2019年9月11日　中央社会保険医療協議会　総会　第422回議事録

 
○田辺会長
ただいまより、第422回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、染谷委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをよろしくお願いいたします。
まず、次期診療報酬改定に向けた議論として、「横断的事項について（その１）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
資料総－１をごらんいただきたいと思います。
次期改定に向けまして、第２ラウンドの議論が始まりますけれども、それに向けまして現在の状況につきましてまず整理した資料となっております。
そこの２コマ目を見ていただければと思います。本資料の趣旨といたしまして、第２ラウンドの議論を進めるに当たりまして、まず前回改定の影響の整理が必要ということで、平成30年度診療報酬改定において新設しました項目や、要件の見直しを実施した項目等につきまして、現時点で得られている情報を整理して本資料を作成したものでございます。
資料の内容でございますが、そこにありますように、まず第１ラウンドで取り扱った項目を中心といたしまして、平成30年までの社会医療診療行為別調査、各年の６月審査分、それから施設基準の届け出状況、各年７月１日時点のものを用いて最新の情報に置きかえたものとなっております。
注意でございますけれども、診療行為別調査につきましては30年の６月の審査分ということですので、改定後２カ月目の５月の診療実績というのがこの資料に反映されているということでございます。
また、※のところを見ていただければと思いますが、平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査」、これは昨年、またことしも行っておりますが、これにつきましては別途、結果検証部会において検証中でございますので、その分についてはこの中に含まれておりません。そこを御留意いただければと思います。
また、３コマ目を見ていただきますと、資料の整理に当たりましては第２ラウンドは第１ラウンドと異なりまして従来どおり外来、入院、在宅、それから横断事項、個別項目、歯科、調剤というふうに分かれて議論を進めさせていただきたいと考えておりますので、資料につきましてもその内容に従って整理をさせていただいております。
また、４コマ目を見ていただきますと、資料を見るに当たりまして右上のところに第１ラウンドで議論に用いた資料につきましては、例えばそこにありますように「令和元年５月15日中医協総会資料（改）」という形で、前回第１ラウンドには平成29年までのデータしかなかったものに足しまして、そこに合わせてつけさせていただいております。資料の中には、第１ラウンドのときにやはり改定後の資料がないとなかなか議論が進まないといった御意見もございましたので、そこにつけさせていただいておりますので、参考にしていただきたいと思っております。
そうしましたら、資料の説明をさせていただきたいと思います。
４コマ目でございます。そこは、外来のほうから「病院・診療別の初診料の算定回数の年次推移」ということで示させていただいております。
また、次の５コマ目を見ていただければと思います。これは、再診料・外来診療料の算定回数の年次推移ということでございます。ほぼ横ばいという状況でございます。
６コマ目を見ていただきますと、「入院外１日当たり診療報酬点数の推移」というところでございます。診療所では横ばい、または病院では増加傾向にあるというのが見えるかと思います。
続きまして、７コマ目を見ていただければと思います。７コマ目からは、外来等における包括診療料等の状況でございまして、「地域包括診療加算」でございますが、これにつきましては届け出医療機関数及び算定回数はおおむね横ばいとなっております。
また、８コマ目でございますが、「地域包括診療料」でございます。これにつきましては若干増加傾向でありまして、診療における算定回数も増加傾向という状況でございます。
続きまして、「小児かかりつけ診療料」でございます。これにつきましては、おおむね届け出医療機関数、算定回数は増加傾向にあるというところが見えるかと思います。
また、10コマ目は前回改定で導入されました機能強化加算の算定状況でございます。下のところの欄を見ていただきますと、届け出医療機関数は病院が1,048、診療所が１万1793、算定回数が178万回ということが示されておるところでございます。
11コマ目は「認知症地域包括診療料」でございますが、算定回数等についてはおおむね横ばいとなっております。
それから12コマ目、ニコチン依存症管理料でございますが、これにつきましても平成29年度に続きまして少し減少傾向となっていることがわかるかと思います。
続きまして13コマ目、生活習慣病管理料の算定の状況でございますけれども、生活習慣病管理料の算定状況につきましては29年度と同様に、平成30年度も減少傾向になっているということがわかるかと思います。
14コマ目は、認知症サポート医指導料ですとか、認知症療養指導料２、３という形で、認知症患者の支援体制の確保に協力するサポート医を活用して診療していくということでございますけれども、算定回数はその下段のところにありますとおり、サポート指導料450回、認知症療養指導料２が244回、３については2,738回という算定回数になっております。
続きまして、「入院」のほうに移ります。
入院でございますが、16コマ目、「年齢別の入院/入院外の一件当たり受診日数/年齢階級別の推移」をつけてございます。前回、第１ラウンドでも出したものでございますけれども、入院/入院外のところの１件当たりの日数は減少傾向にございまして、１件当たりの受診日数というのは10年前と比較しますと、45歳以上では減少幅が非常に大きくなっている。この傾向が30年も続いているということがわかるかと思います。
次に17コマ目でございますが、「入院料別の届出施設数の推移」でございます。ここからは入院料別に記されておりまして、これは施設数の推移でございます。一般病棟入院基本料は、総数としては届け出施設数は緩やかに減少傾向でございますが、例えば急性期一般１につきましてはほぼ横ばいという状況でございます。療養病棟については減少傾向ですが、療養病棟入院料１については増加傾向にあるというのが見えるかと思います。
続きまして、18コマ目が地域包括ケア病棟入院料等の届け出でございますが、地域包括ケア病院入院料につきましては増加傾向、同様に回復期リハビリテーション病棟入院料の届け出施設数についても増加傾向にあるのがわかるかと思います。
続きまして19コマ目、これは届け出病床数の推移でございまして、先ほどまでは施設数でございました。これにつきましても先ほどと同様の傾向でございまして、一般病棟入院基本料につきましては病床数としても総数としては減少傾向となっております。療養病棟については、１が増加傾向となっております。
20コマ目につきましても、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟入院料についても施設数と同様の増加傾向にあるということがわかると思います。
続きまして21コマ目、これは新生児集中治療室の病床数の推移でございまして、届け出施設数、病床数はいずれも増加傾向となっておるということでございます。
22コマ目が「小児の集中治療室の推移」でございます。PICUにつきましては、病床数は増加傾向にあります。
ただ、集中治療に関する点数の算定回数というのは、近年ほぼ横ばいとなっているというのが見えるかと思います。
続きまして、23コマ目は「新生児特定集中治療室管理料等の届出医療機関数等の推移」となってございます。病床数はほぼ横ばい、算定者数は減少傾向ということであるかと思います。
また、新生児の治療回復入院医療管理料の届け出医療機関数と病床数は増加傾向にありますが、算定者数についてはばらついているという状況がちょっと見えるかと思います。
24コマ目が、「ハイリスク妊娠管理加算及びハイリスク分娩管理加算の算定者数等の推移」でございます。これは、届け出医療機関数はほぼ横ばいですが、ただ、分娩管理加算の算定者数については微増となっているというのが見えるかと思います。
続きまして、25コマ目が「総合評価加算の概要」でございます。これは、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な評価を入院時にできるだけ早期に行って診療に生かすというものでございますが、届け出医療機関数、それから算定回数、ともに増加傾向にあります。
それから、「認知症ケア加算の算定状況」ということでございますが、ケア加算１、２、届け出医療機関数、算定係数、ともに増加傾向にあることがわかるかと思います。
続きまして、「在宅・訪問看護」でございます。
28コマ目を見ていただきますと、在宅療養支援診療所については増加傾向でございましたが、近年ほぼ横ばいという状況が続いております。それから、在宅療養支援病院については増加傾向にあるということが見えております。
続きまして、29コマ目でございます。在宅患者訪問診療料等の算定回数というところでございまして、往診料についてはほぼ横ばいでございますけれども、診療料の算定回数は増加傾向にあるということでございます。
30コマ目を見ていただきますと、これは在宅時医学総合管理料及び施設入居時医学総合管理料の算定回数及び届け出医療機関数でございます。増加傾向にありますが、そこにありますように29年に続きまして、施設入居時総合医学管理料の増加が著しく、その割合が非常に大きくなっているというのが30年についても見られるかと思います。
31コマ目は「在宅患者訪問診療料に係る加算の算定回数」というところでございまして、前回改定をしたところでございますけれども、増加傾向にあることが30年も見えるかと思います。
また、下の32コマ目でございます。「在宅ターミナルケア加算」の算定回数というのは増加傾向でありまして、また特に機能強化型在支診の算定回数についても非常に増加傾向にあることが見えるかと思います。
続きまして33コマ目、在宅ターミナルケア加算の算定回数でございますが、イとロという形で分けておりますけれども、それぞれ算定回数は185件、ロが32件となっております。
34コマ目が「機能強化型訪問看護ステーションの届出状況」ということで、前回の改定で機能強化型３というものが創設されました。今の届け出でございますが、58カ所が届け出られているという状況でございます。
次に35コマ目、これは「退院前後の医療機関からの訪問指導の状況」ということで、退院直後の在宅療養支援に関する評価ということで、退院後訪問指導料を新設したというところでございます。それから、訪問看護同行加算というものも策定したということでございます。
36コマ目でございますが、「質の高い訪問看護の確保」の一環ということで、療養情報提供加算、それから訪問看護情報提供療養費３というものを創設しておりまして、現在算定回数でございますけれども、422の算定がされているという状況でございます。
続きまして37コマ目、「喀痰吸引等を実施する介護職員等との連携の推進」ということで、そこに新設しました点数でございますけれども、算定回数は現在22回ということになってございます。
38コマ目は、「複数名による訪問看護の見直し」というものを行っております。算定回数につきましては、そこにありますとおり、算定回数イ、ロ、ハ、ニというところで見ていただきますと、それぞれごらんのとおりの数字となっているということでございます。
続きまして、「過疎地域の訪問看護の見直し」ということで、特別地域訪問看護加算というものを設けております。算定回数67件ということで報告されております。
続きまして、「横断的事項」についてでございます。
医療従事者の勤務環境改善ということで、総合入院体制加算の施設基準の見直しというものを行っておりまして、対象を医師のみから医療従事者全体に拡大したという内容を行ったところでございまして、29年、30年を見ていただきますと届け出医療機関数は微増となっているという状況でございます。
42コマ目は、「医師事務作業補助体制加算」でございまして、これにつきましても評価の拡充をさせていただきましたけれども、届け出医療機関数が少し増加傾向にある。また、加算の１のほうがふえているということがわかるかと思います。
43コマ目でございますけれども、「看護職員の負担軽減に係る主な加算の届出状況」ということで充実を図ったものでございますが、急性期看護補助体制加算の届け出医療機関数は微増というところでございます。また、夜間配置加算の届け出医療機関数についても増加傾向にある。
44コマ目が、障害者病棟、療養病棟、地域包括ケア病棟、それから精神科救急入院料における夜間看護の体制の充実ということで行ったものでございまして、下段にありますとおりの算定回数、届け出医療機関数になっているということでございます。
続きまして45コマ目、これは急性期一般における看護職員の夜間配置の評価を充実・新設したものでございまして、届け出医療機関数、それから算定回数、ともに増加傾向にあることがわかるかと思います。
46コマ目でございますけれども、これは薬剤師の病棟業務の配置ということでございまして、病棟薬剤業務実施加算届け出医療機関数、１、２とありますが、それぞれ増加傾向にあるということが報告されております。
47コマ目が「地域における救急医療を確保するための取組みへの評価」ということで、「夜間・早朝加算」ですとか「地域連携小児夜間・休日診療料」、それから「夜間休日救急搬送医学管理料」等の算定状況でございますけれども、それぞれ増加しているということがわかるかと思います。
それから、「救急医療の充実」ということで48コマ目ですが、救急搬送看護体制加算ということで、二次救急医療機関の外来の救急の専任の看護師を評価した管理加算を創設しておりまして、これの届け出医療機関数が1,644、診療所が12、算定回数が８万3000件ということで報告が上がっております。
続きまして、「小規模病院における夜間救急外来対応」ということで、一時的に救急外来に対応した場合の減算評価というものを新設したものでございまして、算定回数についてはそこにありますとおり一般病棟で207回、障害者施設等入院基本料で48回という算定回数になっております。
50コマ目でございますが、「地域での小児医療を確保するための取組みへの評価」ということで、小児入院医療管理料の算定医療機関数が30年には71人にまでふえています。それから、新生児特定集中治療室管理料２についてもそのような算定、届け出医療機関数になっているということでございます。
続きまして、51コマ目が周産期医療の確保ということで、ハイリスク分娩管理加算の出生数と、算定医療機関数が平成30年では717とふえておりまして、そこの折れ線グラフ等でありますように、出生数と分娩取り扱い実施医療機関数の推移がありまして、ほぼ横ばいということになっております。
52コマ目が、前回改定で創設しました「精神疾患を合併した妊産婦への指導管理に係る評価」ということで、ハイリスク妊産婦連携指導料１と、ハイリスク妊産婦連携指導料２というものを創設しておりまして、算定回数が102回、それぞれ72回となっているということでございます。
それから、「周産期医療の充実」ということで、「乳腺炎の重症化を予防する包括的なケア及び指導に関する評価」を新設しておりまして、算定回数はそこにありますように1,740回と1,061回となっております。
54コマ目は、「医療資源の少ない地域に配慮した評価の算定状況」ということで、要件を緩めたものの一覧でございますが、平成30年の算定回数はそこにあるとおりになっておりまして、利用をよくされているものと、余りされていないものというのが分かれているかと思います。
55コマ目からは、「個別項目」になります。
まず56コマ目は、精神科における「集中的な退院支援と病床数の適正化に取り組む精神病棟の評価」ということで、平成30年度の届け出医療機関数は41、病床数が1,666で、算定状況はそれぞれ算定回数としては４万9000件、およそ５万件が算定されているという状況にございます。
それから、「重度アルコール依存症入院医療管理加算」というものが57コマ目にありまして、ほぼ横ばいになっております。
58コマ目が「小児の精神疾患等の評価の推移等」でございます。平成29年に続きまして、平成30年も増加傾向にあることがわかるかと思います。
続きまして、59コマ目でございます。「小児特定疾患カウンセリング料」でございますが、これにつきましても平成30年度は増加してきているというところがわかるかと思います。
60ページ目が「通院・在宅精神療法」、特に児童思春期精神科専門管理加算の部分を見ていただければと思いますが、28年から30年にかけてかなり増加傾向にあるというところが見えるかと思います。
続きまして61コマ目、「依存症集団療法」でございます。平成28年に創設されたものでございますが、施設数は平成30年になりまして14施設からの届け出、算定回数が80回から108回まで伸びてきたという状況でございます。
62コマ目が「精神科ショート・ケア」でございまして、病院がほぼ横ばい、診療所は増加傾向にあるという状況が見えるかと思います。
続きまして、63コマ目はリハビリテーションでございまして、「リハビリテーション総合計画評価料の見直し」を行っておりまして、平成30年ですが、全体として増加しているということが見えるかと思います。
64コマ目が「オンライン診療料等の新設」でございまして、これは新設された件数でございますが、算定回数が65回という状況でございます。
続きまして65コマ目、これはオンライン診療料の創設とあわせて「電話等による再診の要件の見直し」を行ったものでございまして、平成30年の算定回数を見ていただきますと、平成29年が少し減っておりますけれども、ほぼ横ばいという状況でございます。
66からは遠隔モニタリング関係でございまして、66コマにつけておりますのは在宅酸素療法指導管理料、それから在宅持続陽圧呼吸法指導管理料でございまして、それぞれ算定回数８件と、陽圧のほうは2,343件の算定となっております。
続きまして、心臓ペースメーカーの遠隔モニタリングでございます。これについて加算を設けたものでございますが、30年を見ていただきますと、28年から徐々に増加してきているというところでございます。
68コマ目は電子的な情報の送受信ということで、上が検査・画像情報提供ということで画像情報等の電子的な送信ですとか提供というもの、下が電子的診療情報評価料ということで、地域ネットワークにおいて情報をやりとりした場合の評価料となっておりまして、平成30年の数字を見ていただきますと増加傾向にあるということ、または地域ネットワークにおける情報のやりとりにつきましても平成28年から30年にかけてかなり増加してきているというところがわかるかと思います。
続きまして、69コマ目は、特定集中治療室管理料の中に新しく早期離床・リハビリテーション加算というものを設けました。これの届け出医療機関数が247、算定回数は7,649ということで報告がなされております。
70コマ目は、「入院中の患者に対する褥瘡対策」ということで、アウトカム評価の導入と、それから名称の変更というものを行っております。そこにありますとおり、算定回数については１が約300万回、２が8,972回ということで、算定状況はそこに示されているとおりでございます。
71コマ目は、「緩和ケア病棟入院料の見直し」を行いました。算定の状況としては、全体として増加傾向にあるということがわかるかと思います。
72コマ目は、緩和ケア病棟における個別栄養食事管理加算というものを設けたところでございまして、これの算定回数としては9,065回ということで報告を受けております。
続きまして、摂食機能療法でございます。これにつきましても、平成29年に続きましてかなり増加傾向にあるということがわかるかと思います。
74コマ目、「患者サポート体制の評価」ということでございまして、これは専任の職員の配置等を求めて、患者からの相談に幅広く対応できる体制の評価をしたものでございまして、平成30年につきましては算定回数としては増加にあるということがわかるかと思います。
続きまして75コマ目、「退院時共同指導料」でございます。これについては、かなり30年に大きく増加をしているという状況にあるかと思います。
それから、76コマ目は入院前からの支援の評価ということで、新たに入院時支援加算というものを設けたところでございますが、届け出医療機関数は現在1,863、算定回数は１万581件となっているということでございます。
それから77コマ目でございますが、「がん患者の治療と仕事の両立に向けた支援の充実」というところで新設された項目でございますが、算定回数が10回ということで報告を受けているところでございます。
78コマ目でございますが、「抗菌薬適正使用支援加算の新設」ということで、新たに抗菌薬適正使用支援加算100点というものを設けたものでございます。現在の届け出医療機関数は1,057、算定回数は５万6000件ということで報告を受けているところでございます。
79コマ目が小児の抗菌薬適正使用加算ということで、文章等により丁寧に説明を行って、お薬の使用をしないというような部分でございますけれども、算定回数については24万回という報告をいただいております。
それから、80コマ目でございますが、「医療安全対策加算における医療安全対策地域連携加算の新設」をしておりまして、総合評価等の要件を新たに加えたりしたというところがございますけれども、下段にありますとおりの算定回数になっているということでございます。
81コマ目でございます。平成28年度においてのCT・MRI共同利用の状況ということでございまして、CT・MRIの算定回数は毎年増加傾向でございますが、あわせて共同利用についても一定程度増加してきているというのが見えるかと思います。
82コマ目は「超音波検査の算定回数」ということで、これも10年かけてかなり増加してきていることが見えるかと思います。
続きまして、「歯科」のものでございます。
84コマ目は、前回の改定においての算定要件の取り扱いの整理をしたものでございます。
85コマ目が、その周術期等の管理に関する流れのイメージ図でございますが、算定の状況は86コマ目でございます。
これは、周術期等口腔機能管理の算定回数というのは計画策定、それから口腔機能の管理、いずれにおいても増加傾向ということでございまして、この管理料の２というものが病院で手術が行われ、入院期間中に口腔機能管理が実施されるというものでございまして、算定回数も３万7248回と最も多く算定されているという状況でございます。
続きまして、歯科の在宅医療の関係でございます。88コマ目でございますけれども、前回改定では20分未満の訪問診療について同一建物に居住する患者の患者数に基づき、評価の見直しを行ったものでございますけれども、歯科の訪問診療の算定回数は全体的に増加傾向でありまして、特に歯科訪問診療の２と３の割合が非常に大きくなっているということでございます。
続きまして、89コマ目でございます。これは、訪問診療の移行加算ということで新たに設けたものでございます。か強診が算定します歯科訪問診療移行加算につきましては3,759回算定されているという状況でございます。
続きまして、90コマ目が在宅患者の口腔衛生処置でございまして、歯科衛生士さんが専門的な口腔清掃、義歯清掃を行ったものを評価したというものでございまして、現在算定回数４万4000件という状況でございます。
それから、91コマ目でございます。これは、前回の改定で先進医療として行われておりました「高強度硬質レジンブリッジ」が保険導入されたものでございまして、現在算定回数は243回、算定される症例が限られているということかということでございます。
それから、「小児口腔機能管理加算」でございます。これは、現在の算定回数ですが、２万3000件となっております。
続きまして、高齢者の関係でございますが、「口腔機能管理加算」の算定の状況でございますけれども、これは前回改定で新設されたもので、咬合力、舌圧の検査結果に基づき口腔機能に問題のある高齢者に対して管理を行うというものでございまして、施設基準はございませんけれども、検査の算定要件等があるということで、恐らく算定回数としては5,766件ということになっていると考えられております。
94コマ目でございますが、「診療情報連携共有料」ということで、前回改定で新設されたものでございます。医科歯科連携の推進ということで、必要な検査値、処方内容等の診療情報についてのかかりつけ医との間での共有ということで創設されたものでございまして、現在算定回数が１万5000件となっております。
次に、「口腔機能に関する検査」というところでございまして、咀嚼能力検査、それから咬合圧検査というものがございますが、届け出医療機関数、算定回数はそれぞれそこに記載のある下段のとおりでございます。
それから、「口腔粘膜処置、レーザー照射に関する技術」というところでございますがレーザー機器加算につきまして１万847施設の届け出がなされておりますが、加算の対象となる手術を限定していること等から、余り算定が伸びていないものもあるということでございます。
それから、スライド97が「フッ化物応用によるう蝕の重症化予防」でございまして、これは第１ラウンドで示した数字に平成30年の数値を入れたものでございまして、ほぼ横ばい増加傾向にあるということが見えるかと思います。
続きまして、「調剤」でございます。
調剤につきましては、第１ラウンドでお示ししましたように、年齢階級別に見ました薬剤種類別件数の構成件数ですとか、それから下の100枚目にありますように「年齢階級別にみた薬剤点数階級別の構成割合」というものを示させていただいておりまして、平成29年度に続きまして本年度についてもほぼ傾向としては変わらないということが見えるかと思います。
続きまして、101コマ目は「後発医薬品に係る診療報酬の算定状況」ということでございまして、前回改定において調剤数の基準というものを引き上げておりまして、その結果、算定回数としては前年度より減少しているということが見えるかと思います。
102コマ目が、医療機関における後発医薬品の使用状況というものでございまして、いずれの加算につきましても後発医薬品の使用割合の基準を引き上げたところでございまして、後発医薬品使用体制加算の算定回数は増加しましたけれども、外来後発品医薬品使用体制の加算の算定回数についてはわずかに微減となっているということがわかるかと思います。
103コマ目でございます。これは、一般名処方の加算の状況でございます。この一般名処方加算については、前回改定で評価を拡充したところでございますが、算定回数及び算定割合は増加しているということが見えるかと思います。
続きまして、105コマ目でございますが、「残薬解消に向けた薬局の取組の評価」ということでございます。服薬管理が困難な患者への服薬カレンダーの活用等による服薬管理の支援と、それから患者の残薬の整理については外来服薬支援料として評価をしているところでございまして、その算定回数については106コマ目でございまして、平成30年度算定回数が伸びているということが見えるかと思います。
107ページは、続いて多剤投薬の患者の減薬の評価ということでございまして、入院患者、または外来患者が服用して６種類以上の内服薬を２種類以上減薬した場合の評価ということでございまして、それぞれいずれも前年度に比べて増加をしているということがわかるかと思います。
次の108は、薬局における減薬の取り組みの評価でございまして、薬局の薬剤師が処方医に提案を行い、実際に減薬した場合の評価ということでございまして、算定回数は189回でございます。
続きまして、109コマ目が「薬局における対人業務の評価の充実」というところでございまして、前回改定において医療機関の求めがあった場合の評価の見直しというものを行ったものでございまして、算定回数については110コマ目を見ていただきますと、現在３万件ということでございます。服薬情報提供料という形で見直した部分については、１万3000件の算定がされているということでございます。
次が最後ですが、111コマ目でございます。これは、「処方日数が30日を超える処方の状況」ということでございまして、31日以上の調剤料の算定回数は増加傾向にございまして、また調剤全体に占める31日以上の処方の割合というものは増加傾向にあるということがわかるかと思います。
資料につきましては、説明は以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
では、松本委員お願いいたします。
○松本委員
幾つか、分析の依頼をお願いしたいと思います。
まず18ページ目でございますけれども、地域包括ケア病棟入院料・管理料と、それから回復期リハビリテーション病棟入院料のところですが、地域包括ケア病棟につきましてはやはり大規模の急性期の病院と、それから特にその中でも公立公的医療機関等が経営的な視点のみから参入していることが懸念されていると思います。したがって、ここのところで病床機能別、開設者別の分析依頼をお願いしたいと思います。
それから、42ページ目の医師事務作業補助体制加算のところですけれども、ここもできれば病院規模別とかでどういうところが届け出されているのか、あるいは届け出されていないのかというところを教えていただければと思います。
それから、46ページ目の「薬剤師の病棟業務の評価」です。ここを、積み上げグラフにしていただくと届け出医療機関数が増加していることがわかります。病棟で薬剤師さんが非常に活躍しているというところがもうちょっと見えるような形でお示しいただければと思います。
それから、81ページ目の「平成28年度診療報酬改定後のCT・MRI共同利用の状況」ですが、これは外来医療計画に張れるので、共同利用の定義というものを少し確認していただきたいと思います。一般的に使われている共同利用という言葉なのか、あるいは診療報酬上の点数のところでのことなのか。この実態というのは、どちらかというとこれに示されているのは紹介という形だろうと思いますので、共同利用を進めるべきだという議論にはならないようにしていただきたいと思います。以上です。
○田代会長
ありがとうございました。ほかはいかがでございましょうか。
では、間宮委員お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。77コマ目の「がん患者の治療と仕事の両立に向けた支援の充実」、これは新しくできたものだと思いますけれども、これは届け出の施設数から考えるとやたらと少ないなというのがあって、これは新しいからというのもあるのかもしれませんが、ニーズがないのか、何かハードルが高いのか、その辺の分析をお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
では、今村委員お願いいたします。
○今村委員
１点だけお願いしたいことがありまして、36ページの質の高い訪問看護のところで、療養情報提供加算のほうの算定回数はあるのですけれども、訪問看護の情報提供療養費のほうのデータも一緒に合わせて次回お示しをいただければと思います。よろしくお願いします。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
では、吉森委員お願いいたします。
○吉森委員
64ページの「オンライン診療療養等の新設」についてですけれども、届け出医療機関はこれを足すと970あって、算定回数が診療療養ですと65回と、単純に少ないということだけでこれがその要件緩和をしてというようなことではないとは思うのですけれども、なぜ少ないのか。この辺の理由、実態を把握して検証する必要はあると思いますので、どういうような状況でどうしているのかということを踏み込んで調査、検証できるようなというか、議論できるような実態把握がもしできればお願いしたいと思います。
○田辺会長
では、平川委員お願いいたします。
○平川委員
28枚目のスライドの在宅療養支援診療所と在宅療養支援病院のところです。病院のほうはふえつつあるのですが、診療所は頭打ちということでありまして、地域医療や地域包括ケアに資するという観点では少し危機感を持って対応していく必要があるかと思いました。診療所が頭打ちになっているということと、病院がふえつつあるということの要因についてさらに分析をお願いしたいと思います。以上です。
○田辺会長
ほかは、いかがでございましょうか。
では、猪口委員お願いいたします。
○猪口委員
先ほどちょっとお話が出ました46ページの薬剤師の病棟業務の話なのですが、これは多分２名という規定があって、これが中小規模の病院ではどのような算定になっているか、この辺も教えていただければと思いますので、よろしくお願いします。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
では、お願いいたします。
○有澤委員
薬剤師の部分なのですが、この中でやはり薬局の機能としては在宅、あるいは介護の居宅等をいっているという実態もありまして、どれくらい進んでいるかというところがわかるような資料を追加していただければと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
では、中村委員お願いします。
○中村委員
78ページ、79ページにある抗菌関係の加算によってどのくらい抗菌薬の使用が変わってきているのか、あるいは変わってきていないのであればなぜ変わってきていないのかを調べていただければと思います。
また先程、御質問がありましたが、64ページでオンラインの算定回数は非常に少ないのですが、どういった病気あるいは、どういうところでこういったオンライン診療が使われているのかがわかれば、良い情報になるかと思っています。以上です。
○田辺座長
ほかはいかがでございましょうか。
では、幸野委員お願いいたします。
○幸野委員
皆さん、内容に触れられないのですけれども、今日この資料を出していただいたのは第２ラウンドの議論を進めるに当たって、こういったことも検討したらいいのではないかとか、そういう趣旨だと思うのですが、その辺について今日触れていいのですか。
○田辺会長 触れて悪いということはないと思いますけれども、ただ、別の形でまた絶対に扱いますので、今回はとりあえず平成30年度の現状を示したということではありますが、問題点等々がございましたら時間の許す限りで御指摘いただければと思います。
○幸野委員
第２ラウンドの議論を進めるに当たって、課題になりそうなことをコメントしたいので、残った時間の中でやりますので、ちょっと触れさせていただきます。
これは、30年の５月の診療分ということで改定直後なので、これをもってどうこう決めつけるというのは時期尚早だと思うので、検証部会等々を踏まえて本格的な議論をしたいと思いますけれども、それぞれについて触れさせていただきます。
まず、外来については４ページに示されているとおり、初診料の病院に占める割合が16％前後で横ばいになっているというところで、外来の機能分化というものが少し進んでいないのではないかということを感じます。
それから、10ページの機能強化加算の部分なのですが、これは逆に一気に算定回数がついているというところなのですが、これも検証部会を通してどういった状況になっているのかというのは調べる必要があると思うんですけれども、初診料の算定回数の約１割にこの機能強化加算がついているということで、地域包括診療加算の1.7％と比べると非常に多い算定率となっているところがあります。
これは、算定要件を満たしていれば一律に患者に加算できる算定要件が容易になっているということで、検証部会の中でこれが本当にかかりつけ医機能を果たしているのかということについては検証部会のデータをもってさらに議論していただきたいと思います。
それから、12ページのニコチン依存症管理料なのです。これも、総括としては喫煙率が減っているからということもあるのですが、それプラス平成28年度では対象患者も拡大されたという改定も行ったのですが、平均継続回数がどうなっているのか。脱落者が出ているのではないかという懸念もありますので、その辺のところのデータも示していただきたいと思います。外来については、以上です。
あとは、入院についてはやはり17ページにありますとおり、７対１、10対１の急性期病棟が改定後も大きな変化がないというのは入院医療を検討していく中で最大の課題であると思っています。
それから、33ページの在宅ターミナルケア加算というのも算定が少ないというところはあるのですが、これは人生の最終段階のガイドラインという要件が追加されたのですけれども、こういったものが影響しているのかどうか、これは前年度との対比とかも見て検討していただきたいと思います。
それから、医療と介護の連携ということがこれから地域包括ケアシステムを構築していく中で必要なのですが、37ページに示されているように看護・介護職員連携強化加算がほとんど算定されていない。出だしということで仕方ないかもしれないのですが、こういったところは今後も注視していく必要があるのではないかと思います。
それから、38ページの複数名の訪問看護のところなのですが、これは看護補助者と同行する複数名訪問看護加算については、前回の議論で１カ月で算定回数が400回を超えるという頻回訪問を是正するという形で、頻回訪問の点数が包括化されたわけなのですけれども、これによって本当にこの効果があったのかどうかということで、改定前後のデータをぜひお示しいただきたいと思います。
在宅については、以上です。
個別項目につきましては、先ほどから出ておりますオンライン診療が普及していない要因について検証していく必要があると思います。
それから、77ページのがんと仕事の両立。これは社会的な課題になっていて、両立をさせるための環境を整えていくというのが非常に重要な課題になっているのですが、改定直後ということもあって、算定回数はほとんどないということについては今後も追っていく必要があると思います。
それから、81ページのCT・MRIです。これは、共同利用が増加しているというふうに評価されているのですが、CT・MRIの算定回数を見ると、共同利用に比べてまだまだ非共同利用のほうが圧倒的に多いというデータが示されておりますので、2020年度の次期改定に向けてはさらに共同利用を促進するためのめり張りある診療報酬上の対応が必要なのではないかと思います。
歯科については、特にコメントはございません。
調剤についてなのですが、106ページにあります重複投薬・相互作用防止加算、それから外来服薬支援料が増加傾向にあるというのは見てとれるのですが、これは絶対数を見てみると少ないのではないか。５万9000ある薬局を考えると、確かに右肩上がりでふえているのですけれども、この薬局数に比べると、薬局の本来業務であります、こういった減薬等の取り組みについての本来機能の算定が少ないので、これも右肩上がりでよしと評価するのではなくて、絶対数をふやすということの取り組みが必要であると思います。
それから、108ページの服用薬剤調整支援料、これはアウトカムが求められるので確かに難しいとは思うのですが、これも薬局の数に比べては189回というのは本当に少な過ぎて、どれだけの薬局がこういう取り組みをしているのかというのはちょっと疑われるところで、これも引き続き推進していく策を考えていく必要があると思います。
それから、最後の111ページの長期処方というところなのですが、調剤全体に占める31日以上の処方の割合が増加傾向にある一方、長期処方に対応するため、平成28年度に導入した分割調剤というものが全く普及されていないという状況もあるということで、長期処方に伴う残薬の解消等、医薬品の適正な使用を推進するためには、患者や薬局が使いやすい診療報酬上の新たな仕組みが求められるのではないかということをコメントさせていただきます。
以上、今時点での分析における第２ラウンドの議論の課題というものを少しコメントさせていただきました。長時間、すみません。
○田辺会長
では、松本委員お願いいたします。
○松本委員
時間もありますので１点だけ、今の幸野委員の発言について反論させていただきます。
７ページ目の「地域包括診療加算」と、10ページ目の機能強化加算について発言がありましたけれども、機能強化加算が10％算定されているというのは、届け出医療機関が10％なので、そこの医療機関が初診料に関して加算しているのは、10％の届け出があれば10％は当たり前だという数字なんですね。
それから、地域包括診療加算の一・数％ということですけれども、これは全く算定の対象が違うので、この２つは比較しても全くナンセンスなんです。幸野委員は前からそれをわかっていらっしゃらないので、そこのところは少し御理解を賜りたいと思います。
地域包括診療加算が横ばいとなっていますけれども、これを見ますと30年は少し増加しています。これは、別に算定する気がないから伸びがということではなくて、要件が厳しいからだと思いますし、機能強化加算はかかりつけ医の機能の一部しか逆に評価されていないことが課題だと思いますので、かかりつけ医機能の強化があってこそ、幸野委員がおっしゃったような病院と診療所の外来の機能分化ができるので、ここはしっかりと進めていきたいと思っております。以上です。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
本格的な議論をするつもりはありませんが、確かにとり方の難しさは私はわかっています。地域包括診療加算は患者の同意が必要ですので、それなりに難しくて、機能強化加算は自動的にとれる点数ですのでつけやすい。果たしてそれが同じようにかかりつけ医機能をふやすために評価されていいのかというところを、今後議論しなければいけないということで言わせていただきました。
○田辺会長
どうぞ。
○松本委員
それをおっしゃるならば、最初に幸野さんがおっしゃったから私も発言したわけですし、この２つを比較するというのはもともと土台が違うんです。機能化加算というのは施設に対する要件でとれるものですが、地域包括診療加算はそれに附随して患者さんに対する容態を見てとる加算なので、全くこれを比べてみるということ自体が違うということを言っているわけです。
○田辺会長
どうぞ。
○幸野委員
もっと分析してみたのですけれども、この機能強化加算の算定要件を満たしている理由というのが、施設から推定すると在医総管とか施設総管をとっているところが最も多いのではないかというふうに算定できていて、地域包括診療料とか小児のかかりつけというものよりも、在医総管、施設総管で算定要件を満たしているというところが多いということが想定されるので、果たしてそういうものはかかりつけ医機能として正しいのかなということで言わせていただきました。
○松本委員
もう切りがないかもしれませんが、一言だけです。
このかかりつけ医機能の中には、やはり在宅の患者さんとか、介護保険に対するちゃんとした対応をするということが入っているので、それは当たり前のことだと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
では、ほかに御質問等もないようですので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を深めてまいりたいと存じます。
本日の議題は以上でございますけれども、事務局からその他として資料が提出されております。事務局より、御説明をお願いいたします。保険医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長 資料は総－２－１と２－２でございます。
毎年定期的に御報告させていただいているものでございまして、各年７月１日時点の各医療機関の届け出報告に基づきまして、「主な施設基準の届出状況等」、これが資料２－１でございます。資料２－２が、「主な選定療養に係る報告状況」につきまして整理したものでございます。
先ほど総－１の資料におきましても、一部の施設基準については引用してお示ししていたところでありますけれども、今回平成30年７月１日時点の報告状況を取りまとめたものでございます。今後の審議等の際に御活用いただければということで、資料として御報告させていただきます。以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は、以上でございます。
なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。