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2017年12月1日 中央社会保険医療協議会 総会 第375回議事録

○日時

平成29年12月1日(金)10:06~12:12

 

○場所

全国都市会館大ホール(2階)

○出席者

田辺国昭会長 野口晴子委員 松原由美委員 荒井耕委員 関ふ佐子委員 中村洋委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 間宮清委員 宮近清文委員 松浦満晴委員
松本純一委員 今村聡委員 松本吉郎委員 猪口雄二委員 島弘志委員 遠藤秀樹委員 
安部好弘委員
菊池令子専門委員 横地常弘専門委員
<事務局>
鈴木保険局長 渡辺審議官 伊原審議官 迫井医療課長 古元医療課企画官
矢田貝保険医療企画調査室長 中山薬剤管理官 小椋歯科医療管理官 他

○議題

○横断的事項(その5)について

○議事 

 

○田辺会長
それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより、第375回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、榊原委員、岩田専門委員、丹沢専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
(カメラ退室)
○田辺会長
それでは、早速、議事に入らせていただきます。
初めに「横断的事項(その5)について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
お手元総-1「横断的事項(その5)」でありますけれども、本日は4つの議題について御審議をお願いしたいと思っております。
まず早速1点目、地域包括診療料等であります。3コマ目、4コマ目以降でありますが、3コマ目、課題をまとめてございます。○が幾つか書いてございますけれども、最初の2つ、これは下の4コマ目とあわせて見ていただいたほうがよろしいかと思います。ここで御審議いただきたいのは、4コマ目にありますような認知症地域包括診療料及びその下にあります加算、それから、地域包括診療料及びその加算、4つでございます。これらにつきまして、3コマ目の1番上の○でございます。考え方としましては3点ありまして、まず同意を得た患者さんに対してあらかじめ決められた担当医が、2点目、受診中の全ての医療機関、3点目、その処方、この内容の把握を求めているということでございます。
その下の○、あわせて在宅医療の提供についても求めている、これは4コマ目、その下でありますけれども、主な施設基準のところに記載がございますが、これらは全て在支診または在支病ということを求めているということでございます。この後、実数の数字を見ていただきますけれども、算定要件の関係で、実際に患者さんにどう御説明するのか、了解を得るのかということが一つの課題になっているということでございます。
3コマ目、下半分の○、幾つか掲げております。あらかじめ御説明しておきたいのは、算定する患者さんにつきまして、実際にどのようなことを求めているのかと先ほどお話をしましたけれども、実際にはそれぞれ診療所については対象の患者さん以外の患者さんについても当然診療されるわけであります。その診療されている患者さん全般を見ますと、この4つ目の○に書いていますけれども、幾つかの内容については基本的にはなかなか難しい内容があって、それらについて実は包括診療料の算定では求めているということから、幾つか課題がありますということを、この3コマ目の4つ目の○で御紹介をしています。
3コマ目、下4つの○でありますが、概略ですけれども、これは以前かかりつけ医機能のところでも御紹介をいたしましたが、診療所においてかかりつけ医的な機能、あるいはここで言うと地域包括診療料算定に係るものとしましては、5つ目の○ですが、3点で負担が大きい、24時間の対応、先ほど御紹介しました処方されている医薬品の管理、医療機関との連携、こういったことが課題となっているということでございます。
3コマ目、最後、下に○が3つございます。これは後で御紹介いたしますけれども、その課題につきましては、一定の対応について幾つかの実態から見えてくるものがあるということで、マンパワー、他の職種、あるいは特に薬局との連携、在宅医療につきましては、在支診とそうではないところとの比較から見えてくるものがありますということでございます。
順次御説明いたしますと、もう一度おさらいですが、4コマ目、今回4つの包括診療料あるいは包括加算につきまして見ていただくことになります。この中で、少し字が小さいのですけれども、前回28改定におきまして算定件数がなかなか見えてこない、上がってこないということもありまして、要件の緩和をしております。具体的には2点ありまして、4コマ目の一番右側、施設基準のところに※が書いてありますが、下に※の説明があります。病院につきましては、救急指定の要件について緩和しており、診療所につきましては、※3でありますけれども、常勤医師の配置について緩和している、ということでございます。
引き続き、以下、見ていただきますが、5コマ目、6コマ目、算定の要件に関連いたします時間外の対応、これは既存の加算であります。その下、御案内のとおり在支診、在支診は2つございますけれども、特に共通のものはこの赤枠を囲っておりますけれども、こういった要件を求めているということでございます。
7コマ目、8コマ目、今回内容で特に同意に係る部分が一つの論点といいますか、課題として認識をいたしております。
7コマ目、地域包括診療料、それから、その加算について、算定要件として担当医に求めております内容があります。真ん中あたりであります。こういったことを担当医に求めておるわけでありますけれども、そういったことにかかわる患者さんとの関係で同意を得るということになっておりますが、その同意については特段の定めがございません。その定めがないということは、すなわちどういうことができるのか、あるいはどういったことでいいのかといったことが明確になっていないがゆえに、なかなか算定していただけないのではないかという問題意識を持っております。これも順次御説明したいと思っております。
8コマ目、現在の算定状況でありまして、先ほど触れました28改定で一定の緩和をしておりますので、それなりに件数は伸びたということでございます。
9コマ目以降、まず9コマ目、これは同意の関係であります。こういった診療料に係る説明と同意につきまして、実際に算定をされているところにつきまして、これは28年の検証の調査の結果をまとめたものでございます。地域包括診療料、認知症の地域包括診療料、それぞれ加算、4種類につきまして、まず説明を行った患者さんがいるかいないかということでデータをとっております。そもそも算定要件を満たすのだけれども、説明を行っていない患者さんは、それなりに数がおられます。特に御留意いただきたいのは、認知症の方につきまして、どうしてもそういった割合が多くなっているということであります。
説明を行った医療機関につきまして、これは矢印で右側に見ていただいていますけれども、説明を行いますと6割以上の方の同意を得られたというようなことを御回答いただいた医療機関がかなりの数に上るということでございます。すなわち、一定程度説明を行えば、相当程度の割合は同意いただけるということでありますので、説明ができるかできないか、あるいはそういうことに取り組むか取り組まないかが大きな鍵になるということを申し上げたいということでございます。
10コマ目、参考でありますけれども、小児のかかりつけ診療料の対象患者さんであります。ここでお示しをしておりますのは、小児の場合について、似たような診療報酬では、一定程度当該機関の受診歴がある、継続して受診しているという場合について算定することができる、そういう取り扱いになっているということでございます。
11コマ目、12コマ目、13コマ目、このあたりは既存の資料中心でございますけれども、先ほども触れましたが、かかりつけ医機能、あるいはここで言うと地域包括診療料等でありますけれども、服薬の管理でありますとか他の医療機関の受診状況の把握、こういったものが負担になっている。13コマ目、3つの条件が負担になっているという話でありますけれども、11コマ目、12コマ目、ほぼ同じようなデータでありまして、服薬の管理でございますとか他院の受診状況の把握は一定程度できているということでございます。
14コマ目、かかりつけの患者さんに対してどのように指導していくのか、その内容をお聞きしました。この14コマ目のデータは、地域包括診療料等の届け出があるかないか。それに基づきまして、これは棒グラフで描いてございます。お示しをしたいのは、この破線のところでありますけれども、上のほうの担当医を決めるあるいは全ての医療機関を把握する等々、この3つの要件、これが負担になっているということなのだろうと思います。全般的にその指導の内容については頻度が必ずしも高くなくて、かつ届け出をしている以外の施設については特に低いということでございます。逆に言いますと、一定程度届け出を行うことでこういったことを求めているわけですが、これがある程度のハードルになっていることが見てとれるかなということでございます。
そこでかかりつけのそういった機能を果たすに当たりまして他の職種、特に15コマ目であれば看護師さん、16コマ目であれば薬局でありますが、こういった連携によって一定程度こういった状況が改善できるのではないかという問題意識のもとでお示しをしております。
15コマ目、地域包括診療料等を算定する患者さんに対して、一定の先ほど見ていただきましたような指導とか管理を行うわけでありますが、そういった指導や管理の業務にはチームでやっておりますので、まず15コマ目、看護師さんが一定程度かかわっておられるということであります。棒グラフを2つ並べておりますのは届け出があるかないかで違いを見ているわけですけれども、届け出があるところにつきまして一定程度マンパワーの充実が見てとれるわけでありますが、届け出がないといたしましても、看護師さんの関与は当然一定程度あるということであります。
16コマ目、同様の視点から、これは数字としては連携している薬局はないという数字にまとめてありますけれども、一定程度地域包括診療料等を算定するという前提となるような他の機関との連携について言うと、右側でありますが、連携している薬局数はゼロというものに赤枠をつけておりますが、その裏返しで言えば、一定程度複数の薬局で連携ができているということでありますので、こういったことを活用すれば、ある程度3つの課題については対応できる可能性があるのではないかということでございます。
17コマ目、これは以前かかりつけ医機能のときにもお示しをしておりますけれども、在宅医療を行っております在支診、在支病に関連しまして、特に在支診以外の診療所では実際に在宅をやっていないかというと、やっておられる。そういった場合で、どういった患者さんかというと、これは自然な話でありますが、自院に通院していた患者さんがそのまま在宅に移行しているというようなことでございます。
18コマ目、こういったことを踏まえまして、論点であります。3つ掲げておりますけれども、このような観点で少し見直しをしてはどうか。
1点目、先ほど申し上げましたとおり、患者さんの同意を得るということにつきましては一定の難しさがあるということのようでありますので、患者さんにつきましては、例えば既に一定期間継続して受診をされているようなケースにつきまして、同意書について何ら様式は定めていないということでありますけれども、手続の工夫等も含めてその取り扱いを見直してはどうかということが1点目であります。
2点目、地域包括診療料算定に当たりましては、幾つか要件を求めておりますけれども、医療機関あるいは処方薬の一元的な把握に関しましては、基本的に言うと担当医が行うのはある意味当然かもしれませんが、チームでやっているということも実態として見てとれましたので、医師以外の職種、先ほど例としては看護師さんを掲げましたが、あるいは保険薬局、こういった連携を活用することが可能なのだということを明確にすることで、むしろそういった算定あるいは申請が推進されるのではないかということで明確化をしてみてはどうかというのが2点目であります。
3点目、1点目と関連いたしますけれども、在宅医療の提供でございますが、24時間、これは一定の負担になるということでありますが、この地域包括ケア診療料というのはもともと継続的で全人的な医療を提供するという趣旨がまず第一義にありますので、この在宅の提供、24時間対応を要件とするということではなく、むしろそういった実績を別に評価するという形でこの診療料の評価を考えてみてはどうかということであります。具体的なところを書いてございますけれども、例えば一定期間以上継続して外来通院している、これは最初の1つ目のポツと同じような問題意識でありますが、そういった患者さんにつきまして、訪問診療を提供しているということを、上の意味での実績を評価するというように、別に分けて評価をしてみてはどうかという問題提起でございます。
以上が地域包括診療料に関することでございます。
2点目、薬剤の適正使用であります。これは2つに分けておりまして、まず課題の部分と、その取り組みについてであります。
まず課題であります。20コマ目、まとめてございますけれども、多くの方は御案内のとおり、我が国は抗生物質、薬剤耐性の問題で一定の課題を抱えております。まず、この後出てきますAMRと呼びますけれども、薬剤耐性「Antimicrobial Resistance」という略でAMRと呼んでおります。
まず1点目、この後データを見ていただきますが、抗菌薬の使用量、それから、その使用の種類につきましては、かなり他国と比べて明確な課題がありますということです。それを受けまして、対策として薬剤耐性のアクションプランを策定いたしまして、取り組んでいるということでございます。
3ポツ、4ポツあたり、これは後でデータを見ていただきますけれども、抗菌薬の種類や年齢につきまして課題がありますということであります。
最初のアクションプラン、それから、その対策の中身につきまして、2つ目、5つ目、6つ目のポツに書いてございます。これはまずアクションプランをしっかり掲げて国を挙げてということでありますけれども、その前提は国民の意識にも少し課題がありますと。それから、そのことが逆に服薬コンプライアンスとの関係になってこういった現象を生んでおるわけでありますが、それをうまく解く鍵は医師によるわかりやすい説明ということになるのかなということを後でデータで見ていただくということであります。
その後、この20コマ目の下の3つでありますが、一定の対策として手引を公表していろいろな基準なりガイダンスを掲げさせていただいておるわけでありますが、その中でも患者さんへの説明がポイントになっているということでございます。そして、エビデンスとして下2つでありますが、これはある意味確認でありますけれども、疾患によりましては、直ちに抗菌薬を処方しなくてもいいということが明らかになっているにもかかわらず、そこがうまくいっていない、このようなところでございます。
順次御説明いたしますと、まず21コマ目、各国の抗菌剤の使用量の比較であります。噴き出しに書いてございますけれども、まず日本は絶対量から行きますと、他国との比較にもよりますが、それ自体が問題ではなくむしろ帯で色分けしておりますけれども、セファロスポリンとかキノロンとかマクロライド、こういった広くスペクトルというどういった菌に効果的かという広がりが広いものを使う傾向にある。その割合について言うと突出しているということでございます。
22コマ目、日本においてそういった抗菌薬がどのように推移していったか、新規発売のものであります。ここの22コマ目で見ていただきたいのは、抗菌薬については、1970年代から80年代の後半、90年代、要するに1900年代にかけてものすごく多く発売され、今、一定程度収束を見ておるわけでありますが、こういった発売の動向がいまだに現場では影響しているというようなことでございます。
23コマ目、24コマ目、先ほど触れましたが、こういった課題についてアクションプランを設定して国として取り組んでいこうということでございます。23コマ目はその概略、24コマ目、特にさまざまな対策といいますか、取り組みが必要でありますけれども、特に4の医療保険上の取り組みとしましては、抗微生物薬の適正使用について大きく取り組んでいく余地があるのではないかということでございます。
25コマ目以降、少しデータも改めて見ていただきます。25コマ目、これはタイトルのところに書いてございますけれども、抗菌薬の数量について、数量自体は基本的には一定で推移しているということであります。それから、先ほど見ていただきましたとおり、我が国の特徴としては、広域抗菌薬、これは具体的にその下に書いてございますけれども、広域抗菌薬というのは、25コマ目の注のところに書いてある1でありますが、第3世代セフェム、フルオロキノロン、マクロライド系、カルバペネム系といったものを指すわけでありますが、非常に高い割合になっている。
26コマ目、これは年齢階層別で年度の推移を見ておりますけれども、どの年度もおおむね高齢者に対してそういった使われ方がより高いということでございます。
27コマ目、これは都道府県別で見ております。まず、その数字自体の意味よりも、むしろこのばらつきがそれなりにあるということでございますので、地域によって取り組みの余地がある、そのようにも見てとれるのではないかということでございます。
28コマ目、29コマ目、これは患者さんあるいは一般の国民の皆さんの御認識にも課題があるという例であります。28コマ目、調査結果のサマリーというところに書いてございます。それから、○で御説明しておりますけれども、インフルエンザ等のウイルスに係る疾患については、抗菌薬は基本的には原理的にも効かないということでありますが、しかしながらそういったことが正しく理解いただけるかというと、ここに書いてございますけれども、抗菌薬がインフルエンザや風邪に効くと思っておられる方は4割を超えているといった実情があるということであります。
2点目は、使い方にも問題がありまして、抗菌薬は最後まで飲み切ることで意味があるということでありますが、中途半端に飲んでしまいますと耐性ができてしまうということであります。それから、抗菌薬をほかの人と使い回すことも絶対にやめなければいけないということでありますけれども、そういったことについて必ずしも理解が得られていない、これが28コマ目。
29コマ目、服薬の遵守について、他国との比較でありますけれども、日本は必ずしもそういったことについて認識が高くない。そういったことが感染症治療の失敗であったり、耐性菌の出現にも影響を与えていますというようなことでございます。
30コマ目、こういったことについて、特に国民の皆様、患者さんのコンプライアンスとどのような因子が影響するのか。これは論文の抜粋でありますけれども、ポンチ絵的に描いてございます。申し上げたいのは、医師による説明が非常に重要で、医師による説明のわかりやすさというものが独立した重要な因子であるということがエビデンスからも見出されているということでございます。
31コマ目、32コマ目、これは先ほど申し上げました取り組みといたしまして「抗微生物薬適正使用の手引き 第一版」というものでありますが、これは本年の6月に発表されています。31コマ目は例としまして、急性気道感染症、それから、急性下痢症ということであります。記載としてわかりやすく記載する必要が当然あるわけでありますけれども、ここで、例えば急性気道感染症について言うと、多くは対症療法が中心であるということでありまして、抗菌薬は必要ないということであります。急性下痢症についても、これは細菌性・ウイルス性に限らず多くは自然に治るのであって抗菌薬は不要ですと。逆に抗菌薬を使用すると腸内細菌叢を乱すということで、副作用が大きいということも含めて、しっかりそれはお伝えする必要がありますということであります。
32コマ目、この手引の中にございますけれども、今、お話をしましたようなことも含めて、患者さんあるいは御家族にしっかり説明していくことを推進するためのチェックシートを提供しているということでございます。
33コマ目、34コマ目、これは御参考でありまして、33コマ目は先ほど御説明しました、抗菌薬は必ずしも効かない、あるいは副作用という話でありますし、34コマ目、これは医療の現場、介護老人保健施設は医療提供可能でありますけれども、介護施設を含めてそういったことが課題になりつつあるということでございます。
ここまでがまず1つ目の課題の整理であります。
35コマ目以降、こういったこととつながってまいります多剤・重複投与に関します取り組みとしてどのようなものがあるのかということでございます。順次データを見ていただいておりまして、それから、具体的な減薬の取り組みについての御紹介であります。まず、36コマ目、37コマ目、38コマ目、39コマ目、その4つであります。
36コマ目、薬剤1種類当たりの処方日数、長期投薬がふえてきている。これは御案内のとおりであります。
37コマ目、投薬日数の分布、大体この2パターンでありまして、15日から30日、半月ちょっとから1カ月以内、それと1カ月から2カ月が圧倒的多数になっているということでございます。
こういった長期手法の浸透に伴ってということもありますが、38コマ目、処方箋料、これは院外の話であります。39コマ目、これは処方料でありますので、院内でありますけれども、一つには院外処方が推進をされつつあるということで数字が変わってきていますということです。ただ、絶対量で見てもわからないので、多剤が占める処方の割合について言うと、38コマ目は基本的には多剤の割合は少しずつ減ってきていますということです。39コマ目、これは院内でありますけれども、トレンドとしては変わらないと言っていいのだろうと思いますが、数字的に微減かなと、このようなところでございます。
処方箋料、処方料の概略は40コマ目、41コマ目、こういった診療報酬上で多剤・重複投薬の削減、あるいはその解消の取り組みについては、42コマ目、43コマ目でお示しをしておりまして、これは28改定、前回改定、現行報酬上の整理であります。
42コマ目、ポンチ絵ですが、まず医療機関においてはどうなっているのかというと、減薬の取り組みについて評価をする。これは新設でありまして、28改定で行ったものでありまして、入院患者さん、外来患者さん、それぞれであります。右半分、これは薬局における取り組みでありまして、疑義照会でありますとか、残薬バッグ、残薬等の管理を行うことを評価として新設しているということでございます。
43コマ目、今の御説明の具体的な内容であります。
44コマ目、45コマ目、これは入院患者さんに対しまして、多剤投薬を適正化する例でありますけれども、これは一つの事例でありますが、入院中に減薬の取り組みを行うということであります。退院された後、それが続かなければいけませんので、退院後、実際に診療を担われるかかりつけ医等に情報提供を行って、減薬を継続することがうまくいっている事例でありまして、数字的なものが44コマ目、具体的な流れは45コマ目に御説明しているということでございます。
46コマ目、これは先ほど16コマ目でお示ししたものと全く同じ再掲でありますけれども、そのときにも触れましたが、薬局とかかりつけ医機能、ここの場合でいきますと地域包括診療料等でありますけれども、連携が非常に重要であるということでございます。
47コマ目、一方で先ほど見ていただきました28改定で新設いたしました薬剤総合評価調整加算でありますけれども、こういった取り組みが広がってきているということであります。この薬剤総合評価調整加算は算定ができる病棟とそうでない病棟があるわけでありますが、加算を算定できない病棟での業務実態も実際にはある。これは赤枠、青字で書いてございますが、地域包括ケア病棟入院料につきましては、そういった取り組みが見られるということでありますので、これをどう考えるのかということであります。
まとめまして、48コマ目が論点の案でありまして、4つ○がございます。1点目は、適正使用マニュアル、先ほど厚労省が取りまとめたということでありますけれども、そして、その患者さん家族への文書による説明等、こういったものについて取り組みを推進するような評価を行ってはどうかということでございます。
あわせまして、地域包括診療料などの継続的な医学管理を行っている患者さんにつきましては、抗菌薬の適切な使用に関する説明や取り組みで行うということが、ある意味当然と言ってもいいほど求められておりますので、そういったことを明確化してはどうかということがまず1点目であります。
2点目、薬剤服用歴の管理指導料、こういったものにつきまして、これは同じ話でありますけれども、抗菌薬を適切に服用するということの指導や取り組みを行うことを明確化してはどうか。この2つはセットということになります。
3点目、多剤投薬とか重複投薬、こういったものを是正するという趣旨からしますと、かかりつけ医が入院医療機関でありますとか薬局、こういったものが減薬をした場合に係る情報提供、それから、減薬後のフォローアップなどについて評価を検討してはどうかということであります。
4点目、最後でありますが、これは減薬の取り組みに関しましての実績を踏まえまして、先ほど、最後に見ていただきましたが、評価対象に地域包括ケア病棟を追加してはどうかというものが4点目でございます。
49コマ目以降、3点目の議題、遠隔診療であります。
50コマ目、課題のところを見ていただきますと、これは継続して御審議をいただいておりますけれども、これまでの議論で正確には情報通信機器を用いた医学管理ということになるわけでありますが、こういったものを診療報酬上評価する場合、どういったことが適切か。これは前回にも御審議をいただきまして、そのあたりをまとめてございます。これが1つ目のポツです。
2つ目、現行では、電話等再診という報酬設定がありますので、その電話等再診と、このオンラインによる診療については、本来区別をしていかなければいけないという問題意識で書いているわけでありますが、現状ではその区別がなされていないということであります。
そういった観点からしますと、この電話等再診も含めてですが、3つ目のポツでありますが、対面診察とオンライン診察の組み合わせ、それで外来や在宅で医学管理を行うということについては、一定の整理が必要であるということでございます。
順次見ていただきますと、51コマ目、これはポンチ絵で遠隔診療につきましては3つのタイプがありますということで、今回のは真ん中のタイプでありまして、患者さんとのコミュニケーションを行うに当たっての遠隔診療であります。
52コマ目、これは前回お示しをしましたが、課題としてどのようなことが想定されるのか、再掲でありますが、上2つがその課題の具体的な記載であります。対面診療と適切に組み合わせて行うことが前提ですが、そういった位置づけでありますので、その適用につきましては患者さんの状態等を踏まえた個別判断が必要だということになります。すなわち、個別判断を適切に行うためには一定程度の受診期間を求めることが必要なのではないかということが1点目です。
2点目、これは遠隔で行うわけでありますので、医療の質を確保することが当然必要になります。一定の制限といいますか、前提が必要になりますので、2つ掲げておりまして、事前の治療計画をしっかり作成するということと、2つ目、これはある種当たり前かもしれません。同意をしっかり取得するということを当然求める必要があるのではないかということであります。
こういったことにつきまして、これらを前提として3つ目、4つ目でありますけれども、診療報酬で評価するのであれば、これらを要件とすべきではないか。4つ目でありますが、冒頭でも触れました現行の電話等再診につきましては、整理が必要ではないか。このようなことでございます。
こういったことをお示しして、53コマ目、前回中医協で御審議をいただいております。箇条書きでそのときの概略をまとめさせていただいております。合計7つ○が書いてございますけれども、見ていただいたとおりなのですが、1点目、対面診療にかわるという趣旨のものではなくて、補完、組み合わせでありますということであります。間隔があき過ぎないで一定期間ごとの訪問診療の間、そういったことも含めて、病状の変化に対応していくというのが基本ですということです。
2点目、一定のエビデンスといいますか、確認が必要だということであります。
3点目、さまざまな条件がありますし、対象疾患、状況、こういったことについて一定のガイダンスが必要ではないか。
4点目、一定の特定された疾患、想定する疾患をある程度絞るべきではないか。それから、比較的症状も安定しているような場合についてを対象とするのではないか。定期的なモニタリングとして行うといったことが論点になるのではないかということでございます。
5点目、治療計画の策定でありますとか、仮に症状が悪化した場合、円滑に対面診療が受けられるというような体制、そういったことも含めて、先ほどから出ておりますガイドライン、そういったものをしっかり設定して算定要件に入れるべきではないか。算定回数については一定の制限が必要ではないか。
最後、2つ○ですけれども、対面診療とは当然報酬上の差があるべきであろうということと、これも冒頭で触れましたが、患者さんとの合意形成が前提になりますということでございます。
54コマ目、今お話をしましたことを文章上まとめまして、1)から7)まで記載させていただいて整理しております。これを整理しますと、※で書いていますけれども、特に一定期間継続的に対面診療を行っているという前提にしないと遠隔診療というものがうまくいかない。それから、事前に治療計画を策定することを要件として求めるということからしますと、必然的に初診の患者さんは対象には含まれないことも明確になるということでございます。
今、お話をしましたようなことを踏まえまして55コマ目、まず電話等再診との整理をどうするかということであります。課題のところはもう既にお話をしましたので、対応案といたしまして、まず趣旨や目的が当然違うわけですので区別するということをしてはどうか。
それから、オンラインについては、先ほどの基本的な考え方、これを要件とすべきではないか。
3点目、これは報酬水準でありますけれども、対面診察との違いも考慮いたしまして、これは当たり前かもしれません。対面診察よりも低い水準とするのではないか。
それから、オンラインでの診察時間とか頻度はさまざまあります。ですから、基本的には月1回などの算定上限を設けるべきではないかということであります。
56コマ目、同様に、医学管理は報酬上の設定で申し上げますと医学管理料になるわけでありますけれども、これについても整理が必要ではないかということで掲げてございます。破線で囲っておりますのが課題、2つありますと。1つ目は、実際に医学管理を具体的にどのように設定するのかということでありますけれども、ア)とイ)、すなわち外来と在宅でありますが、外来の医学管理というのは、再診料を算定してかつ医学管理料、これは月1回の場合と月2回の場合の設定があります。
在宅につきましては、在宅患者の訪問診療料、これは診察ごと、出来高的でありますけれども、プラス月1回の管理料となっているということでございます。
対面とオンラインを併用する場合、この算定上の課題になるわけでありますけれども、まず、外来については2つありまして、継続的に外来診療を行っている場合で1カ月間オンライン診察のみということがあり得るかどうかということで、この医学管理をどのように考えるのか。
これは月1回の話でありますが、月2回継続的に外来診察を行っていて、医学管理料を月2回算定するケースがありますけれども、オンライン診察を併用することで外来診療の回数が減る場合の医学管理をどう考えるのかが課題、論点になります。
在宅、訪問でありますけれども、訪問診察、これは月2回継続を行っているような患者さんについてオンライン診察を併用するということになるわけでありますが、その場合は訪問診察の回数が減るということについてどう考えるのか。こういったことを具体的に言いますと、この対応案は2つにまとめられるのかなと。
まず、外来が1)でありますが、外来について一定期間以上継続して診察をしているということを前提に併用するということでありますので、対面診察による医学管理の継続に有用かどうかということがポイントになります。そのようなものについては、オンラインによる医学管理の評価を検討してはどうかというのが外来です。
在宅でありますけれども、月1回以上定期的に訪問診療を行っている患者さんについて併用するという場合が、現実的に一番報酬上評価になじむわけでありますが、訪問診療による医学管理の継続や訪問する医師の負担軽減にも有用だという場合について評価したらどうかということでございます。
これはオンライン診察の先ほど整理した55と同様でありますが、月1回などの算定上限を設けるべきではないかといったことでございます。
このことを具体例で見ていただくのが57コマ目以降、5つであります。まず、在宅のほうを先に整理しています。まず在宅、57コマ目は月1回の訪問診察を行っている場合で、例えば状態が悪化をした変化をしましたという場合で、頻回に状態を確認する、それにオンラインを使いますというような場合についてです。イメージとしては、この1週目から5週、9週と、大体月1回をイメージしていただきまして、訪問診療が●でありますけれども、オンライン診察と組み合わせる。こういうことがユースケースとしてまず1点目、あり得るということですが、報酬上のイメージは、その真ん中の月でありますけれども、実際にこれは訪問診療をしておりますので、月1回の管理料、訪問診療料はそのまま、オンラインが1回入りますので、オンラインの診察についての評価が加わる。これが1点目であります。
在宅の2点目の例は58コマ目、月2回の訪問をしている場合でオンラインを併用する場合であります。したがって、2回目の訪問診療は省略するケースの場合です。この場合は、御案内のとおり、在宅時の医学総合管理料は2種類ありますので、月2回の訪問が最初の月でありますが、以降月1回になりますので、月1回の管理料に訪問診療とオンラインの診察の評価、これが加わりますというイメージになります。
以上が在宅です。
おめくりいただきまして、外来について3つの例を掲げております。まず1点目、これはユースケースとして1年以上継続通院をしている慢性疾患の患者さんというようなイメージでありますけれども、月1回対面をやっていますということで、薬物治療の治療効果に懸念がある場合について、オンラインを組み合わせて、受診間隔を以降頻回に変更することがあり得るということであります。この場合、真ん中の月で、オンラインを併用して実際に受診頻度を高めていって、以降は例えば月2回になるケースについて言うと、毎月再診、対面をやっておりますので、医学管理料は算定できます。オンライン診察がその真ん中の月ですが、加わりますので、オンラインの診察の評価がここで算定できますというのがまず1番目の外来のケースです。
60コマ目、2つ目のケースでありますけれども、同じく前提として1年以上継続通院し、慢性疾患の患者さんで、月1回対面を行っていてということでございます。比較的状態が安定しているので、オンラインを組み合わせて対面の受診間隔を2カ月ごとに延長したいというケースであります。そういたしますと、真ん中の月はオンラインのみになりますので、対面の診察をしておりません。ですから、医学管理料は取れませんけれども、オンラインの医学管理の評価がここに加わるということでございます。オンラインで2回診察しておりますので、オンラインの診察が加わります。ただ、この2つのいずれもイメージとしては月1回の算定で回数によらずとしてはどうかというイメージでございます。ですから、この真ん中の月は対面はございませんので、医学管理料がないということがポイントになります。
61コマ目、最後3点目のユースケース、外来であります。前提は同じでありまして、1年以上継続通院、慢性疾患ということでありますけれども、月2回対面受診をしている。比較的症状が安定しているので、オンラインを組み合わせて、受診間隔を月1回に延長したいということでございます。これも先ほどと同様のケースでありまして、真ん中の月について言うと、対面はございませんので医学管理料の算定はできませんと。ただ、オンラインの医学管理を想定した評価、プラスオンラインの診察の評価、これはいずれも月1回のような算定のイメージで設定してみてはどうかと、このようなことでございます。
在宅と外来、大体こういったケースが想定される、こういった報酬をイメージしてはどうかということでございまして、62コマ目、これは前提となります医学管理につきましては計画的な指導管理を求めることになりますので、オンラインの管理料を仮に設定するのであれば、こういったことが参考になるのかなということで掲げております。計画的な指導管理を要件としている現行の報酬でございますので、これは一定の参考になるということでございます。
63コマ目、遠隔診療を用いたその他の課題ということでございますけれども、関連しまして幾つか整理をするべき内容があります。掲げておりますけれども、処方箋料の取り扱い、これは現行でもかぎ括弧で書いてございますが、いわゆる遠隔診療を行う際の処方箋料の算定が可能となる場合についてということで、実際にこれは原本を郵送するというようなことで算定可ということにしておりますけれども、オンラインについても同じような扱いにしてはどうかということでございます。
オンラインによって計画的な診療を行う場合の機器、機材につきましては、一定の要件設定が必要なのではないか。こういったことをあわせて明確に、それから、対応するべき課題でございます。ここまでが1つ目の遠隔診療の患者さんとのコミュニケーションについてでございます。
64コマ目以降、モニタリングの関係であります。65コマ目のイメージ図で見ていただきますと、この機材を使った患者さんとのコミュニケーション、モニタリングでございます。
64コマ目、課題として2点掲げております。在宅の療養計画について、患者さんのバイタルサイン等のモニタリング、あるいは相談・支援を行う。これは重症化を未然に防ぐ取り組みでありまして、有効であることが示唆されていますということがまず1点目であります。
2点目、28年改定で在宅で機器を使用するようなケースについて言うと、受診しないケース、受診されない月については、これまでは頻回の受診でないと算定できなかったわけでありますが、3カ月に1回の受診で一定程度の算定ができるようになりましたということであります。ただ、この64コマ目、2つ目ポツの後半に書いていますが、在宅酸素療法につきましては、こういった評価については現行の報酬体系にはない。これは後で具体的に見ていただこうと思います。
66コマ目、その具体的な話でありますが、在宅酸素療法につきまして、この真ん中にイメージ図がありますけれども、医師による診察は一定程度の期間であるわけですが、その状態が安定しておりましたら、在宅によるモニタリングを行うことで適切な管理ができるのではないか。また、それをしっかりやることで、逆に急性増悪の予防にも有効なのではないか。これは下で小さな字になっていますが、一定のエビデンス、論文があるということであります。
具体的なモニタリングの中身、これは下の青枠で書いてございますけれども、このような内容で、真ん中のほうにあるポンチ絵がイメージであります。こういった効果があるということであります。
67コマ目、先ほど触れましたが、28改定で対応しました在宅で使用します機器につきましての加算、これは一定程度受診しない月についても配慮したわけですが、ただ、在宅酸素療法の実施者のモニタリング、先ほど御説明したような評価については現在の報酬体系にはないということでございます。
68コマ目、これらを含めまして、先ほどから出てまいりました遠隔診療、論点をまとめております。まず、患者さんとのコミュニケーション、オンライン診察と組み合わせた医学管理、○3つでありますけれども、先ほど大体御説明したとおりなのですが、前回中医協の御議論をまとめた基本的な考え方をまず要件とした上で、1つ目、電話等再診等を区別した報酬を設定してはどうか。2つ目、逆に電話等再診について明確化をする、具体的に言いますと、患家からの療養上の求めに応じて指示をした場合のみに算定できるというように明確化してはどうか。3つ目、オンラインと組み合わせた医学管理の取り扱い、これは現行の医学管理料、先ほどちょっと見ていただきましたけれども、整合性に配慮して、水準については現行よりも低い水準の報酬で新たな評価として設定してはどうか、といったことでございます。
○の2つ目、これは先ほどイメージでお示しをしましたが、オンラインの診察、それから、医学管理につきましては、さまざまな頻度あるいは時間がありますので、算定上限を月1回と設定してはどうか。
○の3つ目、処方箋料につきましては、先ほど原本の郵送等の取り扱い、従前どおりに踏襲してはどうか。
最後の在宅酸素療法につきましては、対面での診察の間、それは計画に基づいてということですけれども、モニタリングをして必要な相談・支援等を行うということにつきまして、評価を検討してはどうか。
以上が遠隔診療の関係でございます。
最後、同じく情報通信技術を活用した連携で2つありまして、関係機関との連携、それから、死亡時、死亡診断時のドクターと看護師さんとの連携、この2つであります。
70コマ目、最初に(1)関連機関との連携でございます。3つポツが書いてございますけれども、まず現行の診療報酬は、これは後で見ていただきますが、対面でのカンファレンスを求めるような加算等がございます。これは医療機関同士の連携でありますとか情報共有、これを目的とした評価ということでございます。
「例えば」と書いてございますけれども、退院支援の加算等では、個別の患者さんに関しますさまざまな職種による連携、チーム医療のような推進、そういったものを評価する際に、一堂に会してカンファレンスを求めるというような設定がございます。
こういったことについて、医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬上の緩和はあるわけですが、それは人員配置が主な内容となっておりまして、こういった連携に関連するものはないということでございます。
ざっと現行のものを見ていただきますが、71コマ目、72コマ目、これは報酬の例でありまして、71コマ目は医療機関同士の連携でございます。カンファレンスを行うということが求められております。72コマ目、これは個別事例について、一堂に会して個別事例についての多職種連携を行う。4つ例として掲げてございますけれども、医療企画に赴くあるいは患家に集まる、そういったことも含めてカンファレンスを求めているということでございます。その実施の体制の例が73コマ目であります。
74コマ目、先ほど触れました医療資源の少ない地域に配慮したというのは、基本的には人員配置の緩和はあるのですが、こういった連携関連はないということでございます。
75コマ目、今度は2つ目の課題でありますが、ICTを活用しました死亡診断におけるドクターとナースの連携でございます。ここに記載がございますとおり、これは規制改革の実施計画に基づきまして在宅でのみとり、これにつきましては手続を整備するということで、本年の9月にICTを用いた死亡診断ガイドラインというものが策定をされということでございます。
経緯等が76コマ目、77コマ目が法的な整理を記載しております。これは具体的にこの77コマ目の記載のとおりでありまして、医師法第20条の診察に絡めまして、そういったものに直ちに抵触しないということを具体的に記載しております。
制度整備に基づいた設定したガイドラインの概略が78コマ目、79コマ目に記載しております。
そういったことに対応できる看護師さんの研修について80コマ目、これは今年度中に実施を予定していると承知しておりますけれども、その研修の概略でございます。
81コマ目、これは在宅における死亡診断、訪問看護によるターミナルケアの評価、これは現状であります。死亡診断加算については患家において死亡診断を行った場合となっていまして、死亡日に往診または訪問診療を行い、死亡診断を行った場合というのが算定要件であります。訪問看護について言うと、主治医との連携のもとでとなっているということでございます。
一方で、この規制改革の議論のある種イメージといいますか、具体的な事例的な話として82コマ目、離島におけるみとりの事例といたしまして、これは具体的な事例でありますけれども、このような事例について対応できるのではないかということでございます。
最後83コマ目、論点であります。2点掲げましたが、まず最初に関係機関連携の推進の論点であります。先ほど見ていただきましたとおり、対面でのカンファレンスを求めている評価、これは各項目で求める内容でございますとか地理的条件等を考慮して、対面をICTで行うということで効率的に会議開催ができることにつながるようなICTを組み合わせる場合の会議回数、あるいは対象者に関する要件、これについて弾力化してはどうかということが、まず御提案であります。
2つ目の○、先ほど見ていただきました死亡診断における医師、看護師の連携についてでありますけれども、ガイドラインに基づいて行われる死亡診断につきまして、死亡日に往診・訪問診療を行わないということになりますけれども、定期的に訪問診療等を行っている在宅の主治医に限りまして、死亡診断加算を算定できるようにしてはどうかということであります。
2点目、ICTを利用した医師の死亡診断、これは一定の研修を受けた看護師が対応するということになっておりますけれども、医師と連携した場合において訪問看護ターミナルケア療養費の加算として評価するとしてはどうかということでございます。
それから、「なお」と書いてございますが、前提といたしまして、評価の対象となる地域、これは医療資源の少ない地域に限定的に運用してはどうかということでございます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
会長にお伺いしたいのですけれども、全部をまとめて意見を言って質問もしてよろしいのでしょうか。それとも区切りますか。
○田辺会長
分けたほうがよろしゅうございますか。恐らく1、2とセットで3、4は情報通信機器になりますので、1号側もよろしゅうございますか。
では、それでお願いいたします。
○松本純一委員
では、1、2で、まず地域包括診療料等のところであります。18コマ目に論点が記載されております。ここにありますように、1つ目のポツで要件の見直し、2つ目のポツで担当医の負担軽減、3つ目のポツで要件の新設も含め別に評価することに関しまして、賛成をするものであります。このまま検討を続けていけばよいのではないかと考えます。
48コマ目、薬剤の適正使用に関する論点でありますが、1つ目の○、薬剤耐性菌対策の取り組みというのは具体的には何を指すのか、事務局に後で少し教えていただければと思います。
国が啓発活動を行うことを前提としても、患者さんに理解を求めるために処方する医療機関において説明することは当たり前の話でありますので、賛同いたします。まれに長期に使用する場合もありますが、通常、抗菌薬というのは短期間使用するものであります。評価するのであれば、別に地域包括診療料加算を算定している施設に限らず評価するべきではないでしょうか。
2つ目の○、抗菌薬に限らず全ての薬に対して既に薬剤師が服薬指導として行っていることではないのでしょうか。これに関しては、事務局に確認したいと思います。当然厚生局は個別指導等を行っていると思いますので、その辺の実態はどうなのかお教え願えればと思います。今後、特別な服薬指導を行うということでおっしゃっているのであれば、医療機関でも行うこととして、あわせて検討してはどうかと思います。
3つ目の○、かかりつけ医による他医療機関及び薬局との連携について評価することは、賛成するものであります。ただ、多剤投薬については厚労省の別の場、高齢者医薬品適正使用検討会というものがありますが、そこで連携、特に退院時の情報共有が重要であるという議論が実際にされております。そのこととこのことについて、どのように事務局はお考えなのか、お聞かせ願えればと思います。
4つ目の○、地域包括ケア病棟を評価対象に含めるということには賛成するものであります。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
幾つか御質問がございましたので、事務局から御回答願いたいと思います。1つ目は、この一番上の○のところの取り組みの具体的中身というものだと思います。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
本日は感染症課長も同席しておりますので、適宜補足をいただくことになろうかと思いますが、私でお答えできるものとして、2つあるのかなと思っております。1点目は、報酬のほうで想定しておりますのは、先ほど御紹介したガイドラインといいますか、今般策定された内容に基づいて患者さんに対して御説明をする、そういったことを念頭に置いております。具体的な内容はさらにということであれば、感染症課長から補足をいただきたいと思っております。
2つ目の薬剤服薬歴管理指導料、これにつきまして、御質問はどのような実績があるか、指導というのはこの服用歴管理指導料の指導の内容という御趣旨か、それとも算定に係る指導監査的な話なのか、済みません。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
実際に今、この服薬指導というものは行われているのではないか。新たにこれを評価するということとの関係において、実際にしていないのか、しているのか。しているのであれば、なぜここで出てきたのか、あるいはもっと新たな評価をしようとしているのかということであります。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
済みません。これは言葉が足りなかったように思いますが、48コマ目、明記してあるとおり、これはあくまで明確化ですから、本来行っていただきたいことでありますので、それを改めて明確にする趣旨でありますので、報酬上新しくという趣旨ではございません。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
医療課長としてはそういうことですけれども、現実にこれが行われているか行われていないのかというのは、指導監査室長にお聞きしたほうがよろしいのかもしれませんが、個別指導等でこの辺のところはどのような算定状況にあるのか、おわかりであれば教えていただければと思います。
○田辺会長
では、まずは医療課長からお願いいたします。
○迫井医療課長
後ほど指導監査室長から補足していただくとして、私どもがデータを持っているか持っていないかについては、実際の取り組み内容についての状況やデータは、済みませんけれども、把握できておりません。
○田辺会長
監査室長、お願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。
耐性菌にかかわるような抗菌薬については、管理について指導の場でも特に言っておりますし、また一般的な抗菌薬の処方についても、現場の薬剤師さんから薬剤情報を提供して指導されていることが一般的と承知しております。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
それが確認できれば結構なので、わざわざここにまた明確化ということがあったので、算定はしているけれども、実際には余り指導されていないというようなことで出されたのかと。そうではないのだということであればそれで結構でございます。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
決して現場でやられていないという問題意識ではございませんで、明確にさせていただきたい、それは全体のコンテクストとして、AMRの対策において全般的な対応が必要であるという趣旨でありまして、課題意識としてはそういう趣旨でございます。
もう一点、先ほど3点目に御質問をいただきましたけれども、本日医薬の担当者はおりませんので、高齢者の多剤投与等の対策につきまして、当然我々としては連携してやっていくということが前提でございます。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
ありがとうございます。せっかく厚労省の中の部局でそういうことをやっているのですから、ぜひ連携をしていただければと思います。
抗菌薬の適切な使用に関する指導に関しましては、この薬剤服用歴の管理指導料の算定をどうのこうのというのではなくて、医療機関としてそれは当然のことであると。それをあえてまた評価するというのであれば、医療機関そのものでも当然するわけですので、薬局で薬剤師がすることだけを評価するのではなくて、例えば病院の薬剤師がすることに関しても評価するというような検討も今後していただければと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
今の薬剤の管理の論点の48コマ目、このAMR対応について、これは十分やっていかないといけないということは認識しますが、まず1つ目の○「薬剤耐性菌対策に資する取組に対する評価を検討」となっているのですが、累々説明をいただきました適正使用マニュアルの活用、患者・家族への説明のためのチェックシートの活用、こういう取り組みについては非常に具体的で重要なのだろうと思いますが、これは医学的見地を踏まえた医師の皆さんの本来的業務だと私は考えますので、あえて評価することでこのAMR対応を推進しようということには、若干違和感を覚えるところであります。もしこの取り組みを推進するために加算評価するというような発想であるならば、反対したいと思います。むしろ、ここでその次の行に地域包括診療料の明確化というように書いていますけれども、適正使用を厳格に実施し推進していくということは当然自然な形であると思います。評価しないと進まないというのであれば、いかにも不自然だなと考えます。
3つ目の多剤・重複投薬の是正推進、この観点について、かかりつけの医師さん、入院医療機関、薬局との連携による減薬にかかわる情報提供、フォローアップ、これについての必要性は十分理解しておりますし、その方向性も是としますが、実際に評価となると、何をどのように取り組んだものをどのように評価するのか、やや具体性に欠けるのではないかと思います。これは推進することについて御提案いただくならば、具体的なプランをお示しいただきたい。そうすると、議論が深まるだろうと考えます。先ほど松本純一委員からもありましたけれども、当然のそれぞれの役割対応がある中で、それをしっかり明確にやっていくということであるならば、何をどうするのかというのは必要なのだろうと思います。
最後の○でございますけれども、地域包括ケア病棟へ追加するというのは全くそのとおりだと思いますが、そもそも検討の手順として、なぜこれが算定対象外になっていたのか。それを踏まえて、では、追加しましょうねというのが検討の手順だろうと考えますので、そもそもなぜ外れていたのか、わかれば教えていただければありがたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
御質問の件がまず47コマ目関連で、地域包括ケア病棟でそもそもというお話でありますけれども、これは28改定で、この加算について新設されたということであります。そのときの検討の考え方といたしましては、さまざまな病棟のどこをどう設定するのかという話でありますけれども、地域包括ケア病棟はその考え方からして、在宅復帰支援機能を有するということでございますので、内服薬の管理や調整についても包括された機能であると考えてよいのではないかということで整理したということであります。先ほど見ていただきましたとおり、多剤投薬の適正化という取り組みには、まだ改善の余地があるのではないかという趣旨で、改めまして整理をさせていただいたらどうかという趣旨でございます。
御質問ではなかったのですが、48コマ目の○の1つ目、これは松本純一委員からの御質問にも絡みますので、改めまして事務局の問題意識をお伝えしますと、薬局にしても、医療機関にしても、やって当たり前の内容として、ここに書いてございますような内容として、その患者さんとか御家族に対して処方する、特に抗菌薬を処方するということであれば、一定の説明をされるのはもちろん大前提ではあります。一方で、先ほど見ていただきましたとおり、国民の皆様方の御認識が、例えばウイルス性の感染症に対して抗菌薬が効くと信じておられるということもまた実態であります。このようなことを総合的に見ますと、より一層そういったことを御説明なりなんなりで御努力いただく、場合によっては処方することがないといいますか、抗菌薬を出さないことも一つの努力だろうと思いますので、そういった意味も含めて取り組みに対する評価ということをあえて御提案したという趣旨でございます。
○田辺会長
安部委員、お願いいたします。
○安部委員
まず、18コマ目の論点でありますが、2つ目のポツの論点につきましては、薬剤師と処方医がより効率的かつ有効な連携を推進することに資するような提案でございますので、賛同させていただきたいと思っております。
48コマ目の論点につきましては、AMRや適切な減薬などの、いわゆる医薬品の適正使用をより推進する上で有効かつ必要な対応につながる御提案をしていただいているということで、これも賛同させていただきたいと思います。
その上で、先ほど2つ目の○で薬歴に関する御議論がありましたのでお話しさせていただきますと、当然薬剤師については、抗生物質に限らず服薬指導において、適切に服薬をしていただくような指導管理はしておるわけですが、迫井課長が御指摘のように、20コマ目に現状の問題ということが示されており、それに対して、AMRの防止というか、改善に向けてより積極的な取り組みをしなければいけないということですので、薬剤師としましても、処方された医師の説明をきちんと患者さんは御理解いただいているか確認し、さらに薬剤師が医師の説明に併せて適正な抗生物質、抗菌剤の使用についてさらに重ねて指導する。また、その結果についてモニタリングを行う。そういったことをよりこれまで以上に意識して実施するということを、こういった御提案で明確化していただくことで、現場のイメージもより明確になると思いますので、この御提案は大変重要かと思っております。
○田辺会長
ありがとうございました。
島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
18コマ目の最初のポツのところですが、原則同意書をとるということになっていますが、一定期間というところで、ここに対応する方たちは同意書が要らないという方向に持っていこうとしているのかどうかという質問です。
先ほどからずっと48コマ目のところの話ですが、30コマ目のところに説明がありますように、医師による説明のわかりやすさというものが非常に重要だという表現がございます。AMRに対してAMSをつくり上げてということで、そういったことも含めて、医師がきちんと患者さんに説明するということは当たり前の話なので、そこを明確化したいという話は当然やってもらって構いません。同時に、こういう情報を国民に対して行政としても発信していく。そういう努力もあわせて必要なのではなかろうかと思います。いかがでしょうか。
○田辺会長
感染症課長、お願いします。
○三宅健康局結核感染症課長
結核感染症課長でございます。
薬剤耐性菌対策につきましては、いろいろ御議論いただき、ありがとうございます。医師だけでなく国民側にも説明が必要なのではないかということはもちろんだと思います。先ほど医療課長からもお話がありましたが、国民の方々はまだまだウイルスに関しても抗生物質が効くと思っている方も多いと思います。ただ、いろいろな情報が錯綜する中で、一番その情報が重要とされる診療の場、その処方の場において説明されることと一般のふつうのときに説明されるときの耳に入るぐあいは全く違うと思いますので、医療の場において、そういう説明を丁寧にしていただくことに何らかの評価、そういう取り組みを強化していただくと非常にありがたいと思っています。
一方で、今御質問がございました国民に対する啓発でございますが、それももちろん重要だと思っておりまして、それは現在例えば先日はポスター等でいろいろ啓発をさせていただいたのですけれども、「AMR」と「アムロ」というガンダムというアニメの主人公にかけまして、ガンダムの主人公のアムロがそういうことをしっかりやらなければいけないということを訴えるポスターを作製したりして、先ほど言いましたように、いろいろなことを皆さん考えている中で、少しでもAMR対策をほかのときにでもやるということで、アニメなり、皆さんの親しみやすいキャラクターを使ったりしながらしっかりやっていきたいと思っております。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
1点目の島委員の御質問、もう一つございまして、18コマ目の1つ目の○に絡んででありますけれども、御指摘の点も含めて、一定程度の継続した受診をなされているケースについて、同意書という手続が必ずしも明確化されていないという部分もありますので、何らかの手続はもちろん必要だろうと思いますけれども、今のような形でかっちり同意書というようにしていくのか、それとももう少し工夫の余地があるのではないのか。そのあたりについては、方向性を今日、認めていただければ、具体的な議論についてさらに作業を進めていきたいと考えています。
以上でございます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
ありがとうございます。
48コマ目の薬剤の適正使用のことなのですが、3つ目の多剤投薬のことはたびたび出ていますが、どうしても薬局側から何個かの医療機関から薬剤が集まっている場合に、薬局で非常に多剤投薬の実態がわかっているはずなので、薬局から医療機関に対して減薬のいろいろな提案等々が行われるようなシステムがないと、今点数もあるのですけれども、これがなかなかスムーズに行われていない現状がありますので、ぜひそこをまた一つ押していただきたいと考えております。
地域包括ケア病棟における減薬の取り組みですが、この表にも非常に高いパーセンテージが載っているように、入院期間とか取り扱う疾患等を考えますと、地域包括ケア病棟における減薬を行う機会は非常に多うございます。したがいまして、ぜひここをこのような評価対象にしていただけるのはとてもうれしいことですので、引き続きこのような形で評価をお願いできたらと思っております。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
まず、18コマ目の地域包括診療料の評価に関する論点についてですが、趣旨は、主治医と患者のなかである程度の信頼関係が構築された後であれば、地域包括診療料の算定についての同意を得やすくなるのではないかと思いますので、論点の方向性に賛成です。一つ確認ですが、例えば2疾患以上の生活習慣病を有する患者であっても、初診の場合は算定の対象にはならないと理解してよろしいのでしょうか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
私どもの御提案の趣旨は、既存の考え方を大きく変えるのではなく、もちろん現行の同意に基づく患者さんと主治医との信頼関係を前提とした考え方は維持した上で、さらにその実態として今の手続上お取り組みとして難しいと言われるものについて少し弾力化してはどうかという趣旨ですので、プラスアルファという趣旨でございます。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
わかりました。この論点の方向性は賛同できるものだと思います。
3つ目の論点では、地域包括診療料の要件である在宅医療の提供や24時間対応については、要件ではなく実績を別に評価してはどうかとありますが、そもそも地域包括診療料は一元的に患者を管理するということで、在宅医療の提供や24時間対応という要件が入っていると思います。また、地域包括診療料を算定する要件には、在支診や在支病であることが含まれています。24時間対応に関しては、前回の資料で深夜などの訪問実績はほとんどないということが示されておりましたので、検討の余地はあると思うのですが、在宅医療の提供を要件ではなく実績で評価するという見直しを行うのは、地域包括診療料の本来の目的から外れてしまうのではないかと思います。それでもやはり、要件ではなく実績に応じた評価に見直すのであれば、地域包括診療料の点数設定自体を見直していくことも必要ではないかと思います。
48コマ目の薬剤の適正使用の推進については、医療課長の御回答をもってしても、吉森委員がおっしゃったように、抗菌薬の適切な使用に関する患者への説明は、医師や薬剤師が行うべき本来業務であって、これを評価するということには違和感があると思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
18コマ目のところですけれども、1つ目のポツの患者の同意のところは幸野委員がおっしゃったとおりかと思いますが、あくまでもこれは1,500点というそれなりの点数がありますので、患者の同意は当然必要だと思いますので、慎重な対応が必要ではないのかと思います。
3つ目のポツの24時間対応の関係ですけれども、過去の中医協の議事録をいろいろ見てみますと、どうやらこの24時間というのは当然のことだという前提で議論されているのではないかと思っています。24時間の体制をどうやって維持していくのかという議論が、1号側、2号側からそれぞれ意見が出されているところであります。以前、平成25年の中医協の総会の資料でも、夜間、休日に訪問診療を行っている医師に緊急連絡をした経験の有無という患者調査があるのですが、4割から5割くらい緊急連絡をしたというデータも出ております。前回のデータではそんな実績はないのですよというような状況があったようには思いますけれども、この24時間対応の要件、本当に今回で見直して率直に言って大丈夫なのかという感じもします。この間、24時間対応がそんなに必要ではないということに関して何らかの考え方がありましたら、お聞きしたいと思います。
○田辺会長
この点に関しまして、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
18コマ目の説明の文字づらといいますか、文章のほうが少し私どものお伝えの仕方としては適切ではなかったかなと、今反省をしております。まず大前提として在支診の要件を外すとか、そういう趣旨ではございません。あわせて見ていただきました17コマ目、これは在宅医療のときにも御説明しておりますけれども、在支診としての要件、あわせてさまざま要件は資料で6コマ目にお示しをしておりますが、24時間の対応の仕方にもいろいろございます。在宅のところでも御説明しましたが、24時間というと昼夜診療のようにずっとあけていなければいけないという負担感につながっているということもございますので、アクセスしてきちんと対応できるという趣旨とオーバーナイトでずっと診療するという意味とは全然違うわけでありますが、オーバーナイトに診療する的なイメージにつながっているところがありますので、そのあたりの考え方を整理したいという趣旨で御提案している部分があります。ですから、これらの在宅医療に係る24時間要件を全く外すということは想定しているわけではございませんで、この文章はそのように誤解されてしまったのかと今反省しております。
その上で、実際に在宅に足を運んでいただいて診察をしていただくという実績の部分と、体制を整えるという要件の部分は必ずしもリンクさせることではないのではないかと、そういう趣旨で評価の視点として分けたらどうか。もともとの前提要件を大きく変えて、制度設計を変えるという趣旨での御提案ではございませんで、きょういろいろ御指摘をいただきましたので、改めてそこはちゃんと整理をさせていただきたいと考えております。
以上であります。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
島委員、お願いいたします。
○島委員
確認事項でございますが、48コマ目の最初の○のところに「急性気道感染症等の症状を示す患者に」云々という文言がありますが、これは対象となるのは全医療機関ということでよろしいですね。先ほど言いましたように、国民に対する啓発、教育とかという問題は別にですね。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
48コマ目の1つ目の○の上3行のところという理解でおりますけれども、具体的な評価の話は別といたしまして、理念的には、これは全ての医療機関ということでございます。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
適正使用の推進の関係ですけれども、薬を適正に使用するという意味では、患者教育ということが大事だと思うのですが、患者教育は今までほとんどされてこなかったということで、患者がどれだけ薬ですとか疾患に関して理解しているのかということを確認していく必要があると思うのです。そうすると、説明のときに使用するチェックシートを提供しているということで、これを使って説明するということを、これは推進しているということなのですか。これはマストで使わなければいけないというわけではないのかな。そういう意味で、そこもちょっと聞きたいのですが、このチェックシートは医療者側が記入するわけですけれども、患者がどれだけ理解しているのかという理解度というものを確認した上で、説明したとしてもきちんと理解しているかどうかは確認しているのかどうなのかが大事なので、患者側のチェックシートや確認シートみたいなものをきちんととるということをやることが、点数をつけられる条件にしたほうがいいのではないかと思うのです。
○田辺会長
感染症課長、お願いいたします。
○三宅健康局結核感染症課長
結核感染症課長でございます。
我々のほうで「抗微生物薬適正使用の手引き」ということでまとめさせていただいております。その中におきましては、先ほど言っていただきましたように、医師側のチェックシートはつくらせていただいておりますが、患者側のチェックシートのところまではできてはいないところです。ただ、先ほど来出ておりますように、医師による説明のわかりやすさということで、その中には、きちんとわかりやすい説明をするための要素といたしまして、患者さんからの情報を収集する。心配事は何かであるとか、抗菌薬についてどのような考え方をしているか、積極的に尋ねるということを大きな一つの重要なポイントとしておりまして、次に適切な情報を、それに対応してする。そして、まとめとして、これまでのやりとりをまとめて情報の理解を確認するという3段階で説明するのが重要であるとまとめさせていただいております。そういうことをしっかり進めていきたいと考えているところです。
○田辺会長
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
情報の理解を確認するというのは、このチェックシートの中に何かあるのですか。全然見にくいのであれなのですけれども、患者が理解したとか何とかというのは余りないような気がするのですが、このあたりはどうでしょう。
○田辺会長
では、感染症課長、お願いいたします。
○三宅健康局結核感染症課長
このチェックシートそのものには、「抗菌薬不使用時の患者との面談・説明」というところに6つチェック項目がございまして「患者の心配事や期待」「抗菌薬についての考え」「今後の経過の見通し」「十分な栄養水分 休養が大切であること」「情報の理解の確認」「注意するべき症状とその際の対処」として、その情報の理解の確認をしたかどうかはチェックシートに入っているところでございます。非常に見にくいですけれども、この資料においては一番下の四角枠の所がその部分になります。
○田辺会長
間宮委員、お願いします。
○間宮委員
こういうチェックシートをつくるのであれば、医療者側だけではなくて、確認という意味では患者側のチェックシートも必要だと思いますし、そのチェックシートを自分の家に持って帰って、いつでも確認できるようにしたほうがいいのではないかと思います。注意事項がきちんと、これはここにも書いてある感冒には抗菌薬は効果がないばかりか副作用がふえるのですよということも、きちんと後でも確認できるようなチェックシートのほうがいいのではないかと思うので、そういうことをつくるということも考えたらいいのではないかと思います。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
地域包括診療料に関して迫井課長から、在宅や24時間対応の体制は必要だが、これまで実績は求めていないので、今後は実績を評価するという御説明がありました。地域包括診療料を算定している医療機関のうち、在宅医療を提供していない場合も提供している場合も同じ点数になってしまうので、先ほど私が申し上げたように、地域包括診療料自体の点数を見直す必要があるのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
具体的な報酬水準の議論は改めてさせていただいたほうがよろしいかと思いますが、いみじくも幸野委員がおっしゃったとおり、体制として求めるということと、実際にそれが行われているということを分けて報酬上捉えたほうが、より明確になるということ。
それから、私どもはあくまで、在宅医療もそうですが、地域包括診療料を中心としたかかりつけ医機能を充実・強化したいというのが基本的なスタンスであります。いろいろデータを見ていただきましたが、入り口の手続や御説明が実際にはかなりやりにくい、あるいは、多分わかりやすいのは認知症の方だと思いますが、認知症の方に御説明するというのはもちろん御家族でも可なのでございますけれども、なかなかそこに一定のハードルがあるのではないか。それはほかの患者さんに対する診療内容を見ても共通しているようですので、そのあたりの難しさというものをうまく工夫することで、こういったかかりつけ医機能が広がっていくのではないか、そういう視点での御提案であります。ですから、具体的に報酬水準を設定する際には、当然全体の医療費の配分の問題もかかわりますので、そのあたりで整理させていただくほうがよろしいのではないかと考えております。
○田辺会長
よろしゅうございますか。
では、3、4の情報通信機器絡みのところに入ってまいりたいと存じます。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
55コマ目にあります電話等再診との整理の中で分けて考えるということには賛同いたします。ただ、1点、先日の中医協でも御質問をして、私はまだ理解できていないのが、この55コマ目の課題のところの1)に「電話等再診は、患家から療養上の意見を求められて」とありますので、これは患家からの電話と私は読んだのですけれども、そうではなくて、医療機関から電話をして、療養上何か困ったことはありませんかと尋ねたことに対しても算定できるという意味でああいうお答えだったのでしょうか。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
算定要件としては、あくまで患家が求めたものに対して、電話でのコミュニケーションが算定要件でありますので、もともとそういう部分は考え方としては明確にしているつもりではあります。ただ、現場の運用としてそこがわかりにくくなっているという実態があるのは、我々としては認識しているところです。したがいまして、今回この改定のときにオンラインの整理とあわせて明確にさせていただきたいという趣旨でございます。ですから、現在の原理原則と現場実態との間に若干乖離がある可能性があるというのは、御指摘のとおりかと思います。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
例えば今回整理する中で、患家からの求めというのは、患家からの連絡があった。そういう整理もあり得るという理解でよろしいのでしょうか。
○田辺会長
恐らく68コマ目の整理の部分だと思いますけれども。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
68コマ目にまとめている内容で、文字としては追っていただくのがよろしいかと思います。ここの言ってみれば患家からの療養上の求めに応じてというのが、まず大前提です。その場合に、電話で求められるということももちろん否定はしておりませんので、そこも明確にするという意味では改めて整理させていただきます。あくまで今回大原則としては、患家からの療養上の求めに応じて指示ということがまず原則ということです。松本純一委員の御質問は、それが電話であった場合どうなのだということかと思います。現時点でそこは否定しておりませんけれども、もし運用上、課題があるのであれば、改めて整理する段階で少し明確にさせていただきたいと考えております。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
私が余りにもこだわり過ぎているというのは重々承知の上なのですけれども、どちらから連絡したかではなくて、患家から意見を求めたということに限って電話再診というものを、今の運用上、算定可であるということであれば、それはそれで結構でございます。
続いて、68コマ目の論点のところなのですけれども、対面診療を補完するということに加えて、54コマ目にあります基本的な考え方1)から7)であります。これを踏まえた上で今後一定の要件設定された機器を使ったオンラインの診察が今回57コマ目から61コマ目まで、いろいろなケースでかなり具体的にまとまりつつあるのかなと考えられるのです。
オンラインの医学管理に関して、56コマ目に記載がございます。この辺の整理の中で、月1回の算定上限を求めてはどうかということに関して、これは診察も医学管理もそうなのですが、それはある程度賛同はするのですが、例えば61コマ目のこの図の中で、ここにある11週目の下の段、ここにオンラインの診察が入った場合、その場合のオンラインの診察は、この59コマ目の図を見れば算定できるというのは理解しますが、オンラインの医学管理は、その場合どうされるのか。今後の検討だとおっしゃればそれでも結構なのですけれども、事務局としてはどういうお考えなのか、今あれば教えていただきたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
今、松本純一委員の御指摘のケースも含めて、実はこれはさまざまありまして、今回ここまでお示しするのが事務局として精いっぱいでございまして、いろいろなケースについて改めて整理をして、最終的な形を具体化させていただきたいと考えております。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
今後検討を続けていくということで、結構です。
最後になろうかと思います。最後は83コマ目になりましょうか。上の論点につきましては、まさにICTを活用した連携推進と思われます。賛成するものであります。
下のほうの論点でありますが、一番下のポツで、評価の対象とする地域を限定してはどうかということは賛同いたすものですけれども、ただ、限定することで無条件で賛成というのではなくて、79コマ目にもありますように、左のほうに「正当な理由のために、医師が」云々と、「12時間以上を要することが見込まれる状況」と、こういうものがございますので、限定した上でこういう条件という理解で賛成をするものであります。だから、そういった意味では、患家を訪問できない場合に限定する条件は、これはもう守らなければ、もうやむを得ない事情で12時間以内に行けないということだけは必ずしも守らなければいけない条件と考えます。
以上です。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょう。
松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
オンライン診療につきまして、事務局に御質問をいたしたいと思います。実際のユースケースにつきましては57コマ目から6コマぐらいにわたりまして書かれてございますけれども、現実に現場でも少しずつこういうことが行われているように思います。例えばオンライン診療を導入したときのシステムの導入、それから、維持費の問題、あるいは実際に現在行われているところでは、例えば予約料として1回の診療について500円から3,000円とか、そういった形で選定療養として捉えていると聞いております。あるいは、今行われている医療機関でどのような処方が行われているかとか、そういった現時点での実態の把握とか、もし把握なさっているのであれば、その情報提供についてはしていただけるのかとか、その辺についてお聞きしたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
処方も含めてですけれども、どのように実態としてやられているのか。これまで事例的に遠隔診療につきましては、何度か御審議いただいております。これまで提出させていただいた資料は、私どもが把握できている、基本的にはそれが全てでありまして、網羅的にどういった状況なのかということが、今の時点でデータとして持ち合わせているということではございません。
○松本吉郎委員
一部のユースケースだけではなくて、もうちょっと広く実際に今行われているような状況をお示しいただけると非常に議論が進みやすいのかなと思いますので、その辺についても御配慮をお願いしたいと思います。
○田辺会長
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
まず順番を逆に83コマ目の論点ですけれども、先ほど松本純一委員からも御指摘をいただいたのですが、2つ目の○の最初のポツ1つですが、基本的にはこれは「情報通信機器(ICT)を用いた死亡診断等ガイドライン」に基づいて行われたケースという意味だと思うのです。そうだとすると、ガイドラインには、基本的にはこれは在宅の主治医が原則になっていて、先ほどこれも松本純一委員から御指摘のあったような、やむを得ずどうしても亡くなった際にそこに同席できないことが大前提になっていますので、基本的にはこの方しかできないというのはこの表現のとおりなのですが、あえてこういう書き方をする必要もないのかなとちょっと思いました。もともとそういう人が対象になっている、医師が対象になっていると。
それとは別にオンライン診療のほうなのですけれども、53コマ目にありますように、前回もこういう指摘があったということで、ガイドラインをきちんとつくってそれを前提として保険診療をどうするかという議論が必要だということだと思います。今、松本吉郎委員からも御指摘があったように、事務局としてこの中に示されている実態の把握に基づいてということなのですが、実態そのものはきちんと把握できていないのではないかと思っています。現在オンライン診療と言われているものを行っているのは、企業がそのアプリ等を活用してプラットフォームを提供してそれを利用しているということですけれども、私の知り得る範囲、企業はかなりきちんとやっておられるとは思います。そうはいっても、企業ごとに提供されている中身が違っている。海外でもきちんとした研修を受けた人が実施するとか、機器の条件がきちんと条件づけられているとか、かなりルールがしっかりあります。そういう意味では、保険診療としてきちんとまた評価していくということであれば、ガイドラインにしっかりと準拠することが大事だと思って、改めてこれは意見として申し上げます。
昨日、厚生労働省、総務省、経産省がオブザーバーとして参加されている、いわゆるこのガイドラインづくりの委員会の第1回が行われておりますので、しっかりとした、そういったガイドラインに基づくことが大前提だということを改めて申し上げたいと思います。
○田辺会長
ありがとうございました。
島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
IoTが発達してきている時代ですので、効率化を考える上では機器を使った医療というのも非常に重要だろうと思います。まず、これは質問でございますが、63コマ目の2のオンラインにより計画的な診療を行う場合の診察の環境や使用する機器についてということで、基本的に対面診療を基本としてということで、電話再診の場合は基本的には問診で、テレビ画面といった画像などがあれば視診は補完できると思いますが、聴診とか触診はできないということで、それぞれ内容によって診療報酬の点数を考えるのは当然のことだろうとは思いますが、ある程度、機器の選定というか目安というか、その辺まで入っているのかどうかというのが1点。
それから、最後の83コマ目の一番下のポツのところに、今度はICTのところですが、「評価の対象とする地域は、医療資源の少ない地域に限定してはどうか」という文言があります。これは当然であろうと思いますけれども、具体的にはどういったところを想定しているのかを教えていただければと思います。
○田辺会長
今の点に関しまして、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
後段の医療資源の件、これは平成24年以降設定をしております医療資源の乏しい、少ない地域に配慮したさまざまな要件緩和の設定をする対象地域を設定しておりますので、基本的にはベースをそこに置いて議論していければよろしいかと事務局は認識しております。
○田辺会長
よろしゅうございますでしょうか。
安部委員、お願いいたします。
○安部委員
83コマ目の1つ目のICTを活用した連携の要件の弾力化でありますけれども、カンファレンスなどの会議に参加が困難な状況であっても、必要な職種が効率的に参加でき、そして連携を深めることができる手段としては、こういう弾力化は有効だと考えております。現在、そういうICT環境がなかなか整っていない中で、そういう環境をさらに進める観点からもこういった対応が必要なのではないかと考えております。
一方、現場などの状況を見ると、ICT化の体制整備については誰がどのような責任や役割を持って整備するということについては、あわせてしっかりと議論をしないと進まないところもあります。そういった観点からもしっかり議論する必要があるのではないかと考えております。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
68コマ目の遠隔診療についてですが、各委員の皆さんから意見が出ていましたが、基本的な考え方としては、今回53コマ目を含めた54コマ目に具体的な要件の定義がされておりますし、55コマ目、56コマ目に現行の電話等の再診及び医学管理との整理、こういうようにされておりますので、54コマ目を要件として整理することによって、不適切な請求等の一定程度の抑止力も働くのだろうと考えます。論点の方向性については理解しますし賛成であります。新たな診療報酬の水準と電話等の再診との報酬のバランス、こういうものも踏まえて設定していくであるとか、運用実態上はオンラインでの診療時間や頻度においてさまざまなケースがあるというのも理解します。これを整理していくのが、これから大変だと思いますが、報酬算定については月1回の上限という考え方については賛成でありますし、かつ、これは定額化というような方向で検討すべきだと考えます。また、オンライン併用の医学管理料の水準、算定上限の設定という考え方についても、事務局の提案には賛成する方向です。
一方で、先ほど今村委員等からも御指摘がありましたけれども、使用する機器であるとかアプリケーションの要件、ガイドライン、これはきちんと整理していく必要があるのではないかと思います。
その次に、83コマ目の2つ目の○のICTを活用した死亡診断における医師と看護師の連携についてでございます。知識不足で整理ができていないのですが、介護報酬でこの前に訪問介護サービスにおいて看護師が医師の指示を受けてICTを活用して死亡診断書の作成の補助を行った場合に評価すると聞いたのです。今回この2ポツ目のケース、地域限定でありますけれども、訪問看護ターミナルケア療養費の加算ということで評価するのだということですが、こういう場合のケースにおいて医療保険と介護保険で双方に資料報酬算定するようなケースが出てくるのではないかと思いますけれども、そういう場合はどう整理されるのかお伺いしたいと思います。
○田辺会長
半分しか答えられない感じもありますけれども、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
介護報酬の評価の前提がどうなっているのかというのは、事実関係の確認が必要だと思います。ただ、私どもの理解は、死亡診断につきましては、これは医行為でありますので、評価するとすれば診療報酬ではないかと考えます。
○吉森委員
今回の訪問看護ターミナルケアの療養費のほうはどうなのですか。こちらについて、介護とかぶさるところがあるのではないかと考えたので、質問なのです。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
訪問看護サービスにつきましては、御指摘のとおり、医療保険、介護保険両方で提供する、給付する体系になっておりますので、それは要件なり対象なりですみ分けをしながら設定をしております。きょうの時点で、今御指摘の点がどのあたりのすみ分けなり連携なりが課題かということは、少し具体的に介護保険、老健局と少しすり合わせをさせていただいた上でお話をさせていただいたほうがいいのかと考えております。
○吉森委員
わかりました。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
まず、54コマ目の遠隔診療を評価する場合の基本的な考え方として7点示されています。この基本的な考え方のなかに、オンライン診療を行うのはかかりつけの医師であるということが含まれておりませんが、これを基本的な考え方に入れてはいかがかと思います。
また細かい内容で恐縮ですが、一点確認したいことがございます。現在、再診料と電話等再診料が同じ報酬なので、電話等再診料を見直していくことが必要ではないかと思うのですが、これについての御見解を聞かせていただきたいと思います。
次に、63コマ目に示されている処方箋料の取扱いについて、オンライン診療においても処方箋が発行できるということは以前確認しましたが、オンライン診療で電子処方箋を発行することができる仕組みになるのかについても御見解をお聞かせいただきたいと思います。
この他の細かい部分は、先ほど今村委員もおっしゃったように、ガイドラインで設定していくことだとは思いますが、敢えて申し上げます。私が調べたところ、オンライン診療に関するアプリが提供されていて、そのアプリではたくさんの医師が登録されており、予約を入れて、クレジットカードで決済するようなものもありました。オンライン診療で提供すべき診療行為などの最低限必要な事項や、診療報酬明細書をどのように発行するかといった内容は、ガイドラインで細かく設定していく必要があると思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
大きく2点だと思いますが、まず理念的に54コマ目、1)から7)プラス初診も含めて、それから、ガイドラインを含めていろいろ今から詳細にということでありますが、かかりつけ医という規定の仕方についてはいろいろ御意見もあろうかと思います。私どもの理解は「一定期間継続的に対面診療を行っており」という、一定程度診療実績がある、信頼関係があるというお話も先ほどございました。基本的にはその内容でとどめてはどうかということであります。といいますのも、かかりつけ医機能のところで御審議をいただきましたとおり、かかりつけ医という捉え方については、まださまざまな見解なり御意見がありますので、報酬の世界でそれを直接定義するのではなく、あくまで一定期間継続的に対面診療ということを前提とさせていただければ、幸野委員の御懸念については一定程度払拭できるのではないかというのが事務局のスタンスであります。
電子処方箋につきましては、これは別途整理させていただくことが必要でありまして、医薬ともよく相談させていただいて、具体化をする中で可能な限り対応できるように、しかしながら、いろいろ整理すべきところもありますので、含めてやらせていただきたいと考えてございます。
以上でございます。
○田辺会長
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
先ほどガイドラインのお話を御紹介申し上げたのですけれども、情報共有をさせていただければと思っているのですが、保険診療を行うためのオンラインのガイドラインではないということです。つまり、保健指導だとかさまざまな医療や予防等も含めて、オンラインをこれから活用していくに当たって例えばどういう場所で患者さんが行うのか。医療機関だったら医師側は医療機関にいるわけですけれども、患者さんが自宅なのか、それこそどこかの飲食店の中でスマホでいいのかというようなさまざまな問題もあります。先ほど御指摘いただいたような機器の問題もありますし、さまざまな広い視野で全体的にオンラインを使ったそういうものに対するガイドラインをつくって、その中の一部分が保険診療に当然当てはまってくる整理です。
もう一点、先ほど幸野委員からかかりつけ医という、それについては今、医療課長からの説明のような問題はあると思うのですけれども、その医師がずっとその患者さんを診ていたということが大事だと思っていて、例えば複数の医師がいるような医療機関で違う先生が診ることもあり得るわけで、そういった場合には厚労省も電子的なこういうICTを活用した医療情報のやりとりをするときには、その方が本当に医師である。あるいは医療専門職であるということをきちんと証明できるHPKIを進めようということを国として挙げられているわけで、当然そういった資格の認証というシステムも同時につくって組み込んでいかなければいけないと思っています。さまざまに課題があるので、それ全般を決めていくのがこのガイドラインだという御理解をいただければと思っています。保険診療に限って何かをつくるということではない。
先ほどの54コマ目にある7つのものは、保険診療に限っては特にこういう点でという、そういうことだと私は理解しております。
以上です。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
わかりました。そのように理解します。再診料と電話等再診料の整理についてはいかがでしょうか。
○田辺会長
オンラインと電話との切り分けの問題ですね。
医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
電話等再診をどう整理するかということでありますけれども、具体的な報酬水準はもちろん改めてということになりましょうが、必ずしも十分文字にできていないかもしれませんが、現行、少なくとも対面診療と電話等再診は同じ報酬水準になっておりますが、ここで整理をさせていただくことをある程度全体をまとめますと、少なくともオンライン診療と対面診療は報酬上は異なるということは改めて明記させていただいております。必然的に電話等再診を整理すれば、必然的にそのあたりはおのずと定まってくるのではないか、というのが事務局の現時点での認識であります。
ガイドライン、先ほど今村委員から的確に御説明いただいていたと思いますが、改めまして事務局の受けとめもそのとおりでありまして、衛生法規に基づきます体制があって、保険でさらにという原則は同じでありますので、医政のほうで基本的には取り組んでおりますガイドラインの設定は、むしろ、それは最低基準ということになります。さらに、さまざまな保険診療上の運用で必要なプラスアルファの規定があれば、それは中医協を含め御議論をいただいたものを制度化するのが、保険局の基本的なスタンスであります。
以上であります。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
今後の議論ということで、承知致しました。
最後に電子処方箋についてです。平成26年2月5日に医薬食品局総務課長通知が発出されており、患者が希望する場合は薬局に電子処方箋を電子メール等で電送できると解釈したのですが、私の勉強不足かもしれませんので、後でこの解釈について教えていただければと思います。
○田辺会長
ほかにいかがでしょうか。
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
83コマ目の最初のカンファレンスのICT活用ですけれども、方向性はいいのですが、70コマ目に書いてあるとおり、退院支援加算などで患家に一堂に会してのカンファレンスを求めているということであります。この患家に一堂に会してという意味合いは、患者さんや、例えば介護保険サービスの利用者などの家の事情、生活全体がどうなのか、それをお互いに共有していくという意味合いもありますので、その辺もしっかりと配慮したICTの活用が必要なのではないか。全てICTで活用して、一回も一堂顔も合わせないということにならないような対応が必要なのかと思っています。
死亡診断における医師と看護師の連携のところです。その中に3つポツがありますけれども、2つ目のポツで、法医学等に関する一定の研修を受けた看護師と記載しております。医療資源の少ない地域に限定ということになりますけれども、実際問題、このように一定研修を受けた看護師さんが医療資源の少ない地域にどれだけいるかというと、率直に言って厳しいのかなと思います。80コマ目に「医師による遠隔からの死亡診断をサポートする看護師の研修」についてとあります。対象者が実務経験5年以上で、かつ、さまざまな要件がありまして、こういう経験豊富な看護師さんはなかなか貴重な存在だと思いますけれども、そういう看護師さんをどうやって医療資源の少ない地域に来てもらうのかというのも大きな課題かと思います。例えばこの研修については、医療介護総合確保基金があるかと思いますけれども、その活用を通じて積極的によい看護師さんを養成していくことも重要かと思いますので、きょうは黒田課長はいませんが、そういう活用の仕方を含めて努力していく必要があるのではないかと思います。
以上、意見として言わせていただきます。
○田辺会長
ありがとうございます。
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
1個だけお願いがあるのですが、ここにICTということと、オンライン、電話と出てくるのですけれども、実はこれは全部ICTなのです。それをどう規定するのかをちゃんとしないと、これは例えば携帯1個で全部できてしまったりするので、どこまでを求めるか。画像も必要なのか、リアルタイムなことが必要なのか。特にICTを用いたカンファレンスといっても、これをリアルタイムでやるというとテレビ電話という話になりますし、もともとちゃんとしたデータ、情報があればいいのだよというのであったらメールか何かでもともとデータをとっておけばいいという話になります。どうもそこの決め方によってかなりやり方が変わるなと先ほどから考えています。
また、言葉もオンラインといってもいろいろなオンラインの方法があるので、ぜひそこら辺はまた日進月歩で変わってきますので、そこら辺のことも十分御留意いただいて決めていただきたいと思います。
○田辺会長
ありがとうございました。
中村委員、お願いいたします。
○中村委員
オンラインを用いた医学管理と現行の医学管理料との整理のところでの要件として、一定以上継続的に診療している患者に関して一定以上というのが具体的にどのくらいの期間を指すのか、患者さんの病気や症状で差を設けるのかどうか、連携している病院に転院した場合に一定期間がリセットされるのかどうかなど、いろいろと細かいところで議論しなくてはいけない点があるかと思いつつ聞いていました。きょうはもう時間が過ぎていますけれども、また整理していただければと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。
 

 

 

 

 

(了)
<照会先>

保険局医療課企画法令第1係

代表: 03-5253-1111(内線)3288

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