2018年1月10日　中央社会保険医療協議会　総会　第382回議事録

○田辺会長
　それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより第382回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、榊原委員、松浦委員、丹沢専門委員が御欠席でございます。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
　それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
　初めに、次期診療報酬改定に向けた議論として「外来医療（その４）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、お手元の総－１「外来医療（その４）」になりますけれども、御審議をお願いしたいと思います。
　２～４コマ目で、今回お願いいたします概略でございます。外来医療につきましては、これまで３回ほど御検討いただいております。それで、最初の２～４コマ目でまとめております。
　まず２コマ目でありますが、外来医療につきましては、基本的な考え方といたしまして、これは後でざっと見ていただきますけれども、いわゆる大病院、専門医療機関とかかりつけ医、かかりつけ医機能といった機能分化あるいは連携の観点で（１）（２）（３）、こういったことを今回の改定に向けて御検討いただきましたというまとめであります。
　（１）は、紹介状のない患者さん等につきまして、受診時定額負担対象病院の見直し。
　（２）で、かかりつけ医機能といったものに関します評価を重点的にと考えておりますけれども、地域包括診療料等を算定する患者さんの同意でありますとか、在宅医療に係る要件を見直すといった検討。
　（３）が、これはオンライン診察と俗に呼んでおりますけれども、ICTを活用した診療につきまして、継続的な医学管理という観点から御検討いただいているということでございます。
　順次（１）（２）（３）と２～４コマ目で簡単にまとめておりますが、まず２コマ目で「（１）大病院受診時定額負担」は、御案内のとおり、紹介状のない初診の患者さん、あるいは継続的な診療の必要性を認めない再診の患者さんにつきまして、一定の定額負担徴収を義務づけているということでありまして、その対象を拡大する方向で見直しを整理しております。
　３コマ目で、かかりつけ医機能につきまして、これは後でもう一度さっと資料は用意しておりますけれども、基本的にかかりつけ医機能あるいはかかりつけ医に対する国民の皆さんの期待は比較的高いものがあって、総合的な相談機能等が期待されているという実態がございます。
　そのことを踏まえて、近年の対応につきましては、例えば平成26年度改定で導入しました、地域包括診療料等を算定できる医療機関についての評価ですが、届出機関につきましては、必ずしもまだ数としては十分ではないのではないか。そういったことも含めて、どういった対応をするのかということを御議論いただいているわけであります。
　求められております機能の中で、これはポツを４つ書いていますが、３つ目ですけれども、日本は基本的に医療保険の考え方としてフリーアクセスの原則になっておりますので、受診されております医療機関でありますとか診療内容の把握を求めているということになります。それから、在宅医療での対応を求めておりますが、そういったことについて負担感があるというのが実態であります。こういったことを踏まえて要件の見直しを検討しているということでございます。
　（３）で、３コマ目の一番下に簡単にまとめていますが、先ほど申し上げましたとおり、一方で近年のICT技術の普及・発達、オンライン診察といったものをうまく組み合わせることで一定期間継続的に医学管理を行っていることについても、今回、保険診療でということを検討しているということでございます。
　４コマ目で、これをまとめますと、今、ざっと見ていただきましたとおり（１）（２）（３）で（１）の大病院関連につきましては、紹介状のない初診あるいは継続的診療の必要のない再診の患者さんに対する対応を行ってきている。
　（２）で、かかりつけ医等のかかりつけ医機能に関しましては、基本的には再診を念頭に置いた対応を御検討いただいている。
　（３）で、ICTの関係も基本的には再診の関係になっているということでございますので、全体を改めて俯瞰して見てまいりますと、４コマ目の一番最後、矢印の下でありますが、今回は外来医療に係るこういった検討を踏まえて、それから、年末に各号意見もいただいておりますので、かかりつけ医機能を有する医療機関における初診について御検討いただけないかということでございます。
　５～６コマ目に、従来検討いただくに当たっての課題をまとめてあります。基本的には多くの内容を既に御紹介いただいておりますので、簡単に御紹介します。
　５コマ目で、○が２つですけれども、外来医療、医療提供体制の現状と基本的考え方です。
　まず現状は、ポツを３つ書いていますが、外来患者さんは基本的には減少傾向にある。年齢的には、高齢者が減少傾向にありますけれども、小児、若年層についてはむしろ増加している。
　長期処方の広がりも含めまして、受診日数については減少傾向にある。
　それから、これは今回、特に見ていただきたいと思っていますが、後でグラフもあります。初診と再診を比べますと、これはある意味当然かもしれませんが、より時間を要するのは初診でありまして、再来の患者さんよりも初診の患者さんに対する対応がより一定の時間がかかるということでございます。
　そういった現状を踏まえて、５コマ目の２つ目の○ですが、これは何度か御紹介しています基本的な考え方としては、大病院は紹介患者中心、専門外来機能は確保、一般外来は縮小する方向に大きな流れとして政策的には対応している。
　一方、かかりつけ医機能を有する医療機関に対して、一般的な外来受診の相談でありますとか、専門外来を紹介することになっていただく方向で政策的には対応しているということでございます。
　診療報酬上の評価を６コマ目にまとめてありますけれども、初診につきましては、報酬上の位置づけとしましては、病院・診療所、特に診療所について算定がどちらかというと増加する方向に動いておりますので、病院の初診の割合は減少傾向にある。
　入院外、つまり外来の診療報酬の内訳を見ますと、特に診療所については、初・再診料及び医学管理等の割合が当然高くなっている。
　それから、診療報酬改定も含めてどういった対応をしてきているのかという初診のまとめにつきましては、３つ目のポツですが、平成18年度改定で基本的には病院と診療所を統一していて、それから、平成24年度改定で、これはくしくも、いずれも同時改定でありますが、紹介率等の低い一定規模の病院についての初診料を適正化するといった機能分化を促す対応をしてきているということでございます。
　直近の平成28年度改定で定額負担の義務化を行った。こういったことでございます。
　おめくりいただきまして、順次、簡単に今の資料で御説明しますが、７～８コマ目で、これは基本的な、政策的な大原則といいますか、考え方をまとめたものです。
　７コマ目で、これは２つ内容がございます。上半分は社会保障制度改革国民会議報告書で、これは直近の政策的な原点に立ち返ってまとめられたものであるという理解でおります。これは８コマ目に本文がございますが、これを抜粋したものが７コマ目の４つの○であります。
　何度か申し上げておりますが、大病院、重装備病院への選好を今の形で続けることは基本的に医療機関全体、医療提供体制全体が機能しないという問題意識のもとで、フリーアクセスの基本は守っていくという中で、緩やかなゲートキーパー機能の導入が必要なのだという問題意識のもと、３つ目の○ですが、大病院の外来は紹介患者が中心、一般的な外来受診はかかりつけ医に相談するということを基本とするということと、それを念頭に置いて、患者さん側についても、気軽に相談できるという安心感を与える医療提供体制が望ましいのだということでございます。こういった原則を前提に政策的な対応を考えていくべきであるということでございます。
　９コマ目で、これは病床数に係る初診についての現行の制度の内訳の一覧表でございます。
　10コマ目で、先ほどちょっと触れましたが、特に病院と診療所では１日当たりの報酬単価といいますか、いわゆる診療単価が違いますので、相対的に診療所においては初診・再診、それから、医学管理が占めるウエートが高いのがまず実態でございます。
　11～12コマ目で、これは算定の変数の変遷で、これは冒頭に御紹介したとおりであります。
　13コマ目で、時間的な対応の違いであります。初診と再来、つまり再診でありますが、時間的な分布を見ていただきますと、一番多い分布の３分～10分未満というものは変わりませんけれども、再来と初診を比べますと、当然でしょうけれども、初診のほうがより時間的に長い時間を要するということが実態としてあるということでございます。
　診療報酬上の評価、初診料の変遷、それから、再診料の変遷、14～15コマ目で、これは事実関係でございます。
　16コマ目も、基本的には紹介状なしの定額負担の現行制度の御説明であります。
　17～18コマ目で、これ以降はかかりつけ医、かかりつけ医機能に関するまとめであります。これも一度御紹介しておりますけれども、改めまして17コマ目を見ていただきますと、かかりつけ医、かかりつけ医機能、これは日本医師会、四病院団体協議会の合同提言であります。
　とかく、かかりつけ医の定義についてフォーカスが当たりがちでありますが、その下にございます、かかりつけ医機能で、この４つのポツが極めて重要な内容を含んでおりまして、例えば生活背景を把握して、適切な診療及び保健指導を行う。それから、地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。
　２つ目ですけれども、自己の診療時間外についても最善の医療を提供する。それから、休日や夜間についても体制を構築する。
　３つ目で、日常診療のほかにも、地域住民との信頼関係、あるいは社会的活動、行政活動といった極めて重要な機能を有するということを求めている、あるいはそういったことを期待しているということが明確にされているということでございます。
　このような背景から、18コマ目でありますが、かかりつけ医に対する期待は社会においても望ましいという方が７割おられる。
　21～22コマ目あたりで、これも一度御紹介していますけれども、21コマ目は日本医師会の総合政策研究機構、22コマ目は健保連でありますが、いずれも受診のあり方について調査をすると、ほとんど同じような結果で、受診のあり方としては、最初にかかりつけ医など、決まった医師を受診し、その医師の判断で、必要に応じて紹介してもらい受診するということを支持する方が７割近くを占めているというのがかかりつけ医機能に対する期待感であります。
　一方で、23～25コマ目で、これも簡単に御紹介しますが、現状ではどちらかというと病気の治療医を中心に対応されているということですので、日常的な相談でございますとか、在宅医療に対する提供というものは期待されていますけれども、まだ十分対応できていない。
　その一つの原因として、26コマ目で、これも何度も御紹介していますが、そういった対応について、やはり負担感がある。それは、24時間の対応は難しい。それから、医薬品でありますとか、受診医療機関の把握。これもなかなか難しいということでございます。
　こういったことを念頭に、現行の診療報酬体系でどのような報酬設定、あるいは施設基準を設定しているのかというのが27コマ目以降であります。
　27～28コマ目は、かかりつけ医機能を評価している一番中心的な報酬体系としては地域包括診療料あるいは地域包括診療加算でありますけれども、27コマ目で、考え方としては、一定の施設要件を定めて、こういった体制を組んでくださいというのが27コマ目の上半分であります。その上で、地域包括診療料及び診療加算については、そういった体制をとり、かつ一定の疾患について算定するという限定的な対応になっているのが27コマ目であります。
　こういった規定に基づいて、実績として28コマ目で、数字で算定件数等をお示ししております。全般的にまだまだ広がっているわけではないという御評価をいただいているのだろうという理解でおります。
　同様に29～30コマ目で、これは小児のかかりつけ診療料に関する現行制度の体系でございます。
　それから、同様に在宅に関しましても一定の施設要件で、これは31～32コマ目でありますけれども、施設要件を掲げて一定の管理をお願いしている。そういう場合に算定できるということでございます。
　33～34コマ目で、これは遠隔診療、いわゆる情報通信機器を用いた診療の際に、御審議いただいた概略でありますけれども、一定の継続的な管理を前提に、34コマ目で、こういった基本原則に基づいて行っていくようなケースについて、今回、報酬上の位置づけを検討していただいているということでございます。
　駆け足で恐縮でございますが、最後に36コマ目で、まとめであります。今回御審議いただきたいと思っております背景、それから、事実関係を御紹介しましたが、論点のところに○が２つございます。
　１つ目の○は、今、お話ししたことのおさらいです。外来医療のあり方に関する今後の方向性で、これは社会保障制度改革国民会議の記載をまとめているものでありますけれども、こういった考え方で、２行目で、今回は初診の機能を重視する観点で、外来診療を評価するということについて見直してみてはどうか。
　具体的には２つ目の○でありますけれども、１）、２）に記載してございます。
　１）で、これは既に御検討いただいている内容ですが、おさらいで、大病院に関しまして、紹介状のない初診患者、それから、継続的な受診の必要性が低い再診患者についての義務づけの範囲を広げる。これは既に御検討いただいております。
　２）で、ポツが２つありますが、１つ目のポツは既に御紹介しました。オンラインの併用と重症化予防等の取り組みの評価を進めていく。これは既に御検討いただいております。
　一番最後のポツで、今回御提案させていただいております、初診患者さんの診療を担う機能については、基本的な考え方に記載のとおり、大病院ではなくて、患者さんが気軽に相談できる機能あるいは専門医療機関へ紹介できる機能、こういったことを有する医療機関に対して、より的確で質の高い診療機能を評価する。初診について評価する方向で対応することを今回改定で考えてみてはどうか、そういう御提案でございます。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　今、御説明をいただいたところはもっともなことだと考えています。
　医療機関の機能分化を進めていく。また、医師の働き方改革の流れの中で、今、最後におっしゃいました36コマ目の下の３行、下線が引いてありますけれども、これに尽きるのではないかなと思います。
　ただ、ここでかかりつけ医として、日々、患者さんに接しているわけなのですが、その中で新たな病気が出た場合、例えば全くの初診ではなくて、継続して診ている患者さんが新たな病気になって診る場合、それは結構、初診と同じぐらい時間がかかるわけなのですけれども、そのような新たな病気になった患者さんが外来を受診された場合に、そのときの評価も考えていくという方向でこちらは思っていてよろしいのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　御提案させていただいている趣旨は多分、御理解いただけているという前提での御質問だと思います。事務局といたしましては、現実に診療報酬改定がほぼ目の前にありますので、具体的な御提案として、今、お話しのとおり、疾患の純粋な意味での管理からしますと、初診に等しいという患者さんもおられると思いますが、そこを診療報酬上、区別することは現実的にはちょっと難しいと思いますので、今回は基本的に診療報酬の考え方でいう初診について算定をする場合の評価をより充実させてはどうかという具体的な提案にとどめさせていただいたらどうかと考えております。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　確かに診療報酬上の評価は非常に難しいので、そういう意味では理解をさせていただきますが、やはりそれだけ継続して診ている患者さんでも、新たな病気の場合は結構手間がかかって、ちゃんと対応しているということの御理解をしていただいているということで、きょうのところは満足をさせていただきます。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　今の36コマ目の外来診療のあり方に関する論点ですけれども、外来医療における医療機関の適切な役割分担を図る観点、つまり病診連携、機能分化を明確に推進する。このためには、原則的には一般的な外来診療はかかりつけ医にまず相談することを基本とすべきであると私も思いますので、論点の方向性には賛同いたします。
　そこで、このような方向性を推進するための、次の○にもありますけれども、具体的な評価対応について、原則としては事務局の提案を理解したいと思いますが、一方でこうした評価においても、真に適正化された要件に基づいて、医療保険制度の持続可能性、とりわけ医療保険財政の安定性とその両立する範囲で行うべきということは自明の理であると考えております。
　そういった意味で、この御提案にある初診患者の診療を担う機能について、下線のところですけれども、より的確で質の高い診療機能を持った医療機関を評価する方向での対応。こういうことで、かかりつけ医機能の評価は、より的確で、質の高い診療機能が具体的に明確に担保されて、いわゆる患者が予期せぬところで安易な算定加算がなされないような厳格な要件設定で運用していくべきであると思います。また、その規模といいますか、範囲においても、必要最低限にとどめるようにすべきであろうと考えます。
　以上、意見です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　外来医療の初診における評価の関係でありますけれども、基本的にこの評価が病院の機能分化につながっていくという方向がしっかりと明確にしていくような要件にしていくべきではないのかと思いますので、その辺、しっかりとかかりつけ医機能の評価や、それに基づいての考え方を要件の中に入れていくということが重要ではないかと思いますので、意見として言わせていただきます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　かかりつけ医の機能ということで、初診のところで患者が気軽に相談できるのは当たり前の話ではないかなと思ったり、あと、必要であれば専門医療機関へ紹介できるのも医療機関であれば当然なのではないのかなと思っていて、それができる質の高い機能があるところには評価をするということは患者にはね返ってくるわけで、そういう機能があるところへ行く場合は高くお金を払わなくてはいけないということになるわけで、もちろん、質を高く担保するのは大事だと思いますけれども、それが患者から見て、この医療機関はそういう機能が、質が高いのだということは見えないわけですし、かかってみたら高かったという状態は余りいいことではないと思います。
　そもそも、施設の機能が高いからといって料金が高くなるのはちょっと患者としては余り納得できなくて、それはなぜかというと、受けたサービスといいますか、自分が受け取ったものに対してお金を払うということなのかなと思いますので、そのあたり、この辺はやはり要件をかなり詳しくやっていけばいい話なのかもしれませんけれども、ちょっと理解がしにくいところがあります。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　ただ今、間宮委員がおっしゃった御意見の補足になりますが、そもそも診療報酬とは何かというと、やはり自分が受けた診療行為に対する報酬というものが本質であろうかと思います。したがって病院の有する施設がどうかといったものによって、診療報酬が差別化されることに違和感があります。36コマ目の論点の趣旨にあるように、かかりつけ医を増やしていくために初診の加算を設けるということについて、理解はできるのですが、患者目線から申し上げると、たとえば地域包括診療料を算定しているかどうかを基準に、かかりつけの病院を選んでいるわけではないと思います。たまたま自分が通院している病院が地域包括診療料・加算を算定している病院であった場合、今後は初診料が高くなるというのは違和感がありますので、これを拡大していくのであれば、少し慎重に検討した方が良いのではないかと思います。
　また、どのような病院に加算を算定できるようにするか、施設基準として、地域包括診療料・加算、小児かかりつけ診療料を算定している場合や、在支診の場合等が考えられますが、施設基準に見合った点数を設定していただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　今、間宮委員あるいは幸野委員が言われたこと、いわゆる患者目線というものは大事なことだと私も考えます。
　ただ、幸野委員が言われたように、診療報酬とは何なのだろうといったときに、適切な診療報酬なのかどうかという議論はさておいて、同じ行為をしているのに病院の施設基準によって差があるのはいかがなものなのかという論点だと思います。それはそのとおりだと思います。
　では、みんな統一でいいのかというと、それもまた問題になろうかと思いますので、この辺の施設基準といいますか、どういうふうに設計していくかというのはこれから議論をしていかなければいけない。
　ですから、お互いに一号、二号、公益、それぞれが納得した感じで進めていくべきだと思います。同感であります。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　二号側委員に御意見をうかがいたいのですが、同じような診療行為を提供しているにもかかわらず、満たしている施設基準によって診療報酬に差があることについて、どのようにお考えでしょうか。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　それは非常に難しい投げかけだと思います。同じサービスを提供しているのに、そこで診療報酬上に差がつくのがどうかということだと思います。差があってはいけないと思いますし、また、違うサービスであれば差がついて当たり前だということも言えると思います。それは結局のところ、患者さんが判断されて、自分にはね返ってくることだと我々は考えて日々診療していると私は理解をしております。
○幸野委員
　では、今回の提案は正しいとのご見解でしょうか。
○松本純一委員
　差をつけるという意味ではなくて、評価をするという意味で正しいと考えます。
○幸野委員
　わかりました。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に、次期診療報酬改定に向けた議論として「入院医療（その10）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、続きまして「入院医療（その10）」となります。総－２でございます。
　２コマ目にまとめてございます。今回御審議いただきたいことは大きく２つございます。そのことも含めて整理しております。
　まず１つ目の○ですが、これはおさらいで、前々回、12月６日に入院医療の関係で、この必要度についての見直しの御提案をさせていただきました。ここに具体的に書いてございますが、３つの項目について、必要度の評価について変更してはいかがかという御提案をさせていただきました。そのとき、幾つかの御指摘もいただきましたので、改めて本日、これは最終的に決めていただきたいと考えております。それが１点目であります。後ほど、もう一度御紹介します。
　２点目でありますけれども、各項目の変更の組み合わせを今回お決めいただくことを前提といたしまして、具体的に必要度の分布を見ていただくこともやっております。最終的に報酬改定でどういった基準を用いるのか、どういった評価手法を用いるのかということを整理することが必要になってまいりますので、そのあたりの御紹介をさせていただきたいというのが２つ目の話であります。
　もう一つ、先ほど２つあると申し上げましたが、今、御紹介しましたものは必要度に関します、いってみれば技術的な評価手法の話でありますが、もう一つの内容としましては、この２コマ目の一番下の４つ目の○で、一般病棟入院基本料７対１、現行10対１となっています。これを大きく統合・再編するということを御提案しておりますけれども、そういたしますと、当然なのですが、段階的な評価の御提案も含めて、全体的に必要度、それから、該当割合に関します整理が必要になりますので、そのことについてまとめさせていただきたいという趣旨でございます。
　順次おめくりいただいて御紹介しますと、まず３～６コマ目で、これは先ほど申し上げました１点目で、これは本日お決めいただきたいという話であります。
　現行の重症度、医療・看護必要度の概略を３コマ目にまとめておりますが、このうち、４コマ目で、御提案としては、認知症・せん妄の関係、救急医療の関係、開腹手術。この３つについて修正をしたらどうかという御提案をいたしました。そのうち、前回の御審議の中で、救急医療の取り扱いについては、この見直しについてはどうなのだという御指摘をいただきました。そのことについて、改めて本日お示しして決めていただきたいと考えております。
　４コマ目で、救急医療に関しましての救急搬送後の入院という項目について、見直したらいかがかという御提案が、原案が見直し案１でありますけれども、ここについては、見直しについては今回見送ったらどうかという御指摘をいただいております。
　そうしますと、見直し案２になりますが、救急搬送後の入院については変更しないということであります。
　このことが論点としてあり得るのは、４コマ目の下半分に破線で囲っておりますけれども、見直しの内容について簡単に御紹介しますと、私たちの御提案としましては、この搬送後の入院の取り扱いについて、救急医療管理加算１という算定対象の要件がありますので、これを活用することが全体の報酬体系との整合もあるのではないかという趣旨で御提案いたしました。
　しかし、逆に言いますと、この破線囲みの要件については７対１全体というよりも少し、より重篤な患者さんに重点を置いているのではないかという御指摘でありまして、５～６コマ目で具体的に見ていただきますと、この見直し案、私どもの御提案の原案でいきますと、この見直し案１になりまして、こういう分布になります。
　この救急搬送に関します見直しをしない場合には、見直し案２になります。
　いずれにいたしましても、大きく分布が変に偏ったりとか、そういうことはございませんので、こちらにつきましては、本日の御審議でお決めいただきたいなというのがまず１点目の議論のポイントであります。
　もう一つ、７～10コマ目で、これは今、御提案あるいは決めていただきたいという見直し案のいずれかにしていただくことを念頭に置いておりますけれども、もう一つの今回の改定での対応として、重症度、医療・看護必要度につきましては関連する、DPCデータとも呼んでおりますけれども、診療実績データによるデータ提出をいただいておりますので、それを活用することも対応としては考えたいということで現在検討しているということでありますけれども、仮にそれを行った場合には現行の方式、すなわち重症度、医療・看護必要度を病棟で実際に集計をするという現行のものと、そういう診療実績データを用いたものとで分布の状況が若干変わりますので、そこの部分の基準をどう考えるのかという、いってみれば論点が残ります。
　それについての資料が７～10コマ目でありまして、７～８コマ目は先ほど御説明しました、これは既に見ていただいておりますけれども、診療実績データ。これはDPCデータと呼んでおりましたが、DPCデータと呼びますとDPC病院だけというイメージになりますので、改めて診療実績データと呼んでおります。
　こういったデータ提出を活用するということを念頭に置くと、９～10コマ目でお示ししたような分布の状況になりますので、当然ですけれども、基準値を少し修正する必要がありますということでございます。
　そこで、少し飛んでいただきまして、先に論点を御紹介しながらもう一度資料を見ていただきますが、15コマ目でありますけれども、本日御審議いただきたい論点でありますが、○が４つございます。
　繰り返しになりますが、まず１点目は決めていただく必要がありますので、見直しについては最終的に３つの項目の御提案、事務局提案どおりでやっていただくか、あるいは救急については見送って２項目にするか、いずれかということであります。それが１つ目の○であります。
　次に、○が３つございますけれども、まず７対１、10対１、現行の入院基本料については、再編・統合していくということでございます。２つ目の○で、中間的な評価について、現行の10対１一般病棟の看護必要度加算の区分数を踏まえて、２つの段階を設けることとしてはどうか。
　これは戻っていただきまして、13～14コマ目。この２つを見ていただいてイメージをつかんでいただきたいと思うのです。
　13コマ目は既にお示ししました資料であります。７対１と10対1、現行の報酬水準、それから、必要度の分布が少しギャップが大き過ぎて、現場の弾力的な対応を少し妨げている側面があるという問題意識で、真ん中に中間的な評価を設ける。これはイメージでございます。
　これを実際の改定で対応することを念頭に具体的に見ていきますと、14コマ目のようなイメージになりますということを改めて、まず第１ステップとして確認をしていただきたい。そういう趣旨でございます。
　14コマ目で見ていただきたいのはもともとの、今、お話をしました趣旨で、14コマ目の上半分、現行のところに10対１と７対１、その間にすき間をつくってございますけれども、10対１の中にも実は、御案内のとおり、必要度に応じて加算がございます。必要度の一番高い加算、この一般病棟の24％、55点の加算をとった場合であっても、依然として、ここのギャップが約200点程度ございますので、ここを段階的に少しなだらかにするとしても、中間的評価が１つだけですと、依然としてそのギャップが大き過ぎますので、間に２つ置いて、全体の移行を促せるようななだらかな形にしたほうが実務的に、実際の対応としては適切ではない。
　そういうことで、今までお示しをしております13コマ目だけですと中間的な評価１本だけのような限定的なイメージになりますので、いよいよ改定も目の前になってまいりましたので、具体的な議論をしていただく必要がありますので、具体的には、この２本の中間評価が必要なのではないかということを確認させていただいているのが１つ目の○でございます。
　15コマ目に戻っていただきまして、今のが２つ目の○でありまして、３つ目の○で、重症度、医療・看護必要度の基準値。これは先ほども何度か触れまして、見ていただいておりますけれども、中間的な評価の部分、それから、現行の10対１一般病棟の必要度加算による評価との対応関係。
　すなわち、これは今、見ていただきました14コマ目、具体的に間を２つ置いたとして、今、階段状の報酬設定になっておりますけれども、これは一定のなだらかな形での移行を検討しておりますので、こういったことを見ていただくという趣旨です。
　行ったり来たりで恐縮ですが、もう一回、15コマ目に戻っていただきまして、３つ目の○でございますけれども、そういった評価との対応関係。それから、この後に出てまいります１割以内の変動の取り扱い等も考慮しつつ、検討してはどうか。これはやや技術的な話になりますが、現場的にはかなり重要な話でありますので、改めて明記をさせていただいているのです。
　これは参考資料で、一番最後の32コマ目を見ていただきたいと思います。現場の運用で、これは極めて重要な要素でありますので、少し細かい話ですが、改めて御紹介しておきます。
　現行の運用は月締めで必要度の集計をしておりますけれども、25％、２割５分という閾値を設定している関係で、例えばそこを１％でも割合として変動で切ってしまった場合に、直ちに基本料が算定できなくなる運用をしてしまいますと、現場的には非常に難しいといいますか、混乱しがちな運用になりますので、現行でもこういった形で１割以内の変動について、３カ月を超えないのであれば継続して算定できるという対応をしております。すなわち、現行の運用においても１割程度、25％が１割ですので、2.5％程度の変動については基本的には許容しているという運用をしております。
　このことから、もとの○に戻っていただきますけれども、先ほど見ていただいたような14コマ目のこういった段階を設定するに当たっては、１割程度、現行25％であれば2.5％、２％ないし３％程度の変動については前提として、この中でのみ込むという運用をしておりますので、一定のステップの切り方についてはそういったことも踏まえる必要がございます。
　それから、15コマ目の３つの○で、１割以内変動の前提は毎月、月締めで集計をするということで激変を緩和するための措置でありますけれども、今回、仮にデータ提出をいただく実績値を活用することになりますと、原則的にはデータ提出は３カ月ごとになりますので、３カ月ごとの変動について、１割変動を許容するということになりますと、これは逆に混乱しますので、基本的にはこういった取り扱いは見直さなければいけない。
　そういったこともございますので、これは現場的には非常に重要な要素であろうと思いますので、改めて明記をさせていただいておりますけれども、こういった要素を考える必要がありますねというのが３つ目の○でございます。
　踏まえて、基本的に御審議いただきたい２つ目の論点は15コマ目の一番最後の○になるわけでありますが、そういった加算の関係、段階的な評価の数、それから、変動の要因を含めた上でという意味ですが、現行の７対１相当部分の重症度、医療・看護必要度の基準値については、今、お話ししましたような定義とか判定基準の変更及び段階的な評価の区分の数、それから、数の高さといったものを総合的に勘案して、見直すことが必要で、そういったことを基本的には、まず前提として、今後、最終的な詰めをさせていただきたい。このような趣旨でございます。
　事務局からは以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　幾つか論点がありますので、最初の救急を入れるかどうかという話です。
　４コマ目の下にあります救急医療管理加算１の算定対象というものが今、なかなかはっきりとした基準になっていないために、都道府県での解釈も異なっていたり、病院としても請求をできるかどうかというところで二の足を踏んでいるという事実もございます。これについては、もう少し見直しをかけたほうがいいというお話も出ておりますので、ぜひそういう形で進めていただきたいと思います。したがいまして、はっきりしないスケールに関しましては今回は入れないほうがよいであろう。もう少し精査が進んでから、しっかりとした導入をすべきではないかと思っております。
　まだいろいろあると思いますが、もう一つ、先ほど１カ月単位、もしくは３カ月で１割以内の変動という話ですけれども、実際の臨床におきましては、やはり救急の患者さん、重症の患者さんというのは年において相当の波がございます。そういう波があると、あるときに、この月だけは余り重症の患者さんがいなかった、落ちついていたという月がありますと、それだけで点数がとれないということが実際に発生しがちですので、ここはぜひ３カ月での平均という形で進めていただけたらと思っております。
　一応、以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　本日は結論を出す場だと理解しておりますので、支払側として意見をまとめてまいりました。論点に沿って、支払側の意見を表明させていただきます。
　まず、15コマ目の１つ目の○にある、重症度、医療・看護必要度の項目の定義・判定基準の見直し案につきましては、先ほど、猪口委員がおっしゃったように、見直し案２が妥当ではないかと思います。
　また、最も重要な論点は４つ目の○の、現行の７対１相当部分の基準値をどうするかだと思いますが、我々は今まで、この７対１の入院基本料を算定する病棟は、真に急性期の患者を診る病棟であるべきであり、様々なデータを踏まえると、基準値は30％に引き上げることが妥当だと主張してまいりました。この考え方は変わっておりません。
　さらに追加的な要素として、今、申し上げました見直し案２を行うことによって、該当患者が３％から４％増加するというデータが出てまいりましたので、基準値については、今まで申し上げてきた30％に３％から４％を加えて、34％ぐらいとすることが妥当ではないかと考えております。さらに、この３％から４％への増加というものが10対１でも同様なので、10対１の看護必要度加算も全てこれに準じて引き上げるということになろうかと思います。
　さらに、15コマ目の３つ目の○の１割以内の変動をどうするかということについては、先ほど医療課長がおっしゃったように、今回は大きな見直しとなるので、現場の混乱を避けるためにも、当面の間はこれを維持してはどうかと思います。
　支払側の総意の結論は、現行の７対１の基準を34％に引き上げることによって、中間的な２つの評価を設ける意味が出てくると思いますので、基準値の引き上げを要望いたします。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　幸野委員は前からそうやっておっしゃっています。我々はそれに対して、ここは維持するべきだという考え方でおります。特に、まずは15コマ目の論点でありますが、１つ目の○につきましては我々同様、一号側（支払い側）も見直し案２ということで、これは我々も異論のないところですので、それはいいです。
　あと、この下の３つの○でございますが、これは14コマ目のスライドを見ていただきますが、まず今のこの重症度、医療・看護必要度の25％でも赤字病院があるということ。そして、課長の説明にもありましたが、この10対１の加算１でも204点の差があって、なかなかこれでは踏み切れない。だから、中間的なところで踊り場を２つほど設けようという御提案だと理解をしております。
　ですので、少なくとも、確かに見直し案２でちょっと、これは図で見ますと右振れをするようには見えますが、現行でも赤字の病院があるということを鑑みれば、まずは25％のまま様子を見る。今回大きく変動するわけですから、まずは様子を見ていただきたい。
　しかもその中で、この14コマ目の見直し後のイメージもそうですが、むしろ私は今、10対１の加算１の55点加算、24％を下げるべきではないか。そして、この下の見直し後のイメージである入院料２、入院料３という中間的なものを、24％を下げた上で25％の間で、一番右の、仮称でありますが、入院料１の25％の、その中間的なものをつけていけばと思っておりますし、これが我々、二号側の総意でもあります。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　松本純一委員に確認ですが、基準値は現状維持とすべきとおっしゃったのですが、評価項目の見直しによって該当患者が３％から４％増えるということが想定されているので、基準値を現行のまま維持するということは、要件を緩和するということにつながると思うのですが、どのようにお考えでしょうか。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　決して要件の緩和ではなくて見直し、適正化と我々は考えております。ですので、結果として緩くなると思われるのかもしれませんが、これは適正化されたと考えます。
　むしろそれならば、そちらの主張である30％あるいはそれ以上というのであれば当然、点数の評価も変えていかないといけないのではないかと考えております。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　15コマ目の３番目の○のところですが、幸野委員の意見もありましたけれども、新しい評価ということで、事務局の提案としては３カ月ごとの平均という方向で問題ないのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　幾つか関連する御意見もありましたので、改めて事務局の認識をこの３つ目の○について申し上げますと、データ提出に基づきまして、今までDPCデータと呼んでおりましたが、DPC病院に限らず、データ提出をいただいて、診療実績を評価するという形の御提案をしております。これは前提として３カ月分のデータでございますので、当然のことながら、３カ月の平均値といいますか、３カ月の実績データとなります。ですから、扱いとしては３カ月のデータに基づいてという評価が妥当ではないか。
　逆に申し上げますと、１カ月ごとに出していただいた変動の取り扱いについては、逆に言いますと、３カ月のデータをいただく以上、１割以内変動の許容というものは、それをやってしまいますと、今度はかなり長期の変動を許容することになりますので、それはなくしていきます。そういう実務的な対応になろうかと考えております。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、どうもありがとうございました。ほかに御質問もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　次に「薬価調査が適切に実施される環境整備の推進について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　それでは、総－３をごらんいただきたいと思います。「薬価調査が適切に実施される環境整備の推進について」であります。
　２コマ目をごらんいただきまして「背景」でございますが、医療用医薬品の流通改善という観点では、医療用医薬品の流通改善に関する懇談会での提言に沿った取り組みについて関係団体に要請するなどの対応を行ってきたという状況かと思います。
　次に、未妥結・仮納入につきましては、薬科調査の障害となるということで、平成26年度診療報酬改定におきまして、いわゆる未妥結減算制度を導入いたしました。一定の改善は見られているということかと思いますけれども、単品単価取引などの推進という点についてはまだ進んでいないという状況かと思います。
　このような中で、薬価制度の抜本改革におきまして、毎年薬価調査、毎年薬価改定ということで方向性があるわけですけれども、平成33年度に向けまして、安定的な医薬品流通が確保されるよう、国が主導して、単品単価契約などを積極的に推進して、流通改善に取り組むことによりまして、薬価調査が適切に実施される環境整備を図るということとしております。
　具体的に申し上げますと、まずは医薬品メーカー、卸売業者、医療機関、保険薬局が取り組むべきガイドラインを現在、検討しているということでありまして、こうしたガイドラインの趣旨・内容を未妥結減算制度に取り入れるなど、診療報酬等における対応を検討することが必要という状況になっているということであります。
　「課題」といたしましては３つ挙げさせていただいておりますが、１つ目としては、医薬品の価値に見合った価格である単品単価契約で進めることが重要ということ。
　２つ目としては、医薬品の価値を無視した過大な値引き交渉の是正も重要な課題であるという指摘があるということ。
　３つ目としては、未妥結減算制度における妥結報告について過大な負担がかからないよう一定の配慮が必要であるということが課題として挙げられると考えております。
　３コマ目ですけれども、これは医療用医薬品流通関係者が遵守すべき流通改善に関する指針、ガイドラインと呼んでいますが、この案の概要ということでございます。
　このガイドライン（案）につきましては、昨年12月13日に開催されました医療用医薬品の流通改善に関する懇談会において議論されたという状況で、現在、１月12日までを期限としてパブリックコメントを実施しているということであります。
　「経緯」については、これまでに触れさせていただきましたので省略いたします。
　そのガイドラインの内容でございますが、流通関係者が留意する事項といたしまして、１つ目としてはメーカーと卸との間における一次売差マイナスの解消に向けた取り組みと言ったこと。
　さらに、卸と医療機関などの間における早期妥結と単品単価契約の推進、医薬品の価値を無視した過大な値引き交渉の是正といった点。
　その他、共通した事項として、返品条件の明示。
　流通の効率化と安全性確保の観点から、頻回配送・急配等についての契約締結の推進などについて明示するということを予定しております。
　また、ガイドラインの実効性確保という観点で、厚生労働省に相談窓口を設置し、主な事例を流改懇へ報告する、ウエブサイトへ掲載する。特に安定的な医薬品流通に悪影響を及ぼすような事案については、直接、ヒアリングなどを実施するといったこととしています。
　単品単価契約の状況については、流改懇、中医協へ報告を行うこととしているということです。
　さらに、未妥結減算制度の見直しということで対応を検討するということでございますが、それが４コマ目の今回の論点につながってまいります。「未妥結減算についての論点（案）」でございます。
　１つ目としては【留意事項への明記】ということで、流通改善ガイドラインの案では、原則として全ての品目について単品単価契約とすることが好ましいこと。２つ目として、医薬品の価値を無視した過大な値引き交渉を慎むことといった内容を盛り込むこととしておりますので、薬価調査の正確性を確保するため、こういった趣旨を留意事項として明記してはどうかということ。
　次に【報告事項の追加】として、薬価調査の正確性を確保するために、平成32年度以降の改定において必要な対応を検討できるように、まずは実態を把握する必要があることから、現在の妥結率に加えまして、１つ目として単品単価契約率、２つ目として一律値引き契約等に係る状況に係る報告を求めることとしたい。さらに、報告を行わなかった場合については減算することとしてはどうかということをしております。
　次に【報告時期の見直し】として、妥結率の報告に係る取り扱いにつきまして、保険薬局及び病院の負担軽減の観点から、厚生局への報告期間を現在の10月の１カ月間から10～11月の２カ月間に変更することとしてはどうかとしております。
　４つ目としては、この流れとはちょっと別の話なのでございますけれども【調剤報酬の簡素化】というふうに挙げさせていただいておりますが、今後、いわゆる同一敷地内の薬局の評価の見直しなどによりまして、調剤基本料の区分が現在の12区分から増加して、複雑化が懸念されるという状況にございます。
　これについては、具体的に申し上げますと、参考資料、総－３参考１をごらんいただきたいと思います。
　それの８コマ目をごらんいただきますと、現在、調剤基本料については、調剤基本料１～３という形で３区分が設けられておりまして、さらに未妥結減算で100分の25の減算という形の３つの区分で、それぞれ１から６つの区分に対応して、かかりつけ薬剤師・薬局の基本的な機能に係る業務を実施していない場合の減算ということで、さらに100分の50減算という形の区分を設けておりまして、12区分あるということです。
　今後、調剤基本料１～３に加えて、さらなる同一敷地内の薬局の評価の見直しの区分などを設けるということとしておりますので、このままの区分の分け方でいくと、さらに12区分からふえるといったことが想定されるということになりますので、そこで今回、未妥結減算の100分の25の減算のところを、かかりつけ薬剤師・薬局の機能を果たしていない場合の減算の100分の50減算と統合して、100分の50減算１つのみに統合することとしてはどうかという提案をさせていただいているということで、２種類の減算があるのを厳しい基準に統合するなど、調剤基本料の仕組みを簡素化することとしてはどうかという御提案をさせていただきたいということでございます。
　参考資料としては、その他、流通改善に関する取り組みなどの状況についての参考資料がついておりますのと、参考２としましては、現在パブリックコメントを実施している流通改善ガイドライン（案）の概要というものを参考に添付させていただいているということでございます。
　説明は以上です。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　最後の４コマ目のところなのですけれども、簡素化するには賛成なのですが、簡素化が緩和にはつながらないですね。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　緩和にはつながりません。
○田辺会長
　どうぞ。
○松本純一委員
　その上の【報告事項の追加】なのですけれども、これは現在の妥結率に加えて、１、２の報告を求めて、報告を行わなかった場合に減算する。それで、報告をすれば減算をしないということですが、これは妥結率とはつながらないですね。別な話ですね。
○中山薬剤管理官
　これは別です。
○松本純一委員
　これは今まで、この報告は求めていなかったわけですね。それで、報告を行わなかったときは減算する、報告をすれば減算しない。これは、妥結率とは話は違う。妥結率に加えですね。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　おっしゃるとおりで、従来の未妥結減算、妥結率に応じた減算というのは変わらず残るということです。それに加えて、こうした単品単価契約率と一律値引き契約等に係る状況に係る報告を求めるということを新たに加えたい。その新たに加えた中で、報告を行わなかった場合は減算をするという形をとりたいという提案でございます。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　ただ、この１の単品単価契約率。単品単価契約を推進していく立場の中で、率を報告すれば減算はしない。それで、一律値引き契約にはしてはだめですと言っていながら、状況を報告すれば減算をしない。これは緩和ではないのですか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　この４コマ目にありますとおり、まずはその実態を把握するところから始めたいということでありまして、そうした単品単価契約率とか一律値引き契約等に係る状況について、まずは実態を把握する。その実態を把握した上で次なる策を検討することにつなげていこうということになろうかと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　ということは、26年度に決めた減算というものは残って、しかもこれは報告によっては減算する、報告の内容によっては減算をする場合もあるというふうにしたほうがいいのではないですか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　まずは平成30年度の改定においては、現状を把握するところから始めるというところで対応させていただいて、その実態を見た上でどうあるべきかという点については、またその次までにしっかり検討した上で対応したいということでございます。
○松本純一委員
　まず、整理します。26年度で決めた減算は残すのですね。まず、それを議事録に残すような形で、はっきり答えてください。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　残します。
○松本純一委員
　残りますね。
○中山薬剤管理官
　はい。残します。
○松本純一委員
　残しますではなくて、残るのですね。
○中山薬剤管理官
　残ります。
○松本純一委員
　それで、先ほど私が提案したように、１、２の報告の中身によっては、さらに減算する場合もあるという理解をしたいのですが、そのように変えられませんか。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　現在そうすると、私が断言するのもなかなか難しいですけれども、少なくともこうした実態を把握するところから始めて、その実態に応じて、その後の対応を検討するということは間違いなく言えるかと思います。
○田辺会長
　松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　ということは、この単品単価契約を今後も進めていく上で、現状を把握したい。一律値引き契約はしてはいけないと言っていても、しているところがどれぐらいあるのかというのを把握したいという理解をすればよろしいわけですか。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　まずはそういうことかと思います。
○松本純一委員
　そこから始めたい。
○中山薬剤管理官
　はい。
　それで、医政局のほうからもし補足があれば、ガイドラインの内容という点もありますので、何か補足があれば答えていただきたいというのが私の立場です。
○田辺会長
　では、経済課長ですか。お願いいたします。
○三浦経済課長
　経済課長でございます。
　今、薬剤管理官から御説明申し上げている内容に関しまして、例えば今、松本純一先生がおっしゃっていただいているような内容は、例えば一つのラインを引いて、単品単価契約の割合が、例えばこの線を割り込んでいる場合には、さらに深掘りをしてはどうかといった御提案かと私は理解をしておりますけれども、全体の中で契約関係において、どの程度、単品単価が実際になされているかというデータ自体、私は持ち合わせておりません。
　そこをきちんとまず把握して、ガイドラインの中でも過大な値引き要求といった言葉もありますけれども、どこまでが過大なのだろうといったことは、まずデータをしっかりと捉まえて、納得感のある形で現場に落とし込んでいきたい。そういう理解でおりますので、このような少し段階を踏んだやり方を御提案させていただいている。こんな状況でございます。
○田辺会長
　では、松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　もう一度お尋ねしますけれども、４コマ目の平成26年度の、参考資料の７コマ目から８コマ目にあるところですが、この表の８番が、報告をしてもしなくても、これは残るということなのか。それとも、残らないのであれば、もうちょっとはっきりわかるような、報告をした場合としなかった場合の減算の状態を表にして示さないとよくわからないというのが本音だと思います。
　だから、報告をしてもしなくても、この平成26年度の減算のところは残るのか残らないのか、もう一回、それをはっきりおっしゃっていただきたいと思います。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　未妥結減算の仕組みについては７コマ目に書いてあるとおりなのですけれども、妥結率が50％以下の場合というものについては従来どおり、平成26年４月から始めたとおりの妥結率50％以下の場合の減算は引き続きかかりますということです。単品単価契約率とか一律値引き契約等に係る状況の報告がなかった場合というのは、同様の減算をかけることとしたいと考えているということであります。
○田辺会長
　どうぞ。
○松本吉郎委員
　ということは、報告があれば、この未妥結減算はなくなるということですか。だから、さっきからそこをはっきりさせていないのです。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　まず報告がなければ、この未妥結減算はかけるということで、これは平成26年４月のときのこういうふうに始めましたという資料なので、この参考資料にはそこは明示しておりませんが、今回の論点として挙げているように、妥結率50％以下の場合はこれまでと同様に減算します。それで、今度新たに報告を求めることとしたい単品単価契約率と一律値引き契約等に係る状況については、報告がなければ同様に減算する扱いとしたいということであります。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　であれば、この参考資料の８番目のスライド。ここに、その報告がなかったときの点数を加えてください。だから、12あるものを24にしてください。それが出てから、もう一度考えましょう。
○田辺会長
　薬剤管理官、いかがですか。
○中山薬剤管理官
　この資料については、平成26年のときの未妥結減算制度の説明としての資料をそのまま引用して載せているということでありますので、今回新たに報告事項を求めることとして、減算するといったことも整理した上で、新たにどういった基本料の整理にするかということについては、しっかり整理した上でお示しした上で最終的に決めていただくという形にしたいと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　ということは、口頭でいいです。この８番目のスライドに、その報告がなかった場合の点数は書き加えられるという理解でよろしいわけですね。さらに減算とおっしゃったから。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　ちょっと説明の仕方が悪いのか、申しわけございませんけれども、妥結率が50％以下の場合は、ちょっと複雑なのですけれども、調剤報酬については現在、100分の25減算をしているというのが状況で、ただ、今回の提案で、妥結率50％以下の場合は100分の50減算にしたいという御提案をしています。
　それで、新たに報告を求める事項について、もし報告がなかった場合も、妥結率50％以下だった場合と同様に、100分の50減算を適用する形の整理としたいということです。
○松本純一委員
　だから、さらにではないわけですね。
○中山薬剤管理官
　さらにではないです。100分の50をした上でさらに100分の50をするのではなくて、妥結率が50％以下の場合か、報告をしなかった場合、どちらか、または両方に該当した場合については、100分の50減算をする形にしたいということであります。
○松本純一委員
　ということは、妥結率が50％未満だったら報告しなくてもいい。だから、何のために報告を求めているかという、そちらの気持ちですよ。どうでもいいと思っているのか、本当に知りたいのか。知りたいのであれば報告させる。それならば、さらにということが必要なのではないですか。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　現在報告を求めている妥結率で50％以下、妥結率の報告は全て求めているわけです。その妥結率が50％以下というのは本当に限られている件数でありまして、最も対象薬局が多い調剤基本料１の妥結率50％以下の薬局で十数件という形になっています。
　今回新たに報告を追加して求めたいという立場をとっておりまして、そこで妥結率、今までも基本的には報告いただいているわけですけれども、新たに追加で報告を求めた際でも、もし万が一、報告をしないなどということがあれば、そこは従来と同様の減算を適用するという形ですので、これはあくまで必ず報告をいいかげんに求めたいと思っているわけでは全くなく、報告をしっかり求めたいし、万が一、報告しないという方がおられれば、そこに対しては厳しく減算をする対応をしたいということでありますので、御理解いただきたいと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　むしろ、妥結率の数をどうのこうのではなくて、実態を持続させるといいますか、この時期に妥結しておいて、すぐにまた交渉に入るという実態があるわけで、今のこのやり方が骨抜きになっているわけではないですか。そうであれば、報告を求めて、さらに減算するということで、恐らくあなたがおっしゃったように、妥結は十数件しかないということであれば、ほとんどクリアしているということですね。だからプラス、別にこれを報告がなかったときに減算しても大して影響はないという答えですね。
○中山薬剤管理官
　そういう意味ではなくて、基本的に妥結率が50％を超えていたとしても、今回追加で求める報告事項をもし万が一していただけなかった場合については、妥結率が50％以下の場合と同じような減算を適用する厳しい対応をとりたいということであります。
○田辺会長
　では、松本吉郎委員、お願いします。
○松本吉郎委員
　だから、さっきも何回も言っているとおり、報告した場合がどうなるかということをさっきからはっきり答えられていないのです。報告した場合は妥結率に関係なく大丈夫なのかとか、それとも、平成26年度は残るのかということをさっきからはっきり答えられていないのです。報告した場合はどうなるのかということを答えていないのです。
○田辺会長
　どうぞ。
○中山薬剤管理官
　妥結率が50％を超えると報告した場合は、減算は適用されません。妥結率が50％以下だったら当然減算されます。ただ、今回報告を求める事項の単品単価契約率と一律値引き契約に係る状況についてはしっかり報告していただければ減算は適用されないということです。
　別です。まず、妥結率が50％以下であれば減算です。報告したとしても、この単品単価契約率とか一律値引き契約に係る状況を報告したとしても減算です。仮に50％以上の妥結率であったとしても、こちらの単品単価契約率とか一律値引き契約に係る状況が報告されなければ減算を適用するということです。
○松本吉郎委員
　それでやっとはっきりしました。それを最初から言っていただければ、こんな議論にはならない。
○田辺会長
　今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　ちょっと別の視点で質問なのですけれども、参考資料の８コマ目の表ですが、簡素化して見直すという御説明だったと思いますが、従来であると未妥結減算が25％で、さらにかかりつけ薬剤師・薬局の基本的な機能を果たしていなければ、さらにそこから50％減算するということで、結果的には37.5％になるわけですけれども、先ほどの御説明で、それを50％にするという御説明だったように思うのですが、それで理解はよろしいのでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　そのとおりです。
○今村委員
　というと、本来よりもそこは緩めるというか、緩和することに結果的にはなるということですか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　正確に申し上げますと、調剤基本料４～６のところは100分の25の減算で、さらにかかりつけ薬剤師・薬局の基本的な機能に係る業務を実施していない場合には、さらにその上で100分の50がかかるということになりますので、その100分の75の部分、未妥結減算の部分を100分の50に統合するという形をとるとすれば、今のこの表で言うところの16点、10点、８点の部分はなくなってしまうことになります。
　ただ、この未妥結減算と100分の50減算の両方が適用されるのは実態としてはない状況であるということです。
○今村委員
　実態としてはないので、そこは緩和されていないということですね。
○中山薬剤管理官
　はい。
○今村委員
　わかりました。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、安部委員、お願いいたします。
○安部委員
　薬価調査の正確性を確保するために、この調査を行う必要性については理解をいたします。一方で、全薬局が参加する調査ですので、現場には相当な負担感があることも事実です。今回新しい減算項目も追加されますので、現場に十分な理解がされた上でこの調査に参加する、積極的に協力するようにしっかり周知もしていかなければいけないなと感じております。
　その一方で、総の３にも書いてありますけれども、現場の負担感を最小限にする工夫や配慮は、この調査に参加してもらう上で極めて重要になろうかと思いますので、しっかりそこについては丁寧な対応をしていただきたいと思います。
　あわせて、この調査については薬局単独ではできません。卸売業者の理解と協力がなければ成り立ちませんので、その協力がしっかり行われるようにあわせて周知をお願いしたいと思います。これは要望でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　では、次に「これまでの議論の整理（案）について」を議題といたします。
　平成30年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を進めてまいりましたが、これまでの議論を事務局に整理していただきましたので、この「これまでの議論の整理（案）」について本日と次回の12日で議論したいと存じます。
　それぞれの改定項目の詳細な内容につきましては、後日議論いたしますので、本日は「これまでの議論の整理」として、このような書き方でよいのかどうかなどの議論をお願いいたします。
　なお「これまでの議論の整理」につきましては、本日と12日の議論でまとめていただき、12日からパブリックコメントにかけたいと思います。
　それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、お手元の総－４でございます。今、会長よりお話をいただきましたとおり、この資料に基づきまして議論の整理というふうにしております。
　まず、１ページ、２ページ目が目次でございます。つくり方といたしましては、中医協で御審議いただきました論点に沿いまして、その構成を、これは基本方針にのっとった項目立てに再整理をしているということでございます。
　これは全部を詳細に御紹介いたしますと時間が非常にかかりますので、特に御議論があったところ、あるいは特にテーマとして御関心が高かったところを中心に、かいつまんで御紹介いたしたいと思います。
　順番に、３ページ目からでありますけれども、まず１で、これは「地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進」というくくりでまとめております。
　主立ったところでございますけれども、１－１の（２）であります。在宅復帰に係る指標についてということで、１は一般病棟入院基本料、回復期リハビリテーション病棟入院料、それから、地域包括ケア病棟入院料、これらにつきまして、在宅復帰率、これは復帰率という名称、それから、内容についてわかりにくいということは両側からお話がございましたので、このことにつきましては区分を分けて報告するようなことも含めて見直しを念頭に置いておりますけれども、そこの部分の記載でありまして、自宅等への退院支援機能を評価する観点、それから、病棟ごとの機能を踏まえつつということで、名称変更も含めて見直すということでございます。
　その下の（３）（４）。これは医科と歯科の連携の関係でありまして（３）は連携を推進する観点から、診療情報提供料（１）の歯科医療機関連携加算に関します対象の拡大でございますとか（４）でありますけれども、歯科診療を行う上で必要な診療情報や処方内容等の診療情報をかかりつけ歯科医とかかりつけ医との間で共有した場合の評価をそれぞれ新設するということでございます。
　少々飛びますが、４ページで（10）でありますが、入院医療の全般的な再編・統合。これは後ほど別のセクションでまとめてございますけれども、地域包括ケア病棟に関しまして、地域包括ケアシステムへの構築という観点での評価を導入するという趣旨で、地域包括ケア病棟入院料について、入院医療の評価体系の再編・統合の方向性を踏まえ、地域包括ケアシステムの構築をより一層推進する観点から、在宅医療や介護サービスの提供等の地域で求められる多様な役割・機能を有している場合について、評価を行うという記載でございます。
　（13）でありますけれども、周術期口腔機能管理をさらに推進するという観点で１～３とございます。１は脳血管疾患の取り扱いが現行ではちょっと不明確でございますので、ここを明確にするという趣旨が１であります。２につきましては、現行で医科のほうで算定できる手術の加算対象になっていないものが幾つかありまして、造血幹細胞移植等でありますが、この記載をするというのが２であります。３は、地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準につきまして見直しを行うというのが（13）であります。
　（14）であります。これは論点として特出しをしているわけではないわけでありますが、これは逆に御案内のとおり、介護医療院の創設を今回の同時改定での一つのテーマになっておりますので、医療保険のほうで関連する対応についての整理が当然必要になってまいりますので、ここに明記をさせていただいております。介護医療院の入所者や医療機関との連携に係る診療報酬の取り扱いについては、既存の介護保険施設等の関係も含めて対応する。そういう趣旨でございます。
　５ページで、１－２であります。これは「かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の機能の評価」というセクションであります。
　（１）の２で、これは継続的に受診をしていた患者さん云々という、これはかかりつけ医機能、地域包括診療料についての要件の見直しでありますが、これはここで記載させていただいております、継続的に受診していた患者さんが通院困難となった場合に訪問診療を提供している実績がある場合の評価を充実させるとともに、24時間の往診体制に係る要件緩和。ちょっと補足で申し上げておきますと、これは御審議いただいたときに、在宅医療の提供そのもの自体を見直すとかやめてしまうとか、そういうことではなく、あくまで御自身の医療機関が24時間全て対応するのは難しいケースにつきまして裾野を広げるという意味で、一部について連携で対応することも可とするという趣旨での見直しでございます。
　（５）で、地域連携及び継続的な口腔機能管理を推進する観点から、かかりつけ歯科医の機能の評価及びかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準についてということでございます。１でありますけれども、介護施設あるいは関係機関との連携等を評価すべきという御指摘があったものの対応が１でございます。それから、２と３は、このあたりも同じでありますが、かかりつけ歯科医として必要な知識や技術の習得に関します研修内容の見直し。３で、歯科訪問診療につきまして、要件の見直しを行うといった対応を想定いたしておるところであります。
　（７）で、ここの部分はかかりつけ薬剤師指導料の関係が次の６ページにかけて頭２行もそうでありますが、同意取得時に薬剤師・患者双方のかかりつけ薬剤師の必要性の確認を要件としまして、あわせて同意取得の様式を整備するという対応を念頭に置いてございます。
　（９）でありますけれども、これは調剤報酬について、薬局の機能に応じた評価を行っていくという観点での対応で、地域医療に貢献する薬局について、一定時間以上の開局あるいは医薬品の備蓄品目数等に加えまして、薬物療法の安全性向上に資する事例の報告でございますとか、副作用報告体制の整備を要件とするほか、処方箋集中率が高い薬局等を含めて、夜間・休日対応等の地域支援の実績等を踏まえた評価を新設する。それから、これに伴い、基準調剤加算を廃止するということをここに記載してございます。
　１－３で「医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価」。これは先ほど申し上げました（１）でありますけれども、一般病棟入院基本料、それから、療養病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料、それから、回復期リハビリテーション病棟入院料、これらを含めまして、再編・統合するということの明記でございます。
　その下の１のところに記載がございますが、入院医療の評価体系の見直しの趣旨にのっとりまして全体を整理・統合しますので、名称といたしまして、仮称ですけれども、急性期一般入院料、地域一般入院料という名称を想定した記載ぶりになっているということでございます。
　６ページの一番下の（２）でありますが、必要度の関係で、７ページの１であります。これは本日の議論を反映させていただいて記載するために、ここは空欄になっておりますが、本日の御審議を反映させていただきます。
　７ページの（３）で、これは療養病棟の関係でありますが、20対１看護職員配置を基本部分とするということで、実績部分は医療区分２・３の該当患者割合を用いることを記載させていただいているということでございます。
　それから、ちょっと飛びまして、次の８ページでありますが（12）、回復期リハビリテーション病棟入院料につきまして、入院医療の評価体系の再編・統合の方向性から見直しを行うということなのですが、ここで１で記載しておりますのは、全体的な考え方、実績評価部分と基本部分となっていますが、この回復期リハビリテーションにつきましての実績部分につきましては、アウトカム評価を用いるということを明記させていただいているのが（12）です。
　（13）で、10対１入院基本料を算定する全ての医療機関、一部の回復期リハビリテーション病棟入院料、それから、療養病棟入院基本料を算定する医療機関につきましては、データ提出加算の算定を要件とするということを明記し、診療内容についての把握を進めていくということでございます。
　９ページの（18）でありますけれども、これはDPC関係をまとめてございますが、特に触れておきたいのは４で、今、直前にお話をしましたデータの関係とも連動いたしますけれども、診断群分類やその他算定に係るルール及びDPCデータの調査項目等についても、簡素化を含めた必要な見直しを行う。特に慢性期の疾患、療養病棟の関係につきましては急性期とは異なった対応が必要ですので、そのあたりを含めた対応を念頭に置いているということでございます。
　10ページ、１－４でありますが、外来関係でございます。
　これは先ほど、本日の御審議内容がかなり重複しておりまして（１）は紹介状なしの初診料云々の関係の対応で、必要病床数の見直しを念頭に置いております。ここは両側意見が必ずしも一致はしていないわけでありますけれども、その見直しの内容について（１）で記載しております。
　改めて念のために申し上げておきますと（１）の内容は、基本的には療養担当者規則の見直しの関係になりまして、この（２）の病床数とは連動しているわけでありません。別の内容でございますので、その点を御留意いただきたいと思いますが（２）は大病院とそれ以外の医療機関との機能分化、病院機能の全般的な考え方で、現在、病床数500以上というものにつきまして、400とのさまざまな切り口の違いが現時点でありますので、原則として、400に統一をさせていただきたいという趣旨であります。
　繰り返しになりますが（１）の初診及び外来に関します費用負担の関係の病床の仕切りとは別でございます。
　（３）（４）は、先ほど触れました本日の審議を反映させていただきます。
　10ページの下、１－５の（４）でありますけれども、これは在宅関係でありますが、在宅時医学総合管理料等について、患者の状態に応じたきめ細かな評価とする。そのために、算定患者の状態に係る要件を追加する。それから「また」と書いていますが、かかりつけ医機能を有する医療機関による在宅医療への円滑な移行を推進する観点で、在宅時医学総合管理料等及び地域包括診療料等の取り扱いを見直す。これは、趣旨といたしましては、在宅患者さんの中にも比較的状態が安定している方もおられますということと、それから、外来からやむからず在宅に移行する場合についての対応が報酬算定の関係で幾つか円滑な移行を促したほうがいいという趣旨がありましたので、そういったことを念頭に置いて対応することを記載してございます。
　11ページでありますが（７）で、これは訪問看護ステーション関係で、２は医療的ケア児への対応について進めるべきという御趣旨の今回御審議、全般を通じてですけれども、幾つかございましたが、その一連の対応の一つであります。訪問看護ステーションから学校へ情報提供した場合の評価を新設するという趣旨でありまして、医療的ケアが必要な小児が学校へ通学する際に、在宅での療養生活を支援している訪問看護ステーションから医療的ケアの方法等の訪問看護に係る情報を学校へ提供した場合の評価を新設しますということでございます。
　（９）でありますが、病院に勤務する看護職員の訪問看護への参画、あるいは在宅医療への理解を推進し、地域包括ケアシステムの構築に資する訪問看護の提供体制を拡大するという観点で、病院に併設された訪問看護ステーションの取り扱いを見直すということを記載させていただいております。
　12ページで（13）でありますけれども、訪問看護ステーションの理学療法士等が訪問看護を実施する場合、看護職員と理学療法士等との連携について明記するという記載でございます。
　（17）は先ほど触れました医療的ケア児への対応の一つでありますが、長時間訪問看護加算を週３回利用可能な対象者の中に、医療的ケアが必要な小児を追加するということでございます。
　13ページで（20）であります。質の高い在宅歯科医療の提供体制を確保するため、以下のような見直しを行うということで、１～３とありますけれども、１は歯科訪問診療料及び在宅患者等急性歯科疾患対応加算等の加算について、見直しを行う。２で、地域の医療あるいは介護関係者との連携実績を施設基準に追加する等の見直しを行う。
　３で、訪問歯科衛生指導料につきまして、ここに記載しておりますけれども、見直しを行う。イでございますが、在宅療養患者に対する専門的口腔衛生処置の評価の新設、こういったことの対応を記載しています。
　４で、入院患者や介護保険施設入所者等に対しまして、関係者間の連携に基づく口腔機能管理を推進する観点での対応でございますとか、５で、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料について見直しを行う。あるいは６で、通院困難な小児に関しまして口腔衛生指導・管理、それから、口腔機能管理等を包括した評価を新設するということを念頭に置いてございます。
　14ページの（22）、一番上から２つ目でありますけれども、かかりつけ薬剤師による在宅対応を推進するため、無菌製剤室の共同利用などの評価を見直すという記載をさせていただいております。
　１－６でございますが、これは「国民の希望に応じた看取りの推進」ということで、ここの一連のものは医療と介護の連携に関する意見交換を中心に御議論いただいたものを踏まえた御審議の内容を記載させていただいております。
　（１）は訪問診療のターミナルケアに係る評価について、人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン等も含めた対応をすることを要件とする。
　これ以下、幾つかガイドラインの話が出てまいりますけれども、基本的にはガイドラインの認知度が低いという実態を踏まえた対応として記載させていただいているものがございます。
　（２）で、地域包括ケア病棟入院料及び療養病棟入院基本料について、在宅等からの患者の受け入れに係る加算等の要件に、入院時に関係機関と連携して、治療方針に関する患者・家族の意思決定に対する支援を行う体制の構築。こういったことも含めて、みとり関連の記載でございます。
　同じく、みとりの関係が続くのですが（３）は医療機関を含む関係機関等が連携して、患者の希望に沿ったみとりを患者が入院した医療機関において行った場合も、入院するまでの間、当該患者に対して訪問診療を行っていた医療機関のみとり実績や訪問診療のターミナルケアの実績となるよう、これは取り扱いを見直すということで、みとりの関係を最後に実際に行った施設がどこかということに必ずしもとらわれない評価も一定程度必要であるという配慮を行うという趣旨でございます。
　（４）は、特に末期のがん患者さんに関しまして、ケアマネさんと在宅主治医の円滑な連携を促すという趣旨でありますが、要介護被保険者等である末期のがん患者に対して、訪問診療に係る医学管理料を算定する場合について、患者のケアマネジメントを担当する介護支援専門員、ケアマネさんとの情報共有を要件とするということを記載させていただいてございます。
　続いて１－７、リハビリテーション関係で、15ページの（３）～（５）。これは医療と介護の連携関係の記載でありまして、維持期・生活期の移行に関しましては、平成30年度末という形で対応させていただきたい。
　その前提といたしまして（４）（５）でありますけれども、介護のリハビリテーションとの併用に関する要件を緩和するとか（５）で実施計画書の共有とか、さまざまなそういった評価に係る見直しあるいは新設を行うということでございます。
　ここまでが１の内容でございます。
　とりあえず、ここで一度区切らせていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○田辺会長　ありがとうございました。
　それでは、この御説明いただきました１の「地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進」にかかわる部分、資料の15ページまででございますけれども、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　最初に10ページの外来医療の機能分化のところですけれども、１－４の（１）で、紹介状なしで大病院を受診した初診の患者等々のところでありますが、方向性はこの方向性でいいと思うのですが、一方で、やはり地域によっては医療資源に大きな格差がありますので、地域事情を配慮した形の中で検討していくことが重要ではないのかなと思います。
　また、見直しによっては逆に患者の受診行動にも影響が出るということも想定されますので、その辺を踏まえて慎重に検討すべき事項だと思いますので、少し書き加えるべきではないかなと思いました。
　その下の（２）の大病院とその他の医療機関との機能分化の推進は、外来医療の機能分化というよりも、６ページ以降の１－３、医療機能の評価のほうに入れるのが適切なのかなと思いましたので、これは感想ですけれども、発言させていただきたいと思います。
　あと、人員の要件の関係が、例えば15ページの維持期のリハとかにありますが、以前も発言しておりますが、働き方改革であるとか、医療と介護の連携の強化という観点は重要ではありますが、一方でサービスの提供の水準であるとか、患者にとっての安全・安心を確保するという観点も重要でありますので、その辺の要件については慎重に行うべきと思います。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　これまで要望してきた３ページの入退院支援加算についてですが、12月６日に議論した際にも申し上げましたが、退院支援加算１を算定している施設にもかかわらず、加算を算定していない施設の平均在院日数とほとんど優位性が見られなかったことに対して、我々は問題視しています。退院支援加算がストラクチャー評価に偏っているので、例えば平均在院日数の短縮などのアウトカム評価を検討するという文言を加えていただければ非常にありがたいと思います。
　もう一点は、５ページのⅠ－２の（４）の生活習慣病の重症化予防についてです。療養計画書の記載項目に血糖値や血圧の目標値を追加することは理解できるのですが、特定健診・特定保健指導との連携などを要件化するというところについて、具体的にどのような要件を想定されているのでしょうか。保険者と連携するという趣旨なのか、教えていただきたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　私どもの認識、受けとめは、間接的にはもちろん、保険者という主体であろうとは思いますが、現実的には患者さんを介してという話になりますので、患者さんが例えば特定健診・特定保健指導を受けている患者さんの保険者との関係と、患者さんが今度は医療機関で、恐らく専門的な診療も含めてですけれども、医学管理を行って、現に受診されている。その内容について、いってみれば診療内容なり、健診内容なり、保健指導の中身についての連携を促すということが基本認識です。
　それを実際にアクションとして起こした場合には、あくまでやはり患者さんを経由して行うしかないので、表現ぶりがちょっと難しい部分はないわけではないのですが、直接、例えば保険者さんと連携することになりますと、実務的にも、あるいは患者さんとの関係でもさまざまございますので、現実的にあくまで患者さんを介してという理解のもとでこういう記載ぶりになっているということでございます。
○田辺会長
　では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　では、生活習慣病で通院されている方に対して、特定健診や特定保健指導の受診勧奨を行うことを要件化するという意味でよろしいのですか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　どこまで要件に課する、あるいはどういった情報の記載なり、それから、報酬算定に当たってお求めをするのかというのは、具体的には少し詰めていく必要があると思いますけれども、今、お話があったようなことを念頭に、どこまで報酬算定における、例えば要件でありますとか、情報の共有の内容にするのかということは見直しの内容であろうと思います。ただ、現時点でそれをこうしますという趣旨でかちっと詰め切れているわけではございませんので、こういった検討事項ですという記載になっているということでございます。
○田辺会長
　では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　もう一度確認ですが、生活習慣病管理料を算定している方については、医師が特定健診や特定保健指導についての管理もしていただくということを要件化するということでしょうか。
○田辺会長
　では、今村委員、お願いします。
○今村委員
　私がお答えするのも何か変な感じですけれども、この前の中医協の資料で、特定健診を受診しているか、していないかの確認をする。それで、医師から働きかけると非常に効果が高いことはわかっているので、受診していない人については受診を勧奨するということと、もう一つは医療機関でさまざまな生活習慣病のデータを既に、いわゆる健診ではなくて医療のデータとして持っている場合に、それを特定健診のデータとして活用できるということを御本人との間で、ある程度確認をするということが、たしか、前回の資料として出ていたと思うので、そういったことでよろしいのではないかなと思っているのですけれども、いかがでしょうか。
○幸野委員
　特定健診で検査値の悪い方が通院されていると思うのですが、そういった患者に対して特定保健指導を受けるようにと医師から受診勧奨することも要件化するということでよろしいのでしょうか。
○今村委員
　表の中に、血糖値を目標値として書く、血圧の目標値を書く、健診を受診しているか、していないかの確認をした、保健指導を受けるべき人が受けていなかった、あるいは健診を受けるべき人が受けていなかったら勧奨するというチェックの項目が入っていた表に前回の中医協の資料でなっていたと思うのです。
○幸野委員
　わかりました。では、そう理解します。
○田辺会長
　では、医療課長、補足はございますか。よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　どこの部分になるかわからないのですけれども、副作用の報告について、どこにも書いていないのかなというのがあって、やはり医療機関からの副作用の報告は非常に少ないのですよ。それをふやすためにどうするかということで薬剤師との連携というものが出ていたと思うのですけれども、それはどこへ行ってしまったのかなと思って、ちょっと教えてもらえますでしょうか。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　関連するところとしては、６ページをごらんいただきたいと思いますが、１－２の（９）で「副作用報告体制の整備を要件とするほか」といった記載があります。これは薬局側の副作用報告体制の整備という点でございますけれども、関連するところとしてはここかと思います。
○田辺会長
　では、どうぞ。
○間宮委員
　やはり医療機関からの副作用報告が実態として少ないということは問題なので、ここで一くくりということでいいのかなというのがちょっと疑問が残るのですけれども、いかがでしょう。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　今回のこの議論の整理という資料の位置づけは、確認的なお話になるかもしれませんけれども、今度の診療報酬改定に向けて１年以上議論いただいてきているわけでありますが、その審議を経て具体的な診療報酬改定の対応をまとめていく作業の中での取りまとめでありますので、今回改めて新たな検討をここで御議論いただくという性質のものではございませんで、これまで御審議いただいたことをまとめるということでございます。
○間宮委員
　間宮委員、どうぞ。
○間宮委員
　新たなことというよりも、審議の中で私は副作用報告をふやすことが大事ということは申し上げていて、それにはやはり医療機関同士の連携が大事なのだということは申し上げたと思うのですけれども、それはどこかへ行ってしまったということなのですか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　繰り返しのお話になるかもしれませんが、御審議全てを、議事録をここに網羅しているという趣旨ではございませんで、いろんな御審議をいただきましたし、いろんな御意見もあったと思います。両側が一致していることもあれば、そうでないこともございますし、特定の事項につきまして、特に御関心の高い委員からの御発言もあったように思いますけれども、それらを取りまとめて最終的に、具体的に診療報酬として日本の保険診療における評価を報酬上行っておるわけでありますので、その見直しについて今回こういうことを行うという取りまとめがこの議論の整理でございます。
　したがいまして、報酬上の対応について、さまざま御議論がありましたけれども、今回の報酬改定についてはこういった対応をさせていただきたいという内容について、今、間宮委員が御指摘のようなことにつきましては審議の中では取り上げられませんでしたし、特定の診療報酬項目について、こういった対応をするという具体的な話もございませんでしたので、そういった記載にはなっていないというのが実情でございます。
○田辺会長
　では、間宮委員、どうぞ。
○間宮委員
　そうでしたか。診療側の先生方からは報告は医師がするものだとかという話もありましたし、やりとりはしていると思うのですけれども、そういうことなのですか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　私どもの今のお話についての理解は、実際の診療の内容でございますとか現場の対応でそういったことを医師・医療機関が行っておられるのは当然だという趣旨での御発言はあったかもしれません。私どもの認識にございませんけれども、ただ、いずれにいたしましても、それを受けて、では今回、診療報酬で規定されている報酬あるいはその算定について見直すのかという目で見ていただきますと、そういう具体的な見直しのアクションにつながるような形での御審議あるいはそういった取りまとめには至っていなかったのではないかというのが事務局の受けとめでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　今のお話を受けてになるのですけれども、では、この６ページ目の（９）の２行目の後のほうの「副作用報告体制の整備を要件とする」というのは、新たに報酬上の何か評価をするのではなくて、より明確化するという理解でよろしいわけですね。新たに何か、これでまた診療報酬をつけるとか、かかりつけ薬剤師につけるとかという話ではないわけですね。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　何か新たな加算項目としてそういったものを設けるとか、そういうことではございませんで、現行の基準調剤加算の中の要件の見直しでの対応ということで位置づけております。
○松本純一委員
　ということは、より要件化して、明確化するという理解でよろしいわけですね。
○田辺会長
　では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
　これまで要件としてはなかったので、そこに対して要件として追加するというふうに御理解いただければと思います。
○田辺会長
　では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　くどいようですけれども、要件化して評価をするということで、加算をつけるということではないですね。
○田辺会長
　薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　この副作用報告体制という項目で、それを単体で要件化して、何か新たな加算をつけるということではないということであります。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。
　ちょっと一回、休憩をとりましょうか。
　では、２の「新しいニーズにも対応でき」のところは、10分間休憩をとりまして、その後で再開したいと存じます。
 
（休　　憩）
 
○田辺会長
　それでは、おそろいのようでございますので、再開したいと思います。
　次に、２以降の御説明をお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、引き続きまして、２の「新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実」。これは16ページからでございます。同様に、かいつまんで御説明させていただきます。
　２－１で「重点的な対応が求められる医療分野の充実」ということで、分野ごとに分けてございます。
　まず２－２－１、緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価。幾つかございますけれども（５）で、内服薬で医療用麻薬のうち、がん疼痛療法に適応のあるものについて、使用実態を踏まえて投薬期間の上限を見直すということでございます。これは議論で実際に注射薬について疑義ということがございましたので、改定内容として、内服薬に限定していた上限を見直すということで整理をしているということでございます。
　16ページの下の２－１－２でありますが、認知症関係でございます。これは幾つか記載がございますけれども（３）で、老人性認知症疾患療養病棟に係る介護保険制度の改正。これは今回の見直し、制度改正の話でありますが、認知症治療病棟における入院患者の現状等を踏まえて、これは医療・介護、両方にまたがる見直しに係る内容なので、ここに記載させていただいておりますけれども、長期に療養が必要な認知症患者等に配慮した評価等の充実ということでございます。
　認知症患者でもう一つ（４）、16ページから17ページにかけてでありますが、17ページのほうで、認知症患者の診療を担当するかかりつけ医が、認知症専門医等と連携して行う質の高い医療の提供を評価するという内容も記載させていただいております。
　その下、２－１－３でありますけれども、地域移行・地域生活支援の充実を含む質の高い精神医療の評価でございます。多く項目を列挙させていただいております。これはいろいろ御審議いただいた内容を書いてございますが、幾つか御紹介するとすれば（２）でありますけれども、精神保健指定医による評価の適正化、それから、初診時における長時間の診察の評価の見直しを行うということでございます。
　18ページでありますが、２－１－４の難病患者に対する適切な医療の評価でございます。（３）で、これは難病外来指導管理料について、有効性や安全性等への配慮、対面診療の原則といった一定の要件を満たすことを前提に、これは俗に遠隔診療、ICTを活用した診療の、これは後で出てまいりますけれども、情報通信機器を活用した医学管理の評価を新設するという内容。これは後ほど出てくるものの、こちらの項目の重複といいますか、再掲でございます。
　19ページで２－１－６、感染症対策や薬剤耐性対策等で（２）の２であります。これは御審議についていろいろ御意見がございまして、そのことを踏まえた記載になっていますが、小児科外来診療料及び小児かかりつけ診療料について、抗菌薬の適正使用に関する普及啓発に努めていること等を要件とする。それとともに、抗菌薬の適正使用に資する説明を行った場合の評価を新設するということで、これは抗菌薬の適正使用に係る適切な要件を設定するということを前提にした上での評価であるという御指摘もありましたので、そういったことも含めて表現をさせていただいているということでございます。
　その下の口腔関係で、２－１－７であります。（１）で、歯科外来診療の特徴を踏まえ、歯科医療機関における院内感染防止対策を推進する観点からということで２つ対応を記載しております。１で、初診料及び再診料の引き上げを行うとともに、初診料及び再診料に院内感染防止対策に関する施設基準を新設するということでございまして、それを受けて２でありますが、この新たに設ける施設基準の届け出がない医療機関については減算を行うという対応とあわせて行うという記載でございます。
　（２）でありますけれども、今の施設基準の新設に伴って、歯科外来診療環境体制加算については見直しを行うということでございます。
　（３）で、ライフステージに応じた口腔機能管理を推進する観点からということで幾つか記載がございますが、１で、口腔機能の発達不全が認められる小児に対する評価の加算の新設。２で、口腔機能の低下が認められる高齢者についての評価の加算の新設を行うということを念頭に置いております。
　（４）で、全身的な疾患を有する患者に対する歯科医療を充実させるということで、１と２に記載がございますけれども、歯科特定疾患療養管理料の対象についての拡大、それから、歯科治療総合医療管理料（１）といったものの廃止も含めた見直しといったことを念頭に置いている対応をするということで、次の20ページにかけての記載がございます。
　（５）は、脳血管疾患等リハビリテーション科の対象患者についてということで、後天的な器質変化に起因する音声・構音障害を有する患者の追加を行う。
　（６）で、歯科固有の技術の関係について、幾つか見直しを行うということでございまして、１は口腔内写真検査とか、２は自己管理が困難な患者等に対する口腔衛生管理の評価の見直し、３で歯科技工士を活用した場合の評価の新設等々を行うという記載をさせていただいております。
　２－１－８で、これは薬剤師・薬局に対する対人業務の評価で（１）から順次記載させていただいております。（１）は、薬剤総合評価調整管理料を算定する医療機関と連携して、医薬品の適正使用に係る取り組みを調剤報酬において評価する。
　（２）は、薬学的管理・指導の推進の観点で、適切な手帳の活用実績を要件として評価を見直す。
　（３）で、薬剤服用歴の記録に次回服薬指導の計画の追加を行う。
　（４）で、重複投薬・相互作用等防止加算等について、残薬調整に係るもの以外の評価は見直しを行う。
　（５）ですが、医療機関の求めに応じて、服薬情報等提供料の評価を見直すといった対応を念頭に置いております。
　21ページで（７）で、内服薬の調剤料の評価を見直すとともに、対人業務に係る薬学管理料の充実を行うということでございます。
　21ページ以降がもう一つの大きなセクションで、２－２でありますけれども「医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーションやICT等の将来の医療を担う新たな技術を含む先進的な医療技術の適切な評価と着実な導入」です。
　（１）は、薬価の抜本改革、それから、薬価以外、保険医療材料も含めて平成30年度保険医療材料制度改革の骨子。これは別添の参考資料をお付けしております。内容の説明は省略させていただきますが、そういった内容に基づいて対応を行うということを総論的に（１）で記載させていただいております。
　（２）以降、特に通常の改定で行っているような対応以外、特出し的に幾つか記載させていただいております。個別的な説明は省略させていただきます。
　22ページの（８）で、手術等の医療技術について、以下のようにということで、これは今回の取り扱い、先進医療についても含めて医療技術評価の枠組みの中で最終的に改定対応の整理を行うというふうにさせていただいておりますので、今、御説明したような取り扱い、総論的なことをここに記載していますが、１で、区分C2で保険適用された、これは医療保険材料の適用に当たりまして、C2区分（新機能・新技術）で適用されたものについての技術料の改定時の設定を行うという、従来から行っているものは１であります。２は外科的手術等につきまして、相対的な評価として外保連試案の評価等を参考にさせていただいて、見直しを行う。３でありますけれども、優先的に保険導入すべきとされるような、先進医療等も含めてでございますが、保険導入あるいは既存技術の診療報酬上の評価の見直しを行う。この１～３の大原則のもとで、手術等の医療技術について、見直しを行うのが大きな柱であります。
　（９）（10）は、特に御審議いただいた中で記載させていただいている御紹介としては、いわゆるオンライン診療でありますが、情報通信機器を活用した診療（オンラインシステム等の通信技術を用いた診察や医学管理）について、診療報酬上の評価を新設するということと、従来からございます電話等の再診につきまして、この要件を、整合をとるようなことも含めて、明確にする見直しを行う。こういったことを記載させていただいております。
　２－３で「データの収集・利活用及びアウトカムに着目した評価の推進」で、これはほとんど再掲でございます。
　23ページで、２の最後でありますが、２－４で「明細書無料発行の推進」で、領収証と明細書について御紹介させていただきましたけれども、機能とか発行業務の実態、あるいは目的と、いろいろ御審議いただきました。現行レセプト様式の見直しが一方で平成32年度に予定されているということもございますので、そういったことを踏まえながら、明細書無料発行の取り組みを進めていくことも記載させていただいております。
　２は以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいま御説明のありました２の、資料で言いますと16ページから23ページまででございますけれども、この範囲に関しまして何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
　明細書無料発行の推進のところの書き方なのですけれども、私が意見を言ったのは、全ての医療機関において、患者の求めによらない診療明細書の無料発行を実現させるということで意見を言わせていただいて、それに対しては特に反対意見もなかったと記憶しているので、やはりこれは10年というものを節目にそれを実現させるということで、今まで取り組んできたことをきちんと完結させるということで、そういう書き方ができないのかなと思いまして、もちろん、現行レセプト様式の見直しというものが予定されているのはあるのでしょうけれども、それは後から出てきた話であって、やはり診療明細書の無料発行というものをきちんと完結させることが大事なのではないかなと思うのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
　それでは、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　ここの記載ぶりは、今、間宮委員が審議の過程でお話のあったことも、いってみれば射程の中に置いた上で少し大くくりの記載になっているのは事実であります。これまでの改定でも無料発行に関しましては一定の進捗をさせながら対策として進めてきているということでございます。
　一方で経緯といたしましては、やはり現場の実情を踏まえた現在の取り扱いになっておりますので、最終的にどのように今回の改定で対応するのかというのは、基本的には一定の結論を得るものと思いますが、現時点での書きぶりはこうなっております。
　この点につきましては、むしろ両側の御意見を踏まえて、現時点での記載は、私はこれでいかがかなと思っておりますけれども、最終的に個別の協議をする過程で、今、間宮委員が御指摘のような形を対応していくことについては御審議をいただく中で確定できるのではないかと認識をしておりますので、こういう記載ぶりにさせていただいているということでございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
　領収証の発行とか明細書の発行というものは、医療機関側としては非常に神経を使う話であります。無料発行自体、対応されている医療機関で、全ての患者さんがそれを求めているわけでもないという事実も現実にはあります。
　これは領収証も、ある程度そうなのですけれども、明細書になるとかなりの個人情報になります。無料発行して、皆さんがそのまま受け取って大事に持っていかれるのであれば、それはそれにこしたことはないわけなのですが、もちろん、領収証も要らない方もおられます。
　この辺は非常に取り扱いが難しい問題ですので、何が何でもしろと言われれば医療機関はそれなりに対応はできると思いますが、もちろん、機器の対応ができていないところも現実にはありますので、全てが全てというわけではないでしょうけれども、できるところは対応できると思います。ただ、患者さん全てが要求されているのかどうかというのは我々でも非常にわかりづらい部分が現実であり、全然逃げている話ではなくて、実際、非常に微妙な、デリケートなことになりますので、その辺のところを十分議論をしていただきたいなと思います。
○田辺会長
　とりあえずの書きぶりは、このような形でよろしゅうございますでしょうか。
　では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　やはりレセプトの見直しが平成32年に予定されているということでありますので、これは大幅なプログラムの変更も伴い、かつ実務的な改革の機会でもありますので、これを機会に無料発行が義務化されるということについては、しっかりとその方向性を明記するような書きぶりにすべきと思います。
　以上です。
○田辺会長
　では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　御説明をいただいた部分ではないのですけれども、改めての確認ということで、16ページの２－１の「重点的な対応が求められる医療分野の充実」の（４）で、これは再掲なので、先ほどのところで気がつかなかったので今回御質問なのですが、末期のがん患者のターミナルケアに在宅酸素療法を行う場合の評価を新設するというのは、従来の在宅酸素療法の適用が例えば呼吸不全等であった場合にとれるものを別に、末期のがん患者であればそれをそのままとれるようにするという意味だったのでしょうか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　ここの部分は、少し具体的な話になってしまうかもしれませんが、従来ある評価に一定のプラスアルファの評価を念頭に置いた対応をしてはどうかという趣旨で、俗に言う加算でありますけれども、そういった対応をしていってはどうかということを念頭に記載しているという趣旨でございます。
○今村委員
　ということは、通常の在宅酸素療法ではないような何か加算を末期のがん患者さんに加える。これは病名として末期のがん患者とつけば、自動的に全部とれるというふうにするということですか。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　加算の具体的な算定の要件、範囲はもちろん、きっちり詰めて御確認いただいた上で合意ということになろうと思いますが、もともとの根っことなる評価の算定には一定の要件が既にありますので、その範囲プラスどこまでさらに絞り込むのかというのは、もちろん、幅はないわけではないのですが、かなり限定的な算定要件になっておりますので、一応、これはそういう前提での加算であるという趣旨でございます。
○今村委員
　細かいことがまた出てくれば、それはそれで議論させていただきたいと思います。ありがとうございます。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　19ページのⅡ－１－７の（３）で、歯科疾患管理料について見直すということで、新たな評価の加算が２つ記載されておりますが、以前、健保連の調査について紹介したように、歯科疾患管理料については継続的な管理が行われていない患者に対しても算定されているという現状がありますので、算定要件等を見直すべきだということを強く主張したのですが、加算の設定が優先されており、現行の基準の是正がされていないということについて非常に理解に苦しみます。調査結果としてエビデンスまで示して主張したので、何らかの見直しの方向性を入れていただきたいのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
　では、よろしくお願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。
　歯科疾患管理料につきましては、幸野委員のほうから先月、中医協の中でもきちんとエビデンスをお示しいただきまして、御指摘をいただいたところでございます。
　ただし、厚生労働省といたしましては、基本的に歯科疾患管理料の実態を把握できるだけのデータが現在としては持ち合わせていないのが現状でございます。と申しますのも、私たちが今回持っておりますデータとしては、NDBのデータでありますとか、それは単月でしかございませんし、あとは結果検証調査とかでも歯科疾患管理料とかを特に調査したということではございませんので、歯科疾患管理料の継続的な管理につきましては、告示あるいは留意事項通知の中で継続的な管理が行われていると記載されておりますので、今、適切に算定されているというふうには認識しているところですけれども、私どもとしてはきちんと実態を把握した上でどんな対応ができるのかということを検討させていただきたいと思っているところでございます。
　今回の平成30年度の改定に関しましては、附帯意見に歯科疾患管理料について実態を把握するということをきちんと明記させていただいた上で、少なくとも次回、平成32年度以降の改定において必要な対応を検討できるように準備をきちんとしたいと考えているところでございます。
○田辺会長
　では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　では、附帯意見に必ず入れていただき、検証調査の結果を踏まえて、平成32年度改定で対応すると理解してよろしいということですね。
○小椋歯科医療管理官
　一応、その実態は把握したいと考えておりまして、附帯意見の中に記載したいと考えております。
○幸野委員
　それでは、了解しました。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。
　では、遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤委員
　今の管理に関しましては、前回、幸野委員が御発言の際にも意見を述べさせていただいたのですけれども、１つは医療というものは当然、先を見据えた医療を実施しているわけで、歯科においてもやりっ放しの医療というものはないわけで、将来性を見て継続的な視点で医療をやっているという中で、実日数にかかわらず、いろいろ指導の内容がある。そういった中でも、健保連さんのデータの中で85％は継続的に来ているというお話であった中で、患者さんの中断とか転居、または保険者の変更等も考えれば、かなりの率ではないかなとは思っております。
　ただ、今、管理官からもお話があったように、実態について調査されるのであれば、それに合わせてどういった指導が望ましいかということは考えていきたいと思います。
　もう一点、先ほどの継続になるのですけれども、明細書に関しましては、これは医療保険部会でも発言させていただいているところですが、歯科に限らないとは思うのですけれども、零細な医療機関、または僻地等では高齢化も進んでおります。そういった中では、いまだ紙レセプトで提出しているような医療機関も残っております。
　ただ、これらについて全てだめということになりますと、そういったところの医療が途絶えることにもなりかねませんので、明細書といいましても非常に細かいものが出てきまして、調査の中でも、歯科においては余り要望は高くなかった大きな理由の一つは、中身に用語がかなり専門的なものでわからないということもあろうかと思います。そういった意味では、内容のわかる領収証等は既に発行されているわけでございますので、そういった中で全て義務化というのはいかがなものかとは考えております。今後の検討課題であろうと思っております。
　以上です。
○田辺会長
　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
　では、平川委員、お願いします。
○平川委員
　済みません。別の課題で、17ページの２－１－３の（１）の措置入院患者に対してのもので、入院中から自治体と連携することに対しての評価の新設であります。これは以前質問しておりますが、精神保健福祉法の審議がまだ通常国会でこれからという状況の中で、診療報酬上で先んじて評価するのが問題あるのではないかという指摘に対して、前回、事務局側のほうからは妥当であるという話がありました。本当にそれがそのとおりなのか、本当に問題ないのかというのを確認したいと思います。
　中医協の中でも、この課題について１回しか議論しておりません。一方で法案が出ている中で、法律の審議についてはかなり深く審議をされると思いますけれども、その辺は本当にそごが出た場合、どうしていくのか。もしくは法律のほうが修正した場合、診療報酬上のほうはどうなっていくのか、評価がどうなっていくのかということもあるかと思いますが、その辺の整合性について、もう一回確認をしたいと思います。
○田辺会長
　では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　本日、精神保健の担当部局はおりませんが、私どもとも認識は一致しておりますので、代表で医療課長のほうからお答えさせていただきますと、そのときの審議のお答え、それから、内容としての理解は、もちろん、法案の審議、法律のいってみれば審議自体が継続して行われているという前提ではありますけれども、手続論としての順番の問題とは別に、今回御提案しております内容にむしろフォーカスを当てて御説明をさせていただき、法律事項あるいは立法府の関係での、本来、法律がどうあるべきかということとは別に、医療としての対応すべき内容が今回の御提案として整理が可能ではないかという説明であったように私どもとしては理解しております。
　ですから、法案の審議のいかんにかかわらず前倒しで診療報酬上の対応をすることが必ずしも妨げられるものではない。表現を変えれば、むしろ望ましいという理解のもとで今回、この報酬改定の内容で提案させていただいております。
　これは最終的にはあさって、もう一度確認をしていただくプロセスがありますので、それまでの間に関係部局ともう一度確認をとらせていただきますが、現時点での御提案といいますか、議論の取りまとめを反映させたもともとの審議の理解は、今、私が御説明させていただいたような理解でおります。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかはいかがでございましょう。
　では、次の３と４のところをまとめて御説明をお願いいたします。
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　では、残りの３と４をまとめて御説明させていただきます。
　24ページからでございます。３は「医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進」というテーマで記載させていただいております。
　３－１で「チーム医療等の推進（業務の共同化、移管等）等の勤務環境の改善」でございます。
　幾つか記載がございますけれども、かいつまんで、まず（１）でありますが、安全で質の高い医療を提供する観点から、総合入院体制加算等について、医師を初めとした医療従事者の勤務環境に関する取り組みが推進されるよう、要件を見直すとともに、負担軽減及び勤務環境改善の取り組みに係る手続の合理化を行うということでございます。
　（３）で、常勤の薬剤師に係る週当たりの勤務時間の要件について、育児・介護時の例外的な取り扱いを調剤報酬において明確化するということ。
　（５）で、看護職員の負担軽減、看護補助者との業務分担・共同を促進しということで、１からずっと記載がございます。特に５について御紹介しておきますと、急性期一般入院料のうち中間的な評価を設定するわけでありますけれども、夜間看護職員の配置に係る評価を新設する、あるいは看護職員の夜間12対１配置加算１の評価を充実するということで、中間評価においてもこういった夜間の看護体制が評価、維持できるような配慮をするということで、あわせて整理をしてはどうかという記載も含まれてございます。
　おめくりいただきまして（９）で、関係機関間・医療従事者間の効率的な情報共有・連携を促進する観点から、感染防止対策加算や退院時共同指導料等について、連携会議や情報共有等にICTを活用する。これはICTの活用の一つの形態でありますけれども、そういった形で対応する場合、要件を緩和するということで、ICTを用いた業務の効率化の一つの取り組みであります。
　３－２で「業務の効率化・合理化」でございます。
　（２）に記載がございますけれども、１と２であります。これは具体的に御審議いただいた内容ですが、電子レセプト等について、片仮名併記の御協力をお願いするということでございます。２は、既に先ほど触れましたが、DPCデータの提出項目。これは急性期を念頭に置いているというのがもともとの設定でありましたので、慢性期等について提出データの内容が実態に即したようになるように、簡素化を含めた見直しを行いますということで、これは既に１回御紹介しております。
　26ページ、３－３で「ICT等の将来の医療を担う新たな技術の着実な導入」。これは全て内容的には再掲になっております。
　同様に３－４で「地域包括ケアシステム構築のための多職種連携による取組の強化」。これは既に１で大部分お示ししておりまして、再掲でございます。
　27ページ、３－５で「外来医療の機能分化」。これも全て再掲で、１で大部分の記載がございました。
　以上が３でございます。
　引き続き、28ページで４でありますが「効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の強化」でございます。
　４－１で、これは先ほど触れました。再掲でございます。
　４－２で、後発医薬品の関係でございます。
　幾つか記載がございますが（１）で、薬局における後発医薬品調剤体制加算等。これにつきまして、新たな政府目標を踏まえて評価の見直し。
　（２）でありますが、医療機関における後発医薬品使用体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算について（１）の新たな目標を踏まえて、評価を見直すということでございます。
　４－３で、これも全て再掲でございます。
　これがずっと32ページと続きまして、４－４で「外来医療の機能分化、重症化予防の取組の推進」。これも全て再掲の整理になってございます。
　33ページまで飛んでいただきまして、33ページの４－５で「費用対効果の評価」であります。
　これは費用対効果評価の関係で、実際に13品目の対応を御審議いただいておりますが、それに係る内容でありまして、原価計算方式を含め、市場規模の大きい医薬品・医療機器を対象に、費用対効果を分析し、その結果に基づき薬価等を改定する仕組みを導入する。これに向けて、試行的実施の対象となっている13品目について、これまでの作業結果を踏まえ、平成30年４月から価格調整を実施するとともに、試行的実施において明らかになった技術的課題への対応策を整理するという内容を記載させていただいております。
　４－６で「医薬品の適正使用の推進」でございます。
　再掲も多いわけでありますが、まず（１）で、かかりつけ医が入院医療機関や介護保険施設等と連携して行う医薬品の適正使用に係る取り組みを評価するということでございます。
　（５）で、医療機関と薬局の連携による医薬品の適正使用を推進するため、長期処方や残薬に係る疑義照会についてその取り扱いの見直し。
　（６）で、上記に加え、長期処方に係る分割指示の取り扱いを見直すという記載をさせていただいております。
　４－７でありますが「備蓄の効率性や損益状況等に応じた薬局の評価の推進」。
　（１）で、医薬品の備蓄の効率性や医療経済実態調査結果における損益率の状況等も踏まえ、大型にいわゆる門前薬局等に対する評価を適正化する観点から、調剤基本料の特例対象範囲を拡大するということでございます。
　次の34ページにかかりまして（２）でありますけれども、特に大型のいわゆる門前薬局の評価をさらに適正化する。
　それから、34ページの一番上の（３）で、（１）及び（２）と同様に、同一敷地内薬局の評価の適正化についても記載をさせていただいております。
　最後でありますが、４－８で「医薬品、医療機器、検査等の適正な評価」。
　再掲が多いわけでありますけれども、特に（４）で、医療技術について、これは個別に御審議をいただいたものを列記しております。４で、血行促進・皮膚保湿剤（ヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質）の使用実態等を踏まえて、保険給付の適正化の観点から、必要な対応を行う。これは不適切な使用の制限のために、逆に必要な患者さんへの処方に支障を来さないという御指摘も受けておりますので、そういったことも含めて、ここで対応させていただくという記載でございます。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　今、御説明のありました３、４、ページ数で言いますと、資料の24ページからおしまいの34ページまででございますけれども、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、１～４のところでございますが、本日の意見を踏まえまして、事務局には資料の修正等を御検討していただき、次回の総会で、この修正点等を確認することとしたいと存じます。
　次に、報告事項でございますけれども「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
　では、医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。
○山本医薬品審査管理課長
　医薬品審査管理課長でございます。
　お手元の資料の総－５－１を使いまして、まずは私のほうから御説明をさせていただきます。
　本件、ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）。販売名、キイトルーダ点滴静注20mgと100mgの尿路上皮がんにつきまして、最適使用推進ガイドラインを策定して発出したものでございます。
　キイトルーダにつきましては、既に３つのガイドライン、非小細胞肺がん、悪性黒色腫、古典的ホジキンリンパ腫の３つがガイドラインとして発出されておりまして、今回で４つ目のガイドラインとなります。
　尿路上皮がんの効能追加を12月25日付で承認し、また、同じ日にこのガイドラインを通知で発出したものでございます。抗PD-1抗体あるいはそのリガンド側の抗体であるPD-L1抗体としてのお薬として尿路上皮がんの承認は初めてでございます。
　お手元の資料をおめくりいただきまして、１ページの目次で、これまでのキイトルーダの最適使用推進ガイドラインと同様の構成とさせていただいております。
　２ページをごらんください。効能効果としましては、一番下の枠内をごらんいただければと思いますが、がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮がんとしております。
　枠のすぐ上のところに記載しておりますように、ガイドラインの作成に当たりましては、日本臨床腫瘍学会、日本臨床内科医会、日本泌尿器科学会の御協力をいただいております。
　３ページをごらんいただけますでしょうか。本剤の特徴、作用機序を記しておりますが、先ほどの冒頭の説明とも重なりますが、PD-1に対する抗体でございます。
　４ページからが臨床成績になっております。
　４ページ、５ページは有効性について記しております。本剤は、プラチナ製剤を含む化学療法歴を有する患者さん、いわゆるセカンドラインとして使っていただくのでございますが、そういった患者さんで化学療法群と比較して、全生存期間を有意に延長したという結果が得られております。
　６ページ、安全性については、キイトルーダのこれまでのほかのがん種に対して使用する場合と同様の安全性プロファイルとなっております。
　７ページ、８ページに、お使いいただく施設について記載をさせていただいております。
　７ページ冒頭でございますが、この承認については全例調査が課されておりますので、こういった全例調査を適切に実施していただける施設であることが求められております。
　その上で、具体的には７ページの１－１、これまでと同じく、がん治療に精通している施設として（１）～（５）の施設要件を記載させていただいております。
　また、７ページの１－２で、尿路上皮がんの化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知見と経験を有する医師を責任者として配置することを記載しております。この辺はオプジーボの腎細胞がんと同じ要件となっております。
　７ページの２、医薬品情報管理の体制が整っていること。
　８ページの３、副作用への対応が適切に実施できる体制が整っていることなどもあわせて記載をさせていただいております。
　このあたり、これまでのオプジーボないしはキイトルーダの承認の際と同じような内容でございます。
　９ページをごらんいただければと思います。投与対象となる患者さんでございます。
　これまでと同様、安全性に関しては、１として、禁忌の患者に投与しないこと。２として、慎重投与の患者さんには慎重に本剤の使用を考慮していただくことを記載しております。
　有効性に関する事項といたしまして、１としては、臨床試験でプラチナ製剤を含む化学療法歴を有する局所進行性または転移性の尿路上皮がんで有効性が検証されていること。２のところで、投与対象とならない患者さんとして、プラチナ製剤を含む化学療法による治療歴のない患者さんは投与対象にならないということを書かせていただいております。
　最後、10ページでございますが、投与に際して留意すべき事項を記載させていただいております。
　これまでのガイドラインと同様に、本剤の適正使用につきましては十分に御理解をいただいた上で使用していただくこと、あるいは副作用が発生した際のマネジメントについても記載させていただいております。
　一番末尾の４で、本剤の臨床試験の有効性評価の間隔を参考に、定期的に本剤の効果があるか、そして使用を継続する必要があるかを確認していただくことを記載しております。
　ガイドラインの内容は以上でございます。
○田辺会長
　では引き続き、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
　引き続き、総－５－２を説明させていただきます。
　ガイドラインが策定されますれば、保険適用上の留意事項というものを出すということとしております。今回は、留意事項の内容としてはこれまでと同様でありまして、真ん中あたりですけれども、基本的考え方として、対象品目について、最適使用推進ガイドラインに従って使用する旨をまず明記するということ。
　さらに、医療施設の要件について、いずれに該当するかということを診療報酬明細書の摘要欄に記載をしていただくということ。
　２ページ目ですが、治療の責任者の要件についても、いずれに該当するかということを明記していただくということであります。
　留意事項通知、効能追加の承認と同時に昨年12月25日付で発出し、同日付で適用という形をとっておりますということでございます。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　本日の議題は以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。
　どうも、御参集ありがとうございました。