2018年1月26日　中央社会保険医療協議会　総会　第387回議事録

○田辺会長
　それでは、定刻でございますので、ただいまより、第387回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
　また、荒井委員、松原委員、島委員におかれましては、おくれて出席する旨の連絡が入っておるところでございます。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
　それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
　初めに「個別改定項目について（その２）」を議題といたします。
　前回に引き続き、いわゆる短冊について、議論を行いたいと思います。
　本日は、資料総－２の個別改定項目の残りの２から４までについて議論を行います。
　まず、２－１－１から２－１－５について議論を行い、次に２－１－６から２－４まで、最後に３と４と、３回に分けて議論していきたいと思います。
　それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
　医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、引き続き個別項目につきましてお願いをいたしたいと思います。前回配付させていただきました総－２になりますけれども、254ページからになります。２－１－１「緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価」からでございます。
　まず、１「緩和ケア病棟入院料の見直し」であります。これは緩和ケア病棟入院料に、平均待機期間や在宅への移行実績に関する要件に応じて、入院料の区分を設けるものでございます。
　次に、256ページになります。２で「緩和ケア診療加算等の要件の見直し」でございます。これは緩和ケア診療加算及び有床診療所緩和ケア診療加算の対象に末期心不全の患者を追加するものでございます。
　もう一点、257ページでありますが、緩和ケア診療加算につきまして、管理栄養士が緩和ケアチームに参加し、がん患者の緩和ケアを行った場合の評価として、栄養食事支援加算を新設するものでございます。
　259ページで、３、これは再掲でございます。
　260ページ、４で「在宅療養中のがん末期の患者に対する診療の充実」であります。がんの疼痛療法で通常用いられます内服の医療用麻薬について、投薬期間の上限を緩和するもので、具体的には２．に書いてございますけれども「投薬量又は投与量が30日分を限度とされる内服薬」に、タペンタドール及びヒドロモルフォンの２剤を追加するということでございます。１．の在宅酸素の療法につきましては再掲でございます。
　262ページ、５で「がんゲノム医療中核拠点病院の評価」でございます。ゲノム医療を必要とするがん患者さんが、全国どこにいても、がんゲノム医療を受けられる体制を構築するという視点で、がん拠点病院加算の算定要件を見直すということでございまして、具体的にはがん拠点病院加算について、がんゲノム医療を提供する場合の加算を新設するものでございます。
　264ページの６は再掲でございます。
　265ページ、７で「がん患者の治療と仕事の両立に向けた支援の充実」であります。がん患者の治療と仕事の両立の推進等の観点から、就労中のがん患者について、患者の同意を得て、産業医への情報提供、あるいは就労上の留意点に係る指導、産業医からの助言を踏まえた治療計画の見直し等を行った場合の評価を新たにつくるものでございます。
　267ページ、２－１－２で「認知症の者に対する適切な医療の評価」でございます。
　この１は再掲でございます。
　同じく２も再掲でございます。
　269ページ、３で「認知症治療病棟に係る評価の見直し」であります。長期に療養が必要な認知症患者等に配慮した評価等を充実させるということで、全部で４点ございます。
　１点目、認知症治療病棟の入院期間の現状を踏まえまして、認知症夜間対応加算の算定できる期間を見直すとともに、身体的拘束等の行動制限を最小化する取り組みの実施を求める。
　２点目、270ページでありますが、認知症治療病棟等で実施されております認知症患者リハビリテーション料の算定できる期間を見直すというのが２点目であります。
　３点目で、認知症治療病棟入院料の包括範囲から「摂食機能療法」を除外するというものでございます。
　４点目、271ページでありますが、生活機能回復のための訓練及び指導に係る要件につきましては、患者の状態変化に応じて適切な治療が可能となるよう、その取り扱いを見直すというものでございます。
　272ページ、４で「連携型認知症疾患医療センター等の評価」でございます。これは認知症疾患医療センターの区分が、基幹型・地域型・連携型となったことを踏まえまして、新たに設置されました連携型認知症疾患医療センターについて、既存の認知症疾患医療センターと同様の評価を設けていくということでございます。同時に、かかりつけ医と認知症サポート医との連携に係る評価を新設するというもので、具体的には４点ございます。
　１点目、かかりつけ医が、認知症の疑いのある患者を連携型センターに紹介した場合に、診療情報提供料（１）認知症専門医紹介加算の算定が可能となる。
　２点目、連携型センターが、かかりつけ医から紹介された患者について、認知症の鑑別診断及び療養計画の作成等を行った場合について「認知症専門診断管理料１」の算定を可能とする。
　３点目、かかりつけ医が、連携型センターの作成する療養計画に基づき治療を行った場合に「認知症療養指導料」の算定を可能とする。
　273ページ、４点目で、地域において認知症患者の支援体制の確保に協力する認知症サポート医が行うかかりつけ医への指導・助言や、認知症サポート医による指導・助言を受けたかかりつけ医が、認知症患者の医学管理を行った場合等について評価を新たに設けるというものでございます。
　少々飛びますけれども、276ページで、次に２－１－３で「地域移行・地域生活支援の充実を含む質の高い精神医療の評価」でございます。
　１点目で「精神科措置入院退院支援加算の新設」でございます。これは措置入院患者に対しまして、自治体と連携した退院支援を実施した場合の評価を新設するものでございます。
　277ページ、２でありますが「自治体と連携した措置入院後の通院精神療法等の評価」でございます。具体的な内容につきましては３点ございます。
　１点目、自治体の作成する退院支援計画に基づきまして、措置入院を経て退院した患者に行う通院・在宅精神療法の区分を新たにつくる。
　２点目は、通院・在宅精神療法における精神保健指定医に係る評価は廃止いたしまして、初診時に60分以上の通院・在宅精神療法を行った場合の評価を新たにつくるというものでございます。
　３点目、279ページであります。措置入院を経て退院した患者さんに対しまして、看護師等が通院精神療法とあわせて患者の療養生活等に対する総合的な支援を行った場合の加算を新設するというものでございます。
　次に280ページ、３で「精神疾患患者に対する訪問支援の充実」であります。精神科重症患者早期集中支援管理料につきまして、在宅時医学総合管理料等との関係を整理するということで、具体的には４点ございます。
　１点目で、精神科重症患者早期集中支援管理料を廃止いたしまして、精神疾患患者に継続的に訪問支援を実施する場合に算定可能な「精神科在宅患者支援管理料」を新たに設定するというものでございます。それから、精神科在宅患者支援管理料では、重症患者等に対する評価を充実させるということをあわせて行うということでございます。
　２点目は282ページでありますけれども、精神科在宅患者支援管理料において、継続的に訪問支援を実施した場合にも算定可能な区分を設けるということでございまして、訪問支援を担当いたします多職種のチームについて、専従要件を緩和する。
　３点目は283ページでありますが、重症患者等以外の精神疾患患者に訪問支援を行う場合について、24時間の連絡体制や往診体制に係る施設基準を緩和するというものでございます。
　４点目は284ページでありますけれども、精神疾患患者に対して、質の高い訪問支援を確実に実施する観点で、在宅精神療法と在宅患者訪問診療料の両方を算定する患者については、身体疾患に対して複雑な処置を実施する患者等を除きまして、在宅時医学総合管理料等を算定不可とする規定を追加するというものでございます。
　285ページ、４は再掲でございます。
　286ページ、５で「発達障害に対する診療の評価」でございます。小児特定疾患カウンセリング料につきまして、心療内科の医療機関が算定できるよう見直すとともに、対象患者の範囲を18歳未満の患者に拡大するというものでございます。
　もう一点ございまして、287ページでありますが、少人数で行われます精神科ショート・ケアにつきまして、青年期の自閉症スペクトラムの患者等、一定の状態にある患者グループに対しまして、共通の目的のために、一定期間、計画的に提供されます専門的なプログラムに係る加算を新設いたしますというものでございます。
　288ページ、６で「認知行動療法の評価の見直し」であります。認知療法・認知行動療法をより一層推進する観点から、精神保健指定医が行った場合の評価につきましては、精神保健指定医に係る評価、入院を重点的に評価するという視点で、外来については廃止するということが具体的な内容の１点目であります。
　２点目で、看護師が一部を担う形式のものにつきまして、施設基準を緩和するというものでございます。
　なお、ここで恐縮でございますが、２カ所修正がございます。288ページの表で、改定案でありますが【認知行動療法】の下に「常勤の精神科医」となってございます。その下に（削除）となっております２で「常勤の精神科医」となっていますが、これはいずれも精神科に限定するものではないので、これは訂正でございまして「医師」でございます。したがいまして、改定案につきましては、１、２、ともに「常勤の精神科医」ではなく「医師による場合」で、２は「医師と看護師が共同して行う場合」に訂正をさせていただきます。失礼いたしました。申しわけございませんでした。
　次に、少々飛びますが、291ページ、７であります。「精神科急性期治療病棟入院料等の在宅移行率の要件の見直し」でございます。精神科入院患者の高齢化が進んでいることを踏まえまして、精神科急性期治療病棟入院料等における在宅移行に係る要件につきまして、移行先に介護老人保健施設及び介護医療院を追加するということでございます。それとともに、具体的な内容のところに書いてございますが、精神保健福祉士配置加算につきましては、基準の見直しも行うというものでございます。
　少々飛びまして、294ページ、８で「精神科救急入院料の算定要件の見直し」でございます。精神科救急入院料につきまして、地域においてより重症の精神疾患患者を受け入れる機能をより明確化するように要件を見直すとともに、具体的な内容のところに書いてございますが、初診患者や自治体等からの依頼の受け入れ等について適切に評価する観点から、ここに掲げておりますような見直しを行うというものでございます。
　まず１点目は、この表にございますけれども、先ほど申し上げましたような自治体等からの要請、あるいは初診患者に係る要件の見直しを行うというもの。
　２点目は、少々飛びますが、296ページでありますけれども、保険医療機関における精神科救急入院料の病床数につきましては上限を設定するというものでございます。
　次に298ページ、９であります。「精神科救急入院料等における夜間看護職員体制の充実」でございます。具体的な内容で、精神科救急入院料または精神科救急・合併症入院料を算定する病棟におきまして、看護職員の手厚い夜間配置をし、身体的拘束等の行動制限を最小化するとともに、夜間における看護職員の負担軽減に資する取り組みを行っている場合につきまして加算を新設するというものでございます。
　飛びまして、300ページ、10で「精神療養病棟入院料等におけるクロザピンの包括範囲からの除外」でございます。これは精神科入院患者の地域移行を推進する観点から、具体的な内容のところに書いてございますけれども、まず１点目は、精神療養病棟入院料、地域移行機能強化病棟入院料等々、ここに記載してございますが、こういった入院料について、クロザピンを包括範囲から除外するということ。
　２点目、301ページで、精神療養病棟入院料等々、ここに記載しております入院料について、非定型抗精神病薬加算の対象からクロザピンによる治療を行っている患者を除外するという対応をさせていただきたいということでございます。
　次に11でありますが「公認心理師の評価」でございます。公認心理師に関します国家試験が開始されることを踏まえまして、診療報酬上評価する心理職につきましては、経過措置を設けた上で、公認心理師に統一するというものでございます。
　次に303ページでありますが、２－１－４になります。「難病患者に対する適切な医療の評価」でございます。
　まず１で「難病患者に対する適切な医療の評価」で、２点ございます。
　新たに指定難病が追加されたということも踏まえまして、まず１点目は、認定に遺伝学的検査の実施が必須となっております指定難病につきまして、遺伝学的検査の対象疾患に追加するということで、これはこの後に出てくる内容でございます。
　２点目は、スティーヴンス・ジョンソン症候群と中毒性表皮壊死症の眼後遺症に対する治療用コンタクトレンズを使用する治療法を保険適用の対象とするということでございます。それに伴いまして、当該コンタクトレンズの装用を目的として行った眼科学的検査は、区分番号D282-3ということになりますが「コンタクトレンズ検査料」ではなく、別に区分を設定しております眼科学的検査を算定できることができるという取り扱いにするものでございます。
　305ページの２で、これは再掲でございます。
　306ページ、２－１－５の１であります。「小児入院医療管理料の包括範囲の見直し」でございます。小児入院医療管理料１及び２につきましては、その診療実態を踏まえまして、がん拠点病院加算及び緩和ケア診療加算の算定を可能にするという対応をしたいということで、具体的にはここに記載がございますが、その範囲から、今、お話をしましたような加算について包括範囲から除外するということでございます。
　次に307ページ、２でありますが「小児慢性特定疾病に罹患する患者に対する小児特定集中治療室管理料の対象年齢の延長」で、長期にわたって小児科での診療を要する患者につきまして、継続的な医療支援を確保する観点から、小児特定集中治療室管理料の算定対象年齢を20歳未満の患者まで拡大するというものでございます。
　308ページ、３は再掲でございます。
　309ページ、４であります。「かかりつけ医と連携した小児の運動器疾患に対する医学的管理の評価」でございます。小児の運動器疾患に対する適切な診療を提供するということで、かかりつけの医師からの依頼を受けて、整形外科医が継続的な医学管理を行った場合の評価を新設するということでございます。
　310ページ、５であります。「外来における妊婦加算の新設」であります。妊婦の外来診療につきまして、妊娠の継続や胎児に配慮した適切な診療を評価する観点から、初診料等における妊婦加算を新設するというものでございます。具体的な内容は表に記載してございますが、313ページまででございます。
　314ページ、６であります。「精神疾患を合併した妊産婦への指導管理に係る評価」でございます。基本的な考え方といたしまして、精神疾患を合併いたしました妊産婦（ハイリスク妊産婦）に対しまして、産科、精神科及び自治体の多職種が連携して患者の外来診療を行う場合の評価を新設するというもので、対応が２つあります。産科と産婦人科に関する対応が314ページ、315ページは精神科と心療内科に関する対応。これはいずれも新設で、報酬を設定するというものでございます。
　318ページ、７で「夜間救急における外来看護体制の充実」でございます。夜間における救急患者への対応をより強化するという観点で、二次救急医療機関における夜間救急外来の看護体制の評価を新たに設定するということと、院内トリアージの評価を充実するということでございます。
　319ページ、８で「小規模病院における夜間救急外来対応」でございます。これは病床規模の小さい病院におきましては、夜間の救急外来と病棟の看護職員体制を効率的に確保する場合においても、入院基本料が一定程度算定できるような取り扱いを設定するというもので、具体的な内容のところに書いてございますが、一時的に夜間の救急外来を病棟の看護職員が対応したことによりまして病棟の看護体制が２名を満たさなくなるというケースが生じる。そういった場合について、一定の条件に限って入院基本料の減算評価を新設するというものでございます。
　321ページ、９であります。「救命救急入院料における充実段階評価の見直し」で、これは救命救急センターの充実段階評価を見直すということになっておりまして、それに伴いまして、救命救急入院料の充実段階評価に係る加算がございますので、これを見直すということでございます。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　本日のところではないのですけれども、子供のことが出てまいりましたので、少しお願いがございます。
　というのは、水曜日に御説明いただきました資料の168ページなのですが、ここにいわゆる「患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価」というところに、具体的に対象患者というものが示されました。ただ、この要件を見ますと、どうも成人から高齢者をイメージするような感じがいたします。やはり医療的にケアが必要な小児など、すなわち在宅医療の提供が必要な小児患者にも配慮するようなことをお願いしたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　御指摘ありがとうございます。そのように対応させていただきたいと思っております。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　私も前回のことでちょっとかみ合わないという話があったのですけれども、183ページの訪問看護の情報提供の話なのですが、これは学校からの求めに応じてというものだけではどうなのかという話をしたのです。これは真意としては、現状は保護者の方とか親御さんが学校に対して医療的なことについても説明しなくてはいけない現状があるわけで、それが結構負担になっているという話があるので、保護者とか親御さんからの求めで情報提供した場合にも点がつく形になればいいかなという思いで、学校からの求めがなかったとしても情報提供して、それに対して点数がついてもいいのではないかという意味であります。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に、２－１－６から２－４までを議論したいと思います。
　それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
　医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、続けて御説明をさせていただきます。323ページ、２－１－６で「感染症対策や薬剤耐性対策、医療安全対策の推進」からでございます。
　１で「感染防止対策加算の要件の見直し」でございます。これは薬剤耐性（AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進の観点で、感染防止対策加算の要件を見直すということで、具体的な内容は、抗菌薬適正使用支援チームの取り組みに係る加算を新設しまして、既存の点数について見直すということでございます。
　次に326ページ、２で「外来診療等における抗菌薬の適正使用の推進」でございます。外来診療等における抗菌薬の適正使用に関する患者さん・御家族の理解向上のために、地域包括診療料等及び薬剤服用歴管理指導料について、以下のように見直すということで、２点ございます。
　１点目は、小児科外来診療料及び小児かかりつけ診療料において、抗菌薬の適正使用に資する加算を新設する。
　２点目は、再診料の地域包括診療加算もしくは認知症地域包括診療加算、地域包括診療料もしくは認知症地域包括診療料、薬剤服用歴管理指導料または小児科外来診療料もしくは小児かかりつけ診療料を算定する場合につきまして、抗菌薬の適正使用に関する普及啓発に努めていること及び「抗微生物薬適正使用の手引き」に則した治療手順等、抗菌薬の適正使用に資する診療を行うことを要件というふうに追加をさせていただきたいということでございます。
　次に328ページ、３でありますが「医療安全対策加算における医療安全対策地域連携加算の新設」で、医療安全対策加算について、医療安全対策に関する医療機関の連携に対する評価を新設するというものでございます。
○小椋歯科医療管理官　
続きまして、330ページで２－１－７「口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進」でございます。
　１で「歯科外来診療における院内感染防止対策の推進」でございます。「第２　具体的な内容」といたしまして、１．で基本診療料等の点数の引き上げを行うとともに、院内感染防止対策に関する施設基準を新設いたします。また、地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に院内感染防止対策に係る内容を追加したいと考えております。
　332ページの２．で、新たに設ける院内感染防止対策に関する施設基準の届け出がない医療機関につきましては、基本診療料の減算を行うというふうにしております。
　333ページですけれども、今の１．と２．につきましては経過措置を設けるということでございます。
　334ページ、２で「歯科外来診療環境体制加算の見直し」で、先ほどの１の見直しに伴いまして、歯科外来診療環境体制加算の中にはもともと院内感染対策が入っておりましたので、こちらにつきましては整合性をとりたいと考えております。
　こちらにつきましても、１と同様、２につきましても経過措置を設けたいと考えてございます。
　ちょっと飛びまして、338ページ、３で「ライフステージに応じた口腔機能管理の推進」でございます。「第２　具体的な内容」の１．で、口腔機能の発達不全が認められる小児のうち、特に機能不全が著しく継続的な管理が必要な患者に対する評価といたしまして、歯科疾患管理料の加算といたしまして、小児口腔機能管理加算を新設したいと考えてございます。
　339ページの２．で、老化等に伴いまして口腔機能の低下が認められる高齢者のうち、特に機能低下が著しく継続的な管理が必要な患者に対しまして、歯科疾患管理料の加算といたしまして、口腔機能管理加算というものを新設したいと考えてございます。
　340ページ、４で「全身的な疾患を有する患者に対する歯科医療の充実」でございます。「第２　具体的な内容」といたしまして、１つ目といたしましては、歯科特定疾患療養管理料の対象に、骨吸収抑制薬関連顎骨壊死と放射線性顎骨壊死を追加したいと考えてございます。
　341ページの２．で、歯科治療総合医療管理料（１）及び在宅患者歯科治療総合医療管理料（１）につきましては廃止したいと考えてございます。
　それに伴いまして、342ページの４．で、先ほどの廃止に伴いまして、歯科疾患管理料の加算というものといたしまして、総合医療管理加算というものを設けたいと考えてございます。
　またページを戻っていただきまして、341ページの３．で、従来、高血圧性疾患等の患者さんに対し必要な医療管理を行った場合に１日につき歯科治療総合医療管理料（２）と在宅患者歯科治療総合医療管理料（２）につきまして、こういうものが算定できるようになっておりましたが、これらの対象患者を拡大したいと考えておりまして、341ページの一番下の下線部から342ページの右上の下線部のところの患者さんを追加したいと考えております。
　344ページ、５で「脳血管疾患等リハビリテーション料の対象患者の見直し」でございます。「第２　具体的な内容」で、従前は先天疾患しか認められておりませんでしたが、舌悪性腫瘍による舌切除等とか、そういう方々における構音障害を有する患者を追加したいと考えてございます。
　346ページ、６で「歯科固有の技術の評価の見直し等」でございます。「第２　具体的な内容」の１．で、口腔内写真検査につきまして、歯周疾患の管理に当たって口腔内写真を活用して指導を行った場合の評価として、これらの位置づけを見直ししたいと考えておりまして、これを見直しして、歯周病患者画像活用指導料というものを設けたいと考えてございます。
　347ページの２．で、自己管理が困難な患者でありますとか妊婦に対する口腔衛生管理を推進したいと考えておりまして、機械的歯面清掃処置の位置づけを見直しして、自己管理が困難な患者でありますとか妊婦さんに関しましては月１回算定可能とするというふうに変更したいと考えてございます。
　３．で、有床義歯内面適合法の「２　軟質材料を用いる場合」につきまして、義歯、入れ歯を預かった当日でありますとか翌日に床裏装を行って、患者さんに返した場合の評価を新設したいと考えてございます。
　348ページの４．以下につきましては、医療技術評価分科会等の検討状況を再掲しているものでございますので、ページ数としては大分割愛させていただきたいと思います。
　次が365ページをお願いしたいと思います。７で「特定薬剤料等の算定方法の見直し」です。こちらのほうの歯科の特定薬剤料の算定方法につきまして、他の薬剤料と同じ算定方法となるように見直したいと考えてございます。
　以上です。
○中山薬剤管理官
　続きまして、367ページをごらんください。２－１－８の１で「薬局における対人業務の評価の充実」であります。基本的な考え方としては、対物業務から対人業務への構造的な転換を進めるという視点で見直しを行うということであります。
　具体的な内容として、１つ目といたしましては薬剤総合評価調整管理料。これは減薬の取り組みに対する評価ですけれども、これを算定する医療機関と連携して、医薬品の適正使用に係る取り組みを調剤報酬において評価する。薬局のほうでも、それに貢献した場合には評価するという形であります。
　２つ目で、適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局、つまり六月以内に再度、処方箋を持参した患者のうち、手帳を持参した割合が一定以下の場合というものに対しては、それに応じた評価を設けるため、薬剤服用歴管理指導料の区分を新たに設けることとしたいと思います。
　３つ目で、継続的な薬学的管理・指導等を推進するという視点で、薬剤服用歴の記録に次回の服薬指導の計画を追加するといったことをしたいと考えております。それに伴いまして、薬剤服用歴管理指導料などについての評価を見直すこととしたいと考えております。
　369ページの４．ですが、重複投薬・相互作用等防止加算におきまして、現在、残薬調整に係るものとそれ以外が含まれているわけですけれども、その２つ、残薬調整に係るものとそれ以外という形で分けて評価するという形にしたいと考えております。
　370ページの５．で、服薬情報等提供料でございますけれども、これも患者、その家族の求めの場合と、保険医療機関の求めの場合と、薬剤師みずからという場合があるわけですけれども、そのうち、保険医療機関からの求めがあった場合の評価を別にして、新たな評価として見直したいと考えております。
　371ページの下ですけれども、これが対物業務から対人業務への構造的な転換を進めるという観点で、内服薬の調剤料につきまして、15日分以上の３つの区分があるわけですけれども、それぞれを見直すという形としたいと考えております。
○古元医療課企画官
　続きまして、２－２の１で「質の高い臨床検査の適切な評価」についてでございます。373ページでございます。これは新たな検査や遺伝子検査などについて適切な評価を行うというもので、具体的な内容は２点。
　１点目が、E3区分で保険適用された新規体外診断用医薬品などについて、技術料の新設などを行うものでございます。
　２つ目で、遺伝学的検査の評価を細分化しつつ、適切なものとするとともに、対象疾患を追加するという内容でございます。
　376ページ、２で「麻酔科の診療に係る評価の見直し」でございます。診療の質を高める観点から、常勤の麻酔科医による総合的な医学管理をより重視するよう、見直しを行うもので、具体的な内容は２点。
　まず、麻酔科の診療に係る評価をより適切なものとなるよう見直す。
　また、378ページで、常勤の麻酔科医による総合的な医学管理及び長時間の閉鎖循環式全身麻酔を評価するというものでございます。
　380ページ、３で「高度な放射線治療機器の効率的な利用の推進」については再掲でございます。前回のものを御参照ください。
　381ページ、４で「デジタル病理画像を用いた病理診断の評価及び保険医療機関間の連携による病理診断の要件の見直し」でございます。これはデジタル病理画像のみを用いて行う場合や、医療機関間の連携により受け取り側の医療機関において標本作製を行う場合にも病理診断料の算定を可能とするというものでございます。具体的な内容は２点。
　１点目が、デジタル病理画像のみを用いて病理診断を行った場合も、病理診断料を算定可能とする。
　382ページ、２つ目で、医療機関間の連携による病理診断において、デジタル病理画像の送受信によって行われた場合及び検体を送付して受け取り側の医療機関で標本が作製された場合も、病理診断料などを算定可能とするというものでございます。
　384ページ、５で「移植医療の評価の充実」でございます。具体的な内容ですが、３点ございます。
　まず１点目が、臓器移植患者の予後改善のため、移植術後の経過中に実施される抗HLA抗体検査の評価を行うというものでございます。
　２つ目で、385ページの上段で、造血幹細胞移植へのアクセス向上の観点から、造血幹細胞移植のコーディネート期間の短縮に資するようなコーディネート体制がある場合の造血幹細胞移植の評価を見直すという内容でございます。
　３つ目で、組織移植のうち心臓弁・血管移植、皮膚移植、骨移植について、質を担保する取り組みの実施を前提といたしまして、安定した組織の供給にかかる費用を踏まえ、評価を見直すものでございます。
　388ページ、６で「性別適合手術の保険適用」についてで、こちらは性同一性障害に関する診断と治療のガイドラインに基づきまして、一定の基準を満たす施設において施行される場合に限って、保険適用とするものでございます。具体的な内容は、記載の手術について、記載の施設基準を満たす施設において行う場合に保険適用とする内容でございます。
　389ページ、７で「手術等医療技術の適切な評価」について、これは外科の手術でございますとか、医療技術評価分科会における検討結果等に基づく評価を行うもので、具体的な内容は大きく４点。
　まず１つ目が、C2、E3区分で保険適用された医療材料、体外診断用医薬品などについて、技術料の新設などを行うものでございます。
　２つ目で、外保連試案などにおける、手術等に係る人件費及び材料に係る費用の調査結果などを参考といたしまして、技術料の見直しを行うというもの。
　３つ目、390ページで、医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえ、新規技術の保険導入及び既収載技術の再評価を行うものでございます。
　最後、391ページで、４点目は大きく３つございます。
　まず、肺血流増加型先天性心疾患の患者に対する低濃度酸素吸入についての評価を行うというもの。
　（２）で、終夜睡眠ポリグラフィー検査について、歯科において睡眠時無呼吸症候群の治療のための口腔内装置を用いた治療を行っている患者についても、効果判定を目的とした検査ができるよう算定要件を見直すというもの。
　392ページの（３）で、既に製造販売が中止されてから一定期間が経過した医療機器を用いた技術を削除するという内容でございます。
○迫井医療課長
　続きまして、393ページの８で「オンライン診療料・オンライン医学管理料の新設」でございます。情報通信機器を活用した診療（オンラインシステム等の通信技術を用いた診察や医学管理）について、対面診療の原則のもとで、有効性あるいは安全性等への配慮を含む一定の要件を満たすことを前提に、診療報酬上の評価を新設するということで、具体的な内容はオンライン診療料、２つ目は対面診療の原則のもとで、オンライン医学管理料等を新設するというものでございまして、次の394ページにかけまして、在宅時につきましても「在宅時医学総合管理料　オンライン在宅管理料」を新設するというものでございます。
　１点解説をさせていただきますと、394ページで、オンライン診療料が算定可能となる患者ということで幾つか管理料のリストがございますけれども、今回改定で新たに設定いたします管理料が幾つかございます。その中には例えば精神科在宅患者支援管理料のようなものがございますので、こういったものは整合をとるために追記する必要がありますが、現時点では追記しておりませんので、その点については最終的な形をつくるときにまとめて修正をさせていただきたいと思っております。
　次に397ページ、９で「電話等再診の見直し」でございます。電話等再診について、患者等から電話等によって治療上の意見を求められて指示をした場合に算定が可能という取り扱いでございますけれども、その取り扱いがより明確になるよう、要件を見直すというものでございます。
　398ページ、10で「在宅患者持続陽圧人工呼吸療法遠隔モニタリング加算の新設」であります。在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料につきまして、治療機器の装着状況等を遠隔でモニタリングするなどによりまして指導管理を行った場合の評価を新設するというものでございます。あわせまして、同療法の加算、治療器加算がございますけれども、これにつきましては評価の見直しを行うというものでございます。
　400ページでありますが、11で「在宅患者酸素療法指導料遠隔モニタリング加算の新設」でございます。在宅酸素療法指導管理料について、頻回の外来受診が困難な患者さんに対しまして情報通信機器等を併用した指導管理を評価、新設をするというものでございます。
　次に402ページになりますが、12で「ICTを利用した死亡診断における連携」でございます。これは「情報通信機器（ICT）を用いた死亡診断等ガイドライン」に基づきまして行われます、ICTを利用した死亡診断等につきまして、診療報酬上の取り扱いを明確化するということでございます。
　404ページ、２－３で「データの収集・利活用及びアウトカムに着目した評価の推進」になります。これにつきましては別途記載がございますので、404ページは再掲でございます。
　405ページになりますけれども、２－４の１で「明細書無料発行の推進」で、電子レセプト請求が義務化されております病院、診療所及び保険薬局につきまして、原則として明細書を無償で発行しなければならないこととされておりますが、公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者さん、これは全額公費負担の場合は除きますけれども、これについて、患者からの求めがあったときに発行するというふうに限られております。
　今回の対応の内容は、この具体的な内容のところに書いてございますけれども、公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者についても、ただし、これは全額公費負担の場合を除くわけでありますが、自己負担がある患者と同様に、無料発行を原則義務とするという内容でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、島委員、よろしくお願いいたします。
○島委員
　384ページの移植医療の評価というところで、これは抗HLA抗体をスクリーニング検査するということで、非常に意味のあることだろうと思っておりますが、検査自体がそれほど安い検査ではないので、この辺の実際、こういう評価をするに際しての検証を必ずやらないと、医療費が相当かさむ可能性があるのではなかろうかと思っております。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　ありがとうございます。
　２点ほどですが、質問と意見を言わせていただきたいと思います。
　まず、326ページの「外来診療等における抗菌薬の適正使用の推進」についてですが、具体的な内容の１．で、適正使用支援加算の算定要件に、診察の結果、抗菌薬の使用の必要性がなく、その説明などの療養上必要な指導を行った場合に算定する。そういうふうになっているのですが、ここで、この要件の運用のあり方についてですが、運用の詳細は別途ということは承知しておりますけれども、あえて確認をさせていただきたいと思います。
　この医師による療養上必要な指導が適切に行われたかどうか。また、それによって、この患者さんがきちんと抗菌薬の使用が不要であるということを理解したかどうか。これを明確にしておく必要があると思いますので、このほかの診療報酬項目とのバランスもあるかもわかりませんが、レセプトの摘要欄などに、説明が適切に指導され、患者も理解した旨を記載するということによって、この算定要件の実効性を明確に担保するようなことが必要だろうと思います。そういう意味では支払基金の審査上も必要ではないかと思いますので、この辺について事務局の考えはいかがでしょうかというのが１つです。
　続けて２つ目、393ページのオンライン診療料についてでございますけれども、算定要件の（１）のところに、初診から○月以上を経過したという、この経過期間で、どの程度のことをお考えなのかということです。
　これまでの議論では当然、オンライン診療は再診に限って認めるということでございまして、初診から対面診療の実績を余りにも長く経過期間をとってしまいますと利用できるケースが限定的になるのだろうと考えますので、今回、初診から要件として毎月、対面診療をしているということが条件づけられ、まだ患者の同意とか療養計画書の作成も求められておるわけでありますし、いわゆる主治医といいますか、なかんずくかかりつけであることがこの要件の前提であることを踏まえれば、算定可能な患者さんの対象疾患では、この違いがあるのかもわかりませんけれども、経過期間というものは一定の期間があれば、ある程度長くなくて、短くてもいいのではないかと思いますが、この辺についてお考えをお聞かせ願えればと思います。
　以上２点です。
○田辺会長
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　まず326ページの、先ほどの抗菌薬の適正使用に係る、実際、運用上の担保といいますか、算定要件の設定のあり方であります。吉森委員も御指摘のとおり、これは今回、告示項目を念頭に短冊協議をさせていただいておりますので、今、御指摘の内容については、基本的には運用上の通知記載に係る内容であろうと承知をいたしております。
　その前提で、これは今後調整をさせていただくことになりましょうけれども、私どもといたしましては、御指摘のような一定の指導をするということを報酬上担保し、レセプトに記載するということになりますと、指導した旨、あるいは指導内容というような記載ということになろうかとは思います。ただ、その一方で、今回改定におきましては、さまざまなそういったレセプト記載の事務負担でございますとか、記載のあり方につきまして精査をさせていただくということも同時に検討をしております。
　例えば、先ほど御提案のあったように、レセプトの摘要欄に診療録に指導した旨を書くのは基本的にほぼ画一的な記載になりかねないような内容になりますので、実質的には診療録で担保することに変えていくという全体的な流れからしますと、少しそのあたりはバランス論からして一考の余地があるのではないかなと、現時点ではそのように考えております。これが１点目であります。
　２点目、393ページの、経過期間はどの程度設定するかということでございます。御指摘のとおり、これは余りに長期にというのは、いってみれば、せっかくオンライン診療をという趣旨からしますとという御指摘はある一方で、しかしながら、やはり特に対面診療を原則とした中で初診を行って、そこからどの程度の経験といいますか、診療の実績あるいは患者さんとかかりつけのドクターとの関係を形成した上で移行するのか。
　そこのところは、いろいろ御議論はあろうかと思いますが、私どもといたしましては、やはり一定期間は必要で、余りに長期にはということから鑑みまして、おおむね半年程度という形で今回はやらせていただくのが妥当ではないかと考えております。
　事務局からは以上でございます。
○田辺会長
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　ありがとうございます。
　最初のところは、現場の捉え方もありますでしょうし、我々、保険者、支払機関の捉え方もございますので、その辺を勘案して、まずは運用を決めていただいて、次回改定に向けて、また検証していけばいいのかなとは考えます。
　２つ目はおっしゃるとおりで、６カ月ぐらいであろうかということで、これも次回に向けて、初めて、このオンライン診療料並びに管理料を設けるわけでございますから、きちんと精査していく必要があるのだろうと考えますので、お考えはよくわかりました。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　同じく393ページの「オンライン診療料・オンライン医学管理料の新設」ということで、今、吉森委員からもお話がございましたように、新たに始まるスタートとしてはおおむね妥当な算定要件等だと思いますけれども、若干気になることがあって、ちょっとお願いなのです。
　394ページを見ますと、オンライン診療料が算定可能な患者さんというのは一定の管理料、先ほど新たに追加というお話もありましたけれども、管理料を算定している方たちということで、そこから例えば小児で今、利用されているような方たちというのは、その管理料を算定していないと、このオンライン管理料の算定からは外れる。
　そうすると、従来どおりの電話再診等の中に含まれるのかなということになりますが、この電話再診につきましては397ページにありますように、定期的な医学管理を前提として行われている場合には算定できない。そうすると今、お子さんでそういった定期的に医学管理のもとに対面診療と、それから、オンライン診療を組み合わせて実施されているケースはどこにも対象がなくなってしまうということで、やはり今、利用されているようなお子さんたちできちんとした実施が行われているようなものが対象から外れないような何らかの措置は必要ではないかなと感じています。
　同様に、管理料の対象となっているような方たちでも、対面診療とオンラインをきちんと組み合わせて療養計画をつくられて実施されているというケースについては、いろんな新たな要件で今まで行われているものができなくなるということでの患者さんの不利益が生じないようにはしたほうがいいと思っております。
　これは逆に言うと、せっかく電話再診から外してオンライン診療の実態がわかるような仕組みにしているのに、それがいわゆる対象としてならないと、逆にまた潜ってしまってわからなくなるということもございますので、そこはぜひ御配慮をいただければと思っています。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　今村委員の御指摘は非常に重要な点だと認識いたしましたので、継続的な診療の確保という観点からも、経過措置も含めまして対応を考えさせていただきたいと思っております。
　御指摘ありがとうございました。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　同じく393ページのオンライン診療についての確認をさせていただきたいのですけれども、393ページの（３）に情報通信機器ということが書いてございますが、今さらという感じもしますけれども、これはリアルタイムで双方向に通信ができるテレビ電話という形でよろしいのかどうかを確認させていただきたいのが１つ。
　２番目には、例えば性質上、これは当たり前のことかもしれませんが、例えば他の加算、早朝夜間加算とか、あるいは休日加算とかはとれない仕組みにするべきだと思いますけれども、これについてどうかということ。
　３点目は、対面診療を補完する観点からすると、オンライン診療による長期処方は好ましくないとは思いますが、この点について何らかの縛りというか、ここではなくても、別の形でガイドラインとか、そういったところにそういったものを書き込む必要があるかどうかということについて、お考えをお聞きしたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　御質問を３点いただきました。
　１点目と３点目は、実はほぼ同じような話になろうかと思います。どのような通信機器を念頭に置いて、実際に診療していただくのか。これにつきましては、基本的には一定のルールといいますか、ガイドライン的なものが必要だと考えておりますので、そのあたりにつきましては別途医政局が検討しております、さまざまなそういったあり方について、これらを参照させていただきながら、一定のクオリティーを担保するということを考えさせていただきたいと思っております。
　それから、処方の期間につきましても、基本的には今、設定されております保険診療のルールをそのまま適用することが前提であろうと思いますが、松本吉郎委員が御指摘のオンライン診療の性質といいますか、あり方についての内容については同じくガイドラインを反映させていただくような形でまずは運用させていただけないかなと思っております。
　２点目の、早朝でございますとか、さまざまな加算。これは御指摘のとおり、オンラインという形で本来設定させていただく性質上、それらを算定することは基本的には想定されないという理解でおります。
　事務局からは以上でございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　確認なのですけれども、392ページの４の（３）に、当然、製造販売が中止されてから一定期間が経過すれば削除するのはありかなと思うのですけれども、実際には丁寧にそれを使って長年使用されていることもあるので、これに限らずなのですが、こういうときは、ある程度の期間、算定されていないとか、そういうエビデンスといいますか、そういうものをもとにやられると思うのですけれども、それはどれぐらいの期間、例えばレセプトで出てこないとか、データベースでそういうものの確認はされているのでしょうか。
○田辺会長
　では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
　技術ごとに期間というものはケース・バイ・ケースで、また販売終了からの期間、レセプトの算定回数等、きっちり確認の上で今回も対応させていただいているということでございます。
○田辺会長
　どうぞ。
○松本純一委員
　例えばまれな疾患で、そんなに頻繁に使われない技術あるいは機器の場合、ぽっと出てくることもあるので、その辺の配慮というものは、削除したから全くだめという、当然、だめになるのでしょうけれども、その辺はいかがなのでしょうか。
○田辺会長
　では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
　まず、今回の品目につきましては、製造販売から一定程度、実際に期間が経過をしているということも確認した上でございます。今後、同様の技術の削除に当たりましては、そういったこともしっかり検討していくべきかと思っております。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　368ページの薬歴管理料についてです。何度か発言しておりますので、しつこいと思われているかもしれないのですが、患者の立場から申し上げますと、お薬手帳を薬局に持っていった場合は安くなり、持って行かなかった場合は高くなるということは、理解できると思うのですが、ただし書き以下の調剤基本料１や４を算定していないところにお薬手帳を持っていっても高い点数が算定されるということはほとんどの国民が理解できていないと思います。
　点分業の門前薬局ではなく、面分業のかかりつけの薬局に行くという受療行動に変えようという趣旨で点数設計されていることは理解しておりますが、患者はそれが理解できておらず、大型門前薬局に行ってしまっています。
　そこで、門前薬局にお薬手帳を持って行っても高い点数が算定されるということや、門前薬局ではなくかかりつけの薬局に行ってほしいといった内容をもっと国民に周知し、薬局で掲示するなどの工夫をする必要があるのではないかと思いますし、我々保険者も加入者に周知しなければならないと思います。
　また、同じ368ページの下に、適切なお薬手帳の活用実績が相当程度あると認められない薬局の評価の区分が新設されるとありますが、その対象となる基準として６カ月以内に何割以下とするとあります。これは具体的にどういう調査をして、対象薬局を決めるのかということが全然わからないので、教えていただけますでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　お答えします。
　まず１点目として、お薬手帳の意義ですとか、その点数については、患者さんにしっかり理解していただくということは当然だと思いますので、そういったことについてはしっかり周知できるような形を何らか工夫して進めていくということはおっしゃるとおりかと思いますので、対応したいと思います。
　あと、六月以内に再度処方箋を持参した患者のうち、手帳を持参した患者の割合が○割以下ということになっていますけれども、ここについては、まず基本料１のところについては、38点が本来とれるはずであるにもかかわらず50点を算定しているというものについてはデータとして、まずしっかり出てくるということと、基本料２、基本料３の場合の50点の場合については、六月以内にもかかわらずお薬手帳を持参していない、あるいは持参したといった区分を新たに設けて、算定状況を調べることによって、このあたりのデータについては把握するという形をとりたいと思っています。
○田辺会長
　では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　では、調剤基本料１や４を算定していない薬局は、お薬手帳の持参にかかわらず高い点数を算定できるので、レセプト上では手帳の持参の有無はわかりません。お薬手帳の持参割合は自己申告ベースでしかないので、性善説に立つしかないということでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　基本的には、おっしゃるとおりであります。
　あと、さらにもう一歩進めるとすれば、明細書とか、そういったところでも、その区分を示すことはできるのではないかということも考えています。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○幸野委員
　本当に正確な調査ができるのかが非常に疑問です。何割以下という具体的な数値基準を設けたら、それを超えるように自己申告するのではないかと思いますので、正確に把握できるような仕組みを考えていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　それのちょっと下になります。369ページなのですけれども「残薬調整に係るもの以外」というと、どういうものをイメージされているのでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　まさに重複投薬の場合ですとか、あるいは複数のお薬において相互作用が認められるのではないかといったときの疑義照会を想定しておりまして、この重複投薬・相互作用等防止加算の中に残薬調整も含まれているので、そことは区別する形にしたいということであります。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　複数の医療機関にかかる場合もあるかと思うのですけれども、そういうときは医療機関に情報提供するわけですが、それぞれにして、それぞれに点数がつくということなのでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　薬局において１回ということになるかと思います。
○松本純一委員
　済みません。複数の医療機関からで、Ａ医療機関からの薬がＢ医療機関からの薬と重複している、あるいは相互作用等で好ましくないとしたときのそういう調整も入ってという理解でよろしいのでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　おっしゃるとおりかと思います。疑義照会をして、処方変更に至った場合、薬局に対して、そのことに対して、１回について算定できるということであります。
○田辺会長
　では、どうぞ。
○松本純一委員
　その辺、非常に難しいかと思うのは、Ａ医療機関として必要不可欠として処方しているものと、Ｂ医療機関としても、この患者の病状において必要不可欠といったときに、その調整というものは、この薬剤師がするということなのでしょうか。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　そこは両者の医療機関の方と薬局、薬剤師が御相談して対応するということになるかと思います。
○田辺会長
　では、安部委員、お願いいたします。
○安部委員
　補足させていただきます。
　重複処方への対応ですが、通常、既にＡ医療機関で処方されていたもので同種同効薬等がＢ医療機関から処方されたとすると、私どもはＢ医療機関のほうに、Ａ医療機関からこの薬剤が出ていて、重複が起きる可能性があるということをＢ医師に情報提供して、そこでＢ医師に判断を仰ぐということが一般的と思っております。
　それから、その他、残薬以外にどのような事例があるかというと、例えば過去に副作用歴やアレルギー歴があった薬剤がたまたま処方されてしまった場合には、医師に過去のイベント等の情報提供を行い、薬剤師として疑義となっている状態を医師に照会し、判断を仰いだ結果、処方が変わった場合には、算定の対象となると考えていただければよろしいかと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　そこで371ページなのですけれども、これの上半分のところに医療機関への情報提供について書いてあるわけなのですが、文書により提供した場合で、これこそがお薬手帳ではないのでしょうか。お薬手帳に過去の薬剤服用歴、あるいは副作用等の記載も当然するべき話であって、これのお薬手帳の普及を今まで目指してきたのではないのでしょうか。
　お薬手帳があれば、こういうことはかなり防げるのではないかと思うのですけれども、その辺のお考えはいかがでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　お薬手帳がありますれば、どのようなお薬を、どのような医療機関で処方されているのかとか、そういった情報については関係者で情報を共有できるというところはあるかと思いますが、今、御指摘いただいた370～371ページの服薬情報等提供料の御指摘かと思いますけれども、ここについては基本的に保険医療機関からの求めがあった場合に、服薬した後の継続的な状況について、例えば情報提供してほしいという、仮に医療機関からの求めがあった場合に、それを文書でもって医療機関に提供した場合の評価という形でありまして、お薬手帳の情報共有というものとは少し性質は違うかなと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　ということは、お薬手帳を患者さんは持参されて、そこからは酌み取れない情報をもっと欲しいということを保険医療機関から薬局あるいは薬剤師のほうに尋ねるというイメージなのでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　おっしゃるとおりかと思います。処方されて、その後、継続的に何か患者さんの状況に変化があるのかどうかとか、そういった情報について、もし医療機関からこういった情報は提供してくれということがあった場合に、それを提供するということですので、お薬手帳の情報共有とは少し性格が違うかと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　ちょっとイメージが湧かないのです。お薬手帳を患者さんが持ってきて、その人の服用している薬は当然、大体わかるわけで、それ以上、患者さんに聞くことももちろんありますけれども、患者さんに聞いて、あるいはお薬手帳で、まだわからなくて、その処方した薬局あるいは薬剤師に聞かなければいけないということはどういうことがあるのか。私自身、経験が少ないのかもしれませんけれども。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　基本的にお薬を患者さんが服用されていて、何か副作用なり、そういった状況がないかどうかといったことについて、継続的に電話で確認した上で、何か医療機関に情報提供すべきような情報があれば、それを文書にまとめて提供するといった形であります。
　何か補足があれば、よろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
　では、安部委員、補足があれば。
○安部委員
　服薬情報提供、いろいろ事例がありますけれども、薬の手帳と違うのは、薬の手帳は次回、患者さんが診察に行かれて、そこに持参して処方医の先生にお見せになったときに、薬の手帳を見ることによって情報が処方医の先生に伝わります。
　服薬情報等提供料については、薬剤師が服薬に関するさまざまな課題やイベントなどについて処方医の先生に情報提供するというイメージであります。例えが良いかどうかわかりませんけれども、長期処方の分割調剤という仕組において、分割調剤の処方箋を発行される際に、この点とこの点はきっちりと確認をして、次の調剤の際、２回目以降の調剤の際に報告せよという医師の指示に基づいて、処方医の先生に薬剤師が情報提供するということもあろうかと思いますし、薬剤師の薬学的観点から主治医の先生にこれは御報告しておかないといけないという判断に基づいて情報を提供させていただく。そこで主治医の判断を仰ぐという流れではないかと思っております。
○田辺会長
　なかなか具体例は難しいかもしれません。この点、よろしゅうございますでしょうか。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員　
私もしつこいと言われてしまうのですけれども、405ページの診療明細書の無料発行の推進なのですが、私はこれまで診療所における経過措置を10年以上続けることはよくないのではないかということを言ってきたのです。さっきも経過措置の話がありましたけれども、さっきの話は半年ぐらいとかという話でしたが、この場合は押し切らないと本当に10年以上になってしまうわけです。10年以上続けるなどということは本当に経過措置ではなくて、それはざるみたいなものになってしまうのではないかなと思います。
　もし経過措置のまま続けさせてほしいという診療所があるのであれば、その主張を、どういう主張をしているのかというのを示していただきたいなと思います。厚生労働省は診療所における診療明細書の完全義務化をいつというふうに考えているのかをお聞きしたいということです。
　以前の資料に出ていた32年のレセプトの様式見直しに関連してということなのであれば、その様式見直しというものが、それを機に完全義務化というところに、それを目指しているのかというか、32年で完全義務化なのだということを考えているのであれば、またそれは違うかもしれませんけれども、その中身というか、レセプトの様式の見直しをどういうふうに進めていくのかというのも中身がよくわからないので、そのあたりのことで、やはりはっきりしていったほうがいいのではないかと思っています。
　今回の具体的な内容は、結局は無料発行の対象の人がふえただけという、無料発行を原則義務とするという対象の人がふえただけという話になるので、これは完全義務化の方向に行っているとはなかなか理解できないと思いますので、そのあたり、お聞かせいただきたいのです。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　これは実際に、これまでのセッションでも御審議をいただいたと承知いたしておりますので、そのときの内容の繰り返し、あるいは私どもの理解の受けとめの御説明かもしれません。
　まず、厚生労働省はいつ完全実施をということでございますけれども、私どもの現時点の理解は、基本的には発行していくことを推進する。究極的にはそれが全ての患者さん、あるいは全ての医療機関ということを目指すというのは恐らく、ここの両側の委員の方々も理念的には合意されているという理解でおります。
　その一方で、では、現在の規定といいますか、取り扱いがどうしてこういうふうになっているのかと申し上げますと、これは実際にセッションで、質疑の中でやりとりがあったように思いますけれども、大部分の施設につきましては基本的には発行されていて、では、残った施設に猶予を設けている理由は、現場、特に診療所だろうと思いますが、診療所でそういったレセプトを発行するに当たって必要なインフラ、機材でありますとか、マンパワーも含めてだろうと思いますし、それから、実際に担当されておられるドクターがそういったことをまだ実際にやっていない、手作業の方がおられるということでございますので、そういった実情から一定の猶予をということでございます。
　この猶予をいつなくしていくのか、あるいはどういうふうに捉えていくのかということ自体は、やはり中医協で御審議をいただくべきものでございますので、先日のやりとりから察しますと、まだそういったことに対して十分対応できていない医療機関がおられるということがございます。
　もう一点重要な点は、検証で実際に調査をして、これは明らかになっておりますけれども、一定の患者さん側につきましても、必ずしもこういったものの発行について必要があると感じておられない方が一定数おられるのも事実でございますので、そのあたりの事実関係と、それから、現場の実情を踏まえて今日の規定が一定程度、中医協で得られた結論であるというのが事務局の受けとめであります。
○田辺会長
　では、間宮委員、どうぞ。
○間宮委員
　この間の歯科のほうでは、高齢のお医者さんがコンピューターとか、そういうものを使えないということがあるという話がありましたけれども、それは本当に一部でしょうし、本当に現代、この社会でそういうものを使えないお医者さんがどれだけいるのかというのがちょっとにわかに信じられないところがあるのです。そういうお医者さん、そういう診療所の場合は特例にすればいいのではないかなと思いますし、そのあたりというのは義務化をした上で、本当に経過措置というものは随分長くやっているわけですから、その間に幾らでも対応できたのではないかなと思いますので、ここでやはりお尻を切ることをすれば、これはやらなくてはいけないのだということで対応するわけではないかなと思うのです。
　それから、明細書が必要ではない患者がいるというのをまたここで出してくるのかという、すごく残念な感じになりました。調査によると、要らないという患者が多いと言っているというのは、ここでまた本当に出してきたのは理解に苦しみます。何度も言っていますけれども、明細書の重要性というものをきちんと国民に理解していただいて、大事にとっておいてもらうということを進めていくことが厚生労働省の仕事なわけですよ。それを要らないと言っているから要らないのではないかという主張になるのは非常に残念だなと思います。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、平川委員、どうぞ。
○平川委員
　間宮委員の発言に補強しまして、この405ページのところで、全額公費負担の患者を除くというところが書いてあります。保険診療ではないので、こういう書き方になっているかと思いますが、縦割り的な書き方だなと思いつつも、社会・援護局になるかと思いますけれども、関係局ともしっかり連携をとって、特に今回は生活保護法の法案の改正とか、そういう議論をする機会もあるかと思いますので、全額公費負担の患者さんなどに対してしっかりと対応していただきたいと思っているところであります。
　もう一点、388ページの６で「性別適合手術の保険適用」です。このうちの施設基準で、学会が認定する医師が１名以上配置されていることと書いてあります。ただ、これは性同一性障害に関するガイドラインを見てみますと、診断については２人の精神科医の診断の一致が必要となっているのですが、１名で大丈夫でしょうか。２名以上としていくほうが適切ではないのかなと思いましたが、これについては考え方があればお聞かせ願いたいと思います。
○田辺会長
　では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
　ありがとうございます。
　性別適合手術につきましては、非常に質を確保しながら、きっちり学会のレジストリーなども含めてやっていきたいということで御提案申し上げております。このガイドラインに従ってしっかり診断をしていくことは委員御指摘のとおりでございます。
　ただ、複数の診断の医師、それぞれがいずれも認定医である必要があるかどうか。そこはまた学会とも御相談をしながら、質をどう確保していくか。そこも検討していきたいと考えておりますが、今のところは２人とも学会の認定医である必要があるとは考えてはいないということでこういった御提案をさせていただいております。
○田辺会長
　では、平川委員、どうぞ。
○平川委員
　この診断については相当慎重にやるべきだという議論が、このことを議論したときに両側からあったと思います。そのことから、認定医は２名以上必要ではないかということで意見だけ言わせていただきたいと思いますし、その方向で検討していただければと思います。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　間宮委員、平川委員がおっしゃるように、医療の中身を患者さんが十分に理解していただくために明細書を活用する。そういうものが重要であるのは私もそのとおりだと思いますし、求められればそれを発行するのは当然である。義務にするかどうかというところが論点になっているのだと思うのですけれども、医療は物すごく中身が多岐にわたっている。
　ちなみに、私みたいなアナログな人間でも診療していると、自分でレセコンをいじって、処方箋を発行して、領収証を発行して、求められたら明細書も発行するということをしているわけなのですけれども、中身は、例えば私は一般の内科医をしていますので、高血圧の患者さんを診ると、当然のことながら、血圧をはかって、お話を十分に伺って、何か変化がないかどうかの確認を、全身状態を診て行う。特に変わりがなければ、前回と同様の処方箋を発行する。必要に応じて検査をするという診療をしているわけですが、領収証の中身に再診料と指導料と処方箋の発行という形が出ます。明細書にも同様に、再診料と指導料と処方箋の発行というものが出ます。
　これから明細書と処方箋の中身を見直すという御議論があるので、そういうところで議論していただければいいと思うのですけれども、同じ中身の２枚の紙を出す形になっているという、通常のいわゆる診療所で行われている医療の中身は非常に簡素なものが多いので、これは求められれば当たり前のように出すのは当然だと思いますが、それを義務として２枚同じ紙を出し続けることも現実にあることは御理解いただきたいと思います。
　病院のように、非常に多岐にわたる検査を行った。では、その検査について、どんな検査が行われているかということを理解していただくのも本当に大事なことなのですけれども、通常の高血圧ですと行われる検査も簡素なものでありますし、それについては直接、患者さんに口頭で検査結果をお示しして、検査の用紙も渡すということもやっていますので、やはり医療というものは物すごく幅があるということを御理解いただいて、それを義務にするかどうかをぜひ御検討いただければと思っています。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　今の話と違うのですけれども、平川委員のところでふと思ったのですが、388ページです。これは施設基準にありますけれども、例えばこの性別適合手術を受けたいと、性同一性障害の患者さんが直接来て、例えばこれは泌尿器科とか婦人科というものがイメージされるのですが、そこへ直接来て、そこで判断するということなのでしょうか。先ほど２名以上の精神専門医とかがありましたけれども、その辺はどういうくくりになっているのでしょうか。
○田辺会長
　では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
　こうした今回御提案申し上げているような施設基準を満たす医療機関において、学会のガイドラインに基づいて診断から治療が行われる。こういったことを想定してございます。したがいまして、当初、限定された医療機関でまずは実施する。そういったところから質の高いものを始めていきたい。こういった考え方でございます。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　直接、患者さんが例えば婦人科あるいは泌尿器科へ行って、その施設で判断して手術をする、しないというふうになるのかということをお聞きしているのです。
○田辺会長
　では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
　まず入り口といたしましては、そういった御紹介のような形でこういった施設基準を満たす医療機関に紹介をされてというのが現実的には流れとしては想定されると思っております。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　当然、そういう流れであろうかと思います。だから、そういう診断をされた患者さんが紹介で泌尿器科あるいは婦人科へ行くということなのですけれども、現実に性同一性障害学会に入っている泌尿器科医、婦人科医はどれぐらいいるのでしょうか。
○田辺会長
　では、企画官、お願いいたします。
○古元医療課企画官
　各科の診療科の詳細が今、お返事できる数字が手元になくて恐縮でございます。現在、十数名の認定医の方が実際にいらっしゃいまして、その中には泌尿器科医の先生、婦人科の先生、そういった各科の診療科の先生がそれぞれいらっしゃるというふうには伺っております。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　恐らくそれほど頻繁に行われる手術ではないと思いますので、それでよろしいのかと思うのですけれども、果たして、請負仕事ではないですが、紹介があって、あるいは手術後のフォローとか、そういうものもありますので、これはできれば婦人科医、泌尿器科医がこの性同一性障害に対する理解がなければなかなか成り立たないものであると思うのですけれども、手術そのものは学会員でなくても、簡単にと言ったら語弊がありますが、できることなので、その辺をしっかりとフォローしていただければと思います。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
　328ページの医療安全対策地域連携加算について、運用が具体的にイメージできないのでお伺いしたいです。今回提案されている、この加算についてですが、医療安全対策加算を算定して連携に加わっている全ての医療機関が算定可能と理解してよいのかどうか教えてください。
　それから、329ページに行きまして、具体的な連携のあり方が施設基準として示されています。（４）の上から３行目では、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの保険医療機関に赴いて医療安全対策に関する評価を行うことが示されています、これは連携している医療機関がお互いにどういう評価をし合うのだろうということが余りイメージできないので、どういうことを想定しているのか、伺いたいと思います。
　また、そういった場合に、評価の結果が万一思わしくない場合に、どのような取り扱いとなるのか、ご質問したいと思います。よろしくお願いします。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　委員御案内のとおり、医療安全に関しましては近年取り組みを、どの施設もそうですし、厚労省としても非常に強く推進をしていくという方向でさまざまな対策を考えているということだろうと思います。
　ここで御提案しておりますのは、まず前提として、個々の医療機関で一定の取り組みがあるという医療安全対策加算というものがあります。それで、さまざまな医療安全の観点で実際の現場の取り組みを拝見いたしますと、個々の医療機関の取り組みにさらに加えて、一種のピアレビューのようなものだろうと思いますけれども、複数の医療機関が例えばお互いの事例を共有するとか、あるいはお互いが医療機関の体制とか、さまざまな内容について評価をして、アドバイスなのか、さまざまなそういった学びの機会をつくっていくことが、これは別に医療だけに限らず、さまざまな産業分野でもそのような取り組みがあろうかと思います。
　そういったことが効果的であるということで、実際に幾つかの、例えば関連、系列と言っていいのかどうかわかりませんが、国立病院のグループでやっている取り組みでありますとか、それから、大学病院の一部のグループでもそういった取り組みをされようというふうに承知をいたしておりますけれども、そういった医療機関を超えて連携して、そういったことを共有し、高め合うことを効果的であるという認識のもとで今回、プラスアルファで連携の加算を設定してはどうか。そういう趣旨でございます。
　実際の運用に当たりましては、当然、中身あるいは例えばどのような情報をどのように共有するとか、どういった形で運用するのかという、一定のルールとか情報に係る取り扱いの規定が必要でございますので、そういった様式的なものを含めて、これは実際の運用に係る話でございますので、通知等も含めて整備をさせていただきたいと考えております。
　以上でございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○宮近委員
　はい。
○田辺会長
　間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　ちょっと診療側の先生方にお聞きしたいのですけれども、32年からの診療明細書の無料発行の完全義務化には反対というお立場ですか。
○田辺会長
　では、今村委員、どうぞ。
○今村委員
　私から先ほど御意見を申し上げたので、私が診療側を代表しているかどうかは別として、個人的なことも含めた意見と思って聞いていただければいいのですけれども、今、国のほうではいわゆる領収証と明細書の中身を見直すことも検討されるということも伺っておりますので、先ほど申し上げたように、医療の中身を知ることについては私も全く反対するものでもありませんし、求められれば当然のようにそれをお出しすることも当たり前だと思っているのです。
　しかし、中身が全く同じようなものを何枚も発行するということも現実には起こり得るので、そういうこともきちんと検討した上で最終的に、例えば領収証と明細書の中身が整理されて、それを発行することは全ての医療機関の義務ではあるのかもしれないなと思って、そこを反対しているわけではないということだけ御理解いただきたいということです。やはりちゃんとした、無駄のない、効率的な情報がどういう形で提供されるかをきちんと詰めたほうがよいのではないかということを申し上げているということです。
○田辺会長
　間宮委員、どうぞ。
○間宮委員
　ありがとうございます。
　領収書と明細書の中身が一緒というのも私はちょっと理解できないというのもあります。やはり使われた薬品とか、検査で使われた薬品なんかも、造影剤とか、そういうものもありますし、そういう医薬品。そこまで本当に書かれるかどうかはわかりませんけれども、今まで医療の被害者ですとか薬害の被害者というものは、自分が使われた薬というものを把握できない実態があって、それを調べるために非常に苦労してきたわけですよ。その苦労をこれからの人たちに味わわせたくないという思いから診療明細書の発行をしてほしいというお願いをしてきたので、簡素なものであればそれは要らないかもしれませんけれども、やはり薬を使った、薬剤を使ったとか、そういうものについてはきちんと明細書につけていただいて、それを大事に保管することは必要なのですということを啓発していくことが大事なのだと思います。
　再度申し上げますけれども、32年からの完全義務化ということを強く求めたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　今村委員、どうぞ。
○今村委員
　間宮委員のおっしゃっていることと私の言っていることは多分、そんなに違っていないのだと思うのですけれども、例えば病院の中でお薬を使われたときには処方箋も発行されませんし、確認のしようがないのですが、例えば診療所だと院内でお薬を使うケースは余りなくて、例えばお薬を患者さんにお渡しするときには処方箋という形でお渡ししますし、先ほどから議論になっているように、調剤薬局ではお薬手帳を初めとしてお薬の情報は患者さんにきちんと理解していただくために渡す仕組みになっているので、そうすると患者さんがお薬の情報を全く得られないということは、診療所の場合にはなかなか考えにくいのです。
　ですから、先ほど申し上げたように、医療は物すごくいろんな幅があって、病院のように高度な医療をされていて、院内でいろんなお薬を使って、その結果としていろんなことが患者さんに起こった。そのことを把握する手段がなかった。そこはよく理解できるので、例えば病院側も医療の中身がわかるような明細書を義務として発行するのは、それはそれで私もよく理解できるのですけれども、そうでない医療を行っているようなところで患者さんがそういう把握ができないようなケースは余りない場合もありますので、先ほど申し上げたように、例えば現在の領収証と明細書の発行義務ということになると、多くの診療所で無駄が発生してしまうので、そこは中身をきちんと整理した上でどうするかという議論をしたほうがいいのではないですかということを申し上げているということです。
　患者さんが医療の中身がわからなくていいなどということは決して思っておりませんので、そのことだけは御理解いただきたいと思います。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○間宮委員
　はい。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　これは最終的に短冊にどのように記載するのかということをまとめる上で私どものほうでも取りまとめの作業になりますので、幾つか議論の論点の整理をお願いしたいと思っておりますのは、間宮委員が義務化とおっしゃっているのは、現時点で義務を免除といいますか、義務を課されていない、さまざまなレセプトの処理が電算化できていない診療所でございますとか、医師が高齢化されていて、そういったことになれておられない、そういった一定の除外規定があるわけでございますが、その除外規定をなくしてほしいという趣旨でおっしゃっているように私どもでは受けとめております。
　その話と、それから、領収書、診療明細書、この２つで、診療明細書は基本的には今のような義務がかかっていないところはありますが、領収書は手書きも含めて全ての医療機関に発行義務がかかっておりますので、32年の話を申し上げたのは、32年でそういったレセプトのシステム、あるいはさまざまな発行システムが恐らく一斉に見直しにかかるので、そこの部分で先ほど今村委員がおっしゃったような議論をする中で整理ができるのではないか。事務局はもともと、そういう意識で御審議のときにはお願いいたしましたけれども、そこの点につきましては、基本的にはやはりまだ距離があるということでございましたので、32年という数字自体は、私どものもともとの提案はあくまでシステムの見直しの機会がありますという趣旨であります。
　３点目は、最終的に御判断いただくのはこの場でということだろうと思いますが、御議論いただくに当たって、これはずっと一定の義務化をしてから影響調査という形で現場の医療機関、それから、患者さん側のお考えを聴取しているわけでございますけれども、その数字の中で一定の幅がある。患者さんにとって、どのような受けとめをされているのかというのも一定の幅がある。これをどう考えるのか。
　大きく、大体３つの論点があるというふうに承知をいたしております。
　間宮委員はあくまで、今、御指摘の記載は、むしろ１点目の例外扱いをしている医療機関に対して、そこの部分について整理をしていくべきではないかという御指摘と事務局としては受けとめております。もし私どもの受けとめが間違っていれば、御指摘をいただきたいと思っております。
○田辺会長
　間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　本当にどうしても発行できないのであれば、それは特例でしようがないのではないかなと私は思うのですよ。努力をしないで発行しないというところをきちんと発行に導いていくことが大事なのだと思うのです。そういういろんな理由があって発行できないのだという届け出をもしされているのであれば、それはいつまでそれを続けるのかということを確認していただいて、これは発行しませんということなのであれば、それは本当に特例、除外をするということで対応すればいいのではないかなと思います。
　ほとんどの診療所で発行しているわけですから、それをきちんと義務なのですということを言えばいいだけの話であって、それでもやらないところは、そこは指導を続けていくだけのことでいいとは思います。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に、残りの部分でございますけれども、３と４に係る部分を議論したいと存じます。
　それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
　医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、406ページから残りの部分を御説明させていただきます。３－１で「チーム医療等の推進（業務の共同化、移管等）等の勤務環境の改善」というセクションであります。
　１で「医療従事者の勤務環境改善の取組の推進」でございます。安全で質の高い医療を提供する観点から、総合入院体制加算等について、医療従事者の勤務環境に関する取り組みが推進されるように要件、これは現在設定されておりますけれども、それをさらに見直すということと、負担軽減及び勤務環境改善の取り組みに係る手続の合理化を行うということで、具体的には４つございます。
　まず１点目、総合入院体制加算の要件になっております病院勤務医の負担軽減等の体制、この対象が勤務医となっておりますものを医療従事者全体に拡大いたしまして、取り組み内容を整理する。
　409ページになりますが、２点目であります。病院勤務医の負担軽減策として効果があるものにつきまして、その取り組みがさらに進むように、複数項目の取り組みを計画に盛り込むことを医師事務作業補助体制加算等の要件とするというものでございます。
　413ページ、３点目であります。負担軽減に係る要件を集約・整理するということで、精神科リエゾンチーム加算等。これはさまざまな加算がございますけれども、当該要件に係る合理化を行うということでございます。
　414ページ、４点目であります。手続を合理化する観点で、これは毎年７月に現状報告ということでさまざまな状況の届け出をお願いしているわけでありますけれども、その届け出の内容と変化がない場合には、加算等の届出変更時の様式の添付は不要とするという取り扱いにさせていただきたいということでございます。
　次に415ページで、２で「医師等の従事者の常勤配置に関する要件の緩和」であります。内容は５つございます。
　まず１点目で、医師につきましては、小児科・産婦人科・その他専門性の高い特定の領域や夜間の緊急対応の必要性が低い項目につきまして、週３日以上かつ週24時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせが常勤換算として対応できるというふうに改めさせていただきたいということで、415～416ページにかけまして、その具体的な対象の記載がございます。
　416ページの一番下で、２点目は、リハビリテーション専門職及び看護師であります。リハビリテーションに関係いたしますリハビリ専門職及び看護師につきまして、これは先ほどと同じでありますけれども、週３日以上かつ週24時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算で配置を可能とするということでございます。ただ、２人以上の常勤職員を要件としている場合につきましては、人数が多くなっているケースもありますので、常勤の職員が配置されているものとみなすことができる一定の制限を設ける。一定の人数までに限るということでございます。これは例示がございますけれども、こういったことを含めまして、リハビリテーション関係職種について対応したいというのが２点目。
　417ページ、３点目でありますが、管理栄養士につきまして、在宅患者訪問褥瘡管理指導料につきましては、診療所の場合、現在でも非常勤職員で算定可能となっておりますけれども、これを病院にも適用する。
　４点目で、看護師につきまして、外来において常勤職員の配置が求められている糖尿病合併症管理料につきましては、非常勤職員でも配置可としたい。
　418ページ、５点目でありますが、歯科衛生士及び歯科技工士ですけれども、常勤職員の配置が求められている歯科治療時医療管理料及び有床義歯修理歯科技工加算１及び２について、常勤換算でも配置可という対応をさせていただきたいということでございます。
　次に419ページ、３であります。
○中山薬剤管理官
　では、419ページですけれども「常勤の薬剤師に係る週当たりの勤務時間の特例」といたしまして、育児・介護時の例外的な取り扱いといたしまして、一つの保険薬局に常勤している薬剤師が、育児・介護休業法に定める短時間勤務を行う際の例外規定を設けることとしたいと考えております。
○迫井医療課長
　引き続き、420ページでございます。４で「救命救急入院料等における医師の勤務場所に関する要件の緩和」であります。救命救急治療室等に入退室されます患者さんに対して治療を継続的に行うという観点から、患者さんの治療室への入退室などに際しまして、一定の条件のもとで、継続的な診療を行うために医師が一時的に治療室から離れても差し支えないということを明確にするということでございます。
　422ページに飛びますが、５で「ICTを活用した勤務場所に関する規定の緩和」であります。画像診断及び病理診断に関しまして、それを行う医師について、一定の要件のもとでICTを活用した柔軟な働き方を可能にするということでありまして、具体的には、画像診断、画像診断管理加算、病理診断料及び病理診断管理加算につきまして、週24時間以上勤務する医師が、ICTを活用して勤務時間以外の時間に自宅等で読影した場合、院内での読影に準じて算定できるという取り扱いにしたいということでございます。
　少々飛びまして、425ページ、６で「看護職員と看護補助者との業務分担・共同の推進」であります。看護職員の負担軽減、看護補助者との業務分担・共同を推進し、身体的拘束の低減等、より質の高い療養環境の提供を目指すというものでありまして、内容は６つございます。
　１点目で、看護補助者の配置に係る加算を算定する場合に、定期的に看護及び看護補助の業務内容を見直すということでございます。それとともに、身体的拘束等の行動制限を最小化する取り組みの実施を求める。
　２点目は426ページでありますが、看護補助者の配置に係る加算を算定する場合には、看護補助者への院内研修の実施を求める。
　３点目はその下でございますが、障害者が入院中の病棟、障害者施設等入院基本料、これは７対１、10対１でありますけれども、ここに看護補助者の配置に係る評価を新設するというものでございます。
　今の３．が障害者施設等入院基本料でありますが、以降、病棟ごとの対策がございまして、427ページで、４番目は慢性期病棟につきまして、夜間75対１看護補助加算を算定できる対象病棟を、13対１の一般病棟から、障害とか精神でございます13対１入院基本料を算定する全ての病棟に広げる。
　５点目で、今度は地域包括ケア病棟でございますけれども、地域包括ケア病棟のうち認知症等の患者が一定割合以上入院する病棟について、夜間の看護職員配置の評価を新設する。
　428ページ、６点目で、急性期一般入院料のうち中間的な評価の病棟における夜間看護職員の配置に係る評価を新設する。今回想定しております中間的な評価の新設でありますけれども、そこにおいては夜間看護職員の配置に係る評価を新設するというものであります。それから、看護職員夜間12対１配置加算１の評価の充実を行うというものでございます。
　次ですが、430ページであります。７で「専従要件の緩和」でございます。より効率的な医療提供を可能にする観点で、専従要件。これは質の確保を十分に配慮するという前提で、より弾力的な運用を可能にするように見直すというもので、３つございます。
　まず１点目ですが、チームで診療を提供する項目につきまして、チームのいずれか１人が専従であればよい形にして、あわせて、評価についての見直しも行うというものでございます。それから、患者数が一定程度以下の場合は専任であってもよいという取り扱いにする。
　それから、432ページになりますが、２点目です。職員の専従が要件となっている精神科専門療法。この精神科専門療法の業務を実施していない時間帯については、当該業務と関連する他の業務に従事しても差し支えないというふうに弾力化するということでございます。それから、当該業務と他の業務が異なる時間帯に実施される場合は、他の業務の専従者として届け出ることを可とするというふうに弾力化したいということでございます。
　３点目、433ページでありますけれども、これは既に出ておりますが、リハビリテーション専門職の病棟専従の要件につきまして、一定程度以上の水準のリハビリテーションの提供を前提に弾力化するというものでございます。
　434ページの８は再掲でございます。
　同じく、435ページの９も再掲でございます。
　436ページ、10でありますが「情報通信技術（ICT）を活用した関係機関連携の推進」で、具体的な内容は、対面でカンファレンス等を求めている評価、報酬がございますけれども、各項目で求めております内容とか地理的条件等を考慮いたしまして、一定の条件のもとで情報通信技術を用いたカンファレンス等の組み合わせでの開催で算定できるように要件を見直すというものでございます。
　表が続いておりまして、その後、440ページの11。これは再掲でございます。
　同じく443ページ、444ページはいずれも再掲でございます。
　441ページ、３－２で「業務の効率化・合理化」に入っております。
　１でありますが「事務の効率化・合理化や情報利活用の推進」でございます。医療機関等における業務の効率化・合理化という側面が１点目。それから、診療報酬に関するデータの利活用推進。この２つの観点から、見直しを行うということでございます。
　まず、医療機関等における業務の効率化・合理化では３点ございまして（１）でありますけれども、入院基本料等に係る施設基準の届出項目や手続等に関しまして、重複した内容の項目などについては省略や簡素化を行う。
　（２）でありますが、医療保険のリハビリテーションから介護保険のリハビリテーション。これは既に出ておりますけれども、介護保険のリハビリテーション事業所でもリハビリテーション計画書を活用できるように様式を見直すということでございます。
　（３）で、診療報酬明細書につきまして、これは先ほどの議論にも一部関連いたしますが「診療報酬請求書等の記載要領等について」という規定について改正いたしまして、添付資料の見直しや算定理由等の摘要欄への記載事項を選択肢とする等の対応を行うということでございます。
　もう一つの柱がデータの利活用の観点で、４点ございまして（１）、441ページの一番下で、電子レセプト等について、これは先ほどと同じでありますけれども「診療報酬請求書等の記載要領等について」等を改正いたしまして、患者氏名に片仮名併記の協力を求めるということでございます。
　（２）で、442ページ。診療実績データの記載項目につきまして、急性期以外。これは既に出ております。１－３の16で、これは記載が漏れておりますが、既出でございますけれども、急性期以外の病棟に入院する患者さんにつきまして、それらの有用性に乏しい項目でございますとか、他の病棟に関します記載につきまして、簡素化を行う。
　（３）で、診療実績データの記載項目に、外科系学会社会保険委員会連合。これはいわゆる外保連でありますけれども、外保連が提供する基幹コード、俗にSTEM7と呼んでおりますが、それを記載するということでございます。
　（４）で、診療報酬の請求に当たって使用する精神疾患の傷病名につきましては、原則として、ICD-10に規定いたします精神疾患の傷病名を用いるということでございます。
　445ページ、446ページは再掲でございます。
○中山薬剤管理官
　次に、４－１の１については再掲ということです。
　447ページ、４－２の１の「薬局における後発医薬品の使用促進」であります。具体的な内容でございますけれども、後発医薬品調剤体制加算について、後発品の調剤数量割合の基準、現在65％以上と75％以上というところでありますが、この基準を引き上げるということで、あと、調剤数量に応じた評価に見直すという形としたいと考えております。
　さらに２つ目として、後発医薬品の調剤数量割合が著しく低い薬局に対する調剤基本料の減算規定を新たに設けることとしたいと考えております。
○迫井医療課長
　次に449ページで、４－２「後発医薬品の使用促進」の２で「後発医薬品使用体制加算の見直し」。これは医療機関サイドの対応でありますけれども、医療機関における後発医薬品使用体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算について、新たな数量シェア目標を踏まえて要件を見直すということで、具体的には２つございます。
　１点目は、これらの加算につきまして、後発品使用率の向上に伴う評価の見直しを行う。
　２点目ですが、これは既に出ましたが、DPC制度におきまして後発医薬品係数を見直すということでございますけれども、後発医薬品使用体制加算の対象としてDPC対象病棟入院患者を追加することで、DPC病院における対策の強化を推進するということでございます。
　しばらく表がございまして、ページが飛びますが、455ページであります。３で「一般名処方加算の見直し」であります。後発医薬品の使用推進の観点から、一般名処方の推進を図るということで、一般名処方加算を見直すということでございます。
　456ページは再掲で、先ほどの話でございます。
　同じく457ページ、458ページはいずれも再掲でございます。
　次に459ページでありますが、４－６の１で「入院中等の減薬の取組みの評価」でございます。入院中の患者さんに関します減薬に係る取り組み実績を踏まえまして、これは薬剤総合評価調整加算というものが現にございますが、その評価対象に地域包括ケア病棟入院料を追加するということでございます。それから、退院後の地域包括診療料等を算定する場合におきまして、入院・入所先の医療機関等と医薬品の適正使用に関する連携についての評価を行う。これは新設でございますけれども、行うということでございます。
　461ページ、２でありますが「向精神薬処方の適正化」でございます。向精神薬の多剤処方やベンゾジアゼピン系の抗不安薬等の長期処方の適正化推進のために、３点ございます。
　１点目は、処方料・処方箋料が減算となる多剤処方の範囲を拡大するということでございます。それから、多剤処方時の処方料・処方箋料等の報酬水準を適正化。
　２点目は462ページでありますが、一定期間以上、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬を長期にわたって継続して処方している場合について、これらを適正化するということでございます。
　３点目ですが、向精神薬の多剤処方等の状態にある患者さんに対しまして、減薬した上で薬剤師または看護師と協働して症状の変化等の確認を行っている場合の評価を新設するというものでございます。
　463ページは再掲であります。
　464ページ、４で「処方料等及び処方箋様式の見直し」であります。外来機能の役割分担の推進及び分割調剤に係る医師の指示や分割調剤を行った際の手続を明確化・合理化する観点で、処方に係る加算及び処方箋の様式を見直すという対応で、３点ございます。
　１点目は、適正使用を進める観点で、処方日数に係る加算を見直すということでありまして（１）（２）（３）とございますが、まず大病院におきましては、紹介率の低い大病院の30日以上の処方減算を適正化するということでございます。
　これに伴いまして（２）でありますが、200床未満の医療機関における特定疾患への処方に関する管理加算を見直すというものでございます。
　（３）は、分割指示の取り扱いの明確化ということで、これは分割調剤における処方箋様式の追加でございます。
　２点目で、465ページでありますけれども、手続の明確化・合理化を図る観点で、分割調剤に係る処方箋様式を追加するとともに、具体的な取り扱いの明確化を図るということでございます。
　３点目は466ページで、あらかじめ医療機関と薬局とで合意した方法によりまして、残薬調整に係る疑義照会の取り扱い。これも明確化して推進するということでございます。
　467ページ、468ページは具体的な様式であります。
　469ページ、５は「多剤投薬の適正化の推進」で、再掲でございます。
○中山薬剤管理官
　次に、４－７の１で「いわゆる門前薬局の評価の見直し」でございます。これにつきましては、基本的な考え方といたしまして、医薬品の備蓄等の効率性や医療経済実態調査に基づく薬局の収益状況などを踏まえまして、評価の見直しを行うということであります。
　具体的な内容としまして、１．の（１）で、調剤基本料３について、特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤割合の基準、現在は95％ですけれども、これを引き下げるということであります。
　（２）としまして、これも調剤基本料３について、グループ全体の処方箋受付回数が多い。現在は４万回超ということになっていますけれども、それよりもさらに多い、特に大型の門前薬局の評価をさらに適正化するということを考えております。
　（３）としては、調剤基本料２につきましても、処方箋の受付回数が2,000回を超える保険薬局における特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合の基準、これは現在90％ですけれども、これを引き下げるということであります。
　（４）で、調剤基本料２について、以下の場合を追加することとしたいと考えておりまして、471ページの１といたしましては、当該保険薬局の所在する建物内に複数保険医療機関が所在する場合については、当該保険医療機関からの処方箋を全て合算した回数が一定数を超える場合を、この調剤基本料２に該当することとしたいと考えています。
　さらに２としては、同一グループに属する他の保険薬局において、保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が最も高い保険医療機関が同一の場合は、当該他の保険薬局の処方箋を含めた受付回数が一定数を超える場合を対象としたいと考えています。これは同一の医療機関の門前に同一グループに属する薬局が複数あるという場合には、それがそれぞれ集中率が高いものが同一の場合には、それを合算するという形を考えているということであります。
　（５）としては、特定の医療機関との不動産取引の関係があるなどのいわゆる同一敷地内薬局に対する評価を見直しますということであります。
　２．は既に出ております。保険薬局の調剤基本料について、簡素化も考慮し、未妥結減算及び薬剤師のかかりつけ機能に係る業務を実施していない場合の減算を統合するということであります。
　以上です。
○古元医療課企画官
　続きまして、477ページ、４－８の１で「実態を踏まえた医療技術等の評価の適正化」についてでございます。３点ございます。
　具体的な内容の１つ目で、材料加算として評価されている材料などにつきまして、実勢価格及び当該材料の使用実態などを踏まえた適正な評価を行うということ。
　478ページ、２つ目でございます。経皮的冠動脈形成術及び経皮的冠動脈ステント留置術につきまして、安定冠動脈疾患に対して待機的に実施される場合につきましては、原則として病変が機能的虚血の原因と確認されていることを算定要件とするという内容でございます。
　479ページ、３つ目で、脂漏性角化症や軟性線維腫に対する凍結療法につきましては「いぼ等冷凍凝固法」により算定する旨を明確化するというものでございます。
　480ページ、２で「実勢価格等を踏まえた検体検査の適正な評価」で、具体的な内容は２点ございます。
　衛生検査所検査料金調査により得られた実勢価格に基づきまして、適正な評価を行うということ。
　２つ目で、患者から１回に採取した組織等を用いて同一がん種に対する悪性腫瘍組織遺伝子検査を２項目以上行った場合について、算定の上限を新設するというものでございます。
○迫井医療課長
　続きまして、481ページでありますけれども、３で「透析医療に係る診療報酬の見直し」でございます。透析医療につきましては、年々患者数の増加に伴いまして、重症化予防などの推進の取り組みが求められている。そういったことを踏まえまして、腎不全等の重症化予防の推進に係る見直し、それから、効率性の観点等から透析に係る処置料の適正化を行うということで、以下、幾つかございますけれども、合計９点ございます。
　まず１点目は予防の関係でありますが、糖尿病透析予防指導管理料の腎不全期患者指導加算につきまして、対象患者を、腎不全に至っていない高度腎機能障害の患者に拡大するということと、名称の見直しを行う。
　２点目で、ここからは幾つかの対策、特にその他の慢性腎不全対策に係る取り組みの強化も含めてでありますが、482ページであります。腹膜透析や腎移植の推進に資する取り組みや実績等を評価するというのが２点目であります。
　おめくりいただきまして、３点目で、著しく人工腎臓が困難な患者等に対して行った場合の評価を充実させていくということでございます。
　４点目で、これも同じく充実ですが、夜間、休日に人工腎臓を行った場合の評価を充実させるということでございます。
　484ページ、５点目で、長時間の人工腎臓に対する評価の新設を行うということで、長時間の評価を行うということでございます。
　６点目で、これは腹膜灌流に係る費用の、これは現在、入院料への包括になっておりますけれども、これを見直しまして、別途算定をするということでございます。
　485ページ、７点目でありますが、透析液の水質確保に関する評価。これにつきましては、見直しを行うということでございます。
　487ページ、８点目でありますが、施設の効率性及び包括されている医薬品の実勢価格を踏まえまして、これは人工腎臓の評価を見直す、適正化ということになります。
　488ページの（新設）のところに記載がございますが、施設基準のイに書いてございますが、透析用監視装置の台数に係る部分と、その下のロの、透析用監視装置の台数に対するJ 038人工腎臓。この処置でございますけれども、算定した患者数の割合といいますか、患者数の関係について、一定の範囲内である。こういったことを念頭に評価を行うということでございます。
　最後、９点目が489ページでありますけれども「慢性維持透析濾過（複雑なもの）」につきまして、現在、時間に応じた評価になっておりませんので、これは見直しのところに記載がございますが、時間に応じた評価体系とするために、複雑ではないものに関しましての加算という形で一定点数を評価する、時間に応じた評価の体系にするということでございます。
　491ページ、４で「ヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質の処方に係る要件の見直し」であります。血行促進・皮膚保湿剤（ヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質）の使用につきまして、美容目的などの疾病の治療以外を目的としたものについては、保険給付の対象外であるということを明確にするというものでございます。
　最後で、492ページの５であります。「入院時食事療養費（２）の見直し」であります。これは流動食のみを経管栄養法で提供する場合の入院時食事療養費（２）について、自己負担額が費用の額を超えないように見直すというものでございます。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　事務局へのお尋ねなのですが、448ページと449ページを見ますと、後発医薬品調剤体制加算１～２と、後発医薬品使用体制加算１～３、改定案では４とあります。見ますと、現行では調剤体制加算１は65％以上、２が75％以上で、こちらを見ますと、後発医薬品使用体制加算１が42点、加算２が35点。この辺は点数ではないですけれども、１、２、３となっていくのに、例えば点数でも随分、１が高かったり、２と３のほうが高かったりというのは、この辺は調整する気があるのか、ないのかだけ教えてください。
○田辺会長
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　これは、この項目で御紹介をさせていただいたときの基本的考え方のところに記載がございますけれども、新たな数量シェア目標が設定されましたので、そこに向かって、まず推進するという施策の趣旨でございますので、もちろん、一定の財源の中でという制約要件はありますけれども、失礼いたしました。改定の一般的なルールを説明しようとしてしまいましたが、この件につきましては経緯も含めて、このままやらせていただきたいということでございます。
○田辺会長
　松本純一委員、どうぞ。
○松本純一委員
　はぐらかし回答かなと思ったのですけれども、そうではなかった。なるべくなら、点数表のことに関しまして、見やすいように考えてください。30年改定はこのままいくという御回答だと理解はしますが、どこかでこれは、例えば現行と改定案にしましても、同じ医療課でも右が改定案だったり、左が改定案だったり、それが非常に図として見にくいですから、一回、省を挙げて考えていただければと思います。
　質問を続けます。
　分割調剤についてお聞きしたいのですけれども、465ページです。この２．の（３）で、同一の保険薬局で調剤を受けるべきである旨を当然説明すると書いてありますが、ただ、なかなか誘導できないで、患者さんの自由といいますか、裁量で毎回違う薬局に行く場合もあろうかと思います。それは当然、禁止するべきでないとは思いますけれども、そういったときに、かかりつけ薬剤師にかかる加算の取り扱いなのですが、それぞれがかかりつけ薬剤師にかかる加算というものが算定されているか、いないかというのは調べようはあるのでしょうか。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　かかりつけ薬剤師の同意を得た場合には、お薬手帳にどこがかかりつけ薬剤師であるかという記載はありますので、そこを見ることによって複数でやることはできないということは可能かと思います。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　便利なときにはお薬手帳をそうやって使われますけれども、お薬手帳を持参されない患者さんの場合、それはわからないわけですね。
　何冊も持っておられる患者さんがおられます。それぞれの調剤薬局でもらったお薬手帳をお持ちの患者さんがおられますけれども、その辺はどうお考えですか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　一応、議論いただいたとき、データとしてお示ししたと思いますが、お薬手帳を保有している患者のうち、お薬手帳は１つしか持っていない割合の患者さんが、ちょっと正確な数値は忘れましたけれども、９割方ぐらい、かなりの割合を占めているところはありますので、そういったところが現状としてあるということで、さらにお薬手帳は当然１つとして取り組まなければいけないということを普及していくということで対応していくことになろうかと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　466ページの３．に「あらかじめ医療機関と薬局で合意した」とございますが、これは当然、患者さんにどこの薬局へ行くのかと、どこでもらうのかと聞いてだと思うのですけれども、これは医療機関が薬局を誘導できないことが当然あった上での話だという理解でよろしいわけですね。
　あらかじめ合意というのは、どの時点で合意をするのか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　このあたりの運用については、しっかり詰めていきたいと思っています。誘導という形にはならないことは前提かと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　一番の問題点なのですけれども、一般名処方で処方箋を出した場合に、毎回異なる薬局へ行くか、あるいは同一の薬局でも毎回異なる薬剤になる可能性もあるわけですね。その可能性は認めますか。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　一般名処方されたもので、仮にいろいろな薬局に行った場合に違う後発品なりが出る可能性はあるかということだとすれば、可能性は否定はできないと思います。
○松本純一委員
　何が言いたいかといえば、後発品でも指定すればだめだと。一般名処方でないとだめだという議論があったものですから、それは非常に患者さんにとって優しい医療ではないと我々は理解をしております。やはり毎回もらうお薬が同じ処方箋で、例えば３回に分けた場合、３回とも違う薬になる可能性もあるような、そういうことを私は許せないと思っているものですから、言わせていただきました。これは回答は結構です。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
○松本純一委員
　もう一点あります。
　470～471ページのところで、同一グループというのはどういうふうに同一グループとみなすわけなのでしょうか。
○田辺会長
　では、この点、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　これは複雑なルールがございますので、また別途御説明させていただきたいと思いますけれども、基本的には同一グループで、別途、また詳しく御説明させていただくということでお願いできないでしょうか。
○松本純一委員
　個人的にですか。
　まあ、いいです。
○中山薬剤管理官
　一応、親会社というものがあった中の、その関連性があるというものについては、一通りグループとしては包含する形のルールとしているということであります。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　同一法人でなくともという理解でよろしいわけですね。
○中山薬剤管理官
　はい。そのとおりだと思います。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　さっき松本純一先生がおっしゃっていた447ページと449ページなのですけれども、私もこの並びが上と下になっていてというのも一つあったのですが、もう一つ、後発品の使用促進に資するようにということで、この448ページに薬局における減算規定というものが調剤体制加算の要件として今回入ってきているわけでございますけれども、449ページの医療機関における使用体制加算については数量シェアの見直しのみで、減算の規定が入っていない。
　そういうことなので、今後の80％に向けての後発医薬品使用を促進していくということからいけば、著しく使用割合が低い医療機関にも同様の趣旨で減算対象になるような数量割合、減算率で、これは当然、薬局と違っても、同等の数字でなくてもいいと思いますけれども、そういう規定を設定することがあってもいいのではないかと考えるわけですが、というよりも、やはりすべきではないかと考えるのですが、これは次回改定に向けての議論としていきたいなと思っていますが、事務局はどのようにお考えでしょうかというのをお聞かせ願えればと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　これは先ほどの質問と、ある意味関連するのかもしれませんけれども、やはり薬局の調剤と医療機関、例えば特に病院、入院、外来、両方扱うような医療機関で、特に診療科が非常に幅が広く、さまざまな診療形態がある。そういった場合で後発品を使っていくことになってまいりますと、目指す数値目標としては施策として進めていくのは当然なのだろうと思いますが、減算をかける場合にはやはり一定程度、標準的な幅あるいは使い方が求められるということになってまいります。
　診療科が多岐にわたりまして、しかもさまざまな、病床も含めて診療の体制の組み合わせがある中で、推進するという意味での加算という意味合いと、一定のペナルティー的な減算という意味合いは少し変わってまいりますので、ここは医療機関について言いますと、そこの部分については少し慎重に考えていかざるを得ないのではないかというのが私どもの理解でございます。
○田辺会長
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　慎重に考えるということであって、否定するものではない。今後、この使用率がどう推移していくかというのも見ながらであろうと思いますし、我々も薬局サイド、医療機関サイドの使用率をデータ分析、レセプト等でやっているわけですが、またその辺のデータも参考に、次回に向けていろいろ議論をさせていただきたいなと思っております。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　まず、409ページの医師事務作業補助体制加算のことの施設基準なのですけれども、前回から入っているのでこういうふうに見直すということかもしれませんが、これは医師の働き方等々の問題もあって、この医師の働き方の体制について、何か医師事務作業補助の要件ではなくて、もう少し大きい問題として別建てにしたほうがいいのではないか。これから非常に重要になるところですので、医師事務作業補助体制加算の要件とはちょっと意味合いが変わってくるのではないかという気がしております。
　それから、常勤配置のこととか専従要件についてのいろいろな見直しについては本当にありがたく思っております。なお一層、推進する形でお願いできたらと思います。
　もう一点、461ページの向精神薬の処方適正化の件ですが、前回、これはたしか精神科の方で一定の講習を受けられる場合には、この縛りがなくなるという要件があったと思うのですけれども、今回もそういうことは残るのでしょうか。つまり、一般の内科医とか、少数のとても難しい場合に、要件を持っている精神科の方に依頼すれば、それがちゃんと処方が通るということは残る予定かどうか、教えていただきたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　今、処方については少し確認をさせていただきたいと思います。
　医師事務作業補助の関係でありますけれども、今回のもともとの業務負担あるいは多職種連携の推進ということも含めてですが、医師事務作業補助体制加算は創設されたのがたしか平成20年だったと思いますけれども、もともと病院勤務医を中心として、病院における医療従事者の負担軽減という広い枠の中で、まずは医師に対する負担軽減を行うということで報酬は設定されましたが、同時に、それはさまざまな取り組みを求めるべきであるということで要件が課されております。
　それはもちろん、一番の趣旨は医師の負担軽減ということであろうと思われますけれども、あわせてさまざまな取り組みをメニュー的に、その当時は事例であったと思いますが、そういったことを引いて、トータルで病院にそういったことを求めるという考え方でございますので、確かに今、改めてさまざまな要件を見ていただきますと、必ずしも医師だけにフォーカスが当たっていないものもあるわけでありますが、考え方としては、やはり病院全体で、医師も含めて負担軽減、勤務の改善。そういったことを求めていくという関係で要件を設定しているということでございます。
　それから、461ページの御指摘の件でありますけれども、もともとの設定といたしまして、抗精神病薬、抗鬱薬について、精神科医の特例があるという取り扱いでございます。この並びの関係で今回、抗不安薬、睡眠薬についての取り扱いということになりますので、そこは分けて整理をさせていただいているということでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　この462ページの２．とか３．では、そういう精神科医の特例は特に設けないということでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　ストレートに申し上げますと、設けないということでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　質問ですが、先ほど松本純一委員からも御意見のあった、466ページの３．についてです。あらかじめ医療機関と薬局で合意した方法により、残薬調整に係る疑義照会の取り扱いを明確にするという内容が具体的に理解できません。各地で取り組まれているように、地元医師会と地元薬剤師会が取り決めをつくるということをやろうとしているのか、個々の医療機関と個々の薬局が取り扱いを決めるようなものを想定しているのか、具体的な内容を教えていただきたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　確かに御指摘の点、この466ページの３．で、理念的にといいますか、基本的考え方としてあらかじめこういった取り組みをということでございますが、この部分の記載につきましては、いってみれば、現場の実態をかなり踏まえて、いろんな取り組み、バリエーションがかなりあると想定しておりますので、ここについては通知等で明確にする際に改めて整理をして御相談させていただけないかなということでございます。
○田辺会長
　どうぞ。
○幸野委員
　以前も申し上げましたが、467ページの処方箋の下にある、残薬を確認した場合の対応に関する欄を見ると、現行の様式では疑義照会や情報提供があります。この欄に例えば残薬調整については薬剤師が医師に事後報告するという欄を設けることで、対応できると思うのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　御提案の御趣旨は、私どもとしては理解しているつもりでありますが、一方で例えばこういった短冊に記載いたします様式に、いってみれば一定程度、表現は語弊があるかもしれませんが、一律に求めるような内容について、そこまで定型的に今のようなお話が整理できるかというと、私どもはそこまでの画一的といいますか、そういった運用が必ずしも現場に資するものではないという理解でおります。
　それで先ほど申し上げましたとおり、一旦はさまざまな事例について、まずは促す取り組みを知る。そういったことから始めていって、最終的に今後そういったことが一定程度の定型的な形として理解されているのであれば、そういったことも考えていけると思いますが、現時点で、特に今回改定で、この様式にということは少々、まだ距離があるのかなと理解いたしております。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　では、次回改定でも御検討いただけるということと理解いたします。
　また、491ページの保湿剤の算定要件について、当然、治療目的の場合のみで、それ以外は算定しないというのは当然のことと思います。治療目的の場合かどうかをどうやって判断するのかということと、２．の「審査支払機関において適切な対応がなされるよう周知する」という「適切な対応」とはどのような内容なのかをお教えいただきたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　491ページの２．の適切な対応に係る周知で、この記載ぶりは少しわかりにくいという御指摘だろうと思います。概念的に書いているわけでありますが、先ほどの冒頭の御質問にも絡むのですけれども、本来、医療保険のそもそもの考え方として、当然のこととして、美容目的などの、いってみれば、医療保険の給付外のものを医療保険の中に入れていくということはそもそも認められるものではないということであります。
　このことを周知する、徹底するという趣旨は、逆に言いますと、こういった事例、例えばこの問題提起の議論と並行いたしまして、処方の量でありますとか、回数につきまして、一定の制限をつける、つけないという御議論があったように承知いたしておりますが、やはり現時点ではさまざまな現場の活用のされ方、処方のされ方、それから、患者さんにもバリエーションが大きいことから、一律のそういった制限について設けるのは適切ではないということで今回こういう御提案をしております。
　一方で、そういったさまざまな事例につきましては、逆にそれぞれの審査機関について情報提供することが重要であろうと考えておりますので、現時点でこういった事例があるということではなく、現場で一定程度こういった事例がある、こういった処方の仕方があるということを蓄積して共有することが重要であると考えましたので、今回こういう記載ぶりで私どものほうから審査支払機関とよく御相談させていただいて、情報共有させていただきたいという趣旨でございます。
○田辺会長
　では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　では、全国の支払基金で共通したルールが作られていくと考えてよろしいのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　そもそも、審査支払機関での審査のあり方とかルールにつきましての取り扱いは別途、このヘパリンナトリウムに限らず、御議論があるところだろうと思いますが、私どもが今、御説明しましたのは、そういったルールかどうかという話の以前の問題として、こういった処方事例があります。それがいってみれば適切なものについて、なかなか共有ができていない場合には単純に量で判断されてしまうということもあり得ます。
　こういう事例でこういう使われ方をするのは、いってみればあり得るのですとか、あるいは逆の事例はもちろんあるかもしれませんけれども、そういう現場のバリエーションをなるべく審査支払機関に共有していただくことから始めないと、いたずらに量だけの議論になってしまうのは今回のいろんな御審議の経験から適切ではなく、やはり中身とそういった現場実態、処方実態を共有していただくことこそが重要ではないか。そういう問題意識でこういった対応にさせていただければということでございます。
○田辺会長
　では、松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　このヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質を美容目的に使うということであるとすると、これに関しましては適正使用という面では本当に問題であると捉えております。これは医療機関もそのように感じておりますし、それから、審査支払機関におきましても、こういった問題意識を持っておると思います。
　もちろん、これはこのヘパリンナトリウムに限らず、やはり保険給付の目的以外に使うのは言語道断なことであって、これに対しては保険者側も多分、日ごろから被保険者に対して教育指導みたいなことを行っていらっしゃると思いますので、三者あわせてそういった目的外使用がないようにしていくことが一番の基本だろうと思っています。
　また一方、何回も話しておりますけれども、真に必要なアトピー性皮膚炎の非常に重症な方とか、あるいは放射線治療後の皮膚障害の方とかで非常に多く使わなければいけない方も一方で一定数いらっしゃいますので、こういった方に対してはやはり制限をかけるということで患者さんにきちんとした医療ができないということになりかねますので、そういったことを考慮いただきまして、今、言いましたけれども、三者で適切な使用を訴えていくことが基本であろうと思っております。
　以上でございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
○松本吉郎委員
　済みません。１点だけ。
○田辺会長
　どうぞ。
○松本吉郎委員
　先ほどの向精神薬の462ページのところなのでございますけれども、１．に関しましては、これは確認なのですが、精神科の先生は別であるというお考えで、２．に関しては精神科の先生もこれに適用されるという話でしたが、この２．の算定要件の中には「精神科医から抗不安薬等の処方について助言を得ている患者を除く」とあるので、これは精神科とそれ以外の内科の先生とは別に扱うという意味に私は思ったのですけれども、いかがなのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　確かに記載ぶりがそこまできっちり書いていない部分はありますが、精神科医からの処方については当然除かれるということでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○松本吉郎委員
　はい。
○田辺会長
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に「入院医療（その11）について」を議題といたします。
　入院医療については、前回の総会で議論を行い、事務局から対応案を提示していただくことをお願いいたしました。
　事務局より追加の資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　お手元の総－２「入院医療（その11）追加資料」ということで提出をさせていただいております。
　２コマ目に前回のその11、１月24日の資料の論点の部分だけ改めて記載させていただいております。この論点につきまして、両側の御審議をいただきましたが、その時点で合意形成ができませんでしたので、その後、事務局で対応案について検討するということを会長から御指示いただきました。
　私どもとして一定の調整の努力は試みましたが、結論から申し上げますと、両側の御主張には相当な隔たりがあり、事務局で調整案を策定することは極めて難しいという結論に至りましたので、会長の御指示ではございましたが、調整案の策定が、事務局の対応としては難しいということでございます。
　そのため、改めまして、この論点をお示しした上で幾つか補足をさせていただきたいと思っております。
　確認ですが、最終的に短冊協議を経て改定に至って確定をさせるべき事項といたしまして、今、検討しております、これは資料の２コマ目を御説明しておりますが、急性期一般入院基本料のそれぞれの入院料の基準値について決定をする必要がございまして、いろいろな御議論がある中で、まずは急性期一般入院料１、現行の７対１に相当する基準値について、これを決定する必要がありますということが１点目であります。
　これについて、まず決定した上で、２つ目の論点といたしまして、その他の基準値について、どう考えるのかを検討するということが求められている。これらについての調整案について、私どもとしては策定をすることが求められておりましたが、難しいという御報告でございます。
　おめくりいただきまして、本日改めて御審議をお願いしたいと思っておりますけれども、若干の追加と幾つかの御説明と、申しわけございません、前回の説明で訂正がございます。
　まず訂正で、前回の御審議の中で、グラフも含めまして、数値の中に特定機能病院が入っているのかという御質問がございました。私ども、それは入っていないと御説明しましたが、正確には特定機能病院が幾つか、データを処理し、クリーニングをする段階でほとんどの施設が落ちておりましたが、クリーニングで使えるものについては一部入っております。ですから、完全に除去できておりません。ただ、数的には極めて少ないので、データに大きな影響はしていないものと思いますが、私どもの説明は間違っておりまして、これはおわびして訂正をさせていただきます。
　２点目ですが、前回は３コマ目のテーブル、表をお示ししておりますが、これは現行の定義によります整数値及びその間の数値につきましての対応関係をお示ししております。
　御審議いただきたい基準値の議論につきましては、最終的には見直し後の数値に基づいて整理をする必要がございますので、改めて４コマ目の、現在の判定方法を整数値に持っていって、パーセンタイル値と合わせた対応表につきまして、改めて提示をさせていただいております。
　なお、細かい話でございますが、３コマ目の前回のテーブルと今回のテーブルで、これはパーセンタイルで合わせますと、誤差の範囲も含めて数字が動きますので、実は前回のテーブルでお示しをしたもの、３コマ目のうち、現行でいう25パーセンタイルのところの数字が13、28と記載してございますが、前回のテーブルでこれは12.8と27.9になっています。これは下のテーブルの数字と合わせていったほうがわかりやすいということでしたので、一定の誤差の範囲でございましたが、そのように記載しておりますが、そこだけ御留意いただきたいと思っております。
　事務局としましては以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問・御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　繰り返しの部分もあるかと思いますけれども、我々の考え方を御披露させていただきます。
　今まで、これもずっと言ってきたことなのですが、毎回の改定のたびに変更されましたことで、いわゆる重症度、医療・看護必要度の患者割合についてなのですけれども、変更が続けられまして、医療現場では非常に混乱を生じ続けてきております。また今回変更するという大義名分はどこにあるのか、非常に我々は理解に苦しむところであります。
　やはり朝令暮改と言ってはちょっと言い過ぎなのかもしれませんけれども、このようなことを繰り返すのはいかがなものかと思います。また、実調の結果につきましても、両側の解釈というものは若干異なる部分がありますが、多くの病院で赤字が続いています。ここはやはり人件費の高騰というものがあります。それを少し頭に入れておいていただきたいなと思います。
　それで、きょう配られた資料の22コマ目ですか。先日、幸野委員からも御指摘がありました。現行25％の右のラインのところで非常にたくさんの医療機関が固まっている。だから、これをこのまま重症度、医療・看護必要度25％を続けても、せっかくおりやすい階段をつくってもおりないのではないかと言われましたが、決してそうではないということをもう一度繰り返し御説明させていただきます。
　先ほど言った人件費の高騰というものを頭に入れていただき今回のこの９コマ目のいわゆる現行と見直し案のところを見ていただきますと、見直し案のところで中間１、中間２、新しい入院料で２～３のところですけれども、ここは看護師の配置基準が10対１であります。それで、入院料１は現行の看護配置基準７対１がそのままでありますので、現場では毎日毎週、管理者あるいは病棟婦長は看護師にやめると言われてどうしよう、出産・育児で休暇を与えなければいけなくてどうしようと非常に看護師のやりくりで苦労をしております。
　それが、この新入院料２～３になりますと、看護師の配置基準が非常に緩やかになります。緩和されますので、恐らく今、踏み切れない医療機関は１つに、現行の一般病棟入院基本料の10対１病棟加算１。これは１のほうが高いのですけれども、加算１～３とありますが、１の加算をいたしましても1,591点と1,387点。これは毎回、何回も申し上げていますが、200点以上の差がある。なかなかこれでは病院経営が成り立たないので、踏み切れなくて、何とか重症度、医療・看護必要度の患者割合の25％を必死で守ろうとしているわけです。
　それが今回のこの踊り場をつくることによって、恐らくおりやすくなるであろうということは考えられます。今までおりるにおりられなかったところがおりやすい階段になり、しかも看護師の配置基準が緩和されますので、非常に後ろから背中を押されるような形になるので、点数はそのままで、重症度、医療・看護必要度の患者割合を上げてと言って突き落とすことのないようにお願いしたいなと考えております。
　なお、28年改定でも同様でありますが、200床未満の病院に対しての配慮も引き続きお願いしたいと思います。
　２号側からは以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　もう何度も申し上げていますが、主張を改めて申し上げます。
　前回の議論をもってしても、また今の松本純一委員の御意見を聞いても、支払側の意見は変わるものではありません。今回、急性期入院医療の統合・再編に向けて新たに中間的な評価を設けるという提案がされており、現行の７対１を、真に急性期の患者を診るための病棟とするためには、その基準値を引き上げることが必要であり、そうすることによって、中間的な評価を設定することに実効性が出てくると考えております。基準値を引き上げないのであれば、中間的な評価を設定することの実効性は薄れると思います。
　したがって、現行の７対１の基準は引き上げるべきという考え方に変わりはありません。その基準値は現行の基準において30％が妥当であると考えております。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、島委員、お願いいたします。
○島委員
　松本先生と同じような意見でございますが、この平成18年度改定で入院基本料７対１というものが登場してきて、２年おきに内容がどんどん改定していって、常にこういう病棟で治療を受ける患者さんたちが良質の医療を受けられるようにという計画でつくっていったはずでございますが、28年度の改定のときにＣ項目を加えて、15％から25％へと数字を上げたということで、実際、質を高める努力は常に医療施設はやっているわけでございますが、そこに投入する医療資源と実際の診療報酬との乖離が生じてということで、非常に経営が圧迫されて悪化しているところがふえております。そうすると、当然のことながら、地域住民のために良質の医療を提供するという本来の目的が非常に果たしにくくなっているのが現状だろうと思います。
　それで今回、大幅にこういう間に２本の柱を立てて、ソフトランディングできるようなものをつくるという大きな改革で、こちら側に普通の経営者であれば移行を考えます。それから、22コマ目のところがいつも論議になっておりますが、このカットオフの25から、30の間に非常に大きな山がありますが、これはカットオフ値が25と決まっているので、これを維持するためにはここをどうしてもクリアするような努力を医療機関は一生懸命しているわけですから、それがここにあらわれていると思います。
　これがはるかに30％以上のところに大きな山があって、そして経営も非常に安定している、健全経営ができているということであれば当然、カットオフを30のところに持っていくのは当たり前だろうと思いますが、現実はそうではない。当然、経営者ですから、地域医療のことを考え、そして抱えている職員のことを考えなくてはなりませんので、その辺を含めて、自分たちがどういう立ち位置にあれば地域医療を果たせるかということで、きちんとその辺は考えていくものであろうと思います。
　こういう経営のことまで考えれば、むしろ上げるどころか、下げるのかという話になってくると思いますが、そういう論議は今までしたこともありませんし、この時期になってそういう意味もないと思いますので、据え置くというのが私の意見でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかは。
　では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　済みません。前回も最後に発言させていただきましたが、前回は議論が整理できていませんでしたので、もう一回発言させていただきます。
　議論のあり方として、やはり今回お示しされた論点と、これまでに議論してきた論点にずれがあると思います。１月10日の入院医療のテーマの論点では、中間的な評価については現行の10対１の区分を踏まえて２つの段階を設けると記載がされております。それが前回、突然７対１の基準値についてどうかという議論が始まったということでありまして、これまでの議論を踏まえての議論には全然なっていないのは問題ではないかと思っています。
　医療必要度の見直しについても、急性期病棟でも認知症の方の入院患者が大変ふえている中で、それを踏まえた見直しをしていく中でどういう医療・看護必要度が必要なのかという前提で議論されていたと思います。
　特に今回の示された論点の１つ目の、７対１の基準値はどうなのかということに関しても、それに基づくデータについては余り示されておりませんし、建設的な議論はされていないと思っているところであります。これについては、議論のあり方について問題があるのではないかということについての指摘をさせていただきたいと思います。
　意見として言わせていただきます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　この10ページは、むしろ９ページの上のほうを見ますと、現行７対１というものは25％で1,591点です。このパーセントを上げると、これは当然、また物的・人的にさらに投資が必要になるので、この1,591点が上がるのならば考えてもいいかなと思うのですけれども、これが上がらない。しかも、ここはすごく利益が出ない７対１ですから、そこを厳しくするのはちょっと常識的には考えられないと思います。
　次に、10対１相当の新しくできる中間の１と２というところですが、この７対１からは現行と同じならば行きやすいかもしれないけれども、７対１を上げてしまうとこの中間の１と２も、どれぐらいの設定になるかわかりませんが、行きづらくなってしまうのです。ひょっとすると、今の７対１よりも厳しいなどというような中間の１なんかですと、そこを選ぶことすらできなくなることになりますので、ぜひここは据え置いて、中間の１と２のほうに行きやすいという体制をつくっていただきたいと思います。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　これで皆様方の意見は尽きたとみなしてよろしゅうございますでしょうか。
　本日も御議論いただきましたけれども、両側の意見の隔たりが大きく、このまま議論を続けましても、まず論点の１つ目の急性期一般入院料１の患者割合の基準値。それから、２番目のところでございますけれども、それに伴って、急性期一般入院料２～６の取り扱いについて、合意には至らないのではないかと思います。
　本来であるならば、両側で合意していただくのが望ましいわけですけれども、改定の議論も大詰めでありまして、結論を出す時期が迫っていると感じているところでございます。
　そのため、慣例ではありますが、両側から付託をいただけますならば、これらの論点をまとめて、公益委員の案を提示させていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。
　１号側はいかがでございましょう。
○幸野委員
　よろしくお願いします。
○田辺会長
　２号側は。
○松本純一委員
　よろしくお願いをしたいと思います。
○田辺会長
　ありがとうございます。
　それでは、公益委員の案を作成してまいりますので、暫時休憩でございます。
 
（休　　憩）
 
○田辺会長
　それでは、議事を再開いたします。
　公益委員で議論を行い、案を作成いたしましたので、これより配付いたします。事務局より配付をお願いいたします。
（事務局、公益委員案配付）
○田辺会長
　それでは、公益委員の案を御説明申し上げます。文書を読み上げる形で説明申し上げます。
　「急性期一般入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』の該当患者割合の基準値について
　急性期一般入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』の該当患者割合の基準値について、公益委員の考えは以下のとおりである。
　１．急性期一般入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』の該当患者割合の基準値については、１号側からは、急性期一般入院料１の基準値は、現行の25％から少なくとも30％に引き上げるべきであり、併せて『重症度、医療・看護必要度』の項目見直しが行われることを踏まえれば、さらに３～４％程度引き上げるべきとの意見があった。
　２号側からは、医療現場の実態から現行の25％は既に相当に高い水準であることや、急性期の医療機関が赤字傾向であること、前回改定で必要度を見直したことを考えれば、現行の25％の水準は維持すべきであるとの意見があった。
　２．今回改定においては、将来の医療ニーズの変化を踏まえ、患者の状態に応じて適切に医療資源を投入する体制の構築を進める観点から、７対１一般病棟が将来の医療ニーズの変化に円滑かつ弾力的に対応していくことが可能となるよう、７対１一般病棟と10対１一般病棟との間に、両者の中間的な評価となる急性期一般入院料２及び３を設定することが検討され、これについては合意が得られている。
　３．また、現行の10対１入院基本料である急性期一般入院料４～７の該当患者割合の基準値や評価を見直すべきかについては、今回の見直しが、７対１一般病棟の円滑かつ弾力的な対応を進めることが本旨であることを考えれば、今回改定では見直す必要性は乏しいと考えられる。
　４．急性期一般入院料１の該当患者割合を現行の25％（定義見直し後約28％）で維持したままでは、７対１一般病棟の医療ニーズに応じた円滑かつ弾力的な対応は進まないおそれがある。また、急性期一般入院料４の該当患者割合を現行の24％（定義見直し後約27％）とし、急性期一般入院料１との間に急性期一般入院料２及び３を設定することや、今回改定の趣旨を両側が共有していることから、急性期一般入院料１の基準値は現行の25％よりも引き上げることが妥当である。
　５．一方、今回改定では、入院基本料の評価体系を基礎部分と実績部分の組み合わせに再編・統合するほか、『重症度、医療・看護必要度』の項目の判定方法等についても見直すなど、将来に向けた大きな見直しを行うこととしている。また、医療経済実態調査の結果によれば、急性期病院が赤字傾向であることも事実であり、さらに、今回改定では、現行の７対１一般病棟入院基本料の報酬水準は現行と同水準を維持することが想定されていることを考えれば、基準値の設定に当たっては、地域医療の提供体制を適切に維持し、また、医療機関の経営に過大な影響を及ぼすことがないよう、経過措置も含めて配慮することが必要である。
　６．以上から、今回改定では、急性期一般入院料１～６の『重症度、医療・看護必要度』の該当患者割合の基準値（定義見直し後）については、以下のとおりとし、今後、その影響を調査・検証し、急性期一般入院基本料の適切な評価の在り方について、次期診療報酬改定に向けて引き続き検討を行うこととする」。
　表の値でございますけれども、急性期一般入院料１、見直し後の定義による該当患者割合は30％、急性期一般入院料２は29％、急性期一般入院料３は28％、急性期一般入院料４は27％、急性期一般入院料５及び６の基準値については、現行の18％及び12％に相同する推計値を設定する。最後に、必要な経過措置を設ける。
　以上でございます。
　両側から何か御発言があれば、よろしくお願いいたします。
　よろしゅうございますか。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　公益裁定にお任せすると言った以上、これは双方ともに恐らく満足できる話ではないとは思いますが、これを受け入れたいと存じます。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　公益委員の方々には、真摯に検討いただき、ありがとうございました。
　我々としては最悪の事態は避けられたと思っておりますが、これで本当に入院医療の機能分化が進んでいくのかということについては非常に疑問を持っております。基準値の引上げや中間的な評価を設定したことによって、現行の７対１病棟がどのように転換していくのかということをしっかり検証して、その上で次回改定においてもさらに基準値について検討する必要があると思っております。
　ありがとうございました。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　それでは、本案をもちまして中医協の成案とさせていただきます。
　次に「答申書の附帯意見案について（その１）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　お時間もございませんので、簡単に御説明させていただきます。なお、この附帯意見案は素案でございまして、次回に確定させていただくという趣旨でございます。総－３でございます。
　入院医療から順番に合計19ございます。
　入院医療につきまして、１で、今回改定で再編・統合した急性期一般入院基本料等々に係る、在宅復帰・病床機能連携率、重症度、医療・看護必要度、医療区分、リハビリテーションの実績指数等の指標について調査・検討するとともに、特定機能病院入院基本料等のその他の病棟の評価体系も含めた、入院医療機能のより適切な評価指標や測定方法等、医療機能の分化・強化、連携の推進に資する評価のあり方について引き続き検討すること。
　２で、データに基づくアウトカム評価の推進の観点から、より適切な評価に資するデータ提出項目の追加やデータ提出を要件化する対象病棟の拡大等について引き続き検討すること。
　DPCにつきましては、機能評価係数２への置きかえ完了等を踏まえ、DPC制度以外の入院医療とともに、DPC制度の適切かつ安定的な運用について、引き続き推進すること。
　外来医療、在宅医療、かかりつけ機能の４と５でございますが、４で、外来医療のあり方に係る今後の方向性を踏まえ、かかりつけ医機能を有する医療機関と専門医療機関との機能分化・連携強化に資する評価のあり方について引き続き検討すること。
　５で、かかりつけ医機能を有する医療機関を含む在宅医療の提供体制の確保や、個々の患者の特性に応じた質の高い在宅医療と訪問看護の推進に資する評価のあり方について、歯科訪問診療や在宅薬学管理を含め調査・検証し、引き続き検討すること。
　医薬品の適正使用でありますが、６で、向精神薬や抗菌薬等を初め、医薬品の適正使用の取り組み推進とあわせて、医薬品の長期処方・多剤処方、処方箋様式や医療機関と薬局の連携等のあり方について引き続き検討すること。
　生活習慣病の医学管理、オンライン診療等でありますが、７で、生活習慣病管理料を含む生活習慣病の診断・治療に係る評価の見直しの影響を調査・検証し、エビデンスに基づく生活習慣病の重症化予防のより効率的・効果的な推進のあり方について引き続き検討すること。
　８で、オンラインシステム等の通信技術を用いた診療の評価の新設に係る影響を調査・検証するとともに、対面診療と適切に組み合わせたICTを活用した効果的・効率的な外来・在宅医療の提供や、遠隔でのモニタリング等に係る評価のあり方について引き続き検討すること。
　医療と介護の連携、９で、○１～○３とございますけれども、介護保険制度における介護療養型医療施設及び老人性認知症疾患療養病棟の見直し、介護医療院の創設等の方向性を踏まえつつ、１番目が、医療と介護が適切に連携した患者が望む場所でのみとりの実現。２番目が、維持期・生活期のリハビリテーションの介護保険への移行等を踏まえ、切れ目のないリハビリテーションの推進。３番目が、有床診療所を初めとする地域包括ケアを担う医療機関・訪問看護ステーションと、居宅介護支援専門員や介護保険施設等の関係者・関係機関との連携の推進に資する評価のあり方について引き続き検討すること。
　医療従事者の負担軽減、働き方改革でありますが、10で、常勤配置や勤務場所等に係る要件の緩和等の影響を調査・検証し、医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進に資する評価のあり方について引き続き検討すること。それから、診療報酬請求等に係る業務の効率化・合理化に係る取り組みについて引き続き推進すること。
　データの利活用でございますが、11で、診療報酬に関するデータの利活用の推進に係る取り組みについて引き続き推進するとともに、平成32年度に向けたレセプト様式や診療報酬コード体系の抜本的な見直しについて、郵便番号の追加を含め、次期診療報酬改定での対応について、引き続き検討すること。
　歯科診療報酬でありますが、12で、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の評価の見直しによる影響や、歯科疾患管理料に係る加算の新設の影響及び継続的管理の実施状況等を調査・検証し、かかりつけ歯科医の機能の評価や口腔疾患の継続的な管理のあり方について引き続き検討すること。
　13で、院内感染対策に係る初診料・再診料の見直しの影響を調査・検証し、院内感染対策の推進に資する評価のあり方について引き続き検討すること。
　調剤報酬の関係で、14で、かかりつけ薬剤師の取り組み状況やいわゆる大型門前薬局等の評価の適正化による影響を調査・検証し、患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬のあり方について引き続き検討すること。
　次に後発医薬品の使用促進でありますが、15で、後発医薬品の数量シェア80％目標の達成に向けて、医療機関や薬局における使用状況を調査・検証し、薬価のあり方や診療報酬におけるさらなる使用促進策について引き続き検討すること。
　薬価制度の抜本改革、16でありますが「薬価制度の抜本改革について　骨子」に基づき、薬価制度の抜本改革による関係者への影響を検証した上で、必要な対応について引き続き検討すること。また、基礎的医薬品への対応のあり方について引き続き検討すること。
　費用対効果評価、17で、試行的実施において明らかとなった技術的課題への対応策とともに、本格実施の具体的内容について引き続き検討を行い、平成30年度中に結論を得ること。
　明細書の無料発行、18でありますが、現行のレセプト様式の見直しが予定されている平成32年度に向けて、明細書の無料発行のさらなる促進の取り組みについて引き続き検討すること。
　最後でございますが、医療技術の評価、19で、先進医療を含む新規医療技術の評価のあり方について、医療技術評価分科会と先進医療会議との連携・役割分担を含め、引き続き検討すること。また、手術手技を初めとした技術評価（分類）について、関係有識者と連携しながら、国際的な動向も踏まえつつ、体系化を引き続き推進すること。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　ありがとうございます。
　９番目の３のところですけれども「有床診療所をはじめとする地域包括ケアを担う医療機関」とございますが、改めて範囲については、中小病院等、一般診療所も入るということでよろしいのでしょうか。どの辺のことをこの中に担うと表現されているのか、もう一度確認をさせていただきたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　現時点では報酬改定で今回、特に報酬設定上、設定を意識しましたような項目を念頭に置いておりますので、現時点で中小病院を明らかに排除するという趣旨ではないのですが、有床診療所でございますとか、あるいは訪問看護ステーション、それから、当然でございますが、居宅介護支援専門員、いわゆるケアマネさんなど、介護保険制度上を意識した報酬改定をした項目について、ここは念頭に記述をしているということでございます。
○松本吉郎委員
　そうすると、別に医療機関でどこどこは入らないといった意味で書いているわけではないということでよろしいのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　御指摘のとおり、今回の報酬改定を主眼に、改定項目に沿って記載しておりますので、医療機関ベースで逆に並べているわけではないということでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○松本吉郎委員
　はい。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
　４番目の外来医療のあり方にかかわる意見ですけれども、大病院の受診時の定額負担の対象病院の拡大につきましては、前回、吉森委員からも発言がありましたとおり、昨年末の支払い側の意見書には、対象医療機関の範囲を原則200床以上の医療機関に拡大することについて検討するべきと記載しております。今回、対象医療機関の範囲が400床以上の地域医療支援病院となったことにつきましては、必ずしも十分ではないと受けとめております。
　このため、今回の見直しに伴う患者の受療行動の変容等の実態をさらに精査して、外来医療の機能分化の推進に向けた対象病院のさらなる拡大について検討を続けるべきという趣旨の記載をぜひお願いしたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、菊池専門委員、お願いいたします。
○菊池専門委員
　入院医療の１番に関連して意見を申し上げます。
　今回、入院医療評価体系が大幅に変更されましたことで看護の現場も大きく影響を受けると考えております。素案のほうには評価のあり方について引き続き検討するというふうになっておりますので、ここに含まれる内容かなとは考えておりますけれども、重症度、医療・看護必要度の高い患者の割合がふえますと、看護の質や量に大きく影響します。例えば急性期一般入院基本料は今回７段階になり、現行の７対１相当のところは７対１要件がございますが、ほかのところは基本部分の10対１要件しかありません。それで、該当患者割合が７対１に近い病院において、医療ニーズに見合った看護職員がきちんと確保され、患者の安全や看護の質が担保されているのか。また、看護職員の夜勤の負荷が増加・増大していないかなどの検証が必要と思います。
　さらに、急性期一般入院料１の７対１相当の病院においても、これから機能分化が進むにつれ、さらに手厚い看護職員の配置が必要になる病院が出てくると考えられますので、医療ニーズに合った看護職員配置等の医療資源の投入が適切に行われているかどうかを検証していただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますか。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　済みません。附帯意見に追加していただきたいことがたくさんあるのですが、時間も経過しているので、後日文書で取りまとめて提出することは可能でしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　もちろん、きょう以降といいますか、本日の時点での案に対しまして御意見をいただきたいと思います。
　ただ、新規の追加とか、文言の修正とか、御意見等は調整可能なのですが、全く新しい事項とかでございましたら、できればある程度、ここで両側で御議論いただいた上でというほうが適切かなと思います。
○田辺会長
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　では、追加していただきたいことを申し上げます。まず外来医療につきましては、先ほど宮近委員がおっしゃいました紹介状なしの大病院受診時定額負担の対象範囲拡大の影響のほか、地域包括診療料・加算の施設基準の見直しによる影響、初診の評価等についての検証をお願いしたいと思います。
　調剤報酬につきましては、薬剤服用歴管理指導料の見直しについて患者の受療行動がどう変化したかということもぜひ検証していただきたいと思います。
　また、16番目の薬価制度の抜本改革のところで、唐突に「また」以下で、基礎的医薬品への対応のあり方について引き続き検討することという内容がわざわざ記載されているのですが、これは何か意味があるのでしょうか。新薬創出等加算や長期収載品、基礎的医薬品など、抜本改革で見直されたものについては、検証結果を踏まえてさらに検討すると理解しているのですが、なぜ基礎的医薬品だけがここに記載されているのかをお聞きしたいと思います。
　その他に、今回の改定に向けた議論では議題になりませんでしたが、28年度改定で見直したニコチン依存症管理料について、対象拡大による禁煙治療の効果は余り出ていないという検証調査の結果が出ておりましたので、これについても引き続き調査検証をお願いしたいと思います。
　さらに、先ほども私が申し上げました保湿剤の処方に関する状況についても調査検証をお願いしたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　１点御質問がございましたが、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　御質問いただいた件ですけれども、薬価制度の抜本改革全体の中には基礎的医薬品も含まれるわけですが、骨子の中に明記されていないということで、並びとしては唐突感といいますか、あるかもしれませんが、基礎的医薬品についても引き続き検討ということもあわせて入れたいということで、このような文章になったということであります。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○幸野委員
　基礎的医薬品も今回見直されたので、引き続き見直しの対象になるということですね。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　はい。そうです。
　ただ、この薬価制度の抜本改革についての骨子に全て含まれればよかったのですけれども、骨子の中には基礎的医薬品のところの記載が明記されていなかったということなので、ちょっと文章の並び上は確かによくないのですが、基礎的医薬品への対応のあり方について引き続き検討ということも追記させていただいたのが現状です。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○幸野委員
　はい。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　多分、もうこの中に入っていることだと思いますけれども、入院医療の１番で、今回かなり救急医療とその評価について大分もめたと思いますので、ぜひそこは明記して入れていただけたらいいなと思います。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　済みません。精神医療の関係で、地域移行・地域生活支援の充実ということで、訪問支援の充実などが入っております。精神障害者の地域移行、さまざまな課題があるかと思いますし、精神病院だけで対応できるものでもないので、いわゆる訪問支援の充実などを含めて、その影響についてしっかりと検証し、何が必要なのかを見きわめていくことが重要だと思いますので、その点についても追記をお願いできればと思っています。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　ほかに御意見等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　事務局におかれましては、本日の意見を踏まえまして、本日の附帯意見の案を修正していただき、次回の総会で取りまとめたいと思います。
　本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「その他」として資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
　では、矢田貝保険医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。
○矢田貝保険医療企画調査室長
　総－４をごらんください。検証調査の報告書でございますけれども、今般、自由記述欄を追記しました報告書を取りまとめましたので、御報告したいと思います。
　ただし、非常に大部にわたりますので、委員の方々には別途お届けするようにいたしたいと思います。
　同時に、ホームページのほうにも掲載させていただければと思っています。
　よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等はございますでしょうか。よろしゅうございますか。
　では、ほかに御質問等もないようですので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　本日の議題は以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。