2017年11月29日　第153回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　定刻となりましたので、第153回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですが、井上委員より御欠席の連絡を受けております。また、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、石田路子委員にかわり新井倭久子参考人、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席いただいております。

　以上により、本日は21名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　また、本日の議題の関係で、社会・援護局福祉基盤課福祉人材確保対策室長の柴田拓己が後ほど出席する予定です。

　それでは、冒頭のカメラ撮影につきましてはここまでとさせていただきます。撤収方、御協力をよろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健課長　では、以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さんおはようございます。

　本日は、平成30年度介護報酬改定に向けて、口腔・栄養関係、介護サービスの質の評価、共生型サービス、介護人材関係及びその他について議論を行います。

　事務局より、資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。

　その後ろに、資料１から資料５までがあると思います。そのほか、参考資料１、井上隆委員提出資料、参考資料２、石田路子委員提出資料がございます。

　なお、今、申し上げましたとおり、本日欠席の井上委員より、参考資料１として資料が提出されております。本日の議題について意見が示されておりますので、あらかじめお知らせいたします。

　資料の不足等がございましたら、事務局にお申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　早速、議事次第に沿って進めてまいります。

　毎回ですが、今回も、事務局においては資料説明を簡潔に行ってください。また、各委員におかれても、発言は論点に沿って簡潔に行っていただくよう、協力をお願いいたします。

　まず、議題１のうち「口腔・栄養関係、介護サービスの質の評価、共生型サービス」の３つについて、事務局からまとめて説明いただきます。その後、質疑を一括して行います。よろしくお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、説明をさせていただきます。

　まず、資料１を開けていただければと思います。

　「口腔関係」でございますが、２ページ目につきましては、これまでの主な意見ですので割愛させていただきます。

　早速ですが、３ページの論点に入らせていただきます。「口腔衛生管理加算の見直しについて」でございます。現在、歯科衛生士が入所者に対して行います口腔ケアを評価した口腔衛生管理加算がございますが、これにつきまして、対象者を拡大する観点から、老人保健健康増進等事業の結果も踏まえて回数の緩和をすることについてどう考えるのかということと、介護職員へ技術的助言等を行うことで、口腔衛生管理の充実を図ることについてどう考えるのかということでございます。

　対応案でございますが、下にありますけれども、口腔衛生管理加算について、下記のような要件の見直しを行ってはどうかということでございます。

　まず、対象者を拡大する観点がございますので、マル１にありますが、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対して口腔ケアを月２回以上行った場合。参考に載せさせていただいておりますが、これまでは月４回以上となっておりますが、月２回以上に変更すること。

　２点目で、歯科衛生士が当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行った場合。

　３点目といたしまして、当該入所者に係る口腔に関し、介護職員からの相談等に必要に応じて対応した場合。こういった場合を評価してはどうかということでございます。

　続きまして７ページになります。論点２「口腔衛生管理体制加算の見直し」でございます。現在、施設サービスに歯科医師または歯科衛生士の介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を評価しました口腔衛生管理体制加算がございますが、これらにつきまして、現在、加算が設けられていない居宅系サービス、特に下にありますとおり、【追加するサービス】といたしまして、認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護にも創設してはどうかという御提案でございます。

　続きまして「栄養関係」でございます。栄養につきましては20ページからでございますが、21ページにこれまでの主な議論を挙げさせていただいております。

22ページからが本題になりますが「栄養マネジメント加算の見直しについて」でございます。現在、栄養マネジメント加算というものがございますが、効率的な栄養ケア・マネジメントを推進する観点から、現行の管理栄養士配置規定の見直しを行ってはどうかということになります。

　同じ資料の24ページをごらんいただければと思います。基本的には一番上に書いておりますとおり、原則として施設ごとに常勤管理栄養士１名以上の配置が必要となっておりますが、その中の例外規定といたしまして、兼務が可能なのは２つのパターンとなっております。１つは同一敷地内での介護老人福祉施設と地域密着型介護老人福祉施設が併設している場合。もしくは、本体施設とサテライト施設がある場合。こういったものでございます。

22ページに戻っていただいて、今回は、配置規定につきまして、当該保険施設と同一敷地内に併設する介護保険施設については、１施設に限り兼務を認めてはどうかというものでございます。

　論点の下のほうでございますが、低栄養リスクが高い入所者に関してでございますけれども、こういった方につきましては、入院、死亡のリスクが有意に高いということがございますので、低栄養のリスクの高い入所者に対して、重点的な栄養管理を行うことについて評価をしてはどうかということでございます。

　これの対応案については23ページのマル２でございます。低栄養リスクの高い方に対しての栄養管理ですけれども、リスクが高い入所者に対しまして、多職種が協働して、栄養ケア計画を作成するということ。さらに、その計画に基づきまして、定期的に食事の観察、いわゆるミールラウンドを行いまして、当該入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた栄養・食事調整等を行った場合に新たに評価をしてはどうかということでございます。

　続きまして26ページの論点２でございます。再入所者に係る栄養管理の医療・介護連携についてということでございます。これは医療・介護の施設間における連携を推進するという観点から、保険医療機関から退院し、介護保険施設に再入所した場合、何らかの疾患等によって病院に入院してまた介護保険施設に戻ってきたときに、高度な栄養管理が必要となった再入所者に関する情報を、医療機関と介護保険施設が連携した場合について評価をしてはどうかということでございます。

　対応案につきましては、書いてあるとおりでございますが、入所者が保険医療機関、いわゆる病院等に入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合、ここに挙げさせていただいているのは、例えば経管栄養が必要になった場合、もしくは嚥下調整食を新規導入しなければいけない場合におきまして、介護保険施設の管理栄養士が当該保険医療機関の栄養指導に同席して、再入所後の栄養管理について、当該医療機関の管理栄養士との相談の上、栄養ケア計画を作成し、そういったことを踏まえて、介護保険施設へ再入所した場合につきまして評価をしてはどうかということでございます。

　続きまして27ページでございます。「療養食加算の見直しについて」でございます。現在、療養食加算につきましては、１日単位で評価を行っているところでございますが、これを１日３食を限度として、実際に提供された食数に応じて評価を行ってはどうかということでございます。ですので、対応案につきましては、１食単位で評価を行ってはどうかということでございます。

29ページ「栄養改善加算の見直しについて」でございます。これにつきましては、現在、栄養改善加算がございますけれども、そのためには管理栄養士を雇用する必要がありますが、雇用することが困難な事業所においても質の高い栄養管理を行えるようにしてはどうかという提案でございます。対応案といたしましては、外部の管理栄養士と連携して栄養ケア計画を作成し、定期的な評価を行うことについて評価を行ってはどうかということでございます。

　最後になりますが、31ページ、論点５になります。「栄養状態に係るスクリーニングの推進について」ということでございます。

　通所介護事業所におきまして、低栄養の者が一定程度存在するにもかかわらず、そのことが十分に認識されていないデータがございます。介護職員等でも実施可能な栄養スクリーニングを実施したことについて評価をしてはどうかということ。

　また、認知症グループホームにおいても通所介護と同様に低栄養の方が一定程度存在することがありますので、居住系サービスについても対象としてはどうかということでございます。

　対応案でございますが、定期的に栄養スクリーニングを行い、かかりつけ医等につなぐために、当該利用者の栄養状態に係る情報をケアマネに文書で共有した場合につきまして、評価を行ってはどうかということです。このときの介護職員等でも可能なスクリーニングにつきましては、BMI、体重減少、食事摂取量等を想定しているところでございます。

　栄養につきましては、以上になります。

　続きまして介護サービスの質の評価、インセンティブの関係でございます。

　１ページ目につきましては、これまでの主な議論になります。

　２ページ目でございますが、論点１ということで、要介護度に応じた報酬についてということになります。現在の介護報酬体系におきましては、利用者の要介護度が改善すると報酬が減少し、このことが利用者の状態の改善に向けた取り組みをちゅうちょさせているといった指摘がございますけれども、これについてどう考えるのかということでございます。

　対応案でございますが、そもそも介護報酬につきましては、サービスの提供に係るコストをカバーする性質がございます。利用者の要介護度が改善するということになりますと、利用者を介護する手間が減るということでございますので、サービス提供にかかるコストも減少するということから、一部の基本サービス費は、利用者の要介護度がかるほど報酬が低く設定されているのが原則になっております。

　２ポツ目にありますが、利用者の要介護度と事業所の収支差、または要介護度の変化と事業所の収支差の変化を分析しますと、いずれも相関が見られていないというデータが出ております。

　これにつきましては５ページを見ていただければと思いますが、特に今回はサンプルといたしまして、介護老人福祉施設と通所介護事業所でデータをつくってみましたけれども、それぞれ左側のほう、オレンジのほうが利用者の平均要介護度、縦軸が利用者１人当たりの年間収支差ということで、いずれにしても相関は見られていないということ。右側のほうは利用者の平均要介護度の変化ということで、中に入っております利用者が、要介護度がトータルとしましてどれだけ変化したのかということ。それについてを横軸でとったところ、これについても相関がなかったという結果になっております。通所介護についても同様の結果が出ているということになります。そういったことが出ておりますので、基本的には相関が見られないと言えると考えております。

　戻っていただきまして、２ページの３ポツ目になります。他方、介護保険サービスの質をさらに向上させていくという観点からは、質の高い介護サービスを提供する事業者が経営上不利にならないように当該サービスの提供に係るコストをカバーする報酬を付加的に設けることも有意義である。これは加算等で評価するということになります。したがって、引き続き要介護度に応じた報酬体系をとりつつ、利用者の状態改善に取り組むなど、質の高いサービスを提供する事業者を経営上不利にならないよう、質の高いサービスについて加算等により評価を行っていく方針を維持してはどうかということでございます。

　続きまして論点２になります。６ページです。褥瘡の発生予防の関係でございます。今回の提案につきましては「利用者の褥瘡の発生を予防する観点から、褥瘡の管理について、新たに評価をしてはどうか」という御提案でございます。

　対応案でございますが、介護老人福祉施設、介護老人保健施設におきまして、以下の要件を満たす場合、新たに評価を行ってはどうかということでございます。

　まず、最初に入所者全員に対して行う要件になります。それにつきましては、入所者ごとの褥瘡の発生に係るリスクにつきまして「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業」において明らかになったモニタリング指標を用いまして、施設入所時に評価するとともに、少なくとも３カ月に１回評価を行っていく。また、その評価結果について提出することとしてはどうかということでございます。

　質の評価に関する調査研究でございますが、参考までに10ページから挙げさせていただいております。これは調査研究事業の中で、昨年行われた結果だったと思いましたが、ハザードの発生とそれを予測するデータの相関を見ているものでございまして、一番右にある褥瘡につきましては、例えば排泄の状況・バルーンカテーテルの使用ですとか、過去２カ月以内の脱水状態の有無、それから２カ月間の褥瘡の既往が強く相関しているような結果が出ております。

　それを踏まえまして、11ページに書かせていただいておりますが、褥瘡の発生と関連のあるモニタリング項目につきまして、調査の結果から明らかになっておりますので、こういったものを調査してスクリーニングをしていただく。これはモニタリング例でございますけれども、こういったものを念頭に置きながらスクリーニングをしていただく。そういったものについてきちんと評価してはどうかということでございます。

　６ページに戻っていただきましてマル２でございます。マル１の評価の結果、褥瘡の発生に係るリスクがあるとされた入所者に関して、どのような対応をするかという要件になります。それにつきましては、関連職種の者が共同して入所者ごとに褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成する。その計画に基づいて、褥瘡管理を実施する。それから３点目になりますが、マル１の評価に基づき、少なくとも３カ月に１回計画を見直すことを要件として評価をしてはどうかということでございます。

　なお、一番下の※に書いておりますが、介護療養型医療施設等におきましては、既に褥瘡対策のための診療計画に基づく取り組みが別に定められているところでございますので、今回は対象としないことにさせていただいているところでございます。

　論点３、12ページでございます。「排泄に係る機能を向上させる取り組みに対する評価の新設について」でございます。これにつきまして、施設系サービスにおいて、排せつに介護を要する入所者に対しまして、排せつに係る機能を向上させる取り組みを行った場合について評価を設けてはどうかという御提案でございます。

　対応案でございますが、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院において、排せつに係る介護を要する利用者のうち、身体機能の向上や環境調整等によって排せつに係る要介護状態を軽減できると医師、または適宜医師と連携した看護師が判断し、利用者もそれを希望する場合、多職種が排せつに係る各種ガイドライン等を参考として、要因分析、分析結果を踏まえた支援計画の作成実施を行うことについて、一定期間高い評価を行ってはどうかというところでございます。

　なお、※に書いておりますとおり、現在、要介護認定調査の排せつ事項につきましては、「排尿」と「排便」がございまして、これらの評価については「一部介助」または「全介助」があります。こういったところを指標としてはどうか。

　それから、要介護認定調査の「全介助」から「一部介助」以上に改善する。もしくは「一部介助」から「見守り等」以上に改善するということを目安にして、そういったものを軽減と評価してはどうかということでございます。

　なお、ガイドライン等につきましては18ページにございますが、排せつに関するガイドラインについて、泌尿器科領域に関する研究会ですとか、日本排尿機能学会等々におきましてこういったガイドラインが出ておりますので、こういったものを踏まえて計画の作成もしくは対応としていただくということでどうかと考えているところでございます。

19ページになります。「通所介護における心身機能の維持に係るアウトカム評価について」でございます。通所介護における利用者の心身機能の維持を促進する観点から、今回、アウトカムに注目した評価を設けることについてどのように考えるのかということでございます。

　そもそも20ページにございますけれども、通所介護事業所におきましても心身の機能の維持が求められておりますので、これを踏まえた考えとなっております。

　対応案でございますが、ある事業所におきまして、評価期間内に通所介護を利用した者のADLの維持または改善の度合いが一定の水準を超えた場合、当該事業所における通所介護サービスを一定期間、高く評価してはどうかということで、そういった取り組みを行っています事業所を評価するというものでございます。

　評価指標につきましては、現在広く使われておりますBarthel Indexというものを使ってはどうかということでございます。Barthel Indexにつきましては21ページに書かれておりますので、後で御参照していただければと思います。

19ページの２ポツ目でございます。評価期間中に以下について満たしていることを要件に含めてはどうかということでございます。追加の要件といたしまして、まず１つ目といたしまして、データの信頼性を確保するために、一定以上の利用者数がある、ｎ数がきちんとそろっていること。２点目が、要介護度が比較的重い利用者に対するサービス提供を確保する。いわゆるクリームスキミング対策といたしまして、利用者のうち要介護３、４または５の方が一定割合以上いらっしゃること。

　３点目といたしまして、機能訓練以外のサービスを提供している。通所介護ですので、見守り等々、いろいろなサービスを提供しておりますから、そういったサービスの中で行っていただくという観点から、利用者の求めに応じて定期的に食事及び入浴介助を提供した実績があること。こういったものを要件として追加してはどうか。

　最後のポツでございますが、上記要件を満たした通所介護事業所において評価期間の終了後にもBarthel Indexを測定、報告した場合については、データ提出をしていただくことでより高い評価をしてはどうかという御提案でございます。

　質の評価につきましては以上でございます。

○込山振興課長　振興課長でございます。

　続きまして資料３「共生型サービスの報酬・基準について」御説明申し上げます。

　１ページからでございますけれども、御案内のとおり、共生型サービスは29年の法改正におきまして、指定の特例が規定されたものでございます。

　頂戴したご意見のうち、このサービスの意義といたしまして、地域資源が十分でない場合に対する配慮、また、利用できるサービスを持続させていくという観点での意義。また、１ページの下から２つ目からでございますが、新たなサービス類型であるということも踏まえまして、地域とのつながりの評価とか、また、社会的なアウトカム評価について今後考えていく必要があるのではないかといった御意見。

　また、２ページでございますけれども、サービスの質の確保、また、ケアマネと障害の相談支援専門員との連携についてといったことでの御意見をいただいたところでございます。また、欄外でございますけれども、宅老所・グループホーム全国ネットワークからいただいた御意見も掲げさせていただいております。

　３ページからが論点とその対応案でございます。繰り返しでございますけれども、共生型サービスにつきましては、平成29年の介護保険法改正において規定されたものでございます。具体的には介護保険または障害福祉のいずれかの居宅サービス指定を受けている事業者がもう一方の制度におけるサービスの指定も受けやすくするという指定の特例を設けたものでございます。例えば、障害福祉のほうでの指定を受けていることをもって、介護保険における指定を受けられるようにする特例でございます。

　今回、御議論いただきますのは、特例の運用に当たりまして、どういった基準を定めるか。また、どういった報酬にするかといった具体的な内容を定めることが必要でございまして、その御議論をお願いするものでございます。

２つ目の○でございます。今、申し上げたとおり、指定障害福祉事業所が介護保険サービスを行うということになりますが、もちろん、障害のほうでの基準は満たしていますけれども、一方で、Ｉにございますように、介護保険サービスの基準を満たす場合とともに、IIでございますが、介護保険サービスの基準を満たせていない場合がございます。

　Ｉにつきましては、現在もそれぞれの指定を受けるということで事実上の共生型サービスとして運営していただいていることになります。問題はIIのほうになります。一番下の○でございますが、IIにつきまして、障害者の方が65歳以上になっても、従来から受けてきたサービスを継続して受けやすくするといったこと。また、限られた人材を活用させていただくといった共生型サービスの趣旨。一方で、マル３でございますが、それぞれの質をきちんと確保することに留意することが必要でございます。

　対応案でございます。若干細かい話になって恐縮ですが、今、申し上げたとおり、障害制度の基準は満たしているが、介護保険の基準を満たし切れていない事業所についてどうするかという問題がございます。それが下の図の赤枠に掲げてある部分でございます。

II －２のほうから見ていただきたいと思います。障害福祉の指定を受けて基準を満たしてはいるのですが、ただ、介護保険のほうの基準は満たせていない。障害福祉の制度の基準のみを満たしている。

　一方II－１でございますが、こちらは完全には介護保険の基準は満たしていないのですけれども、３つ目のポツにあるように、介護サービスの質や専門性に一定程度配慮して何らかの人員が配置されているようなケース。それぞれを分けて考えるということでございます。

　ちなみに、一番下にも書いてございますけれども、こういった分類での検討につきましては、障害者部会のほうでも同様に分けて検討しております。御参考までに24ページについておりますけれども、これは障害者部会での資料でございますが、今、申し上げたことの裏返しになりますが、障害部会のほうでは介護保険の指定を受けてはいるけれども、障害の基準を満たし切れていないものをどうするか。それを２つの領域に分けて検討している。こういったパラレルでの検討になろうかと思います。

　５ページでございますが、今、申し上げた類型についてでございます。【基準】の最初の○ですが、II－１、II－２いずれも制度の趣旨を踏まえまして、指定障害福祉事業所に新たな追加規制を求めることはせずに、基本的には共生型サービスとしての指定を受けられるようにしてはどうか。また、II－１について、若干上乗せ的に配置しているようなケースですが、こういったケースについては上乗せした評価をしてはどうかという御提案でございます。

　一方、報酬に関してでございますけれども、給付につきましては共生型サービスではございますけれども、あくまでも介護保険法からの給付ということになります。したがいまして、介護保険法に基づく単価設定が必要になります。

　単価の考え方ですが、次の○でございます。報酬単位の設定につきましては、まずマル１ですが、本来的な介護保険事業所の基準を満たしていないため、介護の本来報酬単価とは区別させていただくということ。

　ただ、マル２でございますけれども、障害者の方が継続してサービスを利用できるようにするという制度趣旨に照らしまして、従来の障害報酬の水準はきちんと担保する必要があるだろうという考え方が共通事項として考えられると思います。

　６ページの対応案でございます。今、申し上げたような考え方で報酬は設定しますが、【その他】といたしまして、これまた細かいお話で恐縮ですが、冒頭申し上げたとおり、法令上「共生型サービス」として位置づけられるものは片方の基準を満たし切れていないものについて特例的に指定するものでございまして、既に両方の基準を満たしているものについては、従来からそれぞれの指定を受けることができるということです。こうした事業所は厳密に言えば、法律上の共生型サービスという類型ではございませんけれども、この辺につきましては同様の意義を有するというようなことで、そういったものにつきましても共生型サービスと称することができるということを明確にしたらどうかということでございます。

　７ページ以降でございます。具体的にデイサービス、ホームヘルプサービス、ショートステイにつきましてどういった基準・報酬案が考えられるかという内容でございます。

　７ページの対応案でございます。先ほど申し上げた原則にのっとって検討させていただきます。下の図をごらんいただきますとII－２のほうでございますが、デイサービスにおいて障害福祉の基準のみを満たしているケース。II－１につきましては、障害の基準に加えて、例えば介護保険上の生活相談員の配置が行われているようなケースを分けて考えるということになろうかと思います。II－２につきましては、従来の障害の報酬をきちんと満たした形でのお支払いができるようにする。また、II－１につきましては、それに加えて若干の配慮をするということでございます。

　９ページでございます。ホームヘルプサービスでございます。こちらも今、申し上げたデイサービスと基本的には同じ考え方になります。ただ、１つ留意事項がございまして、２ポツの２の○でございますが、障害事業所におきましては、ヘルパーさんの資格について、ヘルパー３級、50時間研修に相当します方であったりとか、また、10時間の研修である重度訪問介護従業者養成研修修了者の方がいらっしゃいます。そういった方々についてどう扱うかという問題がございます。こちらも継続してサービスを利用できるという意義がございますので、基本的にはこちらの方々のサービス提供も認めることとしてはどうか。ただし、こちらは極めて例外的なものでございますので、これらのヘルパーがサービス提供ができるのは、65歳に至るまでにそのサービスを利用していた高齢障害者の方に限るということにしたらどうかということでございます。報酬につきましても、先ほどのデイサービスと同じでありますが、おおむね障害報酬の水準は担保する必要があるだろうということであります。ただ、今、申し上げた10時間研修の重度訪問研修修了者の方につきましては、障害にも並びまして若干の減算をさせていただくという内容でございます。

　同様にショートステイの関係ですが、14ページでございます。同様の考え方で検討したいと思いますが、障害事業所のショートステイには、単独型と併設・空床利用型とございます。15ページにも資料がついてございますが、単独型の障害のショートステイにつきましては、介護と比較して、相当程度基準が緩いことから、こちらにつきましては、共生型の対象とはしないということで、対象とするのは併設・空床利用型のみとしてはどうかという御提案でございます。

　報酬の水準につきましても、先ほど来申し上げているとおり、障害の水準を担保した上で、例えば生活相談員などを配置する場合には上乗せして加算での評価を行うという御提案でございます。

　続きまして17ページ、論点２でございます。ケアマネジャーと相談支援専門員の連携でございます。論点に掲げてございますように、障害福祉サービスを利用してきた障害者の方が、介護保険サービスを利用する場合における密接な連携を促進するための対応が必要であるということで、こういった連携に努める必要がある旨をきちんと運営基準等に明記するということを考えたいと思っております。

　駆け足で恐縮ですが、以上でございます。

○田中分科会長　説明ありがとうございました。

　委員の皆様からただいま説明がありました事項について、御意見、御質問があればお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、資料１から論点に沿って、意見や一部質問をさせていただきます。

　まず、資料１の口腔・栄養関係ですが、３ページの論点１は、よろしいと思いますけれども、５ページを見ますと、月２回と４回で左右両方ともプラーク付着、歯石沈着に有意差がなかったというデータがあります。これを見ますと、歯科衛生士の居宅療養管理指導は月４回となっているのですけれども、２回でもいいのかなという気もするのですが、４回になっている理由を教えていただきたい。こういうデータが出た上で、どのように考えるかを教えていただきたいと思います。

　論点２についてはよろしいと思います。

　栄養関係でございます。22ページです。論点１はよろしいと思います。

23ページの論点もよろしいと思います。

26ページの論点２もよろしいと思います。

27ページの論点３もよろしいと思います。

　そして、29ページの論点４も趣旨はよろしいと思いますけれども「外部の管理栄養士」というのは非常に漠然とした表現になっておりますので、これについてはきちんと要件を決めて、外部なら何でもいいということにならないようにすべきだと思います。

31ページの論点５、これもよろしいと思いますが、かかりつけ医等につなぐと書いてありますので、こうした場合以外にも、例えば今後、地域支援事業の総合事業などでもかかりつけ医につなぐ仕組みが必要になると考えます。

　資料２でございます。

　２ページの論点１はよろしいと思います。

　６ページの論点２もよろしいと思います。

12ページの論点３でございますけれども、趣旨はよろしいと思いますが、介護老人福祉施設においても、看護師は適宜医師と連携するとなっていますけれども、それだけではなく、背景疾患が新たに出現している場合なども考えられますので、必ず報告する必要があると考えます。

19ページの論点４は、よろしいと思います。通所介護の質の評価は必要であると考えます。

　資料３の共生型サービス、論点１についてはよろしいと思います。

17ページの論点２でございますけれども、これもよろしいと思いますが、ケアマネで障害の相談支援専門員もとっている方がふえてきているという話も聞きますので、一人の方が両方の資格を有している場合も連携に含める必要があると考えます。

　なお、前回の介護医療院の居宅サービスに対する私の発言についてですが、医療機関である介護療養型医療施設と同じサービスを提供するのであれば、少なくとも病院または診療所の外来機能を残す必要があり、介護医療院のみとなれば、医療提供施設として、老健と並びになりますので、訪問介護と居宅療養管理指導は提供できないと理解していることを誤解がないように確認しておきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　資料１の論点１について質問がありました。お願いします。

○鈴木老人保健課長　老健課長でございます。

　居宅療養管理指導と今回の口腔衛生管理加算の考え方でございます。居宅療養管理指導につきましては、訪問歯科衛生指導料と併算定できないものになっておりますので、基本的に同等と考えております。そもそも、居宅療養管理指導につきましては、歯科疾患がある者に対しまして、口腔衛生状態ですとか、摂食、嚥下機能に配慮した管理指導計画を作成して、さらにその計画に基づき、口腔の清掃ですとか有床義歯の清掃等といった実地指導を行うということです。管理計画に基づいてきちんと実地指導をし、定期的に評価することで算定できるものとしております。

　一方、口腔衛生管理加算につきましては、介護保険施設におきまして、歯科疾患の有無にかかわらず、利用者に対して歯科衛生士が日常的な口腔ケアをした場合に算定できるものでございます。こういったところから、歯科衛生士の居宅療養管理指導と口腔衛生管理加算につきましては違いがあるということでございますので、両方、回数についても統一することはなくてもいいのではないかと考えているところでございます。

○鈴木委員　大変なほうが回数が多くて、簡単なほうが回数が少ないような気がするので、逆ではないかという気もするのですが、居宅療養管理指導についてもおおむね月２回なのですけれども、一部月４回というのもありますが、今回はいい機会ですので、統一する方向で診療報酬とも整合性をとったらいいのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　佐藤委員、どうぞ。

○佐藤委員　現状の国民の口腔状況とか、疾患を取り巻く状況、口腔サービスを提供できる対象者の観点で、今回の口腔に関する論点１には賛成いたします。

　特に論点１、今、鈴木課長のほうからもお話がございました居宅療養管理指導につきましては、これは訪問歯科診療後に行われる歯科専門職の管理指導が特徴であり、口腔衛生管理加算に関しましては、施設として取り組むべきものとなっていますので、介護職員への専門的かつ技術的な支援を追加するという観点に伴って、口腔ケアの実施回数見直しの観点ということは賛成します。

　論点２の口腔衛生管理体制加算につきましては、マル１～マル３に示されているように、居宅サービスへも拡大する方針については賛成いたします。要望を２点します。４ページにあるように、歯科医師や歯科衛生士に支援を要請したものの、条件等が合わなかったという理由で、口腔衛生管理体制加算や口腔衛生管理加算が実施できなかった施設もあったようです。単価設定については十分御配慮いただきたいと思います。

　もう一点、要望でございますが、今回、医療と介護の同時改定ということもありますので、口腔衛生管理加算と訪問歯科衛生指導の関係等につきましては、医療と介護の連携がうまくいきますような関係性に対しての十分な検討をお願いいたします。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　資料１につきまして、栄養のところだけ１点申し上げたいと思います。

　栄養マネジメント加算と栄養改善加算があるのですけれども、栄養改善加算が通所系で非常に取得が少ないので、それで今回、外部との連携を認めたことになるのかなと思っております。

　ですので、方向性としてはよろしいと思っております。ただ、今後、報酬体系の簡素化の話も並列で出ておりますし、栄養マネジメント加算とか改善加算というのは栄養的に非常にリスクが高い、低栄養の方を早目に抽出し、早期に改善していくのがそもそもの趣旨だと思います。今回、間に合わなければ仕方がないですけれども、今後、この２つの加算は合体させていくような検討が必要ではないかと思っております。

　資料２の自立支援ですが、褥瘡の予防について意見を申し上げます。褥瘡の予防は、施設系サービスの運営基準においても、本来やらければならない仕事になっているはずなのですが、運営基準のほうがどちらかというとハイリスクの方への対応に重きを置いた基準になっているように思います。本来であれば、全ての入所者の方々にリスクがあるのかどうか、そこを今回提案されたモニタリング指標を用いて評価し、その上でリスクの高い人にはどうするのかという順番になっていくのではないかと思うのです。運営基準に書かれてあることと今回、予防の観点であらたな加算をつけることが逆転しているような印象を受けます。そこは少し検討されたほうがいいのではないかと思っています。

　今回、褥瘡予防につきましては、施設系のみが対象になっているのですけれども、先般、看護小規模多機能の回で事例を御紹介しましたように、実際には、恐らく小規模多機能でも看多機でもこういった褥瘡の症例があって、チームできちんとリスクを管理しながら改善していくということをやっていると思います。施設系のみならず、宿泊のサービスがついているようなところには、褥瘡の発生、特に予防のところの評価は入れていくべきではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　まず、口腔・栄養管理が誤嚥性肺炎の予防や利用者のQOL向上のために重要なことは十分理解しています。資料１の論点１の関連で、現行は口腔ケアを月４回以上行った場合に評価されるものが、月２回以上に要件を緩和するということですが、技術的助言や指導、相談等についても確実に実施し、口腔管理の質を担保すべきだと思います。

　また、回数要件を緩和するのであれば、報酬についても適正化すべきだと思います。

22ページ、栄養関係です。先ほど齋藤委員からも栄養マネジメント加算を集約するという考えが出されましたが、私も加算についてはできるだけまとめる方向が良いと思います。６月７日の分科会の資料において、管理栄養士を複数配置したほうが１名配置した場合と比べて入院率が低く、在宅復帰率が高いというデータが出ていました。22ページの対応案を見ると、マル１によって管理栄養士の兼務を認めるよう要件を緩和する方針が示されていますが、管理栄養士が兼務となる施設において、多職種と連携して重点的な栄養管理を行えるのか。実効性が担保されるのか疑問に思います。

　管理栄養士の配置と期待される効果との関係については、さらに分析を進めていただき、効果的な栄養ケア・マネジメントが促進されるように管理栄養士の配置について検討されるべきだと思います。

　論点４、29ページです。下の参考２に記載がある栄養改善加算の取得率を見ると、１％にも満たず、極端に低い状況です。対応案では、外部の管理栄養士と連携してケア計画を作成して定期的な評価を行うことについての評価を行うということですが、提案の見直しでどこまで栄養改善の取り組みが進むのかは疑問に思います。仮に実施するのであれば、報酬設定に当たっては、常勤で管理栄養士を配置する場合と、外部の管理栄養士と連携する場合で適正な差を設けるべきだと思います。

　論点５です。33ページに認知症対応型の共同生活介護における体重や食事摂取量を記録している割合が載っており、おおむね97％程度と非常に高い割合で実施されています。仮に、他の施設でも高い割合で実施されているのであれば、評価という形ではなく、基本的な要件に含める等の対応をすべきだと思います。

　資料２、２ページの論点１です。今回は加算で質の高いサービスを評価するということですが、いわゆる自立支援によって要介護度を改善させた事業者に対するインセンティブ措置の導入は今回、全体として見送ったと受け止めていますが、より効果的な介護サービスの提供に向けた取り組みを促すためには、利用者の状態改善のアウトカムの観点からの評価を行うべきで、一定のストラクチャーを含めた質の高いサービス提供とこれにより期待される効果との関係が明らかな場合は、今後も具体的な論点を示していただきたいと思います。

　６ページ、論点２です。褥瘡については、そもそも発生させないことが大切ですが、７ページに記載されているように、現状でも、特養では55.7％発生している状況です。

　対応案を見ると、入所者ごとの褥瘡の発生に係るリスクについて、少なくとも３月に１回評価を行うこととありますが、この頻度の評価で、褥瘡の発生予防になるのかは疑問です。新たに評価するのであれば、高齢者のQOL向上につながる効果的な取り組みを評価すべきで、例えば褥瘡の発生割合に着目して、アウトカム評価を行うことなども検討していくべきだと思います。

19ページ、論点４です。アウトカム評価の方向性は支持しますが、１点質問させていただきます。８月23日の分科会の資料を見ると、介護報酬にアウトカム評価を導入する際の課題については、１ページのこれまでの議論における主な意見の中にも書かれていますが、クリームスキミングが起きる可能性があることと、居宅サービスはさまざまなサービスを組み合わせて利用している場合が多いため、提供される介護サービスの中でどのサービスが効果的なのか判断が困難だとありました。対応案を見ると、要介護度３、４または５の者が一定の割合以上あることを要件にすることで、一定の配慮がされているようですが、通所介護によって改善したのか判断が困難であることへの懸念についてはどのように考えているのか、事務局にお尋ねします。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　御質問ありがとうございます。

　本多委員のおっしゃるとおり、要件にあります３、４、５の一定割合というだけでは多分クリームスキミングについては完全には防げないと思っております。ただ、こういったことを入れることによって一定程度の効果はあるものと考えております。今回のアウトカム評価につきまして、こういった評価もできるということで、半ば試行的といいますか、そういったことも踏まえてということと、もう一つは通所介護というような福祉系サービスにも導入してはどうかという観点を優先させていただきまして、今回入れさせていただいたところでございます。

　あと、ほかのサービスへの影響がございますけれども、確かにほかのサービス、特に訪問介護との連動ということになるとは思います。ただ、今回につきましては、３ポツ目のところに、機能訓練以外のサービスを担保するということから、定期的に食事及び入浴介助を提供した実績、つまり、長時間お預かりをして通所を利用しているということも一部入れさせていただきながら。これもこれで完全に他サービスとの併用を排除するものではございませんけれども、こういったことを少しでも入れて、なるベくここのサービスの影響が大きいような形で評価をさせていただければと思って提案させていただいているところでございます。

○本多委員　いずれにしても、アウトカム評価につながるサービス提供をしている事業所のみが高く評価されるように進めていただきたいと思います。

　また、仮に実施するのであれば、評価の原資は自立支援や重症化予防につながるサービスを実施していない事業所への減算によって賄い、財政中立を図る形で行われるべきだと思います。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　まず、資料１はよろしゅうございます。

　資料２について。論点２、褥瘡発生の予防、褥瘡管理、12ページの排せつに係る機能の向上、これは私ども老人保健施設におきましては、在宅復帰、在宅支援を標榜する観点から、褥瘡や排せつの機能の向上というのは大変重要なファクターでありまして、そういうところをきちんと評価していただいたというのは高く評価したいと思います。

　同じ資料２の19ページでございます。本多委員からも御意見がございましたが、私も通所介護におけるアウトカム評価、維持、改善の場合に評価するということでございます。質問でございますけれども、例えば利用者というのは通所介護のみを利用している方もあれば、訪問リハビリや通所リハ、いわゆるデイケアとデイサービスを併用されている方もたくさんお見えになります。通所介護のアウトカム評価をした場合、通所介護のみを利用している方と、通所介護と通所リハを併用している場合には、当然併用しているほうが機能の維持が図られると考えられます。そこのところを通所介護のみを利用した方を対象とするのか。それとも、医療系サービスを提供していても同じように評価をするのか。そうすると、どこで通所介護のアウトカムがあったのだということがぼやけることがあると思うのです。そこのところをどうお考えか。

　２つ目は、要件が３つございますが、前回のこの部会でも生活機能向上連携加算というものが新設されたと記憶しております。通所介護にも、他の医療機関等からリハ職がいらっしゃって、アセスメントや助言を行った場合に評価をするとなったのですけれども、生活機能向上連携加算を今後とったところととっていないところでのアウトカム評価も変わってくると思うのですが、そこの関連性をどうお考えになっているのかということをお聞きしたいと思います。私の個人的な意見は、どうしてもアウトカム評価をしてしまうとおかしいということで、むしろBarthel Indexに評価が下がった場合には、維持、評価が一定程度以上悪い場合、つまり、余りにも生活サービスの通所介護が行われていて、機能の維持、改善が図られていない場合のペナルティーに持っていくべきで、そこを先ほど言いました生活機能向上連携加算や訪問リハ、通所リハを併用することによってそれが維持、改善が図られている場合には、報酬はそのままというような形のほうが。むしろ逆ではないかと考えているわけでございますが、そこのところをお聞きしたいと思います。共生型もよろしいのでしょうか。

○田中分科会長　いいですよ。

○東委員　資料３について質問がございます。６ページの対応案のところでございます。共生型サービスの趣旨はもちろん私も賛成でございますが、ここにデイサービス、ホームヘルプサービス、ショートステイ以外のサービスも今後基準を満たしているものは共生型サービスと称することができることを明確にすると書いてございますが、私も以前の分科会で申し上げましたけれども、共生型サービスであっても、リハの考えも今後は必要かなと思って、例えば共生型デイケアというようなものも、共生型サービスを称することができるというのは、共生型デイケアとかそういうものもお考えになってのことでございましょうか。以上でございます。

○田中分科会長　まず、資料２の論点４について２つ質問がございました。

　老人保健課長。

○鈴木老人保健課長　今回のADL評価につきまして、１点目としては、いわゆるリハ系サービスを受けている人と受けていない人というところでは差が出てくるのではないか。そこの評価をどうするのかという観点。２点目の観点といたしましては、今回つくっておりますPT等々、リハ職と連携して計画を立てて行っていただくという生活機能向上加算というものを今回新設しようということで、その影響をどうするのかということでございます。

　１点目につきましては、確かに通リハを受けている人と通所、デイサービスの両方を受けている方、デイのみの方については差が出てくる可能性は非常に高いと思っております。ただ、そこについて、これは受けている者の割合ですとか、どこまで飲み込めるかということにも影響してくると思います。

　２番目の点につきましては、加算をとっていることも踏まえて、事業所全体としていい事業所なのか、きちんとADLが改善する事業所なのかということを評価する。評価の幅といいますか、高さである程度調整できるものと考えておりますので、先ほど本多委員がおっしゃったことも影響しますけれども、完全な通所介護だけのADLというのはかなり難しいと思っておりますが、不確定要素をどこまで飲み込んでどういう。それは要件にもよりますし、また、報酬の高さにもよりますけれども、そういったものを踏まえて、適切に評価をつくっていきたいと考えているところでございます。

○田中分科会長　振興課長、どうぞ。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　現段階の考え方でございますけれども、障害者の方が65歳を超えてそのまま介護保険に移られる。その場合にサービスをそのまま継続して使用できるようにという趣旨のものについて、現在掲げてございますので、現段階では恐縮でございますが、例えば共生型デイケアについては念頭に置いていないところでございます。

○東委員　それは十分わかっております。今後、基準を満たしているものは共生型サービスと称することができるという、今後の可能性について聞いているのです。

○込山振興課長　繰り返しですが、現段階では念頭に置いていないのですが、今後の検討課題かと思います。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　今回の鈴木課長の提案はすばらしいと思います。人間は生き物、動物ですから、栄養分をとって水分をとらなければ死んでしまうわけです。どうしても医療の現場でも、表に出ている急性期の症状に目を奪われて、基本的なことを忘れがちな状況がありますけれども、介護の面でそのようなことを重要視して評価していただけるというのは非常にありがたい。

　私としても、低栄養や脱水、それから口から食べて自分で排せつすることができるようになれば非常にいいという話もしてきましたけれども、今回の改定は、そういう意味ではこれによって非常に大きな進歩があると思います。

　論点１です。資料１の９ページにありますように、歯科衛生士のことについても、私も病棟に一人ずつ入れているのですけれども、非常に効果があったということで、これについて評価していただけることは非常にありがたいと思っております。

　また、25ページのように、低栄養リスクと入院・死亡リスクの関連というところでも、明らかな差が出てきております。データが出ております。

31ページです。スクリーニングについて非常に評価していただく。

　さらには39ページのように医療施設との相談状況についても、低栄養についても現場では非常に重要視して改善してほしいと思っていたところ、今回の提案はすばらしいと評価しております。

　資料２です。以前から要介護度がよくなると支給限度額が下がってサービスを受けられない。これに対してどうかということを何年か前から提案をしておりましたけれども、一部の保険者、地方の保険者では対応されておりました。これは国全体の介護保険というシステムの中で、要介護度がよくなったときの評価についてやっていただけるということは非常にありがたいと思います。

　資料２の７ページですけれども、特養においても褥瘡が結構出ているということは、皆さんも共通認識と思いますが、栄養状態が悪くなったり、動けなくなったりすると褥瘡ができる。これは周知の事実と思います。低栄養と褥瘡というのは今回同時に提案されたということは非常にタイムリーなことだと思っております。

12ページです。自分の口で食べて、自分で排せつすることができれば、施設に行かなくていいし、自宅に帰れるということで、介護保険サービスの全体的な縮小につながって、本人にとってはいいと思っておりますけれども、排せつリハビリとか、摂食のリハビリというのは、リハビリ担当者も非常に力を入れていただいていると思いますが、さらに介護保険制度の中ではっきりとうたって評価すると言っていただけると、現場は非常にやる気になると思います。ただ、21ページのBarthel indexですけれども、医療保険のリハビリテーションでは、FIM利得といってFIMを使っておりますので、FIMのほうがややこしいのですが、できれば同じ評価にしておいていただけると一連の流れがよくわかると思っております。

　共生型サービスですけれども、これは障害者のデイ等に通っていた方、障害者の訪問サービスを受けていた方が65歳以上になる人、いっぱい出てきました。この人たちに対して当然このように別々に65歳以上になっても障害は障害でやっていくというのは不効率だと思いますので、適切な提案と思います。大体、障害者施設のほうが介護施設よりかなり少ない。半分から10分の１程度、種類によって違いますけれども、ここを今回のように、いろいろなレベルに分けて評価していく。現場で臨機応変に対応して、障害者が65歳以上になったときの介護サービスもともにやっていって、評価を上げていくことは大変いいと思います。

　ただ、福祉系で低栄養やこういう状態をチェックしようと思うと、アルブミンの値を調べなければいけないのです。これが福祉系のところにも特養の場合には診療所が併設していることもありますので、定期的にはかれるのですけれども、一番簡単なのは体重をはかるということです。月に１回体重をはかることによって、入所のときよりは減ってきたということは何か問題があるので、その段階で血液検査をするということでもいいと思います。ただ、浮腫がある場合には適用できませんが、基本的なところでそのように検査もときどきしながら低栄養であるかないかということもチェックして、リハビリテーションも排せつと摂食の自立ということに対して、これは人間の尊厳からも非常に重要と思います。今回の提案は大いに評価して、私の中では鈴木課長の評価が上がりました。ありがとうございます。

○田中分科会長　褒めたところから入ると、課長が身構えていましたけれども、最後まで褒めていましたね。

　大西委員、どうぞ。

○大西委員　ありがとうございます。

　まず、資料２でございます。２ページ、論点１でございます。要介護度が改善すると報酬が減って、状態改善に対するディスインセンティブが働くのではないかといった観点から、報酬体系を是正すべきとの考え方もあることはあるわけでございますけれども、当然、利用者からいたしますと、QOLの向上といったメリットは明確でございますし、あるいは我々保険者といたしましても、要介護度の改善により、給付費等が減ることで、介護保険財政の持続可能性が高まる等々、その辺にメリットがあるわけございまして、そう簡単に改善するといいますか、是正すべきということにはならず、慎重に検討する必要があるのではないかと思っているところでございます。

　何と申しましても、我々地域の現場で一番大事なのは、地域の重要な介護サービスの提供基盤となっております、良質なサービスを提供する事業者であり、人材であります。それをいかに確保するのかということが一番大事だということでございます。したがって、対応案の４つ目の○にも書いておりますけれども、基本的には現行の報酬体系を維持しつつ、良質なサービスを提供する事業者あるいは人材をきちんと評価することにより、地域における介護サービスを充実させるといった方向で、これについては検討していただきたいと思っているところでございます。

　資料３の共生型サービスでございます。先ほどからお話が出ておりますが、障害者も高齢化等もが進んでおりますし、それをいかに支援していくかということでございます。65歳以上となった場合、あるいは40歳以上でも特定疾病等の場合に介護保険優先というものがありまして、障害福祉サービスから介護保険サービスへの円滑な移行、連携をどうしていくのかといったことが、大きな問題となっていたわけでございます。

　これまで、自治体では、介護保険の被保険者となった障害者について、居宅介護支援事業者等と連携・協議しながら介護サービスの支給を決定して、移行するように努めていたわけでございますが、現行制度では、どうしても明確な基準みたいなもの、介護保険サービスと障害福祉サービスが供併給できるような場合の間の明確な基準が示されていなかったために、自治体によって支給決定に格差が出ているといった問題もあるわけでございます。そのような中で、今回、介護保険法改正等もありまして、共生型サービスが位置づけられましたことは、私どもにとっても非常にありがたいと思っているところでございます。

　ただ、一番大きな問題といたしましては、介護保険制度に移行した障害者に生じる自己負担が、かなり大きな問題でございますので、これが課題過大とならないような適切な基準と報酬を検討していただきたいと思っております。

　また、福祉の現場におきまして、現状では介護保険サービスと障害者サービス両制度に精通している人材、支援員等がいないといった状況もございます。したがいまして、これらをうまく組み合わせて、その人に合った適切なサービスをアドバイスできるような、コーディネーターみたいのような者もいないということでございます。当事者からは移行時に非常に不安があるといった声もあるわけでございます。

　ケアマネジャーと障害福祉制度の相談支援専門員、この辺の密接な連携を推進しながら、先ほど言いましたコーディネーター的役割を果たす人の人材育成とか、きちんとした配置もできるような制度を検討していただきたいと思う次第でございます。

　いずれにいたしましても、全ての職種等におきまして人材不足が言われているわけでございます。そういう中で、介護相談支援専門員とケアマネジャーをどう確保していくか、連携していくかということですが、相談支援専門員がケアマネジャーの資格を取得することができるということになりますと、障害福祉サービスから継続して担当することができるということであり、マンパワーの活用という点からも有効ではないかと思うわけでございます。

　相談支援専門員等がケアマネジャーの資格を取得できるようなに誘導する施策でありますとか、あるいはそもそも相談支援専門員の絶対数が不足している自治体もかなりあるわけでございます。ケアマネジャーが研修等によって逆に相談支援専門員の相談支援業務を担うようにできないかも、ぜひ検討していただきたいと思うところでございます。

　その辺、いろいろ複雑な報酬等の問題等々いろいろあろうかと思っておりますけれども、ケアマネジャーとか相談支援専門員の業務内容等、きちんと整理をしていただいた上で設定をよろしくお願いいたしたいと思っております。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　資料２と３につきまして幾つか確認の質問をさせていただきたいと思うのです。

　質の評価のところで、２ページの対応案２つ目の○で、要介護と収支差、要介護との変化と収支差に相関関係はないと資料では出ているということなのですけれども、これは、それがあるという、だからそれがディスインセンティブになっているということで調査をされたということだろうと思うのです。常識的にあれすれば、軽度になると収入が減るので、相関関係は出てくるのではないかと思うのですけれども、それがないとなるということは、その理由というのはどんなことが考えられるのか。もしわかりましたら教えていただければと思います。

　もう一つは、そういう意見があって調査をしたわけですけれども、相関関係はないという結果が現場での思いとそごは特に出ていないのだろうかということが気になるところです。それにつきましてもお願いしたいと思います。いずれにしても、利用者の立場からしますと、インセンティブだディスインセンティブだということを言われなくても、働く人が本当に利用者のためによいケアをしようと純粋に取り組めるような条件というのがそもそも保障されるということが根本的には重要なのではないかと考えております。

　そこを１つ教えていただきたいのと、資料２の論点２と３、排せつと褥瘡に関する評価のところなのですけれども、三十数年前に認知症とかかわることになって、「オムツ外し学会」という名で勉強会が開かれていることを知りまして、その名前、おむつはきょうの資料で消えましたが、ようやく議論されるようになったのかということで、ちょっと感慨を覚えるところでもあります。これは、施設系のサービスについて論じられていますけれども、排せつの問題や褥瘡の問題は、先ほどの東先生の意見とも関連するのかもしれませんが、在宅でも当然起こっている問題で、それに対してどういう取り組みをされてどう評価されるのかということも、今後考えていく下地になるのか。それとも、これはフルに生活を管理している施設系だけのものとして捉えられておられるのかお聞きしたいと思います。

　資料３の共生型についてなのですけれども、障害と高齢あるいは加齢に伴うさまざまな状況、介護が必要になってくる状況という考え方の問題なのですが、私も不勉強でよくは知らないのですが、障害の分野においては自立というのはその人の今の状態を肯定して、その人の今、ハンディキャップとなっているところを社会的に補うことによってその人の自立を実現するということがノーマライゼーションの根本的な考え方だと認識しています。これまでの給付費分科会の中での議論でも、先ほどの話とも関連しますけれども、よくなれとか使い過ぎだとかいうふうに言われている身からしますと、障害の分野で言われている自立の考え方と給付費分科会あるいは介護保険で議論されている自立の概念が違うのではないかと考えさせられるのです。その点について何らかのすり合わせとか、共通認識を持っていることは必要ではないかと感じるのです。その点についてはどんなふうに考えておられるか教えていただければと思います。

　それと、共生型の16ページのところで、障害の分野での報酬と介護の分野での報酬と対比する資料を出していただいていますけれども、この資料の中には、介護保険で随分議論した、私としてはしたつもりなのですが、その中で取り上げられている介護保険の生活援助は障害報酬のところではどこに位置づけられているのかというのが表現がないように見受けられましたので、そこはどうなっているのかちょっと教えていただければと思います。

○田中分科会長　質問を２つずつお答えください。

○鈴木老人保健課長　まず、第１点目、質の評価の関係でございます。通常では要介護が下がって、収入減になるけれども、相関がないというのはどういうことなのかという御質問でございます。田部井委員がおっしゃるとおり、個人で見れば要介護度がよくなればそれは報酬の単価が下がりますので、収入は減ります。ただし、先ほどこちらのほうで説明をさせていただきましたが、収入は減りますけれども、結局は手間がかかるということで人件費相当の部分が減るということになりますので、そうしますと、収入と支出の差の観点で言えば今回そういったことをとってみたところ、相関がなかったということでございます。おっしゃるとおり、収入だけを見れば確かにそうかもしれませんけれども、全体的に事業を運営する中で収支差という観点であれば、そこまでは有意差は出ていないということになっております。

　２点目であります褥瘡ですとか、排せつの関係について施設系が主なのかというお話でございます。今回、そもそも論といたしまして、褥瘡ですとか排せつについて。褥瘡につきましては、今回の改定検証において褥瘡に関するモニタリング項目が明らかになったことから、新たに評価することといたしましたし、排せつにつきましては、過去の研究におきまして在宅復帰において排せつがキーの一つになっているということがございましたので、こういった重要性を鑑みて行っているところでございます。

　また、これは両者もそうなのですけれども、一つの職種だけではなく、医師を含めました多職種連携で計画を立て、そういったことを行わなければいけないということがありますと、多職種連携がそろっているところで、施設系がまず最初に来るだろうということで、今回は施設系を中心に提案をさせていただいたところでございます。これがまたさらに発展していくことになりますと、また対応を考えなければいけないかと思いますけれども、現時点におきましては、まずことの発端といいますか、問題提起がされたところ、資源等も含めまして、まずは施設系導入させていただきたいと考えているところでございます。

○田中分科会長　振興課長、お願いします。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　共生型サービスにつきまして、介護の自立の考え方と障害の考え方という御質問がございました。

　今回の共生型サービスについても御説明申し上げたとおり、介護保険法の給付対象として給付が行われるということでございまして、基本的には介護保険法の目的にのっとって給付が行われることになります。御案内のとおり、介護保険法の目的といたしまして、これらの方が尊厳を保持して、有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようにということが目的になってございますので、この考え方にのっとって、今、御指摘いただいた、もともと障害者であった方に対するサービスのあり方についても、今、申し上げた、その方が有する能力に応じ、自立した生活をという趣旨で給付が行われることになろうかと思います。

　また、16ページの資料ですが、大変恐縮でした。訪問介護と居宅介護につきまして、それぞれ身体介護の単位の例だけ載せさせていただいておりました。これにつきましては、当然訪問介護の中には生活援助もございますので、同様にその単位がございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　稲葉委員、小原委員の順でお願いします。

○稲葉委員　ありがとうございます。

　まず、資料１の口腔衛生関係についてでございます。口腔衛生や栄養管理の重要性については十分に広く理解されているところであります。そして今回のいずれの対応案においても、医療的観点からのアプローチによる効果を期待したものであると理解しております。そこで、今後ますます独居や高齢者夫婦の世帯の増加を考えますと、在宅で日常生活を支援している介護事業者としましては、例えば、なぜ口腔衛生が保てないのか、なぜ低栄養になってしまったのかなど、生活や環境という視点でのアプローチが可能であり、活用しない手はない有効な社会資源であると考えます。そうした在宅における支援も今後の課題として認識していただきたいと思います。

　続きまして資料２についてであります。論点３の排泄にかかる機能を向上させる取組に対する評価の新設のところです。排泄に介護を要する原因として、脳卒中、認知症、骨折、視力障害などの疾患がある場合は珍しくなく、医師がかかわることによって、身体機能の向上や環境の調整などを通じて、排泄にかかわる機能向上をより成功させることができるだろうと期待するところであります。

　ところで、おむつ外しなどの排泄機能の向上について、介護の現場においては医師の判断がなくてもこれまで実践されてきているところであり、積極的に取り組んで結果を出している事業所もあります。

　今回の提案では、たとえ結果を出しても、医師との連携がなければ評価されないというものですが、実態をぜひ御理解していただきたいと思います。そして、機能向上を評価してインセンティブの措置を実施するのであれば、他の委員の方々からも関連する指摘もございましたように、施設サービスだけではなく、居宅サービスを含め全てのサービスでそういった取り組みの実績評価をすべきであると考えます。

　以上です。

○田中分科会長　小原委員、どうぞ。

○小原委員　ありがとうございます。

　最初に資料１の31ページ、論点５の対応案についてですが、こちらは意見です。利用者の栄養状態にかかわる情報を介護支援専門員とかかりつけ医等々に共有してつないでいくということは、栄養状態の改善にもつながりますし、昨今、機能訓練等、運動する機会もふえていますので、栄養状態と運動等の機能訓練の関係からもとても重要な要素だと思いますので、とても有益なことだと思います。

　続きまして、12ページの論点３の対応案についてです。こちらも今、稲葉委員からもありましたけれども、排せつについての取り組みということで、在宅復帰の要素になっているということで御説明がありましたが、結局、帰った後も排せつ機能の維持は続けていかないといけないわけですので、今回は施設サービスからということで「等」になっているようですが、ここのラインについては、多様な場面とか多様な事業での展開ということが考えられると思いますので、柔軟な対応があってもいいような気がします。

19ページ、論点４の対応案についてです。こちらも意見ですが、通所介護における心身機能のアウトカム指標として今回、Barthel indexを用いることについて理解はできるのですが、活動とか参加という部分が評価しにくいものではないかと思います。逆に通所リハでは活動とか参加に向けた取り組みが進んできておりますし、そこの評価が基本になってきていると思いますので、心身機能の評価という点ではわかったのですけれども、方向性の整理というのは必要ではないかと思います。

　共生型サービスについてですが、こちらは17ページ論点２の対応案についての意見です。既に障害の事業所と居宅介護支援事業所を併設、兼務しているケースもあることから、連携促進により、適切なケアマネジメントが実践できるように、基準への明確化とともに、研修の実施といったことも積極的にやっていくべきではないかと思います。

　最後になります。先ほど、東委員のデイケア共生型の話を聞いていて思ったのですが、これは私の所属する法人の取り組みなのですが、障害児へのリハビリテーションを実施しようとしておりまして、今、それをやろうとすると障害児の通所支援事業で実施することになるのですけれども、例えば先ほどの東委員のように、通所リハビリテーションとの共生型として実施することができれば、セラピスト人材の有効活用や「我が事・丸ごと」共生型社会に向けての有益な取り組みなるのではないかと思います。今後に向けた意見として申し述べさせていただきます。

　以上でございます。

○田中分科会長　石本委員、伊藤委員、お願いします。

○石本委員　ありがとうございます。

　２点でございます。端的に。

　資料２、論点３、12ページでございます。先ほど来出ているお話でございます。施設のみならず、在宅でも評価されるべきと思いますし、従来から私も特養、老健それぞれ現場を経験してきておりますが、以前からおむつ外しや排せつの自立に向けた取り組みは現場で行っておりますので、そういったものも含めてきちんと評価されるような仕組みになっていくことが理想ではないかと思っておりますので、ぜひそこも御検討いただければ。

　論点４、19ページでございます。通所介護を改めて評価していただく仕組みができていくというのは非常にありがたいことであります。ただ、以前の議論の中でも、どうしても機能訓練のみ特化していくような流れというのはいささかというのは申し上げてきたつもりでございます。

20ページにございます基本方針で「心身機能の維持」というところで今回赤字であらわしてございますが、社会的孤立感の解消、家族の身体的精神的負担の軽減もトータルで通所介護の機能として質の高い取り組みをしている事業所と正しく適正に評価していただくということがあるべきと思います。今回、この部分を評価していただくような流れもトータルで通所介護をきちんと評価するということで、ぜひともお願い申し上げたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員。

○伊藤委員　資料１、栄養のほうの論点１について質問です。介護保険施設と同一敷地内に併設する介護保険施設についての兼務を認めるということですが、介護保険施設に併設されている介護保険施設というのがどれぐらいあるのかというのを教えてください。

　栄養の論点４、29ページです。こちらについては、見直しの方向については理解しますが、先ほどもどなたかが御指摘されていたと思うのですけれども、外部の管理栄養士の活用に当たっては、日常的に入居者の状態を把握している、雇用されている管理栄養士のほうが適切な栄養マネジメントができると考えております。もし、こういうものを認めるのであれば、報酬上の差をつけるという対応が必要だと思います。

　資料２の論点１については、今回はディスインセンティブが生じている点についての是正について新たな考え方の提案はないということでありますが、利用者選別につながらないようには十分に留意しながらも、利用者と事業者双方のモチベーションが高まるような仕組みというのは今後も検討すべきだと思います。ここに、「経営上不利にならないよう」というのが２ページ下の２つの○に２回も出てくるのですけれども、経営上不利という観点だけではなく、利用者という観点からもそのような検討をお願いしたいと思います。

　論点２の褥瘡と論点３の排せつ機能向上のことなのですけれども、いずれも、施設の運営基準できちんと必要な援助を行わないといけないとか、褥瘡の発生予防をするような適切な介護をしないといけないということになっているわけで、実態としてさまざまな取り組みが既に行われているということだと思っております。そのようなことが評価される必要があると思いますし、改めての評価というよりは、これまでの取り組みをさらに広げていくというような考え方で報酬上も考えていく必要があると思います。

　ここで、褥瘡のことなのですけれども、現場から聞きますと、１週間程度のショートステイに行っている間に褥瘡をつくって帰ってくるということもあるということを聞いております。特にショートステイについてはどのように考えているのかというのを教えていただきたいと思います。

　あと、褥瘡と排せつ機能向上の両方、その他も含めてなのですが、とにかく加算、加算ということで、支援計画をつくれとかという、計画づくりというのがものすごく多くあります。これまでの提案を全部拾えていないかもしれないですけれども、数えてみると、新たな計画づくりと今までの計画にこういうものを付加せよというようなものを合わせると25ぐらいはあると思うのです。利用者へのサービス提供に時間をかけるべきであるところ、これは本当に事務負担になりますので、そこは最初に議論した基本的な考え方で共有されているはずである簡素化について、改めて強調していきたいと思います。

19ページ論点４の通所介護のアウトカムなのですけれども、ここについてはわからないことだらけなので、あえて白紙委任ということにならないように質問だけをさせていただきたいと思います。対応案で、まず１つ目の○である「評価期間」というのはどういうように考えているのか。あと、いつの時点で算定できるのか。「高く評価」という評価がどの時点で報酬上算定されるようなことを想定しているのか。多分、評価対照群を設定しないとならないと思うのですけれども、それはもしかすると一番下の○で、評価期間の終了後もまた報告をしたら、より高い評価を行うということなので、最初の評価期間についての評価対照群についてずっとフォローアップしながら、次の評価期間の評価対照群を新たに設定するというようなことで、かなり複雑になることも想像しましたので、どういう考え方なのか。

　４つ目、報告を誰にするのかということを今の時点で考えがありましたら教えていただきたいと思います。

　最後に、共生型につきましては６ページのところにありますその他ということで、障害福祉と介護保険、基本的には利用者にとっては引き続きのサービスが利用できるとか、資源が少ないところで利用ができるという観点から言えばいいことだとは思っています。ただ、基準が違うということが一番重要な論点でありますので、６ページの介護保険と障害福祉の両方の基準を満たしているものも共生型サービスと称する点については、これでは、基準を満たしていないものと満たしているものとの区別がつかなくなると思いますので、いずれかの基準を満たしてないものを共生型ということにしておいたほうが、適切なサービスの選択の観点からよいと思います。

　どなたかがおっしゃっていたかと思うのですが、共生型サービスのところについては、この間、自立支援・重度化予防ということを強調して今回の改定をしようとしているわけですが、その視点が見当たらないのではないかと思っております。共生型サービスと位置づけられるものについては、質の向上というような観点は必要ないのか。大変悩ましい先ほどの自立という考え方が若干違うと私も思っているので、その点を含めて整理が必要だと思っております。

　以上、質問については御回答をお願いします。

○田中分科会長　回答をよろしくお願いします。

○鈴木老人保健課長　まず、第１点目でございますが、栄養の関係で、併設しているところがどれぐらいの頻度であるのかという御質問でございます。これは全国の実態を把握しているわけではないのですけれども、ある県の状況で一部、関係団体に調査していただいたところ、併設の状況については、敷地内に介護保険施設を併設している割合というのは４％ぐらいと聞いております。

　２点目の褥瘡の予防評価関係でございますけれども、ショートでも対応するのかということでございますが、現在のところ、そこまでは考えておりませんで、少なくとも基本的には、先ほど提案させていただきました特養及び老健を念頭に置いているところでございます。

　３点目、ADLの質の評価のところでございます。どのようなことを想定されているのかということでございますけれども、これのつくり方につきましては、今は介護予防通所リハビリテーション等であります事業所評価加算がございまして、例えばこの場合ですと、加算の算定につきましては、ここで評価しているのは分子が要支援状態区分の維持者数プラス改善者数掛ける２にしまして、分母につきましては対象者ですけれども、それにつきましては評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービスまたは口腔機能サービスを３カ月以上利用した。その後、更新・変更認定を受けた者の数となっていますので、こういったところを参考にしながら、一定期間利用した方々を分母にして、分子についてはここに書いてあります改善の度合いでつくろうと思っていまして、まだ実際に正確にといいますか、詳細な要件については今後、研究等を踏まえまして詰めたいと考えているところでございます。

○田中分科会長　振興課長、お願いします。

○込山振興課長　３点ほど御意見をいただきました。

　共生型と称することができる対象として、法律にのっとって片方の基準を満たさないものだけに限定したらどうかという話でございましたが、今回御提案申し上げているのは、地域に向き合ってさまざまな利用者の方に対して垣根のないサービスを提供するということは共生型の趣旨でございますので、その趣旨にのっとった形で、現段階で両方の基準を満たして両方の指定をとっているものも、そういった趣旨にはかなうのではないかとして称することはできるようにしたらどうかという御提案を申し上げているところでございます。

　また、自立支援重度化予防の視点が足りないのではないかというお話もございましたが、御提案の中にも書いてございますが、これらの共生型サービスにつきましても、例えばこの間の生活機能向上訓練加算等ございますが、そういった加算の要件を満たせば、当然この加算を取得することができますので、加算を活用して、自立支援重度化予防の取り組みを行っていただくことは可能だと思います。

　また、自立の考え方については、先ほど申し上げたとおりで、基本的には介護保険法の目的に即して考えていくことだろうと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　亀井委員、瀬戸委員の順でお願いします。

○亀井委員　その他の項でと思ったのですけれども、今、共生型サービスのところで関連した話をさせていただきたいと存じます。平成30年４月というのは、介護保険制度の普遍的な制度としていく起点になるのではないか。また、していかなければならないと思っているのです。そのためにも、共生型をこれからより普及、推進していくべきである。そのためにも、弾力ある対応を願いたいものだと思っております。

　我々自治体最大のテーマは何かというと、地方創生です。人口減少をいかに食い止めるか。今、家族のあり方あるいは雇用制度の変化、そんな中で人口減少社会へ突入し、それが加速化してきております。大きな流れとなってきているわけですが、全国では1,700の自治体がありますが、そのうちの70％は５万人以下、30％は１万人以下の自治体です。2012年に国勢調査、日本の人口は１億2,700万人です。５年後の2017年の人口が１億2,600万人。100万人減りましたが、減った自治体の多くは５万人以下であり、１万人以下の自治体であったわけでございます。

　私は三重県民ですけれども、三重県でも２つの市が２万人になってしまっているわけでございます。人口減少の決定的な要因になるのは何かというと、その地域、その村、その、町から医療機関がなくなることです。医療施設がなくなることなのです。例えば今、国保直診でも2012年1,442あったのですけれども、４年後、まだ５年後は出ていませんでしたので、1,120。この間でも22カ所が閉鎖になっているわけでございます。医療機関がなくなると、若い御夫婦、あるいはまた子供が地域からいなくなってしまうわけです。今度、介護施設がなくなれば、在宅がかなえられなければ、高齢者もいなくなるわけでございまして、それは何か。村がなくなるわけです。町がなくなるわけです。これは厚生労働省が関知するところでもないだろうと思うわけですが、ただ、厚生労働省は、そういうことを食い止めるに、大きな地域を活性化していくに、大きな貢献ができる役所でもあると思っております。

　施設のあり方というのは、歩いて、広域で事業展開しなければならない施設もあれば、より地域密着型で取り組んでいく施設もあるわけでございます。それで、村から町から福祉施設をなくさないということが、村であったり町であったり市であったりをより存続していく、あるいは活性化していくというか、そんなことに対して大きな貢献をすることができると思っています。

　そのために、地域包括多機能施設的なもの。つまりはこれは特養ですとか、これが老健ですとか、これは障害者施設ですとか、これは保育所ですとかいうことではなくして、丸ごとの地域施設というのは絶対必要になってくるわけです。これをどういうふうに仕組みをつくっていこうかと今、思っているのですけれども、それは厚生労働省と相談してできるのだろうか、できないのだろうか。きょうは局長に来ていただきましたので、御所見を伺いたい。厚生労働省でだめだと言われたら、内閣府ということになってくるわけでございますけれども、こういう施設が必要であるかどうかという御所見と、それは厚生労働省で考えていこうかということを言っていただけるのかどうかというのをお聞きしておきたいと思っています。

○田中分科会長　お願いします。

○濱谷老健局長　今、御指摘のとおり、これからも人口減少していく中で、地域地域で支える方が少なくなっていくわけです。縦割りでサービスを提供していてはなかなか成り立たない時代がくるだろうというのはそのとおりだと思います。こういったことから、地域共生社会という理念を掲げながら、それに向かって地域包括ケアも進化させていこうというのが厚労省の基本的な考え方でございます。共生型サービスもそういった取り組みの一環でございますけれども、それを広げていきますと、特養と障害者の施設と保育所を合築するとか、いろいろな施設を多機能化していくというのは一つの方向性だと私どもも思っております。

　制度上は、いろいろな制度の枠組みがあるわけでございますけれども、今でもいろいろな合築の要件を緩和するとか、そういうような施設がつくりやすいような基準緩和等についてこれまでも検討しておりますが、時代のニーズに応じて、さらに緩和等が必要であれば、厚労省としても積極的に取り組んでまいりたいと考えております。

○田中分科会長　心強いお言葉でした。

　瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員　資料１に関してですが、栄養関係の23ページ、論点１のマル２の低栄養リスクの高い方の栄養管理に関しては、評価する方向でいいと思いますが、低栄養リスクが高いかどうかの判断について、BMIのチェック等で現場が把握しやすいようなものでやっていただきたいと思います。

27ページ、論点３の療養食加算の見直しですが、。理解はしますけれども、現場にとっては事務負担が発生しますので、効率的な運用をあわせて考えていただきたいと思います。

29ページ、論点４の栄養改善加算もよいと思いますが、外部の専門職がかかわるという加算ですので、出す側、例えば医療機関から出る場合に出しやすいような仕組みも一方で考えていく必要があるかなと思います。

　資料２の質の評価に関してです。論点１に関して、先ほど田部井委員が現場はどうなのだとおっしゃいましたけれども、本会今回の調査でも、平均要介護度の変動と収支差に相関関係がないという調査が出ていますし、今回、５ページの分析で相関関係が見られないという丁寧な整理をしていただいたので、これはこれでいいかと思っております。一部、要介護度を改善することだけがいいサービスだというような報道等もありましたので、誤解がないように、今後も厚生労働省としてもしっかりやっていただきたいと思います。

12ページの論点３、排せつの自立に向けた取り組みについて、今回はプロセス評価ということでございますのでいいと思います。ただ、医師や看護師が排せつの状態についての改善ができそうと考えられる判断基準について、判断する側の負担にならないような、余り複雑なものにならないことが必要だと思います。

19ページ、論点４の通所介護によるアウトカム評価ですけれども、ストラクチャー、プロセスの要件設定も含めて、いいと思います。ただ、心身機能の改善も重要な役割ですが、いろいろな方の御意見もありましたけれども、今後はさらに生活機能の向上そのものについての評価が必要かと思っています。

　資料３、共生型サービスで一つだけ質問させてください。共生型サービスに予防給付といいますか、要支援の方々へのサービスがどのようになっているのかというのをお聞きしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　振興課長、お答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　予防給付について、共生型での位置づけはどうかというお話でございます。法律上も共生型介護予防サービス事業者の指定という仕組みがございまして、本体のほうと同様の仕組みになります。

○田中分科会長　堀田委員、どうぞ。

○堀田委員　資料３の共生型サービスを中心に３点申し上げたいと思います。

　１点目です。１ページの意義の最後のところに関連するのですけれども、多世代交流とか定められたサービス利用者以外にも開かれた地域の安心、共生の拠点機能を果たしているといったようなことなど、地域のかかわりについて何らか加算の対象とするですとか、要件とするのは厳しいとしても、地域密着型サービスなども参照しながら、適宜加算の対象としていただくなどを検討していただければと思います。これはできれば今回の改定の中で検討していただければという意見です。

　２点目はどちらかというと今後の課題としてということになると思うのですけれども、資料３ページのところにも下のほうに共生型サービス創設の趣旨とございますが、サービスの継続とか、限られた資源の有効活用というだけではなく、今も議論に上がっていましたけれども、地域共生社会の実現に向けた中核サービスの一つとしても確実に位置づけられるものだろうと認識しております。

　単に指定の簡素化とか、設備の融通をというだけではなく、いずれ亀井委員のお話のように、地域の実情に合った形で基準を柔軟化するとか、小さな拠点的なものの中に埋め込んでいくとかみたいなことも、もしかすると将来的にも視野に入れるためにもという意味で、アウトカム評価を考えていくときに、どんなインプット、どんな活動、どんなアウトプットを通じて、つまり、どんなロジックで地域にとってどういう社会的な価値を生み出せたのかということについても調査研究を進めていく必要が高いのではないかと思います。逆にそうでないと、このサービスがどなたでも丸ごと箱詰めみたいなことになりかねないリスクも持っているというような意味でも、今後の共生型サービスの意味に対するメッセージとしても、アウトカム評価について、地域にとっての価値をどう生み出しているのかということは、研究を進めていく必要があるのではないかと思っています。

　この点は資料２で介護サービスの質の評価についても今回の対応ということが整理されていて、基本的によろしいと思っているのですが、質の評価についても、今は入居者とか利用者の方々の変化に着目しているものが多いわけですけれども、今の共生型での調査研究なども手がかりにしながら、介護保険サービスの利用者の自立、尊厳を支えるサービスを通じて、地域の中あるいは社会の中での多様な受益者にとってのどんなインパクトを生み出しているのかということも、報酬論で引き取ることではないかもしれませんが、今後、多様なリソースを巻き込んでいくためにも検討されていいのではないかと思います。

　最後、３点目です。共生型のところに戻りますが、先ほど、大西委員が御指摘くださっていた人材のところにも関連すると思うのですが、今、論点２のところに、相談支援のことについて密接な連携ということが挙がっています。例えば、鹿児島県の霧島市などですと、地域包括ケア・ライフ・サポートワーカーという形で、介護保険事業所で活躍しておられる多職種の職員たちが、本人中心で住みなれた地域でということをより進めていけるように、独自に要請をされていて、それが地域密着型サービス事業所に配置されている形になっているわけです。その方々が今年度は障害者福祉の研修に行かれるという取り組みをやっておられたりもしますので、報酬で対応するということではないと思うのですが、保険者にとってのインセンティブなのか何なのかわかりませんけれども、より相談支援の方々、コーディネーター的な方々だけではなく、現場の多職種の担い手にとっても、高齢者だけとか障害者、子供の専門を超えた人材の養成についても、報酬ではないと思いますが、何らかの手当てなり取り組みの事例が蓄積なり、その後押しができることの対応を検討していただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　丸ごと箱詰めとはおもしろい表現ですが、あってはならない姿に対する悪いレッテルですね。

○堀田委員　そうです。

○田中分科会長　わかりました。

　ほかによろしいですか。

　松田委員。

○松田委員　加算のことなのですけれども、基本的には介護保険の目的は何かというと、自立の支援なわけですが、要介護度を軽減させるとか自立の維持というのは、基本的には介護保険の本来的な目的だろうと思います。そうすると、加算で評価しなければいけないものが何かということは一度整理しないと、何でも加算、加算といってやってしまうと、先ほど伊藤委員が言われたみたいに、事務がすごく煩雑になってしまうと思うのです。そういう意味では、何を加算で評価すべきなのかということは、いずれどこかで整理したほうがいいと思います。

　あと、これはケアマネジメントの問題にもなってくるのですけれども、今、施設でとれる加算と在宅でとれる加算と両方あるわけですが、同じようなものがあるわけです。連続性というのを今、分析しているのですが、例えば、口腔衛生管理加算を老人保健施設等でとった方というのは、多分、退所後もそういう管理があってしかるべきだろうと思います。でも、実際分析してみると、一地域だけのデータですので一般化は慎重にすべきですが、退所者の10％も関連の加算、管理料とかが取られていない。ハイリスクな人に対してやったものが、きちんと退所後も継続的に提供されるような仕組みを考えていかないといけないのではないかと思います。

　何の問題かというと、要するに、施設のケアマネジメントと退所後の地域に戻ってからのケアマネジメントがつながっていないということだと思うのです。そこのところがうまくつながるようにしていかないと、多分、加算というのはそれぞれのところで状態をよくしていくために、よりよりサービスをやるために提供されていると思うのですが、それは時系列で見て続いているという仕組みをつくっていかないといけないと思います。そこのところは何か、連携のところの要件とかで見直していただけるといいのではないかと思います。これは意見でございます。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　２時間近くたってきたので、簡潔にお願いします。

○伊藤委員　先ほど回答いただいたことに対して意見を言わせていただきたいと思います。資料１の栄養の論点１で、４％程度の併設があるということでした。今のところ規模に着目した検討がされておりませんので、兼務する場合にあっては、24ページの今の本体とサテライトのような関係で、例えば片方に常勤の管理栄養士が２人以上といった考え方や、入所規模で歯止めをかけるといったようなことが必要だと思います。

　あと、共生型サービスのところは、施設基準とか人員基準がかなり甘い部分がありますので、サービスの質の引き下げのきっかけとならないように、共生型サービスというのは特別なものということで、区分しておいたほうがいいということを改めて申し上げたいと思います。

○田中分科会長　では、ここで５分ほど休憩しましょうか。ありがとうございました。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　再開いたします。

　残りの議題「その他」と「介護人材関係」について一括して説明を伺い、討議も一括して行います。

　繰り返しますが、時間の制約がありますので、発言については事前によく練って要を得た発言をお願いいたします。

　説明は一括して、２つ続けてどうぞ。

○鈴木老人保健課長　「その他の事項について」ということで、資料４で御説明させていただきます。

　３ページは、主な意見でございますので、割愛させていただきます。

　論点でございますが、４ページ「区分支給限度基準額の対象外に位置付ける加算について」ということでございます。これまで、各サービスについて議論を行っていただいておりますが、それを踏まえまして、今回、区分支給限度基準額の対象外に位置付ける加算についてどのように考えるかということでございます。

　御提案でございますが、５ページにこれまでの区分支給限度基準額の対象外に位置付けられております加算の主な分類というもので、マル１～マル５で分類させていただいております。今回、これまで議論したものにつきまして、マル１～マル５に該当するものということで取り扱いをこれまでと同様にしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、７ページ論点２でございます。「訪問系サービスにおける集合住宅に係る減算と区分支給限度基準額との関係について」でございます。これにつきましては、３ポツ目にありますが、会計検査院からも指摘がされているところでございまして、今の居宅サービスですと、減算後の単位数によって区分支給限度額に係る費用の算定が判定されるということになります。減算が適用されているものが、減算が適用されていないものよりも多くの介護サービスを利用できる現状となっている。これについてどのように考えるかということでございます。

　対応案でございます。公平性の観点から、当該減算の適用を受ける者の区分支給限度額の管理につきましては、減算の適用前の単位数を用いるということとしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、飛びますが、19ページになります。「施設系サービスにおける食費・居住費の基準費用額について」ということでございます。

　これにつきましては、この基準費用額についてどのように考えるのかということでございます。これまでの基準費用額、いわゆる平均的な費用の推移につきましては、29ページに参考としてつけさせていただいておりますので、ごらんいただければと思います。これを見ていただいて、今回の対応案につきましては、少なくとも、今回の基準費用額につきましては、平成29年度介護事業経営実態調査による食費・居住費の平均的な費用額、それと基準費用額を設定した際の食費・居住費の平均的な費用額。また、これらについて、平均的な費用額のこれまでの変動幅、そういったものを踏まえまして、今回につきましては見直さないこととしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして23ページ、訪問看護の関係の「ICTの活用について」になります。訪問介護のときにも少しお話をさせていただきましたが、現在、「情報通信機器（ICT）を利用した死亡診断等ガイドライン」というものが発出されております。これによりまして、在宅でのみとりを希望する利用者の死亡時、生前に診療に当たっていた医師が立ち会えない場合につきまして、ICTを利用して、当該医師が死亡診断書を交付する場合、要件等が示されたところでございます。こういったところで、このガイドラインに基づいて、ターミナル時に医師と訪問看護事業所による連携を図るための情報提供に係る評価について検討してはどうかという御提案でございます。

　対応案でございますが、これにつきましてもさまざまな関係のところで今、検討されているところでございますので、そういったところの横並びという観点からも、他の検討状況をあわせて、今回の介護報酬改定についても行ってはどうかということで提案させていただいております。

29ページでございます。「自立支援・重度化防止に資する介護の推進」ということで、これは先般、認知症グループホームの回で御提案されたものについての対応でございます。いわゆるグループホームの自立支援・重度化防止に資する介護を進めてはどうかということでございます。これにつきましては、現在、小規模多機能、いわゆる小多機で提案しております生活機能向上連携加算を参考にいたしまして、理学療法士、作業療法士等、リハ職、医師が認知症グループホームを訪問して認知症グループホームの計画を作成する場合について、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、リハビリテーションを実施している医療機関等のリハ職または医師がきちんと訪問して、身体状況等の評価をして、しかもそれに対して生活機能の向上を目的とした計画を立てている。そういったものについて評価をしてはどうかということでいうことでございます。

　続きまして、資料５でございます。「介護人材関係について」でございます。

　これまでの主な意見につきましては２ページありますので、割愛させていただきます。

　介護ロボットの関係でございます。介護ロボットにつきましては、業務の効率化等を図る観点からこれを評価することとしてはどうかという提案でございます。この中で大きく２つありますが、１つは見守り機器についてでございます。介護老人福祉施設におけます夜勤職員配置加算について、以下の要件を満たし、夜勤を行う介護職または看護職員数が最低基準を0.9以上上回って配置した場合にも加算することとしてはどうかということでございます。その要件につきましては、見守り機器を入所者の15％以上に配置していること。また、見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置して、必要な検討が行われていること。こういったものにつきまして評価を行ってはどうかということでございます。

　また、もう一つの移乗介助機器についてでございますが、これにつきましては、移乗介助機器を活用した職員による聞き取り調査では、介護者の身体的負担が軽くなるとの回答が８割を占めていて、一定の負担軽減効果が見えたものの、移乗介助に要する複数介助時間との比率の減少が認められなかったことなどを踏まえまして、活用のあり方について検討することとしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、論点２になります。15ページです。「通所介護等における機能訓練指導員の確保の促進について」でございます。現在、機能訓練指導員につきましては「日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する者」とされておりまして、実際に利用者に対して機能訓練の方法等を指導し、訓練を実施しているところでございます。

　今回、通所介護等における機能訓練指導員の確保を促進して、利用者の心身機能の維持を促進するという観点から、対象資格についてどのように考えるのかという論点でございます。

　提案でございますが、現行対象とされております資格に加えまして、一定の実務経験を有するはり師及びきゅう師を追加してはどうかという御提案でございます。

　実務経験でございますが、下のほうにありますけれども、機能訓練として配置した事業所におきまして、６カ月以上勤務して、きちんと経験を有する方については機能訓練指導員としてカウントしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、19ページからが「介護職員処遇改善」の加算の関係でございます。20ページに主な意見を載せておりますが、22ページに論点を挙げさせていただいております。

　論点でございますが、現在あります介護職員処遇改善加算（IV）及び（Ｖ）につきましては、要件の一部を満たさない事業者に対しまして、減算された単位数での加算の取得を認めているということでございます。これらの区分の取得率につきましては、１％程度で推移しているということでございますので、これらについてどのように考えるかという提案でございます。

　対応案につきましては、報酬体系の簡素化の観点も踏まえ、一定の経過措置を設けた上で廃止することとしてはどうか。ただ、その間、介護サービス事業所に対しては、その旨の周知を図るとともに、より上位の区分の取得について、積極的な働きを行うこととしてはどうかということでございまして、実際、平成29年度より、介護職員処遇改善加算の取得促進特別新事業というものを行っておりまして、平成30年度も概算要求として行う予定となっております。

　この事業の概要につきましては、25ページに書かれておりますが、都道府県、指定都市、その他市区町村等を対象に、補助率10分の10でこのような、加算のための取得の助言等々を行っていく事業でございます。こういったものを活用しながら行ってはどうかという御提案でございます。

　説明につきましては、以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関する質問をお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは資料４から論点にそって意見、一部質問をさせていただきます。

　資料４の４ページ、論点１はよろしいと思います。

　７ページの２もよろしいと思います。

19ページの３もよろしいと思います。

23ページの論点４もよろしいと思うのですが、文章の中の「関係制度の検討状況に合わせ」というのが非常に漠然としているのです。具体的にどんなところでどういう検討が行われているのか、もう少し教えていただいたほうがよろしいのではないかと思いますので、これは質問とさせていただきたいと思います。

29ページの論点５はよろしいと思います。

　次に資料５でございます。３ページの論点１、１つ目の○はよろしいと思いますし、２つ目の○もよろしいと思うのですが、１つ目の○について、幾つか質問がございます。

　これは介護老人福祉施設と限定されておりますが、ほかの介護保険施設はどうなのかというのが１つの質問です。６ページを見ますと、見守り機器の導入後にヒヤリハット・介護事故件数が減少したという記載がございます。そもそも特養にリスク管理の仕組みは必須になっていないはずでございますので、これはどうして評価することができたのかということと、それを考えますと本当に効果があったのかどうかというのは評価が必要ですから、少なくとも見守り機器を導入する施設には、ヒヤリハットを含めた事故報告の仕組みを導入することが必要ではないかと思います。先々というか、できるだけ早く、リスク管理の仕組みを、少なくとも介護保健施設には入れる必要があるのではないかと思いますが、事務局のお考えを伺いたいと思います。

　３つ目の質問です。以前にもお話をさせていただいているのですが、介護ロボットが保険導入されるということですが、医療機器の場合は非常に厳しい有効性、安全性の審査があるわけですけれども、こうした公募をして、一定の効果があれば保険導入というやり方は、いかにも安易な感じがいたします。今後の介護ロボットの保険導入に備えて、しっかり有効性、安全性、経済性を評価する仕組みが必要ではないかと思いますが、事務局のお考えを伺わせていただきたいと思います。

15ページの論点２でございますけれども、結構だとは思いますが、はり師、きゅう師を追加するということですけれども、機能訓練の裾野を広げるという意味では理解はいたしますが、質の担保が前提である思います。ここに６カ月以上の実務経験と書かれておりますけれども、この要件についてしっかり確認できるようにして、要件が形骸化しないようにしていただきたいと思います。これは要望です。

　ここから先は意見です。ここまで対象を拡大するのであれば、既に現場で活躍している健康運動実践指導者も含めてはどうかと思います。はり師、きゅう師のように、応援してくれる方が外部にいないのかもしれませんけれども、内部の委員として私がぜひ推薦したいと思います。すでに現場で非常に活躍していただいていますので、ここまで広げるのであればもう少し広げてもいいのではないかという意見でございます。

　以上です。

○田中分科会長　質問が３点ございました。お願いします。

○武井高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。

　介護ロボットに関して３点御質問をいただきました。

　まず１点目でございますけれども、ルールの導入の対象となるものにつきましての御質問でございますけれども、今回は介護老人福祉施設、また短期入所生活介護の施設を考えております。といいますのも、こちらは今回、公募により実証実験を行いましたけれども、そのほとんどが介護老人福祉施設であったということで、介護老人福祉施設の検証の結果を踏まえてのルールづくりでございましたので、まず、ルールの導入に関しましては、介護老人福祉施設の導入でスタートさせたいと考えております。

　２点目の介護老人福祉施設におけるリスク管理に関しての御質問でございます。今回の実証検証に関しましては、施設に対してのアンケート調査のような形ですので、個々の検証については、介護老人福祉施設の場合、事故管理の委員会は設けておりますので、そちらの検討というのもなされますけれども、今後のリスク管理のあり方というのも大事なテーマだとは思っておりますので、今回の報酬改定とはまた別に、引き続き検討はしていきたいと考えております。

　３点目の導入に関しての有効性、安全性をしっかり検討する必要があるのではないかということでございます。そちらに関しては、ルールを導入することの要件といたしまして、３ページの１つ目の○の２つ目のポツにございますように、施設内に見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置して検討を行うことがございまして、まずはこちらで施設に対しては求めたいと思います。

　また、一方で介護ロボットに関する安全性等のルール化などに関しましては、経済産業省など、関係省庁と連携しながら、今後どういった安全性の確保ができるかということについても、引き続き検討してまいりたいと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　老人保健課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長　ICTの関係、23ページの「関係制度」ということでどういうことがあるのかという御質問でございます。これにつきまして、こういったものを新しく導入する際につきましては、ルールづくりから始まり、それから関係者の教育、研修、それを行った後の対価としての費用をどうするか。そういったものが関係してくると思いますが、そういったもろもろのものにつきまして、今、我々厚生労働省の関係部署で検討しておりますので、そういった状況も踏まえまして対応を行ってはどうかという意味でございます。○鈴木委員　介護ロボットの有効性、安全性、これからは経済性も評価しないといけないと思うのですが、今、課長は経産省とも連携してという話もされましたけれども、経産省の方はとにかくどんどん入れたいという一方でございますので、厚労省がしっかりと有効性、安全性、経済性を評価する仕組みを入れないと、次々と入れてほしいというものが来ます。ですから少なくとも公的介護保険を使うものに関しては、きちんと評価する仕組みが必要だと思いますし、私はそれは厚労省がやるべきであろうと思います。

　以上です。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　ありがとうございます。

　資料４をまず申し上げます。資料19ページ論点３でございます。基準費用額に関しては、過去いろいろな議論がございました。今回は見直さないということで、対応案が出ております。

21ページの資料を見ていただきたいのですが、居住費、老健の従来型個室のところの例が出ておりますが、平成16年、右端でございますが、老健の居住費は６万円でございます。これが29年度には４万3,000円。徐々に減っているわけでございますが、これは光熱費に関してはほとんど変化がございません。これは毎年減っていく一方の減価償却費で合計額が下がっているわけでございます。私、これは何度もこの分科会で基準費用額の居住費を減価償却費をもって充てている。これでどんどん下がっている。そのために見直さないというのが繰り返されております。

　第97回介護給付費分科会に提示されておりますが、基準費用額の水準を検討するに当たっては、現行の基準費用額を設定する際の考え方が適切かという点も踏まえて検討することが必要ときちんと書かれております。今回はこれでいいとしましても、今後、消費税が上がってまいります。消費税が10％からまたそれ以上に上がってきた際に、基準費用額の設定がこのままであれば、全く消費税に対応して上がらないことになりますので、ここのところは97回の給付費分科会の事務局の文書にも書いてございますので、ぜひ今後、消費税に対応するためにも、基準費用額の設定のあり方というものをきちんと議論していただく場を設けていただきたいと思います。

　資料５、３ページでございます。今、鈴木委員からも御意見ございましたが、介護ロボットの活用。今回は介護老人福祉施設だけということで、資料を見ますと、５ページ等に特養の資料がございます。

　恐らくそれをもとにしてということでしょうが、これを見てもｎが23と大変少のうございますので、老健は恐らくもっと少ないということで今回、見送りになったと思いますけれども、老健の場合でもベッドサイドのセンサーとかたくさん使っている実情がございます。ぜひ、次回はきちんと老健についても、それから特養、老健に限らず、ほかのサービス提供事業所に関しても、介護ロボットの実態をきちんと把握した上で、適用を広げていただきたいと思います。そこについては鈴木委員もおっしゃいましたように、ロボットを入れるだけでいいことばかりではありません。必ずリスクが伴います。そこのリスク管理をどうするかということは表裏一体だと思っていますので、ただただロボットを入れて加算がつくということではなく、必ずリスクマネジメントを担保するということをきちんと厚労省のほうでやっていただきたいというふうにお願い申し上げます。

　以上でございます。

○田中分科会長　そのとおりですね。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員　まず、資料４、４ページの論点１です。一巡目の議論の際にも申し上げましたが、制度の持続可能性確保のためにも、サービス実態を踏まえた必要な適正化を図っていくべきで、政策上の配慮から、限度額の対象外とされている加算については、妥当性を改めて検討する必要があると考えます。次回の改定時でも結構ですが、検討課題としていただきたいと思います。

　７ページの論点２です。これは公平性の観点から、事務局案に賛成します。

　資料５、15ページの論点２です。18ページを見ても、鍼灸師が機能訓練を行っている事業所の割合が最大で1.6％。ｎ数を掛けると、５人、０人、３人、１人、２人の合計11人。こういった非常に少ない状況にもかかわらず、鍼灸師を追加する提案が出てきたことは唐突に感じます。機能訓練指導員の確保の必要性は十分理解していますが、大切なことは、先ほど鈴木委員からも指摘があったとおり、機能訓練の質が担保されることで、鍼灸師の妥当性は別としても、例えば６カ月以上の実務経験に加え、一定の研修の受講を義務づけるなどの検討も必要だと思います。

22ページの処遇改善加算です。今回また処遇改善加算を継続し、処遇改善加算４及び５は、事務局案では一定の経過措置を設けた上で廃止するということですが、算定要件の全部又は一部を満たさなくても取得できる加算区分の４及び５は、速やかに廃止すべきです。そもそも処遇改善加算は、介護職員の雇用の確保という観点から出ておりますが、以前の資料に、介護事業所をやめる理由として、結婚、出産、育児が一番多く、次に法人、事業所の理念や運営のあり方に不満があったということが記されていました。この中には、賃金表等もしっかり示されないような事業所を指している部分があるかと思います。また、本来ならばしっかりと研修を実施するなども必要だと思いますので、経過措置ではなく、速やかに廃止していただきたいと思います。

　そもそも処遇改善加算は、例外的かつ経過的な取り扱いとして創設され、平成21年から10年近く処遇改善が図られています。今後処遇改善を継続するのであれば、財源は保険料ではなく、公費でやっていただきたいと思います。

　また、先ほど研修と申し上げましたが、これまでの議論の中でも処遇改善加算という名称が悪いという意見も出ていました。特定の職種に対しての処遇改善ではなく、介護にかかわる方たちが研修を受けレベルアップをする等、利用者のサービスの向上に資する方向での加算であれば介護保険としての辻褄が合うと思いますので、今後の検討に当たっては、処遇改善加算の継続ではなく、違う形での検討をお願いします。

○田中分科会長　稲葉委員。

○稲葉委員　ありがとうございます。

　資料４、23ページの論点４、ICTの活用について一点質問させていただきたいと思います。今年の９月に発出されました「情報通信機器（ICT）を利用した死亡診断等ガイドライン」は死亡診断に関する事柄なので、医療保険でも検討されている内容かと思います。また、ガイドラインにも詳細にそれぞれの役割が示されていると思いますが、今回の対応案にある「ガイドラインに基づくICTを利用したターミナル時の情報提供」を介護保険上で評価するということは、ガイドラインに基づいている上で更に何を評価する必要があるのか、具体的に教えていただきたいと思います。現時点で答えられる範囲で結構ですので、よろしくお願いします。

　以上です。

○田中分科会長　お願いします。

○鈴木老人保健課長　何を評価するかというところでございますが、今回、これにつきましては、先ほど申しましたとおり、いろいろなところでまだ検討が進められております。そういった中で、ほかのところについてもどの部分について評価するのか。そういったところの整合性も合わせて今後考えたいと思っております。今、特段何についてということについてはお答えすることは非常に困難だと思っています。

○田中分科会長　今後ですね。

　大西委員、伊藤委員の順でお願いします。

○大西委員　ありがとうございます。

　資料５の論点３でございます。処遇改善加算につきまして、（IV）と（Ｖ）について計画期間を設定して廃止するとの案でございます。これにつきましては、上位区分の取得を促すことにより、処遇改善全体の底上げを図るという意味であれば理解できるところであります。しかしながら、一方で、小規模の事業所ほど（IV）、（Ｖ）の区分の職員が多いというような御意見あるいはお話も聞いているところでございまして、場合によってはこれを廃止することによって、介護人材の確保に逆行し、小規模事業所の淘汰にもつながっていくのではないかとの危惧があることも事実でございます。したがいまして、全体的な賃金面での処遇の底上げを図るという処遇改善加算の趣旨を損なわないように、見直しにつきましては注意深く対応していただきたいということをお願いしておきたいと思います。

　総論的なこととして１つお話をさせていただきたいと思います。介護給付費分科会の議論もいよいよ大詰めを迎えているところでございます。介護報酬の改定に向けて診療報酬との同時改定ということで非常に重要な改定になるということは先ほど亀井委員等もお話になったところでございますし、2025年問題に向け、地域包括ケアシステムの構築といったものをいかにしていくのか。それぞれの項目、内容について議論をしてきたところでございます。

　一方で、前回もお話ししましたけれども、財政審議会のほうの財政制度分科会あたりで介護報酬のマイナス改定という意見も出されたりしているところでございます。全く内容の積み重ねではなく、ありきで意見が出ているようなことはまことに遺憾なところでございます。厚生労働省が分科会で我々が十分議論しているわけでございますので、それをしっかり積み上げて、必要かつ適正な介護報酬の改定につきまして、意見を分科会のほうでとりまとめて、それを尊重していただいて、改定作業を行っていただきたいと思うわけでございます。もちろん、一方で介護保険財政の持続可能性をきちんと確保していくということでございますので、効率的な運営も必要ですけれども、状況に応じて必要なサービスを低下させないといったことも非常に大事かと思っているところでございます。そのような被保険者に対するサービスの不必要な低下につながらないように、不利益にならないように、しっかりとした改定をよろしくお願いいたしたいと思っております。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　まず、資料４の論点３です。食費・居住費の基準費用額について、資料が21ページに出ておりますが、これを見てやや気になった点は、食費で差が出てきているように見えますので、子どもの食事が極めて不十分な認定こども園の問題が最近話題になりましたけれども、きょう、栄養マネジメントの提案がありましたが、食事が不十分にならないように、そこは十分留意していただきたいと思います。

　資料５の人材です。まず、介護ロボットについては４ページで、訪室回数が減って介護職員の負担軽減につながるということが見てとれております。データ的にどれだけ有効なのかという点は気になりますが、労働条件が改善するということであれば、この活用はいいことだと思います。

　ただ、１つ気になるのは、利用者側の視点としまして、今回の見守り機器はカメラを併用しているということがあると思うのです。そうしますと、プライバシーの保護という観点から気になる点もございます。現時点の見守り機器の仕様はそういうことなのかもしれませんが、今後技術開発を進めていく中で、プライバシーが十分に保護されることが必要だと思います。見守り機器を活用する事業所においては、利用時間を限定するとか、利用者や家族との契約時の取り決めも進めていただくことも必要だと思います。

　また、導入コストの問題は報酬上のことではありませんが、それも考慮することが必要だと思いますし、職場のほうの、ここでは委員会の設置ということでありますが、研修ですとか所内で職員が対応できるような体制をつくることが重要だと思います。

　論点２のはり師、きゅう師につきましては、はり師、きゅう師という職種が機能訓練に関する専門性をどれだけ持っている職種なのかということについての資料がないものですから、判断がつきません。今までですと、一定の実務経験を有するということにしても、理学療法士からあん摩マッサージ指圧師まではそれなりに機能訓練に関する専門性がある人だったということなのだろうと思いますので、その点について、さらに資料も出していただいて検討する必要があると思います。

　それから、最後に介護職員処遇改善加算のところですが、提案としましては、一定の経過期間を置いた上で（IV）、（Ｖ）をなくしていくという話なのですけれども、その前提として、より上位の区分の取得について積極的に働きかけを行うということとしてはどうかということです。これをどういうように解釈すればいいのかということを考えているところです。考えるに当たって、現状は平成29年度予算で取得促進特別支援事業をやっていることが説明されていますので、この点については質問したいと思います。

25ページの（２）で「事業所への助言・指導」をやっていますという話です。29年度の事業ですからまだ実施途中ですけれども、現時点で助言・指導を受けている事業所数について報告をお願いします。

○田中分科会長　おわかりですか。

○鈴木老人保健課長　済みません。まだ、事業数につきましては、事業を実施している途中でございまして、現在、手元に数字はございません。

○田中分科会長　では後日ですね。

○伊藤委員　そうしますと、さらに積極的な働きかけということがどのような意味合いを持つのかが判断できません。「ニッポン一億総活躍プラン」に今、政府が取り組んでいるわけですので、処遇改善加算４、処遇改善加算５の事業所が置いてけぼりの形になって、処遇改善加算３以上に引き上げられないということになりますと、政府の方針と食い違ってしまいますから、継続的な賃金、労働条件の改善につながるよう、それが担保されるような対応を求めたいと思います。改めて、その事業所数や、今、どういう事業所が支援事業の対象となっているのかなどもぜひ報告をお願いしたいと思います。

　また、処遇改善加算の対象職種の拡大もさらに検討していただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　瀬戸委員、齋藤委員、石本委員、お願いします。

○瀬戸委員　まず、資料４に関しまして、19ページの論点３の基準費用額についてですが、今回、見直さないということでございます。これはぜひ見直しを行っていただきたいと思っています。

　食費に関して、確かに表で、多少、年によって差の上下はありますけれども、直近で４万3,644円となっています。本会今回の経営実態調査でも一人当たりの食費が４万3,837円ということでございますので、物価高騰等に伴う食材費の調達ですとか調理人の確保に苦労しています。ので、このことを踏まえて基準費用額は適切に見直すべきだと思います。

　ところでこれは以前から言っているのですが、介護保険３施設で食費はいつもまとめられていますが、特養、老健、療養型というふうにそれぞれ出していただきたいと思いますので、ぜひ対応をお願いしたいと思います。

　居住費についても、従来型個室のほうだけを見ていただきますけれども、経営実態調査、29年度のところで基準費用額との差は特養だけがマイナス２万円となっていまして、非常にアンバランスになっています。これについても対応しなければいけないのではないかと思っています。

　続きまして、23ページ論点４のICTの活用に関してです。死亡診断については当然医者がするというのはよくわかっておりますので、今後、これについては特養についてもこれにできるようなことも検討していただければと思います。

　次、資料５ですが、ロボット関係に関してのことです。実際に運用してみないと基準緩和がどの程度の影響があるかわからないですが、今、御意見がありましたように、事故のリスクにしっかりと対応しながらやるということで、これを導入していただければと思います。ただ、導入に当たっての助成制度についてもぜひ御検討いただきたいと思います。医療介護確保基金もありますが、それ以外に例えば、これは労働関係ですけれども、職場定着支援助成金というメニューがあるのですが、センサー導入に内容としては適合していると思いますので、御検討いただければと思います。

22ページ論点３の処遇改善加算について、今回の廃止はやむを得ないと思いますが、あと、以前から申し上げています通りが、対象職種の拡大とともに、長く勤続している人に対する評価も検討していただければと思っています。

　以上です。

○齋藤（訓）委員　私も介護人材の関係につきまして。１点目の介護ロボットです。これは介護保健部会でも、なるべく慎重な議論をということは何度か意見を申し上げてまいりました。今回、介助時間が13分減りましたとか、訪問回数が減りましたという減った分を、職員0.1人分とみなした根拠がよくわからないのですがいかんせん、非常にｎ数が小さいので、多くの施設に広がっていくかというのは懸念しているところです。もう少し母数を広げて検証してからこういった要件を出すべきではないかと思います。

　今回は見守りの機器ということですけれども、何人かの構成員からも出ておりますように、職員の負担軽減につながるまでのプロセス、導入後の組織内の検証をどうしたのか、使い方をどうしたのか、対象者はどういう人たちだったのか。そして、施設としての安全管理をどういう体制で行うのか。いろいろな体制が必要な中で、今回、実証研究事業でこういったデータが出てきたわけですが、実証研究事業の中でこういった施設に対するノウハウのあたりもまとめて提供することが可能なのかどうか。ここはちょっと御質問したいところです。

　処遇改善加算４・５につきましては、私もやむを得ないだろうと考えております。こちらも何人かの構成員からも出ておりますけれども、やはり施設長のマネジメントの力量というのが相当離職率に影響していると思います。報酬で対応していくということも一方で必要なのですが、管理者が労務管理をどうするのか。先ほど、事業所の理念が合わないとか、職員との関係性の問題が出ておりましたので、マネジメントにつきまして、検証をきちんとしていくことは今後必要になってくると思います。

○田中分科会長　質問が１つあります。

○武井高齢者支援課長　施設内での介護ロボットの利用に関する検証やプロセス、安全管理などのノウハウをどう伝えていくのかという御質問かと思います。こちらに関してましては、今回の実証検証につきまして、今年度内に報告書をまとめていく予定でございます。その中で、検証の中で得られました施設からの聞き取りによるノウハウなどについてとりまとめて、しっかり導入するようなところにも周知していきたいと考えております。

○齋藤（訓）委員　通知する際には、ぜひ簡潔な資料で、一々報告書を全てめくって事業者がそれを確認するということではなく、簡潔な資料で周知をすること、そういったノウハウを準備してから取組むということは通知等できちんと明記していただきたいと思います。

○田中分科会長　石本委員、どうぞ。

○石本委員　ありがとうございます。

　３点です。まず、資料４の19ページ、基準費用額の特に食費のところなのですが、これも現場感覚なのですけれども、人材確保というところで、介護人材もさることながら、調理を担当する方の確保に非常に苦慮されている現場が多いという現場の感覚がございます。さらに消費税の増税も控えている。それと今回の改正で栄養に関すること、食事に関することの質をもっと上げなさいという方向にある中で、この金額設定が果たして適切なのかというのは検証する必要があるのではないかというのを感覚として持っております。ただし、ここを触るとどうしても利用者の負担にもはね返る部分でありますので、そこは最大限、留意はしつつも、十分な検証が必要ではないかというのがまず１点目でございます。

　２点目が資料５、ロボットのところです。人材の一発目がロボットというのは、こういう流れなのだなというのを痛感したところなのです。先ほど来、使用の仕方のリスクのところ等いろいろお話が出ておりまして大変重要なことと思うのですが、使う側の使い勝手や効果を議論されがちなのです。それを使った結果、利用者がどう質のいいサービスを受けることができたのかということが最終的に一番大事なところだと思いますので、そこの振り返りなどの検証というのを、くれぐれもおろそかにならないようにしていただく必要があるということを申し上げておきたいと思います。

　３点目、処遇改善です。これも算定率が低い部分をなくそうという方向性は賛成でございますが、とりたくてもとれない事業所の理由と、とれるのに何がしかそこに理由があってあえてとっていない事業所では、そこにもちろん違いがありますし、そこを促進するアプローチの仕方も多分違うだろうと思うのです。離職の理由で法人の体制等云々というところは、もしかすると恣意的に本来とれるのにとっていない。それで職員の反感を買ってというのも現場の実態としてあろうかと思いますので、そういったことも踏まえて何がしか行政からの指導、助言、アドバイスというのをきちんとやっていただくということもあわせてお願いしたいのが１つ。もともと処遇改善加算というのは人材確保という視点でスタートしたと理解しておりまして、きょう、室長もお見えでございますが、福祉人材のいわゆるまんじゅう型から富士山型へということで、人材構造の見直しというのを10月４日に人材室のほうから公表されておりまして、有資格者とそうではない方、あと専門性がある部分というのを一定の整理がなされておりますので、そういったものとも連動した介護保険の中での例えば人員配置基準であったり評価のあり方であったりということを今後は連動させて、ぜひ御検討いただきたいと思います。平たくばらまく加算のあり方では、効果的な人材確保というのは恐らく大きくは望めないところまできているだろうと思います。より効果的なあり方というのを、ぜひとも具体的に御議論いただけるようにお願い申し上げます。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。それから、安藤委員、井口分科会長代理にいきます。

○田部井委員　資料５の処遇改善加算（IV）、（Ｖ）の廃止なのですけれども、働いている人や事業をやっている方がやむを得ないという大人の判断をしているのに、利用者がそういうのも何なのですけれども、できれば残していただきたいと思います。

　私ども家族の会の会員では、小さな事業所で丁寧なケアを受けて助かっている会員が少なくありませんので、そういう実情も知っておりますし、これが人材確保のところで出てくるというのも象徴的なのかなと思うのですけれども、恐らく、0.8％がどういうあれなのか。これが高ければまた逆に問題だと思うのですけれども、これだけ低いというのは、私はそこで何を読み取るかといえば、困難な状況の中でも働いている人に何とかしてあげたいという思いがあって、この数字になっているのではないかというくみ取り方もできるのではないかと思います。前回での少数のあれをどう見るかというのとも共通するような気もするのですけれども、恐らく、これがなくなることでまた弱い者いじめだなと思いながら熱意のある、あるいは丁寧なケアをしていた事業者あるいは働く人が消えていくことを招くことになるだけは間違いないということを申し上げさせていただきたいと思います。

○田中分科会長　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員　ありがとうございます。

　資料５の介護ロボットの活用について意見を述べさせていただきたいと思います。今回の資料において、ｎ数が非常に少ないというのはしようがないと感じておりますが、介護ロボットの活用については、さまざまな今後の将来的な介護について、人材確保の点でもそうですし、また、介護要員の過度な負担を軽減するという観点においても、この活用法についてはさらにスピードを上げて検証をしていくということが必要になっていくと思います。

　ただ、これを検証することによって、安全性であるとか経済効率性なども当然のことながら担保しなければいけないというふうには考えますけれども、それも含めて実証実験に参加する方たちが少しでも増えて、実際にそこの現場で活用して、活用した結果をフィードバックしながら機能を開発していくということは、早急にやるべきであると考えています。

　以上です。

○田中分科会長　井口分科会長代理。

○井口分科会長代理　資料５の15ページ。機能訓練指導員の関係です。これにつきましては先ほど御意見等もありましたが、対象資格に一定の実務経験を有するはり師、きゅう師を加えるということは、機能訓練の裾野を広げるという方向、考え方でありますので、大変いいことだと思います。一方で、機能訓練の質が維持されるのか。また、現在機能訓練指導員を務めている方、特に障害者の方の雇用に悪影響が出ないのかといった懸念される面もありますので、事務局においては適切なフォローアップをしていただきたいと要望しておきます。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　ありがとうございます。

　委員によっては、マイクの使い方や声が小さいで、後ろのほうまで十分聞こえない場合があるのではないか。時々立って見ていらっしゃいますから、できるだけ大きな声で言いたいと思います。

　まずは、資料４の７ページ、論点２でございます。私も集合住宅、少しありますけれども、めちゃくちゃ楽ですね。一軒一軒何キロもあるところを行ったり帰ったりするのと比べると、まず車が要らない。車の保険が要らない。ガソリンが要らない。そこへ行くまでの職員の給料が要らない。要らないものばかりなのです。

　また、今回の提案は、私も気がつかなかったけれども、確かに減額すると支給限度額から割ると回数がふえるのですね。支給限度額いっぱいに回しているところでは、少々減額しても、回数がふえることによって、かえって利益がふえるかもわからないという。そうかと思いましたけれども、普通は余りそんなことまで考えていなかったのですけれども、事業というのは収入と支出の差額が利益になるのです。どんな事業でもそうですけれどもね。結局、支払いのほうがふえることによって利益が減る。加算で支給限度額に入れていない加算が僻地のところでありますけれども、あんなものではないということもありまして、私は過疎とか山間部においてのアクセス経費をもう少し見てあげたらと思うのですけれどもいかがでしょうか。

　もう一つは、資料５、15ページの論点２です。機能訓練の制度は、社会福祉系のところにはPT、OTが少ないという事実が以前にあったということで、看護師とか鍼灸、マッサージの人でもいいではないかということが、いいではないかということは別として、その人たちの行っている実質リハビリテーションを機能訓練という名前を別にして評価してきたわけで、これはこれで私はよかったと思うのです。

　今、PT、OT、STかなり学校ができてふえてまいりました。鍼灸柔整、マッサージも独立してやられているところもあります。ただ、資格をとっても、働く場が少ないというのであれば、どんどんとこういうところへ入ってきていただいたらいいのですけれども、PT、OTに比べるとリハビリテーションとしての技術というのは、看護師がPTと同じように技術があるとも思えませんし、当然、鍼灸、マッサージの方もリハビリテーションについてはいいのですけれども、これは研修を受けた上でオーケーということになっているのか、それとも、研修を何も受けないでその資格のままで報酬を得ることができるのか。私も不思議なのですけれども、またコストの差、機能訓練という名前だけれども、PTが行っているものに対しての機能訓練料とそうではない看護師が行っているものと値段が一緒なのか。わからないので教えていただけたらと思います。

　もう一つはみとりです。ロボットはロボットで結構ですけれども、看護師さんが行って、私は特定看護師であればいいと思いますが、行って亡くなっていたということでITを使って先生に言う。看護師さんが死亡診断をする。では、死亡診断書は誰が書くのですか。看護師さんですか。看護師さんから情報を受けた、遠隔的に視覚的に受けて、亡くなっているというのであれば、では死亡診断書を書きましょうといって死亡診断書料を取れるのですか。後でもいいですけれども、私は現場に行って実際に医師が確実に亡くなっているということを、誰でもわかりますけれども、そうすることによって死亡診断書というものは書くものだというふうに認識しておりましたけれども、この点についてはいかがなものかということ。この２点と鍼灸と柔整、あん摩マッサージ、PT、OT、看護師の行う機能訓練というのは、点数に差があって、また、やることに差があるのかという２点についてお伺いしたいと思います。

○田中分科会長　お答えください。

○鈴木老人保健課長　まず、資料４、15ページの機能訓練指導員関係でございます。今回、鍼灸師まで裾野を広げるということにつきましては、先ほど申しましたとおり、機能訓練指導員の数の確保という観点から考えたいと思っています。そこにつきまして、研修を受ける必要があるのかというお話でございますが、今回、６カ月要件を入れているのは、OJTという形で６カ月現場で研修をしていただいて、それで晴れて機能訓練指導員として活躍していただきたいという意味で入れさせていただいているところでございます。

　また、機能訓練指導員につきまして、PT、OT、STそれから看護その他の職種で費用ガ違うのかというお話がございましたが、これにつきましては、費用は今は同一になっているということでございまして、個別機能訓練という形では全部一緒でございますが、リハビリテーションということになりますと、リハビリテーションの値段はまた違いますので、そういったところでは差があります。

ICTを利用しました死亡診断書の関係でございますが、これにつきましては、資料の中で参考として載せさせていただいているところでございますが、現在、ガイドラインの中におきましては、医師はSTEP4からになってくると思いますけれども、看護師がきちんと医師からの死亡診断書の記載すべき内容について説明を受けて代筆する方法により、医師の死亡診断書作成の補助ができます。代筆した死亡診断書については、看護師が医師に電子メールで送付して、医師が誤りがないことを確認し、最後、説明と死亡診断書の交付につきましては、そういったリアルタイム双方向コミュニケーシヨンデバイスを用いて、医師から患者の死亡について御遺族に説明後、看護師から御遺族に死亡診断書を交付するというようなガイドラインになっています。こういったガイドラインにのっとって行われるものと考えております。また、こういうことを行うための設備ですとか、もろもろの関係につきまして、今、関係のところで議論しているところでございますので、今回、それを踏まえまして、同じような対応をしてはどうかという御提案をさせていただいているところでございます。

○田中分科会長　では、最後に鈴木委員。

○鈴木委員　資料５の論点３、介護職員の処遇改善加算の意見を述べておりませんでしたので、それで結構だということを確認しておきたいと思います。

　今日の話を聞いていますと、加算が非常にたくさん出てきていて、現場は本当に大変だと思いますので、書類はなるべく多くならないようにしていただきたい。加算が多いということは本体は厳しいのかなという予感もしないでもないですけれども、ぜひそちらも頑張っていただきたいと思います。ただ、全体を見ますと、介護という分野に、一つは看取り、あるいは自立支援、重度化防止ということで医療や看護、さらに栄養やリハビリとか、そういう視点が入ってきたことは私は非常にいいと思います。それが質の向上にもつながるということでもあるわけですが、ある意味では医療に近づくということでもあります。医療機関との役割分担もあるわけですけれども、年齢が65歳以上になって要介護認定が怒ると同様のサービスが医療保険から介護保険に移るようなものもございますので、特に訪問看護や医師以外の居宅療養管理指導は訪看報酬との整合性をとる必要があるだろうと思います。その辺の対応をよろしくお願いしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　医療と介護の関係についてありがとうございました。

　まだ発言があるかもしれませんが、実はあさっての朝も再度議論しなくてはなりませんので、きょうはここまでにしておきましょう。あさってまたフレッシュになってお越しくださいませ。

　次回の会合について、事務局より説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日はありがとうございました。

　次回につきましては、12月１日金曜日９時から、ベルサール神田、ここで行う予定にしております。

　本日はこれにて閉会させていただきます。お忙しい中、どうもありがとうございました。