2019年5月15日　中央社会保険医療協議会　総会　第414回議事録

○田辺会長
それでは、定刻でございますので、ただいまより、第414回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は松浦委員、染谷委員、岩田専門委員、横地専門委員が御欠席でございます。
本日の中医協総会につきましては、まず、総会において、委員の交代について御報告し、小委員会及び部会に属する委員の指名を行った後、一度総会を中断いたしまして、診療報酬基本問題小委員会を開催いたします。その後、改めて総会を再開し、その他の議題の審議を行いたいと思います。
それでは、まず委員の交代について御報告申し上げます。
安部好弘委員におかれましては、５月15日付で辞任され、後任として、本日付で、有澤賢二委員が発令されております。
なお、委員からは「自らが公務員であり、高い倫理観を保って行動する」旨の宣誓をいただいております。
それでは、まず、新しく委員となられました有澤委員より、一言御挨拶をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
私は病院の研修・勤務を経て、約30年間薬局で地域において薬剤師としてかかわりを持ってまいりました。国民が質の高い安全な、より納得のいく医療を享受できるように、一人の保険薬剤師として、また、職能を代表する委員として中医協において議論に参加させていただきますので、各委員の皆様、どうぞよろしくお願い申し上げます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。こちらこそよろしくお願いいたします。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうよろしくお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに、委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても異動が生じます。
部会、小委員会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項等の規定により、中医協の承認を経て、会長が指名することとされております。委員のお手元に、総－１として、新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしております。
有澤委員には、安部委員の所属しておりました診療報酬基本問題小委員会、調査実施小委員会、薬価専門部会、保険医療材料専門部会、費用対効果評価専門部会に所属していただきたいと思いますけれども、そのように指名することとしてよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。
冒頭にも申し上げましたとおり、ここで総会を中断いたしまして、診療報酬基本問題小委員会の審議を行った後に、改めて総会を再開したいと思います。
それでは、本日の総会は、ここで一時中断いたします。
 
（一時中断）
 
○田辺会長
それでは、総会を再開いたします。
では、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに「医薬品の薬価収載等について」を議題といたします。
本日は、薬価算定組織の坪井委員長にお越しいただいております。坪井委員長より御説明のほうをお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○坪井委員長
皆さん、おはようございます。
薬価算定組織の委員長の坪井です。
私から今回検討いたしました新医薬品の算定結果等について御報告いたします。
まずは資料中医協総－２－１をごらんください。今回報告する新医薬品は、表紙の一覧表にありますとおり、11成分17品目です。
それでは、算定内容について御説明いたします。
１ページから２ページをごらんください。ビバンセカプセルです。
本剤は、小児期における注意欠陥／多動性障害を効能・効果とする内服薬であり、効能・効果や薬理作用等が類似するコンサータ錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
本剤は、小児を対象とした医薬品であること、比較薬は小児加算を受けていないことなどから、小児加算の５％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は20mg１カプセル674.80円、30mg１カプセル747.70円となりました。
続きまして、ロスーゼット配合錠です。資料３ページから４ページをごらんください。
本剤は、高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症を効能・効果とする、エゼチミブ及びロスバスタチンカルシウムの配合剤であることから、新医療用配合剤の特例により算定いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、LD１錠177.00円、HD１錠177.00円となりました。
続きまして、スマイラフ錠です。資料５ページから６ページをごらんください。
本剤は、既存治療で効果不十分な関節リウマチを効能・効果とする内服薬であり、薬理作用や用法等が類似するオルミエント錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は50mg１錠1,741.00円、100mg１錠3,379.90円となりました。
続きまして、アーリーダ錠、資料７ページから８ページをごらんください。
本剤は、遠隔転移を有しない去勢抵抗性前立腺がんを効能・効果とする内服薬であり、効能・効果や薬理作用等が類似するイクスタンジ錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、60mg１錠2,281.90円となりました。
続きまして、アセレンド注です。資料９ページから10ページをごらんください。
本剤は、低セレン血症を効能・効果とする注射薬であり、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定いたしました。本剤の製品総原価の開示度は80％でした。
本剤は、院内製剤を製品化したものであり、営業利益率については、減算することが妥当と判断いたしました。
減算率については、本剤は小児でも治験が実施されている点などを踏まえて、平均的な営業利益率の95％に当たる14.2％で算定を行っております。
次に、本剤は、小児を対象とした国内臨床試験を実施しており、小児の用量が明示的になっていることなどから、小児加算の５％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
これに加算係数1.0を適用し、５％の補正加算を適用いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、100μg２mL１瓶1,618円となりました。
続きまして、レブコビ筋注です。資料11ページから12ページをごらんください。
本剤は、アデノシンデアミナーゼ欠損症を効能・効果とする注射薬であり、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定いたしました。本剤の製品総原価の開示度は50％未満でした。
本剤は、アデノシンデアミナーゼ欠損症に対する初の薬剤であり、造血幹細胞移植までの期間において、患者の代謝異常・重症免疫不全に起因する諸症状を改善し、全身状態を安定した状態に維持することができることから、有用性加算（II）の５％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
また、本剤は、希少疾病用医薬品に指定されていることなどから、市場性加算（I）に該当し、10％の加算を適用することが適当と判断いたしました。
これらに加算係数0.2を適用し、３％の補正加算を適用いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、2.4mg1.5mL１瓶84万6349円となりました。
続きまして、スキリージ皮下注、資料15ページから16ページをごらんください。
本剤は、既存治療で効能不十分な尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症を効能・効果とする注射薬であり、効能・効果や薬理作用などが類似するトレムフィア皮下注を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、75mg0.83mL１筒23万9374円となりました。
続きまして、リサイオ点滴静注液です。資料17ページから18ページをごらんください。
本剤は、小児悪性固形腫瘍における自家造血幹細胞移植の前治療を効能・効果とする注射薬であり、薬価算定基準上、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定いたしました。本剤の製品総原価の開示度は50％以上80％未満でした。
本剤は、小児を対象とした国内臨床試験を実施しており、小児を対象とする医薬品であることなどから、小児加算の５％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
これに加算係数0.6を適用し、３％の補正加算を適用いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は100mg2.5mL１瓶18万9816円となりました。
続きまして、ラビピュール筋注用です。資料19ページから20ページをごらんください。
本剤の保険適用となる効能・効果は、狂犬病の発病阻止であり、効能・効果、薬理作用等が類似する組織培養不活化狂犬病ワクチンを最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
本剤は、小児を対象とした国内臨床試験を実施していることなどから、小児加算の５％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は１瓶（溶解液付）１万1867円となりました。
続きまして、ピリヴィジェン10％点滴静注です。資料21ページから22ページをごらんください。
本剤は、慢性炎症性脱髄性多発根神経炎の筋力低下の改善と、慢性炎症性脱髄性多発根神経炎の運動機能低下の進行抑制を効能・効果とする注射薬です。
効能・効果、薬理作用等が類似する献血グロベニン－I静注用を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、５g50mL１瓶３万9718円、10ｇ100mL１瓶７万8580円、20ｇ200mL１瓶15万5468円となりました。
続きまして、テリルジー100エリプタ、資料23ページから24ページをごらんください。
本剤は、３つの有効成分を含有し、慢性閉塞性肺疾患、慢性気管支炎・肺気腫の諸症状の緩和を効能・効果とする外用薬です。
効能・効果や薬理作用等が類似し、本剤の３つの有効成分のうち２つを含有するアノーロエリプタを最類似薬とした類似薬効比較方式（I）により算定いたしました。
本剤は、既存治療で効果不十分な患者群で臨床試験が実施され、比較薬と比べて、慢性閉塞性肺疾患の増悪の年間発現率に統計学的に有意な差が認められています。また、審査報告書において本剤は３成分を１回の吸入で投与可能であり、利便性が高いと評価されていることなどから、有用性加算（II）の10％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
その結果、本剤の算定薬価は、14吸入１キット4,107.40円、30吸入１キット8,692.80円となりました。
以上で、資料総－２－１の説明を終わります。
続きまして、資料総－２－２の説明に移ります。資料中医協総－２－２をごらんください。
オプジーボ点滴静注については、昨年の薬価算定時に、費用対効果評価を踏まえた薬価改定が行われています。ことし３月27日の中医協で、費用対効果評価の検討対象品目の検証結果が報告されましたので、これを受けて、薬価算定組織でオプジーボ点滴静注の価格調整案を検討いたしました。その結果を御報告いたします。
資料の表にありますとおり、オプジーボ点滴静注のそれぞれの規格において、費用対効果評価の本格実施後の規定を適用し、改定薬価の項目にあるとおり、20mg２mL１瓶３万5407円、100mg10mL１瓶17万2025円、240mg24mL１瓶40万6463円となりました。
以上で、資料総－２－２の説明を終わります。
私からの発表は以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
引き続き、事務局から補足と説明をお願いいたします。
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
まず、資料総－２－１をお開きください。今般、費用対効果評価の本格実施に伴いまして、薬価算定組織において、費用対効果評価の対象品目の指定基準に該当すると判断された品目については、今回からその旨を資料の中に記載しております。
具体的には、この表紙の一覧表の「補正加算等」の欄をごらんいただきたいのですが、その一番下、11番目の品目、テリルジー100エリプタにつきまして、指定基準のH1区分と判断されましたので、その旨を記載しているところでございます。
同様に、品目ごとの資料におきましても、例えば２ページをごらんいただければと思いますけれども、下から３行目のところに「費用対効果評価への該当性」といった欄を設けまして、品目ごとに該当性を記載することとしておりますので、補足説明させていただきます。
続きまして、総－２－１参考をごらんください。新薬算定における係数についての御報告ということでございます。
原価計算方式における標準的係数につきましては毎年度更新しているところでございまして、今年度の係数が決まりましたので、この資料に記載のとおり御報告するものでございます。
なお、２月20日の中医協総会で報告させていただいたとおり、外部からの検証が可能なように、統計表の参照箇所及び具体的な計算式を明らかにした形で、今回記載させていただいております。
続きまして、総－２－２をお開きください。資料中段の表の「適用日」の欄に記載のとおり、オプジーボ点滴静注の費用対効果評価結果を踏まえた改定薬価につきましては、医療機関における在庫への影響等を踏まえ、令和元年８月１日から適用したいと考えているところでございます。
続きまして、総－２－３をお開きください。先ほど坪井委員長から御報告いただいた薬価収載予定の新薬のうち、14日の処方制限ルールの例外的な取扱いに関する御提案でございます。
具体的には、ロスーゼット配合錠及びテリルジー100エリプタにつきましては、資料２ページ目に記載しておりますけれども、いずれも配合されている各有効成分に係る効能・効果、用法・用量について、１年以上の臨床使用経験があると認められ、14日ルールの制限を外すものの条件を満たすと考えられますので、例外的に処方日数制限を設けないこととしてはどうかという御提案でございます。
総－２－４をお開きください。こちらも類似薬選定のための薬剤分類につきまして、毎年更新し、報告させていただいている資料になります。
今般、平成30年５月から平成31年４月までに薬価収載された新薬64成分につきまして、薬価算定組織において検討作業を進め、新たに分類表に追記しましたので、報告するものでございます。
資料の３ページから４ページに新たに追記した成分名を記載しておりまして、こちらの表の該当箇所には、青のマーカーを付しているところでございます。
以上、補足説明でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
今回の薬価算定についてではないのですけれども、例えば３ページ目のロスーゼット配合錠、それから、23ページ目のテリルジーですが、合剤ということでたくさん出てきております。特に23ページ目のテリルジーに関しましては、利便性が高いということで評価がされておりますし、こういったある程度市場規模の多いような品目に関して、既存の医薬品も含めて、どういった市場が変化していったかについては少し報告をして、議論すべきだと思っておりますけれども、いかがでしょう。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
御指摘ありがとうございます。
配合剤につきましては、単剤で併用されているものを合剤にしたということになりますと、通常は単剤を使用されている患者さんがその配合剤に切りかえることが多いと理解しております。その場合、今は配合錠の特別ルールで0.8掛けなど低く算定することが多うございますので、配合剤の薬価が単剤の合計よりも低いのであれば、市場規模的には小さくなる可能性が高いのではないかと思います。それぞれいろいろな配合剤がございますので、どういった状況になっているかとか、どのようなことが分析できるかも含めて検討させていただければと思います。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
２点教えていただきたいのですけれども、１つ目は、４つ目のアーリーダ錠なのですが、これは効能・効果が遠隔転移を有しない去勢抵抗性前立腺がんという記載になっておりますけれども、最類似薬のほうはこういった遠隔転移の有無を問わないお薬になっていて、薬理作用は同じということになっていますが、これは何か違いがあるのでしょうか。つまり、最類似薬は遠隔転移には効果があるけれども、このお薬は遠隔転移には効果がないという理解でよろしいのですか。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
御指摘のとおり、薬理作用的には、比較薬のエンザルタミドと同様の薬理作用であるということで薬価算定組織においても議論されたところでございます。取得している効能・効果についてですけれども、今般のアーリーダ錠につきましては、最初、効能をある意味絞った形で治験も行って、こういった形で効能を取得しているところでございます。今後、遠隔転移を有しないという縛りがとれるような形の効能拡大の治験なども実施が予定されている、申請も予定されているということを聞いておりますので、そういった中で、薬価算定組織としては、イクスタンジ錠を比較薬として、最類似薬として薬価算定を行うことが適当と判断されたということでございます。
○今村委員
ありがとうございました。
もう一点教えていただきたいのが、レブコビ筋注ですけれども、これは本剤投与患者数は８人という、非常に希少疾患ということで人数も少ないと。全体の予想販売額も9.7億円ということで、医療保険財政に対する全体の影響はそんなに大きくないということですけれども、お一人当たりの薬剤費の負担は１億円を超えているわけですが、この８人の方は非常に少数が予想されている中で、例えば年齢と体重はある程度関係があるのだと思うのですが、対象の方の年齢なり体重なりというのはわかっているのでしょうか。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
詳細な情報は手元にはないのですけれども、そもそもADA欠損症の症例数は、日本国内の症例数も大変少ないということでございまして、例えば治験の段階などでありますと、２年間で新しい患者を治験にエントリーできたのは３人ほどだったという話も聞いているところでございます。
一方、そういう意味では国内データは限られるのですけれども、中には成人された患者さんもいると聞いております。それから、資料総－２－１の13ページをごらんいただければと思いますけれども、そちらに既存治療ということで書かせていただいておりますが、これまでは対症療法がとられてきて、そのほか、既存療法として、適切なドナーが見つかる場合は造血幹細胞移植が選択される。そういう場合ですと、本剤の投与が不要になる場合もあるといったような中で、こういった市場予測もされているところでございます。
○今村委員
何を伺いたかったかというと、まさしく今御回答いただいたように、非常に少数の人数だけが対象になっているわけですから、今までの患者さんがどんな方かということは、多分把握できていると。そうだとすると、年齢だとか、体重だとかというのはある程度もうわかっているのだと思うのです。
これを拝見すると、剤形が2.4mgで1.5mLということですけれども、これは小児から大人までと対象が非常に幅広いので、どういう製剤をつくるのかというのはなかなか難しいのだろうとは思いますが、例えばこれは１割でも使い残しが起こると、それは1000万になるということですよね。なので、本当にこの剤形だけでこのようにして認めることについては、もう少しメーカーの方の工夫をしていただかないと、大変もったいないことになるのかなと。
例えば、これは全体では9.7億であっても、１つの保険者に１人こういう方が出たら、相当その保険者に対するインパクトは大きいわけで、少しでも無駄のないような形の剤形を考えていただくということをぜひメーカーにはお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
それでは、ほかに御質問もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に「再生医療等製品の保険適用について」「最適使用推進ガイドラインについて」「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を一括して議題といたします。
まず、坪井委員長より御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○坪井委員長
よろしくお願いします。
資料中医協総－３をごらんください。キムリア点滴静注です。
医薬品の例により対応することとされた再生医療等製品のキムリア点滴静注について、算定薬価結果等を報告いたします。
本製品は、再発または難治性のCD19陽性のＢ細胞性急性リンパ芽球性白血病と、再発または難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫を効能・効果とする再生医療等製品です。
本製品と同様の薬理作用を有する既収載品はなく、適切な類似薬がないことから、原価計算方式により算定いたしました。本製品の製品総原価の開示度は50％未満でした。
本製品の主たる効能・効果は、びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫であり、この効能では、新規の作用機序を有し、国際共同治験でも一定の有効性が示されていることから、臨床上の有用な新規作用に該当すると判断いたしました。
また、本製品の治験では、既存治療で効果不十分な患者において一定の有効性が示されていることなどから、有用性加算（I）の35％加算を適用することが妥当と判断いたしました。
また、本製品は、希少疾病用再生医療等製品に指定されていることなどから、市場性加算（I）に該当し、10％の加算を適用することが適当と判断いたしました。
これらに加算係数0.2を適用し、９％の補正加算を適用いたしました。
その結果、本製品の算定薬価は１患者当たり3349万3407円となりました。
最後に、費用対効果評価の該当性についてです。本製品の市場規模はピーク時であっても100億円以上にはならないとの予測です。しかしながら、本製品は著しく単価が高いと考えられることなどから、費用対効果評価の区分H3に該当するものと判断いたしました。
以上で私からの説明を終わります。
○田辺会長
ありがとうございました。
引き続き、事務局から補足説明をお願いいたします。
企画官、よろしくお願いいたします。
○古元医療課企画官
ありがとうございます。
資料の４ページをごらんください。今回おはかり申し上げております、キムリア点滴静注でございますが、今回御承認をいただけました場合には、実際に現場で投与するに当たっての技術料の評価が必要となってまいります。
現在、期中でございますので、新たな告示という形ではございませんで、４ページの一番下、手術の通則にございます。現在手術料に掲げられていない手術につきましては、最も近似する手術として準用が通知された算定方法により算定するという規定がございます。こちらに基づきまして、今回、もし御承認をいただけましたら、技術料について御提案を申し上げたいということであります。
具体的には、この資料の上のほうでございますが、左側に手順という流れがございます。このキムリア点滴静注につきましては、まず末梢血単核球を採取いたしまして、その後、遺伝子の導入などを行った後に、患者さんに投与する。こうした流れがございます。
それぞれについて、右側にございます造血幹細胞採取から始まったそれぞれの技術料を準用する形としてはいかがかということで、事務局の御提案でございます。
なお、資料の下から９行目、申しわけございません。訂正をさせていただきます。別添１医科点数表に関する事項で「平成30年３日」と書いておりますが、こちらは「３月５日」の間違いでございます。おわび申し上げまして、訂正させていただきます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
引き続き、お願いします。
○中井医療機器審査管理課長
続きまして、医療機器審査管理課長でございます。
資料総－４－１をごらんください。キムリア点滴静注の最適使用推進ガイドライン（案）について御説明申し上げたいと思います。
２ページ目、真ん中のところに書いてございますが、このガイドラインにつきましては、７学会と臨床内科医会の協力のもとで作成してございます。
具体的な施設基準等について御説明申し上げたいと思います。14ページに施設基準等について書いてございます。「４．施設について」ということで、１－１、次の（１）から（５）の全てに該当する施設ということで、１つ目として、日本造血細胞移植学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科、これは認定カテゴリー１と称してございますけれども、もしくは認定カテゴリー１に準ずる診療科として、その基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外のものを満たす診療科ということのどちらかの施設であることを求めてございます。
（２）についてでありますが、ICUまたはPICU等を有していることという条件、（３）としまして、通算２年以上かつ10件以上の細胞調製実績を有する医療スタッフの１名以上配置、（４）アフェレーシス機器の使用に熟知した医療スタッフの配置、（５）については「患者登録システム」についての登録を行うという条件が書いてございます。
医師の基準についてでございますが、１－２についてでありまして、次のページの表７に書いてございます。（１）から（３）まで全て満たしている医師について１名、かつ、（１）医師免許取得後、６年以上の臨床経験云々と書いてございますが、これについて満たしている者を１名、合計２名の要件を課しているということでございます。
不具合の対応についてということで、３－１、施設体制に関する要件ということで、CRS、これはサイトカイン放出症候群でありますけれども、その緊急時に備えて、トシリズマブの在庫を本品投与前に確保することを求めてございます。
16ページ以降は、投与の対象となる患者について書いてございまして、少し飛ばしまして、資料19ページをごらんいただきたいと思います。「６．投与に際して留意すべき事項」ということでありまして、ここの３の２つ目のポツでありますけれども、CRS、サイトカイン放出症候群について、真ん中のほうに書いてございますが、製造販売業者が提供する最新のCRS管理アルゴリズム及びCRSに対する最新の情報に従い、適切な処置を行うことということでございます。
20ページの表８にアルゴリズムの概略を書いてございますけれども、これについて刻々と変わるということでございまして、最新のものについて対応するという要件を課しているということでございます。
最適使用推進ガイドラインについては、以上でございます。
○田辺会長
引き続き、薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
資料総－４－２をお開きください。ただいま医療機器審査管理課長から説明がありましたとおり、チサゲンレクルユーセル製剤、品目名、キムリア点滴静注につきまして、最適使用推進ガイドライン（案）が策定されたということでございますので、保険適用上の留意事項に関する通知を発出したいと考えております。
具体的には「３ 留意事項の内容」をごらんいただきたいのですけれども、まず（１）のとおり、基本的考え方として、対象品目について最適使用推進ガイドラインに従って使用する旨を明記したいと考えております。
また、診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項としまして、ガイドラインにおける医療施設の要件のいずれに該当するか。具体的には、下の枠囲みの○１－１の（１）に記載がありますとおり、日本造血細胞移植学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー１）または認定カテゴリー１に準ずる診療科とされておりますので、これらのいずれかに該当するかについて記載を求めることとしたいと考えております。お認めいただければ、５月21日付で通知を発出し、薬価収載を予定している22日から適用したいと考えているところでございます。
御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○田辺会長
引き続き、DPCの高額薬剤に関しまして、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
資料総－５をごらんいただきたいと思います。「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」でございます。
平成31年２月21日、３月26日に新たに効能・効果及び用法・用量が追加された医薬品及び今回５月22日に薬価収載が予定されている医薬品のうち、この２の欄に挙げておりますものに関しましては、該当するDPCの診断群分類の中で、次期診療報酬改定までの間、出来高算定することでどうかということで御提案させていただいております。
また、５ページ目、３のところでございます。そこに挙げます３剤につきましては、類似薬効比較方式により薬価が設定されておりまして、かつ、当該類似薬に特化した診断群分類が既に設定されているということでございまして、当該診断群分類に反映させることとしてはどうかということで御提案をさせていただきます。
以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
この総－３のキムリア点滴静注でございますけれども、非常に3349万という償還価格ということですが、これは御説明にあったとおり、費用対効果評価のH3に該当するということで理解をいたしましたけれども、例えば判定困難例なども含めて、使用方法というか、今後の使われ方についても費用対効果の議論のときに報告していただくことは可能なのでしょうか。
企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
ありがとうございます。
本日、H3ということで総会で御承認をいただけましたら、速やかに費用対効果評価の手続に入ってまいるわけでございます。費用対効果評価については、例えば評価の前提であるとか、比較対象技術であるとか、さまざまこれから事前に協議を進めてまいる中で、また、なかなか分析が困難、クオリーに換算できない部分があるとか、さまざまな課題がある可能性もあります。そういったことをできるだけまた御報告を申し上げながら、進めてまいりたいと思います。
○松本委員
しっかりお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでしょうか。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
今のこの費用対効果の対象をH3にするというのはそのとおりだと思うのですけれども、実際、今御説明いただきましたが、例えばクオリーの算出に当たって、現在日本国内での生存率、再発率の健康状態に関連するデータは、この最適使用推進ガイドラインを見てもまだございませんし、諸外国のデータを参照することになるというのは、現実としてそうなのだろうと思いますが、まだ最初に承認されたアメリカでも、２年しか経過していない中で、適切な評価が本当にできるのでしょうかというところが、やや懸念するところであります。
日本人の患者による臨床データは、この最適使用推進ガイドラインを見ると２例しかなく、寛解率50％で、お一人だけのデータがあるということなのでしょうけれども、今後諸外国と異なる臨床データが蓄積される可能性はこれを使用していくと当然あると思いますが、費用対効果をやるときに、諸外国のデータを参照に、例えばクオリーなどを算定して活用するのか、それとも日本のデータ蓄積を待ってからなさるのか。その辺はいかがなのでしょう。
○田辺会長
では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
ありがとうございます。
費用対効果評価につきましては、この品目に限らず、恐らくさまざまなケースが出てくると考えております。必ずしも日本人のみのデータを対象にするものではないと思いますし、また、人種といったことをどこまで考慮するのか、そういったことを含め、これは個々の判断になりますので、この場でこの品目についてどのデータを用いるのかというのは、御回答は避けたいと考えております。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
高額医薬品ということで、価格の妥当性や、原価計算方式の在り方について問題提起させていただきたいと思います。
まず、加算係数が0.2で、開示度50％未満ということなのですが、この製品総原価の約2360万のうち、どれだけが開示されていないのかというのを差し支えなければお教えいただきたいということと、これは開示しようと思えばできるのか、開示不可能なのかということについてもお教えいただきたいと思います。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
なかなかお答えするのが難しいところもあるのですけれども、本製品の場合ですと、移転価格というところが製品総原価のかなりの部分を占めていることになります。
その中で、私どものほうで移転価格の根拠ということで、算定組織も含めて、申請企業に提示できないかということを照会いたしましたけれども、実際にその詳細については提示がなかったということになりますので、そういう意味では具体的な提示がなかったということで、開示度が十分でない、トータルとして開示度50％未満という判断になったということでございます。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ということは、企業としては開示できるものをあえて開示しなかったということですか。
○田辺会長
お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
そこのところは、正直予断をもって回答するのは差し控えたいと思いますけれども、実際、いろいろな製造過程の中で、委託している部分があるのかとか、移転価格についてさまざまな構成要素があると思いますので、いずれにしましても、私どもからの照会に対して、そういった具体的な提示はなかったということでございます。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
今のお答えを聞きましても、この2360万のうち、かなりの部分がブラックボックスであって、それでも妥当であると判断されたということですが、もしこの開示度が80％以上であれば、加算が45％つくため、薬価はおそらく4400万ぐらいになったと思われますが、3350万という1000万近くも減額になるにもかかわらず開示をしないのはある意味、企業の戦略が働いているのではないかといううがった見方をせざるを得ません。このことについてはどうお考えでしょうか。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
企業の戦略というよりは、私どもとしては、実際の算定に当たって、例えば移転価格の妥当性ということになりますと、この製品はグローバルな製品であり、いろいろな国への移転価格などもございますので、そういったことを参考にさせていただきながら、適切な形で薬価算定組織において算定をしたということでございます。
そういう意味では、グローバルな中での移転価格の妥当性というところ、すなわち日本において不当に高い移転価格が設定されていないということはしっかりと確認させていただいておりますし、また、実際の算定薬価についても、諸外国に比べて日本のものが不当に高くなっているようなことがないかとか、そういったことも含めて総合的に判断して算定させていただいているところでございます。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ほかの国の移転価格を参考に、これは妥当であるということを判断されたということであれば、我々もそれ以上追及することはできませんので。続けて、問題提起ですけれども、オプジーボも原価計算方式で、当初収載されたときは72万円だったのが、今は17万円になっています。では、赤字を出してでも販売しているのかというとそうではなくて、この価格でも採算はとれているということを思うと、原価計算方式とは何なのだろうと思わざるを得ません。
先般も「ステミラック注」が保険収載されましたが、従来の医薬品とは概念の異なる再生医療等製品の保険収載が今後も見込まれる中で、今までどおりの医薬品の算定方式であった原価計算方式が果たして妥当なのか。これは秋以降の議論になると思いますが、個々の患者に対する超高額な医薬品、再生医療等製品といったものを、積み上げ方式である原価計算方式で価格決定すると非常に高額になるのは目に見えていることですので、この算定方式である妥当なのかどうかについては、一度議論の場が必要ではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
医薬品の例によって薬価で収載する場合の再生医療等製品の算定のあり方については、以前から幸野委員からも御指摘いただいているところでございます。もともといろいろ事例を積み上げながら、再生医療等製品に特化したルールが検討できるかどうかというのはやっていくことになっておりますので、事例を積み上げながら、どういうことができるかを御議論することになるものと思っております。
課題としては、原価計算方式というのは、一つの考え方として、適切な治療を行うために製品が安定供給できるところをしっかりと確保しているという側面もございますので、そういった中でどういった考え方ができるかについては、非常に難しいところがあるとは考えているところでございます。
○幸野委員
ぜひお願いします。
それと、これもまたうがった見方かもしれないのですが、流通経費が企業の自己申告で2.4％ということで、これは自己申告しなければ7.5％が適用されたかと思うのですが、この2.4％とあえて企業が自己申告されたのは、何か違った流通方法があるということなのか、どういう背景があるのかについて、わかっていればお教えいただきたいと思うのですが。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
本製品につきましては、個々の患者さんから細胞を取り出し、個別に製造するということもある、通常の一般的な医薬品のように広域の卸を通じてといったような流通ではないこともございまして、実際の国内における流通経費のところについては、これぐらいの費用で賄うことができるということで、企業から自己申告でこの金額の提示があったということでございます。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
先ほど議題でも出ましたが、流通経費を7.5％にすることについて、再生医療等製品では、個別に製造することによって流通経費を低く抑えられるということであれば、違った値を適用することも今後検討する余地があるのではないかと思いますので、そちらもあわせて御検討いただければと思います。
以上です。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
全く同じようなところで繰り返して申しわけないのですけれども、このキムリアの移転価格の参照というところで非常に価格算定の妥当性において明確な物差しがないということで、御苦労なさったのはよく理解できます。やり方としてはそれしかないのだろうなと思いますけれども、このような再生医療製品というのは、これは私の推測の域を出なくて申しわけないのですが、既存の一般的かつ汎用的な開発環境や設備での製品化というのは間違いなく困難であると思われますし、より高度なより安全性を担保したような設備であることは、コストも当然ながら高額になる。
また、その製品のでき上がった物流においても、特殊な個別対応というものが必要ではないかと思いますので、普通の流通コストということで今回示されていますけれども、原価計算方式の各係数ですとか、物流コストにしても、物流会社の売上総利益のパーセンテージ、それをコストにしているという考え方なのだと理解しております。全く新しい再生医療製品とか遺伝子組み換えの製品については、コストパフォーマンスというのは、従来の新薬に比べてどうしても高額になり、違う組み立てになっているのだろうと思います。
今後、このような医薬品の統合を考えますと、るる考え方を御披露いただきましたけれども、この原価計算方式の係数にて算する方式、並びに類似薬効比較方式等々も踏まえて、薬価算定のあり方について早急に、どこの場であるのかは別にして、きちんと議論を深める必要があるのだろうと。なるべく早い機会にやるべきだと思っています。
以上です。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
こういう再生医療の製品が出てくるということは、今まで治らなかった病気が治るということで、非常に患者にとってはありがたいということではありますが、まだまだどういう副作用が出るのかとか、長期的な副作用はどう出るのかというのがわからない中であります。今回のキムリアについては非常に限定的な使用のされ方をするのだろうと思いますけれども、これが後に適応の拡大とか、そういうところにかかわってくる可能性もなくはないと思いますので、短期もそうですけれども、長期的な患者への影響をきちんと調べていただきたいと思います。
それと、ほかの委員の方もおっしゃっていましたけれども、製品の総原価がこれだけ高いものということになりますと、患者の立場としても、何でこんなにお金がかかるのだろうというのは知りたいところだと思うのです。これから再生医療等製品はどんどんふえていくでしょうし、ふえていってほしいというのも希望として患者側としてはあるのですけれども、そのたびにこういう高額なものが出てきて保険適用されていくことになると、保険の全体的な財政に対して影響を及ぼすことになりますと、もちろん難病ですとか重い病気の方のためにはいいことかもしれませんが、慢性疾患ですとか、ほかのいろいろな病気の方もいらっしゃるわけですから、そういう人たちに何か影響が出てくるというのは、心配するところであります。
もしこういう製品総原価というものの仕組みがきちんとこういう理由でこれだけかかるのだということがわかれば、だったら、例えば国内で生産する場合は国の施設ですとか、そういうものに何か補助をするとか、そういうことで少しでも原価自体が下がるような仕組みを考えていってほしいと思います。
以上です。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
委員長、お願いします。
○坪井委員長
先ほど議論のあった移転価格のことなのですけれども、実は薬価算定組織の会議でも海外から移転するものについては必ず議論になっています。私ももう９年目なのですけれども、今回のキムリアだけではなくて、今までもかなり議論がありました。今回も議論があって、いろいろな委員から出ましたけれども、最終的にはブラックボックスでわからないと。開示されないので、それ以上の評価もできないというのが現状かと思います。
ただ、一方では非常に有望なお薬なので、患者さんの現場には届けたいという気持ちもあって、専門委員の先生からは、有用性加算はもうちょっと高くしてもいいのではないかという意見が出たくらいです。ただ、そこは議論をして有用性加算（I）の範囲でとどめようということになりました。
できるだけ適正な価格にはしようと思うのですが、ブラックボックスのところはどうしても我々も非常に困っているところです。ですので、その点を御理解いただいて、今後、新しい評価の仕方について検討を進めていただければと思っております。
費用対効果について、やはりこういったお薬は必ず検証していって、日本において本当に有効なのかどうかということは評価しなければいけないのではないかと私は個人的には思っております。御理解いただければと思います。よろしくお願いします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
ここで、一旦休憩をとらせていただければと思います。委員の皆様方がお戻りになりましたら、適宜再開させていただきます。
 
（休 憩）
 
○田辺会長
それでは、再開したいと存じます。
カメラのほう、ここで頭撮りは終了とさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、次に「患者・国民に身近な医療の在り方について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
そうしましたら、総会の総－６に従いまして、御説明をさせていただきます。
前回に続きまして、次回診療報酬改定に向けた検討ということで、第３回目になります。本日は「患者・国民に身近な医療の在り方について」というテーマでございまして、資料の２コマ目を見ていただきますと、本日は３つの大きなくくりで御説明をさせていただきたいと思っております。
まず１つ目が患者・国民から見た医療について、２つ目がかかりつけ医機能等のあり方について、３つ目が患者にとって必要な情報提供や相談支援のあり方についてというテーマになっております。
また、患者にとって必要な情報や相談支援のあり方についてということで、３番目に医療安全について、患者さんの一番気にされているところについても、今回テーマとして挙げさせていただいているところでございます。
３コマ目は、そこに続きますデータ等を取りまとめたものでございますので、資料から説明させていただきます。
４コマ目、我が国の医療に対する満足度についてという資料でございます。これはまず平成29年の受療行動調査から引いてきておるのが左側についておりますが、我が国の病院に対する全体的な満足度、これは「非常に満足している」「やや満足している」方が外来患者で５割から６割、入院患者で約６割を占めておりまして、経年的に増加傾向にございます。
そこに挙げていますように、健康保険組合連合会、健保連の資料、そして、また、日医総研のワーキングペーパーの調査からもわかりますとおり、同様の傾向でございまして、おおむね満足度は上昇傾向にあるということでございます。
５コマ目、患者の満足度の中でどのようなところが満足度と関係するのかということでまとめたものでございまして、まず待ち時間でございます。待ち時間に対しての満足度という意味では、待ち時間が短いほど高くなるということでございます。隣の診察時間に関する満足度というところを見ていただきますと、診療時間に対する満足度というのは、診療時間が長ければ長いほど高い傾向にはありますけれども、待ち時間と比較しますと、高い傾向という程度であるかと思います。
では、どのような診療内容が満足度に結びついているかということでございますが、基本的には余り差はございませんけれども、予定された注射や措置、リハビリテーションを実施された場合には、若干高い傾向にあるのかなということが見える傾向にあるのかなということが見えるかと思います。
６コマ目、医療費負担に対する意識についてというところでございます。これは健保連の調査から引いておりますけれども、国民１人当たりの医療費の負担について「重いと感じる」「やや重いと感じる」方が約７割を占めてございます。医療費負担の重さを感じる点については、「保険料」60.1％が最も多く、以下「医療費そのもの」53.6％、「自己負担費用」が43.4％と続いておる状況でございます。
続いて、受療行動というところで見ておりますけれども、７コマ目でございます。これは人口1,000人当たりの初診料・再診料の算定回数を年齢階級別に示したものでございます。乳幼児から年齢が上がるにつれて受診回数は減少しまして、20歳から24歳で最小となります。その後、受診回数が増加し、80歳から84歳で最大になるという傾向でございます。
８コマ目、これは前回までの世代別でも示したデータとほぼ整合性はとれておると思いますけれども、初診・再診料の算定回数が多い、いわゆる受診回数が多い疾患を、それぞれ年代別にまとめたものでございます。そうしますと、若年層では呼吸器や皮膚に係る疾患等が多く、年齢を減ると筋骨格系や循環器に係る疾患が多くなるというデータでございます。
また、紫のところでくくったところを見ていただきますと、15歳から39歳、40歳から64歳では、他の年齢層に比べて精神障害の割合が高いというデータでございます。
９コマ目、初診料の算定回数、初診として算定されている回数ということでございますが、初診の算定回数は診療所が病院に比べて多く、また、病院の割合は近年減少傾向にあるということでございます。
10コマ目、再診のほうでございますが、再診料・外来診療料の算定回数というのは、全体としてこれも減少傾向でございます。また、病院の占める割合もかなり減少してきていることがわかるかと思います。
続きまして、紹介状なしで外来受診した患者の割合の推移ということでございます。機能分化ということで、平成28年度から一定規模以上の病院について、定額の徴収を責務としたという施策についての患者さんの認知度等について聞いておるものを紹介するものでございます。
12コマ目、これはどのぐらいの病院が紹介状なしで大病院を受診する場合の定額負担の徴収を義務づけられているかということでございまして、現在420病院、特定機能病院が86、地域医療支援病院が334となっています。
13コマ目、これは昨年度の検証調査で出てきたものでございますけれども、平成30年10月の紹介状なしの患者比率を病院区分で比較いたしますと、平成30年度改定以前から定額負担の仕組み対象病院が最も比率が低くなってございます。
また、前年同月、１年前と同じ月での比較をしたところ、平成30年度改定より定額負担の仕組み対象病院、要するに、新しく対象となった病院については4.4％と最も大きく比率が低下しているということで、患者さんの受療行動にも影響を与えていることがわかるかと思います。
平成29年度の受療行動調査、これは全国の受療行動調査になりますけれども、この平成29年受療行動調査を28年にこの制度を導入しておりますので、その前後で比べた表になってございます。
特定機能病院のグループを見ていただきますと、最初からこの特定機能病院を受診したというのが30.4％、これは平成26年の調査から6.3％下がっております。
同様に、最初はクリニック等を受診したというのが25.7％で、26年から29年にかけて4.1ポイントふえている状況でございます。
また、そこの大病院というくくりのところを見ていただきますと、これが前回、制度導入前と比べますと、特に最初からその病院を受診というのは大きく低下をし、最初はクリニック等を受診したというのが大きく上昇している。行動も大きく変化してきていることがわかるかと思います。
15コマ目、これは病床別に紹介状なしで外来を受診した患者の割合がどのように変わってきたのかを平成11年からずっと追ったデータでございますけれども、見ていただきますと、全体的に減少傾向でございますが、病床数が多い病院については、特に減少傾向が顕著であることがわかるかと思います。
16コマ目、同様に検証調査からのデータでございます。では、それらのものをどのように患者さんが受けとめられているのかという視点での調査になります。まず、認知度というところでございますが、「仕組みがあることも仕組みが設けられている理由も知っていた」または「仕組みがあることは知っていたが、仕組みが設けられている理由は知らなかった」という、仕組み自身は知っていましたよという方を合わせますと、いずれの病院区分でも60％を超えていると。
また、一番下の欄を見ていただきますが、選定療養費徴収不可病院という病院においては、実は８割の方がよくわかった上で受診されている、制度を理解された上で、選定療養費徴収不可病院を受診されていることがわかるということでございます。
17コマ目、この調査対象となった医療機関を受診した理由について、病院区分ごとに見たものでございます。そうしますと、定額負担の仕組み対象病院、いわゆる大病院ですとか特定機能病院においては「どの診療科に行けば良いか分からないが、この病院は診療科の種類が多く、様々な病気に対応してくれるから」との回答の割合が最も高かったということになっています。
また、平成30年度改定以前から定額負担の仕組み対象病院では、「高度で専門的な医療を受診できるから」という回答も比較的高い状況でございます。
この定額負担の仕組み対象病院以外では、「この病院が行きやすい場所にあるから」、要するに立地でございますが、その割合が最も高いという結果が出ております。
18コマ目、これはこの制度を導入した際に徴収を認められない患者、または徴収を求めないことができる患者として分類して規定しているものでございます。
19コマ目、初診時にいわゆる定額負担を徴収しなかった患者の事由を聞いております。そうしますと、先ほど18コマ目で示したように、「救急の患者」ですとか「公費負担医療の対象患者」という方、また「労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者」という保険診療外の方、こういう方については、いずれの病院においても該当する割合が50％を超えているということでございました。
続いて、この定額負担の検証調査から引いておりますが、平成30年度改定より定額負担の仕組みの対象となった病院のうち、初診時から、平成29年10月から初診時の定額負担を導入している患者は98.9％ですが、初診時の定額負担の金額は、１年前の10月では3,131円、平成30年の10月では5,352円というように5,000円以上を義務づけておりますので、引き上がっているということでございます。
21コマ目、平成30年改定以前から定額負担の仕組み対象病院における初診時の定額負担の金額分布について見たものについては、平成30年10月時点で「5,000円以上6,000円未満」が96.6％、「6,000円以上」が3.4％。
平成30年度改定より対象となった病院については、平成30年10月時点で「5,000円以上6,000円未満」が100％ということで、ほぼ規定の5,000円ぐらいに張りついていることがわかるかと思います。
続きまして、これをどういうふうに患者さんがこれまでの仕組みを受けとめられているかということを聞いた調査結果になります。これは小さいのですけれども、真ん中ら辺に初診ケースＡ、初診ケースＢということで例示を示しております。比較的軽い症状、いわゆる風邪等の症状をケースＡとし、比較的重い疾患が予測される症状が出たというのをケースＢとしております。それぞれの場合でどのように意識があるかを聞いております。
そうしますと、初診ケースＡの場合は、全ての病院区分で「5,000円未満でも負担があれば大きな病院は受診しない」という回答割合が最も高くなっています。「5,000円まで」の回答を加えた割合は全ての病院区分で90％程度でありまして、特に選定療養費徴収不可病院で97.9％となっていると。
一方、初診ケースＢ、比較的重い症状があった場合、全ての病院区分で「5,000円まで」の回答割合が最も高いということでしたが、「追加料金がいくらでも大きな病院を受診する」という回答も一定の割合で存在したという状況でございまして、患者さんの受けとめとしてこのような調査結果になっているということでございます。
それから、これが今まで制度化するに当たって、今回許可病床400床以上の地域医療支援病院ということにしておりますが、どのような形で診療報酬項目を定めているかということで、病床規模に応じた医療機関の機能を踏まえて、病床数が施設基準の要件に含まれている項目はそこに挙げたとおりになってございますので、御紹介させていただきます。
続きまして、かかりつけ医機能のあり方についてというところでまとめたものでございます。
26コマ目、これは日医・四病協から出されております「かかりつけ医」と「かかりつけ医機能」の定義ということでございます。
27コマ目、これはかかりつけ医を決めている患者の割合、どのようにかかりつけ医に対して認識しているかということでデータをまとめておりますけれども、まず、決めていらっしゃる患者という意味では、全年齢層で約83％の患者がかかりつけ医を決めている。年齢階層別に見ますと、75歳以上は97％がかかりつけ医を決めている一方で、15歳から39歳の患者は約56％と差がございます。また、初診患者に比べて再診患者においてかかりつけ医を決めている割合が全年齢層で高い状況でございます。
28コマ目、これは患者票と施設票、それぞれでかかりつけ医の役割に関する調査の結果を示したものでございます。患者票では、かかりつけ医に求める役割について、施設票では、施設が有すると考えているかかりつけ医機能について尋ねたものでございます。
患者のほうでは「どんな病気でもまずは相談に乗ってくれる」というのをかかりつけ医に求めている。施設が有していると考えているかかりつけ医機能で、最多だった項目は「必要時に専門医、専門医療機関に紹介する」と。そのような相談をいただければ、そのような形で専門医を紹介するということでございまして、一応符合しているかなというところでございます。
29コマ目、考え方についてということでございますが、患者の意見ということで、ＡとＢという考え方を示して、「賛成」かどうかを聞いております。Ａは「病気の症状の程度に関わらず、医療機関の規模とは関係なしに自分の選んだ医療機関を受診する」、Ｂは「最初に決まった医師を受診し、その医師の判断で、必要に応じて病院等の専門医療機関を受診する」、この２通りの考え方を提示しております。その場合、Ａに「賛成」と回答された方、「どちらかといえば賛成」回答された方は約２割、Ｂの意見に「賛成」「どちらかといえば賛成」と回答された方は約５割、経年的に見ますと、Ａの意見に賛同を示す回答者は減少傾向にあるということでございます。
続きまして、日ごろから決まって診察を受ける医師・医療機関の有無について、これは同様に健保連の資料でございますけれども、日ごろから決まって診察を受ける医師・医療機関がありますかというお尋ねに対して「病気になるといつも相談し、診察を受ける医師がいる」という方が約３割、一方で「日頃から決まって診察を受ける医師・医療機関はない」という方も約３割を占めております。理由としては、「その都度適当な医療機関を選ぶ方が良い」「適当な医療機関をどう探して良いのか分からない」もしくは「適当な医療機関を選ぶための情報が不足している」という回答でございまして、情報の不足というところも大きく影響していることがわかるかと思います。
31コマ目、「病気になるといつも相談し、診察を受ける医師がいる」と回答された方に決めた理由を聞いたところ、「自宅から近く通院が便利である」が最も多い。続いて「医師が信頼できる」「医師の人柄が良い」もしくは「病気や治療についてよく説明してくれる」「回答者の病歴や健康状態をよく知っている」という順が決めた理由でございました。
一方、全回答者が決まって診察を受ける医師・医療機関に期待することは同様でございまして、上位４項目は先ほどと同じ理由となっているということでございます。
機能分化という意味では、まさに地域包括ケアシステムという形で施策として進めてきた部分がございますが、地域でそれぞれの役割を負って患者を支えていこうということでございまして、その地域包括ケアシステムという形で施策として進めてきたということがございます。
これを受けまして、以降、施策の説明になりますけれども、33コマ目、平成30年度の診療報酬改定では、外来機能の今後の方向性ということで、地域の拠点となるような病院については、入院機能に強化・分化をし、また、外来については専門に特化していこうという方向で検討されております。ここで、紹介状なしの大病院受診の定額負担対象を拡大したということでございます。診療所については、かかりつけ医機能を強化していこうということで検討したということでございます。
30年の診療報酬改定、かかりつけ医機能の評価ということで、34コマ目でございますが、これはまさに情報共有・連携、他の医療機関ですとか歯科医師等の連携も含めたところを評価してきたということでございます。
また、かかりつけ医機能に関する初診の評価ということも新たに導入しまして、新機能強化加算という加算についても導入したということでございます。
また、30年の診療報酬改定では、地域包括診療料の見直しというのもやっておりまして、配置基準の緩和と在宅への移行の実績、これを評価した点数という形で作成をしております。同様に、小児のかかりつけ医の診療料の見直しも行っております。また、地域包括診療料と同様の加算に関しても、同様の仕組みで配置基準の緩和と在宅への移行実績を評価したところでございます。
38コマ目、これはまさにかかりつけ医における患者への全人的な医療の提供や専門医への紹介について、診療報酬で行っている点数、これを診療報酬点数表から抜き出したものでございまして、そこに掲げるものがかかりつけ医の評価という形で記載されているものでございます。
以降、39からは、それぞれの診療報酬点数の届け出医療機関、もしくは算定回数ということでの実績の表になっております。39ページが加算、小児かかりつけ診療料、41コマ目が地域包括診療料の届け出、若干ふえておるということ。それから、認知症の地域包括診療料、これも少しずつふえてきております。在宅療養支援診療所、病院の届け出の推移でございますが、診療所に関しては減ってきている傾向があります。それから、在宅療養支援病院についても、若干伸び悩んでいる状況があるかと思います。また、在宅時の医学総合管理料に関しての算定回数というのも、微妙にほぼ横ばいという状況でございます。
続きまして、かかりつけ歯科医機能についてでまとめてございます。46コマ目を見ていただければと思います。これは日本歯科医師会で実施されましたインターネット調査の結果でございます。歯科を受診したことのある方に対して、その医療機関を選んだ理由を尋ねたところ、「かかりつけの歯科医だから」が一番多く、また、近隣、通院に便利なところにあるから、次いで、以前治療を受けた、チェックを受けたことのある歯科医だからということが多かったという結果でした。
かかりつけ歯科医の有無ということですが、年齢階級別に見ました、かかりつけ歯科医の有無でございますが、全体で63％の方にかかりつけ歯科医がいる。また、全年齢階級において男性よりも女性のほうがかかりつけ歯科医がいる割合が高かったという結果が出ております。
また、定期的に受診をする理由もお尋ねしております。「定期的にチェックを受けると安心できるから」というのが47.4％と最も多く、次いで「歯周病やむし歯などの予防ができるから」「年をとっても自分の歯を残したいから」という理由となってございます。
このかかりつけ歯科医の効果ということで、これは中医協に27年に出されたものでございますけれども、左側は定期的な通院回数とう蝕の状況を比較したもので、10回以上のフォローアップ、定期的に受けたかというのが、有意に新しいう蝕ができていないという結果になっております。
また、右側でございますが、かかりつけ歯科医の有無と現在自分の歯の本数を比較したものでございまして、65歳以上でかかりつけ歯科医を持たない方は３年以上同じかかりつけ歯科医にかかっている方に比べて、自分の歯が20本未満となるリスクが有意に高いという結果が出ているということでございます。
かかりつけ歯科医の機能・役割については、歯科保健医療ビジョンの提言の中で地域包括ケアシステムの一翼を担い、地域保健活動や外来受診患者の口腔疾患の重症化予防のための継続的な管理を通じて、地域住民の健康の維持・増進に寄与すべきということでまとめられております。
平成30年の診療報酬改定では、かかりつけ歯科医の機能の評価の充実ということでございまして、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所に対して、う蝕や歯周病の継続管理の算定実績を明確にするなど、施設基準の見直しを行うとともに、かかりつけ医師との情報共有に対して評価を行ったところでございます。
52コマ目、その要件の見直しということを行った資料となってございます。特に算定実績として、歯周病安定期治療（１）の算定は年30回以上ですとか、研修として、歯科疾患の重要化予防や緊急時対応について受講することですとか、地域保健活動として、地域ケア会議に出席ですとか、介護認定審査会の参画といったことを求めている要件になっております。
このかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所について、53コマ目、現在届け出医療機関数は3,834、平成29年７月１日現在の届け出医療機関数は7,525施設となってございます。
このかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の診療報酬上の取り扱いについては、表にまとめておりまして、御参考としていただければと思います。
54コマ目、このかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所を選んだ理由ということで、これもお尋ねをしておるところでございますが、検証調査での結果でございますが「かかりつけの歯科診療所だから」というのは最も多く７割となっています。また、「むし歯や歯周病の定期的な管理をしてくれるから」という理由で回答された方も約半数に上るという状況でございます。
また、このかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所に通院したきっかけを尋ねております。これについては「気になるところがあった、口の中を全体的にみてほしい」というのが約36％と最も多いということになってございます。
56コマ目、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の状況ということでまとめてございます。このかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の届け出件数が、この時点では7,031でございまして、歯科診療所の約10％となっています。
右側のグラフでございますが、エナメル質初期う蝕管理加算というのは、う蝕の定期的な継続管理ということを評価したものでありまして、このかかりつけ歯科医機能強化型診療所のみ算定可能な回数となっております。
右側のグラフは、歯周病安定期治療（２）というのは、歯周病の継続管理を評価したものであり、これもかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のみ算定可能な項目となっております。
このかかりつけ歯科医強化型歯科診療所は2,636施設、その他の歯科医療機関は６万7000という施設でございまして、施設に大きく差が、約10分の１であることを考慮しますと、このかかりつけ歯科医強化型診療所でう蝕や歯周病の継続管理に関する項目はより多く算定されていることがわかるかと思います。
57コマ目、歯科初診料・再診料の注１に関する届け出ということで、平成30年の診療報酬改定で、院内感染対策を推進する観点から歯科初診料及び歯科再診料の見直しを行っておりまして、この届け出は、かかりつけ歯科医機能型診療所の施設要件にも設定されております。
これの特別集計という形で、平成31年４月１日現在の数字でございますが、現在、６万5211施設、約95％の歯科医療機関が届け出ているという状況でございます。
続きまして、かかりつけ薬剤師・薬局機能についての資料となります。59コマ目から説明をさせていただきます。
59コマ目、医薬分業が目指すものということで、このかかりつけ医機能に入る前に医薬分業、まずその資料を用意しましたので、御説明をさせていただきます。医薬分業というのは、医師の処方と薬剤師の調剤という形で、医師と薬剤師がそれぞれの専門分野で業務を分担し医療の質の向上を図るというものでございます。
60コマ目から３つにわたりまして、現在、薬機法の改正を目指しておりますが、その改正の議論のときにまとめた報告書において、医薬分業の現状、今後のあり方がまとめられております。このスライドについては、医薬分業の現状をまとめたものでございまして、医薬分業により疑義照会が行われ、約１％に処方変更が行われる一定の役割を果たしたけれども、患者にとってメリットが感じられないという指摘や、公的医療保険財源や患者の負担に見合ったものになっていないという指摘も受けております。また、薬局ビジョンを策定し、かかりつけ薬剤師・薬局を推進するなど、対物業務から対人業務にシフトを進めてきた状況でございます。
61コマ目、今後のあり方についてまとめたスライドでございますが、療養環境によらず、医師・薬剤師等の連携が重要であるということ、それから、専門性の高い薬物療法が必要となる機会がふえており、一定の資質を有する薬局薬剤師が医療機関の薬剤師と連携することが望ましいと。薬局と連携する医療機関の薬剤師が重要であるといった内容がまとめられてございます。
３でございますが、今後の分業のまとめとして、あるべき姿に向けて、さまざまな報酬等で適切に評価することが期待されるというまとめになってございます。
63コマ目、かかりつけ薬剤師についてでございますが、かかりつけ薬剤師、日ごろから患者と継続的にかかわることで信頼関係を構築し、薬に関していつでも気軽に相談できる薬剤師という定義となってございます。
64コマ目、これは先ほど出てきましたように薬局ビジョンとしてまとめられたものの中で、かかりつけ薬剤師・薬局の機能として、服薬情報の一元的・継続的把握とそれに基づく薬学的管理・指導、24時間対応・在宅対応、３番目に医療機関等との連携というものが挙げられております。
これを患者から見たときにということでのデータが65コマ目でございます。患者が薬局に求める機能としては、薬の一元的・継続的な確認や気軽に健康相談を受けられるということの回答が多く、２年前に比べて、その点も求める患者さんも増加している状況にございます。
66コマ目、この薬局ビジョンにおいては、かかりつけ薬剤師・薬局が重要な患者として、高齢者、慢性疾患を有する患者、重篤あるいは希少な疾患の患者、妊婦、乳幼児などが挙げられておるところでございます。
67コマ目、これは患者さんに患者が薬局を選択する理由を尋ねております。薬局を選ぶ観点というのは、まず医療機関から近いことが全年代を通じて多い状況でございますが、実は年齢ごとに見ますと、年齢が上がるにつれて、その割合は減少しております。一方で、年齢が上がるにつれて、今度は自宅から近いこと、信頼できる薬剤師がいること、いつでも電話相談等が可能であることという割合が増加傾向にあるという結果でございます。
68コマ目、これはこれまでも出ておりますが、高齢者では複数の医療機関を受診する割合が多いということで、６カ月間にどれぐらいの医療機関を受診したかという箇所数でございます。
それに続きまして69コマ目、今度は受診する医療機関が多いごとに、どれぐらいの薬局に行かれたのかということを聞いております。そうしますと、３カ所以上の薬局に来局する患者さんが一定数います。３カ所の医療機関を受診する割合で約20％、４カ所の医療機関を受診する場合で約30％、５カ所以上の医療機関を受診する場合で約40％いるという状況でございます。
70コマ目からは診療報酬の話でございますけれども、かかりつけ薬剤師の評価ということで、28年からかかりつけ薬剤師指導料、73点の設定をしております。
この算定状況でございますが、71コマ目を見ていただきますと、平成30年11月の算定回数は、全処方箋枚数の7000万枚の約1.5％に到達する件数が算定されている状況でございます。
これを年齢別のかかりつけ薬剤師指導料等の算定回数で見ますと、10歳未満、60歳以上でかかりつけ薬剤師指導料の算定回数が多いというふうに、Ｕカーブを描いているということでございます。
また、かかりつけ薬剤師とそれ以外の場合の疑義照会の取り組みでございますが、疑義照会の割合は、かかりつけ薬剤師指導料を算定している場合で9.2％、それ以外で３％ということで、かかりつけ薬剤師のほうが医師と連携をとっていることがわかるかと思います。
かかりつけ薬剤師における薬学管理の状況ということで、74コマ目にまとめております。かかりつけ薬剤師を持つ患者では、残薬整理、検査値の活用、調剤後の電話状況確認、時間内／時間外を問わない相談を受けたことがある方が４割から５割いらっしゃる。また、今後これを受けてみたいという回答も含めると７割から８割程度ありまして、期待値はありますということでございます。
お薬手帳について、75コマ目は、その意義と役割をまとめたものになります。
では、これがどのように活用されているのかというのが、76コマ目になります。お薬手帳を持っていくと、患者負担が少なくなる場合があります。約７割の患者がそのことを認識していました。レセプトの情報では、６カ月以内に再度来局した患者では、７割以上がお薬手帳を持参されていたという結果となっております。
ということで、これらを受けまして、事務局でこの患者・国民から見た医療について、また、かかりつけ医機能のあり方についてということで、論点を整理しております。５点の整理となります。医療機関の機能の分化及び業務の連携のさらなる推進のために、紹介状なしの大病院受診時の定額負担のあり方について、どのように考えるのか。
医療機関間の適切な役割分担を図るため、患者・国民が求める役割を踏まえたかかりつけ医機能のあり方について、どのように考えるか。
３つ目、かかりつけ医機能の評価について、これまでの診療報酬改定における対応を踏まえ、専門医との連携や他職種との連携等を含め、どのように考えるのか。
４つ目、かかりつけ歯科医機能の評価について、口腔疾患の重症化予防のための継続的な管理を通じた地域住民の健康の維持・増進を図る観点から、これまでの診療報酬改定における対応を踏まえ、どのように考えるのか。
５つ目、かかりつけ薬剤師・薬局の推進について、現在の普及状況や複数の薬局を利用する患者が一定数いることなどを踏まえて、どのように考えるのかという点を挙げております。
78コマ目、患者にとって必要な情報提供や相談支援のあり方についてというところでございます。これは３点で整理をさせていただいています。まず、患者への情報提供についてということと、患者相談・支援についてということ。３つ目が、安全・安心な医療の提供についてということで、３つの点でまとめてございます。
患者の情報提供についてということで、飛ばしまして、80コマ目を見ていただければと思います。医療機関を選ぶ際の情報源、「知人や家族からの情報」ということが一番多く58.9％、２番目が「医療機関のインターネット情報」で34.3％、「医師（かかりつけ医）からの情報」というのが28.3％となってございます。
また、点線で恐縮ですけれども「行政機関のインターネット情報」というのが5.5％あるということでございまして、これにつきまして、御説明をさせていただきます。
医療機能情報提供制度ということで、平成19年４月から進めてきた制度でございまして、これは医療機関から医療機能情報を都道府県に報告するということで、これを義務づけておりまして、また、都道府県がその情報を集約してわかりやすく住民にインターネット上に公表して提供していくというシステムになっております。
この医療機能情報の具体例というところでございます。一つは、管理・運営・サービス等に関する事項で、診療科目ですとか診療日、診療時間、病床数、アクセス方法等が書かれております。
また、提供サービスや医療連携体制に関する事項として、そこにありますように、保有設備、対応可能な疾患・治療内容・在宅医療・介護サービス、セカンドオピニオン対応、クリティカルパス実施、それから、地域医療連携体制等も書かれております。この中に、平成31年３月14日の通知になりまして、かかりつけ医機能として、このような地域包括診療加算ですとか、診療料ですとか、かかりつけ診療料、機能強化加算をとっているようなかかりつけ医機能を有している医療機関については、それも表示していく、データを提供していくという仕組みになっておるところでございます。
82コマ目、その一つの例として、愛知県の医療情報ネットというものを紹介させていただいております。
83コマ目、これは実は認知度は11％ということで低い状況でございますけれども、利用していただけると91％は役に立ったと言っていただいている。ただ、何の情報を得たかというところでございますが、アクセス方法というのは73.6％、対応可能な疾患というのが55.6％、院内のサービスというのが51.7％、費用負担が24.2％、手術件数は8.4％ということで、インターネットからこのような情報を得ていらっしゃるという状況がわかるかと思います。
続いて、薬局のほうの機能情報提供制度ということでございまして、同様に薬局から都道府県に情報の報告を義務化しておりまして、都道府県はまたそれをインターネットで住民に公表する仕組みでございます。
85コマ目、この提供制度における対象項目となってございます。薬局の基本情報に加えて、薬局の提供サービス、86コマ目、薬局業務の実績等も提供する内容となってございます。
87コマ目、参考として東京都のホームページを示したもので、地図情報も引けるようになっているというものでございます。
88コマ目、これは患者さんへの情報提供ということで、一部の診療報酬上の加算、指導料で、患者さんや家族への文書による説明や交付が要件となっているもの、これを整理したものでございます。一番左端が主に入院中に算定されている項目でございまして、これも文書により説明をすることになっております。
また、今度は真ん中にあります列が、外来で算定されているものでございまして、これらについても文書を交付して説明することになっています。
歯科が一番右端にまとめられておりまして、この一覧で文書等を用いた説明というのが要件となっております。薬局においては、その下段にあるように、調剤報酬によって定められているものということで、文書等による提供が義務づけられているというものになっております。
89コマ目、これが患者に交付する文書の様式例ということで、例として出してきておりますが、緩和ケア診療加算ですとか、生活習慣病管理料といったところの算定をする際には、このような様式で情報を患者に提供するということが義務づけられているということで、非常に詳細な情報量の多い内容となっているということかと思います。
90コマ目、これは薬局で提供されている薬剤情報提供文書でございまして、いわゆる薬情というものでございます。
91コマ目、それ以外にも薬局で患者に提供されているような医薬品の文書でございまして、患者向け医薬品ガイドですとか、患者向けRMPの資材等が利用されているということでございます。
続きまして、明細書の無料発行の現状というところでの御説明になります。今、平成30年４月以降の無料発行の制度化されている状況というのが、92コマ目にまとめてございます。
93コマ目に「正当な理由」に該当して明細書の無料発行をしてない施設の状況というのをそこに出しておりまして、平成30年度では計552の医療機関が「正当な理由」に該当するということで、全ての患者に明細書を発行していないという状況にあります。
また、２の自己負担のある患者には明細書を発行しているが、自己負担のない患者には発行していない施設が医科で３、歯科で５という状況となっております。
94コマ目、患者さんのほうにどういう認識なのかということで聞いております。まず、発行状況としては「原則として全患者に無料で発行している」が最も多くて88.2％と82.5％なのですが、患者に対して、今度、医療機関で明細書を受け取れることを知っているかということで尋ねたところ、92％が知っていた。
また、明細書の原則無料発行に対する考えをお尋ねしたところ、「必要だと思う」または「どちらかというと必要だと思う」を選択された患者さんは、病院で83.9％、診療所で81.5％であったという結果でございました。
続きまして、患者の相談・支援という項目でございます。96コマ目のデータから説明をさせていただきます。これは傷病分類ごとの生活習慣上の助言や指導の有無とその内容ということで、これも平成29年の受療行動調査から引いております。医師・看護師・管理栄養士などから生活習慣上の助言や指導を受けた方というのは、全体の約５割、生活習慣病の方では約６割から８割の方が受けていらっしゃいます。生活習慣病の方に対する助言や指導の内容は、「栄養・食生活」「身体活動・運動」が多い状況となっています。
続いて、これは病院のほうでございますが、患者サポート体制の評価ということで、平成24年の診療報酬改定で患者等からの相談に幅広く対応できる体制をとっている医療機関に対する評価を新設し、医療従事者と患者との円滑なコミュニケーションの推進を図るために、その一定の施設基準の要件を求めて、それに合う医療機関については、入院の初日に患者サポート体制充実加算ということで加算がとれるという点数を設けたものでございまして、現在、29年では70万回以上が算定されている状況でございます。
98コマ目、平成30年度診療報酬改定での評価ということで、前回もお示しをさせていただきましたけれども、がん患者の治療と仕事の両立の推進の観点から、その就労を含む療養環境の調整に係る相談窓口を設置した場合ということで評価を設けておりまして、これは先ほどの患者サポート体制充実加算に規定する窓口と兼用可という形で評価を行っているところでございます。
99コマ目、これは外来の在宅療養支援の状況ということで、まとめたものでございます。外来受診者の中で、治療中の疾患以外の面も含めて地域で生活するために支援・介入が必要な患者について、６割以上の病院が患者を把握している状況です。
病院が患者を把握している場合に、支援・介入の必要性の判断は「本人・家族からの相談や情報提供」「カルテ等の情報」「医師や他職種からの情報提供」の順で必要性を判断しているということでございます。
100コマ目、その把握するというのは、主に看護師や医師、特に看護師が把握している。
患者への対応支援方法でございますが、「自院地域連携室につなぐ」ですとか「地域の他機関につなぐ」、連携先としては、地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業所・ケアマネジャー等につないでいる状況にございます。
こういう状況を受けまして、平成30年の診療報酬改定では、退院支援を入退院支援ということで、入院前からの関係者との連携を推進するということで、入院前からの支援の強化、退院時の地域の関係者との連携を推進するということで、切れ目のない支援となるよう評価を見直したところでございます。それが101コマ目です。
102コマ目は、その具体的なイメージということでありますので、参考としていただきたいと思います。
入退院支援の中で、一つ、退院時の共同指導ということで、多職種での共同指導というのはありますけれども、この退院時の共同指導でございますが、これもじりじりと算定回数を少しずつ増加している状況が、103コマ目でございます。
続いて、在宅訪問業務における薬局薬剤師と病院薬剤師の連携状況というのが104コマ目でございます。在宅訪問業務における薬局薬剤師と病院薬剤師の連携について、病院薬剤師との連携が「よくできている」または「できている」という薬局の割合は26％にとどまっております。また、図表に示しておりませんが、過去１年間に退院時カンファレンスに参加した薬局は15％となってございます。
105コマ目、これは平成30年度改定に、退院時薬剤情報管理指導料ということで、退院時の医療機関から薬局への情報提供について見直しを行ったものでございます。
106コマ目、これは薬局における退院時共同指導料の算定回数の推移ということでございますが、算定回数は増加傾向にあるものではありますが、数としてはまだ非常に少ない状況かと思います。
相談支援については、以上でございます。
続きまして、安全・安心な医療の提供についてということでまとめてございます。107コマ目からでございます。
107コマ目以降について、安全・安心なのですが、まず、施策として、これまでの医療安全施策ということで、安全推進室の設置ですとか、「医療安全推進総合対策」、それから、医療機関に対しての相談窓口の設置、医療事故報告等の報告の義務化といったものを今まで政策として行ってきております。
109コマ目、医療事故情報報告システムというものも立ち上げておりまして、この成果として、110コマ目でございますが、画像診断報告書の確認不足という形での医療事故報告から、啓発が必要なもの、これに関してはこういう形で情報提供を行っている仕組みがございます。
111コマ目、医療安全支援センター体制図とありますが、全国に都道府県、保健所設置市、２次医療圏にも相談窓口を設置して、患者さんの相談に対応していく仕組みが全国的につくられている状況でございます。
また、平成30年度には、医療安全対策加算における医療安全対策地域連携加算の新設ということで、既存の点数を見直すとともに、医療安全対策加算に地域で相互に医療安全に対する評価を行っている、病院同士で相互に行っているということについて評価した加算ということを新設しておるところでございます。
これらを受けて113コマ目、最後でございますが、論点として３つ挙げております。患者・国民に対する、医療機関等の選択を適切に行うために必要な情報提供や、受けた医療の内容に関する情報提供のあり方について、どのように考えるのか。
２つ目、患者等からの相談に幅広く対応し、患者・国民が、それぞれの実情に応じて住みなれた地域で継続して生活できるような相談支援のあり方について、どのように考えるのか。
３つ目、医療安全対策の評価に関して、平成30年度診療報酬改定における見直しを踏まえて、どのように考えるのかという３点で、事務局から論点として提示をさせていただきました。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
26コマ目でございますけれども、平成25年８月の日本医師会と四病院団体協議会の合同提言に基づいた、28年度から開始した日本医師会のかかりつけ医機能研修制度につきまして御紹介いただきました。受講者は既に延べ３万人近くに達しております。日本医師会の調査では、内科の45％、外科の40％の医師が、既に受講したか、もしくは今後も受講したいと回答しているのに対して、総合診療専門医の専攻医は、１期生は184名、２期生が177名にすぎません。やはり患者さん、国民の身近な医療のあり方につきましては、今後ともかかりつけ医機能の充実・強化、これは26コマ目に続きまして、例えば33コマ目、外来医療の今後の方向性のイメージ図や、34コマ目のポンチ絵にも書いてありますけれども、こういったかかりつけ医機能の評価の充実をしていくことは非常に大事なことだと思っております。そのことが、今後の国民の健康管理をしっかりと行うためということでございますので、この制度をしっかりと国民の方々に理解していただくことも必要かなと思っております。それが一点です。
もう一点は、98コマ目にあります、治療と仕事の両立支援の話ですけれども、前回もお話ししましたが、要件が非常に厳しくてなかなか算定ができていない状況で、特に産業医がおりませんので、50人以下の事業所に勤務する患者さんに対して必要なサポートができておりません。国民の多くの60％以上の労働者の方々は50人以下の事業場に勤めておられますので、ここのところを少ししっかりやらないと本当のサポートはできないと思いますし、また、疾患もがんだけではなくて難病とかメンタル疾患で悩んでいらっしゃる方は非常に多くございますので、対象疾患を広げるとともに、少し流れ図のところも検討し直す必要があるのではないかと思います。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ありがとうございます。
私からは２点、事務局に確認と意見を申し上げたいと思うことがあります。
１点目は、今、松本委員からもお話があったかかりつけ医のお話で、国民から見てかかりつけ医というのは徐々に定着しているなと、これは非常にいいことだなと思います。
26ページに、先ほど御紹介いただいたかかりつけ医機能というものが日医と四病協で挙げられていますけれども、このことについても基本的に国民側の求めているかかりつけ医の機能とほぼ一致しているのかなということで、医療提供者側として、日本医師会のこういう研修制度もあるという御紹介もありましたけれども、しっかりと体制を整備しているということなのですが、事務局に伺いたいことが２点ありまして、かかりつけ医の機能は大体こういうものだと。それをどうやって評価していくのだというのは、これはすごく大事な論点だと思うのですけれども、かかりつけ医機能のあり方を議論すると書かれているのですが、このあり方というのはどういうことを想定しておっしゃっているのかがわからないなというのがあるので、それを教えていただければというのが一点です。
それから、先ほどもかかりつけ医機能研修を受けている医師が３万人という御紹介もありましたけれども、現場では非常に多数の先生方がこの26ページにあるような機能を発揮されていますが、現実的には、診療報酬の中で評価するというのは、財源の問題もあって、施設の要件だとか、いろいろな要件、前回少し拡大していただいたものの、非常にいろいろな要件がかかっているために、必ずしもいわゆる診療報酬上でのかかりつけ医の機能の評価はいただいていない先生方は現場にたくさんいるという認識を持っています。
したがって、診療報酬上で評価されていない先生方はかかりつけ医ではないとか、かかりつけ医機能を発揮していないというようなことを厚労省として考えられているのではないなということは、改めて確認したいと思います。これはかかりつけ医のお話です。
もう一点は、88ページから89ページ、90ページのあたりの情報の提供なのですけれども、これは患者さんからすると、きちんとした自分の受けている医療についての理解をするという意味で情報提供をしっかりしていくことは非常に重要なことだと思いますけれども、一方、今、働き方改革の中で、いかに病院側の医師等の文書の作業を簡略化するかというのも一つの課題で、そこのつり合いの問題だと思うのです。88ページでリストを見ると、本当にいろいろなことがたくさん文書で書かなければいけないということで、89ページの中身を見ると、本当に詳細なことを、患者さんお一人お一人というのは全部違っているわけですから、これは全部書かなければいけない。
一方、比べて恐縮なのですけれども、たとえば90ページの薬剤の情報管理というのはソフトがあって、患者さんもよくこれを持ってこられます。我々もよくこれを拝見するのですけれども、一定のものはプリントアウトすればすぐに出てくる。負担が全く違う状況になっているのです。この情報提供という言葉で一くくりにすると簡単な話なのですけれども、こういった中身について、もう少しきちんと見ていただければと思っております。２点目は要望です。
１点目について、事務局からぜひお答えいただきたい。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
済みません。少し言葉足らずな部分があったかと思いますけれども、かかりつけ医の機能ですとか、かかりつけ医というものについては、先ほど先生がおっしゃったとおり、このような形で提言をされておりますし、そのような認識で国民の中にもあるかと思います。
この診療報酬の中で検討するという意味では、どのような形で評価するのかということもありますし、また、国民に認知してもらうためにこういうことが必要だろうとか、周りの状況の話、これも含めての検討になるということで提案したものでございます。
２つ目ですが、先ほど先生がおっしゃったとおり、要件がありますので、かかりつけ医の点数として、私どもが診療報酬の中で決めて設定したものをとれない、だから、かかりつけ医ではないということではないと私どもは考えておりますし、それも世の中の方はみんなそう思っていらっしゃると思っております。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
限られた医療資源を有効に活用して、その地域における医療機能の分化・連携、これを推進していくことは間違いなく重要なテーマでございますし、そのためには、これまでの診療報酬改定、特に30年度改定で実施しましたかかりつけ医機能の強化、それに大病院の定額負担の拡大等々、医療機関の診療行動並びに患者の受診行動、これにどのような影響を30年度のあれが与えたのかをしっかり分析した上で、ここのテーマになっているようなことも踏まえて議論する必要があると思います。
本日、御提示いただいているデータだけでは十分な議論はできない。30年度改定はこれからお出しいただけるのだろうと思いますけれども、さらなるデータの集積、課題の整理、これを行っていきたいと考えておりますが、そういう前提を踏まえて、何点か御質問と意見を申し上げたいと思います。
今、委員のお二人の先生からもありましたが、かかりつけ医機能の強化、これについては、地域包括診療料、認知症地域包括診療料等の算定回数、これが増加しているということでデータが出ておりますけれども、30ページのアンケート、この調査を見てみますと、病気になるといつも相談し、診療を受ける医師がいるという人が３割方いると。一方で、どうしていいかわからないとか、適当な医療機関の情報が不足している人も３割ぐらいいるということを踏まえれば、かかりつけ医を持っている患者さんが決して増加しているということは言えないのかなとは思っていますが、３割という水準については事務局ではどのように評価しているのか、お考えなのか、まずお聞かせ願いたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
このデータをそのまま３割というのをどう評価するかということかとは思いますけれども、基本的にまず検証調査の中では、かかりつけ医を決めていらっしゃるというのは83％ありました。ただ、７コマ目を見ていただきますと、外来に通常病院に通っていらっしゃる方の割合は、実は働く世代ではそこまで多くない。働く世代が終わったところからふえてきているということでございます。そういうことを考えると、受診されている人に対して聞いたのが八十何％ということなのですが、この数字については、基本的には通常受診されている方も、通常受診されていない方も含めて聞かれているということでの数字だろうと思いますので、そういう意味では、それほど矛盾しているということでは考えていないということでお答えさせていただきます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
事ほどさように、先ほど両委員の先生もおっしゃっていましたけれども、かかりつけ医に対する患者サイドの意識というのはまだまだ醸成されていないのだろうと思いますし、これは健保連さんのアンケートですけれども、30年度もこの改定を踏まえたような受診行動への影響を把握するためのアンケート調査等はぜひ実施していただきたいと思っております。
もう一つ、次に細かい話なのですが、定額負担に関して、21ページの施設調査の結果の表15がございますけれども、この表15を拝見すると、３番目のところに定額負担の徴収が任意となっている200から399床の地域医療支援病院において、1,000円から4,000円未満の間で大体90％強、初診時の定額負担を導入しているわけですが、こういうことを考えれば、現状と地域支援病院の役割、そういうものも鑑みれば、これらの200床以上の病院についても定額負担というのは責務として考えていくということもあってもいいのかなと思います。地域における医療提供体制、医療アクセスを阻害しないような留意は当然必要だろうと思いますけれども、検討には値するのかなという資料かなと。これは感想でございます。
最後に、今回のテーマを出していただいた77ページ、113ページの論点にございます、患者・国民が求める役割などを踏まえたかかりつけ医機能のあり方と必要な情報提供や相談のあり方、こういうことを考えますと、やはり患者・国民が求めるかかりつけ医機能としてのありようとしては、30ページとか31ページにございますアンケートにございますように、医師の人間性と信頼性、並びにその患者の病歴や健康状態の把握、そして、身近にあるとか利便性というキーワード、これが大きな要素であり、特に医師の信頼性であるとか、患者の病歴、健康状況の把握等は必要な要素なのかなと考えます。これは医師だけではなくて、薬剤師並びに歯科医師のかかりつけ機能においても同様の要素なのだと考えております。
また、113ページ、患者にとって必要な情報提供、相談支援のあり方についても、こういうところが同じ要素かなと考えますし、患者の病歴、健康状態、これを把握しているかかりつけ医機能を保持した医師、歯科医師、薬剤師が患者の身近にいて相談できることが重要であるのだろうと思います。こういう人間性とか病歴、健康状態の把握、利便性、非常に難しい課題だと思いますけれども、これを具体的に担保して、患者・国民が求めるかかりつけ医機能をより促進していく。現実的には診療機関において、診療報酬上の評価において、何をどのように重点化して、何を厳格化していけばいいのか、そういうことは可能な限りそれぞれの項目においてエビデンスデータ並びにアンケート等を用いて現行の評価のあり方をしっかりと検証して議論していく必要があるのだと考えますので、次回第２ラウンドにおいては、そういう視点でぜひ今回のテーマについて議論を深められるようないろいろなデータ提出をお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
遠藤委員、お願いします。
○遠藤委員
ありがとうございます。
46ページや48ページあたりのデータからも歯科のほうを見ていただければと思いますけれども、多くの患者さんがかかりつけ医の歯科医院を定期的に受診して、口の中全体を見てもらうということに安心感を持たれていることや、自分の歯を残したいということが示されていると思います。歯科としては、50ページのところにあるような、歯科におけるかかりつけ歯科医機能、これを果たすことが患者・国民の健康維持につながるものと考えております。実際に患者さんが受診するかかりつけの歯科医院の多くが、これらのかかりつけ歯科医機能を果たしていくことが重要であると考えておりますので、その方向での評価を検討していくべきと考えております。
また、歯科において設定されているかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所、か強診というものは、こうした機能を評価したものとして、平成28年度改定で導入され、前回の30年改定では、より実績を重視した形で強化されたものであり、患者さんからも口腔全体の健康管理を求めておられることが示されているものと考えております。
また、このか強診は継続的管理や重症化予防、さらに在宅医療、医療連携等を、その他の歯科診療所に比べて高い頻度で実施しているものと判断しております。それは56枚目のところにも算定回数が出ておりますが、この場合、か強診とその他の診療所の算定状況が少しわかりにくくなっておりますので、それぞれひもづけしたようなデータを今後明確にしていただければありがたいと思います。
また、先ほど吉森委員からもありましたけれども、情報提供等に関しまして、歯科のほうでも多数の項目がございますが、患者さんにとってどういったものが有効かといった観点で検討していただければありがたいと思っております。
以上、意見と要望です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
ありがとうございます。
何点か意見を言わせていただきたいと思います。最初は23ページですけれども、許可病床数と一般病床と、両方でいろいろな診療報酬の項目が出ているわけですが、許可病床といっても、大型の病院で本当に一般病院の場合もあるし、精神療養で大型というのもありますので、許可病床数だけで診療報酬を規定するというのは、いささか無理があるのではないかと思いますので、そこはもう少しわかりやすい区分が必要かなと思っております。
43ページ、在宅療養支援診療所と支援病院ですが、支援診療所が減っているというデータが出ているわけですけれども、診療所、そして、病院がちゃんと連携をすることによって在宅療養というのは成り立っていくのだろうと考えておりますので、機能強化とか、そのようにもうたわれていますけれども、もう少し緩やかな形の連携をつくるようなシステム、これを診療報酬上でも構築する必要があるのかなと考えておりました。
最後にもう一点、61ページ、医薬分業の今後のあり方というところで、２の○の下の２つですけれども、ここで医療機関の薬剤師業務が十分に評価されていないとかと書かれております。そのとおりでして、最近本当に病院に見える薬剤師さんが少なくなっております。ここをきちんと評価することが、今後の医薬分業にしても連携がないとうまくいきませんので、ぜひ医療機関の薬剤師さんの評価を十分にしていただきたいと思っております。
以上、意見です。
○田辺会長
ありがとうございました。
宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
重複する部分もあるのですけれども、４点ばかり意見等を述べさせていただきたいと思います。
１点目、紹介状なしで大病院を受診する場合の定額負担の関係でございますが、事務局の説明によりますと、定額負担の制度について、患者の認知度が上がって実際の受療行動が当初の目的の方向へ向かっているということで、確かに経年的に見ればそういう変化が見られる。
一方で、スライド14の病院の種類別に見た外来患者の最初の受診場所のグラフを見る限り、例えば100床から499床までの中病院、上から４本目のグラフですが、このグラフでは、最初からきょう来院した病院を受診したと答えた割合は５割を超えている実態があるわけで、そうした実態を踏まえますと、受療行動自体はそんなに変わっていないのではないかとも考えられます。引き続き、対象のあり方等について検討する必要があるのではないかと思います。
２点目ですけれども、かかりつけ医機能のあり方について、かかりつけ医機能の充実ということについては、今後ますます重要になっていこうかと思いますが、スライド35のかかりつけ医機能を評価する機能強化加算に関しましては、どのような医療機関が加算を算定しているのかとか、あるいは本加算を算定した医療機関とそうでない医療機関とでどのような違いがあるか、あるいは加算を算定された患者側がどのようなメリットを感じているかなどについて、そのデータを示していただきながら、本加算をより有効に機能させる議論を今後していく必要があろうかと思います。
３点目ですけれども、かかりつけ歯科医機能のあり方についてです。スライド57のとおり、歯科初診料・再診料について、前回の改定で院内感染対策を推進する観点からの評価の引き上げが行われましたけれども、届け出施設は全体の約95％となっております。施設基準を満たすことは、それほど難しいことではないと思いますけれども、残りの５％とは一体どういう状況の施設なのかについては、首をかしげたくなります。
そもそも前回改定時にも申し上げましたけれども、院内感染防止対策については診療報酬上で評価すべき項目なのかどうか、こうしたことは医療行為をする上で基本中の基本事項ですので、こうした診療報酬の組み立てを含めて検討していく必要があるのではないかと思います。
最後に、これは質問になろうかと思いますけれども、在宅訪問業務にかかわる薬局薬剤師と病院薬剤師の連携状況についてですが、スライド104に在宅訪問業務にかかわる薬局薬剤師と病院薬剤師の連携状況についてデータが出ておりまして、主治医とケアマネジャーと比較して、薬局薬剤師と病院薬剤師の連携が非常に少ないということが示されておりますが、これについてはどういう要因からこういう状況になっているのかについて、お伺いしたいのです。
以上です。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
研究班の報告書を拝見いたしますと、例えば退院時カンファレンスに参加した薬局が15％というところの理由としては、退院時カンファレンスに関して、在宅で療養を担う薬局に参加依頼がなかったというのが９割ほどの理由を占めているところでございます。
病院薬剤師と薬局薬剤師が在宅訪問のときに連携するというのは、まさに退院時カンファレンスの場で病院薬剤師の方も出席して、また、在宅療養を担う、担当する薬局薬剤師も参加することが一番効率的なわけですけれども、そういったカンファレンスのところで参加依頼がなかったというのが一つあろうかと思います。
一方、退院時共同指導料の点数に関して、前回30年度改定において、病院薬剤師が参加した場合にも算定ができるといったことで環境整備を図っているところかと思います。そういった中で、今後病院薬剤師の退院時カンファレンスへの参加、それに伴って、薬局薬剤師にもそういった連携の動きが広まるということが、今後は望ましいのではないかと考えているところでございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
何点か要望をお願いしたいと思いますが、先ほどからいろいろ御意見が出ていますように、外来機能と入院機能の機能分化をしていくという点においては、かかりつけ医機能が非常に重要になることは明白なわけですが、先ほども松本先生、そして、今村先生からお話がございましたように、この26ページにありますように、かかりつけ医機能というものを日医が言っているアウトラインと、そして、27ページ、28ページあたりのアンケート調査から見えてくる患者さんからのかかりつけ医に求めるものというのは、ほぼ合致しているということを考えますと、現在のさまざまな診療料とか加算が、かなり要件も厳しいものもございます。でも、実際にかかりつけ医機能をしっかりとしておられますので、先ほども出ましたけれども、広くその評価ができるように、そういう検討もしていただきたいということが一点。
その中でも、先ほどもお話が少し出ましたが、患者さんが、どの医療機関が、どの先生がかかりつけ医かわからないと。これはよく言われるわけで、かかりつけ医の先生がどこにいるかわからないという御意見がございます。
これに関しては、診療報酬等で評価をすることには限界があろうと思いますし、これは保険局マターだけではないのかもしれませんが、例えば日医等の適切な講習を受けてかかりつけ医機能を持っていることを明示できるような何らかの仕組みというものをつくっていただくことによって、医療機関を見て、患者さんがここの医療機関の先生はかかりつけ医機能を持っておられる先生だということがわかるような仕組みを考えていただきたいと思います。
また、81ページにもございますように、都道府県の医療機能情報提供制度、いわゆる医療機能情報ネットですね。このネットは各都道府県によってかなりよくできたものとできていないものがあるわけですが、ここにもこう書いてございますように、かかりつけ医機能のあるなしというものを非常にわかりやすくした形でサイトに組み込んでいただくということを、例えば愛知の例が出ておりますけれども、厚労省としてテンプレートをしっかりとつくっていただいて、それを各都道府県に提示していただいて、ネットを見てもしっかりこれがわかる、かかりつけ医の先生の居場所がわかるというたてつけに、これは医政局マターであろうと思いますので、医政局としっかり連携をとっていただいて、やっていただければと思います。
また、このサイトは、もう一つ読まれていないというデータがこのスライドの80にございますけれども、これは医療機関の検索をするときに、どうしてもいろいろな医療機関のサイトが上位に上がってきて、こういうサイトが一番上に上がってこないことが非常に大きな問題にもなっているわけですので、少し費用はかかるかもしれませんが、重宝されるそれぞれのサイトに関しては、必ず一番最初にクレジットとして担保された都道府県の情報ネットというものが出てくる。そういうたてつけも必要なのではないかと思います。これも保険局マターではないのですけれども、こういうことが最終的には効いてくるだろうと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
ありがとうございます。
最初にかかりつけ医の関係でありますけれども、地域における高齢化の進展がさらに加速している中で、在宅医療の重要性は極めて高くなっていると思っています。そういった意味で、26ページにかかりつけ医の概念が少し出されておりますけれども、外来医療においてかかりつけ医の機能を標準的なものにしていくのが重要ではないかと思います。
確かに診療所には多様な機能があって、一律に全ての診療所でこういうかかりつけ医機能を持つべきだというのはなかなか厳しいかもしれませんけれども、これから地域包括ケアをさらに進めていくということを考えれば、在宅医療にしっかりと貢献することが、外来医療の基本になるような方向性が重要なのではないかと思います。地域においては、さまざまな社会資源を総動員した形で高齢社会を乗り切っていく必要があると考えておりますので、それを見据えて対応していくべきではないかと思います。
そういった意味で、43枚目のスライドにあるように、在支診の伸びが少し頭打ちになっているところが懸念材料でありまして、これをどうしていくのかということ。要件を緩和すればふえるのかどうか、そういうわけでもないような気がするので、それをどう考えていくのかが重要かと思います。
加えて、外来医療機能の偏在も大きな課題であります。これを診療報酬上でもどう考えていくのかも少し検討課題とすべきではないかとは考えています。
かかりつけ歯科の関係であります。前回からかかりつけ歯科の概念がやや明確化されたということであります。51ページに要件が書いてあります。結果として、56ページでか強診については10％となっておりますけれども、51ページに例えば地域ケア会議に参加しているとか、地域の医療への貢献ということも要件としてはありますけれども、具体的にどの要件をとっているのかが見えないということもありますので、その辺は見える化をしていって、この要件が本当に効果があるものかどうかについて検討していく必要があるのではないかと考えています。
最後の国民から見た国民に対しての医療の情報提供の関係であります。先ほど言いましたように、地域が大きく変わっていく中で、医療・介護の連携ということで重要だということで、前回の診療報酬で入退院支援の強化ということが示されたと思います。それはさらに進めていくべきだと思います。
特に病院ではMSWの役割も年々重要視されている中で、患者にとってみたら、退院後、どのように地域で生活していけばいいのかということで、大変不安な状況で退院を迎えるということもあるかと思いますので、介護との連携も当然必要でありますし、より患者に寄り添った相談支援体制が重要なのではないかと考えているところであります。
特に前回もケアマネさんと地域包括支援センターの連携というものを明確化されておりますけれども、それがより強化されるようなことが重要かと思っております。
明細書の関係でありますけれども、我々はずっと言ってきたわけでありますが、これについては引き続き義務化に向けた議論が重要だと考えているところであります。
きょうの議題に入っていませんけれども、チェーン薬局において、窓口の隣にアルコール類の販売とか、たばことか、相当大胆に販売をされていると見受けられますけれども、基本的に調剤薬局の要件では少しその辺は厳しくしたほうがいいのではないかと思っていますので、ぜひとも検討をお願いしたいと思います。
以上です。
○田辺会長
有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
ただいまの御指摘のアルコール類とかたばこの販売、あれは薬局というよりはドラッグストアと薬局が併設しているタイプが比較的多い。その辺は薬事のほうの関係で御検討いただけばと思います。
私からは、77コマ目のかかりつけ薬剤師・薬局の推進について、現在の普及状況、あるいは複数の薬局を利用する患者さんが一定程度いることを踏まえてどう考えるかということで発言させていただきます。
71コマ目を見ますと、確かに全体の数からすると、1.5％のかかりつけ薬剤師の算定状況と出ております。まだまだこれは算定回数も少ないし、さらに普及推進の取り組みが必要であると考えております。
ただ、実際には算定回数実績が少ないように見えるかもしれませんが、従来から患者さんとの信頼関係が構築されていて、算定要件上の明確な患者さんの同意を得るまでもなく、同様の機能を発揮しているケースも多々あるということでございまして、そのような場合には算定実績として数字には出てきませんので、こういったところでもかかりつけ機能をある程度発揮されていると思っております。
69コマ目のところで見ますと、５カ所以上医療機関にかかって、逆を見ますと、半分まではいかないですが、４割弱の方は１カ所にまとめているということもあります。こういう点から、まさにかかりつけ薬剤師機能がしっかり発揮されると、73コマ目、74コマ目のような形のそれなりの期待が受けられると考えております。
ただ、先ほどから言っていますように、算定に当たっては薬局薬剤師側が一方的に同意を取りつけるものではなくて、あくまでも患者さん中心に選んでいただく。そして、かかりつけ医機能を提供する側から対象範囲を制限するものではないと考えております。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。
専門委員、お願いいたします。
○吉川専門委員
ありがとうございます。
患者にとって必要な情報提供や相談支援のあり方について、一言意見を述べさせていただきます。
スライドの99枚目、100枚目にもありますように、病院の外来における在宅療養の支援というのは、非常に多くの医療機関で行われております。その中で看護職が多くかかわっておりまして、病気や治療の相談、また、自宅での生活状況なども確認して、必要に応じた支援を直接提供したり、また、必要な関連部署につなげていく働きをしております。
昨今、入院せずに通院治療で対応する疾患がふえてきておりますので、特に医療機関の外来での支援の重要性が増してきていると看護の立場では考えております。そのことを一言、意見を申し上げたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
全体的ということなのですけれども、患者の視点からなのですが、患者自身の意識改革は必要なのではないかと思うのです。少しずつこうしていく上で、いろいろな制度を知っていくということで、いろいろな受診行動ですとか、そういうことにつながっていくとは思うのですけれども、まだまだ知らなかったということが結構あります。
情報提供においても、かかりつけ医を選ぶにしても、どういう医療機関が情報提供をする側として適切なのか、かかりつけ医ですとか、かかりつけ薬剤師ですとか、かかりつけ歯科医というものが、どういう対応をするお医者さんたち、医療従事者の人たちが、本当の意味でのかかりつけというくくりになるのかということは、患者自身がきちんと理解するべきだと私は考えています。
46ページの歯科医師・歯科医院を選んだ理由というところで、「かかりつけの歯科医だから」という答えになってしまっていること自体が、これはデータにもならないのではないかと私は思います。では、何でかかりつけ医としてそこのお医者さんを選んだのかということが大事なわけで、ただ単にそこに行っているからかかりつけ医なのだということではいけないと思います。
そのあたりの意識改革、かかりつけ医というのはどういう人たちが適切なのかをきちんと理解してもらう努力も必要ですし、診療明細書に関しても大分理解が進んできていると思いますので、診療明細書の機能ですとか、自分が受けた医療をきちんと理解することが非常に大事なのだということをさらに周知していっていただいて、本当に100％自己負担がない患者にも診療明細書が発行されるようにしていっていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
時間がない中恐縮ですが、今までの議論でもいろいろ出ましたが、かかりつけ機能を持った医療機関を増やすことも大事ですが、今、間宮委員もおっしゃったように、患者の受療行動をかかりつけ医に持っていくことも大事だと思うのです。前回の改定では残念ながら、かかりつけのための医療機関へのインセンティブばかりが強調されて、患者の受療行動を変えるための診療報酬上の充実した対応がなされなかったと感じており、次回改定においては患者の受療行動を変えるような診療報酬上の対応が必要なのではないかと思われます。
資料では、紹介状なしの大病院定額負担の対象病院の拡大により、紹介状なしの患者比率が4.4ポイントと大きく低下したと評価されているのですが、私にはわずか１割しかない大病院の中の4.4％のみの変化で、受療行動が果たして変わったといえるのか疑問が残っています。患者に特別な事情がない限りまずはかかりつけ医に行くのだという意識を持たせるためには、少し大きな病院に行けば定額負担がとられるという仕組みが必要で、この400床の要件はさらに拡大すべきではないかと思っています。
かかりつけ医を増やしていくことも大事ですが、患者をかかりつけ医に誘導するということであれば、例えば前回改定で新設された「機能強化加算」は少し違うかなと思うところがあります。この加算によって自分がたまたま行った診療所が在宅をやっているから初診料にさらに上乗せした価格を支払わなければならないということになると、なぜここは高いのだ、もうやめようという、逆の行動に出るおそれがあり、この算定要件は見直すべきだと考えます。
資料にもありましたように、患者は、「どんな病気でもまず相談に乗ってくれる、あるいは必要時に専門医や専門医療機関を紹介してくれる」ことをかかりつけ医に求めているので、そういった機能を持った医療機関を評価していくべきで、在宅をやっているとか、そういったものを評価するよりも、患者が求めている機能を評価していくべきだと思います。
また、かかりつけ薬剤師なのですが、これは数次の改定において、かかりつけ薬剤師指導料や、地域支援体制加算等の対応を行ってきており、かなりの追い風が吹いている状況の中、まだ調剤に偏重した薬局が残っているのは患者にとっては残念です。薬局薬剤師さん自らが患者さんから選ばれるような努力をしていただきたい。そのためには、地域に貢献するとか、高齢者のポリファーマシーを減じるとか、そういった付加価値を持った薬局薬剤師に変革していっていただきたいと思います。
今般、薬機法が改正されましたが、ここには薬局の機能分類という考え方が明確に打ち出されており、診療報酬上でも調剤に偏重する薬局については、地域に貢献している薬局との差別化を徐々に進めていくべきではないかと思います。これだけかかりつけ機能の評価をつけても、調剤に偏重して、調剤以外の付加価値を持たない薬局は、今後自然淘汰されていくような対応を行っていくべきではないかと思います。
そして、お薬手帳の効果についてですが、資料によると持っていけば安くなるという認知度は高いと出ていますが、毎月の医療費動向、メディアスなどを見ていますと、薬学管理料が前年より、８％伸びていまして、手帳による効果が薬局にとってのインセンティブになっておらず、こういった仕組みは見直すべきではないかと思います。
あるいは、お薬手帳を持って行くにしても、調剤基本料１以外のところでは53点とられるという仕組みは、患者にとってもメリットがないため、見直していくべきかと思います。
かかりつけ歯科医ですが、これは勉強不足かもしれないのですけれども、か強診の患者の認知度調査についてやられたことが私の記憶にないのですが、あれば教えていただけますか。私は、か強診患者さんは知らないのではないか、か強診で報酬が差別化されていることを本当に患者の方は理解していないのではないかと思っておりまして、もし機会があれば、か強診の認知度調査もしていくべきかと思います。
報酬で差別化をするのであれば、患者にとってもか強診は違った機能を持っているということを、見える化していただきたいと思います。
以上が意見ですが、か強診のところだけもしわかっていれば、お教えいただきたいと思います。
○小椋歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
か強診の認知度調査につきましては、過去のか強診に対する調査で、実際にか強診と把握しているかどうかは調査していたように記憶しております。手元に調査結果は持ち合わせていないのですが、前回の中医協の中でも資料として提出していたかと記憶しておりますので、もしもありましたら次期歯科のときにまた改めて提出させていただきたいと思います。
○田辺会長
島委員、お願いいたします。
○島委員
時間もないので１点だけ要望ですが、88ページにありますように、加算とか指導とか、こういったものの中で、必ず患者さんに説明をして同意を得るといったものが文書で行われているわけですけれども、これだけ電子カルテ化が進んでくると、既に電子カルテの中にこういう文書が収納されていて、それを一旦プリントアウトして、患者さんや御家族に説明した後に同意のサインをいただいて、またそれを電子カルテの中に取り込む作業をやっているわけです。
ですから、ここのところがきちんと説明することが非常に重要なことなので、そういう文化もきちんと形成されてきておりますけれども、現実の仕事の中で、そこが電子サインで済むということになると、仮に患者さんや御家族にそういったものを持って帰っていただくというときには、プリントアウトすればそれで済むわけですが、そういった取り組みができるようにならないかなというのが要望でございます。
○田辺会長
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
先ほど、宮近委員から機能評価加算をより活用できる方法で考えたらいいというお話をいただきましたけれども、まさにそのとおりであると思っております。
日本医師会と四病院団体協議会は、かかりつけ医は何でも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要なときには、専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健や福祉を担う総合的な能力を有する医師と定義しております。初診料の機能強化加算は、まさにこの機能を評価したものだと考えています。
かかりつけ医を受診した患者さんの負担が大きくなることを問題にしているところもありますけれども、そうではなくて、機能強化加算は地域包括診療料等を届け出ていることが要件であって、地域包括診療料はかかりつけ医が研修をしっかり受けて健康管理や在宅医療、それから、介護保険への対応、あるいは24時間対応等を行うことを求めています。つまり、かかりつけ医は一定以上の技術を提供する体制をとっていることを求められていて、まさに機能強化加算はそのことを評価したものであると思っています。
これの患者への周知という点につきましては、医療機関も患者さんには直接説明をしたり、あるいは院内掲示等を行っていますけれども、まさにこの辺につきましては、先ほど城守委員も発言しましたが、例えばかかりつけ医制度の研修をしっかりと行った医師に関してはきちんと掲示をして、あるいはサイトなどを利用して周知するとか、そういった努力は今後検討していかなければいけないとは考えております。
以上でございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
時間もないので簡単に。先ほど幸野委員が御指摘の手帳の件ですが、決して持参をするというインセンティブ、患者さんだけについているということだけではなくて、実際に緊急時に入院した際だとか、あるいは他科に受診したとか、そういったようなときにもふだんから持参の習慣をつけていただくものであるということで御理解いただければと思います。
○田辺会長
遠藤委員、お願いします。
○遠藤委員
幸野委員からのかかりつけの問題で、認知度がどの程度あるのかというのはまたデータが出るのだと思いますけれども、か強診においての評価というのは、か強診であること自体で何か別の評価があるということでは考えていなくて、あくまでもか強診がその機能を果たすような診療行為をしたことに対して評価を行っているというのが実態であって、か強診であっても、そういった形の診療でなければ、そういった点数はつかないということで、自動的についてくるという意味での評価ではないと思っていますので、よろしくお願いいたします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますか。
では、御質問等もないようですので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと思います。
次に「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。
本件につきましては、診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところですけれども、小委員会でいただいた御意見を含めまして、事務局より説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
基本問題小委において、入院分科会からの報告について報告をしていただき、また、それについて御議論いただいたことを報告させていただきます。
資料総－７－１でございますが、分科会の検討方針ということで、その分科会において２つの作業グループを置き、入院医療機能の評価指標についての検討、そして、また、DPCにおいて適切な運用をするための解析をしていくということを、入院分科会の報告としていただいたところでございます。
また、入院分科会からは、今年度の調査に関して実施のスケジュール、そして、実施内容について報告があったということでございます。
また、基本問題小委においては、その入院分科会の役割、そして、基本問題小委員会の役割の分担、これについて明確にすることについて御意見がございました。
以上、報告をさせていただきます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますか。
では、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。