2017年12月6日　第155回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　定刻となりましたので、第155回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですが、大西委員、亀井委員、堀田委員、松田委員より御欠席の連絡をいただいております。また、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、石田路子委員にかわり新井倭久子参考人、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席いただいております。また、田部井委員につきましては、少々おくれているところでございます。

　本日は18名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　また、本日は、議題の関係で障害児・発達障害者支援室長の三好圭が出席しているところでございます。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収の方、御協力をよろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健課長　では、以降の進行は田中分科会長にお願いします。

○田中分科会長　皆さん、こんにちは。

　本日は、平成30年度介護報酬改定に向けて、訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、審議報告について議論いたします。

　事務局より資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、事務局より資料の確認をお願いいたします。

　お手元の資料に、まず議事次第と委員名簿がございます。

　その後ろに、資料３が一番厚いものになりますが、資料１から資料３まであります。それと、参考資料１といたしまして、障害福祉の関係団体からの共生型サービスの報酬・基準に関する意見がついております。

　資料の不足等がございましたら、事務局にお申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　早速、議事次第に沿って進めてまいります。

　まず、議題１の訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、事務局より説明をお願いします。

○込山振興課長　振興課長でございます。

　早速でございますが、資料１をごらんいただきたいと思います。「訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の報酬・基準についてマル２」として御議論を頂戴したいと存じます。

　内容につきましては、同一建物等減算に関する再提案でございます。このテーマにつきましては、11月１日に御提案申し上げ、御議論を頂戴したところでございますが、データもあわせまして再精査をし、改めて御提案申し上げたいという次第でございます。

　ページをおめくりいただきまして、１ページをお開きください。「論点１」と書かれてございます。こちらは11月１日の提案時と論点自体は同じ内容でございます。恐縮ですが、改めて申し上げますと、訪問介護のサービス提供につきましては、以下に該当する場合に10％減算とされているが、建物の範囲等を見直してはどうか。

　現在はマル１といたしまして、事業所と同一敷地内または隣接する敷地内に所在する建物、有料老人ホーム等に限ってございますが、そこに居住する者。

　また、マル２といたしまして、上記以外の範囲に所在する建物、つまり、同一建物等以外のところに所在する建物、こちらも有料老人ホーム等に限るものでございますが、に居住する者。ただし、その建物に居住する利用者の人数が１カ月当たり20人以上の場合。こちらの方々に対しまして10％減算という扱いをさせていただいているところでございます。

　これに対しまして対応案でございますが、最初の○でございます。こちらは11月１日の御提案と同様でございます。マル１、マル２につきまして、有料老人ホーム等以外の建物も対象としてはどうかという点でございます。

　続きまして次の○ですが、マル１、つまり同一敷地内または隣接する敷地内に所在する建物でございますが、この建物のうち、減算幅を見直す対象施設について見直しをさせていただく次第でございます。

11月１日の御提案では、有料老人ホームやサ高住等につきましては、10人以上が御利用されている。また、一般住宅につきましては、御利用者20人以上の建物を減算幅を見直す対象施設として御提案申し上げた次第でございますが、今回は経営実態等を踏まえ、当該建物に居住する利用者の人数が１カ月当たり50人以上の場合とすることとしてはどうかという御提案でございます。

　資料の２ページをごらんいただきたいと思います。こちらは今申し上げた経営実態のグラフでございます。

　対象は、事業所全体の訪問回数のうち同一建物減算に該当するもの、つまり有料老人ホームやサ高住に該当するものですが、そういった利用者の方の回数が50％以上であるという事業所の訪問回数階級別の収支差率を示したものでございます。

　ごらんいただきますとおり、真ん中のあたりでございますが、月当たりの回数で2,001回～2,400回の階層以上のところにつきまして、10.5％、8.9％、26.1％、14.3％という形で比較的大きな収支差率となっております。

　下に赤字で書いてございますように、例えば2,000回という数字につきましては、サービス付き高齢者向け住宅の１人当たり月利用回数が約40回ということになりますので、同一建物における延べ2,000回以上の訪問というのは、利用者数に置きかえますと約50名以上に相当するということが言えようかと思います。

　ということで、言いかえますと、50名以上に相当する利用者さんを抱えているところにつきましては、比較的収支差率が大きいということでございます。

　こういった実態を踏まえまして、１ページの対応案にお戻りいただきまして、繰り返しですが、減算幅を見直す施設といたしまして、一月当たり利用者数の人数が50人以上の場合と改めての御提案を申し上げる次第でございます。

　同様に、７ページでございます。こちらは定期巡回・随時対応サービスに関する同一建物等居住者に関する報酬のあり方でございます。

　「論点２」でございます。定期巡回・随時対応型訪問介護看護のサービス提供につきましては、現在、以下に該当する場合に600単位減算とさせていただいておりますが、この建物の範囲を見直してはどうかということでございます。

　現在の取り扱いは、事業所と同一敷地内または隣接する敷地内に所在する建物（有料老人ホーム等に限る）に居住する方となっております。

　これに対しまして「対応案」にございますように、事業所と同一敷地内または隣接する敷地内に所在する建物に居住する者にサービス提供する場合の減算につきまして、有料老人ホーム等以外の建物も対象としてはどうかということが１点でございます。

　さらに、上記のうち、経営実態を踏まえまして、こちらも居住する利用者の人数が１カ月当たり50人以上の場合に減算幅を見直すこととしてはどうかという御提案でございます。

　８ページに定期巡回に関する経営実態のグラフを掲げさせていただいております。こちらも、ごらんいただきますとおわかりのとおり、50人以上の利用者さんがいる定期巡回サービスにつきましては、14.3％という形で比較的高い収支差率を示しているところでございまして、こちらに着目いたしまして、減算幅の見直しを提案させていただく次第でございます。

　簡単ではございますが、私の説明は以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、ただいまの説明に関する御質問、御意見があれば、お願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　まず、１ページの論点１です。訪問介護についてですけれども、対応案の○が２つあります。両方とも結構だとは思いますけれども、幾つか質問と意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、50人以上という数字が急に出てきたわけですが、これは経営実態を踏まえてということで、その根拠としては今回の介護事業経営実態調査によるとのことです。この介護の実調によって線引きを考えるということであれば、今回、50人のところで線が引けるとのことですけれども、これも見解が分かれることも考えられ、例えば、２ページの図の一つ手前のところは外れ値として、その前の30人以上のところで線が引けるのではないかという考え方もあると思うのです。今回50人ということでここで線を引いたですが、これは今回の実調の結果によってここで線を引いたということですから、次の実調でまた違うところに線が引ければ、違う数字になってくると考えてよろしいのか、確認の質問をさせていただきたいと思います。

　それと意見ですけれども、実調のデータを使うのならば、あらかじめ速報値は出ているわけですから、今後、この介護給付費分科会で議論すべきだと思います。

　それから、論点ではありませんが、５ページに移動時間の資料がありますけれども、下のほうの表で徒歩、自転車、自動車とあるのですが、移動時間の違いによるコストの違いにより減算するとのことですけれども、そもそも徒歩と自動車のコストは違うわけですから、徒歩と徒歩で比べるのでしたら同じ基準でいいのでしょうが、自動車の場合は、当然、車本体のコストもあるわけですし、ガソリン代とかいろいろかかるわけです。時間だけで徒歩と自動車のコストの違いを同列に評価するのであれば、本体のコストの差というのはどのように反映させていると考えているのか。それについて御意見を伺いたいと思います。これも質問です。

　それから、７ページの論点２でございます。これも２つ対応案に○がありますが、ここまで来た以上は結構だとは思いますけれども、これも定期巡回のみ同一または隣接敷地以外を除いた理由は何なのか、それを教えていただきたいということがあります。

　それと、50人という数字はたまたま訪問介護と同じ数字が出ています。これも実調の結果、境界が50人との間で引かれたとのことですが、これもいろいろ見方があって、８ページの図ですけれども、20人とか30人とか、そういうところで引いてもいいのではないかという考え方もあると思うのです。それが今回は50人ということにして、たまたま訪問介護の50人と一致したということだと考えられますが、これもやはり次の実調の結果により、訪問介護と定期巡回で異なる数字になることもあると考えられますけれども、それでよろしいかどうか確認の質問をさせていただきたいと思います。

　それと、意見ですけれども、次の実調の際にはもっとしっかりとデータが使えるようにすべきだと思います。事前にこの介護給付費分科会の委員の意見も聞くべきだと思いますし、ぜひ次はもう少し事前に議論をしてから対応案を出していただければと思います。

　以上、質問についてお答えをお願いします。

○田中分科会長　質問についてお答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　まず一点、御指摘いただきましたように、今回は実調の経営実態の数字を用いての御議論をお願いしているということでございまして、これにつきまして、次回もどうなのかという御質問でございました。

　今回は、今申し上げたとおり、実調データに基づいて御提案申し上げました。次回もこれはそれぞれ先生方の御議論、御意見をいただくことが大前提ではございますけれども、御提示するとすれば、次回の実調も用いて御議論を賜れればと思っております。

　また、徒歩、自転車、自動車のコストに着目しての検討はいかがかというお尋ねがございました。現段階では、お話がございましたように、時間のコストということに着目して御提案等を申し上げているところでございます。現段階では、自動車がゆえの例えばガソリン代とか、そういうことかもしれませんが、そういったことへの着目という形では御提案に至ってございません。これは今後の検討ということかと思います。

　定期巡回につきましても実調のデータというお話がございましたが、先ほど申し上げたことと同じでございます。

　また、定期巡回につきまして、同一建物、隣接敷地以外を除いた理由ということでございますが、今回、減算幅を見直す対象として御提案申し上げているものは、既に現在の仕組みの中で減算の対象になっている建物につきまして、さらに複数の方が居住しているということで効率化が図られているというところに着目しての減算幅の見直しということを御提案させていただいております。

　繰り返しですけれども、現在対象になっている建物の中でさらに減算幅を見直させていただくとすれば、どういった施設であるかという点で御提案申し上げている次第でございますので、定期巡回の対象といたしましては、現在、同一敷地内、隣接敷地内が対象になっておりますので、そこの部分について御提案申し上げている次第でございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　どうぞ。

○鈴木委員　今回は一定の見直しはしていただきましたので、これ以上は言いませんけれども、やはり次に向けては、実調のデータを使うのでしたら、事前に調査をする前の段階、速報値が出た段階で介護給付費分科会で議論すべきだろうと思います。それから、定期巡回は、移動のコストを時間でしか見ないのでしたら、近いところを徒歩でぐるぐる回ったほうが効率的ですから、そちらのほうにどんどんシフトしていきますね。

　ですから、本来の地域を回るようなサービスにしたいのであれば、やはりそういう視点も入れていかないと、当初の姿から離れていってしまうのではないかという気がしますので、その辺は次に向けた議論をしっかりしていただきたいと思います。

　最後にもう一回確認しますが、50人という数字はたまたま今回の実調での数字なので、違うところに線を引くべきデータが出たら、40とか30とかに変わるということですね。もう一回確認させていただきたいのですが、よろしいですか。

○田中分科会長　どうぞ、振興課長。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　現段階では予断を持ってお話し申し上げることは難しゅうございますが、次回も実調のデータなども含めて御議論いただければと思っております。

○鈴木委員　これ以上言っても官僚的答弁しか聞けないから、これ以上は言わないことにします。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　論点１についてなのですが、前回、11月に提案されたときには言っていなかったのですが、やはり連合の中で現場から上がってきた声で、今回の一般住宅、集合住宅に対する減算の適用によりサービスの利用に影響が及ばないかという心配の声が上がってきましたので、質問と意見をさせていただきます。

　一般住宅を念頭に置いた場合の同一敷地内及び隣接敷地内というものは、どのように考えればいいのかというのを教えてほしいのですが、例えば市営住宅といった普通の団地を想定した場合に、現時点でどこまでが隣接敷地内と考えていらっしゃるのかというのを教えてください。

○田中分科会長　お答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　同一敷地内、隣接する敷地内という概念は、現在と同じ考え方でございます。それに加えまして、例えば、今お話のあった団地やマンションというものを、今回、新たに一般住宅として対象に追加させていただくというものでございます。

○伊藤委員　今の取り扱いをそのまま適用した場合はどうなるのかというのを教えていただきたいのですが。

○込山振興課長　現在も同一敷地内では、一つの棟、事業所がある建物と同じ棟にあるものについて対象としておりますので、それと同じ考え方でございます。

○伊藤委員　それでは、例えば、10棟並んでいる団地の場合には、その10棟まとめて隣接敷地内に所在する建物とはならないということでよろしいのですか。

○込山振興課長　恐れ入りますが、もう一度お願いいたします。

○伊藤委員　例えば10棟ある団地で、隣接敷地内に所在する建物ということで、10棟まとめて減算対象になるということなのかどうかということです。

○込山振興課長　お答えいたします。

　それぞれの棟ごとに考えるということでございますので、10棟まとめてということではございません。

○伊藤委員　これで最後にします。

　今の考え方はわかりました。高齢化してきていますので、たまたま一般の団地に住んでいて、その団地の中で介護サービスを受けるという場合に、減算になってしまうから利用しにくくなるとか、サービスの利用に影響や不利益が及ばないようにしていただきたいということをお願いしたいと思います。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　論点１ですが、２ページの実調の結果からも、建物規模が大きいほど収支差率が高くなるという実態が見て取れ、対応案は、建物の対象を広げるとともに、収支差率の高い建物に対して、より減算幅を広げるものと理解していますので、事務局案のとおり進めていただければと思います。

　また、７ページの論点２ともあわせて、今回新たに検討される減算幅については、現状減算されているにもかかわらず、収支差率が高い実態を踏まえ、適切な水準を検討していただければと思います。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　論点１、２とも、利用人数が50人以上の場合の減算幅については、高くすることでよいと思いますが、ただ、ここに適用されるようになった場合に、例えば、サ高住の併設の訪問介護事業所を、事業所だけ他に移してしまうと、またもとの減算幅に戻れるという抜け道等もあるので、その辺は危惧しているところでございます。

　また、定期巡回については、今回、正当な理由がない限り、地域に目を向けてやりましょうという基準に変えられる予定もされていますけれども、これ以外の他のサービスについても、今回の減算見直しでどんな影響があるのか、あるいは先ほど指摘した危惧されるような変な対応をしていることがなかったのかについても検証などが必要なのではないかと思います。

　以上です。○田中分科会長　齊藤委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　論点１でありますが、６ページに同一建物減算の状況の資料がありまして、同一建物減算のある、なしで訪問回数が約３倍弱違うという資料が出ております。やはりこれを見る限りにおいては、合理的な利用実態を示すにはなかなか難しい点があるのかなと思いますし、今の対応案で結構だと思いますが、瀬戸委員からもお話がありましたように、この対応案の効果検証というものをしっかりとやっていかないと、抜け道と言ったら語弊がありますけれども、いろいろなことが起こり得るので、そこは次回ということではなくて、早い段階で数字を見ながら、今回の効果や実態がうまく反映されているのかどうかということはぜひ検証をお願いしたいと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　最初のテーマについては、これでよろしゅうございますか。

　では、次に、議題１の審議報告に進みます。

　平成30年度介護報酬改定に関する審議報告の案については、これまでの議論を踏まえたものであり、最後の２ページを除いて大きな異論はないものと想定しています。

　いずれにしても、今回と次回の分科会で取りまとめを行う予定です。委員の皆様におかれましては、協力をよろしくお願いします。

　繰り返しますが、100何ページという資料で空前の厚さの報告書ですが、102ページまでは、これまでこの分科会で議論し、大筋合意を得られたもののまとめです。今まで議論していない新しい内容である103ページ、104ページとは性質が違いますので、議論は分けて行って後半のほうを重視したいと考えています。もちろん前半についての御質問、御意見も承ります。

　それでは、事務局より説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、御説明させていただきます。

　資料は大量にわたりますので、少し簡略化させていただきますが、基本的に分科会長がおっしゃっていただきましたとおり、これまでの論点、対応案、あと、最初に示しました検討に当たっての視点、その文章を参考にそのまま持ってきているものでございます。

　中でアンダーラインが引いてあるものにつきましては、いわゆる基準に関係するものでございまして、前回のこの分科会におきまして、もう既に審議が行われたものでございます。報告の中でということで載せておりますが、一応、そこは御承知いただければと思います。

　それでは、最初でございますが、ここにつきましては「平成30年度介護報酬改定に向けて、当分科会は、本年４月より○回にわたって審議を重ねるとともに、事業者団体ヒアリングを実施した。これまでの議論に基づき、平成30年度介護報酬改定に関する基本的な考え方を以下のとおり取りまとめたので報告する。」というものでございます。

　この下の基本的視点につきましては、最初に示させていただいたところでございますが、「１．基本認識」といたしまして「（１）2025年に向けて地域包括ケアシステムの推進が求められる中での改定」ということで、そういったものについての説明をさせていただいております。

　その中で前回と変わっているところが２つ目の○のところでございますが、最後の文段でございますけれども「『医療体制の見直し』と『地域包括ケアシステムの構築に向けた見直し』が一体的に行われ、現在、その実現に向けて取組が進められている」ということで、ここにつきましては、まだ現在も取り組みを進めている最中という旨を記載させていただいておるところでございます。

　それ以降は、特段変更はさせていただいておりません。

　続きまして、２ページになりますが「（２）自立支援・重度化防止の取組が求められる中での改定」ということで、これにつきましても、法律で書かれている事項、今回の法改正で自立支援について評価を行うということにされたことを踏まえまして「今回の介護報酬改定でも、質が高く、自立支援・重度化防止に資するサービスを推進していくことが必要である」ということにさせていただいております。

　（３）が「一億総活躍社会の実現、介護離職ゼロに向けた取組が進められる中での改定」ということで、少子高齢化が進む中で支え手の減少ということがありますので、誰もが活躍できる一億総活躍を実現するための介護離職ゼロなどの目標を掲げて、さまざまな取り組みを推進しているところであると。

　また、その中でも「ニッポン一億総活躍プラン」等もございまして、そういったものも含め総合的に取り組むこととされていると。

　平成29年４月から処遇改善が行われておりますが「今なお、介護サービス事業者にとって人材確保が厳しい状況にあることも踏まえ、今回の介護報酬改定においても、介護人材の確保や生産性向上に向けた取組を推進していくことが必要である」としております。

　（４）は「制度の安定性・持続可能性が求められる中での改定」ということで、こういった中で、３ページの○になりますが、平成26、29年の制度改正で利用者負担の見直しなど、安定性や持続可能性を高める取り組みが進められているということで、今回の改定においても「制度の安定性・持続可能性を高めていくことが必要である」とさせていただいております。

　「２．平成30年度介護報酬改定の基本的な考え方」でございますが、「（１）地域包括ケアシステムの推進」に書かれておりますのは、そのままでございますが、２点変更させていただいております。

　第１点は、この議論のときにもお話がありましたが、上から３行目の後半に「連携をより一層推進し、中重度の要介護者も含め」という言葉を入れさせていただいております。前回までの議論の中で、その視点が抜けているという御指摘がございましたので、今回、そこを明確化しております。

　次の○の最後の２行目の後半ですが、前回は「認知症高齢者」という言い方をさせていただいておりましたが、若年性認知症への対応も念頭に置きまして、「認知症の人への対応」という言葉に変えさせていただいております。

　（２）につきまして「自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現」ということ。

　（３）で「多様な人材の確保と生産性の向上」ということ。

　４ページ目で「（４）介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保」につきまして、若干文言を追加させていただいておりまして、最初の○の２行目でございますが「制度創設時より大きく増加しており」の次、「経済成長や財政健全化に与える影響を危惧する意見もある」ということで、ここの文章について意見を明記させていただいたところでございます。

　あと、最後の○のところでございますが、追加したのが「介護事業者の経営状況を踏まえることも当然必要であり」というところですけれども、今回の制度安定のためにはサービス事業者の安定も含まれるという旨を記載させていただいているところでございます。

　５ページ、「２　平成30年度介護報酬改定の基本的な考え方とその対応」でございます。これにつきましては、平成30年度介護報酬改定の基本的な考え方とその主な改定内容について、列挙させていただいております。

　なお、各サービスの報酬基準に係る内容について、この次の３で再掲している事項も含めて記載しております。また、介護予防についても、同様の措置を講ずる場合については「★」を付記しているところでございます。

　「１．地域包括ケアシステムの推進」ということで、中重度の要介護者も含め、どこに住んでいても適切な医療・介護サービスを切れ目なく受けることができる体制を整備するということで、その１つ目は「（１）中重度の要介護者も含めた、本人の希望する場所での、その状態に応じた医療・介護と看取りの実施」ということになります。

　これにつきましては「マル１在宅における中重度の要介護者の療養生活に伴う医療ニーズへの対応の強化」ということで、訪問看護、看多機といったものに対する対応を記載させていただいております。

　「マル２短期入所生活介護における看護体制の充実」ということで、ショートステイにおけます看護体制の充実について記載させていただいておりますが、６ページの一番上のところにございますが、70％以上受け入れる事業所について、今回、新たに追記をさせていただいているところでございます。

　マル３のところが有床診療所が提供するショートステイの関係。

　マル４がいわゆる看多機の指定に関する基準の緩和ということで、これは基準の緩和をするということになります。

　「マル５看護小規模多機能型居宅介護のサテライト型事業所の創設」ですが、サテライト型につきましては御意見がございまして、７ページの一番下の○の続きの「なお」のところからです。「なお、適切な看護サービスを提供する体制とは、訪問看護体制減算を届出していないことを要件とし、当該要件を満たせない場合の減算を創設する」ということで、きちんと看護体制を提出していただくという要件を追加させていただいているところでございます。

　７ページの「マル６末期の悪性腫瘍の利用者に対するケアマネジメント」ということで、今回、ケアマネもマネジメントについて対応しますので、それが記載されているところでございます。

　８ページの「マル７特定施設入所者の医療ニーズへの対応」ということで、今回追加させていただいたのが特にアのところになりますが、病院を退院した者を受け入れる場合の医療提供施設との連携体制を評価する加算を創設する。

　それから「医療提供施設」というところで名称を変えさせていただいているところでございます。そのほかにも吸引の関係が今回新たに追加されるところになります。

　「マル８認知症グループホーム入居者の医療ニーズへの対応」ということで、これにつきまして今回変えさせていただいているのはアのところでございますが、これまでは「看護師」という言い方をさせていただいておりましたが、看護師だけではなくて看護職員も配置してはどうかという御議論がありましたので、アのところで「事業所の職員として看護職員を配置している場合の評価」というもの、それから、イのほうでは、そもそも提案させていただきました「事業所の職員として看護師を配置している場合の評価」ということで、今回「看護師」と「看護職員」の評価というものを区別して記載をさせていただいているところでございます。

　続きまして、９ページ「マル９特別養護老人ホーム入居者の医療ニーズへの対応」ということで、これはそれぞれ、特養につきましてはみとりの関係、それから、イのところにあります常勤医師の配置加算の緩和ですとか、ウのところにあります病状の急変時への対応の義務づけ等々におきまして、議論を行っていただいたものをそのまま掲載させていただいております。

10ページ「マル10介護医療院の基準」ということで、これは前回の会議で御議論いただきました基準をずっと並べさせていただいております。

11ページ「マル11介護医療院の基本報酬等」ということで、今回の介護医療院の基本的な考え方、基本的な報酬のつくりの考え方というものについて、今回、記載をさせていただいているところでございます。

12ページでございます。「（２）医療・介護の役割分担と連携の一層の推進、関係者間の円滑な情報共有とそれを踏まえた対応の推進」ということで「マル１居宅介護支援事業所と医療機関との連携の強化」というものでございます。

　これにつきましては、変更させていただいたのがイのところになりますが、文章のところで「退院・退所後の在宅生活への移行に向けた医療機関や介護保険施設」ということで、今回につきましては、ケアマネのカンファレンス、医療機関だけではなく介護保険施設ともきちんと連携をとってもらうということで「介護保険施設等」を追加させていただいているところでございます。

　そのほかに、ここのケアマネの関係につきましては、平常時からの医療機関との連携ですとか、総合的な医療機関との連携の促進、そういったものについても議論をしていただきましたので、記載しております。

13ページ、マル２ですが、これは訪問介護のサービス提供責任者の役割を基準で明確化するということ。

　「マル３短時間リハビリテーション実施時の面積要件等の緩和」ということで、特に通所リハビリテーション、外来との関係で緩和を行うというものになります。

14ページ「マル４医療と介護におけるリハビリテーション計画の様式の見直し等」。

　「マル５介護老人保健施設とかかりつけ医との連携」。

　「マル６介護保険施設と入院先医療機関との間の栄養管理に関する連携」につきましては、これまでの議論の結果を載せさせていただいております。

　「（３）各介護サービスに求められる機能の強化」でございます。その中でも特に「マル１サービス提供責任者の役割・任用要件の見直し」につきましては、訪問介護の関係、サ責の要件についての事項を載せさせていただいております。

15ページになりますが、強化の関係で「マル２看護小規模多機能型居宅介護における訪問（介護）サービスの推進」。

　「マル３在宅復帰・在宅療養支援機能に対する評価」ということで、特に介護老人保健施設、短期入所療養介護につきましての在宅機能に対する評価について、記載をさせていただいております。

　マル４は「居宅系サービス及び施設系サービスにおける口腔衛生管理の充実」ということで、これにつきましては、特定以下ほかの居住系サービスについても、こういったものを導入するというもの。

16ページになりますと、老健等を含めた施設系サービスにおきましても、口腔衛生管理加算の見直しを行うというものになります。

　マル５は「通所系サービス、居住系サービス及び施設系サービスにおける栄養改善の取組の推進」ということで、栄養改善加算の見直し、スクリーニング加算の見直し等につきまして、通所系、居宅系に導入するということを記載させていただいております。

17ページ「（４）ケアマネジメントの質の向上と公正中立性の確保」につきまして、まず「マル１質の高いケアマネジメントの推進」ということで施設基準の見直し、それから、「マル２公正中立なケアマネジメントの確保」ということで、居宅介護支援について今回記載をさせていただいております。

　なお、ここにありますアのところのなお書き以下になりますが「例えば、集合住宅居住者において、特定の事業者のサービス利用が入居条件とされ、利用者の意思、アセスメント等を勘案せずに、利用者にとって適切なケアプランの作成が行われていない実態があるとの指摘も踏まえ、利用者の意思に反して、集合住宅と同一敷地内等の居宅サービス事業所のみをケアプランに位置付けることは適切ではないことを明確化する」ということで、これにつきまして、公平・中立性を担保してこういった文言を追加させていただいているところでございます。

　続きまして、18ページ「（５）認知症の人への対応」でございます。

　この中のマル１は「認知症グループホーム入居者の医療ニーズへの対応」ということで、認知症グループホームについて、先ほどと同様ですが、看護職員もしくは看護師の配置の関係を記載しております。

　マル２は「認知症グループホーム入居者の入退院支援の取組」ということで、これにつきましては、グループホームにおけます入退院についての評価というものを入れさせていただいております。

19ページ「マル３短期利用認知症対応型共同生活介護の算定要件の見直し」ということで、いわゆる認知症のショートステイについての新たな基準の考え方を今回追加させていただいているところでございます。

　マル４が「認知症グループホームにおける生活機能向上連携加算の創設」ということで、これにつきましては、認知症のサービスをつくるときに、PT等リハ職との連携を進めるということで、１番目の黒ポツの２行目に「医療提供施設」とございますが、ここにつきましては、原則として許可病床数200床未満のものに限るとさせていただいているところでございます。

20ページ「マル５認知症対応型通所介護における生活機能向上連携加算の創設」ということで、これは先ほどの認知症グループホームと同様の形でつくらせていただいております。

　「マル６共用型認知症対応型通所介護の利用定員の見直し」ということで、これも定員の見直し。

　マル７につきましては、これは横断的ということで「各種サービスにおける認知症関連加算の創設」ということで、認知症加算について、過不足ないように横並びで入れるというものになります。

21ページ「（６）地域共生社会の実現に向けた取り組みの推進」につきましては、今回「マル１共生型サービス」ということで訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、短期入所生活介護を創設しますので、それに関する事項を載せさせていただいております。

　なお、ここで若干追加させていただいているのが21ページの下の２のアンダーラインを引いている次のところでありますが「報酬は、１の基本的な考え方に基づき設定するとともに、生活相談員を配置し、かつ、地域に貢献する活動を実施している場合に評価する加算を設定する」ということで、ここに新たな文言を追加させていただいております。

22ページ、続きになりますが、ここの部分についても、同様に上から４行目から追加をさせていただいているところでございます。

　「マル２療養通所介護の定員数の引き上げ」ということで、これも変更どおりに記載しております。

　「２．自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現」ということで、介護保険の理念や目的を踏まえ、安心・安全で、自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスを実現することを目標にしております。

　「（１）高齢者の自立支援と要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資する介護サービスの推進」につきましては「マル１リハビリテーションに関する医師の指示の明確化等」、23ページにあります「マル２リハビリテーション計画書等のデータ提出等に対する評価」として、いわゆるVISITに対するデータ提出に対する評価、それから「マル３予防給付におけるリハビリテーションマネジメント加算の創設」、24ページの「マル４介護予防訪問リハビリテーションにおける事業所評価加算の創設」「マル５介護予防通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーション実施加算の創設」を記載しております。

25ページ「マル６外部の通所リハ事業所等のリハビリテーション専門職等との連携による機能訓練等の推進」につきましては、機能訓練があります訪問介護、定期巡回、小多機等々を記載させていただいているところでございます。

27ページの「マル７通所介護における心身機能の維持に係るアウトカム評価の創設」。

　「マル８自立生活支援のための見守り的援助」につきまして、通知の中できちんと明確化をすること。

　「マル９身体介護と生活援助の報酬」について、めり張りをつけること。

　「マル10施設系サービス利用者の排泄に介護を要する利用者への支援に対する評価の創設」というものを今回追加することとしております。

　「（２）介護サービスの安全・安心を確保する観点からの取り組みの推進」につきましては、「マル１身体的拘束等の適正化」ということで、施設系サービス及び居宅系サービス全てに減算を導入するというものになります。

28ページに参りまして、今度はマル２として「褥瘡の発生予防のための管理に対する評価」を今回導入するということにしております。

　「３．多様な人材の確保と生産性の向上」ということで、人材の有効活用・機能分化、ロボット技術等を用いた負担軽減、各種基準の緩和等を通じた効率化を推進するということで、まず「（１）人材の有効活用・機能分化」の関係につきましては、「マル１生活援助中心型の担い手の拡大」、それから、29ページの「マル２機能訓練指導員の確保の推進」。「マル３複数名による訪問看護に係る加算の実施者の見直し」というものがございます。

　「（２）ロボット技術・ICTの活用や人員・設備基準の緩和を通じたサービス提供の効率化」ということで、これも御議論していただきましたが「マル１介護ロボットの活用の推進」につきましては、特養等におきましてこういったものを導入するということ。

30ページ「マル２オペレーターに係る基準の見直し」。

　「マル３リハビリテーション会議への参加方法の見直し等」ということで、ICTを活用した会議の参加方法。

31ページ「マル４特養併設型の短期入所生活介護における夜勤職員の配置基準の緩和」「マル５介護老人福祉施設における常勤医師配置加算の要件緩和」。

　それから「マル６介護保険施設における栄養マネジメント加算の要件緩和」は、いわゆる管理栄養士の問題ですけれども、そういった要件の緩和を行うということにしております。

32ページ「マル７設備に係る共用の明確化」につきましては、特に通所介護、地域密着型通所介護等々におきまして、共用の明確化を行うというものです。

　「マル８介護・医療連携推進会議等の開催方法・頻度の緩和」ですが、介護・医療連携推進会議等を各サービスごとでやっていただいておりますが、その開催方法・頻度の統一化を図るということになります。

　一番下になりますが「４.介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保」につきましては、介護サービスの適正化・重点化を図ることにより、制度の安定性・持続可能性を確保するものでございます。

33ページの「（１）評価の適正化・重点化」の関係でございますが、「マル１福祉用具貸与の価格の上限設定等」について、それから、それに附属しまして「マル２機能や価格帯の異なる複数の福祉用具の提示等」を記載させていただいております。

　それから「マル３訪問看護ステーションにおける理学療法士等による訪問の見直し」。

34ページの「マル４訪問看護の報酬体系の見直し」ということで、これらにつきましては、要介護と要支援の見直しのところでございます。

　それから「マル５訪問リハビリテーションの基本報酬の見直し」。

　「マル６訪問回数の多い利用者への対応」ということで、これも前回議論していただいたところでございます。

　「マル７通所介護等の基本報酬のサービス提供時間区分の見直し」ということで、２時間ごとから１時間ごとに変更するものであります。

35ページ、マル８が「通所介護における規模ごとの基本報酬の見直し」になります。

　マル９が「通所リハビリテーションにおける３時間以上のサービス提供に係る基本報酬等の見直し」で、これはマル７と同様の見直しになります。

　マル10が「短期入所生活介護における多床室の基本報酬の見直し」。

　マル11につきましては「療養食加算の見直し」ということで、１日単位を１食ごとに変えるというものになります。

　（２）は「集合住宅関係」でございまして、マル１は「同一建物等居住者にサービスを提供する場合の報酬」ということで、本日も議論していただきましたが、こういったものについての記載が36ページに書かれております。

37ページのマル２は「医療保険との整合性を踏まえた訪問人数等に応じた評価の見直し」ということで、これにつきましては、特に居宅療養管理指導の関係になります。

　「マル３地域へのサービス提供の推進」、これは基準になりますけれども、それぞれ議論した結果を書かせていただいております。

　（３）が「報酬体系の簡素化」ということになりまして、「マル１看護職員による居宅療養管理指導の廃止」。

　「看護小規模多機能型居宅介護における事業開始時支援加算の廃止」。

　続きまして38ページの「マル３小規模介護福祉施設等の基本報酬の見直し」と、これは全て同一の単価にするというものです。

　マル４が「介護療養型老人保健施設の基本報酬の見直し」ということで、これは一元化として整理をするというものになります。

　マル５は「介護職員処遇改善加算の見直し」ということで、これにつきましては、現在あります加算区分４及び５についての廃止ということになります。

40ページからが「３　各サービスの報酬・基準に係る見直しの基本的な方向」になりますが、今御説明した中で重複しているものがありますので、それは省略させていただきます。

　まず「１．訪問系サービス」の「（１）訪問介護」からですが、訪問介護については再掲が多いのですが、再掲していないのは42ページのマル７のウになりますが、訪問介護の所要時間について、実際の提供時間ではなく、標準的な時間を基準としてケアプランが作成されるので、こういったものにつきまして、実際の提供時間に応じたプランの見直しをすべきであるということから、提供時間を記録するということ等について明確化するというものになります。

　訪問介護につきましては、再掲していないものは以上です。

　続きまして、44ページ「（２）定期巡回・随時対応型訪問介護看護」の関係でございますが、これも再掲していないものにつきましては、46ページの「マル６ターミナルケアの充実」ということで、今回、いわゆる「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取り組みを行うことを明示するというものになります。

　「（３）夜間対応型訪問介護」につきましては、全て再掲になっております。

47ページ「（４）訪問入浴介護」についても、全て今回は再掲となっております。

　続きまして、48ページの「（５）訪問看護」で再掲でないのは、その下のところにあります「マル２ターミナルケアの充実」でございます。前半のほうにつきましては、先ほどの定期巡回と同じです。

　後半の「また」以下になりますが「今後、利用者が在宅において死亡診断を円滑に受けられることを推進するため、『情報通信機器（ICT）を利用した死亡診断等ガイドライン』に基づき、ターミナル時に医師と訪問看護事業所による連携を図るため、関連制度における対応に合わせて、ターミナル時の情報提供に係る評価について、必要な見直しを行うこととする」と記載しております。

　それから、再掲でないものが49ページの「マル３地域における訪問看護体制整備の推進」になります。

　続きまして、50ページ「マル８その他」ですが、これにつきましては、精神科訪問看護の取り扱いについて明確にするというものになります。

　「（６）訪問リハビリテーション」についてですが、再掲ではないものが、まず、52ページの「マル５社会参加支援加算の要件の明確化等」ということになりますが、これについては告示と通知の内容を整理するというものになります。

　「マル７訪問リハビリテーションにおける専任の常勤医師の配置の必須化」、53ページ一番下の「マル10離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対する訪問リハビリテーションの提供」、54ページ「マル12介護医療院が提供する訪問リハビリテーション」「マル13その他」につきましては、再掲ではありませんので、今回、新たに見直しをするということになります。

55ページの「（７）居宅療養管理指導」の関係でございます。

　これにつきましては、再掲外がマル３でございまして、居宅療養管理指導におきましても「離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対する居宅療養管理指導の提供」というもので、それぞれの加算をつくるというものになります。

56ページ「２．通所系サービス」に入りまして、「（１）通所介護・地域密着型通所介護」ですが、これにつきましては、もう既に再掲のみになりますので割愛をさせていただきます。

58ページの「（２）療養通所介護」についても、再掲のみになっております。

59ページ「（３）認知症対応型通所介護」につきましても、再掲のみとなっております。

61ページの「（４）通所リハビリテーション」につきましては、63ページにあります「マル５社会参加支援加算の要件の明確化等」ということで、これは訪問リハと同じですが、告示・通知の明確化の関係になります。

　訪リハで書いていないのは、64ページの「マル11介護医療院が提供する通所リハビリテーション」ということで、これは通所リハを行えるようにするというものになります。

　「３．短期入所系サービス」が65ページから始まりますが、まず「（１）短期入所生活介護」の関係です。

　これにつきましては、再掲でないのが67ページの「マル12「居室とケア」ということで、これは名称の変更を行うことにしております。

　「（２）短期入所療養介護」の関係でございますが、これについて再掲でないものが68ページの「マル５介護医療院が提供する短期入所療養介護」ということで、これも行えるようにするということ。

69ページの「マル８居室とケア」につきましては、先ほどのショートと同じになります。

　「４．多機能型サービス」になります。

　「（１）小規模多機能型居宅介護」の関係につきましては、再掲でないものが70ページの「マル５代表者交代時の開設者研修の取扱い」ということで、これも運用上のそごを改正するものになります。

71ページからは「（２）看護小規模多機能型居宅介護」の関係です。これにつきましては、再掲でないものが「マル２ターミナルケアの充実」で、これは先ほどの訪問系のサービスと同様になります。

72ページ「マル６中山間地域等に居住する者へのサービス提供の強化」につきましても、中山間地域に行けるようにするというもの。

73ページ、マル11が「代表者交代時の開設者研修の取扱い」ということで、これも小多機と同じです。なお、小多機と看多機の通リハの利用の併用につきましては、御議論を踏まえまして、今回、削除させていただいているところになります。

74ページの「５．福祉用具貸与」につきましては、再掲のみです。

　その下の「６．居宅介護支援」につきましても、再掲のみとなっております。

　続きまして、77ページ「７．居住系サービス」で「（１）特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護」の関係です。

　これで再掲でないものは、79ページの「マル７短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限の見直し」で、いわゆる特定院におけますショートの上限の見直しです。この関係については、新しく記載させていただいております。

80ページの「マル10療養病床等から医療機関併設型の特定施設へ転換する場合の特例」、これは前回の会議で議論していただきましたが、こういったものを設けることにしております。

　「（２）認知症対応型共同生活介護」、これは認知症グループホームですが、再掲でないものは83ページの「マル９代表者交代時の開設者研修の取扱い」ということで、これは先ほど小多機等と同様のものになります。

　それ以外は全てもう既に前述しているものでございます。

　「８．施設系サービス」はいわゆる特養の関係でございます。前述していないものにつきましては、85ページの「マル６外泊時に在宅サービスを利用したときの費用の取扱い」ということで、これも新たにつくることになっております。

86ページの「マル７障害者の生活支援について」、これは評価を充実させるというものになります。

89ページの「マル18居室とケア」は、いわゆる名称の問題でございますが、これはもう既に前述しているとおりでございます。

　「（２）介護老人保健施設」で再掲ではないものにつきましては、90ページの「マル４入居者への医療の提供」「マル７外泊時に在宅サービスを利用したときの費用の取扱い」、それから、91ページの「マル13介護療養型老人保健施設から介護医療院への転換の取扱い」、これは基準の緩和の関係になります。

92ページの「マル16居室とケア」はユニットの名称の問題になります。

　「（３）介護療養型医療施設」の関係ですが、ほとんどここは変えておりませんで、まず「マル１介護療養型医療施設の基本報酬」についての見直しを行うことにしております。

93ページはほぼ再掲になっております。

94ページの「マル７介護療養型医療施設における診断分類（DPC）コードの記載」につきましては、これを求めることとするものでございます。

　「マル８介護医療院へ転換する場合の特例」ということで、要件の緩和、転換後の加算というものを記載させていただいております。

　「マル９医療機関併設型の特定施設へ転換する場合の特例」、これは先ほどの特定のところと相反になっています。

95ページの「マル12居室とケア」は同様になります。

　「（４）介護医療院」で新規のものにつきましては、97ページの「マル３介護医療院への転換」ということで、これにつきましては、基準の緩和、転換後の加算、転換老健の取り扱い等について、新しく記載をさせていただいております。

99ページの「マル11診断分類（DPC）コードの記載」で、いわゆるDPCコードの記載を求めることとするということと、「マル13居室とケア」の名称の問題が新しくなっております。

100ページの「マル14介護医療院が提供する居宅サービス」ということで、ショートステイ、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションの３つにつきまして、介護医療院においても提供することを可能とするというものになっているところでございます。

　続きまして「９．その他」の「（１）口腔・栄養」ですが、これにつきましては、先ほどからほぼ前述で説明させていただいておりますので、再掲になっております。

102ページの「（２）地域区分」につきましては、平成29年度の介護報酬改定の審議のときにも議論していただいたところでございますが、今回、自治体の意見も聞きながら行うというもので、一番下にありますが、なお、地域間におけます財政的な増減を生じさせない財政中立の原則のもとに実施するということになっているところでございます。

　今回の見直しの関係は以上になります。

103ページが「４　今後の課題」ということになります。今回、平成30年度報酬改定の基本的な考え方、各サービスの報酬・基準の見直しの方向性については、これまで述べさせていただいたとおりでございますが、今回の改定に基づいて、今後、適切なサービスを受けられるよう着実に対応することが求められると。

　その上で、今回の介護報酬改定の影響を把握するとともに、次回に予定されます平成33年度介護報酬改定に向けて、見直すべき事項がないか検討を進めるべきであると。特に平成33年度に予定される介護報酬改定までに検討を進めるべきと考えられる事項について、以下のとおりまとめたので、厚生労働省において着実に対応することを求めたいということで、これにつきましては、これまでの御議論を踏まえまして、つくらせていただいております。

　まず、１点目でございますが、訪問介護については、生活援助中心型の担い手の拡大、通常のケアプランよりかけ離れた回数の生活援助への対応など、今回の見直しが人材確保にどのような影響を与えたのか、サービスの質の低下につながっていないか、サービスを必要とする方に必要なサービスが適切に提供されているかなどを検証し、その結果を踏まえて、利用者がよりよいサービスをより効率的に受けられるようにするという観点から、見直すべき点がないかを検討すべきであるというものでございます。

　２点目が、介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブについては、平成32年度の本格運用開始を目指すこととされているデータベースの構築により、介護の取り組みとそのアウトカムの関連の分析等を加速し、さらにエビデンスを集積して、科学的な効果が裏づけられた介護サービスについて、介護報酬上の評価を検討するほか、クリームスキミング等の弊害が生じていないかについても検証すべきである。

　３点目が、ケアマネジメントの公平中立性の確保については、今回は契約時の説明事項の追加や特定事業所集中減算の見直しを行ったが、これらに加えて、公正中立性を確保するための取り組みとしてどのような方法が考えられるのか、引き続き検討していくべきである。

　４点目、介護人材の確保については、介護ロボットのさらなる活用に向けて、効果実証や効果的な活用方法の検討を進めるほか、はり師、きゅう師が新たに機能訓練指導員の対象となることについては、機能訓練の質が維持されるか、また、障害者の雇用に悪影響が生じていないかを検証すべきである。

　これに加え、対象職員や対象費用の範囲を含め、介護職員処遇改善加算のあり方については、平成29年度介護従事者処遇状況等調査により、平成29年度介護報酬改定で措置した月額１万円相当による実際の賃金改善効果を適切に把握した上で、介護人材の状況、介護人材と他職種・他産業との賃金の比較や、例外的かつ経過的な取り扱いの位置づけなどを踏まえつつ、引き続き検討していくべきである。

　最後になりますが、新たに創設される介護医療院については、サービス提供の実態や介護療養型医療施設、医療療養病床からの転換状況を把握した上で、スムーズな転換の促進と介護保険財政に与える影響の両面から、どのような対応を図ることが適当なのかを検討すべきであるということをまとめさせていただいております。

　説明については以上です。

○田中分科会長　大部の資料の説明をありがとうございました。

　先ほど申しましたように、最後の２ページを除くところを先に議論します。１ページから102ページまでについての御質問や御指摘がありましたら、お願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　幾つか意見や、一部質問もさせていただきたいと思います。まず、Iの基本的な考え方のところの３ページでございますけれども、２．の（１）の１つ目の○の４行目に「本人の希望する場所」とあります。従来は在宅ありきというような考え方もあったわけですが、「本人の希望する場所」という表現になったのはよろしいのではないかと思います。

　地域包括ケアシステムとは、住みなれた地域で、外来、入院、在宅の医療サービスや、通所、入所、訪問の介護サービスを必要に応じて使いながら、住み慣れた地域でできるだけ長く安心して暮らし続けられるようにすることで、入院と在宅は対立構造ではないと考えています。

　地域医療構想により病床の機能分化と連携が進んでおりますので、地域包括ケアシステムの医療の担い手は、かかりつけ医とかかりつけ医機能を持つ診療所、有床診療所、中小病院であり、急性期の大病院はその外側で二次医療圏の最後のとりでになる必要があると考えております。

　その上で、IIのほうはダブるのですが、IIIの40ページ以降でお話をさせていただきたいと思います。まず、40ページの１．の（１）のマル１に「医療提供施設」という言葉が４行目ぐらいにありますが、これがどこまで含まれるのか。診療所、有床診療所、病院、老健、介護医療院ということでよろしいのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。

　病院については、許可病床数200床未満になったということで、これは医療の機能分化との整合性がとられたので、よいと思います。

　それから、46ページのマル５でございますけれども、ここも「地域へのサービス提供の推進」ということで、しっかりと文章が入ったことはよろしいと思います。

52ページ、下のマル７のところでございますけれども、医師の診療に係る取り扱いの例外については、老健以外の訪問リハを行っている医療機関も診療することが困難な場合は、認めてもよいのではないかと思います。

　それから、53ページのマル８についてでございますけれども、診療報酬の訪問診療は患者の疾病に関する医学管理を目的とするもので、介護保険における訪問リハ計画のための診療とは目的・内容が異なるものであるため、きちんと時間を分けて実施し、その旨をカルテに記載することで十分であると考えます。

55ページ（７）のマル１の居宅療養管理指導でございますけれども、診療報酬とどこまで整合性をとることを考えていらっしゃるのか、少し整理して考えを聞かせていただければと思います。これは確認の質問です。

56ページの２．の（１）のマル４のアで「外部の管理栄養士」とありますけれども、この「外部」については、きちんと要件を決めて、外部なら何でもいいということにならないようにすべきだと考えます。

73ページの３つ目の○は非常によかったと思います。

75ページのエのところに「総合的な医療機関」と書いてあるのですけれども、この総合的な医療機関とはどこを指すのかを教えていただきたい。これは質問です。

76ページのマル４でございますけれども、「利用者の意思に反して」以下の部分を追加したことはよいと思います。

77ページの７．の（１）のマル１のアですけれども、これは医療提供施設になりますので「退院・退所」となったということは、これでよろしいと思います。老健は「退所」ということです。

　それから、80ページ（２）のマル１については、アが追加されたということで、これもよろしいと思います。

89ページのマル３です。ここは午前中の中医協でも議論があったようですけれども、かかりつけ医の評価が診療報酬で行われる場合にのみ、老健の評価を行うべきだと考えます。

　それから、97ページのウの１行目に「医療施設」とありますけれども、この医療施設というのは何を指すのか教えていただきたいと思います。

　以上です。幾つか質問があったので、お答えをお願いします。

○田中分科会長　質問が４点含まれていましたので、お答えください。

○込山振興課長　どうもありがとうございます。

　御質問にお答えする前に、大変恐縮でございますが、36ページに関連いたしますが、先ほど議題となりました同一建物減算での伊藤委員からの御質問に対するお答えで、若干誤解を招きかねないこともございましたので、改めて補足で申し上げさせていただきたいと思います。

　先ほど、団地などの同一敷地内で10棟あるような場合に、その10棟丸ごとで考えるのかというお尋ねを頂戴したのですが、それに対して私、10棟丸ごとではなく１棟ごとに考えるとお答え申し上げました。

　これは、きょうの議題にもありましたように、50人の利用者がいるかどうかについて、10棟丸ごとではなく１棟ごとに算定するという趣旨で申し上げました。念のためでございますけれども、団地ということで同一敷地内でございますので、10％の同一建物減算の対象にはなりますので、その点、誤解があったとしたら訂正させていただきます。

　ただ、団地につきましては、大規模団地のような非常に広大な敷地に複数の建物があるような場合は除く扱いとなっていますので、こちらも念のため補足させていただきます。大変恐縮です。

　御質問の件ですが、40ページでございますが、訪問介護につきまして「マル１生活機能向上連携加算の見直し」のところで「医療提供施設」という言葉が出てきますが、その対象とはということでございまして、お尋ねがございましたとおり、病院、診療所、老健施設、介護医療院、こちらが対象になるものでございます。

　それと、75ページの一番下のエの「総合的な医療機関等との連携の促進」でございます。表題の書き方がこれまた少し誤解を招くような表現で恐縮でございました。総合的な医療機関という意味ではございませんで、医療機関との総合的な連携の促進という趣旨でございまして、副詞的にかかるものでございまして、これは大変失礼いたしました。わかりやすく訂正させていただきたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　老人保健課長、お答えください。

○鈴木老人保健課長　まず、第１点目の居宅療養管理指導でどこまで診療報酬と整合性を図るのかという御質問でございますが、特に医師の居宅療養管理指導につきましては、訪問もしくは往診を算定したときにとれるということがございますので、そういったところを踏まえて、回数ですとか、そういったものにつきましては、ある程度整合性を図るべきだと考えているところでございます。

　ただし、それ以上にいわゆる報酬の点数ですとか、そういったものにつきましては、中の業務というものをきちんと把握させていただいて、そこについてはきちんと評価をするというような形で考えているところでございます。

　それから、97ページの「マル３介護医療院への転換」のところで「医療施設」と書いておりますが、ここの「医療施設」は医療を提供する施設という意味でございまして、先ほど振興課長が御回答させていただきました医療施設とは若干違いますが、介護医療院そのものにつきましては、そもそも医療が内包されている施設として位置づけられておりますので、そういった観点から一般的な名称として使わせていただいているところでございます。

　以上です。

○鈴木委員　わかりました。医療から見ると、医療機関、医療提供施設、医療施設、医療機関に「総合的」とつくと、また違う概念になりますので、よろしくお願いします。　

　ありがとうございました。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　、29ページのマル２の「機能訓練指導員の確保の促進」のところで、一定の業務経験を有するはり師、きゅう師を追加するとされていますが、鍼灸師が機能訓練を行っている事業所の割合は、前々回の資料でも１％程度と非常に少ない状況にもかかわらず、はり師、きゅう師を追加することは唐突だと申し上げましたが、本当に数の確保に資するのか疑問に思いますし、前回の議論を聞いていても、多くの委員からもいかがかという意見があったと私は受けとめています。

　前々回の事務局の説明では、あくまでも数の確保の観点での追加のため、６カ月という期間がOJT期間の趣旨だとのことでしたが、鍼灸師であることが機能訓練指導員として必要な要件とは考えられず、前々回も申し上げましたとおり、研修の実施等も要件に含めた上で、追加を検討すべきだと思います。

　同様に、97ページの「マル３介護医療院への転換」で、イの「転換後の加算」の創設については、以前の分科会でも発言したとおり、加算という形で評価することに対し強く疑問を持っています。加算ということは利用者へ費用負担を求めるということであり、説明を受けるために保険料を負担することに納得感は得られないと思います。

　介護医療院への早期の転換を促す施策は我々も必要だと思いますが、保険料が本来のサービス提供等と違う目的で使用されることについては、被保険者の理解が得られないと思います。

　前回申し上げたとおり、基金の活用等も踏まえて、加算以外の形で再考していただけないかということです。

　仮に加算を創設するとしても、現時点では加算の要件が明確でないため、利用者及びその家族や地域住民等に丁寧に説明する等の取り組みについて、要件を詳細に示していただき、利用者及びその家族や地域住民等に対して確実に説明が実施されたことが担保されるような何らかの工夫をしていただき、単に利用者の負担だけが増えることのないようにしていただきたいと思います。

　それから、全体的な意見ですが、今回、さまざまな加算において要件を緩和する見直しが行われていますが、要件緩和後の報酬については、適正な報酬設定が行われるべきだと思います。

　それから、例えば常勤医師配置加算の要件である、同一建物内でユニット型の施設と従来型施設が併設され、一体的に運用されている場合の一体的な運用とは何を示すのか等、要件が緩和されたことによる懸念事項に対する意見も議論の中で挙げられていましたが、通知等で要件を明確化していただき、懸念が払拭されるようにしていただければと思います。

　また、基本報酬を見直すこととされたサービスについては、サービスの提供内容等を踏まえてメリハリをつけ、適正化すべきところはしっかり対応していただきたいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　順番にいきます。佐藤委員。

○佐藤委員　ありがとうございます。

　全体として、まず、今回の介護報酬改定におきまして、歯科・口腔に関連した介護サービスが、多くの介護にかかわる関係者の方々から有効なサービスであるとの評価があったと考えています。

　また、審議報告におきましても、多くの箇所で口腔に関する記載がありました。その中で、介護保険の重要なキーパーソンでありますケアマネジャーからの必要な情報伝達の役割、平時からの医療機関との連携の促進などが示されるなど、ケアマネに対する期待が大きくなっていると思いますし、同時に、連携で果たす役割がまた重視されることを期待したいと思っております。

　歯科としては、歯科医師・歯科衛生士が共通する介護サービスとして居宅療養管理指導がありますが、この評価につきましては、居宅療養管理指導が訪問歯科診療後に伴うサービスであるということは、先ほどお話がございましたとおり、その点に配慮した人数による対応については、現場の混乱のないような対応を求めたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　ありがとうございます。

　前回、中重度者への対応の視点が少し欠けているのではないかということを申し上げ、今回、３ページにきちんと追記されておりますので、そこは目指す方向性が明確になったということで評価したいと考えています。

　そして、今回は自立支援と重度化予防が大きな課題だということで、さまざまなところにその辺の視点を含んだ改定案になっているのですが、例えば５ページ目、看多機のところにはたんの吸引の実施体制の評価について記載されているのですけれども、これはあくまでも介護職員による実施の件数や割合の評価ということではなく、そこには必ず看護職員がおりますので、やはり安全で適切な管理体制があるということが非常に重要だと思います。

　当然、介護福祉士の基礎教育で教育をされた方々もこれから増えてまいりますけれども、On-The-Job Trainingといった面では施設側の管理体制が大変重要だと思いますので、そういったことが評価要件として通知等で明記されるといいのではないかと思います。

　それから、追記されました７ページ目の看多機サテライトの訪問看護の減算要件でございますけれども、適切な看護サービスの体制を訪問看護体制減算の有無で担保するということについては異論はございません。

　ただ、当該要件を満たさない場合の減算につきましては、訪問看護体制減算に続く減算ということになりますので、事業者によっては、サテライトをつくると却って赤字になるといった懸念も出てくるのではないかと思います。そういった結果にならないように減算幅には十分配慮をしていただければと思います。

　７ページ目の末期の悪性腫瘍のケアマネジメントにつきましては、少し修正された形で出ておりますので、特に異論はないですけれども、ただ、やはり医療系のサービスがやっていることと業務が重なってきますので、そのあたりは医療系サービスが入っていない利用者に限るという形になるのか、算定対象は少し限定すべきではないかと思いますが、御家族への頻回な説明であったり、サービス調整の業務を評価するという趣旨では、加算の創設自体はよろしいのではないかと考えています。

　それから、17ページ目の「公正中立なケアマネジメントの確保」で、複数の事業者の紹介をケアマネジャーに義務づけると。これは私は賛同いたしますが、これはケアマネジャー側の取り組みもさることながら、やはり住民や利用者にとっては情報の非対称性といいますか、利用者側は、サービスについて知識が豊富な方もいらっしゃいますけれども、そうでない方々もいらっしゃいますので、利用者がケアマネジャーにきちんと情報提供を求め、かつ、自分の受けるケアについて、主体的にかかわっていくという啓発をぜひ自治体に、保険者側に求めたいと思います。

　折しも医介連携の事業が地域支援事業で始まっておりまして、資源の把握、マッピング、地域住民への啓発というのも自治体の役割ですので、より一層その事業の推進をお願いして、利用者が望むサービスが提供できる形に持っていくべきだと思っております。

　それから、21ページ目に追記された共生型サービスの地域貢献につきまして、例示として地域住民の健康教室というのがあるのですけれども、否定はしないのですが、普通に自治体や医療機関が主催する健康教室とは一味違うものにしていただきたいと思っております。

　共生型サービスならではの地域貢献ということで、障害の方も高齢の方々も地域でともに暮らしていくのだという理念の普及を考えていきますと、やはりボランティア養成とか、共生型ならではの活動をぜひ展開してもらいたいと思います。ですので、例示を少し考えていただきたいという要望でございます。

30ページの定期巡回のオペレーターにつきましては、転送機能等の活用で随時対応を担保するということですけれども、果たして今回の利用者へのサービス提供に支障がない場合といった条件が、これで担保されるのかどうか、疑問が残っております。

　１人目のオペレーター兼務者に電話がつながらなくても、必ず２人目にはつながるぐらいの体制でないと、もはやオペレーターというよりは電話当番みたいな感じになってしまいます。利用者からのコールに即時に対応するというのが重要な機能だと思いますので、そのぐらいの体制をつくっていただきたいということ。

　それから、現段階では割と介護度が軽い方々にこのサービスが入っている状況ですが、将来的にというか、本来は中重度や状態不安定な方々に対応するサービスだと思いますけれども、今後、制度創設趣旨に沿ったサービスではなくなってしまうのではないかと危惧しますので、このあたりはやはり検証はきちんと行っていくべきだと思います。

34ページ目の訪問看護の報酬体系で、要支援１、２の予防給付の単価を下げるということなのですが、自立支援と重度化予防という観点を打ち出した今回の報酬体系の整理の方向性とは若干矛盾しているのではないかと思います。

　訪問看護で予防の支援を受けている方々というのは、医療ニーズ対応とか生活環境、独居などで支援が必要な方々ですので、事業者が予防に取り組むインセンティブをそぐことがないように、単価設定等は配慮していただければと思っております。

　今のところは以上でございます。

○田中分科会長　順番にいきます。小原委員、井上委員、稲葉委員と回っていきますので、お願いします。

○小原委員　ありがとうございます。

　今回の改正では、医療連携等を含めまして、ケアマネジャーに関しての記載が多岐にわたっておりますので、その責任をしっかりと果たしていかなければいけないと思っているところでございますが、その中で17ページの「マル１質の高いケアマネジメントの推進」の「ア　管理者要件の見直し」というところで意見なのですが、こちらも主任ケアマネを管理者要件として位置づけるわけですので、何度も言って申しわけないのですが、しっかりと希望者が主任介護支援専門員研修を受ける機会を担保していくということが重要だと思います。

　ある地域では保険者の推薦がなければ受講できないとか、経験年数以外の要件みたいなことがついているところもあるとお聞きしますので、協会としてもそこら辺の実態はしっかりと調査を継続していきますけれども、受講する環境も対で受講要件等を整備していく必要があると思います。意見として申し述べます。

　もう一点ですが、契約時の説明について、今、齋藤委員のほうからもお話がありましたけれども、契約時の丁寧な説明というのはもちろん必要だと思います。ただ、その説明の方法とか、説明したことの確認方法について、例えば、指導する側によって見解が違うとか、そういうことのないように、標準化を図っていくということもあわせて必要だと思います。

　あと、全体的な話ですが、今回、基準や加算、要件等がいろいろ加わっていますけれども、文書量や手間を余りにもふやし過ぎないように、その方法については配慮が必要だと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　井上委員、どうぞ。

○井上委員　ありがとうございました。

　全般的な意見だけでございますが、基本認識のところで経済成長とか財政健全化に与える影響について、危惧する意見もあるという形で盛り込んでいただきました。言うまでもありませんけれども、経済と社会保障は表裏一体ですので、制度の安定性、持続可能性を確保するという方向で今後の検討を続けていっていただきたいということでございます。

　個々の論点につきましては、これまでもいろいろ発言をさせていただいたり、書面で提出をさせていただきましたが、なかなか反映されない部分も多かったので、それは残念ですけれども、給付の裏側には必ず負担があるわけでございますので、全般的に今回のあれを私の目から見ますと、新たな評価項目というのがかなり多くて、その割に重点化・適正化のものが少し見込み不足ではないかなという印象を持っております。

　また、制度の複雑化というのも若干懸念されるところでありまして、複雑にすればするほど、各事業者の創意工夫というものが生かされなくなってしまうのではないかなという懸念を持ちました。

　その中で２つ、今後の検討に当たってお願いをしたいところなのですが、27ページにあります「マル８『自立生活支援のための見守り的援助』の明確化」のところでございますけれども、これは議論のときにもありましたが、真に必要なサービスというのはどういうものなのかという観点から慎重に検討をいただきたいということ。

　もう一点、57ページに通所介護の規模ごとの基本報酬の見直しというのがありますけれども、今後の介護保険制度全般を考えていく上で、やはり大規模化を図っていくというのは重要な視点の一つだと思うのです。ですから、スケールメリットは認められるということがデータの上でも出ていますので、このあたりを今後どうやって進めていくのかというのは非常に重要な視点だと思いますので、そういう観点も含めて検討をお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　公正中立なケアマネジメントの確保につきまして、１点意見を申し上げたいと思います。

17ページや76ページにも書かれておりますが、契約時の説明などのところを見ますと、利用者の意思に反して居宅サービス事業所をケアプランに位置づけてはならないという趣旨であるわけです。

　他の方も色々とこの点で意見を言われておりましたけれども、介護保険制度の下では、あらゆるサービスや支援行為は利用者の意思を前提にして本来行われているものだと思います。そして、何をもって利用者の意思であると確認するかについては、とても重要なことであるため、自治体や保険者によって取り扱いがまちまちになるということがないようにしないと、うまく機能しないことがあるのではないかと心配をしております。

　利用者の意思の確認方法については、関係団体と協議するなどして、国としてお示しいただいた上で進めてくださるようお願いしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　まず、１の基本的な考え方のところでは、この間、最初から申し上げてきたのですが、人材確保のためには処遇改善が必要であり、その処遇改善の必要性と「行う」ということを明確に書いてくださいと申し上げました。

　また、今回、新たな加算の創設が非常に多く、それが計画を伴った形で行われるということで、現場が非常に多忙になるということを含めて、働き方改革という視点をこの中に入れてくれと申し上げました。この点については、両方とも書かれておりません。どのような検討をされたのか教えてください。

　それから、14ページの一番下、サ責の任用要件の見直しのところでありますが、ここは１年間の経過措置ということで書いてあるのですが、１年間で介護福祉士等の資格を取るということは、忙しい日常業務の中では極めて難しいと思っておりますので、今、初任者研修修了者と旧２級修了者のサ責が何人いるのかということを御質問させていただいたと思います。ここを教えてください。

　ぜひその確保のための受講機会の確保などが必要だと思っています。そうしないと、サービス利用に支障を来すということになると非常に困りますので、そのようにお願いしたいと思います。

17ページの居宅介護支援の管理者要件の見直しのところですけれども、これは今、御指摘がありましたとおりなのですが、なかなか講習が受けたくても受けられない場合があるということは私どもでも聞いております。

　受講機会の確保ということが必要だと思っておりますし、もともとこの場で申し上げましたけれども、不足数の推計の仕方において常勤・非常勤の違いが考慮されていないということが答弁でありましたので、１年間の経過措置で十分対応できるのかということは疑問を持っております。

　講習機会の拡大とあわせて、何らかの配慮ということも含めてここに明記する必要があると思っています。要件を満たす管理者がいなかった場合には、事業停止になるのかということを御質問させていただきます。

　あと、独立型ケアマネの評価について、ぜひここに書いていただきたいと思っています。この前申し上げましたが、この間、居宅介護支援事業所の収支差というのはずっと赤字で、平成28年度はマイナス1.4％、27年度はマイナス1.8％、26年度はマイナス3.5％と、こういう状況でも事業が継続できているということは、事業が成り立つ何らかの背景があると考えるべきだと思っております。やはり公正中立なケアマネジメントということでは、一つ、独立型ケアマネ事業所が育成されるべきという観点について、ぜひここに明記をしていただきたいと思います。

28ページの多様な人材の確保と生産性の向上ですけれども、「マル１生活援助中心型の担い手の拡大」につきましても御質問をさせていただきました。どれだけの多様な人材を確保しようと考えているのか。また、誰が研修するつもりなのか。研修時間は何時間必要なのか。研修内容はどのようにするのかといった点が依然として何も示されない中で、今回、介護福祉士等が提供する場合と同様の報酬とするということだけを決めていくというのは、それはやはりあり得ないことだと思っています。全くの白紙委任になってしまいますので、やはり現時点でこういうものが示されない中では時期尚早だと考えます。

34ページの訪問回数の多い訪問介護等の利用者への対応の部分ですけれども、これも申し上げました。利用者のスティグマにならないようにという面と、地域ケア会議がそれだけ回せるのかということを十分配慮してもらいたいと申し上げています。

　ケアプランの見直しのたびに地域ケア会議を回すということになれば、本当にそれが現実的なのかと思っております。今、全国平均利用回数＋2SDという基準が出ていますけれども、これはあまりにも低過ぎると考えていますので、このような形で明記するというのはまだ検討が必要だと思います。

　あと、これを運用していくに当たっては、各都道府県で地域ケア会議にかけるものの基準がばらばらになりボリューム感が変わってしまうということがないよう、ガイドラインなどを示す必要があると思います。

　地域ケア会議の結果、市町村・保険者がサービス内容の是正を促すと書かれています。パワポの概要だと見出しに「是正勧奨」と書いてありました。この点については、やはり利用者の意思の尊重とのバランスという点を含め、過度な抑制にならないような考え方を明記していただきたいと思います。

　あとは、38ページの介護職員処遇改善加算の（４）（５）の廃止のところでありますが、こちらについても質問を申し上げて、今のところ回答をいただいていないところがございます。

　というのは、平成29年度予算でこの加算の取得促進特別支援事業なるものをやっていて、どれだけの事業所に社労士が行って助言・指導をしているのかということをお聞きしたのですが、これがわからないと、実際、積極的に働きかけが行われるのかどうかわからないのです。ぜひそこをお答えいただきたい。

　さらに、前回示された、より上位の区分の取得について積極的に働きかけを行うという記述が削除されておりますので、そうすると、政府が「ニッポン一億総活躍プラン」で掲げる介護人材の処遇改善がこの人たちには及ばないということを意味するということになりますので、その点はどのように考えているのか改めてお聞かせください。

　以上です。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　まず、第１点目といたしまして、今回の最初の基本的認識のところにいわゆる処遇改善の関係についての記載が薄いというお話でございますが、処遇改善につきましては、２ページの（３）で、これまでの事実関係として、介護職員の処遇改善については、まさに賃金だけではなくて、総合的にやらなければいけないということを書かせていただいておるところで、ただ、報酬の中で行うというものにつきましては、賃金の関係がございますので、そういった書きぶりで書かせていただいているところでございます。

　今、処遇改善加算を取得するための促進事業を行っているところでございますが、その結果につきましては、この事業につきましては、大きく分けますと３つ事業がございまして、１つは、こういった加算があることについて、また、こういうやり方でやれば加算がとれるということについての事業者に対してのPR、もう一つは審査事務についての予算、最後に、社労士等が相談に乗るという業務があります。

　それらについて、特に社労士を派遣する業務につきましては、現在、47都道府県中、この取得促進支援事業を行っているのが35自治体で、35自治体の中で社労士等の助言を行っている自治体が22自治体ございます。そういったところで、今、自治体で行っていただいているところでありまして、ただ、実績につきましては、まだ事業半ばであるということから、どれだけの社労士の方が派遣されたかということについては、統計をとっているわけではございません。

　あと、その前に本多委員のほうから鍼灸師のお話をいただきましたが、今回はデータをつけておりませんが、鍼灸師につきまして、今の通所介護等にどれだけ派遣されているかというデータを出させていただきました。

　ただし、あそこに出ている鍼灸師につきましては、今、ダブルライセンスもしくはトリプルライセンスを持った鍼灸師が機能訓練指導員として働いている方、もしくは介護職員として働いている方でございまして、そこについて、まだ機能訓練指導員等々をやっているわけではないので、少なくともまだそういった方々がいらっしゃるという現状の中で、なおかつ、鍼灸師につきましては、ほかの職種と同じように、医療に関します基本的なことについても、いわゆる学習カリキュラムの中で入っているということも踏まえて、ただし、やはり実地的なことは必要だろうということを、６カ月要件をかけながら、少し裾野を広げるという観点から、導入してはどうかという提案をさせていただいたところでございます。

　以上です。

○込山振興課長　幾つか御質問いただきました。

　まず、１点目ですけれども、初任者研修修了者でサービス提供責任者に従事されている方でございます。平成28年のデータでございますけれども、サービス提供責任者総数６万6,490人に占める割合が2.4％でございます。人数にして1,625人という状況でございます。

　また、管理者要件といたしまして、主任ケアマネさんにお願いするといったことでございますけれども、講習につきましては、御案内のとおり、各都道府県におきまして質の高い研修を行っていくということで、受講の要件をそれぞれ各都道府県の裁量にお任せしているという部分もございます。ただ、いただいた御意見も踏まえまして、今後の受講の円滑化というのは考えていく必要があろうかと思っています。

　それと、数字の件でございますけれども、前回も申し上げましたとおり、主任ケアマネ研修修了者の方の中で、ケアマネ事業所に勤務し、かつ、常勤専従の方というのが96.6％でございます。要するに、研修修了者の方のほとんどがケアマネ事業所に常勤専従という形でお勤めいただいているということでございますので、そういったことをもとにした推計をいたしますと、前回申し上げたとおり、平成30年から平成32年の間の経過措置で対応することができるのではないかと考えているところでございます。

　管理者がいなかった場合にどうなるかというお話でございましたけれども、経過期間、経過後におきましては、もちろん運営基準に規定されるということでございますので、恐縮ですが、管理者がいなかった場合には運営基準違反という形になります。

　また、独立型ケアマネについてというお話でございました。経営的に独立しているケアマネ事業所さんについて、どのように考えるかということにつきましては、この分科会の中でも種々御議論いただいたところでございます。

　その御議論を踏まえまして、現段階で経営的に独立したケアマネ事業所というものと質の高いケアプランとの関連性といいましょうか、エビデンスといいましょうか、そういったことにつきまして、合意というか、結論を得るような段階になってございませんので、現段階ではこの審議報告には記載していないところでございます。

　いずれにせよ、独立云々はともあれ、質の高いケアプランに寄与する事業所のあり方というのが一番大事なことでございますので、そういった視点から今後ともさまざまな御意見を頂戴したいと思っております。

　訪問回数の多い訪問介護につきまして、地域ケア会議にかけることができるのかというお話もございました。従来から申し上げているとおりでございまして、統計的にいわゆる外れ値にある2SDの部分につきまして、今回、ケア会議にかけていただくということを御提案させていただいております。

　市町村の御負担をお願いすることではございますけれども、数的には全くできないという数ではございませんので、大変恐縮でございますが、その点の市町村での御対応をお願いしたいと思っているところでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ずっと続いてきたので、ちょっと休憩を入れます。発言は少し待っていただきます。最後に伊藤委員、短くお願いします。

○伊藤委員　短くします。

　働き方改革については、お答えいただいていません。なぜそうやって政府の方針の一部分だけを切り取ってこの検討の中に入れるのか。何か判断があるのではないかと思いますが、そういうこともお答えいただけないということですので、もうこれは意見として申し上げますが、処遇改善の手法については、加算というやり方がいいのか、あるいは基本報酬に入れるのがいいとか、介護報酬以外のお金を使うのがいいとか、いろいろな意見はありましたけれども、処遇改善が必要だということについては、かなり意見があったと思います。認識は共有できている部分があるのではないかと思います。

　今回仕事を増やすということですので、働き方改革は当然、この介護分野においても踏まえるべき観点だと思います。この２点については、基本的な考え方のところにぜひ書いていただきたいと思います。

　居宅介護支援の管理者要件のところですが、１事業所に１人の雇用ということで済めばいいですけれども、やはり複数抱える事業所も出てくると思いますので、主任ケアマネの奪い合いになるということも考えて、円滑に確保できるようにしていくということをぜひ考えていただきたいと思います。

　処遇改善加算（４）（５）の廃止のところにつきましては、結局のところ、どれだけ特別支援事業でやっているのかということがわからないという話ですし、また、より上位の区分の取得についての積極的な働きかけということを削除した理由もわかりませんので、そういうことでありますと、最初に申し上げた処遇改善という政府の方針との関係でやはりこれは合っていないと思いますので、承諾できないということになります。

　以上です。

○田中分科会長　休憩を入れますが、その前に、東先生、途中退席の可能性と言っておられたので、大丈夫ですか。その後、休憩にします。

○東委員　本日は早退させて頂きます。発言についてご配慮頂き誠に有り難うございます。私も総括的な意見を述べさせていただきます。

　全体的に見て、今回は診療報酬と介護報酬の同時改定ということで、医療・介護連携の中身もかなり入っておりましたし、それから、自立支援という考え方に基づいた改定も一定程度反映されていると思います。私も今回の改定は大変有意義なものだったと考えておりますし、事務局のご努力を評価したいと思います。

　唯一少し足りなかったかなと思うのは、やはりサービスの質の評価についてです。これはかなり以前から言われておりますが、なかなかそれが具体的に実現できていない。これは、今後この分科会の議論で引き続き検討していただきたいと思います。

　また、今後の課題で、これは鈴木委員もおっしゃっておられましたが、介護人材のところでのロボット等の活用については、ぜひリスクマネジメントという考え方を今後の課題のところに一言でも入れていただいて、検討していただきたいと思います。

　どうもありがとうございました。

○田中分科会長　そうですね。

　石本委員、田部井委員を初め、手を挙げていらっしゃいましたが、５分間休憩してからにいたします。

　では、５分程度休憩いたします。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　再開いたします。

　お待たせしました。まだ少なくとも30分かそれ以上を最後の２ページに残したいので、残りの発言を先にこなします。

　では、石本委員、どうぞ。

○石本委員　ありがとうございます。

　２点お願いでございます。

　前の委員の御発言と少し重複しますが、まず、加算がこれだけたくさんあるという中において、事務処理が煩雑化するということに対する懸念。利用者と向き合う時間をなくしてまでも、手続というか、処理をしなければいけないというのは本末転倒だろうと思いますので、ぜひとも効果的な事務処理の省力化について御検討をいただきたいというのが１点。

　２点目は「生活援助中心型の担い手の拡大」のところでございますが、人材不足を解消するということ、それと、機能を分化するというところの思想というか、理念は重々理解しておりますが、今回行うこのやり方が本当に効果的であるかどうかというのはぜひともきちんと検証していただき、もしその効果性が薄いようであれば、次期改定においてはさらなる工夫なり、見直しをぜひともお願いしたいという２点申し上げます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　重ねての同じ内容の発言で恐縮なのですけれども、利用回数の多い利用者への対応ということで、訪問介護について、利用者からのやむにやまれぬ声としてぜひお聞き届けいただきたいと思います。

22日の本分科会に90回以上のあれについての実態調査が出されました。それにつきましては、認認介護であるとか、老老介護であるとか、ひとり暮らしであるとか、そういう人たちが何とか生活援助を使って在宅で暮らしているという実態が、抽象的にではなくて具体的に示されていたと思うのです。

　厚生労働省の方も委員の皆さんも、認知症の人が在宅で暮らすということをどのようにイメージされているか、もう一度ぜひお考えいただきたいと思います。

　重度の人は、本当でしたら、生活援助だけではなくて、身体介護をもっと使いたいけれども、回数を多く使えば訪問のあれは減ってしまいますので、事実上は身体介護をしていても、生活援助を算定するような形で入っていただいて何とか生活しているというのが実情だと思うのです。

　そういう実態があるのに、今回のように、実質、月に１回以上は何らかの網にかけられるというような縛りを設けることに結びついていくのが私はどうしても納得できませんし、利用者からも理解を得られないと思います。それをターゲットにするのでしたら、ほかにもっといろいろな方法があるはずだと思うのです。重度の人に対する生活援助の課題として、そういう課題があると思います。

　それから、これからの課題としては、早期に発見された認知症の人が在宅で暮らしていくということが必ずふえてきます。私どもがやった実態調査でももうそれが十分に見えています。私は、そういう人たちも、自分たちの生活が月に１回の生活援助で制限されるとか、あるいは何らかの網にかけられるということに対しては、きっと納得できないだろうと思います。

　私どもは今、家族の会として発言をしていますからあれですけれども、認知症の人本人が発言するということになったら、自分たちの生活をそんなことで制限するのかと、私どもが今申し上げているよりもはるかに厳しい形で批難されるだろうと私は思います。

　そのような可能性がある今回のような縛りというのは、ぜひ削除していただければありがたいなと思いますので、ぜひそうお願いしたいですし、委員の皆様にもぜひ御理解をお願いできればうれしいと思います。

　そんなことを言っても今さらということもあるかもしれませんが、だとしても、では、具体的なことであれですけれども、34、42、77ページにありますが、今回のあれで初めてイという形で届け出後のあれについての解説を具体的に示していただきました。

　その中に「必要に応じて」という言葉を今回入れていただいたのは非常にありがたいなと思っています。ですけれども、もし必要に応じて是正をするのだとしますと、こちらのほうがもし正しいとすれば、残念ながら前段の文章がやはり是正が前提になっている文言になっていると私は読めます。

　ですので、具体的な提案ですけれども「訪問回数の多いケアプランについては、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の視点から、市町村が確認・是正を促していくことが適当であり」というところを「市町村がその必要性について確認することとし」というような形に変えていただく。

　それから「ケアマネジャーが、通常のケアプランよりかけ離れた回数」という形にされているのですけれども、これは当初の案にあったように、一定の回数を超える訪問介護については市町村に届け出ることとするというような形で、この前段の部分で既に是正を促すのだという価値判断を促すような文言というのは再検討していただきたいと思います。

　しつこいと思われるかもしれませんけれども、利用者の代表として出させていただいているという立場から、今まで利用していた人が利用できなくなるかもしれない、あるいは新たに利用を予定していた、そういう状況になるかもしれない人が使えなくなるような可能性をなるべく排除していくのが、利用者団体の代表としての責任であると思いますし、こういう制度をやむなしとして導入するのでしたら、委員の皆さんにもそこをきちんと担保していただく責任があるのではないかと思いますので、ぜひ検討の上、反映させていただければありがたいと思います。よろしくお願いいたします。

○田中分科会長　ありがとうございました。

瀬戸委員、有澤参考人、お願いします。

○瀬戸委員　４ページの３つ目の最後のところに「介護事業者の経営状況を踏まえることも当然必要」ということを追加していただきまして、大変ありがとうございます。これは当然、経営が悪化している事業所については、一定のフォローを行うということが不可欠だと解釈しておりますので、お願いします。

　その意味では、基準費用額のことがここに載っていないのは非常に残念なことでございます。

　同じ意味で、38ページの小規模特養の本体報酬への一元化についてですけれども、前回も申し上げましたが、地域性を勘案することが必要だと考えています。過疎地域や離島等にあっては非常に厳しい状況が現在でもありますので、人口密度を考慮するとか、地域区分のその他地域を適用除外とするなどの配慮をしていただいた上で、それらの地域については従前の単価でできるような対応を考えていただきたいなと思います。

　また「一定の経過措置期間」とは書いておりますが、少なくとも６年は必要だと考えています。

　それから、特養の論点の全体の方向性については、全然問題ないと思うのですが、84ページのエの「夜間の医療処置への対応の強化」の看護職員または認定特定行為業務従事者の配置に関してです。前回もこれは言ったのですが、看護体制加算（２）をとっている事業所については、歴月での常勤換算１というようなことも考えていただきたいなと思いますので、要綱等、実施運営の中で検討していただければと思っております。

　それから、この審議報告に直接ではありませんけれども、介護サービス全体の収支差率の低迷ですとか、賃金・物価の上昇、３％の賃上げ等の要請、あるいは働き方改革をするためには、事業所全体がしっかりと運営できなければいけませんので、全体としてプラス改定を目指すという方向で検討していただければと思います

○田中分科会長　有澤参考人。

○有澤参考人　ありがとうございます。

37ページの居宅療養管理指導になります。今回、効率化の面から医療保険と整合性をとり、単一の１人、２～９人、10人以上と３段階に分けたことに関しては、大変わかりやすくなって評価をしたいと思っていますが、もう一方で、例えば単一住居でも、私ども薬局の居宅療養は医師の指示に基づいていきます。

　それぞれ医療機関が異なる場合もありまして、例えば、一医療機関の一医師から５人分お願いされたという点では十分これで足りるのだと思いますが、全く異なる５の医療機関それぞれから５人の方にやるとなると、効率的な面からすると一部やはり大変非効率的な部分もあると思います。今後、こういったことも含めて次回以降はぜひ検討していただいて、効率・非効率のところをより明確にしていただけるようにお願いしたいと思います。

　もう一点は、75ページのウのところで「平時からの医療機関との連携促進」ということで、主治医も含めて医療と介護の連携というのは大変重要だと思いますが、一方で、医療系サービスを提供する私の薬局、薬剤師にとっても、介護サービスの多様化に伴ってつなぎがなかなか難しい部分もありますので、これはぜひ介護支援専門員、ケアマネジャーさんに中心になっていただいて、介護との橋渡しをしていただければと思います。

　それと、先ほど何人かの委員の先生からお話があった介護ロボットであります。以前にも鈴木委員からもお話があったように、医療機器に関しては、きちんと医薬品・医療機器等法で厳格な規定がされておりますが、一方で、介護ロボットとなると、リスクマネジメントもさることながら、メンテナンスの期間だとか、あるいは耐用年数、あるいは操作性、そういったようなものを含めて、ある程度しっかりその辺のところも検証しつつ推進することが必要だと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　ほかによろしゅうございますか。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員　いよいよ終盤かなと思いますけれども、私も長くやらせていただいているので同時改定も経験しておりますが、今回は分科会の回数も多く、３時間ということで、非常に集中的に討議をしてきたと思います。

　私もかなりいろいろな勝手な意見も言わせていただきましたけれども、今回のこの100ページにも及ぶまとめを見てみると、各委員がおっしゃったことを最大公約数的に取り入れられるところはできるだけ取り入れてくれているように思います。

　そういうことで、非常にバランスがとれていると思いますし、また、効率化というものも考えながら、一部のところが得をしているような部分については、そこは公平に改善するような方向も見せていただいておりますし、一言で言うと、公序良俗に沿った偏りのない報告書ではないかと思います。

　私は、別によいしょするわけではないけれども、今まで好きなことを言ってきましたので、反省を込めて、これを見たらすごい成果だと思いますし、本当に利用者に公平にしていただけるということでオールラウンドな改定だと思います。

　特に私は医療関係者ですので、介護と医療のニッチなすき間を埋める方向に動いていただいたことを私は特に評価したいと思います。大変御苦労さまでしたと言わせていただきたいと思います。ありがとうございます。

○田中分科会長　まだ終わりではないですからね。

　最後の２ページについて、ロボット等のリスクマネジメント・安全性については、まさに今後の課題の例の一つですが、もう既に御発言がありました。それ以外について、どうぞ。

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　今度の改定は非常に大きな改定であり、また、医療との連携を強化することになったと思いますが、今後は中重度の方で、医療ニーズのある方がふえてくるので、看取りが重視されるということで、そこには医療や看護の視点が入ってきますし、一方では、自立支援・重度化防止ということでリハビリや栄養の視点が入ってくるということで、全体としては医療に近づいてきているという感じがします。

　その意味では、先ほど何人かの方もおっしゃっていますけれども、医療では普通に行われているリスクマネジメントの仕組みを介護にも入れていく必要があると思います。お話を聞いていますと、介護療養病床では入っていたものが、介護医療院になったらリスクマネジメントは要らなくなるというような話もありましたが、それはおかしいと思います。もしそうなると、医療は質が高いけれども、介護は質が低いということにもなりかねませんので、しっかり老健も特養も入れたいと言っているわけですから、ぜひ老健局の仕組みを見直してでも入れるべきだろうと思います。

　それと、介護ロボットがこれからはどんどん入ってきます。私は医療機器の担当もしているのですが、一件ごとに緻密な調査・審査をします。有効性、安全性、そして、今は経済性ということもありますので、こうした仕組みをしっかり入れておかないと、これからどんどん入れてくれという要望が来ると思いますけれども、それをしっかり評価する必要があると思います。医療では薬と医療機器などのコストがどんどん上がっていって、人件費、技術費を圧迫しています。介護でも同じようなことが起きかねませんから、やはりこうした仕組みはしっかりつくっておくことが必要なので、老健局の仕組みの見直しも必要になるかもしれませんが、これはぜひ入れていただきたいとおもいます。

　もう一つは、これも発言していますけれども、実調などの検証・調査のあり方の見直しをぜひやっていただきたい。実調については、前回の改定のときには単月で実調をやっていたのですよね。それはおかしいということで、診療報酬ではもうとっくに見直されていましたので、改定を挟む２事業年度に見直していただいて、これで概況調査も含めて、緻密なデータが出るようになって改定に使えるようになったということなので、これは引き続き見直しをしていただきたい。

　それから、今回、認知症の方の家族の会理事である委員の方もいらっしゃいますけれども、認知症の視点が少し弱かった気もします。一方では、新オレンジプランが介護保険法に位置づけられたということもありますので、認知症のケアのあり方についても、これは全て介護保険で看るということではないということも含めて、しっかり検討する必要があるのではないかと思います。

　最後に、医療との連携あるいは役割分担です。これは同時改定が終わったから次は６年後ではなくて、医療計画が６年になって、３年後に在宅医療を見直しすることになっていますので、介護保険事業計画との整合性を３年後に問われますから、そうしたテーマについては、ぜひ引き続き検討していただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　先ほど井上委員からもご意見がありましたが、約７年後に介護費用が今の倍になることが試算されています。介護報酬の引き上げ前の試算でも費用が倍になるという状況の中で、もう少し適正化の視点が欲しかったというのが正直なところです。

　そういった意味で、先ほど田部井委員のご意見もありましたが、私は訪問回数の多いケアプランの回数制限を支持してきました。それだけでなく、今後の持続可能性を考えたときには、他のサービスについても、サービス提供の効率化について一つ一つ検証していくべきだと思っています。

　今後の課題について、一つ大きな視点が欠けていると思います。今回も４ページの基本的な考え方のところでは触れられていますが、少子高齢化の急速な進展によって介護費の伸びは増加するのに対し、その支え手は減少することが見込まれており、介護保険制度の安定性・持続可能性の構築の観点から、評価の適正化・重点化、サービスの効率化を進めていくことも必要であるという表現を加えてほしいと思います。

　また、複数の委員から指摘がありましたが、サービス類型の整理を含め、制度全体の簡素化については、この分科会で決めることではないかもしれませんが、早急に検討すべきだと思いますし、そういう意見があったことを追記していただきたいと思います。

　さらに、他の委員からもご意見が出ておりますが、各加算の整理・統合などの見直しについても、サービス利用者の視点、事務の簡素化の観点からも、今後の検討課題に加えていただき、分科会で議論していただければと思います。

　それから、ここの２つ目の○の下からは、平成33年度に予定される介護報酬改定までに検討を進めるべきと考えられる事項で、訪問介護等の項目が挙げられていますが、追加すべき事項も含め何点か修正を求めたいと思います。

　訪問介護については、生活援助中心型の担い手の拡大と訪問回数の多いケアプランへの対応が一緒に記載されており、読んでいてわかりづらいため、分けて整理したほうが良いと思います。

　さらに、通常のケアプランよりかけ離れた回数の生活援助への対応については、サービスを必要とする方に必要なサービスが適切に提供されているかを検証することに加え、報告の対象となるケアプランが市町村に報告され、地域ケア会議で検証結果を踏まえたサービス内容の是正が確実に行われたかを確認・検証することも重要であるため、そういったことも記載していただければと思います。

　加えて、結びのところが「何々という観点から検討すべき」となっていますが、他の文章と表現を合わせていただければと思います。

　鍼灸師を機能訓練指導員として新たに追加する提案については、先ほど申し上げましたが、仮に追加するとしても、介護人材の確保について、はり師・きゅう師が新たに機能訓練の対象となることについて、機能訓練の質が維持されるか検証すべきだと今後の課題に記されておりますが、質が維持されるかを検証する必要があるのは他の見直しについても同じですので、あえて記載する必要はないと思います。

　介護職員処遇改善加算については、103ページに「対象職員や対象費用の範囲を含め」と記載されていますが、加算が継続することが前提のように受け取れるため、削除していただければと思います。その後に記載してあるとおり、例外的かつ経過的な取り扱いとの位置づけであることを踏まえ、次回改定に向けて、介護報酬でやることの是非を含めてしっかり検討してほしいと思います。

　最後に、集合住宅におけるサービス提供については、今回の見直しにより、利用者に対する必要以上のサービスの提供が適正化されたことなどを検証して、その結果に応じた検討がなされるべきという集合住宅に対する課題も入れていただければと思います。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　今、103ページの一番下の処遇改善加算の話が本多委員から出ていましたが、逆に私はこれを書いていただいて大変ありがたいと思いますし、対象職員を含めた見直しと書いていますので、ぜひ対象職員の拡大を含めた方向での検討をいただければなと思っています。

　それから、これもしつこいと言われるでしょうが、基準費用額の見直しについては、本来、今回でやっていただきたいのですが、もし今回はだめであれば、今後の検討課題の中に項目として入れていただく必要があると思っています。

　以上です。

○田中分科会長　井口委員、どうぞ。

○井口分科会長代理　103ページの審議報告の今後の課題にもあるとおり、居宅介護支援では、公正中立性を確保するための取り組みとしてどのような方法が考えられるのか、引き続き検討していくべきとされていますが、今後は利用者の心身の状況や置かれている環境等に応じた適切なケアプランの作成、障害福祉制度における相談支援専門員との連携の必要性の増加等に伴う多様なニーズへの対応など、ケアマネジャー、ケアプランの適正化や質の向上が求められると思います。

　そういったケアマネジャー、ケアプランの適正化や質の向上をより進めるためにも、これらを判断するための指標が必要ではないかと考えます。次回以降の改定に向けて、そのような指標の検討を今後の課題に盛り込む必要があると思います。

○田中分科会長　全員手が挙がっていますね。今度は近いほうからいきます。石本委員から今度はこちら回りでいきます。皆さん、時間を勘案してくださいね。

○石本委員　済みません。お先に失礼いたします。

　２点ございます。

　まず、１点目が103ページの黒ポツ２つ目でございます。評価・自立支援というところでございますが、「クリームスキミング」という言葉で利用者が不利益をこうむらないようにということをここで表現してあるのだろうとは理解しますが、やはり利用者本位であるということが大前提であるということをもっと明示的に打ち出していただいたい。

　それから、先ほど東委員がおっしゃいましたけれども、本来、サービスの質という部分では、数値化できない部分で評価すべき部分があるだろうと。それに関しては、介護保険法の理念でございます尊厳の保持、もしくは有する能力に応じた日常生活の評価のあり方というようなことも大切な視点ではないかと思いますので、もし可能であれば、この部分にそういった考え方というのを入れていただけるとありがたいというのが１点。

　それと、介護人材に関することで103から104ページにつながる文章のところなのですけれども、引き続き検討していくべきであるということでございますが、加えて、今般、社会・援護局の福祉人材確保専門委員会のほうで、介護福祉士を持つ有資格者と介護士以外の介護人材の機能の明確化というのが整理されたところでございますので、いわゆる介護人材の構造転換というのをより一層進める必要があるというところもあわせて、この介護報酬の改定の中にきちんと組み込まれていくべきですし、今後、そういった方々が定着してキャリアアップをちゃんと積んでいける仕組みに制度自体がなっていくことを我々としては求めてまいりたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　２つ目の○の１つ目のポツのところで「生活援助中心型の担い手の拡大や、通常のケアプランよりかけ離れた回数の生活援助への対応」とありますが、この前申し上げたように「通常」というと、それに該当しない人が非常にスティグマを感じるような表現だと思っておりますので、こういうところもぜひ見直していただきたいと思います。

　「今回の見直しが」の後に「要介護者の生活や」というのをぜひ入れていただきたいと思います。私どもとしても、生活援助の回数を制限することによる影響を非常に心配しているものですから、やるのであれば、要介護者の生活にどのような影響があったのかというのを検証していただきたいと思います。

　それから、ここは訪問介護のことしか書かれていないので、定期巡回のオペレーターの業務の見直しについても、利用者へのサービス低下につながっていないか検証するべきであるということをさらに書いていただきたいと思います。

　あと、４つ目のポツの人材確保のところですけれども、介護ロボットのところは、効果実証ということですが、効果の実証というのはどういう意味の効果かというのは多義的だとは思うのですけれども、私どもとしては、腰痛予防など安全衛生を含む効果実証ということで、その視点はぜひ検証の中に入れていただきたいと思います。

　それから「これに加え」という後の処遇改善加算のところですけれども、これについては、29年度改定のこの場の議論でかなりいろいろなやりとりをさせていただいた結果として、対象職員の範囲というのを書いていただいておりますので、ぜひこのとおり書いていただきたいと思います。

　このほかにぜひ書いていただきたいと思うことは、特養併設型のショートステイの夜勤配置基準といった人員配置基準や設備要件の緩和というものも今回提案されております。こうしたもののサービスへの影響ということも検証していただきたいと思います。

　あと、先ほど言いましたサ責の任用基準の見直しと、居宅介護支援の管理者要件の見直しについて、きちんと人材確保ができるのかといったところも検証していただきたい。こういったところを明記していただきたいと思います。

　最後に、繰り返しになりますが、ここに書くべきというよりもむしろＩの基本的な考え方に書いてほしい話ですけれども、介護分野にはとにかく人材が集まってきていただかないといけないというのは、多分共通認識だと思うのです。そういう分野にあっては、働き方改革の観点というのはそれこそ最優先で認識すべきではないでしょうか。多分、賃金はもう高いから下げていいという認識というのはあまりないのだと思います。この働き方改革と、処遇改善の必要性については必ず明記していただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　1103ページ一番下の黒ポツの介護人材の確保について、１点意見を申し上げたいと思います。

　介護人材の確保については、さまざまな委員の方も御指摘されているように、喫緊の課題であります。一方で、多様な人材の参画、進化する介護技術、IoT・AIなどの活用、医療との連携の深化、他事業所の多職種と連携したサービス提供など、介護人材の確保に資するさまざまな取り組みというものが存在しています。そして、これらの取り組みが効率的・効果的に機能するためには、多角的な観点からのマネジメントが必要であります。

　そこで、今後の課題としてでありますが、日々変化し得る利用者の状態を確認しつつ、一体的なサービスを適時・適切に提供するために、随時、多職種共同によるサービス提供をマネジメントできる人材の確保・育成を支援するようなキャリアパス、マネジメント体制などに対する評価の仕組みを検討していくべきであると考えております。

　いかなるタイプの人材であっても有効に活用できる手腕を持ったマネジメント職によって、人材やサービスの効率性、質の確保、さらに、魅力ある職場づくりについて、優れた結果を出せるものであると思います。どうか今後の検討としてよろしくお願いしたいと思います。

 

　以上です。

○田中分科会長　井上委員、どうぞ。

○井上委員　１点、介護ロボットのところですが、これはロボットに限らず、やはりAIとかICTとか、そういったものについては、今後、次回の報酬改定までに恐らく画期的な進歩があると思われます。その辺、最先端のものを把握しながら、安全の確保が大前提でございますけれども、より幅広い施設での活用を検討していただきたいと思いますし、人材の確保の対応ということもございますので、人員基準の緩和であるとか、評価の適正化ということも検討していただきたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　小原委員、どうぞ。

○小原委員　２点ございます。

　まず、１つ目の黒ポツについてですけれども、社会保障でやる以上は、公正中立性というのは大前提だと思います。その中で生活援助のことは、今回、結構象徴的なことだったのかなと見ておるのですが、あくまでもその中心にいるのは利用者さんだと思います。ので、ケアマネジメントに基づいて必要なサービスはしっかりと提供し、ていく。そこは担保していく。そして、そうでないものに関しては、しっかりと是正するという本質を踏まえて、この仕組みを運用してその結果がどうなったのか、引き続きしっかりと検証していく必要があるのかなと思います。

　もう一点は、３つ目のポツのケアマネジメントの公平中立性のところですが、私もちょっとしつこいのかもしれませんけれども、管理者要件に主任ケアマネを入れたわけですので、その受講要件の整備というのはしっかりと行っていただきたいということと、主任ケアマネを管理者としたことへの評価というか、そういったこともあわせて検証されるべきだと思いますので、意見として申し述べさせていただきます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　私も幾つか課題につきまして。

　まず、103ページ目の１ポツ目です。今回の報酬改定は、割と地域支援事業の進捗と関連性が深いと思いますので、地域支援事業は平成30年度から各市町村が本格実施に入りますが、そこで行われている地域ケア会議の機能や実態等を踏まえて、このことが生きていくかどうかというのはあるのかと思いますので、そこは少し論述が必要なのかなと思いました。

　それから、２点目の介護サービスの質の評価、自立支援に向けたインセンティブにつきまして、この文章を読むと、データベースの運用を待ってからアウトカム評価の分析等を始めるように私には読めてしまうのですけれども、今回、多くのサービスにリハビリテーションが導入される。そして、そのアウトカムを評価するさまざまな加算もできました。

　ですので、今後さらにこういったアウトカム評価にシフトしていくことを考えますと、サービス全般的に効果検証を早い段階で行って、その上で33年度改定に向けて自立支援や重度化防止の評価の導入を検討していくことが必要なのかなと思います。

　それから、４ポツ目でございますが、リスクマネジメントにつきましては、東委員や鈴木委員が意見に私も賛成いたします。

　特にリハビリテーションがいろいろなサービスで導入されていきますと、転倒・転落のリスクも高まる。それから、今は誤薬のリスクなども大きいので、このリスクマネジメントについては、きちんと検討していくことは必要だと考えています。

　それから、私、先ほど前半のほうで言い忘れたのですけれども、看多機の事業開始時支援加算については、廃止ということですが、やはりどうしても事業開始３カ月から６カ月、利用者が一定数集まるまでの間は赤字ということもありますので、今後、看多機を広げていくことが前提でしたら、この事業開始時支援加算は、せめて３カ月間とかもっと限定した形でもいいので、何とか残していただけると本当にありがたいところでございます。

　以上です。

○田中分科会長　齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　２点申し上げたいと思います。

　１点目は、記載がないので、ぜひ書き加えていただきたいという点でありますけれども、これは今回の改定の分科会が始まりました４月の段階でも資料提供されておりますが、前回の審議報告の中で、報酬体系の見直しだとか、報酬体系の簡素化ということは非常に大事なテーマとして掲げられて、今回もこの全般の記載の中には、その一部が実行されたということはそのとおりでございますが、多くの委員から指摘されているように、簡素化よりは複雑化したと。加算も非常にふえて、わかりにくくなりましたねというのが多くの方々の意見であったと思います。そのことを引き続きやらないということは理由にならないわけでありますので、ぜひそれは最初に書き加えていただくべきことであろうと思います。

　利用者にとりましても、加算がふえるということはマイナスだという評価ではないのですが、加算とサービスの質との関係について、理解が十分に及ばないような状況になっておりますし、また、事業者の中には、利用者負担をふやさないために加算をとらないというケースまで出てくるという非常に不可解な話まで生じております。

　加えて、先ほど来からもお話がありましたように、事務処理の課題というものも新たに発生するということで、いろいろな問題がここにかぶさってくるということになりますから、体系の抜本的な見直しも含めて、次回改定以降には早急にその方向を目指していくということがなければいけないのではないかということは１点申し上げておきたいと思います。

　２つ目でありますけれども、先ほど来から頻回利用に関する今回の取り扱いについて、非常に懸念をしているという御意見があって、私もその一端は同感するわけであります。

　まず、このポツの最初のところの書きぶりで、通常のケアプランよりかけ離れた回数の生活援助への対応については、私も理解いたしますけれども、その後に、その結果としてサービスの質の低下につながっていないかとか、サービスを必要とする人に適切なサービスが提供されているかどうかを検証するというネガティブな書き方ではなくて、もう少しポジティブに、サービスの質の低下を招かないように、また、必要なサービスが十分に提供されているということを踏まえた検証をするというふうに書きぶりを少し改めて、多くの人たちの懸念を払拭するようにしていただかないといけない。

　まず是正ありきではなくて、利用実態がどうなのか、そして、必要なサービスが適時適切に提供されているかということが大事な点でありますから、私は点検する、検証するということは否定するものではありませんが、まず書きぶりとして誤解を招かないように、何か是正ありきのような読み取りがされやすい。また、利用者からすると、されるのではないかというおそれを非常に多く持つわけでありますので、そのことの書きぶりは事務局としても十分配慮していただくようにお願いしたいと思います。

　以上であります。

○田中分科会長　齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　２点申し上げたいと思います。

　１点目は、記載がないので、ぜひ書き加えていただきたいという点でありますけれども、これは今回の改定の分科会が始まりました４月の段階でも資料提供されておりますが、前回の審議報告の中で、報酬体系の見直しだとか、報酬体系の簡素化ということは非常に大事なテーマとして掲げられて、今回もこの全般の記載の中には、その一部が実行されたということはそのとおりでございますが、多くの委員から指摘されているように、簡素化よりは複雑化したと。加算も非常にふえて、わかりにくくなりましたねというのが多くの方々の意見であったと思います。そのことを引き続きやらないということは理由にならないわけでありますので、ぜひそれは最初に書き加えていただくべきことであろうと思います。

　利用者にとりましても、加算がふえるということはマイナスだという評価ではないのですが、加算とサービスの質との関係について、理解が十分に及ばないような状況になっておりますし、また、事業者の中には、利用者負担をふやさないために加算をとらないというケースまで出てくるという非常に不可解な話まで生じております。

　加えて、先ほど来からもお話がありましたように、事務処理の課題というものも新たに発生するということで、いろいろな問題がここにかぶさってくるということになりますから、体系の抜本的な見直しも含めて、次回改定以降には早急にその方向を目指していくということがなければいけないのではないかということは１点申し上げておきたいと思います。

　２つ目でありますけれども、先ほど来から頻回利用に関する今回の取り扱いについて、非常に懸念をしているという御意見があって、私もその一端は同感するわけであります。

　まず、このポツの最初のところの書きぶりで、通常のケアプランよりかけ離れた回数の生活援助への対応については、私も理解いたしますけれども、その後に、その結果としてサービスの質の低下につながっていないかとか、サービスを必要とする人に適切なサービスが提供されているかどうかを検証するというネガティブな書き方ではなくて、もう少しポジティブに、サービスの質の低下を招かないように、また、必要なサービスが十分に提供されているということを踏まえた検証をするというふうに書きぶりを少し改めて、多くの人たちの懸念を払拭するようにしていただかないといけない。

　まず是正ありきではなくて、利用実態がどうなのか、そして、必要なサービスが適時適切に提供されているかということが大事な点でありますから、私は点検する、検証するということは否定するものではありませんが、まず書きぶりとして誤解を招かないように、何か是正ありきのような読み取りがされやすい。また、利用者からすると、されるのではないかというおそれを非常に多く持つわけでありますので、そのことの書きぶりは事務局としても十分配慮していただくようにお願いしたいと思います。

　以上であります。

○田中分科会長　佐藤委員、どうぞ。

○佐藤委員　先ほど歯科・口腔に関する介護サービスの評価について申し上げました。今後の課題につきましてですが、居宅、施設、入院等の場の変化に対応した連携のあり方、それから、利用者や家族のニーズに対応した歯科系医療の提供、また、特に施設で散見されましたが、口腔関連の介護サービスの助言等が協力歯科医療機関に求められているという課題が今までの議論の中で示されてきました。

　しかしながら、これらの取り組みに関して把握できると調査・研究が極めて少なく、また、客観性の問題であるとか、幾つかは我々も強く感じております。これらの問題に係る調査については、ぜひとも客観的、かつ、可能なものについては、調査・研究を進めていただきたいと願っております。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　先ほど医師会の鈴木先生から認知症の視点がちょっと弱かったのではないかとおっしゃっていただきまして、家族の会でもそういうところは思っておりまして、お医者さんと同じ認識だったというのは大変心強く思いましたので、今後ともぜひよろしくお願いしたいと思います。

　今回、働く人のモチベーションとして加算という形で評価されたということは、よかったと思うのですけれども、利用者本人あるいは家族にとって、これで介護保険が充実して介護がやっていけるぞと思えたかというと、率直に言って、それは極めて希薄だったと言わざるを得ないと思います。

　先ほども申し上げましたけれども、これから認知症の早期の人が必ずたくさん登場してきます。早期の人、中度の人、重度の人、みとり期の人、それぞれの状態の人に対して介護保険はどこまでやるのか、何ができるのかということを、これに書いていただくかどうかは別にしまして、ぜひ真剣に御検討いただければなと思っています。

　これはできれば実現していただきたいのですが、例えば、ケアマネジャーさんの介護サービスに結びつく前の相談支援に報酬を認めてほしいという要望も家族の会はずっと出しておりますけれども、ある意味、早期の人に対するあれをどこまで介護保険でやるのかというようなことも含めまして、ぜひ介護保険の認知症に対する役割というのを検討していただくようにお願いしたいと思います。

○田中分科会長　安藤委員。

○安藤委員　ありがとうございます。

　先ほど齊藤委員のほうからもありましたけれども、サービス内容の簡素化についての記述というのは、次回改定までには間に合わないかもしれませんが、そこの部分については、記載していくべきかなと思います。

　もう一つ、我々支払い側としましては、今後、必ずふえ続ける介護費用ということであるのですけれども、そこをいかに抑えていくのかというところの視点が何となくここの中に入っていないのではないかなと。もちろん必要な方に必要なサービスを提供するということは非常に大切なのですが、ただし、限られた財政の中でいかにそれを実現するのかというところが大切ですので、そこをいかに抑えるための仕組みをつくっていくのかということを、別のところでもいいですけれども、検討していくというのを入れていただいたほうがいいのかなと感じております。

　以上です。

○田中分科会長　河村委員、どうぞ。

○河村委員　私は、これまで地域区分の問題についていろいろお話をさせていただきました。そういう点では、今回の審議報告案には、地域区分の問題が記載されているのですけれども、この地域区分そのものが非常に問題なのです。これは人材を確保するという意味でも必要ですし、その施設の収入確保という点でも必要であります。そういう点で、今回の報告案を含めて、地域区分については、まだまだ検討する必要があるのではないかと思っています。

　これまで町村という立場でいろいろお話をさせていただきましたけれども、町村の場合には、これまでお話し申し上げましたように、事業者が参入できないという問題があります。武久先生からお話がありましたように、過疎地域、中山間地域は前回の改定によって影響が出てきています。特養の入所要件から原則、要介護１、２の方が外れたわけですが、それぞれの地域によって、要介護１、２の方の入所もいいよと言いながら、実際には入所させると介護費用が減算されてしまうのです。それによって、いいよと言いながら、片方では経営に影響するという問題が起きています。したがいまして、そういうところをもう一回きちんと整理をして、全国一律でやる部分とそうでない部分をしっかりと検証していただきたい。

　前回改定のときの地域区分もそうですけれども、それを制度化することによって何が起きるのか。そういうことが起きたことがどうなっているのか検証する必要があります。今、私どもの町の中に４つ施設があります。448床ありますけれども、そのうちの１割に空きベッドが出てきてしまいました。だから、前にも申し上げましたけれども、ミスマッチングが起こっているのではないか。

　地域の中で暮らすためには、地域包括ケアシステムを推進することは本当にいいことだと思うのですけれども、それをどういう形でやるかということです。今、私どもの町では介護職員を募集しても確保できないので困っています。

　一方、東京23区では要介護４、５の方の特養の入所待機者が500人も600人もいます。今回のように加算が多くなれば、都心に人材が集まるのは当然です。そこに集まって、家庭の中でケアを受けられれば地域で住み続けることが可能なわけです。これまで介護保険制度を展開する中で、そういう問題が起こってきて特養などの施設を国自身がつくらせたわけですから、その経営がどうなっているかというのをきちんと検証していただかないといけないのではないかと思います。

　もう一つは、市町村は保険者ですから、保険者という意味では、要介護者が施設に入ると在宅介護より１人当たりの単価が高くなります。でも、民間の事業者がいないのですから、施設に入所していただかなければ、家族はとても介護に手が回りません。そういう状況で今まで回ってきたわけですから、それをなくされてしまうと、今度は一体どうするのだという問題がありますので、保険者としてはそういう問題を両方抱えております。

　私どもでは町立の43床の病院を抱えておりますけれども、最終的には今申し上げたようなことをきちんと検証してもらうことが必要であります。特徴的な部分に関しては別な枠組みをつくる。これはこの分科会の中でしか議論してつくれないと思いますので、きちんと委員の皆さんにそういう実態を知っていただいて、そういう枠組みをつくっていただきたいというお願いをしておきます。

　もう一点は、これは私の意見でございますが、今、老健局ではなかなかそれはやれないと思うのですけれども、健康な人をたくさんつくることです。健康であれば、医療にも介護にもかからない割合が一定程度増加してくるわけです。

　介護保険は共助です。先日、ある新聞を見ますと、ヨーロッパでは自助を高めることによって年間5,000億円の削減になっているとの記事がありました。平成30年度の社会保障全体で新たに5,000億円必要としているわけですから、そういう議論もどこかでしていただきながら、介護の質を高めるというのはもちろん大切ですけれども、それによってどんどん介護保険料が上がっていけば、被保険者の負担が増えていくわけですから、今度は滞納する人がたくさん出てきてしまいます。

　今申し上げた健康な人たちをどうつくるか。これは厚生労働省の仕事ですから、別の局になるかもしれませんけれども、先ほど申しましたように、最終的には健康の自助努力をどうしていくかという部分については、まだまだ日本はそういうことを促していないと思っております。結果として要介護になったらどうしようかということはやっているけれども、それ以前にまず自助をしてもらうことを促していないという記事が載っていましたが、私もそのとおりだなと思います。

　というのは、市町村は保険者ですから両方考えなければいけないのです。お金のことも考えなかったら、それはもう成り立ちませんから、そういう点で、介護保険料がどんどん上がることについては非常に懸念しておりますので、厚生労働省の中で十分議論して、どこかの局がその問題を背負っているはずですから、推進してほしいと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　最後に、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　皆さんの意見を聞かせていただいて、改めて今回の議論が広範にわたって行われてきたことを感じたわけですが、介護の需要は、これからも医療の需要よりもずっと長く大きくふえていきます。やはり費用と負担の問題は避けられないと思いますので、制度として持続可能性をどう担保するかということを考える必要があると思います。

　そういう意味で、いろいろなお話が出ましたけれども、今回、サ高住の不適切事例という話も出たわけですが、今回のいろいろな対応でどのぐらいそれが適正化されるかもぜひ検証したいと思います。限られた財源を有効に活用していくためには、そうした不適切事例の是正はこれからも常に必要だと思います。

　もう一つは、介護施設ができていくのと同時に、一方では、サ高住などのいろいろな住宅が別な枠組みでどんどんふえているという問題も起きておりますので、この整合性をどうとるか。そうしたサービス付き高齢者向け住宅などの計画的整備がなかなかできない。住宅部局との連携と言いますけれども、なかなか実態として行われていない。こうしたことをしっかりと次の３年間では議論していただいて、整合性がとれた形にしていくとともに、限られた財源を有効に活用するために、そうした不適切事例は随時是正していくということを続けていく必要があると思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　今後の課題の改定検証はもちろん必要ですが、老健局の改定検証予算だけではなくて、老健事業に応募するという手もありますし、各団体が自主的に行う、あるいは学会と協力して行う研究もあります。この介護給付費分科会の下にある改定検証委員会だけが筋ではない。いろいろな研究調査を通じて進化していくことを期待いたします。

　活発な御議論をありがとうございました。本日の審議はここまでといたします。

　次回の分科会の日程等について、事務局から連絡をお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日はどうもありがとうございました。

　次回につきましては、12月13日水曜日、15時よりベルサール半蔵門にて行う予定になっております。

　それでは、本日はこれで閉会させていただきます。お忙しいところ、ありがとうございました。