2017年11月8日　中央社会保険医療協議会　総会　第368回議事録

○田辺会長
　それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより、第368回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　委員の出席状況について、御報告いたします。
　本日は、松原委員、榊原委員が御欠席でございます。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りは、ここまでとさせていただきますので、御協力をよろしくお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　初めに「○調査実施小委員会からの報告について」を議題といたします。
　調査実施小委員会の野口小委員長から、御報告をお願いいたします。
　よろしくお願いいたします。
○野口委員
　どうもありがとうございます。
　調査実施小委員長の野口です。
　第21回医療経済実態調査につきましては、先ほど開催されました、調査実施小委員会において、審議いたしましたので、その結果を報告させていただきます。
　この調査は、病院や診療所などにおける医療経営等の実態を明らかにし、社会保険診療報酬に対する基礎資料を整備することを目的として、実施したものです。
　医療機関等調査については、平成27年度、平成28年度の２事業年度の状況を、保険調査につきましては、平成27年度、平成28年度の事業報告等の状況を、それぞれ調査していただいております。
　調査に御協力いただいた医療機関、保険薬局、保険者の皆様、関係者各位の皆様には、この場をかりて、心より御礼を申し上げたいと思います。
　それでは、具体的な内容につきましては、事務局から、御報告をよろしくお願いいたします。
○田辺会長
　それでは、保険医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。
○矢田貝保険医療企画調査室長
　調査室長でございます。
　それでは、お手元の実－１の資料に基づきまして、御説明させていただきます。
　先ほどの御説明と重複いたしますので、ポイントを御説明させていただければと思います。
　１ページ目は「１．調査の概要」でございます。
　（３）で有効回答数、回答率が載ってございますが、前回の調査よりも、回答率はよくなっている状況でございます。
　２ページからは、一般病院の収支の状況でございます。
　一般病院全体につきましては、損益差額がマイナス3.7％から、前年度はマイナス4.2％という状況になってございます。
　以下、一般病院の医療法人、国立、公立、３ページの一番下は、参考として、国公立を除く全体、４ページには、国公立、２として、精神科病院の収支の状況が記載してございます。
　５ページからは、一般診療所の損益の状況でございます。
　９ページを見ていただきますと、入院あり、入院なしの診療所の全体を示したものでございます。
　個人につきましては、損益差額は、前々年度30.4％から39％、医療法人については、6.8％が6.2％、全体については、14.0％が13.8％という結果になってございます。
　11ページは、歯科診療所につきまして、個人率のものは、28.4％から28.9％、医療法人のものは、4.8％から5.9％、全体は、21.0％から21.6％となっているものでございます。
　13ページは、保険薬局のものでございます。
　個人率は、前々年度9.8％が前年度10.2％、法人は、8.3％が7.7％、全体は、8.4％が7.8％という結果になってございます。
　14ページ、15ページには、保険薬局の店舗数別の状況を記載してございます。
　16ページ、17ページ、18ページは、一般病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局それぞれの職種別の常勤職員、一人平均給与の年額を記載しているものでございます。
　医療機関等調査の概要につきましては、以上でございます。
○田辺会長
　引き続き、調査数理企画官、よろしくお願いいたします。
○仲津留調査課数理企画官
　調査課数理企画官です。
　保険者調査について、御報告いたします。
　資料番号のついていない、A4横の資料をごらんください。
　先ほどの説明と重複しますので、ポイントのみを御説明させていただきます。
　２ページの平成28年度速報の決算状況ですけれども、ごらんいただければと思います。
　経常収支差はＡと書いておりますけれども、そちらをごらんください。
　協会けんぽでは4,979億円の黒字、組合健保では2,373億円の黒字、また、市町村国保では1,505億円の黒字ということで、各制度を横に見ていただきますと、黒字の状況になっています。
　ただし、注９をごらんいただきますと、市町村国保の経常収入には、赤字補填のための一般会計繰り入れ、法定外繰り入れは、2,534億円が含まれております。これを除くと、実質1,029億円の赤字になります。
　３ページから４ページまでの「２．適用及び保険給付状況」をごらんください。
　４ページをごらんいただければと思います。
　協会けんぽの被保険者数は、2,256万人ということで、前年度に比べまして、4.5％の増加となっております。
　組合健保の被保険者数は、1,628万人ということで、対前年度で、３％のプラスになっております。
　一方、市町村国保の被保険者数は、3,013万人ということで、対前年比で、マイナス5.3％ということで、減少をしている状況でございます。
　最後に、５ページから６ページの「３．土地及び直営保養所・保健会館に関する調査結果」を御説明いたします。
　前回調査と比較している６ページをごらんください。
　上の段で、参考１のところで、土地の状況、参考２で、直営保養所・保健会館の状況について、２年前の調査結果との比較を行っております。
　ごらんいただければ、おわかりいただけると思いますけれども、土地・保養所とも、減少傾向にあることでございます。
　以上で、説明を終わります。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか
　それでは、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として、承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
　ありがとうございました。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として、承認することとしたいと存じます。
　今後、医療経済実態調査を踏まえながら、議論を進めていくこととしたいと思います。
　なお、診療報酬の改定率につきましては、予算編成過程を通じて、内閣が決定するという枠組みになっておりますけれども、中医協においても、医療経済実態調査等を踏まえまして、改定率について、議論を行い、その結果を厚生労働大臣に、意見として進言することが可能とされております。
　これまでの改定の例ですと、今後、11月下旬ごろに、医療経済実態調査について、１号側委員全体としての意見、さらに２号側委員全体としての意見を、それぞれ御提出いただき、さらに12月上旬ごろには、両者から次期改定に対する意見を提出いただいて、議論を行っているところでございます。
　スケジュール等に関しましては、事務局とも相談しながら、１号側、２号側、それぞれ御対応をよろしくお願いしたいと存じます。
　次に「○横断的事項（その４）について」を議題といたします。
　事務局より、資料が提出されておりますので、事務局より、御説明をお願いいたします。
　医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、お手元の資料総－２をごらんいただきながら、今回、横断的事項（その４）でありますけれども、医療従事者の働き方、病床数の取り扱い、地域の実情を踏まえた対応の３点につきまして、御議論をお願いしたいと思っております。
　おめくりいただきまして「１．医療従事者の多様な働き方支援・負担軽減」ということで、３コマ目、４コマ目、この中で、サブセクションで４つほどございます。少々長くなりますが、順次、御説明したいと思っております。
　１点目、サブセクションの１つですけれども、医療機関における勤務環境改善の取り組みでございます。
　５コマ目、６コマ目を見ていただきながらですが、診療報酬上、病院の勤務医につきまして、まずさまざまな、勤務環境改善にかかる体制に関する報酬上の評価がございます。
　５コマ目に、少しさかのぼって、平成20年の改定から、どのようなことを行ってきているのかを、簡単にまとめております。
　今、お話しましたような、負担の軽減とか、処遇の改善にかかる体制、こういったものを一定の要件として課しまして、幾つかの加算について、平成20年に導入をいたしております。
　以降の改定で、５コマ目でいきますと、当初、入院時医学管理料、医師事務作業補助体制加算、ハイリスク分娩管理加算の３つでございましたけれども、以降、その加算の数をふやしていきまして、同様の対応をしてきたということでございます。
　具体的な内容で、現行のものを、６コマ目に、詳細に書いてございます。
　細かくは御説明しませんけれども、28年改定で、19項目に拡大しておりますが、医師、看護師につきまして、一定の要件を満たした加算等につきましては、このような対応を、拡充してきているということでございます。
　７コマ目でありますけれども、その際、一定の要件に基づきまして、その体制にかかる取り組みについての記載を求めております。
　７コマ目でいきますと、左側が病院勤務医、右側が看護職員という内容でございます。
　８コマ目、９コマ目、これは報酬と少し離れまして、医療法上の取り扱いを中心に、病院の勤務にかかるさまざまな取り組みにつきまして、どのような位置づけになっているかということでございます。
　平成26年10月１日施行の改正医療法でありますけれども、さまざまな改正項目があるのですが、その中で、赤枠で囲っておりますが、病院・診療所の管理者につきましては、従事者の勤務環境の改善、その他の確保につきまして、措置をとるということを、法律上、明記しております。これは、８コマ目であります。
　具体的な措置につきましては、９コマ目でありますが、告示となっております。
　法改正にあわせまして、実施をしておりますけれども、医療勤務環境改善マネジメントシステム実施に関しということで、その指針を定めてございます。
　その指針にのっとって、具体的な取り組みの概念といいますか、考え方が10コマ目であります。
　医療従事者の勤務環境改善の促進ということで、今、お話をしました、法とガイドラインにのっとりまして、予算的な措置といたしましては、地域医療介護総合確保基金を活用する等々、こういった具体的な取り組みを推進しているということでございます。
　おめくりいただきまして、それに基づきました、各地でのさまざまな取り組み、さまざまな職種に対して行われております、11コマ目が概略であります。
　その中で、特にこの後、関連するということで、お示ししておりますけれども、院内保育所に関する都道府県による補助の概要ということで、こういった事業につきまして、12コマ目であります。
　子供を持つ女性医師、看護職員を初めとする医療従事者、こういった方々の勤務環境の改善ということで、確保基金を活用いたしまして、こういったことを展開しているということでございます。
　実施状況につきまして、13コマ目、概略をまとめてございます。
　ここまでがサブセクションの１つ目であります。
　次に、医師事務作業補助者、勤務医の負担軽減策ということで、報酬上の具体的な設定と、その効果等の、概況について、まとめてございます。15コマ目以降であります。
　平成28年改定の直近で、どのような対応を行ったかということをまとめてございます。15～16コマ目であります。
　15コマ目、医師事務作業補助者の配置に応じて、報酬を設定するということで、平成20年から対応している報酬項目であります。
　以降の改定で、項目の拡充を図っております。28年の直近が、こういったことでございますけれども、15コマ目は、点数の概略でありますが、16コマ目は、もう少し具体的な内容であります。
　15コマ目でいっておりますのは、本文中に記載がありますけれども、代行入力につきまして、業務の場所を問わないということで、少し弾力的な運営をしているということです。
　16コマ目につきましては、配置の密度に応じまして、報酬設定をしておりますけれども、その要件につきまして、弾力的な運用を図っているということの概略でございます。
　17～18コマ目は、算定の件数でありますとか、実際の効果につきましては、17コマ目以降でまとめております。
　17コマ目でありますけれども、届け出の状況でございます。
　加算に２種類あるわけでございますが、１と２を合わせまして、帯グラフでお示しをしておりますのは、全体的な増加と、特に加算１の割合が増加していることでございます。
　その加算に伴った効果につきまして、28年度の調査で、既に集計しているものでございますが、18コマ目以降であります。
　負担感につきましては、18コマ目です。
　診断書、あるいは診療記録及び処方箋の記載といった、こういった記載の関係とか、入力の関係につきまして、負担が非常に大きいという負担感があるということでございます。
　19～20コマ目でありますが、効果がどのように感じられるのかということで、19が施設サイド、20が医師サイドから見た効果でございます。
　赤枠で囲ってございますけれども、施設サイドから見ますと、負担軽減に効果がある、どちらかと言えばを合わせますと、９割を超えていることでございまして、効果的だという施設側の概略です。
　医師のサイドにつきましては、どのような内容について、特に効果が高いと認識されているかというと、連続当直を行わない勤務シフトの導入でございましたり、交代制勤務、補助者の配置・増員が該当するという認識でございます。
　他職種との業務分担に関する項目につきましても、効果のある負担軽減策として、選択をされているということでございます。
　以上を踏まえまして、１つ目のまとめであります。21コマ目であります。
　２つ書いてございますけれども、医師事務作業補助者の配置、他職種との役割分担等、こういった軽減策は、効果があるということを、先ほど見ていただきましたが、さらなる医療機関の取り組みが進むような形といたしまして、こういった負担軽減策について、見直しをして行ってはどうかというのが、１点目です。
　２点目でありますが、病院勤務医、看護職員の負担の軽減・処遇の改善に資する体制に係る手続、これは、先ほど表をごらんいただきましたけれども、別々の表で、一定の要件の記載を求めておるわけでありますが、そういったことを含めまして、手続の合理化を考えてみてはどうかという御提案でございます。
　22コマ目以降が、サブセクションの２番目でありますが、常勤要件の見直し、医師に係るものでございます。
　23コマ目以降、順次、医師につきまして、御説明をいたします。
　働き方の現状であります。24コマ目、25コマ目と続きますが、まず女性の医師について年次推移として、捉えております。
　御案内のとおり、かつては、ドクターの中で、女性の占める割合は、必ずしも多くはなかったわけでありますが、近年、御案内のとおり、増加傾向であります。
　数字的には、直近で20.4％、それから、入学定員でありますとか、国試の合格者数に占める女性の割合は、３分の１程度になっているということでございます。
　一方でと申し上げますが、25コマ目でありますが、女性医師の就業率の推移です。
　これは御案内のとおり、俗にいうＭ字カーブという曲線になります。25コマ目の折れ線でありますけれども、男女別で就業率を示しておりますが、推定の年齢で、38歳あたりがボトムといいますか、１回、就業率が落ちるという曲線を描いております。これをもって、俗にＭ字と呼んでおるわけでありますが、こういった一定の特徴を持っているということであります。
　26コマ目の診療科別でも、一定の特徴がありまして、女性の割合を先ほど見ていただきましたが、２つ目の○で、診療科によって、例えば皮膚科とか、小児科、産婦人科といった診療科で、女性の割合が高い。
　一方で、26コマ目でいきますと、右側の端になりますが、外科系、泌尿器科、こういったところにつきましては、女性の就業率といいますか、選択される診療科としては少ないということでございます。
　今のようなそもそもの配置といいますか、就業の違いも踏まえながら、見ていただく必要があるのですが、週当たりの就業時間で、60時間以上の医師の診療科別の割合になりますけれども、データ上を見ていただきますと、診療科で大きく言うと、２倍近く高いところと低いところで差があるということであります。
　特に長時間のものにつきましては、産婦人科、臨床研修医、救急科といった、外科系もそうですが、半数程度が60時間を超えているような就業の状況になっていることでございます。
　女性の医師につきまして、育児中という方がおられます。28コマ目です。
　働き方につきまして、データをとっておりますけれども、どのような対応で、働き方を工夫しているといいますか、就業されているのかということのデータをとりますと、週当たりで、日数的には４日が最も多いということであります。
　働く日にちを減らすことで、対応しているということでありまして、日数減についていきますと、週当たり４日が一番多いです。
　時短でありますが、時短対応は、どの程度の時間がということで、一日当たりが６～７時間というのが一番多い。これが実態でございます。
　29コマ目、こういった実情を踏まえながら、施策といいますか、関連する育児・介護休業法に基づきまして、さまざまな対応を行っております。
　これは、一覧でありますけれども、その中で、特に短時間勤務の措置等ということで、短時間勤務の措置を、一定程度の要件につきまして、義務づけるという対応をしております。
　30コマ目、その制度の利用期間で、企業の調査であります。さまざまな職種を見ていただいておりますが、赤く囲ってあるのが、医療・福祉であります。
　医療・福祉につきましては、圧倒的に多いのが、３歳未満でありますが、３歳以降、小学校の就学前までを使っておられる方も、一定程度おられるということでございます。
　おめくりいただきまして、31～32コマ目、これは、御参考でありまして、関係する雇用保険法上の取り扱いでございます。短時間労働者への適用拡大、こういったことの取り組みとして、御紹介しておきます。
　33～34コマ目は、今度は、年齢に着目をした勤務の実態であります。
　33コマ目であります。50歳以上の医師が占める割合の年次推移であります。
　医療施設に従事しますドクター、以前、別のセッションで、医師の全体的な高齢化の進展をお示ししておりますけれども、そのときにも、関連するような帯グラフを示しました。50歳以上の医師を占める割合は、年々増加をしておりまして、現時点で、大体半分程度ということでございます。
　男女別に見ておりますけれども、病院の常勤のドクターの週当たりの勤務時間、これが年齢に応じまして、少しずつピークが変わっていくことであります。
　これは、本年の８月２日に、別の検討会でありますけれども、提示をされたデータをお示ししております。枠囲みで書いてございますが、ここは少し見づらいかもしれませんが、折れ線グラフで、どの時間帯に、大体どの程度の割合の方が、就業時間として、分布しているのかということであります。
　男性についていきますと、男性は、左側の折れ線の重ね合わせたものですが、20代が50～60にピークがありまして、60、70時間のその後、ピークが下がっていくということになっています。つまり１回ピークが上がって、その後、時間的に下がっていくことになります。
　女性の場合には、基本的には、一貫して下がっていっておりまして、20歳であれ、50～60時間以降、一旦下がって１回足踏みをしますけれども、さらに下がる。こんな動きになっているということでございまして、働き方は、先ほどのＭ字カーブともあわせまして、男女別に少し特性があります。
　35コマ目は、医師の働き方改革に係る今の議論の御紹介であります。
　36コマ目は、政府全体でといいますか、働き方改革実行計画そのものであります。
　この中で、37コマ目でありますけれども、労働基準法の改正（上限規制の導入）を整理しております。
　37コマ目の下４行に書いてございますが、特に医師につきましては、応召義務等の特殊性を踏まえた対応が必要だという問題意識のもと、ここに記載してございますけれども、改正法の施行期日の５年後を目途に、規制を撤去することとし、医療界の参加のもとで、検討の場を設けることでございます。
　38コマ目は、その検討の場でございます。検討会についての概略でございます。
　このような制度上の取り扱いに係る議論を進めておりますけれども、実態として、診療報酬でどのような対応をしてきているのかというのは、39コマ目以降、簡単にまとめてございます。
　御参考で、現状の御説明でありますが、40コマ目は、前回改定で、医療従事者の負担軽減、人材確保という観点から、常勤の配置についての取り扱い、これを明確化しているということでございます。
　２つまとめてございますけれども、産前産後の休業及び育児介護休業を取得した場合、こういった場合につきまして、常勤換算できることを明確にしていることと、育児休業後等の従事者が、短時間勤務制度を活用する。そして、正職員として、勤務するような場合につきまして、その時間的な取り扱いを弾力化するということであります。
　概略が40コマ目、実際にどういう運用をしているのかという制度の記載は、41コマ目であります。今、お話したことを文書にしておりますので、詳細の御説明は、割愛させていただきます。
　一方でと申し上げますが、42コマ目、平成18年に導入をいたしておりますが、小児の入院医療管理料、小児医療につきましては、一定の包括評価をすることが、その医療の特性上、適切であるということで、平成18年に設定をいたしております。
　入院管理料でありますが、これにつきましては、42コマ目の一番下の点線の枠にございますけれども、常勤要求の見直しにつきまして、平成18年の改定で、小児科の医師の常勤要件、これは複数の小児科の医師が、協働して勤務の場合に、同等の時間数を、勤務できている場合には、常勤として取り扱う。こういった運用をしているということでございます。
　その中で、少なくとも、その上の○の２つ目でありますが、少なくとも所定労働時間が週24時間程度の勤務を行っている複数の小児科、または小児外科の医師の組み合わせによって、配置する場合には、常勤の配置とみなすという取り扱いをしているということでございます。
　次に、医師の配置要件の関係等の取り扱いはどうなっているのかということで、報酬上、43コマ目以降、３つの表でまとめてございます。
　44～45コマ目、これは、常勤医師の配置が要件となっている、診療報酬項目の主だったものでありますが、関連する診療科領域別に、項目を並べております。
　続きが45コマ目でありまして、複数の診療科、複数の診療分野にわたりまして、このような対応をしております。
　同様に、今度はマンパワーといいますか、かかりつけ医、チーム医療という観点で整理をしておりますのは、46コマ目でありまして、同様にこういったことにつきまして、配置を要件としていることでございます。
　47コマ目でありますが、その考え方の概略をまとめております。
　大きく言いますと、緊急対応の必要性の有無、あるいは継続的な主治医と言っていいと思いますが、継続的な診療の有無という観点でもって、配置の要件を定めていますというのが、現行の報酬上の取り扱いです。
　48コマ目は、医師の配置の関係で、48コマ目以降でありますが、10月18日に精神保健指定医に関して、御審議を既にいただいておりますが、関連してまとめております。
　49～50コマ目は、既に御紹介をしました、精神保健指定医の職務でありますとか、定義でございます。
　51コマ目は、特に措置入院等々、精神保健指定医は、どのような職務を持って、期待されているのか、規定されているのか、そのまとめであります。
　関連します措置入院を中心に、精神病棟の入院医療に占める割合の数字は、52コマ目の上の表でありまして、報酬上の要件というのが、下半分でございます。
　53～54コマ目は、精神の入院医療に関します、身体拘束でございまして、隔離の状況、それから、配置の要件につきまして、まとめております。
　53コマ目は、隔離・身体拘束の状況が、精神医療の中でも、病棟、種別によって、どうなっているのかということを、数字としてお示ししておりまして、精神療養病棟に関しましては、精神保健指定の判断が必要とされるような、隔離・身体拘束の割合で、必ずしも高くないということが、結果として出ております。
　医師の配置の要件、54コマ目でありますけれども、実際にこのようになっておりますけれども、実数として、このような推移となっているということでございます。
　55コマ目にまとめまして、医師に関します話でありますけれども、論点として、２つ掲げてございます。
　１点目は、特に女性の医師、50歳以上の一定程度の年齢を経たドクターにつきましては、割合が増加傾向であることをお示ししておりますが、常勤医師の配置を要件とした診療報酬項目です。
　先ほど見ていただきましたけれども、個々の算定する要件、常勤医師の配置を要件としている、さまざまな背景でございますとか、理由は、当然違うわけでありますが、特に小児科、産婦人科、あるいはその他、専門性の高い特定の診療科、こういった診療分野につきまして、女性医師でございますとか、50歳代のドクターの増加を踏まえまして、夜間等の緊急対応の必要性の低い項目などについては、週一定時間の勤務を行っていて、複数の医師の組み合わせにより、常勤の医師が確保されているとみなすことも含めて、対応してみてはどうかというのが、１つ目であります
　２点目は、精神療養病棟の実態、数字を見ていただきましたけれども、措置入院の割合が低いことも踏まえまして、先般の審議と重なる部分があるのですが、精神療養病棟の医療における精神保健指定医の配置条件、これは、見直しを検討していただいたらどうかというのが、医師に関します配置の関係であります。
　次に、医師以外の関係をまとめてございます。57コマ目以降であります。
　57コマ目は、さまざまな医療関連職種で、男女別の内訳、年次推移であります。上半分は、医師、歯科医師でありますが、下半分は、特に薬剤師さん、看護師さんにつきましては、見ていただいたとおりでありまして、そもそも女性が多いという特性がありますということが、１点目であります。
　それ以外の職種で、58コマ目は、リハビリテーション専門職でありますが、男女別の推移、それぞれ理学療法士さん、作業療法士さんを示しております。作業療法士さんは、特に女性が多いわけでありますが、いずれも従事者数がふえておりまして、女性の数がふえているということでございます。
　病院薬剤師さんの関係については、男女別の内訳はないわけでありますが、見ていただいたとおり、そもそも薬剤師さんは、女性が多いわけでございますので、その前提で、58コマ目の右側は、夜間休日勤務の割合が高まっているということでございます。
　薬剤師さんの関係は、59コマ目でございますけれども、御案内のとおり、28年改定で、かかりつけ薬剤師の機能といいますか、役割を重点的に評価しよう、そういった役割を期待したいということで、かかりつけ薬剤師指導料を設定いたしておりますが、その基準は、施設基準として設定をしておりますが、赤枠です。
　こういった要件を課しておりまして、以下のような３つの要件、ア、イ、ウの全てを満たす保険薬剤師の配置を求めておりますが、その中で、イのところに書いてございますが、週32時間以上、勤務していくことと要件としておりますので、先ほど見ていただきましたとおり、女性がかなり多い職場の中で、週32時間ということが、１つの課題になっているという指摘があることでございます。
　同様に、60コマ目を見ていただきますと、薬剤師さんの男女別で、年齢構成別であります。
　特に女性につきまして、右側の円グラフでありますが、最初の29歳以下、それから、30～39歳、すなわち、40歳未満の方が、大体４割程度占めることでございますので、子育て世代の女性の薬剤師さんが多い中で、このような対応をどう考えるのかということでございます。
　看護師さん、管理栄養士さん、他の職種でありますが、61コマ目は、既に29コマ目で見ていただきましたものの再掲でありまして、育児・介護休業法の対応を義務づけていることでございます。
　62コマ目でありますけれども、看護師さん、管理栄養士さんの就業状況であります。
　病院勤務の看護職員につきましては、短時間勤務者、パートタイムの勤務者の割合がふえているということでございます。これは、折れ線グラフを見ていただければと思っております。
　栄養士さんにつきましては、年々増加傾向で、５％は、非常勤職員であるということであります。
　めくっていただきまして、歯科衛生士さんの就業状況でありますけれども、４つグラフをお示ししております。
　就業者数は、増加をしていますということですが、勤務形態といたしましては、４つあるうちの右上の帯グラフでありますが、非常勤の形態がふえているということであります。
　就業していない理由は、一般に歯科衛生士さんの確保が困難であるということと、相まって見ていただく必要があると思いますが、４つのグラフの下の右と左であります。左側に、資格は持っているけれども、就業していないという方がおられるのですが、どういう理由かというと、出産・育児というのが、理由になっていることでございます。
　逆に言いますと、再就職する際に、何が課題かというと、そのデータが右側でありますが、勤務時間が多いということでございまして、特に子育て世代と言われる30～40歳未満の世代で、勤務時間が再就職する際の障害になっているというのが、データ上、見てとれるということでございます。
　歯科技工士さんの関係で、データが必ずしも十分ではないわけでありますが、歯科技工士さんにつきましては、約３割が病院診療所に勤務をされ、年々減少しているという実態がございます。
　以上のような勤務実態なり、あるいは現場の配置状況を踏まえまして、65コマ目以降は、診療報酬の取り扱いであります。
　65コマ目、今、御紹介しました関連職種の中で、施設基準等で、管理料とか、指導料、あるいは加算等で、配置の要件、常勤要件を設定しているものが、幾つかございます。
　代表的なもので、ここに掲げておりますけれども、４つですが、看護師さんにつきまして、糖尿病合併症管理料、管理栄養士さんにつきましては、ここに記載しております４つにつきまして、表にしています。
　具体的には、その上の２つが、66コマ目にお示ししています。
　外来における看護師の常勤要件に含まれるものということで、今、お話をしましたが、糖尿病の合併管理料、下半分は、管理栄養士さんの常勤要件ということで、在宅の訪問管理褥瘡管理指導料でございますけれども、常勤の要件をそれぞれ課しております。
　67コマ目、別の２つでありますが、歯科衛生士、歯科技工士、それぞれ常勤の要件を課しているものがございます。
　以上、見ていただきましたけれども、医師以外につきましてのまとめが、68コマ目でありまして、２つ○を掲げてございます。
　かかりつけ薬剤師等は、先ほど見ていただきましたが、１週間当たりの勤務時間の要件を設定しております。
　見ていただきましたとおり、女性も非常に多くございますし、子育て世代が、特に時間的な要件がネックとなっていると、推察されるデータもございますので、育児・介護休業法に基づきます、短時間勤務をする場合、一定の連携を図りながら、基準を見直すことを、考えてみてはどうかというのが、１点目であります。
　２点目、幾つかの職種につきまして、人材活用の観点で、常勤の必要性は、それぞれ報酬項目によって、少し違いがあろうかと思いますので、常勤の必要性が必ずしも高くはないものにつきましては、その要件を見直してはどうかというのが、２点目でございます。
　引き続きまして、３つある審議項目のうち「１．医療従事者の多様な働き方支援・負担軽減」のサブセクションの３つ目でありますが、勤務の場所、それから、それに係る算定要件でございます。
　主には、集中治療室にかかる話でございますが、71コマ目以降であります。
　集中治療室に幾つか種類があるわけでありますが、集中治療室を評価する報酬設定がございます。71コマ目に、代表的なものを列挙しております。
　それぞれの集中治療室は、評価の性質上、常時そこの場所にいていただくことを要件としております。
　その要件があるわけでありますが、72コマ目以降を見ていただきたいのは、集中治療室は、当然どこからか入室をされるわけでありますが、入室される経路というのは、72コマ目で幾つか分けております。結局、集中治療室から集中治療室に移るというケースは、ある意味当たり前かもしれませんけれども、それほど多くはなく、集中治療室に入る前に、別の場所、あるいは別の機能を持った病室、別の環境から入られるのがほとんどですということが、この表で申し上げたいことであります。
　73コマ目でありますけれども、今、見ていただきました、さまざまな評価をしようとしている集中治療に関します評価でありますが、評価の前提といたしまして、73コマ目で申し上げたいのは、安定していない、状態が不安定であることであります。
　73コマ目は、入室中の患者さんにつきましては、帯グラフで見ていただいておりますが、基本的には、不安定であることであります。
　74コマ目でありますけれども、不安定であることを反映してですが、医師、看護師がどのような対応をしているのかということでありまして、指示の見直し等を頻回に行っている、看護職員による直接の看護が必要となる頻度が高いことは、見てとれるということでございます。
　こういった特性がある中で、75コマ目以降でありますが、現場の取り組みといたしまして、ICTを活用した勤務場所の弾力化といいますか、対応を工夫しているケースがあります。
　そのことを踏まえて、76コマ目でありますが、平成28年の前回改定で、一定の要件のもとで、勤務場所について、一定の配慮をするという対応をしております。
　上半分が脳卒中ケアユニットの入院医療管理料の医師配置要件につきまして、こういう形で見直していますということなのですが、現行と書いてあるところでございますけれども、一定の経験がある方がおられるのであれば、おられる方が一定程度バックアップする体制がとれているのであれば、専門性の要件については、少し弾力化をしていいのではないかということで、そういう設定をしているのが、上半分であります。
　下半分の画像診断につきましては、自宅等で十分な環境でできるという場合については、場所として、院内と同様に、準じて扱うということを、検討していただき、28年改定で対応しましたということでございます。
　そのときの審議資料は、77～78コマ目の具体的な事例でお示しをしておりますが、これは省略をさせていただきます。
　79コマ目、この背景にあります、もう一つは、全般的に女性の医師の増加を意識しておりますけれども、先ほどの26コマ目の再掲でありまして、診療科別で、女性の医師が一定程度おられることを考えますと、診療科の内容によっては、そういった配慮も可能ではないかという問題意識であります。
　以上を踏まえまして、80コマ目でありますけれども、論点を２つ掲げさせていただいております。
　実際の診療の内容でありますとか、先ほど見ていただきましたが、集中治療室の要件、こういったものの趣旨を十分踏まえて、集中治療室に勤務するドクターというのは、一定の要件のもとで、現時点で、常時、治療室内に勤務という要件になっておりますけれども、例えばICUに入室をする際には、ICUの前に、一定程度の状態の変化を把握することは、意味があることだと考えられますので、ICUに入室する重症患者につきまして、入室前から診療を行うことを可能にする。現時点では、その場にいなければいけないという規定になっておりますので、こういったことを可能にすることが望ましいのではないかというデータも、見てとれるわけですが、その点について、どのようにお考えになるかということを、１点目の論点で掲げてございます。
　２点目、先ほど見ていただきましたが、ICTを活用して、配置につきまして、柔軟な対応をすることを、28年改定では行っております。これにつきまして、引き続きということも考えられますが、どのようにお考えかということが論点でございます。
　次に、看護職員の夜間等の負担軽減をまとめてございます。82コマ目以降であります。
　看護職員の負担軽減、特に夜間の看護体制を充実することは、非常に重要でありまして、報酬上、一覧表でありますけれども、82コマ目にまとめてございます。
　上から、特に対象としております評価の加算が４つ、それから、そもそも入院基本料の施設基準といたしまして、月平均72時間を求めているという、４つの加算の系統プラス基本料の基準ということが、基本的な対応で、さまざまな加算及び基本料の設定を行っていることでございます。
　おめくりいただきまして、前回改定で行ったことをまとめてございます。
　細かくは省略をさせていただきますが、28年改定で、月の平均の夜勤時間数については、いろんな御議論をいただきまして、83コマ目で御案内のとおり、時間の設定につきまして、16時間以下を、16時間未満と、典型的な勤務形態を踏まえて、ここの取り扱いを、少し見直しをしております。
　夜勤の基準のみを満たさない場合についての報酬を設定しておりまして、その結果、どのようになったのかということが、84コマ目であります。
　28年度の検証で、既にお示しをしていると思いますが、月平均の夜勤時間は、一定程度減少しておりますし、夜勤時間の分布、それから、72時間以上の看護職員の数、該当割合につきましても、減少しているということで、一定の成果が出ていることでございます。
　同様に、確保策の関連で、85コマ目、これも28年改定でありますけれども、夜間配置の評価を充実するということで、負担軽減につなげていくという対応をしていることであります。
　例えば86コマ目は、具体的にどのような効果が期待できるのかを、イメージとして、勤務編成のシフトという形で、チャートでお示しをしております。
　細かくは省略させていただきますが、右上の波線で書いてありますような、報酬上、こういったことを評価として求めているわけでありまして、１、２、３と要件を掲げています。この要件を満たそうとすると、例えば86コマ目のチャートの上半分は、要件がクリアできているシフトということでありますが、下半分は、真ん中辺にあるような勤務形態をとりますと、この要件がクリアできません。逆に言いますと、クリアできないということは、少し勤務の形態を変えていただかないと、加算がとれませんので、そういったことを行っていただくと、勤務環境の改善につながる、そういう趣旨でございます。
　おめくりいただきまして、今のような対応を、平成28年に行ったわけでありますが、どのような届け出状況の効果があったかという話であります。
　87コマ目は、届け出の関係でありますけれども、届け出の状況に応じて、どのような取り組みを行っているのかということを、要件ごとに数字をとっております。
　そうしますと、取り組みがかなり進んでいる内容もありますが、例えば87コマ目に記載しておりますのは、各部署の業務量の把握・調整といったものにつきましては、必ずしも取り組みの割合が高くないというように、内容によって、濃淡があるということでございます。
　88コマ目は、効果でありますけれども、こういった勤務体制の加算があるか、ないかで、夜勤時の繁忙の度合い、主観的な答えでありますが、調査によりますと、余裕ができたとか、あるいは改善したとか、そういった数字は、ある種当然かもしれませんが、加算をとれば、そういった割合が高まるという効果が、数字を見てとれることでございます。
　89コマ目、算定回数につきましては、こういった夜間勤務体制に配慮した加算を算定する方向に、トレンドとしては動いていることであります。
　看護補助者の夜間配置に関します評価、これも急性期、慢性期を表にさせていただいておりますけれども、算定件数は、上半分でございますが、基本的に急性期につきましては、増加傾向で伸びていることでございます。
　一方で、慢性期につきましては、28年に、夜間75対１という補助加算が新設されておりますけれども、実施の件数については、必ずしも伸びていないことでございます。
　今、見ていただいたようなことから、慢性期の病棟につきまして、少しフォーカスを当てて、91～92コマ目を見ていただきます。
　91コマ目ですが、慢性期の病棟につきまして、業務の負担感について、データをとりますと、業務の負担は、夜間の患者さんのADLや行動の見守り・付き添いが高いことでありまして、次いで高いのは、おむつの交換、排せつ介助等、夜間も、継続的に実施をしなければいけないという業務について、負担が高いという特徴が見てとれるということでございます。
　そういったことから、慢性期の病棟につきまして、負担を軽減するとすれば、どのようなニーズがあるのかということになります。
　幾つかの項目につきまして、帯グラフを２つ並べております。上は慢性期、下は急性期であります。この２つで、特徴的に差があるものにつきましては、特に２つを枠囲いしておりまして、急性期の病棟と比べて、何が違いになるのかを、枠囲いに書いておりますが、２つありまして、残業が発生しないような業務の調整、夜勤後の暦日の休日の確保、こういったことが、取り組みの効果として、高いということは、数字上も見てとれることであります。
　ちなみに、帯グラフの横に数字が並んでおりますが、前提といたしまして、それぞれの取り組みがどの程度実施されているのかということになりますけれども、92コマ目の上の四角に書いておりますが、慢性期では、そもそもそういった取り組み自体が少ないといいますか、低いというのが、実態としてあるということでございます。
　93～94コマ目は、障害者病棟に関する看護、あるいは医療行為、処置等の特徴をまとめてございます。
　簡単に御紹介しますと、障害者病棟につきましては、３割以上の患者さんは、経管栄養、喀痰吸引ということで、そういった特徴があります。それから、障害者病棟でも、看護密度の違いがありますが、93コマ目で、障碍者施設等につきましては、一番看護密度の高い７対１については、93コマ目の棒グラフの一番左になります。７体１について、突出して高いのは、人工呼吸器の使用でございます。そういったことが特徴として、見てとれます。
　94コマ目でありますけれども、障害者の病棟につきましては、看護配置別に、それぞれどのような管理が必要かを書いてございますが、看護職員の配置数が多い病棟ほど、頻回な観察・管理が必要な患者さんの割合が高いということでございます。当然と言えば、当然でありますが、それほど重度の頻回な管理が必要な方をケアするためには、一定の看護配置が必要だと考えられる。そういったデータが出ていることでございます。
　95コマ目の身体抑制の関係でありますけれども、一般病棟、障害病棟で、こういった割合について、差が出ています。
　報酬上の取り扱いで、どうなっているのかをまとめておりますのは、96コマ目でありまして、見ていただいたとおりなのですが、表でまとめております。
　急性期につきましては、一般病棟のみに、看護補助者の配置の評価があります。障害者の施設等の入居について、その評価がないということになっております。
　このことにつきましては、96コマ目の右の下の波線囲みで付記をしておりますけれども、28年６月に公布をされました、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、以下は略しますが、そういった法律の中で、附帯決議といたしまして、下線を引いておりますけれども、看護者の配置の充実を検討することは、求められておりますので、このことについて、どう考えるのかを、１つの論点になることでございます。
　97コマ目、看護補助者に対する教育体制、業務分担状況であります。
　直接的なケアは、97コマ目の右側の棒グラフを、あわせて見ていただくと、わかりやすいと思いますが、業務別に、看護補助者が主に担当するのか、看護職員が主に担当するのか、あるいは協働かということで、色分けをしております。
　患者さんへの直接的なケアについては、赤枠囲みの内容でありますが、こういった直接的なケアにつきましては、半分以上が看護職員、看護補助者の協働で実施している実態があることでございます。
　98コマ目は、ナースコールのデータを活用した取り組みでございます。
　こういった取り組み、実態を踏まえまして、まとめでありますが、99コマ目であります。
　見ていただきましたように、看護職員に関します夜間等の負担軽減につきましては、３つ○を書いてございます。
　１点目は、看護職員の負担軽減、看護補助者との業務分担とか、協働を推進するということで、看護業務の見直し、あるいは看護補助者への研修、身体抑制等の対応、こういったことを、より高い看護の提供を目指す取り組みについて、どう考えるのか。
　２点目は、先ほども見ていただきましたが、観察の頻度が高い障害者の病棟でありますけれども、障害者が入院中に、質の高いケアを受けられることからしますと、看護補助者の配置の評価は、現在はないわけでありますが、どう考えるのか。
　慢性期の病棟について、見ていただきましたけれども、一定の特性があるわけでありますが、看護補助者の夜間の配置の評価の充実することをやってみてはどうかの３点を、掲げさせていただいております。
　長くなって恐縮ですが、今、３つある審議事項のうち、１つ目を説明させていただきました。
　残りは、それほどボリュームはありませんので、続けて説明をさせていただきますと「２．診療報酬における病床数の取り扱い」であります。
　102コマ目を見ていただきたいのですが、病院の病床規模別の施設の年次推移を見ていただいております。
　棒グラフを見ていただくと、明らかなのですが、500床以上については、経過とともに減少しておりまして、一方で、400～500の間につきましては、増加傾向にあります。
　99床以下の施設につきましても、減少傾向です。
　ちょうど真ん中にありますものは、それほど大きく変わっていないというのが、実態でございます。
　こういった病床規模の施設数の推移とともに、病床規模に応じて、一定の機能の分担、役割が想定されておりますが、103コマ目であります。
　病院、診療所の役割分担も含めまして、一定の高機能施設につきましては、紹介をいただいて、紹介を受けた専門診療を推進するというのが、大ざっぱといいますか、基本的な考え方でありますけれども、紹介状があるか、ないかということで分けますと、この帯グラフのようになっておりまして、病床規模が大きくなるほど、紹介率が高くなるというのは、今、お話しましたような考え方に合致をしておるわけでありますが、病床数が200床以上の病院についても、一定程度紹介が、もちろん期待されるわけでありますけれども、紹介なしの患者さんの割合というのは、６～８割となっておりまして、ある意味高い数字であると考えております。
　時間的にどう変化してきたのかというのは、104コマ目であります。平成８年から平成26年まで推移を見ていただいております。
　平成８年当初は、かなり高い割合で、紹介状はなかったわけでありますが、さまざまな施策を推進する中で、このように分布が少し変わってきておりまして、病床規模が大きくなるにしたがいまして、一定程度紹介状を持った方が、患者さんとして受診をしているというのが、実態であります。
　今度は、施設の機能別、類型別で、105コマ目を見ていただいております。
　病床規模ではなくて、今度は、特定機能病院でありますとか、地域医療支援病院等々の制度上の位置づけにのっとって分類をしますと、このようなことになっておりまして、特定機能病院については、明らかに減少傾向にあることでございます。
　以上のような要件といいますか、概略を見ていただいた後で、107コマ目以降でありますが、報酬項目として、病床数の規定がされているものがございます。
　これは、107～108コマ目でありますけれども、幾つかの報酬項目につきましては、病床規模に応じた設定がなされておりまして、病床規模別の整理が107コマ目でありまして、項目別の整理が108コマ目でありますが、このような内容になっているということでございます。
　地域包括ケア病棟の入院料の算定回数を見ていただいておりますけれども、これも病床規模に応じまして、違いがあるということであります。
　110コマ目は、制度上の医療法上の位置づけで、設定されております病院、地域医療支援病院、特定機能病院、臨床研究中核病院、詳細は、省略をさせていただきますけれども、幾つかある規定の中で、病床数の規定がありまして、地域医療支援病院については、200床以上、残りの２つは400床以上という規定になっていることでございます。
　以上を踏まえまして、病床数の関係についていきますと、111コマ目であります。
　冒頭、御紹介しましたとおり、500床以上の病院の施設数は、減少しております。それから、特定機能病院の要件、許可病床数400床以上の要件としてなっている、そういったことも踏まえまして、病床数を要件とした診療報酬の設定につきましては、そういった趣旨とか、あるいは算定の実績を見ながら、一定の見直しをしてはどうかというのが、御提案でございます。
　引き続き、２点目でありますが、大病院自身の定額負担、これは、一度、数値的にも見ていただいたものが多いので、簡単に御紹介します。
　113コマ目でありますが、現行制度で、28年の制度改正後の考え方でありますけれども、御案内のとおり、一定規模の医療機関につきまして、定額の徴収を責務とするという制度改正を行っております。
　概略は、113コマ目でありますけれども、一方で、紹介状なしの大病院受診時には、選定療養は、そもそも設定されておりまして、その選定療養を活用する形で、113コマ目の義務を課していることであります。
　その根っことなります、選定療養の制度の概略は、114コマ目でありまして、御案内のとおり、一定の金額でございますとか、要件、特別の事情で、やむを得ない事情がある場合には、徴収できない等々の規定がございます。
　115コマ目は、特別な機能を有する病院につきましての要件で、これは再掲のようなものでございますので、省略をさせていただきます。
　定額負担の対象となります病院の内訳は、116コマ目にまとめてございます。
　病床規模別で、定額負担の対象となりますのは、先ほど見ていただきましたとおり、262病院あるわけでございますが、500床以上の病院で、それから、地域医療支援病院、特定機能病院になります。その内訳をここに書いてございまして、総数が262になります。
　28年の制度改正に至った審議のときの資料を、あわせて117～118コマ目で、詳細は、省略をさせていただきますけれども、5,000円という金額に至った考え方でございます。
　おめくりいただきまして、120コマ目、徴収を認められない患者、徴収を求めることができる患者さん、こういったことにつきまして、整理をしております。
　119コマ目は、先ほどの5,000円に至った審議の資料であります。
　御案内のとおり、調査を行っておりまして、121～122コマ目は、現状の5,000円も含めまして、金額の関係でありますとか、時間的な推移につきまして、実数を調査いたしております。
　詳細の御説明は、省略をさせていただきますが、121～125コマ目と大病院調査を行いまして、基本的に見ていただきたいのは、枠囲みに書いております。
　121コマ目は、今、実態としてどうなっているのか。28年４月に制度を見直しているわけでありますけれども、前後でどうなったのかをまとめてございます。
　同様に、200床から500床未満につきまして、まとめたものが122コマ目であります。
　初診の患者さん、紹介状なしの患者さんの数につきまして、どう推移したのかというのは、123コマ目です。
　124コマ目は、同様に、内訳について、数字をとっておりまして、紹介状を持たない患者さんだけれども、徴収しなかったということにつきまして、その内容についてのまとめです。
　125コマ目は、金額別に見ておりますけれども、紹介状なしの患者さんの比率で、設定金額5,000円以上の病院で、どの程度の割合なのか。5,000円未満だと、３分の１、３分の２程度の割合になっていることでございますとか、制度改正前後で、どのように変わっていったかという数字をまとめてございます。
　それから、義務化の対応で困難だというお話がありますが、126コマ目で、どのようなことがそういう内容だったかです。
　127コマ目でありますけれども、500床以上の病院につきまして、他院を紹介したにもかかわらず、自院を受診したという方につきまして、時間的な推移でどうなっているのか、こういったことを見ております。
　公立病院につきましては、一定の条例改正に伴う対応でございますので、そういった措置をしているということでございます。
　129コマ目は、社会保険審議会の医療保険部会での御審議の概略をまとめております。
　まとめまして、130コマ目でありますけれども、紹介状なしの大病院受診の定額負担に関しましては、３つの論点を掲げさせていただいております。
　１点目でありますけれども、今、見ていただきましたような、検証の結果、対象医療機関の範囲の拡大について、どう考えていくかということであります。それから、範囲を拡大するという場合には、当然ですけれども、自治体、病院等の対応が必要でございますので、一定の経過が必要ではないかということでございます。
　２点目でありますけれども、金額につきましては、御審議いただいたときの資料を、そのままつけておりますが、引き上げにつきまして、金額の設定につきましては、現時点で、必ずしも十分に明確ではないということでございますので、この点については、このままでよろしいのではないかという整理でございます。
　対象患者さんの除外の規定がございます。除外の規定の範囲につきましては、制度の趣旨にそもそもそぐわないのであるということで、設定をしておりますので、その辺につきましても、大きな変化は必要ないのではないかというのは、３点目でございます。
　長くなって恐縮ですが、残りの「３．地域の実情を踏まえた対応」の関係でございます。
　132コマ目でありますが、平成24年改定で、医療資源が特に少ない地域について、一定の配慮が必要なのではないかということです。
　一番最初のスタートは、平成24年でありますけれども、132コマ目の一番上です。
　一般病棟の入院基本料の届け出につきましては、一定の要件を課した上で、すなわち、そういった趣旨から、逆に言いますと、大規模なところでありますとか、そういったことは、基本的には除いた上で、ここに書かれておりますように、１病棟のみの小規模な病院についてということで、サポートチームの加算でございますとか、緩和ケアの診療加算、こういった他職種連携で、人材確保がなかなか難しいということに配慮した設定を始めたことでございます。
　以降、26年改定、28年改定で、この要件を基本的にはなるべく弾力化する、緩和するという方向で動いておりまして、直近の28年改定についていきますと、132コマ目の一番下でありますけれども、対象地域について、そもそも見直すということと、経過措置の設定とともに、対象とする病棟といいますか、医療機関も少し拡充していることでございます。
　具体的な設定地域は、133～134コマ目ということでございます。
　135コマ目は、医療資源の少ない地域に配慮した要件を、さらに緩和するということで、どういった対応をしたかということのまとめです。
　関連する考え方といたしまして、地域医療構想を初めとする、病床の機能分化・連携を進めていくという考え方に合致した話でありまして、136コマ目は、地域医療構想全体です。
　具体的な取り組み事例として、137コマ目を掲げさせていただいております。
　以前、御審議いただいた内容の再掲でありますけれども、病棟の機能別で、収支がこのようになっているというのが、138コマ目でございます。
　今、見ていただきましたような配慮とともに、もう一つ、切り口は同様でございますけれども、139コマ目以降でありますが、病床数を先ほど見ていただきましたように、医療法の制度とは別に、診療報酬上の設定でも、病床数を要件としているものがありますが、地域医療構想、あるいはさまざまな病床の機能分化・連携に伴いまして、病床数の変化、特に病床数が減少するといったことが、想定としてはあり得るということでありますけれども、病床数が要件に含まれている算定項目を、ここにまとめて整理をしておりますが、病床数が増減することで、算定できなくなることが当然生じ得ます。
　したがいまして、そういったものについて、参考で140～142コマ目にまとめさせていただいております。
　143コマ目は、今度は、病床減少で、算定できなくなる報酬項目でありますが、こういった規定につきましては、現場の機能分化・連携を推進するという意味では、一定程度の配慮が必要ではないかという問題意識で、提示をさせていただいております。
　一番最後でありますが、まとめとしまして、144コマ目です。
　医療資源の少ない地域につきまして、一定規模の病院が、その病床規模に応じて、求められる機能以外の機能も含めまして、さまざまな役割を果たしているということ、こういったことも踏まえて、病床数を要件とした診療報酬、これは先ほど見ていただきましたが、各項目の趣旨は、十分踏まえた上で、一定の配慮を行うことを考えたらどうかと思っておりますが、この点について、御審議いただきたいということでございます。
　長くなって恐縮ですが、以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
　松本純一委員、お願いします。
○松本純一委員
　長時間、御説明をありがとうございました。
　質問ではありませんので、ゆっくり休んでください。
　医師の働き方について、我々の見解を述べさせていただきます。
　国は、２年後を目途に、医師の働き方について、結論を得る方向で、進めております。日本医師会としても、みずから医師の働き方について、対応してまいります。
　医師の働き方は、地域医療体制の維持という面から、考えることが不可欠であります。
　また、病院医師にとって、当直は必須で、しかも、多い業種であること、診療科や地域間の差、学会参加等自己研鑽の取り扱いなど、医師特有の問題が多く、労働時間の規制を中心とした議論のみでは、医師の働き方改革は、実現できないと考えます。
　働き方の多様性、高い倫理性など、他の職業と同列に扱うことが難しい医師という職業の特性を踏まえ、医師の働き方を議論していく必要があると考えております。
　それを踏まえて、21コマ目のスライドで、医療機関における勤務環境改善について意見を述べます。
　１つ目の○に関しましては、医師の事務作業が多いのは、全医療機関の問題であり、さらなる取り組みが進むよう、見直していくべきと考えます。
　また、医師事務作業補助体制加算は、勤務医などの負担軽減に効果があるものとして、算定対象の病棟を、改定ごとに拡大してきた経緯がございます。この効果については、現在、算定対象となっていない有床診療所であったり、病院、診療所の外来においても、期待できるものであり、現場からも求められております。
　２つ目の○につきましては、提案を了承したいと思います。
　55コマ目のスライドであります。論点のところです。
　１つ目の○については、提案を了承したいと思います。
　２つ目の○については、まだまだ検討していくべきと考えます。
　次いで、58コマ目のスライドでございます。薬剤師の夜間・休日勤務の割合のグラフであります。
　病棟業務がふえてきたことに伴い、薬剤師も、ようやく医師、看護師とともに、働いている感が出てきたと感じております。しかし、医師、看護師とは、比べ物にならないはずであります。薬剤師のグラフを出すなら、医師や看護師の夜間・休日勤務の割合を出すべきではないかと思います。
　68コマ目をお願いいたします。医師以外の医療従事者の常勤要件の見直しについては、他の組織から、いろいろ発言があると思われますが、かかりつけ薬剤師について、意見を述べたいと思います。
　本来、かかりつけ医の薬剤師版という意味でのかかりつけ薬剤師は、強制的に行政が生み出す類いのものではなく、患者が必要と認めた場合に、信頼関係の上で、自然発生的に成り立つものと考えます。その上で、かかりつけ医との協働ということであれば、診療所、常勤と同等の勤務時間、その場所で長時間勤務していることが望まれます。かかりつけ薬剤師の要件である、勤務経験半年以上では、短いと思います。地域包括ケア会議の頻度を考えると、地域包括ケアシステムで、顔の見える関係を築くのに、半年というのは、現実的ではありません。
　80コマ目のスライドをお願いいたします。医師の多様な働き方による勤務負担軽減の論点については、多様な働き方による勤務負担軽減を検討していくべきと思います。
　111コマ目のスライドで、病床数を要件とした、診療報酬に関する論点につきましては、各項目の実績をよく考慮して、現場に混乱のない対応とすべきと考えます。
　130コマ目の紹介状なしの大病院受診の定額負担については、400床にするかどうかは、検討していくとしましても、紹介状なしの大病院受診時の定額負担のみ、500床以上を400床以上にし、初診料や外来診療料、その他の診療報酬で500床のままになりますと、混乱するのではないでしょうか。見直すのであれば、全て400床に見直すことが必要ではないかと考えます。
　２つ目の○と３つ目の○につきましては、設定金額対象除外患者の範囲は、現在のままという提案を了承するもので、医療保険部会でも、徴収金額により、受診行動を変えることは、難しいという意見がございました。
　しかし、初診時よりも、再診時の対応が重要であるという意見もあり、再診については、工夫が必要ではないかと思われます。
　最後は、144コマ目についてであります。医療資源の少ない地域において、さまざまな機能を果たしている病院がございます。
　しかし、現在の基準では、算定に制限があります。一定の配慮を行うには、反対するものではございません。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　今の松本委員と重なるところがあるのですが、少し意見を述べさせていただきます。
　40ページ目ですけれども、前回、常勤者の取り扱いが変わりまして、育児休業を取得している場合には、非常勤で置きかえてよいという規則が導入されたところであります。
　例えば55ページ目の先ほどの御意見がございましたけれども、医師に関しましては、複数の医師で、常勤として勤務することができないのですが、専門の資格等々を持っている医師は、大勢いらっしゃいますので、そういう方が働きやすい環境、これが必要であるという意見が出ております。
　68ページ目も、先ほどお話がございましたが、薬剤師だけではなくて、リハのスタッフ等々で、出産・育児等で、規則上いきますと、リハの施設認定に関しましては、常勤職でないとだめだということがあります。こういう場合も、非常に多くの方が出産・子育てで、非常勤を望んでいる方が多いので、こういう方を常勤換算にしていくという考え方は、ぜひ必要なのではないかと思います。
　そういうことは、前回入りました、40ページにあります、育児休暇・休業を取得した場合に、同じく資格を持っている、非常勤の方の２名で置きかえるという考え方ではなくて、基本的に若い従事者で、子育て等々で、非常勤を希望するような方が、働きやすいように、それをどんどん病院で雇用ができる環境をつくる。そして、さらにそれが常勤換算することによって、カウントされていくということを、通則にすべきではないかと思っております。ぜひ意見として、述べさせていただきたいと思います。
　続きまして、80ページ目の勤務場所の話です。確かにICU等で、今、そこにいないとだめという要件が課せられております。例えば病棟のナースなどにおきましても、病棟にいる時間だけが勤務ということで、カウントになって、院内の研修とか、他の場所で業務の打ち合わせ等をやる場合には、勤務時間から省くという規則になっております。
　このような硬直化した規則そのものが、病院の運営の効率化を、非常に妨げていることは、間違いないと思いますので、この際、専従要件を大幅に見直す必要があるであろう、専従によって、ここで、100％こうしなければいけないということを緩めて、それぞれの病院が、それぞれの病院の立場で、質を担保しながら、効率的な運営を行えるという考え方に切りかえていく必要があると思います。
　したがいまして、専従要件を100％ではなくて、必要に応じた勤務体系を、それぞれの病院がつくるという考え方に、変えるべきではないかと考えております。
　まだほかにも幾つかありますが、とりあえずここで終わりたいと思います。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　１つは、102コマ目でございますけれども、ここに病床規模別の紹介率の状況などが書いてございますし、その後の病床数が、106コマ目以降に、病床数が要件に含まれる診療報酬項目ということでございますが、病床数といいましても、許可病床数の中でも、急性期が主になっているところと、慢性期で、病床が多いところ、それから、精神病床が多いところなど、同じ許可病床数でも、かなり内容によって、差があるように思います。
　したがいまして、今後、こういったことに関しまして、進めるに当たりましては、現場に混乱が起きないように、しっかりとデータをとって、検討して、対応する必要があるのではないかと思います。
　もう一点、先ほどの２名の委員の先生と重なりますけれども、55コマ目でございますが、医師の働き方改革の中で、女性医師にしっかりと働いていただくということは、喫緊の課題であると思っております。
　したがいまして、28コマ目にも、育児中の女性医師の働き方ということで、４日を希望される方が46％、３日を望まれる方が30％、１日の勤務時間を６～７時間を希望されるという状況がある中で、55コマ目の１つ目の○にありますように、小児科の42コマ目の小児入院医療管理料などにも、週24時間ということもありますけれども、短時間勤務をしっかり進めていくことは、非常に大事だと思いますので、最初の１の提案に対しては、賛成いたしたいと思います。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　安部委員、お願いいたします。
○安部委員
　68コマ目であります。かかりつけ薬剤師の御提案をいただきました。28年改定で、新たにかかりつけ薬剤師指導料を設定いたしまして、ここには書いてございませんが、週32時間のほかに、生涯研修の認定でありますとか、薬剤師の経験年数、勤務年数、そういったものを、要件としているわけであります。近々、かかりつけ薬剤師がどのように機能したかということに関しては、調査検証結果が出てきますので、そういったデータも踏まえて議論をしていただく必要があると思います。
　その上で、かかりつけ薬剤師については、松本純一委員が御指摘いただいたように、患者さんとの信頼関係や、処方する医師との連携・協働、こういったことが必須の要件になってくると考えております。
　できたばかりの制度でございますので、その要件を安易に見直すことについては、慎重にしなければならないと思っておりますし、週32時間というのは、維持しなければいけないと考えています。
　一方で、働き方改革という観点、育児・介護休業法に基づくという条件の中で、例えば既にかかりつけ薬剤師として、患者さんとの信頼関係が築かれているという薬剤師が、たまたま親の介護や育児で、しばらくの間、お休みというか、時短勤務になる。そういった状況になった場合に、その限られた期間だけをもって、かかりつけ薬剤師からリジェクトしなければいけないという点については、一定の配慮が必要だと思います。
　ただ、一方で、野放図になってはいけませんので、育児・介護休業法に定めた要件や期間の間であるということ、それから、その期間の間に、勤務時間が短くなるような場合には、患者さんにそのことをきちんと説明して、かつ患者さんの同意を十分に得た上でやるということ、それから、時短勤務で通常の32時間のかかりつけ関係が実現できない場合には、しっかり同等の能力を持った薬剤師がサポートをする、そのことについても、しっかり患者さんに同意を得た上で、実施をすることが必要だと思いますので、今後、その要件については、かかりつけ薬剤師の根幹が崩れないように、そして、かかりつけ薬剤師を信頼していただいて、選択していただいた患者さんの期待を裏切らない、そういった仕組みというものを、きっちりと議論していきたいと思います。
　以上であります。
○田辺会長
　ありがとうございます。
　今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　他の委員の先生と、多少重複することがあるかと思いますが、お許しいただければと思います。
　１つは、医療機関における勤務環境の改善で、特に医師の働き方につきましては、38ページにございますように、現在、国に医師の働き方の検討会が設けられて、私もそこの委員になっておりますが、そのことも踏まえて、御意見を申し上げたいと思っております。
　21ページにございますように、医師の事務の作業補助者のことに関しましては、まさしく検討会のヒアリングにおいても、いろんな立場の年齢、性別、さまざまな立場の医師が来られましたけれども、全ての方が、事務作業補助というのは大事で、ぜひお願いしたいというお話でございますので、これは、積極的に賛成をしたいと思います。
　もう一点、働き方改革の中で、労働時間のお話が主に出ております。御存じのとおり、医師は、時間外労働がいろんな業種の中で、最も多い業種の１つであります。当然のことながら、今、御提言があった、さまざまな取り組みをして、できるだけ効率的な働き方をして、時間外労働を減らしていくというのは、当然のことだと思いますけれども、そうは言っても、国民の医療ニーズに応えていくために、応召の義務等を果たしていくためには、どうしても時間外労働があるわけです。
　これに対して、もう一点、時間の問題とともに、時間外労働に対しては、きちんとした対価を払っていく。これは当然のことでありますけれども、残念ながら、たまにいろんなところで、時間外労働に対する対価を、改めて払ってくださいという監督署からの指摘を受けます。結局、大病院であっても、救急を制限せざるを得ないところが散見されるという状況の中で、先ほど会長からも、中医協の場というのは、診療報酬の改定に関して、意見を言えるということでございます。
　働き方の検討会でも、例えば医師事務作業補助者をつけても、いろんなことをやっても、それにはすべて費用がかかるのです。今、そういう費用が十分でないということを言われています。つまり診療報酬の中で、今のところは、十分対応できていないということを、踏まえていただければと思っております。
　かかりつけの薬剤師さんのお話がありました。先ほど安部委員から、かかりつけ薬剤師の重要性、役割について、極めて細かくお話をいただいたところですけれども、今、必要とされているのは、薬剤師さんの中では、病院薬剤師さんだと思っています。日本は、他の国に比べて、薬剤師さんの養成数は多いのですが、病院の薬剤師さんは、十分ではないということは、よく知られていることだと思います。
　20ページをごらんいただきますと、勤務医の負担軽減策の効果で、医師の答えですけれども、医師事務作業補助者の配置で、この棒グラフの下から６行目で、その下を見ていただくと、薬剤師による処方提案、ICU等の集中治療室等への薬剤師の配置、薬剤師による投薬に係る入院患者への説明、その下も薬剤師の服薬指導ということが、病院の薬剤師さんがきちんといろんな業務を果たしていただくことで、医師の勤務の軽減につながることを、現場の先生が言っているわけです。
　そうなのにもかかわらず、病院の薬剤師さんではない、いわゆる保険薬局の薬剤師さんの条件緩和ということであれば、ますます薬剤師さんが、病院の薬剤師として働かなくなる条件をつくる話ですので、かかりつけ薬剤師という制度ができたばかりですので、今、そこの条件を緩和するというお話ではなくて、病院薬剤師さんが、できるだけ働きやすい環境をつくっていただくことを、御提案いただきたいと思います。
　ICTを活用した医師の勤務場所という話も、大事な話で、ぜひICTを活用していただければいいのですけれども、病院以外で医師が労働したときに、労働時間をどのように考えておられるのかを、御説明いただければと思っています。それは質問です。
○田辺会長
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　今後の審議にあわせて、整理をしていただくことだろうと思いますけれども、一般に診療報酬上で、時間を算定要件として、設定しているものは、多くはないと思いますが、幾つかあります。そういったものに絡んで、ICTを活用してというものについては、当然、そこの部分の整理を、かなり厳格にやらなければいけない。
　そうではなくて、一般的に診療行為そのものを、報酬項目で設定している場合には、必ずしも全て時間要件があるわけではございませんので、労務管理という観点で、時間の管理は当然必要だろうと思いますが、診療報酬上の取り扱いについては、そこは、項目の性質に応じて、捉えていくべきではなかろうかと考えております。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
　ほかにいかがでございましょうか。吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　ありがとうございます。
　今回、順番に、診療の先生たちと、ほぼ意見がかぶさるところはございますけれども、医療従事者の多様な働き方による支援、負担軽減、これについてでございますが、政府が安倍内閣のメーンテーマとして、今、累々話もありましたが、働き方改革は、こういう現状の中で、きょう、御提示の各種医療従事者の皆さんの資料等も拝見しますと、昼夜時間を問わず、国民の健康と安心を守るために、日々の業務に従事していただいている医療関係者の方々の志には、頭の下がる思いです。
　そこで、現在、医師の方々の働き方改革については、別の審議会で議論が深まるということも、先ほども御案内がありましたし、理解しておりますが、我々の診療報酬の分野でも、特にテーマになっている、医療事務作業などの事務員においては、作業補助者の活用並びに他の職種との業務分担で、我が国の最近のテーマでありますICTの活用、こういうものを含めて、効率化の追求を図るということで、医療従事者の皆さんの負担を軽減していくことは、必然の要請であると考えておりますし、21コマ目の論点にありますように、診療報酬要件及び評価面についての検討の方向性というのは、十分理解できるところだと考えております。
　次に、55コマの論点でございますけれども、これも、近年の医療現場の実態を勘案すれば、論点にございますように、複数の医師の皆さんの組み合わせにより、常勤医師の配置とみなす方向性、これは理解できるところであります。
　しかし、その際、患者の状況や治療内容などのデータが担当する複数の医師の皆さんの間で、適切に引き継がれるかどうか、共有されるかどうかというようなことを大前提として、ICTを活用し、データなどの環境整備もあわせて、促進していくべきではないかと考えます。
　さらには80コマの論点の関係でも、ICT技術の飛躍的な進歩を考えれば、医師の皆さんの働き方、また、対応方法、これも以前と比べれば、場所、時間に縛られない、多様なバリエーションがあってもいいのではないかと考えます。患者の対応に齟齬がなく、さらには安全性が担保されること、これが前提でございますので、このことを前提に、医師の配置の柔軟性、報酬の適正化に資するような具体策を、検討していく方向性というのは、十分に理解できるところだと思います。
　68コマのかかりつけ薬剤師でございますけれども、これも、松本先生、安部先生がおっしゃっていましたが、患者との信頼関係の醸成、これが一番重要でございまして、さらには59コマ目に、かかりつけ薬剤師指導料の算定要件として、３にありますけれども、患者１人に対して、１人の保険薬剤師のみが、かかりつけ薬剤師指導料を算定できるということでありますし、こういうことであれば、30時間要件で、日がわりでという常勤でない人は、果たして担当いただいて、患者は安心できるのでしょうか。先ずは患者の安心の醸成について、こういう制度をつくった訳なので、きちんと構築してから、次に要件緩和、働き方を必要であれば、見直していくということなのだろうと考えております。
　さらには111コマ目で、病床数を要件とした診療報酬の論点について、単純に500床以上の病院施設数が減っているという理由で、要件緩和するということではなくて、そもそももともと500床以上としていた各種要件の趣旨、背景、これを再確認し、その上で、その考え方を踏まえて、変更を必要する現場実態の課題に何があって、それをどう緩和していくのが適切なのか、そういう考え方で進めていくのが、筋道ではないかと思います。
　特定機能病院などの要件病床数の400床との整合性ということは、理解はできますけれども、400床以上とするならば、病院の機能別の実態について、主体別のデータを含めた資料をお示しいただければ、議論が深まるのではないかと思っております。
　最後に、130コマ目の紹介状なしの大病院受診にかかる定額負担でございますけれども、前回改定の効果として、対象病院で、紹介状なしの患者比率というのが、30％弱しか減少していないことを踏まえれば、そもそもこの制度の導入のコンセプトでは、医療機関相互間の機能の分担及び業務連携のさらなる進展がコンセプトであったわけでありますから、まずは設定金額対象除外患者の妥当性という検証は、現状を考えればそのままで、機能分化のさらなる進展を目指すために、機能分担の中心を担う医療機関である業務対象病院の病床数を、どこまで引き下げて、対象を拡大すればいいのか、そういう議論を進めていくのだろうと思います。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　岩田専門委員、お願いいたします。
○岩田専門委員
　私は、全国1,800の自治体の代表として、申し上げたいと思います。
　医療資源の少ない地域について、申し上げたいと思います。離島、中山間地域等では、依然として、医師、看護師、薬剤師など、人材の確保に悩んでおりまして、こうした地域の医療機関は、医師不足、診療体制の縮小を余儀なくされているところでありまして、極めて厳しい状況の中で、地域医療の確保に努めているところでございます。
　今般、病床機能の分化、また、連携の推進に向け、構想区域等での協議が行われるところでございますけれども、医療機関同士の役割分担、病床規模の再編成を進めている中で、１つの病院がさまざまな機能を担うケース、あるいは他の医療機関に機能を委ねる、そして、病床を縮小するようなケースも、多々出てくるものと思います。
　こうした医療機関につきましては、要件緩和、対象範囲の拡大など、あらゆる手段を持って、十分な配慮をしていただきたいと存じます。また、医療資源の少ない地域でも、住民の方々が安心をして、地域で暮らせるよう、そして、地域医療等の担い手である医療従事者の確保に向けまして、充実かつ継続的な配慮を、ぜひともお願い申し上げたいと思います。
　先ほど来、いろんな御意見、御発言等をお聞きしておりますけれども、特に医療に関する問題は、全国の弱小自治体にとっては、大変な問題でございまして、今後とも、この席の中でも申し上げたいと思いますが、その役割に当たるドクターを初めとして、先生方を含めて、厚い御支援をぜひともお願い申し上げたいと思います。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　菊池専門委員、お願いします。
○菊池専門委員
　看護の立場から、３点、意見を申し上げます。
　68ページの看護師の常勤要件の見直しに関してですけれども、その前の66ページの上段にありますように、糖尿病合併症管理料の施設基準では、専任の常勤看護師が配置されているという要件がございます。
　この看護師は、当該指導について相当な経験を有し、かつ、当該指導に係る研修を受けたものとなっており、糖尿病看護認定看護師等の専門性の高い看護師が、この指導を担当しております。専門性の高い看護師は、比較的規模の大きな病院に務めている者が多いため、フットケア外来の多くは、病院に開設されています。
　一方、糖尿病の患者さんは、身近な診療所や中小病院等で、日ごろ診察を受けていることも多く、これらの患者さんが、このようなケアや指導を受けられるようにすることが必要です。常勤要件を緩和することにより、専門性の高い看護師の活動の場が広がり、人材を地域で有効に活用できるようになることから、今回の常勤要件の見直しに賛成いたします。
　このことは、入院基本料の看護職員のカウントとは、別のことだと考えております。入院基本料の看護職員の数をカウントするときの基準は、入院している患者さんに対して、提供すべき看護の量に対して、必要な人員を確保するものですので、その点は、慎重に考えるべきだと思います。
　２点目は、80ページの集中治療室に勤務する医師の常時配置の運用のあり方に関してです。集中治療室に勤務する医師について、一部入室前から、診療を行うことについては、一定理解をいたします。
　ただし本来、集中治療室に医師が常時配置されているのは、急変のリスクの高い患者さんが、常時観察や治療を必要としているためであり、治療室内の患者にとって、不利益のないようにするべきだと考えます。集中治療室で勤務する看護師にとっても、急変等が起こった際には、迅速に医師に連絡する体制が担保されている必要があります。
　要件の運用の見直しに当たっては、患者の急変に迅速に対応できる体制を確保し、患者の安全が担保されるよう、留意して検討していただきたいと思います。
　最後に、３つ目の意見ですけれども、99ページの看護職員の夜間等の負担軽減に関してです。こちらの論点で、看護補助者の配置の評価を充実することが提案されておりますけれども、これには賛成です。
　看護職員は、病棟において、24時間、患者さんの観察や医療ケアを行っており、夜間は特に少ない人数で、多くの患者に対応する必要があるため、業務負荷が高くなっています。夜間特有の見守りや転倒、転落を防止するためのトイレ歩行介助、ナースコール対応なども多く、こうした業務を、看護補助者が担う体制になれば、看護職員がより緊急性の高い患者の看護に集中でき、病棟全体の安全性が高まるものと考えられます。
　看護補助者の配置に際しましては、障害者病棟や慢性期病棟においても、急性期看護補助体制加算の施設基準にありますとおり、看護補助者向けの研修および師長向けの研修が必要と考えます。医療安全と感染防止等を含む看護補助者向け研修は、患者の安全にとっても、看護補助者が安全に働くためにも必要ですので、ぜひ検討をお願いいたします。
　加えて、慢性期病棟の中でも、療養病棟については、夜間勤務する看護職が１人になることがありますけれども、夜間の医療ニーズや看とりなどに対応するために、看護職員を夜間２人配置しているところもあります。看護補助者の配置とは別に、必要に迫られて、看護職員を加配している病棟についても、評価すべきと考えます。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　平川委員、お願いいたします。
○平川委員
　ありがとうございます。
　働き方改革全体ということで言うと、連合も、当然、医師の働き方改革の検討会に委員を派遣しておりまして、いわゆる医師も労働者であり、労働時間についても、ほかの労働者と区別なしに、労働法令関係の法令を、しっかりと順守するということが基本だと考えているところであります。
　そういった意味で、今回の資料をずっと見させていただきました。要件緩和というのは、かなり多くあります。要件とは何かということを、しっかり押さえておく必要があると思います。１つは、前提としては、医療の質の確保であるとか、医療の安全であるとか、そういうものが必要だから、こういう要件が明記されているということを、前提に考えていく必要があると思います。
　一方で、働き方改革が議論される中、短時間勤務に対応して要件を緩和する場合は、安全や医療の提供の質をどうやって確保していくのか、そういう条件が整備されていくべきだと思っています。医師の配置などについて、これまでの議論も踏まえられていると考えておりますので、先ほど言った、安全や医療の質の確保が担保されるという前提で、しっかりと検討されるべきものであると考えているところであります。
　ただし、検討内容に、少し違和感がありまして、精神保健指定医の内容まで入っています。医師の働き方とは、あまり関係がなくて、精神医療の問題で、議論すべきことだと思いますので、この場でこれをテーマにするのは、いかがなものかと考えております。
　もう一つは、かかりつけ薬剤師の関係であります。これも要件については、先ほど皆さんが言っているとおりでありますし、短時間にしていくというのは、問題があると思います。ただ、一方で、短時間で働きたい、働かざるを得ないという状況も、あるようでありますので、実態として、どうなっているのかというのは、まず明らかにしていくべきではないのかと思います。
　ある意味人事配置であるとか、労務管理の工夫で、対応できないのか。もしくはどうしてもという場合は、先ほど安部委員がいろいろ条件をおっしゃいましたけれども、そういう条件が適切なのかどうなのか、場合によっては、厚生局へ事前の届け出など含めて、その辺、しっかりと安全などが担保されるものが必要なのではないかと考えているところであります。
　歯科衛生士等についても、記載がございますけれども、これらについては、データを見ても、要件を柔軟にしていく必要性は、どうも十分理解できないと思います。人事配置の工夫で、何らかの対応が可能な場合があるのではないかと思いますので、どうしてもこの要件を見直さなければならないものが、見えていないと考えているところであります。
　女性医師、もしくは女性の薬剤師さんがふえていくということで、ずっと議論されておりますけれども、育児や介護は、女性だけの仕事ではありませんので、しっかりと男女ともに、家庭責任を担うのが基本だと、皆さんで確認できるのではないかと思っています。
　最後に、質問です。55ページの論点の１つ目の○で、小児科、産婦人科、その他専門性の高い特定の領域とありますけれども、その他専門性の高い特定の領域というのは、どういうことを想定されているのかということが、質問であります。
　夜間等の緊急対応の必要性が低い項目というのは、47ページに類型化されているようでありますけれども、その他専門性の高い特定の領域というのは何なのかを教えていただきたいと思います。
　以上です。
○田辺会長
　医療課長、お願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。
　精神医療につきましては、平川委員の御指摘のとおりであります。率直に申し上げますと、どこで御審議をいただこうかという事務局で整理するときに、医師の配置でございましたので、こちらに整理をさせていただきましたが、内容的には、精神医療のセッションでやって、しかるべきだという御指摘は、全くもってそのとおりであります。これは、ある意味、整理が悪かったと思って、反省をいたしております。
　その上でですが、先ほどのその他の専門性であります。これは、47コマ目を念頭に置いているわけでありますが、診療科、あるいは診療分野で整理ができる専門性の評価もありますけれども、そうではない幾つかの超急性期脳卒中でございますとか、ここに記載されております、ある種特定のスキル、特定の専門性を念頭に置いたものがありますので、このことを踏まえて、記載させていただいたという趣旨でございます。
○田辺会長
　よろしゅうございますか。
○平川委員
　その辺をより明確になるような形で、お願いをしたいと思います。
　あと、２点ほどあります。
　１つは、病床数の見直しのところですが、500床を400床に下げたらどうかという話がありましたが、500床と400床の性格がどうなのかというのは、少し違うのではないかという感覚もいたしますので、その辺は、地域実態も踏まえた形で、慎重に検討してもいいのではないかと思います。
　最後に、医療資源の少ない地域の病院の課題であります。これも毎回言っていますけれども、保険料を払っている立場からすれば、同じ保険料を払っているのに、地域によって医療提供体制に大きな差があるというのは、問題があるのかと思います。それをどうやって埋めていくのかは、さまざまな手段があり、公立・公的病院においては、地方交付税が措置されていたり、地域医療の基金がありということがあると思います。
　それをさらに診療報酬でフォローしていくということも、必要かと思います。診療報酬というのは、全国一本でありますので、それで、地域事情を踏まえた対応をやるというのは、性格的に難しい面もありますけれども、実態として、医療資源の少ない地域に対するフォローはされておりますので、しっかりとその辺については、進めていくことも重要ではないかと思います。
　ただし、要件が緩くしているというのは、ある意味緊急避難的なものでありまして、しっかりとした医療安全であるとか、質の高い医療提供というのは、どこの地域にいても、提供できる体制は必要だということについて、意見として、最後に言わせていただきたいと思います。
○田辺会長
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　長時間の議論になって恐縮ですが、今までの意見も踏まえて、意見を述べさせていただきます。
　医師の働き方改革という言葉が飛び交って、資料にも数ページにわたって記載されているのですが、私は、医師の働き方改革の推進と診療報酬での対応は、区別して考えていくべきだと思っています。診療報酬上での対応が必要なところ以外において、働き方改革を進めるために要件を緩和するということは違うと思います。
　特に68ページでは、看護師や管理栄養士等について、人材の有効活用の観点からと記載されておりますが、これはまさに働き方改革のために診療報酬の要件を変えるという趣旨に受けとれます。診療報酬は、あくまで我々が受けている医療行為に対しての報酬であり、それが妥当なのかどうかという視点で考えるべきだと思います。
　その上で、今回の常勤の要件を緩和するという提案についてですが、そもそも常勤要件が設定された背景には、常勤を配置することの必要性があったと思うので、これを変更するのであれば、環境がどのように変わったので要件を見直すというように、理由を示すべきであり、単に必要性が低くなったからという理由であれば、慎重に議論した方が良いと思います。
　また、80ページにある、医師の多様な働き方による勤務負担軽減についてですが、ICUには、すぐに対応できる医師を常勤で配置していることも踏まえて、１日１万点を超える高い入院料が設定されていると理解していますので、常時容態が不安定な患者が３割、４割だから、医師の常勤配置を見直すという考えは、少し安易ではないかと考えます。
　112ページ以降の紹介状なしの大病院受診時の定額負担につきましては、紹介状なしの患者比率を見ると、改定前後で約３％しか減っておらず、効果が限定的だということを踏まえると、見直しは必須だと思います。患者の受療行動があまり変わらなかった原因には、まずはかかりつけ医を受診するという意識がまだ国民に醸成されていないことが考えられるので、大病院受診時に定額負担を求めている目的を国民に理解していただくということが必要であり、受診時定額負担を求める対象を拡大していくことも必要だと思います。
　対象病院の拡大については、現在、500床以上の病院では徴収が責務となっているのですが、200床以上の病院では選定療養として費用徴収ができるということになっています。103ページによると、200床以上の医療機関の６～８割は、紹介状なしの患者が占めるというデータも出ているので、国民の受療行動を変えるには、思い切った見直しが必要だと思います。患者は、受診するに当たって、いわゆる大病院という認識はあっても、病床数までは理解していないと思います。大病院に紹介状なしで受診するには、それなりの負担がかかるので、まずは身近なかかりつけ医に行かなければという受療行動を喚起させるためにも、私は思い切って、定額負担を求める対象範囲を200床以上の病院に拡大すべきだと思います。
　資料の125ページにも出ていますように、徴収金額を5,000円未満としていた医療機関が5,000円以上に増額した場合には、患者が32％も減っているということからも、思い切って対象範囲を拡大することも検討して良いのではないかと思います。
　最後に131ページからの、地域の実情を踏まえた対応について、医療機関に配慮することは良いのですが、患者にも目を向けていただきたいと思います。一部の地域だけ、ほかの地域と違った負担が生じることもあるので、一律に対応するのではなくて、ある程度、地域で役割を果たし、貢献している医療機関に限定すべきだと思います。
○田辺会長
　今村委員、お願いいたします。
○今村委員
　時間のないところ恐縮です。１点だけです。
　幸野委員が、診療報酬と働き方改革を一緒にすべきではないという御意見に対して、私の意見を申し上げたいと思います。
　働き方改革というのは、一人一人の方が適切な労働時間を守っていく、健康を守るというそういう意味の働き方と、もう一点、医療における働き方で、今回、議論されているのは、医療機関で働いている人が、健康で働けなければ、国民に安全で良質な医療が提供できないことがあるからです。
　したがって、徹夜で働いている先生に誰も手術をしていただきたいと、積極的には思わないと思います。だから、医療機関の働き方を変えるということは、まさしく幸野委員のおっしゃるように、国民がよい医療を受けるためにやっていかなければいけないことなのです。そのための支援を、診療報酬でできることはやっていく。
　もちろん診療報酬以外でやるべきこともあると思いますけれども、大変大事な論点だと思っているので、それは全く別だから、別のところでやるというのは、ちょっとやめていただきたいと思います。
○田辺会長
　幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　今村委員のおっしゃることは、よくわかります。医師の負担軽減を図り、安全な医療を提供するために働き方改革を行うということは、私は賛成いたします。例えば、医師の負担軽減のための医師事務補助体制加算、こういったものは、大変良いことだと思います。
　ただ、先ほど申し上げましたように、人材の有効活用のために要件を緩和して、体制を変えていくということは違うのではないかと思います。患者は、提供された医療や環境、設備等々に対して診療報酬を対価として支払っていますので、その上で要件を緩和するのであれば、極論になりますが、報酬もその分下げてくれという議論にもつながります。したがって安全な医療を提供するために、医師の働き方を変え、負担軽減を図るということについては、否定するものではありませんが、働き方改革のために、診療報酬で何らかの要件を緩和するというのは、違うのではないかという趣旨で発言いたしました。
○今村委員
　言葉の問題だと思います。要するに実質的に、よい医療を提供するために、診療報酬の中で何ができるかというのは、先ほど有効活用ということも、言葉にこだわれば、おっしゃる意見はあるのでしょうけれども、人材を有効に活用することが、結局、適切な働き方につながって、安全な医療につながるという意味だと思えば、私はいいのではないかと思います。
○田辺会長
　松本吉郎委員、お願いいたします。
○松本吉郎委員
　今、幸野委員が御理解をいただいたということで、結局、医師の働き方改革の根底にあるのは、地域医療を壊さないように、患者さんに対して、きちんとした医療が提供できるようにという根底があるので、当然、診療報酬に関係してくるだろうという考え方を、御理解いただきたいということであります。
　もう一点、平川委員が先ほどお話されたときに、医師も、一般の労働者と全く同じ扱いにすべきだということを、ちょっとお話しいただきましたけれども、そうではなくて、37コマ目と38コマ目を見ていただければわかりますが、そもそも、働き方改革実行計画の中で、医師の働き方改革に関する検討会が、国で設けられたということは、ここにはっきり書いてありますように、もちろん医師だけが特殊な職業であるといいませんけれども、この中に、医師については、医師法に基づく応召義務等の特殊性を踏まえた対応が必要であることから、改正法の施行期日の５年後をめどに、規制を適用することとし、具体的には、医療界の参加のもとで、検討する場を設け、２年後をめどに、規制の具体的なあり方、労働時間の短縮等について検討し、結論を得るとされております。
　したがいまして、こういった医師が特殊な状況にあることを踏まえて、この検討会が開かれていることは、この場ではっきりと申し上げたいと思います。
○田辺会長
　猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
　時間が長引いているところを申しわけございません。
　先ほど医療職の有効活用がいかがなものかというお話がありましたけれども、私が申し上げましたのは、あくまで資格を持ち、優秀な人材が、家庭の事情、子育て等々で、常勤職として働けなくなっている事情がいっぱいございます。そういう場合に、非常勤として務めていただいて、こういう方が数人いた場合に、これが常勤換算されることによって、さまざまな規則を満たしていくということは、十分にあり得るのではないか。
　また、ICU等におきまして、ICUの中だけに仕事をしていなければいけないというのは、前回、非常に厳しく規定されたと思いますが、ICUの方が、ICUに入る前の手術室とか、救急室の状態を見てから、ICUに入れて処置する。もしくはICUから一般病棟に出す場合に、出すときに一緒に出て、病棟の一般のドクターに申し送る等々のことは、全く医療の質を上げることにしかなりませんので、そういうところを膠着的な規則で縛らないほうがいいことを、申し上げたわけであります。
　以上です。
○田辺会長
　平川委員、どうぞ。
○平川委員
　今、松本先生から、応召義務の関係を言われました。ほかにも職種で言えば、運転手さんとか、労働法制上の特例がありました。今回は、それも含めて、労働基準法の同じ傘のもとで、しっかりと適用していこうという前提で、全体が動いていると思っております。
　そういった意味で、特殊性を踏まえた対応が必要であると記載されておりますけれども、基本的には、同じ労働者として扱っていかないと、将来的に医師のなり手が不足する可能性があるということも含めて、大きな問題になってくるのではないかと思います。
　現状では、運輸関係の運転手さんは、人材不足でなり手がいない、そのためにサプライチェーンが崩壊してしまうのではないかというところまで、来てしまっているところもありますので、ぜひともしっかりと、労働時間規制の対象ということを基本に、議論を進めていくことは重要だと思います。意見として言わせていただきます。
○田辺会長
　遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤委員
　先ほど衛生士の話も出ましたので、歯科から意見を申し上げたいと思います。
　歯科衛生士は、我々、口腔管理をする上で、非常に重要な職でありますけれども、残念ながら、現在、歯科診療所の中で、半数程度しか充足されておりません。こういった中で、職を離れてしまっている有資格者が多数いる状態なので、そういった方々に働いていただいて、良質な医療を提供することが、重要であると考えております。
　ちなみに、今回の見直しのところに出ている項目でいいますと、67のスライドのところに、２つほど上がっておりますが、いずれも常勤といいますか、常に同じ人がいるということではないと思っておりますし、不在でもいいという見直しではないと考えております。パートの方が、そういったところを交代で担うとか、そういった点がここでの見直しの中であるということで、常にいる状態を、パートの方で賄うという内容だと思っております。
　要件の設定されている２つの診療項目は、いずれも医療職、専門職が一緒にいるということを評価しているものと考えていますので、そういった活用は、十分可能であると思っております。
　以上です。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょうか。島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　医師の働き方に関して、ずっと論議を尽くされておりますけれども、基本的に、時間外が多くつくっている理由は、救急患者さんで、産科の患者さんとか、外傷の患者さんとか、重篤な疾病を受け入れる医療施設、それから、入院施設があれば、当直を置かなくてはなりません。自分たちが担当している患者さんの状態が、余り安定していないということになれば、そういう患者さんを診なくてはならない。
　それと、一番大きなことは、インフォームド・コンセントで、きちんと尽くすということを徹底的にやりますが、患者さんの御家族などが夕方の時間しか来られませんとか、休みの日しか来られませんとか、そういうこともありますので、そういったところを、きちんと昼間のところで説明ができるようにします。
　主治医制を随分長いこと培ってきましたけれども、これを貫いていくと、きちんとしたそういう業務がこなせなくなるということで、複数担当制みたいな形で、対応をせざるを得ないような、医師の配置の数から考えると、そういったことを検討しなくてはいけない時代が来ていると思っています。
　できれば、マンツーマンで対応する主治医制をつなげていきたいと思っていますが、そういったことも、１つのテーマとして、考えなければならない時代が来ていると思っております。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
　もっと質問したいことがあるかもしれませんけれども、ここで切らせていただきたいと思います。本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。
　本日の議題は、以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。