2018年3月30日　第15回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○迫井医療課長

　それでは、保険局医療課長迫井でございます。

　定刻になりましたので、ただいまより第15回「診療報酬調査専門組織　医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催させていただきます。

　分科会長であられました田中滋先生におかれましては、任期終了に伴い退任されましたので、新しい分科会長が選任されるまでの間、慣例によりまして、私が司会進行をさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○迫井医療課長

　ありがとうございます。

　それでは、新しい分科会長を御選任いただくまでの議事進行につきまして、私の方で務めさせていただきます。

　初めに、委員の異動について御報告いたします。

　先ほど申し上げましたとおり、田中滋委員のほか、石井孝宜委員、白川修二委員、岩村有広委員、今村聡委員、瀬古口精良委員、堀井孝一委員がそれぞれ御退任され、新たに、一橋大学大学院商学研究科教授の荒井耕委員、株式会社川原経営総合センター代表取締役社長の川原丈貴委員、健康保険組合理事の幸野庄司委員、日本経済団体連合会経済政策本部主幹の間利子晃一委員、日本医師会副会長の中川俊男委員、日本歯科医師会常務理事の三井博晶委員、株式会社やよい代表取締役社長の五嶋淳夫委員の各委員が３月30日付で発令されております。

　続きまして、委員の出欠状況につきまして御報告させていただきます。本日は、榊原委員が御欠席となっております。

　続きまして、厚生労働省におきましても人事異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきます。

　まず、保険局長の鈴木と大臣官房審議官（医療保険担当）の渡辺でございますが、公務のためおくれておりますので、到着次第、後ほど改めて御紹介させていただきます。

　次に、大臣官房審議官（医療介護連携担当）の伊原でございます。

　ほかの者につきましては、座席表をもって紹介にかえさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　まず、「分科会長の選任について」を議題といたします。

　分科会には、診療報酬調査専門組織運営要綱第３条第２項の規定によりまして、委員のうちから委員の選挙した分科会長を置くこととされており、中央社会保険医療協議会総会の例によれば、１号側及び２号側、それぞれの御意見を伺った上で、御賛同があれば決めていくことになっております。

　「診療報酬調査専門組織　医療機関等における消費税負担に関する分科会」につきましても、このような方法で行いたいと考えますけれども、皆様、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○迫井医療課長

　ありがとうございます。では、そのように進めさせていただきます。

　まず、１号側の委員から御推薦をいただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　１号側としては、荒井耕委員を御推薦いたします。

○迫井医療課長

　ありがとうございます。

　続きまして、２号側の委員から御推薦をお願いいたします。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　診療側も荒井委員を推薦します。

○迫井医療課長

　ありがとうございます。

　１号側、２号側とも荒井委員を御推薦いただいております。荒井委員に分科会長に御就任をお願いするということでよろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○迫井医療課長

　ありがとうございます。

　それでは、荒井委員に分科会長をお願いいたします。

　荒井分科会長より、一言、御挨拶をお願いいたします。

○荒井分科会長

　分科会長を拝命いたしました荒井でございます。

　消費税負担に関する議論をする場ということで、すごく大切な場ですので、公正な議論が展開できるように努めてまいりたいと考えております。

　よろしくお願いします。

○迫井医療課長

　ありがとうございました。

　それでは、以降の進行につきましては、荒井分科会長にお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

○荒井分科会長

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は、「これまでの経緯について」及び「今後の進め方について」、「各種調査の実施検討」、「医療機関等の課税経費率推移（平成24年度～平成28年度）」を一括して議題とします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局から資料の説明をお願いします。

　室長、お願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　調査室長でございます。

　それでは、お手元の事務局が御用意いたしました資料について御説明いたしたいと思います。

　まず、税－１「これまでの経緯について」でございます。久しぶりの再開でございまして、かつ、代わられた委員の方もいらっしゃいますので、若干丁寧めに御説明したいと思っております。

　まず、５ページをお開きください。そもそもでございますが、医療につきましては、消費税は非課税という取り扱いとされてございます。

　６ページをお開きください。６ページは、通常の消費税の納付の方法でございます。真ん中に小売店がございまして、仕入れに係る消費税80、右側で、消費者から240の消費税をいただいて、その差額を納付するというのが一般のスタイルでございます。つまり、仕入れと消費者からいただいた消費税の差額を納付するということで、この真ん中の納税義務者、小売店のところで過不足というものは生じないわけでございます。

　７ページを見ていただきますと、医療機関等の場合には、仕入れのときに係る消費税、ここで言うと80というものがございますが、右側の患者さんなどからは非課税でございますので、消費税分をいただくことがない。では、80の分をどうしているかと申しますと、この部分を診療報酬で補てんしているという状況でございます。

　８ページをお開きいただきますと、左側が医療機関等の収入の概念図でございます。上のほうの人件費等については消費税非課税ということでございますが、下のほうのその他の課税の経費（減価償却費、委託費、給食材料費等）、薬剤費、特定保険医療材料費というところに、現在であれば８％の消費税がかかっている。この部分について、先ほど御説明いたしましたとおり、患者さんからいただくということではなくて、診療報酬でＣの面積の部分を補てんしているということでございます。

　まず、下のＢの部分、薬価・特定保険医療材料価格の保険償還による収入という部分につきましては、それぞれ物の値段でございますので、基本的には８％分を乗せて左右の面積を合わせている。

　その他の課税経費のところにつきまして、右側、Ａということで、縦長で示してございますけれども、この部分について診療報酬に点数、消費税分ということで乗せまして、左右の面積、ＣとＡ＋Ｂが合うように、Ａのところもこれまで点数をつけてきているという経緯でございます。

　９ページからが平成元年、９年改定時の対応でございます。

11ページを見ていただきますと、元年のときには、先ほどの図で言うＡのところで、どのようなものに点数を乗せていたかと申しますと、どちらかというと消費税負担が生じるであろう、血液化学検査であったり、基準寝具加算という個別項目に点数を乗せていたという経緯がございます。

　また、12ページ、平成９年についても同様でございまして、どちらかといいますと、個別の項目に消費税が係るであろうということで点数を乗せて、左右の面積が合うようにしていたという経緯でございます。

13ページからが26年改定時、５％から８％になったときの経緯でございます。

　まず、14ページから、本分科会の設置、設備投資調査の実施ということでございますが、15ページを見ていただきますと、これは社会保障・税一体改革の中で、医療機関の行う高額投資に係る消費税負担について、新たに一定の基準に該当するものについて区分して手当てを行うことを検討する等とされてございまして、このため、平成24年の中医協総会において、新たな分科会を設置して、この消費税課税の状況把握のための調査を行うとして、この分科会が設置されたという経緯でございます。

17ページをごらんいただきますと、これが医療機関等の費用構造のイメージでございます。

　一番左の人件費等は非課税経費でございますけれども、真ん中辺に医薬品費、特定保険医療材料費ということで、この分については薬価・材料価格の改定により消費税を手当て。

　一番右側の医療材料、委託費、減価償却費、設備関係費、その他というところの課税部分については、下のマル１になりますけれども、医療経済実態調査により医療機関等の消費税負担分がどうなっているかを把握することと、平成26年に向けたところでは、減価償却費のもとになっている高額投資の状況把握ということで、医療機関等の設備投資に関する調査ということを実施することといたしました。

18ページからが、まず設備投資調査の内容でございます。平成24年３月までの直近５事業年の投資の状況について調査いたしました。

　また、後ほど詳細の資料もございますが、19ページ、結論といたしまして、１つは、年度による変動が大きいということ。

　２つ目には、個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占めているという結果が得られてございます。

　診療報酬の対応ということで、20ページからでございますが、21ページに話の流れをまとめてございます。今、御説明しましたとおり、高額投資の手当てを検討することとされて調査を行うことを決定し、年度による変動が大きい、個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占めているとの調査結果がございまして、一番下、別建ての高額投資対応ではなく、基本診療料・調剤基本料に点数を上乗せすることを中心として診療報酬対応を実施するという流れでございます。

22ページからは、今の流れの中で、議論の途中に使った資料でございます。

　例えば、22ページは、診療報酬でやる場合と、高額投資対応でやった場合のメリット、デメリット。

23ページには、点数を乗せるときに、基本診療料・調剤基本料に乗せる案１。案２で、個別項目に乗せる、元年、９年のような乗せ方。案３が、１点単価を動かしていくという議論もございました。

24ページに、それぞれ意見をまとめてございますが、１つ整理がなされたのが、25ページ、平成25年９月25日に中間整理というものをしていただいてございます。

　まず、１ポツで、別建ての高額投資対応につきましては、下線のところを中心に読みますと、診療側の委員からは、８％引上げについては、複雑な対応をすべきでない。もしくは、高額投資を行った医療機関に対して、高額な投資を行っていない医療機関が負担することになることは、別の意味の不公平感が生じるという反対意見。

　支払側委員からも、加入者や事業者の理解を得ることが困難。また、不公平感が完全に解消しないのに、システム改修等に膨大なコストがかかり、効果がコストに見合わないという御意見がございまして、一番下でございますが、診療側、支払側の意見が一致したことから、８％引上げ時には、診療報酬とは別建ての高額投資対応は実施しないで、診療報酬改定により対応することにされたところでございます。

26ページでございますが、上乗せの項目については、先ほど幾つかの案があるということでございましたが、上段、基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、「個別項目」への上乗せを組み合わせる形での対応を基本とされました。

　結論的に、27ページでございますが、26年２月５日の「消費税８％への引上げに伴う対応」についてということで、これは個別項目に乗せるかどうかということで、全ての人から納得を得られるような「個別項目」への上乗せは現実的に難しいということから、４ポツにございますとおり、基本診療料・調剤基本料に点数を上乗せすることを中心に対応し、「個別項目」については、基本診療料・調剤基本料との関係上、上乗せをしなければ不合理になると思われる項目等に補完的に上乗せすることが、現時点で取り得る最善の策であるという結論に達しました。左右の面積を合わせるために、基本診療料・調剤基本料を中心に上乗せをしていくということが決まりました。

　具体的にどのように改定を行ったかということでございますが、28ページに乗せる額の算式がございますが、29ページを見ていただきますと、それぞれの医療費の大きさと課税経費率等から、それぞれ消費税増分に財源が計算で決まってきて、それを医科、歯科、調剤、病院、診療所に財源をまず配分する。これについては、国民医療費のそれぞれの大きさと課税経費率から、消費税が３％上がれば、それぞれのセクションでこのぐらい負担がふえるということで財源の配分を行ってございます。

　その上で、31ページでございますけれども、その財源をそれぞれの項目ごとに、先ほど言った基本診療料・調剤基本料等に乗せていくという考え方から、例えば医科診療報酬でございますれば、初診料を12点引上げ、再診料を３点引上げる。また、入院基本料については、平均的にプラス２％程度、上乗せするということ。

32ページを見ていただきますと、歯科診療報酬についても、歯科初診料・再診料の引上げ。３ポツの調剤につきましても、調剤基本料の引上げ。訪問看護については、訪問看護管理療養費などの100円引上げなどにより対応を行った。ここまでが26年改定までの経緯でございます。

33ページからがその後の対応というものでございまして、まず実施いたしましたのが、先ほど申し上げましたとおり、35ページにございます図の左右の面積が合うように点数を乗せたわけでございますけれども、実際にどのような補てん状況になったのかということについて、26年度の状況を補てん状況調査ということで調査いたしました。

　図で言いますと、左側のものにつきましては、個々の病院の医療経済実態調査から、どのぐらい課税経費として消費税がかかっているかということがわかりますので、それで左側の大きさを出して、右側につきましては、NDBより、それぞれの病院でどれだけの先ほど乗せた点数のところを算定しているか。このオレンジの３％部分のところについて比較を実施したというものでございます。

　その26年度の結果ということでございますが、37ページがその全体の結果でございます。一番左側の全体を見ていただきますと、報酬の上乗せをしたのが2,648億円で、３％相当負担額、医療機関等が支払っている消費税分が2,594億円ということで、補てんの差額は54億円で補てん率は102％、これが全体でございます。

　右側につきましては、これは１施設ごとの数字でございます。病院で言えば、2,816万円の報酬の上乗せで、消費税負担が2,751万円ということで、補てん率は102％。一般診療所については、同様に81万円の報酬上乗せに対して77万円の消費税支出ということで、補てん率は105％。歯科診療所は、36万2,000円、36万円で100％。保険薬局が若干補てん割れをしておりまして、報酬上乗せが25万1,000円、３％負担額が29万1,000円ということで、４万円の補てん不足が生じていたというのが、先ほど申し上げた26年度の実調をやった医療機関について、それぞれの収入との突き合わせで平均をとってみると、このような補てん状況になっていたというものでございます。

　これをもう少し詳しく見ていったのが38ページ以下でございます。

　例えば、病院全体で見ますと補てん率は102％でございますけれども、これを一般病院、精神科病院、特定機能病院、こども病院などに分けますと、精神科病院については300万円ほどの補てん超過、特定機能病院、こども病院などは450万円程度の補てん不足が生じておったという結果でございます。

　これから冬に向けて御議論いただく中では、まず診療報酬での補てんということになりますと、ここの補てん率がそれぞれのセクターごとでなるべく100％になる。平均的に見て、それぞれの補てんが100％に近い、100％を若干超えるような補てんがなされるような点数のつけ方を目指して、我々としても資料を準備していきたいと思っていますし、御議論いただければなと思ってございます。

39ページは、国公立の別。

40ページが診療所の個人、医療法人の別。

41ページは、歯科診療所の個人、医療法人での別。

42ページは、薬局の個人、法人の別。

43ページは、一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料、結核、精神ということで、それぞれの基本料の算定病院ごとのものを出してございます。

　最後、44ページに特定機能病院の入院基本料算定病院について、Ｎ数が少ないものもございますけれども、補てんの状況というものを整理してございます。

45ページにまとめてございますけれども、全体の補てん率は102％。

　病院、一般診療所、歯科診療所は、補てん率がほぼ100％である一方、保険薬局は86％。

　開設者別、病院機能別、入院基本料別で見ると、病院、一般診療所、歯科診療所において、概ね100％前後であったけれども、下回っているものがあったということで、補てん状況にばらつきは見られたものの、マクロでは概ね補てんされている状況でございます。先ほど申し上げましたが、この補てん状況のばらつきをなくせるように点数をつけていくことが、次の改定に向けての一番大きな課題であると考えてございます。

46ページからでございますが、26年に先ほど見ていただきましたように、消費税分に点数を乗せていますが、その後、項目について点数を見直しているものがございますので、それについて47ページ、48ページ、49ページで、26年改定で消費税分、乗せたもの。左側に括弧で100プラス何点と書いてございますが、それについて点数の変わっているものについて整理してございます。

　また、50ページからは、28から30年度のところで、先ほど言った消費税分が乗っている項目での変遷というもので、変わったところも乗せております。今後、例えば28年度についての補てん状況はどうなっているかとか、もしくはどこに点数を乗せるべきかと考えるときに、この資料が必要ということで整理して乗せているものでございます。

　以上が診療報酬でのこれまでの対応の経緯でございます。

53ページに税制改正大綱と書いてございますが、54ページを見ていただきますと、この問題につきましては、御承知のとおり、診療報酬での対応、補てんというものと並行して、同時に、税制上、どうしていくべきかという議論がなされているという状況でございます。

　昨年末の税制改正大綱におきましても、54ページにございますとおり、医療に係る消費税のあり方については、医療保険制度における手当のあり方の検討、この場での検討でございますが、あわせて、医療関係者、保険者等の意見、特に高額な設備投資にかかる負担が大きいとの指摘等も踏まえ、医療機関の仕入れ税額の負担及び患者等の負担に十分に配慮し、関係者の負担の公平性、透明性を確保しつつ、31年度税制改正、つまり、この夏に税制改正要望を厚労省として、この秋に御議論いただく31年度税制改正に際して、税制上の抜本的な解決に向けて総合的に検討し、結論を得るということとされてございます。

　診療報酬での対応は、先ほど見ていただいたとおり、平均的に補てんするというものでございますので、１つには、最初のページで見ていただいたとおり、個別で見ていきますと、個別の商店のような、消費税分できちんと清算されるということではなくて、平均よりも多い負担をしているところについては、補てん不足というものが生じてくるという問題もございます。

　また、診療報酬上の補てんでございますので、これは損益計算書上、設備投資で言えば減価償却費になったもので左右の面積が合うようにしておりますので、例えば大きな投資をした、その年に診療報酬そのものがふえるわけではございませんので、そこでの痛税感というものがあるという御指摘もされてございます。そうしたことも踏まえて、税制のほうも検討するということになっておるというものでございます。

　この中医協の場は、診療報酬上の手当て、医療保険制度における手当てというものについて御議論いただく場ではございますが、並行して税制上の議論もなされるということで、共通認識を持っていただければと考えてございます。

　以上が、ちょっと長くなりましたが、これまでの経緯でございます。

　次に、税－２でございます。以上を踏まえましての「今後の進め方について」でございます。

　２ページと３ページ、両方見開きで並行して見ていただければと思いますけれども、まず御議論いただく必要としては、診療報酬での対応ということで、31年10月の引上げに向けて、26年時の対応やその後の状況を踏まえながら、どのように財源の配分を行い、どのように配点を行うかについて、議論いただく必要がある。

　スケジュールとしては、30年12月までに、税制改正大綱に基づき医療に係る消費税のあり方について検討が行われるとともに、予算編成において診療報酬の改定率が決定されますので、それとあわせて、診療報酬での対応の基本的な考え方について、議論を行っていただいてはどうかということで、３ページの図では４月から12月と幅広に引いていますけれども、基本的考え方について、年末まで御議論いただきまして、その後、改定率決定後、改定率と基本的な考え方を踏まえながら、具体的な財源配分・配点方法等の議論を行っていただいてはどうか。もちろん、そこには税制上の議論の結論も踏まえてやっていくことになろうかと思います。

　また、２ポツ各種調査の実施検討は、次の資料でも御説明いたしますが、医療経済実態調査、薬価・特定保険医療材料価格調査、設備投資状況調査についての実施の要否について御議論いただいて、30年度に必要な調査を行い、１ポツの検討の材料としていただいてはどうかということで、３ページの右側でございますけれども、調査をする、しないということにつきましては、早目に御議論いただきまして、それに基づいて、実際には調査に一定期間かかりますので、調査を実施して、秋、その結果をぶつけていくという段取りで進めさせていただければと思ってございます。

　４ページを見ていただきますと、先ほども口頭で御説明いたしました。まず、本体部分の作業のイメージとしては、医科、歯科、調剤、診療所、病院というところは、国民医療費の大きさと課税経費率の大きさで、それぞれ財源配分がなされますので、それをどのように点数に乗せていけば左右がうまく均衡するようになるか。例えば、診療所で言えば初・再診、もしくは入院基本料にどのように乗せていくべきか。病院であれば、初・再診で、入院基本料、マル４のところでそれぞれのカテゴリー、青で括ったわけでございますが、今、ここにちょっとでこぼこがございますので、ここについて補てん状況などの状況も踏まえながら、どのように点数を乗せていけば、補てん率がそれぞれのセクションで100に近づくのかということで作業をしていければというイメージでございます。

　また、５ページでございますが、調査の関係についてでございます。次の資料にも連動いたしますが、我々として、この作業に必要なデータといたしましては、１つには、課税経費率。これは、右側にありますが、医療経済実態調査から課税経費率というものを把握することができます。

　２つ目には、補てん状況。これについては、先ほど申し上げたとおり、実調とNDBから出すことができますが、先ほど見ていたのは26年の状況ですので、これの最新のものについて把握できないかと考えてございます。

　また、薬価・特材価格については、それぞれ調査を実施しなければ把握できないもの。

　また、設備投資状況調査について、前回実施いたしましたが、今回どうするかということが論点になってくるものでございます。

　続けて御説明させていただきます。税－３「各種調査の実施検討」。ただいま見ていただいたものの詳細でございます。

　まず、調査一覧・これまでの議論というところでございますが、４ページをごらんいただきますと、４ページは今、税－２の資料でごらんいただいたものと同じ、どういうデータが必要で、そのためにはどういう調査が必要かというものでございまして、赤で塗っている医療経済実態調査、薬価調査、特材価格調査、設備投資調査について、どうするのかということが、今回御議論いただければと考えていることでございます。

　まず、経緯でございますが、５ページでございます。これは、28年４月、まだ消費税が29年４月に上がるという前提で、中医協で御議論いただいたときの資料でございます。薬価調査・特定保険医療材料価格調査につきましては、実施に向けて新たな調査をするという方向で検討していくということ。

　医療経済実態調査については、29年４月の引上げに向けた調査を行わないこととする。

　医療機関の設備投資調査については、分科会において引き続き議論を行うという状況でございまして、その途上で引上げ自体が延期になったというものでございます。今回、どうするかという御議論でございます。

　６ページからが、薬価調査・特定保険医療材料価格調査でございますが、過去の対応を見ていただきますと、７ページでございますが、元年のときには、薬価調査はしない。ただし、過剰転嫁とならないように改定率に0.9を乗じて、薬価を0.9掛けして、それに消費税を乗せるという改定をしています。

　９年のときには、薬価調査を実施して、そこに２％分を上乗せしている。

26年は通常の改定年度でございますので、薬価調査を実施した上で、３％分を上乗せしているということでございまして、基本的には薬価調査を実施して、それで消費税分を上乗せるということでございまして、５ページで見ていただきましたとおり、前回までの議論でも、薬価調査については実施するという方向でこれまでも議論がなされていたものでございます。

　８ページに実施するとした場合のスケジュールの例、参考といたしまして、29年度の薬価の調査のスケジュール。

　９ページには、材料の調査のスケジュールを載せておりますが、調査を実施することを御議論いただいた上で、総務省とも事前に調整の上、６月ごろに中医協の場で実施について了承いただいて、その後、調査をして集計しまして、年末に中医協総会で速報値を報告いただきます。これに基づいて予算編成していくというスケジュールでございます。

　次に、10ページからでございますが、医療経済実態調査でございます。

　過去の経緯を見ていただきますと、元年は、実施せずに62年のデータを使う。

　９年も実施せずに７年のデータを使う。

26年は通常改定年度なので、それを使ったというものでございます。

　過去の議論でも、これを実施しないという方向での議論がなされていましたが、12ページを見ていただきますと、また税－４で詳細は御説明いたしますが、課税経費率の年次推移５カ年をグラフにしてございますけれども、全体を見ていただきますと、赤が全体になりますけれども、21.9、22.2、22.9、22.4、22.7ということで、課税経費率自体、そんなに大きく上下するものではございません。そういうこともありまして、過去、直近の28年に得られているデータを用いて、これについては改定作業を行っていけばいいのではないかという議論がなされてきたという経緯でございます。

　最後、13ページからが設備投資調査でございます。

15ページから、先ほども概要を御説明いたしましたが、調査の結果を載せてございます。年度による変動が大きいとか、１件あたりの高額投資の状況等々について整理させていただいてございますが、結論といたしましては、18ページに、先ほども載せておりましたけれども、年度による変動が大きい等の結果になっているというものでございます。

19ページが、これについて、さらに実施するかどうかというものについて御議論いただいたときの主な意見でございますが内容や方向について工夫とか、Ｎ数が多いほうがいいという意見があった一方で、３つ目の○を見ていただきますと、この回答の結果、調査の結果は、再度調査を行ったとしても、変わることは考えにくいのではないかという御議論もあったところでございます。

20ページ、21ページでございますが、医療機関等における投資の状況につきまして、詳細については個別に調査しなければいけませんけれども、これは医療経済実態調査の中でも、減価償却費だけではなくて、それぞれの年にどのような投資をしているのかというものは、ここに記載のとおり、調査しているものでございます。

　例えば、23、24、25と数字を見ていただきましても、年度による変動が大きいという状況は見てとれますし、その中で、建物の占める割合がどうなっているのか等々の、投資の大まかな動きであったり、大きな内訳については、医療経済実態調査でも把握することができるという状況でございます。

　以上を踏まえまして、23ページ、各種調査の論点についてでございます。

　まず、31年10月の消費税引上げに向けた薬価調査・特定保険医療材料価格調査については、平成31年度予算編成の観点等も踏まえて、平成30年に平成29年と同様のスケジュールで実施することとしてはどうかとさせていただいております。消費税の引上げは31年10月に予定されているわけでございますが、そのための予算編成というのは今年の年末に行っていく必要がある。

　そうなりますと、今年の年末の時点で、薬価がどうなっているかということを把握する必要があるとするならば、例年どおりのスケジュールでの調査を実施しないと間に合わないということでございますので、消費税引上げのためにはこの薬価調査等が必要になりますので、予算編成に間に合うように、例年どおりのスケジュールで来年度も実施させていただいてはどうかということを１つ目の論点とさせていただいてございます。

　２つ目の医療経済実態調査につきましては、29年４月の消費税引上げに向けた調査は行わないとしていた。また、過去５年間の課税経費率の変動が少ないということから、新たな調査を行うことはこせず、直近の調査結果を用いることとしてはどうかとさせていただいてございます。

　設備投資調査につきましては、平成25年には別建ての高額投資対応の検討のため実施されましたが、診療報酬への点数の上乗せには、先ほど見ていただいたような上乗せをしていくためには、設備投資調査は必須ではないということが１つございます。また、「年度による変動が大きい」「個別の診療行為との対応関係が明確でない」という結果は、再度調査を行ったとしても変わらないこと。また、医療経済調査において、投資額や建物設備・医療機器等の別は把握できることから、現時点で再度調査を実施する必要性は少ないのではないかという論点とさせていただいているところでございます。これについても、本日、御議論いただければと考えてございます。

　長くなりましたが、最後、税－４「医療機関等の課税経費率の推移」でございます。これは、先ほど調査の中で必要なデータというもので、課税経費率がどうなっているかというものでございますが、それの調査の結果をまとめたものでございます。

　２ページを見ていただきますと、確認ですが、課税経費率というのは、この図の左側の下から、薬剤費と特定保険医療材料費のところを含めて課税経費でございます。また、それ以外の薬価・特定材料を除く、その他の課税経費というところ、これらを全て含めて医療機関の課税経費となってございます。

　上のほうの人件費などは、消費税がかからないものでございます。

　それの状況につきまして、３ページから、24から28年度、それぞれ実調に基づきまして整理したものでございます。

　わかりやすくするために８ページに折れ線を載せていますが、９ページにそれぞれのセクションごとに棒グラフで表しております。一番上のグレーが非課税経費率、黄色が医薬品費率、水色が特定保険医療材料費率で、一番下の課税経費率。これは、薬と特定保険医療材料を除いた、その他の課税経費率ということでございますが、オレンジでございます。先ほど見ていただいた、21.9、22.2、22.9、22.4、22.7というのは、ここの数字のことでございます。５カ年間、そんなに大きく変動していないというものでございます。

　それをそれぞれのセクションごと、10ページが医科。

11ページは、医科の中の病院。

12ページは、一般診療所。一般診療所であれば、22％台。

13ページが歯科診療所。

14ページが保険薬局。保険薬局につきましては、医薬品費率が非常に多くなってございまして、その他の課税経費率は６％真ん中ぐらいになっているというものでございます。

　このデータにつきましては、実調から出た数字でございますが、この数字をもとに、先ほど申し上げたとおり、これでそれぞれのセクションごとに、どれだけの費用、財源が必要になるかということを見ていただいたり、それぞれの病院の類型において、この状況も見ながら、どのように配点すれば100％の補てん率になっていくのかということを議論いただくための資料ということで、今回、御報告させていただくものでございます。

　長くなりましたが、資料の説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○荒井分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明について、何か御意見、御質問がありますでしょうか。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　税－３の23ページの論点は、今日結論を出すのですか。

○荒井分科会長

　室長、お願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　それは今日の御議論次第でございますけれども、この方向でよいということであれば、この方向で今後、検討していくということで結論を出していただければ、その方向で作業を進めますし、さらに議論が必要だということで御指摘いただければ、それはまた次回、資料を用意いたしまして議論していただくということでございます。きょうの議論次第で、これでよろしい、この方向で検討するということで御了解いただければ、我々として、さらに検討していくということで進められればと思っているということでございます。

○荒井分科会長

　吉森委員、どうぞ。

○吉森委員

　そうしますと、医療は消費税非課税ですが、消費税のあり方の医療保険制度における手当てとして、従来の３回のように上乗せ対応をしていくということを前提にこういう調査を行うという考え方でよろしいのでしょうか。

○荒井分科会長

　室長、どうぞ。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　２つに分けて御回答いたしますと、まず、薬とか特定保険医療材料につきましては、これまでも実勢価を調べた上で消費税分を乗せてという対応をさせていただいておりますので、基本的に今回も予算編成に向けて、薬価調査、特定保険医療材料価格調査をしていただいて点数を上乗せしていくことになろうかと思ってございます。

　それ以外の診療報酬本体の部分、先ほど見た図ですと、診療報酬そのものにどういうふうに乗せていくかという議論でございますけれども、これにつきましては、先ほど申し上げましたように、税のほうの議論でどのような結論が出るかということにもよる、左右されるところがございますけれども、基本的には、それも踏まえながら、診療報酬での上乗せをしていくということであれば、必要なデータとしては、実調から得られる課税経費率のデータを、我々としては、28年の直近のデータを用いて議論していっていただければいいのではないかということで、このような論点にさせていただいているものでございます。

○荒井分科会長

　吉森委員、どうぞ。

○吉森委員

　基本的な考え方としては、今後の議論にありますけれども、とりあえず調査するには前提を置かないと時期的にも間に合わなくなるということで、こういう進め方という論点を示していただいた。これについてどうかという意見を出せばいいということですね。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　はい。

○吉森委員

　わかりました。

　そうしますと、手当てのあり方云々は、今、おっしゃったように、税制改正の方向性もございます。税－１の54ページに30年度の税制大綱ということでの自民党・公明党の検討事項というものが出ていますが、この税制上の検討事項の考え方。つまり、設備投資の負担を含めて、医療機関の仕入れ税額負担等、支払い側である患者さん、我々保険者の負担に十分に配慮して、関係者間の負担の公平性・透明性を確保することが重要というのは、当然ながら診療報酬上の上乗せ方向についても同様だと思いますし、公平かつ公正で、極力過不足が生じないような方法を検討していくというのは基本だと思います。

　そういう意味では、その前提として、この補てん状況の実態調査は、当然ながら把握しない限り対策も打てませんので、事務局のこの調査の論点については、方向性は賛成したいと考えております。しかし、その際には、特に補てん率について、薬局とか精神病院が大きいとか、その他ということで、過不足が出ていると思うのです。その辺は調査・分類の細分化ということで、必要データの収集をしていただけるように、なおかつ、それが数値化できるように、この調査を進めていただいて、我々が診療報酬上での対応を項目別にいろいろ議論していく中で、請求項目での手当てが必要かどうかのデータ検証ができるようなものになるような準備をしていただければと思います。

　以上です。

○荒井分科会長

　森委員、どうぞ。

○森委員

　ありがとうございます。

　関連で、税－１の37ページをごらんいただければと思います。今、吉森委員からもお話がありましたけれども、前回、補てん率を把握したときに、保険薬局は補てん率が86％ということで、100％を大きく下回りました。誤差の範囲を超えたと思います。前回、補てん率の把握を行ったときにも意見申し上げましたので、今日はしつこくは言いませんけれども、なぜこうなったのかということをもう一度きちんと把握いただいて、次回、対応いただければと思います。これは、多分、調剤だけではなくて、ほかでもこのような結果になることがあると考えられますので、ぜひ次回、しっかり対応をお願いします。

○荒井分科会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　税－３の23ページの各種調査の論点、３点ともこれでいいと思います。了解いたします。

○荒井分科会長

　平川委員、どうぞ。

○平川委員

　意見と質問をさせていただきます。

　税－１で、この検討会の役割と任務が明確になっていると思います。前回の３％時点で、全体としては消費税の補てんというのはされているけれども、45ページに、補てん状況にばらつきが見られるというところは、この辺、明確に書かれておりますし、それを正すのがこの検討会の大きな役割であるということで提案されましたので、ぜひともその方向で検討するのが重要ではないかなと思っているところであります。

　また、質問でありますけれども、税－３の23枚目のスライドで、各種調査の論点ということで、投資額や建物設備・医療機器の別は、医療経済実態調査において把握できるというところが明確に記載されております。私、全くの素人でありますけれども、これで本当に対応が可能なのかどうかということについて、これは公益委員の川原先生、川原経営総合センター代表取締役がいらっしゃいますけれども、経営的観点から見て、この辺、大丈夫なのかどうなのか、今日はいいのですけれども、今後の検討の中で、その辺、検証していただけるとありがたいと思います。

　以上です。

○川原委員

　今後、また検討して御報告したいと思います。

○荒井分科会長

　室長。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　一言だけ御説明させていただきますと、仮に８％にしたときのように診療報酬上での補てんする場合には、減価償却費を見て、それで左右のバランスが見られるように点数の補てんをしているというやり方をしてございます。つまり、減価償却費というのは、それぞれ減価償却の形になって損益計算書になったものを見て、バランスするように点数を乗せているということでございます。

　そうすると、もともとの投資の大きさというものについては、ある意味参考になって、それをもとに実際のそれぞれの医療機関等の減価償却費がどうなっているのかというデータを見て補てんしているということでございますので、前回同様のやり方をするのであれば、それぞれの減価償却費のもとになっている投資の状況がどうかということは、直ちに必要になるものではないということで、ここに書かせていただいているものでございます。

　仮に投資に着目して何か点数をつける、キャッシュフローのほうに着目して何か点数をつけるということ、25年のときに検討したような高額投資に着目して何かするということであれば、そのための基礎資料として、どのような投資の状況になっているかという調査も必要になってくると思いますが、ある程度のものは、その場合でも実調の中で把握できるということで補足説明させていただきます。そのときには、次回以降、川原先生のほうから御意見いただければと思います。

○野口委員

　すみません、私、一応担当しておりますので。

　今の平川先生の御質問は、具体的に項目ということについてだったと思うのですけれども、ほかにも代表性について、これは非常に問題視された記事などもございました。それで、代表性についても、今後はこの医療経済実態調査については検討していく必要があろうかと思います。一定程度の代表性は確保されていると、我々、考えておりますが、一部、御質問になかなか答えていただけない、有効回答率の点で不安を感じるところもありますので、代表性の点について、調査全体についての信憑性みたいなことについても検討させていただきたいと思っております。

○荒井分科会長

　折本委員、どうぞ。

○折本委員

　薬価調査に関しまして発言させていただきます。

　今回、予定されています31年10月の消費税の改定。その翌年４月が定時改定ということで、我々として大変多忙を極めるのかなと予想しておりますが、その点の御理解と。

　今回の薬価調査に関しましては、あくまで適正に消費税を転嫁するという考え方でありますので、毎年の全面改定につながるようなことはぜひお考えいただきたいということと。

　また、消費税改定がもしも順延という形になりましたらば、この薬価調査に関しましての結果は止め置いていただきたいということをお願い申し上げておきます。

○荒井分科会長

　室長、どうぞ。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　今回の薬価調査等につきましては、消費税引上げのために実施するというものでございます。仮に引上げが順延になった場合ということにつきましては、我々は、そこは全く検討していないというか、白紙の状態でございますので、御理解いただければと思います。

　また、先ほど31年10月、32年４月が非常に近いということの配慮という御発言もありましたが、次回以降、その辺の改定の時期の問題につきましても、論点として御議論いただければなと考えているところでございます。

○荒井分科会長

　特にほかにはないでしょうか。

　各種調査の実施については、税－３に事務局提示の論点が示されているわけですけれども、この方向で進めるということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○荒井分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、本日の議論等を踏まえて、この方向に沿って進めていきたいと思います。

　本日の質疑は、これまでとさせていただきたいと思います。

　事務局におかれましては、次回以降の資料につきまして、本日の御意見も踏まえて整理して、また今後の議論に資するような形の資料を準備いただければと思います。

　また、本日御議論いただいた内容については、中央社会保険医療協議会総会に報告させていただきます。

　本日の議題は以上です。

　次回の日程等につきましては、追って事務局から御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の分科会は、これにて閉会といたします。

　どうもありがとうございました。