2018年7月25日　第16回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

〇荒井分科会長
定刻より若干早いですが、始めたいと思います。
ただいまより第16回「診療報酬調査専門組織 医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。
まず、初めに委員の異動について御報告いたします。
松本純一委員が御退任され、新たに、日本医師会常任理事の松本吉郎委員が７月18日付で発令されております。
一言、挨拶をお願いします。
〇松本委員
日本医師会の松本でございます。どうぞ、よろしくお願いいたします。
〇荒井分科会長
ありがとうございました。
本日は、委員全員御出席いただいております。
カメラ撮りは、ここまでとさせていただきたいと思います。
次に、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より紹介をお願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
保険局総務課長に鹿沼が着任してございますが、本日は、公務のため欠席してございます。
〇荒井分科会長
ありがとうございました。
それでは、議事に入らせていただきます。
まず「消費税率８％への引上げに伴う補てん状況の把握結果について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局から資料の説明をお願いします。
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
お手元に税－１、税－２、税－３と資料がございますが、税－１から御説明をさせていただきます。
おめくりいただきまして２ページをごらんください。
まず、本日、御報告いたしますのは、控除対象外消費税の診療報酬による補てん状況の把握の結果、28年度のものでございます。
この調査の目的でございますが、医療は非課税となっており、医療機関の仕入れにかかる消費税は、診療報酬で補てんしているところでございます。
下のほうに図が描いてございますけれども、Ａの面積とＢの面積が同じになるように補てんをしているというところでございます。
２つ目の〇、26年４月改定で、消費税３％分を初再診料や入院基本料等で補てんしており、27年11月には個々の医療機関の補てん状況を調べ、公表しております。
上記の補てん状況では、医療機関の種別ごとに補てんについてばらつきが生じていたことから、今回、直近の平成28年度の補てん状況を調査し、これを参考資料の１つとして補てんのばらつきを是正し、より適切な補てんに向けて検討する、そのための参考資料として、今回、御報告するものでございます。
３ページでございます。
この調査の位置づけでございますが、本調査の活用に当たっては、以下の点に留意が必要である。
１つ目として、補てん状況調査は、支出については実調のサンプル調査、改定ごとに調査対象も異なる。収入については、実調とは別のNDBデータ等を用いているという状況がございます。
また、２つ目として、診療報酬による補てんは、個々の医療機関ごとに消費税支出が異なっている状況を踏まえつつ、平均的な医療機関について補てんできるよう配点しているものであり、また、改定後の時間の経過とともに、支出面、収入面でも医療機関の状況というのが変化するという状況がございます。
３つ目として、消費税分を配点している項目の一部がその後の通常改定で改定されている。「今回改定では、改定された項目については改定前の同様の項目と同程度の点数が含まれていると仮定して推計している」と書いてございますが、ここで税－３の資料をごらんいただきますと、A3の横の資料でございますけれども、この表の一番左側に、平成26年の改定におきまして、消費税３％引き上げ分に対応いたしまして、消費税分として幾ら乗せたかということが、一番左の欄でございます。
例えば、１ページ目で見ていきますと、初診料に12点乗せている。あるいは上から７つ目ぐらいのところでございますが、再診料に３点乗せている等々、初診料、再診料、入院基本料などに点数を乗せているものでございます。
28年のところを見ていただきますと、小児かかりつけ診療料のところに緑が塗ってあると思いますが、これは、28年に新設された項目でございます。
これにつきましては、26年度の小児科外来診療料の初診時、再診時から、こちらに移ってくるというものがあるだろうということで、その点数と同じ初診時は12点、再診時は３点のような乗せ方をしたもので、この税－３というのをつくっております。
今回、以下同じように、考え方で、税－３をつくっておりまして、28年の補てん状況調査については、この税－３の資料をもとに計算をしたというものでございます。
税－１の資料にお戻りいただきまして、３ページのマル４といたしまして、26年の改定後、28年、30年に改定を行っているという事実を書いてございます。
４ページでございます。
「補てん状況の把握方法」についてでございます。
支出につきましては、実調で回答いただいた医療機関を対象として、その課税経費データ３％部分が幾らかというものを使用してございます。
収入のほうにつきましては、実調で御回答いただいた医療機関のNDBのデータから平成28年度の消費税上乗せ項目の算定回数、ただいま見ていただいた税－３のそれぞれの項目について何回算定しているかというものを抽出いたしまして、年間で幾らの収入が消費税分としてなるかということを算出してございます。
４ページ、収入の２つ目の〇は、ただいま見ていただいた税－３の御説明でございます。
下から２つ目の〇、包括入院料の点数には、薬剤費の消費税分の点数も含まれているため、本体の補てんとして用いる点数は、課税経費における薬剤費のシェアを控除したものを使ってございます。
一番下、DPC病院の包括部分の補てんについては、DPC病院から厚労省に提出されているDPCデータを使って直接算出しているところでございます。
５ページ、その他でございますが、医療機関の種別ごとの平均補てん率を算出するに当たっては、これは、サンプル調査でございますので、全体の姿を算出するに当たっては、それぞれ加重平均を行って算出してございます。
５ページ、２つ目の〇、今回の補てん状況調査におきましては、外れ値と考えられる先については、対象先とはしていないところでございます。
５ページの下段、※がついているところでございます。「DPC病院の包括部分の補てん状況の前回調査からの修正について」でございます。
今回調査の過程で、平成26年度分の調査、27年11月に公表したものにつきまして、DPC病院の包括部分の補てん状況の把握に、以下のとおり不正確な点があったことが判明したため、調査方法を変更し、平成26年度分の調査についても再調査を行っております。
前回調査におきましては、DPC病院の包括部分の補てんにつきまして、NDBデータによる入院日数に、非DPC病院の補てん点数を乗じて集計しておりましたが、このNDBデータ抽出の際に、複数月にまたがる入院に係る入院日数について各月に重複してデータを抽出していたことが判明いたしました。
今回調査では、NDBデータではなく、DPC病院から厚労省に提出されているDPCデータを用い、抽出対象となった個々の医療機関について平成26年４月の消費税引き上げにより上乗せされた点数と係数による収入から直接算出しているものを用いてございます。
26年分についても、この方法で再調査を行っております。その結果につきましては、お手元の資料税－２のほうに26年分として再調査を行った結果について提出してございます。
６ページ、７ページが「今後の検討の進め方」でございますが、その前に、結果のほうについて御説明して、最後に「今後の検討の進め方」のところに戻ってきたいと思います。
税－１の９ページでございます。
まず、この表の見方でございますけれども、病院についての欄で見ていただきますと、報酬の上乗せ分、先ほどの図で言いますと、Ａの部分に当たりますが、これは１施設１年間当たりでございますけれども1,780万。３％相当負担額、先ほどの図のＢの部分でございますけれども、そこが2,100万円、差額が310万円、補てん率が85％、病院１施設当たりの１年間の医療・介護収益というものが30億円程度ということでございまして、それに対する割合がマイナス0.11というパーセントというものでございます。
以下、一般診療所、補てん差額は８万2,000円、補てん率が111.2％、歯科診療所は、▲3.1万円、92.3％、保険薬局は▲３万5,000円、88.3％という結果になってございます。
一番下の※のところでございます。上記はサンプル調査の結果であり、これによって全体の姿を正確にあらわすことは困難であるが、仮に病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局の補てん率から全体の補てん率を推計いたしますと、約92.5％、収益に対する割合としては、▲0.05％となるということを記してございます。
10ページからは、病院につきまして、病院種別あるいは看護配置基準などの別によっての補てん率について調べたものでございます。この補てん状況調査につきましては、次の消費税引き上げの際の参考資料としていただくためにしているものでございまして、その際に、特に病院につきましては、こうした病院種別であったり、看護配置基準別であったりというところの補てんの状況も見ながら御検討いただきたいということで、細かい内訳についても算出しているものでございます。
11ページを見ていただきますと、まず、病院全体の補てん率85％に対しまして、それぞれ一般病院、精神科病院、特定機能病院、こども病院について、ごらんのような数字になっているということで、ばらつきが生じているという結果でございます。
12ページ、13ページにつきましては、今、見ていただいたものにつきまして、非DPCの病院と、DPCの病院に分けまして、それぞれ数値を算出しているものでございます。
14ページ、15ページにつきましては、届出入院基本料別の補てん率について計上しているものでございます。
これは、それぞれ一般病院の中で一般病棟入院基本料を算定しているもの、療養病棟入院基本料を算定しているもの、結核病棟入院基本料を算定しているもの、精神病棟入院基本料を算定しているもの。
15ページにいきますと、障害者施設等入院基本料を算定しているもの。特殊疾病病棟入院料を算定しているもの。また、特定機能病院の入院基本料算定病院は、一般病棟、結核病棟、精神病棟の別に補てん率を算出しているものでございます。
この補てん率につきましては、当該病院全体の補てんの状況をあらわしているものでございます。これを見ましても、ばらつきが生じているという結果が出ているものでございます。
16ページは、開設主体別で補てん率を見たものでございます。
医療法人92.6％、国立84.7％、公立69.5％という結果になってございます。
また、17ページでございますけれども、これにつきましては、看護配置基準別の補てん状況について整理したものでございます。
７対１が79.5、10対１が75.8ということで、急性期のほうが平均よりも低くなっているという結果が出てございます。こうしたところにつきましても、参考に、今後の配点について御議論をいただければと考えているところでございます。
18ページ、19ページにつきましては、今、見ていただきました看護配置基準別のものについて、非DPC病院とDPC病院にそれぞれ分けたものでございます。
20ページからが、一般診療所の結果でございます。
個人と医療法人を分けてございますが、全体を見ていただきますと、報酬での上乗せ額が81万8,000円。
３％相当の負担額が73万6,000円ということで、補てん差額が８万2,000円、補てん率は111.2万円、収益が１億3,000万でございますので、それに対する割合は0.06％という結果になってございます。
23ページが歯科診療所でございます。
同じく個人、法人と分けてございますが、全体のところを見ていただきますと、報酬の上乗せ額１施設１年間当たり37万4,000円。
３％相当額が40万6,000円、差額が３万1,000円、補てん率は92.3％、収益が5,200万でございますので、それに対する割合は、▲0.06％という結果でございました。
最後に保険薬局、25ページでございますが、同じく全体の報酬上乗せ額は26万3,000円。
３％相当負担額は29万7,000円。差額が▲３万5,000円、補てん率は88.3％、１億6,500万の収益でございますので、その割合が▲0.02％という結果になってございます。
税－１の資料の６ページにお戻りいただきまして、今回、平成28年度の補てん状況、また、平成26年度の修正後の補てん状況を税－２として御報告させていただいていますが、これを御報告させていただいた後、今後の検討の進め方についてでございます。
今回の調査でも医療機関の種別ごとに補てん率にばらつきが生じている状況がございます。
今後、病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局など、医療機関の種別、病院につきましては、病院種別や届出入院料別を含む、その種別ごとにばらつきの要因分析を私どものほうで進めまして、ばらつきを是正するための具体的な配点のあり方について検討を進めていきたいと考えてございます。
ばらつきの要因についてでございますが、なお、精査を要するということでございますが、この点々の中に「（注：バラツキの要因）」と書いてございますが、診療報酬による補てんにつきましては、カテゴリーごとに以下の考え方で点数を設定してございます。
補てん状況調査も同様の考え方となってございますが、支出面につきましては、実調の課税経費率から補てんに必要な額を算出すると。
収入のほうにつきましては、消費税分の補てんの点数、それにその点数の１年分の算定回数を掛けて収入面のほうを見ているという考え方で点数を設定し、また、補てん状況の調査も行っております。
したがいまして、補てん率にばらつきが生じる主な要因といたしましては、１つ目には課税経費率の変化、２つ目には、補てん点数項目の１年分の算定回数の見込みが実際と異なることが考えられるところでございます。
７ページでございますが、そうしたことを踏まえまして、今回は、調査結果の御報告でございますが、次回以降の、この分科会におきまして、補てんにばらつきが生じた要因とあわせて、より適切な補てんに向けた配点の方法等の具体策を御提示して議論を行っていただきたいと考えてございます。
具体的には、補てん率にばらつきが生じている要因、また、診療報酬による補てんの方法、特に課税経費率や、補てん点数項目の１年分の算定回数の見込みなどについて、より正確な配点のため、どのようなデータを用いるのか。
病院種別や届出入院料別ごとに、どこまで細かく分類し、配点するのかなどにつきまして、こちらのほうでより適切な補てんに向けた材料を御用意しまして、御議論をいただけるように準備をしていきたいと考えているところでございます。
今回は、補てん状況の報告でございますが、今後、こうした考え方で議論を進めていただければと考えているところでございますので、本日は、これについての御質問あるいは、こういう資料もないか等々の御意見をいただけたらと考えているところでございます。
事務局から、資料の説明は、以上でございます。
〇荒井分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明について、何か御質問がございましたら、どうぞ。
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
今回のデータには、本当に大きな衝撃を受けています。これは、厚生労働省の二重、三重の不手際で猛省を求めたいと思います。原因の分析と、今後の対応について、しっかりと説明責任を果たすべきだと考えています。
二重、三重と申し上げた意味は、まず、平成26年改定の配点が足りなかったと。予算編成で満額確保されたと信じていた報酬は、実はついていなかった。せっかく病院と診療所の財源に分けて対応したのに、それも台無しになっています。これは、配点作業の信頼性にかかわる極めて大きな問題です。
次に、平成27年11月の検証が間違っていた。結果として、補てん不足の状態に４年以上たっているのです。補てん不足の状態のままに４年以上たってしまいました。
さらに、今回のデータが、去年の11月になぜ出てこなかったのか、医療経済実態調査の後、速やかにこれが出ていれば、平成30年度の診療報酬改定で何らかの対応を打つことができたはずです。その機会を失してしまったということは、極めて重大な問題です。
この消費税分科会の検証の場としての信頼性と、そもそもの存在意義にかかわる大問題だと思います。
以上、申し上げた３点について、厚生労働省には、原因分析はもちろんのこと、今後、こういうミスが出ないように、ミスを見逃さないようにどうするのか、次回しっかりと説明責任を果たすことを求めます。
原因分析については、税－１の５ページの説明では、極めて不十分です。具体的にNDBデータは、誰が、どこに、どう発注して、委託して、どういうものが返ってきたのか、そして、なぜ、入院日数の重複に気づかなかったのか、国民にきちんと説明する責任があります。厚労省のデータの信頼性は、いろいろな意味で崖っ縁に立っているという認識で取り組んでもらわないと困ると。事は極めて重大です。
現時点において、事務局、お答えをください。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
御指摘については、全くそのとおりの面があったと思っております。
まず、３点ございまして、26年改定時点での配点の仕方についてでございます。これにつきましては、税－１の資料の６ページ、７ページにもお示ししてございますけれども、まさに、26年のときの配点について、どういうデータを使って、なぜ、こういう結果になったのか、それを踏まえまして、31年10月の消費税引き上げに向けた改定に当たって、どのようなデータを使い、どのようなやり方をやれば、このようなことが起きず、また、このばらつき後の是正ができるのかというところにつきまして、きちんと事務局のほうで精査をいたしまして、原因と改善策をあわせまして提示をいたしまして、御議論をいただくよう準備をしたいと考えてございます。
２点目についてでございます。
次は、27年11月のDPC病院の部分のところの顛末でございます。５ページにも書いてございますとおり、前回調査の際は、NDBデータから入院日数を抽出する際に、複数月にまたがる入院日数のものについて、重複して、例えば、４月に10日、５月に10日と入院した場合に、５月のほうに累積した日数が入っているデータがございまして、そちらのほうのデータを抽出していて、それを使って補てん状況を把握したと。
たまたま、その結果が100％に近い結果となっていたということから、これについてミスがあったということに気づかずにいたと。
今回の調査の過程で、これにつきまして、28年度分を調査したところ、重複のないデータの提出がありまして、かなり数字が違うということで、26年分について再確認をしたところ、ここの重複があったということが判明したものでございます。
今のような顛末でございますけれども、これについて、今後、そうしたことが生じないようにするような対策、例えば、データの信憑性についてきちんと確認する等につきましては、きちんと事務局のほうで整理をいたしまして、今後、信頼性のあるデータで御議論をいただくことができるよう、猛省したいと考えているところでございます。
最後、今回のデータの提出が遅かったということについてでございます。
今回の補てん状況の調査の目的については、３月30日に、31年10月に向けた議論を、この場で再開をさせていただきまして、その後の31年10月に向けての改定についての参考資料ということで、我々としては作業をしてきたところでございます。なるべく早く、これを提出すべきというところでございますが、その作業の過程で、先ほどの修正等々の時間を要するところがございまして、本日になってしまったことにつきましては、申しわけなく思っております。
いずれにいたしましても、今回、さまざまな不手際がございましたけれども、我々としては、これが、現在の状況をあらわしているデータということで提出をさせていただいたところでございますので、これをもとに31年10月の消費税引き上げに向けて、これをより適切な補てんに向けて参考資料としていただいて、議論をしていっていただければと考えてございます。
その際、重ねてでございますが、事務局のほうできちんとしたデータを出して、きちんとした議論ができるようにしていきたいという覚悟でございます。
以上でございます。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員 現場では、特に消費税の診療報酬上の補てんについて、特に病院では大変だと、全然補てんは足りないのではないかという意見が多くありました。それに関して我々は、消費税の補てんの調査では100％前後になっているから、そんなはずはないのだと説得をしていたのです。なぜ、こんな重複しているというような次元の低いミスが出るのですか、誰がどこに発注して、どういう結果が出たのか、何をもたもたしているのかと、こういう低い補てん率で４年も経過しているのですよ。事は極めて深刻だと思いますね。猛省の上に猛省を重ねてください。
〇荒井分科会長
ほかに、猪口委員、どうぞ。
〇猪口委員
多分、26年についての補てん不足があるということは、病院団体としても、実はデータを出しております。後から伊藤委員のほうから少しお話をさせていただきたいと思いますが、そういうことを言ったにもかかわらず、100％補てんされているというのが後から出て、そのデータは打ち消されています。
そして、今、非常に補てん不足になっているのは、明らかに大型であり、急性期を行っている病院なのです。そこが本当に疲弊をしていて、これが早くわかれば、28年改定、30年改定で議論ができたものが、30年改定も逃してしまった。これは、非常に大きい問題だと思います。
ですから、わずか、これを見ると、特に大学病院等は全体の収支が0.3％ぐらい変わってくる。わずか１％あるか、ないかの利益の中で、我々は運営しているわけで、この影響ははかり知れないものになる。これを４年間どのように形をつくるのか、これについてもいろんな議論が必要ですし、26年の補てんのやり方が狂っていた、間違っていたということならば、そこにさかのぼってもう一回議論をしないといけないと考えております。
〇荒井分科会長
伊藤委員、お願いします。
〇伊藤委員
今、猪口委員から御発言いただいたように、私どもは、四病院団体協議会と日病協平成27年の４月に、補てんの状況について調査を行い、その結果を公表したわけでありますけれども、その当時のデータのお話を申し上げると、これは病院全体でありますが、ほぼ84.2％しか補てんがされていないということを報告しています。
それで、65％の病院が補てん不足であったという調査結果を公表したわけですが、その後、ここにお示しいただいたように、７月に国のデータとして、ほぼほぼ102％補てんがされているというデータが公式に出たものですから、私たちのデータと大きな差があったために、その後、大きく公表されることはなかったわけでありますが、今回の状況を鑑みますと、５％から８％になるときの診療報酬の補てんに関しては、非常に緻密な計算に基づいて、かつ、透明性の高い形で、これが補てんをされたと結論づけられたわけでありますが、現実には、それを再検証するような方法もなかったわけで、これ自体、後から考えますと透明性が確保されたということが言えないという結論になったわけであります。
したがいまして、今後、何らかの形でもって、改定が行われるときには、必ず後追い検証ができるような形で診療報酬の扱いがされるべきかと思っております。
以上でございます。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
27年の11月30日の、この分科会でのまとめに、平成26年消費税率８％への引き上げによる医療機関等の控除対象外消費税（３％）分については、診療報酬改定による対応により、マクロ的ではおおむね補てんされていることが確認されたものの、補てん状況にはばらつきが見られたとあります。これは、撤回せざるを得ないのではないでしょうか。マクロ的には、おおむね補てんされているというのも、これは違うではないですか。ぜひ撤回しましょう。そして、出直しましょう。いかがですか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
税－１の資料の９ページをごらんいただければと思います。
今回の調査の結果でございますが、この調査につきましては、当然、全数調査というわけではございませんで、実調、NDBデータ等を使いましたサンプル調査の結果というものでございますが、それで全体がどのぐらい補てんされているかということを推計いたしました結果が９ページの下の３行に書いてございます、約93％の補てんであるというのが、現在、我々として最新の28年度の状況を調査いたしましてつかんでいる全体の補てんの推計でございます。ですので、約93％というのが、サンプル調査からの推計ではございますが、全体の推計をした状況でございます。まず、それが１点目でございます。
それと２点目のばらつきが生じているという結論につきましては、変わっておらないということでございます。見ていただけますとおり、補てんについてばらつきはございますし、特に病院の中でもばらつきが生じているというところがございます。
我々といたしまして、この調査につきましては、まさに次回31年の消費税引き上げに向けた配点を検討していく中で、先ほど、猪口委員、伊藤委員からも、まず、26年のときの配点のあり方についても御指摘がございましたけれども、今回のまさに調査結果というものをきちんと踏まえまして、また、そのばらつきが生じた要因、それを今後防いでいくにはどうしたらいいかと。
データにつきましても、26年と比べれば、NDBデータ等々、使えるデータもございますし、２回の補てん状況の調査によってわかってきたこと、配慮しなければいけないことということも出てきてございますので、そうしたことを踏まえまして、次回の検討の際に生かしていけるよう、事務局としてきちんと準備をしていきたいと考えているものでございます。
あわせまして、机上にこの結果が出るのが遅かったということは、中川委員からも猪口委員、伊藤委員からも御指摘をいただいておりますが、これにつきましては、先ほど申し上げたような経過でございますが、今、これについて厚労省として提出をいたしまして、これをもとに、どうしていったらいいかというところの議論を進めていただければと考えているところでございます。
以上でございます。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員 マクロ的には補てんされているもののというのは、撤回しないのですか。
〇荒井分科会長
室長、どうぞ。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
事実として、この93％の補てんであるというのが現在の姿であるということでございます。これについては、この93％という結果であるということで、御理解をいただければということでございます。
それで、27年度11月に出したものにつきましては、これは、修正しなければいけなかったものでございますので、今後は、全体として93％、ばらつきの状況、特に病院、急性期の状況はこうした状況にあるということの認識のもとで御議論をいただきたいということでございます。
〇中川委員
話がかみ合わないのですけれども、税－１の７ページの「今後の検討の進め方」の〇のところですけれども「補てんにバラツキが生じた要因とあわせて、より適切な補てんに向けた、配点の方法等の具体策を提示し、議論を行う」とありますけれども、マクロ的な補てんの充足を含めた、より適切な補てんに向けたというふうに直してください。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
これにつきましては、マクロ的な補てんを含めてということは、この補てんが100％になるようにするという意味だと受けとめておりますが、我々といたしましては、当然、今回、この資料を提出いたしましたのは、この補てんのばらつきをなくしまして、それぞれ、この補てんが100％になるように、近づくように配点をするにはどうしたらいいかということで、まさにこの資料を提出しているものでございます。
例えば、ここで物すごく単純に申し上げますと、例えば、ここで補てんが90％というものがあれば、乗せる点数について90分の100にすれば、そう単純ではないのですけれども、100に近づくという配点が考えられる等々のことはできると思っております。
我々としては、この全体の補てんもしくは個々のばらつき双方について、きちんとした補てんがなされるようにしていきたいという考えのもとで、今回、この資料を提出しているものでございますので、当然、マクロ的にきちんと補てんがなされるように、我々としては検討をしていくというものでございます。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
よくわかりにくい説明ですが、たくさんお話しになっていますが、例えば、26年の調査で27年11月に発表された病院の補てん率は102.36％ですよ。今回、それをやり直したら82.9％ですよ。このことの重大性というか、その反省が感じられないのですけれども、マクロ的な補てんはおおむねできているのだというふうに、まだおっしゃるのですか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
全体の補てんについては、先ほど見ていただいたとおり93％という結果でございます。個々の補てん率についても、ばらつきがあるというのが現在の姿でございます。我々は、それを是とするのではなく、全体の補てんも100になるように、個々の病院、診療所、歯科診療所、保険薬局のところも100になるように、ばらつきをなくしていく、病院の中でもカテゴリーごとのばらつきをなくしていく、結果として全体の補てんについても100に近づくようにしていくということで今後改定をしていきたいということでございますので、例えば、病院が、今回85％であるとか、そうした全体の状況も、この93も是として、このままするということではなくて、これはサンプル調査の結果ではございますけれども、これを踏まえて次の改定で、これがきちんとした補てんになるように、個々に見ても、全体で見てもなるようにしていくというものでございます。
また、事の重大性について認識していないのではないかという御指摘もございましたが、ここについては十分認識をした上で、今回、この資料を提出させていただき、また、この資料をもとに、次の改定においては、きちんとした補てんができるようにやっていきたいという覚悟のもとで提出しているものでございますので、御理解をいただければと思います。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
さっきからサンプル調査、サンプル調査と繰り返しおっしゃっているけれども、それは、どういう意味ですか。サンプル調査だから信用できなくてもいいという意味ですか。信頼性が低いという意味ですか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
あくまでも、これについては全数調査ではなくて、サンプル調査をした結果であるというようなことも踏まえて、参考資料として、では、次に、これをもとにどう使っていっていただくかということで見ていただきたいということで申し上げていることでございまして、当然、これについて信用できないとか、そういうことで申し上げているものではございません。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
いやいや、サンプル調査だから参考資料としてというのが信用できないというふうに聞こえますよ。参考資料として、それを踏まえてというのは、どういう意味ですか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
税－１の３ページに、この調査を参考資料として活用する際の留意点というものを記載してございますが、この補てん状況の調査につきましては、ここで記載したような留意点があるというふうに考えてございます。こうした留意点もあることを踏まえながら、この調査というものをきちんと見て、改善策について議論をしていきたいということで申し上げているわけであって、決して、この調査が意味がないとか、そういうことを申し上げているわけではないものでございます。
〇中川委員
後にします。
〇荒井分科会長
ほかの方、どうでしょうか。
では、幸野委員、どうぞ。
〇幸野委員
我々としては、適切に補てんができていないということに問題を持っているのですが、それと同時に、医療機関別に相当なばらつきがあるというところを問題視しておりまして、特定機能病院のように約60％しか補てんされていない医療機関もあれば、110％を超える補てんをされている医療機関もある。このばらつきが生じる原因は何なのかというところなのですが、単なる技術的な見込み違いがあったものなのか、それとも、控除対象外消費税の補てん方法が本質的におかしいのではないかという懸念まで出てきているわけです。問題は問題として、平成31年10月に対応しなければいけないので、まずは、６ページ、７ページに書いてあるように、ばらつきの要因というのを十分に検証して、みんなが、ばらつきの要因に納得し、それを是正した上で、31年10月に望む必要があると思っています。
確認ですが、６ページの破線の枠にあるように、医療経済実態調査による課税経費率から補てん必要額を算出して、補てん点数項目の１年分の算定回数で割り戻すと、大体これぐらいの消費税分の補てん点数が必要だろうということで設定しているということでよろしいわけですね。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
詳細な分析につきましては、次回、それぞれのカテゴリーごとに御提出したいと考えてございますが、考え方といたしましては、まさに、それぞれのカテゴリーごとに課税経費率というものをどう見込むか、それが実際どうであったか。
それと、収入面のほうにつきましては、１年分の算定回数をどう見込んで、それが実際にどうだったか、その差によって、この補てんについてばらつきが生じるということでございます。
逆に言うと、次回の改定では、その反省を踏まえて、課税経費率をどう見込み、１年分の算定回数については、どのデータを使って、どのように見込めば、そうしたばらつきが少なくなるのかということを御議論いただいて、よりばらつきが生じない補てんの仕方について御議論をいただきたいと考えてございます。
これにつきましては、診療報酬で補てんする、もしくは初診料、再診料、入院基本料で補てんするという方法そのものが違うということではなくて、まさに、この見込みの立て方、そのときの配点の仕方というところを精緻にすれば、これについては100になっていくという性格のものでございますので、このことについて、次回きちんとそれぞれのカテゴリーごとに精査して御議論をいただきたいと考えてございます。
あわせまして、この左右のバランスをとるのも、どのぐらいの単位でやっていくかというところによって、例えば、病院全体でやるのか、今回、御提出させたように、病院種別ごと、看護配置基準ごと、どこまで細かく左右のバランスがとれるようにしていくかということがもう一つの論点としてございます。
当然、そのカテゴリーそれぞれの左右のバランスをとる単位が小さくなれば、小さくなるほど全体のばらつきというものも小さくなるものでございますので、今回の調査の結果では、病院については、非常にその辺の配慮というものが、26年のときには、このような結果になっているというものでございますので、それも踏まえて、そのカテゴリーをどこまで細かくしていくかというところも含めて御議論をいただきたいと考えているところでございます。
〇荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
〇幸野委員
そうであれば、課税経費率が見込みと実績でどう違っていたのかというところと、年間の算定回数の見込みと実績でどう違っていたのかというところをぜひ公にして透明化していただきたいと思います。
それと、診療所のほうは、全額財源を初診料12点と再診料３点に配分されているのですが、これも同じ考え方で配点されたということなのか、それとも別に何か理由があるのか、その点について教えていただけますか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
詳細、どのような配点をしたかという分析につきましては、次回また精緻にやりたいと思っておりますが、考え方といたしましては、先ほどございましたとおり、まず、医療全体での消費税の財源がございまして、それを病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局というふうに分けまして、一般診療所の中で課税経費が幾らだからこれだけの補てんが必要だという額があって、それをどこに何点つけて何回計算したら、この差異がバランスに成り立つのかと、この考え方で当時も配点しておったというものでございます。その際には、詳細診療にこの点数を乗せればバランスがとれるということで配点をしておったというものでございまして、その結果が、今のところ、こういうふうになっていると、そういう結果が出ているというものでございます。
〇荒井分科会長
幸野委員。
〇幸野委員
今の説明を聞くと、診療所の配点のやり方と、病院の配点のやり方が若干違っていると聞こえるのですが、違いますか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
基本的には同じでございまして、全体の財源というか、課税経費率をもとにそれぞれ診療所、病院であれば幾ら補てんをしなければいけないかという、６ページの図で言うと、左側のところの額を算出いたしまして、それをベースに、つける点数掛けるその点数が１年間に何回算定するだろうかというものを積み上げて左右をバランスするようにやっているという意味では、病院も診療所も同じ考え方で配点しているものでございます。
その際に、診療所につきましては、初再診料にまずつけてやっている。病院のほうにつきましては、初再診料は初再診料で幾らという分が出てきますので、それを除いた入院基本料のところで幾ら乗せれば左右がバランスするのかという順番で作業をしてきているというものでございます。
その際の入院基本料の乗せ方の分け方に、今回の結果を踏まえますと、さらに詳細に分けて配点について検討したほうがいいのではないかというのが今回の結果でございます。
いずれにいたしましても、今、私が口頭で申し上げましたようなことを含めまして、きちんと精査、整理いたしまして、次回以降、議論していただけるように準備をしていきたいと考えているところでございます。
〇荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
〇幸野委員
わかりました。では、税－３にあります消費税で補てんされた診療報酬項目のそれぞれの算定回数の実績と見込みの差をデータとして「見える化」していただきたい。また、それぞれの入院基本料における課税経費率の見込みと実績でどれだけ乖離があったのかというデータも次回以降に提出していただければ、どこに間違いがあって、このようなばらつきが生じたのかが見えてくると思います。そういったデータに基づき議論していく必要があると考えます。
以上です。
〇荒井分科会長
吉森委員、どうぞ。
〇吉森委員
ありがとうございます。
幸野委員と同じ意見ですが、そもそも論で申しわけないのですが、前回の分科会でも申し上げた様に、医療費にかかわる消費税のあり方については、現在、診療報酬への上乗せ対応策ということでやるという前提で話をしているわけで、では、そうであるならば、30年度の税制改正大綱の検討事項にも書かれていますが、設備投資の負担を含めた医療機関の仕入れ税額の負担、それと我々支払い側である患者、保険者の負担、これに十分に配慮して、関係者間の負担の公平性、透明性を確保することが重要な論点で、公平かつ公正で、極力過不足が生じない負担方法でやるというのが大原則です。
そういう意味では、先ほど中川委員からもありましたけれども、93％という補てん率、これはマクロでということですが７％の過不足が生じていますね。では、それは何で生じたのかというところ、データが精緻でなかった、方法が精緻でなかったと、るる御説明がありましたけれども、こういうことを踏まえれば、31年度に向けて何をすべきか、補てん率のばらつきもそうですが、100％カバーできないのがどこに原因があるのか、どういう手法が正しかったのか、正しくなかったのか、いわゆる調査分類の病院種別、届出入院料別等々を含めて、実調、NDB、こういう必要データが本当に正しいデータなのかも含めてもう一度きちんと調べて提案をいただきたいと思いますし、これが、そもそも消費税の５％から、さらにプラス３％の８％と繰り返してきているわけですから、そのときに、なぜそういう手法についての実証ができていなかったのか、その辺も踏まえて、ぜひ今後に向けて、誤差が起きてしまっている訳ですから、今回引き上げに際しどうするのか、最適な分配、負担感を公平性に納得感あるようにするかというところの観点で議論をしていくためにも、きちんとした精緻なデータ、信頼できるデータでの御提案をお願いしたいと思います。
〇荒井分科会長
平川委員、どうぞ。
〇平川委員
私のほうからも、幸野委員や吉森委員と同様の発言になりますけれども、今回のばらつきが生じているということに関して、やはり、しっかりと問題意識を持って対応すべきだと考えているところであります。
特に、被保険者の立場から言いますと、40兆円にも上る医療費のうち十数兆円保険料として支払っているわけでありますけれども、そういった意味で、どういうふうに消費税の補てんを診療報酬の中で配分していくかというのは、極めて重大な問題でありますし、ばらつきというふうに表現をしておりますけれども、結局は、配分すべきところに配分されていなかった。もしくは配分してはいけないところに、逆に言えば、配分されていたというふうな意味合いから言うと、保険料を支払う立場からすると、これは、診療報酬もしくは医療費に対する信頼性の問題にもつながると思っているところであります。
消費税の導入に関しては、さまざまな議論の中で、そして、医療の関係で言いますと、医療介護総合確保基金であるとか、国保への支援もしくは国民健康保険料の低所得者に対しての減免であるとか、介護の世界においても、介護保険の保険料の減免であるとか、さまざまな形での使い方がされているわけでありますけれども、そういう効果がある一方で、こういう問題が続いているというのは、大変大きな問題があると考えておりますので、ぜひとも、６ページに書いてありますとおり、ばらつきを是正して、今後、具体的な検討を進めるべきだと考えているところであります。
以上です。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
話を戻します。事務局は、マクロ的にも補てんされていると、まだ言い張っていますが、私は診療報酬で補てんすることで、ばらつきがある程度生じるのは仕方がないと思います。しかし、それをスピーディに検証して対応することが大事なのです。ばらつきが生じたこと自体を厳しく批判しているわけではないのです。
その上で、これまでの経緯を冷静に把握する、認識することは極めて大事なのです。だから言っているのです。27年の消費税分科会のまとめ、医療機関等全体の補てん率は102.07％であった。病院、一般診療所、歯科診療所においては補てん率がほぼ100％である。だから、マクロ的にはおおむね補てんされていることが確認されたというまとめになっているのです。それが違ったのでしょう。92.5％はおおむね補てんされていると考えるのですか、全然違うではないですか、どうして言い張るのですか、冷静に分析を振り返らないと、検証しないと、次の手を打てませんよ。この４年間どうするのですか。事務局は、極めて重大なミスを犯しているのですよ。前回のマクロ的にはおおむね補てんされていることが確認されたもののというのを撤回しましょうよ。
お答えをお願いします。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
前回の27年のまとめのところに書いてあることにつきましては、誤ったデータに基づいてのまとめでございますので、そのことについて引き続き、その表現が生きていると、それが正しいということは、我々としても当然違うという認識でございます。
今回は、誤りがありましたところについて修正をいたしまして、今回結果を出しているものでございますので、これをもとに御議論をいただきたいということでございまして、全体の補てんは約93ということで、前回の102ではないということが我々の認識でございますし、それぞれ医療機関の種別ごとに見ましても100ではなくて、上にも下にもばらつきが生じているというのが事実でございます。全体で見ても93、それぞれの種別で見ても上振れ、下振れが生じており、病院の中の種別ごとで見ても、ばらつきが生じているというのが現在の認識でございます。これが現在の我々の認識でございます。
それで、これを踏まえまして、先ほど幸野委員、吉森委員、平川委員からございましたけれども、なぜ、そうしたことが生じているのかというところの要因の分析というものを早急にいたしまして、あわせてその分析結果を踏まえて、どうすれば、このばらつきを正していけるのかということについてもあわせて御提示をさせていただいて、議論をしていっていただきたいというものでございますので、我々の認識としては、現在の状況、それぞれのカテゴリーごとでもばらつきがあり、全体の補てん率も、今回の調査の結果では93％であるという結果を踏まえて、これを正しい補てんにしていくためにどうしたらいいかということの材料を、きちんと反省の上、準備して御議論いただけるように早急に準備をしていきたいと考えているというものでございます。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
では、マクロ的にはおおむね補てんされていたというのは間違ったということをお認めになったのですね。
〇荒井分科会長
室長、どうぞ。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
前回の調査の結果に誤りがあったというものについて、そこでまとめにあったものというものについては、当然間違いがあったというものでございますので、今回のこの結果が正しい結果と我々は認識しておりますので、この結果、それぞれのばらつき、全体では、今回の調査では93％であると、この結果を踏まえて、きちんとした補てんに向けて我々としては取り組んでいきたいと、そういうことでございます。
〇中川委員
わかりました。
〇荒井分科会長
猪口委員、どうぞ。
〇猪口委員
今回のものが正しいデータだと、今、御説明がありました。
とすると、やはり、特定機能病院のわずか60％、それと急性期７対１も非常に低い補てん率だということを考えますと、前回の初診、再診に乗っけて、病院については入院基本料に乗っけたと、この方法が正しかったのかどうかというのは、また検証が必要なのと、それから、多分乗っけ方が違っていた。
それで、考えまするに、入院基本料に乗っけると、どうしても急性期の病院のほうが入院基本料以外の、例えば、手術であり、検査であり、さまざまなことがそこに乗っかっているのが診療報酬になります。そこに的確に乗っけていなかったから、多分こういうことになったのだろうと、私は想像しております。
そうすると、仮にそこを補正するような形で乗っけ方が新たにできるのかもしれませんが、そうすると、今度は同じ急性期の中でも、例えば、大きい減価償却資産、つまり、建物とか、非常に高価な医療機械を買ったときには、今度は10％の消費税が出てしまいます。そこまで何か診療報酬で見られるのかというと、多分、そこはもう無理な話になるのだろうと。
それから、病院のサイドも経営母体によって、所得税等のかかり方がまた変わってきますので、ここは、やはり公平にいくというのは、なかなか厳しい。
ですから、いろいろこうしたらどうなるかというようなシミュレーションを立てることは必要だとは思いますが、何か個人的な感じから言いますと、消費税の問題と税の問題と診療報酬、これをこのように結びつけていくことに、やはり限界があるのだということは間違いない。
そうすると、そこをどれだけ公平にやっていけるか、相当、前回の改定にさかのぼって、大きな見直しを、ここからいろいろなことが決定される短期間のうちにやらないと、恐らく皆が納得する方向にはいかないだろうと思います。
ですから、そういう意味で、果たして診療報酬の中だけの問題なのか、それをもっと大きく税の問題として捉えるか、そこから根本的に考えなければいけないという状況が今回の結論ではないかと思っております。
〇荒井分科会長
伊藤委員、どうぞ。
〇伊藤委員
同様のお話ですが、前回の改定以前のワーキング・グループの流れをお話し申し上げたいわけですが、５％から８％に上がるときの基本的な考え方として診療報酬での補てんに関しては、診療報酬で消費税の問題を対応するには限界があるということは、当時議論され尽くしたことでございます。
その中でも10％引き上げの際には、対応方法を抜本的に見直すという考え方に基づいてわかりやすい乗せ方をしましょうということで、基本診療料でも対応ということが議論されたわけであります。
したがって、基本診療料を中心に補てんしていること自体に大きな矛盾があるということは、当時の委員の皆さん全員が御存じだったことであります。
さらに27年の検証によってマクロとして乗せ方自体に大きな矛盾がないと検証されたことで、皆がある程度合意、納得をしながら基本診療料での補てんというやり方をのみ込んできたという事実がございます。
しかし、その検証自体が違っていたということになりますと、これは、大変大きな問題で、基本診療料で対応したやり方自体が大きな不公平を生んだ可能性があるという意味では、今回の検証結果が持つ意味は大変に大きなものがあります。
先程、補てん率が92.5％、つまり、7.5％の不足であるという御発言がございましたけれども、これは、WAMのデータを見ますと、一般病院の医業利益率の平均は、28年度で0.3％になっているわけでございまして、その中で、９ページに示された病院の補てん率が0.11％不足するということになりますと、これは病院の存続あるいは病院の将来構想の中に大変大きな影を落としたことは間違いがないだろうと思わざるを得ないことになります。
そういうことから言いますと、今回、0.75％という数字だけで表示されていますけれども、実態、総枠として、ざっと計算でお話を申し上げれば、大体年間で250億ほどの病院の補てん不足ということになるのでしょうか、それが４年間ということになると1,000億という数字になります。そういう総枠での補てん不足の全体像というものをぜひここでお示しをいただいて、その影響の大きさというものも検証していきたいと思います。
最後に、各委員の先生方がおっしゃっておられますが、診療報酬の補てんという形だけで、この消費税の問題を解決することは全く不可能であるということが今回のデータで明白になったのではないかと思います。
この点を踏まえて過去の議論では、これは、このワーキング・グループの仕事ではないという意見をいただきましたがそういうところをきちんと検証して、新しい仕組みというものを提案していくのも私たちの仕事ではないかと思います。
以上です。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
繰り返しになりますが、診療報酬による補てん、これは、ある意味、必要なことだとは思います。５％から８％になるときに、それ以前の診療報酬項目がどうなったかわからないということではなくて、基本診療料に明確にわかるように乗せるのだということは、やはり、大きな成果だったということは間違いないと思うのです。こういう結果になったので、ばらつきがあって限界があるから、全部だめだったというのではなくて、やはり、一定程度の評価をすべきだと、私は思っています。
その上で、伊藤委員がおっしゃったように、やはり、診療報酬だけで上乗せして補てんをするというのは限界があるのですね。何らかの税制上の措置が必要なのですよ。ただ、その議論をするのは、この場ではなくて、別のラインでしっかりやらなければならないなと改めて認識したと思います。
以上です。
〇荒井分科会長
森委員、どうぞ。
〇森委員
ありがとうございます。
保険薬局への補てんですけれども、税－１の９ページをごらんいただければと思います。
今回の調査でも26年調査に続いて大きく補てん不足ということが明らかになりました。今まで話がありましたけれども、現在の仕組みでは、補てん率を100％ぴったりにするというのは難しいということは理解をしています。また、診療報酬だけで対応するというのも限界があるということも理解をしています。
ただ、２回連続の調査で、これだけ大きく補てん不足ということは、明らかにそもそもの補てんが不足していたということだと思います。
まずは、きちんと要因を分析して次回適切な補てんをお願いしたいということ。
２点目が、５から８％までの補てんが明らかに補てん不足だったということで、このことをどう対応していくかということに関しても、ぜひ議論をしていただきたいと思っております。
以上です。
〇荒井分科会長
田中委員、どうぞ。
〇田中委員
まず、議論に先立って申し上げたいことは、基本的に医療が非課税である中、消費税の負担を診療報酬で措置をするという制度そのものに問題点が出てきているということです。
その問題点というのは、診療報酬の措置にばらつきが出てくるということであります。
さはさりながら医療費に対する消費税の負担を診療報酬で措置をするという対応をしております。その上で、前回も議論をして配点をしたわけですけれども、その前提となるデータが間違っていたということであれば、議論そのものが成り立ちませんので、それは、絶対にあってはならないことだと思います。今回は正しいデータを出していただいて、その上で、どのように診療報酬で措置をするのかということを、しっかりと議論すべきであると考えます。
だからというわけではないのですけれども、冒頭、伊藤委員が御指摘をされていました、これらについて実際に対応した後に、後追いで検証をする仕組みということは、当然必要なことだと思います。消費税の対応についての検証というのを別途しっかりやって、結果、ばらつきが完全に出ないということはあり得ないと思いますけれども、どのような結果であったのかということの検証は当然必要だと思っています。
それで、何点か質問があるのですけれども、これから、これを具体的に検証するわけですけれども、今、データが間違っていた、こういうこともいろいろ出ていますけれども、これから先の議論の仕方として、消費税というのは、３％から始まって、３％、５％、８％、そして10％なのですけれども、これは、前回５％から８％になるときも、かなり話はしたのですけれども、確認なのですけれども、そのデータが違っていた、それから、補てんにばらつきがある、これは補てん不足もあるわけですけれども、補てんを超過している部分もあるわけですけれども、その検証の起点というのは、５％時、すなわち８％乗せるときの、その前の診療報酬、何点乗せたのかと、それが補てんがどうだったのかということを検証して、今回、修正を含めて加算をしていく、補てん不足があれば、当然それも加味をしてやるのでしょうし、補てんを超過しているのであれば、その分は減じて加点をしていくと、そういう考えなのかどうなのかということが質問の１点です。
もう一点は、これもいろいろ話が出ていますけれども、確認の意味ですが、具体的にばらつきを是正するのが一番重要なことなのでしょう。そのやり方でいくと、前回は基本診療料、初再診、入院基本料に乗せているのですけれども、単純に考えて、恐らくその項目に乗せると、ばらつきというのは、さらに拡大をすると思いますので、ばらつきを極力なくすということは、実際に配点する項目というのは、現時点では白紙、ばらつきを是正する手法としてどういう乗せ方が一番適当なのかということを、これから内部で検討されるのかどうか、２点について質問をしたいと思います。
以上です。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
まず、１点目でございますけれども、今回、税－３で資料として提出してございますとおり、５％から上のところにつきましては、今、どこに何点配点されているかというのが、ある意味把握できるようにしている。把握しやすいように26年に、こういう初診料、再診料、入院基本料に乗せていますので、把握できるようにしている。
これについては、今回、御提示したとおり、これについて何回算定されているか、それと個々の診療機関の実調での課税経費のことを比較することによって、きちんと補てんができているかどうかということの検証というものができるというものでございます。
今回、この検証の結果で、こういう結果であるということを修正したところも含めまして御提出してございます。
その次にあるものは、なぜ、こういう結果になったのかという原因について、きちんと我々のほうで分析をいたしまして、先ほどからもございましたけれども、これを次にどうすれば、きちんと補てんができるのかというところの議論をしていただくということであろうと思っております。
特に、入院基本料につきましては、先ほどもございましたけれども、それぞれの課税経費の状況であったり、もしくは入院基本料が全体の病院の中で占めるシェアが違うにもかかわらず、急性期の病院、例えば、療養の病院、精神の病院、それぞれ同じように、やはり入院基本料を乗せるというやり方では、当然ばらつきが出てきてしまうということでございますので、我々としては、入院基本料への乗せ方についても、それぞれのカテゴリーごとに乗せる幅を変えていくということをすれば、それぞれのカテゴリーごとの補てんというのが100に近づけることができるのではないかと、今、考えてございますが、そのことも含めまして、次回までに要因分析、それとそれに対する対応策を整理いたしまして、御提出して御議論をいただけるように考えているところでございます。
先ほど伊藤委員、猪口委員、中川委員からもございましたけれども、診療報酬での補てんというのは、ある意味、そうしたカテゴリーの中で、いかにきちんと100％の補てんに近づけていくかという議論はできるものでございますが、さらにその先の個々の病院の、例えば、ある年の大きな消費税負担であったり、もしくは個々の病院での状況というものは、どうしても診療報酬であるとカテゴリーごとの平均的な医療機関に対する補てんということになりますので、限界があるところでございまして、そこにつきましては、また、先ほどもございましたけれども、税の場なりの別の場での御議論ということになろうかと思います。
この場は、診療報酬で補てんするに当たって、今回のデータ、それについての検証と改善策を含めまして、いかにすれば診療報酬でのカテゴリーごとの平均的な補てんができるのかというところをきちんと議論していただけるようにしたいと思っています。
また、その際に、初再診料、入院基本料に乗せるやり方がいいのかどうかというところにつきましても、当然、論点としてはあるのだと思いますけれども、そのことも含めて御議論をいただけるように準備をしていきたいと思っております。
我々といたしましては、先ほど言ったカテゴリーごとにきちんと乗せていくという改善をしていくことによって、診療報酬の中でのばらつきをなくすということはできるのではないかと考えてございますけれども、その点も含めまして、きちんと整理をいたしまして、御議論いただけるように準備していきたいと考えているところでございます。
以上でございます。
〇荒井分科会長
田中委員、どうぞ。
〇田中委員
ありがとうございます。ということであれば、５％までは消費税の分は診療報酬で補てん済みという理解で、その後は、５％から８％、要するに５％の時点を起点にして過不足について検証をして、具体的な診療報酬の乗せ方について提案が出されると、こういう理解をしておりますけれども、改めて、そういうことでよろしいでしょうか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
５％までのところについては、その後の改定を挟んでおりまして、どこに何点というところでの、こうした形での比較というか検証ができる状態ではないというものでございます。
〇荒井分科会長
どうぞ。
〇田中委員
確認をしたいのですけれども、５％までは消費税の補てんは、検証はできないまでもされているという前提に立つのか、立たないのか、恐らくそれは立つということだと思うのですけれども、それも含めて、消費税が導入されてからの話なのか、少なくとも消費税の５％以降、８％になったところの対応というのは、配点もしっかり確認できるので、数字で確認ができるわけですから、その時点以降の配点について検証していくと、こういうことだと理解しますけれども、それでよろしいですか。
〇荒井分科会長
室長、どうぞ。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
５％までのところの考え方につきましては、過去の国会での質問に対する答弁などにおいても、消費税の導入時、引き上げ時に診療報酬をそれぞれ0.76％引き上げて対応し、また、他の年度の改定においても、物価賃金の動向、消費税負担を含めた医療機関等の費用の動向など、諸事情を勘案して改定率を定めてきているというような答弁を過去もしてきているところでございます。
繰り返しになりますけれども、そうしたことも含めまして、５％までのところが今何点乗っていて、それに対して実際どうかというところでの比較検証というのはできないものでございますので、我々といたしまして、そういう比較検証をするというのは、５％より上の部分と考えているものでございます。
〇荒井分科会長
よろしいですか。
〇田中委員
はい。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
田中委員の御発言ですが、５％までのところは議論ができないという認識なのです。補てんされているか、いないかという議論ではなくて、皆目わからなくて議論ができないのです。神学論争になりますので、大人の対応として議論はしないというふうに我々はそうしているのです。よろしいでしょうか。
〇荒井分科会長
田中委員、どうぞ。
〇田中委員
はい、大変よくわかります。ですから、それ以降にどこにどう積んだかというのは、はっきりしているわけですし、それから、その前提となるデータが違っていたということですけれども、これから正しいデータが出てきて、積み立て不足があれば、それは当然ばらつきをなくすというところでしっかり措置をしなければいけないですし、過剰に積まれているところについては、それらも含めて今回の措置をしっかり修正し対応すべきだと、こういうふうに思っています。
以上です。
〇荒井分科会長
三井委員、どうぞ。
〇三井委員
歯科医師会のほうとしましては、医療のほうは原則非課税。それで、診療報酬においてその部分を補てんしていただくという原則をずっと守っているわけですけれども、こうしてばらつきが生じる。きょうでもいろんな意見が出るのですけれども、その部分において、きょうも、やはり基本診療料でのそういうような評価がいいのかという御意見がいっぱい出てきますが、やはり、５％までのところを考えますと、そういうふうにきちんとしたわかるところで張りつけをしていただかないと評価することもできないということなので、やはり、何があっても基本診療料のところできちんとわかるように、後々の評価ができるようにしてという形でまとめていただきたいと考えるのです。
ただ、ばらつき、大体毎年10％ずつの補てん不足があるということです。ですから、26年から30年まで４年間毎年10％の補てん不足があった。
そうしますと、31年度、この８％から10％へ上がったときに、この４年間のマイナス部分の評価は、どのようにされて、その部分をどのように補てんされるのかというところもちょっとお話をお伺いしたいです。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
今回の調査の結果によりますと、見ていただきますとおり、補てんが割れているところ、もしくは上振れしているところ、それぞれあるというような結果が出ているものでございます。それをもとに、今、運営がされているものであろうと思っております。
これにつきましては、診療報酬というのは、例えば、その分補てん不足だったら、その分後から清算します、もしくは補てん超過であったら、後からその分お返しいただきますというようなシステムではございませんので、過去の部分について、これを清算するとか、どうこうするということは、診療報酬でやっているという制約上、なかなか難しい面があると我々としては認識をしてございます。
一方で、このデータというのは、まさに今後どういうふうな補てんをしていけば、このばらつきがなくなるのかということでございますので、先ほど申し上げましたとおり、個々のカテゴリーごとで見ても、このばらつきをなくすためにはどうしたらいいか、その結果として、全体の補てんについてきちんと医療全体で補てんがされているようにしていくにはどうしたらいいかという考え方で議論をしていっていただければと考えているところでございますので、今回の資料につきましては、これを踏まえて、きちんと反省のもとで要因を分析して、では、こうしていくという改善策について御議論いただけるよう、次回以降、事務局としてはきちんと資料を準備していきたいと考えているという次第でございます。
〇荒井分科会長
三井委員、どうぞ。
〇三井委員
それでは、この場では、そういうふうに過去の部分のプラスマイナスというのではなしに、次期の消費税がアップになったときに、限りなくばらつきをなくして100にもっていくという議論をしていくと、それに対しての資料を次にきちんとしたものを出していただけるということですか。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
そういうことでございます。
〇荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
〇幸野委員
昨年の医療経済実態調査によると、病床数の多い病院ほど収益が悪化している傾向があって、こういった医療機関は、控除対象外消費税の影響を受けているのではないかと思います。今後の議論に資するために、病院の規模別の補てん状況や課税経費率がわかれば、提出していただきたいと思うのですが、お願いできますでしょうか。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
検討したいと思います。
〇荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
〇中川委員
幸野委員、単純な質問ですけれども、規模別にわかってどうするのですか。
〇荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
〇幸野委員
平成26年4月の消費税8％引上げに伴う対応として、入院基本料に平均的に2％程度が上乗せされましたが、大規模な病院と小規模な病院では補てん状況が違うのではないかという懸念を、私は持っており、そういうことを知りたいと思って質問をしたのですが。
〇中川委員
聞いてよかったような気もしますが、それは、どういう意味ですか。何かしようと言うのですか。
〇幸野委員
いや、する、しないは別として、まず、議論するうえでそういうデータもほしいということです。
〇中川委員
ただ、知りたいというだけですか。
〇幸野委員
はい。
〇中川委員
わかりました。
〇荒井分科会長
伊藤委員、どうぞ。
〇伊藤委員
今の御質問の件ですけれども、先ほどお話をしましたように、私どもが四病協と日病協で出したデータがございまして、これは全体で300病院のデータですけれども、病院の規模によって、いわゆる急性期、一般病院の機能に限りますと確かに400床以上の規模の病院は、それ以外の病院と比べて補てんの状況は違うというデータはございます。
〇荒井分科会長
ほかに、松本委員、どうぞ。
〇松本委員
中医協の議論でもありましたけれども、実調の結果から、やはり病院の経営状態が非常に悪かったということがありました。
そこにつきましては、中医協での議論が余り尽くされなかったと、改めてそう思っております。
今回、この結果を見て、さらに病院の経営の非常に厳しい状況というのが、改めて再確認されたという意味では、私は、ある意味ではよかったのかなと思っておりますので、今後、次回の消費税の引き上げに向けてのスピード感を持った検証をしていくということが非常に大事かと思っております。それについてどのようなスケジュール感を持ってやるのかということについて、現在の事務局のお考えを聞きたいと思います。
〇荒井分科会長
室長、お願いします。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
６ページ、７ページに、今後の検討の進め方が書いてございますが、次に我々がしなければいけないことは、今回、調査の結果を出しましたので、それについて、今回もるるございましたけれども、要因をきちんと分析して、その対応策について、あわせて御提示したいと思っています。
また、これに長い時間を要してしまいますと、また、その後の議論ということができなくなりますので、我々といたしましては、このデータにつきましては、なるべく早急に準備をいたしまして、御議論いただけるように準備をしていきたいと、それほど長い間を置かずに、この議論をしていただけるように準備をしていって、また、この場で御議論をいただけるようにしていきたいということでございます。
〇荒井分科会長
松本委員、どうぞ。
〇松本委員
先ほど他の委員の方々からもお話がありましたけれども、データの信頼性ということで、今回、私どもとしても非常にがっかりした思いが強いわけです。今後のデータも、それを違うチームによって、本当に正しいのかどうかというのを検証する、そういったシステムを考えておかないと、また、これで誤りがあるとすると、本当にもうどうしようもないことになってしまうので、しっかりと対応していただきたいと思いますけれども、それについては、いかがでしょうか。
〇荒井分科会長
室長、どうぞ。
〇矢田貝保険医療企画調査室長
ただいまの御指摘も踏まえまして、おっしゃるとおりで、次に出したものが、また違っていたということになりますと、議論ができなくなりますので、きちんと事務局のほうで検討をしたいと思います。
〇荒井分科会長
ほかには、いかがでしょうか。ほかに御意見あるいは御質問等がないようでしたら、本日の質疑は、ここまでとさせていただきたいと思います。
事務局におかれましては、次回以降の資料につきまして、本日の御意見を踏まえて整理して、また今後の議論に資するような形の資料を準備いただければと思います。
本日の議題は、以上です。
次回の日程等につきましては、追って事務局から御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の分科会は、これにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。