2018年3月2日　第十一回地域医療構想に関するワーキンググループ・第三回在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ合同会議

○田丸課長補佐　ただいまから「地域医療構想に関するワーキンググループ・在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ合同会議」を開催させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいましてまことにありがとうございます。

　在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおきましては、構成員の変更がございます。

　猪口構成員にかわりまして、公益社団法人全日本病院協会の織田副会長が新たに構成員となられました。

　本日は、野原構成員より欠席との御連絡をいただいております。

　また、中川構成員及び越田構成員よりおくれて出席との御連絡をいただいております。

　本日、私どもの医政局長の武田、医政、精神保健医療、災害担当審議官の椎葉、地域医療計画課長の佐々木、地域医療計画課医師確保等地域医療対策室長の松岡は、別の公務のためおくれて出席させていただきます。

　また、医療・介護連携担当審議官の保険局の伊原、医政局総務課長の榎本、同じく総務課医療政策企画官の長房、同じく保険医療技術調整官の木下、地域医療計画課課長補佐の久米につきましても、別の公務のため欠席とさせていただきます。

　前回に続きまして、オブザーバーとして総務省自治財政局公営企業課準公営企業室より、森山課長補佐に出席いただいております。

　議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　お手元に議事次第、座席表、構成員名簿２枚のほか、資料１－１、資料１－２、資料２、資料３、参考資料１、参考資料２、参考資料３をお配りしております。

　不足がございましたらお知らせください。

　それでは、以降の進行は、医療計画の見直し等に関する検討会の座長代理でもある田中座長にお願いいたします。

　もし報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。

○田中座長　両ワーキンググループの皆さん、こんにちは。ただいまから開始いたします。

　議事に入る前に、団体を代表して御参加いただいている構成員の方の欠席の代理についてお諮りいたします。

　かわりに出席される方については、事前に事務局を通じて座長の了解を得ること、及び当日の会合において承認を得ることによって参考人として参加をいただくことができます。

　本日の会合については、佐藤保構成員の代理として、公益社団法人日本歯科医師会常務理事の小玉剛参考人の御出席をお認めいただきたく存じますが、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田中座長　ありがとうございました。

　それでは、早速議事に入ります。議題の１つ目の「地域医療構想調整会議における議論の進捗状況について（その３）」を議論いたします。資料１－１、資料１－２の説明を事務局からお願いします。

○鶴田課長補佐　お手元の資料１－１、資料１－２を使いまして御説明をさせていただきます。

　まず資料１－１から説明をさせていただきます。「地域医療構想調整会議における議論の進捗状況について」になります。

　１枚おめくりいただきまして、１枚目に「地域医療構想調整会議について」という資料をつけております。地域医療構想調整会議の医療法上の規定、また、地域医療構想調整会議でどういったことを協議することになっているのかという基礎資料になります。医療法上は第30条の14、都道府県は診療に関する学識経験者の団体その他の医療関係者、医療保険者その他の関係者との協議の場を設け、将来の病床数の必要量を達成するための方策その他の地域医療構想の達成を推進するために必要な事項について協議を行うとされております。関係者は、当該協議の場において関係者間の協議が調った事項については、その実施に協力するよう努めなければならないと規定されているところです。

　協議事項に関しましては、地域医療構想のワーキングで議論を重ねていただき、昨年末に「地域医療構想の進め方に関する議論の整理」をまとめさせていただいております。その内容を踏まえまして本年２月７日に通知を発出しているところですけれども、協議事項としては公立病院、公的医療機関等は「新公立病院改革プラン」「公的医療機関等2025プラン」を策定し、平成29年度に協議をすること。また、その他の医療機関のうち、担うべき役割を大きく変更する病院などは、今後の事業計画を策定し、速やかに協議をすること。それ以外の医療機関については、遅くとも30年度末までに協議をすることとされているところです。

　また、病床が全て稼働していない病棟を有する医療機関、新たな病床を整備する予定の医療機関、開設者を変更する医療機関につきましては、調整会議へ出席し、必要な説明を行うこととなっております。

　こちらの調整会議の現在の進捗状況を本日、御説明したいと思います。

　１枚おめくりいただきまして２枚目ですけれども、調整会議に関しましては、国としては年４回程度会議を開催してくださいということを周知しているところです。また、３カ月ごとにその進捗状況を把握することをお示ししているところです。

　３ページ目が地域医療構想調整会議における議論の全国の状況を取りまとめたものになります。この資料の中の下半分を見ていただきますと、具体的な医療機関名を挙げた議論の状況ということで、公立病院については新改革プランを策定した上で調整会議で協議をしていただくことになっているわけですが、昨年末、12月末の時点で329の病院が調整会議での議論をスタートしているという状況となっております。公的医療機関に関しましては、2025プランをつくった上で協議をしていただくことになるわけですけれども、12月末時点では303の病院が議論を始めているといった状況になっております。

　４ページ目は調整会議の開催状況、昨年末までの実績と今年の１月から３月までの予定について調べたものを整理してお出ししております。全国平均を見ますと３回弱ぐらい調整会議が開催されるというような状況となっております。開催しているところは４回以上開催しているところもありますが、開催が低調な都道府県もあるというのが現状であります。

　５ページ目は、病床機能報告の未報告の医療機関の病床数がどの程度あるのかを都道府県別に整理したものになります。未報告のところに関しては各都道府県が督促等を行っている状況となっております。

　６ページ目は調整会議の議論の状況として、１年間入院患者を受け入れていない病床だけで構成される、病棟を丸々使っていない非稼働の病棟がどの程度あるのかというのが６ページ目の上半分で示している内容となっておりまして、非稼働病棟を持っている医療機関につきましては、調整会議でその理由等を説明していただくことになっているわけですけれども、調整会議で実際に協議されている割合が何％ぐらいあるのかというものを示したのが６ページ目の下の部分になります。ですのでオレンジが全部100％各県なっているのが一番理想的なわけですけれども、現状はこのぐらいの程度の都道府県が議論をしている状況となっております。

　７ページ目は新公立病院改革プランをつくった病院数が上の棒グラフで、実際に調整会議で議論をした割合が理想的には100％であってもらいたいわけですが、現状をお示ししたものです。12月末時点ということになりますので、こちらに関しては今年度末までに全ての都道府県が100％になるよう推し進めていく必要があろうと考えているところです。

　８ページ目は2025プランになりますけれども、上半分が実際にプランをつくった病院数、下が調整会議で議論を昨年末までに始めた割合となります。

　９ページ目、10ページ目に事例をつけております。こちらは佐賀県における2025プランの協議の状況についてまとめた資料になります。これを見ますと１回目の協議の場で了承が得られているところと、継続協議となっているところと２パターンあることが９ページ目の資料の右側の列で読み取れるわけですが、継続協議となっているNHO東佐賀病院、伊万里有田共立病院、NHO嬉野医療センターについて、どういった内容で協議が継続になっているのかというのが10ページ目の資料でまとめさせていただいております。

　見てみますとNHO東佐賀病院ですと、まず一番最初の第１回目の協議の時点では、休棟病棟を回復期として稼働させるといった意向が表明され、その１回目の協議の場では決着がつかず、県において回復期の見通しを次回お示しするといった内容で議論が終わり、２回目の調整会議では、県から回復期の見通しを示した上で、協議の場において回復期に関しては民間の今後の取り組みで充足が見込まれるといったことが意見として一致し、東佐賀病院に関しましては非稼働病棟を稼働させず、医療法上の許可病床から削減するといった議論が進められています。伊万里有田、嬉野医療センターについても、今の協議状況についてまた御確認いただければと思います。

11ページ目以降は参考資料となりますけれども、全国の構想区域ごとの議論がどのように進行しているのか整理してまとめたものになります。参考資料ですので、またこちらのほうも御確認いただければと思います。

　資料１－２についても連続して御説明をさせていただきます。資料１－２につきましては、前回の地域医療構想のワーキングの中で、調整会議を進めていく上で都道府県の役割が非常に重要である。都道府県に対する研修をしっかりとやるべきであるが、国としてどのような研修をやっているかというのを地域医療構想ワーキングで皆さんと共有するように、そういった宿題をいただいておりましたので、資料１－２として提示をさせていただくものになります。

　おめくりいただきますと、都道府県の研修自体は５月と８月と２月に３回行っております。１ページ目が５月の研修のときのプログラムになります。５月のときは今年度が医療計画の策定年度であったわけですので、医療計画を策定するに当たって必要な内容をプログラムとして盛り込んで、３日間研修ということで実施をさせていただいております。

　２ページ目が８月に行った研修の内容になりますが、夏の時点ではいわゆる30万人の受け皿の確保の話ですとか、５疾病・５事業についても一部改正がありましたので、その内容ですとか、地域医療構想を進めていくに当たってどのように進めていけばよいのかといったことについて御説明をさせていただいております。

　３ページ目は直近の２月の内容になりますが、地域医療構想の進め方についてはワーキングで取りまとめていただいたものを踏まえて、進め方について課長通知を発出しておりますので、その内容等を行政から説明させていただいております。また、それ以外に都道府県の取り組みを事例報告として発表していただいたということと、あとはグループワークとして地域医療構想調整会議をいかに活性化するのかといった論点で、グループワークを行ったということをしております。

　以上が資料の説明となります。

○田中座長　ありがとうございました。

　それでは、ただいま説明のありました資料１－１と資料１－２について御質問、御意見がおありの方はどうぞ。鈴木構成員、お願いします。

○鈴木構成員　各都道府県ごとの地域医療構想調整会議における議論の進捗状況に非常に差があるように思えますが、この差はいつの時点で解消されるとお考えなのか。私の地元でも昨夜、２つの二次医療圏の急性期の大病院の院長が集まって医師会長等と議論をしたのですけれども、全然進まないのです。佐賀のように進んでいるところと進まないところの差がかなりあると思うのですが、これはいつまでにレベルをそろえるとお考えなのか。29年度中と言っても幾らもありませんので、多分、私の地元では今年度中には無理だと思うのですけれども、それについてお考えを聞かせてください。

○鶴田課長補佐　昨年まとまっているいわゆる骨太の方針の中では、29年度、30年度、２年間集中的に検討するということが政府の方針として示されているところです。地域医療構想調整会議の進め方においては、先ほど御説明したように公立病院の改革プラン、2025プランについては今年度中に協議を開始することをまとめているところです。実際、12月末時点の実績を今回、御提示させていただいているわけですが、先生御指摘のとおり100％のところもあれば、まだまだパーセンテージが低調なところもあるわけです。ここに関しては我々としても非常に課題と思っておりますので、そこに関してはしっかりと県に対して働きかけるとともに、実際の議論の状況をこのように見える化して、どこがやっていて、どこがやっていないか、そういうことを明らかにしながら個別具体的に県の支援をしていきたいと思っているところです。

　我々の立場としては、なるべく各都道府県が同じようなレベルで進められるようにしっかり支援を充実していきたいと思っていますし、次年度以降も研修といったものを通じてしっかりと支援をしていきたい。そのように考えているところです。

○鈴木構成員　そうすると、29年度と30年度でレベルをそろえるということですか。

○鶴田課長補佐　29年度、30年度でしっかり取り組んで、できる限りどの都道府県もしっかりと進められるように進めていきたいと思っております。

○田中座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の件ですが、進めていきたいと思っていても何かしないと進みませんよ。ですから毎回言っているのだけれども、調整会議が機能する支援を全国の行政に対して厚生労働省としてどういう具体的な支援ができるか。このままだと何年たってもだめなところはだめです。だから具体的に次までに考えてください。

　それと質問なのですが、資料１－１の９ページの佐賀県が頑張っているという資料で織田先生に質問です。NHO東佐賀病院の回復期。これは回復期が不足しているかそうでないのかというのを県庁が資料を出すと言っているのですか。何の資料を出すのですか。

○織田構成員　現在のところ回復期機能として出しているところはまだ少ないのですが、民間の中小病院で今は急性期で出しているが将来的に回復期にするか判断できないでいる病院が多くあります。そこで指標としては在棟日数に着目し、比較的長くなっているところを回復期になる可能性がある病棟と説明しています。というのは、回復期が足りないというのが調整会議でどう説明しても繰り返し出てくるのです。調整会議にかかってくると公的病院も非稼働病床を回復期に転換したいというようなことが出てきましたので、回復期は足りているということを示すために、１つの指標としてこれは出しました。

　それと調整会議以外に県と各病院、有床診療所を含めて話し合いを今まで各構想区域で２～３回ずつぐらい行っています。そういう意味ではかなり意思の疎通が図れているのではないかと思います。

○中川構成員　回復期が足りないと出てくるというのは、相変わらず病床機能報告の病床数と病床数の必要量を単純に比較して言っているのです。だからその土俵のままだと永久に回復期が足りないという報告しか出ませんよ。何度も申し上げているけれども、その地域医療構想の構想区域において４つの病床機能のどれが不足しているのか、過剰なのかという判断は調整会議でするべきだと思っているし、そうなのです。ですから県庁から資料を出してくださいと言ったって出てくるわけがない。病床機能報告制度の数と2025年の病床数の必要量のその数しかないのだから、これはぜひ調整会議が頑張ってください。現場感覚として回復期の患者さんが行くところがないとか、リハビリする施設がないとかいうことが肌に感じなければ、これは不足していないのです。そういうふうにして頑張ってほしいと思います。ぜひ。

○織田構成員　先生おっしゃるとおりなのです。実際に県としてもわかっています。回復期が足りないのではないというのは繰り返し我々も言ってきました。私は県も構想区域も両方とも出ています。出ていて、そこで回復期が足りないと言うわけではなくて、単純に病床機能報告と病床の必要量の比較なんだということで繰り返し話をしてきました。

　あと一つは、地域医療支援病院になっている病院は、基本期には回復期に行くべきではないということもはっきり言っています。そういうことで比較的スムーズにそこら辺はみんな理解していただいたということです。

○田中座長　佐賀県が例に出ていたのでよくわかりました。ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　佐賀県が進んでいると思いますけれども、ちょうど織田先生もいらっしゃるので別のところを確認したいのですが、NHO嬉野医療センターは合意したとのことなのですけれども、民間も受け入れたのは高度急性期がふえて急性期が減ったわけですが、それのみで合意したのか、それ以外にも何か議論があったのでしょうか。

○織田構成員　嬉野医療センターは今54床で高度急性期が出ています。それを実を言うと24に減らして急性期をふやすということだったのですけれども、急性期は既に過剰の状況でもあります。それと基本的に高度急性期が県全体としてもまだ少ないものですから、そういう意味では高度急性期に特化していくべきではないかということと、長期入院になっている人たちがいるということでしたので、それは医療連携で地域の医療機関にもっと接触を図るべきではないかということを話しました。

○田中座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今のところの54床の高度急性期は１病棟ということですか。それともICUですか。

○織田構成員　多分、27床がユニットだと思います。この54床というのは現時点であれなのですけれども、今、病棟をつくりかえているのです。新しく病院をつくりかえていて、来年４月にこれはできる予定になっています。そういうことでこの病床が変わっているのだろうと思います。

○中川構成員　424床というのは変わらないわけですね。

○織田構成員　トータルがですね。

○中川構成員　だから高度急性期と急性期の病床を合わせての数は変わらないわけですね。

○織田構成員　変わらないです。

○中川構成員　考え方としては、高度急性期機能と急性期機能をそんなに神経質に分けて考えなくてもいいと思います。

○織田構成員　おっしゃるとおりだと思うのです。実際の話は、人口が減ってきていますからトータルの病床をもっと減らしてもいいのかなと。反対に高度急性期はふやしていいけれども、基本的に地域に根差したどちらかというとサブアキュート的な疾患が多い急性期の部分は地域の民間病院に任せてもっと減らすべきだと思うのですが、調整会議の前に既に計画で建物を建て始めていましたので、結果的に話す機会がなかったということです。これが現在進行形だったら多分もっとベッドを減らすように話ができたのだろうと思います。

○田中座長　リアルな実情がわかりました。ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。池端構成員、お願いします。

○池端構成員　別のワーキングですけれども、よろしいですか。今の点のことが１点と、質問が１点なのですが、今の点はたまたま私、昨日、福井で一番大きい医療圏の地域医療構想調整会議があって、話し合いをしていたのですけれども、やはり今、言ったように高度急性期、急性期と分けてしまうと、福井県のような小さな医療圏だと、その医療圏で高度急性期の必要病床数が５０数床、でも200床クラスの病院は３つ、４つあるけれどもどこも（単独では）取れない。では、高度急性期は要らないのかという話になってしまうので、これは違うんだということで、急性期の中にも高度の部分があってもいいということで、あくまでもこれを無理やり合わせるのではないということを言って、県も随分理解をしてきているので、やはり都道府県の方が少し理解していただかないと、そこが進まないのかなと思っています。

　もう一点、ある循環器専門の高度急性期病院が休眠病棟を2040年まで試算して、どんどん患者は増えていくから休眠病棟を50床をまた急性期として復活したいということを言ったときに、私はよほど（反論を）言おうかと思ったのですが、県の担当官がそれは今と同じような平均在院日数や病床利用率・重症度云々で考えていっても、それは違ってくる。もっともっと病院連携をしていって、高度急性期に（高機能に）特化していってほしいということで、休眠病床の増床ということは県も考えていないとはっきり言ったのです。だからそういうことで具体的に進めていかないと調整会議は全然進まないので、県も本気で言うことによって議論が進みます。怖がってばかりいなくて、県の担当官が議論を進めるということ１つのうまくいった例かなと思ったので、御紹介させていただきました。

　１点、質問なのですけれども、資料１－２の１ページ目の５月19日の11時15分から12時までのNDBの利用についてということがあります。恐らく28年度、病棟コードをつけてNDBデータをいずれ地域医療構想に使いたいということではないかと思うのですか、その資料をつくっているとお聞きしたのですけれども、それがいつごろ出て県に使えるデータとして使えるのか、あるいはそれをどういう形で利用していくのかということが現時点でわかっていたら教えていただきたいのですが。

○田中座長　質問にお答えください。

○鶴田課長補佐　恐らく御質問はデータブックに関する話かと思います。データブックの中にはNDBのデータですとか各種統計のデータ等が登載されているわけですけれども、年度ごとの事業になりますので、年度末にデータブック、CDをつくり上げて、それを都道府県に御提供したいと思っておりますので、今年度末には提供できるように準備を進めているところです。

○田中座長　福井の事例紹介ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。ないようでしたら、続いて議題の２つ目「在宅医療の充実に向けた取組について」を議論いたします。資料２の説明を事務局からお願いします。

○鶴田課長補佐　資料２について御説明させていただきます。在宅医療の充実に向けた取組についてという資料になります。

　１枚おめくりいただいて、１つ目の議論として中間見直しに向けて在宅医療、医療・介護連携ワーキングで整理が必要な項目について御議論をいただきたいと思っております。

　２ページ、今後の医療計画の見直し等に関する検討スケジュールになりますが、７次の医療計画が30年度から６カ年でスタートするわけですが、今回の医療計画はその中間の３カ年のところで中間見直しをすることになっておりますので、中間見直しに向けてどのようなことをしっかりと議論し、深め、整理していくのかというところを御議論いただきたいと思っています。

　１枚おめくりいただきまして、どちらかというとおさらい的な資料をつけさせていただいておりますが、３ページ目は医療計画上の在宅医療についての構成要素について説明したものになりますけれども、各地域において退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り、この４つの医療機能を各地域ごとに確保していく必要があるという概念図になります。

　４ページ目の資料が2025年に向けた在宅医療の体制構築ということで、2025年に向けて在宅医療の需要は高齢化の進展の要素と地域医療構想による病床の機能分化・連携の２つの要素において需要が大きく増加することが見込まれております。下の模式図でいきますと、上半分が30万人受け皿の問題になるわけですけれども、地域医療構想による病床の機能分化・連携に伴う受け皿の整備、また、下の黄色い部分が高齢化の進展とともに必要となる在宅医療の需要、平成37年に約100万人、そういったことが推計として需要を見込んでいるわけです。

　５ページ目が７次の医療計画の見直しの在宅医療のエッセンス、ポイントをまとめたものになりますけれども、今回の７次の医療計画では、実行的な整備目標の設定として医療サービスと介護サービスが地域の実情に応じて補完的に提供されるよう県、市町村、関係者の協議の場で議論をした上で目標値を設定することになっております。下にありますように将来必要となる訪問診療の需要に対応する具体的な診療所、病院の数値目標を記載することを原則化ということを今回、医療計画の指針の中では盛り込んで今、都道府県において策定が進められているという状況になっております。

　６ページ目が１つ目の論点として御議論いただきたい内容になりますが、中間見直しに向けて在宅医療及び医療・介護連携ワーキングで整理が必要な項目、検討事項として事務局の案ということにとなりますが、１つ目は７次医療計画における在宅医療に係る整備目標を設定しないといけないわけですが、具体的にどのように各都道府県設定したのか、その策定プロセスの検証をしてはどうか。

　２つ目が、実際に30年度からできた医療計画に基づいて在宅医療の充実を進めていく必要があるわけですが、それについて各都道府県どのように取り組んでいるのか。その状況の把握をどうしていくのか。

　３つ目は、在宅医療を充実していくに当たってどのように地域で議論を進めていったらよいのか。この３点についてワーキングのほうで議論を深めていってはどうでしょうかという御提案です。

　１つ目と２つ目については、さらに具体的にどういうふうに数字を把握していくかという論点がありますので、それは続けて御説明させていただきたいと思います。

　７ページ目は、７次医療計画における在宅医療に係る整備目標の策定プロセスの検証となりますけれども、８ページ目にありますように今回、計画策定するに当たって高齢化の進展と病床機能分化・連携、２つの要素について考え方を示して各都道府県において目標値を設定してもらっているわけですが、９ページ目にありますように、特に上の30万人の受け皿整備のところに関しましては因数分解をした上で、どういった考え方で各県の整備目標を置いていくのかという考え方を示しています。

　簡単に言いますと、オレンジの部分が一般病床から発生してくる追加的な需要。オレンジというのは４番のところです。右の棒グラフのブルーのところ、マル１、マル２、マル３を積み上げた部分ですけれども、これは療養病床から発生してくる追加的な地域で整備すべき受け皿、需要ということになるわけですが、在宅医療の提供体制を確保するに当たっては、ブルーの部分について在宅でどの程度、施設でどの程度確保するか。そういったものをデータ等も示しながら県、市町村と協議をしながらしっかりと設定してくださいということをお伝えし、考え方を提示をしているわけですけれども、具体的にどのように策定されていたか、確認する必要があるのではないかということが１つと、10ページ目のところですが、中間見直しの際に余り在宅医療の整備を実際に見込めなかったところに関しては、その見込めなかった部分を次の後期のところでしっかりとその部分も含めて、次の整備目標に反映させるといった基本的な考え方をお示しさせていただいているところです。

11ページ目ですけれども、目標設定に当たっては訪問診療に関しては原則、病院、診療所の数を盛り込んでくださいということを求めているわけですが、それ以外の項目につきましても枠囲みになっているところの指標の例示等をしながら、可能な限り設定してくださいということを都道府県に求めているところであります。

12ページ目の策定プロセスの検証に当たっての論点ということになりますが、少し繰り返してしまいますけれども、第７次医療計画における在宅医療部分については、県と市町村等による協議の場において在宅医療の将来の需要を推計して、第７期介護保険事業計画、これは３カ年の計画になりますが、その終期となる32年度時点での需要に対応する整備目標を医療計画、今回設定することにしています。中間見直しでは、３年後の35年度末の目標を設定する必要があります。なので、中間見直しに向けてまずは、目標設定において各都道府県が設定した在宅医療の需要ですとか整備目標ですとか、検討に当たってどのようなデータを使ったのか、そういったことを確認してはどうでしょうかという御提案となります。確認する事項としては、大きく言えば整備目標を具体的にどのように設定したのか、どのようなデータを使ったのか、こういった２つの視点で確認してはどうでしょうかという事務局からの御提案ということになります。

13ページ目は、30年度から７次の医療計画に基づく在宅医療に係る取り組み状況の把握のあり方ということで、計画に基づきどのように施策が実際に進んでいるのか、その進捗状況をしっかり確認していってはどうでしょうかという御提案になるわけですが、14ページ目は繰り返しになりますけれども、スケジュールとしてはこのようなスケジュールになっております。

15ページ目は先ほど御説明した資料になりますが、中間見直しの際に35年度末の目標を立てる際に、その時点での実績なども考慮しながら整備目標を立てる必要があります。

16ページ目は、今あるデータでどのように進捗状況を把握することができるのかということをまとめさせていただいておりますけれども、医療機関単位で把握できるものとしては、病床機能報告制度と医療機能情報提供制度の２つがあります。病床機能報告制度に関しては病院と有床診療所が対象になっておりますので、無床診療所の状況については把握できない状況になっています。医療機能情報提供制度は病院、診療所両方対象になっていますので、基本的な情報については把握することが可能です。また、地域単位で把握できる内容としては、統計としては医療施設調査、患者調査とありますので、こういった統計を使うことによって統計の周期は３年に一度という課題もありますけれども、把握することが可能となります。

17ページ目ですけれども、現在の医療計画の中の指針においては、この資料で言いますと上の点線の枠囲みの真ん中ぐらいですが、下線が引いてある部分ですが、医療計画には原則として各医療機能を担う医療機関の名称を記載するということが記載されております。これに基づき各県の医療計画、まだ７次の医療計画ができ上がってきていませんので、６次の医療計画等を見てみますと、例えば18ページ目は秋田県の計画になりますが、個別の医療機関ごとにどのような医療機能を担っているのかということを実際に調査し、整理をして公表をされています。

18ページ目も秋田県の取り組みになりますが、独自の調査をして医療機関に対して県内全ての病院、診療所を対象として10年後の在宅への取り組みの意向を確認しています。

　また、その意向を把握した結果を20ページ目になりますけれども、実際に地図にプロットして現在の訪問診療が提供できているエリア、また、10年後に訪問診療を提供できるエリアがどのように変化するのか。こういったものを可視化しながら議論をしているところです。

21ページ目は栃木県の取り組みになりますけれども、栃木県も独自の調査をして、実際に在宅医療を提供している病院、診療所、施設等で実際にどのような患者像の人に対して在宅医療を提供しているのか。そういったことも把握しているといったことをやっているところであります。

　こういった現状を踏まえまして、論点を22ページ目で整理をさせていただいておりますが、平成32年の中間見直しにおいては、見直し時点までの在宅医療の体制整備に係る取り組み状況を評価した上で、その次の35年度時点の在宅医療の整備目標に反映していく必要があります。在宅医療の体制整備に係る取り組み状況については、既存の統計調査などを活用することにより、施設数ですとか患者数ですとか、そういった基本的な情報を把握することはできるのですが、患者の重症度や要介護度など、患者の特性を把握することはできないといった課題があります。

　また、独自調査をしない限り在宅医療への参入意向についても把握できないといった課題はあります。一方で先進的な都道府県、先ほどお示しした秋田県ですとか栃木県等の取り組みを見ますと、地域の在宅医療資源を把握するための独自調査を実施し、在宅医療を利用している患者の特性に加え、将来の在宅医療の参入意向なども把握し、また、さらに個別の運用機関ごとの在宅医療の機能の明確化、そういったことを実際にやっています。このような取り組みを通じて、在宅医療の体制整備に係る取り組み状況がどのように進んでいるのかというのが可視化されているというのが現状としてあります。

　こういった実態を踏まえまして２つ書かせていただいておりますが、平成32年度の中間見直しに向けて、各都道府県が策定した７次医療計画に基づく在宅医療に係る取り組み状況を毎年度、定期的に確認していってはどうでしょうかという事務局から提案が１つと、もう一つは先進的な都道府県の事例を参考にしながら在宅医療の体制整備に係る取り組み状況を評価できるように、個別の医療機関ごとの在宅医療の機能について、各都道府県がどの程度把握しているのかということを確認してはどうでしょうかという２点を御提案させていただきます。

　確認する内容につきましては23ページ目に項目を書かせていただいておりますが、在宅医療の提供体制、在宅医療に関する協議の体制、主な施策、目標設定、各都道府県が把握している各医療機関などの在宅医療の機能に関するデータ、どういったデータを把握しているのか。こういったことを確認してはどうでしょうかというのを御提示させていただいております。

24ページ、25ページで各県に記載していただくときに、なるべくわかりやすく把握できるようなフォーマットを提示する必要があるかと思いますので、そのイメージ図として24ページ目、25ページ目の確認する内容をつけさせていただいております。こちらにつきましては同様の取り組みを５疾病・５事業につきましても実施しようということで、１月22日の医療計画の検討会にお示しをさせていただき、５疾病・５事業については毎年度把握することに御了承いただいているところです。在宅医療についてはこのようなやり方で進めていってはどうでしょうかという御提案となります。

26ページ目以降は、基本的な参考資料をつけさせていただいております。

　事務局からの説明は以上です。

○田中座長　ありがとうございました。

　では、ただいま説明のありました資料２について御意見、御質問のある方はお願いいたします。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　在宅医療の整備を考える上でいつも問題になるのは、介護保険事業計画を幾ら緻密に立ててもサ高住や住宅型有老が計画的と関係なくつくられてしまうという状況があります。一応、緩やかな計画はあるのですけれども、それを超えても別にペナルティーも何もない。そうれらを地域に自由につくれる状況があるので、そこをどのように取り込んでいくかを考えないと、実質的に緻密な計画にはならないと思うのですが、それについてどのようにお考えでしょう。

　それから、20ページに秋田県の図が載っていますが、例えば独自の調査をして10年後に訪問診療を提供する地域がふえるところと中止する地域とが出てきています。これを見ると今後中止する赤いところは旧八郎潟の周辺、結構人がいると思うのです。むしろ青いほう、今後拡大するこちらでは山のほうで、人が余りいない気がするのです。秋田県全体は秋田市周辺以外は人口減少も進んでいきますけれども、こうして今後中止する地域がわかった場合には、どのように対応することを考えていらっしゃるのでしょうか。

　もう一つ、23ページの（２）在宅医療に関する協議の体制というところに、マル１の協議の場と、マル２の協議の場と、協議の場が２つあると理解できるのですが、マル１の協議の場は在宅医療推進協議会と既存のものを指していて、マル２の協議の場は今回つくった市町村と都道府県や医師会を入れた協議の場なのかと思うのですが、同じ言葉でわかりにくいのですけれども、それについても御説明をお願いいたします。

○田中座長　質問が３点ございました。お答えください。

○松岡医師確保等地域医療対策室長　まず１つ目でございます。民間事業者がサ高住などつくって、そこに住む場ができてしまう。住まいができると当然患者さんもふえてきて、それが一定の計画を立てる中て突然の要因として需要がふえたりとか、もしくは需要が減ったりというようなぶれができるのではないか。それに対して何かできないかという御質問だと私は解しました。

　なかなか私どものほうで介護サービスとか、住まいのサービスといったものを計画経済的に抑え込んだり、プロモートすることはもしかしたらできるかもしれませんけれども、なかなか抑え込むことは難しいのかなと思っております。

　私としては地域の状況を常に把握しながら、ふえそうだとか、もしくはふえるとなったときに、その事業体などと話し合いをしながら、どうやって吸収といいますか、需要を吸収していくのかということを地域で話し合っていただくしかないのかなと。非常に大変だろうなとは思いますけれども、そのような解決ぐらいしかないのかなと私は今、伺った感じではお答えとしてはそれぐらいしかできないかなと思っております。

　秋田の話は、確かに減っていくところもあり、訪問診療の提供量が減っていくことが予測されるところというのがこのような形で出ています。私どもはこういうものを見て、それでもしも人口がその地域でもふえるのであれば、こういったことを地域で共有することによって新たな参入者といいますか、やろうという方々が出てくるというようなことがあるのではないか。つまり情報を出していくことによって、そこにチャンスを見出す方々もおられるのではないかと思いますので、このような見える化といいますか、そういったものを進めていくこと自体が供給量の増加というものに寄与するものだと私どもは思っております。

○鶴田課長補佐　３つ目の御質問ですけれども、32ページ目の（２）マル２の記載についての御質問になるわけですが、実際に県に確認するときのフォーマットは24ページ目のところになりまして、24ページ目の（２）協議の体制でマル１、マル２と書かせていただいております。

　在宅医療の協議というものを実際にどういった会議体を設置して議論しているのかというのはマル１で書いていただきたいと思っておりまして、マル２では地域医療構想との関係性をどう整合性をつけながら御議論していただいているのかといった内容について書いていただきたいと思っておりますので、地域医療構想調整会議とどういう関係性をとりながら会議を進めているのかということを確認できるように記載をお願いしたいと思っているところです。なので、少し23ページ目のマル２のポツ以降の書き方がわかりづらいのかなという御指摘かと思いましたので、都道府県の方々が書きやすくなるようにそこは工夫できればと思っております。

○鈴木構成員　協議の場ですけれども、要するに地域医療構想と在宅医療の調整について、都道府県と市町村に、医師会も入ってやるということで、協議の場という言葉ができたわけです。この在宅医療推進協議会は前からある組織でしょう。これも協議の場ということで、今回できたものも協議の場であれば、協議の場に２つタイプがあることになるのですか。それは現場でわかりにくいのではないかということを質問したのです。

○鶴田課長補佐　用語の使い方をもう少し整理して、書きやすくなるような工夫をして対応できればと思っております。新しく別の何か協議の場をつくろうという意味ではなくて、在宅医療に関する検討する場が各都道府県でどう設置されているのか、その実態がちゃんとわかるような形で把握できればということで書かせていただいておりますが、用語が非常にわかりづらいという御指摘かと思いますので、そこは工夫をさせていただきたいと思います。

○鈴木構成員　協議の場が明確に示されるようにしていただきたいと思います。

　それと先ほどの松岡室長のお答えですけれども、無責任と言ったら失礼かもしれませんが、抑えることができませんという消極的な回答だと思います。私の地元の茨城は松岡さんも前にいらしたわけですけれども、東京からも近いのでそういうものがどんどんできてみんな困っているのです。県が近々強力な条例をつくるのだそうですけれども、そういう形で対応するしかないということなのでしょうか。厚労省としては手をこまねいていて、あとは都道府県や市町村が条例でもつくって対応してくださいというお考えと理解してよろしいですか。

○松岡医師確保等地域医療対策室長　おっしゃっているのは多分、私はサ高住の話だと思って聞いております。サ高住を地域が受け入れる、もしくは地域に進出されてくるときに、それを抑える何か手立てがないかどうかというようなお話なのだろうと思いますけれども、サ高住の立地といいますか、建てるということに関しまして、はっきり申し上げて私どもには余り手はないというのが現状でございまして、条例というような形で対応していただくことは１つあるのだろうなと思います。

○田中座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　話を戻しますけれども、23ページの協議の場は、マル２は調整会議のことでしょう。30万人を対象にするのは調整会議です。医療法上の協議の場は調整会議ですから、事務局がこの辺のことをちゃんと把握して言葉を使わないと、マル１の協議の場は協議する場という意味で書いているのですか。

○鶴田課長補佐　マル１は検討の場。

○中川構成員　検討の場を協議の場と書いたのですか。

○鶴田課長補佐　そうです。済みません。

○中川構成員　ちゃんと注意してください。

○田中座長　用語について御指摘いただきました。

　新田構成員、お願いします。

○新田構成員　今の話ですが、私は東京でございますが、マル２の在宅医療推進協議会が作られ、そしてその後地域医療構想会議が作られました。さらに地域医療調整会議、今があります。在宅医療推進協議会と調整会議が合体するような感じの会議もでき上っていて、さらに高齢者の救急医療と在宅の会議もそこに踏み込むというような形で、さまざま会議があって、私から見るとどこでどうなるのか、実は正直言ってよくわからない。どこで決定するのか不明な点が多くあります。都道府県を中心にしているのが現状です。。

　それを解決する１つの方法は、５ページの実効的な整備目標の設定、都道府県と市町村という絵柄が、いわば在宅医療を実行していく為に医療から見る在宅医療という話と、市町村がここで言う今回第７次介護保険事業計画をつくられたわけでございますが、地域包括ケアシステムという中で在宅医療を位置づけるという話になっている二つの視点があり、そこのところが市町村にとっては都道府県の協議の場というのはなかなかわかりづらい。もう少し市町村がきちんと在宅医療の質等々も含めて把握して、そして都道府県に上げて、数字実態として持っていくという方法が私はいいかなと思っていますが、いかがでございましょうか。

○田中座長　御質問ですか、御意見ですか。

○新田構成員　厚労省のこの書き方は都道府県を中心としているのですが、もう少し市町村を含めた数値目標も含めてやっていただければと思うのですが、厚労省いかがでございましょうか。

○田中座長　厚労省の考えをお聞きしたいということでした。

○松岡医師確保等地域医療対策室長　基本的に医療計画は二次医療圏を中心としておりまして、県が立案するものでございますので、こちらでの書きぶりというのは県が中心という形になってしまうというのは、法律のたてつけというか制度のたてつけ上、ある意味やむを得ないというか、そういうことなのだろうと私は理解しております。

　ただ、実情を知って在宅医療を推進する１つのキーパーソンというか、主役としては市町村が大きな役割を担うわけでございますので、市町村の方々がこのようなことを把握し、議論の中で参画することは重要であるというのは、それはおっしゃるとおりでございます。

○田中座長　越田構成員、どうぞ。

○越田構成員　私は、都道府県ではなく市町村、中核市の金沢市から参りました。前回のワーキンググループでもお話させていただきましたが、金沢市でも、国土交通省が所管のサービス付き高齢者住宅は、我々の保健福祉の部署ではその概要を把握されておらず、土木部局が把握しているのです。基礎自治体におきましては、保健福祉部局が掌握している介護保険施設と、サービス付き高齢者住宅のように他部局が所管している高齢者施設をたし合わせれば、その全容は概ね把握できます。ところが、これを県と共有して、医療計画に反映しているかというと、必ずしもそうとはいえない気がします。石川県は４つの二次医療圏に分かれておりまして、金沢市を含む中央の医療圏の会議は年に１～２回ありますが、このことにまで話が及ばないのが実態です。

一方、市町村では、地域包括ケアの１つのユニットは中学校区である地域包括支援センターがその中心となって、高齢者の情報を握っています。金沢市では19地区に置かれている19の地域包括支援センターがありますが、地域の高齢者のの情報量はすごいです。行政はこれらの情報等も参考にしながら、市町村における介護保険の事業計画を作成します。ですから、仰せの通り、市町村の在宅医療の実態を県が収集する仕組み、あるいは市町村と県が医療と福祉の垣根を越えてリンクする仕組みを整えていく時期に来ていると思います。まさに６ページがそうで、我々市町村、基礎自治体は医療分野は弱いのですが、逆に県はおそらく福祉や介護分野は弱いのだと思うのです。それを補完し合うような計画にすることが最もいいのではないかと思っております。

　２点目は災害時の在宅医療患者への対応です。この冬は、北陸路は久しぶりの大雪でした。福井の池端先生のところはさらに多かったと思うのですけれども、金沢市はこれまで大きな天災がなかったところなのですが、今回の雪は往生いたしました。今回のような豪雪になりますと在宅医療の方々は完全に閉じ込められてしまうか、医療の供給がままならない状況でした。タクシーも含めて市内の交通は麻痺しており、極端な話、「受診予約に間に合わない！」と救急車を呼んで受診するとか、あるいは「透析に行けない、どうしたらいい？」という問い合わせがあったようです。先ほど、ちらっと災害のお話が出たのですが、災害時医療は在宅医療を語る上で欠かせないことではないかと、私は地域住民の様子を身近に見ていて、つくづく感じました。以上２点、お話をさせていただきたきました。

○田中座長　追加ありがとうございます。

　吉川構成員、お待たせしました。

○吉川構成員　６ページ、中間見直しに向けての在宅医療及び医療・介護連携ワーキングで整理が必要な項目（案）のところ、この項目の中には医療従事者の確保についての項目が入っていないようなのですが、その視点はどこに含まれるのか教えていただきたいと思います。

　地域包括ケアシステムの推進においては、在宅医療の体制整備、体制構築が非常に重要になり、訪問看護師の確保が重要となるかなと思いますが、訪問看護師を含む看護職員の確保の取り組み状況なども把握していくことが項目に挙げる必要性もあるかと思いますので、どういったところの項目に入るのか、ないしは入っていないのか教えていただけるとありがたいです。

○鶴田課長補佐　人材確保に関しては別の検討の会議体で、今は医師偏在とかそちらのほうを中心に議論をしているわけですけれども、人材に関してはそちらで議論していると思っております。こちらはどちらかというと計画の中でもちろん人材も計画の中に入るわけですが、別の会議体との整合性をとりながら、ここのワーキングでは議論を進めていく必要があろうかと思います。すごくわかりにくい説明ですけれども、訪問看護の人材確保については、このワーキングの主たる対象ではないと考えています。

○吉川構成員　具体的にどこで話し合われることになっていますか。

○鶴田課長補佐　今は人材の確保でまず医師のところの議論を集中的にやっておりますけれども、もともと看護の人材も含めて議論が１年ちょっとぐらい前になされていて、今はまだそこの議論が進んでいない状況ではありますが、会議体自体は設置されていますので、看護に関してはそちらの会議体で、委員長もこの場にいらっしゃいますけれども、そちらはまた別の会議体での議論を深めていく必要があろうかと思っています。

○吉川構成員　看護の需給の会議体ですか。そこでこういったこともやるのですか。

○鶴田課長補佐　私がお伝えしたいことは、そこでやるかどうかも含めて別の会議体がありますので、そことの整合性をとる必要があるのではないかと思っています。

○吉川構成員　ただ、地域の状況に合わせて見ていかなければいけないのかなと思いますので、場合によってはこの項目の中でも１つの指標として入れていただく必要があるのかなとは感じます。

○田中座長　小玉参考人、どうぞ。

○小玉参考人　在宅医療の充実というところで歯科医師からもお話させていただきたいのですけれども、今、人材の確保というところで看護師さんのお話があったのですが、病院の中も歯科医師は全体の病院の２割ぐらいしかおらなくて、８割で歯科医師がいない、また歯科医療職がほとんどいないというところなのです。歯科医療職がいるところは地域医療構想の考え方にそって、地域の歯科診療所と一緒になっていろいろな取り組みができるのですけれども、ただ、ないところでも例えばNSTでありますとか、周術期等の口腔機能管理等で３％ぐらいの歯科医師がいない病院でも、地域の歯科診療所との取り組みがなされております。

　今度、病床機能報告で医師、歯科医師の数を報告することになっているのですけれども、できましたら何をやっているかという機能、NSTをやっているとか、口腔機能管理をやっているというところの報告も上げていただけたらありがたいなと思います。この資料の中では11ページに該当するところであったり、また、先ほどの６ページに該当するようなところに内容が含まれているのかなと思いますので、よろしく御検討のほどお願い申し上げます。

○田中座長　角野構成員、お願いします。

○角野構成員　今、吉川構成員が言われましたように、人の数というのは非常に大事だと思うのです。11ページに訪問診療以外の医療機能の確保についてということで、数値目標を上げるようになっていますけれども、これは全部事業所の数とかそういうものばかりなのです。滋賀県の在宅医療等推進協議会でつくっている我々の計画といいますか、指針では必ず訪問看護師さんは何人にするとか、訪問診療してくれる先生を何人にするとか、訪問歯科医師さんの数とか、やはり人の数を入れるのです。議論はどこか別の場所でされるのか知らないけれども、その数をこちらにもちゃんと持ってこないと中途半端な感じがします。

　あと意見ですけれども、先ほど越田構成員が言われたように中核市です。滋賀県の場合は大津市が最近、中核市になったので、それまでは普通の市と町。そのころというのは本当に情報がすごく入りやすかったのです。ところが、中核市になるとなぜか入りにくくなるというのが、今年度、ここ２～３年ずっと研究事業をさせていただいて、都道府県のアンケート調査をしても中核市を抱えているところは何かと課題があるようでして、中核市が悪いというわけではないですよ。その辺は県としてもいろいろ工夫が要るのかなと。

　地域医療構想推進会議は、うちの場合、大津市と共管で事務をやりますけれども、実際には県庁のほうがほとんどするという感じになるのです。そのあたり運営の仕方とかいろいろ考える必要があるのかなと思っています。

○田中座長　ありがとうございました。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　先ほど鈴木構成員もお話されたのですが、私は19ページの秋田県の在宅医療の取り組みで10年後は止めているというのが37％で、後継者がいないというのは非常に衝撃的でした。というのは地方は後継者がいなくて、在宅になかなか進み切れないというのが現実にあります。ところでこれを調査したのが27年の８月から９月ですけれども、秋田県は第７次の医療計画か介護保険事業計画で、このことはどのような対策をするという形になっているのでしょうか。

○田中座長　秋田県の対策について御存じでしたらお教えください。

○松岡医師確保等地域医療対策室長　まだ第７次が私どものほうに届いておりませんで、４月１日から多分彼らはやるはずなので、それも含めて私どもとしては情報を取りたいと思っております。

○田中座長　では将来のワーキングで答えていただきましょう。

○織田構成員　これは多分、医師需給の問題にも絡んでくる話ですよね。ぜひこういうデータをそういうところにも出していただいて、議論していただいたらありがたいなと思います。

○田中座長　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　２点ほど指摘と質問をさせてもらいたいのですけれども、まず４ページの数字のことについてなのですが、機能分化であらわれてくる30万人という数字と、在宅の100万人という数字の意味の差をもう一回確認したいと思うのですけれども、機能分化であふれてくる人の数というのは、病院に入院している人がベッド数ですから１×365日という意味で入っている数字だと思うのです。それに対して在宅の100万人というのは、それとは全く異質な数字なわけで、この２つをどう比較して見るのか。100万人ってそもそもどういう数字なのでしょうかというのが１つです。

　もう一つが、先ほどから出ていた介護との関係ではあるのですけれども、10ページの今の図の30万人の拡大なのですが、ここの医療区分１の70％の方々が30万人ぐらいあふれるという話の中で、在宅に行かれる方がおられるわけで、この方々は物すごく介護的には重い方なのです。ですからこの医療区分１の８割、９割の方々は大体介護度４、５という状態だと思うので、ここで医療が提供できる以前にそもそも介護度４、５の人を家で見られるかという前提がなければ、これは在宅医療の提供のベースがなくなるわけなのです。だからここは介護で本当にその人たちが受けられるかということの連動した部分があると思うのです。

12ページに在宅医療に係る整備目標の策定プロセスの続きとして、統計データで検証という話をしているのですけれども、統計データは依然として各都道府県で介護保険事業計画にちゃんと在宅にあふれた部分、医療からあふれた在宅医療の方々を計算したかということをぜひ確認してほしいと思うのです。数字としてはこれだけ医療から在宅に行くはずだという数字を示しているとは思うのですが、実際に先ほどの議論にありましたように、介護量を決めるのは市町村なのです。ですから市町村がそれを見て本当にそうだそうだと言って介護量を積んでくれていないと、うちは関係ないよと言ってそれを低く設定されてしまうと、県の介護量は在宅にここで行くはずだということが、行ったとしても介護のほうはその計画になっていないという状態になっていると思うのです。ですからこちらのほうで介護計画の中でちゃんと医療から出ていく分の似合い分の介護が提供される計画になっているかということは、ぜひ確認してほしいと思います。その２点です。

○田中座長　大変重要な御懸念です。老健局との関係もあるでしょうが、お答えください。

○鶴田課長補佐　１つ目の４ページ目の30万人と100万人のところの性質の御質問ですけれども、下の100万人に関しましては訪問診療を利用している患者さんの性・年齢階級別の利用している割合に将来の人口を掛け合わせていますので、ある意味、以前のワーキングでも議論がありましたが、頭数としてどのくらい在宅医療を利用している人が今この時点で何人ぐらいいるんだという、そういった数になります。

　上の30万人のほうに関しては、１日平均の患者数になりますので、どちらかというとサービス量という観点で見るとわかりやすいのではないかと思います。ですので２つ数としては性質が少し違いますので、単純に足し合わすことは難しいものにはなります。

　もう一つの御指摘のところですけれども、10ページ目のところで結局、在宅医療と介護の施設で、受け皿サービス量としてどのように整備するのかというところに関しては、確かに出てくる方々の要介護度が重い方もいらっしゃいますので、その辺について地域で県と市町村がどのように議論をして、どのように計画の中で見積もっていったのか、そこを今回の計画策定のプロセスで実際にどうであったのかということをちゃんとひも解きながら、それで見えてくる課題などを踏まえながら次の対応につなげていく必要があろうかと思っています。なので、話し合いのプロセスがどうだったかということをしっかりと確認していく必要があるのではないかと思います。

　最後のところのデータをどのように把握していくのかというところですけれども、最後、結局、計画の中にどう落とし込んだのかということを確認していく必要があろうかと思いますので、御指摘の点も含めながらどのような把握の仕方ができるのかというのは検討させていただきたいと思います。

○今村構成員　まず４ページの100万人のこれ、頭数ではないと思うのです。それはもともと高齢者の方々は1,000万人以上ふえるので、100万人だけ在宅の頭数がふえるなんて考えにくくて、400万、500万という話だと思うのです。だから頭数ではなくて何かの延べ量という計算の仕方をしているのではないかと思うので、それは済みませんが確認を。

○鶴田課長補佐　これは訪問診療を利用している方の月当たりの１日平均の訪問診療の数を出していますので、その月に訪問診療を利用している方が何人いるかという見方が一番わかりやすいのではないかと思います。なので、例えばある月に訪問診療を利用している方が例えば30万人います。でも、その日に訪問診療を受けている方は30万人ではなくて、もし２週間に１回とかそういうことであれば、１カ月30日あるうちの２日だけが訪問診療を利用しているということになりますので、サービス量で捉えると30万人×30分の２になるので、サービス量としては１日当たり２万人の訪問診療が入っている。ただ、月で見ると訪問診療を利用している方は30万人いるということで、そういう意味での頭数とサービス量という説明の仕方をしたつもりです。先生がおっしゃられるのは、またそれとは違う母集団のことを御指摘されているところで、ミスコミュニケーションが起きているのかなと思いますが、いかがでしょうか。

○今村構成員　そうですね。全体で見たら頭数は1,000万人近くふえるわけで、それを100万人という数字にする段階で、毎日在宅医療を受けている人が100万人ふえるという意味になってしまうのです。だからそこで意味が違ってくる。１日に在宅医療を受けている人が100万人ふえるという意味になるのではないか。そうでないと少な過ぎると思うのです。

○鶴田課長補佐　計算式上は月当たりに訪問診療を利用している人が何人いるのかという、そういったデータになっています。

○今村構成員　そうすると月当たりで100万人しかふえないということになるのですか。

○鶴田課長補佐　これですと平成37年のある月に訪問診療を利用している方が100万人いらっしゃる。

○今村構成員　すごく少なく感じるので、それはまた確認を今後させていただくということで。

　後半の部分で介護保険事業計画にちゃんと乗っているんですかと言ったら、私は奈良県の介護保険事業計画の座長をさせていただいていて、実際に事業計画をつくるときには最初の段階ではほとんど医療から来るという意識がないのです。ないので、ここから来ますよということを認知してもらうところから始まって、認知してもらったら今度は市町村にそれをお示しするということプラス、3,000人ですよというのはお示しするのです。でも今度は市町村はそれを見て本当にふやしていけるかといったら、両極端に２つに分かれて、ふやすなんてとんでもないですというところと、思い切ってそれよりも倍ぐらいふやしましょうというところに分かれて、足し合わせると実は相殺されるという不思議な現象が起こるのですけれども、でもその経緯を確認していくことと、それがちゃんとカウントされているかということは確認していかないと、各市町村の認識がばらばら過ぎて、数字を見たときの反応もばらばら過ぎて、それを合計したときにちゃんとつじつまが合っているかということを各県でやっていただく必要があると思いますので、それはぜひ検討してもらいたいと思います。

○鶴田課長補佐　御指摘を踏まえてどこまで把握することが合理的に可能かどうか、そこは考えながら対応していきたいと思います。

○田中座長　しっかりお願いします。

　尾形座長、お願いします。

○尾形座長　１点コメントと１点質問ですが、前に戻りますけれども、先ほど吉川構成員がおっしゃった在宅ケアを進めていく上で、訪問看護の人材が非常に重要だというのは全くそのとおりだと思います。看護職員の需給見通し検討会のほうに答弁が振られたので、ぜひ在宅医療の拡大に伴うニーズの把握ということについては、担当する看護課のほうと十分その辺は連携をとっていただきたいと思います。これは要望です。

　質問ですが、23ページの都道府県が確認する事項について、案の中の（４）ですが、ストラクチャー、プロセス、アウトカムの指標、確かに５疾病・５事業についてこういう整理がされていて、在宅も当然そういうことだろうと思うのですが、この中でアウトカムの指標として例えばどのようなことが考えられるのでしょうか。

○鶴田課長補佐　今回、５疾病・５事業、在宅に関しては、７次の医療計画作成に当たって通知の中で指標例をお示しさせていただいております。もちろん研究班で議論した成果を指標の中に織り込んでいるわけですが、在宅のところに関してはストラクチャープロセスに関しては指標例が提示できているわけですけれども、アウトカムに関しては在宅のところは提示できていないという状況があります。なので、ここでのアウトカムは、場合によっては各都道府県、指標例を参考にしながら独自の指標を立てている可能性もあり得ますので、各県どういう指標を立てているのかというのをまず今回は把握することをしたいと思っております。現時点でアウトカム指標としてどういうものを立てるべきというものの明確な考え方を我々は持っているわけではありません。

○田中座長　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　今の点に関係するのですけれども、22ページと23ページが取り組みの把握の仕方ということで、私も県の医療審議会の在宅部会長でこのアウトカム指標を検討した立場だったのですが、やはりストラクチャーは簡単なのです。施設数とか人数もある程度できるということなのですけれども、ではプロセス、アウトカムをどう数字に置きかえるかというのは非常に難しくて、アンケート調査に頼るかというと、非常にこれがアンケートの回収率等々にもかかわってくるし、それを経年的にやるのは非常に難しいということで、私が県に投げかけたのは、診療報酬の中で例えばターミナルケア加算だとか訪問診療で、しかも最近は訪問診療、往診等も含めて（患者の）重症度でも分かれてくるし、そういうデータがかなりきめ細かな、そのデータを使えないかということを話していたのです。これはやはり守秘義務とか、法的なものも含めてハードルが高いということを聞いているのですが、地域医療構想のデータなんかを見ていくと、ああいうデータが本当に上手に使えれば、かなりの部分で全国的に同じようなデータを同じように経年的に見ていくことは可能ではないか。しかもそれを地域の在宅療養をやる診療所の住所地も把握すれば、そこで重症度の在宅を何人診ているかということも全部多分そのデータから出るはずなのです。それを上手に全部使えれば。近々は難しいかもしれません。今後そういうことを考えながら見える化していかないとなかなか在宅療養も進まないのではないでしょうか。数だけふえたけれども、実際には年に１件か２件しか行っていないということは結構出てきていて、しかもその先生方が高齢化していくのです。特に田舎のほうは（そうです）。今後、本当に先行きが非常に厳しいという状況があるので、そういうことをみんなが危機感を持つような形でデータ化ができないかということで、質問は、厚労省の中で地域医療構想のような感じでそのようなデータをとることができないのかどうか。それは技術的にも無理なのかどうか。それをお聞きしたかったのです。

○鶴田課長補佐　恐らく今回、７次の医療計画を都道府県はどのように策定したのか見ていくと、先生がおっしゃるようなことをトライしている県もあるのではないかと思います。そういった事例を抽出しながら、もちろんそれが次の中間見直しのときにどうやったら活用できるかということをこれから整理し、考えていかないといけないのかなと思っています。まずは７次で各都道府県どこまで到達できたのかということを把握することが第一歩ではないかと思っております。

○田中座長　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　今の関連で、尾形構成員からも御指摘があったアウトカムをつくれなかった研究班はうちの研究班でございまして、なかなかアウトカムになるような指標が、既存のデータを組み合わせてつくるということが非常に困難でして、かなりアウトカムについても検討したのですけれども、何十種類もプロセス指標的なものはあるのですが、アウトカムにつながるようなものはなかなか医療のデータから在宅医療のアウトカムとして使えるものがなくて、介護のほうは介護度とかいう形がある程度あるのですが、なかなか在宅医療の目的って何ですかというところからかなり苦しい部分があって、アウトカムになるものが見つからないという状況だと思うのです。ですので都道府県からこういう数字がどうかというのがあったらぜひ検討したいと思うので、積極的に集めてもらえればと思っています。

○田中座長　研究者としての真摯な発言ですね。そう簡単ではありません。

　ほかにいかがでしょうか。では、先ほどの議題１については調整会議の進捗状況を引き続き確認すること。議題２については、在宅医療における都道府県の取り組み状況の把握を進めること、いずれも事務局、本日の議論を踏まえて進めてください。ありがとうございました。

　続いて、議題の３つ目「地域包括ケアシステムの構築のために必要な有床診療所の在り方について」を議論いたします。資料３の説明をお願いします。

○鶴田課長補佐　資料３を用いて御説明をさせていただきます。

　１枚おめくりいたしまして、１枚目は先ほど来、御提示している資料になるわけですけれども、今後、需要増大に確実に対応していくための体制を確保していく必要があるという話です。

　２枚目の資料が有床診の現状を整理したものになりますけれども、有床診につきましては診療所の数、ベッド数、いずれも経年変化としては減少傾向にあります。

　３ページ目の資料は有床診、ベッドをお持ちですので病床機能報告制度の対象となっているわけですが、病床機能報告制度のデータを分析してみますと、地域の中で有床診療所の方々が在宅介護施設での受け渡しですとか、緊急時対応ですとか、在宅医療の拠点、終末期医療、こういった機能を一定程度担っていただいている状況になっております。

　４ページ目が実際にどのぐらいの患者さんを受け、対応されているかどうかというのを整理した資料をおつけさせていただいております。全体のデータからだとなかなか見えてこないところもありますので、５ページ目以降に個別の有床診療所の取り組みをまとめております。５ページ目、６ページ目のいらはら診療所の取り組み等に関しましては、この２つ、都市部で実際に有床診療所が行っている内容について整理したものになっております。有床診療所の方々が在宅医療も含めて取り組んでいるということと、また、都市部のほうのモデルとしましては、訪問看護ステーションですとか介護系のサービスですとか、いろいろと多角的に、多機能に取り組んでいる事例をお示しさせていただいております。

　７枚目、８枚目のスライドのところですけれども、こちらは同じく有床診の２例になりますが、都市部ではなく地方で実際に事業を展開している事例について御紹介させていただいております。こちらもいずれの事例も在宅医療とベッドを持ちながら地域の中で根差した医療を提供している事例としておつけさせていただいております。

　９ページ目は、有床診療所の病床設置に関する特例についておつけしております。これも既に決定事項になるわけですけれども、赤枠のところになりますが、来年度４月から地域包括ケアシステムを推進する上で有床診療所の役割が一層期待されるため、平成30年４月１日から病床設置が届け出により可能になる診療所の範囲等を見直すこととしております。具体的には都道府県知事が医療審議会の意見を聞いて、地域包括ケアシステム構築のために必要な診療所として認めるものが特例の対象となります。なので、病床過剰地域であってもこの要件を満たす有床診療所に関しては、届け出により開設ができるといった内容です。参照条文を10ページ目でおつけしております。

11ページ目が地域医療構想の進め方に関する議論の整理の資料になるわけですが、議題１でも簡単に御紹介させていただきましたが、新たな病床を整備する予定の医療機関、これは病院も診療所も両方該当するわけですけれども、新たに病床整備をする場合は、都道府県はその医療機関に対し地域医療構想調整会議へ出席し、必要な説明を行うといった運用を求めているところです。

　有床診の論点を12ページ目にまとめさせていただいておりますけれども、１つ目の○として、2025年に向け在宅医療の需要は大きく増加する見込みであり、地域包括ケアシステムの構築を進めていくことが喫緊の課題です。

　２つ目の○で、地域によっては在宅医療の拠点、緊急時対応、病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡し、終末期医療などの機能を担う有床診療所が地域包括ケアシステムの一翼を担っています。

　地域包括ケアシステムの構築を進める上で有床診療所の役割がより一層期待されるため、30年４月から特例として病床設置が届け出により可能な診療所の範囲等が見直されます。先ほども御説明しましたとおり、具体的には都道府県知事が医療審議会の意見を聞いて、地域包括ケアシステムの構築のために一定の機能を有し、必要な診療所として認めるものが対象となります。また、これらの対象となる医療機関も含めて新たに病床を整備する予定の医療機関は、調整会議での説明が必要となります。

　こういった現状を踏まえまして１つ目の○ですが、都道府県知事が有床診療所の病床設置に関する特例の対象を判断する際に、地域に必要とされる有床診療所を見きわめる観点から、地域の実情を最もよく把握している調整会議の協議を経て、医療審議会の意見を聞く。そういった必要があるのではないかというプロセスといいますか、事務手続上のプロセスをこのように明確化してはどうでしょうかというのが１つ目の○です。

　２つ目の○が、一部の二次医療圏（構想区域）では、追加的な病床の整備を検討している。そういった圏域もありますが、病院の開設や増床を検討するだけではなく、住民の身近な地域で緊急時に対応できる入院機能を確保する観点から、地域包括ケア構築のために一定の機能を有し必要な有床診療所の設置の検討を促してはどうか。アンダーベッドの地域でベッド整備を考えているところに対して、病院だけではなく有床診療所の設置も含めてしっかりと地域で御議論していただけるよう促してはどうかというのが２つの提案の内容となります。

13ページ目以降は参考資料として今回、同時改定でしたので有床診療所に関する改定内容を参考資料としておつけさせていただいております。

　事務局からは以上です。

○田中座長　ありがとうございました。

　ただいま説明のありました３つ目の案件について、御質問があればお願いいたします。邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　意見を２つほど言わせていただきたいと思います。

　まず３ページにありますように、有床診療所の機能というのは非常に大事で、地方では小型病院という感じで、ゼロのビル診療とは全く違って、なんちゃって９時５時のかかりつけ医ではないのです。24時間ちゃんとやってくれるのです。このような機能がある、私は先ほどの秋田県の後継者不足というのがありましたけれども、あれと同じようにほとんど都会にお子さんが行ったら帰ってこない。診療所の施設長は高齢ということでどんどんなくなっているのです。だから先ほどからありますように第７次医療計画も第７期介護事業計画も、地域偏在、診療科偏在と業態偏在、つまり外来だけやる人と、ちゃんと病床を持つ人と、この三大偏在をなくさない限り、みんな絵に描いた餅で終わってしまうとまず１つは思います。

　それにつきまして、９ページの特例は私は非常にいいことだと思います。今までほとんどが新しい病院勤務の人が開業しようとしても、病床がいっぱいということで、病院で働いている人は病床を持ちたいのです。病床を持って開業をしたいのだけれども、病床が過剰地域でできないということで、これは若いドクターにはいい特例ではないかと私は思います。

　以上、２つ感想です。

○田中座長　玉城構成員、お願いします。

○玉城構成員　全国有床診の玉城でございます。

　臨床診療所の新規開設が僻地、医療過疎地にあっていただければ非常にいいのですけれども、いい医療法の特例なのですが、問題点を含んでいるところがあるので９ページを見ていただいて、今、全国で地域医療調整会議でベッド数をなるべく現状よりふやさないようにと調整していて、計算式から調整しているのだけれども、そのようにベッド数を調整している中に突然人口密集地に19床の有床診療所を開設して、２週間以内に保健所に開設しましたと届出る。この条件だとほとんどの有床診が開設して認可を受けるようになってしまっているのです。そうすると都道府県医療審議会と地域医療調整会議に果たして有床診療所を新規開設する人が前もって言ってくるだろうかというのが１つの疑問なのです。だから厚労省としては医療審議会、医療調整会議で有床診療所の新規開設に対するコントロール力をどのように考えていらっしゃるか、それをお答えいただきたい。

○鶴田課長補佐　今回の論点のところになりますけれども、その届け出の対象となる有床診療所の範囲として医療審の意見を聞くことになっているわけですが、医療審の意見を聞く前に調整会議の協議を経て医療審の意見を聞いて、その特例の対象であるかどうかというのを判断することになりますので、あらかじめしっかりと調整会議に出ていただいて、これから地域でどういった機能を担っていくのか。そういったことを説明していただいた上で、地域の実情を一番よく把握している調整会議の中で、そこを見きわめていただき、医療審で適切な判断をしていただいた後に届け出の対象であるかどうかを県が判断して、それを受理し進めていくという段取りになろうかと思っておりますので、あくまでも地域のニーズに合わせて進めていく話になろうかと思っております。

○玉城構成員　おわかりのように、都道府県の医療審議会と地域医療調整会議には一介の医師会員というのは出られません。だから新たに開設する計画を、計画の段階で医師会なり行政のほうに申請するような手続をつくらないと、例えば経済力があって、人材豊富で、土地を持っている医療法人が、あるところに突然19床で、訪問看護ステーションも持ち、東京のような多機能を持ったものをどんとつくって、これは特例法にかなっているからいいんだみたいな形で地域医療の横紙破りというか、市場荒らしみたいになってしまう可能性もなきにしもあらずなのです。計画の段階でどうするんだということをどこで捕まえるかということを考えていただきたい。

○鶴田課長補佐　基本的には保健所に相談に来ることになろうかと思いますけれども、その時点でまずは調整会議で説明していただくことを促していただくことになろうかと思いますし、あくまで特例ですので、原理原則は有床診、ベッドを持っている場合は許可の手続が必要になりますので、そういったところでどこかしらで行政に相談するタイミングがあろうかと思いますので、そのタイミングでしっかりと調整会議に参加していただいて、そこでの説明を踏まえて御判断していただくという段取りになろうかと思います。

○田中座長　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　12ページの論点を見ますと、当初９ページにあったように30年度からの改正内容としては、届け出で設置が可能になる有床診の範囲を拡大していって、病床設置の際に医療計画の記載も不要にする。しかも都道府県医療審議会の意見を聞けばいいというように、緩和という印象が強かったのですが、今回の12ページの論点の記載を見ますと、都道府県の医療審議会の前に地域医療構想調整会議の協議を経てくださいということは、届け出には変わらないわけだからそこで認める認めないという権限が生じるのかどうかということと、今後、追加的な病床の整備を検討しているところは、病院の開設や増床を検討するだけでなく、有床診の設置の検討を促してはどうかとあるのですが、これはそうした経緯を経て増床や新設のときに病院の開設や増床と有床診の開設や増床を同等に扱いますということなのか、それとも病院の増床よりも有床診の増床を優先させるということなのか、どういう意図なのかもう少し詳しく説明していただけますか。

○鶴田課長補佐　１つ目の○のところに関しましては、有床診も含めて地域医療構想の中の病床の機能分化、連携を進める中で一般病床、療養病床は対象になっているわけですし、それは病院も診療所も同じわけですけれども、そこの地域医療構想を進めるに当たっての進め方というものを昨年末にワーキングでの議論を踏まえ、あらかじめベッド整備する場合は調整会議でしっかり説明をしていただいて、地域の中でよく協議をしていただいてというプロセスを明確化しているわけですので、その考え方に沿った運用をこの有床診についても特例についてはそのような対応をする必要があろうかと考えて、御提示をさせていただいているところです。

　ただ、先生御指摘のように何か調整会議で非常に厳しくするという趣旨ではなく、もともとの地域包括ケアを進める観点から、しっかりと議論をしていただく必要があるかと思いますので、そういった特例の趣旨も踏まえて調整会議でしっかり議論していただく必要があろうかと思いますので、そういったところをわかりやすく示していく必要があろうかと思います。

　２つ目の論点のところに関しては、これはどちらかというとアンダーベッドの病床過剰地域ではない病床整備が可能な構想区域の中で、病院の新設なり増床なり、そういった検討がされているかと思うわけですけれども、その中の選択肢のもう一つとして有床診を整備することも含めて、どのように地域の中で病床整備をするのかということを各都道府県においてしっかりと考えていただきたいという周知をする必要があるのではないかという御提案となります。

○鈴木構成員　今のお話だと、地域医療構想調整会議では、それはだめですよということではなくて、話を聞くという意味ですね。

○鶴田課長補佐　調整会議の話を聞くことにはなります。医療審においては調整会議での協議をしっかりと踏まえて、適切な意見を言っていただくことになろうかと思います。

○鈴木構成員　先ほどの病院の病床に関しては、佐賀県のようにその転換はだめですと言えて、これからさらにそうした権限が強化されるわけです。有床診に対しての役割は、そういうことではないと理解してよろしいのですか。それとも同じなのですか。要するに、この有床診の増設は認めませんと調整会議で言う権限も持つということですか。

○鶴田課長補佐　協議内容がどのようにまとまるかは、もちろんそういった意見がまとまることもあろうかと思いますけれども、その後に今度は医療審が協議の場でどういった意見があったのかということも踏まえて意見を言うことになっておりますので、調整会議の議論の状況をあくまでも調整会議で１つの意見で皆さんコンセンサスが得られる場合もあろうかと思いますし、いろいろな対立する意見で協議が終わる場合もあろうかと思いますし、調整会議での議論がまとまるまとまらないは、事例によってさまざまであろうと思いますけれども、そういった状況を踏まえて医療審が最終的には意見を言うことになっていますので、医療審において適切な判断をしていただく、意見をまとめていただくことは重要な役割だろうと考えております。

○鈴木構成員　しつこいようですけれども、地域医療構想調整会議の場で意見をまとめる必要はないということですね。

○鶴田課長補佐　意見が必ずしもまとまらない場合もあり得ると思います。

○鈴木構成員　それと、今後不足地域にしても、病床を増床したいときに病院の病床ではなくて有床診の病床を優先するということではなく、対等に扱うということですね。

○鶴田課長補佐　はい、それぞれの地域においてどのようにベッド整備するか、各都道府県なり医療審なり議論を踏まえながら整理をしていただくことになろうかと思います。

○田中座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　確認しますが、９ページはオーバーベッド地域の話ですね。まず大前提として。

○鶴田課長補佐　そうです。

○中川構成員　それで都道府県により可能だというのが誤解というかわかりにくい。届け出する前に知事が開設しようとする有床診療所が地域包括ケアシステムの構築に必要だと認めないと届け出を受理しないということですね。

○鶴田課長補佐　運用としてはそういうことになります。

○中川構成員　その知事が判断する手助けに、事前に地域医療構想調整会議に有床診を開設しようとする方が来て、計画というか事業内容というか、それを説明するわけですね。それをそういうふうな仕組みにしようというわけですね。

○鶴田課長補佐　そのとおりです。

○中川構成員　だから地域医療調整会議がうちの構想区域内は、あなたが有床診を開設してア～キまでの機能を果たさなくても十分その機能は足りていると思った場合には、これはノーと言うことができるのですね。

○鶴田課長補佐　ア～キの機能が一切なくて。

○中川構成員　いやいや、それをあなたがわざわざ新しい有床診を開設して、ア～キの機能をやりますと言うけれども、うちの構想区域内は十分足りていると思ったら調整会議はノーと言うことができるのですね。

○鶴田課長補佐　調整会議での議論としては、そういうこともあり得ます。

○中川構成員　そのときに最終的に都道府県の医療審議会が、この有床診は届け出は受理しないということになるわけですね。決めることができるわけですね。

○鶴田課長補佐　特例の対象になり得るかどうかを医療審のほうで意見をまとめて出していただくことになります。届け出を受理するかどうかの判断は都道府県知事になっていますので、届け出の対象であるかどうかの判断は。

○中川構成員　だからわかりやすく言うと、届け出する許可を得なければいないのですね。

○鶴田課長補佐　非常にわかりやすく説明するとそういう説明はあろうかと思いますが、法令上のところでいくと説明としてあくまでも届け出の対象になり得るかどうかということを調整会議で議論をして、医療審として意見を言っていただくことになります。

○中川構成員　わかりやすく聞いてあげているのに、何でわかりづらく答えるのですか。私の言う通り答えてもらえませんか。一度だけでも。皆さんそう思いませんか。調整会議はノーと言えるのですね。そして、それに基づいて医療審議会も同じくノーと言えるのですね。

○鶴田課長補佐　そのとおりです。

○田中座長　小玉参考人、どうぞ。

○小玉参考人　歯科のほうも少なからず29の歯科診療所に有床の施設がございまして、75の病床数なのですけれども、在宅歯科医療を進めるために病院の支援というのは非常に必要なのですけれども、なかなかそれが少ないというお話を先ほどさせていただきました。仮に１つやり方としてこういう有床の歯科診療所をふやして、先ほど９ページで機能は全てそろえていないとしても、今のような地域医療構想調整会議とか都道府県の医療審議会等の意見を得た上での設置というのは、医科の一般の診療所の有床診療所と変わらない手続が必要だと考えてもいいのでしょうか。

○鶴田課長補佐　今の質問は、歯科の有床診に関してもこの特例の対象になり得るのかどうかという御質問であれば、そこには特段の区別はありません。

○田中座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　先ほど中川構成員がおっしゃったとおりなのですけれども、今、我々は地域医療構想の中でベッドを削減し在宅に移行するなど喧々諤々で厳しい議論をしている最中なのです。そこでこのような特例を出してこられると、多分議論が議論でなくなってしまう可能性があるのです。だからここら辺は調整会議にある程度力を持たせなければいけないことなのだろうなと思いますし、ア～キは例えばイだったら年間６件以上とか、エだったら入院患者の１割以上とか数字が書いてありますけれども、これはあくまでも実績ではなくて見込みで出していくということですか。

○鶴田課長補佐　その時点ではサービスを提供していないと、そのようになろうかと思います。

○織田構成員　では、実際に実現できなくてもしようがないということですね。

○鶴田課長補佐　あと必要な診療所として認めるかどうかというところを調整会議、医療審の意見を聞いて判断することになります。

○織田構成員　そこら辺がわかりにくいと思うのです。地域でも先ほど邉見先生が言われたように、田舎で必要なところもあるし、オーバーベッドでどうやって病床を削減していこうかというところなどいろいろあるわけです。だから一律にオーバーベッドでもオーケーですよというような形で入れられると、問題が起こってくるのではないかと思います。

○田中座長　角野構成員、お願いします。

○角野構成員　自分自身の立場から言えば、最初ずっと聞いていまして、いきなり届け出なんて来たら、そんなものは絶対に受理しません。県がしっかりと本当にそんなに要るのか要らないのか考えた中で、調整会議にかける前に当然我々は根回ししますよね。こんなものはだめ、要らない。医療審議会でも同様です。本当に必要なものであれば逆にやりますし、その辺は行政と地元の先生方等と事前にしっかり話をして進めたらいける。これを満たせばそれが○ではなくて、マル２のところに必要な診療と書いていますから、先ほど言われたようにア～キを満たすとしても別に必要はないですよで終わりなので、これは簡単に落とせる話だと私自身は思っていました。

○田中座長　ありがとうございました。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　皆さんの議論をそれぞれごもっともだなと思ってお伺いしていたのですけれども、要は出してきた目的としては、有床診は非常に地域包括ケアに有用だから今、うちの地域でも絶滅危惧種になりつつあるような、本当にどんどん減っているので、それを何とかしようというお気持ちだと思うのです。だから一番大事なのは、現在有る有床診でこうやって24時間体制で頑張っているところを何とか残すためにどうしたらいいかということを１つ、これは絶対に考えなければいけないこと。

　新規参入を認める認めないの話になると、サテライトがどうだとか、あるいは過剰地域の病院ベッドを減らして有床診に振ったらどうだとか、こういう経営的な手法みたいなことが出てくるので、ここでそれを一緒に議論してしまうとアクセルとブレーキを一緒に踏まなければいけなくなってしまうのではないでしょうか。

　ですから今、大事なことは、現在ある有床診について、後継問題を上手にコーディネートしていったりと。それからもうひとつ、有床診の方から聞いているのは、今、有床診がどんどん厳しくなっていく、いわゆる立ち入り調査でいろいろな監査とかそういうものがものすごく、病院と同じような委員会をつくれ、何をつくれと、とてもやっていられないという声をよく聞くのです。それをもう少し包括的にそういうものを認めて、ある程度柔軟に対応するようなことも一緒にやっていかないと、有床診は絶対に残らない。ごくわずか残っているのは単科に特化して整形だけやっている有床診は残りますけれども、本当に残ってほしい地域包括ケア的な有床診は残らないと思うので、その辺もあわせて考えていただけるといいかなと現場の声として言わせていただきます。

○田中座長　極めて的確なまとめです。ありがとうございます。

　中川構成員、お願いします。

○中川構成員　再度確認ですけれども、９ページのア～キはどれか１つでいいのですね。

○鶴田課長補佐　どれか１つでいいです。

○中川構成員　どれか１つ必ずこれはどこか当てはまりますよね。

○鶴田課長補佐　どれも当てはまらなければ。

○中川構成員　はまりますねと言っているのだから、それでいいでしょう。

12ページの枠内の最初の○ですけれども、これはどうするのですか。医療法を改正するのですか、それとも通知にするのですか。

○鶴田課長補佐　これに関しては、通知としてしっかりとお示ししたいと考えております。

○田中座長　玉城構成員、どうぞ。

○玉城構成員　有床診療所の現状を補足いたします。

　去年11月末の時点で既に7,236施設、この統計で平成26年度で8,355と言いますけれども、１年間で最近加速度的に600施設ぐらいはどんどんベッドを閉鎖している状況です。一生懸命やっている先生方は確かに一生懸命やっています。ただ、将来的に後継者がいない、夜勤の看護師さんがいないということで、都市部の有床診はかなり不利です。やはり僻地、医療過疎地の有床診、婦人科の有床診が最終的に残るのではないかと考えております。

○田中座長　越田構成員、お願いします。

○越田構成員　私も本日ここに来る前に金沢市の有床診を少し調べて参りました。現在市内には34か所ございます。そのうち産婦人科が14か所、整形外科が８か所、眼科が２か所、形成外科、乳腺外科がそれぞれ１か所、そして自衛隊と刑務所の診療所ですのでここで期待される内科とか外科はほんの数カ所にすぎません。これが地方都市の実状です。

○田中座長　ありがとうございます。

　どうぞ。

○織田構成員　この議論はある程度地域医療構想の調整会議が進んだ時点でやるべきです。まだ今日の報告を見たら全国の調整はまだまだ進んでいないですよね。この時点で特例を持ち出すのは、これは時期尚早ではないかという気がするのですけれども、もう少し議論が進んで、この地域はこれが必要なんだというのはみんなが自覚して、そういう段階でこういう提案をしていただいたほうがいいのではないかという気がします。

○田中座長　ひと当たりよろしゅうございますか。今の各構成員から極めて的確な御意見を頂戴しました。事務局においては本日いただいた御意見を踏まえて、有床診療所のあり方を一層検討してくださるようお願いします。

　予定の時刻となってまいりましたが、そのほか全体を通して何かございますか。

　それでは、本日の議論はここまでといたします。最後に事務局から報告があればお願いします。

○田丸課長補佐　次回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。

○田中座長　では、本日のワーキンググループ合同会議はここまでといたします。お忙し