2017年12月6日　中央社会保険医療協議会　総会　第376回議事録

○田辺会長
　それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより、第376回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをよろしくお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
　それでは、議事に入らせていただきます。
　初めに「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。
　本件については、診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところですが、小委員会でいただいた御意見も含めまして、事務局より御説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、お手元の先ほどの基本問題小委員会の資料をそのまま活用していただくことになりますけれども、診－１とその参考で御紹介を簡単にさせていただきます。先ほど開催されました基本問題小委員会におきまして「平成30年度診療報酬改定に向けたDPC制度（DPC/PDPS）の対応について（案）」に基づきまして、山本分科会長から検討の概略について御説明をいただきました。
　詳細は省略させていただきますけれども、診－１の１ページ目の概要に項目が列挙されております。大きく３つの内容でありまして、医療機関別係数は、医療機関ごとに報酬設定を係数で乗じるのがPDPSでございますけれども、具体的に、さらに基礎係数、機能評価係数２、調整係数、そういったものについて、平成30年度対応についての検討結果を御紹介いただいております。同様に、２つ目の算定ルールにつきましては、これはこの後の総会でも触れる内容でございますけれども、短期滞在手術の取り扱いの検討の結果を踏まえた、再入院取り扱いについての見直し。最後に、退院患者調査の見直しにつきまして、審議の結果、概略を御紹介いただきました。
　質疑におきましては、幾つか御意見あるいは御質問がございました。
　松本純一委員から、名称につきまして、前回の中間報告のときの御指摘、それ以降の検討について、再度御指摘、御質問をいただきまして、分科会長から検討結果と考え方の御説明をいただきました。保険診療係数の中で、指導医療官の派遣に係る評価の部分がございまして、今回、見直しをするわけでありますが、その点につきまして、同じく山本分科会長に御質問をいただきまして、分科会長から、実績の問題でございますとか、今から対応する考え方についての御説明をいただいております。
　幸野委員から、診断群分類に基づくコーディングにつきまして、俗にアップコーディングと呼びますけれども、報酬算定を高い報酬のほうに導くような行為についても少し検討してほしいという御指摘をいただいております。
　最後に、平川委員から、調整係数を置きかえた後の激変緩和について、制度運用についての御指摘をいただきまして、現時点で基本的にそういった対応が必要だということを分科会長から御指摘をいただきました。
　以上の審議を経て、基本問題小委員会において、お手元の診－１につきましては御了解いただいたというのが検討結果でございます。
　以上でございます。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。
　では、説明があった件につきましては、中医協として報告を受けましたので、事務局において、本日の議論も踏まえて具体的な案でお示しいただくようにお願いいたします。
　次に、報告事項でございますけれども「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
　では、医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。
○山本医薬品審査管理課長
　医薬品審査管理課長でございます。
　それでは、総－２－１、お手元の資料に基づきまして、まずは私から御説明をさせていただきます。本件につきましては、ペムブロリズマブ（遺伝子組み換え）、販売名キイトルーダ点滴静注の古典的ホジキンリンパ腫について、最適使用推進ガイドラインを策定し、発出したというものでございます。
　キイトルーダにつきましては、既に非小細胞肺がん、悪性黒色腫で承認、最適使用推進ガイドラインを出しておりまして、それに続きまして３つ目のガイドラインとなります。本件11月30日に効能追加を承認し、同日付で通知として発出済みのものでございます。抗PD-1抗体として、古典的ホジキンリンパ腫の適用の承認は、オプジーボに続きキイトルーダが２品目めでございます。
　１ページをめくっていただきまして、目次でございますが、項目はこれまでのキイトルーダ、オプジーボの最適使用推進ガイドラインと同様でございます。
　２ページ目の「１．はじめに」という章でございますが、作成の背景もこれまでと同じでございます。効能効果は、囲み枠内に記載のとおり、再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫でございまして、オプジーボと同様でございます。枠のすぐ上の記載でございますが、本ガイドラインを作成するに当たりましては、日本臨床腫瘍学会、日本臨床内科医会、日本血液学会の御協力をいただきながら作成しております。
　３ページから、本剤の特徴等を記載しております。作用機序は、先ほどの繰り返しになりますが、PD-1に対する抗体でございます。
　４ページ目、５ページ目でございますが、臨床成績につきましては、有効性について４ページに示すとおり、再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫の患者に対して一定の奏効率が得られたという結果が示されております。
　５ページに安全性についてお示ししておりますが、キイトルーダのほかのがん種と同様の安全性のプロファイルとなっております。
　さらに進みまして、６ページ、７ページに施設の要件などを記載しております。６ページの冒頭でございますが、本承認につきましては、条件といたしまして、全例調査が課せられておりますので、全例調査を適切に実施していただくことのできる施設ということが求められております。
　具体的に、その上で、１－１でございますが、これまでと同じくがん治療に精通している施設として（１）から（５）までをお示ししております。１－２でございますが、古典的ホジキンリンパ腫の化学療法あるいは副作用発現時の対応に十分な知識と経験を有する医師を責任者として配置することを記載しております。これもオプジーボの古典的ホジキンリンパ腫の承認の際と同様でございます。
　６ページの一番下の２でございますが、医薬品情報管理が整っていること、７ページに移っていただきまして３で、副作用の対応が適切に実施できる体制が整っていることをさらに施設の要件として記載させていただいております。
　以上、オプジーボ、キイトルーダと同様の内容となっております。
　８ページは投与対象となる患者について記載しております。安全性に関する事項といたしましては、１として禁忌の患者には使用しないこと、２として慎重投与の患者については、文字どおり慎重に本剤の使用を考慮いただきたいということを記載しております。有効性に関する事項でございますが、１は臨床試験で自家造血幹細胞移植に抵抗性または不耐容性の患者で有効性が示されていること。２として投与対象とならない患者として、化学療法未治療の患者などを記載しております。
　９ページ、最後でございますが、投与に際して留意すべき事項として、これまでと同様、本剤の適正使用について十分に理解した上で使用していただくことや、副作用のマネジメントについて記載しております。
　４として、本剤の臨床試験の有効性評価の間隔を参考にしながら、定期的に本剤の効果があるか、使用を継続する必要があるかを御確認いただきたいという点を記載しております。
　以上でございます。
○田辺会長
　では、医療課長、引き続きお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。お手元の総－２－２、総－２－２参考であります。これは従来運用しております、ただいま審査管理課長が説明いたしました最適使用推進ガイドラインにつきまして、保険上の取り扱いを、総－２－２参考の考え方にのっとりまして、留意事項につきましてまとめております。詳細は見ていただければと思いますけれども、概要、対象品目、留意事項の内容につきましては、審査管理課長が説明させていただいたものを反映させていただいております。簡単でございますが、以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。
　では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に「薬価調査及び特定保険医療材料価格調査について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
　では、経済課長、よろしくお願いいたします。
○三浦経済課長
　ありがとうございます。お手元の資料で、右肩に総－３－１、総－３－２と振られたものを御用意いただければと思います。まず、医薬品価格調査、いわゆる薬価本調査の速報値でございます。平均乖離率は約9.1％でございました。なお、この調査につきましては、注１、注２に書いてございますとおり、平成29年９月取引分について、販売サイドより11月２日までに報告があったものの集計結果でございます。また、平均乖離率の計算方式につきましては、注２をごらんいただければと思います。
　同時に２ポツでございますけれども、後発医薬品の数量シェアでございます。約65.8％でございました。この計算式につきましては、下の注をごらんいただければと思います。なお、２年前の調査の時点では、後発品の数量シェアは56.2％で、プラス9.6％でございました。３－１の裏面は、その速報値の内訳でございます。投与形態別、あるいは腫瘍薬効群別を記載しておりますので、ごらんいただければと思います。
　続きまして、総－３－２でございます。特定保険医療材料・再生医療等製品価格調査、いわゆる材料価格本調査の速報値でございます。こちらは平均乖離率が約7.0％でございました。注１にございますとおり、平成29年５月から９月までの取引分、ただしダイアライザー、フイルム、歯科材料、保険薬局調査分につきましては平成29年の９月取引分のみでございます。こちらにつきまして、販売サイドより11月６日までに報告があったものの集計結果でございます。同様に、平均乖離率の計算方式につきましては、注２をごらんいただければと思います。
　私からは以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤委員
　３－１の裏面で、歯科用薬剤の乖離率がマイナスになってございます。ここは以前からマイナスだったように記憶しているのですけれども、マイナスの幅が拡大しているように見えるのですが、現状どうなっているのか。また、対応等があるのかどうかをお尋ねしたいと思います。
○田辺会長
　経済課長、よろしくお願いいたします。
○三浦経済課長
　ありがとうございます。
　乖離率の経緯を御紹介したいと思います。平成25年はプラス0.7であったものが、平成27年度はマイナス1.0、平成29年度でマイナス4.0とでございました。これは歯科用薬剤全般のものでございます。いわゆる逆ざやという形で生じておることは認識してございまして、先般の医療課からの基礎的医薬品の御紹介の中でも、対応について少しお話があったかと思います。いずれにせよ、この状況について、何らか当局のほうでも考えていただけるものと承知をしております。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。ほかにいかがでございましょうか。
　では、ほかに御質問もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　本日の薬価調査及び特定保険医療材料価格調査の報告を受けまして、改定までの調査につきましては、全て報告を受けたことになります。これまでの調査報告と議論・次回以降お出しいただく１号側、２号側の御意見を踏まえまして、公益委員のほうで中医協としての意見書の素案を作成させていただきますので、次回以降の総会で、御議論いただきたいと存じます。
　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「歯科医療（その２）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
　では、歯科医療管理官、よろしくお願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。資料は総－４「歯科医療（その２）」をごらんください。２コマ目が本日の内容でございますけれども、１つ目としては地域包括ケアシステムの構築の推進で、その中に医科と歯科の連携、病院併設歯科の評価、かかりつけ歯科医機能の評価。大きく２つ目としては、歯科外来診療における院内感染対策。３つ目といたしまして、口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応等ということで、本日は、資料を提出してございます。
　３ページ目は、平成23年から中医協のほうに提出している歯科需要の将来予想のイメージでございますけれども、４ページ目で、今回、2017年バージョンといたしまして、若干内容をリバイスしてございます。大きく変わっておりますのは、真ん中の緑色のところでございますけれども、口腔機能管理というものを従来の治療の中に加えているということと、左上の健常者型と書かれていたものが、治療中心型から将来的には治療・管理・連携型というように、右側のオレンジ色のところに変わっていくというところが少し変わっているところでございます。
　５ページ目以降が、地域包括ケアシステムの構築の推進の中の医科歯科連携に係るところでございます。
　７ページ目につきましては、周術期の口腔機能管理の課題を示してございます。周術期の口腔機能管理につきましては、病院併設歯科を中心に行われておりましたが、近年では、歯科診療所も増加傾向にあるということで、医科から歯科への周術期の口腔機能管理の依頼につきましては、消化器の悪性腫瘍等、がんの化学療法が多くなっているということでございます。３つ目のポツですけれども、医科の点数表におきまして、歯科医療機関連携加算でありますとか、あるいは周術期の口腔機能管理後手術加算がございますが、その際は、周術期の口腔機能管理が行われている手術につきましては、脳血管疾患が55％で最も多い。また、その際の患者の状況については、口臭があったりとか、あるいは口腔内が乾燥しているようなものが多いということでございます。最後のポツですけれども、周術期の口腔機能管理後手術加算の対象の患者でございますが、骨髄移植が対象になっていないというようなことでございます。
　８ページ目が周術期の口腔管理のイメージとなっております。
　９ページ目は周術期口腔機能管理の算定状況となっておりまして、10ページ目は周術期口腔機能管理を行う患者の状況でございますけれども、消化器の悪性腫瘍等の手術、がん等による化学療法が大体７割を占めているところでございます。
　11ページ目をごらんください。医科から歯科への口腔機能管理の依頼でございますけれども、丸で囲っている脳血管疾患が55％程度という形になってございます。
　12ページ目はその内容ですけれども、丸で囲っているところですが、口臭があったりとか口腔乾燥があるようなところが大体６割という形になってございます。
　13ページ目は参考資料でございますが、脳卒中患者の口腔管理、14ページ目は整形外科領域における周術期の口腔機能管理の効果を参考としてお示ししてございます。
　15ページ目は周術期の口腔機能管理の医科歯科連携に関する評価でございまして、上の赤字のところが周術期の口腔機能管理後手術加算の対象患者になってございますけれども、下のほうの周術期の口腔機能管理の対象患者になっております骨髄移植につきましては、右上のオレンジのところには含まれていないという形になってございます。
　次が医科と歯科の診療情報の共有に関する課題でございます。歯科から医科への問い合わせにつきましては、心疾患、骨粗鬆症という患者で多くなっております。その問い合わせの内容につきましては、抜歯に際して行われることが多くなっておりまして、病名とか現病歴、現在の患者の状態という内容が多くなっているということでございます。２つ目のポツですけれども、在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所から歯科医療機関への歯科訪問診療の依頼につきましては、訪問診療を行っている患者の１割未満という方が多くなっております。依頼した内容につきましては、患者から歯科疾患に関する訴えがある場合が約９割となっておりますけれども、摂食・嚥下障害があるという患者も半数ぐらいとなってございます。
　17ページ目は、診療情報提供料１に関する留意事項通知とかが記載されてございます。
　18ページ目は医科から歯科への診療情報の問い合わせの状況でございますけれども、右側の横棒グラフを見ていただきますと、心疾患、骨粗鬆症という方が大体７割を占めている状況になっております。
　19ページ目、20ページ目につきましては、こちらも参考でございますが、骨粗鬆症でありますとか、糖尿病が記載されてございます。
　21ページ目は歯科から医科への診療情報の問い合わせの状況でございますが、どういうときに問い合わせを行うかを左側に横棒グラフで示しておりまして、抜歯の際に問い合わせを行うというものが大体93％になってございます。問い合わせの内容といたしましては、右側でございますけれども、病名、現病歴、患者の状態が大体９割近くという形になってございます。
　診療情報提供料１の、医科の医療機関から歯科の医療機関への連携の加算でございますけれども、そちらの中身につきまして、右側に赤の点線で記載されているところがございまして、在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に属する医師が、栄養障害を有する患者について歯科訪問診療の必要性を認めて、在宅療養支援歯科診療所に対して情報提供を行った場合に算定できるという形になってございます。
　次は23ページ目をごらんください。在宅医療における医科歯科連携の状況でございますけれども、直近１年間に歯科訪問診療の依頼を行ったことがあるという方が大体44％いらっしゃいまして、実際に歯科訪問診療を依頼した患者の割合について見てみますと、診療している患者の１割未満という方が63％で一番多くなっているという状況でございます。
　24ページ目は在宅医療における医科歯科連携の状況２ですけれども、実際に訪問診療が必要だと思う患者の状況では、患者から直接歯科疾患に関する訴えがあったときというのが92％で、摂食・嚥下障害があるまたは疑われるものも大体50％弱という形になってございます。
　25ページ目は、医科医療機関における歯科からの診療依頼の状況という形になっておりまして、その中身につきましては、病名、現病歴、現在の患者の状態の問い合わせとなってございます。
　26ページ目は医科医療機関における歯科からの診療依頼の状況でございますが、実際に歯科からの問い合わせの方法が左側にございまして、文書による診療情報提供が大体90％弱という形になっております。問い合わせの対応方法につきましても、文書による情報提供が大体９割弱という形になってございます。
　27ページ目の論点でございますけれども、１つ目は周術期の口腔機能管理でございます。周術期の口腔機能管理をさらに推進していく観点から、脳血管疾患等の患者につきまして、対象患者の拡大を図ってはどうかということが１点目でございます。２点目といたしまして、周術期の口腔機能管理後手術加算を、骨髄疾患等について対象としてはどうかというようなことでございます。
　次の診療情報の共有につきましては、医科歯科の連携を推進する観点から、診療情報提供料１の要件に該当しない医科歯科間の診療情報の共有、評価について、新たに検討、評価してはどうかということでございます。２点目といたしまして、診療情報提供料１の歯科医療機関連携加算につきまして、在宅歯科医療における医科歯科連携を推進していく観点から、対象範囲を、歯科訪問診療を実施する医療機関というように、在宅療養支援歯科診療所だけではなくて、少し拡大してはどうかということでございます。あとは栄養障害を有する患者が今は対象となっておりますけれども、摂食・嚥下障害がある場合や疑われる場合について、加算の対象となるように見直してはどうかということでございます。
　28ページ目以降が、病院併設歯科の評価になります。
　29ページ目が課題ですけれども、近年、歯科口腔外科を標榜する病院は増加傾向にございます。下の30ページ目に記載されているとおりでございます。
　地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準につきましては、届け出医療機関数は442施設でありまして、歯科を標榜する病院の約24％となってございます。
　病院歯科につきましては、常勤歯科医師の数ですけれども、１名が最も多くなっております。周術期口腔機能管理計画策定料につきましては、地域歯科診療支援病院初診料の施設基準については大体86％で、届け出がない施設については約40％となっておりますが、算定する施設自体を比べてみますと、そちらのほうはほぼ同数であるという状況になってございます。最後のポツですが、周術期口腔機能管理を行う医療機関は、病院、歯科診療所ともに増加傾向になっております。
　30ページは先ほど説明いたしましたので飛ばします。
　31ページ目は地域歯科診療支援病院の施設基準が下のほうに四角で囲われておりまして、病院歯科の中でも、常勤の歯科医師が２名以上配置されておりましたり、あるいは看護職員とか、歯科衛生士というような配置の基準がございます。それ以外に、次のいずれにかに該当することとなっておりまして、紹介率が高いとか、さまざまな基準がございます。
　病院併設歯科の状況が32ページ目に書かれてございますけれども、左側の常勤歯科医師数の分布を見ていただきますと、先ほど申しましたように、１人のところが40.9％で、一番高くなっているという状況でございます。右側の棒グラフを見ていただきますと、左側の２本が、上の地域歯科診療支援病院の届け出がないところで、右側の２本が届け出があるところとなっておりまして、届け出があるところは、周術期の口腔機能管理をほぼ行っているわけですけれども、届け出がないほうにつきましても、ほぼ同数の施設で算定が行われているという状況でございます。
　33ページ目をごらんください。病院併設歯科における診療内容といたしましては、左側が、歯科を標榜しているところで一番多いところは一般的な歯科診療になってございますが、18％程度は医科の入院患者の口腔管理も行っているという形になってございます。右側が歯科口腔外科を標榜しているところですけれども、一番多くなっているのは手術を伴う口腔外科診療が３割ぐらいで、医科の入院患者の口腔管理につきましても、大体7.5％が行っているという状況になってございます。
　34ページ目は周術期口腔機能管理の算定医療機関数でございます。全てにおきまして、左側に平成27年、右側に平成28年となってございますけれども、周術期の口腔機能管理を実施する医療機関につきましては、病院併設歯科・歯科診療所ともに増加傾向になってございます。
　少し飛ばしまして、37ページ目をごらんください。病院併設歯科の論点でございますけれども、病院における口腔機能管理を推進する観点から、地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準について、周術期口腔機能管理の実績、これらを考慮するような見直しを検討してはどうかということでございます。
　38ページ目以降が、かかりつけ歯科医機能の評価になります。
　39ページ目ですが、かかりつけ歯科医機能につきましては、前回の平成28年度診療報酬改定におきまして、定期的・継続的な口腔管理をしていく。そして、口腔疾患の重症化を予防していく。歯の喪失リスクの低減を図るということを評価する観点から、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所という施設基準を新たに策定いたしたところでございます。ポツの２つ目で、かかりつけ歯科医機能の評価につきましては、これまで中医協においてさまざまな御意見が出されているという状況になってございます。ポツの３つ目は、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所で、こちらの施設基準の届け出につきましては、約10％となってございます。
　次ですが、歯科医療機関を受診する患者の診療開始月からの期間は半年未満が最も多くなっているという状況です。かかりつけ医歯科医機能強化型歯科診療所における歯科の医療機関と他の医療機関との連携につきましては、外科的処置等の他の歯科医療機関への紹介といったことや、あとは医科の医療機関への歯科訪問診療を行っている割合が高くなっているという状況でございます。また、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所と、介護保険施設との連携につきましては、居宅介護支援事業所からの患者紹介や情報共有等が多くなっておりまして、施設職員への口腔に関する技術的助言を３割ぐらいで実施しておりますけれども、ミールラウンドとかの参加につきましては約２％という数字にとどまっております。
　最後のポツですけれども、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準の届け出を行っていない理由につきましては、人員配置の基準につきましてが最も多くなっておりましたが、歯科訪問診療の算定実績が次の理由になってございました。
　40ページ目につきましては、かかりつけ歯科医について記載されております。
　41ページ目も。そのイメージ図になってございます。
　42ページ目が、平成28年度に導入されました、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準になってございます。その施設基準の中で２つ目、（２）になっておりますが、１とか２の研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されているということも、施設基準の中に含まれているところでございます。
　43ページ目、44ページ目は、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所で算定できる点数でありますとか、あるいはそれ以外の診療所で算定できる点数の比較が記載されているところでございます。
　45ページ目は、これまでの中医協での主な御意見を記載してございます。
　46ページ目につきましては、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所で算定しているエナメル質初期う蝕の算定回数でありますとか、歯周病安定期治療の算定回数、47ページ目には在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導料の算定回数を示しているところでございます。
　48ページ目につきましては、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所を選んだ理由というところで、虫歯や歯周病の定期的な管理をしてくれるからという患者が半数程度いらっしゃる形になってございます。
　49ページ目は、診療開始月からの期間の状況でございまして、これは平成28年12月審査分のレセプトですけれども、そのレセプトが、いつが初診月になっているかを見たものでございまして、濃い色のところがかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所になっております。一番上が半年未満という形ですけれども、下のほうを見ていただきますと、１年未満でありますとか２年未満とか、２年以上という形になっておりますが、いずれもかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のほうが長期的に患者を診ていることが見てとれる形になってございます。
　50ページ目でございます。こちらのほうは文献からの出典でございますが、かかりつけの歯科医の有無と歯科受診の状況でございます。かかりつけの歯科医がいますという方が大体９割強いらっしゃるのですが、その中で、１年以内の歯科受診を行っていますという方が75％ぐらい。さらに、定期的な歯科受診を行っていますという方が45％弱という形になってございます。
　51ページ目、52ページ目につきましては、長期的な口腔管理の効果を示したものでございます。
　53ページ目につきましては、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の歯科訪問診療の算定回数を示したものでございます。
　54ページ目ですけれども、歯科訪問診療の患者数別の医療機関の分布状況を見てみますと、ゼロが一番多くなっているのですが、ゼロを除きますと１人から４人というところが大体３割という形で最も多くなってございます。
　55ページ目、56ページにつきましては、上がかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所になっておりまして、下がそれ以外の診療所という形になっております。かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のほうでは、医科医療機関への歯科訪問診療を行っているものが大体30％弱になっております。あとは栄養サポートチームへの参加が３％程度となっております。若干低い数字になっておりますけれども、56ページ目のかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所に比べると、連携の状況はいずれも上のほうが高くなっているような状況でございます。
　57ページ、58ページ目につきましては、介護保険施設との連携状況でございまして、こちらのほうも、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のほうが高くなっているということでございます。
　59ページ目、60ページ目は参考につけてございます。
　61ページ目につきましては、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所におきまして、地域ケア会議とかサービス担当者会議などへ参加しているというものが40％弱という形になっております。
　62ページ目ですが、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の届け出を行っていない理由になりますけれども、一番多かったのが、複数の歯科医師を配置または歯科医師及び歯科衛生士をそれぞれ１名以上配置というものが25％強になっておりまして、過去１年間に歯科訪問診療の実績があることが20％強という形になってございます。
　63ページ目でございますけれども、論点は、地域の関係者との連携体制を確保しつつ、口腔疾患の重症化予防でありますとか口腔機能維持のため、継続的な口腔の管理・指導が行われるという観点から、かかりつけ歯科医機能強化型の評価でありますとか、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準につきまして、以下のような見直しを検討してはどうかということでございます。
　１つ目のポツといたしまして、う蝕や歯周病の重症化予防に関する継続的な管理のようなものの実績を必要としてはどうかということ。地域連携、地域ケア会議でありますとか、あるいは地域の健診事業への協力みたいなものの実績も加えてはどうかということ。在宅医療における継続管理でありますとか、医療機関間の連携体制に関する評価。そして、かかりつけ歯科医として必要な知識や技術の習得を推進するため、施設基準の研修内容の見直しでありますとか、一定期間ごとの研修の受講というようなことを加えてはどうかということでございます。
　○の２つ目といたしまして、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所と在宅療養支援歯科診療所の機能を明確化する観点から、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準における歯科訪問診療の要件につきまして、歯科訪問診療の実績だけではなくて、在宅療養支援歯科診療所との連携の実績を加えてはどうかということでございます。
　64ページ目以降が、歯科外来診療における院内感染対策についてでございます。
　65ページ目が課題でございますけれども、歯科外来診療におきましては、日常的に唾液とか血液とかに触れる環境での診察が多い。実際に使用した器械・器具について、患者ごとに取りかえることが必要なものが多くなっております。それが66ページ目に示したような感じになってございます。一方で、歯科用ハンドピースについて、患者ごとに交換している診療所が約半数であるという厚生労働科学研究の結果が報道されたという事実がございます。３つ目のポツでございますけれども、歯科診療における院内感染防止対策に関して必要な対策といたしまして、診療報酬による評価の充実が最も高くなっている。最後のポツでございますけれども、現行では、歯科外来診療における院内感染防止対策につきましては、歯科外来診療環境体制加算の一部に含まれておりまして、実施している医療機関は既に加算評価の対象となっているところでございます。
　66ページ目は先ほど申しましたように、歯科の外来診療の特徴という形になっておりまして、67ページ目に出ておりますオートクレーブみたいなものを使用して滅菌を行うという形になってございます。
　68ページ目は歯科診療所における歯科用ハンドピースの取り扱いについてでございますが、円グラフが右側にございまして、患者ごとに交換、滅菌していますという方が大体52％となってございます。このようなことが、ことし７月２日の新聞で報道されたということでございます。
　69ページ目につきましては、院内感染対策に係る指針が平成26年３月31日に出されておりまして「使用したハンドピースについては、患者ごとにオートクレーブ滅菌する方がアルコールなど消毒薬を用いた清拭よりも、院内感染防止に有効ですか」という質問に関しまして、回答としては赤字のところですけれども「使用したハンドピースは患者ごとに交換し、オートクレーブ滅菌することが強く勧められます」という形になってございます。
　70ページ目は、院内感染防止に必要な対策ということで、横棒グラフがございますが、上から３つ目が一番多くなっておりまして、診療報酬による評価の充実を大体85％の方が望まれているという状況になっております。
　71ページ目は、歯科外来診療環境体制加算という形になっておりまして、真ん中の点線で囲まれているところに施設基準が示されてございます。施設基準は１番から８番までございますけれども、赤字のところですが、口の中で使用する機器については、患者ごとに交換して、十分な感染症対策を講じることということで、既に施設基準の中に含まれている加算があるということでございます。
　72ページ目が、歯科外来診療における院内感染防止対策に係る対応案のイメージ図を示したものでございます。
　73ページ目をごらんください。論点ですけれども、歯科外来診療の特徴を踏まえまして、医療機関における院内感染防止対策をより推進していくという観点から、基本診療料におきまして、院内感染防止対策に関する施設基準を新たに設定して、基本診療料の引き上げを行いたいと思います。この施設基準を満たしたところにつきましては、引き上げを行うかわりに、実際に施設基準の届け出がない医療機関につきましては、基本診療料を減算することを考えてはどうかということが論点の１つ目でございます。さらに、準備に一定の時間を要することも考えられることから、経過措置を設けてはどうかということが１つ目の論点でございます。２つ目の論点につきましては、先ほどの歯科外来診療環境体制加算について、施設基準の整合性を図るように、上の対応を図ってはどうかということでございます。
　最後、74ページ目以降が口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応等となってございます。
　75ページ目が課題ですけれども、１つ目のポツでございますが、歯科疾患の継続的な管理につきましては、歯科疾患管理料で評価されておりますが、こちらのほうは主にう蝕・歯周病といったものが中心になっておりまして、口腔機能の管理に関する観点が明確化されていないという形になっております。その一方で、発達期の小児でありますとか、高齢者の口腔機能の低下に対する評価とか管理についての考え方がいろいろなところから示されているということ、また、う蝕とか歯周病疾患の指導管理に関連する技術といたしましては、下の76ページ目にまとめておりますが、歯科疾患管理料だけではなくて、歯科衛生実地指導料でありますとか、ここに示されているものがあるということでございます。
　ポツの４つ目でございますが、歯科治療時に全身的な管理を必要とする患者の医療管理につきましては、歯科治療総合医療管理料１と歯科治療総合医療管理料２がございます。ポツの下から２つ目でございますが、音声・構音障害に対する訓練につきましては、脳血管疾患等リハビリテーション料により評価されておりますが、舌の悪性腫瘍による器質的な変化による音声・構音障害は、当該リハビリテーション料の算定対象には含まれていないということでございます。
　平成28年度診療報酬改定におきまして、有床義歯修理を短期間で行ったことを評価する観点から、預かった当日の修理の評価を新設したところでございます。あとは有床義歯内面適合法の評価も新たに行ったところでございます。
　76ページ目は、歯科疾患管理料及びその他の評価です。
　77ページ目は、小児の口腔機能に関する相談の状況でございまして、99％が子供のかみ合わせに関する相談。70％弱がそしゃくに関する相談となってございます。
　78ページ目につきましても、小児の口腔機能に関する相談内容でございますが、一番多いのがよくかまないということが７割弱。食べるのに時間がかかるというものが６割弱になっております。
　79ページ目は、日本歯科医学会で作成されています小児の口腔機能のガイドラインという形になってございます。
　80ページ目からは高齢者でございますけれども、下の横棒グラフを見ていただきますと、食べ方や食事中の様子といたしまして、口の渇きが気になるとか、むせることがあるとか、かたいものが食べにくくなったというものが大体25％から30％程度いらっしゃるという形になっております。
　81ページ目が日本老年歯科医学会で示された口腔機能低下症という概念でございます。四角の下に、青字で口腔機能低下症の診断基準となってございますけれども、１から７までの以下の７項目中３項目を満たした場合に、口腔機能低下症と診断してもよろしいのではないかというようなことが提案されているわけでございます。
　82ページ目で、先ほどの上のほうの四角の中に、口腔機能低下症の診断基準が１から７まで記載されておりますが、赤字で書かれております低舌圧でありますとか、あるいはそしゃく機能低下につきましては、現行の歯科の点数の中で評価する検査がございまして、そちらのほうが、低舌圧につきましては左側に記載されております。そしゃく機能低下につきましては、右側のほうに検査方法が記載されてございますけれども、いずれにいたしましても対象患者はかなり限定されて評価されているという状況でございます。
　83ページ目からはまた別の観点でございますけれども、全身的な疾患を有する患者に対する医学管理となっておりまして、歯科治療総合医療管理料１は従来からございましたが、平成28年改定で、歯科治療総合医療管理料２を新たに加えております。
　１と２の違いにつきましては、各四角の中に対象疾患が記載されておりますが、基本的に対象疾患に対して行うものであります。上は医師からの診療情報の提供を受けたものに対して行うのに対し、下は歯科医師の判断によって行うものでございます。
　84ページ目をごらんください。左側が１の算定状況で、右側が２の算定状況になってございます。１と２を比較すると、１よりも２のほうが算定されている状況でございます。
　85ページ目は、歯科診療で特別な対応が必要な患者につきまして、前回の中医協で出させていただいた資料でございます。
　86ページ目につきましては、右上にオレンジ色で歯科衛生実地指導料とありまして、そちらは月１回を限度として算定する形になっております。機械的歯面清掃処置というものが下のオレンジ色のところにございますが、こちらのほうも月１回を限度として算定するとなっておりますが、当該処置を算定した翌月は算定できないとなっておりまして、２カ月に１回しか算定できないという形になってございます。著しく歯科治療が困難な者に対しましては、こちらのほうを毎月算定できるようにしてはどうかというものが後ほどの提案でございます。
　次は87ページ目でございますけれども、こちらも別の観点でございまして、脳血管疾患等のリハビリテーション料が、顎・口腔の先天異常に伴う構音障害を有する患者が対象になっておりますが、先天異常だけではなくて、後天的に舌を切除したりした患者も対象にしてはどうかというものが後ほどの論点でございます。
　88ページ目は、真ん中に有床義歯修理とございまして、預かって、当日に修理を行って患者に返した場合に50点加算をして、翌日に患者にお返しした場合は30点加算するというようなものがございます。下のほうに有床義歯内面適合法とございますが、こちらも患者から義歯、入れ歯を預かることがありますので、そのようなことも対象にしてはどうかというものが次の論点でございます。
　最後は89ページ目でございますけれども、口腔疾患の重症化予防と口腔機能低下への対応に関する論点といたしまして、１つ目でございますが、ライフステージに応じた口腔管理を推進する観点から、発達期の小児や口腔機能が低下した高齢者の中において、特に機能低下が著しく継続的な管理が必要と考えられる患者について、口腔機能管理に関する評価を検討してはどうかというものが１つ目。
　次がう蝕や歯周疾患の指導管理に関する技術等の評価について、対象疾患が項目により異なっていること等について、どのように考えるかというのが２つ目の論点でございます。
　３つ目といたしまして、全身的な疾患を有する患者に対し、総合的な医学管理及びバイタルサインをモニタリングしながら歯科治療を行った場合の評価について、モニタリングにつきましては、平成28年に新設した歯科治療総合医療管理料２で算定されているケースが多いと考えられますので、歯科治療総合医療管理料１の見直しを検討してはどうかということでございます。
　４つ目の○でございますけれども、機械的歯面清掃処置等、自己管理が困難な患者の口腔衛生管理の評価についてどのように考えるのかということで、下から２つ目の○でございますが、脳血管疾患等リハビリテーション料の対象患者について見直しを検討してはどうかということ。
　最後の○ですけれども、生活の質に配慮した歯科医療を推進していくという観点から、有床義歯修理や有床義歯内面適合法について、短期間で義歯の修理を行った場合の評価をどのように考えるかということでございます。
　説明は以上です。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　遠藤委員、よろしくお願いします。
○遠藤委員
　ありがとうございます。歯科（その２）について意見を述べる前に、本日、日本歯科医師会より委員提出資料を提出してございますので、これについて簡単に御説明してから、意見を述べたいと思います。本体のほうは長いので、時間も少ないですから、１枚目で簡単に御説明したいと思います。
　かかりつけ歯科医につきましては、先ほどの歯科（その２）のほうにも入っておりますけれども、身近なかかりつけ歯科医が健康寿命の延伸に資するような役割を果たすことが重要であろうということで、かかりつけ医の意義と役割を明確化いたしました。
　２番目として、地域における歯科医療がどのように連携しているかということを、事例をお示ししながら記載してございます。
　３番目は、今回、日本歯科医師会として、こういった連携が全国的にどのような状況かを把握することが必要だろうということで、緊急のアンケート調査を行いました。これにつきましては、歯科標榜病院1,768中、有効回答が56.2％、歯科標榜のない病院については6,741の中で36.1％の有効回答。また、郡市区歯科医師会にもアンケートをしておりまして、746全地区の中で、回答率は80.2％でございました。御協力いただいた関係者には大変感謝を申し上げます。
　内容といたしましては、地域歯科医師会の区域の中での病院との連携で、歯科あり病院との連携では約65％で、歯科なし病院においても24％が連携しておったということでございます。また、地域歯科医師会の中の全ての歯科あり病院と連携している区域は63％あったということでございます。歯科あり病院における歯科とのチーム医療としては、栄養サポート・口腔ケア・摂食嚥下が挙げられておりますが、歯科なし病院においても近隣の歯科医院に今後期待することも、ほぼ同様の内容でございました。連携の中では、個々の医療機関と病院の連携もございますが、これについては、口腔外科疾患や有病者等の診療依頼が多いのですけれども、地域歯科医師会と病院の連携という観点で見ますと、地域ケア会議等、または在宅医療・後方支援という組織としての対応がございました。
　４番目として、歯科診療行為のタイムスタディー調査で、これは日本歯科医学会が実施しておりますが、前回実施から大分年数がたっておりますので、現状と新たな事実に対する調査を行ったということで、調査票としては約１万を超えるところで実施しております。なお、この調査の詳細は日本歯科医学会のウエブサイトに掲載されておりますので、後ほどごらんになっていただければと思っております。
　それでは、歯科（その２）についての意見を申し述べたいと思います。内容全般については十分理解できる内容であるとは思っております。論点を中心に御意見を申し上げたいと思います。
　27ページの医科歯科連携の論点でありますが、周術期の口腔管理は、感染防止の観点から幅広く実施されており、悪性腫瘍以外でも整形外科領域や人工関節置換術や脳血管疾患患者等への適用は有効であり、対象疾患を拡大することが必要と考えております。また、急性疾患等では術前から始めることがございませんので、術後から開始するということは、当然出てくるものと考えております。
　次に、診療情報の共有に関しましては、医科と歯科との医療連携においては、診療由来の情報提供のみではなく、患者の状態や処方薬剤の情報共有も大変重要と考えておりますので、これらを評価していくことが必要と考えております。医科からの訪問診療依頼につきましても、依頼先が支援診であるかどうかは病院のほうでわからないことでありますので、不明なことも多いと思われますので、歯科訪問診療を実施している歯科医院全般を対象とすることには賛同いたします。対象患者につきましても、栄養障害に限定せずに、摂食・嚥下障害等と幅広く対応することにも賛成いたします。
　続いて37ページの論点でございます。病院併設歯科について、病院歯科は微増ではありますが、内容を見ますと、その特性に合わせた診療が増加しているものと考えております。中身としては口腔外科等の専門性や、もう一方で院内入院患者の口腔管理などであります。
　そこで、周術期口腔機能管理においては、地域歯科診療支援病院の多くが実施しておりますが、届け出のない病院でも４割ほどが実施されており、その役割を果たしているものだと考えております。ただ、こうした病院では、歯科医師数が１人の場合が多いと思われます。周術期口腔機能管理を地域歯科診療支援病院の施設基準に取り入れる場合においては、この場合については、常勤歯科医師１人のみであっても、例えば非常勤医師との組み合わせ等で評価はあり得るのではないかと考えております。こういった場合、非常勤医師は地元の、例えば開業医との連携で実現できるのではないかと思っておりますので、連携の一助となるものと考えております。
　続いて、63ページのかかりつけ歯科医機能についてでございます。日本歯科医師会においても、かかりつけ歯科医の定義と役割を整理いたしましたが、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所、か強診は他の歯科診療所と比べても、継続的な管理や地域の中での医療連携、介護等の他職種との連携、在宅医療のいずれにおいても診療頻度が高くなっており、設定された当初の目的の流れに沿っているものと考えております。さらなる機能発揮が求められていると思っております。
　この中で、長期の継続的口腔管理がう蝕の発生を抑制し、歯の喪失を防ぐことにはさまざまなエビデンスが得られております。か強診においては、在宅医療中心の在宅療養支援歯科診療所、支援診とのすみ分けも考慮に入れ、継続的管理による重症化予防や地域における医療介護の連携、歯科保健活動等を充実させるという方向でやることは有用であると考えております。その際、施設基準等の変更が伴う場合には経過措置等が必要であろうと考えております。
　続いて、73ページになりますが、院内感染防止対策に対する意見で、医療機関としては院内感染防止対策をするのは当然であり、各歯科医療機関においてもそのように努力しているものと思っております。ただ、歯科の診療形態からなかなか困難な面もありますが、現在のところ、器具、機材等の滅菌対策対応等の改良もあり、ディスポ等の活用などにより、こういったことの研修を含めて対応しているところでございます。ただ、求められる水準も年々高くなっている状況でありまして、使用の増大に対しても、診療報酬上の対応も必要であろうと考えております。ここら辺に関し、新たな施設基準を設定するということになれば、基本診療料に関するものでありますので、大きな変更となります。これは経過措置等が必要であろうと考えております。
　続いて89ページ、最後のところでございます。重症化予防、口腔機能低下に対する対応に関しまして、高齢者や発達障害の小児における口腔機能の低下に対する管理は必要であろうと考えております。また、超高齢社会の中で全身疾患を抱えた患者も多く、総合的な医療管理のもとで歯科診療や状態把握のためのモニタリングは欠かせない状態になっておりますので、これは拡充する必要がある。障害や麻痺のある方の口腔衛生管理は重要でありまして、この辺につきましては、余り間隔をあけずに対応することが大変効果的と考えております。周産期等においても同様であろうと考えておりますので、妊産婦のみならず、これは世代をつなぐ口腔衛生管理という位置づけがあるのではないかと考えております。いずれにしましても、対象疾患等を幅広く対応することが必要であろうと考えております。
　口腔を管理し、健康寿命の延伸を図るためには、さまざまな疾患に広く対応した指導管理等の体系が必要と考えております。リハビリテーションに関しましては、対象を拡大することに賛同いたします。最後の義歯修理等における生活の質に配慮した点については、どのようにして評価すればよいかを含めて十分に検討していただきたいと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょうか。
　松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　85コマ目のスライドですけれども、このように著しく歯科治療が困難な者に対する歯科診療特別対応加算という評価は必要なことであろうと思いますが、これは歯科診療に限ったことではないのではないかと思います。ただ、著しく治療、処置が困難な者という定義が非常に難しい感じがします。ここに４点書かれておりますが、このような状態にあるということをどなたが判断するのかが、数値からもできないわけですし、非常に難しいと思うのですが、この辺はどのようにお考えですか。
○田辺会長
　では、歯科医療管理官。
○小椋歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。85ページに著しく歯科治療が困難な者が、下の四角で４つ例示が出てございますけれども、脳性麻痺の患者でございますとか、知的発達障害という患者などとなってございますが、こちらの判断につきましては、歯科医師が治療の際に判断いたしまして、算定するという形になってございます。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　歯科の先生方を信用しないわけではないのですけれども、客観的な観点をどこかに設けないと算定が難しくなるのではないかと思いますので、いま一度御検討をお願いしたいということと、医療課長にもお願いしたいのですが、医療課長には、これは歯科診療には限らないと。医科の診療、あるいは医科の処置にもこれは該当するものであるということを認識なさっているかどうか、御回答をお願いしたいと思います。
○田辺会長
　医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。この点をどういう形で特定するのかというのは、疾患名、状態によっては医科の分野に当然属しますので、少し具体的な手順なり考え方については、改めて整理をさせていただいたほうがよろしいかなと考えております。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。ほかはいかがでしょうか。
　吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　ありがとうございます。かかりつけ歯科医機能の評価に関して、私は前回も申し上げたのですけれども、歯科におけるかかりつけ医機能については、我々患者実態としては、一般的に特定の歯科医療機関を継続的に受診して、他の診療所と重複してかかることはほとんどないわけでございまして、ここで言う診療報酬上のかかりつけ歯科医機能という概念とはイメージギャップがあって、このように書かれているかかりつけ歯科医機能を評価というこの言葉遣いには、個人的には非常に違和感を覚えているわけでございます。
　今回、日本歯科医師会から、40コマにあるように、かかりつけ歯科医機能について整理いただいたということで、まずはかかりつけ歯科医とその機能においては、評価という前に概念整理をきちんとして、我々が共通認識を醸成することが必要だと思っております。これは意見でございます。
　その上で、63コマ目の歯科医機能の強化に関する論点で、か強診と言われているところでございますけれども、継続的な医学管理によってう蝕や歯周病の重症化を予防していくことを初めとした御提案内容は、全体的に今、申し上げたかかりつけ歯科医機能の整理とか、か強診を含めて整理できるということと、歯科医療費の適正化につながっていくものだと考えられますので、施設基準の要件の適正化の方向は理解をいたすところでございます。
　しかし、その上で、ここに御提案があるような項目は、最低限必要だと思いますが、長期的には、特に継続的な管理実績としてう蝕や歯周病の実態がどのように改善し、重症化が予防できたのかなど、こういう評価についてはアウトカム基準によるフォローアップというような、継続的な管理を評価していく方向にすべきだと考えます。これは意見でございます。
　73コマ目の歯科外来診療における院内感染対策でございますけれども、今回、基本診療料の引き上げを見直すということで、院内感染防止対策を推進したいという、いわゆる歯科医療分野において大なたを振るった対策案だと思っておりますが、これについて、新たな初・再診料の設定要件となる院内感染防止対策の施設基準の具体的な感染防止の水準であるとか要件とかを、どのように想定しているのか教えていただければありがたいと思います。
　といいますのは、この施設基準を届けていない、充足できていない歯科医療機関は今回、初・再診料が減算に、72コマ目を見ますとなっているわけでございますし、そのような診療所がもし歯科用ハンドピースなど、交換も滅菌もしないというようなことになったら、本当の意味での院内感染対策としてはいささか不十分だと思いますし、患者としては、そのような診療所にかかることは非常に不安であり、安全で安心が担保される評価の見直しということは言えないのではないかと思います。これはどのような対策をとるのか、具体的な要件の質問でございます。
　その上で、今回、一定期間の経過措置として、新たな初・再診料を算定するような歯科医療機関を真ん中に設けておりますけれども、実際にハンドピースの交換とか滅菌が適切かつ確実に行われているのかどうかについては、監査などのきちんとした確認できるような制度設計、そういうものもあわせて必要ではないかと思いますし、今回の見直しは、この歯科診療機関として当然に対応すべき院内感染対策を徹底するということで、本来的なところでありますので、全体的にはこの見直しにおいての、この分野については財政的な中立になるような設計であるべきだとも考えます。
　以上、意見です。
○田辺会長
　１点御質問がございましたので、施設基準のところをよろしくお願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。施設基準の中身につきましては、今後、こちらのほうで具体的には検討してまいりますけれども、例えば67ページ目にございますように、オートクレーブという機器がなければ滅菌等はできませんので、オートクレーブの設置でございますとか、そのようなものにつきましては、施設基準としては最低限盛り込んでいきたいと思っておりますし、実効性のある施設基準にしていきたいと考えているところでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○吉森委員
　ぜひお願いします。
○田辺会長
　ほかにいかがでございましょうか。
　では、宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
　吉森委員の御意見に関連して、くどいようですが、資料の68ページ目のデータによると、円グラフの解説として、ハンドピースを「患者ごとに交換、滅菌」と回答した歯科診療所の割合は約52％。次の69ページによりますと、点線囲みの一番下の行には、「使用したハンドピースは患者ごとに交換し、オートクレーブ滅菌をすることが強く勧められます」との回答がなされています。そういう実態があるにもかかわらず、68ページにまた戻りまして、ことし９月４日発の歯科保健課長通知の要旨が記載されています。「ハンドピースの滅菌処理等の院内感染防止対策に取り組むよう、改めて周知を依頼」とありますが、本来衛生管理をきちんとするということは、医療機関として最も基本的に取り組むべきことと考えています。オートクレーブが設置されていないとできないということではなくて、患者の立場としては、直ちにきちんとした衛生管理を行っていただいて、院内の感染防止措置を徹底するというのが本来の筋ではないかと思うのです。
　そういう基本的なことが徹底できないことについて、どのような背景があるのか。少し基本的なことをお伺いしたいのです。
○田辺会長
　丹沢専門委員、よろしくお願いします。
○丹沢専門委員
　専門的なところからお話ししますけれども、今まで慣例的に行われてきた煮沸とか洗浄を用いてきて、それで何か感染症がうつったとか、そういう話は基本的にないのです。事故事例の報告はないのです。まず、これが第１点。それから、医科も歯科も完全滅菌が本来は求められるものではなくて、診療行為に必要な消毒レベルが必要なのです。消毒です。滅菌である必要は本来ないのです。
　そのようなことで、実は、完全滅菌とかいうことになると、私どものところでは、一本一本について袋に入れて、ガス滅菌をやっているおかげで、私どもの例で恐縮なのですけれども、外来は赤字です。今の医療点数で完全滅菌を求めるということになると、医療は壊れてしまうのです。
　ですから、適正な医療レベル。これは医科のほうでもわかっていただけると思いますが、内視鏡とかの大量な洗浄です。あれによって感染を防いでいるとか、そういうことなので、一本一本を１人に使って交換して、完全に滅菌してまた出すということをやれば、医療は壊れてしまうのです。やはり適正な設定です。そういう医療経済的なことと、実際に感染が今まで報告されたことがないということがあって、ただ、ウイルスなども、今まで知られていなかったものがどんどん報告されるようになってきて、そういう方向へ行くのが正しい方向ですから、ぜひこの辺は御理解をいただいて、進められていくのが医学的にも医療的にもいいのではないかと思います。
　以上でございます。
○田辺会長
　遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤委員
　今、丹沢専門委員から専門的なお話でお答えがありました。ちなみにタービンにつきまして言いますと、以前ですと、タービンそのものがオートクレーブにかけると壊れてしまうという状態であって、実際には薬液消毒その他で対応していたものが、近年、器具の改良等によりまして、オートクレーブも可というようなタービンがほぼ出回ってきたという流れでございますので、そちらに移行している状況でございます。歯科で使われる機械は、滅菌しますと壊れてしまうというものも結構ございますので、そういったものをどう医療の中で問題なく使っていくかは課題だろうと思っています。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。ほかはいかがでございましょうか。
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　毎回申し上げておりますが、どうしてもかかりつけ歯科医機能の評価については違和感があり、国民目線と診療報酬上の扱いが異なっているということについて、述べさせていただきます。国民が思うかかりつけ歯科医は、家や職場の近くにあって、清潔で便利である診療所だと思いますが、診療報酬上では、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所を設けることによって、無理やりかかりつけ歯科医を定義しようとしており、非常に違和感があると思っている次第です。
　例えば44コマ目を見ると、下段の歯周病安定期治療は、か強診以外の診療所であれば、１歯以上10歯未満は200点といった点数で、３カ月に１回の算定が可能になるのですが、か強診では１歯以上10歯未満は380点など、非常に高い点数が算定できるようになっています。ここで一つお伺いしたいのですが、か強診が行う歯周病安定期治療と、か強診以外が行う治療は、差があるものなのでしょうか。
○田辺会長
　どうぞ。
○遠藤委員
　現場でやっていて、両方ともやっていますので、ちなみに点数の違いなのですけれども、私から説明する部分ではないかもしれませんが、例えば20歯以上の830と350点というのは、実は、タイプ２のほうは全て包括されていますので、精密検査400点等が包括されていますので、足すとほとんど同じ点数になります。ちなみにやっている治療は、当然そう違いがあるわけではないのですけれども、か強診というか、長期の管理を行っているような医療機関においては頻度を上げている。３カ月に一遍であるものを月１回でも可能ですと。全て月１回でやるわけではないのですけれども、そういった形をとっているということでございます。
　かかりつけ医のあり方について、我々の考え方としては、従来当然管理はやってきているわけで、長期的な視野に立った口腔の管理を行うということで、実際にアウトカムとして現在、う蝕は相当減っています。8020も50％が達成という内容が報道されております。ちなみに健康日本21で目標達成したものは8020だけでございますので、そういった意味では、長期の管理の中で国民の健康に資していると思っております。ただ、そういった中で、さらにレベルを上げて管理していくというところを評価したい。そういう役割を身近な歯科医にやっていただきたいということで、そういった要件を満たしてくれれば、か強診という形で評価していくことを求めていったということを我々としては考えております。
○田辺会長
　幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　点数の違いはわかりました。我々が歯科診療所を受診する場合に、受診する診療所がか強診かどうかを調べた上で受診するということはないと思います。たまたま受診したところがか強診だった場合は、か強診以外よりも高額な医療費をお支払いすることになりますが、それはおかしいと思います。か強診ということの看板があるわけでもないですし、国民は見分けがつかないので、か強診として診療報酬で差をつけるというのは、どうしても違和感が残るということを御理解いただきたいと思います。
　最後の89コマ目の論点に関連して、小児や高齢者に対して継続的な管理を行うことを拡大していくという方向性に異論はないのですが、その前に、現在の歯科疾患管理料の算定のあり方に大きな問題があるということが健保連の調査でわかりましたので、この場で説明させていただきます。
　健保連では、平成26年から平成28年の２年間で、歯科外来レセプトを分析いたしました。約６万4,000件の歯科診療所のレセプト件数、約4,000万件を対象に分析したのですが、その結果、診療行為の中で最も多く算定されているのが歯科疾患管理料で、再診料や初診料よりも多く、分析対象レセプトの８割を占めていました。分析対象のうちの４割弱の歯科診療所では、歯科疾患管理料をほぼ100％算定しているという事実があります。本来歯科疾患管理料は、継続的に歯科疾患の管理が必要な患者に対して、患者またはその家族の同意を得て管理計画を作成し、その内容について説明を行った場合、月１回算定するということになっているのですが、当該管理料が算定された患者のうち15％強は、２年に１回しか受診していないのに、歯科疾患管理料が算定されているという実態もあります。
　このように、継続的な管理が行われていない患者に対してもむやみに歯科疾患管理料が算定されているという実態がありますので、次回改定で見直すべき課題だと思っております。例えば患者に対してきちんと管理計画の説明を行うことや、継続的な管理を行うという趣旨なので、初診料では算定不可とし、２回目の受診以降に算定可とするなどの見直しが行われるべきだと思いますが、いかがでしょうか。
○田辺会長
　歯科医療管理官、お願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。76ページ目をごらんください。76ページ目に歯科疾患管理料の説明が記載されてございます。こちらにつきましては、幸野委員がおっしゃるように継続的な管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対して行うという形になってございまして、下のほうに、主な算定要件も書かれておりまして、患者またはその家族等の同意を得て管理計画を作成した際に算定するという形になっておりますので、現行でもこのような状況になってございます。実際に現行法でそのような条件になっておりますので、こちらが徹底されるよう、何がしかの工夫ができたらと考えております。
○田辺会長
　どうぞ。
○幸野委員
　今、申し上げましたように、２年に１回しか受診していない方も、この管理料が算定されているということは、継続的な管理をされていない患者にも算定されてしまっているので、例えば初診では算定不可とし、２回目以降、継続的に受診して管理が必要な場合に初めて算定可とするというような見直しは、検討の余地があるのではないでしょうか。
○田辺会長
　歯科医療管理官、お願いします。
○小椋歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。実際に１回しか来られない方に算定しているケースもあるということですが、こちらのほうは、最初から１回目、１回しか患者がいらっしゃらないとわかっていながら取っているのか、それとも、実際に継続治療を行うつもりで算定したのですけれども、その後、患者の中断等によって来なくなってしまったという形の両方が含まれていると思うのです。両方が含まれていると思いますが、後者のほうは中断ということでしようがないとしても、１回目から、最初から、１回しか患者は来院する必要がないようなことについては、当然継続的管理を必要とするというような歯科疾患の対象でございますので、こちらのほうにつきましては、おっしゃるとおりだとは思います。
○田辺会長
　どうぞ。
○幸野委員
　次回改定で見直しに向けた検討をぜひお願いいたします。
○田辺会長
　間宮委員、お願いいたします。
○遠藤委員
　済みません。今の件に関して、よろしいですか。
○田辺会長
　その前にどうぞ。遠藤委員。
○遠藤委員
　幸野委員の言われることは、理解はするのですけれども、歯科においては、管理は主として歯管しかございませんので、医療において管理のない医療はないのではないかと考えております。多くの疾患において歯管で管理しているわけですから、当然算定率は高くなります。実際、実日数にかかわらず診療するに当たっては、当然長期的な視野を入れて診療しているわけで、そういった意味では管理がされているとは理解しております。そういった管理が結果的には8020を達成させていると考えております。
　患者についても、任意の中断とか転職とか転勤等で保険者がかわる。そういったこともある中で、逆に85％が継続されているのであれば、それはなかなか100％というわけにはいかないのではないかと思っております。
　以上です。
○田辺会長
　間宮委員、お願いします。
○間宮委員
　機械的歯面清掃処置が毎月算定というのは非常に賛成だと思います。リハビリテーションの拡大についても賛成するところであります。
　院内感染の防止対策についてですけれども、これはハンドピースを患者ごとに交換していないかというと、したというところが52％ということは、していないというところが半数近くあるということですね。これは患者としては非常に驚きで、もちろんうちはそういうことを、交換をしていませんということを入り口のところに書いてくれれば、そんな歯医者には行かないのです。
　決められたというか、推奨されていることをやっていないということは非常に問題ですし、それを100％やってもらうということがまずは大事だと思うのですが、それにもまして、今まで感染の事故とか、そういうことが起きていないからいいのではないかという考え方は非常に怖い話で、患者にとっては、１例というものが自分であれば、非常に問題なわけです。１例も起こさないという意味で対策を講じている。皆さんで考えて対策を講じているのですから、それを実現するのが大事だと思うのです。
　ハンドピースについてのことだけをここでは取り上げているようですけれども、ハンドピースだけではなくて、プラスチックで歯の欠けた部分を埋めるという処置もあると思うのですが、硬化をするために光みたいなものを当てる器械があるのですが、そういうものも口の中に入れて唾液などはつくわけですから、そういったものも含めたら、どれだけそういう滅菌をしている例が少ないのかは、ちょっと恐ろしいと思いました。
　そのあたりは、もちろん点数をつけるというのもありなのでしょうけれども、現状をきちんと把握して、今、推奨されている方法をとっていないというものを是正していくということが大事だと思います。そういうものをちゃんとやっているところがあるにもかかわらず、それをちゃんとやると歯科医療が崩壊するというのは、患者側としては非常に納得できない話だと思いました。
　あとは小児の口腔機能管理の件で相談がいろいろあるということですけれども、そしゃくに関する相談とか、かみ合わせに関する相談とかが非常に多いということで、これに点数をつけるのはありなのでしょうけれども、この相談以降、先のことをどのように考えているのかなと思うのです。かみ合わせとかは、例えば反対咬合とか歯列の異常になると思いますけれども、その対策について医療で対応できるような、普通の保険医療で対応できるような話ならまだいいのですが、歯列矯正とかいうことになると、今は自由診療ですから、そのあたりの相談はして、相談を受け付けてくれて、アドバイスはしてもらえたとしても、そこからまた自由診療で非常にお金がかかるということであると、また患者家族にとっては負担になる話であって、予防医療という意味で言えば、矯正も考えていかなくてはいけないのではないかと思いますし、特に小児の場合は、早期の矯正は非常に有効であるということを聞いていますので、そのあたりも考えていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を深めてまいりたいと存じます。
　ここで、議長特権で10分ほど休憩を入れたいと思います。
 
（休　　憩）
 
○田辺会長
　それでは、再開したいと存じます。
　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「入院医療（その８）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。それでは、お手元の総－５「入院医療（その８）」をお願いいたします。２コマ目に合計６つ議題がございます。おめくりいただきまして、順次御説明いたします。
　最初の３コマ、４コマ、５コマは以前からお示ししているものでございまして、まず、入院医療の評価体系で、６コマ目であります。課題として３つ掲げてございますけれども、前回、入院医療のところで御審議をいただきました７対１、10対１の一般病棟入院基本料に係る評価体系の再編成について御議論いただきました。基本部分の評価、診療実績に応じた段階的な評価の組み合わせでございますけれども、この考え方につきましては、７対１、10対１以外の入院基本料等につきましても、同じような考え方で整理ができるのではないかということで、順次お示ししたいと思っております。
　おめくりいただきまして、考え方７、８、９、10とお示ししております。７コマ目は以前お示ししましたが、入院医療全般の評価の基本的な考え方として、大きく３つの基本的な機能の位置づけ、医療ニーズとの関係をお示ししたものであります。
　このことを念頭に８コマ目を見ていただきますと、今回の同時改定を含めて当面の日本社会全体の医療ニーズの変化を大きく捉えますと、地域によっても大きく違うということもありますが、１つ目の○でありますが、将来的には大きく変動・多様化をしていくということが見えておりますので、一方で、医療を支えていく支え手の急速な減少が見込まれているということを踏まえますと、地域の実情に応じながらも効果的・効率的な体制を一定程度、将来にわたっていかに構築していくのかが非常に重要な論点になっております。そういうことを念頭に、改めて入院医療の評価のあり方を考えていくということがまずは前提になります。
　２つ目の○ですが、そういたしますと、基本的な機能とか体制を基軸にいたしまして、具体的に言いますと、７コマ目の３つの考え方といいますか、位置づけを基軸といたしまして、地域ニーズに応じた弾力的な対応をどのようにすれば対応が可能になっていくのかを評価体系として考えるということでございます。
　そういたしますと、３つ目の○にありますが、具体的な考え方として基本部分、これは例えば看護職員配置など、さまざまな要因がもちろんありますけれども、基本的な部分と、ニーズの変化に対応できるような実績に基づく段階的な評価、これは先般７対１、10対１のところでお示ししましたけれども、こういったことを、矢印のところですが、３つの機能に対応した、３つの機能を軸とした新たな入院料の評価体系、すなわちそれぞれに基本部分の基準と診療実績に応じた段階的な評価の指標を設定する、そういったものをそれぞれの特質に応じて組み合わせた評価ができるのではないかということでございます。
　具体のイメージが９、10であります。９は今お話をしましたことを概念的に説明しているものであります。左側の上は７コマ目を縮小しているわけでございますが、３つの基本的な機能あるいは役割につきまして、左側の下でありますが、色は違いますけれども、基本的に共通している基本部分の評価といたしまして、入院医療の提供に必要な看護職員の配置など、医療資源投入量を反映させるような基本的な部分と、右側の上でありますが、それぞれの３つの中で、診療実績に応じた段階的な評価を考えていく。これはそれぞれの３つの位置づけあるいは役割によって当然変わってくるわけでありますが、これを組み合わせることを今後は考えていくべきであるというのが９コマ目の考え方のイメージです。
　具体的なイメージに直しますと、10コマ目であります。御説明の文章は今、お話ししたことを記載しておりまして、大きくは長期療養、長期療養～急性期医療、急性期医療といった大きく３つの機能、役割について基軸といたしまして、こういった形に再編成していくのが適切ではないかということでございます。
　以上が全体の概略図でありまして、おめくりいただきまして11、12でありますけれども、もう少し具体的に考えていきますと、まず、基本的な考え方で、これはおさらいでありますが、11コマ目であります。基本部分については、今、お話をしましたようなことでありますが、診療実績に応じた段階的な部分については、さらに３つの要素があります。１、２、３と書いていますが、どのような形でその段階的な評価をしていくのかということであります。
　２点ありまして、診療実績に応じて段階的な評価を行うということでありますが、多様な医療のニーズに対応することが必要ですし、診療の内容とか患者の状態とか、あるいは今後、特に重視をしなければいけないアウトカム、こういったものを変動的な要素として捉えまして、的確に評価する、把握するということが必要です。
　２点目でありますが、そういったことを念頭に、具体的に30年度改定が目の前でございますので、30年度改定につきましては、患者割合に関する現行の指標、これはもう少し具体的に申し上げますと、重症度、医療・看護必要度で、現行は急性期を中心に使われております。それから、慢性期を中心に医療区分がございますので、こういった現行の指標については今回改定で、具体的な見直しの御提案をさせていただいておりますので、そういった見直しを行った上でということでありますが、既存の指標の考え方を用いて評価することを考えてはどうかと。ただし、これはあくまで平成30年の対応でありまして、こういった指標については、今回の改定以降、より適切な評価手法を検討しながら対応していくということを前提にしてはどうかというのがまずは評価指標の考え方であります。
　２点目です。評価の指標とともに、報酬設定に際しては一定の基準値が必要になります。これは先ほどの評価指標と同じ考え方ですが、目の前にある30改定につきましては、基本的に現行の指標を活用するということでございますので、既存の基準値等を参考にして、実績値を１で記載しました評価指標に実際に当てはめてみて、さまざまな段階的な評価部分ができますので、複数の選択肢を報酬として設定できるような基準値の設定を検討するということでございます。
　３つ目でありますが、もう一つ重要なのは評価期間で、どの期間の評価、どの期間のデータに基づいてその指標の評価をするのかということがございます。これも基本的には同様でありまして、現行の施設基準に係るさまざまな対応について、それを参考に設定したいということであります。あえてこれを記載しておりますのは、届け出、評価の期間につきましては、長い、短いでそれぞれ特徴がございまして、短ければ頻回の変動に対して対応できるわけでありますが、事務手続がかなり複雑になる、あるいは非効率になる可能性があります。長期間であれば、そういったものは逆にある程度減少できるわけでありますが、現場の弾力的な対応が反映できないという、それぞれ一長一短があります。このあたりを考慮する必要があります。
　こういったことを念頭に、12コマ目でありますが、具体的な現行の指標、現行の報酬体系を当てはめて、30改定ではこのように対応させていただいたらどうかという内容を一覧表にしておりますけれども、３つのカテゴリーにつきまして、それぞれ実績に応じた段階的な評価の要件、これは既存のものを念頭に整理をいたしておりまして、左から順番に当てはめております。同様に、基本部分につきましても、既存のものを念頭にこういった形で整理ができるのではないかということでございます。備考のところで、特に記載すべき事項を書いてございます。このような考え方で全般的な整理を行っていってはどうかという、大原則の御提案であります。
　次に２点目ですが、13コマ目で、先般御議論いただきました７対１、10対１の一般病棟入院基本料に関しまして、新体系をもう少し具体的にどう考えるのかということでございます。課題をまとめてございますけれども、具体化をしていくに当たって、２つ目の○ですが、現在、経過措置となっている取り扱いのものが幾つかあります。まずは病棟群単位、それから、200床未満、これらにつきましてどうしていくのかということ。先般、御提案しました段階的な評価の部分につきまして、新たに中間的な評価の部分を設定してはどうかということでございますけれども、その取り扱いについて、順次御提案をさせていただいております。
　まとめたものが14コマ目であります。１点目は、病棟群単位でありますけれども、現在の病棟群単位は、概念的には上のポンチ絵でありますが、７対１病棟と10対１病棟を組み合わせたということになっております。これは新たな評価体系、中間的な評価を御提案しておりますので、新たな評価体系で基本的にこういった病棟群単位の届け出の組み合わせが一定程度反映できるように要件設定について配慮を行う。基本的には、こういった病棟群単位の設定が新たな中間的な評価を選択することで、事実上対応が可能になるように配慮してはどうかということでございます。
　２点目、200床未満の話でありますけれども、これは御案内のとおり、現行の基準で経過措置が23％になってございます。これも同様なのですが、新たな評価体系の中で、すなわち中間的な評価も含めまして、現在、御提案しておりますのは、既存の10対１、７対１を再編成するということでございます。その間に中間的評価を設定するわけでありますが、こういった一連の体系の中で再編・統合できるように、実績も踏まえながら評価をしていきたい。すなわち設定する上で十分配慮させていただきたいというのが２点目であります。
　３点目でありますけれども、今回、御提案いたします中間的な評価の部分につきまして、具体的には３つ掲げております。１点目でありますけれども、既存の該当患者割合で、一定の評価に基づいて該当患者割合を活用するということでございます。ただ、前提といたしまして、今回、新しく御提案いたしますし、そもそもの趣旨として、７対１、10対１、特に７対１からの移行をスムーズに行っていくことが将来的に求められるという観点からしますと、届け出に際しましては、現行の７対１相当、最も高い評価部分の報酬区分の実績があることを前提に対応を求めたいということでございますので、既存の７対１相当の届け出を要件としてはどうかということでございます。３）の２つ目でありますけれども、中間的な評価の部分につきまして選択をされるということでありますが、弾力的な運用を念頭に置いておりますので、７対１の一番高い部分と中間的な部分のどちらを選ばれても、その後、変更可能とするというように運用させていただけたらどうかということでございます。３点目でありますが、こういった対応をしていくに当たって、中間的な評価の部分につきましては、当然新しい試みになりますので、診療の内容でございますとか、看護配置を含めて、職員配置等につきましては、十分な検証・分析を行っていくことを前提にしてはどうかということでございます。
　15、16、17は、既存の概念整理。16、17は特に特定集中治療室等の運用に係るイメージ図でございます。
　19コマ目以降は参考で、病棟群単位の実際の考え方が19、20、21は運用実績等でございます。詳細な説明は省略させていただきます。
　22、23も同様で、これは既存の７対１関係の資料でございます。
　以上が７対１、10対１の具体的な御提案でございます。
　次に、３点目でありますが、24コマ目であります。重症度、医療・看護必要度の評価項目について、前回も御審議をいただいております。24コマ目は今、申し上げましたとおり、前回、24日の中医協で、必要度につきまして、具体的な修正の御提案をさせていただきましたが、その際、影響はどのように見込まれるのかというシミュレーションが必要だという御指摘をいただいておりました。そのため、実際にどのような影響が見込まれるかをここに記載してございます。これは後ほど御説明しますが、３つの視点で見直しの御提案をしておりますので、それぞれについて、具体的にどのような変化かを見ていただきました。
　25、26は事実関係でございます。
　おめくりいただきまして、今、申し上げました３つの変更につきましては、27、28、29がそのシミュレーションの概略であります。27、28、29は基本的に同じフォーマットでありまして、上半分の表にパターン１、２、３と書いてございますが、３つの見直しの内容について、それぞれ現行とどのように分布が変わっていくのかを見ていただいております。
　27がパターン１と書いていますが「Ａ得点１点以上かつＢ得点３点以上で」というこの部分であります。
　28コマ目が２つ目、29コマ目が３つ目でございます。それぞれ現行との比較で見ていただければと思います。29は少し重なっているので見えにくいと思いますけれども、大きく変動がないという趣旨で重なっているように見えるというものでございます。
　これらをどう考えていくのかをまとめたのが30コマ目でありまして、こういった影響についてどう考えるのかということでございます。１つ目の○ですが、今回、御提案しております定義の変更あるいは判定基準の追加は、もともとの趣旨は、急性期の入院医療をより適切に把握することが望まれるということから、こういったことを御提案しているということでございます。
　つきましては、どういう考え方でこれを評価するのか、破線の１）、２）、３）でありますが、１点目は、今、お話ししました大前提で、急性期入院医療の医療資源投入を適切に反映できるような見直しであることということでございます。その上で、２）であります。これが今回、27、28、29で見ていただくべきポイントだろうと思いますが、そういった見直しによりまして、評価手法に対して不適切な影響がないことを前提としなければいけない。それは評価の特性が大きく変わったり、不自然な偏りが生じるような、変化が生じるということがないかということを確認する必要があります。１）、２）が満たされれば、現行の判定の考え方とか運用がそのまま活用できるということになります。括弧書きで、ただ、基準値となります23とか25とか、そういったものにつきましては、分布なり実際の判定なりをある程度確定させた上で適切に設定するということですので、基準値の話については、別に御議論いただく必要があるというのがただし書きの意味でございます。
　矢印の先で、これは御提案でありますが、ここで見ていただいたことを踏まえますと、１点目は、今回、追加させていただいた影響につきましては、今、お示しをしましたような考え方については、いずれも活用可能ではないかと事務局としては捉えております。したがいまして、30コマ目の一番下でありますが、こういった３つの項目の修正につきましては、現行の判定基準に基本的には全て取り入れていただいたらどうかというのが御提案でございます。
　以上を踏まえまして、入院医療の評価体系全般の論点は、31、32にまとめてございます。大体御説明しましたが、簡単におさらいしますと、31コマ目でありますけれども、入院医療の評価体系は、冒頭に見ていただきましたが、２つの組み合わせで再編・統合してはどうかということと、目の前の30改定につきましては、見直しをもちろん踏まえてということでございますが、現行の指標を用いてはどうかということ。今回改定での対応とは別に、その後の対応につきまして、将来的に多様な医療ニーズへの対応や、いろいろなことを念頭におきまして、適切な評価手法を開発に向けた対応を行うことが前提ですというのが評価体系の話であります。
　31コマ目の真ん中でありますが、７対１、10対１につきましては、今回の改定では、現行の指標である重症度、医療・看護必要度を項目の修正は反映させた上で活用してはどうかと。医療機関が希望する場合には、いわゆるDPCデータですが、EF統合ファイルを判定に用いてもよいこととしてはどうか。２点目でありますが、基準値で、これは何度も申し上げましたけれども、経過措置となっているものを含めまして、病棟群単位、200床未満といったものにつきましては、新たな評価体系を選択できる配慮を行うという前提で、基本的には整理をしていったらどうかということでございます。
　続いて32コマ目でありますけれども、中間的な評価部分については、これは修正を踏まえての話ですが、既存の該当割合を活用するということでありますが、基本的には中間的な評価部分は一定の実績を求めるということで、現行７対１の実績があることを要件としてはどうか。２点目は、選択後も変更可能である。３点目は、さまざまな観点で事後分析をするということで、EF統合ファイルを用いることを要件にするということでございます。
　最後の先ほど申し上げました重症度、医療・看護必要度については、御説明したとおりでございます。
　ここまでが入院医療の評価体系であります。
　次に２点目でありますが、33コマ目以降であります。救急医療で、これは２回目になりますけれども、１）、２）がございます。１点目は34コマ目でありますが、救急医療管理加算でございます。前提ですが、平成26年に救急医療管理加算につきましては、２つに分けてございます。これは後ほど簡単に見ていただきますけれども、もともとあったものの割合が減少傾向にあるということでございます。それから、算定実態につきまして幾つかあるということでございます。基本的に全体の算定の状況にかなりばらつきがあるということでございます。
　おめくりいただきまして、データをさっと見ていただきますが、36コマ目であります。平成26年の改定で２つのカテゴリーを導入しております。実際に導入したのが35コマ目でありますけれども、幾つかの要件でアからケまで設定されているものが既存のもので、平成26改定以降に、これに準じる管理加算２が設定されております。見ていただいたのは28改定でありますが、28改定は一部要件を修正しておりますけれども、基本的に26改定以降はこういった対応になっていまして、冒頭に申し上げましたとおり、36コマ目を見ていただきますと、加算１が減少傾向にあるということであります。
　加算１の患者の割合、内訳が37。38は医療機関ごとにかなり幅広く分布していますということでございます。39コマは、地域によってどのような算定状況かということでありますけれども、算定の割合につきましては、かなり幅広く、大きくばらつきがあると言っていいのだろうと思いますが、そういう実態があるということでございます。
　ここまでが救急医療管理加算でありまして、40コマ目以降が夜間の救急に関します看護体制で、これについて見ていただこうと思っております。アとイで２つございます。まずア）でありますが、二次救急における重症患者の受け入れ体制についての御審議であります。40コマ目に課題をまとめてございます。
　ポツが３つありますけれども、二次救急につきましては、年間100人以下の受け入れをしている医療機関が一番多いということでありますが、一方で、非常に多く、年間１万人以上というような施設も、数は必ずしも多くないかもしれませんが、あるという状況でございます。
　２つ目ですが、二次救急の約３割は月30人以上の時間外の救急搬送を受け入れているということでございます。そして、50人以上の患者が入院するという医療機関が３分の１程度あるということであります。救急外来は、２つの役割を求められることになります。すなわち、まずは搬送された救急患者への対応とともに、入院する方がおられるということは、入院病棟との調整が必要になるということですので、業務的にはかなり厳しい状況になっているということでございます。
　３点目ですが、救急当番に実際に対応する体制について、専任の医師を配置しているところは必ずしも多くないということでございます。看護職員の配置についても、さまざまな課題がある。データで見ていただくことになります。
　41、42は事実関係でありまして、おめくりいただきまして、43コマ目でありますが、冒頭に申し上げました二次救を実際に受けていただいております医療機関は、ある意味で二極化といいますか、２つの特徴があります。まず、左側の棒グラフでありますが、圧倒的に医療機関の数が多いのは年間100人以下の施設でありまして一番多い。一方で、左の棒グラフの一番右端に5,000超となっています。数的には必ずしも多くないかもしれませんが、しかし、かなりの数の救急患者を受けておられる施設もある。破線とかが書いていますが、最大値が年間１万人程度ということでございます。右側の分布図は見ていただいたとおりでありまして、時間外の受け入れ患者の数は、ある種これは当然かもしれませんが、救急患者の受け入れ総数とほぼ比例関係にあるということでございます。
　時間外の関係が44コマ目でありますけれども、月10人以下の受け入れの施設が３割強でありますが、２つ目の○で、受け入れた患者が入院する割合が半数を超えるのが大体３分の１ということでございます。先ほど申し上げましたとおり、現に来られた救急患者の対応とともに、入院されるということは入院病棟との調整が必要になるということですので、業務的に多くの業務をしていただくことになるということでございます。
　45は受け入れ体制がどうなっているのかということでございます。ドクターの配置の内容と看護師になりますが、まず、ドクターについて言いますと、１つ目の○でありますが、専任医師の配置は必ずしも多くない。これは上の棒グラフで、一番上の数字がゼロとなっているのがそれであります。兼務するドクターを１人程度配置している医療機関が一番多いというのが、３つ並んでおりますけれども、２つ目の棒グラフの１番目で、１～２というところが一番高いということでございます。２つ目の○ですが、御自身の施設の医師以外のドクターが対応するというケースが実績として６割を超えるというのが左側の下の表であります。右半分は看護師の配置でありますけれども、これは冒頭の３つの○の一番下でありますが、救急患者の数に関係なく、約１割の医療機関は専任の看護師を配置しているわけではないということでございます。
　46は御参考でありまして、おめくりいただきまして、夜間休日の救急搬送の医学管理料につきまして、どのような状況になっているのか。夜間休日の医学管理料の算定件数は、基本的に右肩上がりであるということと、中規模病院で多く算定されているということでございます。
　47コマ目で見ていただいております夜間休日救急搬送の医学管理料、一つ戻っていただきますが、46コマ目で、細かい概念図の御説明は避けますけれども、患者の状態と救急体制について、院内でトリアージをするということに着目した評価の部分の報酬がありますが、この２つの報酬の関係が後ほど論点のところに出てまいりますが、看護師の配置等も含めまして、評価の余地があるのではないかということでございます。
　次に、48コマ目であります。イ）で、病小規模の小さい病院における夜間救急外来、病棟の看護体制の確保をどう考えるのかということで、課題のところに書いてございます。二次救は、基本的には200床未満の医療機関が多い。２つ目は、200床未満の医療機関は、マンパワーについては必ずしも充実しておるわけではございませんで、専従ではなく兼務の看護職員の配置が多いということでございます。このようなことをもし前提としますと、３つ目のポツですが、夜勤帯に看護職員の配置が仮に２名の場合、例えば１人が救急外来において業務をするということになりますと、入院基本料の施設基準を満たさなくなってしまう可能性があるということでございます。これが課題です。
　49コマ目、50コマ目は実態でありまして、それぞれ小規模、49コマ目は二次救、三次救で見ていただいていますが、見ていただいたとおり、二次救は圧倒的に小規模。三次救は大規模施設が多いということであります。
　50コマ目は看護体制でありますけれども、これは専従か病棟と兼務かを図で見ていただいていますが、頻度を見ていただきますと、200床未満、最初の50床から始まって４つのカテゴリーについては、圧倒的に病棟と兼務が多いということでございます。
　51コマ目でありますが、病棟の夜間の看護体制について見ていただきますと、先ほど見ていただきました。特に100床未満で数字をとっておりますが、100床未満の一般病棟における夜間の看護補助者の配置状況は、そういう配置があるというものが、どちらかというと少なくて43％であるということでございます。
　これらを見ていただきまして、救急につきましての論点をまとめたものが52コマ目であります。まず、救急医療管理加算について申し上げますと、評価のあり方につきましては、さまざまな御議論があり得るということでございます。これについては、DPCデータ等による調査結果も踏まえながら、次回以降に改めてといいますか、引き続き検討していってはどうかということでございます。
　２点目でありますが、受け入れ体制の話であります。ポツが１つ書いてございますけれども、見ていただきましたとおり、二次救の夜間救急の外来に配置されております看護職員につきましては、救急搬送以外の救急患者への対応。これはすなわち院内トリアージのことでありますけれども、診療報酬上の評価はございます。しかしながら、救急搬送患者に対する対応自体は、配置については評価されておりません。夜間救急の外来患者への対応は非常に重要でありまして、特に二次救では、小規模の施設になっていただいているということもございます。そのような観点から、看護職員による救急搬送患者への対応については、評価の対象とするような工夫をしてはどうかということでございます。
　３点目、規模の小さい施設、病院につきまして、夜間の救急外来、病棟看護体制の確保ということでございます。見ていただきましたとおり、夜間の病棟配置につきましては、配置要件を満たさない取り扱いになってしまうということでございます。地域の二次救を確保するということになりますと、こういった事態が生じますと、入院基本料の算定要件にかかわることになりますので、施設の運用としては非常にやりづらいということが実態でございます。そのために、ここに記載しておりますのは、一定の要件下と限定した上で、夜間の看護職員配置を満たさない場合の評価の設定を少し考えてみてはどうかという御提案でございます。
　以上が救急医療であります。
　次に、３点目の短期滞在手術基本料で、53、54であります。きょうはDPC評価分科会の御報告の中にも、内容としては重なって入っているものでございますけれども、54コマ目であります。短期滞在手術は、考え方として、１つ目の○ですが、一定程度の治療法が標準的に行われていて、短期間で退院が可能な手術とか検査につきまして、21種類、基本料３として包括的な報酬を設定しています。28改定以降のデータについて分析しましたところ、要件について見てみますと、例えばこういった手術等について適用が可能かという分析結果があります。３点目でありますが、DPC/PDPS、今のDPC制度について申し上げますと、報酬設定の中には、短期滞在的なＤという設定がございまして、DPC/PDPSの報酬設定と短期滞在基本料３の報酬設定とが必ずしも整合がとれていない部分がありますので、このあたりの整理が必要ではないかというのが分科会での御指摘もありましたので、具体的にはその御相談であります。
　55、56、57、58は既存の説明でございますので、59に移っていただきまして、これは既に一度出させていただいておりますけれども、短期滞在手術基本料３とDPC/PDPSの評価の考え方の違いでございます。一覧表にしておりますけれども、包括範囲が違う。分類の設定方法も異なるということでございます。算定対象病棟も違うということで、算定の考え方、範囲については一定の違いがあるということでございます。
　そのことを踏まえて、これは既に見ていただきましたが、60コマ目で、何を御提案しているかと申し上げますと、特にDPC病院につきましては、短期滞在手術の基本料の設定、DPCにおきます診断群分類の設定につきましては、より細かく疾患やさまざまな治療行為、重症度等を反映させた精緻な分類を用意しておるわけでありますので、一定の要件を満たすものはむしろそちらの評価方法で、かつ、点数設定方式Ｄというものがあります。
　これは簡単に御説明しますと、62コマ目でありますが、DPC/PDPSの包括報酬の設定の中には、一番右側下のＤという高額薬剤等に係る診断群分類という設定がございまして、基本的には初日に大部分の報酬をそこでお支払いするという格好になっておりますので、多くの部分で短期滞在手術と基本的には、考え方としては一致している。そしてDPC/PDPSの設定のほうがより診断名、傷病名について細かく分類されておりまして、より整合をとりやすい。DPC病院についてはとりやすいということでございます。
　そのようなことから、最後は63コマ目でありますけれども、短期滞在手術について、DPC対象病院については、基本的には、一定の要件を満たすものについては、DPCの支払方式Ｄを優先させてはどうかということでございます。ただ「なお」というところで最後に２行書いてございますが、設定の短期滞在手術とDPCの支払いの関係について言うと、算定ルールがもし変わりますと、平均在院日数でございますとか、必要度への影響もございますので、このあたりについてはしっかり整理をして、現場が混乱しないようにしてはどうかということが大前提になっているという断り書きでございます。
　以上が短期滞在手術でありまして、次に、入退院支援の関係を御紹介いたします。65コマ目からでございます。３つサブセクションがありまして、早期からの退院支援、連携の関係、小児の３つに分けて御説明いたします。
　１点目は早期からの退院支援でありますが、65コマ目にまとめてございます。退院支援加算が現在、設定されておりますけれども、入院の早期から退院困難な要因に応じて支援を行うということが想定されています。退院支援に当たっては、福祉サービスなどの入院以前の支援状況といったものを早期に把握することが重要であります。特に介護保険適用の要介護被保険者につきましては、介護保険との連携、介護サービスとの連携が必要でありますけれども、そのかなめとなります介護支援専門員、ケアマネとの連携、情報のやりとりが行われていないケースがあるのが課題でございます。
　66コマ目は、加算の形になっておりますが、退院困難な要因の一覧表であります。
　おめくりいただきまして、幾つかのデータでありますが、まず、退院困難な要因にどういったものがあるのかということでございます。67コマ目でありますが、データを見ていただきますと２つが特徴的でありまして、緊急入院で来られた方、入院の前に比べまして退院後に、特にADLが低下する等で生活様式に再編が必要だというケースが、退院がなかなか難しいということであります。
　データの関係で、今度は介護の関係で、69、70でありますが、介護支援専門員、ケアマネとの連携について言いますと、69コマ目でありますが、情報提供を実際問題受けていない。ケアマネから情報提供を受けていないようなケースもそこそこ、３割から５割、決して少なくない頻度である。伝達の方法も文書、電話等でありまして、直接カンファレンス等にということはなかなか実現できていないということでございます。
　情報の効用といいますか、ケアマネからの情報提供がどの程度有用かと。「有用だった」「多少有用だった」というものがおおむね半数でございます。
　次に72コマ目で、２点目でありますが、関係機関との連携でございます。これはサブセクションのアからエの４つがございます。１点目は72コマ目のア）で、地域連携診療計画の活用であります。課題が３つ書いてございますけれども、地域連携の診療計画につきましては、活用されているのは回復期リハビリテーションの病棟が非常に多いということでありまして、疾患として脳卒中、大腿骨頸部骨折が頻度としては高いということでございます。地域包括ケア病棟につきましては、特に大腿骨頸部骨折が頻度としては多いということでございます。算定できる病棟につきまして、退院支援加算１または３となっておりまして、これは前回改定での影響でありますけれども、２は算定できないといったことが見てとれるということでございまして、順次データを見ていただきますと、まず、73コマ目は地域連携診療計画ありで、活用されているのは、圧倒的に数が多いのが回復期リハビリテーション病棟であるということが１点目であります。
　下でありますけれども、74コマ目で、脳卒中につきまして、回復期リハビリテーションでの活用が約８割と非常に高い。帯グラフの一番下で、回復期リハビリテーションで脳卒中の活用の割合が非常に高い。地域包括ケア病棟につきましては、先ほど触れましたが、大腿骨頸部骨折が一番多いということでございます。７対１につきましても、同様であります。
　おめくりいただきまして、算定件数の頻度の推移でありますけれども、平成27年、28年とデータをとっておりますが、算定件数が基本的には減少傾向であります。28改定でこういった対応をしているということとあわせて見ていただく必要があるということでございます。
　次に、サブセクションの２番目、76コマ目のイ）で、退院時の共同指導に係る内容であります。ポツを４つ掲げておりますけれども、共同指導につきましては、保険医・看護職員で行った場合について限定されているということであります。介護系のサービスについては、ケアマネのみが算定可能となっているということでございます。退院時のケアカンファレンスといった一堂に会するようなことを設定しますと、日程の調整が難しいというのが課題として掲げられている。社会福祉士も実態としては多く参画されているということが一つの実態として掲げられているということでございます。
　簡単に見ていただきますと、77コマ目は現在の退院時共同指導料の職種の要件ですが、一覧表で見ていただいておりますとおりで、医師または看護師、准看護師、介護系につきましてはケアマネ、介護支援専門員という制限になっているということでございます。
　共同指導料の算定は78コマ目で、実態としては、大体微増あるいは横ばいでございます。
　79コマ目は、先ほど申し上げましたが、日程調整が困難な要件になっている。これは介護給付費分科会で提出されたデータでありまして、80コマ目は職種の中で、ソーシャルワーカー、SWと書いてございますけれども、社会福祉士の参加が実態としてあるということでございます。
　82コマ目はサブセクションの３つ目のウ）であります。関係機関との情報共有でありまして、基本的な連携先は診療所、居宅介護支援事業所、ケアマネ事業所との連携が多いということであります。一方で、訪問看護ステーションを利用する場合は、医療機関等からの情報提供が行われておりますけれども、栄養管理につきましては、転院先に情報提供を行っているのが３割程度であるという状況でございます。
　順次データをお示ししていまして、83コマ目は情報提供の連携先で診療所、ケアマネ事業所が多いというのがデータ上出ています。
　情報提供の手段、情報提供の頻度につきまして、84コマ目でまとめてございます。
　85コマ目は療養上の情報提供で、俗に言う退院サマリーと言われるわけでありますが、そういったものの活用実態、例が86コマ目であります。
　栄養関係について、87コマ目でありますけれども、先ほど見ていただきました、大体３割、３分の１程度が、転院先にそういった情報提供がなされている。
　その例として88コマ目に書いてございます。
　御参考でありますけれども、再入所の関係、再入所の際の栄養管理の関係の課題が89、90に書かれております。
　91コマ目は管理栄養士との相談状況について、実態としてこのような状況になっているということでございます。
　情報提供につきましては92コマ目でありますけれども、医療機関から介護老人福祉施設、訪問看護ステーション、こういったところに対する情報提供については算定ができないというのが現行制度のたてつけになっているということでございます。
　サブセクションの４つ目、93からですが、エ）は障害福祉サービスであります。障害福祉サービスの事業者との連携につきましても、基本的には、現時点では余り位置づけられていないということでありまして、93コマ目のポツでありますが、一定程度のニーズがありますというのが１つ目です。２つ目としましては、介護保険サービスと同様の制度運用になっている。ケアマネに相当するものが相談支援専門員という方がおられますが、現在の評価について、こういった連携は入っていないということであります。
　94は障害者施設からの入院が一定程度ございますという数字でありまして、おめくりいただきまして、95コマ目はこういった制度運用になっています。障害福祉サービスでありますけれども、相談支援について一定程度の制度化がなされていて、相談支援専門員という方がおられてというのが96コマ目であります。
　団体ヒアリングで、障害報酬につきましては、同様に検討する枠組みがあるわけですが、そこで提出された資料を抜粋。97、98でありますけれども、関係団体からのヒアリングの資料について申し上げますと、細かくは御説明しませんが、こういった相談支援に係る対応につきましては、一定の評価をするべきであるという御指摘をいただいております。
　98コマ目も同様であります。
　99コマ目は介護支援専門員との連携に関する評価について、どのようになっているのかということでありますが、これは見ていただいたらわかりますが、相談支援専門員との連携は含まれていないというのが実態でございます。
　最後に小児の関係でまとめてございます。101コマ目からでありますが、小児の退院支援につきまして、102コマ目のポンチ絵とあわせて見ていただいたほうがいいと思いますけれども、101コマ目に課題として掲げておりますのは、極めて多様な機関が存在いたしますので、調整にはかなりの複雑さと努力が必要ということなのです。この調整を担う機関が必ずしも明確になっていないということもあり、多くの調整が必要になるというのが１つ目のポツです。
　２つ目のポツですが、退院支援加算は、念頭に置いておりますのは成人・高齢者向きの内容になっているということでございます。小児を対象としている退院支援加算３がありますが、これは新生児特定集中治療室、NICUに入室したお子さんを念頭に置いておりますので、現在、小児病棟に入っておるような一般的な小児の入院についての対応になっているわけではないということであります。
　３点目でありますけれども、小児を主に診ておられる病院について、要件がどうなっているのか。退院支援加算１・２の要件について見ますと、介護支援連携指導料の算定回数ということで、結局これは高齢者を念頭に置いた算定要件になっている関係で、小児では算定できないということが課題になっているということでございます。
　102はポンチ絵でありまして、おめくりいただきまして、退院支援の評価は先ほど御説明しましたように、小児の一般的な入院医療の対応には必ずしも視点としては十分ではないということが103コマであります。
　同様に、104コマは介護支援専門員とのかかわりという形になっておりますので、小児の一般病棟ではなかなか算定しづらいということでございます。
　あわせまして、論点が105コマ目でありますけれども、早期からの退院支援について、入院早期から関係機関と協力するということについては、退院困難な要因として、退院支援の対象が入院時点からの協力において必要であるといったことを明確化してはどうかというのが１点目。
　２点目は、関係機関との連携について言いますと、先ほどアからエで見ていただきましたそれぞれの対応でありますが、まず、計画について、退院支援加算２を対象としてはどうか。それから、職種や関係機関について整理をして見直してはどうか。次に、訪問看護ステーションや介護施設に提供する場合についての評価も考えてみてはどうか。そして障害福祉サービス、相談支援専門員についてケアマネと同様に評価をしてはどうか。
　３点目は小児でありますけれども、見ていただいたとおりで、多くの関係機関との調整、連携がございます。算定要件については、小児に対する視点が少し足らないところがありますので、そういったことを見直してはどうか。こういったことでございます。
　106以降は参考資料ですので、説明は省略をさせていただきまして、次は５つ目の項目で、長くなって恐縮でありますが、あと２つでありますが、データ提出加算で、119、120であります。
　120はデータ提出加算の課題をまとめてあります。最初の４つの○は、それぞれの病棟の実態の数字であります。５つ目の○が、論点といいますか、課題のところでありますけれども、先ほどDPC評価分科会の報告の中でも、同じく整理といいますか、一定の見直しのような御提案もさせていただいているわけであります。現行の様式１と言われるデータ、これは122を見ていただきまして、データ提出加算、提出データ、基本的には、診療報酬請求情報が医事会計の中で生成されますので、ある程度対応が可能な部分でありますが、それに122コマ目の一番上で簡易診療録情報、これは俗に様式１と呼んでおります。
　様式１について言うと、120に戻っていただきますと、５つ目の○ですが、基本的にはこれはDPCから派生しておりますので、急性期中心になっているということでございますので、他の病棟に広げる場合には、さまざまな整理といいますか、配慮が必要ではないかということでございます。
　120コマ目の最後の○は、回復期リハビリテーション病棟入院料についての実数の関係であります。
　順次見ていただきますと、121コマ目は、現在のデータ提出加算のたてつけといいますか、制度の概略であります。１、２とありまして、１と２の違いは外来データが入るか、入らないか。それぞれイとロがありますが、病床規模の違いでございます。
　122は先ほど見ていただきましたデータセットの概略。
　123、124でありますが、123は現在のデータ提出の関係でありまして、データ提出加算を届け出る、届け出が可能な病棟と、届けることを必須としている、算定要件化されているところの関係で、どの時点で対応したかがまとまっております。
　124コマ目は先ほど見ていただいたものの解説でありまして、様式１から様式３までの整理であります。
　若干解説が必要なのが125コマ目でありますけれども、こういったデータを提出していただいているわけですが、実際、１つの課題が、傷病名を活用しましたデータの提出をお願いすることになるのですが、傷病名が適切に入力されているかどうかを十分見ていかないと、データ自身のクオリティーに問題があるということであります。一番上に書いておりますのは、傷病名について言うと、未コード化傷病名という病名を付していないという形のコードを使用するケースがあります。これが余りに多いということは、コーディングが適切ではないという一つの目安になるわけです。125コマ目の度数分布で見ていただきますと、全体の病名の中で10％以上を未コード化傷病名が占めるというのは、傷病のコーディングに少し課題があるといいますか、表現が悪いかもしれませんが、怪しい部分があると言われかねないということであります。したがいまして、こういったことについては、データ提出を求める以上、ましてや加算を求める以上、適正化していく対応が必要なのではないかという問題意識を持っているということでございます。
　126以降は病棟ごとのデータ提出算定の状況でありますので、細かい説明は省略させていただきます。
　134コマ目、135のDPCのデータ提出につきましては、分科会で御審議いただいて、幾つかの見直しの提案をさせていただいております。詳細は省略させていただきます。
　最後に論点、140でありますけれども、データ提出に関しましては、○が５つございます。まず、急性期の病棟以外も含めまして、さまざまな病棟がございます。これらにつきまして、今後、さまざまな御審議をいただくに当たりましても、やはりデータの提出を経ないと得られない実態の把握がありますので、４つポツを書いてございますけれども、こういった医療機関につきましては、データの提出を要件としてはどうか。
　２つ目の○につきましては、病床の機能によりまして、特に先ほど御紹介しました急性期を中心にもともとは設定された項目が多いわけでありますので、そういった特性に応じた内容に配慮するということを前提としてやってはどうか。
　３つ目でありますけれども、これも似たような話でありますが、次の141コマに具体的な提案があるわけですが、それぞれの基本料に対応いたします医療機関の病棟の特性に応じて、医療機関の負担にも当然配慮しながら、一定の項目について整理してみてはどうかというのが内容で、これは141コマ目が具体的な内容です。
　４点目は、先ほど触れましたが未コード化傷病名で、これは傷病のつけ方について少し課題があると思われる医療機関になってしまいますので、データ提出加算を算定するに当たっては、そういった評価について配慮する。見直してはどうかということでございます。
　５つ目は一部上で既に述べた話と重複する部分がありますけれども、回復期リハビリテーション病棟入院料１が要件となっているわけでありますが、これは技術的な話ですが、患者の状態に関しますその他の指標等と一部重複がありますので、こういった観点から、要件から外してはどうか。すなわち既に得られるものが別にありますので、その要件については、控除してはどうかということでございます。
　最後、長くなって恐縮ですが、褥瘡対策であります。143コマ目からでありますけれども、褥瘡対策につきまして、課題は、入院中に新たに発生するものの予防をいかにしていくのか。特に医療関連機器による圧迫で、略称でMDRPUと呼んでいますけれども、こういったものに対して、いかに適切に対応していくのかということ。ADL維持向上等体制加算について、褥瘡評価をしておりますけれども、これらにつきましては、算定要件の問題ですが、少し課題があります。
　144、145は現場実態で、実際に褥瘡の発生とか有病率がどの程度推移しているのかというデータであります。
　146コマ目は先ほどお話ししましたMDRPUですけれども、具体的な機序に係る、関連する医療機器の状況です。
　147は例示であります。発生状況が148。褥瘡ハイリスク患者ケア加算が現在ございますけれども、その概略が149。
　特に裂傷で、皮膚の真皮の深層まで損傷するようなケースについてが150コマであります。
　アウトカム評価を行っておりまして、151コマ目でありますけれども、これが先ほど申し上げましたが、ADL維持向上等体制加算で、褥瘡の発生のアウトカムに応じて算定要件を設定しています。ただ、１病棟だけでこの算定をする場合には、病床数からしますと、患者に１人褥瘡が発生すると基準が満たせないという、設定としては厳し過ぎる内容になっておりますので、これは配慮してはどうかということでございます。
　その対策、特に療養病床における褥瘡についてまとめておるのが152でありまして、評価実地加算の概略、実際に評価の仕方についての課題をまとめてございます。
　153コマ目は療養病床における褥瘡対策の評価で、これは実数でありますけれども、特に療養病床につきましては、長期療養という性質上、褥瘡対策を一定程度行うことを基本的には求めております。さらに、手厚い対応を行っているという場合に一定の加算があるということでございまして、加算の算定の状況が153であります。
　患者の内訳、特に新たに発生する頻度とかデータが154コマ目であります。
　155コマ目の医療区分における褥瘡の評価につきましては、実際に褥瘡の状態の評価と、つまり、褥瘡について、療養病床につきましては、加算とそもそもの評価、医療区分やADL区分の中でそれぞれ実は求めているのですが、その求め方、様式が少し違うということが課題となっておりますので、結論から言うと整理したらどうかということなのです。
　以上、合わせまして156コマ目、論点の最後であります。３つの○がありまして、入院中に新たに褥瘡が発生することを基本的には避けなければいけないということだと思いますが、これはテクニカルな話ですが、そのアセスメントの中に、危険因子の中にスキンテアを加えてはどうか。ハイリスクの患者の対象について、先ほど見ていただきましたが、医療機器の関連の使用で長期使用者のリスクが高いわけですので、加えたらどうかということです。
　２点目でありますけれども、先ほどの病棟で１人発生したらという評価の仕方は少し厳し過ぎると思われますが、このあたりについてどのように考えるかが２つ目の○です。最後ですが、療養病床における長期療養ということで、褥瘡の対策が一定程度必要になるわけでありますけれども、評価の視点が異なるものが入っておりますので、統一をしてはどうかということと、アウトカム評価の視点を導入したらどうかということでございます。
　駆け足で恐縮ですが、以上でございます。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　論点が多岐に及んでおりますけれども、会場の都合で13時がデッドラインということでございますので、審議に御協力いただけでは幸いでございます。
　ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　早いうちに時間を使っておかなければいけないと思いまして、10番目、11番目のスライドを参考にしているのですけれども、23のスライドを見ても、10のスライドの右の絵を見ながら、７対１相当が○％になっております。いろいろな御意見を前回のときもお聞きいたしましたが、現場の混乱、あるいは先ほど言いました23のスライドを見ても、やはりここは25％のままでということを改めて強調しておきたいと思います。
　これは質問になろうかと思うのですけれども、32の論点なのですが、上の○の１つ目のポツの最後に「最も高い評価部分（７対１相当）の報酬区分の届出の実績を要件としてはどうか」とあります。これは病棟群単位、例えば14のスライドの絵で、病棟群のときに、この届け出実績の要件と、７対１のほうを要件にするという意味なのでしょうか。ちょっとこの意味を教えていただきたいのです。
○田辺会長
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。これは病棟群の話とは別で、前回のグラフといいますかイメージ図ですが、現行の10対１、７対１を大きく再編して、現行の10対１、７対１の間の中間的な評価を、間で橋渡しをするような評価が必要ではないか。そのあたりに設定する、水準的に７対１と10対１のちょうど中間的な報酬水準のものについて、ここで申し上げておりまして、32コマ目の新たに設定するというのは、そういう意味でございます。そこについてという意味でございます。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　例えば、現行の７対１には重症度、医療・看護必要度の患者割合が25％に足りないと。25％ではなく22あるいは23％といったときに、現行10対１の病院がそのように算定することはできなくて、７対１の、いわゆる７対１から10対１の病棟群をつくるといったときと同じような感じで、10対１から７対１には行けなかったように、そのような捉え方なのでしょうか。
○田辺会長
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。病棟群単位と同じ考え方と御説明すると、こんがらがってしまうかもしれません。御指摘のとおり、あくまで現行７対１の算定されている病棟についてのみ中間的な病棟のチョイスがあるというふうにさせていただいたらどうかという御提案でございます。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　私の捉え方が間違っていたのかもしれないのですけれども、前回に非常に大きな改革であるという発言をした覚えがあるのですが、いわゆる７対１とか10対１とかいう概念から離れて、急性期を一つの枠で捉えて、その中で、例えば22％あるいは24％というようなところの中間的な評価をするというふうに捉えたのですが、その捉え方は間違っていないでしょうか。
○田辺会長
　医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。そのとおりでございます。捉え方は我々の御提案そのとおりだと思います。ただ、今回、御提案を改めて具体化した中で、こういう御提案をさせていただいているのは、一つには中間的な評価を初めて行いますので、全体の影響がどの程度になるのかを見きわめたいということが一つ。それから、もともと御提案の趣旨が、弾力的に対応できるということを一番念頭に置いているのは、現行７対１の病棟について、体制を変えていただく、考えていただくということの一助になるかという御提案でありますので、その２つの視点から、今回、ある意味で慎重に対応させていただきたいという趣旨でありますが、７対１病棟を現行のものに限らせていただいたらどうかということでございます。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　慎重にということはよくわかりますが、発想としては、10対１の病棟にも急性期の患者もいるではないかと。７対１の病棟にも軽い人がいるではないかというような御意見の中で、一緒にしようというようなことであるならば、10対１から中間的なところ、現行10対１病棟のところからも、その中間的な枠の中に入るということもいいのではないかと思いますので、それは意見として言わせていただきます。
　つけ加えて、先ほど言いました重症度、医療・看護必要度の割合も、現行のまま最高が25％ということで、改めてお願いしたいと思います。
　52のスライドです。先ほど言われた院内トリアージに関しましても賛成するものでありますし、救急の体制をとりながらも救急の患者さんが来るか、来ないかがわからないような状況の中で、専従の看護職員あるいは医師を配置するというのは、中小の病院では大変難しいことでありますので、ここにあります一定の要件下に限りという、この一定の要件をどうするかは議論する余地があろうかと思いますけれども、今、夜間の看護職員配置を満たさない場合の評価が全くないというのは改めるべきであろうと思います。
　以上でございます。
○田辺会長
　松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　52コマ目のところですけれども、全体的に言えることですが、救急の受け入れや、特に二次救急を非常に頑張っているところ、特に夜間の受け入れは非常に人件費がかかりますので、ここを全体的に頑張っているところをきちんと評価していっていただくことが必要なことだろうと思います。
　３つ目の○の「看護補助者の配置等の一定の要件下に限り」というところがちょっと気になるところでございますけれども、方向としてはいいと思いますが、余り厳しくしないようにここはお願いしたいと思ってございます。
　118コマ目の相談支援専門員ですけれども、日医としても要望してきたところでございます。非常にありがたいことだと思いますけれども、名前は聞くのですが、なかなか人が少なくて姿が見えないというところでございますので、ぜひ養成と評価をしっかりとお願いしたいと思います。
　最後に褥瘡のところでございますけれども、162でございます。２のアウトカム評価の院内褥瘡発生率ですけれども、今の1.5は非常に厳しい値でございますので、少なくとも３％ぐらいに、この発生率を用いるのであれば、そうしないと、入院患者が４０人の病棟でも、１人発生したら2.5％ですので、これよりは上にしないとなかなか大変かなという感じがいたします。率につきまして、お考えいただければと思います。
　１の中の医療関連機器のことでございますけれども、これを評価していただく対象者に入れるということについては賛成でございますが、どこかで縛らなければいけないということだと思いますが、長期というのはちょっと気になるところでございまして、これはどのように考えていらっしゃるのか。ともうしますのは、もちろん長期のほうが発生率は高くなりますけれども、こういった褥瘡は本当にあっという間に短期でできてしまうことがあるので、この辺をどうお考えになっているかを最後にお聞きしたいと思います。
○田辺会長
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。御指摘の点は非常に重要だと私どもでも認識をしております。きょう御提案させていただいたもので、方向が御了解いただければ、特に学会等とよく相談をさせていただいて、これはあくまでリスクの一つとして掲げさせていただいておりますので、どのように期間を捉えるかは改めて整理して御提案したいと思います。ありがとうございました。
○田辺会長
　猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　何点かあるのですが、最初は14コマ目の200床未満の医療機関への配慮なのですけれども、現行でも７対１で23％というような中小病院の配慮がありますので、それをぜひ見える形でつくっていただきたいと思います。もうお話が出ましたけれども、７対１相当をとらないと、中間的なところに来られないということに関しましては、現行いろいろなことがあるのでやむを得ないということも理解できなくはないのですが、将来的に向かっては、ぜひそういうことではなくて、実績に応じてきちんととれるような形を早くつくっていただきたいと思います。
　重複するところは避けます。52ページで、今、救急医療管理加算のことが出ましたけれども、今回、これに関しましては、引き続き検討ということで、形としては変えないと理解いたしましたので、そうであればあるで、今のものをきちんと現場においても使用しているわけですから、全国でこれに対する査定とかそういう問題がかなり大きく起きておりますので、そういうことがないように、とにかく新たなところに向かってデータをつくるということは賛同いたしますので、現行のものは現行のものできちんと生かして、診療報酬上認めていただきたいと思います。
　63コマ目の短期滞在の話ですが、ここに「平均在院日数、重症度、医療・看護必要度への影響にも配慮しつつ」と書いてあります。ともかく短期滞在が普通のDPCで算定ということになりますと、特に重症度、医療・看護必要度は病院によってはかなり大きく影響を受けますので、これに関しては、算定から除外するような配慮が必要かと思います。
　105ページ、入退院支援の論点の２つ目の○の１ですが、地域連携診療計画、いわゆるパスです。前回の退院支援の１がとれないがためにパスが壊れているという実態が多分、ありますので、ここも２を算定するとか、そのほかにもパスを生かせるような形でお願いできたらと思います。
　最後に156ページで、松本吉郎先生が触れたADL維持向上等体制加算なのですが、これができて、もちろん褥瘡発生率が厳しいということもあるのですけれども、評価そのものが低くて、廃用症候群を発生させないとか、入院してすぐにADLを維持するためには非常にいい方法だと私は思っているのですが、何せその評価が低く、厳しいので、なかなかとる病院が出てきていないということがありますので、ここら辺の評価をしっかりしていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございます。
　菊池専門委員、お願いいたします。
○菊池専門委員
　入院医療の評価体系について、意見を申し上げます。この評価体系の変更は現場への影響が大きい事項で、十分に議論して制度設計すべきで、原則として、今回改定における拙速な導入は避けるべきと考えます。その上で、４点意見を申し上げます。
　まず、急性期の入院医療ですけれども、７対１に関しては、本来10対１の右隣に基本部分を７対１とする群をもう一つ作成すべきと考えます。本会が収集しているDiNQLデータでは、現行でこうした急性期の重症患者を多く受け入れている病院では、６対１など７対１以上に手厚く加配して対応していることから、急性期の看護職員配置の基本部分には７対１があるべきですし、将来的には現行で加配しているぐらいの人員配置も必要になるのではないかと考えます。急性期一般病棟で一番重い患者像に対応する急性期病院ですので、７対１の体制が確固たるものとして確保されるよう、夜勤体制等にも配慮していただきたいと思います。
　次に、10対１の新点数、中間的な評価についてですけれども、こちらは７対１から移行する病院が該当すると思いますが、患者像がこれまでの７対１で見てきたものと余り変わらないのに10対１まで看護職員数を減らす病院が出てくることを危惧しております。看護職員配置が減らされますと、現行でも手薄い夜間の体制に即影響が出て、患者の医療安全が保てなかったり、見回りや巡回の回数が減ることで急変に対応できなかったり、あるいは身体拘束を増やさざるを得なくなったりという悪影響が考えられます。こういう粗診粗療にならないように、患者像に応じた看護体制が担保できるように配慮していただきたいと思います。特に夜間の看護職員配置の手厚さが担保できるような方策をきちんと検討していただきたいと思います。
　地域包括ケア病棟についてですけれども、スライドの10ページ、12ページで説明してございますが、上の段の実績に応じた段階的な評価の部分には、自宅等からの受け入れ実績が想定されておりまして、このことを評価する趣旨には賛同いたします。こういう病棟の場合には、相当の人手が必要となります。想定される患者像としては、高齢者で急性増悪した方が多く、認知症を併発されている方も多いと思われます。こういう患者に対して、疾患に対する急性期治療を行いつつ、かつ身体的機能や認知機能を低下させないためのケア、身体拘束や褥瘡発生なく治療を提供するための見守り等を行うには、地域包括ケア病棟の基本部分の13対１では到底足りません。現在、多くの病棟で看護職員配置加算を算定して実質的に10対１相当の配置で対応しているという現状になっております。
　このように考えますと、点線より上の実績に応じた段階的な評価部分については、最低限でも10対１の配置が必要です。あわせて、特に夜間の職員を一定程度手厚くする必要があります。現行では、一般病棟のような夜間看護職員配置への評価がございませんので、地域包括ケア病棟においても、適切な夜勤体制を確保するための評価をお願いいたします。
　最後に、今回は入院医療の議題ですけれども、地域包括ケアシステムにおいて入院医療を効率的に行うという観点から、病院における外来や訪問看護のことも重要であるという観点で、意見を申し上げたいと思います。
　急性期入院医療全般に関して、従来入院で行っていた治療が外来で受けられるようになるなど、医療のあり方が大きく変わっております。在院日数は短縮し、急性期治療が落ちついた患者は早く回復期病床に移動して、やがては外来医療に移るということになっております。当然その流れに従って看護の働き方も変わっております。
　ほぼ在宅、必要時に時々入院というモデルを実現するには、入院時だけではなく外来時の看護、在宅療養を支える訪問看護が日頃の状態をしっかりと把握し、何かあったときにはスムーズに入院治療、退院支援につなげられる体制をとっておくことが必要です。外来や退院後の医療機能を充実させることは、患者の療養生活の質を高めますし、入院医療の効率化につながりますので、病院の外来や訪問看護、地域の関係機関との連携等についても評価することが重要と思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　時間もないので、総論的に一つだけ意見を言わせていただきたいと思います。
　31、32コマ目の、入院医療の評価体系に係る論点でございますけれども、前回、急性期入院医療で提案のあった基本部分と医療ニーズに対応した診療実績に応じた評価を見直す方向性について、提案にもありますように、急性期から長期療養まで３つの機能を軸とした新たな入院医療の再編・統合によって、あらゆる入院医療においての患者ニーズ、医療提供実績に応じた段階的な評価が可能になるということでありますので、賛同したいと思います。
　その際、今回、大きく仕組みを変えるというタイミングであるということで、30年度においては、医療実績に応じた段階的評価部分の基本的な考えについては、現行指標をベースに活用するということが医療現場の皆さんの影響を勘案すると妥当だと思います。しかし、次々回の改定に向けては、より患者の実態や医療提供実績を的確に反映できるような指標、評価方法の開発に取り組んでいくべきだと思っております。
　さらに、今回、新たに設定する中間的な評価部分についても、届け出に際して７対１相当の報酬区分の実績を求めていくという方向には賛同します。診療実績に応じた評価として、重症度、医療・看護必要度を段階的にどのように設定するか。これについては、今後、さらなるデータ等の分析は必要かと思いますし、少なくとも現行よりは、より患者実態に即した真に急性期にふさわしい医療を提供する医療機関がより適切にきちんと評価される制度設計にすべきであり、段階的に評価を受ける該当患者割合もしっかり現行基準を見直して、より厳格にしていくべきだと考えております。
　また、ここに提案のある病棟群単位の取り組みについては、新評価体系に一本化するというように、すっきりした体系にすべきであり、提案にあるような中間的な評価部分の要件設定の取り扱いのもとで整理していくということで、以前も申し上げましたけれども、廃止する方向での整理がよろしいのだろうと考えておりますし、重症度、医療・看護必要度の基準値の200床未満の経過措置についても、新たな体系で診療実績に係る重症度、医療・看護必要度をどのように設定するかにもよりますが、基本的には整理していく必要があると考えております。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　時間の制約もございますので、２号側委員がおっしゃった意見と違う部分のみを述べさせていただきます。
　まず、今回の入院医療の評価体系の見直しは、これから、我が国の人口動態が変わり、疾病構造も変わってきて、７対１のような真に急性期の医療を必要とする患者は減っていくため、病院経営を柔軟に対応させられるようにという趣旨で検討が始まったものであり、患者像に応じて、現行の７対１に相当する最も高い評価から下に、中間的な評価におりやすくするという趣旨だと思いますので、下の評価から上の評価に上がれるようにするということは、今回は想定できないと思っております。
　また、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の基準値についても、現行の25％を変えるべきではないという御意見がございましたが、今回、評価項目を３カ所見直すことが予定されており、見直した場合の該当患者割合が増えることは間違いなく、当然現行の25％という基準値も見直していくべきだと思います。
　評価項目の見直しに関して、A項目の「救急搬送後の入院」については、救急医療管理加算の算定患者に見直すとされておりますが、これはぜひ加算１の算定患者に限定していただきたいと思います。
　以上が入院医療についてです。
　次に、退院支援についても意見があります。退院支援につきましては、115ページの資料で一般７対１を見ると、退院支援加算１を算定しているところと加算２を算定しているところ、加算外の病院では、加算外の病院が最も平均在院日数が短いという結果になっており、果たして退院支援加算が機能しているのかと疑問に思いますので、退院支援加算のあり方を見直す必要があると思います。例えば、現行の退院支援加算はどちらかと言えばストラクチャー評価のみになっていますので、アウトカム評価の導入も検討していただければと思います。
　データ提出加算の要件化については、140コマ目にある事務局の案で良いと思います。７対１と10対１の中間的な評価はDPCデータをもって判定していくということですので、７対１と10対１は当然全ての病棟の提出を要件化するということとし、200床未満の回復期リハビリテーション病棟入院料３などの要件化しない病棟であっても、データ提出を促すことはやっていくべきだと思います。
　以上、意見です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　入院医療の評価体系で、７対１と10対１の関係ですけれども、11ページに書いているとおり、入院医療の評価指標の基本的な考え方では、基本部分というところで看護職員や平均在院日数が記載されておりますので、これを基本ということで、まずは考えていくということが必要かと思います。そういった意味で、10ページのイメージ図を見てみますと、10対１で急性期の患者割合が高い病院もしくは病棟が出てくるというような話になるかと思いますが、患者割合が○％になっていて、これがどうなるかわかりませんけれども、余りにも急性期の患者割合が高いのに10対１の配置のままで点数がとれるという形になると、療養環境に大きな差が出てきてしまって、患者にとってみれば、医療提供体制、適切な療養環境に悪い影響が出るのではないかと懸念しております。例えば夜勤の配置人員についても、今まで３人、４人だったのが、それが減ってしまうということに対しては、重症患者が多いにもかかわらず減ってしまう。それで点数がとれてしまうということに関しては、対策が重要なのではないかと思っています。
　また、このイメージ図に「７対１相当」と書いてありまして「相当」というのが意味不明でありますので、やはり今までどおり、７対１の体制については、基本的に維持していくということが重要ではないかと思っているところであります。
　あとは14ページの病棟群単位の届け出について「中間的な評価部分の要件設定では一定の配慮を行う」と記載しておりますけれども、基本的に病棟群単位の届け出を行った医療機関はかなり数が少ないですし、この要件で、要件設定のいかんで病棟群をとるか、とらないかということで聞いていると、要件がきついからとして、病棟群単位の届け出を行えないという回答は少なかったと思いますので、そんなに配慮をしなくてもいいのではないかと思っています。
　病棟群というのは、２年前も私は言いましたけれども、これはあくまでも経過的で、かつ特例的な措置であります。基本的には、実態としても届け出も少ないですし、そんなに必要性は認められないと思っているところであります。
　救急の関係であります。二次救急の関係でありますが、徐々に減っているということに対しての問題意識があるのかなと思いますが、45ページのスライドを見てみますと、１日当たり救急患者別の救急担当専任の看護職員数で見ると、人数が少なくても多くの病院ではしっかりと努力して専任の看護職員を配置しているという実態があります。そのような中で、今回の52の論点では、病棟から看護師を持ってきてもいいのではないかという話になっていますけれども、医療安全の関係や、実際の病棟の療養環境の維持ということからすると、この看護体制の見直しは問題があるのではないかと思っています。
　特に看護補助者の配置と書いてありますけれども、看護補助者が本当にモニターとかを見るということは大きな問題となりますし、例えば２人夜勤のところで看護師が１人になってしまうということも当然考えられますので、この見直しについては賛成しかねると考えているところであります。
　最後に褥瘡の関係でありますけれども、154枚目のスライドで、療養病床に入院中の患者における褥瘡保有状況があります。この中で、１、２、３で、３の１のうち入院中に新たな褥瘡が発生した患者数ということで、入院中に新たな褥瘡が出ましたということでありますが、これを見ると、療養１、療養２で言うと、褥瘡を有していた患者数は療養１のほうが多いのでしょうけれども、入院中に発生した患者数では療養２のほうが多くなってしまっているということについては、看護体制が充実しているか、していないかによって大きな違いがあるのかなと思いましたので、これは最後に感想ですけれども、発言させていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょうか。
　島委員、お願いします。
○島委員
　ありがとうございます。今回の内容は、非常に実臨床に即した提案が多くて方向性としてはいいと思いますが、10ページのところで、基本的には急性期医療のところを10対１ベースというところでやっても、実際に臨床実績の評価は重症度、医療・看護必要度しかありませんので、ここは10対１でもかなり看護師を高く配置することによって、30％近くの重症度、医療・看護必要度を出しているところも、そういうデータも出ておりましたが、７対１相当というところは、今の７対１と同じような看護師たちを配置しないと、絶対重症度、医療・看護必要度はクリアできませんので、実態としては、ここは実績というか、非常に看護配置が求められるという形になろうと思います。
　ただし、実際の臨床の現場において、患者に対してどういう医療をやっているかということに関する評価は、吉森委員が言われたように、今後、きちんとそこを検討して、新たなものをつくっていくという必要があろうかと思っております。意見でございます。
○田辺会長
　松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　きょうは入院の医療評価体系の論点のところで大分いろいろな話がございましたけれども、改めて申しますと、今回の実調でも７対１と10対１の両方とも非常に損益差額率が悪化しているという状況を鑑みますと、こういった評価体制の論点と並行して、先ほどからお話しになっているいろいろな場面での人員配置の問題とか、どのような形で配分していくかということにつきましても、しっかりと議論していかなければいけない問題だと思っております。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。議事進行に対する皆様の御協力に感謝を申し上げます。
　本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を深めてまいりたいと存じます。
　本日の議題は以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。