2018年8月22日　中央社会保険医療協議会　総会　第398回議事録

○田辺会長
それでは、定刻前ではございますけれども、ただいまより第398回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
引き続き、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より紹介をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
７月31日付で異動がございましたので、御紹介させていただきます。
保険局、樽見保険局長。
山本大臣官房審議官。
樋口医療課保険医療企画調査室長。
田宮医療課薬剤管理官。
医政局の伯野研究開発振興課長は、別の公務のため、本日は欠席となっております。
私は、迫井の後任でございます医療課長の森光です。どうぞよろしくお願いいたします。
○田辺会長
では、どうぞよろしくお願いいたします。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をよろしくお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに、「医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
本日は、保険医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。小澤委員長より御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○保険医療材料等専門組織 小澤委員長
それでは、説明いたします。中医協総１－１－１の資料をごらんください。
今回の医療機器の保険適用は、B3が１区分、１製品、C1が１区分、１製品、C2が１区分、１製品でございます。
３ページ目をごらんください。製品名は「インスピリスRESILIA大動脈弁」です。
５ページ目の製品概要をごらんください。本品は、ウシ心のう膜の弁開閉部を有する異種心のう膜弁でありまして、機能不全に陥った心臓弁の機能を代用することを目的とした製品です。
３ページ目にお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比例方式で評価いたしました。
４ページの２つ目の○の部分に、補正加算についての説明を記載しております。既収載品に比べ、職業感染リスクの提言など、医療従事者への高い安全性を有することから、プラス５％の期限つき改良加算とすることが妥当と、保材専として判断いたしました。
この結果、最終的な価格を98万4000円といたしました。外国における販売実績はないことから、外国平均価格との比はございません。
続きまして、７ページ目をごらんください。製品名は「CANOPYラミノプラスティーシステム」です。
９ページ目の製品概要をごらんください。本品は、頸胸椎（C3-T3）における脊柱管狭窄症、脊髄腫瘍等の脊椎疾患に対して、椎弓形成術の際に用いることにより、患部の安定化や骨癒合を補助することを目的とした製品です。
７ページ目にお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比例比較方式の場合、脊椎固定用材料（２）脊椎プレート標準型と脊椎固定用材料（２）脊椎プレートパスケット型の差分が妥当であり、補正加算の要件には該当せず、補正加算なしと保材専にて判断いたしました。この結果、最終的な価格を3,400円といたしました。外国平均価格との比は0.08でございます。
続きまして、11ページ目をごらんください。製品名は「非侵襲中耳加圧装置EFET01」でございます。
13ページ目の製品概要をごらんください。本品は、非侵襲的に中耳腔を加圧することで内耳に蓄積された内リンパ液の排出を促し、メニエール病、遅発性内リンパ水腫に起因するめまい発作を抑制する製品です。
11ページ目にお戻りください。価格につきましては、本品は特定保険医療材料としては算定せず、既存技術料の枠組みで評価することが適当と、保材専として判断いたしました。このため外国平均価格との比はございません。
続きまして、中医協総－１－２の資料をごらんください。今回の臨床検査の保険適用はE3の１件です。
３ページ目をごらんください。販売名は「エクルーシス試薬 ビタミンＤ トータル」でございます。測定項目は、25-ヒドロキシビタミンＤです。測定方法は、電気化学発光免疫測定法（ECLIA法）です。
４ページ目の製品概要をごらんください。本検査は、血清または血漿中の25-ヒドロキシビタミンＤを測定する試薬であり、骨粗鬆症治療薬の効果予測として骨粗鬆症治療薬投与開始前に行われる臨床検査です。
３ページにお戻りください。保険点数につきましては、D007血液化学検査30 KL-6、117点を参考点数としています。
今回御説明いたします内容は、以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
事務局から補足があればお願いいたします。
○古元医療課企画官
特にございません。
○田辺会長
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
医療機器の保険適用で、最初のインスピリスですけれども、医療安全という観点からは、働く方の健康被害についてかなり安全性が確保されるという点については高く評価したいと思いますが、４ページの「今後チャレンジ申請を行うことの妥当性」で、「新たなデータにより臨床的な有用性が示された場合」と書いてありますけれども、製品概要には臨床的な有用性に関して何ら記述がないものですから、どういう臨床的な有用性が今後示される可能性があるのかということを教えていただきたいと思います。
○田辺会長
それでは、企画官、よろしくお願いいたします。
○古元医療課企画官
ありがとうございます。
今回の製品の改良によりまして、今後、石灰化の抑制の効果でございますとか、フレーム拡張機能による経カテーテル大動脈弁治療等の安全な実施に関することについて、臨床的な有用性を示す根拠が示された場合に、再度評価を行う可能性があるという趣旨でございまして、現時点でそういった有用性のエビデンスがあるというものではございません。今後、そういった根拠が示された場合ということで御理解いただければと思います。よろしくお願いします。
○田辺会長
よろしゅうございますか。どうぞ。
○平川委員
製品概要のほうにその辺の記載がないものですから、今後その辺はわかりやすいような表現にしてもらえればいいかなと思います。
以上です。
○田辺会長
ほかはいかがでしょうか。よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては中医協として承認するということでよろしゅうございますか。
（委員首肯）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に、「医薬品の薬価収載について」「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を一括して議題といたします。
まず、「医薬品の薬価収載について」ですが、本日は薬価算定組織の前田委員長代理にお越しいただいております。前田委員長代理より御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○薬価算定組織 前田委員長代理
薬価算定組織の委員長代理の前田でございます。私から、今回検討いたしました新医薬品の算定結果等について報告いたします。
まず、中医協総－２－１をごらんください。今回の報告品目は、１ページの一覧表にありますとおり、９成分、13品目です。
それでは、算定内容について御説明いたします。
まず、１．ジェミーナ配合錠です。資料の２～３ページをごらんください。本剤は、月経困難症を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果、薬理作用が類似するルナベル配合錠ULDを最類似薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）により算定しました。その結果、本剤算定薬価は１錠314.10円となりました。
２．ダフクリア錠です。資料４～５ページをごらんください。本剤は、クロストリジウム・ディフィシルによる感染性腸炎を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が類似するアネメトロ点滴静注液を最類似薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）により算定いたしました。
本剤は、細菌RNAポリメラーゼ阻害作用という新規の作用機序を有し、クロストリジウム・ディフィシルに対する再発抑制効果が確認されていることなどから、有用性加算（Ⅱ）の５％加算の評価が適当と判断しました。その結果、本剤の算定薬価は１錠3,943.80円となりました。
次に、３．スピラマイシン錠です。資料６～８ページをごらんください。本剤は、先天性トキソプラズマ症の発症抑制を効能・効果とする内用薬であり、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定しました。
本剤は、胎児に感染した場合、重篤な臨床症状が生じる先天性トキソプラズマ症の発症抑制を効能・効果とする初の薬剤であり、胎児へのトキソプラズマ感染を防ぐための標準治療薬として位置づけられていることなどから、有用性加算（Ⅱ）の10％加算の評価が適当と判断しました。また、本剤は希少疾病用医薬品に指定されていることなどから、市場性加算（Ⅰ）に該当し、10％の加算が適当と判断しました。これらに加算係数0.6を適用し、12％の補正加算を適用しました。その結果、本剤の算定薬価は１錠224.60円となりました。
４．エンタイビオ点滴静注用です。資料10～11ページをごらんください。本剤は、中等症から重症の潰瘍性大腸炎の治療及び維持療法を効能・効果とする注射薬であり、効能・効果等が類似するヒュミラ皮下注を最類似薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）により算定しました。
本剤は、α４β７インテグリン阻害作用により、腸管粘膜へのリンパ球浸潤を阻害する新規作用機序医薬品であり、臨床試験において既存の抗TNFα抗体による治療歴がある患者などへの有効性が認められていることなどを踏まえ、有用性加算（Ⅱ）の10％加算の評価が適当と判断しました。その結果、本剤の算定薬価は27万4,490円となりました。
５．シグニフォーです。資料12～13ページをごらんください。本剤は、クッシング病を効能・効果とする注射薬です。本剤は、規格違いの同一成分シグニフォーLAR筋注用キット40mgを最類似薬とした規格間調整により算定しました。その結果、本剤の算定薬価は10mg１キット10万3,034円、30mg１キット26万258円となりました。
６．イミフィンジ点滴静注です。資料14～15ページをごらんください。本剤は、切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法を効能・効果とする注射薬であり、薬理作用等が類似するテセントリク点滴静注を最類似薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）により算定しました。
本剤は、臨床試験において主要評価項目である無増悪生存期間及び全生存期間の延長が検証され、国内外の診療ガイドラインにおいて初の標準的治療法として推奨されていることなどを踏まえ、有用性加算（Ⅱ）の10％加算の評価が適当と判断しました。その結果、本剤の算定薬価は、120mg2.4mL１瓶、11万2,938円、500mg10mL１瓶、45万8,750円となりました。
７．ガザイバ点滴静注です。資料16～17ページをごらんください。本剤は、CD20陽性の濾胞性リンパ腫を効能・効果とする注射薬であり、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定しました。
本剤は、未治療の濾胞性リンパ腫患者を対象とした臨床試験において、既存の標準的治療法であるリツキシマブ群と比較して無増悪生存期間の有意な延長が検証され、新たな標準的治療法として推奨されていることなどから、有用性加算（Ⅱ）の20％加算の評価が適当と判断しました。これに加算係数0.2を適用し、４％の補正加算を適用しました。その結果、本剤の算定薬価は１瓶45万457円となりました。
８．レフィキシア静注用です。資料18～19ページをごらんください。本剤は、血液凝固第９因子欠乏患者における出血傾向の抑制を効能・効果とする注射薬であり、薬理作用類似薬が既に３以上あることなどから、類似薬効比較方式（Ⅱ）により算定しました。その結果、本剤の算定薬価は、500国際単位１瓶21万6,394円、1,000国際単位１瓶42万7,968円、2,000国際単位１瓶84万6,403円となりました。
９．オデフシィ配合錠です。資料20～21ページをごらんください。本剤は、HIV-1感染症を効能・効果とする内用薬であり、緊急収載品目となっております。本剤は、有効成分が同一のエジュラント錠及びデシコビ配合錠HTの組み合わせを最類似薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）より算定しました。その結果、本剤の算定薬価は6,043円となりました。
次に、用法用量変化再算定について御報告いたします。資料は中医協総－２－２をごらんください。平成30年度の薬価制度の抜本改革において、用法・用量に変更があった品目について、２年に１度の薬価改定の時期を待たずに、年４回の新薬収載の機会を活用して用法用量変化再算定を適用し、薬価を見直すこととされました。今般、オプジーボについて平成30年８月21日に用法・用量の変更が行われたことから、用法用量変化再算定の対象品に該当すると判断しました。その結果、本剤の改定薬価は、20mg２mL１瓶３万5,766円、100mg10mL１瓶17万3,768円となりました。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
引き続き、事務局から補足と、「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」の御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○田宮薬剤管理官
薬剤管理官でございます。まず、資料の総－２－１について補足させていただきます。
前回の新薬の薬価収載の議論の際に、新薬創出等加算の対象となる医薬品がわかるようにできないかといった指摘があったことを踏まえまして、本日用意した総－２－１におきましては、補正加算等の欄、それから、例えば「薬価算定組織における検討結果のまとめ」、３ページでございますと下から３番目の欄、新薬創出・適応外薬解消等促進加算に該当するか否か、そういったことがわかるように記載させていただいているところでございます。あくまで薬価算定時における品目要件の該当性についての判断ということにはなりますが、そのような記載をさせていただいております。
具体的には、総－２－１の１ページ目の表で御確認いただきますと、２番目、３番目、４番目、６番目、７番目の品目につきましては、有用性加算（Ⅱ）が適用されているということで、加算適用品ということで新薬創出等加算の品目要件に該当する。それから、５番目と９番目の品目につきましては、希少疾病用医薬品に指定されているということで、新薬創出等加算に該当するということでございます。
それから、資料の総－２－２についてでございます。今般の用法用量変化再算定による改定薬価の適用につきましては、表に記載がございますとおり、医療機関における在庫への影響等を考慮しまして、11月１日から適用したいと考えております。
なお、オプジーボ点滴静注につきましては、これまで残液の問題も指摘されてきたところでございますけれども、今般の用法・用量の変更に伴いまして、１回の投与量が240mLと固定用量となり、そうした問題が解消されるということもあわせて御報告させていただきます。
総－２－３につきましては、今回の薬価収載予定の新薬のうち、14日の処方制限ルールの例外的な取り扱いに関する御提案でございます。
まず、ジェミーナ配合錠について、２ページ目に書いてございますけれども、月経困難症という疾患の特性を踏まえた用法・用量が設定されておりまして、また第Ⅲ相試験の結果等からも14日を超える投薬における安全性が確認されていることから、既承認の類似薬と同様に処方日数制限を30日間として取り扱うこととしてはどうかという御提案でございます。
それから、３ページにありますように、オデフシィ配合錠につきまして、HIV感染症の治療薬であり、厳格な安全性確保の枠組みが設けられているといったことから、従来どおり処方日数の制限を設けないこととしてはどうかという御提案でございます。
○田辺会長
引き続きまして、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
医療課長です。総－３の資料をごらんいただきたいと思います。
DPCにおきましては、新規に薬価収載された医薬品等については、DPCにおける診療報酬点数表に反映されないことから、一定の基準に該当する医薬品を使用した患者につきましては包括評価の対象外としまして、次期診療報酬改定までの間、出来高算定することとなっております。
その資料の１ページ目、２ページ目、３ページ目の中段までの薬につきましては、新たに効能が追加された医薬品、また、薬価収載を予定している医薬品になります。これらにつきましてはその基準に該当することから、これらの薬剤を使用した患者であって、当該薬剤に対する出来高算定対象診断群分類に該当するものにつきましては、次期診療報酬改定までの間、出来高算定することとしてはどうかと考えております。
また、３ページにございますように、３と書いてありますが、今回、薬価収載を予定している医薬品のうち、類似薬効比較方式により薬価が設定され、かつ、当該類似薬に特化した診断群分類が既に設定されている２つのものにつきましては、当該診断群分類に反映させることとしてはどうかと考えております。
また、次の４ページ目でございますが、平成30年３月７日の中医協総会において、オプジーボ等については該当する診断群分類において出来高算定するとなっておりますことから、今回、用法用量変化再算定の対象となりますオプジーボにつきましては出来高算定することとしてはどうかという御提案でございます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
では、宮近委員、よろしくお願いいたします。
○宮近委員
総－２－２の「用法用量変化再算定品目について」という資料ですが、先ほどの説明で、投与の方法について１回240mLになったということですけれども、※１にありますように、従来２週間に１回、体重１kgに対して３mgということで投与していたと。そうすると、例えば50kgの人だったら150mgですけれども、今後については240mLで、用量についてかなり大幅な増になるように思うのですが、こういうふうに用量を変更した背景というのは何かあるのでしょうか。そういったところを教えていただければと思います。
○田辺会長
では、薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
用法・用量の変更につきましては、既に欧米ではこういった固定用量での用法・用量が設定されているところでございます。実際、日本におきましても、今般の悪性胸膜中皮腫における臨床試験において、日本人を対象に固定用量について治験を行いまして、それで有効性、安全性を確認したということであり、固定用量とすることで、医療現場における調製の煩雑さとか、調製上の過誤も防止されるといったことも踏まえて、今般、固定用量に変更がされたと理解しております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほかはいかがでございますか。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
１つは確認ですけれども、資料総－２－１の３番目のスピラマイシン、先天性トキソプラズマ症の発症抑制ですが、薬価算定についてはよろしいかと思いますけれども、最初に承認された国と年月が1955年フランスということで、その間、既存治療につきましてはスピラマイシン酢酸エステルの適応外で使用してきたという経緯があります。この辺のラグについては、どういった経緯があったのか、教えていただきたいと思います。
○田宮薬剤管理官
今般、このスピラマイシン錠につきましては、海外で妊婦のトキソプラズマ症の効能で承認されているといったことを踏まえまして、日本産科婦人科学会から開発要望がありまして、「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」において医療上の必要性が高いと評価され、26年11月に開発要請されたという経緯でございます。
今まで酢酸エステルの適応外使用におきましては、本邦における用法・用量がしっかりと確立していなかったこともございまして、実際に学会のほうから開発要請があった。それを受けて、製薬企業のほうで開発を行ったと聞いております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
今回収載された医薬品の中で新薬創出等加算のみに該当するものについて、田宮薬剤管理官から補足で根拠が説明されましたが、どういう根拠でこの医薬品が新薬創出等加算の対象になったかということを、資料に記述すべきだと考えます。
有用性加算がついているものは、それが根拠とわかりますが、ついていないものは希少疾病用医薬品や開発公募品なのか、あるいは、新規作用機序医薬品なのかもわからないので、新薬創出等加算に該当した根拠を記述すべきだと思うのですが、いかがでしょうか。
○田宮薬剤管理官
御指摘、ありがとうございます。
薬価算定組織においても、新薬創出等加算の品目要件に該当するかということを確認しておりますので、次回以降、資料の中でどういった記述ができるか、考えさせていただければと思います。
○田辺会長
よろしゅうございますか。ほかはいかがでございましょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては中医協として承認するということでよろしゅうございますか。
（委員首肯）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に、報告事項でございますけれども、「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
では、医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。
○山本医薬品審査管理課長
医薬品審査管理課長でございます。
本日は、最適使用推進ガイドラインとして、デュルバルマブとオプジーボの２剤につきまして御報告をさせていただきます。
１つ目、中医協総－４－１によりまして、デュルバルマブ（遺伝子組換え）につきまして御説明をさせていただきます。
販売名：イミフィンジ点滴静注120mgと500mgに関しまして、非小細胞肺癌への適用に関しまして最適使用推進ガイドラインを作成いたしました。本剤は本年の７月２日に承認をされておりまして、抗PD-1、抗PD-L1抗体として非小細胞肺癌に適応を持つものとして４剤目の承認となりますが、根治的化学放射線療法後の維持療法として承認されたものとしては初めてでございます。本日御報告をさせていただいた上で、御確認いただければ、薬価収載に合わせて発出をしたいと考えております。
総－４－１、１ページ目でございます。目次は、これまでのオプジーボを初めとするPD-1、PD-L1と同様の構成となっております。
２ページ、「はじめに」のところでございますが、作成の背景等は同様でございまして、枠囲みの中をごらんいただきますと効能・効果を記載しておりますが、切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法といたしております。枠のすぐ上の記載でございますが、本ガイドライン作成に当たりましては、日本臨床腫瘍学会、日本臨床内科医会、日本肺癌学会、日本呼吸器学会の御協力をいただいております。
３ページに、本剤の特徴あるいは作用機序を記載しております。作用機序はPD-L1に対するものでございます。
４ページ目から臨床成績になっております。まず有効性につきましては、根治的化学放射線療法後の疾患進行が認められなかった患者について、プラセボ群と比較して本剤群で無増悪生存期間が有意に延長したという結果が得られております。
５ページ目につきましては、安全性の関連情報を記載しておりますが、これまでのオプジーボ、キートルーダ、テセントリクといった同様の剤と同じような安全性プロファイルとなっております。
６ページ以降が各種施設要件等になっております。まず６ページから７ページ、施設についてでございます。ここも、いずれもオプジーボ、キートルーダ、テセントリクと同様の内容としております。まず、１－１におきまして、がん化学療法に精通している施設としての（１）から（５）を掲げております。１－２としまして、非小細胞肺癌の化学療法や副作用発現時の対応に十分な知識、経験を有する医師を責任者として配置していることといったことを挙げさせていただいております。２で医薬品情報管理の体制が整っていること、３で副作用への対応が適切に実施できる体制が整っていることといったことも掲げさせていただいております。
８ページに、投与対象となる患者さんの要件をお示ししております。まず有効性について記載しております。有効性につきましては、臨床試験で有効性が示されている患者さんがこういったところであるということを記載し、また本剤の投与対象にならない患者さんとして有効性が確立されていない化学療法未治療の患者さん等々があるということを、２として記載させていただいております。
その後ろに、安全性につきまして記載をさせていただいております。１は、禁忌とする患者さん。２は、本剤は維持療法としての使用になることから、臨床試験において除外され、安全性が確立していない患者さんは本剤の投与対象とならないということを記載しております。３は、慎重投与の内容を記載しております。
９ページから10ページにつきましては、投与に際しての留意すべき事項を記載させていただいております。おおよそオプジーボ、キートルーダ、テセントリクと同様の内容となっておりまして、本剤の適正使用について十分に御理解をいただいた上で使用していただくことや、副作用のマネジメント、定期的に効果の確認を行っていただくことなどを記載しております。
今回、発出を予定としておりますガイドラインにつきましては以上でございますが、１点補足させていただきます。
この剤につきましては、今回承認を７月にしたのですが、引き続きまして臨床試験の新しいデータが出つつございます。欧州の規制当局、審査委員会などでは、そういった一番新しいところを見ながら、PD-L1を発現１％以上の患者さんに対して承認を勧告するといった動きも届いております。日本におきましてもこの新しいデータにつきまして近々に提出される予定でございまして、こういった新しいところも今後PMDAでできるだけ早く評価をいたしまして、その結果をもって最適使用推進ガイドラインの記載もその部分について追記する、ないしは対象となる患者さんについてもう少し変更したほうがいいかどうかといった必要性も検討をしたいと考えております。これにつきましては、並行してこういった評価作業を行う予定であるという御報告でございます。
以上、デュルバルマブ、イミフィンジにつきましての御説明でございます。
続きまして、ニボルマブにつきまして御説明させていただきます。中医協総－４－２から４－８までが本剤の関連資料でございまして、非常に大部になっております。恐縮でございます。
まず、冒頭御説明に当たりまして、今回オプジーボにつきましては、承認の一部変更を８月21日に行いました。大きく４点につきまして変更を行いましたので、まずその点を御説明させていただきたいと思います。
１点目は、先ほど説明あるいは御議論がございましたが、全ての効能・効果につきまして、その用法・用量につきまして体重換算用量から固定用量へ変更をいたしました。
２点目としまして、悪性黒色腫について術後補助療法に関する適応拡大を行いました。
３点目でございますが、腎細胞癌についてイピリムマブ併用の用法・用量を追加いたしました。
４点目でございますが、新たに悪性胸膜中皮腫の効能・効果を追加いたしました。
この４点を８月21日に変更承認をしております。これに伴いまして、同日付でオプジーボの全ての最適使用推進ガイドラインの改訂を行いますとともに、４点目で新たに効能・効果を追加いたしました悪性胸膜中皮腫に関する最適使用推進ガイドラインを新たに作成いたしまして、発出をしたところでございます。
今回のオプジーボの変更はおおよそそういったところでございますが、それを踏まえましての各ガイドラインの改訂ポイントを重立ったところだけ御紹介をさせていただきたいと思います。
総－４－２、悪性黒色腫でございます。２ページの「はじめに」のところに、変更部分を網かけでお示ししております。効能・効果について、悪性黒色腫の術後補助療法を追加したことによりまして変更をしております。また、用法・用量についても固定用量に変更をしております。
４ページから18ページの臨床成績のところでございますが、特に８ページ目でございますが、術後補助療法に対する適応拡大のベースとなりました臨床試験のデータを追加しております。完全切除後の悪性黒色腫の患者において、イピリムマブと比較して本剤で無再発生存期間が有意に延長したという結果が得られております。
15ページ、16ページに安全性プロファイルの情報を記載しておりますが、これまでと同様のプロファイルとなっております。
18ページ、用量を体重換算用量から固定用量に変更する根拠となった情報を追加しております。母集団薬物動態モデルや曝露反応モデルによる検討結果の概要が記載されております。
21ページでございますが、有効性に関するところで術後補助療法に係る臨床試験において有効性が示された患者さんという記載を追記しております。
以上が悪性黒色腫の重立った変更ポイントでございます。
続きまして、総－４－３、４-５、４－６、４－７を御説明させていただきたいと思います。これら４本につきましては、変更ポイントはいずれも共通しておりまして、用量の体重換算用量から固定用量への変更でございます。例えば、総－４－３をごらんいただきますと、２ページの囲みの中でございますが、用法・用量が240mgになっているというところと、その根拠となった情報を11ページに記載するといったところでございます。
４－３は以上でございます。ほかの４－４以降も、同様の固定用量へ変更した内容が入っております。
続きまして４－４、腎細胞癌をごらんください。用量の変更につきまして、先ほどと同様でございますので割愛させていただきたいと思います。その上で、６ページから７ページに変更の根拠となった臨床試験の記載を追記しております。
７ページ目でございますが、腎細胞がんの予後を予測するためのリスク分類というものがございますが、今回の臨床試験のデータを解析したところ、そのリスク分類でFavorable、つまりリスクが比較的低いと分類される患者では、本剤とイピリムマブ併用の有効性が期待できない可能性があるといった解析結果となっております。それを記載させていただいておりまして、リスクの低い患者さんについての投与を御検討いただくといったことにつなげていただきたいと思っております。
９ページ、10ページは、安全性プロファイルとして、これまでに得られているオプジーボのプロファイルと同様の内容になっております。
11ページでございますが、用法・用量の根拠となったデータを追記しているという点で、これまでのがん種と同様でございます。
さらに14ページでございますが、投与対象となる患者について記載がされております。
さらにおめくりいただきまして15ページでございますが、先ほど申し上げましたいわゆるリスク分類で、FavorableではなくてIntermediateあるいはPoorリスクといった方々について有効性が検証されているといったことを追記しております。
４－５、４－６につきましては、用法・用量についての変更となります。
また、４－７につきましても同様でございますので、説明は割愛させていただきます。
最後、４-８、悪性胸膜中皮腫でございます。こちらにつきましては、ニボルマブとしては７つ目の効能・効果となります。
１ページおめくりいただきまして、目次についてはこれまでと同様でございます。
２ページ、「はじめに」のところもこれまでの立て方と同様でございますが、枠囲みの上に、本ガイドライン作成に当たって御協力をいただいた学会、医会を記載させていただいております。効能・効果は枠内に記載した、がん化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫とさせていただいております。
４ページ、５ページでございますが、臨床成績につきましては有効性について化学療法歴のある悪性胸膜中皮腫患者で、奏功率29.4％という結果が得られております。安全性について４ページの終わりから５ページについて記載がございますが、これまでのオプジーボのがん種で得られている安全性プロファイルと同様のものでございます。
６ページ、７ページは施設についてでございます。ここもこれまでのオプジーボの他のがん種と同様の内容になっておりますが、例えば６ページ、１－１についてはがん治療に精通している施設としての（１）～（５）の施設と。それから、１－２として、悪性胸膜中皮腫の化学療法、副作用発現時の対応に十分な知識、経験を有する医師を責任者として配置すること等々を記載させていただいております。
８ページでございますが、投与対象となる患者につきまして、これまでと同様、安全性に関すること、有効性に関することを記載させていただいております。
なお、このページは、本ガイドラインに限らず、有効性を先に記載し、安全性をその後ろに記載したほうが読む方にとってわかりやすいのではないかという御指摘もいただきましたので、今回、オプジーボにつきましてはこういう形でこれまでの記載様式で作成し、発出したところでございますが、今後、改訂の機会を捉えまして、オプジーボのほかのガイドラインも有効性を先に書き、安全性をその続きで記載するといった形式にしたいと考えております。
９ページには、投与に対して留意すべき事項ということで、他のオプジーボのがん種と同様の記載をさせていただいております。
非常に長くなりましたが、説明は以上でございます。
○田辺会長
引き続きまして、薬剤管理官、よろしくお願いいたします。
○田宮薬剤管理官
それでは、総－４－９をごらんください。ただいま医薬品審査管理課長から御説明がありました最適使用推進ガイドラインに関連した資料でございます。
最適使用推進ガイドラインが策定された医薬品につきましては、その内容を踏まえた保険適用上の留意事項を通知させていただいているところでございます。今般、薬価収載を予定しておりますイミフィンジ点滴静注につきまして、保険適用上の留意事項通知を発出したいと考えておりますので、その内容について御説明させていただきます。
３の留意事項の内容のところでございます。まず、これまで発出している留意事項通知と同様に、基本的考え方として、対象品目について最適使用推進ガイドラインに従って使用する旨を明記したいと考えております。
（２）の診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項といたしまして、ここの枠に書いてございますとおり、最適使用推進ガイドラインに記載のある医療施設の要件のいずれに該当するのかということが１点。それから、２としまして、同様にガイドラインに記載のある治療の責任者の要件のいずれに該当するかということの記載を求めたいと考えております。
お認めいただければ、30年８月28日に通知を発出して、８月29日、薬価収載予定日から適用したいと考えているところでございます。
続きまして、総－４－10をごらんいただけますでしょうか。こちらは、先ほど医薬品審査管理課長から御説明があったオプジーボの一部変更承認に関連した留意事項通知の改正内容についての御説明でございます。昨日付で一部変更承認が得られておりますので、同日付でこちらの留意事項通知のほうは発出させていただいておりますので、御報告ということになります。
なお、オプジーボにつきましては、240mg製剤というものが現在承認申請中と聞いておりますので、これが薬価収載された場合には留意事項通知に同剤形も追加するということを考えております。
留意事項の内容でございますが、まず、全適応共通の基本的考え方の部分につきましては特に変更はございません。
（２）の診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項は、悪性黒色腫につきましては、術後補助療法も認められましたけれども、記載を求める事項については変更ございませんで、所要の文言修正のみでございます。
２番目の腎細胞癌でございますが、先ほど御説明がございましたように、本製剤とイピリムマブの併用で、化学療法未治療の根治切除不能または転移性の腎細胞癌の患者に投与する場合、予後に関するリスク分類であるIMDCリスク分類のIntermediateリスクまたはPoorリスクの患者において本剤の有効性が検証されているという記載がございますので、そのいずれに該当するかを明記するよう追記してございます。
おめくりいただきまして、３）の今般効能追加をした悪性胸膜中皮腫についてでございます。こちらについても、これまでと同様にガイドラインの中で、医療施設の要件、治療の責任者の要件の記載がございますので、それらのいずれに該当するかということを追記させていただいているところでございます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
４－１のデュルバルマブについてでございますけれども、先ほどの説明で非小細胞肺がんのステージ３に使っているということで、片やオプジーボは3bもありますけれども、主にステージ４に使うということで、オプジーボよりも先に使われる可能性があります。それから、今後の使用状況、それから先ほども海外のデータでPD-L1抗体１％以上の患者さんに限るようなデータも出ているということがあるので、投与期間の12カ月という縛りも含めて、今後、使用状況や臨床成績によってはこのガイドラインもかなり変わっていくのではないかということも考えられますけれども、これについてはいかが考えておられるでしょうか。まずお聞きしたいと思います。
○田辺会長
では、よろしくお願いいたします。
○山本医薬品審査管理課長
医薬品審査管理課長でございます。
新たな臨床試験が提出される予定でございますので、特にPD-L1の発現状況などについては、データを評価した上で、少なくとも追記をする、そして対象となる患者さんの妥当性というのをできるだけ早く検討して、このガイドラインに盛り込みたいと考えております。
12カ月という投与期間でございますが、これは一旦治療を受けていただいた後の患者さんにとっての維持療法でございますので、臨床試験も12カ月投与での結果になっておりますので、現時点、そこを例えば短くするあるいは長くするといった根拠がないところではございますが、もちろんこれから科学的知見がさらに集積されると思いますので、そういったものが出てきたら、それをもとにまた検討を加えるべきだと考えております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
では、どうぞ。
○松本委員
それは引き続きよろしくお願いしたいと思います。
もう一点、最後におっしゃいました投与対象の患者さんのところの要望については、有効性を先に書いて、安全性のところを後にするというのは、そのとおりでございますので、次回から対応をよろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
同じく４－１ですけれども、安全性についてです。これは国際共同第３相試験で死亡例（Grade５）が７例出ているということですけれども、表１の表記はGrade３までということで、例えばオプジーボの場合にはGrade３から４、Grade５という記載になっているものも多いのですけれども、オプジーボではGrade５というのはないわけで、実際、７例このお薬を使っている患者さんでGrade５が出ているというのであれば、この表１の表記はやはりGrade５というものを分けて書くべきではないかと思うのですけれども、その辺はいかがかということ。
それから、これは放射線治療後ということで間質性肺炎がふえているのかもしれませんけれども、33.9％に起こるというのも桁のオーダーが10倍以上多くなっている。この表１の中の数と下に出ている数字が全く合わないのですけれども、上の表と中の文章の数字というのはどういう関係になっているのか、ちょっと教えていただければと思います。
○山本医薬品審査管理課長
まず、２点目から御説明させていただきます。表１は、本剤による副作用と思われるものをまとめた表でございます。表下の数行の記載は、この臨床試験において本剤群で有害事象として、すなわち本剤による副作用かどうかはわからない、あるいはそうではないであろうものも含め、有害事象全体として記載した情報でございます。そういう意味で、ちょっと集団が違うというところでございます。
それから、Grade５、死亡例について表中にわかるように記載するほうがいいのではないかという御指摘かと思います。表の上に文章として記載させていただいておりますが、表中にも工夫できないか、まだ発出前でございますので、工夫したいと思います。
○今村委員
患者さんにとってみると、こういう対象の方というのは少しでも効果のあるものということで、こういうお薬に対する期待が大きいというのはよくわかるのですけれども、やはり有害事象で明らかに死亡例が出ているというのは大変貴重な情報で、患者さんに、あるいは御家族に事前にこういうお薬を使う際の十分な説明として、きちんとそこが明記されていないのはまずいのではないかと思いますので、ぜひその辺が明確になるように書いていただきたい。
それから、最初の有害事象とお薬の副作用というのは、確かにそう言われてみるとそうだなと思うのですけれども、やはり表があって、その下に説明文がついていれば、そこは非常に紛らわしいことなので、もう少し明確に書いていただければありがたいと思っています。
それから、間質性肺炎がこれだけ出ている理由というのは、先ほど私がちょっと申し上げたように、放射線治療を事前に行っているからこうなっているのか、そうではなくて別の理由があるのか、何かそのような検討がされているのかということについて教えていただければと思います。
○山本医薬品審査管理課長
この臨床試験自体が、化学放射線療法を実施するということで、そこでの影響がどうしても出てくるということによる有害事象の発生と考えております。
先ほど御指摘のありました有害事象の情報と副作用の情報とわかりづらいという点につきましては、ここもどのぐらいわかりやすくなるかはあれですけれども、もう少し工夫できないか検討したいと思います。
○今村委員
ぜひよろしくお願いします。
最後に、ちょっとくどいようですけれども、この７例の中で死亡の原因は何かというのはわかっているのでしょうか。間質性肺炎ですか。
○山本医薬品審査管理課長
疾患進行の症例もございますが、それ以外といたしましては間質性肺炎によるであろう肺臓炎がほとんどでございます。
○今村委員
疾患進行による死亡例をここに入れるというのは、ちょっと違うのではないですか。
○山本医薬品審査管理課長
有害事象ということでは疾患進行も含めさせていただいて、ここに限らずカウントをさせていただいているところでございます。常々、そうなのかという御指摘もいただくことはあるのですが、有害事象というくくりのときには疾患進行による場合もカウントするという仕組みになっております。
○今村委員
何かわかりにくいのですけれども、有害事象というのはあくまでお薬から発生している死亡原因ではないのですか。もともとの疾患がという意味ですよね。
○山本医薬品審査管理課長
あくまで治験薬との因果関係が否定し切れないということで、そういう意味で疾患進行が認められ、あと間質性肺炎なども認められるとか、単純ではないのですけれども、そういった症例が７例。
○今村委員
７例で、それは間質性肺炎が多いという理解でいいですか。
○山本医薬品審査管理課長
はい。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
○今村委員
やはり間質性肺炎が死亡の原因になっているということだと思いますので、使用される方たちには十分情報を提供していただきたいということをお願いします。
○山本医薬品審査管理課長
ありがとうございます。
○田辺会長
ほかはいかがでございますか。
安部委員、お願いします。
○安部委員
審査管理課長から御説明いただきました、デュルバルマブ、８ページの「投与対象となる患者」の有効性に関する事項と安全性に関する事項は、書き方を工夫していただき読みやすくなっているなと感じております。今後、ほかの既存の推進ガイドラインにも反映する対応をしていただけるということで、そのようにしていただきたいと思っているわけでありますが、一つそこのところで、「５．投与対象となる患者」というタイトルの項目の中で、ご説明のような工夫をしていただいて並べかえをしていただいたわけでありますけれども、さらに、「投与対象となる患者」というタイトル中に、投与対象とならない患者、もしくは推奨されない患者という記載が混在しておりますので、そこが読む人にとって誤解を与えないような工夫がさらにできないか、御検討をいただければと思っています。これは要望でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。城守委員、お願いいたします。
○城守委員
先ほどの松本先生の質問と少しかぶるのですが、投与期間が12カ月ということになっているわけですけれども、これは治験が12カ月という御説明でありましたが、12カ月で効いているということであれば、今後、新たにこの治験を期間を延ばしてされる予定があるのかどうかということと、するすれば、どういう根拠でその期間を設定するのかということがもしわかればお願いします。
○山本医薬品審査管理課長
今のところ、投与期間を長くする、ないしは短くする、そういったことを目的にした臨床試験は実施されていない、あるいは予定されていないと承知しております。可能性の話としてあり得るとしても、短くする、あるいは長くしてさらなる有効性が得られる可能性はあると思いますが、現状はそういった予定がないということを御報告させていただきたいと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございますか。よろしゅうございますか。
では、ほかに御質問もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、これも報告事項でございますけれども、「公知申請とされた適応外薬の保険適用について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
では、薬剤管理官、よろしくお願いいたします。
○田宮薬剤管理官
資料の総－５をごらんください。今般、アザチオブリン製剤及びテモゾロミド製剤につきまして、薬食審の部会で公知申請して差し支えないとの事前評価がされたということでございます。こうした場合には、総－５の裏面に書いてございますけれども、同日付で保険適用するということを中医協で御了承いただいておりますので、それに基づき保険適用させていただいたという御報告になります。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
よろしゅうございますか。
では、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、これも報告事項でございますけれども、「先進医療会議からの報告について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
では、企画官、よろしくお願いいたします。
○古元医療課企画官
それでは、中医協総－６に基づきまして御報告させていただきます。整理番号121番、技術名、遺伝子パネル検査、申請医療機関は東京大学医学部附属病院でございます。また、本件に係る費用については表に記載のとおりでございます。
技術の概要につきましては、８ページ目をごらんください。遺伝子検査システム。まず、患者さんの腫瘍検体並びに血液検体を用いましてがん関連遺伝子を濃縮いたします。その上でシークエンサーを用いて塩基配列を決定し、知識データベースを用いて得られたゲノム解析結果についての分析を行い、レポートを作成するというものでございます。その結果をもちましてエキスパートパネルがレポートを作成いたしまして、担当医に返却をする。こうした流れでございます。
次に、９ページのロードマップをごらんください。９ページ中段の大きな枠が先進医療でございます。試験期間１年６カ月、予定症例数は200例を予定してございます。また、主要評価項目などにつきましては記載のとおりでございます。
また、患者さんの選択基準でございますが、９ページの一番下の枠でございます。基本的に標準治療実施後の方を対象に実施するというものでございます。
最後に、２ページをごらんください。こちらが先進医療会議の評価結果でございまして、総合判定は適という内容となってございます。
御説明は以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
よろしゅうございますか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、これも報告事項でございますけれども、「被災地における特例措置について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
医療課長です。
資料の総－７－１、７－２をごらんいただきたいと思います。
総－７－１につきましては、「東日本大震災に伴う被災地特例措置の利用状況」となっております。１年延長を認めていただきました特例措置につきまして、現在、４保険医療機関が利用しているという状況でございます。
特例措置の利用状況ということでありますように、定数超過入院につきましては３医療機関、仮設の建物による保険診療等が１医療機関となってございます。
１枚おめくりいだたきまして、「特例措置の継続の必要性、今後の見通し」ということで、保険医療機関からの報告をいただいております。それぞれの医療機関が開所に向けて努力を行っているという状況につきまして報告をいただいてございます。
次に、総－７－２の「熊本地震に伴う被災地特例の利用状況」につきまして、御報告をさせていただきます。
熊本地震に伴う特例措置につきましては、３保険医療機関が現在利用中ということでございまして、前回より２医療機関数が減っております。
特例措置の利用状況ということで、仮設の建物による保険診療が３、他の病棟への入院が１という利用状況になってございます。
めくりまして裏のページを見ていただきますが、継続の必要性、今後の見通しでございますが、新しい病院、診療所の再建に着手をしているけれども、完成までに時間がかかるという報告と、それから病床不足による他の病院へ入院につきましても、特例措置を解消するため努力を行っているということで、もう少し特例措置の利用の継続を希望したいという医療機関からの報告をいただいているところでございます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきまして、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
○松本委員
済みません。１点だけよろしいですか。
○田辺会長
では、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
その他で申しわけないのですけれども、７月25日に開催された医療機関等における消費税負担に関する分科会において、平成27年11月30日の同分科会で公表された消費税率５％から８％に引き上げに伴う補てん状況の把握結果に誤りがあったことが判明されました。これは記憶に新しいところでございますけれども、消費税分科会から総会に報告された上で中医協で検討していくと理解していますけれども、その分科会からの報告はいつごろ予定していただけるのか、見通しをお聞きしたいと思います。
○田辺会長
では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
７月に開催されました第16回消費税分科会におきまして、平成28年の補てん状況の調査結果と平成26年の補てん状況調査の最終結果をお示ししましたところ、分科会においてもさらにこれらの要因について分析を早急に進めるべしという御意見をいただいております。事務局におきまして、このような調査結果になった原因の分析を早急に行っておりまして、分科会におきましてできるだけ早く分析を行って、結論を得て、対応方針とともに総会のほうに報告をさせていただきたいと思っています。
時期については、その分析について、分科会の先生方の協力も得ながらできるだけ早急に進めていきたいと思っております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほかはいかがでしょうか。
では、本日の総会はこれにて閉会といたします。御参集、どうもありがとうございました。