2018年1月24日　中央社会保険医療協議会　総会　第386回議事録

○田辺会長
定刻前ではございますけれども、皆様おそろいのようでございますので、ただいまより、第386回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願い申し上げます。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速ではございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに「個別改定項目（その１）について」を議題といたします。
平成30年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を進めてまいりましたが、これまでの議論をもとに、事務局に改定項目を整理していただきました。本日は、このいわゆる短冊について議論したいと存じます。
本日の議論の進め方ですけれども、ごらんのように項目が非常に多くなっておりますので、本日は資料総－２の改定項目のうち、１の「地域包括ケアシステムの構築と医療機能の強化・分化、連携の推進」についての部分を議論して、残りは次回以降議論したいと存じます。
また、１の中を３つに区切って議論することとし、まず最初に１－１と１－２を、２番目に１－３と１－４を、最後に１－５から１－７までを議論したいと思います。
それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
お手元の総－２、非常に分厚い資料でございますけれども、こちらを今、会長がお話をされましたような仕切りでご説明をさせていただきたいと思っております。適宜、医科、歯科、薬価の内容に応じまして、担当を分けて説明をさせていただきます。
それでは、早速説明に入らせていただきます。資料総－２、９ページから個別項目を御説明させていただきます。
９ページ、１の「入退院支援の推進」でございます。
外来部門と入院部門との連携を推進するという観点で、まず１点目、現行の退院支援加算、これは入院早期から退院後まで切れ目のない支援を評価ということでございます。まず、名称を「入退院支援加算」に見直す。
その上で、２点目、外来において入院中に行われる治療の説明でございますとか、オリエンテーション、そういったものに関しまして、評価を行うというものを新設するということでございます。
10ページ、３点目、入退院支援の加算の対象、これは「退院困難な要因」という規定がございますけれども、福祉等の関係機関との連携が必要な状態、それから、小児における退院困難な場合というものを追加するという内容でございます。
11ページ、４点目、入退院支援加算１、これは施設基準の一つでございますけれども、介護支援等連携指導料の算定件数の要件でございます。これにつきまして、小児の専門医療機関、それから、いわゆる病棟の場合について緩和をする、「小児加算」を新設するという内容でございます。
12ページ、５点目、地域連携診療計画加算、この算定対象がございますけれども、入退院支援加算２の届け出を行っている医療機関を加えるというものでございます。
14ページ、２の「在宅復帰率の見直し」でございます。
これは今までの中医協の御議論の中でもいろいろな御意見をいただきましたけれども、医療機関の間での連携、それから、在宅復帰の機能をより推進するという観点で、定義につきまして、見直しを行ったらどうか。
これは別にとじ込みで参考資料を用意させていただいておりまして、中医協の総－２参考という資料、３～４枚の紙でございますけれども、これの９コマ目、10コマ目を見ていただきまして、結論的にはこういう見直しの御提案でありますけれども、文章ではわかりにくいのでこの図をつけております。
内容につきましては、もとの総－２の資料、14ページ、在宅復帰に係る指標、これは自宅等への退院支援機能を評価する観点、それから、病棟ごとの機能を踏まえるということもございますので、まず名称変更も含めまして、指標の定義等を見直すということでございます。参考資料10コマ目がこの内容の全体であります。
もう一つは、本体資料14ページに書いてございますが、今回介護医療院の設定を同時改定で行うことになりますので、介護医療院につきましては、御案内のとおり「住まい」の機能を有する施設ということでございますので「自宅等」の対象とするというように見直すということでございます。見直し内容が17ページまで続きます。
本体資料18ページ、２点目、療養病棟入院基本料、それには在宅復帰機能強化加算に関する施設基準というものがございます。一般病棟等から入院をいたしまして、在宅に退院をいたします患者さんの割合、これにつきまして加算の評価になっているわけでありますが、この基準値を引き上げるとともに、評価を見直すことを御提案いたしております。
20ページ、３の「歯科医療機関連携加算の対象拡大」でございます。
医科から見た歯科医療機関の連携加算でございます。これは在宅医療における医科歯科連携を推進するという趣旨でございまして、歯科訪問診療に関する情報提供を医科が行うという場合の情報提供先、それから、対象患者の拡大をするということでございます。
21ページ、４の「診療情報の共有に対する評価の新設」でございます。
これも先ほどと同様、医科歯科連携の観点でございますけれども、内容といたしましては「診療情報連携共有料」というものを設定いたしまして、対象患者のところに書いてございますが、慢性疾患等を有する患者さんが歯科治療を行うに当たって、特に検査値でございますとか処方の内容、こういったものを確認する必要がある患者さんについての新設でございます。
23ページ、５は後ほど出てまいります重複でございますので、その内容で御説明にかえさせていただきます。
24ページ、６の「関係機関の連携強化に向けた退院時共同指導料の見直し」であります。
これは３点ありますが、まず１点目、「第２ 具体的な内容」のところでございます。退院時共同指導におきましては、医師及び看護職員以外の医療従事者が共同指導するということもありますので、評価対象となるように見直す。
26ページ、２点目、退院時共同指導料２のうち、在宅療養を担う３者以上の関係機関と共同指導を行った場合の評価、これがあるわけでありますが、入院医療機関側の看護職員が共同指導を行った場合についても評価の対象とするという見直しでございます。
一番下から次のページにかけて３点目、同じく退院時共同指導料２のうち、入退院支援加算を算定する患者に係る退院後の診療等の療養に必要な情報の提供ということで、自宅以外の場所に退院する患者さんについても算定可能となるように見直すということでございます。
28ページ、29ページ、７、８は重複でございます。
30ページ、９の「特別の関係、入退院時の連携強化」でございます。
内容的には２点ありますが、まず１点目、入退院時の連携を評価した報酬、これは入院医療機関が連携先の医療機関と「特別の関係」に当たるという場合、これにつきましては、算定可能となるように、これは実態を踏まえてこういったことが必要だということで見直すということでございまして、その下、（１）から（９）まで列挙してございますけれども、必要なものについて見直しをするということが１点目であります。
その下、２点目、居宅介護支援事業者に対する診療情報提供のうち、退院前２週間以内の期間に行ったもの、これにつきましては、居宅介護等の連携指導料を算定していないという前提のもとで、診療情報提供料（１）を算定可能にするという見直しでございます。
32ページ、10の「障害福祉サービスの相談支援専門員との連携」でございます。
これは医療・介護・福祉事業者との間で切れ目のない連携を推進するという視点で、障害福祉サービスの相談支援専門員との連携を追加するというものでございます。この内容は32ページから35ページまで、そういった趣旨の見直しの表がございます。
36ページ、11の「地域包括ケア病棟入院料の評価体系の見直し」でございます。
これは先ほどの別冊の総－２参考でありますけれども、７コマ目に全体像をお示ししております。文字だけですと少々わかりにくいので、このポンチ絵をあわせてごらんいただきたいと思いますが、総－２参考の７コマ目であります。
36ページ、地域包括ケア病棟入院料、これは基本的な評価部分と在宅医療の提供等の診療実績に係る評価部分との組み合わせ、これは入院医療の評価体系全体の再編・統合の方向性を御審議いただきまして、そういった方向で見直すという具体的な対応でありますけれども、参考資料のポンチ絵の７コマ目にあるような組み合わせの体系に見直していくということでございます。それを具体的に文字で書きおろすと36ページ、37ページということになります。
特に触れておきたいのは38ページ、実績要件の記載につきましては、この施設基準の記載の中のニからホ、ヘに当たる部分、ここの部分が実績要件に係る内容でありまして、こういった要件を設定すると参考資料の７コマ目のような形になるというものでございます。
39ページ、２点目、地域包括ケア病棟入院料、管理料、この施設基準につきましては、地域包括ケアシステムの構築を推進するという観点で、訪問看護サービスの併設の医療機関についても要件の一つとして設定したらどうかということでございまして、具体的な対応でございます。
41ページ、12の「救急・在宅等支援病床初期加算等の見直し」でございます。
２点ございまして、まず地域包括ケア病棟入院料、これは救急・在宅等支援病床初期加算という設定がございます。療養病棟につきましても同様な救急・在宅等支援病床初期加算というものがございます。これは中医協の審議でも御議論いただきましたが、急性期の医療を担う一般病棟からの患者さんの受け入れという機能と、在宅からの患者さんの受け入れの機能というのは分けて評価をしてはどうかということでございます。
２点目、在宅等からの患者の受け入れに係る加算の要件に、入院時に関係機関と連携いたしまして、治療方針に関する患者・家族の意思決定に対する支援、こういった体制を構築することを要件として追加するということでございます。それから、先ほども触れましたように、介護医療院に関しましては「住まい」の機能ということで、施設といった関係での対応に合わせるということでございます。
44ページ、13の「有床診療所の地域包括ケアモデル（医療・介護併用モデル）での運用の支援」でございます。有床診療所の入院基本料、これにつきましては、医療・介護併用での運用を支援するという視点が重要だということでございまして、具体的には３点ございます。
まず１点目、介護サービスを提供している有床診療所、これにつきましては、入院基本料１から３までの要件を緩和する。
45ページ、一番下の行ですが、２点目、介護サービスを提供している有床診につきまして、高齢患者等に対する入院受け入れに係る評価、これを新設するという御提案でございます。
46ページ、３点目、有床診療所の在宅復帰機能強化加算、これは平均在院日数に係る要件等について見直しをするというものでございます。
48ページからは歯科でございます。
○小椋歯科医療管理官
次は歯科でございます。14の「周術期口腔機能管理の推進」となってございます。
「第２ 具体的な内容」でございますけれども、１点目、まず、周術期の口腔機能管理の中には、周術期だけではなくて、化学療法など、手術を実施しない患者も含まれることから、まず「周術期口腔機能管理」という名称を「周術期等」と改めたいと考えております。
そして、その対象患者の拡大及び明確化を行いたいと考えておりまして、50ページ、右側の真ん中から下のほうに、脳血管の外科手術等の患者を加えております。
51ページ、２点目、先ほど周術期等の対象患者を拡大したことに伴いまして、見直しに伴いまして、対象の患者さんを明確化してございます。
下、３点目、地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準におきまして、病院歯科ですけれども、その病院歯科の施設基準におきまして、周術期、口腔機能管理の実績というようなものを選択肢の要件の一つとして加えております。それらを文字にしたものが、52ページから55ページでございます。
○迫井医療課長
続きまして、56ページ、15の「介護医療院の創設に伴う対応」でございます。
これまで何カ所か既に出ておりますけれども、介護療養型医療施設、これは現在介護療養病床と呼んでおりますけれども、転換先として介護医療院が創設されますということであります。そういった趣旨から、５点対応をしております。
まず１点目、医療と介護の給付調整が必要になるわけでありますが、診療の内容につきましては、現行の介護療養型医療施設、体制の基準に関しましては、介護老人保健施設に係る給付調整と同様に扱うという考え方です。
２点目、住まいの機能を有するという観点で退院先、これは居住系の介護施設等に含めるということでございます。
３点目、同じく住まいの機能ということでございますので、「自宅」と同様の取り扱いにしていく。
58ページ、４点目、介護医療院、これは医療を提供する機能を有するということもございます。医療に係る情報提供や共同指導につきましては、介護老人保健施設、老健施設と同様の扱いにする。
５点目、病院の機能分化の観点でございまして、介護医療院等の介護保険施設を有する医療機関につきましては、総合入院体制加算の評価対象から除外するという並びの扱いにさせていただくということでございます。
59ページ、ここから１－２のセクションに入ります。１の「地域包括診療料等の見直し」でございます。
まず、下の「第２ 具体的な内容」のところの１点目の（１）（２）（３）でございますが、（１）地域包括診療加算におきまして、在宅患者に対する24時間対応、これは明確化するとともに緩和するということでございます。
（２）医師の配置に関する要件、これは常勤２名と現在なっておりますが、これを常勤１名と非常勤医師の組み合わせも可能とするということでございます。
（３）外来診療から訪問診療に移行した患者さんに在宅医療を提供しているというのが多くの診療所の実態でございますけれども、そういったことの実績を有する医療機関の評価を充実させるということでございます。
62ページ、２点目、患者さんの受診医療機関、それから、処方されている医薬品の把握ということが求められる機能でありますけれども、これにつきましては、医師の指示を受けた看護師等が実施が可能だということを明確化するということでございます。それから、一定の受診歴を有する患者さんにつきましては、同意にかかわる手続を簡略化するという内容でございます。
65ページ、３点目、地域包括診療料等の算定患者さん、これが入院あるいは入所した場合につきまして、医薬品の適正使用に係る連携を行うという場合の評価を新設するということでございます。
67ページ、２の「小児かかりつけ診療料の見直し」であります。
小児かかりつけ診療料につきましても、医師の負担を軽減するという観点で、一定の要件を満たす医療機関については、時間外の相談の要件を緩和してはどうかということで、具体的には地域の在宅当番医制等に協力する医師等が配置をされております場合につきまして、夜間・休日の相談等に係る要件につきましては、地域の在宅当番医等を案内することでも可とするという見直しでございます。
69ページ、３の「小児科療養指導料の見直し」であります。
２点ございますが、まず１点目、15歳未満の患者に算定する場合の対象疾患、これにつきまして、医療的ケア児に該当する状態の患者さんを追加する。それから、必要に応じて、学校との情報共有・連携を行うことを要件に追加する。
70ページ、２点目、小児科療養指導料、これは小児科医が作成をした治療計画に基づきまして、小児科医以外の医療従事者が指導を行う場合についても算定可と見直しをするというものでございます。
71ページ、４の「生活習慣病重症化予防推進に係る要件の見直し」であります。
２点ございまして、「第２ 具体的な内容」、まず１点目、療養計画書の記載項目、これは様式でありますが、血圧の目標値、それから、特定健康診査・特定保健指導、これの実施をいたします保険者からの依頼に応じて情報提供を行うこと等に関する記載欄を追加する。
２点目、学会等の診療ガイドライン等の診療支援情報等に関する要件の追加をするというものでございます。
○小椋歯科医療管理官
次は、５の「かかりつけ歯科医の機能の評価」です。
「第２ 具体的な内容」の１点目、施設基準について、う蝕や歯周病等の重症化予防に関する継続的な管理実績というようなものを要件にいたします。それと、地域連携に関する会議等への参加実績というようなものも要件に追加をいたします。
２点目、研修の内容を見直すということでございます。
３点目、在宅療養支援歯科診療所との連携実績につきましても、選択可能な要件の一つとして追加するということでございます。それらにつきましては、76ページ、経過措置期間を設けるということになります。
４点目は再掲でございます。
○中山薬剤管理官
次に、６の「かかりつけ薬剤師の評価」ということで、かかりつけ薬剤師に関する評価について見直しを行うということでございます。
１点目、かかりつけ薬剤師の必要性ですとか、かかりつけ薬剤師に対する患者の要望等を確認するということをさらに要件とするということとしています。
２点目、これとあわせて、患者の同意取得の様式を整備するということでございます。
３点目、調剤基本料の特例対象の薬局につきまして、かかりつけ薬剤師指導料等の一定の算定実績がある場合に特例対象から除くという取り扱いを廃止するということとしたいと思います。
４点目、かかりつけ薬剤師指導料等について、当該保険薬局における在籍期間、現在６カ月以上ですけれども、この要件を見直すということとしたいと考えています。
79ページ、７の「地域医療に貢献する薬局の評価」でございます。
「第２ 具体的な内容」の１つ目ですけれども、夜間・休日対応などの実績など、地域に貢献する一定の実績があることなどを前提といたしまして、地域支援に積極的に貢献するための一定の体制を整備している薬局を評価することとしたいと考えます。
２点目、この施設基準におきましては、一定時間以上の開局ですとか、医薬品の備蓄品目数などに加えまして、薬物療法の安全性向上に資する事例の報告、副作用報告体制の整備を要件とすることとしたいと思います。これに伴いまして、基準調剤加算については廃止するということとしたいと考えております。
81ページ、３点目、医療資源の少ない地域の中で、医療提供体制が特に限定的な区域に所在する薬局につきまして、調剤基本料の特例対象から除外するということを新たに加えたいと考えております。
以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
質問なのですけれども、71ページの生活習慣病重症化予防推進に係る要件の見直しということで、診療支援情報等の活用に関する要件として、療養計画の記載項目に血圧の目標値の追加のほかに、特定健康診査並びに特定保健指導を実施する保険者からの依頼に応じて情報提供を行うことを記載する欄を設けることにしています。ここで、保険者との連携において、保険者から求めがあった場合に、診療支援情報として何をどのように記載して、生活習慣病管理料との関係でこの要件がどういう対応になるのかというあたりが、理解不足なのか、よくわからないので教えていただければと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
御指摘のとおり、これは今回短冊の報酬に係る記載の必要最低限の記載ぶりになっておりますので、御指摘のような詳細については読めない内容になっています。今回こういった形で御協議をさせていただき、診療報酬告示を設定させていただく中で、今度は運用の中で様式でございますとか通知につきまして記載をすることになりますので、その際、今、御指摘のような具体的な内容につきましては、これは従来中医協で御議論いただいたことを反映しておりますので、そのときの御審議の内容でございますとか、あるいは１号側でのお考えについても特にお聞きをしながら、可能な限り実効性の高いような形で設定をさせていただきたいと思っています。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
今の吉森委員の御発言に関連しますが、前回改定で糖尿病透析予防指導管理料の算定要件に、保険者から保健指導を行う目的で情報提供等の協力の求めがある場合には、患者の同意を得て必要な協力を行うという内容が追加されました。生活習慣病管理料においても、療養計画書の記載欄に書くのではなくて、できればこういう形で算定要件の中に明示していただければ非常にありがたいので、ぜひ御検討いただければと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
私どもの認識は、算定要件という意味ではそういう要件に追加をするということで、ここは明確にさせていただいていて、むしろ吉森委員の御指摘は、要件はわかったけれども、実効性を持たせるためには、記載の内容でありますとか、具体的なオペレーションをちゃんと明確にしていただきたいという御趣旨と受けとめまして、そこについては工夫の余地がもちろんありますという趣旨です。ですから、前提としては、算定要件という意味では、算定要件として記載をするということでございます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
よくわかりましたけれども、我々の考えるところを聞いていただくような場が今後の中であると理解しておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
24ページの退院時共同指導料の見直しの関係で、医師及び看護職員以外の医療従事者が共同指導する場合も評価対象になるように見直すということ。これは私も賛成なのですが、「第２ 具体的な内容」の改革案のところで「看護師等」とあって、それに続いて個別の医療従事者の専門職名が書いてあるのです。「看護師等」というところの解釈に入るかもしれませんけれども、例えば精神保健福祉士などもそれに含まれるのかどうかということについてお聞きをしたいと思います。含まれていなかったら、できればそういう職種も入れるべきではないのかと思いました。
かかりつけ歯科医の機能の評価のところです。要件のほうで、介護関係との共同が強調されておりまして、これはいいのですけれども、該当する項目が少な過ぎれば、簡単にこのかかりつけ歯科医がとれてしまう。逆に言えば、地域ケア会議に参加するということについてのモチベーションが下がってしまうということもありますので、この辺についてはしっかり地域包括ケアシステムに貢献できるような要件にすべきだと思います。
２つ目は意見ですけれども、１つ目は質問でございます。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
ここの部分の24ページの算定要件の記載で、この「看護師等」の「等」というのは、看護職、保健師さんでございますとか他の職種の看護関係の職種を総称して「等」と呼んでおりますので、平川委員御指摘のほかの職種をこの「等」で読むという趣旨ではございません。
精神保健関係の報酬は、別にまた共同指導がございます。そこでは平川委員御指摘のような精神保健関連の職種の記載がございますので、ここでそういったものを広げるということではなく、報酬項目に応じてそういった対応をさせていただきたいと思いますが、ここでの「等」はあくまで看護職の総称ということでございます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほかはいかがでございましょう。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
質問なのですけれども、56ページの介護医療院についてですが、これを読みますと、仮に現行で一つの病院の一部分が介護医療院になるということがあり得るわけですけれども、そこの病院の部分から介護医療院の部分に移ったというか、これは退院になるわけですが、これもここにある要件を満たす、もしくはそこから入院してくる場合も要件を満たすということでよろしいのでしょうか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
原則的な考え方は、繰り返しになりますが、ここに記載している介護医療院は住まいの機能、それから、医療の機能をあわせ持つということでございます。院内病棟、あるいは併設ということになりましょうか、併設の医療機関との関係について、幾つかバリエーションがもしかしたらあるのかもしれませんが、その都度、そこは明確にする必要はあると思いますけれども、あくまで原則論としてはこういう扱いをさせていただくということでございます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほか、いかがでございましょう。
宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
20ページの歯科医療機関連携加算の改定案についてです。そこの改定案のアンダーラインを引いている部分で「摂食機能障害を有する患者（疑われる患者を含む。）」ということが追加されているわけですけれども、この疑われる患者というのは具体的にどういうことをイメージしているのか。今まであった「栄養障害を有する患者」、これは言い切っているのですけれども、こちらは（疑われる患者を含む。）ということがつけ加えられております。もう少し明確な定義をしておいたほうが不必要な算定を防ぐという観点からも好ましいのではないかと私は考えるのですが、この点はいかがでしょうか。
○田辺会長
これは歯科医療管理官、お願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
（疑われる患者を含む。）と書かれておりますけれども、基本的に最初は疑い病名みたいなもので行っていきますので、今回こういうものも加えさせていただいております。基本的には医科と歯科の連携によって、摂食機能の障害を有する患者さん、最初は疑われるかもしれないですけれども、最終的には有する患者さんを対象として行うというように考えております。
○田辺会長
宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
そうすると、この括弧書きは栄養障害を有する患者も、疑われる患者も含むと理解すればいいのですか。
○小椋歯科医療管理官
基本的に最初は疑い病名で行っていきまして、確定診断が出るまでの間のところは同様だと考えております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
○宮近委員
ありがとうございました。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
猪口委員の質問だったのですけれども、介護医療院の考え方なのですが、これからどんどん推進をしていかなくてはいけない。現時点では、明確にこの書いてあるような介護医療院というそのものは在宅扱いという形でしばらくの間運用していっていただければ、同じ院内にあったとしても、それは介護医療院として在宅であるという考え方を進めていっていただきたいと思います。
○田辺会長
遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤委員
先ほどかかりつけ歯科医のところの御意見等もありましたけれども、今回新たに設定した要件としていろいろ挙がっているわけで、各地、さまざまな状況なので、現場の実態に合わせて運用されていくものと私は思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
１－１と１－２に関しては、よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしまして、次に１－３と１－４につきまして、事務局より資料の説明をお願いいたします。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
83ページから続けさせていただきます。１－３、まず１の「一般病棟入院基本料の評価体系の見直し」でございます。
これは参考資料の４コマから５コマに該当する記載がございます。これは既に入院医療全体の再編・統合の考え方に沿ってそれぞれということでございまして、一般病棟入院基本料に関しましては、83ページ、具体的に再編・統合して「急性期一般入院基本料」とするということでございます。
84ページから85ページ、この中には、重症度、医療・看護必要度の見直しに係る記載がございます。これにつきましては、本日一番最後に別の資料で御審議いただきたいと思っておりますので、実質、ここの部分につきましては後ほどとさせていただきたいと思っております。
86ページ、これは13対１、15対１につきましても再編・統合ということでございまして、名称といたしまして「地域一般入院基本料」、先ほどの参考の図で行きますと、５コマ目に該当いたします。
87ページ、これも実質的には後ほどの７対１、10対１関係の話にはなりますけれども、後ほどの議論には直接関係しない部分もありますので、改めて御紹介しておきますと、現行の病棟群単位の運用届け出及び許可病床数200床未満の７対１の一般病棟における、これは経過措置がございますので、経過措置の関係の対応が基本的には必要になるという認識のもとで記載しております。後ほどの議論にももちろん関係しますが、そういった記載につきましては、原則的にこういった経過措置について、今回設定いたします基本料の中で対応させていただきたいということを記載してございます。
89ページ、同様に２の「重症度、医療・看護必要度の判定基準の見直し」でございます。
ここは既に御審議、御了解いただいている内容の記載がほとんどでありますけれども、まず89ページ、定義の見直し、それから、判定基準につきましてということで、90ページにかけて、これは既に御了解いただいているものでございます。
診療実績データの活用につきましても、基本的にはこれは御了解いただいている内容でありまして、90ページから91ページ、運用上２つの現行の手法によります必要度の測定につきましては看護必要度１。90ページの最後の２行から次のページにかけて、診療実績データを用いる場合につきましても、今回対応を考えさせていただいておりまして、91ページでありますが、これは看護必要度２といたしまして、区別をいたしますということでございます。
３点目、一般病棟に関しまして、評価体系の見直し、必要度の見直しを行うわけでありますけれども、これは該当患者割合の話でございまして、後ほどの審議で御議論いただきたいと考えておりますが、７対１、10対１の病棟以外につきまして、これは93ページでありますが、他の病棟につきましても必要度の基準がございます。
後ほど御審議いただきたいと考えておりますのは、７対１、10対１の一般病棟に関する議論でありますので、基本的にこの93ページから94ページに記載してございますけれども、例えば結核病棟入院基本料でありますとか、特定機能病院、専門病院、こういったものに関します基準につきましては、あくまで今回看護必要度１、看護必要度２のそれぞれの基準につきましては、従来どおりの考え方で基準の見直しに関しての対応のみをさせていただくということでございます。
94ページの総合入院体制加算についても同様でございまして、以降、同様の記載が95ページ、96ページとございます。
98ページ、必要度関係の４点目、救命救急入院料１及び３、それから、脳卒中ケアユニットの入院医療管理料、これにつきましては、必要度の測定を今回要件化するという内容でございます。
ここまで必要度関係であります。
100ページ、３の「療養病棟入院基本料の評価体系の見直し」、これは入院医療全体の再編・統合の関係の対応であります。先ほどの参考資料で行きますと６コマ目に全体の概念図がございます。
内容につきまして、３点書いてございますが、まず１点目、療養病棟入院基本料、これは20対１の職員配置を要件とする入院料に一本化するということでございます。それとともに、医療区分２・３の該当患者割合につきまして、２段階評価に見直すということで、参考資料の６コマ目のイメージであります。
２点目、医療法上の人員配置標準の経過措置の見直しの方針を踏まえまして、経過措置の関係につきまして、まずは２年間とする。
３点目、現在設定されております療養病棟入院基本料２に関しましては、25対１の要件、または２・３該当割合の５割を満たせない場合の経過措置という扱いになっております。これにつきましては、２の内容と同様でありますけれども、新たな経過措置とした上で、２年間の延長ということでございます。文章にしますと、これが100、101、102とずっと続いてまいります。
105ページ、４の「医療区分の適正化」でございます。
これは「第１ 基本的な考え方」のところに書いてございます、現行の医療区分３の評価項目のうち「医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態」につきましては、見直しをさせていただくということでございます。
107ページは再掲の部分でございます。
108ページ、６の「療養病棟における夜間看護体制の充実」でございます。
療養病棟入院基本料を算定いたします病棟、そのうち日常生活の支援が必要な患者さんが一定割合以上入院する病棟につきまして、看護職員等の手厚い夜間配置をして、身体的な拘束を最小化するという取り組み、これにつきまして加算を新設するというものでございます。
109ページ、７の「高度な放射線治療機器の効率的な利用の推進」でございます。
「第１ 基本的な考え方」に記載がございますけれども、がん対策推進基本計画において、こういった連携体制のあり方について検討するという趣旨も踏まえまして、「第２ 具体的な内容」でありますけれども、２点ありまして、まず１点目、高度な放射線治療機器等を有するほかの医療機関を受診する場合の入院中の他医療機関受診時の入院料の減額につきまして、取り扱いについては緩和をするというものでございます。
112ページ、２点目、高度な放射線治療機器等を有するほかの医療機関受診時につきまして、受診先医療機関において外来放射線治療加算が算定できるようにするということでございます。
114ページ、８の「医療資源の少ない地域に配慮した病床数要件の緩和」でございます。
２点ございますが、まず１点目、医療資源の少ない地域、要件緩和につきましては、200床未満の病院という200床を400床未満の病院というように緩和対象を広げていきたいということ。
116ページ、２点目、病床数が一定程度以上または未満という運用につきまして、この医療資源の少ない地域におきましては、当該基準の病床数をおおむね２割程度不足または超過という形で、弾力的な運用をして差し支えないとさせていただきたいということでございます。
117ページ、９の「結核病棟のユニットに係る見直し」でございます。
これは障害者施設等の入院基本料を算定する病棟、一体的に運営する７対１の結核病棟、そういった場合で、重症度、医療・看護必要度の基準だけが満たせないというケースが発生するのですが、そういった場合については、別途減額となります所定点数の入院料を設定するということでございます。
118ページ、10は再掲の部分でありまして、119ページも同様でございます。
120ページ、12の「回復期リハビリテーション病棟入院料の評価体系の見直し」、これは一連の入院の再編と同じであります。参考資料の８コマ目に概念図をまとめてございます。
「第２ 具体的な内容」、これは幾つかございますが、まず１点目、実績指数を評価体系に組み込みをしまして、充実加算というものは廃止するということで体系の整理をしております。
次に123ページ、２点目、一定程度以上の水準のリハビリテーションの提供でございますとか、外来リハビリテーションの実施をしております保険医療機関につきましては、リハビリ専門職の病棟専従の要件を緩和するというのが２点目です。
３点目、下でありますが、回復期リハビリテーション病棟で患者の栄養状態を踏まえたリハビリテーション、あるいはリハビリテーションに応じた栄養管理の推進を行うということで、ここに記載しておりますけれども、対応してはどうかということでありまして、（１）管理栄養士が実施計画の作成に参画をする、あるいは、計画の見直しについて参画をするということを要件とするということ。
次の124ページ、（１）（２）（３）とありますが、（２）回復期リハビリテーション病棟入院料１につきましては、専任の常勤管理栄養士を配置することが望ましいということを明確にする。
（３）同じく回復期リハビリテーション病棟入院料１につきましては、管理栄養士による個別の栄養管理を推進するという観点で、入院栄養食事指導料、これは包括範囲に入っておりますけれども、個別にしっかり実施をするという視点で、包括範囲から除外するというものでございます。
125ページ、13の「診療実績データの提出への評価」でございます。
「第２ 具体的な内容」、（１）（２）（３）でありますけれども、１点目、データ提出加算の取り扱いについて、まず（１）現行の回復期リハビリテーション病棟入院料１、２、回復期リハビリテーション病棟入院料３で、これは200床未満を除いてはおりますが、これらについては、入院料の算定要件にデータ提出を追加する。算定要件にする。
（２）データ提出対象病棟を拡大するという視点で、急性期入院医療の評価のみに使用いたしますデータ項目については、むしろ任意にする。その一方で、回復期リハビリテーションでございますとか長期療養の評価に資する項目の提出については要件とさせていただくというようなことで、項目についてめり張りをつけていく。それから、合理化も含めて対応する。
（３）こういった形で病棟の範囲が広がってまいりますので、一般病床の病床数の規定ではなく、許可病床という病床数での規定に見直しをさせていただくというのが、まず内容の１点目であります。
127ページ、２点目、データ関係で、傷病名の記載につきましては、一定の傷病名記載の質的な評価をするということで、これは未コード化傷病名の割合が一つの尺度になるわけでありますが、そこについて評価を見直すという内容になってございます。
129ページ、14の「特定集中治療室管理料等の見直し」であります。
「第２ 具体的な内容」は４点ありますが、まず１点目、特定集中治療室における多職種による早期離床でございますとかリハビリの取り組みについて、評価の新設。
130ページ、２点目、特定集中治療室管理料１と２の施設要件、これにつきまして、専門性の高い看護師の配置の要件を設定する。
131ページ、３点目、４点目でありますが、３点目、特定集中治療室管理料につきましては、入退室時の生理学的スコアの測定を要件化する。生理学的スコアというのはSOFAスコアと呼んでいるものでございますが、これを要件化する。
４点目、特定集中治療室等の治療室、ここには一定の機器が必要とされるわけでありますが、緊急事態に十分対応できるという場合につきましては、共用でいいとさせていただくということでございます。
133ページ、15の「短期滞在手術等基本料の見直し」であります。
これは、DPC対象病院につきましては、診断群分類等で詳細な評価が可能でございますので、そのDPC/PDPS算定が可能な対象病院につきましては、短期滞在手術基本料で評価をするのではなく、DPCの評価を優先させるということでございます。
ただ、この取り扱いに伴って、平均在院日数でございますとか必要度に関します内容が変わるのは大きな混乱を招きますので、これは従来どおりとさせていただくという趣旨でございます。
短期滞在関係、あと２点ありますが、136ページ、２点目、短期滞在手術等基本料３、このうち算定実績等を改めて精査いたしまして、一定の要件に該当しない項目につきましては、評価を廃止させていただくということでございます。
３点目、短期滞在手術等基本料につきましては、包括範囲の出来高実績を見て評価の見直しを行うということでございます。
137ページ、16の「DPC制度（DPC/PDPS）の見直し」でございます。
これは短冊に以下、記載がございますが、これだけだとわかりにくいということと、これだけでは足りない内容もありますので、別冊の資料の総－２－２にそれらをまとめて記載しております。例年こういった形でやっておりますので、今回もここの部分だけは総－２－２で説明をさせていただきます。
これまでDPC評価分科会の検討も踏まえて総会で御了解いただいた内容の、これは基本的にまとめでありまして１の「概要」のところが記載の内容の目次的なものでございます。
１ページ、２の「具体的な対応方針」ということで記載がございます。ごくごく簡単に御説明をさせていただきますと、まず１つ目の○、これは毎回改定で行う話でありますけれども、急性期入院医療の評価、具体的に言いますと、出来高の報酬が個々議論されているわけでありますので、そういったものを適切に反映させていただくということ。
２つ目の○、今回報酬改定を行うわけでありますので、改定関係の対応を医療機関別係数の計算に反映させる。これは当たり前の話なのですが、記載させていただいております。
２点目、基礎係数の関係について、今回は名称の変更がございますので、従来１群、２群、３群となっていたものを大学病院本院群、DPC特定病院群、DPC標準病院群というように名称の変更がございます。
（２）従来のII群、今回からDPC特定病院群の設定でありますが、設定の要件の関係、これは従来どおりでありまして、こういった要件をということでございます。
２ページ、３ページにかけて、基本的な考え方につきましては同じでございます。例えば２ページの内科系、外科系につきまして、これは最新の外保連試案でございますが、特定内科診療、これは時点修正しておりますけれども、記載の考え方や内容は従来と同じでございます。
４ページ、基準値の関係、これも基本的には同じ考え方で運用をさせていただくということでございます。３、４、５でありますが、機能評価係数I、これは出来高報酬におきます加算を係数化するというのが基本的な考え方であります。
特出しで書いておりますのは、３の機能評価係数Iの２つ目の○でありますが、後発医薬品治療体制加算、これにつきましては、機能評価係数IIで従来評価しておりましたけれども、改定の時間的な経過といたしましては、機能評価係数IIでDPCの対応が先にあり、その後、この加算が一般の病棟の出来高評価に対応する形で加算が設定されておりますので、そちらに移行するということにさせていただいております。
４の機能評価係数IIにつきましては、今の後発医薬品、それから、重症度係数に関しては廃止をするということと、６項目の必要な見直し。これは短冊にもございますし、この後ろにもございますけれども、別のとじ込みになっていますが、別表という形で総－２－２別表の内容でございますけれども、見直しを行うということです。
総－２－２の４ページ、５でありますけれども、今回調整係数につきましては、機能評価係数IIに置きかえを完了いたしますので、その旨を記載しております。
あわせまして、激変緩和につきましては、激変緩和の措置が、DPCの評価で機能評価係数あるいは病院の係数の評価に基づく報酬でございますので、一定の配慮が必要だということで、それに関します対応を激変緩和の係数ということで対応させていただくというのが、４、５であります。
やや細かい話ですが、５ページ、１つ目の○でございます。新規にDPCの算定方式に参入する場合の記載につきましては、改めて考え方を整理しているということでございます。
５ページ、６でありますが、診断群分類点数表、これは改定に伴って修正を行う話でありますので、これも従来どおりの一覧表の整理をさせていただいているということでございます。それが６ページまで続きます。
短期滞在の関係の見直しで、これは先ほども触れましたが、７ページ、短期最大の手術等基本料の見直しに伴いまして、DPC病院ではDPCの対応を優先する。DPCにつきましては、算定方式の中で点数の設定方式Ｄというものがございますので、これが一番短期滞在手術の考えに近い報酬設定でございますので、そういった対応を具体的にここに記載しております内容に関して行いますということでございます。
同様に８ページ、手術に関します診断群分類について、このような対応をさせていただくということでございます。
その他の関係につきましては、再入院の関係の取り扱い、それから、退院調査の関係の簡素化、これを最後に記載させていただいております。
基本的には以上でございます。
もう一つだけ、特に御説明させていただきたいのは、短冊に戻りまして、総－２、137ページ、DPC特定病院群の要件、これは旧来のII群の要件の内容自体はそのとおりであります。実績要件の中の診療密度につきましては、これは後発医薬品使用促進の観点で、医療機関別の使用薬剤、後発医薬品につきましては、最も安価なものについて置きかえを算出することで、後発医薬品の使用を促進させていただきたいという趣旨で、これは技術的な話でありますけれども、特定群の判定につきましては、こういった対応をさせていただきたいという趣旨でございます。
DPC関係につきましては、別の資料で以上、御説明をさせていただきました。
次に、短冊に戻って続けさせていただきます。145ページ、17の「入院中の患者に対する褥瘡対策」であります。
「第２ 具体的な内容」は４点ございまして、１点目、危険因子の評価の内容に「スキン－テア」というものを追加するということでございます。
２点目、褥瘡ハイリスクの対象患者さんに「皮膚に密着させる医療関連機器の長期間持続的な使用が必要であるもの」を追加するという技術的な内容でございます。
146ページ、３点目、ADL維持向上等体制加算のアウトカム指標、これにつきまして、院内褥瘡発生率の基準の見直しをするということでございます。
147ページ、４点目、療養病床におきます褥瘡に関する評価、これにつきましては、入院時から統一した指標で継続的に評価するという、褥瘡評価実施加算にアウトカム評価を導入して、名称を変更するというものでございます。
149ページ、これは再掲でありまして、ここまでが１－３でございます。
続きまして、１－４、150ページ、外来関係に入ります。
１の「大病院の外来機能の分化の推進」でございます。
これは大病院の外来機能の分化を推進するという観点で、「第２ 具体的な内容」は３点ございます。
まず１点目、紹介状なしの大病院受診時に関しまして、定額負担、この関係は（１）（２）でありますけれども、許可病床400床以上の地域医療支援病院への拡大、従来500床だったものを400床に拡大するということでございます。
（２）は従来からそうですけれども、自治体の対応につきましては経過措置が必要になりますので、その経過措置を設ける。
２点目、これと同様の対応になりますけれども、初診料及び外来診療料につきまして、この基準につきましては、400床に変更するというものでございます。
152ページ、３点目、これは実質153ページの内容と同じでありますので、153ページで説明させていただきます。２の「病床数要件の見直し」であります。
「第１ 基本的な考え方」のところに記載がございますけれども、大病院とその他の医療機関と分けて機能分化を推進するという視点でございますが、病床数500床以上の要件というものになっている現行のものにつきましては、原則として病床数400床というように見直しをさせていただきたいということであります。具体的な関係する加算でございますとか報酬について一覧、これが153ページから155ページと続くということでございます。
大病院の関係は以上でありますが、続いて、157ページ、３の「かかりつけ医機能を有する医療機関における初診の評価」でございます。
１点目、外来医療のあり方に関する今後の方向性ということを踏まえまして、「第２ 具体的な内容」のところに記載がございますけれども、かかりつけ医機能に係る診療報酬を届け出ている医療機関、ここにおきまして、専門医療機関への受診の要否の判断等も含めて、初診時における診療機能を評価する。こういった考え方から加算を新設するというものでございます。
○中山薬剤管理官
次が、４の「未妥結減算の見直し」でございます。これにつきましては、本年に入りまして御議論いただきました内容でございます。
「第２ 具体的な内容」としましては、妥結率が低い保険薬局及び許可病床数200床以上の病院に対しての減算規定についての見直しを行うということです。
まず、妥結率５割以下の減算については残ります。その上で「流通改善ガイドライン」が昨日付で発出されておりますので、この中の、原則として全ての品目について単品単価契約をすることが望ましいということ、さらには、医薬品の価値を無視した過大な値引き交渉を慎むということを理念として明記するということを考えております。
さらに、それぞれ「単品単価契約率」「一律値引き契約に係る状況」に関する報告を求めます。ただし、仮に妥結率が５割を超えていたとしても報告を行わなかった場合については減算をするという規定を設けるということをしています。
厚生局への報告時期については、現在の10月の１カ月間から10月から11月の２カ月間に変更するということでございます。
２点目、未妥結減算及びかかりつけ薬剤師・薬局の基本的な機能に係る業務を実施していない場合の減算というものを統合するということを考えております。
以上です。
○迫井医療課長
未妥結減算の後は基本的に163ページ、164ページは再掲でありますので、ここまでが１－４でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
３点ほど意見を申し上げたいと思います。
まずは、83ページ以降の入院医療全般についての意見でございます。総－２参考の２コマ目の資料にありますように、今回改定では、入院医療においては、将来の医療ニーズの変化に対応した効果的かつ効率的な入院医療体制の構築を目指すということでストラクチャーに基づく基本的評価部分と診療実績に応じた段階的評価部分を組み合わせた評価体系に、この２コマ目にありますように再編・統合する。
これは抜本的な見直しになったと理解しておりますけれども、当然今回の改定だけで全てが完結するとは考えておりませんし、今後の改定も含めて、将来の医療ニーズの変化に円滑かつ弾力的に応じ、対応していくということが可能になるような報酬体系の姿を目指す必要があるのだと考えております。今回の改定がその第一歩ということで、目指すべき方向を向いているかどうか、そういう観点を含めて個別の設計についても見ていくべきなのだろうと思っております。
また、その際、財政的な面で見ましても、制度の持続可能性の確保と両立を図るというのは当然のことながら大前提でございますので、総－２参考の資料の２コマ目から８コマ目にそれぞれ具体的な各入院医療及び入院基本料の再編・統合のイメージが記されておりますが、これを見ますと、実績部分の評価をすることによって現行の点数よりさらに高い点数がつくようなカテゴリーという提案もされております。全体として、入院費にかかわる医療費が肥大化することのないような、そうしたカテゴリーの要件は真に必要不可欠なものに限定するというような観点も入れて、それ以外のカテゴリーの点数も含めて適正化を図っていく必要があるのだろうと考えております。これは意見でございます。
２点目は、150ページの１．紹介状なしの大病院受診時の定額負担の見直しでございます。対象病院の拡大の関係ではこの大病院とその他の医療機関の機能分化の推進の観点から、今回500床から400床にということで、その他の病床数の機能分化等々を含めた考え方の400床と平仄を合わせるという考え方はわからないではないですが、我々は従来から紹介状なしの定額負担に関しては、200床以上の地域医療支援病院への拡大も考えてはどうかという意見を申し上げてまいりました。まずは400床からというのは、踏み込み不足の感も否めないとも思っておりますので、今回の見直しによる効果を次回に向けて速やかに把握して、さらなる対象医療機関の拡大に向けての不断の検証は必要なのだろうと思っております。
３点目は、157ページですけれども、かかりつけ医機能にかかわる初診の評価でございます。この提案の趣旨はよく理解しているつもりではありますが、地域包括診療加算などを届けている医療機関で初診を行った場合には自動的に加算されるという要件と理解しておりますので、やや言葉遣いが悪いかもわかりませんが、屋上屋になっているような感は否めないと思っております。
加えて、患者サイドから見れば、たまたま初診を受けた医療機関が要件に該当しているかどうかというのは確認する手段は非常に乏しいということで、事前の予見可能性はほぼない状態だと思っております。このため、このかかりつけ医による初診料の機能強化加算、これはどういう意図なのかという理解を深める方策を含めて、どういう機関がこの加算要件に該当しているかとか、例えば厚生局並びに自治体のホームページなどで公表するなど、患者に対する説明責任をどう果たすか、透明性をどう担保していくのかというところを考える必要があるのだと思っております。我々保険者もそういうことについては努力していきたいと思っております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問もないようでございますので、１－３と１－４に関する質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、１－５から１－７までにつきまして、事務局より資料の説明をお願いいたします。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
引き続きまして、１－５になりますが、165ページからになります。
１の「複数医療機関が行う訪問診療の評価」でございます。
「第２ 具体的な内容」でございますけれども、これは在宅時医学総合管理料等の算定要件を満たす医療機関の依頼を受けて、他の医療機関が訪問診療を行うというケースにつきましては、従来は算定できなかったわけでありますが、他の医療機関において算定可能な評価というものを改めて設定をするということでございます。
次に166ページ、２の「在支診以外の診療所による訪問診療の提供に係る評価」でございます。
これは在宅療養支援診療所以外の診療所がかかりつけの患者さんに対しまして、他の医療機関等の連携等によりまして、24時間の往診体制、それから、連絡体制を構築した場合につきまして、加算を新設するというものでございます。
167ページ、３の「併設する介護施設等への訪問診療の整理」でございます。
これは医療機関と併設いたします介護施設等への訪問診療の場合につきましては、併設の居住空間ということになりますので、改めてそういった場合の評価を新設させていただくということでございます。
168ページ、４の「患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価」でございます。
これは算定の対象となります患者さんの状態、これを反映させたきめ細かな評価とするための要件を追加させていただくという趣旨であります。それから、かかりつけの機能を有する医療機関による在宅医療の円滑な移行ということでございます。
「第２ 具体的な内容」が２点、１点目は今、お話をしましたが、真ん中、月２回以上訪問診療を行う場合につきましては、対象患者さんに関しまして、要件を設定させていただくということでございます。これは月２回以上ということでございます。
169ページ、２点目、月２回以上の訪問診療を行っている場合の評価につきまして、これは要件を設定した上で充実をするということでございます。それから、月１回の診療につきましては、適正化をさせていただくという内容でございます。これらの記載が169ページ以降、176ページまで続きます。
177ページ、５の「適切な往診の推進と看取り期の患者に対する往診の評価」でございます。
まず「第１ 基本的な考え方」、これは往診料が算定となる患者さんにつきまして、その場合をより明確にするということでございます。それから、緊急往診加算についての対象患者さんの考え方について見直すということでございます。
「第２ 具体的な内容」のところにございますが、患者等が、この往診料につきましては直接往診を求めるということでございまして、医師が往診の必要性を認めた場合に限り、この両者が重なった場合に限り、往診料が算定できるという考え方を明確にするというのが１点目の対応でございます。
177ページの下から178ページにかけて、２点目、緊急往診加算の対象患者さんにつきまして、医学的に終末期であると考えられる患者さん、これを追加するということでございます。それから、夜間・休日加算、深夜加算につきましては、標榜時間とする場合は算定不可ということを明記させていただく、追加をさせていただくということでございます。
179ページ、６の「入退院（所）時の医療機関等との訪問看護との連携」でございます。
これは医療機関等と訪問看護ステーションとの連携を推進するという趣旨でありまして、具体的には２点ありますが、まず１点目、退院に向けた退院時共同指導の評価をまず充実するということでございます。それから、先ほども一部出ましたが、特別な関係にある連携の場合についても算定できるように見直しをするということでございます。
180ページ、２点目、入院または入所をする際に、主治医が訪問看護ステーションから提供された情報をあわせて入院または入所する医療機関等に情報提供を行う場合の評価、それから、訪問看護ステーションにおける情報提供の評価を新設するというものでございます。
182ページ、７の「訪問看護ステーションと関係機関の連携強化」でございます。
「第２ 具体的な内容」は２点ありまして、まず、自治体への情報提供につきまして、自治体との連携関係で、利用者の状態等に基づく要件の見直しを行うというのが１点目。
183ページ、２点目、医療的ケアが必要な小児、いわゆる医療的ケア児が学校へ通学をする場合について、学校へ情報の提供をするという場合の評価を新設するというものでございます。
184ページ、８の「喀痰吸引等を実施する介護職員等との連携の推進」でございます。
これは喀たん吸引等の医療が継続的に必要な者が在宅で療養生活を継続するというような趣旨で、医師の指示のもとで、介護職員等が喀たん吸引等を実施するという場合につきまして、訪問看護ステーションが喀たん吸引等の業務を行う介護職員等の支援を行うという場合についての評価を新設するというものでございます。
186ページ、９の「地域支援機能を有する訪問看護ステーションの評価」でございます。
これは地域における訪問看護の提供体制を確保していくという考え方で、「第２ 具体的な内容」といたしましては、医療機関に勤務いたします看護職員の研修でございますとか人材交流の受け入れ、それから、重症の在宅療養患者さんの訪問看護の提供、こういった地域における訪問看護の提供体制の確保といったことに資する一定の役割を担う訪問看護ステーションにつきましては、実績等を有する場合について評価を新設するというものでございます。
188ページ、10の「複数の実施主体による訪問看護の連携強化」でございます。
３点ございまして、まず１点目、複数の実施主体から訪問看護が行われている場合につきまして、目標の設定でございます評価の共有・連携のあり方について、具体的に明記することを要件といたします。
189ページ、２点目、在宅患者連携指導加算、それから、在宅患者緊急時等カンファレンス加算、これにつきましては、連携している複数の訪問看護ステーションでそれぞれ算定できるという形にさせていただきたいと思います。
190ページ、３点目、ターミナルケアに関しましては、１つの医療機関、または１つの訪問看護ステーションで対応するということが原則で、それのみの算定とするということでございます。
192ページ、11の「機能強化型訪問看護ステーションの要件見直し」でございます。
地域で生活しております障害児・者の支援を促進するという視点で、「第２ 具体的な内容」のところで２点ありますが、まず、そういった地域での障害児・者の支援ということで、従来対応が期待されておりますのは、特定相談支援事業所等が併設されているという場合についても、この機能強化の届け出が可能となるような要件の見直しを行うということ。
２点目、療養通所介護事業所等の指定を受けているというような場合につきまして、人員要件の緩和を行うということでございます。
194ページ、12の「24時間対応体制の評価の見直し」の関係であります。
訪問看護ステーションによる24時間対応の体制、これにつきましては明確化、評価の充実ということで、24時間の連絡体制加算、これは廃止をいたしまして、対応の評価を１本にするということでございます。
196ページ、13の「理学療法士等の訪問看護の適正化」であります。
理学療法士等によって提供されます訪問看護につきましては、看護職員と理学療法士等との連携を求められているということを明確にするということでございます。
197ページ、14の「複数名による訪問看護の見直し」でございます。
複数名の訪問看護の加算につきまして、算定要件の見直し、評価の充実等を行うというもので、具体的には２点ありまして、まず１点目、算定の方法、評価につきまして、これは見直しをしていくということが197ページから199ページの表でございます。
200ページ、２点目、看護職員が看護補助者との同行訪問を行う場合がございますが、その要件に「利用者の身体的理由」というものを追加していくということでございます。
202ページ、15の「精神科訪問看護基本療養費（２）の廃止」でございます。
個々の患者さんのニーズに応じた訪問看護を推進するというのが重要な視点でありますけれども、障害福祉施設に入所中の精神障害を有する複数の方へ同時に指定訪問看護を実施するという場合に算定する報酬項目が、このタイトルにございますが、精神科訪問看護基本療養費（２）と訪問看護・指導料（２）でございますけれども、これらは廃止をいたしまして、利用者の疾患でございますとか環境、個別の状況に対応した効果的な看護が提供されるような形にしたいということでございます。
203ページ、16の「精神障害を有する者への重点的支援」でございます。
これは地域で生活する重症な精神疾患患者の支援を推進するという趣旨でございまして、「第２ 具体的な内容」は２点ありますが、まず１点目、在宅で療養する重症な精神疾患患者の支援という趣旨で、まず精神科重症患者早期集中支援管理連携加算、この算定区分の見直しと、加算の名称を見直すというもの。
204ページ、２点目、複数回の訪問の加算につきましては、これは在宅で療養する重症な精神疾患患者を支援するためという趣旨で、算定対象を見直すというものでございます。
206ページ、17の「医療的ケアが必要な児への対応の評価」でございます。
これは在宅で療養しながら生活する小児への支援を充実するという趣旨でありまして、医療的ケアが必要な児への長時間の訪問看護を評価するといった対応。
「第２ 具体的な内容」といたしましては、まず１点目、長時間訪問看護加算、これは週３日まで算定可能な患者さんの対象に、医療的ケアが必要な児を加える。
２点目、乳幼児加算及び幼児加算の評価を充実するというものでございます。
208ページ、18の「過疎地域等の訪問看護の充実」であります。
訪問する利用者の居宅が過疎地域等に所在する場合、訪問看護ステーションが過疎地域等でない場合について、現行ではこれは算定できないわけでありますが、可能となるように要件を見直す緩和をするというのが１点目であります。
同様の考え方として、209ページ、２点目、在宅患者訪問看護・指導料等に「特別地域訪問看護加算」というものを新設いたしまして、過疎地域等において実施をした場合に算定することを可能とする、そういった評価をするということでございます。
一番下、３点目、過疎地域等の複数の訪問看護ステーションが連携するということがございますので、24時間対応体制加算の体制を確保した場合についても算定できるように見直しをするというものでございます。
211ページ、訪問看護関係の最後、19の「連携する医師による訪問看護指示の見直し」でございます。
訪問看護ステーションが緊急訪問看護加算を算定する際の医師による緊急訪問の指示、これにつきまして、在支診以外の診療所が24時間の往診体制、連絡体制をほかの保険医療機関と連携して構築しているような場合につきましては、主治医が対応していない夜間等において連携する医療機関の医師による緊急訪問、この指示を可能にするというものでございます。
○小椋歯科医療管理官
次に、20の「在宅歯科医療の推進等」となってございます。
213ページの「第２ 具体的な内容」の１点目、歯科訪問診療料の実態にあわせた評価となるよう、見直しを行いたいと考えております。
（１）在宅患者と急性歯科疾患対応加算、こちらは歯を削る道具などを持っていった場合ですけれども、この加算をほとんどのところが算定しておりましたので、これを廃止して、歯科訪問診療料に包括するというように考えてございます。
（２）診療時間が20分未満の場合の評価の見直しを行いたいと考えております。
216ページ、（３）歯科訪問診療補助加算ですけれども、こちらは従来、在宅療養支援歯科診療所しかとれませんでしたが、こちらにつきましては、歯科衛生士の業務を評価する観点から、在宅療養支援歯科診療所以外の歯科医療機関でも算定できるようにしたいと考えてございます。
217ページ、真ん中辺ですけれども、（４）外来を受診していた患者さんが通院困難になって、今まで診ていたかかりつけの先生が継続的に歯科訪問診療を行った場合の評価を「歯科訪問診療移行加算」として新設したいと考えております。
下、２点目、在宅歯科医療における関係者との連携を推進する観点から、在宅療養支援歯科診療所の施設基準につきまして、地域の医療機関や介護関係者との連携実績を施設基準に追加する等の見直しを行いたいと考えております。
こちらにつきましては、220ページ、上の箱の下ですけれども、この在宅療養支援歯科診療所の施設基準に関しましては経過措置期間を設けたいと考えてございます。
真ん中、３点目、こちらは訪問歯科衛生指導料についてでございます。従来「１ 複雑なもの」と「２ 簡単なもの」がございましたが、（１）で今まで複数人を対象とするというものがございましたが、１人の患者に対して20分以上の指導を行った場合に評価をするというようにいたしまして、さらに、単一建物診療患者の人数に応じた区分を新設したいと考えております。
（２）指導内容に口腔機能の回復とか維持向上に関する指導を追加したいと考えております。
221ページ、一番下、（３）在宅等で療養する患者に対しまして、歯科衛生士が専門的な口腔衛生処置を行った場合の評価といたしまして「在宅等療養患者専門的口腔衛生処置」というものを新設したいと考えてございます。
中ほど、４点目、（１）先ほど在宅療養支援歯科診療所の施設基準を見直したところですけれども、それに伴いまして、歯科疾患在宅療養管理料の栄養サポートチーム連携加算１、２につきまして、こちらの評価を充実したいと考えております。
（２）従来は栄養サポートチームとかミールラウンドに限定されていたものを、多職種チームや介護保険施設等での関係者会議等に参加した場合も評価をしたいということと、あわせて、名称の見直しを行いたい。「栄養サポートチーム」でしたけれども、「栄養サポートチーム等」の連携加算ということで「等」を入れたいと考えてございます。
（３）対象の患者さんに認知症の対応型共同生活介護等の利用者にも加えたいと考えてございます。
224ページ、下のほう、５点目、こちらの（１）につきましても、先ほど在宅療養支援歯科診療所の施設基準の見直しを行いまして、これに伴いまして、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の加算について評価の見直しを行いたいと考えてございます。
（２）時間要件につきまして、30分以上から20分以上に変更したいと考えております。
226ページ、上のほうですけれども、（３）栄養サポートチーム等と連携して、口腔機能管理を実施した場合の評価を新設したいと考えてございます。
下のほう、６点目、通院困難な小児に対する歯科訪問診療を充実させる観点から、口腔衛生指導・管理と口腔機能管理等を包括した「小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料」というものを新設したいと考えてございます。
以上です。
○中山薬剤管理官
次に228ページ、21の「訪問指導料における居住場所に応じた評価」でございます。
これにつきましては、在宅時医学総合管理料などにおける評価の仕方を踏まえること、さらには、介護のほうも同様の評価になることも踏まえまして、在宅患者訪問薬剤管理指導料と在宅患者訪問栄養食事指導料について、単一建物診療患者の人数に応じた評価というものに見直すということでございます。
次に231ページ、22の「効率的で質の高い在宅薬剤管理指導業務の推進」ということであります。
かかりつけ薬剤師による在宅対応を推進するという観点から、無菌製剤処理加算の評価を見直すということ。
また、無菌製剤室を共同利用した場合には、その両者間での取り決めをするということについて明確にするということです。
さらに、乳幼児に対する業務の評価を新たに設けたいと考えております。
以上です。
○迫井医療課長
続きまして、233ページ、１－６に入ります。「国民の希望に応じた看取りの推進」というまとめでございます。
まず、１の「患者の希望に応じた看取りの推進」であります。
「第２ 具体的な内容」、２点ございますが、まず１点目、訪問診療におけるターミナルケア、ここにおきまして、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」、これを踏まえた対応を要件として追加させていただき、居住先に応じて評価を充実していく。
235ページ、２点目、訪問看護におけますターミナルケア、これも同様でありまして、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応を要件とさせていただき、評価を充実する。
３点目、機能強化型の在宅療養支援診療所・病院、機能強化型訪問看護ステーションにつきましては、みとり等の実績要件を設定いたしております。この要件の実績の中に、今回これを含めたいということでありますが、何かといいますと、一定期間の訪問診療等を提供した患者さんが、あらかじめ患者さんあるいは家族から聴取した意向に基づいて入院する場合がある、最期、みとりが病院になる場合があるという趣旨でありますが、そういった場合につきまして、一定の期間内に死亡した場合についても、この実績として含めるという対応をさせていただきたいということでございます。
238ページ、２の「治療方針に関する意思決定支援体制の評価」、これは再掲でございます。
239ページ、３の「訪問新利用の主治医とケアマネジャーの連携強化」でございます。
これは末期のがん患者さんにつきまして、在宅時医学総合管理料等の要件、これに当該の患者さん、このケアマネジメントを担当いたします居宅介護支援事業者に対しまして、病状でございますとか予後等につきましての情報提供をするということを追加させていただきたいということでございます。
240ページ、４の「在宅療養中のがん末期の患者に行う酸素療法の評価」でございます。
末期のがん患者さんに対しまして、ターミナルケアが行われる酸素療法につきまして、この報酬上の評価を新設するというものでございます。
241ページ、５の「特別養護老人ホーム等におけるターミナルケアの評価の見直し」であります。
「第２ 具体的な内容」は２点ございますが、まず１点目、特別養護老人ホームにおきまして、みとり介護加算を算定する場合でも、訪問診療を提供する外部の医療機関が、在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算を算定可能となるような取り扱いにつきまして、見直しをするということでございます。
242ページ、２点目、訪問看護ターミナルケア療養費等の見直し、特別養護老人ホーム等に入所中の患者さんにつきまして、一定の要件において算定可能とするということでございます。
みとり関係は以上であります。
次に245ページ、リハビリテーションの関係でございます。１の「疾患別リハビリテーションにおける算定日数上限の除外対象患者の追加」でございます。
これは長期間のリハビリテーションを要する患者さん及び回復期リハビリテーションの病棟退棟後の一定期間の患者さん、これにつきましては、疾患別リハビリテーション、これは算定日数の上限以降の期間がございますけれども、リハビリテーションを算定できるような除外の対象に追加をしていくということでございます。
247ページは再掲であります。
248ページ、３の「維持期・生活期リハビリテーションの介護保険への移行」でございます。
医療保険の疾患別リハビリテーション、それから、介護保険の通所リハビリテーションを同時に実施するような場合につきまして、施設基準の緩和を行うというのがまず１点目。
250ページ、２点目、維持期・生活期の疾患別リハビリテーション料、これにつきましては、介護保険への移行に係る経過措置、これは１年間に限り延長をするということでございます。それ以降は認めないということでございます。
251ページ、４の「医療と介護の連携に資するリハビリテーション計画書の様式等の見直し」でございます。
先ほどの３つも同じでありますけれども、医療保険と介護保険のリハビリテーションの連携を推進するというのは基本的な考え方でありますが、幾つか具体的な対応をさせていただくということで、３点ございます。
まず１点目、従来のリハビリテーション総合計画提供料の評価、これを再編いたしまして、リハビリテーション実施計画の提供でも算定可能となるような対応をさせていただくということでありまして「リハビリテーション計画提供料」を新設する。
２点目、介護保険のリハビリテーションの利用を予定しているという患者さんにつきまして、通所リハビリテーション事業所等に計画等を提供する場合の評価を行う。これは新設するということでございます。電子媒体でリハビリテーションに係る計画等を提供した場合の加算を新設するということでございます。
252ページ、これは本日最後でございますけれども、３点目、脳血管疾患等リハビリテーション料の算定患者と介護保険のリハビリテーション事業所への移行が見込まれる患者さんに対しまして、新たに簡略化した様式の使用を可能とし、その場合の評価について新設するというものでございます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
３点ございまして、１つ目は、165ページの複数医療機関が行う訪問診療の評価ですけれども、この複数医療機関というのは制限があるのか。要するに、２つまでの医療機関なのか、３つまでなのか、５つまでなのか、いろいろあるかと思いますけれども、その辺、制限を設けないといたずらに複数という概念が拡大解釈される懸念があるのかなと思いました。
168ページです。これも以前、在宅医療の関係で、要介護度にかかわらず月２回の診察が行われているということで課題になったと思いますけれども、この要介護度のところについては、２もしくは３以上の患者ということについて、しっかり限定をしていくべきだと思っています。これは意見として言わせていただきます。
234ページ、患者の希望に応じたみとりの推進の算定要件のところで、下のほうに「患者本人と話し合いを行い、患者本人・家族の意思決定を基本に」という記載がされておりますけれども、患者本人という話は当然でありますけれども、患者本人と家族の意思決定が、場合によっては違いが出たり、もしくは患者本人の意向を無視した形で家族の意思決定が優先されたりするということもあり得ますので、その関係性を少し整理したほうがいいのではないかと思いました。その辺について、考え方があればお聞かせ願いたいと思います。
２つ目は意見ですけれども、１つ目、３つ目の発言については質問ということで、お願いしたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
まず１点目の165ページ、複数医療機関の関係であります。平川委員御指摘の複数医療機関の対応に係る複数、すなわち、主として対応しております在宅医療の医療機関に、組み合わせで２つ目、場合によっては３つ目というような御趣旨で、そこについての一定の歯どめといいますか、算定要件の設定はどう考えるのかという御質問だという理解なのですが、現時点では私どもの認識は、特に２つ目、３つ目ということで、件数でございますとか疾患でございますとか、そういったものをあらかじめ設定をするのは、必ずしも現場の対応としては実態に合わないのではないかという理解でございます。
したがいまして、現時点でそこを数でございますとか疾患で制限をかけるというよりも、基本的に在宅医療でございますので、著しく多数とか、著しく複数とか、そういった御懸念に当たるようなことが実態として起こり得るのかどうかなのかにつきましては、少し現場の運用を見ながら、必要があれば今後という受けとめでいかがかというのがまず１点目でございます。
３点目の看取り、患者さん本人、あるいは御家族も含めてですけれども、その意向を踏まえたという今回の対応の御提案でございますが、234ページを例にとって御指摘をいただいています。ただ、これはほかの関係も含めて、患者さん御本人あるいは御家族の意思、意向、こういったものが一定程度集約されることが望ましいわけでありますが、ケースによりましてさまざまな状況があります。
それは診療報酬上の対応でというよりも、むしろガイドラインそのものの運用の話になりますので、ガイドラインを適切に運用していただく、あるいは考えていただくに当たって、今、御指摘のようなケースは当然想定されますので、そこの部分については、報酬上の設定なり要件ではなく、あくまで適切な看取りに至るような対応を、むしろ中身のほうで促していただいたらどうかと考えており、診療報酬上、特段の制限を設定するということではないのかなと理解いたしております。
以上でございます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほか、いかがでございましょう。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
今の平川委員の御発言の中に、168ページの患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価のところで、対象患者はある程度限定するということで、方向性は私は非常に正しいことだと思っています。その１つ目の要介護度について、２から３以上という御発言がありましたけれども、実際に現場で介護認定にかかわっている者として、例えば介護１であっても、がん患者さんはかなりがん末期になっても自分で動けて、いわゆる介護認定を受けると介護の１とか、要支援の２で出てくる人は結構たくさんいらっしゃいます。
したがって、科学的に物すごく明確なものではなくて、かなり幅があって、実際の審査会の中で裁量で判断している部分もございます。ここは余り数字にこだわって、介護の２でなければならないというのは、要支援はさすがに月２回というのは私も理解できるのですけれども、介護１はかなり幅がありますので、そこは十分に御理解をいただいたほうが私はいいのかなと思っております。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
250ページ、最後のほうの御説明の中で、２．の最後のところなのですけれども、１年間に限ってと、経過措置を１年間とするのは結構だと思うのですが、その時点でまた議論するということを今まで行ってきました。そこで打ち切るというものもありましたし、再延長というのもありました。今回、ここをはっきりと１年だけに限って、それ以降は認めないとした理由といいますか、ほかと明確に区別するようなことがあるのでしょうか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
この点は、事務局の意識としては明記をさせていただいております。その趣旨は、これまで維持期・生活期のリハビリテーションは平成18年以降、ずっと継続して課題になってまいりまして、24改定、26改定、28改定と、その改定ごとに議論をさせていただいております。
私どもの理解は、一定程度その時々で生じております課題、現場からの御意見を踏まえて対応させていただいた中で、基本的には30改定で制度上の対応はここである程度完了させたいということであります。
ただ、それを前提といたしましても、例えば介護のほうの算定要件を、弾力的に運用を考えていただいているということなのだろうと思いますけれども、そこもあわせて、医療のほうでももちろん一定の弾力的な対応をしますが、そこの部分につきましては経過措置が必要であろうということで、そのような趣旨で１年間とさせていただいております。
もちろん、例えば未来永劫、本日御議論いただいたことが有効という趣旨ではなく、その時点での御議論はあろうと思いますが、今回の改定の考え方としては一定の制度移行をここで形としては完了させていただきたい。そのための経過措置なので、１年間という対応を御提案させていただいているという趣旨でございます。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
今の御発言、意図するところはよくわかりました。ただ、私のとり方としては、このようにきつい書き方はしたけれども、また１年後、あるいはその間を見ながら考えられる、あるいは変更もあり得るというようにお聞きいたしました。それで間違っていたらまたおっしゃってください。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
183ページの医療的ケアが必要な子供の学校へ通学する際の情報提供ということなのですけれども、これは学校からの求めがないと情報提供できないのかなという疑問がありまして、学校への情報提供は保護者がする場合がありますけれども、保護者からむしろ情報提供をしたい状況はあると思うのです。
それと、これは通学するというのが決定した以降の話なのかというのもちょっと気になって、いわゆる入学拒否とか、そういうことも実際には起きているようなので、そのあたり、どのような感じなのかお聞きしたいと思いました。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
まず大前提として、御本人ももちろんそうでしょうけれども、親御さんが了解をしないでステーションが独自の判断でということは、基本的には前提としておりません。
その前提で、今回こういった一連の医療的ケアを要する児、お子さんへの対応を、これは診療報酬だけではなく、さまざまな他制度も含めて充実させていこうという流れがあるわけであります。その課題意識の一つが、親御さんへの負担が非常に集中しているということであります。
実際には、医療的ケアが必要なお子さんに対しまして、訪問看護の重要性が非常に今、高まっていて、基本的には医療に係る居宅のサービスは訪問看護ステーションが主に担っているということでございます。
その上で、親御さんの負担を一定程度軽減したり、あるいは連携してさまざまな対応をする場合には、学校との関係は非常に重要で、親御さんと学校との関係はもちろん大前提でありますが、そういった親御さんの負担を含めて適切に対応し、医療の水準も一定程度維持するためには、こういった学校との連携が非常に重要なので、それについて訪問看護ステーションが果たす役割は非常に重要だという視点から、今回こういう報酬の設定を御提案し、御了解いただきたいということでございます。
○田辺会長
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
聞きたいのは、学校からの求めがないと情報提供できないのかということです。保護者が自分のかわりに情報提供してもらいたいという希望があったとしても、学校が求めないということになるとできないのかどうかということです。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
これは現実の問題として、学校側がそういう対応をするという前提でないと機能しないといいますか、連携ができないということです。考え方としては、学校側の求めがあってというのは、算定要件というよりもむしろ前提なのかなという理解でおりますので、考え方としては学校の求めがあって、そのもっともっと大前提としては、親御さんを初め御本人といいますか、医療の被保険者サイドの御了解があって、学校側の受け入れ体制といいますか、考え方も連携できるという形で行われた場合の報酬評価という理解でございます。
○田辺会長
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
保護者、親の了解というのは当然そうですけれども、学校のほうから求めがないといけないのというのが一番大きなところで、保護者の求めにも応じてもいいのではないかと思うのですけれども、そのあたりはどうでしょう。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
もしかしてかみ合っていないのかもしれませんが、この一連のやりとりの場の前提、想定は学校でございます。さまざまな対応を行う場の学校が了解、あるいは理解をしていないというのは、そもそもこの対応の前提がなせていないということでございます。
逆に申し上げますと、学校が了解しない、しかし、親御さんプラス、ステーションが一方的にということで、果たしてそういったそもそもの対応が可能なのかということになりますので、算定要件云々以前の問題のような受けとめをしております。あえて御質問いただければ、それは当然学校側の要請があってというように私どもとしてはお答えせざるを得ないのかなと考えております。
○田辺会長
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
かみ合っていないのかもしれないですけれども、学校に対して情報を提供してもらいたいという保護者、親御さんの求めがあれば、情報提供をしてもいいのではないかと思うのですけれども、そのあたり、制度の問題なのかどうなのかわかりませんが、学校からの求めがないと情報提供できないというのは理解できないところです。
○田辺会長
榊原委員、お願いいたします。
○榊原委員
榊原です。
一般的にこういうお子さんがありますと、普通の学校に通いたいのでという相談がありまして、そうしますと、学校現場としてどういう施設の改修が要るかということがあるものですから、ここに書いてあることで私は間違っていない、こういう手順でやらざるを得ないと思っています。よろしくお願いします。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
ここで10分間ほど休憩を入れたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 
（休 憩）
 
○田辺会長
それでは、再開いたします。
次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「入院医療（その11）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
先ほどの短冊協議の中でも該当部分、こちらにまとめてということでございます。一般病棟入院基本料（７対１、10対１）の関係の対応であります。
２コマ目、３コマ目、これはこれまでの検討の概略をまとめてございます。詳細の説明は省略をさせていただきますけれども、今回こういった対応に至った経過、考え方についてまとめてございます。
その上で、参考といたしまして、イメージ図をお示ししております。これは５コマ目、６コマ目、こういった報酬体系を検討する必要があるわけでありますが、６コマ目も含めて、将来的にこういったことを目指すという趣旨でございます。
改めまして、２コマ目、３コマ目を御理解いただくために、もう一度簡単に御説明いたします。
２コマ目、まず、全体の背景としまして、入院医療提供体制をどう考えていくのかまとめてございます。○が４つございますけれども、○の１つ目、２つ目、これは基本的には医療政策全体につながる話でありますが、将来需要を見据えて医療の提供体制を考えていく必要があるということ、２つ目の○、地域差を伴って大きく変化していく今後の我が国の需要と提供体制、これにつきましては、地域医療構想を策定するなど、総合的な取り組みが進められているということでございます。
こういった趣旨から、診療報酬について言うと２コマ目の下の２つの○であります。こういった弾力的な体制構築を可能とするための診療報酬の体系が必要であるということから、最後の○でありますが、地域の医療ニーズ、これは変動要素ということも含めて、より適切な医療提供を進めていくという趣旨から、本日、入院医療の評価全体の御議論の中でもありましたが、平均的な資源投入となる水準ということを考慮しつつ、基本的な評価の部分と基礎的な報酬評価と書いていますが、診療実績に応じた段階的な評価との組み合わせ、こういったものを目指していくということが、まず総論的に必要だということであります。
３コマ目、本日の議論の全体となる７対１の一般病棟の状況をまとめてございます。○が４つございますけれども、これは御議論いただいた経過を基本的には記載しております。
これは平成18年に創設されましたけれども、その後の対応といたしましては、必要度の導入をし、基準値の引き上げを行ってきましたということでございます。
２つ目の○、現状の数字、38万床をピークに減少傾向にはありますということですけれども、重症度、医療・看護必要度の分布について一定の集計をした上で、７対１の病棟の中でも一定の広がりがある。こういったことを踏まえてどう考えていくのか。
３つ目の○、４つ目の○が具体的な対応の前提となるわけでありますが、弾力的な対応をしていくという形を見据えたときに、７対１と10対１の病棟の評価水準につきましては、加算をとった10対１との間においても非常に大きな乖離があるということで、今回中間的な評価を設定して弾力運用を促していきたい。こういうことでございます。
５コマ目、参考とさせていただいておりますけれども、今回改定で検討しているのはこういったことでありますが、あくまで６コマ目のような形でのなだらかな弾力的な対応が可能となるような報酬体系を目指すということでございます。
７コマ目、前回の御審議の内容も含めて整理をいたしております。まず、重症度、医療・看護必要度、この定義・判定基準については見直しを行うわけでありますけれども、前回、入院医療（その10）であります。きょうの実際の短冊の中にも出てまいりましたが、重症度、医療・看護必要度の評価項目のうち、２つについては見直すということでございます。
それについて、どういった数字的な分布の影響があるのかということを実際に８コマ目、９コマ目、10コマ目で分布の状況、数字を具体的にお示ししております。７コマ目の最後の○で、１）２）３）と書いてございますけれども、３つのシミュレーション、分布をお示ししています。
８コマ目、これが現行であります。改定後はこの判定方法は使わないわけでありますが、現行の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合、これは７対１病棟についての分布であります。
９コマ目、10コマ目が、項目を見直したとする場合でのシミュレーション、推計による分布の状況であります。２つあるのは、９コマ目のほうは従来の方法での判定であります。10コマ目のほうはEF統合ファイル、いわゆるDPCデータ、そのデータ提出を得ての診療実績の評価を行った場合、若干山のシフトはありますけれども、形としてはほぼ似たような形になります。こういった状況になるということであります。
表示の方法をかえて積み上げると、12コマ目、13コマ目、14コマ目のような形に分布はなるということでございます。
その上で16コマ目、論点、15コマ目の表をごらんいただきながらということになります。今回の改定の対応、先ほどの短冊の中で最終的には設定をしていただくことになるわけでありますけれども、ここの部分の論点を整理させていただいております。
まず、１つ目の○、急性期一般入院基本料、それぞれの入院料につきまして、こういった必要度の基準を設定いたします。これは５コマ目に「平成30年度改定の見直し（案）」と書いてございますが、このような一連の報酬の設定、これは報酬の具体的な数値と必要度をペアで決める必要があります。これらについて、さまざまな対応の可能性がございます。
具体的な対応を検討していただくに当たって、手順といたしましては、まず一番最初に決めていかないと、全体のオプションといいますか、対応が定まらないという意味で、この入院料１、一番右側、報酬水準の高い現行の７対１相当という部分の報酬、ここの部分の関係の議論を進めていただくことが適切ではないかと考えまして、16コマ目に戻りますけれども、論点の最初の○です。まずは急性期一般入院料１、すなわち現行の７対１一般病棟に相当する部分のこの基準値について、どう考えるのかということを検討していただいたらどうかということでございます。
※が２つ書いてございますけれども、まず１点目の※、これは上の15コマ目の表がございますが、先ほど見ていただきました３つの分布のグラフも含めて、設定をする、あるいは議論をしていただくに当たっての数字がさまざまにあり得ますので、現行の基準なのか、見直し後の基準なのか。見直し後の基準もEF統合ファイル実績データを用いるのかで数字が違いますので、議論をある程度かみ合ってやっていただくという趣旨からしますと、１つ目の※でありますが、現行の基準、15コマ目の表で行きますと、一番左側の数字をベースに議論していただくのが適切ではないかというのが１つ目の※です。
２つ目の※は、逆に言いますと、今後対応するのは見直し後の話になりますので、こういった一定の整理、変換といいますか、推計値で最終的には数字をある意味、機械的に設定するという考え方で、議論としては現行水準でやっていただいたらどうかというのが前提でございます。
論点の２つ目の○でございますが、まず１つ目の○、急性期一般入院料１、現行７対１の基準値を決めていただいた上で、その設定を踏まえて、それ以外の２、３、今回、中間的に設定する、あるいは現行の10対１相当の加算も含めて、こういったものの基準値、評価について考える。こういう手順でやっていただいたらどうかということでございます。
事務局からは以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
16コマ目の論点でございますけれども、基本的に現行水準で行うということにおいては賛成するものであり、それを水準に考えていかないと、恐らく議論は進まないのではないか。
そういった意味では、２つ目の○にありますように、その設定を踏まえた上でどうこうしていく。例えばこの５コマ目でありますが、下のほうの水準、これを見ますと、今まで改定ごとに算定要件の見直しということでどんどん厳しくなって、重症度、医療・看護必要度においても厳しくなってきております。ただ、今回は７対１、10対１を廃止ということではないですけれども、いわゆる看護配置を含めて大きな改革が行われるわけですので、この現行の重症度、医療・看護必要度25％というのは、このまま据え置くべきだと主張させていただきます。
それで、この５コマ目を見ていただきますと、先ほども言いましたように、ここにあります一番右の入院料１のこの現行の７対１相当というものを、このまま仮に1591点で置くとすれば、現行で行けば、これを25％の重症度、医療・看護必要度の患者割合という形にするべきであります。
その中から、例えばここの左にあります入院料７の1332点というものを基本とするならば、この間に５つの柱を立てるとしたときに、重症度、医療・看護必要度の患者割合もなだらかな傾斜にするべきであろうと思いますし、いわゆる報酬もなだらかにするべきではないか。
ただ、そうしますと、一部要件緩和になるのではないかという懸念をされる方もおられる気もいたします。ここはこういう将来のイメージ図として、この６コマ目にも描いてもらってありますように、将来、こうしていくためにも今回の改定ではそういうような考え方の中でしていくべきではないかと考えますので、我々としては、そういう要求をさせていただきます。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
16ページの論点の※にありますように、従来の判定方法に基づく該当患者割合で検討していくべきだと思いますし、これまでも支払側は、この考え方で説明してきました。
まず、現行の基準値の25％が妥当なのかという検証を先に行い、最も高い評価の基準値を決定すべきということを述べてきました。前回も支払側の総意を述べましたが、我々は、現行の25％を30％に引き上げることが必要だと、改めて主張させていただきます。
また、エビデンスに基づいて主張すべきだと思いますので、根拠を改めて申し上げます。資料の８ページにある分布を見ると、現行の基準である25％以上26％未満は10％tileと25％tileの間にあります。今後、段階的な評価体系を導入していく中で、この25％を最も高い評価の基準値に設定したらどうなるかは、このグラフを見れば一目瞭然なのではないかと思います。次に50％tileを見ると、28％以上29％未満で、その右２つには30％以上があります。このグラフの山を適切に段階的な評価に分けるためには、現行の一番高い評価については基準値を30％以上見直すべきだと思います。
もう一点根拠となるデータとして、参考資料の22ページの分布図があります。７対１と10対１を見てみると、明らかに25％から30％のところは７対１と10対１が混在している状態になっており、30％以上に位置するところからが、真に７対１として機能しているのではないかと思います。
先ほど冒頭に医療課長から説明がありましたが、７対１病床の患者ニーズは必ず人口減少などによって減ってくることが予想されます。本当に真に急性期の患者を診る病棟が７対１であるべきだと思いますので、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の基準値は、現行基準で30％に引き上げることが妥当ではないかと思います。
これが我々の意見でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
一貫して１号側といいますか、幸野委員はそのような主張をされております。ただ、今、御利用されましたこの図にいたしましても、例えば８コマ目の図にいたしましても、これはいわゆる重症度、医療・看護必要度の患者割合というものが、その病棟にそのときにどれだけいるかという話になるわけです。ですから、病期というのは、治癒過程の中でいろいろな病態を示すわけですので、一概にこれで28％以上29％未満のこの一番高い山が基準になるという話では決してないということであります。
また、22コマ目の参考資料も御利用になりましたけれども、これは医療機関それぞれが看護師の配置基準も含めまして、いろいろな要素の中で経営も含めて考えているわけです。これを見てすぐに25から30のところに混在しているとか、そういう話ではなくて、それぞれの医療機関がそれぞれの機能の中で、看護師配置も含めていろいろ考えてやっている。その中での患者さんを診ている。ですから、急性期だけが急性期の患者を診ているわけではありません。
だから、今回の改革に関しては、ここには７対１、10対１の図しか出ておりませんけれども、先ほどの総－１参考の２コマ目の図を見れば明らかであります。「急性期医療～長期療養」という真ん中のところ、回復期リハ、地域包括ケア等もございます。ここでも急性期の患者を診ているわけですので、病院の機能分化というのも大事ですけれども、その地域地域において病院の果たす役割、例えばうちはこの緑の部分であるから、急性期の患者が来ても診ることができませんというわけにはいかないわけです。ですから、御主張は御主張で、現行の７対１相当のところだけが特化すればいいのではないかという主張は主張として理解するものでありますが、現実には医療というのはそういうものではないという御理解を頂戴したいと思います。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
重症度、医療・看護必要度の評価は、毎日状態が変化する患者の評価であることは理解しておりますが、毎日看護師が測定したものの月平均ということもありますので、実態とは少し異なる数値が出ているのではないかと思います。19コマ目を見ると、25％の基準値がカットオフ値になっているために、この基準値をクリアしようと考えている医療機関も多くあるのではないかと思いますので、実態とは異なる数値が出ているのではないかと思います。
今回こういう状況を解消するために、10対１の分布にはなりますが、21コマ目のような形で、診療実績に応じた段階的な評価体系に変えていく必要があります。19コマ目のような分布は異様な形だと思うので、段階的な評価を設定してこういう状態をなくしていくということも必要です。そのためには最も高い評価の基準値をまずは決めていくことが必要なのではないかと思っています。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
この19コマ目の図でありますが、今、言われたように、カットオフ値があるから、実際このようになっているのです。結局、どうするかといえば、いわゆる入院日数の短縮を図る。それこそ重症度、医療・看護必要度の患者割合を守るために早目に退院をさせることもあるわけです。それは優しい医療ではないわけです。病院側としては、強いられるわけです。医療機関としては、こういう今、言われたカットオフ値があるからこそ、そのようにしなければいけない。
ですから、言われたように、このなだらかな６コマ目の将来イメージ図のような形になっていくべきだというのはおっしゃるとおりですし、我々もそう考えています。
ですけれども、激変緩和といいますか、余りにも急激な、今、言われた30％とかということになりますと、これも進まないという形になってまいりますので、ぜひその辺の御理解を賜りたいと思います。
○田辺会長
松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
まず、もう一度実調の結果から、７対１の病院も、10対１をとっているところも、両方とも前回から比べると赤字になっているということで、そのことをまず申し上げたいと思います。
現行でも７対１の病院の運営は厳しい中にあって、さらにそれを厳しく重症度、医療・看護必要度を上げていく必要性が本当にあるのかどうか。10対１に移るにしても、そこは非常に厳しい中にあります。まずそれを申し上げたいと思います。
もう一つ、先ほど幸野委員がおっしゃいました８コマ目の図ですけれども、30％に引き上げる理由として、この真ん中に合わせなければいけないと。なぜこの集団の一番下のレベルを平均のところに持っていかなければいけないのでしょうか。そういうことは母集団の目標としてあり得るのでしょうか。全体の母集団を中央値にまでなぜ持っていかなければいけないか。当然ばらつきができるわけですから、その中で目標値を真ん中に引き上げるというのは、ずっと永遠に続くことになります。そんなことが30％の理由になるのでしょうか。それがもともと私はおかしいと思います。
それよりも、前も申し上げましたけれども、15コマ目をごらんいただきたいと思います。25％のところを見るところ、今、12.8％tileになっております。もし仮に30％tileということであれば、実に68.8％になっております。つまり、７割ぐらいがもう外れてしまうということでございます。こういうところに持っていくということ自体が正しいことなのかどうかということになります。
それから、何回もおっしゃっているここの22コマ目の図でございますけれども、これも御説明に使われましたが、ごらんいただきたいと思います。これはもともと10対１のところの加算が24％になっておりますので、現在、25と24が隣接しているということで、当然まざり合ってくることはもう明らかでございます。
幸野委員が右側の赤の外れ値のところを除いたところで言うと30で切ってあると言いましたけれども、逆に左側で見れば７対１がほぼ除いて外れ値を除いて切れているところは21％になります。そうすると、10対１は21％までいいということになるのでしょうか。逆に10対１のところが24というのがむしろ高過ぎるという考えも出てくるわけです。
したがいまして、２号側委員としては、総意として25％の維持ということを求めたいと思います。
○田辺会長
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
事務局に確認をさせていただきたいのですけれども、参考の12コマ目の資料なのですが、これは一つ一つ、１から1,486までの病院に何％該当患者がいるかという非常になめらかなきれいなデータだと思うのですが、1,300以上のところが急激に該当患者割合がふえていっているのです。一般的なこういう分布で言うと異様な感じがしていて、どういう病院がこういうようにして該当患者の割合が多いのか。
もう一点確認したいことは、特定機能病院は、このグラフの中で大体どのあたりにあるのか。
もう一点は、地域がわかるかどうか。例えば医療資源が非常に乏しいようなところがあるのかどうか。まずはこの３点を伺って、私の意見を言わせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
まずわかりやすいほうから、今回のデータに特定機能病院は入っておりません。
12コマ目で今、お話をされましたけれども、この積み上げでいくところの、どちらかというと右端の部分が急速に必要度の割合が高くなっている。これは22コマ目の先ほどの分布で言いますと、言ってみれば、相当程度全体集団と少し外れているといいますか、高い部類のところに少数ながらそういう医療機関があるということでございます。
必要度の分布につきましては、さまざまな見方が恐らくあると思いますが、私どものほうで幾つか拝見をさせていただいたところ、例えば病床数が少ない、あと、特定の診療科でどうしても専門病院的にやっておられるケースについては、特定の診療科なり特定の患者さんの必要度の割合について該当しやすいケースの場合には、複数の診療科、広い診療内容を持っているところと比べて、低く出るケースもあると思うのですが、特に高く出るケースについては、そういう集中的な効果が出るので、最後、急速に高い数字を示す。そういったことが考えられるということでございます。
地域差の関係は、このドットの中では読み取れる、あるいは分布の中で読み取れるものはデータとしてはないのですが、以前、例えば７対１の病床とか10対１の病床などで、都道府県別の分布の割合は提出させていただいたと思いますけれども、そういったデータしか、今、手元にはないということでございます。
○今村委員
ありがとうございました。
つまり、限られた医療だけやっているところは高く出る傾向があって、複数の診療科でその地域の中で必要な医療をその医療機関が総合的に提供するところだと必ずしも高く出にくいということがあるのだと思います。
先ほど、幸野委員から30％というお話がありました。これはマクロ的なお話をすると、どうしてもそういう大胆な数字は出てくるのですけれども、私は地域の医療にもっと寄り添っていただきたいと思うのです。
12コマ目を見ていただくと、現行25％というのは、この12.数％のところ以下が対象外になっている。これは先ほど松本純一委員もおっしゃいましたけれども、30に上げると68％、70％ぐらいのところですので、1,000病院のところまで行ってしまうのです。つまり、全部そこから下は外れる。地域の中で、本当に一生懸命地域医療を守るために医療資源の少ないところで総合的な診療をしているようなところが、こんなに簡単に数百の病院がこういう基準で外れてしまうというのは、今回の仕組みを大きくいろいろ変えていく中では、余りに問題が大き過ぎると私は思います。もう少し地域優しい医療ということで考えていただきたいと思います。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
基準値を30％に引き上げたら多くの病院が７対１を届け出られなくなってしまうということですが、これまでは７対１を維持できない場合には崖から落ちるような報酬設定となっていましたが、今回の見直しでは、崖から落ちないように段階的な評価を設定して、柔軟に対応できるという趣旨で提案されています。
今までのような評価体系のままであれば、30％以上という基準値に見直すことは難しいと思いますが、中間的な評価を設定するので、段階的に柔軟に病棟転換できることから、真に急性期の患者を診る最も高い評価の基準値は高くして、それを満たせないところは入院料２や入院料３を選択いただいて、経営を維持していただくという事務局の御提案だと受け取っておりますので、そこもあわせて考えていただきたいと思います。
○田辺会長
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
25とか30という数字だけでどうも考えられない面がいっぱいあって、現在７対１で25％でも、現場は忙しくてとても大変です。これを７対１より少ない数でやれといっても、なかなか大変だなと思っています。
それ以上に本当に重症な人ばかりが入る病棟というのは、これはHCUとかICU等があるわけで、そこから下というと、７対１、25％が限界かなと思います。
そこから下ができればいいではないかといっても、それは行く行く、例えば基本が10対１で上にどのような実績を乗っけるかという議論が今後は起きてくるかもしれないですけれども、現時点では25％ということを基準にしないと、25％というのは救急の、ここに挙げられている項目に該当する人たちの数であって、それ以外の同じように大変な手術を受けている方もいるし、松本先生が言われたようにその後病期によっても外れてしまう人もいるわけです。この25％は動かしていただきたくないと、現場からも強くお願いしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
猪口委員、松本委員がおっしゃる現場の実感というのもわからないではないのですが、診療報酬のこの制度として、建付は、今回抜本的に見直したということで、基準のストラクチャーから実績部分を評価する。その実績部分の評価の７対１の今のトップのところを25なのか、30なのか、28なのかということなのでしょう。
このそもそもの建付をつくった趣旨はどうなのか、先ほど赤字経営というのがかなりあるともおっしゃっていました。いわゆる物的、人的資源投入によって、それと実態の診療報酬の加算といいますか、評価等が合っていなくてコストが賄えないということで赤字になっているということなのでしょう。
そうすると、この何％云々を決めてなだらかに山をつくっていく中で、その物的、人的資源の過剰投入と言うと行き過ぎなのかもわかりませんが、そういうものを是正していって病院経営をきちんとやっていくというように考えてこの建付をつくったと考えれば、トップを30にするのか、25にするのかという議論は置いておきましても、その実態に合わせていく手段としてこの方法はやるべきだろうと思います。
見ますと、10％が25％未満で、この病院がまずどうなるのか。そのために、今、申し上げたような山の中でやっていくという考え方で、将来的にそれでいいのでしょうかというところも見ないといけない。例えば25％tileのところで見ますと、26.5％ぐらいの患者割合。そうすると、25％の病院がそういう山２つにおりていくのか。
逆の言い方で、患者割合を30％にすると1,000とおっしゃいましたけれども、半分の病院が今の一番高い７対１から２つにおりていく。それで果たして経営がどうなのか。こういう実証もしないといけないのでしょうが、取り組まなければならないし、診療報酬だけで赤字云々ということもないのもよくわかりますし、今、おっしゃっている重症度のところでも、今回見直して日数制限を緩和したなどによると、３～４％、このパーセンテージが上がってしまう。
そういうことから言えば、重症度なども今後の課題としては見直す。でも、今の段階で見ていくには、ここのところを次のステップとして、25％のままでは何も変わらないのではないか、何も出てこないのではないか。ここのところは30がいいのか、28がいいのか、議論の必要があるかもわかりませんが、従来のままでは何も変わらないのだろうと思いますし、抜本的にこの仕組みを見直した効果が生きてこない、課題も見つからない、そのように思います。
○田辺会長
松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
今、吉森委員からお話がありましたけれども、今回の改定は７対１、10対１のところ、本当に激変です。その中で、余りの大きな激変があったときには、ある程度のところは仕組みを残しておかないと、議論が先に進まない。
例えば右端を変えてしまうと、５コマ目で言いますと、大きくこの中間部分、入院料２から６のところをどう動かしていくのか。全部見据えて考えないといけなくなってしまいます。
今回は右端と左端は残しておいて、その中で中間的なところを少し考えてなだらかにしていくというのがやりやすいやり方であって、これですと現場の混乱はまだ少ないと思います。右側も動かしてしまうと現場も大混乱で、さらに赤字の中で病院は疲弊してしまいますので、右側と左側を動かさない中で、真ん中を少し変えていくというほうが、私はよろしいかと思います。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
吉森委員も言われた、別に言葉尻を捕まえるつもりではないのですけれども、重症度、医療・看護必要度の患者割合25％を変えないと何も変わらないと。何を変えなければいけないのか、変えたときに何が起こるのか、変えて何か変えなければいけないことがあるのかという疑問があるのです。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
25、30を変えてどうこうということではなくて、現状のままで25をやって課題が出ますかという話なのです。
今、松本吉郎委員もおっしゃいましたけれども、変えることによって、現場は混乱というのはすごくよくわかります。その混乱の中から何が出てくるのかということではなくて、重症度、医療・看護必要度のパーセンテージを上げることによって、現場にはこういう課題があるよねということが浮き彫りになってくる。
これから見ますと、50％の病院さんはそういうことはもう起きないのでしょうけれども、一番は先ほどの25％に張りついているところの病院において、例えば赤字の病院だとこういうことで資源投入が多いのか、さらに患者さんの数の問題があるのか。
ここのところで、先ほど今村委員がおっしゃいましたけれども、地域性というのは考えていないので、そこのところはまた別の論点が必要なのかもわかりませんが、このパーセンテージの捉え方についてという意味での変える必要があるというか、捉える必要があるということです。変えるという意味は日本語として妥当ではないのかもわかりませんが、25を26にする、30にするということは、変えるということなのだろうということです。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
よくわかりました。
ただ、もう一点、幸野委員が使われたこの参考の19コマ目の該当患者割合のところなのですけれども、25％というカットオフ値があるからこうなる。私もそう言いました。だから、この図は正常ではない、いびつではないか、そのとおりであると。だからこそ、今回階段をつくったわけです。
ですから、階段をおりられるようにしないといけない。我々は、25％のまま、この５コマ目の下の図で行くと入院料２と３に行くための方法だと考えます。だからこそ、これは25にして下げていく。
だから、せっかく６コマ目のイメージ図というところまでは合意ができているわけですから、これを日の目を見させるためにも、そういうようにしていけばいいのではないか。これは提案でもありますし、主張でもあります。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
19コマ目のグラフがいびつな形だと松本純一委員もおっしゃっておりますが、基準値を25％のままにしたら、このグラフは改定後も変わらないのではないかと思います。10対１のようになだらかな分布になっていくとはとても思えません。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
それがずっと主張してきた、10対１の加算１との差が200点ある。それが大きい。なかなかおりたくとも、このままおりると骨折してしまうのではないかというぐらいの高さが現実にはあるわけです。ですから、私は恐らくこの値はなだらかなものになっていくと思っております。
○田辺会長
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
松本純一委員と若干の表現の違いが出るかもしれませんけれども、19コマ目がいびつということを前提に先ほどから議論されているのですが、12コマ目を見ていただくと、これは27ずつ病院数があるのです。なだらかに増加していっていて、19コマ目は５％の幅で非常に大きくとっているので、そこにどんと固まっているように見えますけれども、こういうようにして細かく見ていくと、今でもきちんとなだらかに分布しているのです。だから、グラフのとり方によって見え方が全く違ってしまっているということを御指摘させていただきたい。
もう一つは、先ほど吉森委員がおっしゃった、今回７対１病棟の見直しということの中でこの提案ということなのですが、もう一つ、事務局から、今回はとりあえず現行の割合について、まず議論をしましょうと。
でも、その先にあるのは、もう一つ新しい項目が加わった重症度、医療・看護必要度の話とEFファイルの活用という話があって、実はさまざまな要件がいっぱい加わっているのです。だから、それを同時に一遍にいろいろな数字をいじってしまうと大きな混乱が起こるので、まずはスタートとして、ここはいじらないように、最初のところは固定しておいたほうがいいのではないかというのが、我々の意見だと思います。
○田辺会長
松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
私も今、今村委員と同じところですが、19コマ目の図は、もともとは８コマ目の図から来ているわけです。８コマ目は１％ずつで切ってある図ですけれども、これを５％ごとに切ったのが19コマ目になっているので、もともとの８コマ目も見ていただいたらわかるとおり、このような分布をしているので、別に25％に張りついているわけでも何でもないというのは同じ意見でございます。
もちろん、７対１が25％という基準があるのと、10対１が12、18、24と数値が３つ加算があるために、そういった影響は多少19コマ目と21コマ目にあらわれやすいということあるのかもしれませんけれども、もともとはこういう分布になっているということです。
もう一つは、今の経営の状況を考えると、７対１で赤字の中で、重症度、医療・看護必要度のパーセントを上げていくということは、さらに資源を投入しなければいけないということに絶対になってきますので、現状でも苦しい中で、さらに経営を圧迫することを提案することは、私は許せないと思います。
以上でございます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
考え方が、先ほど松本純一委員がおっしゃいましたけれども、この25％から今回のなだらかな山におりていくのだ、それが診療の先生たちの考え方だと。そのおり方を、我々は30％からおりたらどうだということなので、おりる病院の数がパーセンタイルでいけば10％なのか、これでいくと25％ぐらいの病院がおりていくのかというところをどう考えるかなのだろうと思います。
そこのところは、なかなか平行線なのだろうと思いますから、ここをどう考えるのかは置いておきまして、例えば25％を維持してそこからおりていくというときに、今、25ぎりぎりでやっているところはこれでいいのか。
先ほど松本吉郎委員がさらに資源投入が要るとおっしゃいましたけれども、資源投入が要るということは、25％以上を維持したいからという思いですね。実際の患者の状態、現場の感覚から言って、当然、そのような救急医療も含めて必要度の高い患者さんを診るためには資源投入しなければいけないと考えるならば、パーセンテージというよりも全体的に病院の経営をどうするかということで、維持していくためにはもっといろいろな方面から物を考えないといけない。
もう一つ、地域の中で考えていくには、本当はおりたいのだけれども、おりるわけにはいかない。これはどうするかというのは別のところで考えないといけないのだろうと思います。
全体的には、せっかくこの山をつくったところ、どこからおりていって、どのようになだらかに医療現場をきちんと立て直すかということに尽きるのだろうと思います。25、30というのは、このまま議論しても平行線だろうと思います。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
数字の話をするつもりはありません。先ほどの繰り返しになりますが、経営努力をして、そのように25％を死守するといいますか、固執するというのは、先ほども言いましたけれども、限界だと思って、おりたくても選択肢がない、その選択肢を今回つくりましょうという提案だと我々は理解しております。
だから、これは本当に数字を議論するという話ではなくて、私は19コマ目の図が恐らくなだらかなものになっていくのだろうと。25％以上というのが、25％未満のほうにも棒グラフがつくられていくのではないか、もう少し高いグラフになるのではないかと考えています。それの後押しをするために、手助けをするために、今回のこの階段をつくるという理解でおります。
あとは、重症度、医療・看護必要度の患者割合をどうするかというのは、また違う議論にしたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日、急性期一般入院基本料の「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合等について活発に御議論いただいたところでございます。
事務局におかれましては、本日の議論を踏まえまして、次回総会に対応案を提示していただき、それをもとに、さらに議論を深めてまいりたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。
では、そのような形で進めさせていただきたいと存じます。
平川委員、どうぞ。
○平川委員
重症度、医療・看護必要度は25％がいいか30％がいいかという議論をするに当たって、データがこれまでの議論の流れと全然違うので、意見の言いようがないというのが率直なところです。
議論の流れとしては、医療・看護必要度の項目も見直し、それをもとに議論してきたという経過があり、それとセットで将来のあるべき入院基本料についてどう設定していくかという話をしていたと思います。それに基づいてデータも出されていたのですけれども、きょうの議論は余りにも唐突な感じがしました。
余りうまく言えないのですけれども、議論の流れとしてどうなのかと違和感を覚えたので、意見として言わせていただきたいと思います。事務局から今回の議論のあり方について、どういう考え方を持っているのか、お聞きしたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
非常に活発な御議論をいただきまして、事務局としてはありがたいと思っております。平川委員の今の御指摘も含めて受けとめとしてお話しさせていただきます。
もともと16コマ目の論点の記載に私どもの受けとめは集約をさせているわけですが、この件につきましては、きょうに限らず、平川委員にも現に御指摘をいただきましたけれども、可能な限りのデータをお示ししてまいりました。
これは多くの委員が指摘をされましたけれども、将来の医療の提供体制に向かって、こういった報酬の見直しが必要だという点については基本的に一致がなされていて、かつ、現行の７対１、10対１の報酬の、ある意味構造的な課題がありますという点も一致していて、そうすると、具体的にどうするかということが目の前の改定で問われているということでございます。
そうなってまいりますと、ひとえに具体的な対応案を考えていく中で、複数の要因が絡んでおりますので、16コマ目の議論といたしまして、あくまでいろいろなオプションがあり得る、いろいろなことを考えていく中で、まず一番論点となっているのは、７対１に相当する一番報酬水準の高いところ、ここの必要度の設定をどうするかが鍵を握っているので、もう目の前に改定が迫っておりますので、そこを御審議いただくことが具体化をするためには必要ではないか。
そこが定まったところで、両側が一致しておりますなだらかな一定程度弾力的な対応が可能な報酬水準、７対１、10対１全体を再編・統合する最終的な形を御議論いただく、そういうステップが最終到達点に近いと考えましたので、そういう御提案をさせていただいて、その審議の仕方については冒頭御了解をいただいたので、こういう形になっているということでございます。
したがいまして、今まで比較的中身をどうしていくのか、そういった意味での御議論はあったと思いますが、むしろ今回は最終的な合意形成に至るに当たっての御審議ということで、そういう点では今までの審議の仕方と違うのは、御指摘のとおりではあろうかと思います。裏返しで申し上げますと、ある種の議論は尽くされつつあるので、最終的なゴールに向かってこのようにお願いしないと、事務局としても時間もない中で作業に迫られておりますと、そういう苦しい胸のうちも含めて御提案させていただいたという趣旨でございます。
○田辺会長
よろしゅうございますでしょうか。
ほか、よろしゅうございますか。
では、先ほど述べましたように、事務局におかれましては、本日の議論を踏まえまして、次回総会に対応案の御提示をしていただいて、それをもとに、さらに議論を進めてまいりたいと思っております。
次に報告事項でございますけれども、「平成28年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告について（案）」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
時間もございませんので、ごくごく簡単に御説明させていただきますと、総－３、これはDPCの算定対象病院、データ提出の関係医療機関も含めて、毎年度影響評価に係る調査を行っておりまして、その結果を報告させていただいております。
今回薄くまとまっているのは、そのさまざまな集計の中で、特にここに記載がございますけれども、平成25年の中医協総会で、患者退院調査については一定の重点的に見ていくモニタリング項目のようなものも設定をいたしまして集計をすると同時に、１ページの枠囲みの一番下の※にございますけれども、それ以外の通常の集計についても、あわせて例年公表いたしております。
今回改定のさなかにこういった数字を急ぎお示しをしておりますのは、これは集計の事実関係でございまして、内容的には２ページ目以降に従来から求められております集計をさせていただいておるわけでありますが、※のところに書かせていただいておりますとおり、あわせて公表いたしております膨大な量の統計数値でありますけれども、この数値は近年さまざまな形で活用されておりまして、なるべく早く出してほしいという御要望が非常に強いものでございます。今回可能な限り早く提出させていただくという趣旨で、まずは御報告をさせていただきたいと、このような取り扱いでございます。
事務局からは以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等はございますか。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
お聞きしたいのですけれども、結果報告に（案）がついているというのは、これは変わることがあるのですか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
数値については、変わることはございません。ただ、こういった形で御報告をさせていただきたいという形の上での（案）ということでございます。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
ということは、どこか一般に公表するのにどうですかという意味での（案）という理解でよろしいわけですね。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回は26日の金曜日を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。
これに関しまして、事務局より補足等がございましたら、お願い申し上げます。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
次回、残りの短冊の改定項目を引き続き御審議をいただきます。資料につきまして、これはお願いでございますけれども、本日の中医協資料総－２につきましては、非常に大部になりますので、改めまして、次回も活用させていただきたいと思っております。つきましては、傍聴の方も含めまして、次回も御持参いただくように重ねてお願いを申し上げたいと思います。
よろしくお願いいたします。
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。