2019年11月15日　中央社会保険医療協議会　総会　第433回議事録

 
○田辺会長
ただいまより第433回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、染谷委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
まず、議事に入ります前に、11月13日の中医協総会、総－２の資料の内容に訂正がございましたので、事務局より、説明のほうをお願いいたします。
では、医療技術評価推進室長、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
医療技術評価推進室長でございます。
前回、11月13日の中医協総会、総－２の資料の訂正でございます。
委員の皆様方には、机上に配付させていただいております。
資料４ページ目のリティンパ耳科用250μgセットの薬価に誤りがございました。
資料中３万2691円となっておりますが、正しくは３万2691.3円でございました。ホームページに修正したものを掲載させていただいております。おわび申し上げます。
○田辺会長
それでは、議事のほうに入らせていただきます。
初めに「入院医療（その1）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明のほうをお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
よろしくお願いいたします。
総－１をごらんいただきたいと思います。
本日は「入院医療（その１）」といたしまして、主に急性期の入院医療につきまして、資料をまとめましたので、御提示をさせていただきます。
まず、３コマ目からでございますが、まず「算定病床の動向及び施設の状況」ということでございます。
４ページ目から５ページ目については、現行の施設基準でございますので、飛ばさせていただきます。
６ページ目でございます。
これは、従来の７対１入院基本料の施設基準の経緯を示させていただいております。
７ページから８ページでございます。
これは、改定前に７対１入院基本料を届けていた病棟の状況でございます。
これまでにも既に御報告させていただいたとおり、令和元年度調査では、93.5％が引き続き急性期一般入院料１を届けているという状況でございます。
続きまして、９コマ目でございます。
これは、７対１入院基本料の届出状況でございまして、これは、平成25年度をピークに、近年減少傾向でございまして、平成29年から令和元年では、約1.1万床の減少となってございます。
10コマ目から11コマ目でございます。
急性期一般入院料１を届けている理由ということでございまして、検証調査で聞いたものでございます。
回答を見ますと、改定前の７対１相当の看護職員配置が必要な入院患者が多いためや、施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないためが多いという状況でございます。
12コマ目から13コマ目でございます。
これは、７対１入院基本料から転換した理由でございます。
回答をみますと、重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なためが多いということがわかるかと思います。
14コマ目をごらんいただきたいと思います。
急性期一般入院料の在宅復帰率でございます。急性期一般入院料１のみが８割以上、これが施設基準となってございます。
続きまして、15コマ目でございます。
これは、急性期一般入院料１における入棟元と退棟先でございまして、自宅からの入棟が約７割、自宅への退棟が約７割となってございます。
16コマ目以降は、今度は、重症度、医療・看護必要度について資料をまとめさせていただいております。３点についてまとめております。
１つは、必要度１・２の届出状況、判定基準について、３つ目が評価項目についてということになります。
まず、17コマ目から18コマ目は、現行の施設基準になります。
19コマ目、20コマ目は、ＡからＣの項目の改定の経緯、これを整理してまとめております。
21コマ目でございます。
これは、現行の該当患者割合、それぞれの施設基準を示させていただいております。
22コマ目を見ていただきたいと思います。
入院分科会の取りまとめにおける該当部分を抜き出してきております。
必要度１・２の届出状況についてというところでございますが、下線を引いておりますとおり、負担軽減の観点から重症度、医療・看護必要度２の届出が進むような取り組みを検討すべき。
判定基準についてでございますが、引き続き丁寧に分析を行うべきという意見のほか、急性期入院医療の必要性を評価する指標として適切とは言いがたいのではないかという御意見をいただいております。
評価項目については、入院の必要性等に応じた対象の整理を行うべきではないかというような御意見をいただいておるところでございます。
まず、必要度１・２の届出状況についてでございます。
24コマ目から25コマ目でございます。
必要度の１と２の届出状況でございます。
24コマ目の令和元年度の調査では、急性期一般入院料１の29.8％、特定機能病院では46.2％が必要度２での測定を行っているという報告をいただいておるところでございます。
また、26コマ目をごらんいただきたいと思います。
これは、許可病床数別の届出状況でございます。許可病床数が多いほど、必要度２の割合が高い傾向にあることが見てとれるかと思います。
続きまして、判定基準についてでございます。
28コマ目を見ていただきますと、重症度、医療・看護必要度の該当患者のうち、各基準を満たす患者の割合を、そこにお示しをしております。
基準１が最も多く約６割、基準２は約４割とわかるかと思います。
続きまして、29から30コマ目でございますが、各基準の該当の重複状況をお示ししております。
29コマ目が必要度１の分析、30コマ目が必要度２で分析したというものでございます。
そうしますと、赤枠のとおり、基準２に該当している患者は、基準２のみに単独で該当している場合が、ほかの基準と比べて多いということがわかるかと思います。
また、31コマ目でございます。
右の上段の表に整理をしておりますように、基準２のみに該当している患者の割合というのは、許可病床が小さいほど多いという傾向があらわれております。
次に、32から33コマ目でございますが、基準２のみに該当している患者の該当項目でございます。
32コマ目が、必要度１で、33コマ目が必要度２で判定したものになります。
該当項目を見ますと、Ａの１点、これは心電図モニターの管理という項目が選択されているということが最も多いということがわかります。
ただ、Ｂ３点の内訳で見ますと、ばらついているということがわかるかと思います。
次に、34コマ目でございます。
基準の２のみに該当する患者の該当日前日の状況というのをとっております。約５割の患者が、いずれの必要度の基準にも、非該当ということがわかるかと思います。
続きまして、35コマ目でございます。
この前の34コマ目において、いずれの必要基準にも、非該当の状況の患者につきまして、さらに分析をしております。
該当した日の項目別の該当状況を見ますと、上段、Ａ項目は、非該当が約８割、下段のＢ項目は、該当割合が高く、B14の診療・療養上の指示が通じるの該当が約５割となっております。
続きまして、これは、各基準に該当した患者について分析を行っておりまして、まず、36コマ目でございますが、これは、基準２のほうを見ていただきますと、ほかの基準のみに該当した患者と比べて、年齢層が高いということが見えるかと思います。
また、37コマ目、これは、ほかの基準に比べて認知症、せん妄が多いということがわかるかと思います。
続きまして、38コマ目、これは、要介護度、自立度を見ておりますが、基準２のみに該当の患者につきましては、要介護度が高く、自立度が低いという状況がわかるかと思います。
また、39コマ目の栄養摂取の状況を見ますと、基準２のみに該当する患者については、経口摂取のみの割合が高いということがわかるかと思います。
40コマ目でございます。
今度は、看護提供の頻度ということを見ますと、看護提供の頻度がやや多いという傾向も見えるかと思います。
41コマ目ですが、医学的な理由の、これは、入院継続についてでありまして、基準２のみの該当については、ほかの基準のみに該当した患者に比べて、医学的な理由の入院継続割合が低いということが見えるかと思います。
続きまして、42コマ目、退院に向けた目標・課題でございますけれども、基準２のみに該当された患者さんにつきましては、入院先の施設の確保や、転院先の医療機関の確保の割合が高いという結果でございました。
43コマ目でございますが、基準２のみに該当する患者を急性期と慢性期で比較しております。
当該患者は、特定機能病院では1.7％、７対１入院基本料は4.7％ですが、療養病棟入院基本料１では、14.6％であったという結果をいただいております。
44コマ目は、ここまでは、主に基準２のみに該当する患者について御説明をしてきましたけれども、基準２で重みづけをして評価しております、認知症やせん妄の患者の対応につきましては、例えば、そこに示しておりますように、認知症ケア加算等の加算でも評価を行っているということで御紹介をさせていただききたいと思っております。
次に、45コマ目以降については、評価項目でございます。
46コマ目、Ａ項目２点の専門的な治療、処置の該当状況を見ております。
左のグラフでございますけれども、86％の患者が１項目に該当でございます。
右のほうを見ていただきますと、そのうちの34％が免疫抑制剤の管理に該当しておりました。
47コマ目は、専門的な治療・処置のうち、薬剤を使用する場合の定義をお示ししております。
重症度、医療・看護必要度１では、表の定義に該当するかどうかを、一日一回看護師が評価記録をしているという状況でございます。
必要度２のほうは、下にありますとおりに、別途規定されるレセプト電算処理システム用コードに該当する処置があれば、自動的に該当になるようになっております。
48コマ目は、必要度２の対象薬剤を使用する場合について、注射と内服の別に、入院で実施する割合というのをお示ししております。
左の下段と、右の下段のグラフのとおり、抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤の内服、これにつきましては、多くが外来で実施されているという傾向がわかるかと思います。
49コマ目を見ていただければと思います。
48ページ目でお示ししました集計を集計対象とする薬剤を広げて確認をしたというものでございます。
同様に入院の実施割合が低い傾向というのは、同じであるということがわかるかと思います。
50コマ目でございます。
次に、Ｃ項目の手術等の医学的状況につきましてでございまして、50コマ目では、評価の定義をお示ししております。
薬剤と同様に重症度、医療・看護必要度１のほうでは、表の定義に該当するかどうかを看護婦さんが評価、記録しているということでございまして、２のほうでは、電算処理システムコードに該当する処置があれば、該当と認定されるというものになっております。
51コマ目を見ていただきますと、必要度２の対象となっている手術を入院で実施する割合を見ますと、多くの手術では、９割以上入院で実施されておりますが、一部には、比較的外来でも実施されている手術も一定数ございました。
52コマ目を見ていただきますと、逆に、現在、必要度２の対象となっていない手術を見ますと、入院で実施されている割合が多いというものもありまして、上段のグラフのとおり、入院が90％以上、要するに入院での実施が90％以上という手術も一定程度あるということがわかるかと思います。
参考といたしまして、53コマ目。
入院での実施が90％以上の手術について、件数や点数の区分ごとに幾つの手術が該当するかという分布を示させていただいております。
また、同様に、54コマ目でございますが、現在、必要度２の対象となっている手術の診療報酬点数の範囲、分散というのをそこに示させていただいておるところでございます。
55コマ目でございます。
また、これは検査のうち、生体検査、いわゆる生検と言われるものでございますけれども、これを見てみますと、経皮的針生検法やEUS-FNAは、95％以上が入院で実施されているというのがわかるかと思います。
これらをまとめまして、56コマ目でございます。
論点として４つ整理をさせていただきました。
１つ目、重症度、医療・看護必要度２の届出状況を踏まえ、業務負担軽減等の観点から、２の届出を一定程度進めることについて、どのように考えるのか。
２つ目でございますが、入院患者の医療の必要性に応じた適切な評価を行う観点から、急性期の入院患者の指標として、重症度、医療・看護必要度の判定基準のうち、B14またはB15に該当し、Ａ１点以上かつＢ３点以上の基準をどのように考えるのか。
３つ目ですが、原則として、入院で実施される医療を適切に評価する観点から、入院の必要性等に応じて、Ａ項目、Ｃ項目の評価対象の整理を行うことについて、どのように考えるか。
４つ目ですが、該当患者割合の施設基準については、これらの見直しが該当患者割合に与える影響を踏まえて検討してはどうかという論点の整理をさせていただきました。
続きまして、特定集中治療室管理料についてでございます。
58コマ目は、特定手中治療室管理料等に関する入院分科会の取りまとめの記載事項を示しております。
まず、生理学的スコアについてでございますが、下線のとおり、現在の重症度、医療・看護必要度では、評価できない患者像を評価するために、SOFAスコアの活用を検討すべきという御意見や、負担に配慮しつつも、提出を必須とする対象を拡大してはどうかという御意見をいただいております。
また、重症度、医療・看護必要度につきましてですが、新たに救命救急入院料１及び３に測定を要件としたことについて、評価指標として適切とは言えないのではないかという御意見をいただいております。
３つ目でございますが、専門性の高い看護師の配置についてですが、調査結果を踏まえ、現行の経過措置は終了を検討してはどうかという御意見をいただいておるところでございます。
59コマ目からは、資料を整理させていただいております。
まず、入院患者の評価に関してでございますが、60コマ目から61コマ目は、現行の施設基準と重症度、医療・看護必要度の評価項目をお示ししております。
62コマ目でございます。
これは、平成30年の改定において、特定集中治療室管理料１、２では、SOFAスコアを報告対象とさせていただきました。
また、救命救急入院料１及び３及び脳卒中ケアユニット入院医療管理料について必要度の測定を要件としているということでございます。
63コマ目でございますが、SOFAスコアの入力状況から見ますと、特定集中治療室管理料の１と２については、改定前から入力をしている割合も一定程度ございまして、入力は、主に医師が行っている。
また、管理料の３と４、これは、測定が義務づけられていないのですが、３と４についても、SOFAスコアの入力がある割合というのが、７から８割あったということでございます。
64コマ目でございます。
手術の実施の有無と指標の関係性についてお示しをしているものでございます。
左手の円グラフでございます。これは、必要度でございますが、手術あり、もしくは、なしともに、必要度該当は約９割程度でございます。
他方、右のグラフ、SOFAスコアを見ていただきますと、手術ありの患者はゼロ点が最も多いのに比べて、手術なしの患者は０点と４点が高く、傾向に違いが見えております。
65コマ目を見ていただきますと、同様に傷病名ごとに指標を比較しております。
必要度は、いずれの傷病でも該当患者が９割以上でございましたが、SOFAスコアの分布は、さまざまであるというのが見えるかと思います。
66コマ目をごらんいただきたいと思います。
同様に、退院時の転帰と指標の関係を見ております。
これは、必要度でございますが、左の図を見ますと、必要度あり、なしで退院時転帰の差はないという状況ですが、右図、SOFAスコアを見ますと、スコアが高いほど、退院時の転帰が悪化しているということがわかるかと思います。
67コマ目は、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の平均値をお示ししているものになります。
68から70コマ目にかけて、これは入院料ごとの分布というのを見ております。
68コマ目は、救命救急入院料の１から３、それから、70コマ目の脳卒中ケアユニットでは、かなりばらつきが見られているということがわかるかと思います。
次に、専門性の高い看護師の配置についてでございます。
72コマ目は、平成30年度改定におきまして、特定集中治療室管理料１、２では、専門性の高い看護師の配置が要件とされております。
令和２年３月末まで経過措置がございまして、特定集中治療室等に６年以上の勤務経験がある看護師が配置されていれば、当該規定を満たしていることとされております。
続きまして、73コマ目、配置状況を見ますと、配置が要件であります、特定集中治療室管理料１、２では、約９割で配置をされているという状況でございます。
74コマ目を見ていただきますと、配置されている人数を見ております。
特定集中治療室１、２では、平均２人弱であるということがわかるかと思います。
75コマ目は、配置している時間を見ております。配置している時間数を見ますと、特定集中治療室管理料１、２では、１名１週間当たり平均40時間弱が配置されていることがわかるかと思います。
76コマ目では、配置時間数を延べ時間で見ますと、特定集中治療室管理料１、２では、１週間当たり平均で60時間となっております。
77コマ目を見ていただきたいと思います。
専門性の高い看護師の配置による効果を聞いております。
そうしますと、そこにありますように、患者ケアの向上というところが、非常に回答が多いというのが見えるかと思います。
78コマ目、配置していない理由というのを、配置していない施設に聞いております。
そうしますと、特定集中治療室管理料１と２については、全ての医療機関が経過措置に当てはまるためというふうに回答しております。
次に、ここからは、早期からの栄養管理について御説明をさせていただきたいと思います。
80コマ目でございますが、日本版重症患者の栄養療法ガイドラインにおきまして、ICUの入室24時間から48時間以内に経腸栄養を開始することが推奨されておりまして、ICU入室後48時間以内に栄養投与を開始した場合に、死亡率が低いという報告がございます。
81コマ目でございます。
特定集中治療室等における管理栄養士の介入効果として、左下に示す、早期経腸栄養プロトコールを用いて、栄養管理を行った研究というのがございます。
82コマ目、この研究結果を見ますと、早期経腸栄養プロトコールを用いて48時間以内に管理栄養士が介入し、経腸栄養を開始することによりまして、死亡率が有意に低下するとともに、ICUの平均在室日数、平均在院日数が有意に減少しているというのが見えるかと思います。
これらを受けまして、83コマ目に論点として整理をさせていただいております。３点でございます。
特定集中治療室等の入院管理料の適切な入院指標を引き続き検討するため、測定にかかる負担に配慮しつつ、SOFAスコアの提出を要件とする対象を拡大してはどうか。
２つ目、専門性の高い看護師の配置状況を踏まえ、現行の施設基準の要件をどのように考えるか。
３つ目でございますが、特定集中治療室において、早期の経口移行・維持及び低栄養の改善等の栄養管理の導入による早期離床、在宅復帰を推進する観点から、入室早期から管理栄養士が行う重点的な栄養管理の取り組みを評価してはどうかということでございます。
続きまして、84コマ目からは、急性期入院医療に関する、その他の事項についてということで、２つ整理をさせていただいております。
１つ目は、総合入院体制加算でございます。
それと、抗菌薬適正使用支援加算でございます。
85コマ目を見ていただければと思います。
これは、入院分科会の取りまとめにおける該当部分でございます。
まず、総合入院体制加算についてでございます。
１つ目は、精神病床の要件の見直しを検討してはどうかという御意見。
一方で、加算の要件としては妥当という御意見もございました。
また、加算において必須となっています、産科の標榜等の要件も、地域における医療機能の集約化の障壁となっている可能性があるという御意見、こういう御意見をいただいているということでございました。
抗菌薬適正使用支援加算についてでございますが、これは、地域における医療機関間の支援がさらに進むよう、必要な見直しを検討してはどうかという御意見をいただいておるところでございます。
まず、総合入院体制加算でございますけれども、87コマ目に加算の概要を示しておりまして、赤い枠でくくったとおり、内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科または産婦人科を標榜し、それらに係る入院医療を提供していること。
また、精神科につき、24時間対応できる体制があること、これが共通の要件となってございます。
88コマ目でございます。
総合入院体制加算の届出状況を見ますと、右表のとおり、いずれの加算を届けている施設も、届出変更予定なしが多いという結果になっております。
89コマ目でございます。
加算の各要件のうち、満たすことが困難な要件というのを聞いております。
この要件を見ますと、精神科や、産科、小児科等の診療科の体制に関する要件を満たすことが困難と回答した施設が、一定程度ございました。
90コマ目でございますが、これは、小児科の標榜している医療機関数を見ておりまして、病院、診療所ともに全体として減少傾向にあるということがわかるかと思います。
91コマ目、これは、０から19歳の入院患者数を見ておりまして、近年、減少傾向にあるということがわかるかと思います。
また、92コマ目でございますが、産婦人科を標榜する医療機関数についてでございまして、これも病院、診療所ともに減少傾向にあるということがわかるかと思います。
93コマ目でございますが、地域において医療機関の役割分担を図って、医療提供体制を構築しました例として、奈良県の例をお示ししております。
94コマ目を見ていただきますと、右下の赤枠のとおり、地域における３つの病院を再編し、産婦人科等の診療科の再開や、小児科の機能強化を図ることができたということで、地域による機能の分化等によっての好事例ということで例示をさせていただきました。
続きまして、95コマ目からは、抗菌薬適正使用支援加算についてでございます。
96コマ目は、平成30年度改定において、感染防止対策加算の上に、さらに抗菌薬適正使用支援加算を創設しております。
97コマ目が、その概要となります。
感染防止対策加算１が約1,300施設、加算２が約2,700施設、感染防止対策の取り組みのほか、抗菌薬の適正使用を推進するということとなってございます。
また、98コマ目でございますが、感染防止対策加算１の加算として、地域連携加算と、抗菌薬適正使用支援加算の概要でございます。
抗菌薬適正使用支援加算では、抗菌薬適正使用支援チームが取り組むが示されております。
この感染防止対策加算１の届出施設のうち、約1,000施設が届け出ている状況になります。
99コマ目をごらんいただきたいと思います。
これは、調査における届出状況を見ますと、急性期一般入院料１や、特定機能病院での届出が多いということがわかるかと思います。
100コマ目でございます。
抗菌薬適正使用支援チームの役割を見ますと、多くの施設で、相談の有無にかかわらず、必要な助言を行っているという状況でございます。
他方、薬剤の院内の使用状況については、カルバペネム系や抗MRSA薬は、おおむね使用状況が把握されておりますが、その他の広域抗菌薬の把握状況については、ばらつきが見られているという状況でございます。
101ページでございます。
広域抗菌薬のモニタリングや、主治医へのフィードバックにかかわるエビデンスを見ますと、抗MRSA薬、抗緑膿菌薬、抗真菌薬が対象薬剤とされております。
これらの薬剤を対象に、モニタリング及びフィードバックを行うことで、下の図のとおり、抗緑膿菌薬の使用日数は減少し、また、右下の図のとおり、それによる悪影響、菌血症による死亡率の増加ということもなかったということがわかるかと思います。
102ページ目でございますが、抗菌薬適正使用支援加算を届けております、医療機関の体制を見ますと、院内の細菌検査ができる体制がない施設が14％、副作用をチームが把握していない医療機関が48％でございました。
103コマ目でございますが、抗菌薬適正使用支援チームの実績を見ますと、カンファレンスというのは、週に１回程度、院内講習会は半年に１回程度が多いという状況でございましたが、周辺地域の医療機関からの相談に応じた実績、直近３カ月で見ますと、実績なしが52％ということで多いということがわかるかと思います。
これらを受けまして、104コマ目、論点として、２つ整理をさせていただきました。
総合入院体制加算は医療機関の総合的な医療の提供体制を評価する加算でありますが、地域において質の高い医療を提供するために複数の医療機関で適切な役割分担を図る場合があることや、小児科・産婦人科を標榜する医療機関が減少傾向にあること等を踏まえ、当該加算の共有要件でございます、特定の診療科の標榜及びそれらに係る入院医療の提供 についてどのように考えるか。
２つ目でございますが、抗菌薬適正使用支援加算について、院内における抗菌薬使用の把握状況や周辺地域の医療機関からの相談に応じた実績等を踏まえ、院内・院外における抗菌薬適正使用をさらに推進する観点から、感染防止対策加算の要件との整理を行いつつ、当該加算の要件を見直してはどうかということで、論点を整理させていただきました。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
まず、論点に沿って述べたいと思いますが、56ページ目でございます。
１つ目の論点ですが、重症度、医療・看護必要度の２の届出について、24ページと25ページ目の調査結果を比較していただきますと、２の届出はふえており、特に特定機能病院は46.2％となっていることはわかります。
しかしながら、注意すべきこととして、本日の資料にはございませんが、入院分科会の調査によれば、急性期一般入院料等を算定している病院で、重症度、医療・看護必要度１を届け出ている理由として、２の届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っていないという理由が一定程度ありましたので、入院料は別に検討するにしても、評価体制が整っていない病院については、一定の配慮が必要と考えられます。
また、許可病床数別に議論すると、仮にしたとしても、病床数の内訳として、一般病棟以外の病棟、例えば、精神科病棟など、重症度、医療・看護必要度の測定とは関係がない病棟が多い場合についても、一定の配慮が必要と考えられます。
こういったことにつきましては、前回改定で導入したばかりのものですし、負担軽減については、各病院でしっかり考えるべきだと考えます。
したがって、一部を残し、医療機関で選択できる形にしておくべきと考えます。
２つ目の論点である、いわゆる基準２の取り扱いでございますが、40ページ目に示されておりますが、基準のみに該当する患者は、他の基準に比べて、看護提供の頻度が多い傾向にあったとあります。
したがって、看護必要度を評価する指標としては、不適切なものばかりではないということも理解されるのではないかと思いますし、これも前回改定で導入されたばかりの基準ですので、もう少し様子を確認してみてはどうかと思います。
また、41ページ目を見ますと、基準のみに該当する患者は他の基準に比べて、医学的な理由のため、どちらかというと、入院のほうが望ましいの割合が低かったとは書いてありますけれども、中を見ますと、入院医療が必要であるというのと、どちらかというと、入院のほうが望ましいということを合わせれば、80％になっておりますし、これは、基準１のみに該当したというのでも85％と、さほど違っているわけではないと思います。
基準２で評価されているB14の診療・療養上の指示が通じるや、B15の危険行動につきましては、認知症患者が増加する傾向にある中で、急性期病棟における受け入れが課題となっていたことから、28年度改定で導入されたものですが、そうした傾向あるいは問題点は、現在も変わらず続いていると思います。
つまり、こういった課題があるということがわかった上で、了承され、導入されたものではないでしょうか。
そういった面では、朝令暮改でもありますし、急性期病棟における認知症や専門の評価をどうやっていくかという課題が解決されないで、ここだけを少し問題視するのは間違いではないかと思います。
したがって、この項目につきましては、引き続き評価をしていくことが大事であると考えております。
３つ目の論点であるＡ項目やＣ項目の支援については、おおむね入院分科会で議論された内容に賛成いたします。
すなわち、Ａ項目の専門的な治療、処置に該当する薬剤のうち、内服の抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤については、確かに外来使用が多いものもありますけれども、しかしながら、そういった薬剤でも導入期には副作用等の評価をするために、入院で評価する必要性があることに注意が必要と考えます。
Ｃ項目につきましては、入院で実施される手術や検査等につきましては、広く評価されるようにＣ項目に組み込んでいくべきだと考えます。
最後の論点につきましては、今後の議論も踏まえたシミュレーションなどの検討を見て、結果を見て、さらに検討する必要があり、現時点では判断できないと思います。
続いて、83ページ目の論点ですが、まず、SOFAスコアについてです。
前回改定で、管理料１と２の要件といたしましたけれども、63ページ目を見ますと、改定前から入力していた医療機関が３から４割というデータがあります。同様に、管理料３、４で既に入力しているのかというデータはあるのでしょうか。
管理料１と２と３と４では、一日当たり約4,300点の格差を設けておりますが、その差は、体制や人員配置あるいは入院患者の状態の違いに基づくものであると思います。
前回改定で管理料１と２の要件に追加された項目を、管理料３と４に拡大するに当たって、それに対応できるだけの人材が全国の管理料３、４を算定している施設にあるのかといったことや、SOFAスコアの提出に容易に対応できる体制にあるのかなどについて、もう少し実態を把握する必要があるのではないでしょうか。
論点にもありますけれども、測定にかかる負担について、もう少し検討が必要と考えます。
２つ目の専門性の高い看護師ですが、前回改定で、特定集中治療室管理料１と２の要件とし、２年間の経過措置を設け、73ページにありますけれども、これが約７割の施設で配置されるようになっております。
しかし、配置人数は平均２人弱で、なおかつ配置時間数が約60時間と、現場は、非常にぎりぎりの人数で対応していることがよくわかります。
ぎりぎりの状態で対応しておりますので、例えば、その看護師がやめてしまった場合、管理料が算定できなくなってしまうのでしょうか。
もし、そうであるとすると、そのような点数設計は、そもそもおかしいと考えますし、柔軟な対応ができるように要件を改めるべきだと考えます。
３つ目ですが、81ページ、82ページの管理栄養士による介入で、しっかりと、その効果が出ておりますことから、特定集中治療室等における評価を検討しておいてはと考えます。
最後に、104ページ目の論点ですが、そもそも小児の入院は減ってきております。
この加算を算定するために、無理して小児や産婦人科標榜をしているところがあると聞いておりますので、その病院になくても、その地域内で十分対応できるのであれば、標榜科目や入院医療を提供している要件は緩和してもよいと考えますが、その要件につきましては、今後、さらにしっかりと検討していく必要があると考えます。
２つ目です。
100ページ目の右側のグラフで、使用状況を把握している割合が少ない薬剤についても、そのパーセントを上げるべきというのが、ある意味、重要な考えだと思います。
この加算は、前回改定で、AMRアクションプランの地域ネットワークづくりの対応の１つとして創設されたものと理解していますが、その後、このアクションプランについては、どうなったのか、健康局から状況をお聞きしたいと思います。
したがいまして、医療機関としては、相談体制を持っているということで、要件としては十分かと考えます。
どういったときに、何を相談すればよいのかといった具体的なことを地域の医療機関に対して周知するのは、行政が地域の感染症対策の推進のための研修などと合わせて、これにはしっかりと取り組む必要があろうかと思います。
長くなりましたが、以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
幾つか御質問がございましたので、では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
まず、SOFAスコアの関係の管理料の３と４というところでございますけれども、私どものお示ししました図表では、回答のあった施設で７から８割とっているという状況でございまして、おっしゃるとおり、全ての全国の管理料の３と４をとっている施設の状況というところでは、現在、数字というのは把握をしておりません。
また、AMRのアクションプランの関係でございますけれども、現在、担当局がおりませんし、また、感染症の関係につきましては、まとめて回答の用意をさせていただきたいと思います。
○松本委員
よろしくお願いします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
104ページ目の論点の２番目のところについて発言をさせていただきたいと思います。
こちらのほうは、96、97、98のコマにあるように、特に抗菌薬適正使用支援加算というものは、感染防止対策加算１を算定できる施設であって、かつ、地域連携加算の上に乗っかって、初めて支援加算が算定できるという仕組みになっています。
このたてつけでいくと、感染防止対策加算２で届け出ている2,700の施設については、やはり、今後の抗菌薬の適正使用を支援するという取り組みを進めるためにも、算定できるような要件にしてはどうかということを発言させていただきます。
これは、以前にもお話しさせていただきましたので、改めての提案ということであります。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
私からは、資料を見ての感想とか、意見について少し述べさせていただきたいと思っております。
最初に、10ページ目の急性期一般入院料１を届け出ている理由についてでございますが、「改定前の一般病棟相当の看護職員配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」という回答が多いということにつきましては、理解できますが、「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」という回答が多いというのは、いささか違和感があります。
この病院の患者像はどうなっているのかなと考えてしまいますというのが１点でございます。
次に、32ページ目の基準○２のみに該当している患者（必要度１）で、Ａ１点の心電図モニターが多いという結果については、率直に多いなと感じております。
34ページ、基準２のみに該当する直前の状況で、いずれも非該当の患者が49.3％に上るということにつきまして、どうしてこうなるのかなという感想を持っておりまして、こうした点の分析は、今後、必要ではないかなと思っております。
最後に、41ページですが、医学的な入院継続の理由等で、基準○２のみに該当する場合で、「医学的には外来、在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」との回答が比較的多くあると思っております。
その理由として、「家族の希望に適わないため」という回答が最も多くなっていますが、認知症の患者について、もっと考えてみる必要があるのではないかと思っております。
７対１は、密度の濃い医療を提供するためで、そのときの状況で、必要だとする意見も当然あるとは思いますが、認知症の患者に対する医療の提供のあり方について、もっと考える必要があるのではないかと思っております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
56ページの論点の必要度の推進ですについては、医療保険部会で議論が行われている2020年度の診療報酬改定の基本方針において、医師等の働き方改革の推進が重点課題と持ち上げられております。そういう意味では、看護師などのスタッフの業務負担の軽減という観点から考えると、必要度２の診療実績データの活用によって算出する対応を推進するのは、大事な論点と考えております。
入院分科会でも、スタッフの負担軽減につながるため、必要度２をぜひ進めてほしいという意見もあったという報告もございますし、調査分析結果から見ても、従来方法の必要度１のＡ、Ｃの測定を、毎日記録する負担を一定程度軽減できると思います。また、EFファイルから集計できるＡ、Ｃ項目について、Ａ項目だけでも相当の項目数があり、Ｃ項目の手術についても、手作業で１つずつ該当有無の確認をするのは、相当の業務負担につながると推測できます。
入院分科会等では、限定的だというような意見もございましたが、やはり、必要度２の推進によって、看護師が本来業務に専念しやすくなることで、患者も質の高い医療、看護を受けられるというメリットを享受できると思いますので、推進していくべきと思います。
したがって、具体的には、先ほど松本委員からもございましたが、当面は必要度１との選択制を可能としたとしても、次期改定においては、段階的に許可病床の一定規模以上の医療機関で必要度２を原則化するような方向性でいいのではないかと思います。将来的には、一般病棟入院基本料を算定する全ての医療機関で環境整備を図り、この重症度、医療・看護必要度に関わる基準の届出は、必要度２を原則とするような方向性は目指すべきと思います。
具体的に、許可病床をどうするかについては、資料などを拝見しますと、病床規模が大きくなるほど、必要度２の割合が高くなっていることも勘案すれば、例えば、200床以上では30％近くの医療機関が必要度２を届けていること、また、前回改定で入院料２、３という階段を設け看護必要度２の届出要件において、経過措置として200床未満の病棟としたというような考え方も踏まえ、200床以上が１つの目安と考えております。
２つ目の論点の入院患者の指標について、入院医療分科会において、基準２のみの該当患者は、療養病棟に多く、急性期入院医療の患者像の必要性を評価する指標として基準２は、いかがなものかというような感想を持っておりますし、適切とは言いがたいという入院医療分科会の意見もございます。
また、本日の各データを見ますと、基準２のみに該当している患者は、他の基準に比べて、医学的な理由による入院の割合度が低く、また、退院に向けた目標課題が転院先や入所先の確保という項目が挙げられております。
そういう意味では、他の基準に該当する患者実態とは、明らかに患者状態像が異なっておるということを勘案しますと、基準指標のその他の１、３、４と同列に、この２を基準とすることにしては、いささか違和感があるのではないかと思っております。
今回、検証過程で、明らかに患者実態像が急性期患者実態とかけ離れているというエビデンスデータが出てきたわけでございますので、前回改定で新設した基準項目ではございますけれども、基準２については、見直す、または廃止するような方向性で検討を進めるというのは、妥当ではないかと思います。
３つ目の評価項目ですけれども、48、49のデータでは、専門的な治療処置に該当する薬剤で、注射と内服薬の入院での使用において、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤の使用状況の割合は、全体的に低いということで、こういうことは、Ａ項目の評価項目としては、必要性は少ないのではないかと考えられますので、原則、評価対象からは除外していくという方向性はよいのではないかと思います。
一方で、入院患者の状態によっては、必要なケースもあるというのも理解はできますので、必要性のある患者については、限定化して個別評価をするような、別途仕組みを例外的に考えるということもあっていいのかと思います。
Ｃ項目の対象手術については、51、52に、調査結果を踏まえると、入院の必要性を適切に評価する観点からは、入院で実施される割合の低い手術は除外していく方向性というのは、それと、実施率が高い手術を追加していくという整理、これは理解できますけれども、例えば、90％以上だけ全て整理していくという対応ではなくて、Ｃ項目というのは、やはり侵襲性の高さに注目した手術の評価項目であるということを踏まえますと、入院実施率の実績並びに手術の点数評価と言っていいのかわかりませんけれども、点数などを参考に、一定の判断基準に線引きを設けていくということはあるのかなと思います。
４つ目の論点ですけれども、今回の見直し結果を踏まえて判断していくというのは、そのとおりだと思いますけれども、見直すということによって、基準要件がどのように変わっていくのか、実態シミュレーションを、ぜひしていただければよいのかと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
基準の２、今、盛んにいろいろ議論があるのですが、例えば、36ページを見ると、こういう基準の２に該当するような患者さんは、年齢が高く、さらに37にあるように認知症、せん妄が多く、そして、38ページにあるように、要介護度も高いわけです。
こういう方たちが、実際、骨折を起こす、肺炎を起こす、非常な急性期の状態になったときに、これは急性期の病院で診なければならないのです。ですから、そのときに、物すごく手がかかることは、もう間違いがないことで、我々の病院協会でも調査しましたけれども、ICU等の高度の急性期のところから療養まで、全ての病棟で一番手がかかるのは、実はこういう患者さん、行動に異常があったり、せん妄状態にあるというのが、医療上も看護上も最も手がかかるのです。
ですから、今、議論の中で、それを別にするというようなイメージがありますが、むしろ、こういう人たちにどういうふうに向き合うかというのが、我々にとっては本当に必要でやらなければならないことです。
それで、43ページにあるように、どういう病院で診ているかということになりますと、特定機能病院はとても少ないのです。これは、非常に高度で、本人の理解力というのを得た上で高度な医療を提供するということになりますと、ここは少ない、これは、やむを得ないことかもしれませんが、７対１、10対１では、かなりのパーセントがふえてくるわけです。
ここに対応するのは、非常に手がかかることですので、基準の２を外すとか、そういう話ではなくて、きちんと、そこに対応する制度をつくるべきだと思うのです。
ですから、むやみに基準の２を外せばいいという話ではないと思います。そこをぜひお願いしたいということ。
それで、この議論は、先ほど佐保委員が言われたように、認知症に対する入院患者をどう対応していくかのという１つの大きな問題提起だと思いますので、ただ外せばいいという問題ではないと思います。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
私も重ねてですけれども、認知症やせん妄の患者さんを急性期の病棟で診ているのではないのです。要するに、急性期の病棟で扱わなければいけないような患者さんが、せん妄や認知症を合併している患者さんなのです。そこの認識をいただきたいと思います。
そうしないと、この基準が急性期の病棟における基準としておかしいという指摘がありますけれども、そういった患者さんをどこで診ていくのか、急性期の、先ほど言った骨折とか、そういった病気になったときにどこで診ていくのかということは、しっかりと議論していくべきであるのが、根本的な問題であると思います。
その対応として、前回の改定で考えられた基準だと理解しています。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、島委員、お願いいたします。
○島委員
今の議論ですけれども、今回、こういう認知症、せん妄を評価する項目に入れたということで、現場では、看護師さんたちが、やっと自分たちの苦労が報われたというような表現になっています。
実際、急性期病院で、特に民間の急性期病院では、こういったものをきちんと対応する、そして、本来の治療をするということがどうしても必要ですので、この項目を外すというのは、ちょっと論外のような気がします。
それから、特定集中治療室管理料にかかわる現状及び課題と論点のところの最初の論点の１つ目ですけれども、SOFAスコアそのものは、敗血症を評価するスコアですので、集中治療室に入る人たちが、みんな敗血症のはずがございませんので、これは、患者の病態を診る意味では、非常に重要な評価ですけれども、これは、いわゆるスーパーICUでは、きちんと評価するというのは非常に重要なことだろうと思いますが、３とか４のところ、そういったところまで広げる意味は、集中治療学会から要望が挙がっているのですかね、その辺がよくわからないなと、あえて広げる意味が。
○田辺会長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
学会からの要望書というのはいただいておりませんけれども、学会の意見というのは聞いておるということでございます。
○島委員
そういう意味では、理解したいと思います。
それから、論点の３つ目のところ、明らかに集中治療室に入って、管理士による早期の栄養介入というのが、患者さんにとっては、物すごく資するものであるということですので、結果もはっきり出ておりますから、これは、高く評価をしていきたいと思いますので、どうぞ、よろしくお願いします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
重複するかと思いますが、論点について意見を言わせていただきます。
まず、56ページの１つ目の測定方法Ⅱなのですが、やはり、将来的には、Ⅰに比べて、より合理的で客観性、公平性が担保される仕組みであるⅡの測定方法に集約していくべきと考えます。平成30年に設定されたのですが、徐々に大規模病院は、この測定方法Ⅱが確立されつつあるということで、吉森委員がおっしゃったように、まずは、200床以上の病院については、Ⅱによる該当患者割合の評価を必須とするという見直しを、次回改定で行っていただきたいと思います。
２つ目の論点ですが、基準○２は必要だという御意見もあるのですが、いろんなデータが、ここで示されております。
このエビデンスにより判断するのですが、例えば、29、30ページでは、いずれの基準とも重複なしが最も多いとか、34ページですと、直前の該当状況を見ると、いずれも非該当の患者が約半数を占めているということ。
それから、病棟で見ると、43ページですが、急性の度合いが高いほど、基準○２のみに該当する患者の割合が減少していると、こういったことを総合的に勘案して、また、年齢が高い方が多い、それから、要介護度の方が多い、それから、医学的な入院継続の理由が低いということも資料として出ております。
こういうことを総合的に考えれば、急性期というよりも、どちらかといえば、療養病棟の患者像に近いのではないかと、エビデンスだけで見ると、そういったものがあるので、急性期の指標としては、基準○２は妥当ではないのではないかと判断いたします。
３つ目の論点ですが、Ａ、Ｃ項目をどうするかということなのですけれども、まず、Ａについては、先ほどから意見が出ておりますように、入院で実施する割合の高いものを重視するべきであるという考え方で、専門的な治療、処置に該当する抗悪性腫瘍剤の内服の管理や免疫抑制剤の管理については、評価項目から削除すべきだと思います。
Ｃ項目についても、これも入院の割合を考える必要があると思いますので、その割合と侵襲性の高いものを総合的に判断して決めるべきだと思います。
それから、現行の基準では、手術からの経過日数というのも、一律指定されているのですが、これは、もし見直すのであれば、手術の侵襲性とかを見て、一律５日とか６日とかにするのではなくて、もう少し細分化してもいいのではないかと思います。
４つ目の論点ですが、これが重要なところだと思います。
Ａ、Ｂ、Ｃを見直すことによって、今の30％がどう上振れするのか、下振れするのか、そういったことを確認するということは、まず、必要だと思いますので、そこは、まず、第一弾として共有する必要があると思うのですが、さらに、そこから重要なことは、平成30年度改定では行われなかったのですが、該当項目を見直すことによって、どの程度上振れするか、下振れするかというのを、まず、確定した上で、平成28年改定のときには、その後に、どういう資料が出されたかというと、該当基準を何パーセントにすると、病床がどれぐらい動くというシミュレーションが出されたのです。
例えば、25％であれば、３％下に動くだろうとか、27％にすると、２％になるとか、そういった該当基準を置いた場合、どれぐらいの病床数が転換するかというシミュレーションが出されて、その数値を見ながら何パーセントが妥当かという議論もした覚えがありますので、この項目を見直すことによって、上振れ、下振れする数値を、まず確定して、その後に、基準値を設定すると、どれぐらい病床に影響があるかという数値も示していただいて、では、重症度、医療・看護必要度は何パーセントが妥当かという議論をしていく必要があると思います。
今回、残念ながら6.5％しか、今の段階では動いていないということなのですけれども、そういったことになったのは、パーセンテージを決める影響度を余り見ないまま議論したというのが原因になっていると思いますので、今回の議論は、ちょっと先走りになりますけれども、そういった手順を踏んで必要度の基準を決めていく必要があると思います。
56ページの論点については、以上でございます。
○田辺会長
では、吉川専門委員、お願いいたします。
○吉川専門委員
ありがとうございます。
入院医療につきまして、御報告いただいたことにつきまして、看護の立場から幾つか発言をさせていただきます。
まず、資料の56コマ目の論点の１つ目です。いろいろ議題に挙がっております、必要度の記録にかかわる負担軽減等に関して、業務負担の軽減等の観点から、２の届出を一定程度進めることとありますけれども、資料の22コマ目の入院医療分科会の取りまとめにもありますように、必要度にかかる記録時間は５分程度でありまして、２への移行による看護師への業務負担の軽減の効果は限定的であると考えられます。
そして、必要度の根拠の記録は、日々の看護記録の中に書いてあればよいということになっているのですが、今回、医療現場の看護師にヒアリングを実施しましたところ、厚生局による適時調査などにおいて、必要度の記録は別途まとめて記載されるようにという指導がされることがあり、既存の看護記録のほかに、二重に記録を作成しなければならず、負担となっているという声が多く聞かれました。
また、担当する監査官によって指導内容が統一されていないというような声もありまして、その都度記録方法を変更したり、システムを改修するなどの対応も負担が大きいとのことでした。
働き方改革の観点から、このような負担についても見直しの検討をお願いしたいと思います。
続きまして、56コマ目の論点の２つ目、ただいま松本委員や、猪口委員、島委員からも御発言がありましたけれども、B14とB15について、入院患者さんの高齢化、それから、医療の高度化、また、複雑化が非常に進んでおりまして、認知症の患者さんや、せん妄を発症する患者さんが急性期病棟にふえてきています。
要するに、認知症の患者さんや、高齢の患者さんが高度な医療、複雑な医療を受けているという状況になってきています。
このような患者さんに対して、安全を確保し、効率的、効果的な急性期医療を提供するためには、やはり、手厚い看護提供体制が不可欠になります。
そのために、必要度のＢ項目に、患者さんの状態に関する指標として、B14、15があることはとても重要だと考えております。
また、現在、厚労科研のほうで、中長期的な指標について検討がなされております。
現行の必要度の課題も、さまざまあるかと思いますが、現在の必要度においては、Ｂ項目は、Ａ項目との掛け合わせで一定程度の急性期の医療現場の実情を反映するものになっておりますので、このＢ項目の重要性については、御理解をいただければと思います。
続きまして、特定集中治療室管理料に係る現状と課題の論点について、意見を述べたいと思います。
83コマ目の論点の２つ目にあります、専門性の高い看護師についてですが、77コマ目にも記載されていますように、重症患者さんの全身管理に精通した専門性の高い看護師がチームにいることは、患者ケアやアウトカムの向上、チーム医療の推進に寄与していますので、質の担保という観点から、現行の施設基準の要件を継続していただければと思います。
また、特定集中治療室管理料１または２の要件になっている専門性の高い看護師の数は、現在、3,500名を超えており、毎年100名以上養成しておりますし、資料の73コマ目、また、76コマ目にある専門性の高い看護師の配置状況を考えますと、現行の経過措置に関しては、予定どおり終了する方向でよいのではないかと思います。
続きまして、論点の３つ目のところなのですけれども、特定集中治療室等における早期からの適切な栄養管理、これは看護の立場からも非常に重要であると考えます。
81コマ目にあります、早期経腸栄養プロトコールの運用に関しましては、看護師や医師あるいは薬剤師も含めたチームでかかわっていることが多く、その中でも早期からの経腸栄養の投与というのは、循環動態の変動や胃からの逆流による誤嚥性肺炎等のリスクがあるため、集中治療室の看護師は、栄養管理計画の作成のみならず、24時間継続した循環動態の観察や胃管排液量の確認、逆流の少ない安楽なポジショニングの保持なども行っております。
このように現場では、チームで栄養管理にも取り組んでおりますので、管理栄養士だけではなくて、多職種で協働して早期からの栄養管理の取り組みを行った場合の評価を検討していただければと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでございますしょうか。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
先ほど、幸野委員から少し基準値のことについてお話がありましたけれども、まず、１点、入院分科会では、前回の改定における検証結果として基準１と２のところも含めて、パーセントの動きは、おおむね妥当であったと報告を受けておりますことを、改めてここで強調しておきたいと思います。重症度、医療・看護必要度のパーセントについても、そういった評価を得ております。
もう一つ、先ほど幸野委員がおっしゃった、こういった基準２のみに該当する患者さんは、急性期ではなくて、療養病棟に行けというのは、かなり乱暴な御意見ではないかなと思います。指摘しておきます。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
基準２については、データを見ますと、基準２のみの患者さんの像を、表していただいて、我々はそれを見て色々な意見を申し上げました。基準２のあり方は、しっかりと標榜している患者実態像に合うような組み合わせ、考え方に見直すべきと考えていることを申し上げておきたいと思います。
83ページと104ページの、それぞれの論点について意見です。まず、83ページの論点のSOFAスコアについて、管理料の対象を拡大する方向性は理解しますが、将来的には、この管理料について、活用実績を踏まえた評価を視野に入れて検討を進めていくという方向性は大事あると思っております。
次の３つ目の管理栄養士の有効性のエビデンスについて、重点的取り組みを評価するということに特に異論はございません。
104ページの論点の１つ目の総合入院体制加算について、87ページにある、総合入院体制加算の要件として、内科、精神科、小児科など、複数の診療科を標榜する総合的な入院医療を提供する評価をして加算するという体系になっています。資料にありますように、最近の産科、小児科を標榜する医療機関は減少傾向にある中で、入院体制の確保というのは非常に重要な課題であることはよく認識しております。
一方で、地域での質の高い医療の提供において、地域包括ケアなど推進していただいて、医療提供の適切な役割分担が進められていると理解しております。これら地域における医療提供体制のあり方に寄り添う観点からも、総合入院体制加算の施設基準の見直しというのは、方向性は理解できるものと考えておりますし、今後、この地域において、どのような分担体制が進められていくのか、よく見据えつつ、医療提供体制の再編統合を進める観点からも、地域実情を踏まえて、施設基準の要件を一定程度緩和していくことは、必要な対応ではないかと考えます。
２つ目の抗菌薬適正使用支援加算について、100ページを見ると、抗菌薬の院内の使用状況の把握というのは、薬剤によって使用状況が把握できておらず、ばらつきがありますし、102ページを見ますと、院内で細菌検査ができる体制を有していない医療機関が14％あります。
このような現状を踏まえると、107ページの右のグラフでは、他の医療機関から抗菌薬適正使用の推進に係る相談を受けることが、支援チームの業務になっているにもかかわらず、52％が相談に応じた実績がないというのは、疑問に思います。
対外的な抗菌薬適正使用の普及啓発への取組が少ないこと、周辺の医療機関で認知されていないことの裏返しが、こういう結果に繋がっているのかと思いますが、事務局はどうお考えなのか、後でお聞きたいと思います。いずれにしても、加算を算定しているにもかかわらず、十分な取組ができていない医療機関が一定数あるのであるならば、抗菌薬支援チームの業務取組における要件は、認知度を高めるために、支援チームが十分機能できるように見直していく方向性は必要と思います。
○田辺会長
では、医療課長、１点ほど御質問がございました。
○森光医療課長
御質問の件でございますが、103コマ目の資料でございますけれども、抗菌薬適正使用支援チームでございます。
私ども要件としては、カンファレンスの頻度ですとか、院内講習会の頻度というようなことを入れておりまして、また、相談というのも入れておりましたけれども、基本的には、抗菌薬適正使用加算については、実は、そもそも点数の構造といたしまして、地域の連携加算というものもあわせて算定している医療機関が、この点数に手を挙げるところでございます。
この場合に関しては、複数の医療機関が連携して、互いに評価するとか、また、地域加算の１のほうでございますけれども、地域の状況をしっかり把握するということも必要な部分だろうと思っております。
また、その過程で、しっかりほかの医療機関に対しても院内感染の対策に関して、どのようなことをその病院がやっているのか、また、相談を受け入れる体制があるということを、しっかり地域に対して周知していくということが必要だろうと思っておりまして、今、そこの部分については、若干足りない部分だろうと思っているところでございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
皆さんと重複する話なのですけれども、先ほどから出ている基準２に該当する患者さんが療養病床に多いということは、猪口委員を初め、皆さんがおっしゃっておられるように、実は、こういう患者さんは、全ての病棟におられると、いわゆる、これから高齢者が多くなるのに従って、認知症の患者さんがどんどんふえますので、こういう患者さんが全ての病棟に入るということです。
でも、そういう方が、いろいろな状態になられたときに、急性期なら急性期という状態になられたときに、どういう状態を評価するかということで、つくられたのが、基準２と私は聞いております。
これは、現場において、どういう医療を手当して、それに対して適切な評価がどういうふうに行われるのかという視点で、それぞれの要件を設定するということが、吉森委員も先ほどおっしゃった、医療に寄り添うという基本的な考え方なのであって、これを先ほど、何らかの基準を設定することによって、その数字をはじき出して、それによって病床を決定していくという発想は、これは診療報酬で誘導する、診療報酬で規定するという話になりますから、こういう発想で政策を立案していただくということは、やめていただきたいということだけは、はっきり申し上げたいと思います。
以上です。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
もう認知症専門のお話はやめておきます。皆さん、同じことの繰り返しになります。
吉森委員からお話があった、いわゆる感染防止対策の地域との連携というお話で、連携加算の場合には、お互いの医療機関が、その取り組みをしているということで情報共有するという話なので、当然、その病院が、どういう対策をとっているかということを知った上での行為だと。
例えば、私ども診療所があって、その地域の中にある病院が、こういう体制をとられているということは、よほどその病院が、地域の中に情報を提供するということをしないと、なかなかわからないわけですね。
これは、病院はよく、地域のためにいろんな勉強会みたいなものを開いておられますけれども、物すごい種類をやっておられると。
ですので、例えば、感染対策だけを取り上げて、相談窓口を持っていますというような情報提供をしても、そのことが十分に地域の中に浸透するというのは、現実的には、なかなか難しくて、簡単には相談を受けるなどと言っても、相談件数がふえるということは、すぐには起こらないことだと思うのです。
取り組みとしては非常に大事なので、いろんな形で、自治体であったり、あるいは病院がそういうことを徹底的に繰り返していくことは必要ですけれども、早急に、そういうものが効果としてあらわれるというのは、なかなか難しいのかなと思っていますので、余りそのことを要件にして、地域から相談がないから、体制をとっていないのだとかというふうには思わないほうがいいのではないかと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
一言だけ基準○２について、不要だなと思ったのは、42ページのところの、やはり医療の必要度がどれだけあるかというところに着目してみますと、基準○２のみに該当している方というのは、ほかの基準に比べて、病気の治癒、切りかえの割合が低く、入院先の施設の確保や転院先の医療機関の確保の割合が高い。これは、まさに、こういう患者が急性期の患者像を示していないのではないかなということで、やはり、こういう基準２のみに該当しているものは、医療の必要度が余り高くない方という判断で言わせていただいた次第です。
その次の43ページも、基準○２に該当するのは、やはり療養病棟入院基本料１とか、急性期になるほど少なくなっているという状況を見ても、やはり、この患者像としては急性期の指標としては、ちょっと違うのではないかと言わせていただきます。
それから、言っていなかった83ページの論点のSOFAスコアなのですけれども、これも入院分科会では、重症度、医療・看護必要度では測定できない患者の全身の臓器障害を判定する手法としては有効であるという意見がありますので、将来的には、高度急性期の指標に置いていくということを検討すべきで、まずは、それを行うためにデータを集め、分析していくということが必要で、ただし、この測定は非常に医療従事者にとって負担がかかるということもありますので、段階的に、これの提出義務を拡大していくということで、今、ICUの１、２が義務になっているのですが、例えば、３、４とかHCUに拡大していくということを考えるべきだと思います。
２つ目の論点につきましては、経過措置は終了すべきだと思います。
３つ目の論点は、特に異論ありません。
最後の104ページのところですが、総合入院体制加算をどうしていくかというのは、非常に重要な問題だと思います。
今、地域医療構想で議論が行われているように、これからは、奈良県の事例が示されていますが、地域の医療ニーズに応じて複数の医療機関がそれぞれの機能をすみ分けて、地域の医療圏の中で役割を担っていくということが求められていくのだろうなと、そのために、今、地域医療構想というのが議論されているわけで、そういった意味では、現行の総合入院体制加算というのは、１つの病院で、たくさんの機能を持っているということが評価されている体系になっているのですが、地域によっては、こういうような病院が多分必要な医療圏もあろうかと思いますが、全ての医療圏において、こういった病院が必要なのかというと、奈良県のように、複数の医療機関で機能を分担して、役割を担っていけば、患者にとっても、不都合はないということで、今後、総合入院体制加算の考え方も、こういった地域医療構想の方向性に沿った考え方で設定していくのが必要ではないかと思います。
それから、抗菌薬は、しっかり厳格に実施すべきということだと思います。
以上です。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
SOFAスコアについて、ちょっと申し上げたいと思います。
今、幸野委員から、できるだけ多くのところに拡大してということですけれども、先ほど、島委員からもお話があったのですけれども、SOFAスコアというのは、ほとんど敗血症あるいは相当に全身のショック状態に近いようなところまでの程度を診るようなものです。
したがって、そういう本当に重症な患者を診るところの生理的な機能を評価する指標ですから、それを全てにどんどん対象を広げていって、現場の負担だけをふやすということに、余り意味はないと思っていますので、本来、その指標が必要なところに使う、それがどこに必要なのかということだけ考えていただければありがたいと思っています。
それから、これも繰り返しになりますけれども、エビデンスに基づいてということで、先ほどから何ページにある資料に基づいて、ではＢは不必要なのではないかというような御意見もありますけれども、データが全てそろっているかというと、決してそんなことはないと思います。
例えば、城守委員からもお話があったのですけれども、今、明らかに高齢者がふえています。高齢化は、例えば、入院して来られたときには、一見、その方の認知機能がそれほど落ちていないように見えても、潜在的な認知機能の低下であるとか、あるいは高齢者は疾病を多数持っていて、複数の薬を投薬されているということが潜在的にあった場合に、環境の変化など、あるいは手術の麻酔等によって、せん妄は、若い人たちでも起こしますけれども、高齢の方のせん妄あるいは認知機能が急激に低下するということが非常に起こりやすい状態にあるわけです。
そのことによって、先ほどから何度も、皆さん、御指摘があるように、多くの医療関係者の手間がふえていることは事実で、では、一体こういう患者さんの手間がどの程度時間がふえているのか、作業量がふえているのか、そういうデータをあわせて示していただかないと、何か、先ほどのような転出先がどうのだとか、そういう話だけで、Ｂ水準が要らないのだという話は、非常に危険な話ではないかと思っています。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
私からも、先ほど来、話がある、例えば、Ａ項目におきましても、創傷処置と十把一絡げに入ってありますけれども、この創傷処置につきましても、けがの程度というのは、本当にさまざまです。
したがって、どこの病棟で診るかというのは、けがの程度とかによっても全然違ってくるので、それを１つの項目として選んで、それを療養で診るか、急性で診るかということを論じること自体が間違っていると、私は思っておりますので、あくまで一つ一つの病態を診ながら判断すべきことであって、それがどちらの病棟でということではないと思いますので、ぜひ、その現場を御理解いただきたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。まだまだ先はあるのでございますが、よろしゅうございますか。
それでは、入院医療に関する議論は、ここで終了いたしまして、次のほうに移ってまいりたいと存じます。
次に、次期診療報酬改定向けた議論といたしまして「個別事項（その９）について」を議題といたします。
事務局より、資料が提出されておりますので、事務局より、説明のほうをお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
続きまして、個別事項（その９）につきまして、御説明させていただきたいと思います。
本日は「医薬品の効率的かつ有効・安全な使用（その３）」になります。
これにつきましては３点、１つ目は後発医薬品、２つ目は重複投薬、３番目が残薬への対応ということで資料を整理させていただきました。
まず、４コマ目でございますけれども、2020年９月までに後発医薬品の使用割合80％を達成するということが、現在、目標とされております。
スライドの６コマ目でございます。
これは、これまでの後発医薬品使用促進をまとめたものとなります。
スライド７でございます。
これは、後発医薬品の使用推進ということで、一般名処方加算と、処方箋の様式の対応をまとめたものでございまして、平成30年度には、一般名処方の評価を拡充しているということでございます。
８コマ目でございます。
これは、一般名処方の現在の算定状況を示しております。
算定割合でございますが、折れ線となっておりますが、平成30年度では、既に50％を超えているということでございます。
９コマ目でございます。
一般名処方で処方された医薬品の薬局での調剤の状況でございます。
年によってばらつきはございますけれども、約80％程度で後発品が調剤されているということがわかるかと思います。
スライドの10でございますけれども、これは、医薬品の処方の状況でございまして、表中の赤枠でくくったところでございます。先発医薬品名で処方され、かつ、変更不可となっているものについては、全体の６％ということでございます。
11コマ目でございます。
薬効分類別の後発医薬品調剤の割合でございます。
見ていただきますと、後発医薬品の調剤の割合が低い薬効群としては、まず、外皮用薬、真ん中の赤枠でございまして40.4％、それから、中枢神経系用薬、一番左の赤枠でございます。これが60.6％となっておりまして、これらが挙げられるということになるかと思います。
12コマ目でございますけれども、これは、患者さんにお尋ねをしまして、後発医薬品に対する使用の意向を聞いておるところでございますけれども、赤枠の部分、安くなるのであれば、使用したいなどと回答したのは、合計で75％になります。
一方、青い点線部分でございますけれども、約８％の患者さんで、幾ら安くなっても使用したくないという回答をいただいているところでございます。
13コマ目でございます。
これは、平成30年３月のデータでございますけれども、医療機関、それから、薬局での後発医薬品の使用、調剤割合でございまして、いずれも増加しておりまして、医科入院と調剤が73％、医科外が61％となっております。
14コマ目は、薬局における後発医薬品の調剤体制加算でございまして、平成30年度の診療報酬改定では、後発医薬品、調剤体制加算の基準の引き上げ、それから、後発医薬品調剤の数量が著しく低い薬局の減算規定、この新設を行っております。
右下のグラフが、調剤メディアスの最新のデータでございまして、これによれば、薬局での後発医薬品の調剤割合は、数量ベースでは77.7％となっております。
15コマ目でございます。
これは、薬局での後発医薬品の調剤割合の分布でございます。
グラフの右端、これは、平成31年３月時点で、後発医薬品の調剤割合が75％以上の薬局が全体の７割以上を占めているということがわかるかと思います。
16コマ目、これは、医療機関における後発医薬品の使用体制加算でございまして、平成30年度の改定では、外来、入院とも基準値を引き上げておりますが、加算の届出医療機関数は増加していることがわかるかと思います。
続きまして、17コマ目、薬局における医薬品の在庫品目数でございます。
特に、青い色の後発医薬品の部分が増加していることがわかるかと思います。
18コマ目でございます。
これは、医療費適正効果額でございます。
表のオレンジ部分を見ていただきますと、薬価調査の結果に基づきまして、後発医薬品が仮に先発医薬品であった場合の薬剤費の差額を集計したものでございます。
平成29年度のデータでは、適正化効果は１兆3000億円と推計されているということでございます。
19コマ目に、論点ということでまとめておりまして、医療機関及び薬局での後発医薬品の使用、調剤割合の実態を踏まえつつ、後発医薬品の使用を推進する観点から、医療機関における後発医薬品使用体制加算や薬局における後発医薬品調剤体制加算等の要件を見直すこととしてはどうかとしております。
続きまして、重複投薬についてでございます。
外来時の対応の検討の方向性というところでございます。
21コマ目は、前回９月にもお示しさせていただきました、保険者事業による取り組みの例でございます。
また、22コマ目も現行の取り組み例でございます。
続いて、外来時における重複投薬の解消についてということでございますが、その中で23コマ目を見ていただければと思います。
これも以前にお示ししました資料でございますが、お薬手帳を用いた重複投薬の確認についてでございます。
このお薬手帳を用いました重複投薬の確認は、複数ページにわたる確認が必要など、一定の注意が必要でございます。
また、重複の確認には、処方の背景が必要な場合もありまして、そこに青で書いてありますように、同じカルシウム拮抗剤でございますが、高血圧症と狭心症では用途が異なることがあるかと思います。
続きまして、24コマ目でございます。
これは、地域包括診療料の要件ということで、他の医療機関と連携の上、通院医療機関や処方薬を全て管理するというようなことが施設基準となっているところでございます。
また、25コマ目でございますが、お薬手帳の活用の状況ということでございまして、地域包括診療料などを届け出ている医療機関を受診する患者のほうがお薬手帳を診察時に見せているという割合が高いことがわかるかと思います。
26コマ目は、前回、９月に示させていただきました論点で、赤でくくっておりますけれども、重複投薬の解消に向けた取り組みをさらに進める上では、服用薬剤の把握や、処方薬の総合的な評価、調整が重要であるが、これらを円滑に行うための対応や連携について評価することを検討してはどうかと提示させていただきました。
この際、具体的な取り組みについて示して議論をしたいという御意見をいただいたかと思います。
それを踏まえまして、27コマ目に、その具体的なフローの記載をまとめさせていただいております。
事務局で作成させていただきました、このイメージでございますけれども、27コマ目につきまして、ステップ１から５について、それぞれ御説明をさせていただきます。
まず、中ほどにあります、ステップ１でございます。
これは、まず、重複投薬について、かかりつけ医が複数の医療機関等を受診する患者の重複投薬等を確認するに当たって、患者の同意を得た上で、薬局に対して、処方薬の一元的把握、重複確認を、まず、依頼するというものでございます。
ステップ２でございますが、依頼を受けた薬局が一元的な把握を行うとともに、場合によっては、処方背景を確認しつつ、重複投薬等の有無を確認するもので、その次に、ステップ３で確認結果を依頼元の医師に報告するというものになります。
ステップ４は、薬局からの報告を踏まえ、かかりつけ医が重複投薬等の有無を評価し、その結果を患者に説明するとともに、他の医療機関間の連絡、調整を行うというものでございます。
ステップ５につきましては、必要に応じて、調整結果を連絡するというものでございます。
また、スライドの左上にございますけれども、重複投薬等の可能性のある患者の把握には、例えば、保険者のレセプト情報の分析等が活用され、患者の抽出がされる場合もあるのということでございます。
以上が、検討の方向性の全体のイメージでございます。
また、28コマ目に、重複投薬の確認結果として、今度は薬局から医療機関に報告する内容、これをイメージとして示させていただいております。
27コマ目にあるステップ２でどのような内容を把握し、どのような形で、例えば、ステップ３という形で報告するかと、その内容のイメージでございます。
そこにありますように、まず、お薬手帳、それから、患者への聞き取り等から（１）の部分では、受診中の医療機関、診療科名、処方医の名前をまとめております。
（２）でございますが、薬効群ごとの医薬品の名前をまとめて記載しております。これにより、重複の確認が行いやすくなるということになるかと思います。
（３）の部分でございますが、重複投薬等に関する薬局の確認結果をまとめております。
例えば、この事例では、ロキソニンが重複をしております。また、このほか、カルシウム拮抗薬に関する処方の背景情報、また、そこにありますように、リリカは、飲み切りであるという旨の情報も記載されております。
一番下には、参考として、その他、確認されたり、記載される場合も想定される情報をまとめております。
このように、患者の服用薬剤に関する情報が、一覧で医師に報告されるイメージでございます。
この報告を受けた医師は、この情報を活用して、患者さんに説明を行うとともに、（１）で挙げました、他の医療機関への情報提供や、重なっているものに関しての調整を行うということとなります。
参考でございますが、29コマ目には、かかりつけ医から薬局への指示に関するイメージの参考として、処方箋料の加算であります、向精神薬調整連携加算の御紹介をさせていただいております。
この加算では、抗不安薬等が減薬した患者について、処方医や薬剤師に症状の変化等の確認を指示するもので、これは、平成30年度改定で新設されたものでございます。
これらを受けまして、論点として、30コマ目にまとめておりますが、複数の医療機関から、医薬品が処方される患者について、重複投薬等の解消をさらに進めていくために、薬局による服用薬の把握や、重複投薬等の確認の結果を活用しつつ、さらにかかりつけ医が重複投薬の有無等を評価し、他の医療機関間の連絡、調整を行う取り組みを評価することを検討してはどうかというものでございます。
続きまして、31コマ目からは、残薬への対応でございます。
32コマ目は、残薬等の、これまでの対応をまとめたものでございます。
一番左の列でございますが、平成28年度に残薬の対応ということで始まっております。
33コマ目でございますが、残薬解消に向けた薬局の取り組みの評価ということでございまして、（１）で一包化、服薬カレンダーの活用による服薬管理、（２）残薬の整理等の評価を行っているものでございます。
スライドの34でございますが、右のグラフは、外来服薬支援料の算定回数で増加傾向にあることがわかるかと思います。
続きまして、35でございますが、薬局における対人業務の評価の充実ということで、平成30年の改定では、医療機関への文書の情報提供について、残薬の情報が伝達される場合があるということでございます。
36コマ目は、服薬情報等提供料については、近年一月当たり、約３万回算定されているという状況があります。
37コマ目でございますが、続いて、薬剤服用歴管理指導料での残薬への対応についてでございますが、赤い部分を見ていただきますと、残薬が相当程度認められると判断される場合には、処方医に対して連絡し、投与日数等の確認を行うよう、努めることとされております。
一方、お薬手帳の記載の事項には、残薬に関して記載するような項目というのは、特に定められておりません。
38コマ目、先ほどの資料と同じですが、医療機関では、かなりの割合でお薬手帳の活用がされているということでございます。
39コマ目、28年度の診療報酬改定では、処方箋様式で、残薬への対応というのを行っております。残薬の日数調整に関する処方箋のチェック欄を新設しておりまして、具体的には、保険医療機関への疑義照会をした上で調剤するのか、もしくは保険医療機関への情報提供という形でよいのかと、２つのチェック欄を設けたということでございます。
40コマ目でございますが、平成30年度改定では、備考欄に残薬調整後の報告可と処方医が記載した場合には、薬局は残薬分を差し引いた調剤を行い、その後、医師に情報提供を行うという取り扱いを明確化したものでございます。
41コマ目でございますが、処方箋を活用した薬局への残薬確認依頼の状況でございますけれども、左のグラフ、残薬に関して、処方箋のチェック欄にチェックがある処方箋を１カ月の間に受け付けたことがあると回答した薬局は約44％。
一方、処方箋の備考欄に「残薬調整後の報告可」と記載された処方箋を１カ月に受けたことがあると回答した薬局は約12％となっております。
このような状況から、42コマ目でございます、論点でございますが、残薬の発生防止・解消については、薬局での、いわゆるブラウンバックの活用の評価、処方箋様式の変更等の取り組みを進めてまいりました。
残薬の発生防止解消の取り組みをさらに進める上で、医療機関と薬局の連携を推進する観点から、お薬手帳や処方箋の活用について、どのように考えるかということで整理をさせていただきました。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
では、論点の19でございますけれども、後発医薬品の使用促進は、国を挙げての政策であり、来年９月までに80％という目標に向かって進んでおります。
その背景には、今回の論点である後発医薬品使用体制加算等の算定要件である後発医薬品の数量割合の基準を改定ごとに引き上げてきたこともあるとは思いますけれども、９ページ目にありますように、この３、４年は動きがありませんし、また、１ページにも示されているとおりですが、後発品では、どうしても無理な分野等があったりと、頭打ちにならざるを得ない状況が近づいていると考えております。
このような状況の中で、数量割合の基準をさらに引き上げても効果は期待できず、むしろ医療機関等のやる気をそぐことになることも予想されます。
80％という目標達成のために診療報酬上の対応としてできることは、既に努力しているところに対して、さらにむちを入れるのではなくて、まだ、十分な取り組みができていないと思われるところに手当をするほうが効果的であると考えます。
例えばですが、16ページ目の外来後発医薬品使用体制加算は、外来患者に対して、院内処方を行っている診療所の後発医薬品の使用体制を評価したもので、右下に届出医療機関数が掲載されておりますが、これは、院内処方を行っている医療機関のうち、どの程度の医療機関が算定しているのでしょうか。まず、後でお聞きしたいと思います。
あと、病院と異なり診療所の場合、後発医薬品の使用割合等を算出する労力に余裕がないことや、薬局と異なって、多数の後発医薬品をそろえることが困難なため、この加算を算定するのは非常にハードルが高いという意見もあります。
つまり、この加算は、現状、診療所にとっては、後発品使用促進のインセンティブになっているのか、若干疑問がありますので、院内処方でも促進されるような工夫を、もう少し検討してはどうかと思います。
続いて、30ページ目の論点ですが、重複投薬の防止は大変重要な課題であり、９月18日の総会では、かかりつけ医を中心とした評価、調整が必要であって、事務局には、具体的な方策を検討いただくよう、お願いしたいと述べたところでもございます。
また、同じく９月18日の総会資料に掲載されておりました、日医総研の調査によれば、診療所で実施している業務のうち、負担が大きな項目として、患者に処方されている医薬品の管理や、患者が受診している医療機関の把握を挙げた診療所が多かったことからも、こうした取り組みは積極的に評価していくべきと考えます。
また、実際の取り組みとしては、院外処方が中心で、薬局が薬剤管理の一元化をできる場合もありますけれども、かかりつけ医による一元的な服薬管理を地域支援薬局が支援する場合もありますし、さらには、病院薬剤師と薬局薬剤師の連携も考えられますので、適切な評価方法を引き続き検討していくべきだと考えます。
ただし、連絡調整をした結果、薬剤が減少した場合のみを評価することは、逆に医療機関の積極的な取り組みを阻害することになってしまいますので、あくまで、調整すること自体を評価すべきと考えます。
42ページ目の残薬のところですが、残薬への対応の基本としては、前回改定の際も指摘しておりますが、長期処方の問題とともに考える必要があります。
その上で、お薬手帳の活用方法は、さまざまあるのかもしれません。しかしながら、お薬手帳は、患者さんの持ち物であるため、患者さんの同意がある場合に限って、薬剤師さんがかわりに書き込みをするなど、連絡帳のように使うことは否定いたしません。
例えば、薬剤服用歴管理指導料については、お薬手帳に、残薬に関する情報を記載するようにした上で、地域包括診療加算等を算定しているかかりつけ医に対して、残薬情報のフィードバックを促すようなことも考えられます。
一方で、39ページにあるような薬局が残薬も差し引いて事後報告するような対応を、さらに進めることについては、慎重であるべきだと考えます。
処方医としては、同じ残薬であっても、もっと数を調整すれば済む薬剤と、治療上、残薬があってはならないという薬剤もあるわけです。
どのような薬剤が残っているのかを知りたい場合も非常にありますので、薬局で残薬を把握した場合は、まずは、処方医にフィードバックしていただくのが原則と考えます。
なお、処方医への情報提供のあり方としては、薬局薬剤師から医療機関への医師に直接連絡するだけではなくて、病院薬剤師と薬局薬剤師の連携を通じて、最終的に処方医へ情報が伝達できるのもよいと考えます。
また、論点には、処方箋様式の活用も提案されておりますけれども、薬剤師のいない医療機関の場合は、まずは、顔の見えるよい環境をつくることから行うべきで、処方箋様式を変更しても、効果が薄いのではないかと思われます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
スライド13にありますように、後発医薬品の使用割合の推移を見ていただければ、薬局の薬剤師が積極的に取り組んでいるということは御理解をいただけると思います。
スライド９では、一般名処方の処方箋について後発品を調剤した割合が、直近の検証調査結果では、前年調査時より減ってしまったように見えるかもしれませんが、もう少し前まで含めた数年間の推移で、若干のでこぼこはあるものの、薬局において、後発品を調剤した割合は着実にふえていることが確認できます。
しかし、スライド10の表にあるように、先発品で処方され、変更不可というものが6.3％ある。あるいは、スライド12にあるような、幾ら安くでも、受療者側のほうが後発品を使用したくないということが7.6％あります。
今回のスライドにはありませんが、毎年実施している検証調査結果において、患者さんが、後発品への変更を希望しなかったため、先発品を調剤したというケースが一定割合で存在しているという事実を踏まえれば、薬局での後発品の変更調剤が、これまでのようなペースで推移し続けていくということは、非常に難しいものであると懸念しております。
スライド19の論点では、薬局での後発品の調剤割合の実態を踏まえつつ、薬局における後発医薬品調剤体制加算の要件を見直すことが提案されていますが、後発医薬品の使用水準は、対応可能な薬局だけが頑張れば実現できるというものではなく、処方側である医療機関あるいは保険者を含めて全体で取り組みを行っていくことが必要であります。
直近の使用割合の平均値を踏まえれば、ある程度の要件の見直しについては、検討をする必要性があるとは思いますが、先ほど申し上げたとおり、薬局も含め、医療機関、保険者で取り組んでいくことも重要であるということであります。
残念ながら、加算の要件には、まだ届いていない薬局においても、諦めずに積極的に取り組んでいただけるよう、要件の見直しに当たっては、慎重に対応することが必要だと考えます。
次に、重複投薬についてであります。
重複投薬の防止については、調剤報酬では、既に重複投薬・相互作用等防止加算が設けられていますが、スライド27で示されている、今回、事務局から提案されているものは、その加算で評価している業務とは全く異なるものであると理解しています。
かかりつけ薬剤師として、その患者さんが使用する薬を把握することは、非常に重要な役割の１つでありますが、このスライドで示されている保険薬局が行うことが求められている業務については、実際には、相当な負担になるものと思います。
スライド28には、その報告のイメージであり、実際の報告書作成に当たっては、依頼元、すなわち、報告先の医師が把握しやすいように、もう少しわかりやすく工夫する必要もあると思いますが、このスライドに記載されている情報だけを見ていただいてもわかるように、担当する薬剤師にとっては、相当な負担とともに、多くの時間を費やすものであることは間違いありません。
論点として、患者への重複投薬の解消をさらに進めていくために、薬局及び医療機関の連携調整による仕組みを評価することについては、患者のより安全な薬物治療を担う立場の者として、また、かかりつけ医、かかりつけ薬剤師の連携の推進という観点からも、ぜひ、進めていただきたいと考えますが、その検討に当たっては、できるだけわかりやすい仕組みにしていただくとともに、それを担う各職種の負担を踏まえたものとなるようにお願いしたいと思っております。
最後に、残薬への対応であります。
残薬の解消については、スライド33にあるような、いわゆるブラウンバック運動、これは、自治体あるいは保険者の保険事業等も始め、さまざまな地域において、薬局の薬剤師として積極的に取り組んできたところであります。
スライド37にありますように、既に薬剤服用歴管理指導料の要件には、必要な場合には、残薬に関する情報を処方医に連絡をして、投与日数について確認するように努めるよう求めています。
お薬手帳の記載要件においては、必ずしもその情報を記載することは求められていませんが、スライド42に示されている、さらなる残薬の解消のための論点については、調剤を実施した薬局の薬剤師から処方医への連絡手段として残薬があるという情報だけではなくて、その対応案も含めて、お薬手帳への記載を介していくということについては、薬剤師と医師の連携という観点から、大変有効な手段ではないかと考えております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
先ほど、松本委員から御質問があった件でございますけれども、外来後発医薬品使用体制加算の算定の割合ということでございましたが、これは、診療所のみが算定できるものでございます。
平成30年の７月時点で、外来後発医薬品使用体制加算の届出を行っている診療所は約9,000となっております。
一方、同じ月のNDBデータでは、処方料を算定した診療所の数は約３万7000となっておりまして、これらのデータから単純に割合を算出しますと、院内処方を行っている医療機関のうち、外来後発医薬品使用体制加算の算定を行っている診療所の割合は約25％と考えられます。
ただし、診療所ごとに院内処方の割合が異なる点に留意が必要でございます。全ての患者に院内処方を行う診療所もあれば、一部の患者にのみ院内処方を行うという診療所もございますので、その母数であるところについては、かなり幅があると考えられます。
また、診療所における処方料の算定と比較した場合、外来後発医薬品使用体制加算の算定回数は処方料の算定回数の約３割であると考えております。
○田辺会長
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
まず、後発医薬品の論点に入る前に共有しておかなければいけないこと、13ページなのですが、医科入院における後発医薬品の使用割合は数字が伸びているのですけれども、医科入院外が61％と低いと。
３月27日の検証部会で示された、平成30年度調査の数値を見ますと、病院が78.5％、薬局が74.9％、診療所は51.6％と、診療所の数量シェアがすごい低いというデータが出ていて、そのとき、私のほうから、病院と薬局と診療所の違いを分析して報告してくれということを言ったのですが、この後、検証部会で、多分、令和元年度の調査が発表されると思うのですが、ここで診療所がどうなっているかについても、ぜひ発表いただきたいと思います。
診療所の数量シェアが低いということについては、３月27日の宿題になっていると思うのですが、これは、どう分析されていますでしょうかというのを、まず、お聞きしたいと思います。
○田辺会長
では、薬剤管理官、お願いいたします。
○薬剤管理官
診療所における後発品の使用割合ということでございますけれども、検証部会の中の資料でいうと、検－６－１のスライドの16枚目にございますけれども、平成29年４月から６月の平均値が後発医薬品の使用割合の平均値が44.4％であったところが、平成31年４月から令和元年６月の平均値としては51.6％まで上昇していると、そういった状況でございます。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
理由は、わからないということですが、やはり80％を来年の９月に達成しようという政府目標がある中で、まだ51.6％にとどまっているというのが、非常に大きな問題で、これは中医協の中で、何らかの対策をしっかりと講じる議論をするべきだと思います。
16ページの論点に入りますが、後発医薬品使用体制加算においては、加算の４とか、低い数字は削除するべきで、80％未満の加算については、適正化していくべきだと思います。
それから、診療所が低い分析をした後、著しく低い診療所、医療機関については、今後、何らかのペナルティーを講じていくべきだと思います。
14ページの調剤体制加算につきましても、2020年の目標値80％を下回る加算については、点数を適正化していくべきだと思います。
薬局については、著しく低い20％には減算という措置がとられているのですが、これは、どれぐらいの薬局が対象になったかというデータがあれば、後でお教えいただきたいと思いますし、それによっては、著しく数量シェアが低い調剤基本料については、割合をさらに引き上げるべきだと思いますし、点数についても、切り込むべきだと思います。
もう一つ、これは、少し論点から外れるのですが、どういう実態なのかなというのを、少しお教えいただきたいのですが、地域包括診療料とか加算の施設基準には、通院する患者の処方薬を全て管理することが施設基準として掲げられているのですが、25ページを見てみますと、地域包括診療料を届出しているにもかかわらず、26.2％の患者が医師にお薬手帳を見せていないと回答しているのですが、これは、施設基準を満たしていないのではないかと思うのですが、その辺については、どうお考えかというのを後でお聞かせいただきたいと思います。
それから、重複投薬なのですが、この一連の流れは、いい流れだと理解するのですが、診療報酬で、これをどう対応するのかということについては、具体的にお聞きしたくて、ステップ１、ステップ２からステップ５まであるのですけれども、それぞれの過程を評価するのか、それとも一連の流れを全て終えた後、それぞれについて評価するのか、途中で中断した場合、例えば、ステップ１をやって、ステップ２に行ったのだけれども、ステップ４まで至らなかったという場合には、ステップ１、２、３は評価されるのか、そういった制度設計のイメージがあれば、お教えいただきたいと思います。
こういうものは、減薬を達成して初めて評価すべきだと思いますので、例えば、ステップ１だけとか、ステップ２だけで評価するというのは、ちょっと違うのかなということで発言させていただきます。
最後、残薬の対応ですが、これは、松本委員からいろいろ指摘がありましたけれども、やはり、薬によっては、疑義照会をしなくても薬剤師が対応できるものもあると思います。
そこで、もし、処方箋の見直しを行うことを考えているのであれば、例えば、39ページにあります処方箋の残薬対応の場合のチェック欄なのですが、右側のチェック欄の、残薬があった場合の保険医療機関への情報提供ということではなく、ここに残薬調整後の報告可というチェック欄を入れて、医師が事後報告でいいという薬剤については、ここにチェックをすればいいと、だめな場合は、これにチェックをしないということをやれば、もっと効率的な残薬調整ができるのではないかということで提案させていただきます。
何点か質問したのですけれども、お答えいただけるものがあれば、お願いします。
○田辺会長
では、薬剤管理官、お願いします。
○薬剤管理官
まず、資料の14コマ目に関連してですけれども、後発医薬品の数量割合が著しく低い薬局に対する調剤基本料の減算規定に該当している薬局は、どれぐらいあるのかということに関して15コマ目に、減算規定の件数そのものではないのですけれども、薬局別の後発医薬品の調剤割合別の薬局数の構成割合というのをお示ししております。
この赤枠で示しているところというのが、まさに減算規定にある20％以下の薬局ということになりますので、これを見るだけで、かなり少ないのに加えまして、14コマ目をごらんいただくと、要件が書いてございますけれども、処方箋の受け付け回数が一月に600回以下の保険薬局、あるいは当該保険薬局の処方箋受付状況を踏まえやむを得ない場合につきましては、この減算規定からは例外として免除されるということになりますので、さらに割合としては少なくなっているのではないかと思っているところでございます。
○田辺会長
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
ほとんどないということであれば、この基準は形骸化していて、もっと割合を高めるべきだと考えます。例えば、15ページであれば、50％とか、そのぐらいまで引き上げてもおかしくないのではないかと思います。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
先ほど、幸野委員から幾つか御指摘がありましたけれども、まず、１つ目の後発医薬品使用体制加算の数量割合を引き上げるべきだということがありましたけれども、これは断固反対いたします。
大きな理由は、あくまでこの数値は、全国平均の数値だということでございます。後発医薬品の使用割合は、地域差が非常にあるということがわかっておりまして、東京都23区のように使用割合が他の地域よりも低くかつ人口が多い地域があります。そういった地域に対するインセンティブとして現行の60％、70％の基準は必要であって、国全体の使用割合で判断することは間違っていると指摘させていただきたいと思います。
先ほど、もう一つのほうの外来後発医薬品使用体制加算のほうですが、先ほど、医療課長から25％であるという回答があるとお話がありましたとおり、ここのところは、診療所の場合には非常にハードルが高いということであって、なかなかこれがインセンティブになっていないということがあるということで、後発医薬品の使用割合と算出能力に非常に労力がかかるということは、もう一回指摘しておきたいと思います。
３つ目といたしましては、お薬手帳のところで御指摘がありました。これは、25ページ目のところですが、このところの地域包括診療加算料の届出のあるところで、26.2％の患者さんが見せていないということですけれども、これは、多分、誤解があるのではないかと思います。
と申しますのは、これは、地域包括診療料は、あくまで当該患者さんのみにしかかかりませんので、全員にかかっているわけではありません。片や、患者調査は全員に聞いておりますので、患者像が異なっております。
したがいまして、26.2％に見させてもらっていないというのは、別に違反しているわけではないです。
もう一つ、重ねていいますと、この26.2％の中には、もともと患者さんのほうでお薬手帳を持っているけれども、正直言って余り活用していないとか、活用したくないとか、あるいは忘れてきたとか、あるいは余り見せる必要がないと本人がされているということがあるので、ほとんどの医療機関は、今、これを非常に活用しております。まず、大体持っていれば、見せてくださいということをほとんどは言っておりますので、口頭で言われるよりは、目で見られますし、コピーもできますので、活用には非常に真剣に取り組んでおります。
最後４つ目のところですが、残薬への対応のところで、調剤のほうで薬剤師さんが判断すれば済むのではないかということに対しましては、医療機関の医師として、これについては断固反対いたします。改めて表明いたします。
○田辺会長
では、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
先ほどの後発体制加算、いわゆるそこの減算の対象を広げるという御指摘でしたが、そもそも後発医薬品の推進策は、ペナルティーを課すということが目的ではないと考えています。薬局によっては、応需する処方箋や、あるいは患者さんの意向、そういったもの、先ほどもお話ししましたけれども、先発で変更不可であったり、患者さんがどうしても先発を使いたいという方もいらっしゃいます。薬局の薬剤師の努力だけでは全てが解決できないという部分もありますので、単純に減算対象の範囲を広げればよいという問題ではなくて、薬局ごとの事情を確認した上で、見直しの必要性については慎重かつ適切な判断をすることが必要であると考えます。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございます。
先ほど、幸野委員から診療所の後発医薬品の使用率についての御意見をいただきました。
きちんとした要因分析がまだないという前提に立っての、これは肌感覚のお話ですけれども、今、院外処方が非常に普及してきている中で、院内で患者さんのためにあえて院内で処方するというのは、周辺に調剤薬局がないとか、そういういろんな事情があると思います。
そういった中で、ちょっと考えていただきたいのですけれども、例えば、先発医薬品がありましたと。それを100人の患者さんに、今、出しています。後発品が出ました。では、後発医薬品を100人の患者に全部勧める、そうしたら、10人の人は、私は前の先発品がほしいのですという人が出てきました。当然のことながら、医療機関としては、両方のお薬を用意しなければいけないということになるわけです。
これは、薬局のようにお薬を扱うことが当たり前のところではなくて、医療機関の中で、小さな診療所で一生懸命患者さんのために院内処方を続けているところで、そういったお薬全て後発品が出るたびに、全部両方を用意する、在庫管理をする、あるいはどれだけ後発品が使用されているかをちゃんとカウントする、スペースの問題もありますし、そういったさまざまなハードルがある中で、これをやっていると。
確かに、おっしゃるとおり、伸び方というのは少ないけれども、確実にふえてきていることはふえてきているのです。
ですので、先ほど、ペナルティー云々というようなお話があったのですけれども、私は、要因がはっきりと分析もされていないうちに何かペナルティーを課すという話ではなくて、まずはしっかりと要因分析をした上で、北風と太陽ではありませんけれども、一般名処方というものが入ったことによって、私は物すごく院外処方については、後発品が進んだのです。
だから、現場が前向きに取り組めるような施策を院内で処方しているところにも与えることによって、これを進めるべきであって、ペナルティーをかけるというようなことは、絶対に私は反対したいと思います。
○田辺会長
では、松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
今、少し話を聞いていて、今村委員からお話があって、私が聞こうとした御回答を今村委員にしてもらったのかなという気はしたのですけれども、医科入院外でどうしても伸びないというところで、ｄ原因があるのかというのは、当然調べなければいけないし、逆に言うと、80％に向けてどうしていこうかと思えば、低いところを変えていかない限り、上げていかない限りは、絶対にどこに数字は上がってこないだろうと思います。
今、この中で８％ぐらいの方がどうしても後発品を安くても使いたくないと、そういう方も患者さんにはいらっしゃるだろうと思います。それは、なぜかということも調べなければいけない。
ただ、後発医薬品を使用することを進めていかなければいけないとすれば、先ほどから、幸野委員がお話をされているように、使っていないところでペナルティーをと、これは、慎重に検討したほうが、私はいいと思いますけれども、ペナルティーをかけないということで話をするよりも、ペナルティーをかける方向でも検討する必要はあると思います。そうでないと、そこに使用しないということを是とする可能性も出てくるので、やはり、使う方向にしていくためには、ペナルティーということも少しは考えていって検討したほうがいいかなと思います。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
先ほど、有澤委員もおっしゃったのですけれども、この問題は、国の全てのステークホルダーがかかわるから国の政策目標になっているのであって、医療機関だけにペナルティーをかけるというようなことは、片手落ちの話だと思います。
例えば、先ほどあった、なぜ国民の方が、では、私は先発品にしてほしいという方がいるのか、これは、当然、薬の性格上、どうしても先発品のほうがいいという、確かに、全く質が同等と言えない部分というのは、間違いなく現場感覚でありますから、全てゼロにすることは難しいと思いますけれども。
そうであったとしても、被保険者に対して、保険者が徹底して後発品を使うということを、もっともっと浸透させないので、医療機関だけに全部その責任を負わせるというのも片手落ちだと思うのです。
ですので、いきなりそういうペナルティーをかける云々という話ではなくて、まずは、さっき申し上げたように、一般名処方というものが現実に非常に効果があったわけですから、もっと前向きな効果のあるものを検討した上で、どうしてもだめだったら、そういう議論はいいと思いますけれども、最初からペナルティーありきの議論はすべきではないということだと申し上げたい。
○田辺会長
では、松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
ペナルティーありきの議論をしろという話をしたのではなくて、今、今村先生がおっしゃったように、医療機関に、それだけを求めるということは、私も違うと思います。
ですから、いろんなことを全部検討する中で、ペナルティーはなしだよということでスタートするのはおかしいねという話を、私はしたつもりでいます。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
各論の話は、皆さんおっしゃる通り、これから議論していく話だと思いますが、総論としては、２つあります。医療費適正化を踏まえて、国を挙げて後発医薬品を促進するために、2020年９月における使用割合の目標は80％とし、80％ありきで診療報酬上、何ができるのかという観点の下で、今まで取り組み、パーセンテージを上げるため、様々な取組をしてきました。
ところが、来年度改定で残り、９月までですから、速攻効果があるのかという論点があります。速攻効果を出すためには、先ほどから議論が出ていますが、使用頻度の低い要因は何か、その要因にどういう課題があり、それにどう対応するのかという対症療法的にやるのか、この方向性を考えないといけない。
２つ目は、医療費適正化という論点です。後発医薬品の使用促進は、2020年９月で終わりではなく、ずっと続けていく話だと思います。諸外国を見ても使用割合が90％以上を超えている国が多くあるわけですし、先ほど、今村先生からありましたが、国を挙げて全ステークホルダーで取り組む話です。
保険者は、今まで何をやってきたかというと、色々資料にも出ていますが、重複投薬に対する取組も行っておりますし、後発医薬品に対しては、差額通知をもう何年も実施してきました。その効果もかなり出ていると自負しておりますが、こういうことも含めて、色々な取組を全てのところで行ってきて、やっとここまで来たので、80％目標に対してどうするかという課題を議論するのが１つ。
今後、ずっと医療費適正化に資するような取組をさらにどのようにしていくかについては、分けて議論しなければいけないと思います。まずは、この80％目標に対して今できることは何か、目先のところでどうするのかということで、もう一段水準を引き上げる、ペナルティーを設定するというのも１つの方法論としてはあると理解していますので、そういう視点でお互いに議論するのだと思います。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
吉森委員のおっしゃったことには、当然、一理ありますけれども、これは、本当に国も、それから保険者側も我々医療機関側も当然しっかりと取り組んでいかなければいけない問題であって、正直なところ、ペナルティー云々の話も出ましたけれども、まず、ペナルティーありきの話ではないと思っております。
三者が、特に国だけではなくて、やはり地方行政も、先ほど東京とか地域の差があるという話をしましたけれども、これも診療報酬以外のところでも、やはり、そういった使用割合が低いところに対して、東京、大阪とかございますので、そういったところに対しても、どのような形で進めていくかどうかも含めた議論をしっかりとしていくということは大切かと思っておりますので、あくまで国全体としてしっかりとやっていくべきだと思っております。
○田辺会長
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
わかりました。
まず、やはり、要因分析をしっかりと行うべきだと思います。診療所は、なぜ、こういったことになっているのか、要因をしっかり、しかも早急に分析して、どういった対応をするのかというのを考えていく必要があると思います。
それから、やはり、2020年９月の80％の政府目標というのは、これは閣議決定された非常に重いものでありますので、これに向けてはやるべきことは全てやるという考え方でいく必要があると思います。
そんな中で、松本委員がさっきおっしゃいました、使用体制加算、８割が掲げられているのにもかかわらず、６割以上で22点がついているというのは、どうみてもおかしくて、こういった加算は、もうとるべきではないと思います。
それから、今村先生御指摘の患者が求めるからというのもあるのですが、やはり、医師の役割の１つとして、後発医薬品は効能効果が一緒ですよということを患者に説明して、ちゃんと納得してもらうというのも、かかりつけ医の１つの機能というか、責務ではないかと思いますので、患者が求めるから、それをというのは、それはちょっと違うのではないかなと思います。
それから、地域包括診療料のところは、松本委員の説明をもってしても、ちょっとよくわからないのですが、医療課としての見解を、後でお聞きしたいと思います。
それから、松本先生は、残薬は大反対だとおっしゃったのですが、もし、そうであれば、チェック欄にチェックをしなければいいのであって、例えば、前回の議論で出された京都大学と薬局が結んでいるプロトコールなども、残薬調整は薬局でお願いするというプロトコールも結んでいるところもあるので、そういったところは、事後報告でいいということをチェックすればいいのであって、何も全て薬剤師が判断するということではないので、そういった連携の仕組みをつくるための処方箋の見直しをすべきだと、私は言っているわけです。
○田辺会長
では、まず、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
先ほどの資料の関係でございます。25コマ目のところでございますけれども、これは、まず、加算の届出あり、届出なしというところがあるのですが、そこの医療機関で、この調査票を受け取った方ということになりますが、基本的には、地域包括診療料の対象の患者さんというのは、４つの疾病に限定されております。ただ、この調査票をお配りする患者さんについては、私ども、地域包括診療料算定患者に限って、この調査票を書いて、渡してくださいという形にはしておりません。これは、基本的には、機能強化加算を中心としたアンケート調査ということで聞いておりましたので、基本的には、そのような視点では配っておりませんので、患者さん自身については、地域包括診療料対象の患者さんもいらっしゃれば、恐らく、そうではない患者さんもいらっしゃると思われます。
その上で、お薬手帳の活用という意味では、今、55.5％の患者さんが、お薬手帳についての内容を先生に伝えている、見せているというようなことがわかったということでございます。
○田辺会長
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
ということは、26.2％の方は、地域包括診療料を算定されていない方が全員だということですか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
そこは、明確ではございません。基本的には、地域の対象患者さんが、どういう患者さんかというのは不明なので、正直言えば、私どもは、そこについてはわからないとお答えをさせていただきます。
○幸野委員
わかりました。ちょっと議論から外れるのですが、地域包括診療料をとられていなくても、この方たちは、機能強化加算をとられている可能性があるので、それは、また別途、そういうことがいいのかについては議論をさせていただきたいと思います。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
幸野委員から、先ほど、私のお名前が出たので、そのことだけお答えしておきますけれども、当然、かかりつけ医として、そういった薬についての説明はしますけれども、した上でも、やはり、患者さんは、本当にいろんな方たちがいらっしゃるので、どうしても嫌だという方は間違いなくいるということもよく御理解いただきたいと思います。
それから、後発品は、確かにおっしゃるとおり、中に入っている成分は同じものであっても、例えば、湿布薬でも、全くくっつき方が違うと、後発品に変えたら、すぐにとれてしまうから、私は嫌なのだという人に対して、いやいや成分が同じなのだから、あなたこれでやりなさいということを、どこまで理解していただけるかというのは、とても難しい。そういう手間が、現実には医師にかかってくるわけです。
例えば、さっき申し上げたように、100人の患者さんに、今まで先発品を出していて、それの後発品が出たときに、その全ての患者さんに、それを説明していくという手間は、とんでもなく現場には大変な負担になる。これをやらないと言っているわけではないですよ、ですけれども、そういう負担があるということをよく理解をしていただきたいということだけを申し上げておきたいと思います。
○田辺会長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
残薬のところで、繰り返しになりますけれども、あくまで、医療側としては、大学の例が出ましたけれども、やはり、きちんと残薬に関しては、生じたときには、それをまず医療機関にきちんとフィードバックをするということが、あくまで原則だと考えていますので、それを調剤のほうで判断するということに対しては、好ましくないことだと思っております。
それから、機能強化加算につきましては、また、別途と言いましたけれども、また別途でも同じような議論になるのかなと思います。
以上でございます。
○田辺会長
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
時間がない中で申しわけないですけれども、２点申し上げます。重複投薬のイメージ図について、先ほど、幸野委員もお話ししました通り、ステップ１から５まであります。イメージとしてはわかりますが、負担感も含め実効性をきちんと担保する必要もありますし、そのためには、それぞれの具体的な評価要件の設定が必要だと思いますので、パターン化し、モデル化して進めていって、その上で、評価に値するか検討するというようなステップが必要ではないかと考えますので、一言申し上げておきたいと思います。
もう一点は、残薬を含めて、重複投薬、ポリファーマシーにおいて、お薬手帳の情報共有的なツールとしての機能の重要性が挙げられておりますが、毎回申し上げてように、そうであるならば、お薬手帳の様式、記載内容のあり方を標準化できるかどうかを含めて、見直してから、活用を推進していくのが、順番としては先ではないかと思います。
これは、私の持論ですけれども、お薬手帳のアナログ的な対応には限界があると思うのです。
今、世間で進んでいるICTの活用という１つの大きな流れからすれば、ICTどのように活用していくのかという研究もあわせてやるべきだと思います。
○田辺会長
ほかに、いかがでございましょうか。
では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
後発医薬品で、この間、少し体験したのですけれども、点眼薬を処方していただいたときに、いつもと違うものが薬局で出てきて、これはちょっと違うのだけれどもという話をしたら、これは、後発のものなのですよという話で、それをお医者さんから聞いていないのだけれどもという話をしたのですが、でも、これが出ているのでというので、結局、それを受け取って帰ったのですけれども、その次に行ったときに、今度はメーカーが変わりましたのでと言って、また、違うのが出てきて、何かそういうのってどうなのだろうなと思いつつ、私としては、そこの場では受け入れてしまったのですが、そういうことも含めて、やはり、患者に対しては、十分な説明が必要ではないかと思いました。
それと、重複投薬の問題も、残薬の問題も、これは、基本的には医師と薬剤師と患者と、患者だけではなくて、その家族も含めて、情報共有ということが大事なのではないかと思っていて、その情報共有のツールとして、今はお薬手帳というのが活用されているのではないかと思うのですけれども、まだまだ十分ではないと思います。
やはり、今のお薬手帳というのは、基本的にはシールを張るだけということなので、それだけでは不十分ですから、27コマ目のところに、検討の方向性のイメージというのが出ていますけれども、これには、余り患者自体が何か記録を持つとか、そういうものというのが何か見えてこないのです。何か頭の上を飛んでいっている。たまに説明を受けるという機会があるぐらいの話の感じがしているので、やはり、これは、患者も含めて、医療者間の連絡事項についてもお薬手帳に記載して、それで記録を残すべきではないかと思います。
ブラウンバック運動というのが、今、どれだけ知っている人がいるのかというのは、非常に疑問ですけれども、これというのは、処方薬とかOTCとかサプリとか、全ての患者が服用している医薬品等について、専門家に見てもらって、副作用ですとか、飲み合わせについてもチェックしてもらうという運動だったと思いますけれども、そういうことも含めて、やはり患者自身が能動的に行動できるような仕組みになっていったらいいと思いますので、今のお薬手帳だと、やはり限界がありますし、先ほど、吉森委員からもありましたけれども、アナログ的な対応で、いわゆる紙面が少ない中で、そこに全部書くのかという話になると、それは、なかなか難しいところがありますので、これは、前回、私も言いましたけれども、検査結果も含めて、やはり、お薬手帳というか、自分の診療記録というのを手軽にというか、いつも持ち歩けるような仕組みが必要なのではないかと思います。
実際、こういう薬ですとか、診療の記録というのは、いろいろ患者が、医療機関が変わったりしたときに、なかなか持っていくというか、今、更新して持っていくというような状態になっていないと思いますので、そういう意味でも、お薬手帳の発展系として、電子的な情報というのが気軽に持ち歩けるような状態になるのがいいのかなと思いますので、そういった面でも検討していただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょうか。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと存じます。
次に、報告事項でございますけれども「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。
診療報酬改定結果検証部会の松原部会長より御報告をいただきまして、引き続き事務局のほうより補足をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○松原委員
検証部会長の松原です。
平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査につきまして、資料検－１にありますとおり、令和元年度に調査を実施した５項目として「（１）かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等に関する実施状況調査（その２）」「（２）医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進に係る評価等に関する実施状況調査（その２）」「（３）かかりつけ歯科医機能の評価や歯科疾患管理料の評価の見直しの影響及び歯科疾患の継続的管理等の実施状況調査」「（４）かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査」「（５）後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」の報告書を取りまとめましたので、御報告します。
それでは、事務局より、資料の説明をお願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
資料でございますが、総－３－２から16までございます。総－３－２ですと、例えばでございますが、１つ目の調査のテーマでございます、かかりつけ医機能等の外来医療に関する調査の結果の概要をまとめたパワーポイント。
そして、総－３－３でいいますと、報告書の本体、総－３－４が関連する診療報酬改定の内容を抜粋したものということでございまして、５つのテーマの資料、同じような構成で資料を整理しております。
個別の内容につきましては、既に、これまで総会の資料で速報値としてお示ししているものも多くございますし、本日、時間の関係もございますので、個別の紹介は省略させていただきますが、先ほどの議論の中で、幸野委員から個別に御指摘をいただきました点を御紹介したいと思います。
診療所の後発医薬品の使用状況の資料でございます。
資料の番号でいいますと、総－３－14の資料を見ていただければと思います。
16ページが該当しております、後発医薬品に関する調査の医療機関調査の結果でございます。
この16コマ目に表が２つありまして、平成29年の４月から６月の使用状況と、平成31年４月から令和元年６月までの使用状況を記載しております。
先ほど、薬剤管理官からもデータだけ御紹介させていただきましたが、29年でいいますと、後発医薬品の使用割合が平均として44.4％であったと、これが平成31年につきましては、平均値として51.6％になったということでございます。
この要因分析、病院と比べて低いということで、要因の分析というのは、御指摘いただいていたところでございますが、この資料の左下に少し注意書きを書かせていただいておりますけれども、設計といたしまして、調査対象としているのが、有床診療所と院内処方が95％以上の無床診療所を調査対象としていたということでございまして、そういう意味で、病院の調査と、対象がかなり違う面があるということでございます。
また、全体のｎ数でございますが、68施設ということでありまして、このうち、後発品の使用割合が20％未満の診療所が20、30％あるということでありましたが、ｎ数が少ないということで、傾向などを分析することは、正直申しまして難しかったということでございます。
こういったデータの制約もある中で、引き続き、可能な分析はしていきたいと考えております。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと存じます。
最後に「被災地における特例措置について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明のほうをお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
手短に説明させていただきます。総－４をごらんいただきたいと思います。
総－４でございますが、被災地特例措置の今後の取り扱いについてお諮りするものでございます。
令和元年台風第15号による被災または第19号による被災における被災地特例につきまして、今後、どのように対応するかということでございますけれども、現在、15号については９月12日から、19号については10月12日から特例措置を実施しております。
これらにつきましては、その期限を年度末、来年３月末までと一旦設定し、その上で、この特例措置を利用している県医療機関等のアンケート等により把握しまして、その結果をもとに期限の延長をするかどうかを検討していくこととしてはどうかということで、お諮りをさせていただきたいと思います。
よろしくお願いします。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
（委員首肯）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
本日の議題は、以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。
長時間にわたる御議論、どうもありがとうございました。
散会いたします。