2017年12月22日　中央社会保険医療協議会　総会　第381回議事録

○田辺会長
それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより第381回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
初めに「医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
本日は、保険医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。小澤委員長より御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○小澤委員長
それでは、説明いたします。中医協総－１－１の資料をごらんください。今回の医療機器の保険適用は、C2の１区分１製品です。
３ページ目をごらんください。製品名は「発汗計 SKN-2000M」です。
５ページ目の製品概要ですが、本品は、人体の皮膚表面に発汗量検出プローブを装着することにより、発汗量を連続、簡便かつ定量的に測定できる装置であります。従来の技術に比べ、患者への薬剤塗布や裸体の写真撮影が不要になり、定量的に評価ができ、症例間での比較ができるようになります。
３ページ目にお戻りください。価格につきましては、本品は特定保険医療材料としては算定せず、既存技術料の枠組みで評価することが適当と保材専として判断いたしました。このため、外国平均価格との比はございません。
続きまして、中医協総－１－２の資料をごらんください。今回の臨床検査の保険適用はE3（改良項目）及びE3（新項目）の２件です。
３ページ目をごらんください。販売名は「コバスEGFR変異検出キットv2.0」です。測定項目はEGFR遺伝子検査（血漿）です。測定方法は、リアルタイムPCR法です。本検査は、血漿中から抽出したゲノムDNA中のEGFR遺伝子変異を検出するものであります。
５ページ目の製品概要ですが、本検査は、本年７月に肺がんの２次治療で保険適用されたものですが、今回、初回治療でEGFR特異的チロシンキナーゼ阻害薬を検討する際に、これまで医学的な理由により組織検体を採取できずEGFR遺伝子変異検査ができなかったものが、血漿中のEGFR遺伝子変異を検出することができるようになったものでございます。
３ページ目にお戻りください。保険点数につきましては、「D006-2 造血器腫瘍遺伝子検査」の2,100点を参考点数としています。
続きまして、７ページ目をごらんください。販売名は「ジェネリスCMV」です。測定項目はサイトメガロウイルス核酸検出（尿）です。測定方法は、等温核酸増幅法です。
８ページ目の製品概要ですが、本検査は先天性サイトメガロウイルス感染が疑われる生後３週間以内の新生児の尿中から、サイトメガロウイルスの核酸を検出するものであります。先天性サイトメガロウイルス感染の診断は、従来の方法では感度が低いことが課題でありました。本検査は、尿中サイトメガロウイルスの核酸を直接検出することにより、先天性サイトメガロウイルス感染の適切な診断を早期に行うことができるようになります。
７ページ目にお戻りください。保険点数につきましては「D023 微生物核酸同定・定量検査12結核菌群リファンピシン耐性遺伝子検出」の850点を参考点数としています。
今回、御説明いたします内容は以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
事務局から補足があれば、よろしくお願いいたします。特にございませんか。
それでは、ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
では、松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
ありがとうございます。総－１－１の発汗計について御質問させていただきたいのですけれども、ヨウ素デンプン反応は検査が煩雑であって、発汗計を保険償還することによってこれが使えるのは非常によいことだと思いますが、留意事項案の中に、いろいろな疾患があって、最後に「ロス症候群等の患者に対し」とございます。
発汗異常を来す疾患は多くて、しかも患者数も非常に多いと思いますので、この「等」のところを含めてどのくらいの範囲の疾患を想定していらっしゃるのかを少し明確にしていただきたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
○田辺会長
企画官、よろしくお願いいたします。
○古元医療課企画官
失礼いたしました。企画官でございます。御質問の件につきまして、これまで対象疾患の「等」につきましては、事務連絡におきまして、パーキンソン病関連疾患が含まれる旨をお示ししてきたところでございます。したがいまして、今回の機器を適用することによりまして大幅に患者数が増加することは、現時点では想定してございません。ただ、いただいた御意見を踏まえまして、今後、明確化についても検討してまいりたいと考えてございます。
○松本吉郎委員
ありがとうございます。
○田辺会長
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○田辺会長
ありがとうございました。
それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。
次に「平成30年度診療報酬改定への意見について（各号意見）」を議題といたします。
本日は、１号側委員、２号側委員、それぞれから、平成30年度診療報酬改定に関する意見が提出されております。
これは中医協として一つの意見にまとめるものではなく、今後、診療報酬改定の個別項目の議論を行っていくに当たり、改めて、各号から意見を整理して提出していただいたというものでございます。
次回以降、これらの意見を踏まえながら、議論を進めてまいりたいと思います。
それでは、まず、１号側委員から御説明をお願いいたします。
幸野委員、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
それでは、１号側から、平成30年度診療報酬改定に関する意見を表明させていただきます。資料は中医協総－２－１を御参照願います。多岐にわたりますので、ポイントのみをかいつまんで説明させていただきます。
まず、１ページ目は12月13日の総会で説明したものと内容が重複いたしますので、省略させていただきます。
２ページ目から、個別の内容について説明いたします。「１．医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進等」の「（１）入院基本料のあり方について」です。まず、基本的な考え方について、１つ目の○で、入院医療は、医療機能に応じた適切な患者像の受け入れに資する評価体系とすることが求められると考えます。２つ目の○で、現行の一般病棟入院基本料は、主に看護配置等の要件での段階的な評価体系とされておりますが、今後は入院患者の状態や診療密度に基づく医療機能に応じた評価を導入すべきであると考えます。３つ目の○で、現行の一般病棟入院基本料（７対１、10対１）の施設基準に導入されている「重症度、医療・看護必要度」については、報酬算定のための評価手法、事務手続の面から必ずしも適切な運用となっていないのではないかという指摘もあることを踏まえ、今後は、より合理的で客観性・公平性が担保された評価手法のあり方について検討を進めていくべきと考えます。４つ目の○の４行目でございますが、その測定方法として、可能な限りDPCデータの積極的な活用を図ることを提案いたします。
次に、入院基本料の評価体系についてです。入院医療の評価につきましては、先般事務局より提示されました「看護職員配置等に応じた評価（基本部分）」と「診療実績に応じた段階的な評価（実績部分）」との組み合わせによる新たな評価体系を導入すべきと考えます。
次に、「（２）入院医療における機能分化・強化、連携に関して」です。○１ですが、高度急性期の入院医療について、要件の厳格化を図るべきと考えます。救命救急入院料１及び３、脳卒中ハイケアユニット管理料については「重症度、医療・看護必要度」の測定を要件化すべきです。ICUにおいては、アウトカム評価に資する項目として、生理学的スコアの記載を求めるべきと考えます。また、ICUにおいては、入院早期からの離床の取り組みを推進すべきと考えます。○２は、急性期の医療機能についてです。これは今後の入院医療の大きな論点になると思われますが、現行の一般病棟７対１と10対１を基本とした形の評価体系とし、実績評価部分の段階的な評価による「最も高い評価部分」については、現行の７対１の要件を適用すべきと考えます。「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合につきましては、医療機関ごとの現行の患者割合の平均値や、評価項目の見直しの影響を踏まえ「最も高い評価部分」については、「真に急性期の患者を診る病棟」にふさわしい基準値、すなわち30％以上にまで引き上げるべきであると考えます。なお「中間的な評価部分」については、今後の７対１の医療ニーズ等を踏まえ、新たな評価体系の入院基本料の届出時点で10対１相当の医療機関については「中間的な評価部分」への選択変更を不可とし、あわせて、当該評価部分に係る「重症度、医療・看護必要度」については、DPCデータを用いて判定することを要件化すべきであると考えます。「重症度、医療・看護必要度」の評価項目については、急性期の入院医療が真に必要な患者をより適切に評価できるよう見直すべきであると考えます。DPCデータを活用して「重症度、医療・看護必要度」を測定することとした際の基準値につきましては、定義の変更・判定基準の追加における基準値の変動、機能の明確化などを総合的に勘案し、適切な基準値を設定すべきであると考えます。○３は地域包括ケア病棟についてです。地域包括ケア病棟につきましては、自宅等からの受け入れ患者と、それ以外の受け入れ患者とで提供する医療内容が異なっていることから、地域性に配慮しつつ、財政中立を前提にこれらの評価を区別すべきと考えます。○４の慢性期入院医療に関しましては、現行の療養病棟入院基本料１、２は「医療療養」としての役割を明確に示す形で一本化を図るべきと考えます。その上で、療養病棟入院基本料２に関する経過措置については、いずれも２年間で廃止すべきと考えます。また、一本化された新たな入院基本料における医療区分２、３の患者割合の基準値につきましては、現行の療養病棟入院基本料１の要件である80％を基本とすべきと考えます。医療区分は見直すべきであり、在宅復帰機能強化加算についても、基準を引き上げるべきだと考えます。○５は、有床診療所についてです。有床診療所入院基本料につきまして、主に専門医療を担う施設と地域医療を担う施設とで、それぞれの役割に応じた評価体系とすべきと考えます。その上で、地域医療を担う施設につきましては、入院医療と介護サービスとを組み合わせて運営できるモデルへの転換を推進すべきと考えます。
次に「（３）入院医療における個別課題」についてです。○１ですが、医療の質の向上に資するデータ利活用の観点から、現行でデータ提出が要件化されていない病棟のうち、200床未満の10対１入院基本料や回復期リハビリテーション病棟入院料１、２などの病棟につきましても、DPCデータの提出を要件化すべきであると考えます。また、これら以外の病棟についても、DPCデータの提出を推進していくべきと考えます。○２は在宅復帰率についてです。現行の在宅復帰率は、急性期の指標としては既に形骸化していることから、これは見直すべきと考えます。指標自体の意義の明確化を図るとともに、自宅等への退院患者と、他の医療機関への退院患者とを区別した内容で報告を求めるべきと考えます。また、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟における在宅復帰率の基準値は実態に応じて引き上げるべきと考えます。○３については、二次救急医療機関において、病棟の看護体制の十分な確保が必要であると考えます。○４の退院支援加算については、現在、ストラクチャー評価が中心となっているため、在院日数の短縮といったアウトカム評価についても算定要件に加えるべきと考えます。
次は「（４）外来医療について」です。外来医療は生活習慣病患者のさらなる増加が見込まれるという国家的課題を踏まえ、今後はより質の高い医学管理や重症化予防に向けた取り組みを一層推進すべきと考えます。○１については、生活習慣病の重症化予防に向けては、医師と保険者、行政等が連携し、患者を医師の継続的な医学管理の下に置くことにより、重症化予防からの脱落を防止する取り組みを推進すべきと考えます。生活習慣病等の医学管理料については、医師が患者の特定健診の受診の有無を確認する等、保険者との連携を強化するとともに、医療機関における一定の成果をはかるアウトカム評価を導入していくべきと考えます。また、降圧剤等の生活習慣病治療薬の選択に関しては、各医療機関がフォーミュラリーを定めた上で適切に実施すべきと考えます。５ページに参ります。○２の医療用保湿剤につきましては、その使用実態等を踏まえ、適正使用に向けた措置を講ずるべきであると考えます。○３は後発医薬品の使用促進についてです。新たな目標（32年９月までに80％）に対応した算定要件に見直すとともに、処方箋につきましては後発品への変更不可欄を削除した上で変更不可の理由を記載する様式へと見直すべきと考えます。○４は、医師の指示に基づく分割調剤がなかなか浸透していないという状況を踏まえ、効率的に分割調剤を実施できるような処方箋様式の見直しを行うことが必要であると考えます。○５は残薬対策についてです。医師への報告を前提とした薬剤師による残薬調整については、医師が処方箋のチェック欄で残薬を確認した上で薬剤師が調整し、医師に事後報告できる仕組みを導入すべきと考えます。
次は「（５）在宅医療について」です。在宅医療は多様化する患者の医療ニーズへの対応に向け、必要な患者に対して質の高い医療が提供されるような制度設計が必要であると考えます。○１についてですが、在宅時医学総合管理料の算定基準となる「重症患者」以外の患者像については、現行よりもきめ細かな基準を設定し、また、軽度な患者については在宅患者訪問診療料も包括化すべきと考えます。○２についてですが、併設する有料老人ホーム等の入居者を訪問診療する際には、新たな評価を設けるべきであると考えます。○３についてですが、今後は看取りが重要になってまいります。看取りを推進する観点から、診療報酬上で「人生の最終段階の医療の決定プロセスに関するガイドライン」の普及を要件づけるべきと考えます。○４の複数医療機関による訪問診療については、主治医と異なる診療科の医師が訪問した場合のみ連携を認めることとし、患者・家族の同意取得、患者１人当たりに対する算定回数の上限設定、主治医との情報連携の確実な実施を算定要件とすべきと考えます。○５は歯科訪問診療についてですが、歯科訪問診療３については、同一建物に居住する患者数や診療に要した時間等を踏まえ、評価の細分化を図るとともに報酬水準の見直しを行うべきと考えます。○６は訪問看護についてです。訪問看護の提供体制については、診療報酬上の評価と介護報酬上の評価の整合性を図り、患者にとって必要となるサービスの重点化と適正化について検討する必要があると考えます。 ６ページを参照願います。「（６）横断的事項について」です。○１は、オンライン診察についてです。オンライン診察についてはガイドラインを策定し、主治医が行うことを基本とすべきと考えます。また、算定の上限を月１回までとし、定額化すべきと考えます。○２は地域包括診療料・加算についてですが、普及に努めていく必要があることから、在宅医療の提供や24時間対応に係る要件を別とする際は、現行点数を適正化する方向で見直すべきと考えます。○３は紹介状なしの大病院受診時定額負担についてです。この定額負担に関しては、なかなか進まないという現状がある中、外来の機能分化の推進に向け、実効性を考慮し対象医療機関の範囲を原則200床以上の医療機関に拡大することを提案いたします。○６まで飛ばしますが、患者の住所地の郵便番号を記載するレセプト様式の見直しについてで、平成32年度の改定が主となると思われますが、今後関連する被保険者番号の個人単位化や、マイナンバー制度の活用等も進んでおりますので、これらの活用を含めて検討を進めていく必要があると考えます。
次は「２．個別課題について」です。「（１）調剤報酬について」ですが、○１のかかりつけ薬剤師指導料・包括管理料につきましては、まずは高齢者などの服薬情報の一元的・継続的な管理が必要な対象患者に限定した上で進めるべきであると考えます。また、かかりつけ薬剤師指導料・包括管理料に係る同意書は様式を統一し、かかりつけ薬剤師が必要な理由・メリット、かかりつけ薬剤師の業務、指導料や自己負担を患者にきちんと明示して、同意を取得した上で行うという仕組みに見直すことを要望いたします。○２は薬剤服用歴管理指導料につきましては、前回改定の趣旨と異なった受療行動が見られたということから、制度や点数設計を見直す必要があると考えます。○３の基準調剤加算につきましては、副作用報告の要件化を求めます。○４の内服薬の調剤料及び一包化加算につきましては、適正化する必要があると考えます。○５ですが、いわゆる門前薬局、大型チェーン薬局の調剤基本料については、処方箋集中率と受付回数による特例対象の要件を拡大し、さらなる適正化を図る必要があると考えます。また、同一敷地内薬局は大型チェーン薬局を上回る適正化対策を講じる必要があると考えます。
次は「（２）リハビリテーションについて」です。回復期リハビリテーション病棟のリハビリにつきましては、アウトカム評価を一層推進するため、実績指数を引き上げることを求めます。○２の維持期・生活期のリハビリテーションにつきましては、速やかに介護保険への移行を進めていく必要があると考えます。
次は「（３）精神医療について」です。○１は向精神薬の取り扱いについてで、１回の処方における抗不安薬と睡眠薬の種類数を制限すべきと考えます。あわせて、精神科を標榜していない医療機関における抗不安薬や睡眠薬の長期処方に対する診療報酬上の取り扱いを見直す必要があると考えます。
８ページに移りまして「（４）がん、感染症等について」です。がん対策につきましては、国家戦略として推進されていることを踏まえ、国家予算による対応と診療報酬による対応のすみ分けを整理する必要があると考えます。○２のがん患者に対する緩和ケアにつきましては、緩和ケア病棟と在宅医療等との切れ目ない連携が求められると思います。
次は「（５）救急・小児・周産期等について」です。救命救急入院料の充実段階評価に係る加算については、100％近くがＡ評価になっているという実態を踏まえ、ストラクチャー評価を中心とした評価から、客観的・定量的なプロセス評価に転換した上で、財政中立の観点から診療報酬上の設定を見直すべきと考えます。○２の妊婦の外来管理に対する評価は、対象となる疾患の範囲について検討する必要があると思われます。○３の精神疾患を有する妊婦に対する評価については、評価を明確化すべきと考えます。
「（６）技術的事項について」の説明は省略しますが、○１が性同一性障害患者に対する性別適合手術、○２が組織移植について、○３が高度な放射線治療を受けるための減算措置についてです。後でご一読いただければと思います。
次は「（７）歯科診療報酬について」です。かかりつけ歯科医につきましては、繰り返し申し上げておりますが、国民目線と診療報酬上の位置づけに大きな乖離があると考えております。かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所は、診療行為について診療報酬上で一般診療所との差別化を図るのではなく、医療機関との連携等、地域包括ケアシステムの構築の推進に向けた機能に着目した評価を行うべきと考えます。○２の歯科疾患管理料は、健保連で調査した算定実態を説明しましたが、歯科疾患管理料につきましては、継続的な管理を行った場合に限定して算定できるよう現行の算定要件を見直すべきと考えます。
次は「（８）腎代替療法について」です。９ページを御参照願います。○１の透析医療に係る診療報酬上の評価につきましては、人工腎臓に係る６時間以上の慢性維持透析を評価する一方、６時間未満につきましては適正化を図るべきと考えます。また、透析実施患者数によって効率性が異なっている実態を踏まえ、透析機器１台当たりの患者数に応じ、診療報酬上の評価を適正化する必要があると考えます。
「（９）医療従事者の多様な働き方について」は、働き方改革と関連してまいりますが、常勤配置の考え方、医療従事者の専従要件の緩和につきましては、限定的な取り扱いとすることを求めます。
「（10）明細書の無料発行について」は、明細書と領収書はそれぞれの役割分担があると考えておりますので、まずは明細書無料発行の完全実施を実現すべきと考えます。
「（11）新医薬品の処方日数制限の取り扱いについて」は、14日間の処方日数制限は厳守すべきと考えます。
「（12）医療機関と薬局の情報共有・連携について」は、医療機関からかかりつけ薬剤師に検査値等を情報提供することは非常に有効であると考えますので、これを評価すべきと考えますが、情報連携を進めるための様式の統一等を算定要件にすべきと考えます。
「（13）外来における相談・連携について」は、外来患者への相談支援に対する診療報酬上の評価については、慎重に検討を進めることが必要だと思います。
「（14）たばこ対策について」は、まだ深く議論されていないのですが、検証部会で示されたデータによりますと、○１にあるように、ニコチン依存症管理料につきましては、対象患者を前回改定で拡大したが、７割を超える患者が禁煙に成功していないという実態を踏まえ、ニコチン依存症管理料の算定要件や施設基準を見直す必要があると考えます。
「（15）薬価・保険医療材料価格の見直しについて」は、先般、方針が了解されましたが、薬価につきましては、抜本改革を十分に検証の上、次回改定においても必要な見直しを継続して行うべきと考えます。
最後に「（16）費用対効果評価の試行的導入について」です。○１ですが、試行的導入については、平成30年４月の価格調整は行うべきと考えます。あわせて４月以降につきましても、検証を継続し、検証から得られた評価結果に基づき最終的な価格調整を行うべきと考えます。○２の費用対効果評価専門組織における倫理的・社会的考慮要素への該当性を含めたアプレイザルにつきましては、該当する品目の要件をより明確化した上で実施して、価格調整を行う前段階において中医協に報告することとし、中医協での意見を踏まえた上で、薬価・保険医療材料専門組織で最終的な価格決定を行うべきと考えます。
以上が支払い側の総意でございますので、今後の議論にぜひとも反映していただきますよう、お願い申し上げます。
私からは、以上です。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
続いて、２号側委員から、御説明のほうをお願いいたします。
松本純一委員、よろしくお願いいたします。
○松本純一委員
「国民が望み納得できる、安心・安全で良質な医療を安定的に提供するための平成30年度診療報酬改定に対する二号（診療側）委員の意見」ですが、詳細はお読みいただくことといたしまして、膨大ですので、簡単に述べさせていただきます。
社会保障審議会が取りまとめました改定の基本方針では「地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進」が引き続き重点課題と位置づけられました。国民が住みなれた地域において質の高い医療・介護を受けるため、かかりつけ医を中心とした切れ目のない医療・介護提供体制が確保されるよう、介護・福祉サービスなどとともに医療の充実は欠かすことができないというところから、平成30年度診療報酬改定では引き続き、地域における医療資源を有効活用しながら、継続して改革を進めるために必要財源を配分すべきであると主張させていただきます。
また、なお書きにございますが、中医協でこれまで検討してきた項目は、あくまでも財源次第の議論であり、今回の改定率を踏まえ、減り張りをつけたり、優先順位を決め、実施しないものが出てくることは当然と考えております。
それを踏まえた上で、２ページの上から２行目で「３．大病院、中小病院、診療所が各々に果たすべき機能に対する適切な評価と、地域の医療提供システムの運営の円滑化」として、急性期医療から回復期・慢性期に至るまで良好に運営できる診療報酬体系の整備と十分な評価、救急医療、二次救急医療等の不採算医療・政策医療を引き受けてきた医療機関が健全に運営できる診療報酬の設定、地域の診療所や中小病院のかかりつけ医が地域包括ケアシステムにおいて担う中核的機能を踏まえた手厚い評価を挙げさせていただきます。
次いで「５．医療従事者の働き方の実状を踏まえた診療報酬上の対応」として、医療従事者の負担軽減策のさらなる推進や、専従要件の緩和などを主張させていただきます。
具体的検討事項といたしましては「１．初・再診料」でございますが、特に（１）にございます初・再診料は医師の技術料の最も基本部分であるとともに、経営原資となるものであり、医療機関の健全な運営のために医師の技術を適正に評価し、職員などの人件費や施設費等のコストに見合った点数に引き上げることとさせていただきます。
少し行きまして、９ページからは歯科でございます。基本的考え方のもと、歯科医療と口腔健康管理の充実による口腔機能の維持・向上を通じ、国民のQOLの改善と健康寿命の延伸を目指しているという観点から、４つ目の＊で医療と介護のシームレスな連携推進、５つ目の＊で健康寿命の延伸のための口腔衛生管理・口腔機能管理の充実、６つ目の＊でかかりつけ歯科医機能の評価と医療連携・地域・多職種連携の推進などに関して設定を求めるものでございます。
続いて、12ページの調剤でございます。保険薬局における調剤報酬関係では、基本的考え方といたしまして、１．かかりつけ薬剤師・薬局機能の充実と拡大、２．対人業務の評価の充実、３．医療・介護連携、在宅薬剤管理指導業務の推進、４．医薬品の適正使用、医療安全確保に向けた病診薬連携・薬学的管理・指導の充実、５．ジェネリック医薬品の普及促進。
また、13ページの病院・診療所における薬剤師業務関係では、基本的考え方といたしまして、１．チーム医療・地域医療における薬剤師業務の充実、２．病棟・外来における薬剤師業務の充実、３．医療安全の向上及び薬物療法の最適化に向けた取り組みの推進を挙げさせていただきました。
簡単ですが、以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
この件につきましては、今回議論はいたしませんけれども、次回以降、これらの意見を踏まえながら、診療報酬改定の個別項目の議論を行っていきたいと思っております。
本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「その他」として資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
まずは「公聴会の開催」についてお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。お手元の１枚紙でございますが、総－３「中医協公聴会の開催について（案）」でございます。「１ 目的」と書いてございますけれども、平成30年度診療報酬改定に当たりまして、医療の現場あるいは患者等の国民の声を反映させるため、中医協委員が国民の声を聞く機会を設定することを目的として公聴会を開催することとしたいと思っております。
「２ 会議名」でございますが「中央社会保険医療協議会総会（公聴会）」でございます。
「３ 開催日時」でありますが、来年、年明けの１月19日金曜日午後でございますが、13時から15時の２時間を予定いたしておりまして「４ 開催場所」ですけれども、東京ベイ幕張ホール２階で、千葉県千葉市でございます。
「５ 出席者」でございますけれども、中医協委員（総会委員）、保険局長、審議官、公募による意見発表希望者の中から公益委員が選定した意見発表者10名程度を想定いたしております。
「６ 議事」でございますけれども、６つ掲げてございますが、開会、会長の御挨拶、開催趣旨等を説明いたしまして、平成30年度診療報酬改定に係る検討状況について資料の御説明、意見発表者による意見発表と会長総括・閉会という議事でございます。
「７ 意見発表者の募集及び傍聴者」でございます。意見発表者につきましては、厚生労働省ホームページ等により開催を告知いたしまして、意見発表者の募集及び傍聴の案内をいたします。傍聴につきましては、当日先着順といたしまして、500名程度を収容可能という形を想定いたしております。
最後に「８ その他」でございますが、会議は公開といたします。報道機関等による撮影は、意見発表者による意見発表開始前まで可とするという形でございます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますか。
では、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
次に「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」について、事務局より御説明をお願いいたします。
医療指導監査室長、よろしくお願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。お手元の中医協総－４－１、４－２に沿って御説明を申し上げます。
総－４－１は昨日に報道発表いたしました「平成28年度における保険医療機関等の指導・監査の実施状況について（概況）」でございます。
まず「１ 指導・監査等の実施件数」ですが、個別指導が28年度は4,523件、新規個別指導が6,173件、適時調査が3,363件、監査が74件ということで、個別指導、適時調査が増、新規個別指導、監査が減という状況でございます。
「２ 取消等の状況」ですが、保険医療機関等は27件、指定取り消し、指定取り消し相当とございます。保険医等については21人、登録取り消し、登録取り消し相当はそれぞれ内訳としてお示ししたとおりです。特徴についてですが、例年と同様に指定取り消し処分の原因は、不正内容でございますが、不正請求がそのほとんどを占めているという状況です。指定取り消し処分に係る端緒としては、保険者、医療機関の従事者、被保険者などからの通報が18件と取り消し件数の過半数を占めているという状況も例年と同様でございます。
「３ 返還金額」ですが、保険医療機関等から返還を求めた額ですけれども、約89億円で、対前年度比で約35億4,000万円減となっております。内訳を見ていただきますと、適時調査による返還分が対前年度比で32億7,000万円減というところが主な原因となってございます。
以上、見ていただきますと、本年度の特徴といたしましては、特に適時調査の件数が大幅増であり、また、返還金額としては大幅減となっているところでございます。これは平成28年度から調査手法や重点的に対応する項目などの標準化を行うことによりまして、より効率的・効果的な調査に改善をしたことから、大幅に実施件数が増加したというものでございます。その一方で、返還金額が減少した理由といたしましては、複数回にわたり適時調査、これは施設基準の調査でございますが、それを受けた医療機関がふえてきていることなどから、施設基準の要件の理解が進んできているのではないかと考えてございますが、この傾向が続くかどうか引き続き経年的に注意深く見ていきたいと考えてございます。
次に、２ページをごらんください。これは今、申し上げた全体の医科、歯科、薬に分けたもの。３ページにつきましては年度推移、４ページにつきましては都道府県別の状況、５ページにつきましては取り消し状況の一覧、６ページについては主な事例、７ページ、８ページについては用語解説でございます。
続きまして、中医協総－４－２をごらんください。医療指導・監査につきましては、従来実施状況についてのみ公表しておりましたが、現在は本年３月15日より厚生労働省内のホームページにこういった指導・監査のホームページを作成しております。これは診療報酬請求に係るルールの理解を一層促進することによって、診療や調剤の質的向上や適正化の推進を図るということを目的にしてございます。
具体的な掲載内容としては、集団指導で用いる指導・監査の仕組みについてまとめたような資料であるとか、あるいは特定共同指導・共同指導における指摘を、主なものですけれども、どういったものが指摘されるのかといった具体的な内容、また、関係法令や今回お示しした実施状況などについて掲載をしておりますので、こういったことを医療機関あるいは薬局の方々が参考にしていただきながら、保険診療に対する理解を深めていただければと考えてございます。
簡単ですが、私からは、御説明は以上でございます。
○田辺会長
どうもありがとうございました。
ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
ちょっとお聞きしたいのですけれども、例えば１ページ目に「１ 指導・監査等の実施件数」とありますが、個別指導が4,523件行われた結果はホームページか何かにアップされているのでしょうか。例えば概ね良好とか経過観察とか要監査とか、そのような結果が出ると思うのですけれども、その辺の詳細は、わかるのでしょうか。
○田辺会長
お願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。指導結果につきましては、個別に指導を受けられた医療機関または薬局に対してのみ通知を行っております。
○田辺会長
松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
ということは、第三者が知るすべはないという理解でよろしいわけですね。
○田辺会長
お願いいたします。
○平子医療指導監査室長
例えば、実施状況としては私どもも把握しておりますので、個別の医療機関名なり個別の状況が特定されないなどの工夫を行って、トータルのものとしては請求によって情報公開するケースがございます。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
恐らく２つ目にあります取り消しの状況は、監査事例からの取り消しだと思うのですけれども、５ページ目の詳細を見ますと保険医療機関が記載されており、保険医が空欄になっている。27件と21人ですから、当然１つの医療機関に１人の保険医というわけではないと考えられるのですが、どういったことでこういうことが起きるのでしょうか。
○田辺会長
医療指導監査室長、よろしくお願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。これは保険医療機関に対する責任と保険医に対する責任が分けて対応されているというものでございます。機関責任としては請求そのものなどの責任が問われますし、保険医などにつきましては個々の診療に対する責任ということでございます。したがって、保険医療機関が取り消しになった場合であっても、例えば保険医が適正に診療をしている場合、カルテ等の記載も行い、そういったチェックはしているものの、施設基準などで事務の担当者において虚偽の報告などの請求があった場合などが、保険医は責が問われないというケースが典型的なものではないかと考えてございます。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
わかりました。
○田辺会長
よろしゅうございますか。ほかにいかがでございましょうか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
全国の保険者を代表して申し上げたいのですが、保険者が厚生局に情報提供をする際は、非常に詳細な調査を行って、保険者自身も覚悟を持って、これは間違いないと確信の持てるものだけを情報提供しています。しかし、情報提供したにもかかわらず、その後、どうなっているかということについて、結果や調査経過を知らされません。保険者にとっては非常にむなしく、点検することをやめようかという動きも出てきている状況です。
そこでお願いですが、レセプト点検は保険者機能の重要な機能の一つですので、保険者などから、厚生局に対して自分たちが情報提供した案件の進捗状況の確認があった場合は、進捗状況をフィードバックしていただくシステムを設けていただきたいと思います。これは保険者機能の強化につながっていくと思いますので、検討いただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○田辺会長
医療指導監査室長、よろしくお願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。御指摘については重く受けとめたいと思います。現状といたしましても、情報提供の中身として、保険者からいただいている情報の精度あるいは質は高いと考えており、実際にそういったものが指導や監査につながっている事例も、他のものと比較しても割合が高いと考えてございます。
一方で、指導・監査については、情報提供の内容を公にすることにより、保険医療機関等の権利、その他の正当な利益を害するおそれがあるために、個別の指導・監査の進捗状況については公表していないということでございまして、監査が終了後、取り消し処分についてのみ公表しているという状況でございます。ただ、診療報酬返還が必要な場合であるとか、戒告、注意といった一般的には公表をしていない行政処分の内容についても、保険者の方には通知をさせていただき、実際の業務に役立てていただくようにしていただいておりますので、そういった取り組みも含めて今後もお願いできればと考えてございます。
私からは、以上でございます。
○田辺会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
自分たちが情報提供した案件であっても、進捗状況は教えていただけないのでしょうか。
○田辺会長
では、お願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。個別の進捗状況についてのお答えは、なかなか難しい面があるのではないかと思っています。と申しますのは、現時点においても、例えば個別指導、これは実際には保険医療機関の方々と意見交換をしながら診療報酬の理解を深めていただく、あるいは事実確認を行うものでございますが、そういったものに対しても医療機関側にとってはかなり神経を使われていると思っております。そういったことも含め、先ほど申し上げたとおり、保険医療機関側の正当な利益を害するおそれがあることから、進捗もなかなかお伝えしにくいのではないかと考えてございます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
進捗状況というよりも、提供した情報について取り組んでいただいている。その中身の進捗は別にして、ただいま取り組み中なのか、それとも取り組みに値しないのかという程度の情報もなく、ナシのつぶてというのは、我々としては、情報提供するに至る迄の過程でいろいろな医療費の適正化に資するところについては検証を重ねている訳で、当然そのようなリターンがないと、何のためにやっているのかという話にもなります。結果としてそれが非常に不適切であって、返還金が生じるという場合は当然ながら言っていただくのは当たり前の話であって、そうではなくて、提供した情報に対してどのように、取り組んでいるのか、いないのか、これは取り組みに値しないのかというぐらいのところも公開できないということでしょうか。
○田辺会長
医療指導監査室長、よろしくお願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。特に保険者の方々からの情報提供については、どのぐらいの進捗が進んでいるのかは、具体的にという話は推測していただくしかないかと思いますけれども、本格的な個別指導なり適時調査なりに進む前に、一般的には、例えば患者調査であるとか、あるいはレセプトを提供いただいてさらなる分析をするとかが一般的に行われると思います。そういった際に多くの協力をいただいておりますので、これについては大変感謝を申し上げたいと思います。また、そういった状況から、実際の進捗については、はっきりとは申し上げられませんが、状況としては、お感じいただける部分があるのではないかと考えてございます。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
しつこいようですけれども、今、おっしゃったように、我々が情報提供をしたときに、ある医療機関に対してレセプトを提出してくれとかがあれば、取り組んでいただいているというのはわかるわけです。全く何の反応もないということが実際にあるわけですから、そういう案件に対してどういう状況なのかということを知りたいというか、取り組んでいただいているのかというところぐらいは知りたい。まったくナシのつぶてで放置プレイというのは、いかにもということだと思っています。
○田辺会長
医療指導監査室長、よろしくお願いいたします。
○平子医療指導監査室長
医療指導監査室長でございます。これは決して放置しているというものではなくて、実際に情報提供をいただきました場合には、保険者からに限らず、そういったことがございますけれども、一定の限界があることは御理解いただければと思いますが、もう少し何か取り組みができるかは、検討できるかを考えてみたいと思います。
○田辺会長
松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
医療機関あるいは保険医が清廉潔白な人間ばかりとは言いませんけれども、保険者の方が覚悟を決めて告発をするという目的は何なのか。別に特定の保険医療機関あるいは特定の保険医をつるし上げるためではないと思います。やはり正しい保険医療を推進していくためでありますから、それは我々１号、２号ともに同じ目的を持って進んでいると理解しております。
その中で、確かに情報提供したのにそれがどのようにその情報が使われているかわからないというのは、提供した側にとっては非常に不愉快あるいは不審な部分もあるというのは理解できますが、保険者機能を発揮するなら、そのようなことがあれば、審査支払い機関において医療機関に対する話し合いを持っていただければ、すぐさま厚生局に告発するということだけではなくて、そんな方法もあるのではないかと思いますので、ぜひそれも考慮していただければと思います。
○田辺会長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
情報提供をする案件はレセプト上の齟齬ではありません。レセプト上は不正が見られなくても、実際は不正があるといったものを情報提供しています。支払基金でチェックできるもの以外を情報提供しているという意味です。
先ほど、医療指導監査室長から前向きに検討するという発言がございましたので安心しました。ぜひ実現していただきたいと思います。
○田辺会長
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
皆様、よいお年をお迎えください。