2021年12月１日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第64回議事録

○永瀬部会長
ただいまより、第64回「中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
なお、本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について、御報告します。
本日は、全員が御出席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日は「令和２年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和３年度調査）の報告書案について」を議題といたします。
まずは、当報告書案の作成において、公益委員の皆様には、大変短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場を借りて厚く御礼申し上げます。
当報告書案の内容について御議論いただき、最終的な検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。
では、事務局より、資料の説明をよろしくお願いします。
○高宮保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
それでは、まずは検－１の資料を御覧ください。
今回、令和３年度の調査の概要でございます。
本年は、（１）～（６）まで記載しております６つの項目について、調査を行いました。
先ほど部会長からもありましたが、この調査の実施に当たりましては、検証部会の委員の先生、それから、関係機関等により構成された調査検討委員会において、具体的な検討を行っていただきました。
それでは、６つの調査の説明に入ります。
資料につきましては、６つの調査について、検－２から検－７まで用意してあります。
１つ目の調査について、検－２－１が報告書案の概要資料。
検－２－２が、報告書案の本体。
検－２－２参考が、関連する診療報酬改定の概要をまとめた資料。
この３つの資料の構成で、６つの調査分、同じように資料を準備しております。
報告書本体は、合計2,000ページを超えますので、この概要資料で説明させていただきますが、それでもかなりページ数が多いので、さらにそこから内容を絞って説明させていただきます。
それでは、１つ目の調査です。
検－２－１の資料を御用意ください。
最初が「かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等に関する実施状況調査（その２）」になります。
１ページは「調査の概要」で「調査の目的」です。
こちらに記載してありますとおり、前回の改定で、かかりつけ医機能等について、見直しを行った点を中心にして、改定による影響、関連した取組の実施状況等について調査・検証を行っています。
また、今回の調査も、令和２年度、令和３年の状況をお聞きしていますので、新型コロナの影響がどうしても入ってくることに留意していただく必要がございます。
２番目の「調査の対象」は、記載のとおりです。
１ページめくっていただいて、２枚目の「３ 調査方法」です。
回答につきましては、紙媒体への記入後、郵送で返送していただく方法、それから、専用のホームページにより、電子調査票をダウンロードして入力していただき、メールで返送していただく方法を選択できるようにしてございます。
３ページで「回収の状況」です。
表に有効回答率が24.7％と記載しています。前回同様のかかりつけ医施設票の調査が、同じぐらいの25％ぐらいの有効回答率でございました。
今回の調査は、今年８月に実施しています。新型コロナで医療現場がかなり大変な状況の中、調査への協力をいただいて、前回、令和２年の調査と同じぐらいの有効回答率を確保したということでございます。
ほかの５つの調査でも、基本的に前回調査（令和２年調査）と同じぐらいの有効回答率になっています。
４ページからが、調査結果の概要になります。
９ページまで飛んでいただいて、施設調査になります。
下の右側の図表２－67は、新型コロナ疑いの外来患者の受入れの有無について、機能強化加算の届出状況別で集計したものになります。
左側が機能強化加算届出ありで、右側が届出なしになります。
黒い色がついているのが、外来のコロナ疑い患者の受入れありになります。
続いて、14ページは、同じく施設調査で、地域包括診療料などの届出をしていない理由をお聞きしたものになります。
例えば診療所ですと「24時間対応をしている薬局と連携することができないため」という回答が多くなっています。
続いて、23ページは、生活習慣病管理料の算定について、困難を感じることをお聞きしたものです。
「療養計画書を作成し、患者に対して丁寧に説明の上当該計画書に署名を受けること」あるいは、下のほうの「生活習慣病管理料を算定することで自己負担額が上がることについて患者の理解が得にくいこと」といった回答が多くなっています。
続いて、28ページも施設調査で、右側の図表２－254は、貴施設が有しているかかりつけ医機能について、機能強化加算の届出状況別で集計したものです。
左上の「どんな病気でもまずは診療できる」あるいは「必要時に専門医に紹介する」「夜間や休日であっても、患者の体調が悪くなった場合に連絡を受ける」などの回答が多くなっています。
次に、32ページは、患者調査になります。
左側の図表３－28は、かかりつけ医に求める役割をお聞きしたところ「どんな病気でもまずは診療してくれる」あるいは「必要時に専門医に紹介してくれる」などの回答が多くなっています。
最後に、35ページも患者調査になります。
左下の図表４－26を見ていただいて、オンライン診療を受けた際に感じたことをお聞きしています。
上のほうの項目「対面診療と比べて十分な診察を受けられない」あるいは「対面診療であればすぐに受けられる検査や処置が受けられない」と感じる方がそれぞれ２割あるいは４割ぐらいの回答になっています。
他方で、下のほうの項目「対面診療と比べて待ち時間が減った」あるいは「様々な感染症のリスクを心配する必要がなかった」という項目に「そう思う」と答えた方も８割超おられる状況になっています。
続いて、２つ目の調査、検－３－１です。
「精神医療等の実施状況調査（その２）」になります。
７ページは、精神科救急医療体制整備事業への参加の有無をお聞きしたものです。
精神科病院、精神科を有する病院ともに、病院群輪番型の施設を行っている施設が多くなっています。
続いて、９ページは、図表２－64で、精神科退院時共同指導料の届出状況をお聞きしています。
指導料１の届出をしている施設が16.9％。
指導料２の届出をしている施設が17.9％という結果になっています。
続いて、３つ目、検－４－１になります。
「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等に関する実施状況調査（その２）」です。
５ページの右側の図表２－158で、新型コロナウイルス患者の入院患者の受入れの有無を病床規模別で集計しています。
これを見ていただくと「200～399床」あるいは「400床以上」と病床規模が大きいほど、コロナ患者の入院受入れありの施設割合が高くなっています。
とはいうものの「100～199床」の病院についても、昨年から３割ぐらいの病院でコロナ患者の受入れありとなっていることがうかがえます。
続いて、10ページも施設調査で、図表２－388は、実施している医師の負担軽減策を地域医療体制確保加算の届出の有無別で集計したものです。
「当直翌日の業務内容の軽減」あるいは「医師事務作業補助者の外来への配置」「院内保育所の設置」などの回答が多くなっています。
11ページは、その取組の中で、医師の負担軽減効果がある取組をお聞きしたものです。
「医師の増員」「当直翌日の業務内容の軽減」「医師事務作業補助者の外来への配置」などの回答が多くなっています。
続いて、14ページは、医師調査になります。
左側の図表３－35は、１年前と比較した勤務時間の変化をお聞きしたものです。
地域医療体制確保加算の届出有無別で集計しています。
届出ありの施設は「短くなった」が15.4％。
「長くなった」が13.3％ということで、どちらも地域医療体制確保加算届出ありの施設のほうが多くなっています。
それから、17ページは、同じく医師調査で、右側の図表３－83は、１年前と比較した勤務状況の変化を総合的に見た勤務状況の変化としてお聞きしています。
地域医療体制確保加算の届出有無別で集計して、届け出ている施設で「改善した」「どちらかというと改善した」が３割程度になっています。
続いて、19ページも医師調査で、右側の図表３－91は、実施している医師の負担軽減策で、特に効果のある取組をお聞きしています。
回答が多いのは、医師事務作業補助者の病棟への配置・増員、採血、静脈注射等のルート確保について、原則として医師以外が実施していることという回答が多くなっています。
次に、４つ目の調査で、検－５－１です。
「かかりつけ歯科医機能の評価や歯科疾患管理料の評価の見直しの影響及び歯科疾患の継続的管理等の実施状況調査」になります。
３ページは、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所、その他の歯科診療所の体制をお聞きしたものです。
歯科医師、歯科衛生士ともに、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のほうが多くなっています。
続いて、８ページは、歯科疾患管理料算定患者のうち、長期管理加算を算定する患者の割合をお聞きしたものです。
これも、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所とその他の歯科診療所を別に集計しています。
かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のほうが、長期管理加算を算定する患者の割合が高い施設が多くなっています。
９ページについても、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所とその他の歯科診療所で、小児口腔機能管理料の算定回数を集計しています。
かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所のほうが算定回数が多くなっているという結果です。
５つ目の調査、検－６－１は「かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査」になります。
７ページは、保険薬局の調査になります。
図表２－57は、地域支援体制加算の施設基準のうち、満たすことが難しい項目をお聞きしています。
「地域医療に貢献する体制を有することを示す実績」が難しいということが多くなっています。
実績項目のうち、具体的にどの項目かというのをお聞きしたのが、図表２－58、図表２－59になります。
調剤基本料１を算定している場合は「在宅患者薬剤管理の実績」が多く、調剤基本料１以外の場合は「外来服薬支援料」が多くなっています。
次は、12ページで、今度は診療所・病院調査になります。
糖尿病患者のフォローアップを薬局に指示した場合のメリットをお聞きしています。
「患者が正しく服用できるようになった」という回答が多くなっています。
最後の６つ目の調査です。
検－７－１「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」になります。
本年８月に調査を行っていますので、後発医薬品の供給停止あるいは出荷調整が起こっている状況であることを踏まえて、調査結果を見る必要がございます。
３ページで、保険薬局の調査です。
後発医薬品の調剤割合です。
下の右側のグラフで、令和３年４～６月の後発医薬品の調剤割合（平均値）は、81.3％となっています。
左側の令和２年４～６月より増えているという結果です。
次に、16ページは、保険薬局に、後発医薬品の品質問題を受けて、薬局業務等の関連において行ったことをお聞きしています。
代替のための後発医薬品の調達を行った、あるいは後発医薬品メーカー、卸から供給に関する情報の収集を行った、採用品目の見直しを行ったなど、対応を行ったところが多くなっています。
17ページは、診療所の調査になります。
後発医薬品の使用割合を集計しています。
令和３年４～６月の後発医薬品の使用割合の平均値は、48.4％になっています。
18ページが、今度は病院の後発医薬品の使用割合。
左側が外来で、令和３年４～６月は72.4％、右側の入院は、82.5％という結果になっています。
最後に、31ページが、患者調査になります。
ジェネリック医薬品に関する使用の意向ということで、左側の図表４－17で、医療品の自己負担があった方について「いくら安くなるかにかかわらず、使用したい」あるいは「少しでも安くなるのであれば使用したい」という回答が多くなっています。
６つの調査、資料の説明は、以上になります。
○永瀬部会長
どうもありがとうございました。
それでは、事務局からの説明につきまして、御意見等がございましたら、どうぞお願いいたします。
では、中村委員、よろしくお願いします。
○中村委員
ありがとうございます。
取りまとめ、誠にありがとうございます。
新型コロナウイルス感染拡大の中、大変な作業だったと思います。御協力いただいた皆様方、また、永瀬委員、関委員をはじめ、調査検討委員会の先生方、それから厚生労働省の皆様に感謝申し上げます。
簡単に２点、コメントさせていただきたいと思います。
有効回答あるいは回収率は、新型コロナウイルス感染拡大の中、前回と同程度ということでしたが、政策立案につながるということを考えれば、まだまだ十分とは言えないと思います。特に、一部は20％台と低い調査もあり、20％台の回答・回収率を政策立案の参考にするのは、さすがにどうかという議論もあろうかと思います。
次回調査に向けてのお願いになりますが、特に有効回答・回収率の低い調査を中心に、その原因の把握並びにその向上を引き続き図っていただければと思います。
２番目は、無回答、あるいは「その他」の回答がかなりの高水準を占める質問項目が散見されます。こちらも、次回の調査に向けてのお願いになりますが、重要な調査ですので、無回答あるいは「その他」の回答が少なくなるような工夫をお願いできればと思っています。
以上です。
○永瀬部会長
ありがとうございました。
ほかに。
飯塚委員、どうぞよろしくお願いします。
○飯塚委員
ありがとうございます。
私からも、関連された調査に御協力いただいた皆様に深く御礼申し上げたいと思います。
４点、問題意識を少しお話しさせていただきたいと思います。
まず、今、中村委員からもございましたが、回答率・サンプル数が非常に小さくて、統計としての信頼性が低いという感はあるかと思います。これをどう改善するかという点で、ぜひお考えを事務局といただければと思います。
関連しまして、２番目ですが、既存のデータの活用をぜひ進めていただきたいと思います。
今回のデータは、全てアンケートベースで、せっかくの全数調査といいますか、全数を把握しているNDB、DPCの膨大なデータが使われていないということです。
例えば、特定の加算がどの程度ついているかは、NDBを使えば全数を把握できるはずでありまして、回答者の負担も考えれば、そういう既存のデータをぜひ使っていただきたい。
今、デジタル化に政府一丸で取り組まれていらっしゃるということなので、関連部局とも御相談いただいて、ぜひ既存データの活用をお願いしたいと思います。
３点目です。
今回の検証では、診療報酬の変更で、医療機関の行動がどう変化したかが主たる関心と感じているのですが、同時に、極めて重要な健康等のアウトカムへの影響は、あまり見られていないのが実態かなと思いました。
全てに関してアウトカムを見るのは、当然難しいとは思いますが、例えばかかりつけ歯科に診ていただくことで、虫歯が減るのか、あるいは歯周病が改善するのかといった点は、患者にとっても大変興味がある話でありますので、そのような健康のアウトカムについても収集を進めて、検証していく方向性がよろしいのではないかと考えます。
４点目ですが、今のお話とも絡むのですが、今回のコロナ禍の検証で、皆様お感じになったことですが、診療報酬の改定と同時に、様々なことが起こる。政策変更もたくさん起こりまして、各政策の変更の効果の検証は、非常に容易ではないというのが実態かと思います。
したがって、特に重要な政策変更に関しては、例えば事前にパイロットスタディーのようなものを行うことで、効果検証を実施することも併せて考えていくのがよろしいのではないかと思います。
一般的にはデモンストレーションプロジェクトなどと呼ばれておりますが、諸外国、あるいは他の産業でもなされておりますので、ぜひそういうことも検討していってはいかがかなと思っております。
私からは以上です。
○永瀬部会長
飯塚委員、ありがとうございました。
それでは、事務局から、回収率の改定、あるいは既存データの活用、あるいは医療機関の行動変化が健康などのアウトカムにどう影響したか、その検討、そして、パイロットスタディーと効果検証について、ご回答をどうぞよろしくお願いいたします。
○高宮保険医療企画調査室長
まず、有効回答率です。
説明で申し上げましたが、今回も、コロナで医療機関の状況がかなり厳しい中で調査を行っております。
その中で、協力いただいた医療機関、調査を行う業者にもかなり努力を頑張っていただいて、督促とか関係団体からの協力依頼などに頑張って取り組んで、今回の回収率になったということです。また、電子調査票で、メールで返送する方法などでの回答がかなり有効ではないかというので、そのような取組もやってきています。
次回の検証調査に向けて、回収率・有効回答率の向上に向けた取組を検討していきたいと考えています。
それから、既存のデータの活用です。
今回の検証調査でも、NDBを使って、届出の施設などの集計を行っています。それぞれの分厚い報告書の後ろのほうに、NDBの集計も掲載しております。
今後も、既存のデータを活用できるものについて、ありましたら、また検討したいと考えています。
それから、医療機関の行動の変化のほかに、アウトカムの変化について、調査・検証ができないかという御指摘でした。
これについても、アウトカムについて、どのように調査するかということは簡単ではなく、なかなか難しい点もあるかと思いますが、御意見をいただきながら、また次回の検証調査に向けて考えていきたい。御意見もお伺いしながらと考えています。
あと、パイロットスタディーについてですが、こちらは検証調査だけではなくて、もう少し全体の大きな話かと思いますので、御意見として受け止めさせていただいて、また様々な場で考えたいと考えております。
以上です。
○永瀬部会長
ありがとうございます。
あと、その他について、次回の質問項目を考えるということもございましたが。
○高宮保険医療企画調査室長
また、無回答あるいはその他の回答が多かった項目がございました。
次回の検証調査について、また先生方の御意見を伺いながらつくっていこうということになりますので、またその際に留意しながら考えたいと考えています。
○永瀬部会長
ありがとうございました。
いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
秋山委員、よろしくお願いします。
マイクがオンになっていないようです。
○秋山委員
大変失礼いたしました。
まず、コロナ禍で大変な中で、調査に御協力いただきました皆様に心から御礼申し上げます。
今まで出ていた意見とかぶるところもあると思うのですが、１点目は、無回答、その他が非常に多かった項目について、特に取組が新しいもの、働き方改革等は、現場で様々な試行錯誤が現在進行形で行われているところだと思います。そうした現場の声を広く拾いながら、選択肢をより適切なものに変更していくこともやっていただけると、次回にはいいのかなと思うのが一点です。
もう一点ですが、今回は、本当にコロナの影響が大き過ぎて、診療報酬改定の影響が全く分からない項目と、コロナの影響を抜きにしても、ある程度トレンドが見える項目があったのではないかと思いますので、その辺りを今後、精査して、少し見極めながら評価していくことで、次回以降につなげていただきたいと思っております。
以上です。
○永瀬部会長
御意見ありがとうございました。
これについては。
○高宮保険医療企画調査室長
秋山委員の御意見を踏まえながら、また次回、考えたいと思います。
○永瀬部会長
ありがとうございました。
ほかにございますでしょうか。よろしゅうございますでしょうか。
どうもありがとうございました。
それでは、御協力いただきました機関に深く感謝しながら、ただいまいただいた回収率の改善、その他・無回答等について、現場の声を拾いながら選択肢を変化させるという変更。
あるいは、さらに既存データ、NDBやDPCデータを活用していくこと。
それから、アウトカムへの影響の視点も入れること。
さらに、診療報酬改定と同時に、経済・政策等の変化が起こるので、それを何らかの形でもう少し効果検証を考え得るかどうかというより広い視点での目線。
あと、コロナの影響であまり結果が分からなかったもの、あるいははっきりと分かったものを精査して、次回につなげるなど、こうした御意見を次回に反映させることを前提に、本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承するということで、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○永瀬部会長
どうもありがとうございます。
それでは、本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承されたものとして、私から総会に報告することにしたいと思います。
それでは、本日の議論は、この辺りにしたいと思います。
次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日は、これにて閉会いたします。
どうも大変ありがとうございました。