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2017年11月10日 中央社会保険医療協議会 総会 第369回議事録

○日時

平成29年11月10日(金)9:36~12:14

 

○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)

○出席者

田辺国昭会長 野口晴子委員 松原由美委員 荒井耕委員 関ふ佐子委員 中村洋委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 間宮清委員 宮近清文委員 松浦満晴委員
松本純一委員 今村聡委員 松本吉郎委員 猪口雄二委員 島弘志委員 遠藤秀樹委員 
安部好弘委員
菊池令子専門委員 丹沢秀樹専門委員
<事務局>
鈴木保険局長 渡辺審議官 伊原審議官 迫井医療課長 古元医療課企画官
矢田貝保険医療企画調査室長 中山薬剤管理官 小椋歯科医療管理官 他

○議題

○診療報酬改定結果検証部会からの報告について
○在宅医療(その3)について

○議事

 

 

 

○田辺会長
 それでは、ただいまより、第369回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、榊原委員、岩田専門委員、横地専門委員が御欠席でございます。
 なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
(カメラ退室)
○松本純一委員
 会長、よろしいでしょうか。
○田辺会長
 はい。どうぞ。
○松本純一委員
 審議に先立ちまして、1点だけ発言をお許し願いたいと思います。
 医療経済実態調査結果が11月8日に公表されました。ただ、同日に開催された財制審の分科会において、財務省から実態が反映されていないなどの指摘がなされたと報道がされました。
 11月1日の総会の冒頭、医療課長から、「中医協の議論は財制審などに縛られるものではなく、他省庁の審議会で診療報酬の議論があるが、中医協中心でやっていく」との答弁がございました。
 医療経済実態調査の結果を踏まえた診療報酬についての議論は、財制審ではなく中医協でしっかりと議論するべきものと思っております。8日に公表されました調査結果に基づき、今後、診療報酬改定の議論を進めるべきと考えますが、今回の財務省の指摘に対する厚生労働省の見解を明らかにしていただきたいと思います。いかがでしょうか。
○田辺会長
 では、よろしくお願いいたします。
○矢田貝保険医療企画調査室長
 調査室長でございます。
 まず、医療経済実態調査につきましては、この中医協の場で御議論をいただいた上で調査を実施しているものでございます。これにつきましては、私どもとしては適切なものであると考えてございます。
 少しだけ内容について御説明いたしますと、指摘としては、実調の回答の主体が実際の施設分布と異なるので、病院全体の経営状況を適切に反映していない面があるという指摘がなされてございます。
 しかしながら、実態調査につきましては、調査の時点で開設者数の分布を踏まえて抽出をしまして調査を行っているものでございまして、その回答があった施設について全体を集計しているものでございまして、これは一般的な方法であると考えております。
 また、前回の調査からは、施設数で補正した数値も報告書のほうにも記載しているという状況にございます。施設分布で補正した数値で見ましても、一般病院全体の収支の傾向に変わりはないと考えてございます。
 また、指摘といたしまして、施設分布で補正をすると、26年度に比べて28年度は国公立を除く全体で損益が0.4%から0.6%に改善しているという御指摘もされています。これにつきまして、開設者別に26年、28年を見ますと、医療法人、国立・公立ともに悪化傾向でございます。特に医療法人は、28年度は過去3番目に悪い数字となってございます。
 国公立を除く全体が改善している理由としましては、医療法人が下がっているにもかかわらず改善している理由といたしましては、日赤などの公的病院の赤字の幅がマイナス2.4からマイナス0.9ということで、赤字幅が縮小しているということによるものではないかと考えてございます。
 また、0.4%から0.6%に改善しているものにつきましては、その間に前回プラス0.49%の改定を行っているものでございます。足元の27年度から28年度を見ますと、国公立を除く全体の損益も0.3ポイント悪化しているという状況でございます。
 以上でございますが、いずれにしても、医療経済実態調査の結果は適切なものであると私どもは考えてございます。これを踏まえまして、この中医協の場でしっかりと御議論をいただきたいと考えているものでございます。
 以上でございます。
○田辺会長
 どうぞ。
○松本純一委員
 今、非常に詳細な御回答をいただきました。何か財務省とやりとりをしているような感がいたしましたが、財制審が中医協の当日に詳細な分析資料を提出しました。それはどういうことなのでしょうか。今、伺っていると、どうも、厚労省は財務省に支配されているのではないかという疑問も覚えますが、いかがでしょうか。
 それはそれといたしまして、財制審も資料として提出されたわけですから、今、室長がお答えになったことを公表すべきではないかと思いますが、医療課長、どうでしょうか。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
 医療課長でございます。
 先ほど調査室長が申し上げましたとおり、医療経済実態調査は中医協で御審議いただいた上で実施しておりますので、私どもの事務局のもとでもちろん実施はしましたが、中医協としての実施という理解でおりますので、診療報酬に係る御審議の中で当然活用していただくものと考えております。
 一方で、診療報酬は財政的な影響も大きく、政府全体としての案件でございますので、もちろん、他省庁といえども一定程度の情報共有なり連携はさせていただくべきものと考えております。
 いずれにいたしましても、今、調査室長が申し上げました、これは我々としての事実認識でございますので、御指摘の点については事務局としての整理もさせていただいた上で適切に対応させていただきたいと考えております。
○田辺会長
 どうぞ。
○松本純一委員
 ありがとうございます。
 ただ、今、調査室長が詳しく述べていただきました。そこで財制審での財務省の見解とは異なるようなお話であったというふうに、今、理解をいたしましたので、やはり現時点での、今、医療課長が言われた事実認識としての、厚労省としてこういう認識をしているということは公にしていいのではないかと思いますので、そのことをよろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
 それでは、議事に入らせていただきます。
 初めに「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。
 診療報酬改定結果検証部会の松原由美部会長より御報告をいただきまして、引き続き事務局より補足をお願いしたいと思います。
 それでは、松原部会長、よろしくお願いいたします。
○松原委員
 検証部会長の松原です。
 平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査につきまして、資料検-1にありますとおり、今年度、調査を実施した5項目として「(1)回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入の影響、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況等を含むリハビリテーションの実施状況調査」。
 「(2)医薬品の適正使用のための残薬、重複・多剤投薬の実態調査並びにかかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査」。
 「(3)ニコチン依存症管理料による禁煙治療の効果等に関する調査」。
 「(4)公費負担医療に係るものを含む明細書の無料発行の実施状況調査」。
 「(5)後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」の報告書を取りまとめましたので、御報告します。
 それでは、事務局より資料の説明をお願いします。
○田辺会長
 では、お願いいたします。
○矢田貝保険医療企画調査室長
 調査室長でございます。
 それでは、先ほどの検証部会の資料を用いまして、簡潔に御説明したいと思います。
 まず、検-2-1でございます。「回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入の影響、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況等を含むリハビリテーションの実施状況調査報告書(案)」の概要でございます。
 3ページ目からが、病院調査・施設調査の結果で、3ページが疾病別リハビリテーション料などの届出状況。
 4ページが、ADL維持向上等体制加算の届出状況などをまとめてございます。
 5ページからは、要介護被保険者のうち、通所リハビリテーションへの移行が困難な理由などを7ページまで聞いてございます。
 8~9ページで、目標設定等支援・管理料の算定状況の有無についてお伺いしています。
 10ページからは、回復期リハビリテーション病棟調査の結果でございます。
 11ページ、アウトカム評価などの状況について問うて、結果をまとめたものでございます。
 検-3-1につきましては「医薬品の適正使用のための残薬、重複・多剤投薬の実態調査並びにかかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査報告書(案)」でございます。
 概要でございますが、1ページが調査の概要。
 3ページからが、保険薬局調査の結果でございます。
 4ページから、重複投薬・相互作用等防止加算等の算定状況などにつきまして、かかりつけ薬剤師の届出施設と未届出施設での状況が比較できるように調査してございます。
 5ページも同様です。
 6ページにつきましても、疑義照会の件数などについて、かかりつけ薬剤師指導料を取っているところとそうでないところの比較ができるように調査をしてございます。
 7ページは、かかりつけ薬剤師指導料等の同意患者さんの数などでございます。
 8ページが年齢構成。
 9ページから、かかりつけ薬剤師に対する評価の影響などについてお伺いしてございます。
 10ページ、診療所・病院調査でございます。そちらから見て、連携を図りたいと思う薬局薬剤師であったり、11ページからは28年度診療報酬改定の影響・効果などについてお伺いしているものでございます。
 13ページ以降は患者調査の結果で、かかりつけ医の有無、お薬手帳の保有、また、認知の状況などについてお伺いしているものでございます。
 検-4-1が「ニコチン依存症管理料による禁煙治療の効果等に関する調査報告書(案)」の概要でございます。
 3ページから施設調査の結果です。
 4ページ、管理料を算定した患者数。
 5ページ、年齢別構成。
 6ページ、5回禁煙治療終了率。
 7ページ、禁煙の成功率。
 8ページに、平均の継続回数などについてお伺いしているものでございます。
 10ページからは患者調査で、患者の属性などが並んでございます。
 14ページが、5回治療終了した時点の禁煙状況。
 15ページが、算定回数別の治療終了9カ月後の禁煙状況についてまとめたものでございます。
 検-5-1が「公費負担医療に係るものを含む明細書の無料発行の実施状況調査報告書(案)」でございます。
 4ページに、26年度、28年度の改正内容をまとめてございます。
 5ページからその明細書の発行状況を、5ページ、6ページは自己負担のある患者さんについてのもの。7ページ、8ページは自己負担額のない患者についてのものについて、10ページまでお伺いしています。
 11ページからは、訪問看護ステーションの状況についてお伺いしているものでございます。
 14ページからは、患者調査の結果でございます。明細書の内容の確認状況であったり、明細書を受け取ってよかったことであったり、明細書発行に関する今後の希望などについて、それぞれの患者さんにお伺いしてまとめているものでございます。
 検-6-1で「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査報告書(案)」の概要でございます。
 3ページからが保険薬局の施設調査の結果で、後発医薬品調剤体制加算の算定状況など、保険薬局での状況について、過去との比較も含めまして整理をしているものでございます。
 13ページからが施設調査の中の医療機関の調査で、13ページが後発医薬品使用体制加算、入院のときの状況。14ページは、外来後発医薬品使用体制加算の算定状況などについて、前回との比較を示しながらまとめているものでございます。
 19ページからが患者調査の結果で、ジェネリック医薬品に対する使用意向などにつきまして、前回との比較も示しながらまとめているものでございます。
 以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 報告事項ではございますけれども、ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
 では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
 何点か確認と、改定に向けての意見を述べさせていただきたいと思います。
 まず確認ですが、検-3-1の資料の3コマ目の図表57「薬剤服用歴管理指導料の算定回数」についてです。
 前回改定で、お薬手帳を持参した場合には38点、それ以外は50点という改定がされました。図表57を見ると、お薬手帳を持参した人が最も多く、次に多いのは持参しなかった人が137.1回で、その次は「薬剤服用歴管理指導料(50点)(上記以外の場合)」で384.8回となっています。
 これはおそらく、お薬手帳を持参していない方とお薬手帳を持参しても調剤基本料1を算定していない薬局に行った方が含まれていると思うのですが、この認識でよろしいでしょうか。
○田辺会長
 薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
 基本的に、御指摘のとおりかと思います。
○幸野委員
 お薬手帳を持参しても、調剤基本料1を算定していない薬局に行ったために、50点が算定された患者の比率などはわかるのでしょうか。
○田辺会長
 では、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
 データとしては、今、まだ分析できておりませんけれども、分析は可能ということなので、お出しすることは可能かと思います。
○幸野委員
 では、示していただきたいと思います。MEDIASを見ると、薬剤服用歴管理指導料だけが14%以上の伸びを示していて、この原因は、お薬手帳を持参しても調剤基本料1を算定していない薬局に行ったために、50点が算定されることにあるのではないかと思います。お薬手帳を持参していない場合に50点が算定されるのは理解できますが、お薬手帳を持参していても調剤基本料1を算定していない、いわゆる門前薬局や大手チェーン薬局に行ってしまえば50点を算定されてしまうことに非常に矛盾を感じています。
 患者にとってはこんな矛盾はないと思うので、薬剤服用歴管理指導料について、ぜひ次回改定で何らかの見直しに向けた検討をお願いしたいと思います。
○田辺会長
 では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
 御指摘ありがとうございます。
 38点、50点のところにつきましては、確かにこの50点の上記以外の場合という3つ目の部分は、いろいろな要因が含まれてここに入り込んでいる部分があると思います。したがいまして、そこについては分析を行った上で、検討すべきことは検討した上で御報告・御提案申し上げるという形で進めたいと思います。
○田辺会長
 では、安部委員、どうぞ。
○安部委員
 今、薬剤管理官から、これから分析というご説明がありましたが、参考までに日本薬剤師会でn数2,000ぐらいの薬局で調査をさせていただきました。
 それによりますと、今、幸野委員が御指摘になりました、調剤基本料1と4以外の特例2、3基本料でありますが、全体の14%程度。それから、50点のところで6カ月以上来局しないために50点になったものは9.2%程度。それから、通常の調剤基本料1と4のところは残りになるわけですが、一部、特養とかがありまして、トータル100になりませんが、手帳持参で38点を算定した方が56%、手帳を忘れたり手帳を持っていない方が20%ということになっています。
 これを50点か38点かで分けられるところの比率でやりますと、74%ぐらいの方が手帳を持参して38点。それから、そのジャンルの中で26%ぐらいの人は手帳をたまたま忘れたか、手帳をお持ちになっていないため50点という比率が、日本薬剤師会の調査結果となっています。正式なものは、医療課の調査に譲りたいと思います。
○田辺会長
 では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
 詳細な説明をありがとうございました。
 繰り返しになりますが、患者にとっては、お薬手帳を持参しても大型門前薬局に行くと50点が算定されるというのは非常に矛盾していますので、次回改定での見直しの対象にすべきだと思います。
 また、7ページにかかりつけ薬剤師指導料の算定状況が示されておりますが、1,169件中28.2件で約2%、かかりつけ薬剤師指導料等の同意を取得した患者については1,169件中3件で0.25%と非常に低い状況で、本当にこの指導料が機能しているのかと疑問に思います。
 もう一点、資料の検-4-1「ニコチン依存症管理料」の15ページについてです。前回改定で支払側は、この管理料の対象者を拡大するということに反対したにもかかわらず、34歳以下でも算定できるという改定がされたことに非常に不服に思っていました。検証結果を見ると、15ページにあるように、平成21年度調査と比べて何ら効果が出ていないというのが一目瞭然で、治療終了9カ月後の禁煙状況は何ら変わっておりません。しかも、34歳以下の患者数も微増でほとんど変わっていないということが示されているので、前回改定での要件緩和は何だったのかと思います。これも次回改定においてしっかりと議論していきたいと思います。
○矢田貝保険医療企画調査室長
 御意見として承りました。
○田辺会長
 ほかはいかがでございましょうか。
 では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
 まず事務局に確認をさせていただきたいのですけれども、今回のこの結果概要というものについては、これはそれぞれの委員会で、この形で中医協に上げるというふうになっているのか。あるいは事務局のほうで、きょう卓上に物すごく分厚い資料があるのですけれども、この中から抜粋されたのか。その確認をまずさせていただきたいのです。
○田辺会長
 では、お願いいたします。
○矢田貝保険医療企画調査室長
 調査室長でございます。
 それぞれの調査委員会のほうでは、こちらの分厚い報告書の案について御議論いただいて、まとめていただいているものでございます。こちらのパワーポイント、それぞれの枝番1のものにつきましては、事務局の中で、この中から幾つか主要なものを抜粋して、説明のために作成したものでございます。
○今村委員
 それを前提として、検-3-1なのですけれども、今、これは卓上で確認させていただいたのでわかったのですが、この概要版だけ見ますと、ほとんどの図表が中央値が全部ゼロになっているのです。つまり、一番多かったところが何もなかったというデータが出ていて、大事なのはどのぐらいの分布で、どういう件数をどんなところがとっているか。ゼロということは、ほとんどが何もやられていないということが大部分だと言っていて、これでは何のために、この点数がついているのだという話になってしまいます。
 こちらの分厚いほうの資料を今、ぱらぱらと見せていただくと、やはりゼロのところが圧倒的に多いのですけれども、そうでない件数も多い。逆に500以上の数字を扱っておられる薬局もあるということで、どういう薬局が数をたくさんやられていて、どうしてこんなにゼロが多いのかという細かいところがわからないと、今の結果概要の図表だけでは余り物が言えないのかなと思っておりますので、今後、事務局で資料をまとめられるときにも、こういうものについては少し分布を一緒につけていただくとか、そういうことをちょっと御考慮いただければと思っております。
○田辺会長
 ありがとうございます。
 では、どうぞ。
○矢田貝保険医療企画調査室長
 例えば4ページなどにつきましては、中央値がゼロのものもございますし、標準偏差も大きいものもございますので、こうしたものについて分布がわかればということの御指摘ではないかと思います。
 実は調査票のほうでも、そういう分布まで調査票の中に入っているものと、まだ調査の時点ではそこまでしないで、この形でしかまとめていないものがございます。ただ、データはございますので、具体的に事務局のほうに、このデータについて分布を集計しろと言っていただければ、そこは議論のときまでに集計をかけましてお示しすることができるものもあると思いますので、そのように御指示いただければと思います。
○田辺会長
 よろしゅうございますか。
 ほかにいかがでございましょうか。
 では、間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
 ありがとうございます。
 診療明細書の発行についてなのですけれども、この発行については、患者の代表としての前任者である勝村さんと花井さんがこだわってきたことで、患者の視点ですとか市民感覚を尊重して議論されるべき中医協にとって、診療報酬の点数を患者に提示する診療明細書の発行というものは患者との情報共有の基本ですので、私もこれにはこだわっていきたいと思っています。
 明細書は、全患者に無料で発行することが決まってから8年たっているのです。それなのに、病院以外の診療所ではいまだに移行期間ということで、全患者への無料発行をしなくてもよいことになっているということです。これは次の改定で期限を切らないと、実に10年を超えるわけですよ。これというのは、もはや移行期間とは言えないかなと思うのです。これは患者や国民に対して不誠実というふうに言わざるを得ないと思います。
 診療所がいつまでも明細書発行の準備が整っていないというふうに言い続けるのは、やはりはっきりと期限を切らないからだと思います。いつまでに発行できるようにということで決めて伝えれば、発行準備はできるはずなのです。それが本来の移行期間というものなのではないかなと思います。
 患者へのアンケートで、診療明細書にはどのような意味があるのかを国民に伝える思いが、アンケートの中で聞くときに欠けているのではないかなと思うのです。スモンですとかサリドマイドによる薬害でも、投薬証明ですとか購入証明で被害者というのは苦労してきたのです。特に薬害エイズの第3ルートですとか薬害肝炎なんかでは、クリスマシンやフィブリノゲンなどの血液製剤を投与されたことを証明するのに非常に苦労したわけです。大変難しかったということです。
 診療明細書には入院中の点滴の中身ですとか、手術中の血液製剤ですとか、麻酔薬も全て記載されていて、患者への情報提供をする役割を担っていることを患者にお知らせするべきなのではないかなと思っています。
 また、これは明細書から病院の請求額がわかって、患者からの問い合わせによって不適切な支払い分の返金にもつながったということも報道されています。さらに、診断書がなくても保険会社では診療明細書があれば保険料を支払うという生命保険会社もありますので、患者教育ですとか消費者教育ということにおいても国民に伝えるべきではないかなと思っています。
 また、患者自身が点数を見て、点数というのは金額ですから、中医協がこれを決めているわけですけれども、その金額を見て、それが価値があるのかとか、違和感がないのかということについても、どういうふうに受けとめているのかというのを声を上げていってほしいということを伝えることも厚生労働省の役割なのではないかなと思います。
 以上のような事実を患者ですとか国民に伝えた上で、診療明細書が必要かということを聞くようなアンケートにすべきなのではないかなと思っています。
 これは公費の場合も、診療明細書というのは領収書ではないので、診療の明細書なのですから、患者からの申し出がない場合も、保険医療機関として全患者に無料で発行するように療養担当規則に書くべきだと思います。
 ぜひ、次回の改定のときに、お尻を切るということを前提に議論を加速していっていただきたいと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
 では、ほかに御質問もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
 次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「在宅医療(その3)について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
 では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
 医療課長でございます。
 それでは、お手元の総-2で、今回は「在宅医療(その3)」になりますけれども、2コマ目で、4つの議題につきまして、前半は私のほうから、医療と介護の連携、在宅医療につきまして。後半の在宅歯科医療、在宅薬剤管理につきましては、それぞれ担当管理職のほうから説明をさせていただきます。
 おめくりいただきまして、最初に3コマ目と4コマ目、医療と介護の連携の関係でございます。
 5コマ目をごらんいただきたいと思いますが、医療と介護の連携につきましては、まず在宅という観点からしますと、住環境、高齢者向け住まいというものがどのようになっているのかということを一定程度、御理解いただいた上でと考えておりまして、これは高齢者向け住まいの概要でございます。
 介護保険との関係も生じますので、ここで特に、介護保険での位置づけについて、「特定施設」という名称に関連して、具体的に言いますと、この表の1~4、いわゆるサ高住、有料、養護、経費。この施設の中で一定の要件を満たしたものにつきましては、特定施設という位置づけになります。
 こういった類型がある中で、6コマ目以降、訪問診療について整理をいたしております。
 まず6コマ目でありますが、こういった特定施設等。これは一定の要件を満たさないものもあり得ますので「特定施設等」と書いてございますけれども、その入居者における訪問診療、これがどのような受診状況になっているか、代表的な2つの類型、有料老人ホームとサ高住につきまして、それぞれ要介護度別の内訳を示しております。
 見ていただきますとわかるのですが、要介護認定、要支援1から要介護5まで、一定の認定を受けておられる方々につきまして、受診頻度はこのようになっております。ただ、これ以外の「自立」と書いてございますけれども、その方々につきましても、一定程度の割合で訪問診療の受診がなされているということでございます。
 有料老人ホームとサ高住は、傾向としてはほぼ同じでありますが、若干、訪問診療の利用状況については、有料老人ホームのほうが頻度が高いということになっております。
 次に、これらの施設と医療機関の併設・隣接との関係について少し整理をいたしております。7コマ目、8コマ目であります。
 まず7コマ目は、特定施設等に関しまして、医療機関の併設・隣接がどのようになっているのかということでありますけれども、○で書いてございますとおりでありますが、有料老人ホームについて言いますと11.2%、それから、サ高住については16.9%、隣接する医療機関、あるいは併設する医療機関があるという状況であります。
 その下のほうのグラフは、最も利用する医療機関の属性として、併設・隣接がどうなっているのかという割合に、このようになっているということでございます。
 逆に、今度は患者さんの居住先から見てますと、これは8コマ目でありますけれども、在支診・在支病、機能強化型も含めまして3つにタイプを分けておりますが、機能強化型の在支診・在支病、それから、いわゆる通常の在支診・在支病とそれ以外というふうに分けてみたときに、最も近い患者さんの居住先を見てみますと、大体1割、9%程度の方が最も近い居住先となっているということでございます。
 その下にあります、かなりの部分を占めるのが同一敷地内ではない、すなわち同一敷地内にそもそも居住空間がないか、あるいは同一敷地内に居住空間があったとしても、たまたま隣接の医療機関に行かないか。そういったことも含めてですが、多くの方が隣接敷地内ではない。ただし、逆に言いますと、1割程度は隣接敷地内の関係の方がおられるということであります。
 9コマ目で、患者さんの要介護度の状況で、これは先ほど見ていただいたものの別の切り口で整理をしているわけでありますが、要介護1以下、すなわち要介護1、要支援、あるいは自立というカテゴリーに該当する方の割合が50%を超える医療機関がどの程度あるかというと、6%程度であるということであります。
 次に、訪問診療のときにどのような診療を行っているか。これは既に一度見ていただいているものの少し修正をしておりますが、10コマ目であります。そのときにも見ていただきましたが、直近1カ月ということでデータをとりますと、訪問診療の診療内容は、視聴診、打診・触診、バイタル測定、問診、薬剤の処方。右側の棒グラフにありますけれども、いずれも一番高い割合を示したのが今の4つでございます。
 それから、重症患者について見てみますと、これは赤枠で囲ってございますが、重症患者について見てみたときに大きくふえるのは何かといいますとこの3つでありまして、患者・家族等への病状説明、訪問看護ステーションに関する指示、ケアマネ事業所との連携が多いということでございます。
 おめくりいただきまして、同じく訪問診療時に医師が行った診療内容につきまして整理をいたしておりますけれども、この※にも記載しておりますが、最初の○の記載です。「循環器疾患等」で、これは外来診療におきまして、傷病別で最も多いものを上から大体これぐらい拾いまして、主な傷病名で整理できる対象疾患について見てみますと、このような状況になっているということでございまして、そういった傷病名を持つ方とそれ以外の患者さんと比べますと、いってみれば点滴とか注射、カテーテル交換などの医療処置に関する項目、これは割合としてはそれほど多くなかったというのが実態でございます。逆に言いますと、こういった抗がん剤でございますとか、気管切開のような一定程度重篤な患者さんを想定するような場合と、一般的な疾患の場合とでは割合が大きく違うということでございます。
 12コマ目で、これは在宅医療に係ります診療報酬はどのような算定構造になっているのか、概念をお示しするものでありまして、3つに分けております。すなわち1つ目は、訪問診療を行うと、診療ごとに一定の評価を行う訪問診療料でありまして、1回当たりという設定になっています。2のところは一定の医学的な管理を行うということでございまして、月当たりの設定になっておりまして、包括的な評価をしている。3はそれ以外、その都度、状況に応じて算定をする。大体、この3つの柱立てで算定構造ができていて、13コマ目以降は具体的な現行の報酬の設定でございます。
 そこで、17コマ目あたりから少し御審議の関係で資料を提出しておりますけれども、冒頭にも見ていただきましたとおり、一定程度、居住環境と隣接あるいは併設をする
医療機関が実際にあって、そこで患者さんの診療を行っているわけでありますが、17コマ目であります。介護施設等の入居者が実際に医療機関との併設の位置関係でどのような、いってみれば介護保険との関係も含めて算定ができるのか、給付調整をしているのかという一覧表でございます。
 ちょっとわかりにくいかもしれませんので、詳し目に御説明しますと、この辺は何が言いたいかというと、住まいとしての場、特養はあえて住まいと位置づけておりますけれども、先ほど見ていただきました特定施設も含めて、有料老人ホーム、サ高住、あるいは認知症のグループホームといったもの。それから、特養。これを居住系、住まいという形で整理をいたしておりまして、それ以外の介護保険、医療系の2施設、老健と現行の介護療養型医療施設、いわゆる介護療養でありますが、大きく分けると、この4つのカテゴリーになるのかなと。そこに実際に入所、あるいはお住まい、居住されている方が医療を受診された場合に、診療報酬上の算定の取り扱いはどうなっているのかというのがこの表であります。
 まず、基本的に一番左側のカテゴリー、有料老人ホーム等でありますけれども、配置医は義務化されておりませんので、配置医はおりません。そうしますと、それ以外の医療機関について、基本的に在総管以外、すなわち、先ほど見ていただきました管理料的なもの以外については、原則、全ての診療報酬は算定できますという整理になっています。
 特養につきましては、介護保険との給付調整を行っておりまして、特養は配置医がおられますので、ここに記載しているような給付調整を行っています。
 次に、老健、介護療養にそれぞれ入所あるいは入院されている方々につきましては、配置医といいますと、そもそも医療施設でありますので、それ以外の医療機関との関係について言うと、こういう給付調整を行っているということでございます。
 申し上げたいポイントは2点ありまして、1点目、特養と老健につきましては、併設医療機関、併設医療機関以外という区別がありまして、真ん中に線がありますが、それ以外のカテゴリーについては基本的に区別がありません。それから、介護療養型医療施設につきましては、実際の内容によりまして給付調整の範囲が違う、区別をしているということでありまして、他科を受診したときの算定とそうではない施設サービスの算定とで区別をして、比較的細かく調整をしているということでございます。
 この状況について、どう考えるのかということが重要な論点になります。
 18コマ目は、介護医療院の検討に向けた検討会での資料で、これはよく使わせていただくポンチ絵でありますけれども、真ん中の内包型がいわゆる介護医療院でありまして、2つの類型を想定して、現在、介護給付費分科会で御審議をいただいているというふうに承知をいたしております。右側は、既存サービスとの組み合わせになります。
 19~20コマ目同様は、関係審議会の資料でありますので、詳細の御説明は省略させていただきます。
 まず、1つ目の論点をまとめております。21コマ目でありますが、2つあります。
 先ほど見ていただきましたとおり、併設する有料老人ホーム等の入居者等を訪問診療するというのは、実態といたしまして併設・隣接ではない施設と、併設・隣接の施設と、それから、いってみれば中間的な外来診療と訪問診療との中間的な取り扱いと考えることもできるということでありますけれども、先ほど見ていただきましたような区別ができているところとできていないところがありますので、こういうものにつきまして、新たにそういった区別を設定してはどうかというのが1点目であります。
 2点目で、介護医療院につきましては、先ほど申し上げましたとおり、現在、介護給付費分科会を中心に審議を進めているわけでありますけれども、いずれにいたしましても、医療保険と介護保険の給付調整が必要になりますので、その際には現行の介護療養型医療施設の取り扱い、それから、介護老人保健施設の取り扱いを基本的には参考とさせていただいたらどうかということでございます。
 次に、医療機関とケアマネジャーとの連携、22コマ目以降であります。幾つか実態をお示しします。
 23コマ目であります。特に今回、看取り関係につきまして御審議をお願いしたいと思っておりますが、看取りに向けまして、ケアマネジャーが介護保険の給付等のケアプランをつくる、あるいは給付調整を行うことになります。医療サイドにつきましては、主治医がそこで診療所等におりまして、当然のことながら連携して行うということになります。
 まず1点目、23コマ目でありますけれども、これはケアマネジャーが看取りに対応するために行った支援で、具体的な内容で、主治医が診療所の場合と、それから、病院の場合とで少し分けて整理しております。
 これは赤枠が書いてございますが、すみません、ある意味訂正ですが、赤枠は単純に高いところにつけておりますので、本来、この赤枠は少し取らせていただいて、特に病院と診療所、これは以前、主治医機能、あるいはかかりつけ医的な機能を果たしていく上で診療所の役割が非常に重要であるということを以前御審議・御紹介いたしましたが、その流れと、ある意味、合致している部分がありまして、病院の医師で主に行っていただいている場合と、診療所の主治医と主に行っていただいている場合とでは実際にケアマネジャーが看取りに対して行った支援が大きく違うケースが幾つかあります。それは、例えば24時間の対応でありますとか、それから、介護負担の軽減、死の不安に対する支援、こういったものにつきましては、診療所の主治医との連携がケアマネジャーの対応につながっているというのが数字上見てとれるということでございます。
 2点目でありますが、24コマ目であります。特に今回御紹介しているものの中に予後の予測といいますか、予後の経過につきましては大きく、この2つに分かれるというふうに一般的に言われておりますが、がん等でありますけれども、悪性新生物の関係、それから、それ以外の心・肺の疾患の関係で、俗に「非がん」と言われているものであります。
 このチャートで見ていただきたいこと、お伝えしたいことは何かといいますと、いわゆるがん、悪性腫瘍の系統は一定程度、予後の予測ができるということと、急速に状況が、機能が変わっていくということであります。非がんのほうは、それを繰り返しながら少しずつということで、一般的には予後予測等々が難しいと言われております。逆にがん等は一定の予後予測ができる一方で、急速に状況が変わっていきますので、重点的かつ迅速な対応が求められるということでございます。
 そのような視点で、25コマ目を見ていただきたいわけでありますが、ケアマネジャーと主治医とで特に看取りの局面、先ほど御説明しましたがん等におきましては特にそうだと思われますけれども、連携した対応が重要であろうと考えられます。
 ここでデータでお示ししておりますのは、看取りを行った利用者に対しまして、ケアマネジャーと主治医の連携がどのような内容なのかということであります。一番上に主治医意見書を記載した医師にケアプランを提示するということで、以降、受診同行等々がございます。
 赤枠をつけているところが一つのポイントになるわけですが、先ほど見ていただきましたように、予後等に関しまして、ケアマネジャーと主治医との連携は非常に重要なわけでありますが、予後等の病状についての意見を依頼するというのは基本的には主治医ということになります。かかりつけ医機能を果たす、主治医のような役割を果たしているドクターであります。
 一番上に書いてございますのは主治医意見書でありますので、主治医意見書に記載されているドクターと、実質的に予後等に関与しております主治医とが必ずしも一致していない可能性があります。そういった視点で見ていただきますと、一番上の数字と一番下から2番目の数字が若干乖離があるということがポイントの1点目であります。
 もう一つのポイントは、そもそも予後等の病状についての意見を依頼するというふうに回答として得られているのが50%前後であるということで、予後が急速に変わっているにもかかわらずこういった連携の状況についてどういうふうに考えるのかというのがポイントでございます。
 以上を踏まえまして、26コマ目でありますが、論点といたしましては、末期の悪性腫瘍の方につきまして、特にこういった配慮が必要だろうと思われますが、そういった在宅の患者さんにつきまして、患者の状態の変化に伴って適切なサービスを提供する、迅速かつ重点的な対応をするということが求められていることからしますと、情報共有・連携が非常に重要でありますので、在宅時の医学総合管理料等の要件として設定する等の対応をしてはどうかというのが御提案でございます。
 28コマ目以降、看取りに係る内容でございます。
 28~29コマ目は、既にお示しをしておりますけれども、これは30コマ目、今回の同時改定に先立ちまして、介護給付費分科会と中医協との連携という趣旨で意見交換を行っていただきました。そのときのまとめ、抜粋であります。
 特に看取りに関しましては、○が幾つか書いてございますけれども、まず医療従事者、介護従事者、それから、国民の皆さんそれぞれにつきまして、必ずしも理解が十分進んでいると言えないのではないか。特に従事者につきましてということでありますが、それが29コマ目の帯グラフであります。
 真ん中の帯グラフが、終末期医療の決定プロセスに関するガイドラインで、これは28コマ目にお示ししておりますけれども、一定の意思決定を行っていただくことを支援していく。そういったための話し合いでございますとか、意思決定を基本として進めていくプロセスをガイドラインとして設定し、活用を促しているところであります。
 このガイドラインにつきまして、29コマ目の真ん中ですが、実はこのガイドラインがあることを知らなかった方が相当程度おられるということであります。したがいまして、こういったことが浸透していないということをいかに変えていくのかということが一つの重要な課題だというのが意見交換の場でいただいた御指摘であります。
 もう一つ、30コマ目の真ん中の○あたりからでございますけれども、もう一つの大きな論点は、意思決定が十分行われていないという実態がある中で、ご本人の希望が不明である場合について、意思がどうあるかにかかわらず搬送されているのが大きな課題であり、その搬送先で医療が提供されるということを基本的には避けていくべきではないか、そういったご指摘を受けております。すなわち、こういった情報の共有が非常に重要なのだということであります。
 資料の場所が若干飛んでいまして申しわけございません。39コマ目に関連する参考資料としておつけしておりますけれども、こういった問題意識から、例えばこういった情報共有のための連携のためのルールで、そういった支援を行っていこうという取り組みもなされているということでございます。これは資料として本来、この近くにあるべきでした。すみません。
 30コマ目の意見交換で御指摘を受けたことを踏まえまして、以降、診療報酬との関係でどうなるのかということを御審議いただきたいと思っております。
 おめくりいただきまして、31コマ目であります。ターミナルケアに関します診療報酬上の評価で、このような設定になっておりまして、報酬上の取り扱いとしては訪問診療、それから、訪問看護につきまして、それぞれターミナルケア加算でありますとか、みとり加算というものが設定されているということでございます。
 そして、在宅医療の関係で、この看取りの局面についてどのようなことが課題かということを32コマ目以降に記載させていただいております。
 まず、33コマ目であります。これは以前、看取りの関係で中医協で御紹介をさせていただきましたが、基本的に在宅、ターミナル、あるいは終末期、人生の最終段階でどのような場所の療養を希望されるのかというデータをお示ししております。今回はお示ししていなくて申しわけないのですが、基本的にはさまざまな御希望があります。できるだけ在宅の療養環境を組み合わせてというのが6割程度だったと承知をしておりますが、必ずしも一貫して在宅ということではなく、最終局面では病院でということも含めて御希望があるということでございます。
 そのような観点から、さまざまな診療形態に対応できるような看取りの充実が求められているわけでありますが、そのために33コマ目で、在宅療養を行っている患者さんが急変して入院するということも一定程度御希望があり、現実問題、そういうことは必要とされている。したがって、そういった入院を受け入れる医療機関に対しての一定の報酬上の評価があります。これが33コマ目で、具体的な設定としましては、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、これらは在宅療養を行う患者さんの急変に対応することを求めておりますし、それから、後方支援病院というカテゴリーで報酬設定もしております。
 具体的な算定の内容がその下に3つ書いてございますけれども、在宅の患者さんの緊急入院の加算、地域包括ケア病棟、療養病棟でそれぞれ初期14日間につきまして、算定できるというもので、具体的な内容はこの後の35~36コマ目に記載しております。
 前後して恐縮ですが、34コマ目は療養病棟における自宅等からの入院した患者さんの看取り。これは入院期間で7日以内という方が17%、約5分の1弱おられるということでございますので、看取りの対応のために療養病棟に入院される方が一定程度おられるというのがデータです。
 おめくりいただきまして、先ほど触れました35~36コマ目は、療養病棟と地域包括ケア病棟、それぞれで、これは救急・在宅等支援療養病床の初期加算でありますけれども、先ほど御説明しましたような初期加算も一定の配慮をしておるわけであります。円グラフは、左側が算定件数ですので、患者さんの数ベースでの割合。それから、算定回数のところは、いってみれば日数ベースでの割合でありまして、療養病棟は特に在院日数が長いので、数としては薄まっていきますけれども、一定の割合の方がこういった対応をされていて、その評価として算定されているということであります。
 36コマ目は同様のデータで、地域包括ケア病棟は在院日数が短いということもありますので、数字の関係はこのようになっているということでございます。
 このような視点から、先ほど見ていただきましたのは入院サイドの話でありますけれども、診療所サイドの話から在宅診療を居宅において実施しております、37~38コマ目で、37コマ目は在宅療養支援診療所(在支診)、38コマ目は機能強化型の訪問看護ステーションでありますが、いずれも看取りの実績につきまして、一定程度の要件として設定しております。
 ただ、これは説明が十分ではございませんが、特に37コマ目の在支診の機能強化型につきましては、看取りの件数の実績のカウントで、一定期間、在宅で見ていても、最終的に病院で看取った場合には、この実績件数にはカウントできないというのが現在の運用になっているということでございます。
 40コマ目、課題で2つ掲げております。
 1点目は、先ほど見ていただきましたとおり、ガイドラインを参考にした意思決定プロセスについて、診療報酬上の位置づけを少し検討してみてはどうか。
 2点目でありますが、最後に見ていただきましたけれども、さまざまな療養環境に関しまして御希望があります。在宅で療養していますけれども、最期は病院でという御希望があるのも実態でありますが、そういうケースにつきまして、在宅の主治医が病院との連携のもとで在宅療養を支援した場合に、最期を入院でという場合についても一定の評価を検討してはどうか。
 次に訪問診療、41コマ目以降でありますけれども、2つありまして、複数医療機関の訪問診療、往診に係る内容、この2つを御説明したいと思います。
 43コマ目であります。複数の医療機関による訪問診療に対する取り扱いで、これはかつて中医協においても御指摘いただいて、一定の御審議をいただいたところでありますが、43コマ目は事実関係、現行の運用でありまして、○が2つ書いてございますけれども、一人の患者さんにつきまして1つの医療機関、あるいは主として診療を行う医師の医療機関が算定対象となっておりますので、複数のドクターが関与した場合には算定できないドクターが所属される医療機関があり得るということでございます。
 44コマ目で、これは以前見ていただいておりますが、一定程度、診療科にばらつきがありまして、在宅療養は基本的には内科系のドクターが対応されるケースが多いと思われますけれども、それ以外の診療科、ここに記載しております泌尿器科、外科、精神科につきましては、一定程度関与されているということでございます。
 さらに、件数は少ないですけれども、耳鼻科・眼科につきましても、45コマ目でありますが、疾患数がふえていきますと、当然のことながら、こういった形で関与されるケースがふえていくということでございます。
 このような実態を踏まえまして、自治体の取り組み、それから、考え方として複数の医療機関の体制をどう組んでいくのかということでありますが、まず46コマ目は医療計画上の位置づけで、今回の医療計画見直しに係る検討の内容で、第6次の指針において新たに充実をさせたものを指摘しておりますけれども、特に在宅に関する部分の抜粋で、地域によって大きく実情が違いますので、そのあたりを弾力的に設定するとか、あるいは新たに課題の抽出をして、できるだけ課題に応じた施策・事業設定を促すことが求められているということでございます。
 おめくりいただきまして、幾つか事例を御紹介しておりますけれども、47~48コマ目は富山県の事例であります。
 特に48コマ目を見ていただきたいのは、グループ診療の推進によって、複数のドクターが関与することによって負担が軽減できるということを自治体の取り組みとして御紹介しております。
 49コマ目でありますが、これは長崎県の事例で、こちらにつきましては、複数の医師、主治医・副主治医制ということで、2人のドクターと連携するという側面と、それから、先ほど御紹介しました幾つかの診療科では、件数的には少し少ないかもしれませんけれども、一定の連携を行っているという協力医。49コマ目の<協力医>というところに記載されておりますように、他科の診療科との連携、こういった取り組みも実施されておりますということであります。
 御紹介がおくれましたが、48コマ目の富山県の例につきましては、特に郡市医師会が積極的に関与して、こういった体制を整えているという事例でございます。
 踏まえまして、50コマ目、課題でありますが、論点として2つ掲げております。
 1点目は、主として在宅医療を担う医療機関の医師が、患者・家族の同意のもとで、他の医療機関について依頼をしたようなケースについて、診療報酬上の評価を設けてはどうか。
 2点目は、先ほど御紹介したような事例も含めて、地域の医師会等の協力で、在支診以外の医療機関が連携をしまして、24時間対応を行うということも含めて実施をしているような場合について、一定の評価を検討してみてはどうかというのが2点目の論点であります。
 最後、往診でございますけれども、51コマ目以降であります。
 52コマ目であります。往診料の概要で、これは現状の報酬設定の御説明であります。まず往診料が720点ございまして、それに時間帯や状況に応じて加算がございます。
 まず大前提は、往診は患家の求めに応じてということでありまして、患家の求めに応じて患家に赴き診療を行うのが大原則であります。
 加算につきまして、ここに時間帯の設定もさることながら、想定されております状態あるいは疾患は急性心筋梗塞、脳血管障害、それから、急性腹症等、これは逆に言いますと、生命予後の危機に瀕しているという、緊急性があるという前提になっているということでございます。
 53コマ目で、これは実態でありますけれども、緊急往診加算等の算定割合。これが、幾つかの加算はございますが、それぞれ5%前後の加算をとっているということであります。
 それから、6カ月間の患者さん1人当たりの往診回数に比して、入院に至ったケースはどの程度の割合かというと、これはでこぼこはありますけれども、おおむね10回に1回、あるいは20回に1回程度ということになっているのが実態でございます。
 もう一つ、往診に係る事例で、このような事例があるという御紹介でありますが、訪問サービスに係る契約を結ぶということです。これはイメージとして、ここに書いてございますけれども、訪問サービスを前提とするような関係する幾つかのサービスがありますが、この際、訪問サービスを申し込むときに、これは真ん中辺の「イメージ」のところに書いてございますが、往診不要の意思表示がないと、医師が自動的という表現が合っているかどうかはわかりませんけれども、医師が往診をするという旨の約款になっているというサービスが実際にございます。
 このような場合につきましては、往診不要の意思表示がないと、患者の状態にかかわらず医師の往診を求めるという契約になっていて、特にこのイメージ図に書いてございますが、契約の時点と、実際に往診を行う時点とで時間的にずれがあるようなケースもありますので、状態が変わっている、状態が同じではないということがあり得ます。それにもかかわらず、ほぼ約款どおり、自動的にといいますか、契約上、事務的にそういう往診をなされるということがあり得るということでございます。
 55コマ目は、28年改定の御説明であります。
 論点でありますが、56コマ目であります。今、見ていただきましたとおり、2つ論点を掲げております。
 1点目は、緊急加算につきましては、一定程度の緊急性を想定しておるわけでありますけれども、実際の算定状況を踏まえまして、対象患者さんの要件についてはもう少し見直しをしてはどうか。
 2点目でありますけれども、患家の求めに応じて患家に赴きというのが大前提の往診料でありますが、この求めの解釈に幅がありますので、より適切な往診となるよう、要件を見直してはどうか。
 以上の論点につきまして、御審議をいただきたいと思っております。
 私のほうからは以上であります。
○田辺会長
 では、引き続き、歯科医療管理官、お願いします。
○小椋歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。
 57コマ目をごらんください。ここから在宅歯科医療に入ります。在宅歯科医療につきましては、ここに記載されているような4点に分けて説明をさせていただきたいと思います。
 まずは、在宅歯科医療を担う歯科医療機関ということで、59コマ目をごらんください。左側の四角をごらんいただきますと、こちらのほうが歯科の訪問診療で訪問ができる場所という形になっています。そちらのほうにいらっしゃる通院困難な患者について、例えば居宅、居住系施設とか、あるいはここはちょっと歯科が特殊なところが、病院にも行けるという形になっているところでございます。
 次の60コマ目をごらんください。こちらのほうは今の歯科訪問診療料の1~3に分かれておりまして、訪問診療の3つに分かれておるとり方ですけれども、横軸を見ていただきますと、これは人数が書いてあります。1人というものと、2人以上9人以下というもの、あとは10人以上というふうに人数で分かれているところがございます。
 あとは縦に、こちらのほうは時間軸でとっておりまして、20分以上というものと20分未満という形になっておりまして、人数と時間によって歯科の訪問診療料1なのか、2なのか、3なのかというふうに分けてとるというたてつけになってございます。
 61コマ目をごらんください。左側が基本診療料とか歯科訪問診療料の算定した医療機関数で、赤で囲っているところが歯科訪問診療料1~3を算定したところで、1万3,000ぐらいという形で、この全体の20%ぐらいが算定しているという形になっております。
 右側をごらんいただきますと、赤線で囲っているところは病院ですけれども、病院の中で歯科訪問診療料を算定しているのは大体123施設ございまして、病院はその1%程度という形になってございます。
 62コマ目をごらんください。上の折れ線グラフですけれども、こちらのほうの緑色のところが訪問歯科診療を実施している割合で、大体20.5%、先ほどと同様になっておりますが、こちらの内訳を見ていただきますと、青色が居宅で、居宅のほうは余り伸びていないという状況になっておりまして、赤色が施設でございます。施設のほうはだんだん伸びてきて、大体、今、居宅と施設で同じぐらいという形になっております。
 63~64コマ目をごらんください。こちらのほうは、63コマ目は歯科訪問診療料の実数で、64コマ目のほうは高齢者の人口で割った数でございます。こちらのほう、両方見ていただきましても、やはり各都道府県でばらつきがあるという状況になってございます。
 65コマ目をごらんください。こちらのほうは初診料とか再診料とか、あるいは中に占める歯科訪問診療料の割合で、大体、全体の2.7%が歯科訪問診療料という形になっております。
 66コマ目で、こちらのほうから在宅療養支援歯科診療所についてでございます。こちらの在宅療養支援歯科診療所につきましては、真ん中の点線で囲ってある施設基準を満たしたところが在宅療養支援歯科診療所になれるという形になっておりまして、左下の棒グラフを見ていただきますと、だんだん届け出をしているところがふえてきておりまして、現段階では1万弱という形で、大体、歯科医療機関数の14%程度という形になってございます。
 67コマ目をごらんください。これは左側のほうが歯科訪問診療料の算定回数で、右側のほうも算定回数ですけれども、区分けが変わっておりまして、左側は歯科訪問診療料の1~3のどれなのかということになっておりまして、左側の棒グラフを見ていただきますと、1~3に分かれたのが平成26年でございまして、その平成26年から1~3のいずれも伸びてきておりますが、2とか、特に3の伸びが著しいという形になっております。
 右側のほうは、どこの施設がとっているかということですけれども、濃い緑色のところが在宅療養支援歯科診療所になっておりまして、在宅療養支援歯科診療所のほうがそうでない診療所よりもやはり多く、訪問歯科診療を算定しているという状況でございます。
 68コマ目をごらんください。各医療機関がどのような組み合わせで歯科訪問診療料1~3をとっているかということを示したのがこちらの棒グラフでございます。一番左側の歯科訪問診療料1のみという医療機関が一番多いという形になっておりますが、右側のほうの赤い点線で囲っているところの歯科訪問診療料1を算定していない、2のみとか、3のみとか、あるいは2と3とかというところが1割ぐらいあるという現状になってございます。
 69コマ目をごらんください。こちらのほうは歯科訪問診療料の患者数でございます。ゼロが一番多いわけですけれども、ゼロを除くと1~4人というところが多くなっているという状況でございます。
 70コマ目は、歯科訪問診療料3の算定状況でございます。こちらのほうは診療時間が20分未満でありますとか、同一建物で10人以上を一遍に見ているというときに、歯科訪問診療料3になるわけですけれども、上のほうは診療時間が20分未満ということを算定した回数で、大体、約2割が20分未満で歯科訪問診療料3を算定している。
 そして、下のほうのグラフは同一建物で10人以上という形で、大体1割弱のところが算定しているという状況でございます。
 次に、71コマ目をごらんください。71コマ目につきましては、在宅歯科医療の推進加算という加算がございます。こちらのほうの加算につきましては、前回の28年改定のときに、余りにも算定されている回数が少なかったので、若干、施設基準を緩めた、緩和したというところがございまして、その緩和したところがそのうち6割以上。赤字で書かれているところで、こちらの割合を歯科訪問診療料1を算定している割合が6割以上ということで、8割から6割に少し緩和したという形になっております。
 下の表を見ていただきますと、その緩和したことによりまして、算定回数につきましては大体2万6,000回だったものが3万6,000回ぐらいに増加しているという状況でございます。
 72コマ目をごらんください。こちらのほうは歯科訪問診療の実施体制で、どのような状況で訪問診療を行っているかをお聞きしたところ、外来歯科診療の実施時間を調整して行っているというところでありますとか、昼休みとか外来歯科診療の時間外に行っているというところが多くなっております。
 73コマ目をごらんください。こちらのほうは歯科訪問診療に持っていくような機器の保有状況でございますが、ポータブルの歯科ユニットでありますとか、あるいはポータブルエンジンというものにつきましては、それぞれ4割ぐらいと9割ぐらいの方々が持っているという状況になっております。
 74コマ目ですけれども、上で示しております、例えばポータブルエンジンとかポータブル歯科ユニット。これは歯を削る機械でございますが、こういう歯を削る機械を常時、訪問診療に持っていって、そのときの加算ということで、在宅患者等の急性歯科疾患対応加算というものがございまして、右側の棒グラフを見ていただきますと、訪問診療を行っている99%近いところで算定されているという状況になってございます。
 75コマ目をごらんください。こちらのほうは歯科訪問診療における1カ月に訪問した建物の数で、8.6カ所ぐらいが平均となっておりますが、SDがかなり大きくなっておりまして、ばらつきが多いという形になっております。
 76コマ目をごらんください。実際、どういうところに訪問しているのかというところを見ていただきますと、一番多いのはやはり戸建てで、3割弱という形になっております。それと、下のほうの丸ですけれども、病院のほうにも1割ぐらいは訪問診療を行っているという形になっておりまして、真ん中のところは施設とかですが、大体、施設につきましても5割強が行っているという状況になってございます。
 77コマ目からは、訪問診療を必要とする患者とその内容という形になっております。
 78コマ目をごらんください。こちらのほうは年齢構成ですけれども、75歳以上の後期高齢者の割合が85%ぐらいを占めているという状況になっております。
 79コマ目をごらんください。1月当たりの患者1人当たりの訪問回数ですが、1回というのが一番多くなっております。半分ぐらいが1回という形になっております。
 80コマ目をごらんください。こちらのほうは歯科訪問診療を実施した患者の状態像になっておりますけれども、一番多いのは脳血管障害で、次が認知症という状況になっております。
 81コマ目をごらんください。そのときの要介護度とか認知症高齢者の日常生活自立度を見ていただきますと、上のほうは要介護度ですが、要介護度3が17.3%で一番多くなっているという形になっております。下のほうは、認知症高齢者の日常生活自立度ですけれども、こちらのほうは2a、2bというものが10.9%と一番多くなってございます。
 そういう方々が多くなっているわけですけれども、要介護度、上にしても、不明というものが17.8%ありますし、下のほうも認知症の日常生活自立度につきまして、自立度が不明という方が35%ぐらいいらっしゃるという状況になっております。
 82コマ目をごらんください。歯科訪問診療を行っている患者が受けているサービスでございますが、歯科医師ではなくて医師による訪問診療を行っていますという方が一番上の方で、55%弱という形になっております。
 その反面、歯科医師の歯科訪問診療だけを受けていますという方も、下のほうですけれども、5.1%程度はいらっしゃるという状況になっております。
 83コマ目をごらんください。歯科訪問診療における診療内容でございますが、左側のほうを見ていただきますと、口腔内の審査でありますとか、症状の確認という方が75%ぐらいで、口腔衛生指導という方が65%弱で、そして右側のほうを見ていただきますと、義歯の調整という方も45%ぐらいいらっしゃるという形になってございます。
 84コマ目以降は、在宅歯科医療の専門の歯科医療機関の状況ということでございます。
 85コマ目をごらんください。こちらのほうは在宅歯科医療を専門に実施する保険医療機関につきましては、この四角で囲んであります1~5を満たした場合に、専門でないところよりもこの条件をプラスして満たした場合に、在宅療養支援歯科診療所として評価されるという形になってございます。
 あと、歯科訪問診療料の注13に規定する基準の届け出でございますが、こちらは86コマ目をごらんください。こちらの注13の届け出をしていないと、歯科訪問診療料の先ほどの1~3ではなくて、歯科訪問診療料の注13という形で、初診料とか再診料と同じ点数によって算定するという届け出がございまして、こちらのほうの訪問診療を実施しますという届け出を出されているところが3万6,000件ぐらいあるという状況でございます。実際の歯科医療機関の約6割でこちらのほうの届け出が出されている状況でございます。
 87コマ目をごらんください。こちらのほうは在宅専門の医療機関の状況で、上のほうのグラフを見ていただきますと、訪問診療料の割合ですけれども、80%以上から90%とか、そういうところを拡大したのが下の図でございます。
 下の図を見ていただきますと、95%以上という施設は392施設ございまして、こちらのほうは全体の約0.7%という形になってございます。
 こちらは論点で、2つございます。
 1つ目ですけれども、在宅歯科医療を推進する観点から、歯科訪問診療や在宅専門の医療機関の評価についてどのように考えるかというのが1点目でございます。
 先ほど説明いたしましたが、歯を削る道具を持っていくととれる在宅患者の急性歯科疾患対応加算で、こちらのほうにつきましては、約99%で算定されていることから、評価の見直しを検討してはどうかということでございます。
 89コマ目以降は、小児に対する歯科訪問診療でございます。
 90コマ目は、この中医協の中でも以前お出しした資料でございます。
 91コマ目でございます。こちらのほうは小児に対する歯科訪問診療の実施状況で、左側が患者数、右側が算定回数で、患者数、算定回数、少ないですけれども、小児に対する歯科訪問診療も実際に行われているということでございます。
 それで、小児に対する歯科訪問診療料のニーズで、そちらのほうは92コマ目をごらんください。右側のほうに実際やられている内容が書かれておりますが、口腔清掃指導は全員の患者さんに行われているという状況でございまして、それ以外に摂食機能療法でありますとか歯石の除去ということが行われております。
 93コマ目をごらんください。こちらのほうも14歳以下の患者に歯科訪問診療における各項目の算定回数で、大体は指導管理に関する項目が大半でございます。
 94コマ目でございますけれども、こちらは実際、地域で行われている具体例ですが、小児在宅歯科医療に関する連携の取り組みの具体例ということで、多摩地区のものを記載してございます。
 95コマ目をごらんください。論点で、通院困難な小児に対する歯科訪問診療を充実する観点から、口腔衛生指導・管理、あるいは口腔機能管理に対する包括的な評価を検討してみてはどうかということでございます。
 96コマ目以降が、歯科訪問診療における口腔衛生指導でございます。
 97コマ目をごらんください。こちらのほうは訪問歯科衛生指導料というものがございまして、真ん中の青い四角で囲ってあるところに複雑なもの360点というものと、あと、簡単なもの120点というものがございまして、こちらのほうは歯科衛生士さんが口腔内で清掃とか、あるいは入れ歯の清掃に係る実地指導を行った場合に算定する点数でございます。
 そちらの点数ですけれども、青枠の中で囲っているところの赤字のところをごらんください。複雑なものにつきましては、これは1対1で指導を行って、大体20分以上の指導を行うというものでございますが、簡単なものの中には1人ではなくて複数の者に対して指導を一遍に行って、1回の指導時間が40分以上の場合というものが含まれてございます。あとは、1人の患者に対して20分未満の場合というものが簡単なものに含まれております。
 98コマ目でございますけれども、こちらのほうは医療と介護の比較で、訪問歯科衛生指導料と介護における歯科衛生士さんが行う居宅療養管理指導のマトリックス図でございます。こちらのほうを見ていただきますと、1対1の関係にはなっていないという状況でございます。
 99コマ目をごらんください。こちらのほうの訪問歯科衛生指導料の算定状況で、左側のほうが複雑なもの、右側のほうが簡単なものという形になっております。簡単なものより複雑なもののほうが多くとられているという状況でございます。
 歯科訪問診療における口腔衛生指導の実施時間で、これはn数が少なくて恐縮なのですけれども、実際に40分以上行っているという方々が12.5%いらっしゃいまして、12.5%の内訳を見ると、この中も合計7人しかいないのですが、7人の中で同一建物で行っている方が3名という形になっております。
 101コマ目をごらんください。歯科衛生士さんたちが行っている内容でございますけれども、この赤い点線の中に行っているものが書かれておりますが、清掃指導に限らない場合が必要になってきているということでございます。
 102コマ目の論点で、3つございます。
 1つ目で、訪問歯科衛生指導料の複雑なものと簡単なものの区分について、見直しを行ってはどうかということでございます。
 2つ目で、簡単なものの算定要件の一つに「複数の患者に同時に40分以上指導を行った場合」というものがございますけれども、このようなケースは少ないと考えられることから、評価のあり方について見直しを検討してはどうかということでございます。
 3つ目で、要介護高齢者に対する口腔の管理を推進する観点から、口腔清掃や有床義歯に関する実地指導だけではなくて、口腔機能を含めた療養上必要な指導を行った場合も評価の対象となるよう、訪問歯科衛生指導料の見直しを検討してはどうかということでございます。
 最後で、歯科訪問診療における連携等でございます。
 104コマ目をごらんください。こちらのほうは横の棒グラフが3つございますが、一番上が医科の医療機関とか歯科の医療機関と連携しているというところと、真ん中は介護保険施設等と連携しているというところでございます。一番下は地域の介護・医療を担う、上記以外の医療機関・事業所と連携しているというところでございます。こういうものを見ていただきますと、在宅療養支援歯科診療所で、そうでないところよりも多く算定されているということが見てとれると思います。
 細かい連携の内容につきましては、105~109コマ目というところに記載してございます。
 あと、110コマ目で、ここから歯科疾患在宅療養管理料というものになりまして、こちらの歯科疾患在宅療養管理料につきましては、在宅療養支援歯科診療所の算定が多くて、全体の約75%を占めております。右側のほうのグラフで、左側の濃いほうのところで、在宅療養支援歯科診療所のほうがかなり多く算定されている状況でございます。
 111コマ目をごらんください。こちらのほうが平成28年改定で新たに導入された点数で、栄養サポートチーム連携加算といいまして、先ほどの歯科疾患在宅療養管理料の加算になりますけれども、実際に栄養サポートチームに参加した後に診療した場合に、プラスアルファ的に加算がとれますというものでございます。
 112コマ目が、実際、栄養サポートチーム連携加算の算定状況になっております。算定されている有無を見ますと、歯科訪問診療を行った医療機関の約1.4%にとどまっております。
 113コマ目をごらんください。113コマ目につきましては、これは病院の中の歯科医師・歯科衛生士との連携の状況を見たものでございます。
 114コマ目が、院外の歯科診療所とかとの連携を見たものでございます。
 113コマ目にまた戻っていただきまして、病院の中でチーム医療への参加しているという割合につきましては、72.1%が参加しているという状況になっておりまして、実際にやっている内容といたしましては、右側で、口腔清掃指導などの口腔衛生管理を行っているということが多くなっております。
 114コマ目は、院外の歯科医師・歯科衛生士と連携していますかというものでございますが、11.9%が連携していますという形になっておりまして、右側のほうの栄養サポートチームとか口腔ケアチームといったものの中に参加しているという形になっております。
 115コマ目をごらんください。先ほどの栄養サポートチーム連携加算を算定していない理由でございますが、30.5%は定期的に参加するのが難しいためという回答をしてございます。あと6割強は依頼があれば対応するけれども依頼がないためという回答になっております。
 116コマ目につきましては、また視点が変わりまして、認知症対応型グループホームの利用者に歯科的な介入を行った場合とそうでない場合の比較で、歯科的な介入を行ったほうが口腔の状態が良好であるということを示したものでございます。
 117コマ目をごらんください。こちらのほうは在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料で、こちらのほうも平成28年度に新設した点数でございます。
 こちらのほうの算定状況につきましては、118コマ目に記載しておりますが、まだまだ低い状況でありますけれども、421施設が算定していて、全体の3%ぐらいという形になってございます。
 119コマ目で、在宅患者の訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定していない理由ということにつきまして「算定要件を満たすのが難しいから」という形になってございます。
 最後、論点で、3つございます。
 1つ目といたしましては、在宅療養支援歯科診療所等の見直しを検討してはどうかということ。
 2つ目で、多職種チームや介護保険施設等での関係者会議等の結果を踏まえた口腔機能評価に基づく管理でありますとか、あるいは認知症対応型共同生活介護等において、関係者間の連携に基づく口腔管理を行った場合を評価してはどうかということでございます。
 最後で、在宅患者の訪問口腔リハビリテーション指導管理料につきましては、栄養サポートチームチーム等との連携が現段階では評価されていないということでありますとか、算定要件を満たすのが難しい等の意見を踏まえつつ見直しを検討してはどうかということでございます。
 以上です。
○田辺会長
 では、引き続き、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
 薬剤管理官です。在宅薬剤管理について御説明申し上げます。
 まず、124コマ目ですけれども、薬局における在宅薬剤管理指導業務について掲げております。
 125コマ目、在宅医療において他職種が薬剤師に望むことで、服薬状況の管理ですとか、薬剤保管管理の指導というものが割合が高いということでございます。
 126コマ目、薬局における在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況で、次の127コマ目もそうなのですけれども、実際の実績として在宅の実績が伸びてきている、行う薬局も伸びてきているということが言えるかと思います。
 128コマ目、在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況で、実施している薬局数はオレンジ色のところですけれども、ぐっと伸びてきている。あと、回数で見ますと、1~10回とか、10~50回のようなところが比率としては余り変わらない状況でございます。
 129コマ目、在宅薬剤管理指導の算定人数及び回数ですが、算定人数は平均として1.2人、算定回数は平均で2.2回、一月一薬局当たりということですけれども、そうなっていまして、分布としては1回、2回、3回から10~19回など、少ないながらもそれぞれ分布していて、50回以上というのは非常に限定的であるということです。
 130コマ目で「骨太の方針」ですけれども、ここにおいて在宅訪問や残薬解消など、対人業務を重視した評価を、薬局機能分化のあり方を含め検討されているということです。
 131コマ目以降、積極的な対応を要する在宅薬剤管理ということで、あくまで132コマ目は参考でございますが、在宅による在宅ケアサービスの分類ということで、英国のものですけれども、比較的高い技術サービスの中に高度な無菌技術、無菌製剤処理製品などというものが位置づけられているということで、御参考です。
 133コマ目、無菌製剤処理等の実施状況で、左上が無菌製剤処理加算、右上が麻薬指導加算の算定回数ですけれども、伸びてきているという状況があるということです。
 134コマ目ですが、在宅薬剤管理のケース別実施状況で、ケース別に見ますと、3ですけれども、患者が認知症という場合が多いということで、5の無菌製剤が必要というのは、パーセントとしては少ないわけですが、やっているところの中では、右のほうに行っていただきまして、実施実績のある薬局における平均実施回数としては、5は23.5回ということで、無菌製剤が必要というのは一定程度の必要性があるということです。
 135コマ目については、無菌製剤処理加算の届出薬局数を都道府県別に見るとということで、非常にこの都道府県別にばらつきがあって、大きな差があるという状況があるということです。
 136コマ目は、無菌調剤室の共同利用ということで、24年8月以降、共同利用ができるようになったわけですが、26年から27年にかけて、他店の無菌調剤室を共同利用するというのが、26年は11.3%だったところ、27年は16.1%ということで伸びている状況があるということです。
 137コマ目以降は、小児に対する在宅薬剤管理ということです。
 138コマ目は、長期にわたり療養を要する小児が伸びているということ。
 139コマ目は、小児に対する在宅薬剤管理で、小児の在宅業務の経験の有無ということで、あるが9.2%で限定的ではございますが、実際の15歳未満の小児に対する在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定回数は着実に伸びているという状況です。
 こうした中、140コマ目ですけれども、小児在宅に対する薬局薬剤師の業務負担ということで、外来と在宅で小児の服薬指導を比べたときに、在宅のほうが業務負担が大きいと思うかということで「思う」「どちらかといえば思う」というのがかなりの割合を占めるということで、やはり在宅における方は重症の方が多いということかと思います。
 実際、その理由は「服薬方法が特殊(経管投与など)な場合があること」とか「使用薬剤が特殊な場合があること」などが挙げられております。
 そこで論点でございますけれども、141コマ目です。無菌製剤など積極的な対応を要する在宅薬剤管理をより広く推進するため、専門的な技術を要する在宅薬剤管理の実績ですとか地域の薬局への支援などに着目した評価を検討してはどうか。また、小児に対する在宅薬剤管理に対する評価を検討してはどうかということを挙げさせていただいております。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
 では、松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
 論点に沿って意見、あるいは質問にも及ぶかもしれません。
 まずは21コマ目の論点のところですが、これは医学管理に係る評価ということなのですけれども、もし移動距離とか移動時間が効率的であるという観点から考えるということであるならば、同一施設で1回の訪問で複数の患者を診ることと同じように考えればいい。
 ということは、本来、医学管理というものには当然、差があってはならないと考えます。ですから、一回、訪問診療料というものを訪問部分と新設部分に分解して考えてみることが必要ではないかなと思います。
 次いで、26コマ目の論点になります。方向性としてはいいのではないかなと思いますが、ただ、ケアマネが医療の必要性について十分理解していることが最低条件になります。ともすれば、よく経験するのですけれども、医療的ケアが必要ということで、介護保険を使うわけですが、訪問看護が必要であるというふうに説いても、なかなかケアマネがその必要性を理解できずに訪問介護を入れたいということが間々あります。なかなか、その辺の連携は話をしていてもとりにくい場合もありますので、やはり医療の必要性を十分理解しているケアマネということが最低条件になると考えます。
 続いては、40コマ目になります。これ自体は検討するということはよろしいかと思うのですけれども、例えば在宅療養計画書にみとりに関する欄を設けて、例えば在宅でのみとりを希望する旨の記載をしてあった場合に、事後的に評価するというふうにすればどうかなとも考えます。
 この下の○なのですけれども、いきなり要件からみとりの実績を外すことは、確かに過去1年間に何件というのは大変ハードルが高いのはよくわかるのですが、いきなり外すのではなくて、一定期間、例えば3カ月ないし6カ月でもよろしいですけれども、訪問診療を行っていれば患者が患家の都合で、入院でみとった場合でも在宅療養計画書のみとり欄にそのような趣旨の記載があればみとりの実績にカウントするというふうにすればどうかと考えます。
 続いては、50コマ目です。以前、疾病の数だけかかりつけ医がいるという考え方もあるということの中で、特に専門性の高い診療科において、我々はずっとこの件に関しては要望してきたことで、方向性として歓迎するものであります。
 それで、この下の論点になりますけれども、一度、確かに不適切な運用というものがありますので、この「地域医師会等」と書いてありますが、この「等」を外して、地域医師会が認めた医療機関同士のみ評価するというふうにして、まず運用してみてはどうか。これは意見ですけれども、そのように考えます。
 次いで、56コマ目です。現在の診療の算定要件には違和感があります。現場の意見を反映した見直しに期待するものであります。
 また、2つ目の論点ですけれども、解釈に幅は必要であるとは考えますが、悪用されることのないような要件にするべきと考えますので、よく議論していきたいと思います。
 次は最後になるかと思うのですけれども、その前に125コマ目のスライドで確認をしていきたいのですが、出典が介護保険事業者ですので、医療保険にはなじまない文言があるかと思います。この一番上の「服薬状況の管理」とありますが、この服薬状況というものは医療保険でいうところの服薬指導のことなのかどうか。そして、3つ目の「麻薬の服薬管理及び」とありますけれども、この服薬管理というのは薬剤管理ということなのか。この2点を少し確認したいと思います。
 最後ですが、その前に136コマ目の共同利用のことについてです。我々、地域医師会も共同利用施設を運営しておりまして、薬剤師会が運営する共同利用施設があってもいいのではないかと考えます。
 また、既存の施設の中に、すぐに無菌調剤室を新設するのが難しい場合も想像できますので、そうした薬局が近隣の地域で拠点となる薬局の設備を共同利用するということも理解できるものであります。これは141コマ目、最後の論点にもつながると思います。
 ただ、論点にはもう一つありまして、小児に対する在宅薬剤管理に対する評価ということなのですけれども、お子さんに薬剤師さんが直接いろいろ指導することがあるかどうかと考えますと、普通は保護者等に指導したりすることが多いと思いますので、果たしてこれが検討するに値するかどうかというのはちょっと疑問に思うところであります。
 以上です。
○田辺会長
 1点御質問がございましたけれども、では薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
 125コマ目についての御質問をいただきました。これについては、あくまで薬剤師以外の他職種が望むことということのアンケート結果という位置づけであります。実際のところ、ここの意味しているところを考えますと、在宅医療を提供するチームの中で医師の方がちゃんと服薬状況を管理することは当然、その役目があるわけですので、そうした中において薬剤師もそういった服薬状況の、ここでは「管理」という言葉で書いてありますけれども、服薬指導といった観点を含め、そういった役割が期待されているということではないかと考えるところであります。
 あと、最後のところですけれども、小児に対しては確かに御家族の方に対する服薬指導ということになろうかと思いますが、小児在宅においては薬剤を投与する工夫とか、実際、相互作用の確認とか、そういった面などでいろいろな業務負担もある。それに対して細やかに親に対しての情報提供をしなければいけないとか、服用薬剤が多い中で副作用を把握するといったこととか、いろんな面での負担があるということで、そういった点について業務負担に応じた評価があっていいのではないかという御理解をいただきたいと思っております。
 以上です。
○田辺会長
 では、松本純一委員、お願いいたします。
○松本純一委員
 125コマ目で、服薬管理は薬剤管理指導のことですかというのも1つ質問したのですけれども、それはそれでよろしいですか。
○田辺会長
 では、薬剤管理官、お願いします。
○中山薬剤管理官
 薬剤管理指導ということでよろしいかと思います。
○田辺会長
 どうぞ。
○松本純一委員
 ありがとうございました。
 最後のところですけれども、今、御説明をいただきましたが、やはり小児に対する在宅薬剤管理に対する評価はちょっと理解しがたい部分があります。ほかの小児以外の場合とどれほど違うかというのがなかなか理解しにくいところはございますので、また議論をするならばしていきたいと思います。
○田辺会長
 ほかはいかがでございましょうか。
 では、松本吉郎委員、お願いします。
○松本吉郎委員
 では、なるべく重ならないようにということで、21コマ目で【論点(案)】の2番目の○のほうで、介護医療院のことでございますが、まず併設か、それ以外に分けた上で、これは17コマ目にありますけれども、介護療養型医療施設並びで、保険給付の中身を見ていくことが考えられると思います。
 それから、1つ目の○のほうですけれども、この併設する施設等にはサ高住も考慮すべきだと思います。要支援の患者さんの病態像には、中身がかなり幅があることは確かで、例えば認知症を持っていらっしゃるとなかなか定期的に通院することは難しい方もいらっしゃいますので、そういった方への配慮は必要かなと思います。
 26コマ目で、急速な機能低下に対応するためにはということでございますけれども、やはりあらかじめかかりつけ医とケアマネが合意した上で、かかりつけ医の指示のもとで必要な医療サービスを提供して、それをケアプランに反映させるような柔軟性を持つ必要があると思います。
 40コマ目でございますけれども、この【論点(案)】のところですが、ガイドラインを参考にして、関係者等でよく話し合った上で、患者の意思を反映した上でみとりのことについてはよく考えていただきまして、例えば本人の意思に反して救命救急センターに搬送して、フルに救命救急活動が行われるということは問題点として指摘されておりますので、救急車の適正利用の観点からも、そこのところはしっかりと進めていくべきだと思います。
 50コマ目でございますけれども、1つ目の○に関しましては、先ほど松本純一先生がおっしゃったとおり、在宅患者訪問診療料の算定をしてはどうかと思います。
 2つ目の○で、24時間対応で、在支診以外の医療機関の連携で、これは在支診と在支診以外という連携もありますが、在支病や在支診ともう一つ、昼間は在支診以外のところが診るという組み合わせも考えられるのではないかと思いますので、むしろそちらのほうが実際的には仕組みやすいという考え方があろうかと思います。
 最後で、55コマ目と56コマ目でございますけれども、往診に関しては患者の求めに対して機械的に行くのではなくて、その都度、医師が必要と判断して行った場合に往診をする必要があるということはそのとおりでございます。
 それから、55コマ目の在宅医療を専門に行う医療機関で、やはり在宅医療専門医療機関の責務として、やはりみとりをしっかりやっていただくことと、あとは医療的ケア児とか、あるいは障害児・者についてきちんとしたケアを行うことは責務としてあるのだということは考えていただきたいと思っております。
 以上でございます。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでございましょうか。
 では、遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤委員
 それでは、歯科のほうの立場から在宅歯科医療について御意見を申し上げたいと思います。全体の流れとしては理解できる内容でありますが、幾つか意見を述べていきたいと思います。
 まず、67コマ目から70コマ目にかけて実態が載ってございますけれども、歯科の訪問診療は現在のところ増加傾向にあります。主として診療所で実施されておりますが、その中で在宅療養支援歯科診療所(歯援診)、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所(か強診)といったものが多くの患者さんを実施している状況が見られ、それぞれ役割を果たしているのではないかと考えております。
 ただ、在宅療養をしている患者さんの口腔内の状況、その他のデータ等から見れば、さらなる推進が必要だということは当然のことだと思っております。
 まず、論点の中では、88コマ目の論点のところでは、この専門的な訪問の医療機関、歯科にもございますけれども、かかりつけ歯科医による訪問診療というものは基本に考えております。ただ、患者さんの利用等から考えて、在宅における専門的歯科医療機関の必要性についても理解しているところであります。
 ただし、在宅専門の医療機関においては、診療における専門性を発揮するとともに、地域の中での連携を図ることが欠かせないと考えております。
 2つ目の○の在宅患者等急性歯科疾患対応加算につきましては、十分、その役割を果たしていると思いますので、見直しについては理解をいたします。既に9割を超えているということで御理解いたします。
 続いて、95コマ目の論点のところで、小児に対する歯科訪問診療というのは頻度として非常に少ないわけでございますけれども、増加傾向にあるという中で、論点のような対応は必要だろうと考えてございます。
 続いて、102コマ目の論点で、訪問歯科衛生指導料の見直しという点でございます。その上の「課題」のところにも記載のように、介護保険におきましても居宅療養管理指導費等についての議論がなされていると聞いております。歯科医療は外科的な要素の強い診療であり、患者の求めにより予定の追加や変更が随時発生いたします。また、歯科においては往診というものが分離されておりませんので、歯科訪問診療料の中に含まれております。
 どのようなケースにおいても、在宅医療における患者さんの口腔内の状況を考えますと、口腔衛生管理というものは必須の診療行為になります。これらについての区分等の見直しについては、従来、日ごとの患者さんの数で区分される事例はあるわけですけれども、歯科において、これを月ごとの患者さんという介護のような議論で適用されますと、月ごとの患者さんを想定しながら対応するのは歯科においてなかなか困難であると思っております。見直しに当たりましては、在宅歯科医療の推進を阻害することのないような対応を求めていきたいと思っております。
 次のところで、複数の患者に対して同時に40分以上の指導、集団的な指導となりますけれども、それについての見直しについては、頻度としては非常に少ないと思われますが、現場に支障がないような対応でお願いしたいと思います。
 なお、3つ目の○の口腔機能に関する指導の評価を含めるということにつきましては賛同いたします。
 続いて、最後のところの121コマ目の論点でございますが、ここに関する論点については基本的に賛同いたします。栄養サポート等における口腔機能管理というものは大変重要であると考えておりますので、今後、さらなる推進をすることが必要であり、論点のような内容で賛同いたします。
 最後の○のところの、新しく28年度導入されました在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料につきましては、ベッドサイド等でリハをする際に、現状でなかなか算定しにくい中で、特に病院歯科等から意見としてあるのは、寝たきりの方に30分連続で指導する、リハを続けるのは非常に患者さんにとって負担が多いことで、実態としては10分なり15分程度のリハを継続して日々実施していくほうが効果があるのではないかという意見が出されて、その場合には現状では算定できないことになりますので、その辺、現場の実態に合わせて、より効果的な方式の見直しをお願いしたいと思います。
 以上です。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 では、安部委員、お願いいたします。
○安部委員
 141コマ目の論点でありますけれども、136コマ目にも示されておりますように、無菌調剤室の共同利用は徐々に進んでいるという状況でございます。この共同利用につきましては、その施設基準については、一般の無菌製剤加算を算定する基準よりも非常に高く設定されております。
 当然、そのために設備投資も必要でありますし、場所をただ貸せばいいということではなく、共同利用する方への教育、それから、マニュアルや手順書等の設定。そういったものも含めた体制整備がなければ共同利用の実施はできません。各地で共同利用の取り組みが行われていますが、この制度をうまく運用できるよう、必死でとりくんでいる現場の状況を踏まえ、議論を進めていかなければいけないと思っております。
 それから、小児に関しましては、管理官のほうからさまざまな負担があるという説明がございましたが、当然、小児の在宅に伺うことは相当な緊張感を持って親御さん、主に小児科の主治医の先生、看護師、それから介護関係者の方と通常の在宅以上に十分な連携をしないとうまくいかないということもございますので、これは一定の評価は必要ではないかと考えています。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 では、今村委員、お願いいたします。
○今村委員
 まず、医療介護の連携のところの6コマ目なのですけれども、これは株式会社野村総合研究所が出された調査研究なので、厚労省がどうこうということではないと思うのです。それで、先ほどからありますように、介護の度合いと医療の必要度は必ずしもイコールではないということを大前提とした上で、要支援1と2というのは多分、介護ではない、支援だからということで一くくりにしているのだと思いますけれども、介護の認定審査にかかわった方だとどなたもわかっていることですが、介護の1ということをコンピューターで判定されたときに、介護の1というのはかなり幅があります。身体的には介護の2に近い状況であっても介護の1と出てくる。
 これはまず介護の1相当という判定がされて、その後にそれを介護の1とするか、要支援2とするかは非常に認知症がある程度重いか、6カ月以内に身体の状況が悪化する場合に限って介護の1ということになっていますので、実は介護の2に近い方でも要支援に判定せざるを得ない方が非常に多数います。このことは認定審査の問題だと思いますので、ここでとやかく話はしませんが、ここのこの表の中で要支援1と2をくくっていますけれども、実は自立との間で訪問診療にかなりの差があるのは、要支援2と判定されている方たちの中にかなり身体的な状況が悪い方がいることが想定されると私は見ています。
 26コマ目です。「医療機関とケアマネジャーとの連携に関する課題と論点(案)」で、情報共有・連携等を、在宅時医学総合管理料等の要件とする。これは、情報共有と連携はとても大事なことだと思います。現状、みとりをしている先生がケアマネジャーさんからのさまざまな情報共有の要請に対してお答えしていないということは全然ないと思います。
 ここで、この在宅時医学総合管理料の要件にするということは、医療機関の側にこの情報共有・連携の具体的な何かをしなさいという要件として課するということなのかどうか。ちょっと具体的なイメージがわからないので、事務局でもしわかれば教えてください。
 56コマ目の「往診に関する課題と論点(案)」で、緊急加算の算定要件とされる病態ということで、今までは心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症というふうに、これは疾病・病態が書かれているのですけれども、現場感覚からすると、心筋梗塞や脳梗塞、脳出血を起こしたら救急車でしょうという話で、実は緊急に往診する医療機関が何が大変かというと、診療中に往診に出かけていくことが大変なので、そういうことの加算であれば、これは理解できるかなと思います。
 それから、124コマ目の、これは私、薬剤のことがわからないので、ぜひ薬剤管理官に教えていただきたいのですけれども、ここにあります在宅患者の緊急訪問薬剤管理というものは具体的にどんなケースがあって、どのぐらい算定されているのか。それと同様に、共同指導料というものもその下にありますが、これは一体どういう状況で、どの程度算定されているのかというのが、もしきょうわかれば教えていただいて、わからなければ後日教えていただければと思っています。
 もう一つ教えていただきたいのは、医療保険の在宅患者の訪問薬剤管理指導と、介護保険における居宅療養管理指導の中身に違いがあるかどうか。つまり、同じ指導をしているのだけれども、介護保険をとっている方なので居宅療養管理指導という位置づけになり、介護保険ではない方だから医療保険の中でこれをやっているのかという、つまりやっている行為そのものは同じなのだけれども、制度上でこういうふうに区分けがされているのか。
 拝見すると、圧倒的に介護保険の居宅療養管理指導のボリュームが多くて、どんどん増え続けているわけですけれども、今回、医療と介護の一体的な改革と言っているわけですが、実は点数が全く違っていて、居宅療養管理指導のほうは物すごく、例えば同一建物であっても高い点数が設定されているわけです。それは介護報酬の議論だということになるのだと思いますが、そういった不整合があるのであれば、ぜひ介護保険の介護報酬の中でそれを改めていただけるように厚労省からぜひお願いしていただきたいと思います。
○田辺会長
 ありがとうございました。
 幾つか御質問がございましたので、薬剤管理官、お願いいたします。
○中山薬剤管理官
 124コマ目です。緊急訪問薬剤管理指導料につきましては、基本的には何か緊急な事態が生じて、医師の指示で訪問薬剤管理というものが必要になったときに算定できるという性質のものです。あくまで医師の指示です。
 これについては、データとしては133コマ目の左下に「在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の算定回数」というデータがございます。平成28年で、月に3,903回ということです。
 あと、緊急時等共同指導に関しては、在宅で療養を行っている患者の方の状態が急変したなどのときに、多職種の方が一堂に会してカンファレンスを行うというときに算定できる点数として設定されているということです。
 さらに、居宅療養管理指導と訪問薬剤管理指導の話ですけれども、医療保険で算定できる場合と介護保険で算定できる場合というのは、当然のことながら、対象となる年齢層とか、そういった点での違いはあろうかと思います。
 一方で、医療保険のほうの在宅患者訪問薬剤管理指導につきましては、平成26年度の改定のときに、それぞれ同一以外は500点、同一建物であるものが350点というところを、それぞれめり張りをつけるというところかと思いますけれども、同一以外の場合が650点に引き上げ、同一の場合は300点に引き下げるということを行ったということであります。
 これについて、介護報酬のほうでどう考えるかという点はあるかと思いますけれども、そこについてはまたそれぞれの業務の内容に応じた点数の設定の仕方があると思いますので、そこは検討をさせていただくことになるのではないかと思います。
 以上です。
○田辺会長
 よろしゅうございますか。
 では、どうぞ。
○今村委員
 ありがとうございました。
 共同指導ということで、在宅の患者さんが状態が変わったために、カンファレンス等を開いて意見交換をしたら、これは薬剤師さんに点数をつけるというお話ですけれども、そういうことを言うのであれば、そこにかかわった全ての人たちが同じように時間を使って来られるわけで、実際の実施件数はそんなに多いものではないので、ボリュームとしての影響は少ないのかもしれませんけれども、どういう点数なのかなという感じは正直いたします。
 それから、医療保険と介護保険の話は、最後にお話しいただいたように、整合性を持って議論するようにまた考えたいというお話をいただいていますけれども、このお示しいただいた資料の中にも、124コマ目の下のほうに介護保険の居宅療養管理指導の点数というものが、同一建物居住者の場合には352単位ということですが、医療の場合の点数は300点です。これは圧倒的に介護保険のほうのボリュームが多いわけですから、ここはぜひ御検討いただいて、できるだけ整合性を持って扱っていただきたいと思っています。
 以上です。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
 医療課長でございます。
 前半の御質問がありましたので、お答えさせていただきますが、25コマ目でお示ししている関連もありますけれども、ケアマネジャーと医師・主治医との情報共有・連携という話であります。
 25コマ目のときにも少し触れましたけれども、今回は同時改定ということでございますので、特にがんの末期、最終段階におきまして大きく状況が変わっていくときには適時適切に情報共有することが望ましいというのは前提でありますが、実態といたしまして、これは今村委員御存じの話だろうと思いますが、実際にケアプランを策定し、それから、さまざまな介護給付を給付調整したり、あるいは給付管理をする際に、主治医の意見をむしろ求めたい、あるいはどの方にアクセスをすればいいかという情報があらかじめ得られている場合には何の問題もないのですが、必ずしも得られていない場合に、ケアマネジャーさんとしては誰に、どなたに、どうしたらいいのかということが明確になっていない問題がまずあります。主治医意見書でいただいている情報の主治医と、そういう状況になったときの主治医が必ずしも一致していない可能性がある、あるいはその可能性が高いということでございます。
 そういった観点からしますと、26コマ目で書かせていただいた要件というものは確かに幅がありまして、先ほどの薬剤管理官の話とも関連するのですが、今回、同時改定ということでございますので、介護給付費分科会での議論、老健局の議論と、それから、私ども保険局あるいは中医協との考え方を合わせる中で、例えば介護保険のほうで対応していただく居宅療養管理指導の考え方、あるいはケアマネ事業所におけるさまざまな情報のやりとりの流れを医療保険の流れとうまく整合する形にすれば、情報の共有とか情報のキャッチボールが今よりうまく行えるということを含めて、これは書いておりますので、一言で「要件」と書いてございますが、少し複雑ではありながらも、せっかくの機会なので、流れをよく整理して、有効に情報共有ができる仕組みにしていきたい、そういう趣旨でございます。
○田辺会長
 どうぞ。
○今村委員
 課長のおっしゃることは本当によくわかって、とても大事なことだと思っています。主治医の意見書は必ずしもかかりつけ医が書くわけではなくて、病院に行って、いわゆる非常に病院で手術なりなんなり、がんの治療を受けられた方が在宅に戻ってすぐに介護保険を使えるようにということで主治医の意見書を病院に求められる。そして、病院の医師が非常に忙しい中でその意見書を書いているという実態があるので、そういう意味ではおっしゃるような問題点があるのは十分理解できます。
 それで、ケアマネジャーさんは当然のことながら、患者さんがどういう状態にあるのか、どんなサービスを使っているのか、どんな医療機関が今、訪問診療をしているのかというのは把握しているわけで、それを把握しないでケアマネジメントは多分できないと思います。したがって、ケアマネジャーさんがそういう情報共有を求めた場合に、それに対して医師がきちんと今のかかりつけ医というか、訪問診療している先生が情報共有ができないということであれば、それは問題なので、ぜひそういう仕組みをつくったほうがいいと思いますけれども、先ほど申し上げたように、現実的にはほとんどの先生はケアマネジャーさんとそういう意見交換をしながら私はしているのが実態ではないかなと思っておりますので、そのことも含んだ上で御検討いただければと思います。
○田辺会長
 ほかはいかがでございましょうか。
 では、吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
 何点か意見と質問をさせていただければと思います。
 まず、40コマ目のみとりの論点についてでございますけれども、ここは最初の○の論点にありますように、患者さんや家族の希望を最大限重視して取り扱うのは大原則であり、そうした意味では人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン。これを踏まえた対応が重要なポイントであると思います。
 しかし、ここの資料を見ますと、利用状況は低く、ほとんど浸透していないということでありますから、まずは医療従事者の方への広報・啓発を図り、確実に浸透させることが必要であると思いますし、その推進とあわせて、その論点にありますように、報酬上の位置づけを明確化していくということなのだろうと考えます。そこで、このガイドラインについて、一般的に求められる終末期医療の決定プロセスに関する内容がほぼガイドラインに記載されているということであれば、このガイドライン参照利用を加算という形ではなくて、むしろ要件化・一般化してという方向性で検討していくべきだと考えます。
 次の○の在宅の主治医と病院との連携の論点でございますけれども、これは本当に私もまだ理解できていないのですが、「かかりつけ医」という表現ではなくて「在宅の主治医」としているのは何か概念の違いがあるという意図があるのでしょうかというのが質問です。
 長期的には、この方向性についてはそうだろうと賛同しますけれども、やはり本人が希望する場合には在宅の療養計画の活用などでかかりつけ医と十分に話し合いを、できる限り在宅でのみとりの体制が構築できるような要件を工夫し、きめ細かく対応していく必要があるのだろうと思います。そういうことによりまして、本人の意思に反して入院して長く治療を受けるというミスマッチも防止できるのだろうと思いますし、それが結果として医療費の適正化につながるのだろうと考えております。
 ちょっと長くなって恐縮ですが、次に50コマ目でございます。複数の医療機関による訪問診療で、これも患者さん・家族の同意を前提条件として、複数の医師がチームとなって患者の在宅での生活をサポートしていく。そういう方向性については理解いたします。
 しかし、一方で連携すれば全て算定可能にするということであれば、本人の意思とは別の次元で医療が提供される可能性もあるということもございますので、基本的には導入するのであれば、ここも在宅の主治医と書いていますけれども、かかりつけ医さんなのか、私がちょっと判然としないところであるのですが、このかかりつけ医さんが中心となって、在宅における療養計画の作成を基本的な条件として、それに基づいてかかりつけの専門とは異なる診療科の先生が訪問した場合について、限定して算定できるような運用にするということは理解できるところであります。
 最後になりますけれども、102コマ目の歯科訪問診療における口腔衛生指導についてでございますが、これはそもそも、97コマ目にありますけれども、この指導料の算定区分、複雑なもの、簡単なものというのは、端的に言えば複雑は1対1で20分以上だとか、簡単は複数の患者で40分以上か、1対1で20分未満という、指導内容のレベルには何も関係ない要件というふうに見ていいのかということなのです。
 ではそこで、提案にありますこの要件はそもそも複雑、簡単という算定区分のネーミングとしてはいかがなものかと思いますし、その内容については、やはり対象人数とか指導時間ということで区分するのではなくて、101コマ目に御提示いただいていますけれども、下段の赤い点線の例にありますように、口腔衛生指導の対応内容の、この指導レベルの複雑さなのか、簡単さなのか。そういうものについて着目した評価。それを主として、必要であれば、その下にあるように、要介護高齢者という対象及び人数、時間等々の要件を加えていくということで、この口腔衛生指導料については整理すべきではないかと思います。
 以上、意見で、質問は1件です。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
 医療課長でございます。
 先ほど「かかりつけ医」という表現を使わないで「在宅の主治医」とした理由ですが、これは深い意図は全くないのですが、在宅の主治医という概念のほうが一般的であり、広いという意味で使っておりまして「かかりつけ医」と記載しますと、その定義とか、それから、診療報酬の関係で少し議論としては複雑になりそうでしたので、フラットに「在宅の主治医」と記載させていただいた。そういう趣旨でございます。
○田辺会長
 では、吉森委員、どうぞ。
○吉森委員
 30コマ目の医療と介護の連携における意見交換会の意見の中にも、下から2つ目ですけれども、生前にかかりつけ医と十分に話し合っていくことが重要であるということを強調すべきだというふうになっていましたので、どういう整理なのかなと思った次第です。
○田辺会長
 それでは、歯科医療管理官、お願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
 すみません。先ほどの歯科衛生指導料についてですけれども、こちらのほうは複雑、簡単につきましては、おっしゃるとおり、人と時間で単に分けたものでございます。委員おっしゃるように、内容の複雑と簡単というもので分けていくのが本来の内容であろうかとは思いますが、現段階のところでは質で切り分けるということがかなり難しいということもございまして、現段階では人と時間という形で分けておりますので、もし質のメルクマールみたいなものがございましたら、今後、そういう内容で分けることも考えられることだと思います。
 以上です。
○田辺会長
 では、島委員、お願いいたします。
○島委員
 1点だけですが、56コマ目のところ、往診に関するというところで、訪問診療と往診の定義は歴然と違いますので、明確にする必要はあると思うのです。
 下の論点の1番目のところは、今村委員も言われましたけれども、救急医療の観点からすると、往診をして、患者さんを診てというところで、そういう従来のやり方が物すごく大切なことは理解できますが、救急の観点から言えば、メディカルコントロールという体制の中で、重篤な患者に関して、いかに発症から病院に着いて治療を開始できる時間を短縮するかというところがプリベンタブルデスを減らすということで一生懸命取り組んでおります。
 この1番目の○の病態云々というところを見ますと、52コマ目の急性心筋梗塞とか脳血管障害、急性腹症といったものの傷病名を消すということですか。
○田辺会長
 では、医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
 医療課長でございます。
 私どもの意図は明確化するということですので、消してしまいますとさらに明確化が遠くなってしまいますので、追加とか修正を含めて明確化するという趣旨でございます。なくしてしまうという趣旨ではございません。
 以上でございます。
○島委員
 わかりました。
○田辺会長
 ほかはいかがでございましょうか。
 では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
 ありがとうございます。
 最初に、6コマ目のスライドの「特定施設等の入居者における訪問診療の受診状況」ですけれども、先ほど今村先生から御発言がありましたが、月2回というのが、確かに今、要介護度は医療とは違いますというのは私も承知はしていますけれども、月2回に張りつき過ぎているのではないかという印象を受けます。それはやはり14コマ目のスライドを見てのとおり、在総管におけます点数表を見ても、月2回に張りついてしまうのではないかなという疑念がちょっと思いますし、また、この重症患者、そして重症患者以外という区分けも大ざっぱ過ぎるのではないかなと思いますので、もうちょっと、この重症患者、重症患者以外という区分けの概念を、もし可能であれば区分けをして、より適切な訪問診療の体制というものをつくっていくべきではないかなと考えているところであります。
 あと、ケアマネジャーとの連携のところです。松本純一先生のおっしゃるとおり、やはりケアマネジャーによっては医療との連携については、もう少し課題があるのではないかという議論もいろいろあります。そういった意味で、この医療機関とケアマネジャーとの連携に加えて、もう一つ、訪問看護との連携についても何らかの形で考えていく必要があるのではないかなと思います。在宅でのみとりを推進していくということは、その意味では重要だと思いますので、それに資するような内容にしていくべきではないかと思っているところであります。
 長くなってすみません。88コマ目のスライドの在宅歯科医療を推進するという観点のところです。私も在宅歯科医療を推進するのは必要なことではあるなと思いますが、在宅専門の医療機関の評価をどうしていくかという形になっています。
 これは質問なのですけれども、在宅の歯科医療という、この供給体制が現在足りているのか、足りていないのかというのがよくわかりません。足りていないのであれば、さらにどうしていくのかというのもあるでしょうし、足りているのであれば、それほどさらにインセンティブを与えるような評価をすることについては疑問を感じるということであります。
 それから、124コマ目の在宅薬剤管理の状況であります。これも先ほど御意見がありましたけれども、介護報酬との整合性をとっていくべきです。この点数設定ではやや高く見えてしまうのではないかなと思います。ここも、実際にやるかどうかは別にしても、先ほど言った訪問診療の受診状況を見ますと、ある程度、重症度などに応じて点数設定に差をつけるというのは考え方として一つあるのではないかなと思っているところであります。
 以上、意見と質問にかえさせていただきます。
○田辺会長
 では、歯科医療管理官、お願いいたします。
○小椋歯科医療管理官
 すみません。在宅の供給体制が充足しているかどうかということでございますけれども、現段階で歯科診療所の大体2割、病院の1%が在宅歯科医療に対して実際に稼働しているという状況で、そういうところが足りているのか、足りていないのかというと、現段階のニーズに関しては足りているのかもしれないですけれども、歯科医療その1で出しましたように、資料として高齢者の方々の口腔内にまだ問題点は多々あろうかと思いますので、そういうことを全てクリアしていこうとすれば当然足りていないということになるのだろうなと思っております。
○田辺会長
 ほかはいかがでございましょうか。
 では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
 時間も押しているので、他の委員と意見が異なる部分だけコメントさせていただきます。
 まず、21コマ目の併設する有料老人ホーム等の入居者等に対する医学管理について、先ほど平川委員がおっしゃったように、現行の在総管・施設総管の点数設定のあり方自体に私は疑問視しており、例えば、重症患者と重症患者以外というくくりでいいのかと思っています。医学管理料を設けるという方向性には賛同いたしますが、先ほど松本純一委員がおっしゃった、医学管理料には差があってはならないという御意見には私は反対です。やはり隣接しているところに行く場合、施設総管の場合とはそれなりの差を設けても良いのではないかと思います。
 次ぎに、22コマ目以降のケアマネジャーとの連携については、医療と介護の意見交換会でも、ケアマネジャーの団体からの切実な御意見もうかがっておりましたので、事務局案の方向性に賛成でございます。
 40コマ目の看取りに関する論点については、非常にセンシティブな事項であり、看取りの現場については理解しておりませんので、軽率な発言は慎みたいと思いますが、我々でも言えることは、ガイドラインで定めていることを踏まえて着実に取り組んでいただくことが必要です。しかしガイドラインが浸透していないということも示されており、まずは看取りの入り口で問題があるということを解決しなければいけないと思います。
 医療と介護の連携の意見交換会でも発言しましたが、意見交換会で示されたアンケート調査によると、一般国民の約7割が、意思表示の書面を作成することに賛成である一方で、実際は3%しか書面を作成していないという現実が示されました。そこで一つの方法として、75歳になって後期高齢者医療広域連合の被保険者になって保険証を手渡しする際に、ガイドラインの内容を説明して、同意いただける方は家族等と相談して書面を作成しておけば、意思確認がとれなくなった場合に、医療機関が家族と相談する際に書面を活用するというやり方もあるかと思います。
 最後に、50コマ目の複数の医療機関による訪問診療に関してですが、複数の疾患を抱える患者が複数の他の専門の診療医を受診するということは理解できるのですが、同じ診療科の医師に診てもらわなければいけないケースというのは、どういうケースが想定されるのかがわからないので、診療側の委員に教えていただきたいと思います。
○田辺会長
 では、今村委員、どうぞ。
○今村委員
 いろんなケースがあると思いますけれども、やはり1人の医師、私も一番多いときには外来を診ながら在宅の患者さんを40人ぐらい拝見していて、24時間365日ということですので、やはり若いうちで体力もあって、そういう在宅医療をしたいという時期はいいのですけれども、今、開業医もかなり年齢が平均的には高齢化していて、それこそ働き方改革の中で、では、開業医だけはそういう働き方をしていいのかという問題も当然ありますし、在宅医療を推進していくためには、チーム医療というものは、例えば病院の中ではきちんとでき上がっていて、いろんな人たちが助け合う。これから病院でも主治医だけではなくて、同じ科の先生たちが助け合って、1人の患者さんをみんなで診ていこうという方向性にだんだんある中で、在宅においても同じように協力をし合いながら、地域の患者さんの在宅医療を支えていこうというのは当然あってもいいと思っています。
 したがって、例えば我々も自己研さんのためにどうしても学会に行かなければいけない、あるいはそのほかの仕事で出張が入ることもあります。そのときに、では、その患者さんを誰が責任を持って診るかというケースがやはり出てくるので、そういった意味でのきちんとした同じ科の連携というものがあってもいいのではないか。また、それを支えるために、もう一点ありましたように、医師会がそういうネットワークをきちんと構築していく。これは既に一部の例だけではなくて、かなり在宅をこれからしっかりやっていこうという、医師会の中ではそういう取り組みをしているところも増えてきていますので、そういったものを支援していきたいという意味でここに書かれているのだと理解をしています。
○田辺会長
 では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
 その場合に、患者の状態などの情報連携はどのようにされているのでしょうか。
○今村委員
 それもケース・バイ・ケースだと思いますので、一定のルールが要るかどうかだと思いますけれども、逆に言うと、全然情報がない人を診ろと言われても診るほうが負担で、それは診られないので、当然のことながら、今の状態はどんな状態ですかという情報共有は、ノートでやるのか、それこそ今ですから、ICTの中で何か情報共有するのか、口頭できちんとそれをお伝えするのか、訪問看護師を通じてやるのか。いろんな手段はあろうかと思いますけれども、そういう連携は当然のことながら必要だとは思っています。
○幸野委員
 ありがとうございました。
 私は、基本的には主治医が診るべきだと思っています。例えば患者が複数の疾患を抱えていて、複数の疾患毎の専門医が訪問で診る場合には、診療報酬上の評価を設けても良いとは思いますが、やはり同じ診療科の他の医療機関の医師が訪問診療を行う場合は、何か事情がある場合でも、情報連携において心配なところがありますので、かなり限定的な、例外的な措置とすべきだと思います。もう一つの論点については、地域連携で、あらかじめ在支診以外の医療機関が他の医療機関と連携する体制を組んでおくということも必要だと思うのですが、単にチームをつくって輪番制にするとういうことではなく、主治医と副主治医がいるなど、チームとしての体制がとれており、情報連携ができているという地域に限定して、厳格に進めていくべきであろうと思います。
 58コマ目以降の、歯科訪問診療について、70コマ目の「同一建物で10人以上」の算定回数で、月に30回以上算定されているということが示されていますが、これは、一月に30回以上、つまり毎日10人以上を診ていると理解したのですが、どういう状況なのかを教えていただきたいと思います。
○田辺会長
 では、歯科医療管理官、お願いします。
○小椋歯科医療管理官
 すみません。歯科医療管理官でございます。
 こちらのほうは、30回以上というのは算定の回数ですので、10人診るのが1回あったら10回になるということですので、3回以上は10人を診ているという形になりますから、10人以上を診るのが30回ということではないです。算定した数です。
○幸野委員
 10人以上を1回診たら10回になるということでしょうか。
○小椋歯科医療管理官
 10人以上を1回診ると10回になります。
○幸野委員
 そういうことであれば、勘違いしていました。10人以上に月30回以上も算定しているのかと思っていましたが、そうではないということですね。
○小椋歯科医療管理官
 違います。算定した回数ですので、そういう数になります。
○幸野委員
 わかりました。ありがとうございました。
○田辺会長
 ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
 それでは、この件に関しましては、質疑はこのあたりとしたいと存じます。
 本日の議題は以上でございます。
 なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。

 

 

 

 

(了)
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