2018年3月5日　第15回社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会議事録

○西嶋介護保険データ分析室長　それでは、定刻となりましたので、第15回「社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会」を開催させていただきます。

　初めに、本日の委員の出席状況でございますけれども、粟田委員、今村委員、川越委員、田中委員、藤井委員、堀田委員は御欠席ということで連絡をいただいてございます。

　それでは、早速ですけれども、以降の進行につきましては、松田委員長、よろしくお願いいたします。

○松田委員長　それでは、始めたいと思います。

　まず開会に先立ちまして、故森本佳樹委員について申し上げたいと思います。

　お聞き及びのように、平成29年11月10日に急に御逝去なされました。大変突然のことで本当に驚いておりますけれども、森本委員は平成25年12月に本委員会委員に御就任になりまして、介護報酬改定検証調査の担当委員として、幅広い知見から介護保険の発展のために御尽力されてきました。故人の御功績をしのび、謹んで哀悼の意を冒頭に申し上げたいと思います。

　それでは、議事に入りたいと思いますので、事務局より本日の資料の確認をお願いいたします。

○西嶋介護保険データ分析室長　本日の説明資料でございますけれども、まず、資料１といたしまして、平成27年度、平成29年度調査の結果について（案）というのがございます。以降、１－１から１－５まで、それぞれの概要についておまとめをしてございます。

　また、資料２といたしまして、第29年度調査の評価指標でございます。

　資料３は、平成30年の介護報酬改定の調査の進め方について（案）。

　資料４として、30年度の介護報酬改定を踏まえた今後の課題及び次期改定に向けた検討について。

　資料５として、30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成30年度調査）の実施内容について（案）でございます。

　以降、参考資料１、２、３、４と４種類ございますので、御確認いただければと思います。

　また、メーンテーブルには平成29年度、今回の調査の５本の報告書（案）の冊子を別途置いてございます。大変ページ数が多うございますので、傍聴の方々にはお配りを本日してございませんが、介護給付費分科会で内容について御承認をいただきました後に、当省のホームページにて全て掲載させていただきたいと思います。

　資料の過不足等がございましたら、事務局までお申しつけいただければと思います。

○松田委員長　ありがとうございました。

　それでは、議事次第に従って進めてまいりたいと思います。

　議題１が「平成27年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成29年度調査）の結果について」でございますので、事務局のほうから御説明をお願いいたします。

○西嶋介護保険データ分析室長　手短に、それぞれのテーマの概要について御報告をしたいと思います。

　なお、今回、今年度は報酬改定の年度でございましたので、本日より先んじて介護給付費分科会においての今回の改定の資料に一部データについて使用させていただいていますことを最初に申し上げておきたいと思います。

　まず、資料１－１でございますけれども、定期巡回・随時対応サービスを含む訪問サービスの提供状況に関する調査研究事業でございます。

　まず１ページをおめくりいただきますと、基本的には定期巡回の事業所票。これは悉皆調査。そして、タイムスタディ・コール票ということで、15施設をピックアップさせていただきまして、オペレーターの状況について調査をしてございます。

　また、訪問介護の事業所ということで、これは無作為抽出で1,100事業所に調査票を配付させていただいてございます。そのほか、都道府県、政令都市、中核市115カ所悉皆調査ということで、自治体に対する調査もさせていただいてございます。

　２ページ目以降が、まず定期巡回の事業所の概要でございますけれども、右側を見ていただきますと、利用者属性ということで、１事業所当たりの利用者総数が24.2人、要介護３以上が５割を占めるというような状況になってございますし、独居の方が８割という状況になってございます。

　３ページ目ですが、実際にコールの概要、概況になってございますが、これを見ていただきますと、１時間ごとの平均コール数及び平均の訪問回数、あるいは下側にありますけれども、１時間ごとの平均利用者数、平均訪問人数、いずれも午前中の10時あるいは夜の21時あたりにピークを迎えているというのがタイムスタディ、実際の調査でわかっているというような状況でございます。

　４ページ目には、その内訳のお示しを幾つかしてございますけれども、利用者さんが全員集合住宅の場合あるいは集合住宅の方がいらっしゃらない場合、混在している場合ということで、分けてそれを少し分類させていただいてございますが、（１）のところの全利用者が集合住宅のような場合には、全体的に棒グラフは高いということで、全体的にコール数あるいは訪問回数が多いというようなことがわかります。また、実際に不在、集合住宅の利用者さんがいないような利用者につきましては、10時あるいは21時ごろにピークを迎えているという特徴があると思います。

　５ページ目をおめくりいただきますと、その集合住宅にお住まいの利用者さんの平均人数についていえば10.32というようなことで、有料20人だとか、サ高住が18人だとか、そういうようになっていますけれども、利用者数のボリューム感としてはそういうような状況になってございます。

　また、右側には、実際に集合住宅と事業所の位置関係ということを調査してございますけれども、サ高住の場合は５割、有料の場合は６割ぐらいが同一敷地内あるいは隣接しているということで、そういうようなサービスの使われ方ということになってございます。

　６ページ目ですけれども、引き続き集合住宅のことですが、その集合住宅までにかかる移動の時間ということを示してございます。平均的には10分程度、10.3分というようになってございますが、徒歩の場合の平均で言えば2.8分であるとか、自動車であれば13.1分というようにばらつきも含めてあるというような状況になってございます。

　また、下のオペレーターの兼務状況ということも調べてございますけれども、実際にオペレーター全員の方々が所属事業所の業務に専従している場合は48.3％、あるいはほかの事業所、施設、そういったところを兼務している場合には51.2％というような状況になってございます。実際に右側は、その専従の方については、９割ぐらいがオペレーター以外の職務を兼務しているというようなことが右側の表でもわかります。

　７ページ目、引き続きオペレーターの兼務の状況ですけれども、オペレーターが具体的随時訪問介護員を常に兼務しているような場合というのを見てみると、６割ぐらいあるとか、あるいは兼務しているような場合に、事業所の外で通報を受けたような場合というのはあるのですかと経験をお聞きすると、66.5％の方であるというお答えをいただいています。

　その右側を見てみますと、実際にどのようにして利用者の情報を確認できるかというようなところで、ICT機器を通じた利用者情報で全部参照できるようになっていますよというようにお答えになっているのが45.7％というようになっておりますし、下の２つの表を見てみますと、同時にコールがあった場合の対応ということで、きちっと87.1％の場合に、同時にコールがあっても気づくことができますというようなこともございます。また、キャッチホンの機能という対策もとられているというのが８割強あるというようなことになってございます。

　８ページにも引き続きICTの状況ということを調べてございます。サービス提供の事業所内のICTの活用というのが８割ぐらいで浸透しているというような状況でございます。具体的に何なのかというのは左下の表にございますけれども、利用者さんからの連絡用コールの端末あるいは利用者の情報やケア記録を共有可能なシステム、このようなものでICTというようなことで、事業所で活用されているというようなことがわかるというような状況になってございます。その結果、図表31を見ていただきますと、情報の管理・閲覧が可能になったというようにお答えになられている事業所が７割強というようなことになってございます。

　９ページ以降は定期巡回のタイムスタディについて今回行ってございまして、９ページにはその概要をお示ししてございます。

　実際にどういうスタディの結果かということで10ページ以降にお示しをしてございます。単位時間数当たりのコール数というのが先ほど御説明したように時間帯ごとに見ているのが左の表でございますし、右側の表には、１コール当たりの時間ということの分布を示してございますが、平均1.2分ということですが、大部分は２分以内でコールの対応時間が終わっておりますが、一方で、５分以上かかっているのが2.9％ありますというみたいなことの棒グラフでございます。

11ページですけれども、では、そのコールというのが時間帯に応じてどうなっているのかということですが、これはいずれの時間帯も訪問要請があるようなコールが半分、過半数を超えているというようなことになってございますが、右側の表を見ていただきますと、その内容というのが排泄の介助依頼が非常に多いというようなことがどの時間帯でも言える、そういう状況になってございます。

　実際に訪問した割合ということで、訪問の判断ということで左下の図表44ですけれども、訪問の必要性、68.6％でオペレーターが訪問を要すると判断したというような状況になってございます。

　また、12ページを見ていただきますと、実際にその後、看護職員あるいは介護職員が訪問しているというようなことが左側、対応の結果ということでまとめてさせていただいてございますし、それ以外にも右側、訪問が不必要だと判断した場合でも不安に対する傾聴あるいは緊急でないような連絡も夜間も含めて含まれていたというようなことがわかりました。

13ページは、認知症についての視点から、認知症のある方々へのコールということでお示しをしてございますので、ごらんいただければと思います。

14ページは、訪問介護の事業所票についてまとめてございます。訪問介護につきましては、利用者の数というのは左、図表50でお示しをしていますけれども、実際に集合住宅減算の該当になってらっしゃる方がどの程度いるかということを見てみますと、左下、該当、非該当ということでそれぞれ平均値をお示ししてございます。

　また、右側のところには、サービス種別ごと、住居の種別ごとに集合住宅減算の割合、非該当の割合をそれぞれお示ししてございまして、サ高住、有料、こういった場合には４割ぐらいの方々で、こういった集合住宅減算の対象になっているというようなことがわかったというようなことでございます。

　最後、15ページに自治体調査票、調査もお示ししてございますので、後ほどまた御確認をいただければ幸いでございます。

　次ですけれども、資料２－１、医療提供を目的とした介護保険施設等の施設の役割を踏まえた利用者等へのサービスのあり方の調査研究事業でございます。

　１ページ目、これは老健、病院、診療所、それぞれ全数調査をさせていただいてございます。また、それ以外にも入所者・入院患者に対するタイムスタディも含めた患者調査をさせていただいてございまして、こういった今回の老健あるいは医療療養、介護療養に入院、入所されている方々のうち、誕生日が14日の方全員に対して調査、タイムスタディをさせていただいてございます。

　２ページ目以降が病院、診療所、老健の施設の今回の概要になっておりますので、ごらんいただければと思います。

　３ページ目に、それぞれ届け出状況だとかというのをお示ししてございまして、左上、介護療養の機能強化型の届け出状況、左下は療養病棟入院基本料１あるいは２のうち25対１以上、医療区分２・３の患者割合が５割以上というようなところの割合をお示ししてございます。右側には老健の報酬上の届け出ということでさせていただいてございまして、おおむね全体の傾向等は変わりないというように思ってございます。

　４ページ目以降、このページは主に左側が病院、左下と右側、老健についてお示しをしてございますけれども、それぞれこういう状況になっている、ベッド数はこういう状況になっているということでございます。

　また、５ページ目にはそれぞれ併設サービス。どういう併設サービスを持っているかということで、左側は病院・診療所でございますが、右側は老健ということですが、右側の老健を見ていただきますと、短期入所療養介護、通所リハ、このあたりは８割、９割のところが併設サービスとして提供されているというようなことが目立つところかなと思います。

　６ページ目には、老健につきまして、みとりの状況について左下にお示ししてございます。例えば従来型よりも在宅強化型というほうが積極的な施設内みとりの割合が多いということもわかるかと思います。また、療養強化型、療養型という、いわゆる転換老健では一般的な老健よりも積極的なみとりというものが方針として掲げられているというようなこともわかるかと思います。６ページの右側には、それぞれの加算、算定された加算ということもお示ししてございます。

　８ページ目を見ていただければと思いますが、それぞれ病院、そして、老健で、どういった医療処置が行われているのかということを横並びで見てございます。黄色く色をつけているところが老健よりも相対的に、いわゆる介護療養、医療療養で行われている頻度が高い医療処置。一方で、青ですけれども、リハビリについては相対的に老健のほうが処置として行われている割合というようなことになってございます。数字自体はごらんのとおりでございますけれども、老健の中でも療養強化型、療養型については、老健一般というよりも病院、介護療養、医療療養に近い実態というのがこれでもわかるのではないかなと思います。

　９ページ、検査についても同様のことをお示ししてございます。御確認をいただければと思います。

10ページ目ですけれども、左側が病院、右側が老健ということで、このページ以降は資料を基本的に作成してございますが、これを見比べていただければと思いますが、それぞれ入院前、入所前にどこにいらっしゃったかというようなことでございます。左側を見ていただくと、相対的には病院・診療所にいらっしゃった割合が８割、７割、６割というようにそれぞれなってございますし、右側の老健のところを見ていただきますと、黒く塗ってあるところ、本人の家から老健に入所されている割合が左側に比べると多いというような状況がわかるかと思います。

11ページ目ですけれども、死亡の退院、退所の割合について、あるいは再入院、再入所の割合について、左右それぞれ病院と老健について分けて記載してございますので、ごらんをいただければと思います。

12ページには、それぞれ病院、老健からどこに退院、退所されたのかということで、どこから来てどこに行ったのかということをお示ししてございます。左側の病院のところを見ていただきますと、赤く塗ってあるところが、いわゆる病院から病院に行かれた方ということで赤く塗ってございます。一方で、水色で塗っているところは病院から来られて家に戻った方というようなことになってございます。例えばそういうものを見てみますと、療養機能強化型等々よりも下に行けば行くほど、病院から家に帰られた割合が多いというようなことがわかります。

　一方で、右側の老健を見ていただきますと、在宅強化型、加算型あたりは、病院から来られて本人の家に帰られたというようなところの割合が相対的に多いというようなこともわかるのではないかなというように思います。

13ページ、それでは、老健から病院行かれた場合に、その入院の理由は何なのかということで言うと、３割ぐらいが肺炎の治療だというようなことになってございます。また、それ以外の３つの表については、１週間以内の短期の入院の方の理由だとかそういったことをお聞きしてございますが、右下のグラフを見ていただきますと、１週間以内の短期入院になった方の理由というのを聞いてみると、その左上とは異なっていまして、医療機関で行う必要のある専門的な検査入院が４割強を占めているというような状況になってございます。

14ページですけれども、ここもまた左側が病院、右側が老健ということになってございます。それぞれ上の表を見ていただきますと、病院あるいは老健から退院、退所された方で在宅との入退院を繰り返している方々がどの程度いるかというようなことになっています。左側は病院ですけれども、右側の老健が相対的にそういった方々が多いというようなことになってございます。

　その理由というのを下にそれぞれ見ていまして、いずれもレスパイトが目的というようなことが多いのですけれども、老健の場合はそれに加えてリハビリを目的として病院と家、在宅と老健を行き来しているというような状況もわかるのではないかなと思います。

15ページは、タイムスタディの対象者の基本情報をお示ししてございますので、御確認をいただければと思います。

16ページからその概要を少しお示ししてございます。左側がやはり病院、右側が老健というようなことになっていますけれども、実際にケア、職員が直接のケアを患者さん１人当たりにどの程度、１日当たり行っているのかということを時間で見ています。これは患者に着目をした時間数というようなことになってございますけれども、左側、黒く塗っているところは看護職によるケア。点々点でやっているのが介護職によるケアの時間数というようなことになっています。左右、病院と老健、それぞれ比べていただければ、それぞれの特徴が出ているというように思います。

　注２、一番下に書いてございますけれども、これは集計に当たっては、実施ありとそれぞれケアを実施したことをもって５分と計算してございますので、例えば１分程度の実施の状況であっても実際に５分として計算をしておりますので、少し多目に出ているというようなことだけは御了承いただければと思います。

17ページ、ベッド上以外のケアということで、どれぐらい時間を費やしているのかということが下半分にそれぞれ病院と老健、並べて書いてございますが、老健を見ていただきますと、ベッド上以外でのケアの時間というのが１日当たり128分から143分ぐらいというようなことになっているということが特徴的にあると思います。

　また、18ページには、夜間にどういうケアを行っているのかということをそれぞれ病院と老健ということで比べてございます。左側は病院ですけれども、看護職、介護職の夜間の直接的なケアというようなことを行われている方が多いということがわかると思います。

19ページには、その時間ということも実際にタイムスタディ対象者のうち、夜間にされた方の割合ということもお示ししてございます。半分ぐらいの方々が、病院の場合は夜間、ケアを提供されている。一方で、右側の老健のほうは必ずしもそうではないというようなことがわかるかと思います。

20ページ、21ページは診療所についての概要、おおむね同じ項目についてまとめて２枚に記させていただいておりますので、また御確認をいただければと思います。

　それでは、次のテーマ、３つ目ですけれども、１－３ということで認知症対応型グループホームにおける医療提供の実態ということでございます。

　２ページ目を見ていただきますと、認知症対応型共同生活介護ほか、ケアマネの居宅介護支援、特定、小多機、そして、特養というところに御協力いただきまして無作為抽出で調査をさせていただいてございます。

　３ページ目ですけれども、その認知症グループホームにつきまして、医療連携体制加算の算定状況ということをお示ししてございます。これは複数回答ですので、グラフの上半分が複数回答のものですけれども、事業所で、非常勤で看護師を雇用されているところが３割ぐらいあるということがわかりますし、下半分、再掲とありますが、これは複数回答であるけれども、それ以外の回答をしていないようなところの割合をお示ししてございますので、それもごらんいただければと思います。

　右側で、一方で、医療連携体制加算は病院・診療所・ステーションの看護師と連携をしていることが要件になってございますけれども、実際にそういったところの看護師さんが訪問されている日数あるいは滞在時間、実績ということをお示ししてございます。平均的な日数等々とは別に、かなり高頻度に訪問されているような場合、あるいは長い時間、滞在をしていただいているような場合というのは赤枠でお示ししているとおりでございます。

　４ページには、医療的ケアを実施できる介護事業所、グループホームがどの程度あるかということをお示ししてございます。右下には、実際にそういった認定特定行為業務従事者さんが配置できていない理由ということで、研修を受講させるのが難しいであるとか、実際に配置の必要性を感じないだとか、そういった理由が掲げられてございます。

　５ページには実際に夜勤の体制ということで、原則グループホームには看護職員が夜間にはいないというようなことが67％というようなことになっておりますし、夜間・休日の体制としては、過半数は事業所全体として取り決めを行っているというようなことでございますけれども、実際に取り決めがないようなグループホームについても一定程度あるというようなことがこの表でわかるかと思います。

　６ページ目ですけれども、入居者の状況ということですが、例えば入居期間を見ていただきますと、３年以上というようなところが４割ぐらいあるというようなことがわかるかと思います。

　８ページ目ですけれども、入居者の医療ニーズに対して主治医あるいは協力医療機関とどの程度連携できているのかということを右側にお示ししてございますが、定期的に訪問していただいているというのがございます。それがもう８割５分ぐらいございます。このグラフは一部、こういう書き方をしていますのでごらんいただければと思いますが、ほとんどがそういった連携、共有をできている。一方で、１割ぐらいが実際に不安定なときには電話等で助言をいただいているというようにお答えいただいているところもございます。

　９ページの右側には、直近１年間、グループホームで対応できなかった医療ニーズということを調べてございますが、実際に療養上の世話等を除けば喀たん吸引であるとか、ターミナルケアというようなところが目立って多いというようなところがわかるかと思います。

11ページですけれども、入院時、グループホームから入院をするときの病院、医療機関との連携状況ですが、多くのところが書面あるいは実際に訪問する等で連携をされているというようなことがわかると思いますし、左下を見ていただきますと、その状況、情報提供する時期というのを見ると、７割６分ぐらいのところで、その日に同時に迅速に情報提供しているという現状がわかるかと思います。

13ページ、退院時の受け入れの支援というようなところをまとめてございますけれども、退院に向けた本人への状況確認あるいは医療機関からの入居者に関する情報の共有というようなところを退院前から積極的に取り組まれているところが８割ぐらいあるというようなことが実態としてわかります。それ以外に随時、本人や家族への情報提供、説明等を７割ぐらいの事業所で行われているというようなところがわかるかと思います。

　認知症グループホームの御説明については以上でございます。

　続きまして、資料１－４ということで、介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業でございます。

　２ページ、老健、特養、そして居宅介護支援事業所を対象に今回調査をさせていただいてございます。

　３ページ目には、そのそれぞれの施設でどういったアセスメント様式を使われているのかということを調べたものになってございます。独自様式を除けば、例えば老健であれば３割ぐらいのところで包括自立支援プログラム方式を使われている。あるほうが２割ぐらいというようなことになります。そういう形で見ていただければと思います。それぞれ、かなりばらついているというようなことがわかるかと思います。

　４ページ目には、独立、独自に様式を使用している場合にどういう項目を集めているのかということで確認をさせていただいていますけれども、おおむね身体機能等、生活機能、あるいは認知機能、このあたりも含めて、おおむねそういった項目についてアセスメントの項目をとられているというようなことがわかります。

　５ページ目には、それぞれの様式とこれまで改定検証でつくっていただいているデータ項目ver.2とのマル・バツ表ということで、どれぐらいカバーしているのか、一致をしているのかということをつけさせていただいてございます。

ver.2というのが６ページにお示しをしてございますので、御確認をいただければと思います。

　７ページ目以降が、それぞれデータ項目ver.2の項目、そして、選択肢とそれぞれのアセスメントの様式の項目選択肢が、調査を同じ事業所で同じ利用者に対して両方、今回チェックをしていただきましたので、同じ状態の方々にそれぞれどこにチェックをされているのか、どの選択肢にチェックをされているのかということが相関的にわかるような形で７ページ以降、それぞれ項目でお示しを例示として今回してございます。

　例えば７ページを見ていただきますと、今回、ADL自立度の上半身の更衣について、MDS方式で自立とチェックをする方々は、今回のver.2で言うところのADLの条項・更衣（上衣）で「自分で行っている」と、９割強の方々がそこにチェックをされているというようなことで、色をつけているところは比較的互換性が高いのではないかということがこの結果によってわかるというようなことでございます。

　以下、基本的にver.2の選択肢は２つでございますし、一方で、それぞれのアセスメント様式は項目数が幾つか複数、４つ、５つございますけれども、一定程度の相関関係があるものがあるというようなことで、そこについては色刷りで少し記させていただいているというようなところでございますので、御確認をいただければと思います。

15ページ目以降が、今回、互換性調査について幾つか訪問のヒアリングもさせていただいてございます。今回、ver.2とそれぞれの施設で行っているアセスメント様式、両方使っていただいて、どういう意見があるのかとか、どういうところにチェックをするのが困るだとか、そういったことについて御意見を頂戴してございます。

16ページにその概要についてお示しをしてございます。

　それを受けて、17ページ以降、これまでのver.2について少し修正を幾つかさせていただいてございますし、実際に記載をするときに注意事項の記載要領についても細かく要領を今回バージョンアップさせていただいてございまして、より互換性が高まるような形ということで、今回対応させていただいてございます。

　結果、20ページにver.2.1ということで微修正をさせていただいたものを今回、作成をさせていただいているというようなところでございます。

　質の評価については以上でございます。

　続きまして、残り、最後ですけれども、資料１－５ということで、訪問看護のサービス提供のあり方の調査研究事業というようなことでございます。

　１ページ目を見ていただきますと、訪問看護ステーション、訪問看護を実施している病院・診療所、そして、利用者への調査、それ以外に看護小規模多機能型居宅介護事業所の調査、利用者調査、そして、訪問看護を実施していない病院・診療所に対する調査、それぞれさせていただいてございます。

　２ページはその概要というようなことになってございますけれども、３ページ目をおめくりいただければ、今回、ステーションですが、３～５人の看護職員のステーションが３割強あったというようなことで、分布としてはこのような状況になってございます。

　また、病院が行う訪問看護の場合には、左下を見ていただきますと、訪問看護を専門に担当する部門で実施をしている割合が多いというようなことがわかるかと思います。そういった場合に、そういった専門の部門にどれぐらいの看護職員がいるか、配置されているかというのを右の棒グラフでお示しをしてございます。黒いところが３人未満ということで比較的ぎりぎりのところでやられているところでございますし、これはどちらかというと200床未満の病院では、そういったところが過半数を占めるというようなことになってございます。一方で、３～５人というようなところも200床以上を超えるような病院では、そういう看護職員を配置しているというところも半分程度あるということがわかります。

　４ページでは、実際に利用者数、提供の実績というのを見てございます。ステーションの場合は平均して52.3人、病院の場合には平均して15.3人、そして、診療所の場合には9.6人というようなことで、提供実績、29年７月の１カ月当たり１事業所でそれらの方々を見ていただいているというようなことになります。

　５ページ目、そういった訪問看護で緊急時の対応、24時間の対応体制を整えた上で、実際に緊急時訪問をされているような場合に加算をとることができますけれども、その緊急時訪問看護加算のまず届け出状況というのを左上にお示しをしてございまして、ステーションの場合には９割ぐらいがそういった届け出をされているというようなところがございます。

　一方で、病院・診療所を見ていただきますと、５割から６割ぐらいの届け出状況になっているということですけれども、左下を見ていただきますと、ステーションについては、ステーションの規模、看護職員の人数が多いほど届け出の割合が多いということもわかりますし、右下、図表14を見ていただければ、なかなかそういったことを届けていない理由として、人材不足によって24時間対応の体制構築が難しいというようなところで、こういった緊急時の加算の届け出をされていないというところが８割ぐらいあるというようなことがそれぞれわかると思います。

　６ページ目の右側を見ていただきますと、緊急時の訪問看護加算の届け出状況で、実際にどれぐらい算定をしていただいているのかということを見ていますけれども、ステーションの場合、１カ月間で見てみますと、届け出されているところのうち、８割ぐらいのところで実際に加算があるというようなことがわかるということでございました。

　７ページ目ですけれども、今度、特別管理加算の届け出状況ということでございます。これは気管カニューレだとか留置カテーテル、あるいは人工肛門のような特別な医療を必要とされる方々の利用者がいらっしゃれば届け出あるいはとれる加算というようなことになっていますけれども、その左上は、まず届け出状況ということをお示ししてございます。

　一方で、右下、図表21を見ていただきますと、例えば１年前、平成28年８月に特別管理加算をとれていて、実際にそのステーションが継続してきちっととれているかということ、その算定者割合が３割超えというのを維持しているかというのを見てみると、29年６月までに118施設、52.7％というようになっているということで、必ずしも全ての事業所が３割というのを維持できていないというようなことがわかるというように思います。

　８ページ目ですけれども、今度は看護体制強化加算というのがございます。これについては、右側を見ていただきますと、看護職員の規模が多ければ多いほど届け出状況が若干ですけれども、高いというようなこともわかるというように思います。

　９ページ目ですが、そういった緊急の訪問について、早朝・夜間も含めて、どのくらいされているのかということをお示ししてございまして、例えば下半分を見ていただきますと、ステーションにおいてどの程度行われているのかということで、例えば右側、図表27を見ていただきますと、早朝・夜間・深夜の回数ということをお示ししております。特別管理加算の算定があるかないかということで、あるほうが実際に訪問されているケースが多いというようなこともわかりますし、その回数も多いというようなこともわかるというように思います。

10ページには、複数名訪問についての実態について調査をしてございます。右上を見ていただきますと、これは分科会でもお出しをしていますが、複数訪問をする場合の理由ということで、身体的な理由により１人の看護師等の訪問看護が困難である。あるいは暴力行為、著しい迷惑行為等が認められるがために複数名訪問されている事例がこの程度あるというようなことでございました。

11ページに、実際にそういった算定なしでも同時訪問、医療職が同時に複数名で訪問しているような実績があるであるとかというようなことも実態としてわかっているというようなことでございました。

12ページ、今度は要支援者への訪問看護の実態ということですけれども、右側を見ていただきますと、実際にどういうケアが行われているのかということを見比べてみますと、先ほどのところには介護者も含めた医療のケアの割合というのもお示しをしていましたが、それとは状況が大分異なるというようなことが見てとれるかと思います。

13ページには、訪問看護のみとりについて実態を調査してございます。図表38、左下を見ていただきますと、この１年間の中でターミナルケア加算の算定件数の割合というのを見ていますけれども、ステーションで見た場合に、全くこういった加算をとられていないような事業所が４割ある一方で、１年間に５件以上、こういった加算を算定しているステーションが17.2％あったというようなことがこれでわかるというように思います。

14ページには、訪問看護を実施していない病院・診療所への意向だとかというのを聞いていますけれども、左側には移行したい、あるいは移行したいが難しいというように答えてらっしゃる病院が合わせて36％ぐらいあるという状況でございます。

　一方で、なかなか難しい、意向はないというような場合には、右側を見ていただきますと、看護職員が不足をしている、24時間対応が難しいというようなことが理由として挙げられているというような状況でございます。

15、16ページで、看護小規模多機能型居宅介護の状況についてお示しをしてございます。

16ページだけ少し御紹介させていただきますと、左上、看多機で転帰、どういった形でサービスが終わったかというのを見ていますけれども、病院・診療所へ入院をされている方が32.5％、また、在宅死亡ということで24.8％あるというようなことが特徴的だというように思います。

　また、右側ですけれども、実際に看多機の利用者さんで亡くなられた方で、その利用理由を聞いてみますと、家族の介護負担・不安感に鑑み、レスパイトも含めて柔軟に対応できる包括でのサービス提供が適しているというようにお答えになられているところが６割ぐらい。また、状態の対応等により柔軟に対応できる包括報酬でのサービス提供が適しているということで53％というようなことで、そういった評価をいただいているというような状況でございます。それ以外はまたごらんいただければと思います。

　簡単ではございますが、御説明は以上でございます。

○松田委員長　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明に対しまして、御意見、御質問等がありましたら、お願いいたします。いかがでしょうか。ございませんか。

　お願いします。

○小坂委員　全部、膨大なので質問があるといえば全部質問があるのですが、１個だけ質問させていただくと、訪問看護の（５）のところなのですが、先ほど７ページの右下の図表21、減ってきている、これはどういう理由なのでしょうかというのを教えていただければと思います。

○西嶋介護保険データ分析室長　調査の中に理由を聞いていないのでわからないですけれども、こういった利用者さんを３割以上継続的に確保することが難しいということの反映だと思いますので、ばらつきがあるということだと思います。

○松田委員長　これは別に利用者さんがふえてきて相対的に下がってきたとか、そういうことではないのですか。

○西嶋介護保険データ分析室長　分母がということですね。

○松田委員長　分母が上がって、軽い人がふえてくれば相対的に下がってきてしまうので、データがあればまた精査をお願いします。

○西嶋介護保険データ分析室長　そうですね。わかりました。

○松田委員長　ほかはいかがでしょうか。

　１番目の定期巡回のところですけれども、これから少子高齢化が進んできて、看護、介護労働力とかの確保が難しいということを考えると、こういう同一法人の同じ敷地内の集合サ高住とか有料老人ホームにおける定期巡回・随時対応のほうがやりやすいというような結果になっているという理解でよろしいでしょうか。

○西嶋介護保険データ分析室長　はい。そのとおりだと思います。

○松田委員長　あと、あわせて、私が１つ気になっているのが、訪問介護をやっている人たちが働いている時間の中のどのくらい、直接的なサービスに充てることができているか。今までの過去の調査で言うと、大体半分ぐらいが直接ケアで、２割ぐらいが移動時間でというのがあるのですけれども、移動時間をこうやって削ったりとか間接的なケアの業務の時間を減らしてあげると直接的なケアの時間がふえるので、そうすると、その分だけ介護収入も上がって、それが本当の処遇待遇につながるのではないかなと思うのですけれども、間接的な業務を今回のこの中では見ていないですね。全体の労働時間みたいなものは見ていないのですね。

○込山振興課長　おっしゃっていただいたとおり、今回の調査で見られていないのですけれども、ただ、御指摘の点というのは本当に非常に重要な課題なので、来年度、別の予算事業であったり老健事業とか、何かそういったところでアプローチできないか、全くおっしゃるとおりでございます。

○松田委員長　上の会議のほうで聞いていても、処遇改善の話は随分いつももめるのですけれども、結局、もう少しきちんと介護報酬につながる労働時間を延ばしてあげないと、根本的に解決につながらないのではないかなと思うので、ぜひ次年度、お願いいたします。

　ほかはいかがでしょうか。

　サービスの質のところは、このver.2になってまた非常によくなっていると思うのですけれども、できればこれは難しいとは思うのですが、これが介護保険の認定調査票のほうの項目につながるようなことは、見直しのほうに考えられますでしょうか。

○西嶋介護保険データ分析室長　調査組織の中でそういった議論というのはまだない状況ではありますけれども、実は次の議題でもお示しをしたいと思いますが、来年度以降も引き続きこのテーマについては調査研究でやりたいというように思ってございますので、その中でまたそういった着眼点も含めて整理ができるようにしたいと思います。

○松田委員長　特に今回の調査の中で一部解除というところがかなりぶれているというデータが出ているのですけれども、そうすると、部分解除とか結構認定調査票の中にいっぱいありますが、あそこのところがぶれている可能性も結構ありますね。この結果を見ていて、その辺のところに少し何かはねるのかなと気になったのです。

　藤野先生が担当ですけれども、何か御意見はございますか。いきなり振ってごめんね。

○藤野委員　認定調査に直接というような議論は、調査班のほうではそこまで行きついてはいないのですが、ver.2自体は幾つかの議論の経緯を経て今の形になっておりますので、もともとは有害事象の予防、リスクアセスメントに特化したというところから始まりまして、その次に適切なケアマネジメントのために必要な項目というような形になってきまして、今年度、ヒアリング等を通して特徴でしたのが、情報提供や多施設連携といったところでこういったツールを必要だというような声も現場のほうから聞こえてきましたので、そういったものとしての活用も今後検討していく必要があるのかなと思います。

　以上です。

○松田委員長　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　福井委員、お願いします。

○福井委員　２番目の調査の資料１－２のところで18ページ、病院と老健の比較ということで、利用者さんの状態像の違いというものの比較にもなると伺いながら考えつつ、もしかしたら、この18ページの黒い帯の差は看護職員配置の厚さにもよるのかなというように伺いながら考えていたのですが、要介護度がこの２種類の施設、病院と老健によって利用者さんの要介護度が違うのかどうかというのが見つけられなかったのですが、この解釈としてはどのように考えればよろしいでしょうか。

○西嶋介護保険データ分析室長　福井委員の御指摘はごもっともでして、実際に職員配置が夜間についても特に看護については全然違いますので、それがあらわれているという見方もできるというように思います。一方で、老健については、実際に配置をされているようなところもありますので、そもそも配置されなければ、こういったケアはゼロなわけですから、そういったところがまずあらわれているのと、一方で、入院、入所されている方々の医療的なニーズということも一定程度反映されているというように思います。

○松田委員長　ありがとうございました。

　なかなか病院の場合、要介護度がついている人が少ないというのもあるので、相互に比較するのは難しいとは思うのですけれども、実際に15ページの図表43とか44を見ていただけると、在宅強化型のほうが介護度の低い人が多くて、強化型は非常に多いというのが多くて、これはまた傷病を分析してみると、在宅強化型とかこの辺は結構、筋骨格系疾患の人が多くて、療養型、介護療養強化型というのは脳血管障害とか認知症とかが多いというのは、いろいろと入っている方の状態像の違いがそのままあらわれているのだろうとは思います。

　ほかはいかがでしょうか。

　非常によくまとめていただけたと思いますので、平成29年度調査につきましては、この資料を最終版として、後日開催される介護給付費分科会のほうに最終報告いたしたいと思います。特にきょうは御意見ありませんでしたけれども、中で少し修正に至るようなものがありませんでしたが、後で精査しまして、何かあった場合には調整をしまして、それは私のほうで一任させていただいて最終版とさせていただきたいと思います。

　それでは、次に議題「２．平成30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成30年度調査）の進め方及び実施内容について」、事務局のほうから御説明をお願いいたします。

○西嶋介護保険データ分析室長　まず資料３でございますけれども、今回の30年調査の進め方ということでございます。これは基本的に例年と同様というようなことでございます。今回、第15回の改定検証・研究委員会を開催してございますけれども、その後、分科会で御報告、そして、決定をさせていただきます。

　来年度調査分については、４月から６月にかけて受託機関を決定させていただいた上で９月ごろにこの改定検証委員会で例年どおりですけれども、調査票について御議論いただきたいと思います。秋口以降、実際に調査をさせていただいた上で、年度内にもう一度この委員会を開催させていただきまして、全体像の概要について御説明させていただき、御意見を承りたいというように思っております。

　資料４につきましては、今般、平成30年度の介護報酬改定に関する審議報告ということを12月におまとめを分科会のほうでいただいてございまして、この四角の中で囲まれているところが審議報告の中で今後の主な課題ということでお示しをしていただいているもの、事項をまとめたものでございます。横断的事項、居宅系、そして、施設系ということで大きく３つに分けて項目だけ挙げさせていただいてございます。

　基本的にこれらにつきましては、今回の介護報酬改定の効果検証及び調査研究におきまして実態調査等をさせていただければというように思っております。下のところにシェーマがございますけれども、今回を含めて３年度にわたって改定検証をさせていただいた上で、平成33年度の介護報酬改定の基礎的な資料ということで活用させていただくというようなことを考えてございます。

　資料５でございますけれども、実際に平成30年度調査についての実施の内容について（案）ということでございます。事務局としては６つの項目について、今回、来年度、調査をさせていただければというようなことを思ってございます。

　まず１つ目としては、先ほど御質問もございましたけれども、介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業。

　２つ目が、介護ロボットの結果、効果実証に関する調査研究事業。

　３点目が、居宅介護支援事業所及び居宅支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業。

　４点目が、福祉用具貸与価格の適正化に関する調査研究事業。

　５点目が、介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業。

　６点目が、介護老人福祉施設における安全・衛生管理体制等のあり方についての調査研究。

　計６点について事務局として御提案させていただこうというように思います。

　２ページ目以降、それぞれのテーマについて、極めて簡単ではございますけれども、概要について書類を御用意いたしてございます。

　まず、２ページ目、１点目の介護サービスの質の評価の事業でございますけれども、先ほど御報告させていただきましたように、ver.2.1というのも今年度で作成させていただいてございまして、実際にはちまたで使われている複数のアセスメント指標の読みかえ等について検討も一定程度、今年度させていただいてございます。

　また、サービス横断的な項目というようなことで、今回、整理をさせていただいてございますけれども、来年度、先ほどの御意見もございますし、データの収集可能性の検証及び収集するデータ項目について、さらなる改善というのを図っていきたいと思います。

　今回、来年度、調査対象としては、新しく設立される介護医療院も念頭に調査をすることができればというように思ってございます。実際に調査項目ということでございますけれども、ver.2.1を用いた状態の評価、そして、ふだん用いているアセスメント指標、そういったものを用いた状態の評価ということで、来年度、させていただければと思います。

　３ページ目、２本目ですけれども、介護ロボットについてでございます。これは今年度の平成30年の介護報酬改定で、議論の中で一定程度、見守り機器の導入について改定の中で対応を行いましたけれども、今後、審議報告の中では、介護ロボットの幅広い活用に向けて効果実証をきちっと進めるべきだということの記載があったところでございます。

　この事業におきましては、見守り機器等において安全性の確保あるいは介護職員の負担の軽減・効果的な配置の観点も含めた効果実証を実施したいと思ってございます。調査対象としては、特養等というように考えているところでございます。

　４ページ目、ケアマネでございます。これは30年度の介護報酬改定では、医療・介護連携が一つの大きな柱でしたので、それに付随したようなケアマネの見直し、加算の見直し等を対応させていただいてございます。また、質の高いケアマネジメント、公正中立なケアマネジメントの確保というようなことの観点からも幾つか今回対応させていただいてございます。

　こういった対応が今後、どういう影響を与えるのかというようなことについて、次回の改定に向けて実態を調査したいということでございます。調査対象としては、ケアマネ事業所、事業所の調査、ケアマネ調査、利用者調査、タイムスタディ調査も含めて対応させていただきたいと思っております。

　調査項目の例ということでお示しをしておりますけれども、基本的には今回の改定の影響ということが確認できるような調査をさせていただきたいというものでございます。

　５ページ目ですけれども、福祉用具貸与価格の適正化についてでございます。これは今後、30年10月より商品ごとに全国平均貸与価格の公表あるいは貸与価格の上限設定をするというようなことが決まってございます。こういったものの影響の実態につきまして調査研究をし、31年度以降の制度施行に向けた提案というようなことにつなげていきたいと思っております。

　検証のポイントというところにも書かせていただいてございますけれども、こういった価格の実態あるいは事業所に対する経営の実態あるいは利用者さんへの影響の実態といったことについて検証を行いたいというように思ってございます。

　６ページ目ですけれども、介護医療院におけるサービス提供実態の調査研究事業ということになります。30年度、今回の改定で新たに介護医療院が創設をされてございます。これについては、サービスの提供の実態あるいは介護療養型医療施設、医療療養病床からの転換状況というのをきちっと把握をした上で、円滑に対応を図りたいと思ってございます。

　ですので、検証のポイントというところを見ていただければ、そういった新設をしますので、実際に転換した後、施設への入所者に対してサービスの提供が適切に行われているのかということを把握したいということと、転換前後でサービスの提供あるいは収支も含めて、事業者にどういうように影響があったのかというようなことについても調査を行いたいと思ってございます。

　それもありますので、転換前後と比べるというようなこともありますので、調査対象としては新たに介護医療院になるところのほかに、いわゆる介護療養型医療施設、医療療養、そして、介護療養型老人保健施設も含めて、今回、調査の対象というようにさせていただきたいと思っております。

　７ページ目、最後ですけれども、介護老人福祉施設における安全・衛生管理体制等のあり方というようなことでございます。特養等について、こういった入所者の重度化あるいは医療ニーズへの対応ということに伴ってリスクの増大が考えられます。30年の今回の改定の審議報告書の中においても、そういった施設におけるリスクについて、どのように対応しているのか等々、実態把握に努めるべきだというようなことが記載されてございます。それを運営基準あるいは介護報酬上の対応ということで検討するべきだというようなことでございます。ですので、今回は介護老人福祉施設において、安全・衛生管理体制構築の実態把握及び求められる施設の体制、職員の知識・研修、こういったものについて検討を行うための基礎資料ということで調査させていただきたいと思ってございます。

　調査項目のところを見ていただきますと、特養での事故あるいは感染症などの発生及び対応の状況など、施設におけるリスクマネジメントの実態把握あるいは職員に対する知識、研修、施設全体としての安全管理体制、生活環境整備、これらについての実態把握ということをさせていただきたいというように思います。

　来年度の調査の概要（案）については以上でございます。

○松田委員長　ありがとうございました。

　後ほど順番に御議論いただきたいと思うのですけれども、まず全体を通しまして御意見等がございましたら、お願いいたします。

　この６つが優先順位の高いものだというように認識してよろしいですか。

○西嶋介護保険データ分析室長　この４月から新しい報酬制度になりますけれども、にわかになかなか実態が把握できないものとできるものがあると思いますので、今回は改定１年目であっても一定程度、把握はできるものからということで整理をさせていただいて、この６つ。

○松田委員長　わかりました。

　どうぞ、お願いします。

○小坂委員　来年、何をやるかというところの優先順位というか、割り振りなのだろうと思うのですが、特に５番目の介護医療院とかそういうものは多分いろいろな状況、収支とかいろいろ見てから変換する人たちも結構あるのかなと思っていて、本当に来年でいいのか、それとも、もう少し先に送ってもいいのかというのは思っていました。

　逆に、一方、個々のほうで言おうと思っていたのですけれども、例えば介護ロボットに関して、我々も昨年度やりましたが、ロボットだと３年契約でないとだめとかいろいろあって、秋から短期間で前後比較するとか、クロスオーバーでやるとか、そういうことというのが機器になれたりするのにも時間がかかりますし、場合によっては複数年度も見据えたような形にしていかないとちゃんとしたデータがとれないのではないかというのは危惧しております。

○松田委員長　ありがとうございました。

　今みたいな御意見がありますので、もう多分一つ一つのものでやっていったほうがいいと思うのですけれども、とりあえず順番は逆になりますけれども、介護ロボットのところから、今、御質問が出ましたので、今の御質問に対する回答を事務局のほうからお願いします。

○武井高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。

　先生おっしゃいましたように、介護ロボットの効果の測定というのは、正直、まだ緒についたばかりの部分がございます。ですので、今、御指摘ありましたような、長いタームで測定するということの御指摘もごもっともな部分がございますので、また30年度、この事業に着手して実施しつつ、今、委員の御指摘のようなことについても念頭に置きながら調査を進めていきたいと思います。

○松田委員長　個別のことに入りましたので、介護ロボットのところでほかに御意見等がございましたらお願いします。

　お願いします。

○小坂委員　多分、結構自治体のお金を使って先駆的にもうやり始めているところというのが幾つかあって、その中で例えば本人のサービスを受ける側が改善したという部分も一応ないわけではないようなのですけれども、例えば今、結構使われているロボットで言うならば、回想法をやってくれたり、食べる前に口腔体操の実演を一緒にやったり、音楽を流したりというようなことをやっていると思うのです。

　一方、もちろん介護のスタッフにとってもこういうものが入力の手間を省けるかどうかというような時間を短縮しているのではないかというような話も一部出ているのですが、それはあくまで例えばロボットプラス入力システムがいろいろiPadとかICTを使ったのと連携したときにやはりうまくいくような気がしていて、単にロボット、かなり幅広くて多分見守りの今回の報酬改定だとそういうものだと思うのですが、その辺のいろいろなケースが考えられ、単にロボットを導入している、ほかのICTとパッケージで入れているというようなところがあって、もう既にやっているところが多分かなりの部分あって、そういうところを抽出して何かを見るのか。

　それは多分、施設の聞き取り調査みたいなことしかできないかもしれませんが、あわよくば前後比較、導入前と後をやるとか、一番いいのが施設の中で一部のユニットだけ入るみたいなことができればいいと思うのですけれども、いずれにしろ、契約とかなれるまでに結構な時間がかかるのではないかというように思っていますので、その辺、前倒しにやる、秋からその前後というのはなかなかしんどいのかなというように思いました。

○松田委員長　ありがとうございます。

　もうかなり介護ロボットに関して、今回見守り機器ということですけれども、いろいろなところでもやられてきているので、まず事例を収集するということを先に始めたほうがいいと思うのです。多分、事例を集めているところでは、今回の介護ロボットの適用、準備するためのいろいろなデータもとられていると思うので、新たに何かこういう調査をするということも当然大切だと思うのですけれども、ここまで蓄積されて、委員が指摘された今までやられているものを集めるという作業を１つやっておいたほうがいいように思います。

○武井高齢者支援課長　はい。委員長、委員、御指摘はごもっともでございまして、実務的には先進的な自治体の事例ですとか、また、個々の事業所での先進的な取り組みについて、ヒアリングなどを開始しているところでございますので、調査の開始までにそれを深めていくことによって効果的な調査になるように努めていきたいと思います。

○松田委員長　ありがとうございます。

　介護ロボット、他に何かございますでしょうか。

　福井委員、お願いします。

○福井委員　今の御議論に同じ方向で、私も現場の方に、メーカー、テクノロジーのほう、科学技術のほうの方が、まず現場に受け入れられるのに１年から２年ぐらいかかってという話をよく伺うので、先駆的な進んでらっしゃるところから、そのあたりの最初のまずスタート地点に立つまでの御苦労とかプロセスというのも丁寧に引き出されるとすごく役立つのではないかなと思いました。

○松田委員長　ほかはいかがでしょうか。

　今回は、機器は見守りが中心ということですか。結構ロボットスーツとかリハビリロボみたいなものに関してはいろいろと業界の中でも意見が分かれているみたいなところで、そこに突っ込むのがいいのか、まず見守りだけをやるのがいいのか、少し気になっているのです。

○武井高齢者支援課長　今回の介護報酬改定では、見守りの機器について評価をしたということで、その部分については少なくとも実施してまいりたいと思います。

　ただ、ほかの機器につきましては、ロボットの開発の状況ですとかまた現場での受け入れ状況、さまざまあると思いますので、そのあたり、トータルで考えながら分析の対象にしていくかどうかも含めて検討して行きたいと思います。

○松田委員長　では、目的に応じて幅広に意見調査をするようなことですね。

○武井高齢者支援課長　はい。

○松田委員長　わかりました。

　ほかはいかがでしょうか。では、よろしければ１つ戻りまして、質の調査に関することにつきまして、御意見等ございますでしょうか。

　小坂委員、お願いします。

○小坂委員　今回の介護報酬の中でアウトカムの評価のインセンティブが幾つか入りました。これまでも多分そういうインセンティブみたいな介護の報酬がついていることがずっとあるのですが、特に今回はかなり踏み込んだ要するに通所介護の維持改善とかというのが入ってきました。そういうものの例えば私が知っているグループホームへ行くと、もう全員がほとんど90歳以上の入所者さんで、ほとんどそういうところは関係ない、どうやってみとるかみたいなところのQOLのほうが大事かなというところがある一方で、そういう指標が入ってきたときに、あくまで要介護度の維持改善という本当に医療のフレームワークに取りつかれたようなことをやっていて、そうすると、もう大体わかっているわけですね。病気や何で若い人が維持改善するというのがこれまでからわかっているので、そういう人たちだけを対象にクリームスキミングみたいなことをしてしまうのではないかみたいなところがあると思うのです。

　ですから、こういう成功報酬みたいなものを入れたときに、それが実際にどうなっているか。逆に現場でそういうネガティブなことが起きていないかみたいなところを調査研究みたいなところで明らかにしていくのも今後のそういう成功報酬を入れるのに役に立つのかなと思って、一番ではないし、また別の機会にでも、そういう成功報酬のあり方について調査研究があればいいなと思っていました。

○松田委員長　ありがとうございました。

　何かありますか。

○藤野委員　今、御指摘いただきました点は、私どもの担当させていただいた研究班、委員会でも長らくずっと議論していることでございます。有害事象を特に中心としたアウトカム評価が必要である部分があるのは間違いない。一方で、それで全て、今、委員が指摘されたようなことはカバーできないという認識に立っております。その部分につきましては、具体的な方策は示せておりませんが、いわゆるプロセスの管理といったところは、何か別の方法でやるべきだというのはずっと委員会の中で討論していたところでございます。

　以上です。

○松田委員長　ありがとうございます。

　福井委員、お願いします。

○福井委員　きょうの今年度の結果で御説明があった特養、老健、あとケアマネ事業所に来年度は介護医療院が新たに加わるということで、それぞれ老健、特養、ケアマネ事業所のほうの導入率が比較的３割、４割、５割ぐらい高いメジャーなものがあったという御報告があったと思うのですが、介護医療院というのは、もしかしたらそういうメジャーな３～５割ぐらいの使用率のない、新しく対象に加わるときに、そういう主たる指標がないとむしろいいのではないかなと思いながら聞いたりはしておったのですが、それはまたこれが始まってからわかってくることなのでしょうか。

○西嶋介護保険データ分析室長　介護療養院の前身である医療療養にしろ、介護療養にしろ、病院ですので、なかなかこういった介護におけるアセスメント指標が、特に医療療養などというのはどの程度使われているのかということは非常に実態としてはわからないと思いますので、そういうようなことも含めて、今後、いずれにしても転換した後、同じように介護保険施設になられますので、その中でどういったアセスメント指標をむしろ導入するべきなのかということについても、この中で明らかになっていけばいいのではないかなと思います。

○松田委員長　ありがとうございました。

　ほかはいかがでしょうか。

　恐らく、本当は個別のケアプランの中で中期目標みたいなものがあって、それの達成度みたいなものできちんと評価する。それを達成するためのプロセスを評価していく。例えば介護医療院にしても、重いところは誤嚥性肺炎の予防とか尿路感染の予防とか、そういうものが１つのあれになってくる。それを予防するために口腔ケアをやるとか嚥下訓練をやるとか、そういうプロセスが評価される、そういうカスケードになってくるものだろうと思うのです。それは今回の仕組みの中で、調査の中でまたやっていっていただけたらいいのではないかなと思います。

　先ほど藤野委員のほうから御指摘がありましたように、いわゆるマネジメントシステムみたいなものに準拠してプロセスを評価していこうという枠組みがどうも議論されているようですので、そちらのほうの成果を期待したいと思います。

　続きまして、３番目の居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務の実態に関する調査研究につきまして御質問等をお願いいたします。

　私自身はこれで追加していただきたいなと思っているのは、今回、介護報酬の中で連携がかなり評価されるようになったわけですけれども、施設のところのやられているケアマネジメントと在宅に移ったときのケアマネジメントがどうも切れているという印象を持っています。例えば口腔ケア管理加算とか老健のほうで算定されているということは、かなりその人は口腔ケアの必要な人だと思うのですけれども、そういう人が老健退所後にほとんどそういうケアを受けていないという例が分析をしてみるとかなり出てくるので、そういう何か連携のことも入れていただけるといいのかなというように思いました。

　そういう意味で、介護サービスを受ける場を移ったときにきちんと対応するサービスが連携しているかというようなことの視点での調査も追加していただけるといいのかなと思います。クロスセクショナルだけではなくてつないでいくものですね。

　あとチームでやっていくことがポイントになってくると思うのですけれども、担当者会議みたいなものがちゃんと開かれているのか。そこにケアマネジメント、いわゆる居宅介護支援事業所の方たちがどのくらいきちんと参加できているのかとか、そういうところもぜひやっていただけるといいのではないかなと思います。

　そのほかいかがでしょうか。お願いします。

○小坂委員　たしか訪問介護とかの回数に2SDがついて、それ以上のものは多分市町村に報告みたいな、ケアプラン報告みたいな多分報酬が入ってきて、それはすぐやる必要はないのかもしれませんが、やはりその辺もいずれ、なぜ要するに回数が多いのか、あるいは本当にそれが不適切なのかみたいなところも検証いただければいいかなと思っています。

○松田委員長　ありがとうございました。今回、非常に上の会議で議論が熱かったところですので、ぜひよろしくお願いします。

　ほかはよろしいでしょうか。

　お願いします。

○福井委員　今回、医療介護連携が強く評価されたという御議論があって、ケアマネさん、背景職種が介護福祉系の方の割合がどんどんふえている中で、医療のほうをつなぐ窓口として大きく期待されている改定にもなっているかと思うのですけれども、少し周辺の期待が高過ぎて、ケアマネさんへの役割期待が高いというようなことも伺うので、少し当事者の方たちのニーズも満たすような、あれもこれも全部パーフェクトにやってくださいというようなエビデンスも必要だとは思うのですけれども、どこが負担でという負担軽減のほうにつながるような視点も盛り込んでいただくような調査をしていただけたらありがたいなと思いました。

○松田委員長　ありがとうございます。非常に重要な視点だと思います。よろしくお願いします。

　ほかはいかがでしょうか。では、また最後に戻りたいと思いますけれども、次、福祉用具貸与価格の適正化に関する研究事業につきまして、御意見等がございましたらお願いいたします。

　これもなかなか上の委員会で議論になったところでありますけれども、分析の視点で調査対象の方のところでテクノエイドをやっているかどうかということをぜひ入れていただきたいなと思っています。要するに、右の物を左にこうやって出すだけの福祉用具貸与ではなくて、個々の利用者さんに合わせたチューニングまでやって、いろいろなものを組み合わせたものをやるようなものなのかどうか。単なる貸与業者とテクノエイドまでやっているところは違うと思いますので、そういうところもぜひ見ていただけたらいいなと思います。

　これは恐らく流通に関連するような研究者の方も入ったほうがいいのかもしれませんけれども、医療材料のほうとも、経済課とかその辺のところも少し御意見を聞きながらやっていただけたらと思います。何となく、ここにいる委員がみんなこの福祉用具の貸与に関して余り専門ではないので、とりあえずこのぐらいで済みません。

　続きまして、介護医療院におけるサービス提供実態に関する調査事業につきましてお願いをしたいと思います。御意見等がありましたらお願いします。

　恐らく、ここでサービスの適切性を評価するということなのですけれども、適切性が何かということがポイントになってくると思うのです。何をもって介護医療院のサービスが適切なのかという。一応、前回のいろいろな議論の中では、今の介護療養型医療施設で少し生活のところを強化するという概念で整理していると思うのですけれども、では、介護医療院における生活機能は何なのだろうというところ、多分そこの整理がないと項目はつくれないと思うのですが、そうすると、その辺に関しては、いきなり調査に入る前に、委員の先生方でいいと思うのですが、いわゆるオピニオンサーベイみたいなものをブレーンストーミングみたいな形で、少し何を評価すべきなのかという構造化をやっておかないと何を聞いていいかわからないとなってしまうと思いますので、多分そこに行くまでに１つステップが必要なのかなと思います。

　恐らく、あと介護医療院に関しては、今回、非常にメリットとして上の委員会のほうで医療系の委員の方が言われていたのは、医療対応がかなり楽になるということを大分言われていました。Ｘ線、レントゲン的な検査とか、いろいろな検査をやりやすい。それが適切なサービスに迅速につながるのではないかみたいなことを随分おっしゃられる先生がいらっしゃったと思うのですけれども、そういう医療との複合型であるというところの評価みたいなものも入れていただきたいと思いますが、いずれにしても、いろいろと意見を言われた先生方の意見などを参考に、少し質問票を構造化していかないといけないのではないかなと思いました。

　あと先ほど小坂委員が言われたのは非常に重要で、これにお金の調査まで入れるかどうかです。最後の収支の調査。多分、この結果次第で全然動きが違ってくると思うので、ここなども上手につくるのがすごい大事ではないかなと思いました。

　ほかはいかがでしょうか。

　これも多分できれば複数年度やっていかないといけないですね。御意見、ないようですので、では、最後の安全・衛生管理体制のあり方についての調査研究事業、御質問、御意見等がありましたら、お願いいたします。

　小坂委員、お願いします。

○小坂委員　多分いろいろなリスクマネジメントの研修等を積極的にやっていると思います。私も何度か呼ばれて感染症のリスクアセスメント、ほかの全体のリスクマネジメントも研修、講師として参加したことがあるのですが、そういう中で、一番厄介なのが、要するにゼロリスクを目指すかどうかみたいな話になって、普通の講師が来ると、要するにこうやるとリスクが減りますよみたいな話しかしていかないのですが、例えば感染症で言うならば、家でインフルエンザ、普通の人が５％はなるので、施設だって起こりますね。転倒、骨折も家で４割起こるのだから、施設にいても起こりますね。それなのに施設に入ったらゼロになるというように周りが期待するというのは非常に問題であって、ある施設では、この前、私、言ったと思いますが、リハビリをがんがんやるところは逆に転倒が多いのですけれども、うちはそういう施設なので転倒はこのくらいいますと前もって入所者さんとか利用者さんの家族、本人に了解を得た上でやっていくというので、こういうリスクマネジメントは、周りがどこまで要求するか、どこまで許容できるかみたいなことに影響されるので、幾らそのリスクマネジメントの対策をとっているからといっても、１例起きた瞬間に裁判とかなったりするという状況は、こういうものを通してもう少し違うのだよということを示していくことが必要なのかなというように思っています。

　これは多分かなり特養ではされていると思いますし、ISOを取ったりいろいろなことをされていると思います。その中に新しい視点としては、これも前回も言いましたけれども、リスクの中で災害対応というのを入れてほしい。井口元市長もいますし、やはり例えば災害のときのどこに避難するかとケアプランの中に入れておくだけで多くの人が救われる可能性があるわけですね。ですから、災害対応まで含めたリスクマネジメントというように広く入れてもらえればなと思っています。

○松田委員長　ありがとうございました。

　では、藤野委員、お願いします。

○藤野委員　リスクマネジメントにつきまして、医療等で大変しっかり取り組まれておるところかと思いますが、介護施設において重要な課題とは言われつつも、なかなか明文化、明示化されていなかったところもあろうかと思います。大変重要な課題だと思います。そういった意味で、課題の背景としては一緒だと思いますので、特養に何か限定する理由がなければ、老健、介護医療院等を含めてもいいのではないかなと思っております。コメントだけです。

○松田委員長　ありがとうございます。

　御参考になるかどうかわからないですけれども、済生会では、老健と特養とも合わせてインシデント・アクシデントレポートを提出していただくということをやっています。そういう意味で、今、藤野委員が言われたように、全部含めてしまってもいいのかなとは思います。これはいろいろと諸般の事情もあるのかもしれないので。

○西嶋介護保険データ分析室長　一応ここの事務局案で特養というように限定していますけれども、御指摘のとおり、介護保険施設共通の課題だというように思いますので、そこは検討させていただこうと思います。

○松田委員長　ありがとうございます。

　ほかはいかがでしょうか。

　私たちはインシデント・アクシデントレポートを収集するということを福岡県でやったことがあるのですけれども、やはり結構転倒とかいろいろなことが起こっているので、多分これをやっていくのであれば、インシデント・アクシデントレポートの標準的なフォーマットみたいなものに関するようなものも入れていただいたほうがいいのかなと思うし、あと先ほどの小坂委員が言われたことは非常に重要で、うろ覚えなので、ぜひこれの調査もやっていただきたいのですけれども、北欧等では、家にいても施設にいても転ぶのであるからということで、やはり転倒にかかわるようなことに関しては施設側の非常に明らかな過失がない限り、いわゆるそういう損害賠償の対応の指標みたいなのになっていないというようにたしか私は理解していたのですが、諸外国におけるそういう介護領域におけるこういうインシデント・アクシデントが起こってしまったときの対応についてもある程度整理をしておいたほうがいいだろうと思います。

　病院の場合は、それほど動き回ったりとかいろいろなことがない、私生活上のいろいろ介護もそんなに頻繁にやられるわけではないので、生活支援行為に関連した事項はそれほど多くないですね。でも、介護の場合にそこは入ってくるので、しかも、特養だと生活施設になってきます。要するに、入居者さんが御自分の生活の中で起こしてしまった転倒とかいろいろな問題をどこまで介護福祉施設として責任をとらなければいけないかという問題。IAレポートの正確な提出にも関係してくることだと思いますので、諸外国における状況なども調べていただいて、法律的にどうなのかということも含めて検討していただけるといいのではないかなと思いました。

　ほかはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○小坂委員　この辺の施設系のリスクマネジメントをやっている弁護士さんと話したことがあったのですが、何が結構問題になっているかというと、入所者の家族さんからのクレーマー対応というのがリスクマネジメントで結構実は重要で、今まではいろいろ対応の仕方を教育していたのだけれども、今はもうそういう電話窓口から一切手を引きなさいみたいな、施設側のスタッフを守るような形で変えていっているそうなのです。ですから、リスクマネジメントでいろいろなリスクがある中で、そういったクレーマー対応を含めた幅広いリスクについて検討いただければいいのかなと思っています。

○松田委員長　非常に重要な視点だと思います。

　介護保険とか医療保険とかのサービスを正しく使っていただくための国民に対する啓蒙というのも必要だと思うので、ぜひそういう視点も入れていただけたらいいのではないかなと思います。

　これは、ほかのところでリスクマネジメントのいろいろな調査がありますので、それを利用する形でいいと思うのですが、ただ、これに加えて、もし将来的に可能であれば、訪問系の安全・衛生管理体制の調査というのはぜひやっていただきたいと思います。これは理由がいろいろあるのですけれども、やはり密室ですので、密室性が非常に高いところでのリスクマネジメントをどうやるかというのは、少し方法論を考えていかないといけないと思います。あと事業所によっては直行直帰みたいなっているところがあるのですけれども、これがもしかすると感染のリスクになるかもしれないし、そういうこともありますので、そういう訪問系のものについても将来的には少しやっていただいたほうがいいのではないかと思います。

　一応、一通り１～６まで見ましたけれども、全体を通して何かございますでしょうか。

　先生、何かございますでしょうか。

○井口委員　先生方の前でお話しすべきことではないかもしれませんが、せっかく小坂先生からお話がありましたので、私の体験から言いまして、施設の問題でリスクといいますか、どちらかというと避難訓練をしっかりやったところがかなり災害のときも生存率も高かった。我々、被災地なのですが、144人の特別養護老人ホームで対応をしっかりやったために全て避難できた。ところが、隣の特別養護老人ホーム、50人、別の側の隣に80人というように、特に東北地方に限るかどうかわかりませんが、特別養護老人ホーム等について意外と海岸だとか余り人が住んでいないようなところに建てているのが非常に多くてかなり被災をしたということがありました。

　今、言いましたように避難訓練をしっかりしているところは被害が少なかったということもありますし、特に、この場で言うべきかどうかわかりませんが、首都直下型だとか三連動だとか、今回は富士山と同時に噴火するのだとか、西日本大震災だとかという話を随分されていますので、ですから、やはり施設としてもそういういざというときの災害対応についても十分考えていただいたほうがいいと思いますので、こういう部分についてできるだけ厚生労働省からもいろいろな知恵を出していただいてやっていただいたら非常にいいのかなというように思います。

○松田委員長　ありがとうございました。

　今、ちょうど厚労研究のほうで、平時、有事の災害時におけるいろいろな情報システムの研究などもされていますので、そのようなものも踏まえて、このリスクマネジメントのところにも入れていただけたらいいのではないかなと思います。

　ほかはいかがでしょうか。よろしければ、少し早いですけれども、今回いただいた御意見等の反映につきましては、今後、具体的に調査設計を行う際に各調査検討組織における委員長の指導のもと、検討いただくことになると思いますので、よろしくお願いいたします。恐らく、ここにいらっしゃる先生方もどこかの長になられると思いますので、よろしくお願いします。

　それでは、皆さんに御議論いただいた御意見も踏まえまして、また後日開催される介護給付費分科会においても議論いただいて、その後、スケジュールに従って調査票等の作成を進めていきたいと思います。

　では、最後に、事務局のほうから御連絡をお願いいたします。

○西嶋介護保険データ分析室長　各委員のお席に本日の資料で冊子を置いていますけれども、大分ページが多くございますので、きょうは置いて帰っていただいて、後ほど正式なものを郵送させていただきますので、よろしくお願いいたします。

○松田委員長　よろしいでしょうか。

　それでは、本日はこれで閉会したいと思います。どうもお忙しいところをありがとうございました。