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2018年7月18日 中央社会保険医療協議会 総会 第397回議事録

○日時

平成30年7月18日(水)9:59~11:15

○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)

○出席者

田辺国昭会長 野口晴子委員 松原由美委員 荒井耕委員 関ふ佐子委員 中村洋委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 間宮清委員 宮近清文委員 松浦満晴委員
松本吉郎委員 今村聡委員 城守国斗委員 猪口雄二委員 島弘志委員 遠藤秀樹委員 
安部好弘委員
吉川久美子専門委員 横地常弘専門委員
<事務局>
鈴木保険局長 渡辺審議官 伊原審議官 迫井医療課長 古元医療課企画官
矢田貝保険医療企画調査室長 中山薬剤管理官 小椋歯科医療管理官 他

○議題

○部会・小委員会に属する委員の指名について
○医療機器及び臨床検査の保険適用について
○歯科用貴金属価格の随時改定について
○診療報酬基本問題小委員会からの報告について
○国家戦略特区におけるいわゆる遠隔服薬指導への対応について(案)
○その他

○議事 

 

○田辺会長
定刻前ではございますけれども、おそろいのようでございますので、ただいまより第397回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、平川委員、榊原委員、丹沢専門委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
本日の中医協総会につきましては、まず、総会において、委員の交代について御報告し、小委員会及び部会に属する委員の指名を行った後、一度総会を中断いたしまして、診療報酬基本問題小委員会を開催いたします。その後、改めて総会を再開し、その他の議題の審議を行いたいと存じます。
それでは、まず、委員の交代について御報告いたします。
松本純一委員におかれましては、7月17日付で辞任され、後任として本日付で城守国斗委員が発令されております。なお、委員からは「自らが公務員であり、高い倫理観を保って行動する」旨の宣誓をいただいているところでございます。
それでは、まず、新しく委員となられました城守委員より、一言御挨拶をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○城守委員
本日より、参加をさせていただきます日本医師会の城守国斗と申します。何とぞよろしくお願いを申し上げます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
(カメラ退室)
○田辺会長
それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに、委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても異動が生じます。
部会、小委員会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第一条第二項等の規定により、中医協の承認を経て、会長が指名することとされております。委員のお手元に総-1として新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしております。
松本吉郎委員には、松本純一委員の所属しておりました診療報酬基本問題小委員会、薬価専門部会、費用対効果評価専門部会に所属していただき、城守委員は、松本吉郎委員の所属しておりました調査実施小委員会、保険医療材料専門部会、費用対効果評価専門部会に所属していただきたいと思いますけれども、そのように指名することとしてよろしゅうございますでしょうか。
(「はい」と声あり)
○田辺会長
ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。
冒頭にも申し上げましたとおり、ここで総会を中断いたしまして、診療報酬基本問題小委員会の審議を行った後に改めて総会を再開したいと存じます。
それでは、本日の総会は一時中断いたします。
(休 憩)
○田辺会長
それでは、総会を再開いたします。
早速議事に入らせていただきます。
初めに、「医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
本日は、保険医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。小澤委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○小澤委員長
それでは、説明いたします。
中医協総2-1の資料をごらんください。
今回の医療機器の保険適用はC2が1区分、1製品でございます。
3ページ目、製品名はHot AXIOSシステムです。
5ページ目の「製品概要」をごらんください。本品は、胃壁または腸壁に密着している症候性膵仮性嚢胞または70%以上の液体成分を認める症候性被包化壊死(ストーマ)に対して、経胃または経十二指腸的な内視鏡治療に使用する製品でございます。
3ページにお戻りください。価格につきましては、新規の構造を有することから類似機能区分なしとして原価計算方式で算定しております。
4ページ目の下半分に記載しておりますが、本品の登場により、これまで特定保険医療材料がなく、治療が難しかった症候性膵嚢胞症例に対しまして、治療方法が著しく改善することが期待されております。このため、評価要素の中で対象疾患の治療方法の著しい改善に該当すると評価し、営業利益率の標準係数に対して、プラス20%の補正率とすることが妥当と保材専として判断いたしました。この結果、最終的な価格を49万3,000円といたしました。外国平均価格との比は0.93でございます。
続きまして、中医協総-2-2の資料をごらんください。
今回の臨床検査の保険適用はE3の1件です。
3ページ目、販売名はMEBGEN RASKET-Bキットでございます。
測定項目は、BRAF遺伝子検査です。測定方法は、PCR-rSSO法でございます。
5ページ目の製品概要をごらんください。本検査は、切除不能進行再発結腸・直腸がんにおける治療選択及び大腸がんにおけるリンチ症候群を疑うマイクロサテライト不安定性検査陽性患者におきまして、リンチ症候群の除外診断を目的に行われる臨床検査でございます。
3ページ目にお戻りください。保険点数につきましてはD004-2、「悪性腫瘍組織検査」の1、悪性腫瘍遺伝子検査のハ、K-ras遺伝子検査の2,100点を参考点数としております。
今回、御説明いたします内容は以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
事務局から補足があれば、お願いいたします。
○古元医療課企画官
特にございません。
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
確認なのですけれども、最初の「症候性膵仮性嚢胞又は」というところございますが、これまでの治療と見比べて非常に画期的な、患者さんに非常に有用であるということで20%加算になっておりますけれども、それは理解するものの、5ページ目の「臨床成績」のところで「臨床試験では、成功率が89.3%、出血等の合併症は10%に認めた」とありますが、この辺のところはこの数字自体とか、あるいは出血等の合併症を含めて、患者さんにとって非常に有用であるというデータと考えてよろしいかどうかをお聞きしたいと思います。
○小澤委員長
お答えいたします。
この臨床を検討なさった東京医大の糸井教授等に、実際に保材専の委員会でインタビューをさせていただきましたが、類似のデバイスは従来なく、既存治療よりもはるかに成績がよいということで、非常に画期的な治療であるということを保材専として評価しております。
○松本委員
合併症とかにも、重大なものはなかったという認識でしょうか。
○小澤委員長
後遺症を残すほどの重大な合併症はございませんでした。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
(「はい」と声あり)
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に報告事項でございますけれども、「歯科用貴金属価格の随時改定について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
歯科医療管理官、よろしくお願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
中医協資料の総-3でございますけれども、歯科用の貴金属につきましては、素材価格が変動いたしますもので、毎年4月と10月の半年に一遍ずつ、年に2回金属の価格の見直しを行っているところでございます。
2ページ目、1から7まで番号を付してございますけれども、1、2、3、4は過去の価格になっております。5が今回試算をした価格になってございまして、4と5の変動率を示したものが6になってございます。これで金属の価格がプラスマイナス5%を超えた場合に、その価格に見直しますという形になっておりますので、この変動率を見ていただきますと、10番目の金属が5.8%のプラスになってございます。7番目の価格にその10番目のものだけを書いて、あとは従来どおりといたしまして、今回の10月から7番目の価格にしたいと考えているところでございます。
説明は以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。
本件については、診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところですけれども、小委員会でいただいた御意見も含めまして、事務局より御説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
それでは、先ほどの基本問題小委の資料でかえさせていただいておりますが、中医協診-1-1から診-1-4までを簡単に御説明させていただきます。
会長、今、お話しいただきましたけれども、先ほど開催いたしました基本問題小委員会におきまして、尾形分科会長から最初に診-1-1及び診-1-2、それから1-3につきまして御説明いただきまして、分科会の設置、検討事項、委員の構成、分科会長及び分科会長代理に関しましての任命の手続等で御説明いただきました。
診-1-3でございますけれども、分科会の中に一定の作業を行っていただく作業グループの設置についての御説明をいただきまして、その作業グループに関します委員の任命も行われたということでございます。その後、実際の今後の審議の内容に係るお話でございますけれども、2つの作業グループは、診-1-3の2の(1)のDPC/PDPS等作業グループ、(2)の診療情報・指標等作業グループに関しまして、ここに記載のような作業を行っていただくということでございました。
最後に診-1-4に関しまして、分科会で今年度及び来年度に調査を行いながら、次の診療報酬改定に向けた検討の作業の資料を主に整備していただくということで、どのような調査を行うかということを簡単に御説明いただいております。
診-1-4をおめくりいただきまして、3コマ目、4コマ目につきましては、附帯意見をもとにこういった検討事項について行ってはどうかという御提案でありまして、4コマ目が今年度及び来年度にそれぞれ4項目、3項目に関します調査を行い、5コマ目、6コマ目に今年度及び来年度のスケジュール、7コマ目以降は、具体的に4つ及び3つの今年度、来年度に関します調査事項に関しまして御説明をいただきました。
基本問題小委員会におきましては、特に御指摘等をいただいておりませんでしたので、このような形で進めさせていただくということで御了承をいただき、このたび総会に御説明、御報告をさせていただいているということでございます。
事務局からは以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明について、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。
御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
(「はい」と声あり)
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に、「国家戦略特区におけるいわゆる遠隔服薬指導への対応について(案)」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
薬剤管理官、よろしくお願いいたします。
○中山薬剤管理官
薬剤管理官です。
説明させていただきます。総-5「国家戦略特区におけるいわゆる遠隔服薬指導への対応について(案)」でございます。
服薬指導につきましては薬機法で、対面で行うということが規定されているということなのですけれども、それに対して、国家戦略特区法の一部を改正する法律で特例として、国家戦略特区内で実証的に、条件としては、離島、僻地に居住する者に対し、さらに遠隔診療が行われたという前提のもと、対面での服薬指導ができない場合に限って、テレビ電話等による服薬指導(いわゆる遠隔服薬指導)が可能とされているという状況です。
平成30年6月14日ですけれども、国家戦略特別区域諮問会議におきまして、愛知県、兵庫県養父市、福岡市における遠隔服薬指導の実施に関する計画が認定されたということでありまして、また、この3地域においては、現在特区法によりまして遠隔服薬指導が実施できる状況になっているということであります。
これに伴いまして、特区において遠隔服薬指導が行われた場合に、「薬剤服用歴管理指導料」が算定できるのかということが検討課題となっているということでありまして、これについての対応案を御審議いただきたいというところでございます。
「3.対応(案)」でございますが、遠隔服薬指導につきましては特区での条件のもと、服薬指導として実施が認められているという状況で、その上で、「薬剤服用歴管理指導料」につきましては遠隔服薬指導の場合についても、薬剤服用歴の聴取などの算定要件を満たし得ると考えています。
具体的には、裏の2ページ目の下のほうにありますけれども、「薬剤服用歴管理指導料の算定要件」というものが書いてあります。例えば最初にありますとおり患者ごとに作成された薬剤服用歴に基づきまして、薬剤の服用に関して基本的な説明を行うということですとか、ロにありますように処方された薬剤について、直接患者などから服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録する。これに基づきまして、必要な服薬指導を行うということ。さらにはホにありますように、投薬に係る薬剤に対する後発医薬品に関する情報をしっかり患者に提供するといったことなどが算定要件としてありまして、これら算定要件を満たし得るのではないかと考えているということであります。
1ページに戻りますけれども、特区での遠隔服薬指導につきましては、対面診療の原則のもとで継続して、遠隔を含む診療を受けている患者が対象となるということであります。このような患者に対面で薬剤服用歴の聴取や服薬指導を行った薬局がありますので、引き続き遠隔服薬指導を行って、薬剤の服用に関する基本的な説明などの算定要件を満たすという場合には、特区の特殊性に鑑みて、暫定的に「薬剤服用歴管理指導料」が算定できることとしてはどうかということでございます。
裏の2ページに行っていただきますけれども、遠隔服薬指導におきましては、患者の手元に調剤された薬剤がない状態で薬剤についての説明をまず行うということになります。対面での服薬指導の場合と同様に患者の十分な理解を確保するという観点から、患者の手元に薬剤が届いた後にも、改めて必要な確認は行うということを求めてはどうかと考えます。さらに、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針がございますので、これを参考に情報セキュリティー対策を講じること、さらにお薬手帳の活用を前提とすることを求めてはどうかと考えております。
なお、「かかりつけ薬剤師指導料」については、算定要件の中で必要に応じて患家を訪問して服用薬の整理をすることなどが求められております。今回の特区の場合は、薬剤師に患者の居住地を訪問させることが容易ではない場合に行われるということでございますので、これについては、事実上算定要件を満たさないものと考えているということでございます。
説明は以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします
○松本委員
まず、オンライン診療に一回戻らせていただきますけれども、皆様御存じのとおりだと思いますが、平成30年度の診療報酬改定における中医協の審議においては、非常に時間をかけて、慎重に審議の上で、対応することになりました。その際、オンライン診療はあくまで対面診療の補完であるという大原則を確認いたしました。そして、情報通信機器を用いた医学管理を診療報酬で評価する場合の基本的な考え方を整理し、さらに医政局においては、オンライン診療の適切な実施に関する指針がまとめられたとおりでございます。
その基本的な考えとしましては7項目ありまして、特定された疾患・患者であることや一定期間継続的に対面診療を行っており、受診間隔が長過ぎないこと、安全性や有効性のエビデンスが確認されていること、事前に治療計画の作成をしていること、医師と患者の両者の合意があるとか、7項目ございました。また、オンライン診療の適切な実施に関する指針では、保険診療のみならず自由診療も含めて、オンライン診療を定義しています。対面診療を原則とするとともに、対面診療に比べて得られる患者の心身の状態に対する情報が限定されていることを正しく理解した上で、患者等への説明を含む合意や適用対象、医師の所在等についても規定しております。
その上でお聞きいたしますけれども、まず、離島、僻地と都市部におけるオンライン診療は明確に区別して、検討する必要があると思っていますけれども、この点について、もう一度厚労省にお聞きしたいと思っております。いかがでしょう。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
この議題の遠隔服薬指導ということではなく、今回の診療報酬改定で対応いたしました遠隔診療、オンライン診療に関します御質問という受けとめでお答えさせていただきますと、今、松本委員から御説明がありました今回の経緯といたしまして、離島、僻地でもともとは始まった、あるいはそういった問題提起から遠隔診療という名称で、遠隔地でのICTを活用した診療がかなり以前から実施をされていた経緯がある中で、今回はむしろ日常診療の中で、必ずしも物理的に離れているという趣旨ではない、特に患者さんと医師を中心とした診療のコミュニケーションにおいて、ICTを活用するという診療が実際には大きく普及をしてきたということを踏まえての話でございますので、今回の診療報酬改定で対応したのは、日常診療においてそういった活用をするということで、必ずしも遠隔地、離島ということを前提としてはおりません。
一方で逆に申し上げますと、遠隔地あるいは離島でアクセスが困難な場合についての条件がさまざまございますので、これは、実際に診療報酬改定を行ったときの告示の設定とともにその後の運用においても、遠隔地あるいはアクセスに支障があるというケースの場合と、ICTを活用した通常のオンライン診療の場合は必ずしも同一条件である必要はなく、ある意味で柔軟に、分けて考えて対応する必要があるということは、整理をさせていただいているということでございます。一般論で申しわけございませんが、基本的な考え方は以上でございます。
○田辺会長
どうぞ。
○松本委員
わかりましたけれども、オンライン診療のみならず、今回の遠隔服薬指導についても、やはり離島、僻地の利便性と都市部における同様な議論というのはかなり違う質のものだとは思っていますので、そこは改めて少し明確にあるということは意見として述べさせていただきたいと思います。
その上で、今回はあくまで特区の条件下で離島、僻地に居住する者で、厳密に行われる者に限っていますので、この厚生労働省の案を認めたいと思いますけれども、遠隔服薬指導もあくまでも対面診療の補完であるということ。また、オンライン診療においても、先ほど申し述べたようなガイドラインとか枠組みがしっかりとしたものの上で成り立っているということを考えると、この遠隔服薬指導に対しましても、同様のガイドラインとか枠組みが必要になるのではないかと思いますけれども、その点についてはいかがでしょうか。
○田辺会長
よろしくお願いいたします。
○紀平薬事企画官
医薬・生活衛生局の薬事企画官でございます。
先ほど、御説明いただいています特区につきましては、もともと医薬品医療機器等法で対面とされているものについて、あくまで特区の中で離島、僻地に限って、遠隔服薬指導ができるということにされているものでございます。
今の委員から御指摘いただきました、それ以外の場合につきましては、もともと今法律では禁止されていることにはなりますけれども、現在、厚生科学審議会でそれも含めたあり方について議論を進めていこうとしているところですので、オンライン服薬指導という形のものが今後あり得るのか、その場合に、どういった要件なり、条件が必要なのかといったことにつきましては、オンライン診療の議論を踏まえた形で進めていこうと考えております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
このたび事務局から提案された対応案については、おおむね了解したいと思いますけれども、改めて確認をさせていただきたいのですが、これはもともと服薬指導については、対面が薬機法では原則になっている。しかしながら、在宅医療等でオンライン診療が認められて、患者さんが診療所に来なくてもお薬についてはわざわざ薬局に行って、対面指導を受けなければいけないというのはおかしいのではないか。一気通貫できちんと在宅の診療ができるようにという流れの中でできてきたと理解をしています。
オンライン診療については、先ほど松本吉郎先生からもお話があったように対面が原則であるけれども、補完的にオンライン診療を行う。つまり、一定間隔ごとに対面診療が入るわけですけれども、対面診療を受けた場合には、対面の服薬指導を受けるということになるのかどうかの確認をさせてください。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
対面の診療が行われた場合には、当然のことながら、対面の服薬指導ということとセットにまたなるということであります。
○今村委員
それを前提とすると、私も詳しくはわかりませんけれども、医療系のメディアの中で、愛知県でオンラインの服薬指導のデモが行われたと。診療所といわゆる服薬指導を行う薬局が1時間以上離れている場所にある。つまり、その先生のところに対面診療に来られた後に患者さんからすると、1時間も離れた薬局に対面の服薬指導を受けに行くということは現実的ではないのではないか。そうなった場合に、この診療報酬の点数はその場合の薬局には該当しないのではないかなと思っていて、ここの資料にありますように、来薬剤の服用歴をきっちりと管理していたかかりつけの薬剤師がいる薬局が引き続き遠隔の服薬指導を行うということについては、この点数というのは当然のことだと思いますけれども、そうでないようなものに対して、この診療報酬の中で位置づけるということは慎重にしていただきたいなと思います。あくまでも対面の補完であって、医療を受ける方に不便が生じないようにするということが重要ですので、いわゆる服薬指導ありきの議論にはしないでいただきたいなと思います。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
今回の事務局の提案の国家戦略特区という限定的なシーンにおいての特区の特殊性に鑑みて、あくまで暫定的にかつ対面と同様の服薬指導上の要件を担保した上で、薬剤服用歴管理指導料を算定するという考え方については特に異論はございません。
しかし、今回、薬剤服用歴管理指導料の算定点数の水準及び薬剤師の薬学的管理、指導体制、そういうものにかかわるその他の診療項目については、全く議論の対象になっていないわけでございますし、先ほど来、診療側の先生たちの御意見も踏まえ、また、きょう『日本経済新聞』でも特区以外での検討を進めるという記事も出ておりましたけれども、ここでやや先走って恐縮でございますが、将来的なオンラインなどによる遠隔服薬指導の今後の検討の方向性について、若干意見を申し上げたいと思っています。
遠隔服薬指導については、現在、先ほどお話もありましたけれども、厚生科学審議会の医療品医療機器制度部会などでさまざまな議論が行われているとは承知しておりますが、そこであくまでの仮定の話として申し上げると、将来的に全国的にこの服薬指導を展開していくということを想定しますと、当然のことながらオンライン診療同様に遠隔服薬指導においても、ガイドラインの検討並びに報酬項目の設定の検討は必要であるというのは間違いないところであります。
そこで、今回の特区の導入を踏まえた上で、遠隔服薬指導における算定要件はこの3地区でよくよく精査をするのは当然でございますけれども、例えば、今村先生からもありましたが、対面の場合に比べて効率化できるような面があるのであれば、報酬水準も当然それに応じて適正なものにすべきだと思いますし、また、特区での実証を踏まえて、服薬指導上における患者サイド並びに薬剤師、薬局サイド、両サイドの課題というのはさまざま出てくるのだろうと思っていますので、その把握をした上で、いずれにしましても、今後、この課題の検討は十分にする必要があると思いますので、事務局におかれては、今回の戦略特区における実証においては、来たるべき将来のオンライン化を踏まえて、まずは実証成果並びにエビデンスの蓄積をしていただいて、丁寧に分析をするという方向でお願いしたいと思います。
○田辺会長
安部委員、お願いいたします。
○安部委員
きょうの資料総-5と総-5の参考を見させていただきますと、薬剤管理官から十分な説明がありましたけれども、今回の御提案は特区における遠隔服薬指導の概要として、特区の中のさまざまな条件づけの中で実施した内容に基づいて評価をする。それも特区の3地区に関して、暫定的に算定できる仕組みをつくるということでありますので、これにつきましては、総-5の参考の「概要」のポンチ絵を見させていただきましても、特区限定の事業ですから、それぞれの服薬指導の状況、医療連携の問題等、相当程度詳細にその事例については研究されると思いますし、確認もされると思いますので、ここについての一定の評価はよろしいかと思っております。
ただ、国家戦略特区ということで、先ほど吉森委員からも日本経済新聞に載っていたというご発言がありましたけれども、一般の保険薬局の薬剤師は国家戦略特区をずっと見続けて仕事をしているわけではございませんので、新聞紙上に遠隔の服薬指導が一部可能になったという報道が出てしまいますと、私もできるのではないかという勘違いも起こりかねないということもあります。そうしますと、薬剤師法違反になってしまいますので、そういうことがないよう、今回の措置に関しては、医療課のほうでしっかりと一般の保険薬局の薬剤師が理解できるような通知なり、疑義照会等を出していただきたい。、もちろん日本薬剤師会でもそれらを、会員に周知徹底をさせていただきますので、その点は要望させていただきたいと思っております。
また、この暫定的な措置だということでありますので、各委員から御発言いただきましたけれども、今後については特区の状況も見つつ、これから正式な議論を経て、前回の診療報酬改定で整備されました厳格なオンライン診療のガイドライン等との整合性も踏まえて、議論していく必要があると考えております。
私からは以上です。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
先ほどからいろいろ意見が出ていますが、考え方を整理する意味で幾つか御質問をさせていただきたいと思います。オンライン診療ができれば、オンライン服薬指導の議論が将来的には必ず出てくると思いますので、特区における例外的な措置というのはその試金石になろうかと思います。対応案には、遠隔服薬指導の場合も算定要件を満たしているので「薬剤服薬歴管理指導料」を算定していいのではないかと書かれていますが、まず確認したいのは、算定要件は満たしていても、遠隔診療と対面診療の質に差があるのかないのかというところを、安部委員あるいは薬剤管理官にお聞きしたいのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
これはどちらかな、薬剤管理官でしょうね、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
今回の検討に当たりましては、まず、現在ある薬剤服用歴管理指導料が算定できることにするのか、算定できないことにするのかといった視点での検討をしたということであります。その視点での検討におきましては、先ほど私も説明させていただきましたとおり算定要件というものに照らしてみますと、必要最低限な部分というのは遠隔と対面の間でも同等のものができるのではないかという視点で、あくまで暫定的に薬剤服用歴管理指導料を算定できることにしてはどうかと御提案をさせていただいたということであります。
今までもいろいろと御指摘をいただいておりますとおり、特区におきまして実例などのいろいろなデータが出てくると想定されますので、改めて算定項目としてどのようにすべきなのかとか、その算定要件はどう置くべきかとか、点数をどうすべきかということについては、将来的には改めて検討するということで考えていきたいということであります。
○田辺会長
安部委員、お願いいたします。
○安部委員
対面と遠隔服薬指導では、対面が中心にあって、あくまで補完的なものとして患者さんにより丁寧な説明、よりタイムリーな説明をするときに活用するということについては良いと思っております。一方で、同じ評価かということについては、私は、対面でしか服薬指導をやったことがないのでわかりませんが、きょうの資料を見せていただくと、一つほっとしているというか、これは妥当だなと思うのは、最初に通信で遠隔服薬指導をする時点で、そもそも顔を知っている患者さんに対面での指導をしているということが前提になっていること。それから、普通対面で服薬指導を実施する場合には、患者さんがいて、我々薬剤師がいて、真ん中に薬があって説明するといった状況の中でいろいろなやりとりをするわけですが、遠隔の場合はなんらかの別なルートで調剤した医薬品が動くことになります。
そういった意味で、まずは薬剤師の手元に薬があるところで、遠隔服薬指導をし、かつ、薬が患者さんの手に渡ったときに、さらにそこでもう一度必要な確認を行うという2段構えになりますと、いろいろ心配される懸念が改善し、一定程度対面に準じたものになり得るのではないかなとは思っております。国家戦略特区での実証実験的な事業での報告内容を見ながら、その中でより改善するべきことがあれば、今後の議論になるのではないかと理解をしています。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
わかりました。
要件は満たしていても、やはりサービスの質には差があると理解したのですが、それでも「薬剤服用歴管理指導料」と同じ点数がつくのは、今あるもので暫定的に算定してみるという理解でよろしいのでしょうか。
○田辺会長
安部委員、お願いいたします。
○安部委員
しっかり算定要件を満たしていると薬剤師が判断した場合は、自信を持って算定すればよろしいかと思いますし、もしその要件を満たしていないとすれば、対面であったとしても算定してはいけないわけで、そういうルールになっています。恐らくこの事業では第三者的な評価もきちんとやられると思いますので、その業務内容と算定に関してもそういったところできちんと評価されるべきではないかと思っています。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
私が言いたいのは、オンライン診療の場合には、対面とオンラインで診療料や医学管理料の点数に差があることを踏まえると、本来であれば対面と遠隔服薬指導においても点数に差をつけるべきだと考えますが、今、その検討をする時間的な余裕等もないので、とりあえず「薬剤服薬歴管理指導料」と同等の点数をつけて検証してみるという理解でよろしいのでしょうか。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
繰り返しになってしまいますが、実際に特区での事業が始まっているという状況ですので、今回の検討に当たっては、薬剤服用歴管理指導料が算定できるかできないかという視点での検討を行ったということで、また繰り返しになりますが、基本的には対面での服薬指導を行ったという前提に立つならば、同等の服薬指導をオンラインでもし得るのではないかということで、41点ないし53点ということになりますけれども、それが算定できるということで御提案をしていることになります。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
もし、オンラインの服薬指導が特区ではなくて、本格的に診療報酬で検討される場合は、算定要件や点数について、特区での実績等を踏まえて、改めて検討するという理解でよろしいわけですね。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
これも繰り返しになりますけれども、おっしゃるとおりです。
○田辺会長
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
先ほど、幸野委員がおっしゃったようなことは私も理解いたしますけれども、あくまでこれは暫定的にということでございますので、そういった意味で了承したということでございます。先ほど吉森委員も、これから実証していかなければいけないということは本当にそのとおりなので、特区での事例集積に相当時間がかかるのではないかと思いますし、先ほどから果たして同等なのかという議論にも今はなっておりますけれども、結局それを実証しなければいけないということになるので、具体的にいつまでにどの程度の症例を集めるおつもりなのかどうかをお聞きしたいと思います。
○田辺会長
お願いいたします。
○紀平薬事企画官
医薬・生活衛生局薬事企画官でございます。
特に期間とか件数を予定して定めているものではございません。まずはやってみないことにはという状況かと思っておりますので、やってみて、支障なくできるのかどうか、あるいは課題がそこから見えてくるものもあると思いますので、それを見て、検討していきたいと考えています。
○田辺会長
松本委員、お願いします。
○松本委員
わかりましたけれども、その事例が大して集まらなくても非常に性急な議論を進めて、何らかの改正に持っていくということだけは本当にさけていただきたいと思いますので、しっかりとした実証を改めてお願いしたいと思います。
○田辺会長
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
この議論とは若干違うのですけれども、ちょっと安部委員にお聞きしたいのですが、オンライン診療については、さまざまなオンライン診療に係る業者さんにどれぐらいの医療機関が参画しているかというと、結構Nが出ていて、数百医療機関がオンライン診療に取り組んでいるという間接的なデータがあるのですけれども、調剤薬局でオンラインの服薬指導ができる体制、人材も含めて、どの程度そういう方たちがいらっしゃるのかというデータはお持ちなのでしょうか。
○田辺会長
安部委員、お願いいたします。
○安部委員
対面が原則でありますので、そういった準備はしておられないと認識をしています。ただ、ネットワーク等の環境整備というのは比較的薬局のオンライン化が進んでおりますので、今後そういったことが可能になれば、しっかりとした研修、体制整備なども含めて、もちろん薬局が単独で進めるということではなくて、多職種連携や処方医の先生方との連携の中でしっかり進めていく準備をすることになろうかと思います。
○今村委員
その際に、オンライン診療を行っている医療機関との密接な連携というのは大前提になりますので、その点をぜひ御留意いただきたいとは思います。やはりオンライン診療を行う場合にも、患者さんから同意をとって、計画書をつくるということになっていますので、その際に、きちんと処方医とお薬を出される薬局間のルールというものをきちんとつくっておく必要があるのではないかと思います。
○田辺会長
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
総-5の資料に戻らせていただきますけれども、「3.対応(案)」の○の2つ目の「薬剤服用歴の聴取や服薬指導を行った薬局が引き続き遠隔服薬指導を行い」とありますが、これは先ほど薬剤管理官がおっしゃったとおり、同じ薬局に限るということで確認させていただきたいと思います。チェーン店などもありますので、まず、確認のためにお聞きしたいと思います。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
同じ薬局ということになります。
○田辺会長
どうぞ。
○松本委員
次の○の3つ目で2ページ目になりますけれども、「患者の手元に薬剤が届いた後にも、改めて必要な確認を行うことを求めてはどうか」とありますが、私もそのとおりだと思いますけれども、算定はこの薬剤が手元に届いた後ということでよろしいのでしょうか。これも確認させていただきたい。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
患者に薬剤が届いた後にも、改めて必要な確認を行うということも算定の要件にしたいと思いますので、これが実施されて、記録も行ったという状態で算定が可能ということにしたいと考えています。
○田辺会長
松本委員、お願いします。
○松本委員
その下の「お薬手帳の活用を前提とすること」についても、これはいいのではないかなと思いますけれども、これをしっかりと活用するということは含めていただきたいと思います。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
細かい話ですが、お薬手帳の活用を前提とするということですが、そうなると、調剤基本料1をとっているところは41点、1以外の基本料をとっているところは53点を算定できることになりますが、調剤基本料の差を遠隔診療の特区まで適用するのはちょっと違うのではないかと思います。41点と53点の差をつけるという理屈を教えていただけないでしょうか。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
今回の検討の内容とは別の話、そもそものところになると思いますけれども、基本的に基本料1に41点、基本料2、3の場合は53点ということで、平成28年の改定からそのような形にしているという趣旨としましては、基本的には、その基本料1のところにおいてお薬手帳が活用されれば、患者負担の部分としては低くなるということで、そちらに導きたい趣旨からこういう設定がされているということであります。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
○幸野委員
その理屈はわかりますが、それを特区の例外措置にまで持ってくるのは、ちょっと違うような気がします。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
今回の場合は、そもそも特区の場合の特例として、暫定的な措置としてということでありますので、そうしたことに対して、お薬手帳の41点、53点をどうするのかという話というのは、改めて制度が導入されるとか、あるいは次回の診療報酬改定において、その辺をどう整理すべきかといったことの論点の中でしっかり議論した上で、決めていくという形で進めさせていただきたいと考えます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほかにいかがでございましょうか。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
何度も何度もこの話が出るので、今さら話もしたくないのですけれども、先ほど吉森委員からもお話があったのですが、厚労省にお聞きしても自分たちはお話ししていないということなのでしょうけれども、メディアにこのように断定的に保険適用されるという結論めいたことというのは、きょうの議論を全く軽視した話になってしまいますので、こういう御説明をどのようにメディアにされているかを私は存じ上げませんけれども、大変重要な議論なので、これからもこういうことが厚労省から出たということがないようにしていただきたい。もう何度もこの話をしているので余り言いたくないのですけれども、ぜひ注意をしていただきたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
吉森委員の御指摘の中で、もう社名も出ておりますけれども、『日本経済新聞』が本日報道されたことにつきましては、報道が出た時点でいろいろな方から抗議でございますとか、あるいは本日審議が行われる前の時点で、断定的に保険適用と報道をされるのはいかがかということを複数の方からいただいております。
私どもといたしまして、記事を詳細に確認させていただいているわけではございませんけれども、少なくとも、本日ご審議をいただいた上でということは当然前提になりますし、私どもとして審議の準備をしたことは事実ですが、その結論はあくまでこの時間、この審議によって行われるということは紛れもない事実でございますので、その点につきましては当該新聞に抗議をさせていただいております。
繰り返しになりますが、私どもとしましては、基本的にこういったことにつきましては、中医協で御審議をいただき、そこで決定されるべきものということは、従来からもそういう見解に立たせていただいておりますし、今後ともそのような形で適切に御審議いただけるように努めてまいりたいと考えております。
以上でございます。
○田辺会長
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。
(「はい」と声あり)
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「その他」として資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
総-6「平成30年台風7号及び前線等に伴う大雨による被災に伴う医療保険制度の主な対応状況について」ということで、御報告でございます。
これは、皆様御案内のとおり、今回の大雨に係るさまざまな被害が出ておりますけれども、省を挙げてできることをいろいろやらせていただいているということでございますが、総-6は医療保険制度に関係する主な対応状況についての御報告でございます。
幾つかの対応に係る整理としまして、四角でくくっておりますが、ごく簡単に御説明しますと、まず1点目、被災者の方に関しましては支援を医療保険としてしていくということで1、2とございますが、保険証を紛失した、喪失をしてしまったということは当然ありえますので、氏名、生年月日等を申し出ることで受診できます。それから、一部負担金等もさまざまな厳しい状況に置かれているわけでございますので、災害救助法の適用地域に住所を有する方につきまして、保険者のご理解のもとで「一部」と書いてございますけれども、国保・後期高齢者、協会けんぽ、健保組合、それぞれの御判断のもとで、こういった家屋が全半壊、あるいは床上浸水したといった方々につきまして、当面はということですけれども、10月末まで医療機関の窓口負担についてはなしという対応をさせていただいているということでございます。
医療機関でございますが、まず、被災地にある医療機関でございます。幾つかございますけれども、1点目は診療報酬請求であります。これは特に水害、浸水等でレセプトコンピューター等に機能障害が生じるわけでございますので、これは報酬請求をされるということが当然困難になるわけでございますので、まずは6月診療分について概算でできますということでございます。あわせまして、請求書の提出期限につきましては逆に支払い側との連携のもとでうまくやりませんと医療機関への支払いも滞りますので、今回は7月14日まで延長させていただいて、処理をさせていただいております。
2点目、診療報酬の算定自体でありますけれども、1ページ目から2ページ目にかけまして(1)から(6)までそれぞれございます。主立ったところは、例えば許可病床数を超過する入院でございますとか、(2)の看護配置、御案内のとおりさまざまな算定要件がございますが、柔軟な対応をさせていただくということであります。
2ページ目、(3)(4)(5)(6)の平均在院日数も同様でございますし、本来病棟でないところで入院をされた場合ということが生じ得ますので、そういった場合の取り扱い、透析につきましても、今回被災されたことでやむを得ない事情でということは当然ございます。そういった場合につきまして、従来のルールですと基本料等の控除を行うわけでありますが、それについては行わない。DPCにつきましても、さまざまな届け出、要件がございますけれども、そういったものにつきまして、弾力的に取り扱うということでございます。
2ページ目の下、調剤でありますけれども、処方箋に関しましてさまざまな対応をさせていただく必要がございまして、2ページ目、3の(1)(2)でありますが、記載事項が必ずしも十分ないという場合がございます。そういった場合についても保険調剤とする。そもそも処方箋が持参できないというケースもございますので、事後的に対応するということが前提で、保険調剤としてできるといった対応をさせていただいております。
3ページ、最後でございますが、被災地以外にある医療機関につきまして、さまざまな影響がございます。それについて診療報酬上、(1)から(6)までは先ほど御説明しましたこととほぼ同様でありますけれども、例えば被災地以外におきましても、そういった対応をすることで許可病床数を超過するようなことがあり得る。あるいは被災地に職員を派遣したことで、算定要件を満たせなくなることもあり得るといった場合につきまして、弾力的な対応をさせていただく。平均在院日数でございますとか病棟の扱い、透析、DPCについても同様でございますけれども、こういった一連の対応をさせていただいているという御報告でございます。
事務局からは以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
いろいろな御配慮をいただいたことには感謝申し上げますけれども、一旦中断を余儀なくされた医療機関が今後再開するということも十分考えられますので、今後も7月分以降の診療報酬の請求につきましても、同様な御配慮をいただきたいと思いますが、よろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。
 

 

 

 

 

(了)
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