2018年9月26日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第56回議事録

○松原部会長
ただいまより、第56回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について報告します。
本日は、野口委員が御欠席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
「平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成30年度調査）の調査票案について」です。
事務局より資料の説明をお願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。お忙しいところ、お集まりいただきましてありがとうございます。
まず、資料の確認をお願いいたします。
資料の右肩に検－１と検－１参考と書いている資料。検－１のほうが各調査票でございますので、非常に量が多いですけれども、それと検－１の参考というのが、今回の資料でございます。
早速、資料の説明をさせていただきます。
30年度の診療報酬改定の結果検証調査につきましては、今年度に調査を実施いたします４項目につきまして、調査票案を作成いたしました。
作成に当たりましては、各調査ごとに有識者、公益委員等で構成いたしました調査検討委員会におきまして、具体的な調査内容を御検討いただいております。
さらに中医協の委員にも、事前に原案を御確認いただき、そこで幾つかいただいた御意見を調査票に反映しております。
まず、全体の話でございますけれども、今後のスケジュールといたしましては、本日、調査票案を承認いただければ、10月から12月に調査を実施し、来年１月から２月にかけて調査結果を取りまとめて報告書を作成いたしまして、また、中医協に御報告したいと考えております。
また、今回の調査票の送付に当たりましては、今月、大規模な地震のありました北海道を送付対象外にするほか、被災地域については、十分に配慮して実施したいと考えております。
それでは、資料検－１でございます。時間の関係上、なるべく簡潔に御説明申し上げたいと思います。
資料のページ番号につきましては、中央の下に調査票ごとのページ数と、右下に調査項目ごとに通しのページ数がついておりますので、右下の通しのページ数で御説明申し上げたいと思います。
まず、右下に外－１とございますが「かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等に関する実施状況調査（その１）」でございます。
調査の目的でございますけれども、この調査は、30年度診療報酬改定におきまして、大病院受診時の定額負担の対象病院の範囲の拡大、機能強化加算の新設、地域包括診療加算・地域包括診療料・小児かかりつけ診療料等の要件の見直しなどを行いまして、また、小児の患者に対する抗菌薬の適正使用に関する評価の新設等を行うことを踏まえまして、これらの影響の検証や関連する取り組みとの実施状況などにつきまして調査を行うものでございます。
次に調査の対象でございます。
調査対象は３種類ありまして、受診時の定額負担等に関する施設調査として、従前から定額負担が義務づけられております特定機能病院、500床以上の地域医療支援病院及び今回の改定で定額負担を義務化いたしました400床以上の地域医療支援病院につきましては、全施設を調査いたしまして、その他、義務化されていない病院につきましても、200床から399床の地域医療支援病院、これらのほか、許可病床200床以上の病院、また、200床未満の病院から、それぞれ150施設を抽出いたしまして、合計860施設程度調査することとしております。
また、受診時の定額負担等に関する患者調査といたしまして、施設調査の対象施設から４名を調査いたします。
かかりつけ医機能に関する施設調査といたしましては、地域包括診療料、届け出施設から200施設、地域包括診療加算、届け出施設から300施設など合計で1,700施設を抽出いたします。
また、この患者調査といたしまして、施設調査の対象施設から６名を調査することといたしております。
また、かかりつけ医機能に関する小児科施設調査でございますけれども、これにつきましても、小児かかりつけ診療料の届け出施設から250施設、その他から250施設、合わせて500施設を抽出すると。
また、その患者調査といたしまして、小児かかりつけ診療料の届け出施設から６名、その他の施設から４名を調査することとしております。
これ以降は、具体的な調査票でございますが、まず、受診時の定額負担等に関する調査の施設票のほうをごらんいただければと思います。
まず、５ページ目におきまして、回答する医療機関に関する施設情報を収集いたします。
また、右下の６、７ページ目で初診時または再診時の定額負担につきまして、設定金額や定額負担を徴収した、または徴収しなかった患者さんについて調査をすることとしております。
８ページ目におきましては、医療機関が感じている定額負担導入による外来医療の機能分化への影響などについて意見を伺うこととしております。
続きまして、受診時の定額負担等に関する調査の患者票でございます。
９ページ、10ページ目で定額負担をして大病院を受診した患者さんへ定額負担の仕組みにつきまして、その認知状況や大病院を受診した理由などについて調査するとともに、11ページ、12ページのほうでは、大病院以外の病院を受診した患者さんに対しまして、大病院受診者と同様に定額負担の仕組みについての認知状況やアンケートを受け取った病院を受診した理由などについての意見を伺うこととしております。
次に、かかりつけ医機能調査の施設票でございます。
右下のページ、外－13ページ、14ページのところからでありますけれども、13ページ、14ページで医療機関の概要を調査するとともに、15ページ目以降で地域包括診療料、地域包括診療加算等の届け出状況、実施状況を調査いたします。
また、18ページ目で機能強化加算について、19ページ目でかかりつけ医機能について、また、19ページ目以降でオンライン診療料などの届け出状況、実施状況を調査いたします。
また、21ページ目以降で各種診療料・加算の届け出状況、実施状況、22ページ目で薬剤の使用状況、明細書の発行状況、23ページ目、24ページで地域包括診療料や認知症地域包括診療料などを算定する患者が有する疾患や投薬の状況について設問を設けております。
続きまして、かかりつけ医機能調査の患者票でございます。外－25ページというところであります。
25ページ目で患者の基礎的な情報、かかりつけ医を決めているかということを調査いたします。
また、26ページ目でかかりつけ医に求める役割、27ページ目以降でオンライン診療の受診状況、28ページ目で明細書の受け取り状況について調査いたします。
また、かかりつけ医機能調査の小児科施設票でございます。29ページ、30ページ目で医療機関の概要調査、30ページ目以降で各種診療料・加算の届け出状況や実施状況、31ページ目で地域における活動、31ページ、32ページ目で機能強化加算、32ページ目以降で、小児かかりつけ診療料の実施状況、34ページ目でかかりつけ医機能について、あと34ページ目以降をあわせまして小児科・小児外来の患者に対する抗菌薬の使用状況につきまして調査いたします。
また、36ページ目で診療状況や関係機関との連携状況、37ページ目で明細書の発行状況、38ページ目で患者が有する疾患や診療状況についての設問を設けさせていただいております。
あと、かかりつけ医機能調査の小児科の患者票でございます。40ページ目からでありますが、患者の基礎的な情報、受診日に受けた診療、40ページ目で抗菌薬の処方、かかりつけ医を決めているか、かかりつけ医に求められる役割につきまして調査いたします。
42ページ目でオンライン診療の実施状況、43ページ目で明細書につきまして調査いたします。
続きまして、調査項目の２つ目でありますけれども、資料でいいますと、その次の右下のページで在－１とございます。「在宅医療と訪問看護に係る評価等に関する実施状況調査」でございます。
まず、調査の目的でございますけれども、この調査につきましては、30年度改定で在宅医療、訪問看護の提供体制の確保、在宅患者の状態に応じた対応を推進する観点から、在宅医療では、在宅療養支援診療所以外の医療機関による医学管理の評価、地域支援機能を有する訪問看護ステーションの評価などを行いまして、また、在宅歯科診療につきましては、歯科訪問診療料、在宅患者等急性歯科疾患対応加算などの見直し等を行ったことを踏まえまして、在宅医療、訪問看護を実施している保険医療機関等に訪問の実施状況や患者に行われております医療内容、介護関係者との連携などについて調査するというものでございます。
調査の対象でございますが、これも３種類ございまして、まず、在宅医療を提供する医療機関に対する調査といたしまして、在宅療養支援診療所など2,000施設程度、また、訪問看護の実施状況調査といたしまして、機能強化型訪問看護ステーションなど1,000施設程度、また、在宅歯科診療を提供する医療機関に対する調査といたしまして、在宅療養支援歯科診療所など3,000施設程度を調査することとしております。
また、それぞれにつきまして、各施設に具体的な患者についての回答をいただくこととしております。
それぞれの調査票が３ページ目から始まっております。
まず、在宅医療票でございますが、３ページから11ページ目が施設票、12ページ目以降が患者票となっております。
３ページ目から６ページ目で、まず、医療機関の概要を調査いたしまして、その後、６ページ目、後段以降で他の医療機関への定期的な訪問診療の依頼状況や、在宅におけますターミナルケアの実施状況を含めまして、医療機関における在宅医療の状況を調査しております。
12ページ目以降の患者票では、調査対象患者の状態のほか、居住形態や提供している医療内容などについて設問を設けております。
続きまして、訪問看護票でございますが、設問を事業所票と利用者票となっておりまして、利用者票は事業所が記入することとしております。
まず、事業所票でございますが、16ページからでありますが、訪問看護ステーションの事業所の概要、19ページからは30年度改定前後の訪問看護の利用状況、22ページからは訪問看護ステーションと関係機関との連携状況などについて把握するための項目を設けております。
24ページ目から26ページ目は、訪問看護ステーションにおける明細書の発行状況や地域での取り組み、27ページ目から利用者票といたしまして、小児、精神疾患の事例から各１名、それ以外の事例から２名、合わせて４名の利用者につきまして、状態像や訪問看護の内容について調査するものとなっております。
続きまして、在宅歯科医療票でございますが、30ページ目からでございます。
30ページから33ページ目は、歯科医療機関の概要、33ページ目後段から39ページ目まで歯科訪問診療の実施状況、他施設との連携状況について把握するための項目を設けております。
40ページ以降の患者票では、２名の患者の状態や、実際に行った診療内容につきまして調査いたしております。
続きまして、資料の右下のページ、働－１とありますが「医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進に係る評価等に関する実施状況調査（その１）」でございます。
調査の目的でございますが、これも30年度改定におきまして、医療従事者の働き方の特性等を踏まえまして、医療従事者の常勤配置や勤務場所などに係る要件の見直しを行いまして、また、医師や看護職員の負担軽減に資する加算の評価の充実などを行ったことを踏まえまして、医療従事者の配置要件の見直しの影響や、負担軽減策の実施状況について調査を行うというものでございます。
調査の対象は、調査票が４種類ございますが、施設調査といたしまして、医師事務作業補助体制加算を算定している病院から750施設、そして、算定していない病院から750施設、合わせて1,500施設。
また、医師調査といたしまして、施設調査の対象施設において、１施設当たり４名の医師、また、看護師長調査といたしまして、施設調査の対象施設において、１施設当たり５名の看護師長。
薬剤部責任者調査といたしまして、施設調査の対象施設において、薬剤部の責任者１名を調査することとしております。
施設票が３ページ目からでございますが、まず、医療機関の施設の概要、職員の配置状況につきまして調査いたします。
また、６ページ目後段から医療従事者の負担軽減に関する診療報酬項目の届け出状況など、10ページ目後段からは医師の勤務状況、看護職員の勤務状況や、看護補助者の配置など、13ページ目では医師の負担軽減に関する取り組み状況、14ページ目で記録や会議に係る負担軽減に関する取り組み状況につきまして調査をいたします。
医師票が15ページ目からでございますが、まず、医師の基礎的な情報、勤務状況を調査するとともに、16ページ目後段からでありますが、負担軽減策の実施状況、他職種との連携状況及びその効果につきまして調査をいたします。
19ページ目は、医師の勤務状況に関する意見を調査いたします。
看護師長票が、20ページから始まっております。
20ページから24ページ目におきまして、看護職員の月平均夜勤時間や夜間の看護体制などの病棟の基本的な情報について調査いたします。
また、24ページ目後段からは看護職員の負担軽減策の取り組み状況、他職種との連携状況及びその効果に関する実態を調査する項目を設けております。
薬剤部責任者票が31ページ目からでございますが、まず、薬剤師の勤務形態など、薬剤部門の薬剤師の人数、当直回数など、基本的な情報につきまして調査いたします。
32ページ目以降、後段からですが、薬剤師が配置されている病棟の薬剤師数などの基礎的な情報。
33ページ目から医師等の他職種の業務改善にも資する他職種との連携や、薬剤師の病棟業務の状況につきまして調査いたします。
続きまして、右下のページ番号、後－１という資料の束でありますが「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」でございます。こちらは、毎年調査を実施しているものになります。
調査の目的でございますけれども、後発医薬品の使用促進策に関しましては、現在、診療報酬において種々の評価を行っているところでありますが、引き続き、後発医薬品の使用状況や医師、薬剤師、患者の意識などにつきまして調査を実施するものであります。
調査対象でございますが、調査票は保険薬局調査、診療所調査、病院調査、医師調査、患者調査の５種類になっております。
また、患者票に関しましては、保険薬局による配付と並行いたしまして、今回も引き続きインターネットを用いた調査を実施させていただく予定としております。
調査票は３ページ目から保険薬局票からでございます。
まず、３ページ目から４ページ目上段で薬局の状況につきまして、また、４ページ目下段からは１週間に受け付けた処方箋の一般名処方等の状況、実際の調剤などの状況について、６ページ目からは後発医薬品の採用状況として、後発医薬品の品目数、採用基準などについて、７ページ目からは後発医薬品の対応状況として後発医薬品に対する積極性、調剤しにくい医薬品の種類、剤形などについて、また、10ページ目からは、使用に当たっての問題点、課題、要望などについてそれぞれ調査を行うものでございます。
続きまして、診療所票でございます。
16ページ目では施設の状況といたしまして、診療科、外来後発医薬品の使用体制加算の状況につきまして、また、17ページ目からは有床診療所もしくは無床診療所で院外処方が５％未満の施設における後発医薬品の使用状況等といたしまして、後発医薬品の品目数、使用割合、採用基準などにつきまして、また、18ページ目からは有床診療所におきます入院患者に対する後発医薬品の使用状況といたしまして、使用体制加算の状況、後発医薬品の使用を進めるために必要な事項につきまして、また、19ページ目から院外処方が５％未満の施設におけます院内投薬の状況といたしまして、後発医薬品に対する積極性などについて、また、20ページ目からは、有床診療所で院外処方が５％以上もしくは無床診療所で院外処方が５％以上の施設におけます処方箋発行時の状況といたしまして、一般名処方加算の算定回数、変更不可とした処方箋の状況について、それぞれ調査を行うものでございます。
続きまして、26ページから病院票でございます。
診療所票とおおむね同様となっておりまして、施設の状況、後発医薬品の使用状況、処方箋発行時の状況などにつきまして調査を行うものとなっております。
続きまして、34ページから医師票でございます。
34ページ目からは、院外処方箋を発行している施設の医師における処方箋発行時の状況といたしまして、一般名処方、変更不可の状況、先発医薬品を指定する剤形などにつきまして調査を行います。
また、38ページ目からは、院外処方箋を発行していない施設の医師における院内投薬の状況といたしまして、後発医薬品に対する積極性について調査を行うものでございます。
最後に41ページ目から患者票でございます。
最初の41ページ目からは、患者さんの背景情報、42ページ目からは処方箋を持参した日の状況といたしまして、実際に受け取った医薬品等について、また、43ページ目からは、ジェネリック医薬品の使用に関する御経験として、後発医薬品に変更したきっかけなどについて、45ページ目からは、その使用に関するお考え、御経験や使用促進の取り組みについて調査を行うものであります。
最後に、この調査票の束の下に１枚資料を入れさせていただいておりますが、電子レセプトデータの活用につきまして御説明したいと思います。
内容を簡潔に申し上げますと、いただいた答申の附帯意見を踏まえまして、検証調査におきまして、調査対象者の負担を軽減し、回答率の向上を図るために、また、幅広い対象について状況調査を把握するというために、NDBデータのレセプト情報より診療報酬の算定状況などを分析することで調査の一部としてはどうかというものでございます。
これは、27年度以降、毎年実施しておりますが、今年度も引き続き実施したいと考えております。
１ページ目の下段の表に調査項目ごとに実施する主なものを御提示しております。全数調査となりますので、単純に全体としての診療報酬項目の算定傾向などを把握する場合には、こちらのNDBデータを利用するということでありますが、検証、調査に該当した医療機関の状況において算定回数とクロス集計して分析するような場合は、NDBデータだけではできないということがございますので、こちらについては、各調査票においても算定回数などを御回答いただくというふうにしております。
長くなって恐縮でございますが、説明は、以上でございます。
○松原委員長
どうもありがとうございました。
事務局からの説明につきまして、御意見等がありましたら、どうぞ。
中村委員。
○中村委員
御説明ありがとうございました。
今後、検討していただきたい点です。後発医薬品を処方しない理由あるいは調剤しない理由が聞かれていますが、御存じのように、後発医薬品の中には低分子の後発品あるいはバイオ医薬品の後続品とありますが、今回の調査票では、明確に分けられていないという認識です。
バイオ後続品の使用がまだまだ増えでいない中、低分子医薬品の後発品を念頭に回答される方がほとんどだと思いますので、今回の調査ではまだ良いかと思いますが、今後、バイオ後続品の普及が進む中で、区別して質問をするような形で検討をしていただければと思います。
また、政府の方針としてバイオ後続品の普及促進が掲げられている一方で、なかなかその普及は進んでいない状況ですので、その進まない理由についても、今後、早い時期に調査をしていただければと思います。
○松原委員長
ありがとうございました。
樋口室長、お願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
御意見ありがとうございます。
かねてより、中村委員から御指摘をいただいた点でございます。今回の調査におきましては、現時点では、バイオ後続品の品目数、採用自体というのが少ないということで、今年度も設問は設けていないという状況でございますけれども、今後、品目数が増加いたしまして、現場での採用が増えていけば分けて調査するという御指摘の点につきまして、対応を検討していきたいと思います。
実際に質問をするときは、質問の形式を見直してやらなければいけないというのもございますので、具体的な対応につきましては、また、御相談をさせていただいて対応をしたいと考えております。
以上であります。
○松原委員長
ありがとうございました。
そのほか、御意見等ございますか。
ありがとうございました。それでは、本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承するということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○松原委員長
ありがとうございました。本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承されたものとして、私から総会に報告することとしたいと思います。
それでは、本日の議論は、このあたりとしたいと思います。
次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日は、これにて閉会いたします。
どうもありがとうございました。