2019年11月15日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第59回議事録

○松原部会長
ただいまより、第59回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
まず、委員の出欠状況について報告します。本日は全員が御出席です。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
（カメラ退室）
○松原部会長
それでは、議事に入らせていただきます。
本日は「平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和元年度調査）の報告書案について」を議題といたします。
まずは、当報告書案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことをこの場をかりて厚く御礼申し上げます。
当報告書案の内容について御議論いただき、最終的な検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。
それでは、事務局より資料の説明をお願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
まず、資料検－１が今回の検証結果の概要でございます。御紹介いただきましたけれども、５つのテーマにつきまして検証調査を行いました。
調査の内容につきましては、検証部会の委員などから構成されました調査検討委員会におきまして具体的な検討を行っていただき、まとめたものでございます。
資料ですけれども、調査項目ごとに検－２から検－６までございまして、例えば検－２－１でございますと、調査結果の概要をまとめたパワーポイントになっておりまして、検－２－２が報告書の本体、検－２－２参考が関連する診療報酬改定の内容を抜粋したもので、５つのテーマの資料が同じ構成になっているということでございます。
パワーポイントの概要資料に基づきまして、御説明したいと思いますけれども、既にこれまで総会の資料で速報値としてお示ししているものも多くございまして、今回全体の結果として改めて取りまとめた形になっております。
時間も限られておりますので、速報値でお示ししていないものを中心にポイントを絞って説明したいと思います。
まず検－２－１、外来医療に関する調査その２の結果概要でございます。こちらは平成30年度のその１に続く調査でございます。
１ページ目「調査の目的」でございますが、平成30年度診療報酬改定において実施されました生活習慣病管理料に関する見直し、ICTを活用した診療について評価の新設、向精神薬の長期処方・多剤処方の報酬水準の適正化、要介護被保険者に対するリハビリテーション料についての見直しを踏まえまして、改定に係る影響や関連する取り組みなどの実施状況につきまして調査を行うことを目的としたものでございます。
続いて「調査の対象」でございますが、かかりつけ医機能に関する施設調査として、オンライン診療料の届出施設を悉皆調査といたしまして、それ以外の施設から機能強化加算の届出施設、未届出施設それぞれに調査を行いました。あわせてそれぞれの施設の患者を対象として調査を行っております。
２ページ目「調査の対象（続き）」でございますが、精神科医療の実施状況調査、リハビリテーションの実施状況調査として施設調査を行っております。
３ページ目「回収の状況」でございますが、それぞれの施設ごとの有効回答率を記載させていただいております。
４ページ目から31ページ目まで、かかりつけ医機能に関する調査及びオンライン診療に関する調査の結果をまとめたものであります。これらは既に総会の資料で速報値としてお示ししているものがほとんどでございますので、説明は省略させていただきます。
しばらく飛んでいただきまして、32ページ目から「精神科医療の実施状況調査の結果」でございます。
32ページ目、回答施設の基本属性についてお示ししております。
33ページ目、処方料、処方箋料の算定状況、34ページ目から36ページ目まで、精神科デイ・ケア等に関する届出状況やプログラムの種類、実施状況等についてお示ししております。
37ページ目、38ページ目、精神科訪問看護の実施状況や患者数でございます。
39ページ目から、リハビリテーションの実施状況調査の結果でございます。
39ページ目、40ページ目、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションの実施状況などについてお示ししております。
41ページ目、外来リハビリテーション診療料の届出状況についてお示ししております。
42ページ目、脳血管疾患等リハビリテーション料を算定している外来患者の状況であります。
43ページ目、運動器リハビリテーション料を算定している外来患者の状況でございます。
44ページ目、要介護被保険者等のリハビリを行うに当たっての取り組みの実施状況についてまとめたものでございます。
検－２－１の説明は以上でございます。
検－３－１、医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進に関する評価等に関する調査その２についての結果概要でございます。こちらも平成30年度のその１に続く調査になっております。
１ページ目「調査の目的」でございますが、平成30年度の改定で病院に勤務する医療従事者の勤務環境改善の取り組みがさらに進むよう、病院での負担軽減などの体制整備について、医療従事者全体に拡大するとともに、関連する項目を集約したことなどにつきまして、医療機関における取り組み状況などの検証を行うことを目的としております。
「調査の対象」でございますが、医師事務作業補助体制加算を算定している病院とそうでない病院それぞれに対する施設調査にあわせまして、その病院に勤務されている医師、看護師長、薬剤部責任者に対しても調査を行ったものであります。
３ページ目、有効回答率についてお示ししております。
４ページ目から「施設調査の結果」でございますが、先ほどの外来医療に関する調査と同様、この調査につきましても既に総会で速報値でお示ししているものがほとんどになっているということでございますので、ここでの説明は省略させていただきたいと思います。
しばらく飛んでいただきまして、27ページ目から「看護師長調査の結果」をまとめております。
27ページ目、改定前後での看護職員数や夜勤の状況の変化などについてお尋ねしたものです。いずれの項目も「変わらない」が最も多くなってございました。
28ページ目、看護補助加算及び急性期看護補助体制加算の届出の有無別に診療報酬改定前後での看護職員の勤務状況について見たものになります。
29ページ目、30ページ目、看護職員の負担軽減策として実施している取り組み、効果についてお尋ねしたものでございます。
31ページ目、看護職員が配置されている病棟における看護補助者との看護業務分担状況等についてお尋ねしたものです。
32ページ目、看護職員の業務負担の要因につきまして「看護記録等の書類」が46.4％で最も多くなっているということ、また、続いて「看護職員不足」等の結果が出ているということでございます。
33ページ目、前の32ページ目でお示しした業務負担の要因となっているものの内訳を記載したものでございます。
34ページ目から「薬剤部責任者調査の結果」でございます。
34ページ目、病棟薬剤業務実施加算の届出をしていない施設の薬剤師の病棟業務につきまして、１年前と変化についてお尋ねしたものです。１年前と比較してみますと「薬剤師による入院時における持参薬の確認」「看護職員から薬剤師への相談回数」「薬剤師から医師への相談回数」などがふえたと回答する割合が多い結果となっております。
35ページ目、病棟薬剤業務実施加算の施設基準の届出を行っていない理由、届出を行うために実施した対応についてお尋ねしたものです。
上の図表でございますが、届出を行っていない理由で「薬剤師の人数が不足しているため」が最も多い回答となっておりました。
36ページ目、入院時支援加算算定に当たっての薬剤師の関与の状況についてお尋ねしたものです。
右の図表でございますが、入院時支援加算算定に当たっての薬剤師の関与の内容を見ますと「服薬中の薬剤の確認」と回答した施設がほとんどになっていたということでありました。
検－３－１の説明は以上でございます。
検－４－１、かかりつけ歯科医機能等の実施状況調査についての結果概要でございます。
１ページ目「調査の目的」でございますが、平成30年度の改定でかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所、以下「か強診」とさせていただきますが、その施設基準の見直し、歯科疾患管理料につきまして、小児口腔機能管理加算、口腔機能管理加算の新設、院内感染防止対策に関する施設基準の新設等が行われたことを踏まえまして、これらの改定の結果の検証を行うことを目的としております。
２ページ目「調査の対象と方法」でございますが、か強診とそれ以外の診療所それぞれに対する施設調査にあわせまして、それぞれの施設において歯科疾患管理料を算定した患者を対象に患者調査を行ったものでございます。
３ページ目、それぞれの回収状況をまとめております。
４ページ目から「施設調査の結果」でございますが、同じく総会で既に速報値でお示ししたもの以外で紹介させていただきますと、まず４ページ目、か強診では常勤の歯科医師が平均1.66人など、職種ごとの人員について調査をしたものでございます。
５ページ目、施設基準の届出状況、また７ページ目、か強診の施設基準につきまして経過措置が終了する来年３月以降も新たな施設基準を満たし、届出が「可能な見込みである」と回答した施設の割合が72.3％であったと。また、届出に当たりまして、満たすことが困難な理由といたしましては「過去１年間に歯科訪問診療１・２の算定回数、連携する在宅療養歯科診療所１・２に依頼した歯科訪問診療の回数が計５回以上」という回答が65.1％と最も多い結果となっておりました。
９ページ目、初診料の注に規定いたしております院内感染防止対策の施設基準の届出を行っている場合の周知方法でございます。「院内掲示以外は行っていない」が最も多く66％、次いでか強診では「院内のほか、院外にも見えるように掲示している」が19.8％「ホームページで公表している」が18.6％という結果でございました。
しばらく飛びまして13ページ目、医科医療機関・歯科医療機関との患者紹介や情報提供・共有等の状況についてでございますが、医科医療機関からの紹介や医科医療機関、歯科医療機関への治療依頼など、いずれの項目におきましてもか強診における連携割合が多いという結果となっておりました。
14ページ目、地域における在宅医療・介護を推進するために取り組んでいる内容でございますが、先ほどと同様、個別の患者に関する他の医療機関、ケアマネジャー等との情報共有など、いずれの項目におきましてもか強診における連携割合が多い結果となっておりました。
15ページ目、16ページ目「患者調査の結果」でございますが、こちらは既に総会の資料でお示ししておりますので、省略させていただきます。
検－４－１の説明は以上でございます。
検－５－１、かかりつけ薬剤師・薬局に関する実施状況調査についての結果概要でございます。
１ページ目「調査の目的」でございますが、かかりつけ医とかかりつけ薬剤師・薬局の連携方策を含めまして、かかりつけ薬剤師の取り組み状況や調剤報酬改定の影響について検証することを目的とした調査となっております。
「調査の対象」でございますが、かかりつけ薬剤師指導料の届出を行っている薬局と行っていない薬局、診療所、病院、薬局に来局した患者につきまして、かかりつけ薬剤師指導料に同意している患者とそうでない患者それぞれに対して調査を行ったものであります。
２ページ目、それぞれの回収状況をお示ししております。
３ページ目から「保険薬局調査の結果」でございます。
５ページ目、薬局に対して地域支援体制加算の届出状況で「届出あり」の割合が27.6％となっていたということであります。
６ページ目、地域支援体制加算の未届出施設について、算定要件を満たすことが難しい施設基準の項目を尋ねたものでございます。
９ページ目、薬局と医療機関との連携を地域支援体制加算の届出状況別に見たものでございます。
10ページ目から「診療所・病院調査の結果」となっております。
11ページ目、多剤・重複投薬の削減への取り組み内容、12ページ目、医療機関に薬局との連携内容について聞いたものでございます。
13ページ目から「患者調査の結果」となっておりまして、13ページ目、現在１日当たりに使用している薬の種類についてお尋ねしたもの、16ページ目、かかりつけ薬剤師がいてよかったと実感した経験について「自分の飲んでいる（使用している）薬をすべて把握してくれること」が最も多く85.4％となっていたという結果でございました。
検－５－１の説明は以上でございます。
最後は検－６－１、後発医薬品の使用促進策等の調査についての結果概要でございますが、こちらは毎年実施させていただいている調査になっております。
「調査の目的」「調査の対象及び調査方法」につきましては、ごらんのとおり例年と同様でございます。
２ページ目、回収状況をお示ししております。
３ページ目から「施設調査（保険薬局）の結果」でございます。
３ページ目、薬局の後発医薬品の調剤割合をまとめたものでありまして、平成30年改定で後発医薬品の調剤体制加算を算定できる調剤割合が引き上げられておりますが、後発医薬品の調剤割合が68.4％から77.1％に8.7ポイント増加したという結果でございました。
４ページ目、１週間の取り扱い処方箋に記載された医薬品の品目数とそれらの対応状況をまとめたものでございます。一般名で処方されました医薬品の割合は51.5％ということで、昨年度より増加している、また、先発医薬品名で処方された医薬品でありまして、かつ「変更不可」となっている医薬品の品目数の割合は6.3％という結果でございました。
７ページ目、先発医薬品名で「変更不可」として処方された割合をまとめたもので、18.1％となっておりました。
９ページ目、一般名で処方された医薬品の薬局での調剤状況をまとめたもので、後発医薬品が調剤された割合が76.9％となっていたということであります。
16ページ目から「施設調査（医療機関）の結果」でございます。
16ページ目、診療所での後発品の使用割合をまとめたもので、後発医薬品の使用割合が44.4％から51.6％に7.2ポイント増加しております。
17ページ目、病院での使用割合をまとめたものでございまして、外来で68.0％から74.2％、また入院で78.6％から82.7％に増加しているということであります。
25ページ目、病院におけるバイオ後続品の採用に関する考え方をお尋ねしたものです。
病院全体で見ますと「薬の種類によって積極的に採用」また「バイオ後続品が発売されているものは積極的に採用」という回答が多くなっているということでございました。
26ページ目、フォーミュラリーの作成状況についてお尋ねしたもので「定めている」が8.2％、「今は定めていないが、予定がある」が10.1％、「定めていない」が78.4％、また病床規模別で見ますと、500床以上で「定めている」と「今は定めていないが、予定がある」という割合が最も多いという結果が出ております。
27ページ目から「患者調査の結果」でございます。
27ページ目、後発医薬品に関する使用意向についてお尋ねしたもので「少しでも安くなるのであれば使用したい」が最も多く、次いで「いくら安くなるかに関わらず、使用したい」ということでございました。
30ページ目「バイオ後続品」についての認知度をお尋ねしたものでありまして、「知っている」が11.3％、「知らない」が86.6％ということでございました。
長くなりましたけれども、資料につきましての説明は以上でございます。
○松原部会長
どうもありがとうございました。
事務局からの説明につきまして御意見等ありましたら、どうぞ。
中村委員。
○中村委員
取りまとめを誠にありがとうございます。大変な作業だったと思います。関委員をはじめ、調査検討委員の先生方、また厚生労働省の皆様方に感謝申し上げます。
簡単に２点ほどコメントさせていただきたいと思います。
まず、有効回答率、回収率ですけれども、前回の調査に比べて全体的には上昇傾向にあるかと思います。
ただ、一部はまだ30％台と低い調査もあれば、前回の同様の調査に比べて回答、回収率が低下した調査もあります。次回の調査に向けてのお願いになりますけれども、有効回答率、回収率の低い調査を中心に、その原因の把握なり、あるいは向上策を引き続き図っていただければと思います。
２点目ですが、無回答あるいはその他の回答がかなりの高水準を占める質問項目が散見されます。こちらも次回の調査に向けてのお願いになりますけれども、無回答あるいはその他の回答が少なくなる工夫をお願いできればと思います。
以上です。
○松原部会長
今後の調査のあり方、改善策について、ありがとうございました。
そのほかに御意見等ございましたら、どうぞ。
ほかに御意見等がないようでしたら、報告書案について当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の議論はこのあたりとしたいと思います。
次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日は、これにて閉会いたします。どうもありがとうございました。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局でございます。
材料部会につきましては、会場設営が整い次第開催とさせていただきます。
よろしくお願いいたします。