2017年11月17日　中央社会保険医療協議会　総会　第371回議事録

○田辺会長
それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより、第371回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、榊原委員、関委員、岩田専門委員、丹沢専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをよろしくお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、議事に入らせていただきます。初めに、報告事項「先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明のほうをお願いいたします。
企画官、お願いします。
○古元医療課企画官
企画官でございます。
それでは、中医協総－１に基づきまして、御報告をさせていただきます。今回御報告する内容でございますが、第57回先進医療会議で承認されました先進医療Ｂの案件が１件でございます。
１ページ目、今回承認されました先進医療Ｂの技術は整理番号117「既治療の進行・再発非小細胞肺癌に対するニボルマブ＋ドセタキセル併用療法」でございます。本技術にかかる費用は表に記載のとおりでございます。
次に、技術の説明に移らせていただきます。技術の概要は６ページ目をごらんください。本技術は上記に記載のございます対象症例に対しまして、こうした患者様、現在の標準治療はニボルマブ単剤でございますが、本試験はニボルマブ単剤療法に対する、ニボルマブとドセタキセルの併用療法の優越性を検証するための試験でございます。本研究の主要評価項目は下記に記載のとおり、全生存期間でございます。
ロードマップについては、７ページ目をごらんください。本試験の結果をもちまして、学会要望により、医療上の必要性が高い未承認薬・適応外検討会議での評価を依頼し、企業への開発要請を経て、本技術の薬事承認を目指す予定とのことでございます。
なお、先進医療会議における評価でございますが、総合判定は「適」となってございます。
御報告は以上となります。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に、報告事項「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。本件は、今後中医協において議論を行うために調査結果の分析等をまとめたものでございます。今後の検討スケジュール等を含めまして、基本問題小委において議論を行ったところでございますので、事務局より御説明をお願いいたします。
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
先ほど開催されました基本問題小委員会におきまして、入院医療等の調査・評価分科会、武藤分科会長より御報告をいただいたところでございます。詳細な説明につきましては省略をさせていただきますけれども、お手元に資料が、これは基本問題小委員会資料ということで診－１となってございますけれども、それが本体の報告書でございまして、それに付随して、参考資料が１、２、３とございます。
診－１、報告書の表紙を見ていただきまして、簡単に項目の概略だけ御説明をさせていただきたいと思います。武藤分科会長からこの中で主立ったもの、「１．急性期入院医療について」というところの「１－１．一般病棟入院基本料の算定病床の動向」、これは病棟群単位の届け出を含めて御説明をいただきました。その下のサブセクションでありますけれども、平成28年度改定の影響、ここの部分では、重症度、医療・看護必要度の各項目について御説明をいただいております。その下の評価手法、これは報告書の別添ということで、後ろのほうに幾つか詳細な記載がございますけれども、それをあわせて御報告をいただきました。その下、１－４、１－５、１－６、１－７、これらの基本料、管理料等につきましての御紹介をいただいております。
特に御説明いただきましたのはこの報告書の２ページで、項目で行きますと「６．横断的事項について」となっておりますけれども、データ提出に係る内容、最後に「７．入院時食事療養等に関する事項」につきまして御紹介をいただいております。
先ほどの基本問題小委員会の質疑の中で、平川委員から重症度、医療・看護必要度に係る記載につきまして御質問をいただきまして、事務局の考えをお答えしております。中村委員からは、調査につきましては回答率、回収率、基本的には上昇しているけれども、引き続き検討する必要があるという御指摘をいただいたところでございます。
事務局からは簡単でございますが、以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
猪口委員、お願いします。
○猪口委員
ありがとうございます。
２点ほどあります。まずこの報告書の20ページですが、食事療養費のことが出ておりまして、今回の調査では、全面委託、一部委託、完全直営全てが大きな赤字となっております。これは従来の食事療養費が余り値上げという形をされていないのですが、実際には人件費高騰等において、今の食事療養費では食費が賄えていないという結果です。したがいまして、これは外注をする場合でも、委託業者が受けられないという事態にまで来ています。つまり、今の食事療養費では、外注業者がそれでは運営ができないので受けられないということが起きていますので、これに関しましては早急に増額等を行って対応しないと、病院の食事を提供するということ自体が、今、非常に厳しくなっているということを、認識を新たにする必要があるのではないかということを１点申し上げたいと思います。
今回の入院医療の分科会、全体を通してなのですが、１点、ここで議論されなかったことで申し上げたいことがあります。地域の医療と介護、これを支援する病院の評価が必要なのではないかという点です。今、地域に密着して医療や介護、この連携をみずから行って在宅医療等を支援する、特に地域に密着した中小病院を中心とした病院を評価する必要があるのではないか。これはちょうど２年前に中医協委員であられた鈴木委員が、委員として最後の日に発表したものに通ずる考え方であります。一定レベルの救急医療やリハビリテーションが行われて、それから、連携部門が強化されて、その地域包括ケアシステム構築に資するような病院、これを新たにその診療報酬として評価するというようなことが必要ではないかと思われますが、これについてはいかがでしょうか。質問とさせていただきたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
御指摘の点につきましては、今回のこの後御審議をいただく予定としております入院医療の関連、それから、この後さらにスケジュールといたしまして、本日ではございませんけれども、幾つか急性期入院医療の関係、それから、回復期と言っていいかと思いますけれども、回復期に係る入院医療のセッションがございますので、そのときに御指摘いただいたような課題意識も含めて御審議いただけるように用意させていただきたいと考えております。ありがとうございました。
○猪口委員
ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
今回いただいた御意見も含めまして、引き続き、この点に関して議論することとしたいと存じます。
次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「入院医療（その６）について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明のほうをお願いいたします。
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
総－３をお手元に御用意いただきまして、御審議をお願いしたいと思います。入院医療、今回その６となってございますけれども、療養病棟、それから、有床診療所、そのほかにつきまして御審議をお願いしたいと思っております。
２コマ目、全体の概略、病棟関係、診療報酬の機能に応じたというイメージ、全体像であります。
３コマ目、本日御審議いただきたい４項目を並べております。１点目が療養病棟入院基本料に関する事項であります。これはサブセクションが５つございますので、順次御説明をしたいと思っております。
１点目、療養病棟入院基本料２の取り扱いでございます。課題のところに書いてございます。療養病棟入院基本料２、この取り扱いにつきましては、後ほど簡単に御説明しますけれども、人員配置基準、これは医療法上の人員配置標準の特例の取り扱いということになっておりますので、その部分を踏まえて適切な入院医療を地域の体制等を考慮して検討することが必要であるという問題意識であります。
その上で、療養病棟入院基本料１、療養病棟入院基本料２、以降は療養１、療養２と省略をさせていただきます。療養１の届け出・算定回数、療養２について件数の推移、療養２、療養１それぞれ医療区分の設定によりまして診療報酬を評価しておりますけれども、２・３の該当割合についての御紹介。特に療養２につきましては、医療区分２・３該当割合につきまして、あるいは人員配置の基準につきまして、どちらか一方または両方を満たさない場合についての報酬の調整規定を平成28年改定で実施いたしておりますけれども、その推移につきまして御紹介しております。
５コマ目、これは報酬の概略であり、説明は省略させていただきます。
６コマ目、これは先ほど触れました特例という扱いに係る話であります。先般、これは社会保障審議会医療部会において資料として提出され御審議いただいているものと承知をいたしておりますけれども、この中で、これは四角の矢印のところに書いてございます。経緯はその上に書いてございますけれども、詳細は省略をさせていただきますが、介護療養病床と医療療養病床、特に療養２を念頭に置いておりますけれども、これは医療法施行規則に基づきます人員配置基準の特例という扱いになっておりますので、この特例の扱いに応じて診療報酬の対応が必要であるという問題意識でございます。
７コマ目、８コマ目、届け出病床数、それから、施設等に関します算定回数につきます推移、これはこのようになっておりまして、これはグラフであります。
９コマ目、10コマ目、地域における、都道府県別でありますけれども、届け出病床数、それから、療養１、療養２の種別、有床診も含めての数字でございます。全般的に俗に西高東低と言われておりますけれども、西日本に施設数が少し多いということになってございます。
11コマ目、12コマ目、こちらは医療区分の概略、12コマ目は医療区分２・３の占める割合の分布であります。12コマ目、これは上側が療養１、下側が療養２でありまして、赤い破線が入っていますけれども、療養１について言いますと、報酬上の設定として２・３割合が80％以上、療養２については基準として50％以上を設定しております。その関係での現在の分布の状況をお示ししております。
13コマ目、14コマ目、これは対になっておりますけれども、先ほど申し上げましたとおり、これは28年改定におきまして、療養２について、この13コマ目の破線に書いてございます。看護配置基準を満たさない、あるいは医療区分２・３割合が５割を満たさない、これにつきましては、一定の報酬を減算しているわけであります。この対象になっている施設が、この上側13コマ目は、時点といたしましては28年度の調査の時点でありますが、これは引き続き次の年についても調査をしております。それが14コマ目にまとめてございますけれども、28年と29年とで１年経過して、所定点数を算定している施設のほうがふえている。すなわち、減算対象となっている施設は減っておりまして、現在10％程度ということでございます。その10％程度の内訳は、この円グラフの右側でありますが、なぜ満たせないかというと、圧倒的に２・３割合を満たせないということがその原因となっている状況でございます。
15コマ目、療養２に関しますさまざまな算定の状況、詳細は省略させていただきます。
以上が、まずは全体像でございます。
16コマ目、次にサブセクションの２つ目、療養病棟における自宅等からの患者の受け入れについてということでございます。３つ問題意識を掲げておりますけれども、かいつまんで御紹介しますと、療養病棟に自宅から入院される、そして、退院される場合にどちらに退院されるかということについて、もともとの入院されている方が７対１、10対１の病棟、すなわち急性期を念頭に置いた病棟から入院される場合と、自宅から入院される場合、それとともに、どのような状況で入院されたか、緊急入院と予定入院を比較して、いろいろな違いについて御紹介をいたしております。
自宅から入院される場合と自宅に向けて退院される場合、これにつきましては、その入棟期間、入院期間と言ってもいいかもしれません。入棟期間の関係がどのようになっているのかということも御紹介をしております。
それから、先ほどもちょっと触れましたけれども、緊急入院で自宅から入院された患者さんは、かなりの方が自宅に戻られるということがデータ上見てとれるといったことを御紹介しております。
17コマ目、これは加算の概略でありますが、特に緊急入院等々に関します加算、救急・在宅等支援療養病床初期加算という設定があります。この関連について御紹介をすることになります。
18コマ目、この加算についての算定状況の円グラフであります。
以降、順次、実態の現状につきまして御紹介をしたいと思います。
19コマ目、これは療養病棟に、もともとどちらから来られたのかという種別によりまして、どのような違いがあるのかということでございます。左側は自宅から来られたか、７対１、10対１、病棟から来られたかということでありますけれども、７対１、10対１は予定入院が圧倒的に多いということでございます。入棟期間につきましても、自宅から来られた場合のほうがより短く、７対１、10対１から来られた場合のほうは長いということでございます。
20コマ目、その入院の理由、それから、退院に向けた目標でありますけれども、自宅から来られたケースのほうが「治療のため」という割合が高いということでございます。
21コマ目、22コマ目、同様に、21コマ目でありますが、自宅等から入院された患者さんの状態について、「治療のため」という理由で入院された場合は、より緊急性が高いということでございますとか、同様に、退院に向けた目標・課題等について「疾病の治癒・軽快」が目標だというケースにつきましては、緊急の加算を算定しているケースが高いという状況でございます。あるいは、22コマ目でありますけれども、どこから入院されたのかということの違いで在棟期間、入棟期間が異なるということがデータ上、見てとれるということでございます。
23コマ目、外来診療・訪問診療との関係であります。自宅等から緊急入院された患者さんの退院先につきましては、先ほどの御説明でも触れましたけれども、自宅等から来られた方は、基本的には自宅あるいは自宅関連と言ってもいいかもしれませんが、介護老人福祉施設、特別養護老人ホームでありますけれども、それから、居住系が基本的には７割を占めるということであります。そういった方につきましては、外来診療・訪問診療が付随して８割近くあるというようなデータが出ております。
24コマ目、在宅療養支援病院の届け出でありますけれども、在宅療養支援病院の届け出について見ますと、届け出を行っている病院というのは、療養病棟全体の約２割という状況であります。
次にサブセクションの３つ目、療養病棟における看取りの関連でございます。まず、看取りに関します取り組みについて御紹介をしております。それから、計画の立案、意思決定等の実態につきましての御紹介、特に、これは「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」というものが示されておりますけれども、それに関します認知度と利用、そういった状況を御説明したいと思います。
26コマ目、療養病棟における患者さんの流れの概略であります。先ほどから何度か出ておりますけれども、まず入棟元、入院元と言っていいと思いますが、自宅から来られたか、他院から来られたかという割合であります。他の病院の７対１、10対１からというのが一番多く、４割であります。退棟先、退院先と言っていいと思いますが、一番割合として多いのは死亡退院ということになってございます。これがまず全体的な概略であります。
27コマ目、看取りの患者さんへの対応でございます。まず療養病棟全体、それから、分けておりますが、おおむね傾向は同じでありまして、対応方針があるとお答えになっているのが４割程度であります。逆に対応方針がないとお答えになった場合の理由が28コマ目でありますが、圧倒的多数が「個別の患者ごとに対応できているため」というお答えになっております。
次に、看取りに関します取り組み、29コマ目以降で順次御紹介したいと思います。
29コマ目、死亡退院をされた患者さんのうち、基本的に約９割、ほとんどの方の人生の最終段階における医療について話し合いが行われているということが、まず実態の前提としてあるということであります。その話し合いをされた時期はどのような時期かということでありますが、入院時が６割、半数程度が容体が悪化したときということでございます。
30コマ目、その取り組みについての計画、文書の関係であります。先ほど見ていただきましたように、相当数の施設が患者・家族の方々と話し合いをするということになっておりますけれども、その患者さんについて、その医療の計画を立てたのかという質問につきましては、半分弱程度が「計画を立てた」ということでございます。半分弱の計画を立てた施設につきましては、意思決定をした内容について、文書を作成しているかどうか。６割程度が文書を作成しているというのが取り組みの実態でございます。
31コマ目、看取り関係の最後でありますが、先ほど御紹介しました「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」につきまして、どのような活用状況かということでありまして、利用しているというのが20％程度、利用してないというのが63％程度、ガイドラインをそもそも知らないというのが12％程度という状況になっているということでございます。
次にサブセクションの４つ目、医療区分の評価項目に関する分析、それから、御紹介であります。33コマ目を具体的に見ていただきながらのほうがわかりやすいと思いますが、医療１、療養２、それぞれ医療区分、ADL区分で報酬設定を３掛ける３のマトリックスで設定をしている。これは御案内のとおりかと思います。医療区分につきましては、医療区分２・３を具体的に設定いたしておりまして、医療区分１というのは、医療区分２・３以外ということになります。
このような中で、この医療区分２・３それぞれでありますけれども、項目に該当する、しないということで見ますと、医療区分３の８割、医療区分２の７割、これは後ほど見ていただきますが、該当する項目数が１でありまして、その内訳は特定の処置等に係る内容だということでございます。
34コマ目、まず該当項目数でありますが、医療区分３、医療区分２、それぞれ円グラフでありますが、１項目に該当して医療区分３が８割、同じく医療区分２については７割、それぞれ１項目の該当だということでございます。
35コマ目、その中身は何かといいますと、１項目該当の医療区分３は中心静脈栄養が半数弱、医療区分２について言うと喀たん吸引、これは１日８回以上ということでありますが、これが３分の１程度という状況になっているということでございます。
この具体的な定義につきましては、36コマ目、詳細は省略させていただきますが、このような定義になっているということでございます。
サブセクションの最後でありますが、データ提出でございます。入院医療に関しましては、さまざまな分析、さまざまな議論に資するということで、データ提出を一定の条件について要件化してデータ提出を必須化している病棟とそうでない病棟があるわけでありますが、療養病棟につきましては、現在任意になっております。届け出の状況につきまして、提出の状況についてというのが、この最初の病床の規模によって少し違いまして、200床未満は４分の１程度、200床以上につきましては４割という状況になっているということでございます。
その一方で、これは37コマ目の課題の２つ目のポツでありますが、療養病棟は基本的に先ほどお話をしました３掛ける３の医療区分、ADL区分のマトリックスで包括報酬になっております。その包括報酬になっているという関係もあって、その区分については毎日の測定を求めておりまして、報酬請求の際に提出をいただいておりますけれども、このデータ分析が十分活用されていないという問題意識を持っております。
それから、データ提出加算を算定してデータ提出をいただいている場合には、EF統合ファイルという、これは出来高の報酬算定情報でありますけれども、そういった情報をいただくわけですが、これらについての区分情報も含まれているということでございますので、このあたりをどう考えていくのかという問題意識を持っております。
３つ目、DPCのデータに基づきまして、データ提出ということをお願いしているわけでありますが、その中には様式１という項目がありまして、さまざまな診療に関する内容が記載されております。こういったものにつきまして、急性期の入院医療がもともと発端でありますので、そういった診療内容についての項目が多いということになりますけれども、慢性期は逆に複数の疾病を持っておられる。それから、どちらかといいますと、療養系、介護系のようなデータ情報が必要になってくることをどう考えるのか。このような流れでございます。
38コマ目、今のデータ提出に係る御指摘いただいた御意見、説明は省略をさせていただきます。
39コマ目、40コマ目、これはデータ提出をいただく際に、療養病床につきましては加算を設定しておりますけれども、それぞれの提出の加算、その提出をいただく情報の種類、39コマ目は入院データだけか外来かで種別がありまして、その提出をいただくデータの概略が40コマ目であります。
41コマ目、これはさまざまな病棟、入院医療に関しまして、データの提出について、算定の要件化がされているものがあります。これは一覧表でありますが、先ほど触れましたとおり、療養病棟につきましては、これは要件ではございませんで、任意に提出をいただいた場合に加算という取り扱いになっているということでございます。
42コマ目、これは病棟種別におきまして、当然診療の特性があります。そういったことも踏まえてどのようなデータ、これは40コマ目のデータ提出加算の対象となるデータの幾つかの内容がありますけれども、その内容ごとにどういった対応関係になるのかということでございます。
実際の分布等、どのようなデータ提出に係る状況になっているのかという御説明が43コマ目以降であります。
43コマ目、まず療養１、療養２に分けて、病床規模に分けて提出をしている医療機関がどの程度かという分布であります。
44コマ目、これは届け出病床の病床数に占める割合、おおむね４分の１程度ということでございます。
45コマ目、病床規模別のデータ提出の状況でありまして、200床で区切った場合にこのような状況になっているということでございます。
46コマ目、ここで触れました、提出をいただいております医療区分、ADL区分の情報でございます。
47コマ目以降に、今回幾つか調査をいたしまして、このデータ提出に関します御議論を入院医療分科会で行っていただきましたけれども、そのときの資料であります。詳細は省略をさせていただきますけれども、ラインアップだけ御紹介しますと、48コマ目は今お話ししました調査の医療区分、ADL区分ごとの分布の状況。疾病の数につきまして49コマ目でありまして、療養病棟という対象の性質上、複数の疾患を罹患されているケースが多いと思われますけれども、疾病の状況としましてはこのような状況で、疾病の数は４疾病までの患者さんが全体の８割という状況であります。それから、医療区分、病名の分析につきましては、最も医療資源を投入した傷病の発症後の経過日数、詳細は省略しますけれども、こういった分析もいたしております。
51コマ目、52コマ目、53コマ目、54コマ目、これも詳細は省略をさせていただきますけれども、特徴的な症状や状態について分析いたしております。
55コマ目、DPCのデータ、これは様式１というものがございます。その中には診療にかかわる情報が含まれておりまして、これは55コマ目を見ていただければわかるのですが、診療関係の中で、特にこの青い影をつけたところは、基本的には急性期の入院を想定している状況でございます。
56コマ目、こういったことを踏まえて、これは案ということでありますけれども、慢性期の病棟におけるデータ提出として、このようなことがふさわしいのではないかというようなことが考えられるといった御紹介であります。
57コマ目、様式１関連でADLスコアについて、既存の情報としてこういう形で整理しているということでありまして、摂食・嚥下機能の障害というものをもし取得するとすればこのような定義かなというのが、58コマ目であります。同様に低栄養について59コマ目、介護関連で60コマ目でありますが、これは要介護認定の際に、主治医の意見書というものが必要になりますけれども、その様式の中に関連するような情報の取得があるという御紹介であります。
これら一連のものを含めまして、第１の議題でありますけれども、まとめとして61コマ目、論点を４つ掲げてございます。１点目、療養２と療養１の違いは看護配置、それから医療区分２・３の該当割合ということでございます。分布を見ていただきますと、療養２についても療養１相当の要件を満たす病棟も一定程度は存在しておりますし、冒頭御紹介しました医療法上の取り扱い、これは特例の経過措置についてどう考えるのかという制度上の取り扱いもございますので、そういったことも含めて、患者の状態に応じた機能分化を促進するという観点から、療養病棟入院基本料の要件、これについては整理をしてはどうかということであります。
２点目、自宅等から緊急の患者を受け入れているということに着目をした、あるいはその後ろに書いてございますけれども、看取りの取り組みについて、ガイドラインの普及が期待されている。これは御紹介をいたしましたけれども、そういった状況を踏まえて、現在設定されております救急・在宅等支援療養病床初期加算というものがございますけれども、これは救急という側面と在宅等支援という側面が２つございますので、これらにつきましては、今、御紹介しましたような背景を踏まえて、見直しをしてはどうかというのが御提案の２点目です。
３点目、先ほど見ていただきましたが、１項目のみで該当となっております医療区分がございます。これらについて、患者が多い項目について、こういう取り扱いについて、どのようにお考えになるのかを御審議いただきたい。
４点目、データの提出に関しましては、医療の質の向上に資するデータ活用の推進という観点で、慢性期病棟におけるデータ提出の項目、これは医療機関の負担にもちろん配慮しなければいけないわけでありますが、どちらかというと急性期の関連の項目が中心となっている部分もありますので、それらについて合理化しつつ、慢性期の項目を追加するということを考えてはどうか。それから、一定の経過措置を設けるという前提で、一定規模の病院について要件化することを考えてはどうか。このような点を論点として掲げさせていただいております。
次に、２つ目の審議事項であります、有床診療所の入院基本料でございまして、こちらもサブセクションが４つございます。
63コマ目、最初は総論であります。病床数、患者さんの状態、地域との連携、診療科別の分析、こういったことを順次御紹介したいと思います。
64コマ目、65コマ目、施設数と病床数、これは近年経過的に見ますと減少傾向でありますということです。
66コマ目、地域偏在がありまして、都道府県別に見ますと、西日本に多く分布しているというのが実態でございます。
67コマ目以降が、入院患者さんの状況についての整理でありますが、67コマ目、どのような医療行為が行われているのかをとっておりまして、ここに記載のとおりの幾つかの医療行為が多いということであります。
68コマ目、入院時の状態といたしまして、どのような状態かということを集計しております。これは未回答が相当数あるわけでありますが、それを除きますと、この赤く書いていますが、ADLや介助、介護、こういった要素に該当する患者さん、要するに、介護関連の状態の方が多いということが実態としては見てとれるということでございます。
69コマ目、連携の状況でありまして、これは地域における連携、さまざまな連携し得る事業者あるいは医療機関があるわけでありますけれども、地域包括ケア病棟との比較でグラフを書いておりますが、この地域包括ケア病棟との比較も含めて考えて見ていただきますと、連携先の施設数がそれほど多くはないということと、特に自治体との連携についても実績はそれほど多くないといったことが数字上であらわれているということでございます。
70コマ目、これは診療科別でありますけれども、主たる診療科別ということで数字をとりますと、内科、産婦人科、整形外科の順に多い順になっているということでございます。ここまでが総論的な概況であります。
次にサブセクションの２つ目、有床診療所につきましては、特徴的な運用をされているとかねてから指摘されております。地域において果たされている役割・機能について少し詳細に分析をさせていただいております。順次御紹介したいと思います。
72コマ目、病床機能報告制度が運用されておりますけれども、有床診療所につきましては、その際に幾つかの項目を選択していただいて、情報をいただいております。それが72コマ目でありまして、１から７まであるということであります。この情報の届け出、報告状況を見ますと、一定の傾向が見てとれるということであります。72コマ目はまずその項目ごとの数の該当割合でありますが、これを73コマ目、74コマ目、診療科と組み合わせて見てみますと、ある程度の特徴が見えてくるということでございます。
まず73コマ目、先ほど御紹介しました72コマ目の専門医療、それから、救急時対応等々の報告時にいただく役割について、それをそれぞれの診療科別にどのような割合になっているのか見ていただきます。そういたしますと、この表で73コマ目でありますが、内科、外科について言いますと、おおむね専門医療ではなく緊急時の対応も含めて以下、記載しております、これは俗に“地域医療”のような対応をされているというのが中心的な診療内容になっている。
反対に、今度は眼科、耳鼻科に関して言いますと、専門医療に関します対応が中心になっているということでございます。整形外科、産婦人科につきましては、その組み合わせが特徴的となっておりまして、整形外科はいずれも両方についての診療提供がなされている。産婦人科については、専門医療プラス救急時の対応が、対応としては割合が高いということになってございます。
74コマ目、これをさらに詳細に見ていまして、専門医療、緊急時の対応、在宅医療の拠点等々について、少し分けて組み合わせを見ています。そういたしますと、内科、外科につきましては、やはり地域医療的な対応が基本的な内容になっておりますけれども、整形外科は専門医療と地域医療的なもののちょうど中間、緊急時の対応と在宅医療の拠点、専門医療がそれぞれございます。産婦人科につきましては、恐らく分娩の関係もあるものと思いますけれども、緊急時の対応プラス専門医療との組み合わせ等々、診療科と実態としての医療の内容に大きな特徴的な運用が見られるということでございます。
75コマ目、これは療養病床のところでも御紹介しましたが、先般社会保障審議会医療部会におきまして、この医療の提供体制に係るさまざまな議論がなされたと承知をいたしておりまして、今、御紹介いたしましたような一定の運用の特徴を踏まえた対応についての検討もしていってはどうかという趣旨の問題提起がなされております。
同じような問題意識で、この76コマ目以降、診療報酬も含めてさまざまな点で分析をしております。御紹介をいたしますと、76コマ目、先ほど見ていただきましたような内容、これが診療報酬の算定上も見てとれるということであります。まず何を見ていただくかといいますと、入院基本料の種別で特徴がありますということです。
これは先に入院基本料の御紹介をする必要がありますので、87コマ目、88コマ目を先に見ていただきたいと思います。87コマ目、88コマ目は、現行の有床診療所に係る入院基本料の、これは今の制度の概略であります。87コマ目を見ていただきますと、この赤枠で囲っております部分と下の４、５、６、基本的に、この有床診療所入院基本料は１、２、３と４、５、６、これはセットになっておりまして、１、２、３を見ていただきますと、この種別の違いは基本的には看護職員の配置が違うということでございます。
では、１、２、３と４、５、６で何が違うかといいますと、これはその下の88コマ目で幾つか規定をしております一定の役割・要件を２つ満たすことが求められていて、２つ満たす場合には１、２、３、赤枠のほうが算定できるとなってございます。では、その２つを求められている要件とは何か、これを見ていただきますと４つありまして、左から１番目が在宅関係であります。２番目が専門医療、３番目が急性期病院からの受け入れ、４番目が夜間の対応、救急時の対応という内容になってございます。ですから、基本的には専門医療プラス何かこういった在宅ないしは急性期、緊急医療のようなパターンか、あるいは在宅プラス急性期あるいは救急といった対応をされるパターンが多分多いと思いますけれども、このような複数の対応をしていけば１、２、３のセットが報酬上算定できる、こういう制度になっているということを念頭に置いていただいて、もとの表の76コマ目に戻っていただきます。
内科、外科、整形外科、産婦人科は基本的には１、２、３の組み合わせが多くを占めるということでございます。一方で、先ほど冒頭で見ていただきました眼科、耳鼻咽喉科、これは、専門医療が恐らく提供されている医療としては多いと思いますけれども、入院基本料について言うと１、２、３のセットはそれほど多くなくて、４、５、６のセットになっている。これはすなわち、専門医療は提供されておりますけれども、それ以外の在宅とか救急とか急性期からの受け入れは、余りなされていないということが示唆されるということでございます。
77コマ目、これは入院された後の日数について、大ざっぱな見方としましては、どの程度入院されているのかということの一つの目安であります。正確な在院日数を反映しているわけではありませんが、大ざっぱな入院期間の目安と理解していただければと思います。こちらにつきましても、内科、外科、整形外科は比較的長期の方が多い。産婦人科、眼科、耳鼻科については比較的短期の方が多いということが傾向として見てとれるということでございます。
78コマ目、診療報酬の算定項目からレセプトの内容を見ていきますと、どのような診療内容が中心かということがよくわかります。赤い破線で囲っている部分と実線で囲っている部分、これが特徴的と我々は考えておりますが、内科、外科、整形外科、産婦人科については「入院料等」の割合が一定程度あります。したがいまして、こちらは療養中心と見てとれるかなと。
下の産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科は、一方で「検査」「手術」が相当程度ふえてりますので、専門的な診療を中心に見てとれるということでございます。
今のはシェアでありますけれども、79コマ目で絶対的な報酬水準について見ていただきますと、内科、外科、整形外科、産婦人科につきましては、報酬水準としては、これは１日当たりでございますので、１日当たりの報酬水準としては決して高くないわけでありますが、眼科、耳鼻咽喉科は「手術料」が１日当たりに割り戻すと相当程度ボリュームとして大きくなりますので、「手術料」が大きく占める特徴があるということであります。
80コマ目、81コマ目、このあたりは介護の関係を見ておりますけれども、今まで見ていただきましたのは医療の話でありますが、介護サービスに参入されているかどうかという数字をとりますと、内科、外科、整形外科についてはやっておられるということが数としては多いということであります。
81コマ目、これは経常利益、収益についても影響しておりまして、介護関係の事業をあわせてやっておられる有床診につきましては、収益が相対的により高いということになっております。
82コマ目、逆に介護事業に参加されない場合について、その理由をお尋ねしておりますが、内科、外科、整形外科については、基本的に「医療だけに専念したい」というお答え、あるいは「介護職員の確保が困難だから」できないというような理由で参加していない。逆に、眼科、皮膚科、耳鼻科等の専門診療に恐らく中心を置かれていると思いますけれども、「診療科が介護の対象外である」というお答えになっているということでございます。
83コマ目、施設基準の関係で詳細は省略をいたします。
以上を踏まえまして、これは私どものほうで策定しております、これは未定稿というように投げかけとして御提示をしているわけでありますが、84コマ目であります。今、見ていただきましたようなことを総合的に見ますと、大きく２つの運用モデルが考えられるのではないかということであります。主に地域医療を担っておられる有床診療所、これは診療科で行きますと内科、外科を中心にということだろうと思いますけれども、これを仮に医療・介護併用モデルと呼びますと、モデルの位置づけは医療・介護の提供でありますが、年齢でございますとか、特徴でございますとか、在院日数等々、先ほど見ていただきましたようなこういった傾向があるということでございます。一方で、専門医療を提供されるモデルも先ほど見ていただきましたとおり、眼科、耳鼻科等でございます。これも同じような年齢や特徴など、さまざまな観点で見ていただきますと、このような数字になっているということでございます。
病床稼働率については、後ほど92コマ目にございます。また後で解説させていただきます。
稼働率の関係も含めて、まとめますと84コマ目、この矢印のところでありますが、２つに集約できるのかなということであります。専門医療を提供されておりますモデルは、診療報酬に占める割合は先ほど見ていただきましたけれども、手術等の割合が高い、専門的な医療サービスのニーズがある地域では、有床診療所でございますので、病院と比べますと、基本的には比較的少ない人員体制で、手術等の専門医療を効率的に提供することが可能でありまして、これは一定のニーズがございましたので、今後ともそういった活動が期待できるということでございます。
もう一つのモデル、地域包括ケアモデル、これは入院医療の割合が高いということになりますので、稼働する病床が一定程度確保できれば安定的な運用が可能だということになりますけれども、一方で、施設として収益を確保できるためには、稼働率を上げることが必要になります。有床診療所の病床規模で行きますと、稼働率を上げていく際には、地域によってその稼働率を高くすることが困難な場合が現実問題として生じ得ますので、そういった配慮が必要なのではないかということが、このモデルの分析から見てとれるのではないかということでございます。
そのようなことを踏まえまして、85コマ目、これは医政局の検討、医療部会での投げかけと同じような視点でありますけれども、有床診療所の特に地域包括ケアモデルにつきましては、施設の空床利用でありますとか、介護のサービスを、病床をベッドとして活用するといったことから、こういったサービスのモデルが考えられるのではないかという、これはある種の御提案といいますか、具体的な例としての御提示であります。
医療サービスのほうは、今、見ていただきました有床診、無床診という形態があると思いますけれども、組み合わせとして考えられる介護サービスは、これはさまざまな介護サービスがある中で、入所サービスについて、特にこういった３つの類型が現実的には一番活用可能なのではないかということであります。お断りでありますが、これは本来介護給付費分科会で議論される予定のものでございますので、詳細な御紹介は私どものほうでは差し控えさせていただきますけれども、こういったことが考えられるのではないかということでございます。
サブセクションの３つ目、入院基本料の区分ごとの分析を行っております。先ほどもう既に御紹介をしましたが、基本料１から３それぞれにつきまして、その要件でございますとか稼働率等々について見ていただくということでございます。
簡単に御紹介しますと、87コマ目、88コマ目は先ほど御紹介をいたしました。このような基本料１から６まで設定がありますけれども、89コマ目を見ていただきますと、報酬水準が比較的高い基本料の１、２、３について申し上げますと、どのような内容で満たしているのか。これは88コマ目のこの要件を満たすことが求められておりますけれども、この赤枠で囲っておりますが、その要件としては、夜間の看護配置加算、時間外、こういった緊急的な対応の部分、それから、在宅の対応、これが多かったということでございます。
90コマ目、算定回数、これは事実関係であります。同様に91コマ目も有床診の療養病棟の基本料の設定でありますので、これも事実関係であります。
92コマ目、これは先ほどちょっと触れました稼働率であります。基本料の１から６まで、それから、療養病棟について合わせたもの、これについて算定の病床数、それから、稼働率を記載しております。基本料１、２、３が比較的高く、基本料４、５、６になるに従って稼働率は下がっております。ただ、この稼働率の算出は92コマ目の下の計算式がございますが、稼働病床数で割っておりますので、稼働している病床と稼働していない病床の区別がありますので、この点は解釈について留意が必要だということをあえて申し上げております。
年齢の分布が93コマ目、94コマ目は年齢に応じて基本料１から３の算定回数の分布でありますけれども、基本的には年齢とともに算定回数、すなわち、これは算定の回数自体が入院日数にほぼ目安として解釈可能であると先ほど御紹介しましたけれども、それで見ますと、高齢化に伴って在院日数が長くなるということが数字上、見てとれるということでございます。
95コマ目、有床診、最後のサブセクションであります。「在宅復帰機能強化加算」という設定がございます。これは28年度改定、前回改定で設定したものでありまして、届け出の状況、それから、入院前、入院後、退棟先、そういったものについての状況を見ていただいております。96コマ目、97コマ目、98コマ目は、報酬設定の解説でございます。97コマ目を見ていただいて、見ていただこうとしている加算は、在宅復帰機能強化加算ということで、入院日から起算して15日以降に算定をする。この中の要件の一つに、３でありますが、退棟された後、退院された後、在宅の生活が１カ月以上継続することを確認するということを求めているという特徴がございます。
算定状況を御紹介いたしますと、99コマ目、加算の届け出の有無、１割前後ということであります。それから、診療科別に見て、加算をとっている有床診から見た診療科の割合が、内科、産婦人科、眼科ということになってございます。
今度は逆に診療科別で見て届け出割合はどうなっているのかがこちらでありまして、左側が通常の有床診療所で、右側が療養の関係であります。いずれも内科、整形外科、外科の順番になっているということでございます。
101コマ目、先ほど見ていただきました加算の要件がございまして、加算の取得は何が難しいかということでございますが、要件として、確認と記録が困難であるということが実態として見てとれるということでございます。
102コマ目、入院前の場所、これが自宅であるという場合には、在宅医療の提供が一定程度期待されるわけでありますが、在宅復帰機能の強化加算をとっているところととっていないところでは、在宅医療の提供状況は違うということが見てとれるということでございます。103コマ目も同様でありまして、退院先についても同じようなことが見てとれるということでありまして、104コマ目は28年改定の対応であります。
105コマ目、論点であります。先ほど見ていただきましたとおり、専門医療を担う有床診療所、それから、地域医療を担う有床診療所、この２つに大きくモデル的には分けられるのではないかということであります。地域医療を担う有床診療所につきましては、地域における医療と介護のニーズ、それから、人材確保も重要でありまして、こういった実態を踏まえつつ、入院医療と介護サービスを組み合わせて運営するモデルということを今後推進していくことが必要ではないのかと考えております。そういった視点から、介護サービスの提供を行っている有床診について、評価の見直しを検討してはどうかというのが１点目であります。
２点目は、これは先般、在宅医療の際にも既に御審議をいただきましたけれども、基本的には入院期間が長くなる傾向が高齢者についてはあるわけでありますので、在宅医療を受ける高齢者を多く受け入れる場合が当然想定されるわけですので、在宅復帰機能強化加算の要件につきまして、見直してみてはどうかということ。
それから、これは訂正でありますが、下から２行目で「病院」となっていますが、これは「有床診療所」であります。在宅の主治医と有床診療所との連携のもとで、本人や家族の希望に基づき、これは先般、在宅のところで御審議いただきました。最期を病院、この場合は有床診でありますが、最期を有床診でみとったというようなケースについて、その取り扱いの評価を検討してはどうかということでございます。
恐縮ですけれども、残りを続けて御説明させていただきますが、３つ目の議題は障害者施設等の入院基本料等でございます。これは一連でざっと御紹介いたしますと、これまでの障害者施設等入院基本料の経緯、これが108コマ目、特殊疾患病棟入院料に関する経緯、これが109コマ目でございます。いずれも平成12年に設定をしております。これは入院基本料全般を創設した時期と同じでありますけれども、こういう基本料を設定いたしておりますが、それ以降、時期は若干違いますけれども、少なからぬ患者さんの中に脳出血及び脳梗塞の患者さんが一定程度おられるということが、実態として判明いたしておりまして、それに係る対応を幾つかしているということでございます。
108コマ目、下側の噴き出しでありますが、対象の疾患を見直しいたしまして、そういった運用についての見直しを促すという対応をしてきております。そして、障害者施設等の入院基本料についてこのような特徴があるということで、出来高払いにしているということでございます。
一方で、109コマ目、特殊疾患の病棟入院料については、変動はそれほど大きくないという特徴で、包括払いになっているという違いがあるということでございます。
具体的な報酬一覧表は110コマ目、詳細は省略をさせていただきます。
111コマ目、これは見直しをした前後の報酬設定の議論の際のチャートでありますけれども、先ほど御説明したような内容であります。
112コマ目、28年改定におきまして、医療区分１・２相当の方について、包括報酬を設定するという対応をしておりまして、28改定の内容のまとめでございます。
医療区分との関連について、どのような状況になっているのかを含めて114コマ目以降に御紹介をしております。
114コマ目、まず、障害者施設等の入院基本料でありますが、入院患者さんの約６割は重度の肢体不自由児あるいは肢体不自由者でございます。これは脳卒中の患者さんを除いておりますけれども、この数字が大体６割程度、これが114コマ目であります。
115コマ目、これは身体障害者、入院されております方が重度の肢体不自由児あるいは肢体不自由者であっても、身体障害者の等級が不明または非該当の患者さんというのは、この赤の破線でありますが、一定程度含まれている実態があるということでございます。
そして、先ほど触れましたが、116コマ目、医療区分との関係について言うと、このような分布になっているということでございまして、医療区分１・２の方につきまして、一定程度おられるということでございます。
117コマ目、年齢の分布、それから、入院期間の分布について、このようになっておりまして、高齢者が一定程度おられる。入院期間についても比較的短い方がおられるということでございます。
118コマ目、このようなことを含めて、論点でありますが、この障害者施設等の入院基本料等につきましては、重度の意識障害者、これは脳卒中の後遺症の患者さんに限るということでございますので、これに係る評価については、平成28年度に見直しをしております。そういったことを踏まえまして、より患者さんの状態に応じた評価を推進するという観点で、重度の肢体不自由、かつ、身体障害者等級の不明または非該当とされている患者についてどう考えるのかということを御審議いただきたいということでございます。
最後でありますが、入院時食事療養費であります。これは先ほど入院医療分科会で既に御紹介をさせていただいている内容が含まれておりますので、ごくごく簡単に御紹介をいたします。
４－１、サブセクションの１番目、これは資料の御説明自体は省略をさせていただいております。既に先ほど猪口委員からも御指摘がございましたけれども、調査の概要をここに記載しております。詳細の御説明は省略をさせていただきます。
サブセクションの２番目、４－２でありますが、委託に関する状況であります。委託の業者さんの状況、特に変更の有無、その理由、それから、その委託業者と管理栄養士さんとの業務との関係、そういった調査報告につきまして簡単に御紹介しております。
122コマ目、委託の状況でありまして、全面委託、一部委託等々、全面委託が６割、それから、23年から28年にかけまして、変更したかどうか。変更がありというのが20％程度であります。
123コマ目、124コマ目でありますが、委託業者の変更理由というのは、いろいろな理由があります。その内訳でありますけれども、一番多いのが「委託業者の運営に問題があった」が４割強、それから、定期的な見直しでございますとか、委託業者からの契約の打ち切りということでございます。
「委託業者の運営に問題があった」という内容が、具体的に124コマ目でありまして、どのような内容かといいますと、変更理由につきましては、病院側の要求、これは個別対応食への対応などに応じられないということが最も多い。それから、契約どおりのマンパワーの確保が難しいというような内容があるということであります。
委託業者からの契約の打ち切りについては、同じく124コマ目の下側の○でありますが、体制の確保が困難、契約金額が低いといった内容が多いということでございます。
125コマ目、これは病院側の管理栄養士さんとの業務の関係でありますけれども、管理栄養士さんが一定程度補うことがある、それから、時間が十分にとれないといったことがデータとしては見てとれるということでございます。
最後、サブセクションの３つ目であります。入院時食事療養における自己負担と保険給付ということでございますけれども、これは30年４月以降、一部の入院時食事療養費について、自己負担額が費用の額を超えることになるということになって、これは対応が必要ということでございますが、127コマ目、これは平成28年度の対応について27年に御審議いただいたときの資料であります。この当時が現行でありますけれども、平成27年度当時が現行で、28年、30年というように段階的に対応していくということを打ち出しております。一方で、入院時食事療養費の自己負担、保険給付につきましては、30年４月以降、ここに記載しておりますような対応が想定されておりまして、それらの関係から行きますと、この128コマ目の表の（２）でありますけれども、ここの自己負担の関係が、費用の額と逆転が生じてしまうということになってしまいます。
129コマ目、このようなことを踏まえまして、最後の論点であります。まず、前回改定につきましては、一定の対応をした関係で実態を把握することが求められておりますので、28改定で、主として市販流動食を提供した場合の入院時食事療養費については引き下げておりますけれども、改定後の食事療養にかかわる医療サービスの提供、これは大きな影響は見られなかったとデータ上、見てとれるわけでありますが、これについてどう考えるのかというのが１点目であります。
２点目は、今、御紹介しました入院時食事療養費につきましては、この次の30年４月以降に増額を予定しておりますので、費用の額を超えるようなことになってしまうというようなことから、これを合わせるということをしてはどうかということでございます。
以上２点でございます。長くなって恐縮でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
幾つかの質問と意見を述べさせていただきます。ざっと論点に沿ってお願いいたします。
まず、61コマ目の論点のところでございますが、１つ目でございます。療養病棟入院基本料の、これから読み取りますと、一本化を考えているように思えます。そうしますと、介護医療院へ転換するとされた療養２をどのように整理するのか。一本化した場合、転換対象をどのように考えているのか少しお聞かせ願いたいと思います。
２つ目の論点でございますが、これに関しましては、当該加算対象者に対して、ガイドラインに沿ったみとりを行った場合にはさらに評価をするということを考えているのかということをお聞きしたいと思います。
３つ目でございますが、１項目のみ該当ということでございますが、医療区分の問題は、区分全体の議論を行って検討するべきで、１項目のみを取り上げて議論するものではないと考えます。要件の根本的な議論も行わず区分変更の議論をすることには反対をいたします。特に医療区分２・３に該当しないものを医療区分１とした経緯がありまして、医療区分１の状態が複数存在する場合、区分を変更することも含めて議論すべきであり、区分全体を議論することとする時間を今後どのように考えているのかお聞かせ願いたいと思います。
４つ目、慢性期の項目の追加と急性期の項目の合理化はよいといたしまして、要件としては、200床以上とするべきではないかと考えます。
続けて、105コマ目の有床診の入院基本料の論点に行きます。有床診が地域で果たしている役割・機能は、72コマ目から74コマ目のとおりで、地域包括ケアシステムに欠かせない存在であると言えますが、入院基本料が低く加算も算定できないという現場の声が大きく聞かれます。多くの有床診は、維持管理の困難さから、稼働率の低下や休止病床の拡大を招いている状況です。
主に地域医療を担う有床診について、入院医療と介護サービスを組み合わせて運営するモデルの転換推進策については、引き続き検討をしていただきたいと考えます。現場からは地域医療を支えるため、３床程度で看護職員や給食などの規制を緩和した小規模入院病床やレスパイト支援などで、一時的に投薬や処置を行える病床の創設も望まれております。現行の施設基準は、地域医療を担う有床診に重きを置いた要件となっているため、専門医療を担う有床診には適さないという声も聞かれます。地域医療、専門医療のそれぞれの特性に配慮した施設基準要件が求められております。すなわち、地域医療を担う有床診が地域包括ケアシステムの拠点となれるように、医療・介護併用モデルへの転換を推進し、介護サービスを提供している有床診を評価することはよいと思いますが、転換しやすくするような要件緩和や書類の削減も必要であると思います。この考え方を中小病院に適用した地域密着型の中小病院の評価も必要と考えます。
２つ目の論点ですけれども、在宅復帰機能強化加算の要件を、患者の高齢化に対応して見直すことには賛成させていただきます。みとりについてですけれども、先週の中医協でも主張しましたとおり、一定の条件をつけて、本人や家族の希望で最期を入院でみとった場合も、在支診などの施設基準にあるみとり実績に加えるべきではないかと思います。
118コマ目、障害者施設のほうの論点に移ります。これはまずは、重度の肢体不自由児、肢体不自由者の定義が曖昧ではないかと思います。また、身体障害者等級の不明または非該当とされている患者については、実態を明らかにすべきではないかと思います。
129コマ目の論点です。まずこの１つ目ですけれども、引き下げを行っても、サービスの提供に影響させることができません。給食部門の収支の悪化に影響を与えているとは考えられないでしょうか。これは検証すべきだと思いますが、いかがお考えでしょうか。
２つ目ですけれども、128コマ目に示されましたように、平成30年４月以降、自己負担額が費用額を超えてしまう矛盾への対応が必要と考えます。これは先ほど猪口委員も述べておりましたとおりであると思います。患者さんに説明するのは現場の医療機関であるということ、今後の制度設計に当たっては、今回の事例を踏まえて配慮されたいと考えます。
以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
幾つか御質問がございましたので、医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
多岐にわたって御質問をいただきましたので、もしかしたら漏れてしまうかもしれませんが、再度また御指摘をいただければと思います。まず、最初の61コマ目でありますが、療養病棟入院基本料の関連であります。療養２の取り扱いをどう考えていくのかという課題設定でお話をさせていただきました。一本化を考えるということも含めてということですけれども、御指摘のとおり、療養２につきましては特例の扱いという範疇に入るものと考えておりますので、基本的には一本化をしていく前提で御提案をしております。
さらに、その上で、具体的な経過措置等についてどう考えるのかという御指摘だろうと思います。２点御指摘をいただいておりまして、まず介護医療院への移行について、介護報酬は専ら介護給付費分科会を初め介護サイドでお考えのことだろうとは思いますけれども、医療法上の取り扱いと介護保険の取り扱いをあわせて検討していくということが前提の理解になります。これは総－３の６コマ目を見ていただきまして、社会保障審議会の医療部会の資料でありますけれども、矢印の後ビュレットが２つあります。その２つ目に、介護療養病床が設置期限を迎える６年後を一つの基準としつつということで、医療法の取り扱いがこういったことを念頭に今後設定をされると思いますので、医療保険サイドといたしましては、医療法の経過的な取り扱いを一定程度は含めて対応を考える必要がありますので、まず１点目の御質問、介護医療院との関係はどう考えるのかというのは、私どもとしてはこの医療法の取り扱いと連動して一定の報酬設定は当然していくべきものと考えております。ですから、その際、どのような報酬設定をするのかというのは別途議論する必要はもちろんありますけれども、基本的な経過措置の考え方は、あくまで医療法と連動していくというのが原則的な考え方であろうと承知いたしております。
２点目、61コマ目の２つ目の看取りの取り組みについて、ガイドラインの関連であります。ここの部分につきましては、加算の見直しという表現で全体を表現しているわけであります。御説明の際にも触れましたが、この救急・在宅等支援療養病床の初期加算、ここにつきましては、救急の部分と在宅等支援の部分で、救急の部分はどちらかというと初期の対応だろうと思いますけれども、在宅等支援療養の中にはガイドライン、これはどちらかというと初期というよりもその後の経過の部分でありますので、この加算の見直しをするという意味は一定程度整理をいたしまして、ガイドラインの活用は一定程度普及が求められていることを踏まえてどう対応するのか。その具体的な報酬の設定の考え方はいろいろあろうと思いますので、それを改めてまた御相談したいと思いますが、基本的にはそこは分けた上で一定程度ガイドラインについては普及を進めていくようなことを考えてはどうかというのが、この２つ目の○の御質問に対するお答えであります。
３つ目の○であります。これは医療区分全体を見てという御指摘でありまして、私どもとしては、医療区分全体を見ていく中でのバランスは当然考えるべきであろうと思います。一方で、これも多分共通の認識を確認させていただく必要があると思うのですが、この医療区分を見直していくには、実態としてどのような診療がなされているとか、どういった患者さんが入院されているのかというのは、さまざまな分析が必要ですけれども、現時点で療養病床に係る情報にはかなり限界といいますか、出来高で設定しております急性期と違いまして、診療の内容は十分にまだ把握できていないと理解しております。
そういったこともあって、データ提出とあわせて御提案させていただいておるわけでありますが、現時点で医療区分を大きく見直していくような議論にはまだまだ実態把握は十分ではないということでございます。そういったことから、全体を大きく見直すということは将来的な課題としては当然考えていくべきであろうと思いますが、データ提出、それから、データの充実とともに行っていくということで、今回改定について言いますと、現時点での枠組みを大きく変えるのではなく、この枠組みの中で、私どもとしても課題意識として御提案しました１項目だけに該当する、しかも、その１項目の内容が御紹介したような内容なので、これについてどのようにお考えかということを御審議いただきたいという趣旨でございます。
有床診療所に関します御指摘は、基本的には御指摘、御提案と受けとめておりますので、特に現時点で私どもの認識としてはお答えする内容はないのかなと思っております。
118コマ目、こちらも実態をということでございますので、これは御指摘と受けとめております。
129コマ目、２つ○がございますが、１つ目の○であります。これは収支の悪化にこれが影響しているのではないのかという御指摘、あるいはそうではないかという御質問だったように理解しております。このことについては、詳細は御紹介しておりませんけれども、28改定のときの附帯意見で検証の内容として掲げられ、実際にそれで調査をいたしております。その調査の内容から、基本的には、この市販流動食を提供したという場合は大きく引き下げておるわけでありますが、そのことについてのサービスの内容について大きな影響があるとは見ておりませんで、そのことをお伝えしているわけです。そのことと給食部門、フードサービスに係るさまざまな収支の悪化について直接的に影響があるのかないのかについては別の議論ということになるのかなと思いますので、現時点でそれを明確に評価できるのかどうなのか。私どもとしては、そこはもう少し隔たりがあるのではないかと理解いたしております。
とりあえず以上であります。
○田辺会長
松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
最後のところですけれども、単純に食事療養費を下げたとしても、我々医療提供側としては、医療サービスを下げる、低下させることはできないということを強く訴えたかったということ。それによって、全てにおいてそうなのですけれども、食事療養費の赤字がずっと続いている、全てにおいて赤字を出しているということで、その辺が大きく病院経営にも影響を与えるということを訴えたかったということであります。
○田辺会長
猪口委員、お願いします。
○猪口委員
ただいまの議論と重なる部分があるのですが、幾つか提案をさせていただきたいと思います。61コマ目の論点に関してです。療養２、現在の25対１、これが医療法上ではなくなるのかなというお話になっていますが、多分これは診療報酬上とは別の問題があるかと思うので、そこはちゃんと整理する必要があると思います。
それから、今、一本化というお話も出ておりました。一本化になると、医療療養１が医療療養になるというように考えると、ここが医療区分２・３、８割となると、全ての医療療養が医療区分２・３の８割を保つというのは実質的に無理だと思います。この場合には８割と、もう一本、２の５割という線がこの間出ていますので、この５割と８割で２本で評価をするというようなことを考えないと、実質的には医療療養が回らなくなると考えます。
また、そのさらに５割を割っている、現在も医療療養２の95％の減算方式というものがありますが、こういうようなものも考えていく必要がある。また、看護師も20対１だけに限らず、それを超えて現在は30対１まで減算で認めておりますので、こういうようなものを経過措置という形で位置づける必要があるのではないか。その場合に、現在95％減算ですと療養環境加算等の算定ができなくなっておりますので、これは余りにも差があり過ぎるので、この加算については認めていただきたいと思います。
また、介護療養のほうは、経過措置が６年というようなお話になっておりますので、これはあわせて医療療養のほうの経過措置も６年は必要であろうと考えます。
最後にデータ提出ですが、少し一般的なDPCデータと違う慢性期のバージョンといいますか、そういうようなものをつくるようなことも少し資料として出ておりますので、これについては賛成いたします。急性期のデータと慢性期のデータは、それはおのずと性格が違いますので、慢性期のデータとしてきちんと位置づける必要があろうかと思います。これにつきましても、特に中小規模ではすぐに対応するのはなかなかマンパワーで難しい面がありますので、十分にそのことを配慮していただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
松本吉郎委員、お願いします。
○松本吉郎委員
85コマ目でございますけれども、有床診療所の地域包括ケアモデルに関して、論点の105コマ目にもありますように、ここを進めていくというモデルの具体例でございますが、ここのいわゆるショートステイをモデルケースとして進めていくようにということで挙げられているのだと思います。このショートステイがなかなか進まないということに対しては、給付のあり方を含めて少し考えていかないと、この病院が何かということを含めてどう考えておられるのかをまず一つ質問としてお聞きしたいと思います。
もう一つは、61コマ目でございますけれども、論点案の３つ目でございます。ここのところは療養１のほうで死亡退院が40％もあるということ、それから、データにもありますように、高齢者の方でモニターをつけている方が非常に多くて、安定しているように見えても非常に不安定な方が多いということだろうと思いますので、それ等を勘案して、一部項目のみの見直しは避けるべきであると思います。
みとりに関して、療養病棟についても、有床診につきましても、みとりをしっかりと実績として評価していくということは大切だろうと思いますので、その点に関しましては賛同いたします。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
１点、こちらの問題かどうかわかりませんけれども、よろしくお願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
今、会長も言及されましたが、介護サイドのほうがどういう対応をされるのかということについては、私どものほうで直接的にお話をするのは避けさせていただきますけれども、85コマ目のモデルで、３つ掲げさせていただいておりますが、俗に療養ショートと呼んでおりますのは短期入所療養介護です。
○田辺会長
老人保健課のほうが適切に答えられますか。
お願いします。
○鈴木老健局老人保健課長
老人保健課長でございます。
御質問をいただきました短期入所療養介護の関係でございますが、短期入所療養介護につきましては老健と療養病床、有床診療所の場合は一般病床を含めてこのショートステイを行えるというようなことで、今、行っているところでございます。有床診療所の団体からは、この短期入所療養介護についての使い道、使い方等について、いろいろと問題があるというような御意見もいただいているところでございまして、これにつきましては、今後介護給付費分科会のほうでその点も含めまして議論をする予定としております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。よろしゅうございますか。同時改定ですので、なかなか切り分けが難しいところもあります。
島委員、お願いします。
○島委員
ありがとうございます。
61コマ目の２つ目の○のところでございます。先ほど猪口委員が看護要員の配置が十分できないというところも勘案してもらえればという意見も出ておりましたが、逆に21コマ目、22コマ目のところで、自宅等からの緊急入院かつ治療目的で入院とか、23コマ目のところで安定していない患者も一定数存在しているという現状をきちんと理解した上で、より看護職員の配置を手厚くしたりして、患者さんの安全性を図っているというような医療施設もありますので、そういったところも評価すべきではなかろうかと意見として述べさせていただきます。
４つ目の○のところでございますが、58コマ目、59コマ目、60コマ目のところで、これはデータ提出を要件化するということであれば、現場が実際に患者さんの状態を改善するということが一生懸命仕事をしている人たちの励みにもなるわけですので、そういったところで、栄養管理の症状の改善等への取り組みとか、将来的にはそういった評価する項目、そういったものも要件の中に入れてはどうかというのが意見でございます。
118コマ目のところですけれども、障害者のところの重度の意識障害というところで、脳卒中の後遺症の患者に限るという項目があるのですが、いずれにしても身体障害者の等級が不明または非該当とされている人たちをどう評価するかというところがありますが、交通事故後の重症の遷延性意識障害の患者さんたちを収容している施設がありまして、NASVAという略称ですが、ここにそういう方たちの評価をするスコアがありまして、そういったものも参考にしたらどうだろうかとは思います。
以上です。
○田中会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
今村委員、お願いします。
○今村委員
有床診療所のことに関して、幾つか御意見と御質問をさせていただきたいと思うのですけれども、この20年間で有床診療所が40％までになってしまったという、この事実はとても重たいものです。社会保障審議会の医療部会でこの有床診療所を活用していく、特に地域包括ケアの中で活用するということがしっかりと言われている中で、私もその地域包括ケアについて貢献した有床診療所を評価するという、その方向性は物すごく大事だなとは思っております。特に有床診療所の経営状態はずっと悪化している中で、介護に取り組めば経営状態がよくなるというデータをお示しいただいているわけですけれども、そもそも介護に参入しようとしても介護者、看護補助者等がとにかく人が雇用できない環境にある中で、成果主義でこういうことを果たしたから評価すると今までやってきているわけですが、そもそも経営基盤自体が悪くてそういった取り組みにも参加できないという現状があるからこそ、年々有床診が減ってきている状況があると思っています。もう少し改めて経営基盤そのものを強化するような方向性もあわせて考えていかないと、なかなか現場がこういった方向に参加できないのではないかと思っておりますので、ぜひそこはお考えいただきたいと思います。
お示しをいただいた資料を見ますと、明らかに何か機能が明確に２つに分かれるというように、確かにそういう傾向はあると思うのですけれども、有床診といっても、主たる診療科で出していますので、内科と眼科や内科と耳鼻科という有床診療所もそれなりにあるものですから、こういう複数の組み合わせの診療科でやっておられるものをどう考えておられるかというのは、これは御質問をさせていただきたいと思っております。
これは物すごく細かい話なので恐縮なのですが、93コマ目の年齢階級別の入院基本料の算定状況、これは公の資料なので、誤植ではないかと思われる場所がありますので見ていただければと思うのですが、２つ目の入院基本料４から６の「15-39歳」は「25％」ではないでしょうか。
以上です。
○迫井医療課長
確認をして御対応させていただきます。済みません。
○田辺会長
足し算の問題だと思いますけれども、１つ御質問がございましたので、よろしくお願いいたします。
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
主たる診療科をどう捉えるのかというのは、確かに幅があろうと思います。今回一定の分析は前提を置いておりますけれども、一つには、標榜科につきましては自由に選択をしていただけるということでございますので、実態としてかなり幅広い標榜科をされているケースはあろうかと思います。
一方で、19床の運用でございますので、19床を運用していくということになりますと、相当程度病床の稼働率を上げていくという中で、実際には運用の仕方として、大きく２通りに分かれるのかなということでございます。その２通りに分かれたときに、結果として地域包括ケア的な運用をされているケースであって、専門診療科である眼科や耳鼻科のような標榜をされているケースもありましょうし、逆に専門診療科的な運用をされているケースであっても、もちろん弾力的な運用をされているケースもあろうと思いますので、そこはもちろん現場の運用に当然委ねられている話だろうと思います。私どもが申し上げたかったのは、地域の状況によって患者さんなり年齢分布が変わってきている中で、19床をいかに運用、経営基盤をしっかり確立していただくべきなのか。そういう目で見ますと、病床運用の特徴を生かした報酬設定あるいは介護との組み合わせが必要ではないか。そういう趣旨で分析、御提案させていただいているということでございます。
○田辺会長
今村委員、お願いします。
○今村委員
ありがとうございました。
言い忘れたことがあるので追加させていただきたいと思いますが、有床診ですけれども、在宅復帰というものは進めていくべきだとは思っています。ただし、在宅復帰の加算の要件というものは結構厳しいので、そういった緩和の方向性の見直しはしていただければありがたいと思っています。
在宅復帰ということは、大前提として、医療ニーズがあるのだけれども、在宅医療ができなくて有床診療所に入院している高齢者、独居高齢者等もいらっしゃるので、そういった方たちにとってみると有床診療所というのは最後のとりでになっていますので、これは無理やり戻す方向にならないようにはお考えいただきたいと思います。院内みとりについても非常に重要な点だと思いますので、これについても推進することは大事だと考えております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
今村委員からの、計算から言うと恐らく25％だと思うのですけれども、その点はいかがでございましょうか。
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
御指摘のとおりかもしれませんが、またさらに誤ってもいけませんので、きっちり確認をして、必要があれば修正してホームページ等にアップさせていただきます。御指摘ありがとうございました。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
幸野委員、お願いします。
○幸野委員
療養病棟については61コマ目の１つ目の○が最も重要な論点になるかと思います。先ほどから御意見をうかがっておりますと、経過措置の期限である29年度末をもって療養１に一本化するということや、何年かは別として一定程度の経過措置を設けることについて、委員間でおおむね共通した認識であると思います。
先ほど猪口委員が申された、一本化した後の医療区分２・３の患者割合については、今後の議論になってこようかと思いますが、私は、療養１に一本化するのであれば、医療区分２・３の患者割合を８割とすべきだと思いますし、それを満たさない場合の減算措置を設けるべきだと思います。減算対象となる基準については、療養２の基準であった５割とするか、段階的にするかという議論は今後必要だと思いますが、介護医療院の施設基準等も見据えつつ、段階的に基準を設定することが妥当ではないかと思います。
次に２点目の論点についてですが、療養病棟の機能として、自宅等からの緊急的な患者の受け入れの他に、退棟患者の４割が死亡退院ということを踏まえると、療養病棟には看取りの機能が求められていると思います。また、看取りに関するガイドラインがあまり普及していない状況を踏まえ、まずはガイドラインを普及させていくということを要件化することが必要ではないかと思います。
３点目の論点について、さまざまな御意見がありましたが、１項目のみで該当となっている患者が多い項目については、より適切に患者の実態を見るという観点から、項目を見直していくべきだと思います。
最後の論点についてですが、200床以上は４割が既にデータを提出しているということを踏まえ、200床以上についてはデータ提出を要件化することが必要ではないかと思います。200床未満については、43コマのデータを見ると、約７割の病院が200床未満のため、この７割のデータを無視することはできないと思います。データ提出は病院にとってかなりの負担になるというところは理解しておりますので、たとえばデータ提出の準備期間に余裕を設けるとか、提出項目を簡素化するなどの工夫を行い、何らかの形で200床未満の病院についてもデータ提出を求めることは必要ではないかと思います。
療養病棟に関しては、以上でございます。
次に105コマ目の有床診療所入院基本料に関する論点についてですが、資料に示されているとおり、有床診療所については、主に専門医療を担う診療所と地域医療を担う診療所に大別されることを踏まえ、これらのモデルに適合した評価に見直していくことが必要だと思います。特に81コマを見ると、介護収入のある有床診の方が経常利益率が高い傾向にあるので、空床になっている病床を介護サービスに活用していくということも、地域包括ケアシステムを構築していく中で必要な有床診の役割だと思います。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
平川委員、お願いします。
○平川委員
ありがとうございます。
今、幸野委員がおっしゃった方向に賛成でありまして、この療養と入院基本料の一本化ということについて進む方向は正しいのではないかと思います。看護体制については、20対１を基本に考えていくべきだと思っています。満たせない場合については減算という方向でやっていかなければいけないのではないかと思っています。
そういった中で、30対１もしくは25対１にもかかわらず医療区分が高い病院が24病院ありますけれども、患者に対する質の高い医療を提供するという観点で言うと、なかなか25対１は医療の質という視点からどうなのか。実態がよくわからないところがありますけれども、さらに30対１という看護配置については、本当に質の高い医療が提供できているのかどうかということについては、疑問に感じるところであります。
そういった中でデータの活用の観点でありますけれども、データの提出というのは患者にとっても病院にとっても、お互いにとって有用ではないかと思います。病床規模、一定規模以上の病院となっていますけれども、できる限り多くの病院からデータを提出していくのがいいのではないかと思います。一般病床も持って療養病床も持っている病院もありますが、しっかりと提出できる仕組みをつくっていく必要があると思っています。
有床診療所の関係であります。有床診療所はかなり類型がいろいろありまして、地域差がかなり大きくて、地域でどういう役割を果たしているのか、全国一律の観点ではなかなか見えない面がありますので、もう少し類型化して考えていく必要があるのではないかと思っているところであります。
また、地域で地域包括ケアと在宅医療を推進している中で、自治体との連携は極めて重要ではないかと思っています。ただ、残念ながら69コマ目の資料を見てみますと、有床診で連携ありというのが20％ということでありまして、この辺、専門医療の有床診がそこまでやる必要がないという考え方もあるかもしれませんけれども、全体としては少ない感じがしますので、これはどうなのかという評価をしていかなければならないと思っているところであります。
85コマ目で、医療サービスと介護サービスでありますけれども、これは医療サービスプラス介護サービスになっているので、有床診療所もしくは無床診療所から介護サービスに転換していくという例なのか、それとも、例えば看多機にプラスして有床診の中に看多機の機能をプラスしていくのか。イメージが湧かないので、このプラスのイメージを説明していただきたいと思います。それは後でお願いしたいと思います。
介護医療院はあくまでも生活の場でありますし、看多機については通所、宿泊、訪問という多様なサービスの小規模多機能という位置づけでありますので、これとどう組み合わせていくか、もしくは移行していくかというのは、もう少し慎重な議論が重要なのかなと思います。
最後の入院時食事療養費に関する論点のところの資料の中で、124コマ目と125コマ目の特に125コマ目のほうで、病院側の管理栄養士が委託業者が行うべき業務を補うことがあるという記載がありまして、これはすごく気になっております。委託業者側にも管理栄養士さんを必ず置かなければならないことになっておりますので、補うことがあるとすれば、場合によっては、ある意味偽装請負的なことも想定できる可能性がありますので、気になるので、そうならないような対応を引き続きお願いしたいと思います。
以上、意見と質問を若干させていただきます。
○田辺会長
ありがとうございました。
このプラスのイメージはいかがでしょうか。
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
85コマ目のプラスという表現は、今回これはあくまでまず例示であるということと、全ての組み合わせをこれで語っているわけではなくて、あくまで一例でありますし、介護サービスも多様な提供が可能でありますので、さらに必要であれば老人保健課長からまたお話を補っていただきたいと思います。
私どものほうで提示させていただいたのは、病床が19床という設定の中で有床診療所は運用されておりますので、いろいろデータを見ていただきますと、地域包括ケア的なモデルについて言うと、一定の病床の活用をしていかないと、有床診療所を医療の提供の場として活用する場合には地域によってはかなり難しいケースがありますと。その前提で、では、その病床を一定程度数を絞っていただいて運用した場合に、残りの病床をベッドとして活用していただくことが可能なので、そのベッドとしての活用であれば、介護サービスについて言うと典型的なこの３サービスがありますねという意味でございます。ですから、あくまで組み合わせということでありまして、それぞれある意味独立した運用に本来なるところを併設といいますか、サービスをあわせて提供するような形で運用されることも可能ではないかという例示でございます。
○田辺会長
平川委員、お願いします。
○平川委員
わかりました。地域在宅医療、地域包括ケアの裾野をもうちょっと幅広で考えていかないと、これとこれを組み合わせるだけという話になるのは地域の実態によっては合わないところもありますし、有床診が在宅医療の後方支援みたいな形で考えられるところもあるかと思いますので、その辺はもう少し地域事情に合ったモデルということで表現したほうがいいのではないかと思いました。
以上です。
○田辺会長
老人保健課長、何か補足はありますか。よろしゅうございますか。
松本吉郎委員、お願いします。
○松本吉郎委員
61コマ目の論点のところをもう一回でございますけれども、療養１に一本化ということでございますが、まず一本化が先にありきではなくて、繰り返しになりますが、療養２の介護医療院等への転換なども含めて、この辺のところは転換先を含めた全体的な議論をしていただきたいと思います。これは幸野委員も同じようなことを多分おっしゃっていたのだとは思いますけれども、あくまで転換先を視野に入れた議論をしていただきたいと思います。
データのところで、同じ療養でも一般と療養の割合はかなり違うということは先ほど平川委員もおっしゃいましたとおりでございますので、この辺につきましては、一定規模以下の病院ですとかなり負担が厳しいことは間違いないことなので、その辺をぜひ配慮していただきたいということでございます。
１点、また別のことですけれども、ここの24コマ目、在宅療養支援病院の届け出状況がございますが、約２割であったという表現は、厚労省にお聞きしますけれども、これはまだまだ少ないのでもっととっていくべきだという意味なのでしょうか。これを教えていただきたいのです。
○田辺会長
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
これは一つにはフラットにファクトとしてお示しをしております。これは念のためといいますか、記載のとおりなのですけれども、療養病棟全体の中でこの在宅療養支援病院、ただ、在宅療養支援病院というのは御案内のとおり一定の要件がありますので、環境によっては届け出ることに一定の制約があります。ですから、これが全て100％になるべきだという趣旨ではもちろんございませんし、一定の要件、一定の環境、一定のニーズ、そういった中で事実として２割ですという、そういう意味での御提示であります。
○田辺会長
ほか、よろしゅうございますか。
吉森委員、お願いします。
○吉森委員
ありがとうございます。
支払い側の委員の皆さんと結構かぶるところもありますが、61コマ目の療養病棟入院基本料に関する論点について、繰り返しの部分はありますけれども、意見を申し上げたいと思います。
そもそものところで恐縮ですけれども、療養病床、介護療養病床については、その入院医療の必要性の高い慢性期の患者さんに対して適切な医療の提供がなされること、その医療の必要性に応じて介護施設や在宅医療への移行を促進していること、このことが重要だというのは皆さん御案内のとおりだと思いますし、今回介護医療院が設置されて、介護療養病床の転換期が６年間延長されたということ、こういうことも踏まえて推進していくのだということは理解しております。この論点でございますけれども、最初の○でございますが、療養２の25対１の要件も、御案内のとおり人員配置の経過措置の終了、これに向けて療養１の20対１や介護医療院への転換、これを進めるのだということで示されているのだと思いますし、データを見ても療養２でも療養１相当の要件を満たす病棟が一定程度あるということでございますので、最終的には20対１の療養１に一本化する方向ということで、要件項目を整理して方向を推進していくのだということは、そのとおりだと思っています。
ちょっとここで踏み込んで申し上げたいのですけれども、現在、療養２の25対１に入られている患者さんたちが不利益を被ることがないように、一定の配慮並びに経過期間などの措置が必要だとは考えます。患者さんの状態に応じた機能分化をそもそも促進していくのだということで、介護のほうへの円滑な移行とか、在宅への移行というものを図っていくことを考えれば、これは経過措置のあり方にもありますけれども、今後の問題だとは思いますが、もし療養２を残すのであれば、新規参入は認めないという形での一本化の方向もあるべきではないかと思います。これは意見でございます。
最後の○のデータでございますけれども、先ほど来、データについてもいろいろ御意見が出ておりますが、データの充実というのは、医療の質の向上に関するという利活用に資するということからいけば、この充実は非常に重要でございますし、より多くの慢性期病棟にデータを提供していただくということの必要性、これは理解するところであります。
介護サービスの分野では、聞くところによりますと、科学的介護推進というようなことで、自立支援などの効果が科学的に裏づけられた介護という観点で、より詳細なデータ収集をして、エビデンスの蓄積をしていく。それで分析をして、いろいろ進めていくのだと伺っております。そういう意味では、この慢性期病棟のデータの利活用におきましても、その対象病院200床云々という規模の問題はございますでしょうけれども、提出対象先の拡大というものは重要なのではないかと思います。データの質を担保することを前提にしてデータ作成に当然かかわる現場の皆さんの負担も十分配慮した上で、さらには提出項目の簡素化、慢性期の患者特性に対応した項目の追加、現在のDPCとか急性期を使っているような項目について、慢性期の必要性を勘案して合理化するとか、あとは測定の頻度の見直し等々が必要になってくるのだと思います。そういう意味で、ここのところを整理して、充実してデータ分析が利活用できるようにしていくという方向性は理解したいと思いますし、これをさらに進めるための要件化についても、理解をしております。ですから、ここを進めていきたいと思います。
さらに、少し大きい観点で申し上げると、データの利活用ということについては、療養病床から介護サービスへの利用につながるケースが非常に大きいというのはいろいろな論点を見ましてもそのとおりだと思いますので、今回の医療・介護同時改定のタイミングを契機に医療と介護でデータを連結して、共通で分析活用できるような指標を選定するとか、手法を考案するとか、仕組みづくりをぜひこの機会を通じて将来に向けてやっていただければありがたいと思います。
以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
今村委員、お願いします。
○今村委員
吉森委員、それから、先ほど幸野委員もおっしゃったデータの重要性ということについては、全く異論はありません。エビデンスベースで進めていく。そして、それが医療の質、提供される医療をよくするため、あるいは働いている方たちの負担を軽減していくものに資するものであれば、それはすごく有用なものだと思います。
現場への配慮ということを皆さんも言っていただいているし、我々も主張しているわけですけれども、結局バランスの問題で、部分的に最適を求めていって、結局現場に大きな負荷がかかって、そのことがかえって医療の質が低下することになってもいけないわけです。今、まさしく働き方、この前もここで議論になりましたけれども、医療現場が適切な働き方ができなければよい医療を提供できないので、余りにそのデータを集めるためにエネルギーが使われるということも、これは弊害であるということは、ここも多分御理解いただいていると思います。
したがって、先ほど幸野委員からもお話があったように、指標を簡素化されたもの、そして、慢性期医療に特化したような指標がどのようなものであるかということをきちんと一旦検証した上で、それを拡大していく、200床未満に広げていくというのが、進め方としては一番合理的なのかなと思っておりますので、とりあえずは200床以上でそういった検討をしていただいた上で、どういった項目が適切な評価につながるのかということを見ていただいてからで私はよいのではないかと思っています。
それから、平川委員から、有床診療所のいわゆる自治体との連携が悪いというお話がございまして、改めて69コマ目の資料なのだと思うのですけれども、これは連携の中身は何を言っているのか、そして、どういう方向性から連携が求められているのか。恐らく、この前も自治体の代表の方からちょっとあったのですけれども、医療機関の側から進んで自治体に提供するようなデータが何かあるのかどうか。これは中身が全く見えていませんので、恐らく想像ですけれども、自治体からさまざまなお問い合わせが病院、地域包括ケア病棟等にはあると。ただ、有床診にその患者さんが入院しているかどうかというのは、自治体では把握できないので、自治体の側から有床診の側に何か問い合わせが来るということは余りないので、どういったものが、この連携の中身に含まれているかによって、相当意味が違う。単純な数字だけを見て、何か非常に他との連携が悪いというイメージで捉えられるのは違うかなと思っていますので、この辺をもう少し詳細に調べられれば、是非お調べをいただければと思っています。
以上です。
○田辺会長
平川委員、お願いします。
○平川委員
ありがとうございます。
私は情報のやりとりだけではなくて、地域包括ケアの在宅医療の連携というのが地域に求められていると。地域医師会も含めて地域の病院との連携、後方支援病院も含めて、どうやって在宅医療を確立していくか。先進的な自治体はそういう取り組みが行われていると思っています。そういうものを含めて推進していくべきではないのか。そして、そういう中で有床診療所も地域によって病床数は全然違うのですけれども、地域によってはそういうものも活用して積極的に取り組んでいくべきではないのかと考えておりますので、そういうことで期待をしてお話しさせていただいたということでございます。よろしくお願いします。
○今村委員
ありがとうございます。
まさしく本当に地域包括ケアの構築には、今御指摘いただいたようなことが非常に重要なことだと思っています。ただ、聞き方だとか、そういうものによって数字で実際に出てくると誤解を招くようなことがあって、先ほどの御指摘は連携が悪いというような御発言に私が聞いてしまったので、決してこれだけの数字でそういうことはわからないのではないかということを申し上げたかったということです。まさしく、通常の無床診療所も有床診療所も、地域で医療を行っている人間は、それぞれの介護事業者であるとか訪問看護の事業者であるとか在宅医療に関して、さまざまな連携をとらなければいけないというのはそのとおりで、組織的な連携は団体ごとに結構とれてきつつあると思います。ただ、お一人お一人の患者さんにかかわっているさまざまな事業者あるいはケアマネジャーさんであるとか訪問看護師さんであるとか、そういう方たちの連携をどれだけ強化していくかが重要だというのは、まさしく御指摘のとおりだと私も思っています。
○田辺会長
平川委員、お願いします。
○平川委員
ですから、そういう場合、群市医師会やケアマネさんなど、さまざま職種間、自治体も含めて、ある意味フラットな関係で意見交換ができるような仕掛けにぜひとも御協力をお願いできればと思っています。ありがとうございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
幸野委員、お願いします。
○幸野委員
療養病棟のデータ提出についてですが、現在、ビッグデータの活用に向けたプロジェクトが始まり、保健医療データプラットフォームを構築していこうと検討が進められています。急性期から介護に至るまでの流れを見るなかで、療養病棟の慢性期のデータも非常に重要だと思っているのですが、200床以上のみにデータ提出を求めるとなると、療養病棟全体の３割のデータしか把握できません。７割を占める200床未満のデータが療養病棟の実態をより的確にあらわしているのではないかと思うので、200床以上はもちろんのこと、負担軽減を図った上で、200床未満についてもデータ提出を求めるべきだと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
今村委員、お願いします。
○今村委員
繰り返しになって、同じことになるのですけれども、データをとることに反対しているわけではない。ただ、手順の問題とバランスの問題、負担とそこから得られるデータの結果をどう使えるかというバランスの問題だと思っているので、御指摘いただいたように、慢性期のいわゆる医療にどういう項目が必要かというのは一定程度ある規模でとった上で、それを拡大していくという段階を置いたほうがよいのではないかということを申し上げて、とらなくていいということを言っているのではないことだけは御理解いただければと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
間宮委員、お願いします。
○間宮委員
「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の利用状況なのですけれども、できたのが平成19年５月ということなので、もう10年たっていて、それでも知らないところが12％もいるというのは非常にびっくりする数字で、しかも、利用していないと答えているところと合わせると75％ぐらいになるわけです。これは患者が医療従事者からの適切な情報について説明がなされて、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行って、患者本人による決定を基本とした上で人生の最終段階における医療を進めることが最も重要な原則であるということがガイドラインにも書かれているわけで、これを実際に医療機関がやっていないとは考えにくいのですけれども、利用していないということは、それもやっていないのかなと、そのあたりを心配に思っています。
さらに、医療方針を決定してから合意内容を文書にまとめていないということも非常に残念というか、もっと進めてもいいのではないかと思うのですけれども、このガイドライン自体の普及をするための努力はどのようにされているのかということと、これを進めていっていただくためにというか、患者自身に、患者と家族もそうですけれども、ガイドラインの存在を知らせるということも大事なのではないかと思いますので、そのあたりの方法についても何かお考えがあるのかどうかをお聞きしたいと思います。
○田辺会長
事務局、お願いします。
○榎本医政局総務課長
医政局総務課長でございます。
今、委員から御質問のありました人生の最終段階のガイドラインについて、確かに御指摘をいただきましたように、これを策定してから時間がたっている中でこれをどう普及していくのかが一つの課題であるというのは、御指摘のとおりだと思っております。私どもにおきましても、これをいろいろな医療体制の中にしっかりと取り込んでいくことが重要であろうと考えておりまして、これまで医師も含めて多職種のチームで取り組んでいただくことが重要であろうということで、そういった研修の実施といったことなどをやらせていただいているところでございます。本日いただいている御指摘も踏まえまして、またさらにその普及に向けて検討を進めていきたいと考えております。
○田辺会長
間宮委員、お願いします。
○間宮委員
これは利用していない理由も調査では聞いているのでしょうか。
○榎本医政局総務課長
今、手元に詳しい資料を持ってございませんので、確認した上でまた御回答させていただきたいと思います。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
吉森委員、お願いします。
○吉森委員
繰り返しで申しわけないです。データの活用の件でございますけれども、先ほどから今村委員もおっしゃっていましたが、総論的にはこのとおりでありまして、各論的にどういうような病床でどうだという話に入っていくわけだろうと思いますし、診療報酬上、これを要件化してはどうかということなのだろうと思いますけれども、そもそもそういう際にはこの利活用、何をどう活用して、どういうことをしたいのだというところがあって、その手順として先ほど来おっしゃったようなことを積み上げていくのだろうと思いますので、その辺を総論的にはこういうことだというのはよく理解しますけれども、具体的に要件してどうこうするのならば、こういう目的でこうだから200床以上でとりあえずやってみるかということなのだろうと思います。これは意見ですけれども、その辺を提示していただければより議論が深まるのだろうと思います。
○田辺会長
ありがとうございました。
猪口委員、お願いします。
○猪口委員
先ほどの間宮委員からの御指摘なのですが、現在、このガイドラインを使っているか使っていないかということになると、確かに余り普及していないですね。これから普及させようということなので、これはまた国全体でそういう動きになっていけばいいと思いますが、臨床の現場で言いますと、このガイドラインを使う、使わないではなくて、我々医療人と患者もしくはその家族でのインフォームド・コンセントをつくるのは、もう今は基本でして、そこはもう十分に行われております。ただ、このガイドラインを使っているか、使っていないかという話になるとパーセントが低いなということなので、今後そこを使っていくように普及を目指せばいいのであって、別に現在これが使われていないから医療者と患者の側のインフォームド・コンセントが行われていないということでは全然ないと御理解いただきたいと思います。
○田辺会長
間宮委員、お願いします。
○間宮委員
これは私もそんなに詳しくはないのですけれども、ガイドライン自体はそんなに膨大なものでもなくて、３ページぐらいのものなのかなと思っていますけれども、それは結局基本みたいなものだと思うのです。医療従事者と患者と家族の間のやりとりというか、こういう場合はこうするというようなことなのですが、これはもっと詳しくガイドラインを整備するなどによって、医療従事者側がガイドラインに沿っていったらすごくうまくいくなというものをつくったらいいのではないのとは思うのです。それぞれ医療機関で実際に行われているものも含めて、何かガイドラインに反映させていくなどということも大事なのではないかと思いますので、そのあたりも引き続き検討していただければいいかなと思います。
以上です。
○田辺会長
医療課長、何か補足はございますか。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
少し議論を整理といいますか、かみ合うように私どもの受けとめを御紹介しますと、このガイドラインはもともと現場でインフォームド・コンセントとか、さまざまな対応はもちろんなされていた中で、いろいろな事例といいますか、かつて終末期と呼んでおりましたけれども、人生の最終段階を適切に進めていくに当たって、難しい事例などが出てきた。そういうことを踏まえて、意思決定をどう支援していったらいいのかということを標準的に示せるものはないかという視点で開発されて、それを少しずつ普及させていこうという取り組みであります。
したがって、逆に言いますと、そういったものがまるでなかった中につくったということではなく、現場では基本的には、それぞれ医療の現場でインフォームド・コンセントは当然必要となされ、やられていた中で、さらにという取り組みであります。猪口委員がおっしゃったように全く何もなかった、ガイドラインがスタート地点なのだということではないという前提で御議論いただいたほうが、かみ合った建設的な議論になるのではないかと事務局としては受けとめております。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
吉森委員、お願いします。
○吉森委員
今のガイドラインの考え方について、確認させていただきたいと思うのですが、例えば28コマ目や30コマ目にありますが、この個別の患者ごとに対応できているというのが、インフォームド・コンセントができているとか、計画書をつくっているけれども文書化していないとか、個別にはそれぞれやっている、そういうものの流れ、トータル、プロセスとして、プロトコルとしてそういうガイドラインがありますよという考え方でいいわけですね。
○田辺会長
これは医政局かな。
お願いします。
○榎本医政局総務課長
医政局でございます。
今、御指摘いただきましたように、この人生の最終段階のガイドラインでございますけれども、基本的に患者さんの方々、また、家族の方も含めてだと思いますが、十分な意思をしっかりと確認をしながらこの決定をしていくことが望ましいということでございます。そういった方針を決めていくプロセスなどをお示ししているものということでもございまして、こういったものをいろいろな医療現場の中で活用していただくことを私どもとしては想定しているということでございます。
今、御議論がありましたけれども、ガイドラインはいろいろな面で普及していくことが必要であるということ、そして、また、患者さんの意思というものも、それで固定しているかというと、その状況に応じて変わっている面もございますので、いわゆるアドバンスケアプランニングと最近よく言われておりますが、そういった考え方も踏まえながら、今、別途検討会の中で議論を進めていただいている状況でございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を進めていきたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
どうも御参集ありがとうございました。