2019年10月23日　中央社会保険医療協議会　総会　第427回議事録

 
○田辺会長
それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより第427回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、染谷委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
まず、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「個別事項（その５）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局、医療技術評価推進室長でございます。
総－１をごらんください。個別事項（その５）として、２コマ目、「医療機器の効率的かつ有効・安全な利用について」ということで、４点を提示させていただきます。
最初に、CT・MRIの共同利用についてでございます。３コマ目をごらんください。我が国のCT及びMRIの台数でございますけれども、他国と比較して多い傾向にある。こちらは本年６月の総会でも出させていただいている資料でございます。
続きまして、４コマ目、その設置台数は年々増加傾向にあるということでございます。また、64列以上のマルチスライス型CTや３テスラ以上のMRIなど、高機能の診断装置についても台数は増加傾向にありますが、いまだ全体に占める割合は小さいというのが現状でございます。
続きまして、５コマ目でございますけれども、人口10万人当たりのCT及びMRIの台数は、全ての都道府県で増加傾向が認められる状況でございますが、都道府県によりばらつきも見られるということでございます。
６コマ目、CT及びMRIの国別で見た場合の人口当たり検査数でございます。左側がCT、右側がMRIで、CTにつきましては最多、MRIにつきましてもドイツに続いて第２位という状況でございます。
７コマ目、同じく国別で見た場合のCT及びMRIの１台当たりの検査数でございます。こちらはCT及びMRIともに先進国で最少となっております。
８コマ目は、我が国の二次医療圏別のCT・MRIの台数と検査数の相関を見たものでございまして、人口10万人当たりの台数が多い地域では、１台当たりの検査数は少ない傾向にあるということがうかがい知れる資料でございます。
９コマ目は、医療機関での使用実績の分布でございます。CTやMRIの利用実績につきまして、左側が病院、右側が診療所と分けておりますけれども、施設ごとに差が見られているということでございます。例えば診療所でのCT検査におきましては、１カ月当たりの検査数が30件未満の診療所が38％ある一方、100件以上という診療所が18％ということで、グラフに掲げたような差がございます。
10コマ目は、平成28年度改定で、特にCT・MRIの中でも高機能の診断装置について、適正かつ効率的な利用を促進する観点から、施設共同利用での撮影を評価するということで、それぞれ右側の下線部でございますけれども、評価を行ったところでございます。
続きまして、11コマ目は、診療報酬改定後の共同利用の状況でございます。CT・MRIの算定回数は年々増加傾向であります。特に右側のグラフの上がCT、下がMRIでございますけれども、右側のグラフの中でも左側が非共同利用、右側が共同利用ということで、共同利用も少しずつふえてきておりますが、それを上回るような形で非共同利用がふえてきているということがおわかりいただけるかと思います。
12コマ目は、厚生労働科学研究を行った結果の御紹介でございます。こちらは、2018年９月の１カ月間においてMRIの施設共同利用の算定を行ったかという質問に対しまして、2,015施設の回答で６％が「はい」と答えております。
その質問で「いいえ」と答えた施設に対して、行っていない理由を質問したもので、複数回答でございますけれども、３テスラ機を保有していないというものが最も多く、続いて施設共同利用算定のための施設基準を満たしていない。また、施設共同利用は行っているが、10％を超えていないというもの。下から２番目でございますけれども、地域医療機関からの依頼がないというものがあります。また、その１つ上でございますけれども、診療報酬点数の評価が20点で、積極的に行おうという経済的インセンティブを感じないという回答もございました。
「いいえ」と答えた施設について、今後共同利用を行う意向があるかを聞いたものでございまして、今後も共同利用を行う意向はないと答えたものが一番多く、続いて施設要件が緩和されたら検討するというものが２つ続いております。また、検査枠にゆとりが出たら検討するという回答もございました。
13コマ目は、６月に本件を御協議いただいた際の主な意見を掲げております。
14コマ目でございますけれども、販売台数について御紹介をしたものでございます。左側がCT、右側がMRIで、低機能な機種の販売台数は徐々に減少してきている。ともに、近年、やや販売台数は減少傾向も見られるかなといったことがうかがい知れます。
15コマ目以降は、改定後にあった医療政策上の動きを御紹介させていただいております。
15コマ目でございますけれども、平成31年４月施行の改正医療法において、二次医療圏その他都道府県知事が適当と認める区域ごとに、医療施設に備えた施設・設備の効率的な活用に関する事項について、協議の実施と協議結果の公表を行うこととなりました。
下に掲げています30条の４の（10）、「外来医療に係る医療提供体制の確保に関する事項」を医療計画において定めるとされておりまして、30条の18の２として、「医療提供施設の建物の全部又は一部、設備、器械及び器具の効率的な活用に関する事項」について協議を行い、その結果の取りまとめ、公表が求められる形となっております。
16コマ目は、その運用に関しますガイドラインでございまして、以下に掲げているような内容を協議、また、その協議の結果の公表が求められるという動きがございます。
続きまして、17コマ目は、CT・MRIの保守点検についてお示ししたものでございまして、これは平成28年に開催されました会議の中での資料を引用しております。左側の上がシングルスライスCT、下がマルチスライスCTの保守点検実施率で、特に上のシングルスライスにおきましては、病院規模によって違いはございますけれども、未実施という状況がある。右側はMRIでございますけれども、こちらは無回答もありますし、未実施も一部ございましたという内容でございます。
18コマ目でございますけれども、安全管理責任者の設置、また保守点検計画の策定というものにつきましても、策定なしや無回答といった割合が認められております。
続きまして、19コマ目でございますけれども、こうした状況もありまして、医療法の規定に基づきまして、病院、診療所または助産所の管理者が講ずべき医療機器に係る安全管理のための体制確保措置ということで、平成30年６月付で厚生労働省医政局から留意点を示しております。この四角囲みの中にある内容について、個々の医療機器ごとに保守点検の状況を記録することを求めているところでございます。また、CT・MRIにつきましては、厚生労働行政推進調査事業という研究班の中で、保守点検指針が取りまとめられているところです。
20コマ目ごらんいただきますと、その指針の一部抜粋をお示ししております。
こうした状況を受けまして、21コマ目でございます。【論点】のところを読ませていただきます。「CT・MRIの効率的な利用について、共同利用の一層の推進を図ることについて、どのように考えるか。また、CT・MRIの安全な利用について、診療報酬算定にあたって、保守点検を要件とすることについて、どのように考えるか」ということでございます。
続きまして、23コマ目をごらんください。ポジトロン断層撮影における施設共同利用についてでございます。ポジトロン断層撮影における施設共同利用につきましては、平成14年度改定におきまして、施設共同利用率が20％を下回る場合には所定点数の８割の報酬で算定をすることとされております。また、28年度改定において、その基準が30％に引き上げられております。
現状でございますけれども、共同利用率の要件を満たす医療機関が、下のグラフに示しますように、大半を占める状況でございまして、28年改定後も算定件数は徐々に増加しているという状況でございます。
24コマ目でございますけれども、こちらは高度な放射線治療機器の効率的な運用の推進ということで、30年度改定で行われた対応について御紹介したものでございます。がん対策推進基本計画においては、標準的な放射線療法について均てん化する一方で、一部の高度な放射線療法については必要に応じて連携体制等について検討するとされており、また、一部の高度な放射線治療機器は限られた施設でしか保有されていないという現状を踏まえまして、放射線治療機器の効率的な利用の促進の観点から、高度な放射線治療機器等を有する他の医療機関を受診した場合に、入院中の他の医療機関受診の際には入院料の減額措置という対応が従前よりあるわけでございますけれども、【現行】のところを右側の【改定後（H30改定）】にあるように、減額の緩和を行うという改定を30年度に実施しているところでございます。
こうした状況も踏まえまして、25コマ目でございます。ポジトロン断層撮影の届け出医療機関の内訳につきましては、共同利用率の要件を満たす医療機関が大半を占める状況となっています。また、ポジトロン断層撮影については、限られた施設でしか保有されていない。入院中の患者が他の医療機関でポジトロン断層撮影検査を受ける場合には、入院医療機関で同じ撮影検査を受ける場合と比較して、入院料の減額により診療報酬上の評価が低くなるという状況がございます。
【論点】でございますけれども、ポジトロン断層撮影のより効率的な利用を促進する観点から、その撮影を受けるために入院中の患者が他の医療機関を受診した場合、患者が入院している医療機関が算定する入院基本料等の減額について、高度な放射線治療機器の場合と同様に取り扱いを緩和することについてどのように考えるかとさせていただいております。
26コマ目以降は、「ガイドラインに基づく画像検査の利用」でございます。
27コマ目は、我が国の医療被曝の現状ということで、我が国の医療被曝の線量は世界的に見ても高いということで、診断被曝が世界平均0.6mSv/年というところを日本平均は3.87というデータが出ております。
また、28コマ目でございますけれども、日本学術会議からも、「国民の放射線被ばくが増加しており、特にCT検査が放射線被ばくの大きな要因となっている」という提言が出されているところでございます。
29コマ目でございますけれども、小児の軽度の頭部外傷に対する頭部CTのあり方についてでございます。日本医学放射線学会の画像診断ガイドライン（2016年版）におきましては、軽度の頭部損傷を有する小児患者につきまして、頭部CTを撮影するということは推奨グレードＤということで、グレードの中では低いグレードとなっており、諸外国のPECARN rule、CHLICE ruleなどの基準を使用して頭蓋内損傷のリスクを評価し、リスクが低い場合にはCTを行うべきではないとされているところでございます。
30コマ目、【現状・課題】のところでございますが、ただいま御説明をしたような状況を記載させていただいております。【論点】でございますが、「画像検査を有効かつ安全に実施する観点から、ガイドライン等に基づく画像検査の実施をさらに推進していくために、画像検査の適正利用に資する診療を評価することについて、どのように考えるか」とさせていただいております。
最後に、「超音波検査の活用」でございます。
32コマ目をごらんください。超音波検査につきましては、CTやMRIと比較して、簡便、低侵襲であり、かつ診断に有用なものでございます。また、技術の進歩により高度な機能を有する超音波診断機器の開発が進められ、臨床現場で活用されております。他方、患者の医療ニーズや医療提供体制の多様化に伴い、多様な超音波診断装置も利用されるに至っております。
33コマ目でございますけれども、その検査の算定回数でございます。こちらは平成20年、約10年前から30年にかけて算定回数が41％の増加となっております。うち、最も多くの割合を占めるのは断層撮影（胸腹部）でございます。
超音波検査の診療報酬上の評価について、６月の資料を一部改変して再掲させていただいております。超音波検査のうち、一部の検査（胎児心エコー）については、実施医師及び医療機関の要件を設けている。一方で、超音波検査を同一の部位で同時に２つ以上の方法を併用する場合には、主たる検査方法により１回として算定する。また、同一の方法による場合は、部位数にかかわらず１回のみ算定をするということでございまして、下に出しておりますように、D215超音波検査、２の断層撮影法のイの胸腹部が最も多い算定となっているということでございます。
続きまして、35コマ目は６月にいただきました御意見の紹介でございます。
36コマ目は、超音波検査で検査を行う対象臓器ということで、簡単にまとめさせていただいております。超音波検査ではさまざまな臓器を精査、観察することができます。例えば腹部超音波検査では、肝臓、胆嚢、胆道、膵臓などといった消化器領域を見る場合や、腎臓や膀胱などの泌尿器科領域、また、子宮、卵巣などの産婦人科領域、さらには腹部大動脈等、多岐にわたっております。それら全てを精査することもあれば、一部の領域だけ検査をする場合もあるという状況でございます。
37コマ目は、平成21年・22年度に一般社団法人日本超音波検査学会の委員会により行われたアンケート調査の結果を引用しております。こちらは、腹部領域では配布枚数579枚、回答数248枚、心臓領域では配布枚数1,597枚、回答数761枚といった結果の報告でございます。
左側の腹部超音波検査におけるルーチンでの対象臓器ということで、上腹部臓器のみというのが１で、その次、２は上腹部臓器及び下腹部臓器、３は上腹部臓器と消化管スクリーニング、４は上腹部臓器、下腹部臓器、消化管スクリーニングと、さまざまな対象臓器となっている。
（２）でございますけれども、検査における走査手順・方法の統一化でございます。標準化委員会提案の手順により走査をしているというのが１、施設独自の方法というのが２でございます。特に統一した手順はなく、各自自由な走査手順で行っているというのが３。
（３）は、心臓超音波検査の検査報告書の記載、臨床検査技師の方と医師との役割といったものについての報告でございます。
38コマ目をごらんください。超音波の中でのパルスドプラというものがございます。これは特殊機能の一つでございまして、断層撮影法についてパルスドプラ法を行った場合に、パルスドプラ法加算を算定できるということになっております。
この機能は長期間にわたり実用的に用いられており、超音波診断装置の進歩により現在では標準的に搭載される機能となっております。また、心臓超音波検査におきましては、パルスドプラ法は特別な評価の対象とはなっておらず、検査料の基本部分に含めて評価をするとなっております。また、断層撮影法につきまして、パルスドプラ法以外の特殊な機能としてカラードプラ法や連続波ドプラというものは、検査料の基本部分に含めた評価となっているということでございます。
パルスドプラ法の加算の算定回数については、右下のグラフに示すような形となっております。
最後、39コマ目でございます。今申し上げたようなことを踏まえました論点といたしまして、「超音波検査において、多臓器を精査する場合や単一臓器を検査する場合もあることを踏まえ、実情に応じた評価を適切に行う観点から、領域別に評価することについて、どのように考えるか」「超音波検査の結果の取り扱いについてどのように考えるか」「パルスドプラ法など、日常診療の中で、一般的に行われるようになった超音波検査の評価をどのように考えるか」とさせていただいております。
事務局からは以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。論点に沿って意見を述べさせていただきます。
21ページ目のCT・MRIの共同利用のところでございますけれども、第１ラウンドでの主な議論は13ページ目に記載されております。我が国においてCTやMRIは一般的な診断機器として普及しており、超高齢社会において高い診断能を有する機器としては、その有用性は極めて高いものです。日本では、日常においてわずかな兆候でも丁寧に診察することが行われており、胃がんや大腸がんなど、世界的に見ても早期発見に大変すぐれております。
一方で、26ページ以降の「ガイドラインに基づく画像検査の利用」にありますように、平成29年８月に日本学術会議がCT検査による医療被曝の低減に関する提言をまとめ、その中で被曝情報の記録体制を構築するべきであり、そのためにはCT撮影プロトコルの標準化を進めていき、国として全国的な年間被曝線量等を把握・評価する体制を構築すべきと指摘されております。
共同利用を進めるべきは、むしろ重粒子線、陽子線などを初めとした、さらに超高額な医療機器であると改めて主張いたしますとともに、プロトコルの標準化が先決であると考えます。
保守点検につきましては、当然行われるべきことであります。昨年６月に保守点検指針が作成されておりますので、17ページ目、18ページ目の実施率などのデータは若干古いかと思います。これにつきましては、医療法の規定でありますので、診療報酬算定の要件とするのではなくて、そもそも機器の購入、リース・レンタル契約などの段階での話ではないかと考えます。
25ページの【論点】ですが、ポジトロンについてです。ポジトロン断層撮影につきましては、限られた施設でしか保有されていないということで、共同利用しやすい環境をつくる必要があります。高度な放射線機器を有する他の医療機関を受診する場合の入院中の患者の他医療機関受診時の入院料の減額緩和と同様の対応をすることで、共同利用が促進される一つのきっかけになるものと考えますので、提案については賛成いたします。
30ページ目のガイドラインに基づく画像検査の利用ですが、前回は放射線被曝について、関連学会のガイドラインに沿って、臨床上の必要性と検査が持つデメリットとのバランスを見ながら実施していくべきと指摘しました。
21ページ目のCT・MRIの共同利用の論点についてコメントいたしましたけれども、日本学術会議の提言のように、まずはCT撮影プロトコルの標準化が先決であると考えます。不必要な画像検査を避け、医療被曝を減らすことは、その意義はわかりますが、一方で医療安全の面からは丁寧な画像検査が求められ、両者は往々にして相反することもあります。
例えば、29ページ目の小児の軽度頭部外傷に対する頭部CTのガイドライン、PECARN ruleにあるようにCTは推奨されないとされても、お子さんを心配する保護者の方としては、できれば画像検査を実施してほしいと考えるのは当然のことだと考えます。医療機関としても訴訟のリスク等がありますので、画像検査をしなければならないというのが医療現場の実情かと思います。
そういった実情を踏まえると、例えば小児の抗菌薬のように、実施しなかった場合に評価をするといった手法でこれを評価することは画像診断にはなじまないのではないかと思います。そもそも放射線被曝については、国として国民に注意喚起することがまずは最優先かと考えます。
最後に、39ページ目の超音波検査ですが、超音波検査は簡便で低侵襲であり、診断に有用な検査となっており、簡便なものから高機能のものまでさまざまなものが現場で活用されています。
１つ目の論点ですが、同じ超音波検査でも簡便に実施できるものや、高機能のものがあり、さらには特定の臓器を精査する場合や全体的に精査する場合など、疾患によっても精査の仕方が異なることは理解しております。その上で、現状の評価体制を領域別に評価するほうがよいということは、本日の資料からだけでは何とも言えないと思います。
２つ目ですが、37ページ目や39ページ目の【現状・課題】の３つ目の○では、観察部位や検査方法、検査報告書の作成方法等は医療施設によって異なることが示されておりますが、必要な検査は個々の症例によって異なります。また、療養担当規則には、患者の診療を行った場合には診療録に当該診療に関し必要な事項を記載しなければならないとありますことから、必要なことは診療録に記載されていると考えております。
最後の３つ目ですが、パルスドプラ法の加算がその役割を終えているという提案と理解しております。質問ですが、パルスドプラ法が標準的に搭載される機能となって現場に普及しているという、もう少し詳しいデータがあるのかどうか教えていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局でございます。
パルスドプラ法の現状についてのデータという御質問でございますけれども、現時点において数値としてあらわすデータを持ち合わせているわけではございません。
○田辺会長
よろしいですか。
○松本委員
はい。
○田辺会長
ほかはいかがですか
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございます。
１点だけ事務局に伺いたいのですけれども、35ページの論点のところで超音波検査、特に在宅での超音波検査と病院で使用された場合、区別した評価という記載がございますけれども、きょうお示ししていただいた超音波検査が年々増加傾向にあるというデータは、在宅と病院の区別がされていなくて、それぞれの場でどの程度の件数があるのかということと、もう一点は、先ほど松本委員からも指摘がありましたように、場というよりも何を検査したかということが多分大事なのだと思います。経過を見ていくために超音波を使用している場合と、明らかに在宅であっても診断をするために詳細に超音波検査をしたというのとでは意味が違うので、場で分けるということはなかなか難しいのかなと。
これは当然のことながら、レセプトでは診断名がついているわけですよね。その診断名の中で、どういう診断に対して超音波が行われているのかということを見れば、おおよそのことはわかるのかなと思っていて、その辺のデータが全くない中でこれを議論するのはなかなか難しいかなと思っているので、次回、ぜひそれがわかればお示しいただければありがたいと思っています。
以上です。
○田辺会長
今、答えられることはございますか。
では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
36コマ目に挙げさせていただきましたのは、６月の検討の際にいただいた御意見でございますけれども、今、今村委員からいただきました御指摘につきましては、可能なものについて次回の検討の際に提出させていただきます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。
では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
まず、21ページの【論点】の１つ目でございます。CT・MRIの共同利用をより一層進めるという観点では、前回、そういうふうに絞ったと思うのですが、どの程度の機能を搭載した診断装置の利用を進めていくのかというのを明確にしておく必要があると思います。
前々回、28年の改定を踏まえれば、高機能の診断装置を適正かつ効率的な利用を促進する観点で、64列以上のマルチスライス型のCT及び３ステラ以上のMRIといった高機能診断装置の利用促進ということで点数の重点化を図ったということだったと思いますので、今回、その考え方を踏襲して論点になっているのだろうと思います。そうであるならば、前回絞った重点化、共同利用のその他の場合、また、高機能以外の診断装置による撮影、それによる共同利用とそれ以外について、しっかりと明確にして適正化し、よりめり張りをつけた形の体系を考えるべきだと思います。
次に２つ目の論点で、CT・MRIが人体に有害な影響を及ぼす可能性のある製品で、被曝することは明らかでありますので、保守点検全ての医療機関で確実に実施されているものだと個人的には思っていたわけですが、17、18ページを見ますと、保守点検を行っていない医療機関が存在したり、計画がないとか、そういう意味では非常に驚いているわけです。医療安全の観点から、保守点検は定期的にマストで実施するというふうには思いますし、CT・MRIの利用の必要条件だと思っていますので、診療報酬というよりも保険診療の前提の話であるので、保守点検を報酬上の要件とするのは違和感があります。
次に25ページのPETについて、これは限られた施設でしか保有されていないということですので、これを効率的・効果的に利用していく観点から、基本的にはこの【論点】の方向性は理解できます。一方で、入院料の減額について取扱いを緩和したいということですが、24ページにありますように、高度な放射線治療機器等を有する場合の30年改定の減額にならってという御提案について、この高度な放射線治療機器の緩和でどの程度共同利用が進んだのか、データがあれば教えていただきたいと思います。
次に30ページのガイドラインに基づく画像検査の利用については、不必要な被曝を避けつつ、画像検査を有効に活用することは、間違いなく医療の安全確保、質の高い医療を提供する観点では非常に重要な論点だと思いますが、画像検査に係る日本医学放射線学会のガイドラインの指針について、医療機関において推奨されない画像診断について当該ガイドラインに基づいて患者、家族の理解を得て画像診断を適正に利用するというのは、努力目標なのでしょうか。これは当然の責務であるというのは言い過ぎでしょうかというのが、言いたいところでありまして、患者、家族の理解を得るための説明というのは、当然ながらこの診断について要件化するべきものであって、加算評価として考えていくことには違和感があります。
次に40ページ、超音波検査に関する【論点】の１つ目についてです。多臓器検査をする場合と単独臓器を検査する場合、特に胸腹部では一律に530点というのは現場実態に合っていないということで、特に32ページの在宅等で使用する機器については、利用が促進されているのだと思いますが、在宅等で簡便な検査を行う目的と、多臓器を検査するようなケースというのは在宅では多くないのではないかと思います。したがって、先ほど今村委員からもありましたが、利用実態に応じた点数の設定については、現場のどういう場面でどういうような使用状況なのかをきちんと把握した上でやるべきだと思いますし、本来、検査の必要のない臓器まで検査をするというようなモラルハザードが起きないような仕組みを、あわせて検討すべきだと思います。
【論点】の３つ目にありますように、38ページなどで記載されているパルスドプラ法について、今は標準的に搭載される機器が多くなっていることを踏まえますと、これに加算を設けたときの断層撮影法の環境は現在とは全く異なっていると考えられれば、見直すべきだと思います。
超音波検査にかかわる加算については、本日の論点以外にも、それぞれ環境変化と機器の進化があるわけでございますので、定期的に状況把握をして、実態に合わない評価をどういうふうに見直していくかということは迅速に的確にやっていくべきだと思います。
○田辺会長
事務局、幾つか御質問がございましたので、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
御指摘、ありがとうございます。
まず、30年度改定での高度な放射線治療機器の実態につきまして、可能な資料を次回提出させていただきたいと思っております。
２つ目で、ガイドラインに沿ったCTの実施につきまして、先ほど御意見もいただきましたように、どういった形で推進をしていくのか、患者さんの家族の理解などがどうかかわり得るのかということも含めて、御指摘を踏まえてさらに検討を進めさせていただきたいと思っております。
最後に、超音波につきまして、利用実態はどうなっているのかという御指摘をいただきました。先ほど、御紹介したように、診療報酬の算定そのものが胸腹部という、そこで一つまとまって算定できるという状況にございまして、どこまでその算定の中で細かく見られているのかということを精査すること自体もやや難しい部分があって、一定の限界があるのですけれども、その点につきましても可能なデータについて提出させていただきたいと思っております。
以上でございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。
では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
ありがとうございます。何点か意見を述べたいと思います。
13ページにありますように、以前から日本でCTが非常に多いということ、これはイコール早期発見で医療に非常に寄与していることなので、悪いことではないというようなことを述べさせていただきました。
ですが、14ページあたりを見ますと、もうそろそろCT・MRIの販売台数も減ると同時に、これは多分高度化してきているのだと思います。そうすると、ますます共同利用をこれから促進すべきであろうと思います。
そうしますと、共同利用をしているCTもしくはMRI、MRIだけになるかもしれませんが、そういうものに関しましては、PETの医療機関で、対医療機関の受診時の減額をしない、これについても賛成でありますが、高度なMRIについても、共同利用という観点から、やはり減額ということをなくすということが必要なのではないかと考えております。
それから、30ページのガイドラインに基づく診療形態ということですが、現在、上手な医療のかかり方ということが片一方では推進されようとしております。そういうものの中にこういう被曝のことも多少触れて、必要なものとそうでないものを整理して入れることによって、少し啓蒙が図られるのではないかと思っております。
最後に、エコー、超音波検査は放射線被曝もありませんし、今、機械もすぐれたものにどんどん変わってきております。ですから、ここにいろいろと御提示がありますけれども、現状をよく整理した上で、また放射線から超音波に置きかえられるものがあれば、それは進めていったほうがいいと思いますので、十分な評価が必要であろうと考えております。
以上です。
○田辺会長
では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
事務局にお尋ねをしたい点がございます。今、お話のあった共同利用とか、そういう意味はよく理解するわけですが、特にガイドラインに基づく画像検査の利用等に関して、例えば29ページの小児に関しては、軽度の頭部損傷に関しては推奨ラインがグレードＤであるということは、研究の結果として出ているのはわかるわけですが、実際問題として、その中において軽度の頭部外傷であったとしても、後に大きな出血等が起こるという例もあるわけですね。ましてや、これからは高齢者の数が非常にふえるわけですが、高齢者に至っては軽度の頭部外傷であってもできるだけCTを撮ったほうがいいという流れが非常に強い。
これは、先ほど松本委員からもお話がございましたが、訴訟になった場合に、CTを撮っていなければ標準的な医療から逸脱しているという判断をされるということにもつながるわけです。医療現場においては医療安全という流れが、どちらかというと検査をしなければ後々いろいろ問題が多く発生する。そして、それを後押しするような医療安全の施策が現在行われております。
ところが、共同利用の観点においても、どちらかと言えば、それを逆に集約化していく。効率化というのは集約化していくことですから、それは意味のある部分もございますが、患者さんにとって見ればアクセシビリティーの阻害につながる部分もございますし、さきにお話ししました医療安全の面に関しますと、逆の方向の施策になっているというふうにも見えますよね。
ですから、事務局として、医療安全に関して、こういうガイドラインの考え方に関しては、現状は非常に大きなそごが出ている。これらの点に関して、どのように考えておられるのか、お聞きしたいと思います。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
御質問、ありがとうございます。
CTの活用につきましては、委員が今おっしゃったように、医療安全というのはもちろん重要な観点だと思いますし、また、被曝ということも医学的にも重要なファクターかなということで、診療報酬上の取り扱いを、そういったような状況も踏まえつつ、どのような対応とするのか、非常に難しいテーマだと承知をしております。
そのような中で、今回論点としてお出しをさせていただいたのは、委員の皆様から幅広い視点で御意見をいただければありがたいという趣旨でお出しさせていただきましたところでございまして、今おっしゃったように、医療安全の観点とか被曝の観点、さまざまな観点を加味しながら適切な方向性を御協議いただければありがたいと考えております。
○田辺会長
では、城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
今、お話ししたとおり、現場はお互いに違った方向の施策が行われているということで、今後、大きく混乱をしていく可能性が高いので、特に先ほどからお話が出ておりますように、このガイドラインに関しては、明らかなエビデンスがしっかり出ている、いわゆるプロトコルが出ることを待たないと、これを診療報酬上、何らかの手当てに持っていくという形は私は拙速だろうと思いますので、そこはしっかりと考えていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
重複するのですが、幾つかの論点についてコメントと、経緯を確認したいところがありますので、質問させていただきます。
まず、前回改定は高機能、いわゆるCT撮影は64列以上のマルチスライス型、MRI撮影は３ステラ以上の機器ということで、共同利用をしている場合としていない場合で評価が分かれたのですが、設置台数を見てみると、スライド４にもありますが、明らかにCT・MRIの届け出台数を見ると、64列未満のマルチスライス型と、MRIで言えば３ステラ未満の状況が９割を占めているというところがあるのですが、私も参加していて質問するのもあれですけれども、共同利用を全て進めていくのであれば、この割合の多い64列未満のところについても何らかの評価があってしかりだと思ったのです。ここをあえて共同利用をする場合としない場合を区別しなかったというところには、何かほかの理由があるのかということについてお聞きしたいと思います。これはいかがでしょうか。
○田辺会長
では、事務局、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
いわゆる高機能についての加点評価を行った経緯ということでございますけれども、10コマ目にありますように、あくまでも高機能の診断装置について適正かつ効率的な利用を促進するという趣旨でここに限った評価を行ったものと承知しております。
○田辺会長
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
わかりましたが、全体的に共同利用を推進していくためには、９割を占める64列未満のところについても共同利用しない場合は、やはり適正化を図っていかないと、全体的な共同利用は進まないのではないかと思いますので、それは検討の余地があるのではないかと思います。
もう一つの「ガイドラインに基づく画像検査の利用」で、これは小児の抗菌薬もしかり、昨今、医療行為を行わないことを診療報酬で評価するというのが散見されるのですが、診療報酬の考え方からすればちょっと違うのではないかと思っています。無駄な医療とか適切でない医療を排除していくという趣旨は理解できるのですが、患者の視点から、診療報酬は自分の受けた医療行為の対価ということを考えると、被曝のことなどを説明すれば患者に理解していただけると思う。そんなに難しい理解を患者に求めるものでもないので、これを評価するというのはちょっと違うのではないかと思います。
猪口先生が言われましたように、我々もこの検査と被曝というところを啓蒙して、上手な医療のかかり方の運動の中でこういったものをしていくことがまさに重要ではないかと思います。
それから、超音波検査の活用です。これは実情に応じた評価を適切に行うという観点から、領域別に評価するという方向については賛成でありますが、あわせて、今、包括化されているものを出来高にすることによって不適切な医療が行われないように、診療報酬点数の設計に当たっては適正化の観点から細分化を行っていくべきだと思います。
検査結果の取り扱いについても、医療機関ごとに標準化されていない、例えば報告書の作成とかについてもばらつきがあるというところは、これはきちっと医師が関与すべきであると思いますし、医療機関ごとに標準化を図っていくべきだと思います。
最後に、パルスドプラ法については、これは検査料の基本部分に含めて評価するべきと考えます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
CT・MRIの共同利用に関することの資料の中に、保守点検していないとか、保守点検を実施しているかどうかが無回答の医療機関が非常にたくさんあるというのは非常に驚きで受けとめました。
保守点検の指針というのがあって、これはいろいろな項目があって、日常に保守点検することと、業者との契約できちっと年間に何回かやるということもあると思うのですけれども、この回答率というのが、業者と保守契約をしていない病院なんてないと思うので、そのことではなくて、日常的に病院のスタッフが保守点検をしているか、していないか、そういうことの回答がしにくくてそうなっているのか、その辺がわからないということがあります。
当然、患者としてはちゃんと保守点検をしていないような病院の機器で検査をしてもらったって、安全かどうかというのは非常に不安なわけですし、その検査の結果だって、大げさに言えば信用できないということもあるわけですから、まず保守点検をするのは当然のことであって、保守点検をしたからといって診療報酬として算定されるというのは、患者としては納得できないところがあります。
それから、不必要なCT検査、被曝の件があると思いますけれども、第一に行わなければいけないのは、患者、家族への危険性の啓蒙とか教育は必要だと思うのですけれども、現状で言えば、子供が頭にけがをしたということになれば、CTを撮ってくれということをお医者さんに頼むということはあると思うのです。それでも、お医者さんに大したことないから撮る必要はないと言われたとして病院から帰ったとしても、きっと納得できないで、ほかの病院に行って撮ってもらうということが考えられると思うのですね。そういう意味では、そこでCTを撮らなかったとしても、患者、家族の行動を変えられるかどうかというのは未知数だと思いますので、そのあたりも慎重に考えていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。
では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
超音波検査の関係ですけれども、37枚目のスライドで、グラフの（３）の検査報告書はどのように作成しているのでしょうか。検査をするにしても、その後の対応というのはそれなりに差があるのではないでしょうか。症状によっても対応に差があると思いますけれども、それなりに対応に差があるのかなと思いました。
検査そのものはいいのですけれども、その後どういう対応をしているのか。もしくは、読影をする場合の専門性というものがあるのかどうか、しっかり専門性を生かした対応ができているのかどうか、検査しました、しませんでしたということに加えて、そういう観点も少し必要なのかなと感じたところであります。
同時に、CT・MRIも、見れば一発で症状がわかりますよというのもあると思いますけれども、読影の専門性というのはどういう状況になっているのか。これは質問ですけれども、その辺を少し教えていただきたいと思います。
○田辺会長
では、事務局、お願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
CT・MRIの読影の専門性につきましては、画像診断管理加算という中で、常勤医の人数とか、画像診断の経験年数とか、そういった視点で評価をしているところでございます。
○田辺会長
では、平川委員。
○平川委員
ありがとうございました。
どういうふうに組み合わせるかは全く未知数ですけれども、その辺も組み合わせて少し考えていくというのもあるのかなと思います。これは感想です。
以上です。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。御参集、どうもありがとうございました。