2019年3月27日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第57回議事録

○松原部会長
ただいまより、第57回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
まず、委員の出欠状況について報告します。本日は全員が御出席です。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
（カメラ退室）
○松原部会長
それでは、議事に入らせていただきます。
本日は「平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成30年度調査）の報告書案について」を議題といたします。
まずは、当報告書案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。
当報告書案の内容について御議論いただき、最終的な検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。
事務局より資料の説明をお願いいたします。
○樋口保険医療企画調査室長
調査室長です。説明させていただきます。
資料番号検－１からごらんいただければと思います。今年度の特別調査の項目でございます。４つありまして、かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価に関する調査、在宅医療に関する調査、医療従事者の負担軽減等に関する調査、後発医薬品の使用促進策の影響に関する調査ということになっております。
調査の中身につきましては、検証部会の委員などから構成されました調査検討委員会におきまして、具体的な検討を行っていただきまして、まとめたものでございます。
内容は、４種類の調査項目がございますけれども、それぞれ検－２、検－３、検－４、検－５となっておりまして、例えば検－２－１ですと、調査の結果の概要をまとめたパワーポイント、検－２－２が報告書の本体、検－２－２の参考が関連する診療報酬の改定の内容を抜粋したものであります。
４項目が同じような構成になっておりますけれども、主に調査報告の概要のパワーポイントに基づきまして御説明したいと思います。
まず、かかりつけ医機能等の外来医療に関する調査でございます。検－２－１をごらんいただければと思います。
スライド番号１番でありますけれども、調査の目的です。30年度改定で大病院受診時の定額負担の対象病院の範囲の拡大を行うとともに、地域包括診療加算、地域包括診療料などの要件の見直しなどを行ったところでございます。これにつきまして調査、検証を行うというものでございます。
調査対象でございますが、スライド番号の４ページのほうに飛んでいただければと思います。定額負担調査の施設票、患者票、かかりつけ医調査の施設票と患者票、かかりつけ医小児科の施設票と患者票となっております。
結果の中身は５ページからでございますが、まず、定額負担の関係でございます。30年度改定で定額負担の仕組みの対象となりました400床以上から500床までの地域医療支援病院につきまして、平成29年の10月時点から初診時の定額負担を導入していた病院は98.9％ということでございました。ただ、定額負担の金額につきましては、29年10月時点では3,131円ということでございましたけれども、定額負担の仕組み導入後は30年10月時点で5,352円ということになっております。
７ページのほうに飛んでいただければと思います。定額負担の対象は、従来から対象になっていた病院と、今回対象にした病院、いずれについても初診患者につきまして、紹介状なしで来られた患者の比率は29年10月よりも低下していたということであります。特に30年度改定で定額負担対象に追加した病院のほうが、より比率が低下したという結果が出ているということでございます。
10ページです。定額負担の認知度を患者さんに調査したものでございます。
いずれの調査対象の病院の区分におきましても、60％以上は定額負担の仕組みがあるということは認知されていたということであります。特に選定療養の徴収が不可であるという病院につきましては、認知度が８割を超える割合で最も高かったということでございます。
16ページに飛んでいただければと思います。かかりつけ医調査の結果でございます。16ページにまとめておりますのは地域包括診療料等の届出の状況ですが、17ページで、地域包括診療料などの施設基準の届出に当たりまして満たすことが困難な要件を調査しております。
主な回答で多かったものは、適切な研修を修了した医師を配置しているでありますとか、24時間対応をしている薬局との連携、対象患者について24時間往診が可能な体制の構築、常勤医師の配置などが挙げられていたということでございました。
21ページを見ていただければと思います。かかりつけ医調査の、施設が有するかかりつけ医機能は今、どういうものがあるかを調査したものであります。多かった回答は、「どんな病気でもまずは相談に乗れる」といったことでありますとか「必要時に専門医、専門医療機関に紹介する」「夜間や休日であっても､患者の体調が悪くなった場合に連絡を受ける」などの回答が多かったということであります。
次のスライド22でありますけれども、患者が求めるかかりつけ医の役割ということであります。これも数が多かったところは同様でございますが「どんな病気でもまずは相談に乗ってくれる」「必要時に専門医、専門医療機関に紹介してくれる」などの回答が多かったということでございます。
この関係で最後のスライド25ページですけれども、明細書の発行状況につきまして調査した内容でございます。自己負担のある患者とない患者で分けて聞いております。「原則として全患者に無料で発行している」という回答が、自己負担のある患者でいうと88.2％、ない患者につきましても82.5％ということでした。
明細書を受け取れることの認知度を患者さんに聞いたところ、92％は知っていたということで、認知も広がってきているということだと考えております。
検－３－１をごらんいただければと思います。在宅医療と訪問看護に関する調査の結果でございます。これは調査の内容が在宅医療関係、訪問看護関係、在宅歯科医療関係と大きく３つが含まれております。
内容につきましてはスライドの４ページをごらんいただければと思いますが、医療機関の施設の概要でございます。機能強化型の在宅療養支援病院、診療所というのがございますが、これの医療機関の種別で言いますと、単独型は病院が多かったということであります。また、連携型その他の在宅療養支援病院、診療所で言いますと、無床診療所が種別としては多かったということであります。
スライドの５でございますが、24時間訪問看護の提供が可能な体制になっているかどうかを聞いたものでございます。先ほどの機能強化型の単独型でいいますと、自施設と連携する訪問看護ステーションの両方で24時間訪問看護の提供が可能な体制となっているという回答が一番多かったということであります。
一方で連携型でありましたり、その他の在宅療養支援病院、診療所で言いますと「訪問看護ステーションとの連携により、24時間訪問看護の提供が可能な体制になっている」という回答が一番多かったということでございます。
少し飛んでいただきまして、７ページ以降です。自施設が主治医として訪問診療を提供している場合に、ほかの医療機関に訪問診療をお願いした場合の評価を行っておりましたが、それに関係する調査項目でございます。
他の医療機関の訪問診療の回数が７ページで、８ページが提供期間、９ページがどういった診療科で依頼が多かったかということです。
10ページが、その対象になっている患者さんの有している疾患はどういうものが多かったかというのをまとめたものです。
12ページ以降、訪問看護の関係の調査でございます。届け出の種別でございますが、機能強化型１、機能強化型２、機能強化型３とございますが、機能強化型１が46％、２が42.5％、新しく30年度改定で導入しました３が10.6％という結果でした。
14ページでありますけれども、機能強化型３につきましては、地域の医療機関の看護職員の勤務実績を要件として求めておりましたが、この実績によって得られた効果がどういうものかというのを聞いたものでございます。医療機関の看護職員、訪問看護ステーションの看護職員の技術、知識の向上につながったという回答が非常に多かったということです。また、両機関の連携の強化につながったという回答も多かったということでございます。
18ページ、訪問看護調査の結果の７です。リハビリ職による訪問看護の実施状況を聞いたところでございます。
看護職員の定期的な訪問でありますとか、リハビリ職員と看護職員との連携をもとめていますけれども、看護職員による定期的な訪問の頻度や、連携の内容、どういった連携が多いかということを聞いております。連携については、日々利用者の情報を共有するという回答が多かったということです。
19ページは訪問看護調査の、訪問看護情報提供療養費２につきまして調査したものであります。これは医療的ケアが必要な児童につきまして、学校に情報提供を行った場合の療養費でございます。
この算定は、機能強化型とそれ以外で分けて聞いておりますけれども、機能強化型１のほうが比較的数は多かったということでございました。
22ページ以降が在宅歯科医療関係でございます。２つほどスライドを御紹介させていただければと思います。
スライド25のほうをごらんいただければと思います。歯科の訪問診療の実施状況でございますが、在宅療養支援歯科診療所とそれ以外の歯科診療所で分けて聞いております。在宅療養歯科診療所で言いますと、90.0％が「歯科訪問診療を実施している」という回答です。その他の歯科診療所でいいますと、３分の１ほどが「訪問診療を実施している」ということでありましたけれども「直近１年間は実施していない」ないしは「これまで実施したことがない」というのがそれぞれ３割ぐらいあったということです。
その他の歯科診療所につきまして、訪問診療を実施していない理由を聞いておりますが「人手又は歯科訪問診療に充てる時間が確保できないから」といったことでありますとか「実施するために必要な機器・機材がない」、患者のニーズがないといったことが回答としては多かったということでした。
少し飛んでいただきまして32ページでありますけれども「在宅歯科医療調査の結果」の11番でございます。
口腔機能低下症の診断の状況を調査したものでございます。在宅療養支援歯科診療所で言いますと、平均3.4人の患者さんがいらっしゃったということで、こういった診断も始まっているということです。
在宅医療関係は以上でございます。
検－４－１、医療従事者の負担の軽減、働き方改革の推進に関する調査をごらんいただければと思います。
スライド番号１番で調査の目的を挙げております。医療従事者の常勤配置でありますとか、勤務場所などの要件の見直しを30年度改定で行っておりまして、また、医師や看護職員の負担軽減に資する加算の評価の充実などを行っていたところでございまして、これについての調査ということでございます。
調査対象はスライドの２にありますが、医師事務作業補助体制加算を算定している病院と算定していない病院、それぞれに対する調査ということで、あわせまして、そこの病院で働かれている医師、看護師長、薬剤部責任者に対しても調査を行ったということでございます。
調査結果の内容は、スライドの７ページをごらんいただければと思います。医師事務作業補助体制加算の届出状況を聞いております。評価を上げていたわけでありますけれども、医師事務作業補助体制加算１の割合で言いますと、全体の割合が35.3％の届出から37.3％と1.8ポイント高くなってきたということです。それぞれの病床規模別で見ても上がっていっているということでございます。
スライド番号の11をごらんいただければと思います。
施設が実施している医師の負担軽減策とあわせまして、12ページにあります負担軽減策の効果を調査したものでございます。
実施している医師の負担軽減策は、回答が多かったものは「医師事務作業補助者の外来への配置」「医師の増員」「医師業務の薬剤師との分担」、看護師との分担というのが数が多かったということであります。
12ページにありますのは、負担軽減策の効果でありますが、取り組まれているところが多いところは効果も高いということが結果として出ているかと思いますが、「事務作業補助者の外来への配置」「医師の増員」、看護師との分担などが回答として多かったということであります。
スライド17を見ていただければと思います。医師調査の結果でございます。医師の勤務状況が改善したか、していないかを聞いたものです。
一番回答が多かったのは60.1％ということで「変わらない」ということですが、「改善した」「どちらかというと改善した」というのが合わせまして18.1％です。一方で「悪化した」「どちらかというと悪化した」というのも19％あったということでございます。
19ページでありますけれども、医師の業務につきまして、他の職種との業務分担の取組状況を調査したものであります。
さまざまな取り組みが行われているということでありますが、回答が多かったのは、「患者移動」でありましたり「静脈採血」、注射等のものにつきまして業務分担の取り組みが多かったというのが挙げられております。
また、他の職種への期待というのを医師に聞いているものがスライドの20でございます。期待が多かったのは、オーダリングシステムの入力でありますとか、電子カルテの入力につきまして、他の職種に実施してほしい、または手伝ってほしいという回答が多かったということです。また「主治医意見書の記載」や「診察前の事前の面談による情報収集や補足的な説明」等も多かったということでございます。
スライドの23以降が看護師長調査の結果でございます。
総合的に見た看護師の勤務状況を聞いておりますが「変わらない」という回答が52％で一番多かったのですけれども、「改善した」「どちらかというと改善した」を合わせまして23.6％。「悪化した」「どちらかというと悪化した」は21.5％という結果が出ているということであります。
24ページと26ページに看護職員の負担軽減策として、実施しているもの、効果が高いものというのを調査しております。実施している内容もさまざまな取り組みがございますが「交代時の申し送りの簡素化」「看護補助者との業務分担」「勤務時間内の委員会の開催」等が数としては多かったということであります。
効果につきましては26ページにまとめておりますが、負担軽減策の効果が高いという回答が多かったものが「病棟クラークの配置」「病棟クラークとの業務分担」「早出や遅出の看護補助者の配置」等々が、効果の高いものとして挙げられるものが多かったということであります。
27ページ以降は、薬剤部の責任者調査の結果でございます。
スライド27だけご紹介したいと思います。
病棟薬剤業務実施加算の届出施設とそうでない施設に分けて聞いておりますが、届出をしている施設のほうが病棟業務に関して、医師から薬剤師への相談の回数でありましたり、看護師から薬剤師への相談の回数がふえた割合が多かったという結果が出ているということでございます。
調査項目の最後でございますが、後発医薬品の使用促進策につきましての調査でございます。検－５－１でございます。
調査の結果をごらんいただければと思いますが、スライド番号３番の薬局の調査の結果でございます。
薬局におきまして、後発医薬品の使用割合が68.3％から74.9％。これは平成29年７月から９月の平均値と、平成30年７月から９月の平均値を比較したものですが、6.6ポイント増加しているということでございます。
現在の加算対象の下限であります使用割合75％以上のところで切った場合に、その薬局の割合は32.9％から59.2％まで増加しているということでございます。
スライドの４ですが、薬局が受け取っている９月の１週間の処方箋を集計して分析したものでありますが、一般名で処方された医薬品の品目数の割合が、前回の調査と今回の調査で比較いたしまして34.9％から43.3％に上がっているということでございます。
また、先発医薬品名で処方された医薬品の品目数の中で変更不可となっているものの割合も調査しております。これが前回調査は8.1％ということでありましたが、今回は6.1％に下がってきているということでございます。
５ページですけれども、医薬品の備蓄状況と廃棄の状況を調査しております。後発医薬品の備蓄金額ベースで若干ふえているということでありますが、廃棄もふえているということでございます。
スライド６ページに、後発医薬品の備蓄品目数も調査しておりますが、平均329品目から平均363品目にふえているということであります。
スライド７でございます。先ほどの１週間の処方箋を分析した結果のデータでありますが、先発医薬品名で処方された医薬品における「変更不可」の状況であります。
「変更不可」の割合が全体としては14.5％ということで、経年比較しても減ってきているということでございます。
９ページです。一般名処方で処方された医薬品で、後発医薬品を薬局のほうで選択した割合です。これも先ほどの処方箋の分析の結果でございますが、割合は80％ということで、これも経年比較をしてふえてきているということであります。
11ページと12ページですけれども、保険薬局に、後発医薬品の調剤について積極的にやっているかどうかというのを調査したものであります。全般的に、積極的にやっていますというのがふえてきているということでありますが、そうなっていない理由も調査しておりまして、それが12ページに該当しておりますが、「患者さんが先発医薬品を希望するから」でありますとか「近隣医療機関が後発医薬品の使用に消極的であるから」などの理由が挙げられているということでございます。
あわせまして、スライド16と17でございますが、診療所と病院につきまして後発医薬品の使用の状況を聞いたものでございます。診療所で言いますと、使用割合が48.7％から51.6％に2.9ポイント増加した。スライド17にありますけれども、病院につきましても、使用割合が74.6％から78.5％に、3.9ポイント増加したという結果が出ているということでございます。
最後ですけれども、患者さんに対する調査も行っております。25ページでジェネリック医薬品に関する使用の意向を聞いております。
回答といたしましては「少しでも安くなるのであれば使用したい」という方が最も多かったということです。次いで、「いくら安くなるかに関わらず、使用したい」という方も非常に多かったということでございました。これにつきましては郵送調査とウエブ調査両方しておりましたけれども、両方とも傾向には違いはないということでございました。
雑駁でありますが、説明は以上でございます。調査の結果、分量が非常に多いということでありまして、主なところをピックアップしてご紹介させていただきました。
以上でございます。
○松原部会長
どうもありがとうございました。
事務局からの説明につきまして、御意見等ありましたらどうぞ。
野口委員、どうぞ。
〇野口委員
どうもありがとうございました。
まず、医師の負担というか、負担軽減に関する検－４－１のパワーポイントの12コマ目で「医師の増員」というのが施設調査の結果として30％ということで、２番目にきているわけですね。
続いて、17ページの医師に限って言ってみますと、医師の勤務状況の「改善した」「どちらかというと改善した」「悪化した」「どちらかというと悪化した」というのがほぼ同じで、「変わらない」というのが６割ということになっているのですが、これは正直言うと、人材の資源というのは限られているわけで、その配分が、要は医師を増員したところは改善したのかもしれないけれども、医師が逆に取られたというか、流れていったところは改悪したという結果で、因果関係からいうと非常に理解できる結果だと思ったのです。
非常にあさっての方向の質問かもしれませんが、この診療報酬というのは価格政策で、こういう医師の働き方改革とか負担軽減ということをやるのは、こういう結果から見ても価格政策による改善というのはどちらかというと限界があると思っていて、一方で今、医政局中心に医療従事者の負担軽減というか、要するに供給体制のあり方について検討がされているわけですけれども、今、具体的に何か、こういう価格政策と医政局との連携で、何か具体的に政策を考えられているのか、あるいは、現在そういった連携が行われていないとしたら、将来、こういった局をまたいでの価格政策だけではなくて、医政局との連携で何か医師の働き方あるいは看護師の働き方も含めてですけれども、軽減をされていく御予定があるのかということをお伺いしたいと思います。
○松原部会長
事務局、いかがですか。
○森光医療課長
医療課長です。
先生の御指摘の点につきましては、まずは今、医政局等で議論されていることをしっかりウオッチしているという状況でございます。
ただ、基本的に、診療報酬の中では適切な医療を提供するのに必要なコストをきちんと評価していくという姿勢でございます。先生のおっしゃるとおり、価格で誘導するという視点ではなく、必要な医療に必要なコストをしっかりみていくという姿勢で私どもはやっています。ただ、中でも、特にこのような状況をどのように改善していくに資する政策があるのかという点については、医政局ともしっかり議論をしていきたいと思いますし、次の総会のほうでも議論していただきますが、しっかり働き方改革が進むような形で診療報酬を検討しなければいけないということで、議題としても挙げていく予定にしておるところでございます。
○松原部会長
ほかに御意見等よろしいですか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
回答率につきまして、回答率の向上は非常に難しいのですが、前回の似たような調査に比べて回答率が上がった調査が見受けられるということで、これまで努力されてきたことに感謝申し上げたいと思います。
ただ、一方で、まだ回答率が30％前後、あるいは30％以下という調査もあり、まだまだ回答率の低さの改善は今後必要かと思います。
改善に関しては今後の検討と思いますが、今回御説明いただいた中で、特に留意する点が必要なのは、回答率が低いがゆえに、サンプルバイアスがあるかもしれないことです。一つの例ですが、医療の従事者の負担軽減のところで、もしかすると負担が多い施設、医療機関等は回答をしていないかもしれません。そうなると、ここでの調査結果が、実態をどれだけあらわしているのか、なかなかわかりにくいことになります。もしかすると逆に、負担が多い施設ほど日ごろの思いを回答する可能性もあります。
つまり、こういった回答率が低い場合には、どのような形でサンプルバイアスがかかっているのかなかなかわかりにくいので、そういったところも踏まえながら、いただいたデータを留意して解釈する必要があるのかと感じました。
以上です。
○松原部会長
意見としてですね。
事務局、何かありますか。
○樋口保険医療企画調査室長
御指摘ありがとうございます。
回収率向上に取り組んでおりまして、全体として横ばいのもの、上がっているものもございますが、下がっているものもあるということでございます。
今回御指摘いただいた医療従事者の負担軽減の関係は、有効回答率は4.3ポイント上がったということではあるのですけれども、御指摘のとおりでございますので、これの結果の見方につきましては、よく注意して見たいと思いますし、また、引き続き、回答率の向上につながるように努力していきたいと思っております。
以上です。
○松原部会長
ほかに意見等ございますか。
ありがとうございました。ほかに御意見等ないようでしたら、報告書案について当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の議論はこのあたりとしたいと思います。次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日はこれにて閉会いたします。どうもありがとうございました。
○古元医療課企画官
ありがとうございました。
準備が整い次第、薬価専門部会を開催いたします。
よろしくお願いいたします。