2021年3月24日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第62回議事録

○永瀬部会長
ただいまより、第62回「中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開については、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信を行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告します。本日は、全員が御出席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日は、「令和２年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和２年度調査）の報告書案について」を議題といたします。
まずは、当報告書案の作成において公益委員の皆様には、短い期間で内容を御確認いただきましたことをこの場を借りて厚く御礼申し上げます。
当報告書案の内容について御議論をいただき、最終的な検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。
それでは、事務局より、資料の説明をよろしくお願いいたします。
○山田保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
検－１をお開きください。
調査の報告内容につきましては、検証部会の委員や外部有識者などから構成されました調査検討委員会におきまして、具体的な検討を行っていただきました。
本年度は、５つのテーマについて検証しております。
資料は、それぞれ調査ごとに検－２から検－６までございます。例えば、検－２－１は１つ目の調査の概要をまとめたパワーポイントです。
検－２－２が１つ目の調査の報告書の本体でございます。
検－２－２の参考が、その調査ごとに関連する診療報酬改定の内容を抜粋したものをつけております。
同じ構成が５つの調査分続いております。
今回、新型コロナウイルス感染症に関する質問などを足していったところ報告書の本体の分量が非常に多くなりまして、５つの調査を合計すると2,000ページを超える報告書となっております。
そのため、パワーポイントを作成させていただいておりますが、それだけでも大部ですので、本日はパワーポイントの資料の中からさらに絞って御説明をさせていただきたいと思います。
スライドの右下にページ番号を記載しておりますが、まず、検－２－１をお開きください。
「かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等に関する実施状況調査」です。
１ページに「調査の目的」が書いております。
前回改定で見直しを行った点を中心に、受診時の定額負担、かかりつけ医、小児科といった観点から調査を行っております。
２として「調査の対象」を記載しております。
３ページの下のほうには、「調査方法」を記載しております。
紙による郵送のほか、専用ホームページから電子調査票をダウンロードし、回答票をメールで送信いただく方法も選択できるといった調査方法を採っております。
４ページの下段に、回収の状況が書いております。
それぞれの調査ごとの有効回答率を記載しております。今回の５つの調査、全て昨年の12月を中心に行われております。そのために、新型コロナウイルスの感染拡大の時期と重なったこともあってか、回収率は例年より少し低めになっております。
ここまでの構成は、各調査票共通となっております。
調査の結果は、この調査におきましては５ページから始まっております。内容に入らせていただきます。
まずは、５ページ、定額負担調査です。
初診について、一般病床200床以上の病院全体では、初診時の定額負担を導入している病院は、令和元年10月時点では88.3％でありましたが、令和２年10月時点では89.9％に少し増加しております。
11ページまでお進みください。再診に関する結果です。
一般病床200床以上の病院全体では、再診時の定額負担を導入している病院は、令和元年10月時点では41.2％であったところ、令和２年10月時点では58.4％に増加しております。
15ページをお願いいたします。
紹介状を持たない再診患者である者の定額負担を徴収しなかった事由について聞いております。
「救急の患者」「自施設の他の診療科を受診中の患者」などの回答が多く見られております。
16ページは、患者調査の結果です。定額負担の仕組みの認知度について調査をしております。
「仕組みがあることも仕組みが設けられている理由も知っていた」と、「仕組みがあることは知っていたが、仕組みが設けられている理由は知らなかった」を足しますと、いずれの病院区分においても65％を超えた回答がございました。
続きまして、かかりつけ医調査、施設票の結果になります。
19ページ以降24ページまで、新型コロナウイルス感染症の影響に関する設問が続いております。この設問につきましては、他の調査票にもそれぞれ同様の質問を設けております。
19ページでありますが、令和２年３月から10月までの感染疑いの患者の受入れの有無。
21ページと22ページ、令和２年４月から11月１日までの間に一度でも医療提供状況に変化があったかどうかを尋ねています。
23ページ、緊急事態宣言期間中に行った患者の受療行動の変化に際して施設が行ったそれぞれの対応などを示しております。
25ページです。電話または情報通信機器を用いた診療を実施した理由を尋ねています。
「新型コロナウイルス感染症拡大による影響を考慮したため」が最も多い結果になっております。
26ページからは、かかりつけ医調査の結果となります。
27ページ、地域包括診療料等の届出状況についてお示ししております。
29ページです。地域包括診療料等の届出のない施設に対して、満たすことが困難な要件を尋ねています。
31ページ、左側の表は初診料の機能強化加算の施設基準の届出状況について、右側の表は施設基準の届出に当たり満たすことが困難な要件を尋ねております。
34ページをお願いいたします。前回改定において新設しました婦人科特定疾患治療管理料の届出状況を聞いております。
35ページは、その原因疾患別の算定患者割合を示しております。
38ページをお願いいたします。オンライン診療料の届出状況についてです。
「届出あり」と回答した施設は40.7％でありました。今後も「届出の意向なし」と回答した施設は63％でありまして、その理由としましては「対面診療の方がすぐれているため」が最も多く52.5％でありました。
40ページ下段をお願いいたします。オンライン診療が適当と考えられる患者でも算定していない患者が「いる」と回答した施設に対して、その理由を尋ねております。
「患者の希望がないため」「患者がオンライン診療に用いる機器を使えないため」「対面診療の方がすぐれているため」との回答が多く見られました。
41ページです。かかりつけ医に求める役割を患者に尋ねています。
「必要時に専門医に紹介してくれる」「どんな病気でもまずは診療してくれる」が多いという結果でした。
続いて、オンライン診療に関する患者調査の結果です。
44ページをお願いいたします。電話診療を受けたことがある患者が16.1％でありました。
45ページ、電話診療を受診した理由は、「感染予防のために医療機関に行かない方がよいと思ったから」が最多でした。
46ページ、オンライン診療を知っている方は75.9％でした。一方、オンライン診療を受けたことがある方は9.6％でした。
47ページ、オンライン診療を受診した理由は、電話診療と同様です。「感染予防のために医療機関に行かない方がよいと思ったから」が最多でした。
50ページです。オンライン診療を受診した感想について聞いております。
「様々な感染症のリスクを心配する必要がなかった」「対面診療と比べて待ち時間が減った」との回答が８割以上見られた一方、「対面診療であればすぐに受けられる検査や処置が受けられないと感じた」「対面診療と比べて十分な診察を受けられないと感じた」といった回答も３割程度見られました。
51ページです。
オンライン診療を受けたことが者にその理由を尋ねたところ、「できるだけ対面での診療を受けたいと考えているから」との回答が最多であり、さらにその理由として「検査や処置がすぐに受けられるから」との回答が最多となっております。
53ページは、明細書の発行状況の結果です。
診療所に対し、明細書の発行状況について尋ねています。自己負担のある患者、自己負担のない患者ともに「原則として全患者に無料で発行している」が最も多く、それぞれ９割、８割でございました。
続いて、小児科調査（施設調査）の結果でございます。55ページをお願いいたします。
前回改定で新設された診療情報提供料（Ｉ）の学校医等への情報提供については、全体の5.7％で算定がありました。
56ページ、情報提供を行ったが算定できなかった理由を見ますと、「保育所や認定こども園に在籍する患者だから」との回答が10％前後見られました。
検－２－１の説明は以上でありまして、検－３－１をお願いいたします。「精神医療等の実施状況調査」です。
１ページ、他の調査票と同様に調査の目的、対象を記載しております。
３ページに回収率です。回収率は、41.2％と比較的高い回収率でありました。
４ページからが、施設調査の結果です。
７ページまでは、先ほどの調査と同様に新型コロナウイルス感染症に対する対応状況を記載しております。
８ページにお進みください。
感染防止対策加算の届出をしている施設は全体の約半数程度でした。下段では、届出をしていない病院にその理由を尋ねたところ、最も多かったのは「専任の院内感染管理者を配置することが難しいから」でした。
12ページまでお進みください。
精神科救急入院料について満たすことが難しい要件は、精神保健指定医の配置要件に関する回答が多くなっております。
17ページ、身体合併症への対応状況を尋ねています。
対応困難な身体合併症に対する対応として最も多かった回答は、精神科病床のある総合病院への転院で、約３割を占めておりました。
20ページお願いいたします。精神科リエゾンチームのせん妄ケアチーム、認知症ケアチームとの連携状況です。
真ん中の３つの回答が何らかの連携をしているとの回答です。専門ケアチームとの連携は約４割、認知症ケアチームは約５割でありました。
22ページをお願いいたします。前回改定で新設されました精神科退院時共同指導料の届出状況です。
右の表では届出を行っていない理由を尋ねています。「共同指導を行うことができる医療機関がないため」が47.2%で最も多く見られました。
26ページをお願いいたします。
前回改定で新設されました通院精神療法の療養生活環境整備指導加算の届出状況です。満たすことが難しい要件として最も多かったのは、「退院時共同指導料１を算定した患者であること」が54.3%でした。
29ページから31ページは、精神科訪問看護についてです。
31ページですが、前回改定で記載が要件となりましたGAF尺度につきましては、51点から60点が最頻値となっておりました。
検－４－１をお開きください。
「在宅医療と訪問看護に係る評価等に関する実施状況調査」です。
３ページの下段ですが、有効回答率を記載しております。
訪問看護調査と歯科調査は比較的高い回収率でございました。
４ページからが医療機関調査の結果でございます。
４ページの右側の表ですが、在宅医療を担当する常勤の医師数について示しています。機能強化型のほうが、医師数が多いという傾向になっております。
７ページをお願いいたします。令和２年３月から10月におきます往診、訪問診療、訪問看護の患者数の前年同月との比較状況を示しております。
８ページから11ページは、地域包括ケア病棟から退院した患者について、患者数や入院していた病棟の属性などについてお示ししております。
12ページから15ページは、自施設が主治医として訪問診療を提供している患者で、他の医療機関に訪問診療を依頼した患者について調べています。
14ページをお願いいたします。依頼した診療科は、内科、皮膚科が多くなっております。
15ページですが、依頼した対象病名は、認知症、皮膚疾患が多くなっております。
16ページ、前回改定で新設されました訪問看護・指導体制充実加算について、１割前後の医療機関で届出がありました。
17ページ、加算の届出に当たって満たしている項目は、末期がん等の患者への訪問看護や、ターミナルケアの回答が多くなっております。
続いて、訪問看護調査の結果です、
22ページをお願いいたします。
前回改定で算定対象が拡大されました訪問看護情報提供療養費２につきましては、わずかではありますが、算定実績がありました。
24ページ、明細書の発行状況について尋ねております。
「原則、全利用者に無料発行している」が機能強化型では８割、機能強化型以外では74.3％で最も多くなっております。無料発行していない理由について聞きますと、「領収証で訪問看護の内容が十分わかるため」が多くなっております。
続いて、在宅歯科医療調査の結果になります。
30ページまでお進みください。患者の実人数についてです。
在宅療養支援歯科診療所では「50人以上」が27%と最も多く、それ以外の歯科診療所では１人から４人が30.9％と最も多くなっております。
34ページをお願いいたします。前回改定で新設されました小児栄養サポートチーム等連携加算の算定回数です。
いずれの医療機関でも算定されておらず、その理由は「要請がないため実施していない」という結果でした。
35ページです。前回改定で見直しや新設を行った口腔機能管理料、非経口摂取患者口腔粘膜処置についてです。
算定回数は、在宅療養支援歯科診療所では、口腔機能管理料は平均５回、非経口摂取患者口腔粘膜処置は平均2.69回でした。
40ページをお願いいたします。新型コロナウイルス感染症の影響についてです。
令和２年４月から６月の３か月間におきましては、「使用する感染防護具を増やした」が最も多く、次いで「予約患者数を減らした」、「患者と今後の診療について話し合った」という結果になりました。
その後の令和２年７月から９月の３か月間におきましては、「使用する感染防護具を増やした」が引き続き最も多く、次いで「患者と今後の診療について話し合った」となっております。
検－５－１を御覧ください。
「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等に関する実施状況調査」であります。
他の調査票と同様に、調査の目的、対象、コロナに関する共通設問の結果が続きます。13ページまでお進みください。地域医療体制確保加算の届出状況です。
病床規模が大きくなるに従い、届け出ている割合が高くなっております。
また、新型コロナウイルス感染症対応の重点医療機関において届け出ている割合が高くなっております。
17ページです。医師の負担軽減策のうち、効果がある取組について示しております。
「医師事務作業補助者の外来への配置」、「医師の増員」、「当直翌日の業務内容の軽減」が多くなっています。
19ページ、新型コロナウイルス感染症が働き方に与えた内容のうち、よい影響について示しております。
「対面によるカンファレンスや会議が減った」、「ICTの活用が進んだ」が多くなっております。
一方、次の20ページでは悪い影響について調べております。
21ページからは、医師調査の結果です。
21ページ、医師の属性を示しております。年齢分布では50歳から59歳が34.3％で最も多く、比較的年齢層の高い方からの御回答をいただいております。
28ページまでお進みください。医師の負担軽減策として効果のある取組です。
「医師事務作業補助者の外来への配置」「医師の増員」が多くなっています。
続いて、看護師長調査の結果です。
33ページです。この調査では、看護職員の負担軽減策として実施している取組について、「看護補助者との業務分担」などが多く実施されていました。
36ページ、重症度、医療・看護必要度に係る看護職員の記録時間や業務負担を見ています。「「根拠となる記録」が不要となったこと」や、「必要度IIに変更したこと」について、記録時間や負担が軽減されたとの回答が４～６割見られております。
37ページからは、薬剤部責任者調査の結果です。
病棟薬剤業務実施加算の施設基準の届出のために行った対応で最も多かったものは、「薬剤部門の人員配置・勤務体制の見直しを行った」で約60％でした。届出をしていない理由では、「薬剤師の人数が不足しており病棟専任薬剤師による病棟業務の実施時間が週20時間に満たないため」が86％で最も多く見られました。
38ページです。病棟薬剤業務実施加算の施設基準の届出を行っている施設と、行っていない施設に対しまして、薬剤師業務の１年前との変化について尋ねました。
業務がとても増えた、増えたと回答する割合が届出を行っている施設のほうが多い結果となっております。
検－６－１、最後の調査票です。
「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」です。こちらは毎年実施している調査になります。
３ページからが保険薬局調査の結果でございます。
薬局における処方箋受付枚数は前年度と比較して減少し、後発医薬品の調剤割合は増加しました。
４ページ、前回改定では数量割合の高い場合の加算に重点を置いており、後発医薬品の調剤割合は77.7％から80.2％に2.5ポイント増加でした。
５ページです。
一般名で処方された医薬品の割合は50.4％であり、昨年の51.5％より減少しています。先発医薬品名で処方され、かつ変更不可となっている医薬品の品目数の割合は4.1%でした。
９ページをお願いいたします。
一般名で処方された医薬品のうち、薬局で後発医薬品が調剤された割合は、昨年度76.9％から今回の84.7％となっております。
16ページまでお進みください。ここからが、医療機関調査になります。
16ページは、診療所での後発医薬品の使用割合をまとめたものです。57.7％から59.7％へと２ポイント増加しております。
17ページです。病院での後発医薬品の使用割合をまとめています。
前回改定では、後発医薬品体制加算について、加算４を廃止するとともに、使用数量割合の高い医療機関に対する評価を充実しましたが、後発医薬品の使用割合は外来で60.3％から60.0％に0.3ポイント減少。入院で、74.9％から75.2％に0.3ポイント増加しています。
25ページまでお進みください。
病院におけるバイオ後続品の採用に関する考え方を尋ねたものです。
病院全体で見ますと、「製品によってはバイオ後続品を積極的に採用する」「バイオ後続品が発売されているものは積極的には採用する」が多くなっています。
26ページは、フォーミュラリーの作成状況についてお尋ねしたもので、「定めている」が6.1％、「今は定めていないが、定める予定がある」が13.4％、「定めていない」が76.4％。薬剤の種類別に見ると、プロトンポンプ阻害薬（PPI）経口薬が最も多いという結果でした。
29ページです。バイオ後続品導入初期加算の新設により、バイオ後続品の処方箋が増えたかどうか尋ねたもので、「はい」と回答したのは10％程度となっています。
また、バイオ後続品の処方箋発行が増えない理由としましては、病院の医師では「バイオ後続品導入初期加算を知らなかった」が最も多く、診療所の医師では「対象の注射薬が対象となる患者がいないから」が最も多い結果でした。
30ページからが、患者調査の結果でございます。
後発医薬品に関する使用意向については、「少しでも安くなるのであれば使用したい」が最も多く、次いで「いくら安くなるかに関わらず、使用したい」でした。
31ページは、「いくら安くなっても使用したくない」という方にその理由を聞いております。「ジェネリック医薬品の効き目（効果）や副作用に不安があるから」「使いなれたものがよいから」という回答が多くなっております。
資料についての説明は、以上でございます。
○永瀬部会長
どうもありがとうございました。
たくさん資料がございますけれども、事務局からの説明につきまして、御意見等がありましたら、どうぞよろしくお願いいたします。
ては、中村委員、よろしくお願いいたします。
○中村委員
新型コロナの感染拡大時期の調査になりましたので、非常に懸念していました回収率の大幅な減少ということは、ある程度避けられたのではないのかと思っております。この場を借りまして、回答いただいた施設、患者さんの皆様に感謝申し上げたいと思います。
また、新型コロナの影響把握のために調査項目が大幅に増加する中で、回答率の向上や調査分析に御尽力いただいた委員の先生方、事務局の皆様に感謝申し上げたいと思います。ありがとうございました。
その点を踏まえまして、１点だけ私から意見を述べさせていただきたい。調査の本来の目的は診療報酬改定の影響の把握ですが、新型コロナの影響で、診療報酬改定の影響のみを把握するのは非常に難しいのではないかと感じています。
本日、いただいた結果の解釈に関しては、これまでにも増して慎重に医療現場で起きていることの把握に努めることが必要かと思います。
○永瀬部会長
御意見、どうもありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
どうもありがとうございました。
ほかに御意見等ないようでしたら、今の御意見も踏まえつつ、５報告書案について当部会で同意を得られたものとして、私のほうから総会に報告することにしたいと思います。どうかよろしくお願いいたします。
それでは、本日の議論はこの辺りにしたいと思います。
次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日はこれにて閉会いたします。
どうもありがとうございました。