2019年2月6日　中央社会保険医療協議会　総会　第407回議事録

○田辺会長
ただいまより、第407回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、松原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
（報道関係者退室）
○田辺会長
それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに報告事項でございますけれども、「パブリックコメント、公聴会の報告について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明のほうをお願いいたします。では、よろしくお願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
資料の総－１－１と１-２に基づきまして、御説明したいと思います。まず、総－１－１でございますか、パブリックコメントの結果の概要をまとめたものでございます。
最初に意見の募集方法がございますが、先月１月16日から23日まで募集をしてきたということでありまして、寄せられた意見は合計で48件、意見者の属性は、40歳から64歳の方が約８割ということでありまして、その前後の方々も幾らかいらっしゃるということです。
意見を出していただいた方の職業でございますが、歯科医師の方が50％を超える割合であったということでありますが、医師、薬剤師、その他の医療従事者の方々、医療関係の企業の方々がいらっしゃったということであります。
内容につきましては、２ページ目以降に概要をまとめさせていただいております。
（３）でございますけれども、全体の中で３点テーマがございましたけれども、消費税負担に関する分科会、診療報酬本体にかかわるものが55件、薬価改定の骨子が４件、保険医療材料価格改定の骨子が１件でありました。
それぞれの内容が（４）でございます。項目だけ紹介させていただきますけれども、まず、基本診療料への配点を求める意見が合計12件、基本診療料の配点関係の意見が17件ございました。一方で、個別項目への配点を求める意見も８件、関係する意見が11件ほどあったということであります。補てん状況調査につきまして誤りがあった点についての再発防止の徹底を求める意見でありますとか、３ページにわたっておりますけれども、定期的な補てん状況の検証を求める意見等がございました。その他は、消費税制でありますとか、今回の意見募集に直接対象ではないものでございますけれども、来た意見につきまして簡単にまとめさせていただいております。
４ページは、薬価の関係と材料価格改定の部分であります。薬価の関係でありますと、薬価の消費税率を目に見えるものにしていただきたいなどの御意見があったということでありますし、材料価格につきましても、実勢価格に見合った適正な価格設定を求める意見があったということでございます。
なお、委員の皆様には、席上に、いただいた意見そのものを置かせていただいております。また、会場でも受付に用意しておりますので、関心のある方は必要に応じ御参照いただければと思います。
次に、総―１―２の資料は、先日、行っていただきました公聴会の概要でございます。１月30日に東京都港区で開催させていただきました。参加者は180名ということで、参加いただいた方、発表者、関係の皆様にこの場をお借りして厚く御礼を申し上げたいと思います。発表者の御意見につきましては、４．以降にまとめさせていただいております。10名、いただいておりました。委員の皆様に御参加いただきましたので、内容の紹介については割愛させていただこうと思いますけれども、１～６ページ目にそれぞれの御意見の概要をまとめさせていただいております。
あわせまして７ページ目以降でありますが、公聴会の会場で参加いただいた方にアンケートを実施しております。回答いただいた方の結果を簡単にまとめております。60名の方から御回答いただきました。職業としては医療関係の企業の方々が多かったということでありますが、その他、会社員とか医療関係職種の方からも御意見をいただいていたということでございます。内容は８ページ以降に記載しておりますので、これにつきましてもあわせて必要に応じ御参照いただければと思います。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
質問というよりも、今の公聴会の概要報告を踏まえての意見でございますが、患者、中小企業、被保険者並びに保険者の各代表から今回の消費税引き上げに伴う診療報酬の改定については、患者にとってなじみが薄く、非課税なのになぜ価格が変更になるのかという意見、また、気づかないうちに診療報酬という形で負担しているなど意見がございました。これは、やはり国民の理解が不十分であり、納得が得られるよう、透明で公平なわかりやすい仕組みと、しっかりとした説明責任を求めるというような要望だと理解しております。
したがいまして、これらの声を踏まえて事務局におかれては、まず、今回の消費税引き上げに伴う10月の診療報酬改定対応については、広く国民に対してわかりやすく解説した広報の検討などをぜひお願いしたいという要望でございます。
また、たくさんの意見の中にありましたけれども、今後の消費税引き上げの可能性も勘案しますと、以前、分科会総会で私は申し上げましたが、基本診療料、調剤基本料等への上乗せを中心とする現行の対応については一定の限界があると思っておりますので、今回の対応、補てん状況については可及的速やかにしっかりとした検証を実施していただいて報告いただくとともに、今後の医療における消費税負担のあり方についても、厚労省を初め各関係部門においては丁寧な議論を重ねていっていただきたいと要望したいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御意見等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、「個別改定項目について」を議題といたします。平成31年度診療報酬改定に向けて議論を進めてまいりましたが、これまでの議論をもとに事務局に改定項目を整理していただきました。
それでは、事務局より資料の説明のほうをお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
続きまして、御説明させていただきます。総－２－１と２－２という資料でございます。
補てんの計算過程につきましては、昨年から今年１月にかけて算出方法等を今まで御説明してまいりました。これに基づきまして、配点案をまとめたものということでございます。
まず、総－２－１に基づきまして、上乗せ率の算出方法につきまして補足させていただきたいことがございますので、まず、その点を御説明したいと思います。総－２－１の資料でございますが、２ページ目と３ページ目は、上乗せ率を計算する過程におきまして、従来、御説明していた内容のダイジェストでございます。課税経費と消費税の増加分に応じて、また、収入面では収入に占めるシェアというものを見て、上乗せ率を計算していく。また、入院料につきましては、それぞれの収入に占める入院のシェアを考慮して上乗せ率を定めていく。入院基本料、特定入院料につきましては、一定の分類を行ってその作業を行っていくということです。
４ページ目が、補足の追加の部分でございます。表にしておりますけれども、こういうふうに算出した上乗せ率を表の真ん中のほうに掲げておりますが、この上乗せ率は従来も御説明してまいりましたように、2016年度の課税経費率と入院料等のシェアに基づいて計算してきたということでございます。
実際の配点は、2019年度の国民医療費の予算上の見込みに対応した財源に基づいて行うものでありますので、実績のデータを用いた2016年度から2019年度にかけまして医療費の伸びを勘案いたしまして、これを一律に上乗せ率として掛けて調整をしていくということでございます。３年間で約９％、医療費の伸びという見込みがございますので、この数値をそのまま、もともと算出していた上乗せ率に掛けて、調整後の上乗せ率を使って計算をしていくということであります。上乗せ率に約109％を掛けて調整後の上乗せ率を用いていくということでありまして、これの計算につきましては、消費税が補てんされている補てん項目の中から３％分の消費税に対応する補てん部分を除いた、消費税が補てんされる前の点数にこの調整後の上乗せ率を掛けて、今回、消費税５％分に対応する補てんの点数を算出していくということでございます。
注意書きに書かせていただいております、そういう計算をしていくということでございますが、この表の※の一つ、以前も御説明しておりましたけれども、この上乗せ率で計算するわけですけれども、点数の整数化でありますとか財源内での調整等が必要になりますので、実際の上乗せ率と実際の点数がぴったり一致することにはならないことを御留意いただければということでございます。
また、入院料の中には、薬剤費が包括化される入院料、ここで例を挙げておりますのは、療養病棟入院基本料等がございますが、これにつきましては、表で挙げております上乗せ率は診療報酬本体の部分でありますので、この配点に加えまして薬剤費に係る消費税相当分の点数を上乗せする。これも従来もそうでありましたけれども、上乗せするとなってまいりまして、その財源は薬価財源から確保してやっていくということでありますので、そういった面でも、調整後の上乗せ率と一致しない点があり得ることを御留意いただければということでございます。
続きまして、具体的な配点の案でございます。資料の総－２－２でございます。
「第１ 基本的な考え方」を記載しております。これは、議論の整理等でまとめていただいた内容のダイジェストであります。基本診療料・調剤基本料に点数を上乗せすることを中心に対応し、補完的に個別項目に上乗せをするということであります。その際には、直近の通年実績のNDBデータ等を用いることや、入院料につきまして入院料のシェアを考慮して５％分に対応して補てん点数を配点していくということであります。
「第２ 具体的な内容」ということで、まず、医科診療報酬でございます。診療所につきましては初・再診料、有床診療所入院基本料等の補てん項目、従来と同様でございますが、この補てん項目を引き上げていくということ。また、（２）でありますけれども、病院につきましては、診療所の初・再診料の引き上げと同じ点数を病院の初・再診料において引き上げるとともに、残りの財源によって入院料等を引き上げていくということでございます。
具体的な点数案は表で一覧にさせていただいております。初診料から順に記載しておりますが、現行の点数と改定後の点数、初診料で言いますと、この282点が現行、改定後が288点。この288点の中に消費税５％分、今回、再計算したものが18点となるということで、このような記載でまとめているところであります。
２ページ目が再診料。現行が72点、改定後の点数が73点で、消費税分が4点に相当する。外来診療料も同様でございます。
３ページ目から入院基本料を記載しております。一般病棟入院基本料のうち急性期一般入院基本料でありますと、大きく４つの分類をしておりましたけれども、分類の１つ目に該当する上乗せ率に基づいて算出をしていっている。
また、４ページに地域一般入院基本料もありますけれども、これにつきましては分類２ということで、この上乗せ率で計算していく。その後に療養病棟入院基本料が続いておりますけれども、これは先ほども申し上げましたけれども、療養病棟入院基本料の上乗せ率と薬剤分を乗せたもので配点を計算しているということでございます。
その他、６ページ目以降、結核病棟入院基本料、７ページに精神病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料などが続いております。また、その後もその他の入院基本料が続いてきているということであります。
12ページ目以降から特定入院料でございます。最初に12ページの後半から始まっておりますけれども、救命救急入院料は、特定入院料も４区分させていただいておりまして、これで言いますと分類１でございますが、これに基づいて計算をしているということでありまして、その後もICUなど、それぞれの特定入院料が続いているということでございます。
17ページからは、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料という、分類２に該当するものもこの辺に掲載しているということであります。
22ページ目からは、精神科の特定入院料が幾つか続きます。救急入院料、急性期治療病棟入院料等々、23～24ページにかけて精神科の特定入院料でございます。
24ページの一番下から短期滞在手術等基本料でございまして、これにつきましても入院料との関係で従来から補てん項目になってきたということで、バリエーションはさまざまございますので、それに応じて消費税対応部分を補てんするということであります。
29ページ目から、その他小児科外来診療料とか外来放射線照射診療料等がございます。それぞれの項目につきましては、初・再診料を合わせて算定できない仕組みになっておりますので、初・再診料に配点することに準じて、従来から補てん項目になっていたものでありますので、ここに列挙しているということでございます。
続きまして、32ページと33ページが歯科の診療報酬でございます。これは、補てん項目が初・再診料と訪問診療料であります。歯科の初診料で言いますと、課税経費率や収入シェアから算出される上乗せ率につきましても、財源を踏まえまして算出したもので、歯科初診料につきましては消費税対応部分が30点、歯科再診料でありましたら６点分が消費税５％に対応するものであります。その他訪問診療料につきましても、あわせて算出した点数を記載しているということであります。
34ページと35ページが調剤報酬でございます。これは、調剤基本料を基本的に引き上げるということでありまして、１点引き上げで42点、うち消費税対応分２点としております。その他一定の設備が必要な調剤の加算に上乗せするとされておりましたので、一包化加算でありますとか、無菌製剤処理加算につきましても上乗せをしている構造になっているということであります。
最後のページが訪問看護療養費でございます。これにつきましては、訪問看護管理療養費に補てんされてきたということでありますが、この月の初日の訪問の場合と月の２日目以降の場合の２パターンの金額だけ設定していたということでありますが、今回、２％分を上乗せするに当たっては、月の初日の場合のところに４種類項目が分かれていまして、それぞれの点数も異なっていますので、一定程度こういったことを反映した補てんにすることで、消費税分５％に対応するものとして、月の初日のイが230円から200円、170円、140円というふうに、もともとの金額に応じたものにしているということでございます。
説明は以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
ちょっと教えていただきたいのですけれども、総－２－１の４ページ目ですけれども、上乗せ率の算出についてですが、今、御説明いただいたところでは、2016年で計算された上乗せ率と調整後の上乗せ率は2019年の医療費の伸びを勘案してということなので、2019年ということは、10月から消費税が２％上がるわけですよね。ですから、そこの年の、今、見込まれている医療費と2016年の既に出ている医療費を比較して、これが９％違うということで、経年的に変化というよりは、この２つの値を比べて９％ふえるので、それを勘案したと考えてよろしいのでしょうか。
○田辺会長
お願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
御指摘のとおりでありまして、2016年度の実績と来年度の予算上の医療費の見込みを比べて計算しているということであります。
○猪口委員
わかりました。ありがとうございます。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ただ今、ご説明いただきましたが、我々としては少々議論が乱暴ではないかということで、質問させていただきます。
まず、今、猪口先生も触れられた上乗せ率の算出について、2016年から19年にかけての医療費の伸び率を勘案して一律に上乗せ率を調整するとなっているのですが、これはどこで議論されたのですか。
○田辺会長
お願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
経緯を申し上げますと、もともと上乗せ率の算出過程につきまして、費用面と収入面の構造を見て詳細に計算過程を示していくということで、上乗せ率の計算方法と計算した結果を御提示させていただいていたところであります。年明けの消費税分科会、そして中医協の総会でお示しさせていただいたわけでありますけれども、その際に、この上乗せ率で計算する場合に財源との比較をして調整をしていくということも、あわせて御説明をしてまいった次第であります。
このたび、医療費の伸びを上乗せ率に勘案する必要があるということで、そういった勘案した結果の数字もあわせて提示させていただいて、御議論いただくようにしているということでございます。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
そもそも、16年度から19年度にかけての医療費の伸びをどう勘案するかということ、そして、概算医療費を用いるということも全く議論されたこともないですし、医療費の伸びを勘案して上乗せ率を調整するというのは、消費税分科会の中でも１回も議論されていませんし、前回、１月16日の中医協に提出された資料は、まさに今回の資料の総－２－１の２ページで、初・再診料の上乗せ率は「5.5％」となるとの計算式が出まして、この点については、誰も異論はなくて了承されたと思います。
前回提示された資料に、16年から19年の医療費の伸び率をさらに上乗せしますという注意書きがあれば、まだわかるのですが、そういった記述もありませんし、分科会の議論の取りまとめの中にも16年から19年の医療費の伸びを勘案するということが一切記述されていません。また、2019年度の医療費の伸びについては、概算医療費を用いることについても全く議論されないまま、具体的な配点内容が示される段階において、16年から19年の医療費の伸び率を勘案して一律に上乗せ率を調整するという提案が唐突に事務局から提示されたことについては、非常に議論が乱暴だと思いますし、これで「はい、わかりました。では、これで行きましょう」ということには、支払い側としてはいかないと思いますので、そこはちょっと納得できません。
私は、前回の中医協が終わったときに、初・再診料の上乗せ率が5.5％となることが了承されたため、皆様はどうかわかりませんが、初診料が285点、再診料が73点に四捨五入等でなるのだ、ただし、整数化によって多少の誤差があることは想定されていて、これは消費増税２％の範囲内にも入っていることで了解したのですが、ところが、今日初めて医療費の伸び率を勘案するといったことが提案され、何の議論もされないまま、これで了解というわけにはいかないのですが、その点についてはどうお考えですか。
○田辺会長
お願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
財源の算出につきましては、まず、概算医療費でということでございますけれども、これは平成26年度のときに算出した方法でもございまして、まさに予算上の医療費に課税経費率を掛けてそれぞれの財源を出していく、この範囲でやっていくということでございました。今回につきましても同様と思ってやってまいりましたし、それにつきまして今まで異論があったことでもないと理解して進めてきたつもりでございます。
ただ、具体的な数値をお示しさせていただいたのは今回初めてでありまして、上乗せ率はこの計算でやるということについては、繰り返しになりますけれども、財源との比較をしてやっていくのですと申し上げておりまして、それは幸野委員からも具体的にこの場で御質問をいただいて、消費税分科会だったのかもしれませんけれども、１月に御質問いただいて、財源との比較をして調整をすることも御説明していたわけでありますけれども、ただ、具体的にこういう計算をするということ、また、具体的な数字はこうなるということは今回が初めてでありますので、それにつきましては御議論を頂戴いただければと思っております。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
では、今日は決着しないということですね。これは１回も議論していないので、2019年度の医療費については概算医療費を用いるか、あるいは外来医療費の伸び率を用いるのか、いろいろな議論があろうかと思いますが、今回提示された資料では点数まで出ているのですが、これから議論するということでよろしいですね。
○樋口保険医療企画調査室長
もとより御議論いただくために提示させていただいているものでありますので、そういう意味ではそういうふうに御理解いただければと思います。きょう議論いただくために用意しているということで我々は準備してきたということでございますので、御意見をこの場で賜れば幸いと思っております。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
それでは、意見として申し上げますが、2016年から2019年の医療費の伸びを一律に９％掛けるというのは、もう少し議論が必要かと思います。したがって、この点数設定についてはまだ持ち越しにしていただきたいと思います。
○田辺会長
松本委員、お願いします。
○松本委員
この具体的な上乗せ率の算出については、確かにきょう初めて出てきたものでございますけれども、先ほど事務局が説明したように、そういったことを予測しながらということが前回の議論でも含まれておりました。したがって、この医療費の伸びに関しましては事務局の提案に賛同したいと思います。
○田辺会長
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
私もこの一律という単語に違和感がありまして、この間、詳細な検討を行ってきて、十分とは言えないまでも、その項目についてどのように配分をしていくかということで議論してきたわけです。前回の公聴会においても、消費税の配分については、患者、被保険者の皆さん、そして保険者の皆様にとってみても、わかりやすい、納得感あるものにしていく必要があるという意見が多く出されていたわけでありますけれども、それから見ますと、この一律上乗せの考え方が適切かどうかということ自身が、全く議論されないまま、この点数で進んでいくことについては違和感があると思っているところであります。
以上、考え方を述べさせていただきます。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょう。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
今回のこの消費税の対応については、できる限りの精緻化をすることが前提だったと思います。例えば、分類の１～４、特に１～２あたりは本当に精緻化できているかどうかということになるとなかなか難しいのですけれども、現行の資料からつくっていくと、これ以外は難しいのだと私は理解していました。
それで、概算で一律に乗せるというのも、では、2019年度の医療費がどういうふうに変化をするかというのは現実的にはわからないわけですから、これをこれ以上また精緻化するというのは今はやれないのではないかなと思うので、まず、こういうふうに動かして、その後、できるだけ早く検証して、また、より精緻化を目指すという方法が現実的なのではないかと私は思います。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
今回のこの概算で一律で上乗せを調整する方法で、26年度は行われました。しかし、今回は精緻化をすることで、26年度のやり方も見直してやりましょうというので、この点について議論がなされずに、そのまま前回踏襲で一律に乗せたところにやや違和感があるので、議論をしましょうと申し上げていると、理解をしていただければいいと思います。
今、猪口先生がおっしゃったように、それでは、細かくやるにはどうなのだと言ったときには限界があるのはそのとおりだと思いますが、その点に係る議論の丁寧さを欠き、前回踏襲でどうだと言われてしまうと、我々としても違和感ありますと申し上げざるを得ません。精緻化ということで、これまでいろいろ16年度の算出上乗せ率でやっていただいたことは非常によく理解できるし、シミュレーションもしていただきましたが、最後の上乗せ対応を、前回踏襲の一律で行うという説明の一言で済ませられたことに、憤りとまではいきませんが、「えっ」という感情を持っております。
○田辺会長
事務局、お願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
ありがとうございます。
事務局から、説明が足りなかったところを補足させていただきます。
医療費の伸びの計算自体は、これは１人当たりの医療費と被保険者数の直近の伸びと医療費の実績から算出をしているということでございまして、そういう意味で一律ということについての御意見をいただいているところでありますけれども、個々の診療行為ごとにどういうふうに伸びるかというところまでは、データの制約上、算出が難しいというのは正直なところであります。
そういったデータの制約がある中で、我々はできるだけ精緻化をしていこうとして作業してきた、また、御議論もいただいてきたということであります。前回と同様と大ざっぱに説明してしまったかもしれませんけれども、財源の総額とそれぞれの医科、歯科、調剤、そして医科の中でも病院と診療所の中の財源の配分につきましては従来と同様にやってきていることでありますが、具体的な配点を計算するに当たっては、従来、御議論いただいてきたことでありますけれども、まず、費用面の課税経費率に応じまして、収入面で収入に占めるそれぞれの補てん項目の割合を、前回は考慮してできていなかったということを考慮して上乗せ率を計算していくこととしておりますし、また、使う課税経費率につきましても、特に入院料のところでも議論になりましたけれども、より実態に合ったとり方をしていくことで計算したものでありまして、前回出させていただいていた上乗せ率の計算はできるだけ精緻にやっていく、使える直近のデータでやっていくことで出していったものであります。
その上乗せ率に医療費の伸びを調整で乗せるということでありますので、データの制約の範囲の中でできるだけ今回は精緻にやってきていることをぜひ御理解いただければと思っております。
○田辺会長
よろしいですか。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
私は中医協の分科会に参加していないので、先ほどから御質問というか、御意見があったように、そこでこういう精緻な議論がなかったというお話で、私はこの総会の今までの御報告、そして、きょうの資料を見て意見を申し上げたいのですけれども、事務局は従来のやり方と言うから誤解を招くのであって、従来のやり方が悪かったから、今回、この４ページにあるように各初診・再診それぞれの入院基本料の点数配分を見直したわけです。ですから、これはより精緻なやり方になっている。
もう一点は、医療費の伸びを勘案するかどうかというお話だと思うのですけれども、これについては、予算でやる以上、ある程度推計するしかないので、2019年度ではこの程度の予算になりますということで、その数値が９％ふえることになると、2016年で出ている上乗せ率は、これが本当にいいかどうかは検証しないといけないけれども、とりあえず現時点で中医協の分科会でこれが精緻なやり方だと認められているとすると、そこにふえている医療費の９％を掛けるしか現時点では多分ないのだと思うのです。そうでないと、平川委員がおっしゃったように、例えば入院のそれぞれの医療費を2.6ではないのだと、では、これは2.5にして９％を掛けなくてはいけないのかという話になって、そもそも、今回、それぞれの項目、基本診療料の精緻化を図ったことの意味がなくなってしまうのです。なので、現時点では、この精緻化された2016年度のものに医療費の伸び率を掛けるやり方しか多分できないと思います。
御意見は御意見で、では、どうできるかというのがあるのだったら、具体的にそれを出していただいて議論するしかないと思います。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
いろいろ御意見があるかと思いますが、そもそも2016年から19年の医療費の伸び率を一律に勘案するとの提案が点数化の段階において初めて出てくること自体がおかしいと思います。
これは、分科会の中でまず議論をして、分科会の中で2016年度から19年の医療費の伸びも勘案します、その医療費は何を使います、概算医療費を使うのか、あるいは、外来医療費の伸びを使うという方法もあるのではないかという議論をして、それを決めた上で、分科会としての議論の整理の中に盛り込んで、総会で了承したのであれば理解できますが、そのようなプロセスがないまま、１月16日の総会の資料では、初・再診料の上乗せ率が「5.5％」ということが出たわけなのです。これで異論がなくて結論づけられたのです。そこに注釈として、この5.5％に16年から19年の医療費の伸びをこういうふうに勘案して最終的な点数設計をしますという文章があり、ここで異論がなければいいと思いますが、全くそんな議論がされないまま、点数化の段階において、何の議論もされていない医療費の伸びを勘案しますと提案されたわけです。
財源の関係で調整が行われることはわかりますが、議論の過程として、これは絶対におかしいと思うので、このままでは納得できないことを改めて申し上げます。
○田辺会長
事務局、お願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
後から補足ばかりで申しわけないのですけれども、調整後の上乗せ率で計算していってはいるわけですけれども、実際の財源は先ほども少し申し上げましたけれども、それぞれ医科、歯科、調剤、そして医科の中では病院と診療所と区分けをして算出している。それにつきましては国民医療費とそれぞれの課税経費率と医療費のシェアに応じて計算したものでやっていることでありますので、その範囲内で調整をしているものであることはぜひ御理解いただきたい。財源を超える形でやっていくことではなくて、あくまでもその範囲で計算しているということであります。
繰り返しで恐縮なのですけれども、データの制約のある中でできる限りのことはやっていきたいということで我々も作業しているつもりでありますので、ぜひ御理解いただければと思っております。
○田辺会長
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
今、説明いただいたのですけれども、現実問題として猪口先生がおっしゃられるとおりの形になるとは思うのですが、国民に対して説明するときに、これまで精緻化でやってきましたと言っているにもかかわらず、ここで財源の関係もあり、それに合わせるために一律９％で上乗せをしますという理屈が本当に説明がつくのかどうなのかというところについては、疑問を呈さざるを得ないかと思っております。
このやり方をすれば、当然、これはあくまでも2016年度の課税経費率なので、その後の実態については実情に基づいて調査をしなければならないのはわかりますし、その時間差はどうしてもこのやり方では出ることはありますけれども、それであっても十分な説明が重要になっていくのではないかと思っています。
意見として言わせていただきます。
○田辺会長
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
御指摘をいただきました点につきましては、十分に説明をしていなかったということについて非常に申しわけなく思っております。それについては、まず、謝りたいと思っています。
ただ、実際、この2019年の医療費の伸びを勘案しないことになりますと、基本的には私ども100％を目指して補てん率をするということでございますが、それについては、今、直近の2016年の数字を用いざるを得ないということで、これは既に御納得をいただいた部分だと思います。ただ、それを来年度の経営ということも、そこから推測をした形で補てん率を考えますと、医療費の伸びを考えないと、実際、2019年においてそれぞれの病院の経営からすると補てん不足になるという状況になりますので、やはり医療費の伸びを勘案した形で点数をつけさせていただきたいと思っております。そのほか、実際の伸びは、正直申し上げて私ども一定の推計で出しておりますけれども、それをもとにこの形でやらしていただきたいと思っています。そうしないと、実際の2019年における医療機関の経営では補てん不足が生じる状況になりますので、その点は御理解いただきたいと思っております。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ですから、私は医療費の伸びを考えるなと言っているわけではないのです。何も議論されていない中で、一律に2016年から2019年の医療費の伸びを勘案し上乗せ率を調整した上で、この点数で了承してくださいというのをこの一回の議論で了解するのはだめだと言っているのです。
これは分科会に戻して、ちゃんと医療費の伸びを勘案することを、その医療費の伸びはどういう計算でどういった伸びを勘案するのかというところを、きちんと議論し、とりまとめた上でやらないと。
その経過をとらずに１月16日の総会では２ページの資料において、初・再診料の上乗せ率は「5.5％」となることが示されたわけです。これで了承を得たから、次の日に医療費は消費税に伴い2,850円あたりになりそうと出ている新聞もあるのです。それが、今、2,880円で30円が乗っている。この経過は一体何なのだと、国民も絶対納得できないと思うのです。
ですから、今まで議論していなかったわけですから、きちんと議論すべきだと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いします。
○森光医療課長
私どものお示ししてきたデータというものについては、基本的にはほとんどのものはお出しをしておりますし、最新のデータを用いるところについても全て合意をしていただいて使っております。
最後におっしゃられた医療費の伸びはありますけれども、私どもの説明が足りなかった部分は確かにありますが、もちろんもともと2016年のことを考えていただければ、医療費の改定率という形で財源が示されております。それを、そのとき得られる最新のデータをもとに配分をしていくという形では納得をしていただいていたはずだと思っております。
そういう意味では、もともとの大きな財源である部分が医療費の伸びという形で改定率という形で示されて、そこの財源をいろいろな直近のデータで割り振っていく考え方は既に了承を得ていたと思っています。それが最後にどういうふうに影響するかというところについて、私どもの説明が足りなかった点は謝りたいと思っておりますけれども、その考え方は既に今までも10月、11月という形で示させていただいていたと思っております。
○田辺会長
いかがでございましょう。
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
幸野委員のおっしゃっておられる意味はわからなくもないのですが、そもそも消費税分科会で２ページの5.5％は、今、課長からもお話がございましたように、平成26年度のデータを用いてやったシミュレーションですから、これが今回のものであるというのは、あの時点、私はオブザーバーで聞いていましたけれども、委員の方は皆さん、当然、これは仮定の話であって、できるだけ課税経費に関しては直近に近いデータを、国民医療費に関しては2019年にできるだけ近似した数値で調整すると考えるのは、委員として、先生、当たり前ではないですか。
ですから、私は聞いていないではなくて、そこは理解をされないと私はだめなのだと思います。誰が考えても、これはそういう形の話になっていると思います。
○田辺会長
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
繰り返しになりますけれども、5.5％をもとにして翌日の新聞に出たということですけれども、それはもともとの間違いであって、あのとき、5.5％は確定した値ではないことははっきりしていたはずだと思います。
それは違いますか。5.5％が決まった値ではなかったと思いますけれども、幸野さん、それは認識されていらっしゃいますか。
○幸野委員
認識しています。
２ページ目の最後の○に書いてあるように、整数化することで微調整することも書いてあるので、255点ではないことは理解していましたが、まさか16年から19年までの医療費の伸び率がこれに上乗せされるのは、その時点では、皆さん、想像されていたのでしょうか。
○城守委員
当然、16年と19年は状況がもう全く違うわけですし、財源によってということがきちんと書かれてありました。それを了承されたのではないのですか、あのときに。
5.5％がわずかな数字しか変わらないと幸野さんはおっしゃいましたけれども、それは認識がもともとちょっと違われたのではないかと私は思います。
○幸野委員
でも、16年から19年の医療費の伸びをどのように勘案するかというのは、皆さん、それぞれ認識が異なっていたのではないのですか。
○城守委員
ですから、改めてここにきちんとした形で表現されたわけであって、全体の伸び率を換算してということであれば、一律に上乗せ率を調整することはやむを得ないのではないでしょうか。実際的にほかに精緻なやり方にするとなると、なかなか大変な問題が生じると思います。
○田辺会長
幸野委員。
○幸野委員
そのような議論はされていないですよね。それなのに点数がもう出てきているのです。
○城守委員
ここは、事務局のそういった対応ということだとは思いますけれども、その点につきましては実際にここで議論しているわけですから。
消費税分科会のときに、繰り返すようですけれども、5.5％は確定値ではないことは委員みんな共通の認識だったのではないでしょうか。
○幸野委員
それはわかります。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
支払い側も診療側も認識は多分一つだと思うのですが、結局、シミュレーションをして2016年度の足もとをもって精緻化をした。そこからが発射台であって、では、予算も踏まえ2019年度の概算の伸びという言い方をしているのですけれども、ここの説明の仕方とか、他に方法があるのかないのかという議論が欠けているという視点なのだろうと思うのです。
結果としては、他に伸び率を使ってどうこうできるかどうかは、先ほど事務局のほうからも説明がありましたが、今のところこういうやり方が一番妥当ではないかという議論があってここに至るというプロセスがちょっと乱暴だったのではないかと思うのです。では、現実的に他にやりようがあるかというのは、個人的には私もこれしかないとは思っていますが、我々は提示の仕方とかプロセスがどうだったのかを問題にしていると御理解いただければいいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
先ほど申し上げたとおり、現行でやるとこういうやり方なのだろうと思います。ただ、分科会の結論でもあったように、結局、消費税の補てんを診療報酬で行うことには限界があることがここでも出たのではないかと私は思うのです。
予想値で乗せてもぴったり来るかどうかわからないし、検証するのは２年後になるわけですから、これをずっと続けることに対しては非常に私はやはり不安があります。
それから、先ほど公聴会の意見で、国民がこのように消費税分が診療報酬に上乗せされていることを理解していないのも紛れもない事実ですので、この場での話し合いではなくて、もっと違うところで消費税と医療費をどういう関係で考えていくのか、もう１回ちゃんと議論しないと限界があると先ほどから思っておりました。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
全く猪口委員と同感です。そのとおりだと思いますし、先ほど私の意見で、公聴会の意見でも申し上げたとおりだと思っています。
○田辺会長
松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
今、猪口委員のほうからお話があったように、私もそのとおりだと思います。
先ほど、今村先生のほうもちょっとお話がありましたけれども、私も消費税の委員会に出ていませんけれども、お話を聞いている中で、最終的には今まではこうなってきたから今回もこういうふうになっていくという話は、皆さん理解はされていると思うのですけれども、その確認をその前にしていなかったからこういう問題になったのだと思います。
また、先ほど猪口委員のほうもお話がありましたように、国民がどこまで理解をしているか。私たちは保険を払うほうの立場ですから、その中ではしっかり消費税が上がったことで保険料がどうなっていって、払う人がどういうふうに考えなくてはいけないのか理解できなかったら、何で上がるのだという話になるのだろうと思います。
しっかり事務局のほうで国民にわかるように説明をしていただいて理解をしてもらわなければ、また問題が出てくるのだろうと思いますので、事務局のほうでは国民にわかるようにしっかり説明をしていただければと思います。
○田辺会長
医療課長。
○森光医療課長
国民に対する説明につきましては、公聴会の件、それから今回の件も含めて、10月にスタートする前にきちんといろいろな方の協力を得ながら進めていきたいと思っております。
○樋口保険医療企画調査室長
吉森委員から御指摘いただいた提示の仕方、プロセスを問題にしているということにつきまして、我々のほうで、実際、財源との比較の関係を説明するのは、口頭で今までやってきたにすぎなかったという点もございますし、具体的なものはきょうになったということでありますので、御指摘を踏まえて今後の説明の仕方、そして、ちゃんと理解いただけるように我々も説明していくことを、十分、意を用いてやっていきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも、御参集ありがとうございました。