方向性で検討することについては賛成いたします。
88ページです。
まず、提出するデータの項目についてですが、データの入力は医療機関にとっても相当な事務的な負担となっています。エビデンスに基づく議論をするに当たり、データが重要であることは理解いたしておりますが、DPCで入力する項目と、他に提出が求められている項目とで重複していたり、類似の項目について整理を行うことは必要と考えております。
続いて２つ目ですが、療養病棟につきましては入院期間が長いので、例えば２～３カ月に１回の頻度でデータ提出加算を算定することなども検討してはどうかと考えます。
３つ目の提出データ評価加算についてですが、まず１つ目の論点については、データを提出する病棟の範囲を見直す場合、未コード化傷病名の割合がふえる可能性がありますので、未コード化傷病名の割合の評価は引き続き実施すべきだと思います。
２つ目と３つ目の論点につきましては、安易に見高度化率が１割未満という基準を引き上げるのではなくて、まず病床規模別に未コード化率に差があるかといったことや、以前からデータ提出していた病院と、新たにデータ提出加算の対象となった病院とを比較して、未コード化率に差があるかどうかをまず検討すべきだと思います。
その上で、例えば病床規模の小さい病院や新規にデータ提出の対象となった病院などでは、未コード化の割合が高いという傾向がありましたら、そうした病院に対しては重点的にインセンティブをつけることも考えられると思います。
そこで事務局には、そうした分析ができるような資料の作成をお願いしたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
重複することもあるかと思いますが、幾つか意見を述べさせていただきます。
まず、39ページの、療養病棟の入院基本料なのですけども、経過措置１というのは、介護医療院に行くためにそこに行っているというよりは、療養病床の２で看護師が突然やめたとか、患者さんが非常に落ちついていて重症度が下がるというときに、やむなくここに行っておいてまた回復させるという意味合いがありますので、ぜひこれは経過措置として残していただきたいと思います。
それから、70ページですけれども、ここにもあるように、このデータ作成が認められるまでに６カ月かかるのですね。ですから、ある程度の経過措置をやってもですね、かなり急いでやらないと間に合わないので十分な経過措置が必要だということです。ですから、１年とかではとても無理で、１年だと、8月には届け出をしないと間に合わないのです。ですから、これはもっと長く必要だと思いますので、ぜひそのような配慮をお願いしたいと思います。
それから、最後の88ページですけれども、【論点】の２つ目の○で、経管・経静脈栄養の詳細をデータ提出加算ということが書いてあります。その詳細をまたレセプトに記載するとかになりますと今、せっかく行っている簡素化ということに逆行になりますので、何か選ぶような、なぜ、行っているかということを、多分パターンは決まってきますので、そんな選ぶような形式がいいかと思います。
それから、先ほど、松本委員も触れておりました４つ目の療養病棟で、入院中１回ですとその加算請求が極めて減ってしまいます。
また、逆に、療養病棟で患者さんがどのような変化をしているかということも考えますと、できればこれは30日の方がいろいろなデータが取りやすいのかなと思っております。
それから、先ほども触れていましたけども、仮にそのデータ提出の範囲が広がるならば、未コード化傷病名については十分に配慮をお願いしたいと思っております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、吉川専門委員、どうぞ。
○吉川専門委員
排尿自立指導料について、１点だけ意見を述べさせていただきます。
膀胱留置カテーテルの早期抜去に向けた取り組みは、非常に重要なことと考えております。現在、排尿ケアチームにおいて研修を受けた看護師が計画の策定や評価等、チームの中心となって活動している場合が多いと聞いておりますので、要件の緩和については本来の趣旨が守られるように御配慮いただければと思います。
以上です。
○田辺会長
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
時間も超過しておりますので、ポイントだけ申し上げます。
まず療養病棟の経過措置２については、経過措置を終了すべきだと考えます。
経過措置１については、若干まだあるということから延長はいたし方ないのですが、移行を推進する観点から、減算幅を拡大すべきだと考えます。
それから中心静脈栄養については、入院料１、２とも最も多く長期化しているということがあるので、論点のとおり必要性の確認を求めることや、患者、家族に説明を求めるという対応が必要だと思います。
また28ページによれば、留置期間が長いほど感染リスクが高まるという報告もあり、早期に抜去するということが望ましいことから、医療機関に早期抜去を促すため、一定期間経過したら、区分３ではなくて区分２に移行するということも検討すべきではないかと思います。
それから、排尿自立指導料については、要件緩和を行うことについて異論ありません。
それから、論点にないのですが、療養病棟入院基本料１、２の要件、該当患者割合なのですが、実態は１で９割、２で７割ということであれば、この該当患者の割合を引き上げるということも検討すべきではないかと思います。
それから、データ提出加算に係る、70ページ、88ページについては、これを患者が負担することについてはちょっと違和感があるのですが、データを集めるということであれば、いたし方ないということで全て了解いたします。
あと、最後の未コード化傷病名の割合については、５％程度に厳格化すべきと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
先ほど幸野委員が触れられた、療養病棟入院基本料のパーセントのところでございますけれども、患者区分の割合ですが、60％といたしますとこれはかなりの患者さんがここに該当しなくなりますので、現段階では非常に難しいと思いますので、まずは現状維持を求めたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございます。本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。