2023年11月10日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第69回議事録

○永瀬部会長
　ただいまより、第69回「中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開については、ユーチューブによるライブ配信を行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告します。
　本日は、全員が御出席予定でございます。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　本日は「令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）の報告書案について」を議題といたします。
　まずは、当報告書案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場を借りて厚く御礼申し上げます。
　当報告書案の内容について御議論いただき、最終的な検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。
　それでは、事務局より資料の説明をお願いします。
○荻原保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　まず、検－１を御覧いただきたいと思います。今回の検証調査の概要でございます。
　今年度も昨年度に引き続きまして、５項目につきまして検証調査を行っております。
　調査の報告内容につきましては、検証部会の委員もしくは外部有識者などから構成されました調査検討委員会におきまして、具体的な検討を行っていただきました。
　資料は、それぞれ調査ごとに検－２から検－６までございます。
　例えば、検－２－１は、１つ目の調査の概要をまとめたパワーポイント、検－２－２が、その調査の報告書の本体、検－２－２参考が、関連する診療報酬改定の内容を抜粋したものとなっておりまして、同じ構成が５つの調査分続くことになります。
　報告書本体５つの調査を合計しますと、1,500ページを超えますので、パワーポイントの概要資料を作成してございます。それでもかなり大部になりますので、本日はパワーポイントの資料の中から、さらに絞って御紹介をさせていただきたいと思います。
　スライドの右下にページ番号を記載しておりますので、御参照いただければと思います。
　それでは、まず、検－２－１を御覧いただきたいと思います。「リフィル処方箋の実施状況調査報告書（案）」でございます。
　調査結果は４ページ以降になります。１ページ目から３ページ目までは、調査の概要となっておりまして、調査の目的、対象、方法、回収状況などをお示ししております。
　今回の調査は、医師票を新たに追加させていただいているのが、大きな変更点となってございます。
　続きまして、８ページ目を御覧いただきたいと思います。
　リフィル処方箋を発行した理由についてですが、昨年度の調査と比較しまして、大きな傾向に変化はないということで「症状が安定していたから」が最も多く、その次に「患者希望があったから」が続きます。
　今回は、前回の調査よりも「患者が感染症に罹るリスクを減らすことができるから」の病院における割合が増えているといった状況がございます。
　続きまして、ページが飛びまして14ページ目を御覧いただきたいと思います。
　リフィル処方箋の課題と考えられることについてですが、こちらも昨年度の調査と大きな傾向は変わってございません。
　ただし、医師においては、特に患者への周知に課題を感じているという結果が出てございます。
　15ページ目以降が、保険薬局調査でございまして、16ページ目を御覧いただきたいと思いますが、リフィル処方箋を受け付けたことのある経験について、かかりつけ薬剤師の届出の有無で比較したところ、届出を行っているほうが、リフィル処方箋の受付経験が多い傾向が見られてございます。
　続きまして、19ページ目、薬剤師がリフィル使用中の患者に対して、受診勧奨をした理由としては「患者の症状の変化に気付いたから」が最も多く、リフィル処方箋の受付実績がある薬局で60.0％となってございます。
　続きまして、26ページ目を御覧いただきたいと思いますが、患者からのリフィル処方箋に関する相談を受けた経験についてでございまして、リフィル処方箋の受付実績がある薬局では「ある」が41.0％。その受付実績がない薬局では「あり」が15.2％となってございます。
　さらに、患者からのリフィル処方箋に関する相談受けた内容についてでございますが、やはり受付実績ある薬局では「リフィル処方箋の制度内容を知りたい」というのが最も多くて40.8％となってございます。
　27ページ目からは、患者調査、特に郵送調査でございます。
　27ページ目、リフィル処方箋を知っているかについて年代別に見ますと「制度の内容まで知っている」と答えたのは、30歳代が最も多く、「名称だけ知っている」と答えたのも、30代が最も多かったという結果が出てございます。
　28ページ目ですが、リフィル処方箋について医師から説明を受けたことがあるかについて「ある」と答えたのが10歳代以下で27.1％と最も多く、次いで70代が23.1％となってございます。
　続きまして、30ページ目でございますが、リフィル処方箋を利用することについて、メリットになると感じるものを調査してございまして、こちらについては「通院にかかる時間的負担（予約・移動・待ち時間）を減らせる」とする割合が最も多く、次のページ、31ページ目ですが、一方で、デメリットになると感じるものについては「医師に診てもらう機会が減ってしまう」という回答が、最も多かったというのが出ております。
　34ページ目以降は、同じく患者調査のインターネット調査についてでございまして、34ページ目、リフィル処方箋を知っているかについて年代別に見ますと「制度内容まで知っている」と答えたのは20代が最も多く、「名称だけ知っている」と答えたのも20代が最も多かったという結果でございます。
　35ページ目、リフィル処方箋について医師から説明を受けたことがあるかについては、20代が「ある」と答えた割合が最も多くて12.3％となっておりまして、次いで30代が9.7％となってございます。
　36ページ目、37ページ目、それぞれメリット、デメリットで感じたものについては、郵送調査と同様な傾向でございました。
　最後40ページ目からは御参考ということで、NDBデータにおけるリフィル処方箋の算定回数などをお示ししてございます。
　40ページ目が、リフィル処方箋と全処方箋の回数、そして割合などをお示ししてございます。
　また、41ページ目、42ページ目を御覧いただきますと、病院と診療所それぞれで主傷病名ですとか、年齢ごとのリフィル処方箋の発行回数などをお示ししてございます。
　検－２－１は以上でございます。
　続きまして、２つ目の調査、検－３－１を御覧いただきたいと思います。
　「歯科医療機関における院内感染防止対策の評価等に関する実施状況調査（案）」でございます。
　まず、４ページ目ですが、施設基準の届出状況についてでございます。
　かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所が54.0％、初診料の注１に規定する施設基準が92.5％、歯科外来診療環境体制加算１が67.8％でございました。
　続きまして、９ページ目ですが、院内感染防止対策の取組状況についてでございます。
　新型コロナウイルス感染症の流行以降、施設に関する感染対策に加えまして、診療内での感染対策である必要に応じてN-95マスクを使用しているとする割合が増加してございます。
　続きまして、35ページ目ですが、患者調査の結果でございまして、かかりつけ歯科医に求めるものは何かという問いについて「これまでかかった病気や家族背景等を把握してくれる」が52.3％。「全身の状態(基礎疾患や生活習慣）を踏まえた歯科診療を行ってくれる」が43.7％となってございます。
　検－３－１の説明は以上でございます。
　続きまして、３つ目の調査、検－４－１「かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査報告書（案）」でございます。
　調査結果は４ページ目からになります。
　まず、４ページ目を御覧いただきますと、こちらは、まず、保険薬局調査でございますが、24時間対応が可能な体制の整備状況についてでございまして「自薬局単独で24時間対応が可能な体制を整えている」というのが最も多く58.7％でございました。
　続きまして、７ページ目です。かかりつけ薬剤師指導料等の届出状況についてです。
　「届出あり」の割合が71.4％となっております。
　届出なしの理由を見てみますと「時間外の24時間電話相談が困難（人手不足等）であるため」が最も多く、43.1％となってございました。
　続きまして、９ページ目です。地域支援体制加算の届出状況についてでございます。
　地域支援体制加算や様々な要件が設定されておりますが、加算１から４までにおいて、各項目を満たしている薬局の割合にばらつきが見られてございます。
　10ページ目でございますが、地域支援体制加算を届け出ていない施設において、同加算の要件がどれだけ満たされているかを調べたものになります。
　24時間調剤、在宅対応体制の整備を満たしている割合が最も少なく21.0％という結果になっています。
　12ページ目を御覧いただきますと、オンラインの服薬指導についてでございまして、右側のオンライン服薬指導の実施体制を整えていない理由について見てみますと「患者からのニーズがない」とする割合が最も多く、52.8％となってございます。
　14ページ目以降が診療所と病院の調査でございまして、まず、14ページ目を御覧いただきますと、調剤後のフォローアップの必要があると考えられる患者の属性になります。
　左側が診療所調査、右側が病院調査でございますが、左側の診療所を見ますと「薬剤変更（用法用量、後発医薬品への変更も含む）があった患者」とするのが最も多く、右側の病院では「服薬アドヒアランスが不良な患者」とする割合が最も多かったという状況でございます。
　16ページ目を御覧いただきますと、薬局からフィードバックされる情報のうち診療の役に立つと考えられる情報でございまして、診療所、病院ともに感じるメリットとして最も回答というのは、患者の服薬状況でございました。
　18ページ目以降は患者調査でございまして、19ページ目を御覧いただきますと、服薬期間中のフォローアップについてでございます。
　右側のグラフでフォローアップを受けてよかったとする点を見ますと、「薬剤師に服薬後の症状や体調の経過に問題がないことを確認してもらい安心できた」とする割合が最も多くなってございます。
　検－４－１の説明は以上でございます。
　続きまして、検－５－１、４つ目の調査「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査（案）」でございます。
　こちらは、毎年実施している調査でございまして、調査結果は３ページ目以降になります。
　まず、保険薬局の施設調査でございますが、３ページ目を御覧いただきますと、後発医薬品の調剤割合でございまして、左側のグラフを御覧いただきますと、令和５年６月の保険薬局における後発医薬品の調剤割合が出ていまして、その平均は83.9％となってございます。
　右側が令和４年度の実績でございまして、その実績よりも1.4ポイントほど増加しているということでございます。
　４ページ目、不安定供給の中における後発医薬品の供給体制の変化についてです。
　後発医薬品の供給体制は、１年前と比較して悪化したと回答した薬局は、57.1％となっておりまして、下側の令和４年度調査を御覧いただきますと、ほぼ同程度の割合となってございます。
　５ページ目を御覧いただきますと、供給が停止されている医薬品について、後発品の使用割合を算出する際に除外してよいとする臨時的な取扱いの適用状況についてでございまして、令和５年度調査では41.9％でございまして、下の令和４年度よりも9.7ポイント増加をしてございます。
　６ページ目を御覧いただきますと、医薬品の安定供給への取組を評価する診療報酬の特例措置の適用状況になりまして、この特例措置を適用しているとする割合は32.6％でございました。
　少し飛びまして、９ページ目を御覧いただきたいと思います。
　一般名処方における後発医薬品の調剤状況についてでございます。
　今年度調査におきまして、設問として少し変更をしていますが、一般名処方が行われた医薬品について、令和４年度調査と比較しますと、後発医薬品を調剤しなかった場合の理由の中で、保険薬局の備蓄とする割合が16.6％から今年度では30.2％へと増加してございます。
　少しページが飛びまして、14ページ目を御覧いただきたいと思います。
　14ページ目、バイオ後続品に関する取組についてでございまして、バイオ後続品に関する取組について、１品目以上備蓄している薬局の回答を見てみますと「バイオ後続品の調剤に積極的には取り組んでいない」とする割合が49.3％となっております。
　ただ、一方で令和４年度調査では55.8％でございましたので、6.5ポイント減少しているという結果が出てございます。
　15ページ目以降は、施設調査、医療機関についてでございまして、17ページ目を御覧いただきますと、１年前と比較した後発医薬品の供給体制の変化についてでございます。
　診療所、病院におきまして、外来後発医薬品使用体制加算の有無ですとか、後発医薬品使用体制加算の有無にかかわらず、改善したとする割合は５％程度でございました。
　医師票において見てみても、改善したという割合は15％程度ということでございます。
　20ページ目、21ページ目につきましては、医薬品の安定供給問題を踏まえた診療報酬上の特例措置の適用の有無について尋ねてございます。
　特例措置を適用している割合については、後発医薬品使用体制加算を届け出ている病院で68.3％、外来後発医薬品の届出をしている診療所で51.5％となってございまして、適用のない理由としましては「特例措置を知らなかったから」とする回答が多いという結果が出てございます。
　22ページは、同様の医薬品の安定供給問題に関する一般名処方加算の特例措置についてでございますが、右側、診療所、病院、医師において１年前と比較して、一般名処方の件数が増えたという結果が出てございます。
　25ページ目以降が歯科診療所調査でございまして、26ページ目が１年前と比較した後発医薬品の供給体制の変化についてでございまして「変わらない」とする割合は70.1％でございました。
　29ページ目は、医薬品の安定供給問題を踏まえた診療報酬上の特例措置の適用の有無について尋ねてございまして、歯科診療所調査全体では「適応あり」とする割合が32.9％でございました。
　適用のない理由としましては「特例措置を知らなかった」とする割合が81.9％となってございます。
　33ページ目以降は患者調査でございまして、33ページ目を御覧いただきますと、こちらは、ジェネリック使用に関する考えについてでございます。
　できれば、ジェネリック医薬品を使いたいとする割合が、郵送調査のほうでは38.9％、インターネット調査では40.5％と最も多くなっておりまして、令和４年度の調査と同程度の割合だったということでございます。
　続きまして、34ページ目ですが、バイオ後続品（バイオシミラー）について、その名称を知っているか尋ねたところ、郵送調査では「知っている」が16.6％、「知らない」が81.7％でございまして、右側の令和４年度調査とほぼ同程度でございました。
　検－５－１の説明は以上でございます。
　続きまして、５つ目の調査、検－６－１「オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査報告書（案）」でございます。
　調査結果は５ページ目以降となりまして、最初は診療所調査となっております。
　６ページ目を御覧いただきたいと思いますが、オンライン資格確認システムの導入状況を見ております。
　稼働中とする割合が82.1％でございました。また、加算の施設基準を満たしているとする割合が80.0％でございました。
　続きまして、８ページ目を御覧いただきたいと思います。
　マイナ保険証の利用による場合と比較して、問診等により情報を取得した場合の負担について尋ねてございます。
　マイナ保険証の利用による情報取得と負担は変わらないとする割合が28.8％となってございまして、一方で、マイナ保険証の利用による情報取得よりも業務上の負担がかかった、つまりマイナ保険証を利用したほうが負担は軽減されたとする割合が20.2％という結果が出てございます。
　続きまして、９ページ目でございますが、マイナ保険証の利用による診療情報、薬剤情報等の活用状況、活用の内容、そして活用の効果についてまとめてございます。
　右上が活用内容についてですが、患者の薬剤情報とするのが89.4％、真ん中、下のほうにございます活用の結果、得られた効果として見みますと、薬剤情報を参考に重複投薬や併用禁忌を避けることができた。その割合が46.8％でございました。
　10ページ目ですが、左側がマイナ保険証利用による診療情報、薬剤情報等の活用による患者へのメリットを尋ねてございまして、複数の医療機関で処方されている医薬品の重複や飲み合わせの問題等が分かり、処方を調整できたとする割合が39.4％となってございます。
　11ページ目以降は、病院調査、歯科診療所調査、薬局調査と続きますが、おおむね、今、御紹介した診療所調査と同様な傾向が見られる結果となっておりますので、説明は割愛させていただきたいと思います。
　ページは進みまして、29ページ目以降が患者調査になりまして、まず、29ページ目以降の患者調査は、郵送調査となってございます。
　30ページ目を御覧いただきますと、左側がオンライン資格確認の加算を知っていた割合でございまして、これが52.2％、右側がマイナ保険証の利用によりまして、加算の点数差、つまり医療費負担でいうと軽減されるということを知っている割合が55.4％でございました。
　31ページ目を御覧いただきたいと思います。
　マイナ保険証利用のメリットの認知度について尋ねてございまして、紙媒体などを忘れるなどをしまして、持参していない場合でも、医療機関、薬局で薬剤情報などの情報が確認できるとする割合が60.3％、医薬品の重複や飲み合わせの問題などが分かり、処方を調整できるとする割合が51.9％となってございました。
　33ページ目を御覧いただきたいと思いますが、マイナ保険証利用により実感したメリットでございます。
　紙媒体を忘れるなどして持参しない場合でも、医療機関、薬局で薬剤情報などが確認できるとする割合が39.0％、診療情報、薬剤情報等の伝え間違え、伝え忘れが減ったというのは26.2％、医薬品の重複や飲み合わせの問題等が分かり、処方調整できるとする割合が20.5％となってございました。
　34ページ目以降は、患者調査のうちインターネット調査でございますが、おおむね郵送調査と同様な傾向が見られる結果となっておりますので、説明は割愛させていただきます。
　資料の説明は以上でございます。
○永瀬部会長
　どうもありがとうございました。
　事務局からの説明につきまして、御意見等ありましたら、どうぞよろしくお願いいたします。
　飯塚委員、よろしくお願いいたします。
○飯塚委員
　御説明ありがとうございました。
　ここで御質問等をするべきかどうかよく分からないのですが、検証調査の検－２－１のリフィルの資料の14ページのところで、課題ということで挙げていただいているものがあって、そこには、一様に制度の周知という議論が出てきておりますけれども、この辺については、現状はどうなっていて、何かその周知に関して特別な手立てが打たれているのか、その辺を教えていただければと思います。
○永瀬部会長
　では、事務局より、よろしくお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　周知に向けた取組としましては、例えば、保険者のほうからリフィル処方箋について、こういった使用ができるということを御案内したりですとか、医療機関、薬局等の窓口において、患者さんからの御相談があったり、質問があれば、こういった仕組みもあるということを御紹介しているというのが考えられると思います。
○永瀬部会長
　飯塚委員、いかがでしょうか。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　そうしましたら、後ほど、また総会でも御質問したいと思います。ありがとうございます。
○永瀬部会長
　ありがとうございます。
　それでは、ほかはいかがでしょうか。
　では、飯塚委員、よろしくお願いいたします。
○飯塚委員
　もう一点、後発品の使用状況に関して、資料があったかどうか分からないのですけれども、医療機関の院内での後発品の使用というのが、まだ少ないところが残っていたかと思うのですが、その辺りの状況はどうなっているのか教えていただけますか。
○永瀬部会長
　では、事務局より、よろしくお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　すみません、確認して、また御報告したいと思います。申し訳ないです
○永瀬部会長
　では、また確認して、よろしくお願いいたします。
　ほかはいかがでしょうか。
　安川委員、御意見ございますでしょうか。
○安川委員
　ありがとうございます。
　それでは、１点だけ、すぐにお答えいただけなくても構いません。アンケートの中で、例えば、マイナカードの利用のメリットについてお尋ねをしていただいているところがあって、それによりますと、診療情報とか薬剤情報の漏れ、伝え忘れが減ったというところとか、その辺りにメリットがあるということでしたが、同時に特にないとか、分からないというところも３分の１ぐらいですかね、一定数ございますが、この辺りというのは、何か今後のマイナカードの普及啓発であったり、実際の利活用であったりという点で、さらに調査を進めるといったお考えは、事務局のほうでございますでしょうか。もし、そういったお考えがあれば、お聞かせいただきたいのですが。
○永瀬部会長
　事務局、よろしくお願いいたします。
○荻原保険医療企画調査室長
　ありがとうございます。
　マイナンバーカードの保険証利用についてのメリットの、まず、認知度合いについて、特に知らないと、もしくは感じていないとする割合が一定数あるという御質問だったと思いますが、今年度当初にオンライン資格確認のこちらの検証調査報告に関して、プレ調査という形で、まず、試験的な調査を行わせていただきました。
　そのときと比較すると、特に知らないなどとする割合は、大分減ってきているということかと思いまして、調査時期の違い、つまり、今、御紹介した検証調査の報告のほうが、時系列としては後のほうになりますので、そういった意味では、徐々にメリットなどについて認知度というのは上がってきているということだと認識しております。
　その上で、今、各保険者のほうからも、マイナンバーカードの利用についての促進を進めておりますし、もう一つ申し上げれば、政府を挙げて、一度使ってみましょうというキャンペーンを進めて、その利用を進めていると。
　もちろん、医療現場の各皆様からも非常にマイナンバーカードの利用に当たっての御協力をいただいているということで、ここは、各それぞれの御担当の中で、今、マイナ保険証の利用についての後押しをしているという状況ですので、そちらが進んでいくことによりまして、メリットについて認知度ですとか、実感する機会というのも増えていくのではないかと考えてございます。
○安川委員
　今後、経緯を見ていくということで理解してよろしいでしょうか。
○荻原保険医療企画調査室長
　はい、そのような御理解でよろしいかと思います。ありがとうございます。
○安川委員
　ありがとうございました。
○永瀬部会長
　ありがとうございます。
　飯塚委員、よろしくお願いします。
○飯塚委員
　ありがとうございます。
　今の御質問と関連しているところですが、検－６－１の38ページのところに、マイナンバーカードの健康保険証利用で実感したメリットということで、これは利用者のほうからのメリットで、何を感じましたかという質問ですけれども、この資料全体を見ますと、どういう薬剤を使われているかということに関しては、医療機関でも確認をしておられるし、利用者のほうでも、そういうものが使われている、あるいはその情報の有用性は認識されているように思うのですけれども、もう一つ、やはり今後の１つの大きな課題といいますか、重要な点は、例えば、表の７-65の上から４つ目のところですけれども「医療スタッフが診察の中で診療情報・薬剤情報・特定健診情報に触れる等して、情報が診察に活用されたこと」と、こういったところが患者にも十分理解されて、それよりも健康の増進に反映されるということが実現されるように、今後、考えていかなくてはいけないなと思いました。
　以上です。
○永瀬部会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、私から１つ質問をさせていただきたいのですけれども、後発品の使用促進策の影響及び実施状況調査報告書というところで、４ページ、５ページで見ますと、後発品の供給体制が去年も悪化して、さらに今年も去年よりも悪化したということですので、かなり混乱していることが見ると分かるのですけれども、それでも３ページで見ますと、後発品の利用は促進されているということが分かるわけですが、これは実際に促進されているのか、それとも、例えば５ページの注のように、何か特別な配慮があって、計算上出さなくてよいということで促進されているように見えているのか、この辺はどちらなのか教えていただけないでしょうか。
○荻原保険医療企画調査室長
　まず、４ページの１年前と比較して悪化したとする薬局、必ずしも同じ薬局さんが年々経年変化的に答えているわけではないので、各年度においてどう変わったかというのを感触として御回答いただいているということだと思っています。
　先ほど、部長会からいただきました３ページ目について御覧いただきますと、薬局の現場サイドなどを中心に、やはり後発品は、かなり御苦労されて何とか確保されて、それでも、やはり一般名処方で来られる患者さんに、ちゃんと後発品を提供できる体制を整えていただいている結果だと認識していまして、ただ、やはり現場の実感としては、なかなか、今の供給不安定中で、かなり確保に苦労されているという実感もありながら、何とか、今、対応していただいているということだと認識しています。
　実際問題、後発品の現在の数量ベースでの置換え状況を見ますと、今、ほぼ80％前後で横ばいという状況にはなっていますので、数量ベースでは、かなり浸透しているということだと考えていますので、その傾向は、今のところ、そう大きく変わってはいないということかと思います。
　すみません、ついでといっては、大変申し訳ないのですけれども、先ほど飯塚委員から後発医薬品の院内の処方に関して御質問いただきました。
　この資料の15ページ目を御覧いただきますと、診療所と病院におきまして、後発品の院内処方に関する使用割合、すみません、私の御説明が漏れておりまして、その割合については、それぞれまとめてございまして、90％以上とするのが一般診療所全体で見ますと36.1％、病院調査全体で見ますと51.0％ということでございました。
　まだ低いところも一部ございますが、90％以上とする割合が、割合としては多いという状況でございます。
　すみません、以上でございます。
○永瀬部会長
　どうも御回答ありがとうございました。
　ほかにはいかがでしょうか。
　では、どうもありがとうございました。ほかに御意見などないようでしたら、報告書案について当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、本日の議論は、このあたりにしたいと思います。
　なお、笠木委員は、本日は御欠席です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　本日はこれにて閉会いたします。どうもありがとうございました。