2018年6月13日　中央社会保険医療協議会　総会　第395回議事録

○田辺会長
定刻前ではございますけれども、おそろいのようでございますので、ただいまより第395回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の交代について御報告申し上げます。
菊池令子専門委員におかれましては、６月12日付で辞任され、その後任といたしまして、６月13日付で吉川久美子専門委員が発令されております。吉川専門委員からは、みずからが公務員であり、高い倫理観を保って行動する旨の宣誓をいただいております。
次に、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、野口委員、榊原委員、岩田専門委員、吉川専門委員が御欠席でございます。なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに、「医療機器の保険適用について」を議題といたします。
本日は、保険医療材料等専門組織の近藤委員長代理にお越しいただいております。近藤委員長代理より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○近藤委員長代理
よろしくお願いいたします。それでは説明させていただきます。
中医協総－１の資料をごらんください。今回の医療機器の保険適用は、C1が１区分、１製品です。
３ページ目をごらんください。製品名はCOOK Evolution RL Rotation ダイレータシースセットでございます。
５ページ目の「製品概要」をごらんください。本品は、植込み型ペースメーカー、または植込み型除細動器等のリードを経静脈的に抜去するために使用する製品です。
３ページ目にお戻りください。価格については新規の構造、機序を有することから類似機能区分なしとして、原価計算方式で算定することが妥当と保材専として評価いたしました。この結果、最終的な価格を26万3,000円といたしました。外国平均価格との比は0.77です。
今回説明いたします内容は以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
事務局から補足があればお願いいたします。よろしいですか。
それでは、ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に、報告事項でございますけれども、「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。
○山本医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長
医薬品審査管理課長でございます。お手元の資料の総－２－１に基づきまして、御説明をさせていただきたいと思います。
ニボルマブ(遺伝子組換え)、販売名はオプジーボの悪性黒色腫につきまして、イピリムマブ(遺伝子組換え)、販売名はヤーボイとの併用の用法・用量を５月25日に追加する一部変更承認をいたしましたので、同日でオプジーボの悪性黒色腫の最適使用推進ガイドラインも改訂いたしまして、通知を発出いたしました。
お手元の資料でございますが、５月25日に改訂した箇所につきまして、黄色のマーカーをつけさせていただいております。単なる記載整備も含まれておりますが、本日は追加いたしました承認内容である併用療法に係るところにつきまして、主な変更箇所を御説明いたしたいと思います。
２ページをごらんください。枠内でございますが、今回は用法・用量の欄にイピリムマブと併用する場合の用法・用量を追加しております。
３ページ、４ページはこれまでと特段の変更はございません。
５ページの下から６ページにかけまして、この併用療法に関する臨床成績を記載しております。まず、有効性でございますが、今回イピリムマブとの併用につきまして５ページの５と、主な臨床試験でございます海外第III相試験につきまして、６ページの６として結果を追加しております。
６ページの図２でございますが、３本の線がございますけれども、一番上のラインが本剤とイピリムマブを併用した群、その次の上から２番目の実線のラインが本剤の単独投与群、一番下がイピリムマブの単独投与群でございます。
安全性につきましては、11～13ページに追加しておりますが、これまでに発現している両剤の副作用と異なるプロファイルのものはございませんでした。
14ページでございますが、有効性につきまして情報を載せております。本剤とイピリムマブとの併用を行った先ほどの海外第III相試験でございますが、これをPD-L1発現状況別で有効性について解析を行った結果を記載しております。図４に２つのグラフが載っておりますが、左側がPD-L1の発現率が１％未満の患者集団の生存率、OSのデータでございます。右側がPD-L1発現率が１％以上の図でございます。
ごらんいただきますとわかりますように、左側ではPD-L1発現率が１％未満の患者さんで、本剤とイピリムマブと併用した群が一番上で、ほかの群を上回る成績が示されております。一方右側の図でございますが、本剤単独投与群と併用群がほぼ重なっているラインでございますが、ほぼ同じ成績を示しております。この点につきまして、投与対象となる患者の項目で関連する記載を追加しておりますので、後ほど御説明をさせていただきたいと思います。
15ページでございますが、施設につきましては、これまでと同じ要件としております。数字のアップデートだけをさせていただいております。
15ページ、16ページの施設要件でございますが、17ページは投与対象となる患者の選択基準について記載させていただいておりますけれども、先ほどPD-L1発現状況別の結果を御説明させていただきましたが、その結果を踏まえまして、具体的には18ページの３の黄色の網かけの部分の最後の一文でございますけれども、「PD-L1発現率が１％以上であることが確認された患者においては、原則、本剤単独投与を優先する」と記載させていただいております。
簡単ではございますが、説明は以上でございます。
○田辺会長
あわせまして、薬剤管理官、よろしくお願いいたします。
○中山薬剤管理官
続きまして、総－２－２の説明をさせていただきます。総－２－１参考の次にございます。
最適使用推進ガイドラインが策定されましたら、それに伴いまして、保険適用上の留意事項を通知するということとしています。
今回、今、御説明があったとおりガイドラインが改訂されましたので、それに伴って、留意事項通知も改正いたしました。その内容でございますけれども、１ページ目、半分から下のところにありますように、従来どおり基本的考えとして、最適使用推進ガイドラインに従って使用する旨を明記する。さらに、診療報酬明細書の摘要欄に医療施設の要件のいずれに該当するかということ。
２ページ目の裏に行っていただきますけれども、「２ 治療の責任者の要件のいずれに該当するか」ということを記載いただくということで、これはこれまでと同様でございます。
「３ 本製剤とイピリムマブの併用を化学療法未治療の根治切除不能な悪性黒色腫患者であって、PD-L1発現率が確認できた患者に投与する場合は、PD-L1発現率を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）」を記載いただくということ。
「PD-L1発現率が確認できなかった場合は、確認できなかった理由」。
さらに、「PD-L1発現率が１％以上の場合に本製剤とイピリムマブを併用投与することとした場合は、その理由」ということを記載いただくこととしております。
留意事項通知でございますけれども、発出日は平成30年５月25日ということで、同日付で適用ということといたしております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
化学療法は併用で使うことが多いので、こういう書き方しかできないのかもしれませんが、例えば２ページの四角で囲ってある「対象となる用法及び用量」の中の、黄色で塗ってあるところですけれども、イピリムマブ、ヤーボイとの併用においてオプジーボの使い方は書いてあるのですが、ヤーボイの使い方がここには記載されていません。せっかく最適使用推進ガイドラインであるならば、それも書いていただくと一番わかりやすいのではないかと思うのですけれども、今までがこういう書き方だったので直しようがないのか、それとも最適使用推進ガイドラインなのだから、そういうふうにしようという意見が強ければ、そのようにするつもりがあるのか。その辺をちょっとお聞きしたいのです。
○田辺会長
お願いいたします。
○山本医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長
御指摘ありがとうございます。
確かに併用療法でございますし、相手方のヤーボイにつきましても、何らかの用法・用量の情報をここに記載するのはごもっともなお話でございます。一旦これを出しましたが、改訂の機会を捉えまして、今、御指摘の点などをわかりやすくどう盛り込めるかは検討して、記載整備をさせていただきたいと思います。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
とても細かいお話で恐縮なのですけれども、ガイドラインの14ページのところで、PD-L1の発現率という説明が出ています。「（参考情報）」という書きぶりになっていますけれども、これというのはかなり本質的な問題で、先ほどの２－２にもありますように保険適用のところでも、このことについてはかなり重要な、いわゆるこのお薬の使い方に関する論点なので、従来からこういう科学的なエビデンスについては参考ですと、見ておいてください、ということなのかもしれないのですけれども、こういう本質的な使用にかかわる判断の部分は「参考」という記載ではないほうが読むほうも重要なのかな、という論点で目を通すのではないかなと思うのですが、その辺はいかがなのでしょうか。こういうのはずっと「参考」という書きぶりになっているのですか。
○田辺会長
それでは、お願いいたします。
○山本医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長
ありがとうございます。
そもそも臨床試験を開始する際に、統計学的に、どの程度の規模で臨床試験を実施するかということを考えまして、臨床試験の症例数等を組むわけでございますが、あらかじめ計画したものはあくまで全体集団で、今回でいきますと６ページの図２のデータがその結果となるわけでございます。ただ、PD-L1の発現状況別に解析した結果も参考として重要であるのでお示ししたところでございますが、御指摘の今回のケースにつきましては、まさに最適使用の観点から重要な情報でございますので、今回は一旦参考情報として出させていただきましたが、次にこのガイドラインに手を入れる際に、今の御指摘の部分をもう少し有効性の図２に近いところに持っていって、わかりやすく医療の現場の先生方に見ていただけるようにしたいと考えます。また、これからつくっていくほかのガイドラインにつきましても、そういう意味で、いわゆる最適の使用の観点から重要と思われるデータにつきましては、より見やすい構成を工夫したいと思います。御指摘ありがとうございます。
○今村委員
よろしくお願いいたします。
○田辺会長
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
○古元医療課企画官
ありがとうございます。
それでは準備が整いましたら、費用対効果評価合同部会を開催させていただきたいと思いますのでよろしくお願いいたします。